شایع ترین علل ادم ریوی: انفارکتوس حاد میوکارد، فشار خون شریانی، تنگی شدید روزنه دهلیزی چپ، تنگی و نارسایی دریچه آئورت، حمله تاکی آریتمی. در تمام این موارد، ادم ریوی در نتیجه افزایش فشار در دهلیز چپ و بر این اساس، در مویرگ های ریه ایجاد می شود. هنگامی که فشار هیدرواستاتیک در مویرگ‌های ریه به فشار انکوتیک خون (25 تا 30 میلی‌متر جیوه) می‌رسد و یا از آن بیشتر می‌شود، انتقال مایع از مویرگ‌ها به بافت ریه و سپس به آلوئول‌ها آغاز می‌شود و ادم ریوی ایجاد می‌شود. . در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن گردش خون و فشار خون ریوی طولانی مدت، دیواره مویرگی دستخوش تغییراتی می شود و در نتیجه نسبت به خون مایع کمتر نفوذ می کند. در این موارد، ادم ریوی همیشه حتی با افزایش شدید فشار در گردش خون ریوی ایجاد نمی شود. برعکس، سایر تأثیرات - مسمومیت، عفونت ها - آستانه نفوذپذیری مویرگ های ریه ها را کاهش می دهند و ادم ریوی در فشار طبیعی هیدرواستاتیک در مویرگ ها ایجاد می شود.
علائم بارزترین علامت ادم ریوی، تنگی نفس با تعداد تنفس 30-35 یا بیشتر در دقیقه است که اغلب به خفگی تبدیل می شود. بیمار حالت نشسته یا نیمه نشسته اجباری می گیرد. او هیجان زده، بی قرار است. رنگ پریدگی پوست و غشاهای مخاطی سیانوتیک مشاهده می شود. اغلب، افزایش رطوبت در پوست ("عرق سرد") تشخیص داده می شود. تاکی کاردی، ریتم گالوپ پروتودیاستولیک ظاهر می شود و وریدهای گردن متورم می شوند. با ادم ریوی بینابینی، سمع ممکن است بی اطلاع باشد: تنفس با بازدم طولانی مدت، رال های مرطوب عملا وجود ندارد، رال های خشک ممکن است به دلیل تورم و انسداد باز بودن برونش های کوچک ظاهر شوند. با یک تصویر دقیق از ادم ریوی آلوئولی، تعداد زیادی رال مرطوب در اندازه های مختلف مشخص می شود، گاهی اوقات در ترکیب با موارد خشک، و در بسیاری از موارد می توان آنها را از راه دور شنید (صدای "جوش سماور").
انتقال مایع غنی از پروتئین به آلوئول ها به دلیل مخلوط شدن خون که از دهان و بینی خارج می شود، باعث ایجاد کف سفید و گاهی صورتی رنگ می شود. در شدیدترین موارد، ادم ریوی همراه با افت فشار خون شریانی و سایر علائم شوک رخ می دهد (به شوک کاردیوژنیک مراجعه کنید). معاینه اشعه ایکس ارزش تشخیصی مهمی برای ادم ریوی دارد.
دشوارترین تشخیص افتراقی حمله آسم برونش است که بیشتر با تنگی نفس عمدتاً بازدمی همراه با مشکل در بازدم و رال های خشک پراکنده مشخص می شود. تولید مقادیر زیادی خلط کف آلود برای آسم برونش معمولی نیست. برای تشخیص افتراقی ادم ریوی و حمله آسم برونش، داده های آنامنستیک در مورد حملات قبلی خفگی و همچنین وجود علائم بیماری قلبی مهم است.
مراقبت فوری. موقعیت ارتپنه ضروری است، که بیمار، به طور معمول، تلاش می کند تا با ادم ریوی اشغال شود؛ این به محدود کردن جریان خون به قلب، تخلیه گردش خون ریوی و کاهش فشار خون در مویرگ های ریه کمک می کند. استفاده از تورنیکه (تورنیکت) در اندام تحتانی، رسوب 1-1.5 لیتر خون در آنها را تضمین می کند که باعث کاهش جریان خون به قلب می شود. لازم به یادآوری است که نیرویی که بانداژ روی اندام فشار می آورد باید برای جلوگیری از خروج وریدی کافی باشد، اما در جریان خون از طریق شریان ها اختلال ایجاد نکند! گذاشتن تورنیکت ها بیش از 1 ساعت در جای خود توصیه نمی شود، در برخی موارد، به ویژه با فشار خون شریانی و تنگی میترال، خون ریزی وریدی (300-400 میلی لیتر) اثر خوبی دارد.
موثرترین تخلیه دایره کوچک و تسکین وضعیت بیمار با کمک داروها امکان پذیر است. ادم ریوی یک وضعیت اضطراری است، بنابراین توصیه می شود از روش های داخل وریدی، زیر زبانی و استنشاقی برای اطمینان از سریع ترین اثر استفاده شود. استفاده از محلول 1% مرفین هیدروکلراید که در دوز 1 میلی لیتر به آرامی به صورت داخل وریدی تزریق می شود، پس از رقیق شدن در 10-5 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک یا در آب مقطر موثر است. مورفین در صورت اختلالات تنفسی منع مصرف دارد (به عنوان مثال، با تنفس Cheyne-Stokes). در صورت مشکوک شدن به حمله آسم برونش، استفاده از آن توصیه نمی شود. در این موارد، و همچنین اگر ادم ریوی با یک جزء برونش اسپاستیک مشخص رخ دهد، می توان از آمینوفیلین - 10 میلی لیتر از محلول 2.4٪ استفاده کرد که در 50 میلی لیتر کلرید سدیم ایزوتونیک یا محلول گلوکز رقیق شده و به صورت داخل وریدی تجویز می شود. تزریق قطره ای به مدت 20-30 دقیقه. انفوزیون داخل وریدی سریعتر همان مقدار دارو در 1020 میلی لیتر حلال در مدت 3-5 دقیقه نیز امکان پذیر است. می توان از سایر مسکن های مخدر نیز استفاده کرد (پرومدول - 1-2 میلی لیتر محلول 1-2٪، فنتانیل 1-2 میلی لیتر و غیره).
داروهای دیگری که جریان خون را به قلب کاهش می دهند نیز بسیار موثر هستند. اینها عمدتاً شامل گشادکننده‌های عروق محیطی هستند. برای تسکین ادم ریوی می توان از محلول 1% نیتروگلیسیرین استفاده کرد که 12-10 میلی لیتر آن در 200-100 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک از قبل رقیق شده و به صورت داخل وریدی به میزانی تجویز می شود که کاهش فشار خون سیستولیک را تضمین می کند. 15-25٪ (به خصوص در افراد مبتلا به بیماری عروق کرونر توصیه نمی شود، آن را به سطح کمتر از 95-105 میلی متر جیوه کاهش دهید). میزان تجویز دارو بسته به پاسخ بیمار معمولاً بین 25 تا 400 میلی گرم در دقیقه است.
یک روش ساده، در دسترس در تمام مراحل مراقبت و در عین حال موثر برای درمان ادم ریوی، مصرف قرص نیتروگلیسیرین زیر زبان در فواصل 10-20 دقیقه است.
یکی دیگر از گشادکننده‌های عروق محیطی، سدیم نیتروپروساید، به‌ویژه در مواردی توصیه می‌شود که نه تنها برای کاهش جریان خون به قلب از طریق رسوب آن در وریدها، بلکه برای کاهش مقاومت در برابر جهش ناشی از گشاد شدن شریان‌ها، استفاده شود. به عنوان مثال، با ادم ریوی که در پس زمینه فشار خون شریانی ایجاد شده است.
سدیم نیتروپروساید (30 میلی گرم) در 200 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک حل می شود و به صورت داخل وریدی با سرعتی که بر اساس سطح فشار خون تعیین می شود (نرخ اولیه تقریبی 10-20 میلی گرم در دقیقه) تجویز می شود. استفاده از مسدود کننده های گانگلیون، عمدتاً کوتاه مدت، 5 میلی لیتر از محلول 5٪ آرفوناد در 100-200 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک یا محلول گلوکز 5٪ رقیق شده و به صورت داخل وریدی تحت کنترل فشار خون تجویز می شود.
