سیروز صفراوی اولیه توصیه های کبدی. سیروز صفراوی اولیه (K74.3). درمان عوارض پاتولوژی

سیروز صفراوی زانتوماتوز

نسخه: فهرست بیماری MedElement

سیروز صفراوی اولیه (K74.3)

گوارش

اطلاعات کلی

توضیح کوتاه

سیروز صفراوی اولیه کبد- بیماری التهابی پیشرونده مزمن کبد که در آن آسیب اولیه به مجاری صفراوی داخل لوبولار و سپتوم با تخریب آنها منجر به داکتوپنی، کلستاز می شود. کلستاز نقض حرکت صفرا به شکل رکود در مجاری صفراوی و (یا) مجاری است.
و در مرحله پایانی - به توسعه سیروز سیروز کبدی یک بیماری پیشرونده مزمن است که با انحطاط و نکروز پارانشیم کبد، همراه با بازسازی ندولار آن، تکثیر منتشر بافت همبند و بازسازی عمیق ساختار ساختاری کبد مشخص می شود.
کبد.
این بیماری احتمالاً ماهیت خود ایمنی دارد.

طبقه بندی

طبقه بندی بافت شناسی:
- مرحله I (مجرایی) - آسیب به کانال های صفراوی، هپاتیت پورتال.
- مرحله II (مجرایی) - تکثیر مجاری صفراوی جدید، هپاتیت اطراف پورتال، نکروز گام به گام.
- مرحله III - داکتوپنی، نکروز لوبولار، فیبروز سپتوم.
- مرحله IV - سیروز کبد با ناپدید شدن مجاری صفراوی کوچک.

طبقه بندی بالینی(Hubscher S.G.، 2000)

-مرحله اولیه- مربوط به مراحل بافت شناسی I-II است. خستگی، خارش و سندرم های ایمنی مشاهده می شود. سطح آلکالین فسفاتاز و GGTP، IgM افزایش می یابد. AMA در تیتر تشخیصی تعیین می شود. از نظر بافت شناسی، فیبروز اطراف پورتال وجود ندارد یا خفیف است.

- مرحله میانی -مربوط به مراحل بافت شناسی II-III است. تظاهرات بالینی و آزمایشگاهی مشخصه مرحله اولیه ذکر شده است. از نظر بافت شناسی، فیبروز پل زدن اولیه وجود دارد.

- مرحله آخر -مربوط به مراحل بافت شناسی III-IV است. زردی، فشار خون پورتال و آسیت ایجاد می شود. در آزمایشات خون آزمایشگاهی، سطح بیلی روبین و y-گلوبولین افزایش می یابد، سطح آلبومین و زمان پروترومبین کاهش می یابد (به دلیل کاهش عملکرد پروتئین-سنتتیک کبد).

اتیولوژی و پاتوژنز

اتیولوژی ناشناخته
نقش سموم، ویروس ها، باکتری ها، عوامل محیطی و تغییرات در سیستم ایمنی در دوران بارداری (میکروکیمریسم) مورد بحث قرار گرفته است.
شایع ترین نقطه نظر ماهیت خود ایمنی این بیماری است. سطح بسیار بالایی از آنتی بادی های اتوآنتی بادی وجود دارد که مشخصه ترین آنها علیه آنتی ژن های میتوکندری (آنتی بادی های ضدمیتوکندری - AMA) در بیش از 95٪ بیماران است. مکانیسم فوری مرگ سلول های اپیتلیال صفرا آپوپتوز است. آپوپتوز مرگ برنامه ریزی شده یک سلول با استفاده از مکانیسم های داخلی است.
که می تواند هم توسط سلول های کمکی نوع I T و هم توسط سیتوکین های ترشح شده توسط این سلول ها (IFN-γ، IL-2) انجام شود.

دو فرآیند اصلی مهم هستند:
1. تخریب مجاری صفراوی کوچک که مزمن است (ظاهراً توسط لنفوسیت های فعال ایجاد می شود).
2. احتباس موادی که به دلیل آسیب به مجاری صفراوی (اسیدهای صفراوی، بیلی روبین، مس و غیره)، ترشح یا دفع می شوند و باعث آسیب شیمیایی به سلول های کبدی می شوند.

همهگیرشناسی

سن: سن بالغ

نسبت جنسی (m/f): 0.1

سیروز صفراوی اولیه در سراسر جهان رخ می دهد و میزان بروز آن در کشورهای مختلف و در مناطق مختلف یک کشور به طور قابل توجهی (چند برابر) متفاوت است، بنابراین آمار بین المللی در دسترس نیست.
شیوع جمعیت فعلی در ایالات متحده 35:100000 است.
میزان بروز 4.5 مورد برای زنان و 0.7 مورد برای مردان (2.7 مورد در کل) در هر 100000 جمعیت برآورد شد.

با توجه به بهبود تشخیص و افزایش آگاهی در بین پزشکان، میزان تشخیص این بیماری افزایش یافته است. در طول تشخیص، شناسایی بیماران در مراحل اولیه بیماری ممکن شده است، که به لطف واکنش به آنتی بادی های آنتیمیتوکندریال سرم، با حداقل علائم پیش می رود.

این بیماری می تواند خانوادگی باشد: سیروز صفراوی اولیه در خواهران، دوقلوها، مادران و دختران توصیف شده است.

بر اساس داده های متوسط، زنان 10 برابر بیشتر از مردان بیمار می شوند.
حداکثر بروز در 45-60 سال مشاهده می شود. محدوده سنی عمومی بیماران 20-80 سال است.

عوامل و گروه های خطر

- جنسیت زن (90 درصد بیماران مبتلا به سیروز صفراوی اولیه زن هستند).
- سن 40-60 سال (از 20 تا 80 سال)؛
- سابقه خانوادگی (احتمال ابتلا به سیروز صفراوی اولیه 570 تا 1000 برابر در بستگان درجه یک افزایش می یابد).

وجود سایر بیماری های خود ایمنی.

در حال حاضر عفونت با انتروباکتریاسه (عفونت نارسایی دستگاه ادراری ناشی از ارگانیسم های گرم منفی) به عنوان یک عامل خطر اثبات نشده مطرح می شود. این بحث به شباهت ساختار آنتی ژنی غشای سلولی انتروباکتریاسه و میتوکندری سلول های انسانی و در نتیجه واکنش متقاطع شناسایی شده آنتی بادی های آنتیمیتوکندریایی که نشانگر اصلی سیروز صفراوی اولیه هستند، مربوط می شود.

تصویر بالینی

معیارهای تشخیصی بالینی

خارش پوست، خشکی دهان، خشکی چشم، ضعف و خستگی، سرگیجه، هپاتومگالی، یرقان، گزانتوم، هیپرپیگمانتاسیون پوست.

علائم، دوره

سیروز صفراوی اولیه برای مدت طولانی بدون علامت است.
در دوره پیش بالینی، AMA در سرم خون شناسایی می شود. 25 درصد از بیماران به طور اتفاقی در طی آزمایشات خونی که برای سایر نشانه ها انجام می شود شناسایی می شوند.

علائم معمولی:
- خارش پوست - اولین علائم ظاهر می شود و پیشرو است (55%).
- خستگی (65٪)؛

زانتوماس زانتوما یک تشکیل پاتولوژیک است که در پوست و (یا) برخی بافت های دیگر به دلیل اختلالات متابولیسم چربی رخ می دهد که تجمع فاگوسیت های حاوی کلسترول و (یا) تری گلیسیرید است.
و گزانتلاسما (گزانتوما به شکل پلاک صاف و کمی برجسته) -10٪، عمدتاً در مراحل بعدی.

عفونت های مجاری ادراری بدون علامت؛
- تظاهرات کمبود ویتامین های محلول در چربی؛
- ناراحتی در سمت راست بالای شکم (8-17٪)
- هپاتومگالی هپاتومگالی بزرگ شدن قابل توجه کبد است.
(25%);
- اسپلنومگالی اسپلنومگالی - بزرگ شدن مداوم طحال
(بدون پدیده هایپرسپلنیسم) - 15٪؛
- زردی - 10٪ (در مراحل بعدی حساسیت علامت بیشتر است).
- آرترالژی آرترالژی درد در یک یا چند مفصل است.
;
- اوسالژی؛
- پوکی استخوان؛
- هیپرپیگمانتاسیون پوست که از تیغه های شانه شروع می شود - 25٪.
- خشکی دهان و خشکی چشم - 50-75٪.

بیماری های زیر با سیروز صفراوی اولیه مرتبط هستند:
- سندرم شوگرن سندرم شوگرن یک ضایعه سیستمیک خود ایمنی بافت همبند است که با درگیری غدد برون ریز، عمدتاً بزاقی و اشکی، در فرآیند پاتولوژیک و یک سیر پیشرونده مزمن ظاهر می شود.
(6-100%);
- تیروئیدیت خود ایمنی (1-20٪)؛
- سندرم CREST؛
- اسکلرودرمی؛
- بیماری سلیاک؛
- دیابت؛
- آلوئولیت فیبروزان؛
- اسیدوز توبولار کلیه؛
- ترومبوسیتوپنی خود ایمنی؛
- سندرم رینود بیماری رینود یک بیماری وازواسپاستیک است که با وازواسپاسم مشخص می شود که با سفیدی، آبی و قرمزی متعاقب انگشتان به دلیل قرار گرفتن در معرض سرما و استرس عاطفی ظاهر می شود. این بیماری اندام فوقانی را معمولاً به صورت متقارن و دو طرفه درگیر می کند
;
- گلومرولونفریت غشایی؛
- روماتیسم مفصلی؛
- سارکوئیدوز؛
- بیماری های التهابی روده و غیره.

تشخیص

تشخیص سیروز صفراوی اولیه بر اساس مجموعه ای از داده های آنامنستیک، بالینی، آزمایشگاهی و ابزاری است.

1. در صورت وجود علائم بالینی و آزمایشگاهی قانع کننده سیروز صفراوی اولیه، بررسی بافت شناسی پونکسیون کبد اجباری نیست. ارزیابی بافت شناسی مرحله با این واقعیت که کبد به طور ناهموار تحت تأثیر قرار می گیرد پیچیده است.

2. روش های تجسم کبد و مجاری آن (سونوگرافی، CT، MRI، ERCP) به منظور تشخیص افتراقی فرآیند با کلستاز علت دیگری استفاده می شود.

3. FGDS برای ارزیابی خطر خونریزی از وریدهای واریسی در مراحل پایانی سیروز ضروری است.

4. انجام سونوگرافی (فیبروسکن) یا الاستومتری رزونانس مغناطیسی کبد منطقی است.

طرح تشخیصیسیروز صفراوی اولیه (طبق نظر تی. کوماگی و ای جنی هیثکوت، بخش پزشکی، بیمارستان غربی تورنتو)

توضیح نمودار

اختصارات:
- AIH- هپاتیت خود ایمنی؛
-ALP- فسفاتاز قلیایی؛
- آما- آنتی بادی های آنتیمیتوکندریال؛
- ST- سی تی اسکن؛
-GGT- گاما گلوتامیل ترانس پپتیداز؛
- IHBD- مجرای صفراوی داخل کبدی؛
- MRCP- کولانژیوپانکراتوگرافی رزونانس مغناطیسی؛
- ام آر آی- تصویربرداری رزونانس مغناطیسی؛
- PBC- سیروز صفراوی اولیه؛
-PSC- کلانژیت اسکلروزان اولیه؛
- SSC -کلانژیت اسکلروزان ثانویه؛
-VBDS- ناپدید شدن سندرم مجرای صفراوی (دوکتوپنی).

تشخیص آزمایشگاهی

تشخیص آزمایشگاهی:
1. آلکالین فسفاتاز (ALP) - سطح آن، به عنوان یک قاعده، تا 10 برابر یا بیشتر افزایش می یابد.
2. افزایش GGTP GGTP - گاما گلوتامیل ترانس پپتیداز
.
3. هیپربیلی روبینمی - مشخصه مراحل پایانی سیروز صفراوی اولیه.
4. افزایش سطح گاما گلوبولین ها با افزایش شدید سطح IgM امکان پذیر است، به دلیل این افزایش احتمالی ESR.

5. سطوح ALT مرزی ALT - آلانین آمینوترانسفراز
(سندرم سیتولیتیک ضعیف بیان می شود)، نوسانات ترانس آمینازها در محدوده 150-500٪ طبیعی است. نسبت ALP/AST AST - آسپارتات آمینوترانسفراز
، به عنوان یک قاعده، کمتر از 3.

در مراحل بعدی سیروز صفراوی اولیه(PBC):
- سطح چربی و کلسترول خون ممکن است با افزایش کسر لیپوپروتئین با چگالی بالا (HDL) افزایش یابد.

کاهش آلبومین؛

افزایش زمان پروترومبین؛

ترومبوسیتوپنی

تعیین اتوآنتی بادی

1. تشخیص بر اساس تعریف AMA است AMA - آنتی بادی های ضد میتوکندری
. برای بیماران مبتلا به سیروز صفراوی اولیه، آنتی بادی های ضد M2 اختصاصی هستند (در 90-95٪ بیماران شناسایی می شود). علامت بسیار خاص است. AMA AMA - آنتی بادی های ضد میتوکندری
-مثبت و AMA AMA - آنتی بادی های ضد میتوکندری
- اشکال منفی PBC در بافت شناسی و تصویر بالینی بیماری تفاوتی ندارد.

2.ANA ANA - آنتی بادی های ضد هسته (گروه ناهمگن از اتوآنتی بادی ها که علیه اجزای هسته خود هستند)
در 20-50 درصد بیماران مبتلا به سیروز صفراوی اولیه تشخیص داده می شود.

3. برخی از بیماران دارای ویژگی های بالینی، بیوشیمیایی و بافتی PBC هستند، اما سرم آنها AMA منفی است. به طور معمول، در این مورد، کلانژیت خود ایمنی تشخیص داده می شود، اما حضور همزمان PBC را نمی توان رد کرد. موضوع سندرم همپوشانی برای این آسیب شناسی ها نامشخص است.

تشخیص های افتراقی

تشخیص افتراقی با ضایعات کلستاتیک کبد انجام می شود:
- هپاتیت خود ایمنی؛
- کلانژیت اسکلروزان اولیه؛
- کولانژیوپاتی خودایمنی (سیروز صفراوی اولیه منفی AMA)؛
- هپاتیت C؛
- هپاتیت ناشی از دارو؛
- داکتوپنی ایدیوپاتیک داکتوپنی یک سندرم ناپدید شدن مجاری صفراوی است.
بزرگسالان؛
- سارکوئیدوز؛
- بیماری کونوالوف-ویلسون بیماری کونوالوف-ویلسون (دیستروفی کبدی-مغزی) یک بیماری ارثی انسانی است که با ترکیبی از سیروز کبدی و فرآیندهای دژنراتیو در مغز مشخص می شود. ناشی از اختلال در متابولیسم پروتئین (هیپوپروتئینمی) و مس. به روش اتوزومال مغلوب به ارث می رسد
;

کلستاز بارداری؛
- استئاتوهپاتیت

عوارض

1. هیپرکلسترولمی. استفاده از استاتین ها در موارد هیپرکلستنی شدید مورد بحث قرار گرفته است.

2. پوکی استخوان پوکی استخوان تخریب بافت استخوان همراه با بازسازی ساختار آن است که با کاهش تعداد میله های متقاطع استخوان در واحد حجم استخوان، نازک شدن، انحنا و تحلیل کامل برخی از این عناصر مشخص می شود.
. درمان پوکی استخوان به خصوص در مردان باید با احتیاط انجام شود.

3. فشار خون پورتال پرفشاری پورتال، فشار خون وریدی (افزایش فشار هیدرواستاتیک در وریدها) در سیستم ورید پورتال است.
ثانویه به سیروز

4. هپاتوم هپاتوم (منسوخ) - نام عمومی نئوپلاسم های اولیه از سلول های کبدی
. در مردان در مراحل پایانی شایع تر است.

درمان در خارج از کشور

در کره، اسرائیل، آلمان، ایالات متحده آمریکا درمان شوید

در مورد گردشگری پزشکی مشاوره بگیرید

رفتار

مقررات عمومی. اورسودوکسی کولیک اسید (UDCA) تنها داروی موثر اثبات شده است. درمان دیگر علامتی است و بر پیش آگهی تاثیری ندارد. برخی از داروهای ذکر شده در زیر (کلشی سین، متوترکسات، بودزوناید) اثر اثبات شده ای ندارند و تنها به عنوان نظر متخصصان ذکر می شوند.

درمان پاتوژنتیک: UDCA با دوز 13-15 میلی گرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن در روز (به طور مداوم).

درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی: بودزوناید 9 میلی گرم در روز. گلوکوکورتیکواستروئیدها سیر بیماری زمینه ای را بهبود می بخشند، اما به دلیل خطر بدتر شدن پوکی استخوان و سایر تظاهرات درمان استروئیدی برای تک درمانی طولانی مدت توصیه نمی شوند.

درمان ترکیبی ممکن است: UDCA + بودزونید، UDCA + متوترکسات + کلشی سین.

درمان علامتی -تأثیر بر علامت اصلی بالینی کلستاز - خارش.
خط اول: UDCA، کلستیرامین تا 6-8 گرم در روز. در دو دوز، یک دوره 14 روزه. سایر داروها باید 1 ساعت قبل از کلستیرامین یا 2-4 ساعت پس از مصرف آن مصرف شوند، کلستیپول (30 گرم در روز).

خط دوم: نالوکسان، نالترکسون، اندانسترون. آنتی هیستامین ها؛ سرترالین ضد افسردگی (50 تا 100 میلی گرم یک بار در روز).

خط سوم: ریفامپیسین 150-300 میلی گرم دو بار در روز (تا 10 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن در روز)، پروپوفول (تا 15 میلی گرم در روز).

