بهبودی کامل از سرطان سینه. احتمال عود تومور پستان: علل و علائم چگونه از عود سرطان سینه جلوگیری کنیم

- ضایعه انکولوژیک مکرر پستان، غدد لنفاوی یا اندام های دوردست که مدتی پس از درمان رادیکال تومور اولیه رخ می دهد. خود را به صورت تغییر در خطوط، اندازه، شکل و رنگ پوست غده پستانی، لکه ها و حفره ها در ناحیه آسیب دیده، خارش، سوزش و ترشح از نوک پستان نشان می دهد. ضعف، خستگی، کاهش اشتها، کاهش وزن، کم خونی و هیپرترمی مشاهده می شود. تشخیص بر اساس تاریخچه، شکایات، نتایج معاینه خارجی، ماموگرافی، سونوگرافی و بیوپسی ایجاد می شود. درمان - جراحی، پرتودرمانی، شیمی درمانی، هورمون درمانی.

اطلاعات کلی

علل

سرطان سینه عودکننده از سلول‌های بدخیم منفرد ایجاد می‌شود که در طول تشخیص و درمان تومور اولیه شناسایی نشدند. احتمال عود به عوامل مختلفی بستگی دارد، از جمله سطح تمایز سلولی (تومورهای بد تمایز بیشتر از موارد بسیار تمایز یافته عود می کنند)، تهاجمی بودن رشد تومور، شیوع فرآیند انکولوژیک، اختلالات هورمونی و وجود متاستاز در ناحیه منطقه ای. غدد لنفاوی در زمان شناسایی تومور اولیه. استفاده از درمان ترکیبی (پرتودرمانی پس از لامپکتومی یا ماستکتومی) می تواند خطر عود را کاهش دهد.

طبقه بندی

سه گروه از عود سرطان سینه وجود دارد:

• عود موضعی- همان غده پستانی مکرراً تحت تأثیر قرار می گیرد.
• متاستازهای منطقه ای- فرآیند انکولوژیک در غدد لنفاوی منطقه ای رخ می دهد.
• متاستازهای دور- تومورهای بدخیم ثانویه در اندام های دوردست شناسایی می شوند: مغز، استخوان ها، کبد، ریه ها و غیره.

علائم عود سرطان سینه

ایجاد یک عود موضعی با تغییر در خطوط و شکل غده پستانی و وجود یک توده بدون درد در نزدیکی قسمت دورافتاده اندام نشان داده می شود. تغییر موضعی در رنگ و وضعیت پوست تشخیص داده می شود. قرمزی و لایه برداری ممکن است رخ دهد. با پیشرفت فرآیند، پوست روی تومور جمع می‌شود و چین و چروک‌ها و چین‌ها را تشکیل می‌دهد. یک علامت مثبت "پوست لیمو" مشخص می شود. هنگامی که پوست جوانه می زند، پوست قرمز روشن می شود و روی سطح آن زوائد ظاهر می شود که از نظر ظاهری شبیه گل کلم است.

یکی دیگر از علائم مشخصه سرطان سینه عود کننده، ترشحات شفاف، خونی، زرد یا سبز از نوک پستان است، بدون توجه به مرحله چرخه قاعدگی. با رشد تومور، میزان ترشحات افزایش می یابد. زخم ها و ترک ها در ناحیه نوک سینه ظاهر می شوند. هنگام لمس غده پستانی، یک گره متراکم، بدون درد، بی حرکت یا غیرفعال با سطحی ناهموار که به پوست و بافت های زیرین جوش می خورد، احساس می شود.

در صورت عود سرطان پستان با متاستاز ناحیه ای، غدد لنفاوی بزرگ شده تشخیص داده می شوند. در ابتدا، غدد لنفاوی ممکن است متحرک باشند، اما متعاقباً با بافت های اطراف، کنگلومراهای بی حرکت تشکیل می دهند. تظاهرات عود سرطان پستان از راه دور توسط ناحیه متاستاز تعیین می شود. هنگامی که مغز درگیر می شود، سردرد و اختلالات عصبی رخ می دهد؛ زمانی که اسکلت تحت تاثیر قرار می گیرد، درد استخوان رخ می دهد. سرطان متاستاتیک کبد با بزرگ شدن اندک اندام و آسیت اولیه ظاهر می شود. زردی ممکن است. متاستاز به ریه ممکن است در ابتدا بدون علامت باشد. هنگامی که فرآیند منتشر می شود، سرفه، تنگی نفس و هموپتیزی مشاهده می شود.

همه بیماران مبتلا به سرطان سینه عود کننده علائم مشترک سرطان را تجربه می کنند. ضعف بدون انگیزه، بی حالی، افزایش خستگی، ناتوانی، کاهش اشتها، کاهش وزن، کم خونی و هیپرترمی ذکر شده است. بدون درمان، روند پیشرفت می کند. در 10-5 درصد بیماران، در اولین ویزیت برای سرطان عودکننده پستان، متاستازهای دوردست تشخیص داده می شود. 5 تا 10 درصد دیگر بیماران به دلیل تهاجم به اندام های مجاور، خستگی، اختلالات جسمی و غیره غیر قابل عمل هستند.

تشخیص

تشخیص با در نظر گرفتن سابقه پزشکی (بیمار در گذشته تحت عمل جراحی رادیکال سرطان پستان قرار گرفته است)، شکایات، داده های معاینه عینی و مطالعات اضافی انجام می شود. بر اساس نتایج ماموگرافی، سایه‌های کانونی شدید میکروکلسیفیکاسیون‌ها، اختلالات در الگوی عروقی و سایه پاتولوژیک یک ساختار نفوذی مشخص می‌شود. علائم مستقیم عود با علائم غیرمستقیم تکمیل می شود: اختلالات در معماری استروما، "علامت چادر" (پس رفتن لبه مثلث غده) و تورم بافت سینه.

اگر تشخیص دقیق سرطان سینه از یک نئوپلاسم خوش خیم غیرممکن باشد، می توان از رادیوگرافی مایل یا ماموگرافی هدفمند با فشرده سازی موضعی پستان استفاده کرد. در موارد مشکوک، سونوگرافی پستان تجویز می شود که امکان ارزیابی ساختار تومور، تشخیص وجود مایع (در صورت وجود کیست پستان)، تشخیص نئوپلاسم های منفی اشعه ایکس و غیره را فراهم می کند، اما با وجود اطلاعات بالای آن. محتوا، سونوگرافی را نمی توان به عنوان روش اصلی تشخیصی برای عود سرطان سینه در نظر گرفت، زیرا تنها در 70٪ موارد به ما امکان می دهد تشخیص را روشن کنیم.

تشخیص نهایی بر اساس نتایج بیوپسی پستان انجام می شود که می تواند تحت هدایت سونوگرافی یا اشعه ایکس انجام شود. همراه با روش های ذکر شده، برای بیماران آزمایش خون و هورمون درمانی (طبق موارد ذکر شده) تجویز می شود. اگر عود موضعی پس از جراحی حفظ پستان ایجاد شود، ماستکتومی رادیکال همراه با رادیوتراپی قبل و بعد از عمل انجام می شود. در صورت تشخیص متاستاز، پرتودرمانی و شیمی درمانی تجویز می شود. برای تومورهای HER2/neu مثبت، هورمون درمانی در ترکیب با محرک های ایمنی استفاده می شود. زمانی که پرتودرمانی و شیمی درمانی بی اثر باشند از یک رژیم درمانی مشابه استفاده می شود.