لازم به یادآوری است که مصرف بیش از حد داروهای گشادکننده عروق محیطی و همچنین استفاده کنترل نشده از برخی داروهای دیگر (ادرار آورها، تهویه مصنوعی با فشار بازدمی مثبت) می تواند منجر به کاهش شدید و نامطلوب فشار پر شدن بطن چپ (حتی در پس زمینه) شود. یک تصویر سمعی و رادیولوژیکی مداوم ادم ریوی!) با کاهش متناظر در برون ده قلبی و فشار خون همراه با ایجاد در برخی موارد تصویری از شوک هیپوولمیک. بنابراین، در بیمارستان، درمان ادم ریوی تحت کنترل فشار پر شدن بطن چپ و/یا فشار ورید مرکزی توصیه می‌شود. این امر مخصوصاً زمانی ضروری است که در درمان با مشکلات جدی مواجه شود. اولویت به فوروزماید (Lasix) است که به صورت داخل وریدی با دوز 40-200 میلی گرم تجویز می شود. به عنوان یک قاعده، بیمار به سرعت متوجه تسکین تنگی نفس (حتی قبل از شروع ادرار) می شود. این به دلیل اولین مرحله - گشادکننده عروق - اثر دارو است.
گلیکوزیدهای قلبی که به صورت داخل وریدی تجویز می شوند، همچنان در درمان ادم ریوی مهم هستند و در موارد نارسایی حاد قلبی است که تکنیک دیجیتالی سازی سریع توجیه می شود. اگر بیمار قبل از ایجاد ادم ریوی گلیکوزیدهای قلبی دریافت نکرده باشد، می توانید بلافاصله با تزریق داخل وریدی 0.5-0.75 میلی لیتر از محلول دیگوکسین 0.025٪ یا 0.5-0.75 میلی لیتر از محلول 0.05٪ استروفانتین در 10 میلی لیتر ایزوتونیک شروع کنید. محلول کلرید سدیم یا محلول 5% یا 40% گلوکز. دوزهای بعدی (0.125-0.25 میلی لیتر دیگوکسین یا 0.25 میلی لیتر استروفانتین در فواصل 1 تا زمانی که اثر مورد نظر یا علائم اشباع با گلیکوزیدها به دست آید (معمولاً دوز کل محلول دیکوگزین 1-1.25 میلی لیتر است، محلول 1.2-1 میلی لیتر است. -1.5 میلی لیتر) باید در نظر داشت که گلیکوزیدهای قلبی در درمان ادم ریوی عامل نسبتاً کمتری هستند و تأثیر بسیار کندتری نسبت به مرفین، دیورتیک ها، وازودیلاتورها دارند. استفاده از آنها معمولاً نامناسب است. در انفارکتوس حاد میوکارد و تنگی میترال، اگر این بیماری ها با تاکی آریتمی (به ویژه فیبریلاسیون دهلیزی) عارضه نداشته باشند، در بیشتر موارد با تجویز گلیکوزیدها از بین می روند.
باید در نظر داشت که اضافه شدن اختلالات ریتم اغلب نارسایی قلبی را تشدید می کند و می تواند به ایجاد ادم ریوی کمک کند. درمان سریع و موثر آریتمی ها (به ویژه فیبریلاسیون دهلیزی و فلوتر، حمله تاکی کاردی فوق بطنی و بطنی، بلوک دهلیزی بطنی درجه II-III) کلید تسکین موفقیت آمیز ادم ریوی است. بنابراین، در این بیماران است که به ویژه اغلب به چنین روشی برای درمان آریتمی مانند درمان پالس الکتریکی متوسل می شوند.
درمان ادم ریوی شامل استنشاق اکسیژن، ترجیحاً از طریق کاتترهای بینی است. به منظور از بین بردن کف پروتئین و بهبود باز بودن راه هوایی، استنشاق بخار الکل توصیه می شود که برای آن اکسیژن استنشاقی با غلظت 40-96٪ از الکل عبور می کند. در صورت ادم ریوی شدید مقاوم به درمان دارویی، به تهویه مصنوعی با فشار بازدمی مثبت متوسل می‌شوند که نه تنها باعث اکسیژن‌رسانی بهتر خون و حذف دی اکسید کربن می‌شود، بلکه با تخلیه ماهیچه‌های تنفسی نیاز بدن به اکسیژن را کاهش می‌دهد و خون را کاهش می‌دهد. به قلب جاری شود
بستری فوری (توسط تیم آمبولانس) به بخش تخصصی قلب، مراقبت‌های ویژه یا بخش درمانی پس از رفع ادم ریوی روی برانکارد با سر بالا. قبل از حمل و نقل، توصیه می شود که مسکن های مخدر (1 میلی لیتر محلول 1٪ مورفین هیدروکلراید یا 1 میلی لیتر محلول 1-2٪ پرومدول به صورت زیر جلدی) تجویز شود.
ادم حاد ریوی نقض گردش خون و لنف است که باعث آزاد شدن فعال مایع از مویرگ ها به بافت اندام مذکور می شود که در نهایت باعث اختلال در تبادل گاز شده و منجر به هیپوکسی می شود. ادم حاد به سرعت رشد می کند (مدت حمله از نیم ساعت تا سه ساعت است)، به همین دلیل است که حتی با تلاش های به موقع احیا همیشه نمی توان از مرگ جلوگیری کرد.
ادم حاد ریه چگونه ایجاد می شود؟
ادم حاد ریوی - علت مرگ در بسیاری از بیماران - در نتیجه نفوذ به بافت ریه ایجاد می شود، جایی که به مقدار زیادی تجمع می یابد که توانایی عبور هوا بسیار کاهش می یابد.
در ابتدا، ادم نامبرده دارای همان ویژگی ادم سایر اندام ها است. اما ساختارهایی که مویرگ ها را احاطه کرده اند بسیار نازک هستند، به همین دلیل است که مایع بلافاصله شروع به ورود به حفره آلوئول می کند. به هر حال، در حفره های پلور نیز ظاهر می شود، اگرچه به میزان بسیار کمتر.
بیماری هایی که ممکن است باعث ادم حاد ریوی شوند
ادم حاد ریه عامل مرگ در بسیاری از بیماری ها است، اگرچه در برخی موارد هنوز می توان با دارو آن را کنترل کرد.
بیماری هایی که می توانند ادم ریوی را تحریک کنند شامل آسیب شناسی سیستم قلبی عروقی، از جمله آسیب به عضله قلب به دلیل فشار خون بالا، نقص های مادرزادی و احتقان در گردش خون سیستمیک است.
علل کمتر شایع ادم ریوی صدمات شدید جمجمه با علل مختلف، و همچنین مننژیت، آنسفالیت و تومورهای مختلف مغزی است.
طبیعی است که علت ادم ریوی را در بیماری ها یا ضایعاتی مانند ذات الریه، استنشاق مواد سمی، صدمات قفسه سینه، واکنش های آلرژیک فرض کنیم.
آسیب شناسی جراحی، مسمومیت و سوختگی نیز می تواند منجر به تورم توصیف شده شود.
انواع ادم ریوی
بیماران اغلب دو نوع اصلی و کاملاً متفاوت ادم ریوی را تجربه می کنند:
- کاردیوژنیک (ادم ریوی قلبی)، ناشی از رکود خون در ریه ها؛
- غیر قلبی، ناشی از افزایش نفوذپذیری، آسیب حاد اندام، یا سندرم دیسترس تنفسی حاد؛
- ادم سمی از نوع غیر کاردیوژنیک به طور جداگانه در نظر گرفته می شود.
با این حال، علیرغم اینکه علل بروز آنها متفاوت است، به دلیل تظاهرات بالینی مشابه حمله، افتراق این ادم ها می تواند بسیار دشوار باشد.