خط چهارم: پلاسمافرزیس 3 بار در هفته و سپس 1 بار در هفته پیوند کبد.

پیشگیری و درمان عواقب کلستاز مزمن(با دقت):
1. درمان استئودیستروفی کبدی: تغذیه خوب، فعالیت بدنی، بیس فسفونات ها، عایق بندی.
2. اصلاح کمبود ویتامین. سطوح ویتامین باید به طور مرتب در سرم اندازه گیری شود و با استفاده از داروهای خوراکی اصلاح شود:
- ویتامین K 5 میلی گرم در روز؛

ویتامین A 10000 - 25000 واحد در روز؛
- 25-OH ویتامین D (25-هیدروکسی کوله کلسیفرول) - 20 میکروگرم سه بار در هفته، با بررسی سطح سرمی پس از چند هفته درمان.

ویتامین E از 400 تا 1000 واحد در روز؛
- کلسیم تا 1.5 گرم در روز. علاوه بر این، تحت کنترل سطح سرمی و ادرار (احتمالا کلسی تونین).

پیوند کبدبرای سیروز صفراوی اولیه مرحله IV (تقریباً 30٪ بیماران مبتلا به PBC) با علائم نارسایی کبد یا جبران فشار خون پورتال، خارش پوست مقاوم به درمان، پوکی استخوان همراه با شکستگی های خود به خودی استخوان، کاشکسی ضروری است.

پیش بینی

میانگین امید به زندگی برای سیروز صفراوی اولیه آشکار 8 سال، برای یک بدون علامت - 16 سال است. میزان بقا: یک ساله - 8-90٪، پنج ساله - 7-72٪.
در 1/3 بیماران بدون علامت، علائم سیروز صفراوی اولیه در عرض 5 سال ظاهر می شود. در 2/3 آنها برای مدت طولانی ظاهر نمی شوند. پیش آگهی بر اساس سطح بیلی روبین تعیین می شود.

برای پیش بینی استفاده می شود شاخص پیش آگهی(Calne R.Y., 1987)، که با استفاده از فرمول محاسبه می شود:

شاخص پیش آگهی= 2.52 log بیلی روبین کل (μmol/l) + 0.0069 exp [(سن - 20)/10] - 0.05 آلبومین پلاسمای خون (g/l) + 0.08 (اگر سیروز کبدی از نظر بافت شناسی تأیید شده باشد) + 0.68 (در صورت وجود کلستاز مرکزی ) + 0.58 (در صورت درمان با آزاتیوپرین).

با شاخص پیش آگهی بیشتر از 6.0، امید به زندگی کمتر از 1 سال است.

بستری شدن در بیمارستان

برای بیوپسی یا در صورت بروز عوارض انجام می شود.

جلوگیری

هیچ پیشگیری اولیه ای وجود ندارد.

پیشگیری ثانویه توسعه نیافته است. هیچ اقدامی وجود ندارد که بتواند از روند طبیعی بیماری جلوگیری کند یا به طور اساسی تغییر دهد.
اگرچه سیروز صفراوی اولیه در بستگان بیماران مبتلا شایع تر است، غربالگری معمول بستگان با استفاده از پانل های آنتی بادی در حال حاضر توصیه نمی شود زیرا تشخیص بیماری کم است و در برخی کشورها، غربالگری ممکن است پیامدهای بیمه درمانی منفی و/یا بار سنگینی بر روی بیمار داشته باشد. سیستم مراقبت های بهداشتی با این حال، تمام بستگان بیماران مبتلا به سیروز صفراوی اولیه باید از احتمال ابتلا به این بیماری آگاه باشند و در صورت بروز علائم معمول بیماری (به ویژه ضعف یا خارش) یا پارامترهای غیرطبیعی کبدی تشخیص داده شود.

اطلاعات

منابع و ادبیات

1. کتاب راهنمای بیماری کبد / ویرایش شده توسط لارنس اس. فریدمن، امت بی.، © توسط ساندرز، اثری از Elsevier Inc.، 2012
2. Ivashkin V.T.، Lapina T.L. گوارش. رهبری ملی انتشارات علمی و عملی، 1387
3. مک نالی پیتر آر. اسرار گوارش / ترجمه از انگلیسی. ویرایش شده توسط پروفسور آپروسینا ز.جی، بینوم، 2005
4. Sherlock S., Dooley J. Diseases of the liver and biliary tract, M.: Geotar, 1999
5. "سیروز صفراوی اولیه: به روز رسانی 2010" رائول پوپون، انجمن اروپایی برای مطالعه کبد، "ژورنال کبد شناسی"، شماره 5(52)
6. http://www.ojrd.com/content/3/1/1
7. http://bestpractice.bmj.com
   1. "سیروز صفراوی اولیه" دیوید ای جی جونز، اوت 2012 -
8. http://emedicine.medscape.com
   1. "سیروز صفراوی اولیه" نیکولاس تی پیرسوپولوس، مه 2013 -

توجه!

• با خوددرمانی می توانید آسیب های جبران ناپذیری به سلامتی خود وارد کنید.
• اطلاعات درج شده در وب سایت MedElement و در برنامه های تلفن همراه "MedElement"، "Lekar Pro"، "Dariger Pro"، "Diseases: Therapist's Guide" نمی تواند و نباید جایگزین مشاوره حضوری با پزشک شود. در صورت داشتن هر گونه بیماری یا علائمی که شما را نگران می کند، حتما با یک مرکز پزشکی تماس بگیرید.
• انتخاب داروها و دوز آنها باید با متخصص مشورت شود. فقط پزشک می تواند داروی مناسب و دوز آن را با در نظر گرفتن بیماری و وضعیت بدن بیمار تجویز کند.
• وب سایت MedElement و برنامه های تلفن همراه "MedElement"، "Lekar Pro"، "Dariger Pro"، "Diseases: Therapist's Directory" منحصراً منابع اطلاعاتی و مرجع هستند. اطلاعات درج شده در این سایت نباید برای تغییر غیرمجاز دستورات پزشک استفاده شود.
• سردبیران MedElement هیچ مسئولیتی در قبال صدمات شخصی یا خسارت مالی ناشی از استفاده از این سایت ندارند.

سیروز صفراوی یک آسیب شناسی کبدی است که در پس زمینه انسداد خروج صفرا هم در داخل کبد و هم در مجاری صفراوی خارج کبدی ایجاد می شود. بیشترین تعداد بیماران مبتلا به این بیماری را بزرگسالان پس از 25-30 سالگی در سنین کودکی تشکیل می دهند، این بیماری بسیار نادر است.

اگر آمار کلی سیروز را در نظر بگیریم، آسیب کبدی صفراوی تقریباً در 10 مورد از 100 مورد تشخیص داده می شود. سیروز صفراوی کمترین مطالعه را در نظر گرفته است، بنابراین ویژگی های توسعه و درمان آن برای هر شکل از آسیب شناسی باید در نظر گرفته شود.

سیروز صفراوی یک شکل بسیار نادر از آسیب شناسی است، بنابراین همیشه نمی توان به سرعت تشخیص صحیح را انجام داد. در بیشتر موارد، این بیماری برای مدت طولانی بدون علامت است و به طور تصادفی، در معاینه پزشکی یا در هنگام تشخیص بیماری های دیگر کشف می شود. علائم سیروز صفراوی معمولا زمانی رخ می دهد که بیماری به مرحله شدید می رسد و به جز پیوند عضو نمی توان کاری برای کمک به بیمار انجام داد.

سیروز صفراوی با جایگزینی بافت سالم با بافت فیبری مشخص می شود. این زمانی اتفاق می افتد که سلول های پارانشیم آسیب دیده قادر به مقابله با عملکرد خود نباشند.

هر چه سلول های کبدی بیشتر تحت تاثیر قرار گیرند، نارسایی کبدی شدیدتر می شود و احتمال عوارض بیشتر می شود: فشار خون پورتال، آسیت و آسیب به سایر اندام های داخلی.

امید به زندگی با چنین تشخیصی مستقیماً به مرحله ای که بیماری در آن تشخیص داده شده است بستگی دارد. مواردی ثبت شده است که در آن بیماران به مدت دو دهه از آسیب پاتولوژیک کبدی بی اطلاع بودند و همچنین پیشرفت سریع بیماری نیز مشخص است، زمانی که مرگ در عرض 2-3 سال پس از شروع سیروز رخ داد.

علاوه بر این، سرعت توسعه بیماری و تکثیر بافت فیبری در هر بیمار متفاوت است و به عوامل بسیاری بستگی دارد: وضعیت سیستم ایمنی، سن بیمار، شیوه زندگی او و وجود بیماری های همزمان. تنها پس از معاینه کامل بیمار، با در نظر گرفتن عوامل مختلف، می توان پیشرفت بیماری را پیش بینی کرد.

سیروز صفراوی معمولاً به دو شکل اولیه و ثانویه تقسیم می شود که هر کدام ویژگی های خاص خود را دارند. گفته می شود که شکل اولیه آن زمانی رخ می دهد که بیماری تحت تأثیر عوامل خودایمنی ایجاد می شود و در ابتدا منجر به ایجاد کلستاز می شود و تنها پس از آن به سیروز کبدی پیشرفت می کند.

سیروز صفراوی ثانویه نتیجه فرآیندهای التهابی مزمن همراه با اختلال در خروج صفرا است. اما فارغ از شکل و علل بیماری، سیروز صفراوی علائم و نشانه های مشترکی دارد.

شکل اولیه بیماری

تاکنون، علیرغم مطالعات فراوان، شناسایی علل دقیق ایجاد شکل اولیه سیروز صفراوی ممکن نبوده است. آنچه به طور قطع شناخته شده است این است که آسیب به سلول های کبد تحت تأثیر لنفوسیت های T رخ می دهد که عملکرد آنها با هدف سرکوب فعالیت حیاتی ذرات خارجی در بدن است. اما به دلایلی، لنفوسیت‌های T سلول‌های بدن را خطرناک می‌دانند و شروع به تخریب آنها می‌کنند.

لنفوسیت های T در ابتدا شروع به حمله به مجاری صفراوی کوچک می کنند که منجر به تخریب آنها و ایجاد کلستاز می شود. به دلیل احتباس صفرا، سلول های کبدی شروع به آسیب سمی می کنند و در نتیجه فرآیند التهابی در کبد ایجاد می شود. سلول های کبدی آسیب دیده با بافت فیبری جایگزین می شوند که اسکار در اندام ایجاد می کند. اشاره شده است که هرچه فیبروز کبد بیشتر پیشرفت کند، روند التهابی کمتر می شود.

مراحل

مرسوم است که 4 مرحله از توسعه آسیب شناسی صفراوی اولیه را تشخیص دهید:

1. اولین مورد التهاب کانال های بین لوبولار و سپتال است که با اتساع عروق همراه است. انفیلتراسیون لنفوسیتی با تشکیل گرانولوم وجود دارد.
2. دوم این است که روند التهابی به پارانشیم کبد گسترش می یابد و از مرزهای مجاری پورتال فراتر می رود. بیشتر مجاری تحت تأثیر قرار می گیرند و مجاری صفراوی دست نخورده باقی مانده ساختار غیر طبیعی دارند.
3. سوم، التهاب پیشرونده منجر به کلستاز بارزتر می شود و چسبندگی بافت همبند در پارانشیم ایجاد می شود.
4. چهارم با عدم وجود مجاری در معابر پورتال مشخص می شود، روند نکروز سلول های کبد آغاز می شود.

دلایلی که منجر به اختلال در عملکرد سیستم ایمنی می شود ناشناخته است. اما بسیاری از دانشمندان تمایل دارند بر این باورند که تضاد بین لنفوسیت ها و آنتی ژن های سازگاری بافتی وجود دارد که مشخصه واکنش پیوند در مقابل میزبان است، زیرا مکانیسم ایجاد سیروز بسیار شبیه به فرآیندهایی است که در طی چنین واکنشی رخ می دهد، اما این نسخه هنوز در دست بررسی است.

مانند هر بیماری خودایمنی، سیروز صفراوی در 90 درصد موارد بعد از 30 تا 40 سالگی زنان را مبتلا می کند. به همین دلیل است که نسخه هایی وجود دارد که دلایل آن تغییرات هورمونی در بدن و همچنین فرسودگی فیزیولوژیکی بدن است. سیروز صفراوی شکل اولیه تمایل به گسترش در یک خانواده دارد که نشان دهنده استعداد ارثی برای بیماری است.

آلا می نویسد: "مادر مبتلا به سیروز صفراوی اولیه تشخیص داده شد." دکتر پیشنهاد می کند که علت آن انتقال خون است. پس از این روش بود که مشکلات غده تیروئید و مفاصل شروع شد.

علائم

همراه با آسیب کبدی صفراوی، توسعه همزمان سایر بیماری های با منشاء خودایمنی مشخص است:

1. لوپوس اریتماتوی سیستمیک.
2. اسکلرودرمی.
3. روماتیسم مفصلی.
4. واسکولیت.
5. گلومرولونفریت.
6. سندرم شوگرن.
7. تیروئیدیت خود ایمنی

در همان ابتدای بیماری، علائم فقط در تعداد کمی از بیماران ظاهر می شود. در اکثر بیماران، علائم بالینی تنها با تکثیر گسترده بافت فیبری رخ می دهد.

اولین و بارزترین علامت خارش پوست است که به دلیل مقدار زیادی اسیدهای صفراوی ایجاد می شود که انتهای عصبی را تحریک می کند. گاهی اوقات خارش در ابتدا با زردی همراه است، اما در مراحل بعدی نیز ممکن است رخ دهد. کارشناسان می گویند که هر چه دیرتر زردی پوست ظاهر شود، پیش آگهی بیماری مطلوب تر است.

رگهای عنکبوتی و "کف کبد" در این شکل از بیماری بسیار نادر هستند. در نیمی از بیماران، لکه های پرپیگمانته در نواحی مفصلی و سپس در سایر نقاط بدن ظاهر می شود. در مراحل بعدی، نواحی رنگدانه‌ای پوست ضخیم می‌شوند و تصویر بالینی خارجی شبیه اسکلرودرمی کانونی است.

سیروز صفراوی با ظهور گزانتلاسما در پلک ها، قفسه سینه، آرنج و مفاصل زانو مشخص می شود.

علائم دیگر:

1. بزرگ شدن کبد و طحال تقریباً در 60 درصد بیماران رخ می دهد.
2. اختلالات سوء هاضمه، تلخی در دهان، درد در هیپوکندری راست.
3. ضعف عمومی، بی اشتهایی.
4. پوست خشک.
5. درد عضلات و مفاصل.
6. تب با درجه پایین.

با پیشرفت سیروز، خارش دائمی و غیر قابل تحمل می شود. تورم ظاهر می شود، آسیت ایجاد می شود و به دلیل گشاد شدن وریدهای مری، ممکن است خونریزی داخلی رخ دهد.

تشخیص و درمان

تشخیص سیروز صفراوی بر اساس داده های آزمایش خون بیوشیمیایی، تشخیص آنتی بادی های آنتیمیتوکندریایی و روش های ابزاری - اولتراسوند، CT و MRI کبد است. در سیروز صفراوی اولیه، فعالیت آنزیم های کبدی افزایش می یابد، ESR و غلظت اسیدهای صفراوی افزایش می یابد. تقریباً هر بیمار دارای آنتی بادی ضدمیتوکندری است و حدود نیمی از آنها دارای فاکتور روماتوئید و بدن ضد هسته هستند.

بیوپسی کبد برای تایید تشخیص، تشخیص زودهنگام کلانژیت مخرب و شناسایی ویژگی های توسعه سیروز در مراحل شدید ضروری است.

سیروز صفراوی اولیه خطرناک است زیرا داروهای خاصی برای درمان آن وجود ندارد، بنابراین تمام اقدامات درمانی با هدف تسکین علائم است. اول از همه، بیماران یک رژیم غذایی سخت تجویز می کنند:

1. بیش از 40 گرم چربی در روز نیست.
2. مصرف پروتئین 80-120 گرم در روز است.
3. امتناع از غذاهای حاوی مواد نگهدارنده و رنگ.
4. حذف نوشیدنی های الکلی و گازدار، چای قوی و قهوه.
5. پزشکان رعایت مادام العمر رژیم شماره 5 و رژیم نوشیدن 1.5-2 لیتر آب تمیز در روز را توصیه می کنند.

رژیم غذایی "جدول شماره 5"

چه داروهایی تجویز می شود:

1. سیتواستاتیک (هگزالن).
2. کورتیکواستروئیدها (پردنیزون).
3. بیس فسفونات ها (آلندرونات).
4. محافظ کبد (Essentiale، Phosphogliv، Gepabene).
5. کلرتیک (Allohol).

عواملی که سنتز کلاژن را سرکوب می کنند می توانند انتخاب شوند - Cuprenil، D-penicillamine. اورسوزان، ریفامپیسین و فنوباربیتال برای تسکین خارش مناسب هستند. تنها روشی که با آن می توان بیماری را درمان کرد پیوند عضو اهدایی است.

نظر متخصص:پیوند کبد فقط در مرحله جبران موثر است. در صورت جبران خسارت، چنین عملیاتی انجام نمی شود، زیرا بی معنی است.

سیروز ثانویه

سیروز صفراوی ثانویه، بر خلاف اولیه، بیشتر مورد مطالعه و درک قرار گرفته است. با رکود مزمن صفرا در مسیرهای داخل و خارج کبد ایجاد می شود. چه چیزی منجر به سیروز صفراوی ثانویه می شود:

1. ناهنجاری های مادرزادی در رشد مجاری صفراوی.
2. کوله سیستولیتیازیس.
3. کلستاز
4. کیست ها و سایر نئوپلاسم های خوش خیم.
5. تومورهای سرطانی در پانکراس.
6. فشرده سازی مجاری صفراوی توسط غدد لنفاوی بزرگ شده (لوسمی لنفوسیتی، لنفوگرانولوماتوز).
7. کلانژیت چرکی یا اولیه.
8. باریک شدن مجاری صفراوی بعد از جراحی.
9. کللیتیازیس.