پیش بینی

پیش آگهی سرطان پستان عودکننده با توجه به نوع فرآیند انکولوژیک (نئوپلاسم عود کننده موضعی، متاستاز ناحیه ای یا دوردست)، میزان درگیری بافت های اطراف در صورت عود موضعی، محل و تعداد متاستازها در صورت درگیری دوردست تعیین می شود. اندام ها میانگین بقای پنج ساله پس از ماستکتومی با عود موضعی، بدون عارضه به دلیل آسیب به غدد لنفاوی و اندام های دور، بر اساس منابع مختلف، از 60 تا 75 درصد متغیر است. در صورت وجود متاستازهای هماتوژن، میانگین امید به زندگی بیماران مبتلا به سرطان پستان راجعه حدود 3 سال است.

دکترای علوم پزشکی، پروفسور Vozny E.K.

GU RONC im. N.N. بلوخین RAMS

سرطان سینه (BC) شایع ترین تشخیص سرطان در زنان است. در سالهای اخیر علیرغم افزایش میزان بروز، کاهش مرگ و میر ناشی از تومورهای این محل مشاهده شده است که از یک سو با شناسایی تعداد فزاینده ای از بیماران در مراحل اولیه تومور توضیح داده شده است. از سوی دیگر، با استفاده از درمان دارویی سیستمیک. تاریخچه توسعه و پیشرفت دارودرمانی سرطان عمدتاً تکامل درمان دارویی برای سرطان پستان است.

درمان دارویی برای سرطان سینه

استفاده از دارودرمانی مبتنی بر درک این واقعیت است که سرطان سینه یک فرآیند رایج در مراحل اولیه بیماری است، به دلیل انتشار زودهنگام هماتوژن و میکرومتاستازهای دور که امروزه به دلایل فنی قابل مشاهده نیستند. این متاستازهای تحت بالینی هستند که اساس پیشرفت بالقوه هستند.

همانطور که تجربه چندین ساله نشان می دهد، استفاده از درمان سیستمیک غدد درون ریز و شیمی درمانی در مراحل اولیه، بقای بدون عود و بقای کلی بیماران مبتلا به سرطان پستان را افزایش می دهد.

بیماران مبتلا به سرطان سینه را می توان به 2 گروه تقسیم کرد:

1) بیماران مبتلا به سرطان قابل عمل موضعی پیشرفته؛

2) بیماران مبتلا به متاستازهای دوردست (سرطان منتشر).

بر اساس این وضعیت، اهداف درمانی در هر گروه متفاوت است.

برای بیماران گروه اول- درمان بر اساس استفاده از انواع درمان: جراحی، پرتودرمانی و دارودرمانی.

برای بیماران گروه دوم- دستیابی به بهبودی بالینی و حفظ آن برای حداکثر دوره ممکن. افزایش امید به زندگی بیماران و بهبود کیفیت آن.

از دهه 50 قرن XX اولین مطالعات در مورد شیمی درمانی کمکی با داروهای انفرادی در رژیم های تک شروع شد، اما هیچ نتیجه مثبتی به دست نیامد. در دهه 60 مطالعاتی در مورد استفاده از شیمی درمانی ترکیبی آغاز شده است.

در دهه 70 قرن XX چند شیمی درمانی کمکی برای بیماران مبتلا به متاستاز به غدد لنفاوی و از دهه 80 انجام شد. این مطالعات شامل بیمارانی با غدد لنفاوی ساده بود.

نتایج درمانی مثبت به‌دست‌آمده به افزایش تعداد مطالعات بالینی در مورد درمان کمکی بیماران سرطان پستان در تمام مراحل فرآیند تومور کمک کرد.

گروه آزمایشات اولیه سرطان پستان (EBCTCG) یک متاآنالیز بین المللی (Oxford Reviews) از تمام کارآزمایی های تصادفی شده درمان کمکی در گروه های منتخب بیماران مبتلا به سرطان تهاجمی پستان (EBCTCG 1985، 1990، 1995 و 2000) انجام داد. بنابراین، زنان زیر 40 سال حداکثر کاهش خطر متاستاز را با شیمی درمانی کمکی سیستمیک تا 37٪ دارند و بیماران 60-69 ساله به کاهش آماری قابل توجهی در خطر عود 18٪ دست می یابند.

در دهه‌های اخیر، در تمام گروه‌های سنی، زمان مرگ ناشی از سرطان سینه افزایش یافته است. بیشترین کاهش نسبی مرگ و میر در بین زنان زیر 40 سال نسبت به 60 تا 69 سال به ترتیب 27 در مقابل 8 درصد مشاهده شد. 2/. این داده ها در جدول 1 نشان داده شده است.

میز 1

مزایای درمان کمکی در مقایسه با مشاهده

سن بیمار، سال	درمان	کاهش عود، %	کاهش مرگ و میر، %
<50		8±45	10±32
50-59	تاموکسیفن - 5 سال در مقایسه با مشاهده	6±37	11±8
60-69	تاموکسیفن - 5 سال در مقایسه با مشاهده	5±54	6±33
<40		7±37	27±8
40-49	پلی شیمی درمانی در مقابل مشاهده	35±5	27±5
50-59	پلی شیمی درمانی در مقابل مشاهده	4±22	14±4
60-69	پلی شیمی درمانی در مقابل مشاهده	18±4	4±8

Bonadonna در سال 1976 نتایج یک مطالعه شیمی درمانی کمکی کلاسیک با CMF (سیکلوفسفامید، متوترکسات، فلوئورواوراسیل) را در مقایسه با یک گروه مشاهده در تقریباً 400 بیمار مبتلا به متاستاز سرطان پستان به غدد لنفاوی منتشر کرد که نشان دهنده کاهش خطر عود و عود بود. مرگ. انتشار آن 20 سال بعد، در سال 1995، این مزایا را در همان بیماران تأیید کرد /3; 4/.

مروری بر داده‌های کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده EBCTCG در مورد استفاده از چند شیمی‌درمانی کمکی، که در سال 1998 / 2/ انجام شد، مزیت قابل توجه آن را در افزایش بقای عاری از بیماری و کاهش میزان مرگ و میر بیان کرد (جدول 2).

جدول 2

اثربخشی شیمی درمانی ترکیبی (2)

حالت	تعداد بیماران	کاهش تعداد عود، %	کاهش مرگ و میر، %
تمام رژیم های پلی شیمی درمانی	18788	2.1±23.5 (2p<0,00001)	15.3±2.4 (2p<0,00001)
CMF	8150	24±3 (2p<0,00001)	14±4 (2p<0,00009)
CMF + سیتواستاتیک اضافی	3218	20±5 (2p<0,00004)	15±5 (2p<0,003)
حالت های دیگر	7420	25±4 (2p<0,00001)	17±4 (2p<0,00004)

در مرحله بعدی توسعه درمان کمکی، مزیت رژیم های حاوی آنتراسیکلین در مقایسه با CMF / 5 نشان داده شد. 6/.

استفاده از 6 چرخه CAF (سیکلوفسفامید، دوکسوروبیسین، فلوئورواوراسیل) در مقایسه با CMF /5/ 2٪ افزایش بقا را فراهم می کند (0.03 = p). استفاده از اپی روبیسین در ترکیب با CEF (سیکلوفسفامید، اپی روبیسین، فلوئورواوراسیل) نیز باعث بهبود نتایج بقای کلی و عاری از بیماری شد /6/.