ادم ریوی: علائم
مراقبت های اورژانسی که به موقع برای ادم ریوی ارائه می شود هنوز به بیمار فرصت زنده ماندن می دهد. برای انجام این کار، دانستن تمام علائم این آسیب شناسی مهم است. آنها کاملاً واضح ظاهر می شوند و به راحتی قابل تشخیص هستند.
- در ابتدای حمله، بیمار اغلب سرفه می کند، گرفتگی صدا افزایش می یابد و صورت، صفحات ناخن و غشاهای مخاطی او آبی می شود.
- خفگی تشدید می شود و با احساس سفتی در قفسه سینه و درد شدید همراه است. برای تسکین، بیمار مجبور می شود بنشیند و گاهی به جلو خم شود.
- علائم اصلی ادم ریوی بسیار سریع ظاهر می شود: تنفس سریع، که خشن و حباب می شود، ضعف و سرگیجه ظاهر می شود. وریدهای ناحیه گردن متورم می شوند.
- هنگام سرفه، خلط صورتی و کف آلود تولید می شود. و در صورت بدتر شدن وضعیت، می توان از بینی نیز ترشح کرد. بیمار ترسیده است و ممکن است هوشیاری او گیج شود. اندام ها و سپس کل بدن از عرق سرد و چسبناک خیس می شوند.
- نبض به 200 ضربه در دقیقه افزایش می یابد.
ویژگی های ادم سمی ریه
تصویر کمی متفاوت توسط ادم سمی ریوی ارائه می شود. این بیماری در اثر مسمومیت با باربیتورات ها، الکل و همچنین نفوذ سموم، فلزات سنگین یا اکسیدهای نیتریک به بدن ایجاد می شود. سوختگی بافت ریه، اورمی، دیابت نیز می تواند سندرم توصیف شده را تحریک کند. بنابراین هرگونه حمله شدید خفگی که در این مواقع ظاهر می شود باید به شک به ادم ریوی منجر شود. تشخیص در این موارد باید دقیق و شایسته باشد.
ادم سمی اغلب بدون علائم مشخصه رخ می دهد. به عنوان مثال، با اورمی، علائم خارجی بسیار کم به شکل درد قفسه سینه، سرفه خشک و تاکی کاردی با تصویر قابل مشاهده در معاینه اشعه ایکس مطابقت ندارد. همین وضعیت در پنومونی سمی و در مورد مسمومیت توسط کربنیت های فلزی معمول است. و مسمومیت با اکسید نیتروژن می تواند با تمام علائم ادم که در بالا توضیح داده شد همراه باشد.
اولین کمک های غیر دارویی برای ادم ریوی
اگر بیمار علائمی همراه با ادم ریوی داشته باشد، باید قبل از بستری شدن در بخش مراقبت های ویژه، مراقبت های اورژانسی به او ارائه شود. اقدامات لازم توسط تیم آمبولانس در مسیر بیمارستان انجام می شود.
کمک دارویی برای ادم ریوی
انواع تظاهرات همراه با حمله منجر به استفاده در پزشکی از بسیاری از داروهایی شده است که می توانند ادم حاد ریه را تسکین دهند. علت مرگ ممکن است نه تنها در خود وضعیت پاتولوژیک، بلکه در درمان نادرست انتخاب شده باشد.
یکی از داروهایی که برای رفع ادم استفاده می شود، مرفین است. به ویژه اگر حمله ناشی از فشار خون بالا، تنگی میترال یا اورمی باشد موثر است. مرفین با فشار بر مرکز تنفسی تنگی نفس را کاهش می دهد و تنش و اضطراب را در بیماران تسکین می دهد. اما در عین حال قابلیت افزایش فشار داخل جمجمه را نیز دارد، به همین دلیل استفاده از آن در بیماران مبتلا به حوادث عروق مغزی باید بسیار دقت شود.
برای کاهش فشار داخل عروقی هیدرواستاتیک در هنگام ادم ریوی، از Lasix یا Furosemide به صورت داخل وریدی استفاده می شود. و برای بهبود جریان خون ریوی از هپارین درمانی استفاده می شود. هپارین به صورت بولوس (بولوس) در دوز تا 10000 واحد داخل وریدی تجویز می شود.
علاوه بر این، ادم قلبی نیاز به استفاده از گلیکوزیدهای قلبی ("نیتروگلیسیرین") دارد و ادم غیر کاردیوژنیک به گلوکوکورتیکوئیدها نیاز دارد.
درد شدید با کمک داروهای فنتانیل و دروپریدول تسکین می یابد. اگر بتوان حمله را متوقف کرد، درمان بیماری زمینه ای آغاز می شود.
ادم ریوی: عواقب
حتی اگر تسکین ادم ریوی موفقیت آمیز باشد، درمان به همین جا ختم نمی شود. پس از چنین شرایط بسیار دشواری برای کل بدن، بیماران اغلب دچار عوارض جدی می شوند، اغلب به شکل ذات الریه، که در این مورد درمان آن بسیار دشوار است.
گرسنگی اکسیژن تقریباً همه اندام های قربانی را تحت تأثیر قرار می دهد. جدی ترین عواقب این ممکن است حوادث عروق مغزی، نارسایی قلبی، کاردیواسکلروز و آسیب اندام ایسکمیک باشد. این شرایط بدون حمایت مداوم و افزایش یافته دارویی قابل اجتناب نیستند، علیرغم سرکوب ادم حاد ریوی، آنها عامل مرگ در تعداد زیادی از بیماران هستند.
کره چشم اشتها به شدت کاهش می یابد، تنفس بینی دشوار است، و پرخونی گسترده در گلو وجود دارد. تشخیص احتمالی +++الف) آنفولانزا
92 یک بیمار 32 ساله از ضعف شدید، کسالت، بی حالی در 3 سال گذشته شکایت دارد.
هفته ها تب و علائم کاتارال وجود ندارد. به طور دوره ای، درد را تجربه می کنم. مفاصل بزرگ
هدف: درد در ناحیه اپی گاستر راست، کبد در لبه قوس دنده ای. از سرگذشت
مشخص شد که حدود 4 ماه پیش این زن توسط یک دندانپزشک معالجه شده است. در مورد چی
بیماری را می توان فرض کرد؟
ج) هپاتیت A ویروسی
د) هپاتیت B ویروسی
ه) هپاتیت E ویروسی
93 قربانی آتش سوزی در ناحیه پشت دچار سوختگی با تاول های پر شده است
مایع سروزی و نواحی اپیدرم پوسته پوسته شده مساحت کل و عمق ضایعه را تعیین کنید
بر اساس درجه
الف) 18٪، درجه II
ب) 36٪، درجه II
ب) 45 درصد، درجه ShB
-د) 27٪، xxx درجه
ه) 40 درصد، درجه ShB
94 بیمار 60 ساله مبتلا به دیابت از درد در ناحیه گردن و تورم شکایت دارد.
در سطح پشت گردن پرخونی، تورم، درد شدید، نکروز متعدد وجود دارد
میله ها به چه بیماری می توان فکر کرد؟
95 بیمار از تهوع، استفراغ، درد در سمت راست شکم شکایت دارد. دما افزایش می یابد
37.50 C. پس از معاینه، زبان پوشش داده می شود. شکم در ناحیه ایلیاک راست تنش دارد. مثبت
علامت شچتکین بلومبرگ به چه بیماری می توان فکر کرد؟ 1. آپاندیسیت حاد 2. حاد
کوله سیستیت 3. سوراخ شدن زخم معده. 4. پانکراتیت حاد 5. پاراپروکتیت حاد
کمک های اولیه الف) بیمار را دراز بکشید، او را به گرمی بپیچید، یک پد حرارتی را روی شکمش قرار دهید ب) بیمار را داخل بدن قرار دهید.