این آسیب شناسی ها منجر به رکود طولانی مدت صفرا و افزایش فشار در مجاری صفراوی می شود و باعث تورم آنها می شود. سیر مزمن بیماری باعث تخلیه دیواره های مجاری می شود و صفرا به پارانشیم کبد نفوذ می کند. تحت تأثیر مایع اسیدی و تهاجمی، سلول های کبد ملتهب می شوند و روند نکروز آغاز می شود.

هپاتوسیت های آسیب دیده به تدریج با بافت فیبری جایگزین می شوند. سرعت این فرآیند متفاوت است - به طور متوسط ​​از 6 ماه تا 5 سال. اگر عفونت باکتریایی رخ دهد یا عوارضی ایجاد شود، این روند تسریع می شود. این بیماری منجر به نارسایی مداوم کبد می شود که در مقابل آن مرحله نهایی ایجاد می شود - کمای کبدی.

تظاهرات

علائم سیروز صفراوی اولیه و ثانویه مشترکات زیادی دارند. اما آسیب ثانویه کبدی با فراوانی یکسان در هر دو جنس رخ می دهد، در حالی که شکل اولیه در زنان شایع تر است.

علائم بالینی پیشرفت بیماری:

در مراحل آخر علائم زیر ظاهر می شود:

• فشار خون پورتال؛
• آسیت؛
• رگهای واریسی مری و روده.

تشخیص و درمان

تشخيص سيروز صفراوي ثانويه شامل جمع آوري خاطرات، شكايات بيمار و معاينه وي است. سپس معاینات زیر تجویز می شود:

1. آزمایش خون و ادرار.
2. سونوگرافی کبد.
3. ام آر آی و سی تی.

این بیماری با افزایش موارد زیر مشخص می شود:

• قند خون؛
• فسفاتاز قلیایی؛
• کلسترول؛
• بیلی روبین؛ ALT.

اکثر بیماران مبتلا به ائوزینوفیلی، کم خونی و افزایش ESR تشخیص داده می شوند. حتماً مقدار مس را در ادرار ارزیابی کنید - محتوای بالای آن نشان دهنده شدت روند است. تشخیص سنگ کلیه، کوله سیستیت، کلانژیت و ضایعات پانکراس ضروری است. اما دقیق ترین تشخیص با گرفتن نمونه بیوپسی و بررسی بافت شناسی مواد انجام می شود.

در صورت رفع علل رکود صفرا، پیشرفت بیماری می تواند به تعویق بیفتد. بنابراین، اغلب برای برداشتن سنگ یا استنت مجرا به جراحی متوسل می شوند. پیوند کبد همیشه نتیجه مثبتی در ¼ بیماران عود نمی کند.

اگر جراحی امکان پذیر نباشد، برای جلوگیری از ایجاد عفونت باکتریایی، به بیماران محافظ کبد، ویتامین ها، آنتی اکسیدان ها، آنتی هیستامین ها و آنتی بیوتیک ها تجویز می شود.

Evgeniy می نویسد: "پس از برداشتن کیسه صفرا، معده من مدام درد می کرد و احساس ناخوشی می کردم. اما دکتر به من اطمینان داد که این فقط "سندرم پس از کول سیستومیک" است، شما باید رژیم غذایی خود را حفظ کنید و همه چیز از بین می رود.

چند ماه بعد به دکتر دیگری رفتم و در آنجا متوجه تنگ شدن مجاری صفراوی به دلیل زخم و التهاب شدید شدند. دکتر گفت که اگر زودتر آمده بودم، می‌توانستم این روند را متوقف کنم، اما اکنون یک بیماری پیش سیروز دارم که به سرعت در حال پیشرفت است.»

توسعه بیماری در کودکان

سیروز در دوران کودکی غیر معمول نیست، اما شکل صفراوی عملا در دوران کودکی یافت نمی شود. سیروز صفراوی اولیه معمولاً در بیماران میانسال ایجاد می شود، اما شکل ثانویه این بیماری می تواند به دلیل رشد غیر طبیعی مجاری صفراوی در کودکان رخ دهد.

علل اصلی سیروز صفراوی دوران کودکی فیبروز کیستیک و آرترزی صفراوی است. مانند بیماران بزرگسال، این بیماری به دلیل اختلال در خروج صفرا ایجاد می شود و پس از آن کلستاز با انتقال به کلانژیت ایجاد می شود که منجر به سیروز کبدی می شود.

درمان سیروز صفراوی در دوران کودکی نیاز به مداخله متخصصان مجرب و رژیم غذایی ثابت دارد. اگر بیماری به طور نامطلوب توسعه یابد، پیوند کبد انجام می شود.

پیش آگهی و عوارض

سیروز صفراوی اولیه در درجه اول خطرناک است زیرا تعیین علت بیماری غیرممکن است، بنابراین هیچ روش درمانی خاصی وجود ندارد. پزشکان توصیه می کنند تمام عواملی که ممکن است بر فرآیندهای خودایمنی تأثیر بگذارند حذف شوند:

1. از استرس های فیزیکی و عصبی دوری کنید.
2. از موقعیت های استرس زا دوری کنید.
3. کانون های عفونت را درمان کنید.
4. سطح هورمونی را عادی کنید.

سیروز صفراوی اولیه و ثانویه عوارض شایعی دارد:

سیروز صفراوی اولیه اغلب با بیماری های خودایمنی همزمان پیچیده می شود: لوپوس سیستمیک، اسکلرودرمی، آرتریت روماتوئید و غیره.

پوست اغلب به شکل اولیه رنج می برد، علاوه بر زردی و هیپرپیگمانتاسیون، ویتیلیگو اغلب مشاهده می شود - ظاهر نواحی سفید بدون رنگدانه پوست.

امید به زندگی به عوامل زیادی بستگی دارد، اما بر اساس آمار می توان شاخص های کلی را تعیین کرد:

1. شکل اولیه با سطح بیلی روبین تا 100 میکرومول در لیتر - حدود 4 سال زندگی، بیش از 102 میکرومول در لیتر - حداکثر 2 سال.
2. سیروز اولیه در مراحل اولیه و بدون عارضه تشخیص داده می شود - حدود 20 سال.
3. سیروز صفراوی ثانویه با علائم مشخص - 7-8 سال.
4. سیر بدون علامت سیروز ثانویه، امید به زندگی را به 20-15 سال افزایش می دهد.
5. سیروز شدید با عوارض - حداکثر 3 سال.

میانگین نرخ ها نشان می دهد که اشکال اولیه و ثانویه سیروز در عرض 8 سال پس از شروع علائم کشنده است. اما پیش‌بینی دقیق امید به زندگی، به‌ویژه با توسعه خودایمنی این بیماری، بسیار دشوار است.

آنا 29 ساله می نویسد:"تشخیص 3 سال پیش انجام شد و من مجبور شدم معاینات زیادی انجام دهم. اما دکتر به من اطمینان داد که بیماری در مراحل اولیه تشخیص داده شده است و با درمان به موقع می توان بیماری را متوقف کرد.

سیروز صفراوی نه تنها نادرترین، بلکه خطرناک ترین بیماری در بین انواع بیماری است. به ویژه پیش بینی توسعه سیروز اولیه و همچنین انتخاب درمان یا اقدامات پیشگیرانه دشوار است. برای بیماران مبتلا به بیماری کبد صفراوی، مهم است که تسلیم نشوند و به توصیه ها و نسخه های پزشک معالج پایبند باشند - با رویکرد صحیح، می توانید طول عمر خود را چندین دهه افزایش دهید.

سیروز صفراوی اولیه (PBC) یک بیماری با علت ناشناخته است که در آن مجاری صفراوی داخل کبدی به تدریج تخریب می شود. این بیماری اولین بار توسط آدیسون و گال در سال 1851 توصیف شد. [من]، و سپس هانو. به دلیل سطح بالای کلسترول سرم و وجود گزانتوما روی پوست، این بیماری سیروز صفراوی زانتوماتوز نامیده شد. اصطلاح "سیروز صفراوی اولیه" توسط Ahrens و همکاران ارائه شد. . این اصطلاح کاملاً دقیق نیست، زیرا در مراحل اولیه بیماری گره های بازسازی تشخیص داده نمی شوند و هنوز سیروز وجود ندارد. نام "کلانژیت مخرب غیر چرکی مزمن" صحیح تر است، اما جایگزین اصطلاح عمومی پذیرفته شده "سیروز صفراوی اولیه" نشده است.

اتیولوژی

این بیماری با اختلالات شدید ایمنی همراه است که مشخص شده است که با تخریب مجاری صفراوی همراه است. به نظر می رسد اپیتلیوم مجاری صفراوی با لنفوسیت های T سیتوتوکسیک و لنفوسیت های T4 محدود شده توسط HLA کلاس II نفوذ کرده است. در نتیجه، لنفوسیت های T سیتوتوکسیک به اپیتلیوم مجاری صفراوی آسیب می رسانند. سیتوکین های تولید شده توسط لنفوسیت های T فعال به آسیب سلول های کبدی کمک می کنند تعداد و فعالیت لنفوسیت های T سرکوبگر کاهش می یابد (شکل 14-1) نقش سیستم ایمنی در تخریب مجاری با افزایش تولید آنتی ژن HLA کلاس I و بیان نشان داده می شود. de نووآنتی ژن های کلاس II HLA[b].

PBC نمونه ای از اختلال در تنظیم ایمنی است که در آن تحمل بافت های حامل تعداد زیادی آنتی ژن سازگاری بافتی از بین می رود. چگونگی و چرایی این ناهنجاری‌ها در مجاری صفراوی و ماهیت این «اتوآنتی‌ژن‌ها» ناشناخته است. فاکتورهای محرک یک واکنش آسیب شناسی ایمنی می تواند ویروسی، باکتریایی یا برخی نئوآنتی ژن های دیگر باشد یا شاید به سادگی نقض تنظیم ایمنی باشد.

از بسیاری جهات، PBC شبیه بیماری پیوند در مقابل میزبان است، مانند این که پس از پیوند مغز استخوان، زمانی که سیستم ایمنی بدن به پروتئین های HLA خارجی حساس می شود، در این بیماری ها، تغییرات ساختاری مشابهی در مجاری صفراوی ایجاد می شود. مجاری دیگری که اپیتلیوم آنها حاوی مقادیر زیادی آنتی ژن HLA کلاس II است تحت تأثیر قرار می گیرند، مانند مجاری غدد اشکی و پانکراس. این بیماری می تواند به عنوان سندرم خشک رخ دهد.

برنج. 14-1. PBC: آنتی ژن های HLA کلاس II و سایر آنتی ژن های ناشناخته در مجاری صفراوی وجود دارند. سرکوب سرکوبگرهای T منجر به کاهش تحمل به آنتی ژن های صفراوی شد.

گرانولوم سلول های اپیتلیوئید نشان دهنده یک واکنش ازدیاد حساسیت نوع تاخیری است. آنها در مراحل اولیه در برابر پس زمینه تظاهرات بالینی واضح تشخیص داده می شوند و احتمالاً پیش آگهی مطلوب تری را نشان می دهند.

مس در کبد باقی می ماند، اما نه به شکل کبدی.

آنتی ژن ها و آنتی بادی های میتوکندری

آنتی بادی های آنتیمیتوکندریال (AMA) در خون تقریباً 100٪ بیماران مبتلا به PBC شناسایی می شوند. آنها خاص اندام یا گونه نیستند. آنتی ژن هایی که این آنتی بادی ها علیه آنها هدایت می شوند بر روی غشای داخلی میتوکندری قرار دارند (شکل 14-2). جزء آنتی ژنی M2 مختص سرم بیماران مبتلا به PBC است. چهار پلی پپتید آنتی ژنی M2 شناسایی شده اند که همه آنها بخشی از کمپلکس پیروات دهیدروژناز (PDH) از آنزیم های میتوکندریایی هستند (شکل 14-2 کمپلکس El-2-oxoacid دهیدروژناز با وزن مولکولی 50 کیلو دالتون، E2 - دی هیدرولیپوآمیداسیلفر). کمپلکس با وزن مولکولی 74 کیلو دالتون، کمپلکس اکسگلوتارات E3 -2- با وزن مولکولی 50 کیلو دالتون. PDH همچنین شامل پروتئین X (52 کیلو دالتون) است که با E2 واکنش متقابل دارد. E2 و اجزای کمپلکس M2 را می توان با استفاده از روش ایمونوسوربنت متصل به آنزیم (ELISA) شناسایی کرد. این مطالعه امکان تشخیص PBC را در 88 درصد موارد فراهم می کند. ویژگی آن 96٪ است. در غیاب آنتی بادی های M2 در سرم، تشخیص PBC بعید است. انجام یک الایزا حساس خاص همیشه امکان پذیر نیست. در چنین مواردی، سرم معمولاً برای آنتی بادی های میتوکندری با استفاده از ایمونوفلورسانس غیرمستقیم با استفاده از کلیه موش صحرایی به عنوان سوبسترا آزمایش می شود. این یک تکنیک پیچیده است که می تواند در آزمایشگاه هایی که تجربه کافی ندارند، نتایج منفی کاذب بدهد.

آنتی ژن ها و آنتی بادی های میتوکندری دیگری نیز وجود دارد. آنتی بادی های ضد M9 در مراحل اولیه PBC نیز می توانند در بستگان سالم بیماران و تکنسین های آزمایشگاهی که با سرم بیماران مبتلا به PBC کار می کنند، شناسایی شوند. آنتی بادی ضد M9 در 10-15 درصد افراد سالم وجود دارد. اگر M2 وجود داشته باشد، M4 و M8 نیز ممکن است شناسایی شوند. شاید وجود آنها نشان دهنده سیر پیشرونده بیماری [IZ] باشد. M3 با واکنش به داروها، Mb با استفاده از ایپرونیازید و M5 با بیماری های بافت همبند سیستمیک مرتبط است.

برنج. 14-2. AMA و آنتی ژن های میتوکندریایی

آنتی بادی های ضد هسته ای (AHA) به پلی پپتیدی با وزن مولکولی 200 کیلو دالتون باعث درخشندگی دور هسته ای در 29 درصد از بیماران مبتلا به PBC می شوند. رابطه آنها با AMA در PBC نامشخص است.

نقش اتیولوژیک

آنتی ژن های میتوکندری و AMA نقش مهمی در پاتوژنز PBC دارند. ظاهرا اتوآنتی ژن اصلی با میتوکندری مرتبط است. نشان داده شده است که در مراحل اولیه PBC، جزء E2 کمپلکس PDH بر روی اپیتلیوم مجاری صفراوی بیان می شود.

پاسخ سلول های T نقش مهمی ایفا می کند. لنفوسیت های T اختصاصی E2/X در خون و کبد بیماران مبتلا به PBC شناسایی شد. این امکان وجود دارد که با مشارکت آنها به اپیتلیوم مجاری صفراوی آسیب وارد شود.

اپیدمیولوژی و ژنتیک

این بیماری در سراسر جهان رخ می دهد. بروز به طور قابل توجهی بین کشورها و بین مناطق مختلف یک کشور متفاوت است. افزایش بروز با افزایش آگاهی در میان پزشکان، بهبود تشخیص، به ویژه با توانایی آزمایش AMA سرم، و شناسایی بیماران در مراحل اولیه بیماری با حداقل علائم همراه است. این بیماری ممکن است خانوادگی باشد. PBC در خواهران، دوقلوها، مادران و دختران و در لندن - 5.5٪ توصیف شده است.

در بین بیماران مبتلا به PBC، 90 درصد زنان هستند. دلیل شیوع این بیماری در بین زنان ناشناخته است. سن بیماران معمولاً 40-60 سال است، اما می تواند بین 20 تا 80 سال باشد.

جدول 14-1. تشخیص PBC در شروع بیماری

علائم

زن میانسال با خارش همراه با زردی آهسته پیشرونده

کبد بزرگ شده

سطح بیلی روبین سرم تقریباً 2 برابر بیشتر از حد طبیعی است. سطح آلکالن فسفاتاز 4 برابر و AST 2 برابر بیشتر از حد معمول است. سطح آلبومین طبیعی است

تیتر AMA در سرم 1:40

تغییرات مربوطه در بیوپسی کبد

کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی (در صورت شک در تشخیص): مجاری صفراوی داخل کبدی بدون تغییر

بدون علامت

آزمایشات معمول آزمایشگاهی افزایش سطح ALP سرم وجود AMA سرم

غربالگری سایر بیماری ها، به ویژه بیماری های بافت همبند سیستمیک یا بیماری های تیروئید هپاتومگالی

این بیماری به طور ناگهانی و اغلب با خارش شروع می شود که با زردی همراه نیست. در ابتدا، بیماران معمولاً به متخصص پوست مراجعه می کنند. زردی ممکن است وجود نداشته باشد، اما در بیشتر موارد ظرف 6 ماه تا 2 سال پس از شروع خارش ایجاد می شود. در حدود یک چهارم موارد، زردی و خارش به طور همزمان ظاهر می شود. ایجاد زردی قبل از شروع خارش بسیار نادر است. وجود زردی بدون خارش مشخصه هیچ مرحله ای از بیماری نیست. خارش ممکن است در دوران بارداری ظاهر شود و به عنوان زردی کلستاتیک سه ماهه آخر در نظر گرفته شود. بیماران اغلب از درد مداوم در ربع فوقانی شکم رنج می برند (17%) با گذشت زمان، برای روشن شدن تشخیص، معاینه آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی ضروری است. افزایش خستگی اغلب مشاهده می شود.

در معاینه، بیمار مبتلا به PBC تقریباً همیشه یک زن با تغذیه خوب است، گاهی اوقات با هیپرپیگمانتاسیون پوست. زردی خفیف است یا وجود ندارد. کبد معمولاً بزرگ و سفت می شود، طحال را می توان لمس کرد.