در مطالعه NSABP B-15 /6/، هنگام مقایسه 6 دوره SMF و 4 دوره AC (دوکسوروبیسین، سیکلوفسفامید)، هیچ تفاوتی در بقای بدون عود و بقای کلی بین 2 گروه /7/ به دست نیامد که در حال حاضر اجازه می دهد. استفاده از رژیم AC در درمان کمکی.

مرور EBCTCG (1998) 11 کارآزمایی تصادفی شده، شامل 5942 بیمار را تجزیه و تحلیل کرد که به طور مستقیم رژیم های حاوی آنتراسایکلین را با CMF /2/ مقایسه کردند. از این تعداد، 8 مورد شامل استفاده از رژیم های 3 دارویی، FEC (فلورواوراسیل، اپی روبیسین، سیکلوفسفامید) یا FAC (فلوراوراسیل، دوکسوروبیسین، سیکلوفسفامید) بود. به طور کلی، کاهش نسبتی در خطر عود 12٪ و کاهش خطر مرگ تا 11٪ وجود داشت که مربوط به افزایش مطلق آماری معنی دار در بقای 5 ساله 2.7٪ است. نتایج سه مطالعه با استفاده از ترکیب دو دارویی AC (دوکسوروبیسین، سیکلوفسفامید) یا EC (اپی روبیسین، سیکلوفسفامید) بیش از 50٪ از کل بیماران را شامل شد. این سه مطالعه نتایج مشابهی را در مقایسه با درمان CMF /2/ نشان دادند.

داده های EBCTCG به روز شده در سال 2000، شامل 15 مطالعه در مقایسه رژیم های حاوی آنتراسایکلین با CMF، مزایای قابل توجهی را برای رژیم های حاوی آنتراسایکلین با 3 دارو در مقایسه با CMF، و سود برای 6 چرخه FAC/FEC در مقایسه با AC/EC نشان می دهد. ممکن است به دلیل طولانی شدن مدت شیمی درمانی و افزودن فلوئورواوراسیل به رژیم باشد /8/.

هنگام انتخاب یک رژیم درمانی کمکی مبتنی بر آنتراسایکلین، عوارض احتمالی دیررس مانند اختلال عملکرد قلبی و لوسمی باید در نظر گرفته شود. خطر ابتلا به کاردیومیوپاتی ناشی از دوزهای آنتراسایکلین های مورد استفاده در درمان کمکی کمتر از 1٪ است. بروز میلودیسپلازی و لوسمی های ثانویه در بیماران دریافت کننده CMF افزایش می یابد و با افزایش دوز کل عوامل آلکیله کننده (سیکلوفسفامید) و همچنین با تشعشع ارتباط دارد. هنگام استفاده از دوزهای استاندارد و رژیم های شیمی درمانی، خطر ابتلا به سرطان خون تقریباً 1.5٪ / 9 است. 10; یازده/.

در مورد استفاده از رژیم های CMF حاوی آنتراسیکلین در بیماران مبتلا به بیان بیش از حد انکوژن اختلاف نظر وجود دارد. HER-2/neu. تجزیه و تحلیل گذشته نگر از 3 کارآزمایی تصادفی شده با استفاده از درمان کمکی، از جمله رژیم دوکسوروبیسین، نشان داد که بیماران مبتلا به بیان بیش از حد HER-2/neuتأثیر بیشتری از درمان با دوکسوروبیسین نسبت به بیماران دارند HER-2/neu(-)تومورها /12; 13; 14/.

تحقیقات در حال انجام باید به این سوال پاسخ دهد که کدام یک از عوامل سیتوتوکسیک، در صورت وجود، برای افزایش بقا در بیماران مبتلا به HER-2neu+. در حالی که بیان HER-2/neuنباید بر انتخاب درمان کمکی به جز تاموکسیفن تأثیر بگذارد.

در حال حاضر مطالعاتی برای روشن شدن ارزش تاکسان ها در درمان کمکی در حال انجام است.

گروه مطالعه سرطان و سرطان خون (GALGB) مطالعه 9344، که شامل بیماران مبتلا به متاستاز غدد لنفاوی بود، 4 چرخه AC را با دوزهای مختلف دوکسوروبیسین (60، 75 و 90 میلی گرم بر متر مربع) با 4 سیکل AC و سپس 4 سیکل مقایسه کرد. تک شیمی درمانی با پاکلیتاکسل، با دوز 175 میلی گرم بر متر مربع. همه بیماران با گیرنده های هورمونی مثبت متعاقبا تاموکسیفن را دریافت کردند. با میانگین پیگیری 60 ماهه، تجزیه و تحلیل نتایج نشان داد که بیماران دریافت کننده پاکلیتاکسل 17٪ (نسبی) و 5٪ (مطلق) در زمان پیشرفت افزایش داشتند. کاهش مشابه در خطر مرگ 18٪ و 3٪ بود. در همان زمان، بیماران مبتلا به RE (-) بیشترین سود را دریافت کردند. علاوه بر این، مطالعه نشان داد که افزایش تک دوز دوکسوروبیسین تأثیری بر میزان بقای 5 ساله عاری از بیماری و کلی نداشت، اما باعث افزایش سمیت (15) شد.

مطالعه دیگری که در M.D. اندرسون، اثربخشی 8 سیکل FAC و 4 چرخه FAC و به دنبال آن 4 سیکل پاکلیتاکسل (250 میلی گرم بر متر مربع به مدت 24 ساعت) را مقایسه کرد. پس از 60 ماه پیگیری، 3 درصد افزایش بقای عاری از بیماری را به نفع گروه پاکلیتاکسل نشان داد (09/0=P) (توماس و همکاران، 2000).

در مطالعه ملی NSABP B-28 سرطان سینه و سرطان کولورکتال، رژیم درمانی اساساً مانند CALGB بود، با این تفاوت که دوز پاکلیتاکسل 225 میلی گرم بر متر مربع بود. پس از 67 ماه پیگیری، نتایج NSABP B-28 کاهش 17 درصدی را در تفاوت عود بین گروه‌ها با اختلاف مطلق 4 درصد (008/0=p) بدون تفاوت معنی‌دار در بقای کلی نشان داد.

گروه تحقیقاتی بین المللی سرطان پستان (BCIRG) مطالعه 001، شامل 1491 بیمار، 6 دوره FAC (فلورواوراسیل 500 میلی گرم بر متر مربع، دوکسوروبیسین 50 میلی گرم بر متر مربع، سیکلوفسفامید 500 میلی گرم بر متر مربع، هر 3 هفته) و 6 دوره درمان TAC (TAC) را مقایسه کرد. دوستاکسل 75 میلی گرم بر متر مربع، دوکسوروبیسین 50 میلی گرم بر متر مربع، سیکلوفسفامید 500 میلی گرم بر متر مربع، هر 3 هفته). پس از 55 ماه پیگیری، در بیماران با گیرنده‌های مثبت (ER/PR+) که درمان TAC را دریافت کردند، افزایش آماری معنی‌داری در زمان پیشرفت به میزان 28 درصد در مقایسه با FAC (0.0076 = p) در بیماران با گیرنده‌های منفی مشاهده شد. (ER/PR-) همچنین افزایش زمان پیشرفت را 31 درصد نشان داد (0297/0=p). بقای کلی به ترتیب 89 و 87 درصد با کاهش 30 درصدی خطر مرگ (008/0=p) با درمان TAC بود. واکنش‌های سمی، به شکل نوتروپنی درجه 3 و 4، با درمان TAC در مقایسه با FAC شایع‌تر بود (به ترتیب 65 و 49.3٪، p≤0.05)، همچنین، کم‌خونی، استوماتیت و آستنی شایع‌تر بودند. تصمیم برای توصیه ترکیب TAC پس از تعیین نهایی اثربخشی دوستاکسل در این ترکیب بر بقای بیماران مبتلا به مراحل اولیه سرطان پستان، که نیاز به پیگیری طولانی‌تری دارد، گرفته خواهد شد.