موقعیت راحت به داروی مسکن بدهید ج) بیمار را در وضعیتی راحت و سرد روی معده قرار دهید D)
بیمار را در وضعیت راحت قرار دهید، داروهای ضد اسپاسم بدهید D) قبل از رسیدن هیچ کاری انجام ندهید
دکتر
96 مرد 25 ساله. شکایت: بعد از رابطه جنسی، 4 هفته بعد احساس کردم که سریعتر شروع کردم
خسته شدن، افزایش خستگی بعد از 5 هفته شروع به کاهش وزن کردم. دما همچنان بالاست
اسهال عفونت های حاد تنفسی بیشتر از حد معمول طول می کشد، درد عضلانی، آرترالژی. کاهش حافظه مشاهده شده است. در باره
به نظر شما چه بیماری: 1. عفونت HIV 2. اسهال خونی 3. تنفسی حاد
عفونت ویروسی 4. دیستونی رویشی - عروقی 5. سوزاک این بیماری نیست
منتقل می شود: الف) از طریق جنسی ب) از طریق انتقال خون ج) از طریق جفت D) از طریق
اقلام خانگی د) هنگام استفاده از وسایل مشابه با یک فرد آلوده
97 بیمار 48 ساله متخصص دام از تب، ضعف، سردرد، درد قفسه سینه شاکی است.
تنگی نفس. از نظر عینی: وضعیت جدی است، 1: - 390 درجه سانتیگراد، تزریق عروق اسکلرا، صورت پف کرده است. تن
قلب ها کر هستند در ریه ها در لوب فوقانی چپ، رال های ریز مرطوب وجود دارد. برجسته می شود
خلط کف آلود با خون از تاریخچه: بیمار به همسایه کمک کرد تا یک شتر بیمار را ذبح کند.
تشخیص احتمالی
ج) سیاه زخم +++ ص) بروسلوز -ه) ذات الریه
98 کودک مایع ناشناخته ای را از بطری ریخت. دردهای شدید در دهان، شکم، لب ها وجود داشت.
غشای مخاطی حفره دهان ملتهب است و با لایه های سفید مایل به خاکستری پوشیده شده است.
استفراغ مکرر همراه با خون نفس کشیدن سخت است. کودک با چه ماده ای مسموم شد؟
الف) قلیایی - ب) اسیدی
^ch بیمار از g.plLogchch شکایت دارد. کسالت، لول و قفسه سینه، سرفه برای سه هفته.
OO"اکتیو: پوست نازک است، غدد لنفاوی منطقه ای افزایش می یابد.
ممکن است فکر کنید بیماری؟ 1. برونشیت 2. ذات الریه 3. آسم برونش 4. سل 5.
آسم قلبی روش اولویت معاینه برای این بیماری را مشخص کنید A)
اشعه ایکس 1>) فلورولوژیک ب) سرولوژیک د) باکتریوسکوپی E)
الکتروکاردیوگرافی ---a) 2 - B -b) 3 - L -i) 1 - I"
100 زن جوانی چهار ساعت پیش دچار درد حاد در زیر شکم خود شد. سپس ظاهر شد
سرگیجه، "لکه های سوسو زدن" در جلوی چشم، احساس کمبود هوا. معلوم است که بیمار
تاخیر قاعدگی 2-3 هفته در معاینه، بیمار بسیار رنگ پریده است، نبض 110 ضربه در دقیقه است.
شکم متشنج است، لمس قسمت های تحتانی دردناک است. چه آسیب شناسی را می توان در این مورد مشکوک کرد
مریض؟ 1. آپاندیسیت حاد 2. کم خونی 3. حاملگی خارج رحمی 4. سنگ کلیه
بیماری ب. انواژیناسیون اقدامات کمک های اولیه الف) استراحت، سرما
ج) تنقیه پاک کننده، ضد اسپاسم ج) حمام ولرم، حرارت روی معده د) سردی در
معده، ضد اسپاسم د) سرمای معده، مسکن ها
---الف) 1 ■ الف
--ب) 2 - ب
NPO 1 L
د) -1 من
101 در چه مواردی هنگام تعیین گروه محصولات از سرم گروه LI (IV) استفاده می کنند.
الف) در مواردی که هنگام تعیین گروه های خونی، آگلوتیناسیون در تمام لوله های آزمایش وجود ندارد.
+ 116) در مواردی که آگلوتیناسیون با سرم گروه های خونی O (I)، A (II)، B (III) رخ داده است.
ج) در مواردی که آگلوتیناسیون با سرم های این گروه ها بعد از دقیقه 10 رخ داده است
-ه) در مواردی که آگلوتیناسیون فقط با سرم گروه اول O (I) رخ داده است.
102 جزء آزمایش برای سازگاری فردی خون اهداکننده و گیرنده
الف) پلاسمای دهنده و پلاسمای گیرنده
ب) پلاسمای گیرنده و سرم دهنده
ج) پلاسمای اهداکننده و خون گیرنده
نه 1) سرم گیرنده و خون اهداکننده
ک) سرم گیرنده و دهنده
^ 103 شکستگی های پیچیده ستون فقرات شکستگی هستند
الف) جسم مهره ای
---o) فرآیندهای خاردار و عرضی
ج) شکستگی با آسیب به ساکروم
+++د) شکستگی با آسیب نخاع
ه) شکستگی با آسیب دیسک بین مهره ای
104 نشانه ثابت آسیب نخاعی است *
الف) تثبیت فنری در مفاصل
+*ب) اختلال در عملکرد اندام های لگنی
ج) اختلالات سیستم قلبی عروقی
-ه) فلج صورت
105 ماهیت و محلی سازی درد در زخم معده سوراخ شده
-a) ثابت، قوی در ناحیه ایلیاک راست
ب) درد مداوم و تیز در هیپوکندری راست
م) کمربند، طبیعت کسل کننده
(| I g) «خنجر»، n در نواحی ایگیسترلمی
د) تیز (در هیپوکندریوم).
KI" ماهیت درد در کوله سیستیت حاد
158 آنتی بیوتیک برای آنفولانزا تجویز می شود
سیر بیماری 3. در موارد شدید
گروه های پرخطر
الف) 1، 2، 3
1. در هر صورت 2. برای شدت خفیف تا متوسط
4. در صورت بروز عوارض 5. بیماران از
1. کورتیکواستروئیدها 2. آنتی هیستامین ها
159 روش های درمان علامتی آنفولانزا می تواند باشد
ضد تب و ضد التهاب 3. آنتی بیوتیک ها
ویتامین ها
ب) 2، 3، 4 - ج) 3، 4، 5 +++ د) 2، 4، 5 - ه) 1، 4، 5 ;
160 منبع عفونت برای بوتولیسم همه موارد فوق هستند.
الف) قارچ های خانگی
ب) سبزیجات کنسرو شده خانگی
ج) میوه ها، شیر، لبنیات
د) ماهی شور و دودی خانگی
د) ژامبون خانگی، گوشت خوک، سوسیس
161 علائم بالینی اصلی کزاز همه به جز
الف) تریسموس
ب) تنش تونیک عضلات صورت، گردن، پشت، شکم و اندام ها، عضلات بین دنده ای
ج) افزایش دمای بدن
162 عفونت مننگوکوک با همه چیز مشخص می شود به جز
الف) شروع حاد
ب) سردرد شدید
د) استفراغی که تسکین نمی دهد
منابع غذایی اصلی ویتامین A و کاروتن همه محصولات ذکر شده هستند.
سیب زمینی روغن ماهی
د) فلفل قرمز
خاکشیر، گوجه فرنگی
164 مهمترین منابع ویتامین C همه موارد زیر است
+++الف) کره
ب) شوید، کلم، جعفری
ج) لیمو، توت سیاه
165 تورم کبد عارضه ای نیست
الف) هپاتیت حاد
د) سرطان کبد
ه) پیلونفریت مزمن
غذاهای زیر به عادی سازی فعالیت روده در هنگام اسهال کمک می کند:
زغال اخته --د) جوشانده پوست بلوط -ه) آب برنج
همه داروهای ذکر شده به اختلال در ترکیب طبیعی میکرو فلور روده کمک می کنند.