بیمار "بدون علامت".

استفاده گسترده از تست های بیوشیمیایی خودکار منجر به افزایش تشخیص موارد بدون علامت، معمولاً با افزایش سطح سرمی ALP شده است. بیوپسی کبد در افراد با تیتر AMA 1:40 یا بالاتر تقریباً همیشه تغییراتی را نشان می دهد که معمولاً با تصویر PBC مطابقت دارد، حتی اگر چیزی بیمار را آزار ندهد و سطح ALP سرم طبیعی باشد.

PBC را می توان در بیمارانی که تحت ارزیابی بیماری های مرتبط با آن هستند، مانند بیماری های بافت همبند سیستمیک یا بیماری های تیروئید، و همچنین سابقه خانوادگی قوی تشخیص داد.

در معاینه بالینی، ممکن است هیچ نشانه ای از بیماری وجود نداشته باشد. AMA ها همیشه شناسایی می شوند. سطح سرمی ALP و بیلی روبین ممکن است طبیعی یا کمی افزایش یافته باشد. سطح کلسترول و ترانس آمیناز ممکن است بدون تغییر باقی بماند.

امید به زندگی بیماران بدون علامت معمولاً 10 سال است (شکل 14-3 با تظاهرات بالینی بیماری و زردی، امید به زندگی حدود 7 سال است).

برنج. 14-3 سیر بیماری در 20 بیمار مبتلا به PBC تشخیص داده شده در مرحله پیش بالینی. لازم به ذکر است که در یک بیمار این بیماری به مدت 10 سال بدون علامت بوده است. در برخی موارد، همراه با آرتریت، این تظاهرات سندرم شوگرن کامل را تشکیل می دهند.

سایر ضایعات پوستی مرتبط شامل کاپیلاریت کمپلکس ایمنی و تیروئیدیت خودایمنی تقریباً در 20 درصد موارد است. توسعه گواتر سمی منتشر توضیح داده شده است.

آتروفی مژک ژژنوم، یادآور بیماری سلیاک، ممکن است رخ دهد. یکی دیگر از عوارض نادر ممکن است کولیت اولسراتیو باشد.

امکان ایجاد ترومبوسیتوپنی خودایمنی و ظهور اتوآنتی بادی های گیرنده های انسولین در PBC نشان داده شده است.

عوارض کلیوی شامل گلومرولونفریت غشایی مرتبط با IgM است.

در نتیجه رسوب مس در لوله های کلیوی، اسیدوز توبولار کلیه ممکن است شامل هیپواوریسمی و هیپراوریکوری باشد که می تواند بدون علامت باشد.

ترکیبی از PBC با کمبود انتخابی IgA توصیف شده است که نشان می دهد مکانیسم های ایمنی وابسته به IgA در پاتوژنز بیماری شرکت نمی کنند.

خطر ابتلا به سرطان سینه در بیماران مبتلا به PBC 4.4 برابر بیشتر از جمعیت عمومی است.

ترکیبی از PBC با میلیت عرضی، که در نتیجه آنژییت و میلوپاتی نکروزان ایجاد می شود، اغلب تغییراتی در انگشتان به شکل چوب طبل دیده می شود و استئوآرتروپاتی هیپرتروفیک می تواند ایجاد شود (شکل 13-18 را ببینید).

در نتیجه کاهش خروج صفرا و احتمالاً آسیب ایمنی به مجرای پانکراس، نارسایی پانکراس ایجاد می شود.

سنگ های مجرای صفراوی، معمولا از نوع رنگدانه ای، در 39 درصد موارد در طی ERCP مشاهده شد. گاهی اوقات آنها با تظاهرات بالینی همراه هستند، اما به ندرت وارد مجرای صفراوی مشترک می شوند.

به نظر می رسد اختلال در تبادل گاز در ریه ها با ندول ها و فیبروز بینابینی که در معاینه اشعه ایکس شناسایی می شوند، مرتبط باشد. بیوپسی ریه آسیب به بافت بینابینی ریه ها را نشان می دهد. علاوه بر این، تشکیل گرانولوم های سلول غول پیکر در بینابینی ریه ها شرح داده شده است. چنین بیمارانی اغلب با تشکیل آنتی بادی های Ro دچار سندرم شوگرن می شوند.

سندرم CREST با پنومونیت بینابینی و آسیب به عروق ریوی همراه است.

توموگرافی کامپیوتری بزرگ شدن گره های (لنفاوی) را در رباط گوارشی و در پورتا هپاتیس در 81 درصد بیماران نشان می دهد. همچنین افزایش در گره های پریکارد و مزانتریک وجود دارد.

شاخص های بیوشیمیایی

در شروع بیماری، سطح بیلی روبین سرم به ندرت بسیار بالا است، معمولاً در پس زمینه تظاهرات بالینی بیماری، از 35 میکرومول در لیتر (2 میلی گرم) تجاوز نمی کند. سطوح ALP و GGTP افزایش یافته است. سطح کلسترول تام در سرم افزایش می یابد، اما این افزایش دائمی نیست. سطح آلبومین سرم معمولاً در شروع بیماری طبیعی است و سطح کل گلوبولین سرم کمی افزایش می یابد. افزایش سطح IgM. این علامت به اندازه کافی قابل اعتماد نیست، اما با این وجود ارزش تشخیصی خاصی دارد.

بیوپسی کبد

آسیب به سپتوم یا مجاری صفراوی بین لوبولار یک علامت تشخیصی مشخصه PBC است. در طول بیوپسی سوزنی از کبد، این مجاری صفراوی اغلب قابل مشاهده نیستند، اما معمولاً به وضوح در بافت کبد که به صورت باز گرفته می شوند، قابل مشاهده هستند (شکل 14-4 با کاهش تعداد مداخلات جراحی، کمتر و کمتر انجام می شود). مواد به دست آمده از بیوپسی سوراخ شده باید توسط یک آسیب شناس مجرب بررسی شود.

این بیماری با آسیب به اپیتلیوم مجاری صفراوی کوچک شروع می شود. یک مطالعه هیستومتری نشان می دهد که مجاری صفراوی با قطر کمتر از 70 - 80 میکرومتر تخریب می شوند، به خصوص در مراحل اولیه سلول های اپیتلیال ادم، ائوزینوفیلیک تر و دارای شکل نامنظم هستند. لومن مجاری صفراوی ناهموار است، غشای پایه آسیب دیده است. گاهی اوقات مجاری صفراوی پاره می شود. در اطراف مجرای آسیب دیده، انفیلتراسیون سلولی با لنفوسیت ها، پلاسماسل ها، ائوزینوفیل ها و هیستوسیت ها تشخیص داده می شود. گرانولوم ها اغلب در ناحیه 1 شکل می گیرند (شکل 14-4 را ببینید).

مجاری صفراوی از بین می روند. در امتداد محل آنها، تجمع سلول های لنفاوی مشاهده می شود و کانال های صفراوی شروع به تکثیر می کنند (شکل 14-5 در نواحی پورتال، شاخه هایی از شریان کبدی دیده می شود، اما بدون مجاری صفراوی همراه). فیبروز فراتر از نواحی پورتال گسترش می یابد و نکروز گام به گام قابل مشاهده است. روش های هیستوشیمیایی بررسی رسوب مقادیر قابل توجهی مس و پروتئین مرتبط با مس را نشان می دهد. سپتوم های فیبری به تدریج ساختار کبد را از بین می برند و گره های بازسازی شکل می گیرند (شکل 14-6 و 14-7 این دومی اغلب به طور ناهموار توزیع می شود، به طوری که سیروز در برخی از مناطق نمونه بیوپسی قابل مشاهده است، اما در برخی دیگر نه). در برخی مناطق ساختار لوبولار مختل نمی شود. در مراحل اولیه، کلستاز به منطقه 1 (پورتال) محدود می شود.

برنج. 14-4. ناحیه پورتال حاوی گرانولومای تشکیل شده است. مجرای صفراوی مجاور آن آسیب دیده است. همچنین به تصویر رنگی در صفحه مراجعه کنید. 773.

برنج. 14-5. ضایعه مرحله دوم با تجمع قابل توجه سلول های لنفاوی. تکثیر مجاری صفراوی شروع می شود. رنگ آمیزی هماتوکسیلین و ائوزین، x10. همچنین به تصویر رنگی در صفحه مراجعه کنید. 773.

رسوب هیالین، مشابه آنچه در بیماری الکلی مشاهده می شود، در 25 درصد موارد در سلول های کبدی یافت می شود.

بسته به تصویر بافت شناسی، 4 مرحله قابل تشخیص است: منصحنه - آسیب شدید به مجاری صفراوی؛ IIصحنه - تکثیر کانال های صفراوی؛ IIIصحنه - اسکار (سپتوم و فیبروز پل زدن)؛

IVصحنه-سیروز اهمیت چنین تقسیم بندی در مرحله کم است، زیرا تغییرات در کبد ماهیت کانونی دارند و با سرعت های متفاوت در قسمت های مختلف کبد رخ می دهند. هیچ تفاوت واضحی بین مراحل وجود ندارد. تمایز بین مراحل II و III به ویژه دشوار است. سیر بیماری با تنوع قابل توجهی مشخص می شود در غیاب علائم، تصویری مربوط به مرحله پیشرفته III قابل مشاهده است. علاوه بر این، با نمونه‌برداری‌های متعدد نشان داده شده است که همان مرحله می‌تواند سال‌ها ادامه داشته باشد.

برنج. 14-6. اسکار، تجمع سلول های لنفاوی در سپتوم. مجاری صفراوی قابل مشاهده نیستند. تشکیل گره های بازسازی هیپرپلاستیک آغاز می شود. رنگ آمیزی هماتوکسیلین و ائوزین، x48. تظاهرات این بیماری ها مشابه است و افتراق آنها غیرممکن است.

تشخیص افتراقی در مراحل پیشرفته PBC و هپاتیت فعال مزمن خودایمنی نیز می تواند دشوار باشد. ماهیت متفاوت اختلالات بیوشیمیایی به ما امکان می دهد تا تشخیص صحیح را ایجاد کنیم. بیوپسی کبد نشان دهنده حفظ لوبول ها، نکروز خفیف ناحیه 1 و کلستاز پریسپتال به نفع PBC است.

کلستاز مداوم با هپاتیت C ویروسی مزمن ایجاد می شود. در همان زمان، علائم سیتولیز به صورت بیوشیمیایی شناسایی می شود و نشانگرهای ویروس هپاتیت C از نظر سرولوژیکی شناسایی می شوند.

در کلانژیوپاتی ایمنی، تغییرات بالینی، بیوشیمیایی و بافتی در کبد شبیه PBC است [9]. در این حالت، AMA ها شناسایی نمی شوند و تیتر AHA همیشه بالا است.

در کلانژیت اسکلروزان اولیه (PSC)، AMA ها وجود ندارند یا تیتر آنها پایین است، آسیب معمولی به مجاری صفراوی را نشان می دهد.

جدول 14-2. تشخیص افتراقی PBC

بیماری	ویژگی های خاص		بیوپسی کبد
	زنان بیشتر با خارش همراه هستند.	آشکار می شوند	آسیب به مجاری صفراوی خوشه های سلول های لنفاوی نکروز کوچک گام به گام لوبول های دست نخورده کلستاز پریسپتال
کلانژیت اسکلروزان اولیه	مردان بیشتر مبتلا به کولیت اولسراتیو می شوند.	غایب یا در تیتر پایین	فیبروز و تکثیر مجاری صفراوی فیبروز مجاری صفراوی به شکل پوست پیاز
نوع کلستاتیک سارکوئیدوز	هیچ تفاوت جنسیتی در بروز وجود ندارد سیاه پوستان بیشتر در معرض بیماری هستند همراه با خارش سطح بالای ALP سرم تغییرات در عکسبرداری با اشعه ایکس قفسه سینه	هیچ یک	تعداد زیادی گرانولوم تغییرات متوسط ​​در مجاری صفراوی
کولانژیوپاتی خود ایمنی	زنان بیشتر تحت تأثیر قرار می گیرند سطح بالای SF در سرم تیتر بالای AHA در سرم	هیچ یک	آسیب به مجاری صفراوی خوشه های سلول های لنفاوی نکروز جزئی مرحله ای
واکنش های کلستاتیک به داروها	ایجاد تاریخچه طی 6 هفته از شروع دارو شروع حاد	هیچ یک	انفیلتراسیون مجاری پورتال با سلول های تک هسته ای، گاهی ائوزینوفیل. تشکیل گرانولوم و نفوذ چربی

جدول 14-3. مقایسه انواع کلستاتیک سارکوئیدوز و PBC

فهرست مطالب	سارکوئیدوز
	در مردان و زنان به همان اندازه رایج است	80 درصد بیماران زن هستند
شکایات تنفسی		هیچ یک
هپاتواسپلنومگالی
سطح سرمی ALP
لنفادنوپاتی در ناحیه هیلوم
گرانولوم در کبد	پراکنده یا به صورت خوشه	سازماندهی ضعیفی که توسط یک نفوذ سلولی مخلوط احاطه شده است
سطح سرمی آنزیم مبدل آنژیوتانسین
	هیچ یک
آزمون کویم-سیلزباخ	مثبت	منفی
لاواژ برونکوآلوئولار: لنفوسیتوز
ماکروفاژهای فعال شده

در داکتوپنی ایدیوپاتیک در بزرگسالان، مجاری صفراوی بین لوبولی وجود ندارد. علت آن ناشناخته است، اما در برخی موارد PSC ممکن است با آسیب به مجاری کوچک رخ دهد.

نشانه های آنامنستیک مصرف داروها و رشد حاد با زردی به سرعت در حال پیشرفت، که 4-6 هفته پس از شروع دارو ظاهر می شود، از واکنش کلستاتیک به داروها حمایت می کند.

پیش بینی

سیر PBC در صورت عدم وجود علائم غیرقابل پیش بینی است که مشکلات قابل توجهی در تشخیص بیماری در بیمار و اعضای خانواده او ایجاد می کند. در برخی موارد، علائم به هیچ وجه ایجاد نمی شود، در برخی دیگر وخامت تدریجی وجود دارد (شکل 14-8 در حال حاضر، بیماران مبتلا به PBC در مرحله پایانی را می توان با پیوند کبد نجات داد).

امید به زندگی در PBC بدون علامت نسبت به میانگین جمعیت کاهش نمی یابد. زمان بروز علائم توصیف شده در مقالات بسیار متفاوت است، که احتمالاً با توجه به ویژگی های گروه های بیماران مورد مطالعه و روش های تحقیق تعیین می شود (جدول 14-4 طول مدت بیماری به زمان تشخیص بستگی دارد). مراکز تخصصی مانند کلینیک مایو یا بیمارستان رویال فری تمایل دارند بیمارانی را با بیماری پیشرفته تری ببینند و بنابراین احتمال بروز علائم بالینی بیشتر از بیماران مراکز منطقه ای مانند اسلو یا نیوکاسل است. به طور کلی، تظاهرات بالینی در بیماران مبتلا به PBC بدون علامت در عرض 7-2 سال ایجاد می شود.

برنج. 14-8. دوره PBC: فاصله زمانی از آسیب حاد به مجاری صفراوی تا مرحله پایانی سیروز صفراوی مشخص نیست.

در مورد تظاهرات بالینی، پیش آگهی اهمیت ویژه ای دارد، زیرا به فرد اجازه می دهد تا زمان بهینه برای انجام پیوند کبد را تعیین کند. اگر سطح بیلی روبین در سرم به طور مداوم از 100 میکرومول در لیتر (6 میلی گرم) بیشتر شود، امید به زندگی بیمار از 2 سال تجاوز نمی کند (شکل 14-9 علاوه بر این، میزان بقا در حضور تظاهرات بالینی کاهش می یابد). در بیماران مسن، مبتلا به هپاتواسپلنومگالی، آسیت و سطح آلبومین سرم کمتر از 435 میکرومول در لیتر (3 گرم) است، اگر معاینه بافت شناسی نکروز درجه بندی شده، کلستاز، فیبروز پل زدنی و سیروز را نشان دهد، پیش آگهی بدتر است.

وریدهای واریسی در 31 درصد بیماران پس از 5.6 سال به طور متوسط ​​ایجاد می شود و 48 درصد از آنها متعاقباً خونریزی را تجربه می کنند. احتمال واریس در حضور سطوح بالای بیلی روبین سرم و تغییرات بافتی قابل توجه بیشتر است. هنگامی که وریدهای واریسی مری تشخیص داده می شود، میزان بقا در طول یک سال 83٪ است و در عرض 3 سال - 59٪ پس از اولین خونریزی، بقا در عرض یک سال 65٪ و در عرض 3 سال - 46٪ است.

جدول 14-4. پیش آگهی PBC در موارد بدون علامت

		تعداد بیماران	تعداد بیمارانی که علائم ایجاد کردند، %	مدت زمان بیماری قبل از ظهور علائم، ماه ها
	رویال فری (بریتانیا)
	اوپسالا
	کلینیک مایو
	نیوکاسل (بریتانیا)
	کینگ (بریتانیا)

برنج. 14-9. سیر نارسایی کبد در PBC. نوموگرام بر اساس مقادیر متوسط ​​بیلی روبین در طی تعیین مکرر از لحظه تشخیص تا زمان مرگ بیمار ایجاد شد. با کمک آن می توان بقای مربوط به سطح خاصی از بیلی روبین در سرم را پیش بینی کرد.

* 17 میکرومول در لیتر = 1 میلی گرم٪.

وجود بیماری های خودایمنی مانند تیروئیدیت، سندرم سیکا یا بیماری رینود نیز به کاهش بقا کمک می کند.