اینکه آیا تاکسان ها در ترکیب با عوامل قدیمی تر مؤثرتر هستند یا باید به طور متوالی پس از یک ترکیب استاندارد استفاده شوند، همچنان یک سؤال است که نیاز به مطالعه بیشتر دارد.

بهبود رژیم های دوز و توالی تجویز داروهای از قبل به خوبی اثبات شده در شیمی درمانی کمکی برای سرطان پستان موضوع مطالعه در یک کارآزمایی تصادفی بزرگ INT C9741 /16/ شد.

در این مطالعه شامل 2 هزار بیمار، 2 مورد در نظر گرفته شد:

1. فرکانس تجویز. استفاده از داروها با فاصله کوتاه بین تجویز دوزهای فردی. علاوه بر این، هر یک از داروهای فعال در قالب چرخه های متعدد و نه با افزایش دوز استفاده می شود. استفاده از CSF امکان استفاده از فواصل 2 هفته ای را به جای 3 هفته معمول می دهد.

2. توالی درمان. این داروها به طور همزمان استفاده نمی شوند، بلکه به طور متناوب استفاده می شوند، که بر اساس فرضیه تجویز مکرر دارو در درمان تومورهای با رشد آهسته، از جمله سرطان سینه است.

این مطالعه استفاده از تجویز متوالی و همزمان همان داروها را با فواصل 3 یا 2 هفته ای بین دوره ها مورد بررسی قرار داد. همه بیماران به چهار گروه تقسیم شدند: گروه اول به صورت متوالی دوکسوروبیسین (60 میلی گرم بر متر مربع، IV، هر 3 هفته) - 4 سیکل، سپس پاکلیتاکسل (175 میلی گرم در متر مربع، IV، هر 3 هفته) - 4 سیکل و سپس ( 600 میلی گرم بر متر مربع، IV، هر 3 هفته) - 4 سیکل. دوم - همان داروها، در دوزهای مشابه، اما فواصل بین چرخه ها 2 هفته بود. گروه سوم - به طور همزمان دوزهای مشابه از همان داروها را همراه با فیلگراستیم، هر 3 هفته دریافت کردند. چهارم - داروها و دوزهای مشابه به طور همزمان، اما با فاصله زمانی 2 هفته، به علاوه فیلگراستیم.

در نتیجه، بقای بدون بیماری هنگام استفاده از رژیم‌های دوز مکرر به طور قابل‌توجهی بالاتر از بقای استفاده از رژیم‌های شیمی‌درمانی بود که هر 3 هفته یکبار انجام می‌شد. میزان بقای 4 ساله بدون بیماری برای دوزهای مکرر 82 درصد و برای سایر رژیم ها 75 درصد بود. بقای کلی 3 ساله برای دوزهای مکرر 92 درصد و برای رژیم های فواصل 3 هفته ای 90 درصد بود. داده های به دست آمده نشان می دهد که تشدید، یعنی. فواصل چرخه کوتاهتر نتایج بالینی را بهبود می بخشد و شیمی درمانی متوالی با استفاده از دوزهای مکرر سمیت کمتری دارد و به اندازه یک رژیم همزمان موثر است.

در مورد تراستوزوماب (Herceptin)، یک آنتی بادی مونوکلونال علیه HER-2/neuگیرنده، سپس با استفاده همراه با شیمی درمانی AC یا پاکلیتاکسل، افزایش بقای بیمار نشان داده شد /17/. در حال حاضر 4 کارآزمایی تصادفی شده در حال انجام وجود دارد که مزایای بالقوه تراستوزوماب را در ترکیب با رژیم های شیمی درمانی کمکی بررسی می کند. در این زمان، تراستوزوماب نباید در درمان کمکی خارج از آزمایشات بالینی گنجانده شود.

تمام نتایج فوق از درمان کمکی، مزایای قابل توجهی از درمان اضافی را برای همه بیماران نشان داد - صرف نظر از سن، درگیری غدد لنفاوی، وضعیت هورمونی، اگرچه سود برای هر بیمار به عوامل پیش آگهی برای توسعه بیماری و پاسخ تومور به آن بستگی دارد. رفتار.

بنابراین، همه بیماران مبتلا به سرطان سینه قابل عمل باید درمان بیشتری دریافت کنند.

هر بررسی EBCTCG به طور مداوم مزایای شیمی درمانی کمکی سیستمیک را در تمام زیر گروه های بیماران مبتلا به سرطان سینه تهاجمی، صرف نظر از وضعیت یائسگی، درگیری غدد لنفاوی زیر بغل، سن، یا وضعیت گیرنده نشان داده است. فواید هر بیمار باید با اثرات نامطلوب احتمالی شیمی درمانی سنجیده شود. تنها گروهی از بیمارانی که ممکن است خطرات شیمی درمانی برای آنها بیشتر از فواید آن باشد، آنهایی هستند که تومور آنها ≤1 سانتی متر با غدد لنفاوی منفی یا ≤3 سانتی متر با سرطان بافت شناسی مطلوب (توبولار، پاپیلاری، موسینوس، مدولاری و سیستکارسینوم آدنوئید) است.

داده های فعلی در مورد استفاده از شیمی درمانی کمکی، از جمله. و نویسندگان داخلی /84; 85/، در مورد لزوم استفاده از آن در زنان با یا بدون متاستاز به غدد لنفاوی، اما با خطر بالای عود بیماری صحبت کنید.

بر اساس نتایج به دست آمده در مطالعات بالینی /83/، امروزه از رژیم های شیمی درمانی موثر زیر در رژیم کمکی استفاده می شود (جدول 3).