ممکن است با تمام موارد فوق همراه باشد به جز
168 یائسگی
ب) لرز همراه با تب بالا
ب) درد در قلب
د) احساس کمبود هوا
169 آنتی ژن است
الف) باکتری
ب) هر ماده ای که باعث پاسخ ایمنی شود
170 اصول اساسی درمان کم خونی فقر آهن به 1. به موقع کاهش می یابد
انتقال خون کامل 2. به طولانی مدت
اقدامات اولویت دار برای درمان ادم ریوی، صرف نظر از علت آن.
- از باز بودن راه هوایی اطمینان حاصل کنید. طبق اندیکاسیون - لوله گذاری تراشه.
- استنشاق 100% اکسیژن.
- استنشاق اکسیژن از طریق محلول 96 درصد الکل. در صورت ایجاد کف زیاد، 2-3 میلی لیتر الکل 96 درصد را به نای تزریق کنید.
- تجویز داخل وریدی مورفین محلول 1٪ - 1 میلی لیتر. برای درمان ادم ریوی از اهمیت ویژه ای برخوردار است. آرام می کند، استرس عاطفی را تسکین می دهد، اثر منقبض کننده عروق دارد، تنگی نفس را کاهش می دهد و مهمتر از همه، فشار را در دایره کوچک کاهش می دهد و در نتیجه با علائم ادم مقابله می کند. مورفین در فشار خون پایین منع مصرف دارد. اگر مرکز تنفس افسرده است، تزریق داخل وریدی فوری نالوکسان.
درمان ادم حاد ریوی در درجه اول با هدف عادی سازی فشار ریوی است. و همچنین در:
- توقف کف کردن
- اصلاح اختلالات همودینامیک در حال ظهور
- کاهش TPVR - مقاومت کلی عروق محیطی.
- اصلاح اختلالات اسید و باز
ادم ریوی ناشی از فشار خون شریانی.
- وضعیت بیمار نشسته، با پاهای پایین است.
- نیتروگلیسیرین 1٪ - 15-30 میلی گرم در دقیقه، افزایش دوز تا زمانی که فشار خون سیستولیک 10-15٪ از اصلی کاهش یابد. در فشار خون بسیار بالا، به جای نیتروگلیسیرین، سدیم نیتروپروساید با دوز 25-15 میکروگرم در دقیقه تجویز می شود.
- مسدود کننده گانگلیون کوتاه اثر پنتامین 5٪ - 1-2 میلی لیتر رقیق شده در 20 میلی لیتر NaCl، 3-5 میلی لیتر محلول داخل وریدی هر 5-10 دقیقه.
- با اعداد فشار خون بالا و تظاهرات بالینی متوسط ادم ریوی - کلونیدین 0.01٪ - 1 میلی لیتر بولوس IV.
- فوروزماید 40-60 میلی گرم وریدی بولوس. اگر اثری نداشت، پس از یک ساعت مصرف را تکرار کنید.
- دروپریدول 0.25٪ - 2-4 میلی لیتر بولوس داخل وریدی.
ادم ریوی در پس زمینه فشار خون طبیعی.
- نیتروگلیسیرین 1٪ - 10 میلی گرم در دقیقه.
- فوروزماید 40-60 میلی گرم IV.
- دروپریدول 0.25٪ - 2-4 میلی لیتر داخل وریدی.
- پردنیزولون 90 میلی گرم وریدی بولوس.
نظارت مداوم بر فشار خون، اجازه نمی دهد آن را به زیر 90 میلی متر جیوه کاهش دهد.
ادم ریوی با فشار خون نسبتاً پایین.
- دوبوتامین 5 تا 10 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه به صورت داخل وریدی تا زمانی که فشار خون طبیعی به دست آید.
ادم ریوی با افت فشار خون شریانی شدید.
- دوپامین 5-10 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه، به آرامی به حداکثر 50 میکروگرم در کیلوگرم در دقیقه افزایش می یابد. کنترل فشار خون.
- با افزایش همزمان فشار و افزایش علائم ادم ریوی - نیتروگلیسیرین 15 میلی گرم در دقیقه.
- فوروزماید 40 میلی گرم به صورت داخل وریدی یک بار.
ادم ریوی ناشی از تنگی میترال.
- پرومدول 2% -1ml داخل وریدی.
- فوروزماید 90-120 میلی گرم وریدی ص.
- آمینوفیلین 2.4٪ - 10ml IV p.
- استروفانتین 0.05٪ - 0.5 میلی لیتر داخل وریدی.
ادم ریوی ناشی از آسیب سیستم عصبی مرکزی در اثر سکته مغزی.
- فوروزماید 90-120 میلی گرم وریدی ص.
- آمینوفیلین 2.4٪ - 10 میلی لیتر داخل وریدی.
- پرومدول 2% -1ml داخل وریدی.
- reopolyglucin 400 ml قطره ای داخل وریدی.
- محلول استروفانتین 0.05٪ - 0.5 میلی لیتر به صورت داخل وریدی.
- برای فشار خون شریانی - پنتامین 5٪ - 1 میلی لیتر داخل وریدی.
- مانیتول 30-60 میلی لیتر رقیق شده در 200 میلی لیتر NaCl داخل وریدی.
معیارهای رفع ادم ریه.
- کاهش تعداد تنفس به 22 یا کمتر در دقیقه.
- بدون خلط کف آلود.
- بدون خس خس سینه در سمع
- عادی سازی رنگ پوست
- عدم وجود علائم ادم ریوی هنگام انتقال بیمار به حالت افقی.
- عادی سازی فشار خون، ضربان قلب.
در دهه های اخیر، پیشرفت های قابل توجهی در درمان بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد (AMI) و نارسایی مزمن قلبی (CHF) در کشورهای صنعتی صورت گرفته است.
این شرایط منجر به افزایش چشمگیر امید به زندگی بیماران مبتلا به بیماری‌های سیستم قلبی عروقی و افزایش طبیعی تعداد تماس‌های آمبولانس با بیماران مبتلا به ادم ریوی قلبی (CPE) شده است. در نتیجه، دفعات بستری شدن در بیمارستان به طور قابل توجهی افزایش یافت.
علیرغم برخی تفاوت‌ها در آمار بین ایالات متحده و اروپای غربی، نارسایی حاد قلبی یک نشانه رایج برای بستری شدن در بیمارستان در افراد بالای 65 سال است. حدود 50 درصد از بیماران این گروه با تصویر بالینی COL در بخش اورژانس بستری می شوند.
برای بیمارانی که با تشخیص COL در بیمارستان بستری می شوند، پیش آگهی جدی است. در حال حاضر در اولین بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی حاد بطن چپ، 10 تا 20 درصد بیماران فوت می کنند و حدود نیمی از آنها در اولین روز بستری جان خود را از دست می دهند.
علاوه بر این، حدود 50 درصد از افرادی که با بیماری کولون در بیمارستان بستری شده اند و با موفقیت از آن ترخیص شده اند، طی شش ماه آینده با همان تشخیص و با شانس یکسان برای نتیجه نامطلوب بستری خواهند شد. دو سال پس از اولین بستری شدن برای COL، بیش از نیمی از بیماران زنده نمی مانند.
نکته جالب این است که امید به زندگی در بیماران مبتلا به ادم ریوی ناشی از AMI کمی بیشتر از بیماران مبتلا به COL ناشی از علل دیگر است. به هر حال، AMI در بین بیماران بستری با COL تقریباً در 1/3 موارد تشخیص داده می شود. پنج سال پس از اولین بستری شدن در بیمارستان به دلیل ادم ریوی، کمتر از یک سوم بیماران زنده خواهند ماند.
برخلاف استانداردهای نسبتاً روشن و مستدل برای ارائه مراقبت‌های پزشکی به بیماران مبتلا به CHF، اکثر توصیه‌های موجود در حال حاضر برای مراقبت‌های ویژه بیماران مبتلا به COL برای برآورده کردن معیارهای پزشکی مبتنی بر شواهد آزمایش نشده‌اند.