مدل های پیش بینی بر اساس تحلیل رگرسیون کاکس توسعه داده شد. مدل کلینیک مایو سن، سطوح بیلی روبین و آلبومین سرم، زمان پروترومبین و وجود ادم را در نظر می گیرد (جدول 14-5).

جدول 14-5. مدل پیش‌بینی بقای کلینیک مایو

سطح سرمی:

بیلی روبین

آلبومین

زمان پروترومبین

این مدل به طور دقیق بقا را پیش‌بینی می‌کند و به ویژه مفید است زیرا به بیوپسی کبد متکی نیست. نتایج بیوپسی کبد در کار نویسندگان اسکاتلندی در نظر گرفته شد. در یک مدل اروپایی دیگر، سن، سطح بیلی روبین و آلبومین سرم، وجود سیروز و کلستاز در نظر گرفته شد. نتایج آن با مدل کلینیک مایو مطابقت داشت.

هیچ مدلی نمی تواند به طور دقیق بقای یک بیمار را تخمین بزند. این مدل ها تعدادی از عواملی که پویایی بیماری را منعکس می کنند را در نظر نمی گیرند. آنها نمی توانند عوارض ناگهانی تهدید کننده زندگی مانند خونریزی از وریدهای واریسی را پیش بینی کنند.

مرحله پایانی تقریباً 1 سال طول می کشد و با بدتر شدن سریع زردی همراه با ناپدید شدن هر دو گزانتوما و خارش مشخص می شود. سطح آلبومین سرم و کلسترول تام کاهش می یابد. ادم و آسیت ایجاد می شود. در مرحله پایانی، اپیزودهایی از انسفالوپاتی کبدی همراه با خونریزی غیرقابل کنترل، معمولاً از واریس مری، وجود دارد. علت مرگ نیز ممکن است عفونت همزمان، گاهی سپسیس ناشی از باکتری های گرم منفی باشد.

رفتار

درمان علامتیدر تمام بیماران مبتلا به کلستاز انجام می شود و با هدف کاهش خارش و استئاتوره انجام می شود (به فصل 13 مراجعه کنید).

از دست دادن ویتامین D و کلسیم به دلیل جریان ناکافی صفرا در روده منجر به پوکی استخوان می شود که برای از بین بردن آن ویتامین D و کلسیم اضافی تجویز می شود. پوکی استخوان بسیار شایع تر است و اهمیت بالینی بسیار بیشتری دارد، اما با این وجود نیاز به تجویز کلسیم و افزایش سطح فعالیت بدنی دارد. دوره های درمان جایگزینی هورمون را می توان انجام داد، اگرچه این امر خطر ابتلا به سرطان سینه را افزایش می دهد. درمان با کلسی تونین بی اثر بود.

داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنیاثربخشی آنها کم است، بسیار کمتر از هپاتیت فعال مزمن خود ایمنی، که در آن تجویز کورتیکواستروئیدها منجر به بهبود قابل توجهی می شود. آزاتیوپرین، پنی‌سیلامین و کلرامبوسیل بی‌اثر هستند. استفاده از کورتیکواستروئیدها می تواند تظاهرات بالینی را کاهش دهد و پارامترهای بیوشیمیایی را بهبود بخشد، اما با افزایش تحلیل استخوان همراه است و بنابراین استفاده از آنها نامطلوب است.

مطالعات کوچک نشان داده است که سیکلوسپورین Aعلائم را تسکین می دهد و پارامترهای بیوشیمیایی را بهبود می بخشد [114]. داده های بیوپسی کبد نشان دهنده پیشرفت کندتر بیماری است. استفاده از این دارو به دلیل سمیت کلیوی و اثرات فشار خون بالا محدود شده است. استفاده طولانی مدت ناامن است.

متوترکساتدر دوز 15 میلی گرم خوراکی یک بار در هفته نیز به کاهش شدت علائم و کاهش سطح آلکالین فسفاتاز و بیلی روبین در سرم کمک می کند بیوپسی کبد کاهش التهاب را نشان می دهد. شاخص پیش آگهی مایو تغییر نمی کند. در میان عوارض جانبی، روند کاهش محتوای لکوسیت ها و پلاکت ها در خون وجود داشت که نشان دهنده سمیت میلوتوکسیک برگشت پذیر است. در 12-15% موارد، پنومونیت بینابینی ایجاد می شود که پس از قطع درمان معکوس می شود و تجویز متوترکسات تأثیر کمی بر بقا دارد. تأثیر دارو بر سیر PBC بسیار متنوع است. به طور کلی، دارو نباید برای این بیماری تجویز شود. فقط در آزمایشات بالینی در حال انجام استفاده می شود.

کلشی سینسنتز کلاژن را سرکوب می کند و تخریب آن را افزایش می دهد. در بیماران مبتلا به PBC، این دارو عملکرد مصنوعی کبد را بهبود می بخشد، اما بر بقا تاثیر نمی گذارد. کلشی سین یک داروی ارزان قیمت است و تقریباً هیچ عارضه ای ندارد، اما اثربخشی آن در PBC باید حداقل در نظر گرفته شود.

اورسودوکسی کولیک اسید - اسید صفراوی آبدوست، غیر سمی برای کبد، کاهش سمیت کبدی احتمالی اسیدهای صفراوی درون زا. گران است، در مجموع 13-15 میلی گرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن 2 بار در روز استفاده می شود: بعد از ناهار و بعد از شام. یک مطالعه پلاسبو در فرانسه نشان داد که اسید اورسودوکسی کولیک پیشرفت بیماری را کند می کند، بقا را افزایش می دهد و نیاز به پیوند کبد را کاهش می دهد. سطح بیلی روبین سرم کاهش می یابد. با سطح بالای بیلی روبین اولیه و وجود سیروز کبدی، نتایج درمان بدتر بود، مطالعه ای که در کانادا انجام شد نتایج دلگرم کننده کمتری نشان داد: سطح بیلی روبین سرم کاهش یافت، پارامترهای بیوشیمیایی بهبود یافت، اما تظاهرات بالینی، تصویر بافتی در کبد، بقا یا طول مدت آن. درمان پیوند کبد تغییری نکرد در یک مطالعه پلاسبو در کلینیک مایو در بیمارانی که اسید اورسودوکسی کولیک دریافت می کردند، تنها یک افزایش جزئی در مدت زمان دو برابر شدن سطح بیلی روبین سرم مشاهده شد. تصویر بافتی در کبد تغییری نکرد. در مراحل اولیه بیماری، نتایج بهتری بود. متاآنالیز نتایج همه مطالعات در مورد این مشکل نشان داد که امید به زندگی و مدت زمان درمان قبل از پیوند کبد در درمان PBC قابل توجه نیست نوشدارویی محسوب شود با این حال، باید برای همه بیماران تجویز شود، به استثنای بیماران لاعلاج که تحت پیوند کبد قرار می گیرند. تصمیم گیری برای درمان بیماران در مراحل اولیه و بدون علامت با اسید اورسودوکسی کولیک دشوار است. تصمیم به صورت جداگانه و با در نظر گرفتن هزینه های درمان گرفته می شود.

درمان‌های ترکیبی با دوزهای پایین‌تر دارو ممکن است مؤثرتر باشند، برای مثال ترکیب کلشی‌سین و اسید اورسودوکسی کولیک یا اورسودوکسی کولیک اسید و متوترکسات.

نتیجه

در حال حاضر، هیچ درمان خاص به اندازه کافی موثر برای PBC وجود ندارد. در مراحل اولیه بیماری، تجویز اورسودوکسی کولیک اسید باعث بهبودی می شود.

مطالعات انجام شده کاستی های زیادی داشت، کوتاه مدت بود و تعداد کمی از بیماران را شامل می شد. با بیماری با چنین سیر طولانی و متغیر، شناسایی اثرات درازمدت آماری قابل اعتماد هر مداخله دشوار است. هر مطالعه ای باید تعداد بیماران در هر گروه را نشان دهد. در مراحل اولیه و بدون علامت بیماری، بیمارانی که احساس خوبی دارند به هیچ وجه نیازی به درمان ندارند. با پیش آگهی نامطلوب و بیماری پیشرفته، تأثیر درمان نیز بعید است. مطالعات باید شامل گروه هایی در مراحل میانی بیماری باشد. هنگام ارزیابی اثربخشی هر درمان، لازم است به نتایج آزمایش‌های بالینی کنترل‌شده بزرگ تکیه کرد.

خون ریزیاز وریدهای واریسی مری می تواند در مراحل اولیه، حتی قبل از ایجاد سیروز ندولار واقعی ایجاد شود. بنابراین، تعجب آور نیست که انسفالوپاتی کبدی به ندرت ایجاد می شود. نتایج درمان بیماران از گروه های کم خطر به ویژه مطلوب است. در برخی موارد، شنت پورتوسیستمیک داخل کبدی ترانس ژوگولار با استفاده از استنت موثر است.

سنگ کیسه صفرا،اگر درد شدید ایجاد نکنند یا در مجرای صفراوی مشترک قرار نگیرند، نباید آنها را خارج کرد. اندیکاسیون های کوله سیستکتومی بسیار نادر رخ می دهد و بیماران آن را به خوبی تحمل نمی کنند.

پیوند کبد

پیوند کبد در صورت کاهش قابل توجه فعالیت بیمار، زمانی که او عملاً قادر به ترک خانه نیست، نشان داده می شود. نشانه های پیوند کبد نیز شامل خارش غیر قابل درمان، آسیت، آنسفالوپاتی کبدی، خونریزی از واریس مری و عفونت های مکرر است. اگر پیوند در مراحل اولیه بیماری انجام شود، موفقیت آمیزتر و مقرون به صرفه تر است. این احتمال وجود دارد که بیماران زمانی که سطح بیلی روبین سرم آنها 150 میکرومول در لیتر (9 میلی گرم درصد) باشد، باید به مرکز پیوند کبد ارجاع داده شوند.

بقا پس از پیوند به طور قابل توجهی افزایش می یابد (شکل 14-10 میزان بقای یک ساله پس از پیوند کبد 85-90٪ است و میزان بقای 5 ساله به 60-70٪ می رسد). در 25٪ موارد، پیوند دوم باید انجام شود، معمولاً به دلیل ایجاد سندرم مجرای صفراوی در حال ناپدید شدن، وضعیت بیمار اغلب به طور قابل توجهی بهبود می یابد (به فصل 35 مراجعه کنید).

برنج. 14-10. بقا پس از پیوند کبد در 161 بیمار مبتلا به PBC در مقایسه با بقای پیش بینی شده توسط مدل مایو کلینیک (شاهد) |64].

اگرچه تیتر AMA سرم در چند ماه اول کاهش می یابد، اما متعاقباً دوباره افزایش می یابد. این بیماری احتمالاً در نتیجه آسیب به کبد پیوندی عود می کند. در یک گروه، علائم بافتی عود بیماری 1 سال پس از پیوند در 16 درصد بیماران مشاهده شد. علائم بیماری معمولاً وجود نداشت، اگرچه برخی از بیماران دچار خارش شدند.

برنج. 14-11. کولانژیوپاتی خود ایمنی بافت شناسی بیوپسی کبد یک مرد جوان با خارش خفیف و سطوح بالای ALP و GGTP سرم. M2 در سرم تشخیص داده نشد. تیتر سرم AHA بالاست. نمونه آسیب مجرای صفراوی را در منطقه 1 با التهاب شدید نشان می دهد. تصویر مربوط به تغییرات PBC است. رنگ آمیزی هماتوکسیلین و ائوزین x400. همچنین به تصویر رنگی در صفحه مراجعه کنید. 774.

در طی 1-3 ماه اول، تراکم استخوان کاهش می یابد که می تواند عواقب فاجعه باری داشته باشد. پوکی استخوان احتمالاً در اثر استراحت در بستر و درمان با کورتیکواستروئید ایجاد می شود. 9-12 ماه پس از پیوند، تشکیل استخوان جدید شروع می شود و تراکم آن افزایش می یابد.

کولانژیوپاتی ایمنی

تقریباً در 5٪ از بیماران با شروع بیماری شبیه PBC، AMA در سرم تشخیص داده نمی شود. در عین حال، تیترهای بالای AHA و آنتی بادی های اکتین در سرم یافت می شود. تظاهرات بالینی بیماری معمولاً وجود ندارد. تغییرات بافتی در کبد با تصویر PBC مطابقت دارد (شکل 14-11). تجویز پردنیزولون منجر به بهبود برخی پارامترهای بالینی و بیوشیمیایی می شود. از نظر بافت شناسی، کبد کاهش التهاب را نشان می دهد، اما آسیب مجرای صفراوی همچنان ادامه دارد و سطح سرمی GGTP بسیار بالاست. بیماری در این موارد ترکیبی از PBC و هپاتیت مزمن خود ایمنی است.

عبارت "سیروز کبدی درجه چهارم" معمولاً باعث شوک، ارتباط اشتباه با اعتیاد به الکل، افکار مرگ قریب الوقوع و تقریباً هیستری می شود. "ما مبتلا به سیروز کبدی تشخیص داده شدیم. چقدر باید زندگی کنی و چه باید بکنی؟» در واقع، انواع بسیاری از سیروز کبدی با طبقه بندی پیچیده و به دلایل زیادی ایجاد می شود. اما "سیروز 4" چیست؟ درجه چهارم به طور دقیق نشان دهنده PBC - سیروز صفراوی اولیه - موذی ترین سیروز کبدی است.

• سیروز صفراوی اولیه کبد
• 4 درجه PBC
  • درجه اول - پیش بالینی
  • درجه دوم - بالینی
  • درجه سوم - تحت جبران
  • درجه چهارم - ترمینال
• طول عمر

سیروز صفراوی اولیه کبد

PBC یک بیماری خود ایمنی است. به دلیلی هنوز نامشخص، یک نقص در سیستم ایمنی بدن انسان رخ می دهد و:

• آنتی‌بادی‌های ضدمیتوکندریایی ایجاد می‌شوند که به سلول‌های دیواره‌های مجاری صفراوی در داخل کبد حمله می‌کنند.
• در نتیجه سلول های سالم این مجاری باب ملتهب می شوند و ترشح و خروج مایع صفرا بدتر می شود.
• در نتیجه کبد تحت تأثیر سموم خود قرار می گیرد و تمام عملکردهای آن را کاهش می دهد.
• تغییرات برگشت ناپذیر رخ می دهد - سلول های کبد با اسکارهای فیبری، ندول های بزرگ و کوچک جایگزین می شوند.

علم پزشکی هنوز آن را ثابت نکرده است، اما نظریه ای بیان شده است که فرآیند خودایمنی توسط عدم تعادل هورمونی آغاز می شود، بنابراین PBC معمولا "بیماری زنان میانسال 40-50 ساله است." به ندرت مواردی از این بیماری در مردان و زنان جوان رخ می دهد.

در حال حاضر مشخص شده است که سیروز صفراوی اولیه می تواند در مرتبه اول به ارث برسد و همچنین می تواند نتیجه آرتریت روماتوئید پیشرفته باشد. احتمال ابتلا به این نوع سیروز در بیماران مبتلا به عدم تحمل مادرزادی به گلوتن (پروتئین دانه) زیاد است.

4 درجه PBC

درجه اول - پیش بالینی

علائم خاصی از بیماری وجود ندارد. با شکایت خفیف بی حالی و ناراحتی در سمت راست مشخص می شود. اما چیزی که جلب توجه می کند خارش پوست است که شروع به تداخل می کند، که بعد از عمل های آب گرم یا در شب رخ می دهد. در واقع، بیماری در این مرحله فقط با آزمایش خون قابل تشخیص است - بیلی روبین و شاخص پروترومبین کاهش می یابد. زندگی در این مرحله از بیماری آسان و خوشایند است. اما این دوره چقدر طول خواهد کشید...

درجه دوم - بالینی

تصویر بالینی ظاهر می شود: کبد شروع به افزایش حجم می کند، درد در هیپوکندریوم به شدت بدتر می شود و اسهال و حملات تهوع به نفخ شکم مکرر که رخ می دهد اضافه می شود. خلق و خوی بی تفاوت به وضوح ظاهر می شود و اشتها از بین می رود. تشخیص زودهنگام با خونریزی لثه و/یا خونریزی ناگهانی بینی امکان پذیر است. علائم خفیف آنسفالوپاتی کبدی (تخریب عملکرد مغز) مشاهده می شود.

در این مرحله، سیروز را می توان "حفظ" کرد و از یک هدیه شگفت انگیز از طبیعت بهره برد - سلول های کبد سالم در اندازه افزایش می یابند و کل حجم عملکردی کار را که در یک کبد سالم ذاتی است به طور کامل انجام می دهند.

درجه سوم - تحت جبران

رشد حجم خود اندام متوقف می شود و روند انحطاط بافت کبد به طور فعال آغاز می شود. وزن و حجم بدن بیمار به شدت کاهش می یابد. علاوه بر درد، نفخ و اسهال، آسیت اضافه می شود - مایع آزاد در حفره شکم. فشار خون بالا به زیر 100 می رسد. این غیرمعمول نیست که فشار خفیف روی پوست کبودی ایجاد کند. در مردان، غدد سینه ممکن است شروع به رشد کنند. اگر پیش آگهی خوب باشد، جراحی برای ایجاد مسیرهای جدید جریان خون و برداشتن مایعات شکمی ممکن است اندیکاسیون داشته باشد. بنابراین شما باید مرحله سوم را نه تنها در خانه، بلکه در کلینیک نیز بگذرانید.

درجه چهارم - ترمینال

اما زندگی در مرحله 4 هر سیروز نه تنها برای بیمار، بلکه برای بستگان او نیز بسیار دشوار است. آخرین مرحله سیروز کبدی با شاخص های زیر مشخص می شود - اندازه کبد به شدت کاهش می یابد. به همه این تظاهرات آسیت تلفظ شده اضافه می شود. بیماران از علائم بارز آنسلوپاتی کبدی رنج می برند: هوشیاری گیج است، تفکر منطقی دشوار است. لرزش دست ها ظاهر می شود، بوی سیر از دهان ظاهر می شود و تغییری در هوشیاری فرد رخ می دهد.