جدول 3

رژیم های شیمی درمانی کمکی در عمل استفاده می شود

حالت	دارو	دوزها	روزهای معرفی	چرخه ها
A.C.	دوکسوروبیسین سیکلوفسفامید	60 mg/m2 داخل وریدی 600 میلی گرم بر متر مربع داخل وریدی	1 1	هر 3 هفته در 4
AC" پاکلی تاکسل	A.C.	بالا را ببین		هر 3 هفته در 4
	پاکلی تاکسل	175 mg/m2 داخل وریدی	1	بعد از AC هر 3 هفته در 4
CMF (کلاسیک)	سیکلوفسفامید متوترکسات فلوراوراسیل	mg/m2 100 خوراکی 40 mg/m2 داخل وریدی 600 میلی گرم بر متر مربع داخل وریدی	1-14 1 و 8 1 و 8	هر 28 روز x 6
A"CMF	دوکسوروبیسین	75 mg/m2 داخل وریدی	1	هر 3 هفته در 4
	CMF (کلاسیک)	بالا را ببین		هر 3 هفته در 8
FAC	فلوراوراسیل دوکسوروبیسین سیکلوفسفامید	500 میلی گرم بر متر مربع داخل وریدی 50 mg/m2 داخل وریدی 500 میلی گرم بر متر مربع داخل وریدی	1 و 4 3 (72 ساعت قبل) 1	هر 3-4 هفته x 4-8 دوره
FEC	فلوراوراسیل اپی روبیسین سیکلوفسفامید	500 میلی گرم بر متر مربع داخل وریدی 100 میلی گرم بر متر مربع داخل وریدی 500 میلی گرم بر متر مربع داخل وریدی	1 1 1	هر 21 روز x 6
CEF*	سیکلوفسفامید اپی روبیسین فلوراوراسیل	75 mg/m2 خوراکی 60 mg/m2 داخل وریدی 500 میلی گرم بر متر مربع داخل وریدی	1-14 1 و 8 1 و 8	هر 28 روز x 6
CAF (GALGB)	سیکلوفسفامید دوکسوروبیسین فلوراوراسیل	600 میلی گرم بر متر مربع داخل وریدی 60 mg/m2 داخل وریدی 600 میلی گرم بر متر مربع داخل وریدی	1 1 1 و 8	هر 28 روز x 4
CAF (SWOG)	سیکلوفسفامید دوکسوروبیسین فلوراوراسیل	mg/m2 100 خوراکی 30 میلی گرم بر متر مربع داخل وریدی 500 میلی گرم بر متر مربع داخل وریدی	1-14 1 و 8 1 و 8	هر 28 روز x 6
م" اف	متوترکسات فلوراوراسیل لوکوورین	100 میلی گرم بر متر مربع داخل وریدی 600 میلی گرم بر متر مربع داخل وریدی mg/m2 15 خوراکی	1 و 8 1 و 8 هر 6 ساعت در روزهای 1 و 8	هر 28 روز x 6

* استفاده از آنتی بیوتیک ها برای جلوگیری از نوتروپنی تب دار.

درمان کمکی هورمونی سرطان سینه در زنان یائسه

داده های مدرن در مورد استفاده از درمان غدد درون ریز کمکی امکان اثرات هورمونی را در موقعیت های بالینی مختلف نشان داده است.

یک بررسی EBCTCG (جدول 4) منتشر شده در سال 1995 نشان داد که زنان کمتر از 50 سال که تخمدان هایشان را برداشته اند (با جراحی یا پرتودرمانی، بدون شیمی درمانی) از مزیت قابل توجهی در بقای عاری از بیماری و کلی در مقایسه با مشاهده برخوردار بودند. 7±) درصد کاهش تفاوت سالانه عود و (7±24) درصد کاهش تفاوت سالانه مرگ /69/.

جدول 4

اثربخشی برداشتن تخمدان‌ها، شیمی‌درمانی و تاموکسیفن در زنان زیر 50 سال مبتلا به سرطان پستان اولیه: مقایسه غیر مستقیم

منبع	بقای بدون بیماری کاهش (SD*) در مقایسه با مشاهده، %	بقای کلی کاهش (SD) در مقایسه با مشاهده، %
EBCTCG Lancet.- 1996.- 348.- 1189-1196	اوفورکتومی جراحی (n=1295) 25 (SD7)	اوفورکتومی جراحی (n=1295) 24 (SD7)
EBCTCG Lancet.- 1996.- 352.- 930-942	شیمی درمانی (n=4540) 35 (SD 4)	شیمی درمانی (n=4540) 27 (SD 5)
EBCTCG Lancet.- 1996.- 351.- 1451-1467	تاموکسیفن** 5 سال (n=1327) 45 (SD 8)	تاموکسیفن** 5 سال (n=1327) 32 (SD 10)

*SD - انحراف استاندارد
** در زنان مبتلا به تومور EC+

ZEBRA (انجمن تحقیقات اولیه سرطان پستان) کارآزمایی تصادفی چند مرکزی باز، که شامل 1640 بیمار در سنین باروری زیر 50 سال بود، نشان داد که با میانگین پیگیری 7.3 سال، هورمون آزادکننده گنادوتروپین لوتئینیزه کننده (LHRH) - گوسرلین و CMF در درمان کمکی همان عاری از بیماری (281 در مقابل 269 مورد؛ HR = 1.05؛ 95% CI 0.88-1.24؛ p = 0.597) و بقای کلی (148 در مقابل 154 مرگ؛ HR = 0.94؛ 95% CI) را فراهم می کند. 75-1.18؛ p=0.622) در بیماران مبتلا به سرطان پستان با غدد لنفاوی آسیب دیده و گیرنده های مثبت (ER+). بیماران با گیرنده های منفی (ER-) بدون بیماری کوتاه تر (89 در مقابل 66 مورد؛ HR=1.83؛ 95%CI 1.33-2.52؛ P=0.0001) و بقای کلی در گروه LHRH در مقایسه با CMF (66 در مقابل 47 مرگ و میر) داشتند. ؛ HR = 1.64؛ 95% CI 1.13-2.39؛ p = 0.009) /77/.

عوارض جانبی پس از 24 هفته درمان معمولی شیمی درمانی بود (ریزش مو، تهوع/استفراغ و عفونت)، و گروه LHRH علائم یائسگی (خشکی واژن و گرگرفتگی) را تجربه کردند که در مقایسه با CMF پس از پایان درمان /78/ تقریباً یکسان بود. بنابراین، در زنان در سنین باروری با (ER+)، استفاده از LHRH به جای CMF در رژیم کمکی و در زنان با (ER-) - برعکس توصیه می شود.

مطالعه IBCSG (گروه بین‌المللی مطالعه سرطان پستان) /72/ با مقایسه درمان LHRH با CMF، و همچنین استفاده متوالی از شیمی‌درمانی CMF و گوسرلین، شامل 1063 بیمار قبل از یائسگی بدون متاستاز به غدد لنفاوی (70 درصد آنها ER+ مثبت بودند) با پیگیری متوسط ​​5.7 سال نشان داد که بیماران پیش از یائسگی گره منفی که تومورهای آنها گیرنده های استروژن کم یا غایب دارند (ER-) بیشتر از شیمی درمانی سود بردند، در حالی که بیماران ER+ درصد مشابهی از سود را داشتند. همچنین تأیید شده است که استفاده متوالی از شیمی درمانی و LHRH نسبت به هر روش به تنهایی برتری دارد. نتایج مطالعه در جدول 5 ارائه شده است.

جدول 5

بقای پنج ساله بدون بیماری (تعداد موارد/تعداد بیماران)
گوسرلین	CMF	CMF" Goserelin
ER+ 81٪ (41/229) ER- 72٪ (31/106)	81% (49/246) 83% (21/104)	88% (36/243) 88% (16/103)
خطر عود (95% کلر) پارزش
CMF" Goserelin در مقابل CMF	CMF" Goserelin مقابل گوسرلین	CMF در مقابل Goserelin
ER+ 0.73 (0.48-1.13) 0.16 ER- 0.73 (0.38-1.41) 0.36	0,73 (0,48-1,13) 0,16 0,73 (0,38-1,41) 0,36	0,73 (0,48-1,13) 0,16 0,73 (0,38-1,41) 0,36

بنابراین، مطالعات مستقل نتایج یکسانی به دست آوردند.

نتایج مطالعه فرانسوی FASG 06/79/ مقایسه ترکیب عقیم‌سازی پزشکی LHRH (تریپتورلین) + تاموکسیفن با رژیم‌های شیمی‌درمانی مبتنی بر آنتراسایکلین در بیماران پیش از یائسگی با گیرنده هورمونی مثبت و غدد لنفاوی درگیر (1-3 غدد)، پس از 54 ماه مشاهدات بقای کلی و بدون بیماری بالا را هنگام استفاده از هر دو رژیم نشان داد (جدول 6).