شاید، در حال حاضر، تنها دو زمینه در ارائه مراقبت های اورژانسی برای COL تردیدی در مورد اثربخشی آنها ایجاد نمی کند:
- شروع زودهنگام تهویه مکانیکی غیر تهاجمی در حالت CPAP یا BiLevel.
- تجویز داروهایی با اثر گشادکننده عروق برای بیمار.
بسیاری از مطالعات اثربخشی ناکافی استفاده روتین از داروهایی مانند مسکن های مخدر، دیورتیک ها و داروهای اینوتروپیک را برای ادم ریوی نشان داده اند. استفاده از این داروها باید به شرایطی محدود شود که نشانه های مستقیمی برای استفاده از آنها وجود دارد.
برخی از جنبه های پاتوژنز ادم ریوی قلبی
در نارسایی حاد قلب، بطن چپ قادر به پمپاژ کافی خون ورودی به آن از طریق وریدهای ریوی نیست. رکود خون در مویرگ های ریوی و افزایش فشار هیدرواستاتیک در آنها (افزایش پیش بار قلب) با نفوذ قسمت مایع خون به لومن آلوئول ها و ایجاد تصویر بالینی ادم ریوی همراه است. .
پر کردن بخش قابل توجهی از آلوئول ها با مایع ادماتیک بر فرآیندهای تبادل گاز در ریه ها تأثیر منفی می گذارد و با ایجاد هیپوکسی همراه است که به نوبه خود باعث آزاد شدن کاتکول آمین ها می شود و باعث افزایش مقاومت عروق شریانی می شود. گردش خون سیستمیک با توجه به این مکانیسم، پس بار قلبی افزایش می یابد.
بنابراین، همزمان با بدتر شدن فرآیند تبادل گاز در آلوئول ها، بار روی میوکارد افزایش می یابد، همراه با افزایش تقاضای اکسیژن آن، در نتیجه ایسکمی میوکارد رخ می دهد یا افزایش می یابد.
کاهش انقباض میوکارد ناشی از ایسکمی پیشرونده عضله قلب منجر به کاهش حجم ضربه ای می شود که باعث افزایش تدریجی فشار دیاستولیک در بطن چپ می شود. یک دور باطل بسته می شود.
A. Nohria در انتشار خود خاطرنشان می کند که 67٪ از بیماران مبتلا به COL هیچ نشانه مشخصی از اختلال در پرفیوژن بافت های محیطی نداشتند و تصویر بالینی عمدتاً با تظاهرات نارسایی تنفسی نشان داده شد. به این بیماران "گرم و عرق" می گویند. گروه بیماران با اختلالات آشکار در پرفیوژن بافت محیطی حدود 28٪ است ("سرد و عرق"). در نهایت، 5 درصد باقیمانده از بیماران توسط A. Nohria در گروهی قرار گرفتند که نام رمز "سرد و خشک" را دریافت کردند.
- در بیماران گروه اول، فشار بالا در شریان ریوی تشخیص داده شد و انقباض عروق محیطی در حد متوسط بود.
- در گروه دوم بیماران، کاهش برون ده قلبی همراه با انقباض شدید عروقی عروق گردش خون سیستمیک مشاهده شد.
- در نهایت، در بیماران از کوچکترین گروه سوم، انقباض عروق محیطی به طور قابل توجهی بر افزایش فشار شریان ریوی غالب بود.
باید به خاطر داشت که تحت "نقاب" COL، بیماران مبتلا به بیماری ها و شرایط دیگر اغلب به بیمارستان آورده می شوند. میزان خطای تشخیصی حدود 23 درصد است.
رویکردهای ارائه مراقبت های پزشکی اورژانسی در مرحله پیش بیمارستانی
در مرحله پیش بیمارستانی، مراقبت های فوری پزشکی شامل سه حوزه اصلی است:
- کاهش پیش بارگذاری؛
- کاهش پس بار؛
- افزایش انقباض قلب
ارائه مراقبت های تنفسی به بیماران مبتلا به ادم ریوی قلبی
در طول دهه گذشته، تعداد زیادی مقاله در نشریات پزشکی انگلیسی زبان منتشر شده است که اثربخشی بالای استفاده از تهویه مصنوعی غیرتهاجمی ریوی (nIV) را به عنوان بخشی از مراقبت های ویژه برای COL نشان می دهد.
لازم به یادآوری است که NIV به معنای تهویه مصنوعی ریه ها، بدون لوله گذاری تراشه یا تراکئوستومی (کونیکوستومی) است. معمولاً برای انجام NIV ماسک های مختلفی وجود دارد ، کمتر اوقات - دستگاه هایی به شکل یک کلاه ایمنی پلاستیکی سبک که روی سر بیمار قرار می گیرند و در سطح کمربند شانه ای به بدن متصل می شوند.
مزیت آشکار nIV نسبت به گزینه تهاجمی سهولت نسبی استفاده، عدم وجود خطر ایجاد تعدادی از عوارض خاص مرتبط با لوله گذاری تراشه (به عنوان مثال، پنومونی مرتبط با ونتیلاتور)، راحتی بیشتر برای بیمار - عدم وجود آن است. احساسات ناخوشایند در گلو، حفظ توانایی ارتباط کلامی، دریافت آب و غیره.
مهمترین ویژگی منفی NIV افزایش خطر برگشت و آسپیراسیون محتویات معده و همچنین دشواری عینی بستن ماسک روی صورت در بسیاری از بیماران است که منجر به آزاد شدن بخشی از هوای هدایت شده به داخل ریه ها می شود. اتمسفر.
شرایط اخیر استفاده از ونتیلاتورها را در مرحله قبل از بیمارستان بسیار مطلوب می کند و نه تنها حجم جزر و مدی (VT) وارد شده به ریه ها، بلکه همچنین حجم هوای بازدم شده توسط بیمار (VTE) را امکان پذیر می کند.
تفاوت بین VT و VTE امکان برآورد تلفات ("نشت") ناشی از آب بندی ناقص مدار تنفس و جبران آنها را به دلیل تغییر در پارامترهای تهویه ممکن می کند. برخی از ونتیلاتورهای مدرن حمل و نقل با کیفیت بالا قادر به محاسبه خودکار مقدار نشتی و انجام تنظیمات لازم در پارامترهای NIV (افزایش VT در طی تنفس های بعدی توسط مقدار نشتی) هستند.
لازم به ذکر است که NIV دارای تعدادی منع مصرف برای استفاده از جمله در بیماران مبتلا به نارسایی حاد بطن چپ است.
در میان حالت های تهویه مکانیکی که به صورت غیر تهاجمی در بیماران مبتلا به ادم ریوی کاردیوژنیک استفاده می شود، CPAP بیشترین شناسایی را دریافت کرده است. تا همین اواخر، تحقیقات در مورد اثربخشی سایر حالت‌های تهویه ادامه داشت (BIPAP و PSV در این زمینه از علاقه خاصی برخوردار هستند). با این حال، به گفته اکثر کارشناسان، آنها مزایای قابل توجهی نسبت به CPAP ندارند.
هنگام انجام تهویه غیرتهاجمی در حالت CPAP در بیماران مبتلا به COL، معمولاً توصیه می شود از فشاری در دستگاه تنفسی برابر با 10-15 سانتی متر H2O با کسر اولیه اکسیژن در هوای دمیده شده (FiO2) برابر 1.0 استفاده شود. (یعنی 100٪). اصلاح FiO2 در جهت کاهش محتوای اکسیژن در صورت بهبود وضعیت عمومی بیمار، تثبیت پارامترهای همودینامیک و تمایل واضح به نرمال کردن SpO2 امکان پذیر و حتی مطلوب است.
در مواردی که حالت CPAP در دسترس نیست، اما امکان استفاده از حالت BiLevel وجود دارد، فشار توصیه شده Phigh = 15 cmH2O و فشار پلو = 5 cmH2O است. NIV در حالت CPAP یا BIPAP برای COL از 2 تا 32 ساعت طول می کشد، به طور متوسط حدود 5 ساعت، یعنی. حمایت تنفسی را می توان نه تنها در راه بیمارستان، بلکه در مرحله اولیه ارائه مراقبت های پزشکی بستری نیز ادامه داد.