خونریزی از بینی، لثه یا بریدگی های آسیب زا طولانی و زیاد می شود. خطر دائمی خونریزی ورید داخلی و ترومبوز ورید پورتال وجود دارد. به خصوص خطرناک هستند که دائماً زخم های معده و دوازدهه باز می شوند.

سیروز می تواند به سرطان کبد تبدیل شود. بیمار ممکن است به اصطلاح به کمای کبدی بیفتد. او مبتلا به پریتونیت و ذات الریه است.

در مرحله آخر بیماری، بیمار نیاز به بستری های مکرر، مراقبت مداوم دارد و به ناتوانی گروه اول منتقل می شود.

طول عمر

بیماری PBC با پیشرفت آهسته مشخص می شود و اکنون به راحتی با معاینات پزشکی منظم تشخیص داده می شود. در مراحل اولیه (1-2)، بیماری عملاً در پیشرفت خود متوقف می شود و جبران پایدار حاصل می شود. اما بیماران مبتلا به مرحله 3 نباید تسلیم شوند، بلکه برنامه بستری های برنامه ریزی شده، رژیم درمانی و توصیه های کلی را به شدت دنبال کنند:

اگر درمان سیروز کبدی ضعیف انجام شود، امید به زندگی و پیشرفت بیماری از مراحل 2 تا 4 حدود 6 سال طول می کشد.

با رویکرد مسئولانه به درمان و تغییر اساسی در سبک زندگی، می توان این دوره را تا 30 سال افزایش داد، اما اگر به طور کامل نادیده گرفته شود، بیمار می تواند ظرف 1 سال بمیرد، زیرا بدون درمان خاص، سیروز کبدی مانند بهمن ایجاد می شود.

درمان سیروز کبدی مرحله 4، متأسفانه، غیرممکن است و تنها از طریق پیوند عضو اهدایی قابل دستیابی است. زمان چنین نجاتی به ماه ها محدود می شود و بیمار باید در بخش مراقبت های ویژه زندگی کند.

برای تعیین دقیق تر امید به زندگی، پزشکان از جدول سیستم طبقه بندی Childe Turcotte Pugh و جدول معیارهای تخمین SAPS استفاده می کنند.

از خود در برابر حوادث ناخوشایند با عواقب کشنده محافظت کنید - هر سال تحت معاینه کامل پزشکی قرار بگیرید. اگر به موقع تشخیص داده شد که سیروز کبدی دارید، پس باید تصمیم بگیرید که چقدر باید زندگی کنید.

انواع و مراحل سیروز کبدی

سرعت پیشرفت سیروز کبدی به علت آن و کفایت درمان بستگی دارد، بنابراین ممکن است آخرین مرحله بیماری رخ ندهد. اگر اثر عامل اتیولوژیک از بین برود و عملکرد سلول های کبدی باقیمانده از طریق اقدامات درمانی بازسازی شود، می توان علائم را کاهش داد و پیش آگهی را بهبود بخشید.

برعکس، یک فرآیند جبران‌شده می‌تواند به سرعت به مرحله پایانی سیروز کبدی در غیاب درمان یا زمانی که یک عامل سبب‌شناختی جدید اضافه می‌شود، حرکت کند. به عنوان مثال، سوء مصرف الکل به دلیل هپاتیت ویروسی.

سیروز کبدی یک فرآیند مورفولوژیکی غیرقابل برگشت است که در صورت دریافت درمان کافی و ترک عادت های بد، می توان پیشرفت آن را متوقف کرد.

در حال حاضر، روش‌های درمانی در حال توسعه هستند که می‌توانند پیشرفت فیبروز را معکوس کنند. نتایج این مطالعات دلگرم کننده است.

انواع سیروز کبدی

اساس مورفولوژیکی هر سیروز آسیب و مرگ سلول های کبدی، آسیب به مویرگ ها، تخریب کانال های صفراوی، تکثیر بافت همبند است. علائم بیماری نه تنها بسته به مرحله سیروز، بلکه به نوع آن نیز ممکن است متفاوت باشد. در حال حاضر، انواع زیر از سیروز کبدی متمایز می شود:

1. علت ویروسی - در نتیجه هپاتیت ویروسی مزمن ایجاد می شود.
2. سیروز الکلی کبد - قبل از آن استئاتوهپاتوز الکلی (دژنراسیون چربی کبد) رخ می دهد.
3. سیروز صفراوی اولیه - مبتنی بر التهاب آسپتیک مجاری صفراوی است که در نتیجه آنها بسته می شوند و ترشح صفرا مختل می شود. دلیل توسعه این فرآیند ناشناخته است، اما برخی از علائم این امکان را فراهم می کند که آن را در سطح بیماری های بافت همبند سیستمیک قرار دهد. زنان میانسال بیشتر مستعد ابتلا به این نوع بیماری هستند.
4. سیروز صفراوی ثانویه - به دلیل انسداد مجاری صفراوی بزرگ (سنگ، تومور، تنگی) ایجاد می شود. از لحظه وقوع ممکن است به صورت یرقان ظاهر شود.
5. سیروز قلبی کبد - در پس زمینه نارسایی احتقانی قلب پیشرفت می کند. همراه با سایر علائم آسیب قلبی؛
6. خود ایمنی - کبد در نتیجه حمله به سلول های کبدی سیستم ایمنی بدن آسیب می بیند. قبل از آن هپاتیت خود ایمنی رخ می دهد. یکی از ویژگی های این گونه وجود ضایعات خارج کبدی در غیاب نشانگرهای عفونت ویروسی و همچنین پاسخ خوب به درمان با گلوکوکورتیکوئید است.
7. سمی - از اثرات داروها، سموم صنعتی و سایر موادی که منجر به مرگ سلول های کبدی می شود.
8. در پس زمینه بیماری های متابولیک-دیستروفی مادرزادی (هموکروماتوز، کمبود آلفا-1-آنتی تریپسین و غیره) ایجاد می شود.
9. در برابر پس زمینه ترومبوز در سیستم ورید کبدی (بیماری Budd-Chiari) که منجر به اختلال در خروج خون و ایجاد فرآیندهای راکد می شود.
10. متابولیک و تغذیه ای (برای چاقی، دیابت). قبل از آن استئاتوهپاتوز غیر الکلی ایجاد می شود.
11. کریپتوژنیک - با علت ناشناخته.

برخی از اشکال سیروز می توانند بدون هپاتیت قبلی ایجاد شوند. این روند بلافاصله با فیبروز شروع می شود. مثلاً اختلالات الکلی، متابولیک و تغذیه ای یا سیروز ناشی از بیماری های مادرزادی.

مراحل بالینی و آزمایشگاهی سیروز

وقتی در مورد مراحل سیروز کبدی صحبت می کنیم، اغلب به طبقه بندی Child-Pugh اشاره می کنیم. شدت علائم زیر را در نظر می گیرد: آسیت (تجمع مایع در حفره شکمی)، انسفالوپاتی (اختلال فعالیت مغز به دلیل مسمومیت)، هیپربیلی روبینمی (افزایش سطح بیلی روبین در خون به دلیل انسداد خروج صفرا)، هیپوآلبومینمی. (کاهش سنتز آلبومین توسط کبد)، اختلال در لخته شدن خون.

این علائم در مقیاس سه نقطه ای بسته به سطح پارامترهای آزمایشگاهی (بیلی روبین، آلبومین، PTI) یا درجه شدت بالینی (آسیت، انسفالوپاتی) ارزیابی می شوند. جمع آنها جمع می شود. تعداد امتیازات مربوط به یک کلاس خاص است:

• کلاس A - 5-6 امتیاز؛
• کلاس B - 7-9 امتیاز؛
• کلاس C - 10-15 امتیاز.

به بیان دقیق، این طبقه بندی نشان دهنده میزان نارسایی کبدی است که به دلیل از دست دادن سلول های کبدی فعال ایجاد می شود. اما کاملاً با مراحل بالینی مرتبط است:

• کلاس A - جبران شده - مربوط به مرحله اولیه سیروز کبدی است.
• کلاس B - تحت جبران - مرحله متوسط؛
• کلاس C - جبران نشده - آخرین مرحله سیروز.

همچنین یک وابستگی تایید شده آماری پیش آگهی به کلاس Child-Pugh وجود دارد. با یک سبک زندگی سالم تر و درمان مناسب، می توانید به بهبود عملکرد و انتقال سیروز به کلاس قبلی دست یابید. این نشان دهنده پیشرفت معکوس روند نیست، اما نشان دهنده ترمیم نسبی عملکرد کبد و بهبود پیش آگهی است.

تصویر میکروسکوپی از تغییرات در کبد

قابل اعتمادترین ارزیابی درجه فیبروز و تعداد سلولهای کبدی فعال و بنابراین ذخیره عملکردی باقیمانده و مرحله سیروز کبدی با بیوپسی امکان پذیر است. مراحل فیبروز:

• F0 - بدون فیبروز - این هنجار است.
• F1-F3 - فیبروز با شدت متفاوت.
• F4 مرحله خود سیروز با بازسازی ساختار است که از نظر بالینی با نارسایی شدید کبدی ظاهر می شود.

اگر در طی سیروز فعالیت فرآیند عفونی-التهابی افزایش یابد، از نظر بالینی با علائم تشدید بیماری همراه است و از نظر مورفولوژیکی علائم فعالیت ممکن است مانند هپاتیت ظاهر شود. شدت فیبروز و درجه فعالیت التهابی همیشه با یکدیگر مرتبط نیستند. اما هر تشدید منجر به بدتر شدن تغییرات فیبروتیک می شود.

هر تشدید فرآیند التهابی در کبد منجر به پیشرفت سیروز می شود. بنابراین، رعایت تمام توصیه های درمانی مهم است.

همچنین سیروز کبدی بر اساس ساختار مورفولوژیکی بافت کبد به دو دسته بزرگ ندولر، کوچک ندولار و مختلط تقسیم می شود.

تظاهرات بالینی مراحل اولیه و میانی سیروز

مرحله اولیه یا سیروز جبران شده کبد معمولاً بیمار را اصلاً آزار نمی دهد. ممکن است سنگینی در هیپوکندری سمت راست و شکایات آستنیک وجود داشته باشد. در معاینه، گاهی اوقات "علائم کبدی جزئی" آشکار می شود: رگهای عنکبوتی روی پوست و اریتم کف دست - قرمزی کف دست در ناحیه ارتفاعات.

مطالعات آزمایشگاهی تظاهرات اولیه نارسایی کبد را تعیین می کند - کاهش سنتز پروتئین و اجزای سیستم انعقاد خون. گاهی اوقات، سطح بیلی روبین در خون و همچنین سطح آلکالین فسفاتاز، GGT و سایر نشانگرهای کلستاز افزایش می یابد. با ادامه تخریب سلول های کبدی، سطح AlAt و AsAt افزایش می یابد.

به صورت ابزاری، وریدهای واریسی مری تعیین می شود - تظاهرات اولیه فشار خون پورتال. اغلب به عنوان یک معیار تشخیصی برای انتقال هپاتیت مزمن به سیروز عمل می کند.

تشخیص واریس مری امکان تشخیص فشار خون پورتال را حتی در غیاب سایر تظاهرات سیروز فراهم می کند.

سیروز جبران شده مطلوب ترین است. اگر در این مرحله تشخیص داده شود، بیمار فرصت دارد تا با درمان مناسب به اندازه کافی عمر کند.

سیروز ساب جبرانی با علائم بالینی، آزمایشگاهی و ابزاری یکسان، تنها با شدت بیشتری ظاهر می شود. علائم آنسفالوپاتی کبدی اضافه می شود - اختلالات خواب، مشکل در تمرکز. پیشرفت فشار خون پورتال با نفخ، مدفوع شل و نفخ همراه است.

این مرحله میانی است. اگر اثر عامل اتیولوژیک از بین نرود و درمان تجویز نشود، به سرعت به آخرین مرحله سیروز کبدی می رسد.

تظاهرات بیماری در آخرین مرحله

سیروز کبدی در مرحله جبران خود را با علائم برجسته نشان می دهد. تشخیص سخت نیست، اما پیش آگهی برای بقای بیمار بسیار نامطلوب است. علائم این مرحله:

• آسیت توسعه آن ممکن است از مرحله قبل شروع شود، اما در این مرحله حتی با یک بررسی اجمالی آشکار می شود. همراه با بزرگ شدن طحال، گشاد شدن وریدهای صافن شکم، رکتوم، معده و مری.
• پیشرفت آنسفالوپاتی با افزایش خواب آلودگی، گیجی و اختلالات رفتاری آشکار می شود.
• زردی محصولات متابولیک اسیدهای صفراوی در خون جمع می شوند و پوست را زرد می کنند. زردی با خارش شدید همراه است.
• نارسایی کبد سلول های کبدی نمی توانند با سنتز مواد لازم مقابله کنند. کم خونی ایجاد می شود و سطح پروتئین، پلاکت ها و فاکتورهای لخته شدن خون کاهش می یابد. به دلیل کمبود پروتئین در خون، ادم ظاهر می شود. خونریزی از لثه در محل های تزریق رخ می دهد.

پیشرفت بیشتر بیماری منجر به ایجاد سیروز کبدی در مرحله نهایی می شود. در این مرحله، بیماری اغلب با شرایط زیر پیچیده می شود:

• کمای کبدی اختلال هوشیاری پیشرفت می کند، خواب آلودگی افزایش می یابد. بیمار ابتدا به حالت سوپوروتیک فرو می رود که در آن بازتاب های محرک های خارجی همچنان حفظ می شود و سپس به کما می رود.
• خونریزی از وریدهای واریسی مری، معده، رکتوم. به دلیل اختلال در عملکرد لخته شدن خون، متوقف کردن آنها دشوار است.
• عوارض سپتیک (پریتونیت، پلوریت و غیره). به دلیل آسیب روده و کاهش ایمنی، میکروارگانیسم ها از طریق دیواره روده به داخل حفره شکم و جریان خون عمومی نفوذ می کنند.

مرگ بیمار اغلب به دلیل عوارض مرحله پایانی سیروز یا ایجاد سرطان اولیه کبد رخ می دهد. تشخیص بیماری و شروع درمان در مراحل اولیه نقش تعیین کننده ای در افزایش طول عمر بیماران دارد.

علائم سیروز کبدی در زنان چیست؟

سیروز صفراوی اولیه کبد - علائم در زنان مشخص نیست. سیر مزمن آسیب شناسی با جایگزینی تدریجی سلول های سالم با بافت همبند و اسکار همراه است. این بیماری در پس زمینه آسیب به مجاری صفراوی ایجاد می شود و در جمعیت شاغل 25-55 ساله ثبت می شود. بیشتر زنان از وجود پاتولوژی بی اطلاع هستند و اولین علائم در دوران بارداری ظاهر می شود.

شرح مختصری از آسیب شناسی

سیروز اولیه کبد در زنان در پس زمینه فرآیندهای خودایمنی پیشرونده در بدن ایجاد می شود. در مراحل اولیه رشد، تصویر بالینی واضحی وجود ندارد. وجود آسیب شناسی با تغییر در ترکیب خون تایید می شود. همانطور که در عکس دیده می شود، همانطور که بیماری گسترش می یابد، سلول های سالم اندام را می پوشاند و جایگزینی آنها با بافت همبند و اسکار را تحریک می کند. این فرآیند با از دست دادن عملکرد کبد همراه است.

آسیب شناسی برای زنان در گروه سنی 40-60 سال معمول است. با این حال، پزشکی مدرن اغلب موارد توسعه اولیه را ثبت می کند. اغلب اولین علائم سیروز کبدی در زنان در دوران بارداری مشاهده می شود. این به دلیل بار وارد شده به بدنه و بازسازی کامل آن است.

مراحل بیماری

بررسی بافت شناسی بافت اندام به تعیین مرحله بیماری کمک می کند. برای این منظور، یک سوراخ انجام می شود که طی آن قسمت کوچکی از کبد گرفته می شود. طبق تحقیقات در حال انجام، مراحل زیر از آسیب شناسی متمایز می شود:

• مرحله 1 (مرحله پورتال). هنگام مطالعه ساختار کبد، مناطق نکروزه، کانون های ملتهب و نفوذها ثبت می شود. هیچ فرآیند راکد وجود ندارد، پارانشیم در فرآیند پاتولوژیک دخالت ندارد.
• مرحله 2 (مرحله اطراف پورتال). روند التهابی به عمق اندام گسترش می یابد و مجاری صفراوی تحت تأثیر قرار می گیرند. فرآیندهای راکد در اندام مشاهده می شود، علائم پیشرفت ظاهر می شود، از جمله تورم سیتوپلاسم.
• مرحله 3 (مرحله سپتال). این مرحله با ایجاد تغییرات فیبری مشخص می شود. معاینه کامل کبد طناب های بافت همبند را نشان می دهد و سطح مس بالا می رود.
• مرحله 4 (سیروز). اندام به طور کامل با بافت همبند و اسکار جایگزین می شود، هدف عملکردی آن به صفر کاهش می یابد. در غیاب درمان حمایتی، فرد می میرد.

اقدامات تشخیصی جامع به تعیین شروع سیروز در زنان کمک می کند. معاینه و تشخیص به موقع امکان تجویز رژیم درمانی بهینه را فراهم می کند. درمان صحیح و شایسته شانس نتیجه مطلوب را افزایش می دهد.

بارداری با تشخیص شدید

باردار شدن کودک در صورت وجود یک فرآیند پاتولوژیک کاملاً ممکن است. با این حال، قبل از بارداری آینده، توصیه می شود با پزشک خود مشورت کنید و به متخصص زنان و زایمان مراجعه کنید. آسیب شناسی بر توانایی باردار شدن تأثیر نمی گذارد. مشکلات در طول دوره رشد فعال جنین ایجاد می شود.