جدول 6

بقای بیماران پس از غدد درون ریز و شیمی درمانی

نرخ بقا، ٪	LHRH + تاموکسیفن	FEC	مقدار p
بدون عود	91,7	80,9	0,12
عمومی	97	92,9	0,18

شیمی درمانی و سرکوب تخمدان به تنهایی روش های بسیار موثری برای درمان سرطان سینه قابل عمل در زنان یائسه هستند. موضوع تحقیق بعدی بررسی احتمالات ترکیب این دو روش بود. باید تاکید کرد که آمنوره حاصل از درمان دارویی یک فاکتور پیش آگهی مطلوب برای توسعه بیماری است.

قطع عملکرد تخمدان در زنان پیش از یائسگی علاوه بر شیمی درمانی مزایایی دارد زیرا شیمی درمانی همیشه باعث آمنوره نمی شود. بنابراین، در بیماران زیر 40 سال، فراوانی آمنوره پس از 3 ماه شیمی درمانی 40 درصد (95% CI36-44) است؛ علاوه بر این، خاموش کردن عملکرد تخمدان در بیماران با ترمیم قاعدگی پس از شیمی درمانی /80 ضروری است. /.

نتایج یک مطالعه توسط گروه بین المللی مطالعه سرطان پستان (IBCSG) این موضع را تایید کرد. در زنان پیش از یائسگی بدون متاستاز غدد لنفاوی و با ER/PR-، استفاده متوالی از LHRH پس از درمان CMF منجر به کاهش خطر عود در مقایسه با شیمی درمانی به تنهایی، به ویژه برای بیماران جوان تر می شود. میزان بقای 5 ساله بدون عود به ترتیب 88 و 62 درصد بود /72/.

همانطور که با تجزیه و تحلیل درمان 3700 بیمار قبل از یائسگی (314 جوان کمتر از 35 سال) که رژیم های مختلف CMF را دریافت کردند، نشان داده شد، متأسفانه شیمی درمانی خاموش شدن مناسب عملکرد تخمدان را تضمین نمی کند. ممکن است به همین دلیل باشد که بیماران جوان‌تر نسبت به بیماران مسن‌تر، به ویژه برای تومورهای ER+، خطر عود و مرگ بیشتری داشتند. بقای بدون بیماری در آن دسته از بیماران جوان با تومورهای گیرنده مثبت (ER+) که به آمنوره نرسیدند کمتر بود (جدول 7).

جدول 7

بقای بدون عود و خطر عود در بیماران در گروه های سنی مختلف

ER+	تعداد بیماران		بقای 10 ساله بدون بیماری، %
	<35 лет	> 35 ساله	<35 лет	> 35 ساله	رابطه خطر (95% کلر)	پ
بدون آمنوره	61	320	23 (6)	38 (3)	1,67 (1,19-2,34)	0,003
آمنوره	28	820	29 (7)	47 (2)	1,31 (0,82-2,09)	0,26

نسبت خطر > 1 نشان دهنده افزایش خطر عود برای افراد جوان است (<35 лет) по сравнению со старшими (>35 ساله) بیماران.

بنابراین، اثرات غدد درون ریز شیمی درمانی به تنهایی برای زنان جوان ناکافی است و این بیماران باید درمان غدد درون ریز اضافی (تاموکسیفن یا سرکوب تخمدان) به ویژه در مورد ER+ دریافت کنند.

مطالعه مشترک چند مرکزی ECOG/SWOG/CALGB INT-0101/74/، با ارزیابی نتایج درمان در 1504 بیمار، 6 دوره CAF و 6 دوره CAF و پس از آن گوسرلین به مدت 5 سال و همچنین 6 دوره CAF + گوزرلین متوالی را مقایسه کرد. به مدت 5 سال + تاموکسیفن 5 سال. جدول 8 داده های مربوط به بقای 5 ساله بدون بیماری و کلی را نشان می دهد.

جدول 8

نتایج مطالعه ECOG/SWOG/CALGB

*CAF + goserelin در مقابل CAF
**CAF + گوسرلین + تاموکسیفن در مقابل CAF + گوسرلین
n.d. - غیر قابل اعتماد

همانطور که از جدول مشاهده می شود، بیشترین تأثیر زمانی حاصل می شود که شیمی درمانی همراه با گوسرلین و تاموکسیفن استفاده شود، به ویژه در زنان زیر 40 سال که به طور متوالی استفاده می شود.

در مطالعه Mam-1 GOCSI I /76/، 466 بیمار با درگیری غدد لنفاوی پس از درمان جراحی. بیماران به 4 گروه مقایسه تقسیم شدند:

اولین نفر شیمی درمانی CMF دریافت کرد،

دومی دوکسوروبیسین و سپس درمان CMF است.

چهارم - دوکسوروبیسین به دنبال درمان CMF، سپس - گوسرلین + تاموکسیفن. نتایج مشاهده 5 ساله در قالب نسبت ریسک در جدول 9 ارائه شده است.

جدول 9

نتایج مطالعه Mam-1 GOCSI I

فهرست مطالب	نسبت ریسک مقایسه آنتراسایکلین ها بدون آنتراسایکلین	نسبت ریسک شیمی درمانی + غدد درون ریز در مقابل شیمی درمانی به تنهایی
عود	0.86 (p=0.42)	0.71 (p=0.04)
بقا	0.79 (p=0.31)	0.86 (p=0.52)

نتایج بسته به اندازه تومور، تعداد غدد لنفاوی مبتلا و وضعیت ER مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. هنگام مقایسه درمان با آنتراسایکلین ها و بدون آنتراسیکلین ها، نسبت خطر بود<1 в пользу антрациклинов. При сравнении химиотерапия + эндокринная терапия с одной химиотерапией, отношение рисков было <1 в пользу химиотерапия + эндокринная терапия. Эти данные доказывают необходимость проведения последующей эндокринной терапии после адъювантной химиотерапии для женщин в пременопаузе.

درمان کمکی هورمونی سرطان سینه در زنان یائسه

تجزیه و تحلیل 55 مطالعه، از جمله 37 هزار زن یائسه دریافت کننده تاموکسیفن کمکی، که در سال 1998 منتشر شد، افزایش بقای کلی و عاری از بیماری را در بیماران دریافت کننده تاموکسیفن به مدت 5 سال نشان داد. علاوه بر این، بدون توجه به وضعیت هورمونی تومور اولیه، خطر ابتلا به سرطان در غده مقابل 50 درصد کاهش یافت.

نکته مهم برای تمرین افزایش خطر ابتلا به سرطان آندومتر در حین مصرف تاموکسیفن است که در زنان یائسه بارزتر است /66/.

در چند سال اخیر، توجه محققان به مطالعه مهارکننده‌های آروماتاز ​​در درمان کمکی سرطان سینه معطوف شده است. داده‌های یک مطالعه اخیر روی 5187 زن یائسه که در آن لتروزول با دوز 2.5 میلی‌گرم در روز به مدت 5 سال پس از 5 سال استاندارد تاموکسیفن استفاده شد، بسیار جالب توجه است. در زمان انتشار، میزان بقای 4 ساله بیماران پس از لتروزول اضافی 93 درصد بود، در مقایسه با 87 درصد در گروه مشاهده. در طول درمان با لتروزول /67/ افزایش پوکی استخوان یا شکستگی مشاهده نشد. در نتیجه، پاسخ به این سوال که پس از 5 سال مصرف تاموکسیفن با بیماران چه باید کرد دریافت شد - لتروزول بدهید.