انجام NIV در حالت CPAP منجر به کاهش سریع تظاهرات بالینی ادم ریوی و بهبود قابل توجه در وضعیت عمومی بیماران می شود. متأسفانه ارزیابی تأثیر این نوع حمایت تنفسی بر پیش آگهی بیماران مبتلا به COL در میان مدت و بلندمدت چندان واضح نیست، اما با این وجود، اکثر محققان به کاهش قابل توجه فراوانی لوله گذاری تراشه اشاره می کنند. مرحله بیمارستان، کاهش مدت اقامت هم در ICU و هم در بیمارستان.
نتایج فوری بالا از استفاده از CPAP در COL در بیش از 87٪ از بیماران مشاهده شده است. اثر درمانی مشابهی نیز در تشدید شدید بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD) یافت شد. به همین دلیل، این نوع پشتیبانی تنفسی به طور فزاینده ای در ونتیلاتورهای طراحی شده برای مراقبت های پزشکی اورژانسی یافت می شود.
همچنین دستگاه‌های ساده‌سازی‌شده‌ای وجود دارند که می‌توانند فشار مثبت ثابتی را در راه‌های هوایی بیمار ایجاد کنند و در نتیجه اثر درمانی برای ادم ریوی قلبی ایجاد کنند. یکی از نمونه های این دستگاه ها "شیر Boussignac" است.
برخی از جنبه های درمان دارویی برای ادم ریوی قلبی
مورفینبه طور گسترده ای برای درمان بیماران مبتلا به COL برای چندین دهه استفاده شده است. تجویز آن به شما امکان می دهد به سرعت به کاهش تنگی نفس و کاهش احساس ناراحتی تنفسی در بخش قابل توجهی از بیماران این گروه دست یابید. پیشنهاد شده است که اثر درمانی دارو به دلیل گشاد شدن وریدها در گردش خون سیستمیک و در نتیجه کاهش جریان خون به قلب (کاهش پیش بار) است.
با این حال، مطالعات سال های گذشته و اخیر نشان داده است که اثر واریس تحت تأثیر مورفین کاملاً ناچیز است و تنها حجم کمی از خون را تضمین می کند که نمی تواند تأثیر قابل توجهی بر فشار در رگ ها داشته باشد. شریان ریوی و پیش بارگیری قلب در عین حال مشخص شد که کاهش تنگی نفس در هنگام COL پس از مصرف این دارو به دلیل تأثیر بر سیستم عصبی مرکزی است.
مطالعات بالینی گذشته‌نگر در گروه‌هایی از بیماران مبتلا به COL که مورفین دریافت کرده‌اند، افزایش قابل‌توجهی در تعداد بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه و همچنین افزایش فراوانی لوله‌گذاری تراشه در مرحله مراقبت‌های ویژه بیمارستانی را نشان داد. مشخص شده است که مورفین دارای عوارض جانبی زیادی است که از جمله مهمترین آنها برای بیماران مبتلا به COL مهار انقباض میوکارد است.
مهم است که تجویز مورفین خطر استفراغ را در بیمار تشدید کند که به نوبه خود باعث آزاد شدن کاتکول آمین ها در خون می شود و بار اضافی را افزایش می دهد. به این دلایل، اکثر نشریات مربوط به مطالعات پتانسیل درمانی مورفین، نامناسب بودن گنجاندن این دارو را در میان داروهای توصیه شده هنگام ارائه مراقبت های اورژانسی به بیماران مبتلا به COL ذکر می کنند.
نیتروگلیسیریندارویی است که می تواند به سرعت و به طور موثر فشار گوه ای را در مویرگ های ریوی کاهش دهد. بنابراین، یکی از وظایف ارائه مراقبت های اورژانسی به بیماران مبتلا به COL تکمیل می شود - کاهش پیش بارگذاری.
مطالعات اثربخشی نسبتاً بالایی از تجویز زیرزبانی نیتروگلیسیرین با دوز 0.4 میلی گرم هر 5 دقیقه تا زمانی که یک بهبود بالینی واضح رخ دهد نشان داده است. تجویز دارو بر اساس این رژیم معادل تجویز داخل وریدی نیتروگلیسیرین با سرعت mcg/min 60 شناخته می شود.
تفاوت‌های ملی مشخصی در فراوانی نسخه‌های داخل وریدی و سایر اشکال نیتروگلیسیرین برای COL وجود دارد. رهبران در تجویز شکل داخل وریدی دارو، کشورهای اروپای شرقی هستند، جایی که این مسیر تجویز نیتروگلیسیرین در یک سوم بیماران استفاده می شود؛ در اروپای غربی، فراوانی تجویز داخل وریدی نیتروگلیسیرین از 25٪ تجاوز نمی کند. ایالات متحده آمریکا - در 2.5٪ از بیماران.
خواص مثبت نیتروگلیسیرین:
- سرعت شروع و کنترل اتساع عروق؛
- سهولت در تجویز دارو (در دسترس بودن زیرزبانی، داخل وریدی و سایر اشکال دارویی)؛
- اثر درمانی بالاتر از سایر داروهایی که اغلب برای ادم ریوی کاردیوژنیک تجویز می شوند (به عنوان مثال، فوروزماید).
- افزایش اثر دیورتیک های لوپ هنگام تجویز با هم.
- تحمل رضایت بخش، به ویژه در بیماران با پرفیوژن حفظ شده بافت های محیطی ("گرم و مرطوب")؛
- بیمار نسبت به تجویز نیتروگلیسیرین بسیار دیر (معمولاً زودتر از 12 ساعت) تحمل می کند.
محدودیت در استفاده از نیتروگلیسیرین برای ادم ریوی قلبی. محدودیت ها شرایطی هستند که در آن ادم ریوی قلبی ناشی از نارسایی دریچه میترال، تنگی دریچه آئورت، فشار خون ریوی و انفارکتوس بطن راست است. بیمار از ویاگرا یا داروهای دیگر با مکانیسم اثر مشابه استفاده می کند، زیرا تداخل آنها با نیتروگلیسیرین می تواند باعث افت فشار خون شریانی عمیق شود.
دیورتیک های حلقهبرای مدت طولانی برای COL استفاده شده است. در گذشته، داروهای این گروه با تکیه بر اثر گشادکننده عروق و اثر ادرارآور آنها (کاهش بار اولیه) اغلب به عنوان تک درمانی تجویز می شدند.
تحقیقات در سال های اخیر تا حدودی ایده ها را در مورد توصیه به تجویز معمول دیورتیک های لوپ برای COL تغییر داده است. با توجه به شناسایی بسیاری از عوارض جانبی و منفی ناشی از مصرف این داروها، دیگر اولویت مراقبت های فوریت های پزشکی در این گروه از بیماران محسوب نمی شود.
عوارض جانبی هنگام استفاده از دیورتیک ها. در موارد اختلال عملکرد سیستولیک بطن چپ شدید، تجویز دیورتیک های لوپ در دوزهای متوسط باعث افزایش تعداد آریتمی های کشنده می شود.
از 40٪ تا 50٪ از بیماران با تظاهرات بالینی COL در حالت نورموولمی یا حتی هیپوولمی هستند.
تجویز فوروزماید تنها پس از 45-120 دقیقه منجر به افزایش دیورز می شود. اثر فوری تجویز دارو به افزایش انقباض عروق، افزایش فشار گوه مویرگی ریوی و افزایش پس بار کاهش می یابد.
کاهش فشار مویرگی ریوی، که در طول تجویز فوروزماید افزایش یافته است، همزمان با افزایش دیورز است، یعنی. پس از چند ده دقیقه مشاهده شد. این شرایط می تواند برای بیماران مبتلا به ادم ریوی شدید کشنده باشد. افزایش تون عروقی در اوایل اثر فوروزماید منجر به توصیه به استفاده از این دارو تنها پس از تجویز نیتروگلیسیرین و کاپتوپریل به بیمار شد.
مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسینآنها داروهای "خط دوم" در میان داروهای مورد استفاده برای درمان فشرده COL هستند. داروهای این گروه برای این آسیب شناسی را می توان به صورت زیر زبانی یا بسیار کمتر به صورت داخل وریدی تجویز کرد. انتشارات خلاصه‌ای از تجربه استفاده از مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین در COL به ما این امکان را می‌دهد که این داروها را کاملاً مؤثر و نسبتاً ایمن بدانیم.
برخی از ویژگی‌های مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین که استفاده از آنها را در بیماران این گروه مطلوب می‌سازد، در زیر مورد بحث قرار می‌گیرند. امکان تجویز تک دوز دارو برای بیمار با اثر خوب. به عنوان یک قاعده، نیاز به دوزهای مکرر دارو یا تجویز طولانی مدت آن وجود دارد.
کاپتوپریل. اثر درمانی یکی از رایج‌ترین نمایندگان گروه مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین، کاپتوپریل، زمانی که به صورت زیرزبانی مصرف می‌شود، بسیار سریع اتفاق می‌افتد، معمولاً در 5 دقیقه آینده. شروع اثر کاپتوپریل را می توان با مرطوب کردن قرص با آب تسریع کرد (بهبود جذب دارو در دستگاه گوارش).
کاپتوپریل دارای اثر کاهش فشار خون وابسته به دوز است که کنترل اثر آن را در بیماران با مقادیر مختلف فشار خون ممکن می سازد. در بیماران مبتلا به ادم ریوی با فشار سیستولیک زیر 110 میلی متر جیوه. ماده، دوز کاپتوپریل نباید از 12.5 میلی گرم تجاوز کند. در بیماران با فشار سیستولیک بالاتر تجویز دارو با دوز 25 میلی گرم توصیه می شود.
کاپتوپریل را می توان با موفقیت با نیتروگلیسیرین ترکیب کرد، به ویژه در مواردی که فشار خون بیمار به طور مداوم بالا می ماند یا در صورت عدم تحمل فردی به دوزهای درمانی پذیرفته شده نیتروگلیسیرین (یعنی امکان کاهش دوز نیتروگلیسیرین در صورت ترکیب با کاپتوپریل). مصرف ترکیبی این داروها منجر به افزایش و طولانی شدن اثر گشادکننده عروق می شود.
تجویز زودهنگام کاپتوپریل برای COL می تواند به طور قابل توجهی دیورز را بدون استفاده اضافی از دیورتیک ها افزایش دهد. به همین دلیل توصیه می شود پس از مصرف کاپتوپریل بیمار 30 دقیقه صبر کنید و تنها در صورت عدم افزایش دیورز، دیورتیک ها را تجویز کنید. در صورت رعایت این توصیه، از اسپاسم رگ های خونی ریه ها و کلیه ها که بلافاصله پس از تجویز فوروزماید رخ می دهد، به طور همزمان جلوگیری می شود.
کاهش طول مدت اقامت در ICU بیماران مبتلا به COL، که در درمان آنها از کاپتوپریل استفاده شد، نشان داده شد. علاوه بر این، این بیماران به طور قابل توجهی کمتر به لوله گذاری تراشه نیاز داشتند.
گلیکوزیدهای قلبیدر حال حاضر برای استفاده در بیماران مبتلا به COL توصیه نمی شود. گاهی اوقات، توصیه هایی برای استفاده از دیگوکسین برای کاهش تعداد انقباضات بطنی در بیماران مبتلا به شکل تاکی سیستولیک فیبریلاسیون دهلیزی ادامه می یابد، با این حال، داروهای گروه های دیگر در حال حاضر بسیار بیشتر برای این منظور استفاده می شوند.
Milrinone، یک مهارکننده فسفودی استراز، و سایر داروهای اینوتروپیک در بیماران با برون ده قلبی پایین و پرفیوژن بافت محیطی ضعیف استفاده می شود. نتایج استفاده از داروهای این گروه ها بسیار متناقض است. گزارش هایی از دستیابی به تثبیت همودینامیک با استفاده از آنها و بهبود وضعیت عمومی وجود دارد.
با این حال، طول مدت اقامت در بیمارستان در بیمارانی که با اینوتروپ درمان می‌شوند، عموماً بیشتر از گروه مشابهی از بیماران بود که در آنها از گشادکننده عروق بدون افزودن اینوتروپ استفاده می‌شد.
استفاده از داروهای اینوتروپیکدر بیماران مبتلا به نارسایی حاد بطن چپ همراه با افت فشار خون شریانی نشان داده شده است، و در بیماران با سطح رضایت‌بخش فشار خون سیستولیک و پرفیوژن قابل قبول بافت‌های محیطی منع مصرف دارد.
هنگام تجویز داروهای اینوتروپیک، شرایط ذکر شده در زیر باید در نظر گرفته شود. از بین کاتکول آمین ها، به نظر می رسد که دوبوتامین برای استفاده در COL توصیه می شود، زیرا استفاده از آن به کاهش متوسطی در بارگذاری اولیه و پس بار کمک می کند. این اثر در بیمارانی که بطور مزمن مسدود کننده های بتا مصرف می کنند وجود ندارد.
در صورت افت فشار خون شریانی پیشرونده، ممکن است لازم باشد دوبوتامین در دوزهای بالا تجویز شود (محاسبه ظهور یک اثر α-آدرنرژیک). در عین حال، همراه با تثبیت فشار خون، افزایش مصرف اکسیژن میوکارد، بروز آریتمی های شدید و ایسکمی میوکارد وجود دارد. در اسرع وقت، داروهای گشادکننده عروق باید به بیمار از سر گرفته شود، که باعث کاهش بار قبل و بعد می شود.
اثر درمانی میلرینون مستقل از این است که آیا بیمار از مسدود کننده های بتا استفاده می کند یا خیر. این دارو تأثیر بارزتری بر برون ده قلبی، فشار گوه مویرگی ریوی و تون عروق محیطی دارد. با این حال، مطالعات مزایای تجویز میلیرینون برای بیماران مبتلا به COL (طول مدت بستری در بیمارستان، مرگ و میر) را در مقایسه با دوبوتامین ثابت نکرده است.
در نهایت، هزینه دوبوتامین چندین برابر کمتر از هزینه میلیرینون است که آن را برای استفاده در محیط‌های پیش بیمارستانی در دسترس‌تر می‌کند.
بنابراین، هنگام ارائه مراقبت های اورژانسی به بیماران مبتلا به COL در مرحله پیش بیمارستانی، باید از موارد زیر استفاده شود:
- تهویه غیر تهاجمی در حالت CPAP (10 سانتی متر H2O) یک راه حل "خط اول" است.
- انتصاب نیتروگلیسیرین زیر زبانی یا داخل وریدی یک عامل "خط اول" است.
- تجویز کاپتوپریل به صورت زیرزبانی (دوز با در نظر گرفتن فشار خون تعیین می شود) یک درمان "خط دوم" است. کاپتوپریل باید با حفظ پرفیوژن کافی بافت های محیطی، در صورت وجود موارد منع مصرف فردی برای مصرف نیتروگلیسیرین، و همچنین در صورت عدم بیان کافی وازودیلاتور با تجویز ایزوله نیتروگلیسیرین، تجویز شود.
- فوروزماید باید 30 دقیقه پس از شروع درمان با گشادکننده عروق در غیاب اثر دیورتیک از درمان قبلی تجویز شود. این دارو متعلق به "خط سوم" است.
- هنگامی که نارسایی بطن چپ با افت فشار خون شریانی ترکیب شود، می توان دوبوتامین را تجویز کرد. هنگامی که فشار خون در سطح رضایت بخشی با دوبوتامین تثبیت می شود، می توان از گشادکننده عروق با احتیاط استفاده کرد.
- از تجویز مورفین برای ادم ریوی قلبی باید خودداری شود. اگر درمان آرام بخش ضروری باشد، تجویز بنزودیازپین ها منطقی تر است.