قبل از لقاح، متخصص توصیه می کند که تحت طیف گسترده ای از مطالعات با هدف تعیین وضعیت بدن مادر قرار گیرد. این اقدام به ما امکان می دهد تا عوارض احتمالی در دوران بارداری را پیش بینی کنیم و شروع به اجرای الگوریتم اقدامات برای سرکوب آنها کنیم.

اگر بیماری به طور تصادفی در زنان باردار تشخیص داده شود، این اطلاعات باید به متخصص زنان و زایمان ارائه شود. متخصص باید بر وضعیت زن کنترل کامل داشته باشد، داروهای بهینه را انتخاب کند و رژیم درمانی را تنظیم کند. تمام اقدامات با هدف اطمینان از اینکه یک زن می تواند فرزندی سالم و بدون عوارض به دنیا بیاورد انجام می شود. برای این منظور لازم است:

• آزمایش خون را به موقع انجام دهید؛
• قطع مصرف داروهایی که تأثیر منفی بر کبد دارند؛
• برای کاهش بار بر روی سیستم گوارشی، رژیم غذایی را رعایت کنید.
• تقویت بدن با مجتمع های ویتامین و مواد معدنی.

توسعه بارداری با سیروز کبدی امکان پذیر است، نکته اصلی این است که خود درمانی نکنید. مشاوره با پزشک به شما در انتخاب رژیم درمانی بهینه و افزایش احتمال نتیجه مطلوب کمک می کند. مثبت ترین پیش آگهی در مراحل اولیه بیماری مشاهده می شود. خطر بروز عوارض در دوران بارداری با دوقلوها وجود دارد.

توجه: دوره بارداری در صورت وجود ناهنجاری در کبد یک فرآیند کاملاً فردی است. مطلوبیت آن تحت تأثیر عوامل زیادی است. برای جلوگیری از عوارض جدی، کارشناسان توصیه می کنند که به سرعت پزشک خود را در مورد مشکل مطلع کنید. به خصوص اگر زنی بخواهد به تنهایی (بدون سزارین برنامه ریزی شده) زایمان کند یا در رحم او دوقلو وجود داشته باشد.

عوامل تحریک کننده: افراد در معرض خطر

علل این بیماری در زنان و مردان به طور کامل شناسایی نشده است. کارشناسان برخی فرضیات را مطرح می کنند، اما تایید عملی دریافت نکرده اند. عوامل تحریک کننده احتمالی عبارتند از:

• استعداد ژنتیکی؛
• بیماری های کیسه صفرا؛
• فرآیندهای خود ایمنی

علل سیروز کبدی اغلب به دلیل استعداد ژنتیکی است. بر اساس مطالعات، خطر ابتلا به این بیماری در افرادی که خانواده آنها سابقه اختلالات پاتولوژیک کیسه صفرا و مجاری آن را دارند، باقی می ماند.

مشاهدات مکرر امکان شناسایی افراد در معرض خطر را فراهم کرد. این موارد عبارتند از: زنان بالای 35 سال، دوقلوهای همسان، افرادی که از بیماری های خودایمنی رنج می برند. اگر شخصی با یکی از معیارهای ذکر شده "براساس" باشد، کارشناسان توصیه می کنند بیشتر از موسسات پزشکی بازدید کنند و تحت معاینه جامع قرار گیرند.

تصویر بالینی بیماری

علت سیروز به طور کامل شناسایی نشده است. با این حال، علائم خاصی وجود دارد که نشان می دهد مشکل وجود دارد. سیروز کبدی چگونه ظاهر می شود و ویژگی این فرآیند چیست؟ خیلی به ویژگی های فردی بدن بستگی دارد. بنابراین، اولین علائم سیروز کبدی در زنان از نظر شدت متفاوت نیست. در بیشتر موارد، هیچ تظاهراتی وجود ندارد. وجود مشکل با تغییر در ترکیب خون و ناهنجاری های ساختاری اندام در طول معاینه اولتراسوند مشخص می شود.

این بیماری به سرعت پیشرفت می کند و با گسترش روند التهابی، علائم زیر ثبت می شود:

• خارش پوست که شدت آن به تدریج افزایش می یابد.
• تغییر رنگ طبیعی پوست به زرد؛
• ظهور لکه های تیره روی مفاصل؛
• وجود طعم تلخ در دهان؛
• درد دردناک در هیپوکندری سمت راست.

با پیشرفت سیروز کبدی، علائم زنان افزایش می یابد. خارش پوست غیر قابل تحمل می شود و لکه های قهوه ای متعددی روی بدن ظاهر می شود. نواحی رنگدانه خشن می شوند، اندام های تحتانی متورم می شوند. سندرم درد به تدریج تشدید می شود و خطر خونریزی همچنان بالاست.

با سیروز کبدی، علائم در زنان و علل ایجاد آنها رابطه مشخصی با هم ندارند. انحرافات مختلف از سیستم گوارشی می تواند باعث ایجاد آسیب شناسی شود و کامل بودن و شدت تظاهرات بالینی به ویژگی های فردی بدن بستگی دارد.

تشخیص: ام آر آی

در مرحله اولیه، اقدامات تشخیصی به شناسایی بیماری کمک می کند. برای این منظور به فرد توصیه می شود که آزمایش خون عمومی، آزمایش ادرار و بررسی های ابزاری انجام دهد. در پزشکی مدرن، سونوگرافی، CT، بیوپسی و MRI رواج یافته است. هدف هر تکنیک تعیین تغییرات ساختاری در کبد است.

آموزنده ترین روش MRI (تصویربرداری رزونانس مغناطیسی) است. وظیفه آن تمایز آسیب شناسی از سایر بیماری های کبدی، به ویژه تشکیلات خوش خیم و بدخیم، هپاتیت و کارسینوم است. MRI به شما امکان می دهد اطلاعاتی در مورد تغییرات ساختاری در یک اندام، عروق آن به دست آورید و وضعیت پارانشیم را مطالعه کنید. این تکنیک در بین بیمارانی که تشکیلات فضایی در اندام دارند، رایج شده است.

این تکنیک برای تایید ناهنجاری های رشدی در کبد و ارزیابی وضعیت کلی آن استفاده می شود. این به طور انحصاری به صورت سرپایی با توجه به نشانه های پزشک انجام می شود. اغلب MRI با استفاده از ماده حاجب در بیمارستان انجام می شود.

اقدامات درمانی و پیشگیرانه

چگونه بیماری را درمان کنیم و آیا روش های خاصی برای تأثیر وجود دارد؟ درمان سیروز در زنان طبق یک طرح خاص انجام می شود که بسته به شدت فرآیند پاتولوژیک تنظیم می شود. اساس اثر درمانی دارودرمانی است. چه داروهایی برای استفاده مناسب است؟ گروه های زیر از داروها به طور گسترده استفاده می شود:

• محافظ های کبدی (Ursosan، Essentiale، Ursofalk). هدف آنها بازگرداندن فرآیندهای متابولیک در اندام، عادی سازی خروج صفرا و از بین بردن خارش پوست است.
• سیتواستاتیک و گلوکوکورتیکوئیدها (بودزونید و پردنیزولون). وظیفه آنها جلوگیری از پیشرفت فرآیندهای خودایمنی است. این گروه از داروها امکان بهبودی سریع را فراهم می کند، اما همچنین بسیار سمی است.
• وسیله ای برای بازگرداندن فرآیندهای متابولیک (Stimol و Cuprenil)؛
• داروهایی برای از بین بردن خارش پوست (آتاراکس و سوپراستین).

نیاز به استفاده از یک یا گروه دیگر از داروها با علائمی که ظاهر می شوند نشان داده می شود. رژیم درمانی بسته به شرایط فرد تنظیم می شود. در صورت عدم وجود پویایی مثبت و پیشرفت سریع بیماری، انجام پیوند عضو توصیه می شود.

غذای رژیمی

زندگی با سیروز کبدی کاملاً ممکن است، اما تنها در صورتی که فرد از رژیم درمانی و رژیم غذایی تجویز شده پیروی کند. هدف اصلی رژیم، به حداکثر رساندن تخلیه اندام و تامین مقدار بهینه اجزای تغذیه ای آن است. این عمل به شما امکان می دهد تولید آنزیم های کبدی را تسریع کنید که بدون آن فرآیند هضم طبیعی غیرممکن است.

بیمار باید به طور مکرر و در وعده های کوچک (5-6 بار در روز) غذا بخورد، حداقل 2 لیتر آب بنوشد، مصرف نمک را کاهش دهد و رژیم غذایی را با مواد غذایی غنی از ویتامین ها، پروتئین ها و کربوهیدرات ها پر کند. توصیه می شود از مصرف لبنیات، غذاهای سرخ شده، تند و چرب خودداری کنید.

آیا می توان با سیروز زندگی کرد؟ بسیاری از افراد به خوبی با تشخیص خود کنار می آیند. آنها با پیروی از توصیه های بالینی متخصصان زندگی کاملی دارند. در بیشتر موارد سیروز قابل درمان نیست. برای حفظ وضعیت طبیعی، لازم است تحت درمان علامتی قرار بگیرید، آسیب شناسی های همزمان را به سرعت از بین ببرید و بازدیدهای برنامه ریزی شده به پزشک را نادیده نگیرید.

مدت زمان زنده ماندن بیمار به مرحله فرآیند پاتولوژیک و توصیه هایی که دنبال می شود بستگی دارد. به طور متوسط، این شاخص از 3 تا 12 سال متغیر است. برخی از بیماران حدود 20 سال زندگی می کنند، همه چیز کاملا فردی است.

ویدئو

اولین علائم سیروز کبدی در زنان و تظاهرات با پیشرفت آسیب شناسی.

سیروز صفراوی کبد چیست؟

سیروز صفراوی کبد یک بیماری مزمن اندام است که در پس زمینه آسیب به مجاری صفراوی ایجاد می شود. پزشکان بین اشکال اولیه و ثانویه بیماری تمایز قائل می شوند. سیروز صفراوی اولیه نتیجه فرآیندهای خودایمنی است که ابتدا منجر به کلستاز و تنها پس از مدتی طولانی به سیروز می شود. شکل ثانویه بیماری در نتیجه نقض خروج صفرا در مجاری صفراوی بزرگ ایجاد می شود.

این بیماری اغلب افراد در سن کار (از 25 تا 55 سال) را مبتلا می کند، این نوع سیروز یک مورد از هر 10 مورد را شامل می شود. در زنان، شکل اولیه بیماری غالب است و در مردان، شکل ثانویه. این بیماری در بین کودکان نادر است.

امید به زندگی با سیروز صفراوی

امید به زندگی یک بیمار مبتلا به سیروز صفراوی بستگی به مرحله ای دارد که بیماری در آن تشخیص داده شده است. اغلب افراد 20 سال یا بیشتر با این بیماری زندگی می کنند، بدون اینکه حتی بدانند سیروز صفراوی دارند. پس از ظهور اولین علائم بالینی، امید به زندگی حدود 8 سال است. به طور متوسط، 50 درصد از بیماران 8 سال پس از شروع بیماری می میرند، اگرچه مقدار زیادی به سطح هیپربیلی روبینمی بستگی دارد.

با این حال، پیش بینی امید به زندگی یک بیمار خاص غیرممکن است، زیرا سیر بیماری تحت تأثیر عوامل متعددی برای هر بیمار است.

توصیه می شود علائم را بر اساس اشکال اولیه و ثانویه بیماری گروه بندی کنید.

بنابراین، سیروز صفراوی اولیه با موارد زیر مشخص می شود:

شکل ثانویه بیماری با علائم زیر مشخص می شود:

افزایش خارش پوست، که حتی در مراحل اولیه بیماری باعث ناراحتی جدی می شود.

درد در هیپوکندری راست، در حالی که کبد فشرده و دردناک با یا بدون لمس است.

پوست و غشاهای مخاطی دهان و چشم زرد می شود، ادرار تیره می شود و مدفوع تغییر رنگ می دهد.

دمای بدن بیش از 38 درجه است.

عوارض سیروز کبدی خیلی زودتر رخ می دهد، به ویژه، ما در مورد فشار خون پورتال و نارسایی کبد صحبت می کنیم.

علل سیروز صفراوی کبد

پزشکان این واقعیت را ثابت کرده اند که شکل اولیه بیماری ماهیت عفونی ندارد. بنابراین دلیل اصلی را نقص در عملکرد سیستم ایمنی و تولید آنتی بادی های خاص تهاجمی به مجاری صفراوی داخل کبدی می دانند. نقش استعداد ژنتیکی در بروز سیروز صفراوی اولیه نیز انکار نمی شود. ممکن است بیماری هایی مانند تیروئیدیت خودایمنی، اسکلرودرمی و آرتریت روماتوئید نیز تأثیر داشته باشند.

توسعه شکل ثانویه بیماری منجر به موارد زیر می شود:

کیست مجرای صفراوی؛

پانکراتیت مزمن و در نتیجه باریک شدن مجرای صفراوی؛

کلانژیت اسکلروزان یا چرکی؛

ناهنجاری های مادرزادی مجاری صفراوی؛

بزرگ شدن غدد لنفاوی و فشرده شدن مجاری صفراوی.

درمان سیروز صفراوی کبد

رژیم درمانی بستگی به این دارد که چه شکلی از بیماری در بیمار تشخیص داده شده است. اگر او از سیروز صفراوی اولیه رنج می برد، درمان باید با هدف کاهش غلظت بیلی روبین در خون، کاهش سطح کلسترول و آلکالین فسفاتاز انجام شود. این با مصرف اسید اورسودوکسی کولیک تسهیل می شود. علاوه بر این، برای بیمار کلشیسین (برای جلوگیری از پیشرفت عوارض بیماری) و متوترکسات (برای ایجاد یک اثر تعدیل کننده ایمنی) تجویز می شود. اگر بیماری قبلاً منجر به ایجاد بافت همبند در کبد شده باشد، داروهای ضد فیبروتیک تجویز می شود.

علاوه بر این، بیمار نیاز به بهبود کیفیت زندگی و رهایی از علائم همراه بیماری دارد. برای رفع خارش، مصرف کلستیپول، نالوکسین و آنتی هیستامین ها توصیه می شود. برای کاهش سطح کلسترول، مصرف استاتین ها توصیه می شود. اگر بیمار دچار آسیت شود، استفاده از دیورتیک ها ضروری است. اگر عوارض جدی ایجاد شود، پیوند عضو اهدایی ضروری است.

اگر بیماری به شکل ثانویه بیماری تشخیص داده شود، اول از همه باید جریان صفرا را عادی کند. این کار یا با استفاده از آندوسکوپی یا از طریق جراحی انجام می شود. هنگامی که امکان اجرای چنین دستکاری هایی وجود ندارد، برای متوقف کردن پیشرفت بیماری، درمان ضد باکتریایی برای بیمار تجویز می شود.

علاوه بر این، بیماران باید رژیم غذایی خاصی را رعایت کنند. پزشکان توصیه می کنند از جدول غذایی شماره 5 استفاده کنید. این شامل محدود کردن مصرف چربی، نمک و پروتئین است. اصل اساسی تغذیه کسری است، غذا در بخش های کوچک مصرف می شود.

سیروز صفراوی اولیه کبد- یک فرآیند مزمن مخرب و التهابی مزمن با منشاء خود ایمنی که مجاری صفراوی داخل کبدی را تحت تاثیر قرار می دهد و منجر به ایجاد کلستاز و سیروز می شود. سیروز صفراوی اولیه کبد با ضعف، خارش، درد در هیپوکندری راست، هپاتومگالی، گزانتلاسما و یرقان ظاهر می شود. تشخیص شامل مطالعه سطح آنزیم های کبدی، کلسترول، آنتی بادی های آنتیمیتوکندریال (AMA)، IgM، IgG و مطالعه مورفولوژیکی بیوپسی کبد است. درمان سیروز صفراوی اولیه نیاز به سرکوب کننده سیستم ایمنی، ضد التهابی، درمان ضد فیبروتیک و تجویز اسیدهای صفراوی دارد.

سیروز صفراوی اولیه کبد

سیروز صفراوی اولیه کبد عمدتاً در زنان ایجاد می شود (نسبت زنان مبتلا به مردان 10:6 است)، میانگین سنی بیماران 40-60 سال است. بر خلاف سیروز صفراوی ثانویه که در آن انسداد مجاری صفراوی خارج کبدی وجود دارد، سیروز صفراوی اولیه با تخریب تدریجی مجاری صفراوی بین لوبولار و سپتوم داخل کبدی رخ می دهد. این امر با اختلال در ترشح صفرا و احتباس محصولات سمی در کبد همراه است که منجر به کاهش تدریجی ذخایر عملکردی اندام، فیبروز، سیروز و نارسایی کبد می شود.

علل سیروز صفراوی اولیه کبد

علت سیروز صفراوی اولیه نامشخص است. این بیماری اغلب خانوادگی است. ارتباط ذکر شده بین ایجاد سیروز صفراوی اولیه و آنتی ژن های سازگاری بافتی (DR2DR3، DR4، B8)، مشخصه پاتولوژی خودایمنی. این عوامل یک جزء ایمونوژنتیکی بیماری را نشان می دهد که باعث استعداد ارثی می شود.

سیروز صفراوی اولیه کبد با آسیب سیستمیک به غدد درون ریز و برون ریز، کلیه ها، رگ های خونی رخ می دهد و اغلب با دیابت، گلومرولونفریت، واسکولیت، سندرم شوگرن، اسکلرودرمی، تیروئیدیت هاشیموتو، تیروئیدیت روماتوپوسوسوسوس، آرتریت روماتوئیدی سیستمیک همراه است. بیماری سلیاک، میاستنی، سارکوئیدوز. بنابراین، سیروز صفراوی اولیه نه تنها مورد توجه متخصصان گوارش، بلکه روماتولوژی نیز قرار دارد.