در یک کارآزمایی تصادفی چند مرکزی (ATAS)، شامل 9366 بیمار یائسه، سه رژیم مورد مقایسه قرار گرفت: آناستروزول - 1 میلی گرم به مدت 5 سال. تاموکسیفن - 20 میلی گرم به مدت 5 سال و ترکیبی از این داروها. نتایج منتشر شده 4 ساله نشان داد که درمان با آناستروزول در مقایسه با تاموکسیفن در بقای عاری از بیماری (86.9 در مقابل 84.5٪؛ HR = 0.86؛ 95٪ CI 0.76-0.99؛ P = 0.03) به ویژه در بیماران با گیرنده های مثبت در تومور. (HR=0.82؛ 95%CI 0.70-0.96؛ p=0.014). زمان پیشرفت (HR = 0.83؛ 95% CI: 0.71-0.96؛ p = 0.015). در بروز کمتر سرطان در پستان طرف مقابل (نسبت خطر 0.62 95% CI 0.38-1.02؛ p=0.062)، به ویژه در بیماران با گیرنده های مثبت در تومور (نسبت خطر 0.56؛ 95% CI 0.32-0.98؛ p. = 0.042). سرطان آندومتر (0007/0=p)، خونریزی رحم (ص<0,001), цереброваскулярные осложнения (p<0,001), тромбоз вен (p<0,001) и приливы (p<0,001) встречались реже у пациенток, получавших анастрозол. Проявления осложнений со стороны костно-мышечной системы (p<0,001) и частота переломов (p<0,001) были менее выражены в группе тамоксифена. В группе комбинации обоих препаратов не получено преимуществ /86/. Таким образом, применениеанастрозола в адъювантном режиме на протяжении 4-х лет имеет преимущество перед тамоксифеном.

نتایج تمام مطالعات انجام شده در مورد درمان کمکی سرطان پستان به طور مرتب در یک کنفرانس بین المللی نماینده مورد بحث قرار می گیرد، جایی که پس از رسیدن به یک اجماع عمومی، توصیه هایی برای استفاده عملی از درمان کمکی ارائه می شود. آخرین، هشتمین کنفرانس در سال 2003 در سنت جالینوس برگزار شد که در آن تغییراتی در توصیه های /78/ ایجاد شد. همه بیماران بدون متاستاز به غدد لنفاوی، بسته به فاکتورهای پیش آگهی، به گروه هایی با حداقل و متوسط ​​خطر عود تقسیم می شوند. بیماران مبتلا به متاستاز به غدد لنفاوی در معرض خطر بالایی هستند (جدول 10).

جدول 10

بسته به گروه خطر، یعنی. مجموعه ای از عوامل پیش آگهی برای ایجاد عود، توصیه هایی برای درمان کمکی برای تقریباً هر بیمار خاص ارائه شده است. علاوه بر این، رژیم و دوز داروها در هر کشور ممکن است متفاوت باشد (جدول 11).

جدول 11

اصول اولیه درمان دارویی کمکی برای بیماران مبتلا به سرطان پستان پیشرفته موضعی

وضعیت هورمونی	خطر
	حداقل خطر (بدون متاستاز غدد لنفاوی)	خطر متوسط ​​(بدون متاستاز به غدد لنفاوی)	بیماران مبتلا به متاستاز غدد لنفاوی
وابسته به هورمون
قبل از یائسگی	تاموکسیفن یا هیچی	آنالوگ LHRH (یا اوفورکتومی + تاموکسیفن (± شیمی درمانی) یا شیمی درمانی، سپس تاموکسیفن ± آنالوگ LHRH (یا اوفورکتومی) یا تاموکسیفن یا آنالوگ LHRH یا اوفورکتومی)	شیمی درمانی، سپس تاموکسیفن (± آنالوگ LHRH (یا اوفورکتومی) یا آنالوگ DHRH (یا اوفورکتومی) + تاموکسیفن (± شیمی درمانی)
یائسه شدن	تاموکسیفن یا هیچی
مستقل از هورمون
قبل از یائسگی	خیر	شیمی درمانی	شیمی درمانی
یائسه شدن	خیر	شیمی درمانی	شیمی درمانی

این کنفرانس رویکردهای کلی برای درمان کمکی غدد درون ریز را تشریح کرد:

مهارکننده‌های آروماتاز، علی‌رغم مزیتی که نسبت به تاموکسیفن در دستیابی به بقای عاری از بیماری و کلی در بیماران یائسه با ER+/RP+ دارند، می‌توانند در موارد عدم تحمل و منع مصرف تاموکسیفن استفاده شوند.

استفاده از تاموکسیفن و آنالوگ های LHRH در بیماران پیش از یائسگی موثرتر از استفاده از آنالوگ LHRH به تنهایی است.

در بیماران مبتلا به ER-/RP- پس از شیمی درمانی و به دنبال آن درمان با آنالوگ LHRH، نتایج بهتری ثبت شد.

استفاده از شیمی درمانی به دنبال تاموکسیفن در بیماران پیش از یائسگی گیرنده مثبت موثرتر از شیمی درمانی به تنهایی است.

در حال حاضر به طور کلی در درمان کمکی استفاده از تاموکسیفن به صورت خوراکی با دوز 20 میلی گرم به مدت 5 سال پذیرفته شده است.

سرکوب عملکرد تخمدان با استفاده از آنالوگ های LHRH (گوسرلین) به صورت زیر جلدی با دوز 3.6 میلی گرم هر 28 روز به مدت 2 سال انجام می شود.

درمان دارویی سیستمیک قبل از عمل

اهداف درمان سیستمیک قبل از عمل (القایی) در بیماران مبتلا به سرطان سینه قابل عمل:

دستیابی به بهبودی کامل پاتولوژیک؛

کاهش حجم تومور اولیه؛

کاهش اندازه و تعداد غدد لنفاوی آسیب دیده؛

افزایش نسبت مداخلات جراحی محافظه کارانه؛

از بین بردن متاستازهای دوردست؛

برنامه ریزی درمان کمکی کافی بر اساس ارزیابی بهبودی in vivo.

چندین کارآزمایی تصادفی شده اثرات شیمی درمانی قبل از عمل و کمکی را با استفاده از رژیم های مشابه بررسی کرده اند. بزرگترین آنها، NSABP B-18 /19/، که شامل 1523 زن بود که 4 سیکل شیمی درمانی را طبق رژیم AC (دوکسوروبیسین 60 میلی گرم بر متر مربع و سیکلوفسفامید 600 میلی گرم در متر مربع، هر 3 هفته) قبل یا بعد از درمان جراحی دریافت کردند. .

زمان شیمی درمانی بر 5 سال بدون عود (67.3 و 66.7٪) و بقای کلی (80 و 79.6٪) در هر دو گروه از بیماران تأثیری نداشت، اگرچه شیمی درمانی قبل از عمل این امکان را برای تعداد بیشتری از بیماران فراهم کرد که تحت سینه قرار گیرند. -جراحی حفاظتی

همچنین ارتباط واضحی بین بهبودی کامل پاتولوژیک تومور (عدم وجود سلول های تومور) و بقا یافت شد /19/. استفاده از شیمی درمانی قبل از عمل امکان دستیابی به 13% بهبودی کامل پاتولوژیک را فراهم کرد و تنها در این بیماران افزایش بقای 5 ساله بدون عود و بقای کلی مشاهده شد.