در ایجاد سیروز صفراوی اولیه، نقش محرک عوامل باکتریایی و عوامل هورمونی که باعث شروع واکنش های ایمنی می شوند را نمی توان رد کرد.

مراحل سیروز صفراوی اولیه کبد

مطابق با تغییرات بافت شناسی، 4 مرحله سیروز صفراوی اولیه متمایز می شود: مجاری (مرحله کلانژیت مخرب مزمن غیر چرکی)، مجاری (مرحله تکثیر مجاری داخل کبدی و فیبروز پری مجاری)، مرحله فیبروز استرومایی و مرحله سیروز. .

مرحله مجاری سیروز صفراوی اولیه با علائم التهاب و تخریب مجاری صفراوی بین لوبولار و سپتوم رخ می دهد. تصویر میکروسکوپی با گسترش مجاری پورتال، نفوذ آنها به لنفوسیت ها، ماکروفاژها و ائوزینوفیل ها مشخص می شود. ضایعه به مجاری پورتال محدود می شود و به پارانشیم گسترش نمی یابد. هیچ نشانه ای از کلستاز وجود ندارد.

در مرحله مجاری، مربوط به تکثیر کلانژیول ها و فیبروز پری داکتال، گسترش ارتشاح لنفوپلاسمی به داخل پارانشیم اطراف و کاهش تعداد مجاری داخل کبدی فعال است.

در مرحله فیبروز استرومایی، در برابر پس زمینه التهاب و نفوذ پارانشیم کبد، ظاهر رشته های بافت همبند متصل کننده مجاری پورتال، کاهش پیشرونده مجاری صفراوی و افزایش کلستاز مشاهده می شود. نکروز هپاتوسیت ها رخ می دهد و فیبروز در مجاری پورتال افزایش می یابد.

در مرحله چهارم، یک تصویر مورفولوژیکی دقیق از سیروز کبدی ایجاد می شود.

علائم سیروز صفراوی اولیه کبد

سیر سیروز صفراوی اولیه می تواند بدون علامت، آهسته و به سرعت پیشرونده باشد. در موارد بدون علامت، بیماری بر اساس تغییرات در پارامترهای آزمایشگاهی - افزایش فعالیت آلکالین فسفاتاز، افزایش سطح کلسترول و تشخیص AMA تشخیص داده می شود.

معمول ترین تظاهرات بالینی سیروز صفراوی اولیه خارش پوست است که قبل از ظهور رنگ آمیزی ایکتریک صلبیه و پوست است. خارش پوست می تواند چندین ماه یا سال ادامه داشته باشد، بنابراین بیماران اغلب در تمام این مدت تحت درمان ناموفق با متخصص پوست قرار می گیرند. خارش آزاردهنده منجر به خراش های متعدد پوست پشت، بازوها و پاها می شود. زردی معمولاً 6 ماه تا 1.5 سال پس از شروع خارش پوست ایجاد می شود. بیماران مبتلا به سیروز صفراوی اولیه درد در هیپوکندری راست و هپاتومگالی را تجربه می کنند (طحال اغلب بزرگ نمی شود).

هیپرکلسترولمی خیلی زود منجر به ظاهر زانتوما و زانتلاسما روی پوست می شود. تظاهرات پوستی سیروز صفراوی اولیه نیز شامل وریدهای عنکبوتی، کف دست کبد و اریتم کف دست است. گاهی اوقات کراتوکونژونکتیویت، آرترالژی، میالژی، پارستزی اندام ها، پلی نوروپاتی محیطی، و تغییر در شکل انگشتان مانند " چوب طبل" ایجاد می شود.

در مرحله پیشرفته سیروز صفراوی اولیه کبد، تب با درجه پایین ظاهر می شود، زردی افزایش می یابد، وخامت سلامتی و خستگی. کلستاز پیشرونده باعث اختلالات سوء هاضمه - اسهال، استئاتوره می شود. عوارض سیروز صفراوی اولیه می تواند شامل سنگ کلیه، زخم اثنی عشر و کلانژیوکارسینوما باشد.

در مرحله آخر، پوکی استخوان، استئومالاسی، شکستگی های پاتولوژیک، سندرم هموراژیک و وریدهای واریسی مری ایجاد می شود. مرگ بیماران ناشی از نارسایی سلول های کبدی است که می تواند با فشار خون پورتال، خونریزی گوارشی و آسیستوما تحریک شود.

تشخیص سیروز صفراوی اولیه کبد

معیارهای تشخیص اولیه سیروز صفراوی اولیه، تغییر در پارامترهای بیوشیمیایی خون است. هنگام مطالعه آزمایشات کبدی، افزایش فعالیت آلکالین فسفاتاز، سطح بیلی روبین، آمینوترانسفرازها و افزایش غلظت اسیدهای صفراوی مشاهده می شود. با افزایش محتوای مس و کاهش سطح آهن در سرم خون مشخص می شود. در حال حاضر در مراحل اولیه، هیپرلیپیدمی تعیین می شود - افزایش سطح کلسترول، فسفولیپیدها، B-lipoproteins. از اهمیت تعیین کننده ای تشخیص تیتر آنتی بادی های آنتیمیتوکندریایی بالای 1:40، افزایش سطح IgM و IgG است.

بر اساس سونوگرافی کبد و ام آر آی کبد، مجاری صفراوی خارج کبدی تغییر نمی کند. برای تایید سیروز صفراوی اولیه، بیوپسی کبد با بررسی مورفولوژیکی نمونه بیوپسی اندیکاسیون دارد.

سیروز صفراوی اولیه کبد از بیماری هایی که با انسداد مجرای صفراوی کبد و کلستاز رخ می دهد: تنگی، تومورهای کبدی، سنگ، کلانژیت اسکلروزان، هپاتیت خودایمنی، کارسینوم مجاری داخل کبدی، در برخی موارد هپاتیت C ویروسی مزمن و غیره متمایز می شود. برای تشخیص افتراقی، آنها به سونوگرافی مجاری صفراوی، هپاتوبلیسسینتی گرافی، کلانژیوگرافی ترانس کبدی از راه پوست، کلانژیوگرافی رتروگراد متوسل می شوند.

درمان سیروز صفراوی اولیه کبد

درمان سیروز صفراوی اولیه شامل تجویز داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی، ضد التهابی، ضد فیبروتیک و اسیدهای صفراوی است. رژیم غذایی برای سیروز صفراوی اولیه کبد نیازمند دریافت پروتئین کافی، حفظ محتوای کالری مورد نیاز غذا و محدود کردن چربی است.

داروهای پاتوژنتیک درمانی شامل گلوکوکورتیکواستروئیدها (بودزونید)، سیتواستاتیک (متوترکسات)، کلشی سین، سیکلوسپورین A، اسید اورسودوکسی کولیک است. استفاده طولانی مدت و پیچیده از داروها می تواند پارامترهای بیوشیمیایی خون را بهبود بخشد، پیشرفت تغییرات مورفولوژیکی، ایجاد فشار خون پورتال و سیروز را کاهش دهد.

درمان علامتی برای سیروز صفراوی اولیه شامل اقداماتی با هدف کاهش خارش پوست (UVR، داروهای آرام بخش)، از دست دادن استخوان (ویتامین D، مکمل های کلسیم) و غیره است. برای انواع سیروز صفراوی اولیه مقاوم به درمان اولیه، پیوند کبد در اسرع وقت توصیه می شود. .

پیش آگهی سیروز صفراوی اولیه کبد

با سیروز صفراوی اولیه بدون علامت، امید به زندگی 15-20 سال یا بیشتر است. پیش آگهی برای بیماران با تظاهرات بالینی بسیار بدتر است - مرگ ناشی از نارسایی کبد در حدود 7-8 سال رخ می دهد. ایجاد آسیت، وریدهای واریسی مری، استئومالاسی و سندرم هموراژیک به طور قابل توجهی سیر سیروز صفراوی اولیه را تشدید می کند.

پس از پیوند کبد، احتمال عود سیروز صفراوی اولیه به 30-15 درصد می رسد.

سیروز صفراوی کبد - چیست؟ علائم و درمان

یکی از بیماری های ناخوشایند کبد که با اختلال در عملکرد آن همراه است، سیروز صفراوی است. با این آسیب شناسی، تخریب ساختار اندام در نتیجه اختلال در خروج صفرا و همچنین تغییر در ساختار مجاری صفراوی مشاهده می شود. سیروز صفراوی کبد به دو نوع اولیه و ثانویه تقسیم می شود. معمولاً این بیماری در افراد میانسال تشخیص داده می شود، اما اغلب پس از 50-60 سال تشخیص داده می شود.

شروع بیماری با ایجاد نارسایی سلول های کبدی مشخص می شود که متعاقباً به فشار خون پورتال تبدیل می شود. اگر علت رکود صفرا از بین برود، پیش آگهی توسعه بیماری می تواند مطلوب باشد. اگر این به دلیل پزشکان ناکافی یا به دلیل ویژگی های فردی هر فرد امکان پذیر نباشد، نارسایی شدید کبد با نقض بیشتر عملکردهای آن ایجاد می شود. نتیجه مرگ اجتناب ناپذیر است.

آن چیست؟

سیروز صفراوی کبد (BCL) بیماری است که در آن به دلایل مختلف باز بودن مجاری صفراوی مختل می شود و به همین دلیل خروج صفرا به روده کاهش می یابد یا متوقف می شود. بر اساس علت، اشکال اولیه و ثانویه بیماری تشخیص داده می شود.

دلایل توسعه

هنوز نمی توان علت خاص تشکیل سیروز صفراوی را تعیین کرد. برخی از نظریه های شکل گیری آن در نظر گرفته شده است:

در حال حاضر تأیید ارتباط مستقیم بین این شرایط و تشکیل سیروز غیرممکن است.

ابتدا، تحت تأثیر دلایل خاصی، لنفوسیت ها شروع به تخریب سلول های مجاری صفراوی می کنند - یک فرآیند التهابی در آنها تشکیل می شود. به دلیل التهاب، باز بودن مجاری مختل شده و رکود صفرا ایجاد می شود. در این نواحی سلول های کبدی آسیب دیده و دوباره التهاب ایجاد می شود. مرگ عظیم سلولی می تواند منجر به تشکیل سیروز شود.

طبقه بندی

BCP اولیه یک بیماری خود ایمنی است که خود را به صورت یک التهاب مزمن مخرب غیرچرکی مجاری صفراوی (کلانژیت) نشان می دهد. در مراحل بعدی باعث رکود صفرا در مجاری (کلستاز) می شود و به مرور زمان باعث ایجاد سیروز کبدی می شود. اغلب زنان بین چهل تا شصت سال از این آسیب شناسی رنج می برند.

• در مرحله اول، التهاب به مجاری صفراوی محدود می شود.
• در مرحله دوم، این فرآیند به بافت کبد گسترش می یابد.
• مرحله III. هپاتوسیت ها - سلول های کبد - شروع به تبدیل شدن به بافت همبند می کنند، چسبندگی-اسکار تشکیل می شود که مجاری صفراوی را "به هم نزدیک می کند".
• مرحله IV - سیروز معمولی کبد.

سیروز صفراوی ثانویه در پس زمینه اختلال طولانی مدت خروج صفرا در مجاری داخل کبدی به دلیل باریک شدن یا انسداد آنها ناشی از بیماری های دیگر رخ می دهد. در مردان سی تا پنجاه ساله شایع تر است. بدون درمان، هر دو شکل بیماری دیر یا زود منجر به نارسایی کبد، بدتر شدن کیفیت زندگی و کاهش مدت آن می شود.

علائم سیروز صفراوی کبد

در مورد سیروز صفراوی، توصیه می شود علائم را بر اساس اشکال اولیه و ثانویه بیماری گروه بندی کنید.

بنابراین، سیروز صفراوی اولیه با موارد زیر مشخص می شود:

1. تغییر رنگ پوست به رنگ قهوه ای تیره، عمدتاً در ناحیه تیغه های شانه، مفاصل بزرگ و متعاقباً کل بدن؛
2. خارش متناوب پوست، که اغلب در هنگام استراحت شبانه، همراه با عوامل تحریک کننده اضافی ظاهر می شود (به عنوان مثال، پس از تماس با محصولات پشمی یا پس از حمام). خارش ممکن است سالها ادامه داشته باشد.
3. بزرگ شدن طحال یکی از علائم شایع این بیماری است.
4. ظاهر یک ساختار صاف روی پلک ها که شبیه پلاک است. اغلب چندین مورد از آنها وجود دارد که می توانند روی قفسه سینه، کف دست، باسن و آرنج ظاهر شوند.
5. یک فرد ممکن است شروع به احساس درد در هیپوکندری سمت راست کند، در عضلات، طعم تلخی اغلب در دهان ظاهر می شود و دمای بدن کمی افزایش می یابد.

با پیشرفت بیماری، همه علائم تشدید می شود، بی اشتهایی مشاهده می شود و خارش پوست غیر قابل تحمل می شود. نواحی رنگدانه درشت تر می شوند، پوست متورم می شود و فالانژهای انتهایی انگشتان ضخیم می شوند. درد تشدید می شود، رگ های واریسی مری و معده مشاهده می شود و ممکن است خونریزی داخلی ایجاد شود. جذب ویتامین ها و مواد مغذی دشوار است و علائم هیپوویتامینوز ظاهر می شود. غدد لنفاوی بزرگ می شوند، اختلالاتی در سیستم گوارش ایجاد می شود.

شکل ثانویه بیماری علائم مشابهی دارد، از جمله:

• درد شدید در ناحیه کبد آسیب دیده؛
• خارش شدید پوست، بدتر شدن در شب؛
• درد کبد در لمس و افزایش اندازه آن؛
• ظهور زودرس زردی؛
• اسپلنومگالی؛
• افزایش دمای بدن به سطوح تب در پس زمینه یک عفونت در حال توسعه.

خیلی سریع، این شکل از بیماری منجر به ایجاد سیروز و متعاقب آن نارسایی کبدی می شود که علائم آن زندگی بیمار را تهدید می کند. به طور خاص، علائم نارسایی کبد در یک فرد عبارتند از:

• حالت تهوع و استفراغ محتویات روده؛
• اختلالات سوء هاضمه؛
• تغییر رنگ مدفوع و ادرار به رنگ آبجو تیره؛
• آنسفالوپاتی کبدی (زوال عقل).

این بیماری می تواند عوارض شدیدی مانند آسیت، خونریزی داخلی معده و روده، کما و مرگ ایجاد کند.

تشخیص

اقدامات تشخیصی برای تشخیص سیروز صفراوی اولیه ممکن است چندین مرحله داشته باشد:

• اول از همه، یک بیمار مشکوک به سیروز کبدی باید با چندین پزشک - یک متخصص کبد، یک جراح، یک متخصص گوارش - مشورت کند. فقط آنها می توانند بیماری را شناسایی کنند، درجه آن را تعیین کنند، اقدامات تشخیصی بعدی و درمان احتمالی را تجویز کنند.
• پس از مشاوره پزشکی، بیمار مشکوک به سیروز باید برای آزمایشات آزمایشگاهی فرستاده شود. بررسی ها ممکن است شامل آزمایش خون و ادرار دقیق و همچنین بیوپسی باشد.

مرحله سوم تشخیص ابزاری است. این شامل معاینه طحال، کلیه ها، کبد، مجاری صفراوی با استفاده از سونوگرافی است. علاوه بر این، اندام های داخلی با استفاده از آندوسکوپ بررسی می شوند، مواد خاصی به خون و دستگاه گوارش وارد می شوند که کار و عملکرد واقعی کبد و مجاری صفراوی را نشان می دهد.

درمان سیروز صفراوی

هنگام تشخیص سیروز صفراوی، روش های درمانی مبتنی بر کاهش شدت تظاهرات علامتی آن، کاهش سرعت رشد بیشتر، درمان عوارض اضافی و جلوگیری از وقوع آنها است.

دوره درمان و انتخاب داروها به صورت جداگانه توسط پزشک معالج شما انتخاب می شود. به طور عمده تجویز می شود:

• اورسودوکسی کولیک اسید (اوروسان، اورسوفالک) 3 کپسول در شب، روزانه.

داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی (فقط برای سیروز صفراوی اولیه):

• متوترکسات 15 میلی گرم در هفته یا سیکلوسپورین در دوز درمانی 3 میلی گرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن در روز، تقسیم به 2 دوز (صبح و عصر).

• پردنیزولون 30 میلی گرم 1 بار در روز صبح با معده خالی، پس از 8 هفته دوز دارو به 10 میلی گرم 1 بار در روز صبح با معده خالی کاهش می یابد.

درمان اختلالات متابولیسم ویتامین و مواد معدنی:

• کوپرنیل (D-penicillamine) 250 میلی گرم، حل شده در یک لیوان آب 3 بار در روز 1.5 ساعت قبل از غذا.
• مولتی ویتامین (سیتروم، مولتی تب) 1 کپسول 1 بار در روز؛
• استیمول 1 ساشه 2 بار در روز.

درمان خارش پوست:

• کلستیرامین (کوستران) 4 میلی گرم 1.5 ساعت قبل از غذا 2 تا 3 بار در روز.
• ریفامپین (ریماکتان، بنمایسین، تیبیسین) 150 میلی گرم 2 بار در روز؛
• آنتی هیستامین ها (آتاراکس، سوپراستین) 1 تا 2 قرص 2 تا 3 بار در روز.

در مورد سیروز صفراوی ثانویه، بازگرداندن جریان طبیعی صفرا مهم است. برای این کار آندوسکوپی یا جراحی تجویز می شود. اگر به دلایلی این دستکاری ها غیرممکن باشد، آنتی بیوتیک ها برای جلوگیری از انتقال سیروز به مرحله حرارتی تجویز می شوند.