دومین کارآزمایی تصادفی بزرگ با طراحی مشابه توسط EORTC /22/ انجام شد که نتایج مطالعه NSABP B-18 را تأیید کرد: تعداد عملیات های حفظ اندام پس از شیمی درمانی قبل از عمل افزایش می یابد. بقا تنها با بهبودی کامل بالینی و مورفولوژیکی افزایش می یابد.

در بیمارستان M.D اندرسون پس از شیمی درمانی قبل از عمل طبق رژیم FAC، در مورد ناپدید شدن غدد لنفاوی آسیب دیده، همان الگوی بین پاسخ پاتومورفولوژیکی و بقا نشان داده شد /21/.

بهبودی کامل پاتولوژیک به مهمترین معیار در ارزیابی اثربخشی شیمی درمانی قبل از عمل تبدیل شده است /20; 21; 87/.

هنگام استفاده از رژیم های حاوی آنتراسیکلین، 17 درصد بهبودهای پاتومورفولوژیکی کامل ثبت می شود /20-23/.

با افزایش تعداد دوره های شیمی درمانی و معرفی تاکسان ها به رژیم درمانی، تعداد بهبودی های کامل پاتومورفولوژیکی به طور قابل توجهی افزایش می یابد - از 25 به 34٪ /24-28/.

بنابراین، در مطالعه NSABP B-27 /25/ حالت های زیر مقایسه شد:

1. 4 سیکل AC + جراحی بعدی + 4 دوره AC;

2. 4 سیکل AC + جراحی بعدی + 4 سیکل دوستاکسل.

3. 4 سیکل AS + 4 دوره دوستاکسل + جراحی.

در نتیجه، در گروه بیماران دریافت کننده AC + دوستاکسل، تعداد بهبودی کامل پاتولوژیک دو برابر بیشتر از بیماران دریافت کننده AC بود (به ترتیب 26 در مقایسه با 14٪). پیگیری طولانی‌تر برای تعیین تأثیر نرخ بهبودی پاتولوژیک بالا بر بقا پس از استفاده متوالی تاکسان قبل از عمل مورد نیاز است.

وضعیت گیرنده بر اثربخشی شیمی درمانی سیستمیک قبل از عمل تأثیر می گذارد. بیماران مبتلا به تومورهای ER- اثربخشی بیشتری نسبت به بیماران مبتلا به تومورهای ER+ دارند. در تجزیه و تحلیل مقایسه ای داده های بیش از 1000 بیمار تحت شیمی درمانی قبل از عمل، بهبود کامل پاتولوژیک (pCR) در بیماران مبتلا به تومورهای ER- 4 برابر بیشتر از بیماران ER+ بود /29/.

در نتیجه، شیمی‌درمانی قبل از عمل باعث افزایش درصد عمل‌های حفظ عضو می‌شود که در همه مطالعات نشان داده شده است. دستیابی به بهبودی کامل پاتولوژیک به افزایش بقای عاری از بیماری و کلی کمک می کند. بنابراین هدف از شیمی درمانی قبل از عمل دستیابی به بهبودی کامل پاتولوژیک است. دستیابی به این هدف در هر چه بیشتر بیماران نیازمند پاسخ به سوالات زیر است:

1. چند دوره شیمی درمانی باید باشد؟

2. آیا تغییر رژیم شیمی درمانی ضروری است؟

3. رژیم شیمی درمانی چه زمانی باید تغییر کند؟

4. ارزیابی نهایی اثر ضد تومور چه زمانی باید انجام شود؟

5. غدد لنفاوی چگونه باید ارزیابی شوند؟

6. برای انتخاب بیماران از چه فاکتورهای پیش آگهی باید استفاده کرد؟

در حال حاضر امکان استفاده از درمان غدد درون ریز در درمان قبل از عمل بیماران یائسه با گیرنده های مثبت در حال بررسی است /90/. حداکثر اثر با استفاده از لتروزول با دوز 2.5 میلی گرم به مدت 3 ماه به دست آمد. برابر 92 درصد بود که به همه بیماران اجازه می داد تحت درمان حفظ اندام قرار گیرند.

درمان سرطان سینه متاستاتیک

اهداف درمان سرطان سینه متاستاتیک:

دستیابی به بهبودی بالینی،

نگهداری آن برای حداکثر مدت،

افزایش امید به زندگی و بهبود کیفیت آن.

بیماران مبتلا به متاستازهای متعدد سرطانی باید به عنوان بیماران مبتلا به دوره مزمن بیماری طبقه بندی شوند، زیرا این بیماری با دوره های پیشرفت بیماری و دوره های بهبودی پس از درمان موفقیت آمیز داروی ضد تومور سیستمیک مشخص می شود.

بسته به نوع عود سرطان سینه، اهدافی برای دستیابی به این که کدام نوع درمان انتخاب می شود تعیین می شود: جراحی، شیمی درمانی، درمان غدد درون ریز یا ترکیبی از آنها /85/. در صورت عود اگر:

عود موضعی-منطقه ای با متاستاز به اندام ها و بافت های دورتر ترکیب نمی شود، می توان در مورد درمان صحبت کرد.

عود محلی-منطقه ای با متاستاز به اندام ها و بافت های دورتر ترکیب می شود، می توان در مورد طولانی شدن عمر و به ندرت در مورد درمان صحبت کرد.

اگر متاستاز احشایی وجود داشته باشد، با رگرسیون کامل می توان عمر را طولانی کرد و با رگرسیون نسبی، می توان کیفیت آن را بهبود بخشید.

شیمی درمانی برای سرطان سینه منتشر برای بیماران توصیه می شود:

با شکل اولیه انفیلتراتیو-ادماتوز سرطان پستان؛

متاستاز احشایی؛

تعداد زیادی کانون تومور متاستاتیک؛

گیرنده های منفی RE/RP؛

بدون بیان بیش از حد HER-2/neu;

بهبودهای کوتاه مدت پس از درمان جراحی رادیکال یا درمان قبل از عمل؛

عدم تاثیر هورمون درمانی

انتخاب درمان برای هر بیمار به تعدادی از معیارهای بالینی و آزمایشگاهی بستگی دارد: وضعیت گیرنده، بیان بیش از حد HER-2/neu، مدت دوره بدون عود، محلی سازی متاستازها و تعداد آنها. بسته به وجود یا عدم وجود هر یک از این عوامل، پیشنهاد می شود که خطر پیشرفت بیشتر بیماری را به درجات بالا و پایین تقسیم کنید. جدول 12 عواملی را ارائه می دهد که درجه پیشرفت بیماری را تعیین می کند.

جدول 12

عواملی که درجه پیشرفت بیماری را تعیین می کنند

عوامل خطر	کوتاه	بالا
وجود گیرنده های هورمونی (RE و RP) در تومور	آره	خیر
بیان بیش از حد HER-2/neu	خیر	آره
مدت دوره بدون عود	بیش از 2 سال	کمتر از 2 سال
تعداد متاستازها	تنها	چندگانه
محلی سازی متاستازها	پوست، بافت نرم، استخوان ها، غدد لنفاوی	ذره ای
درگیری اندام های حیاتی	خیر	آره

عوامل پیش آگهی بالینی نامطلوب عبارتند از:

کاهش وزن بیش از 10٪؛

وضعیت کلی ECOG 2 یا 3.

پرتو درمانی یا شیمی درمانی قبلی؛

سطوح بالای آلکالین فسفاتاز؛

سطوح پایین هموگلوبین؛

متاستاز عمومی

تجربه چندین ساله در استفاده از شیمی درمانی در چنین شرایطی نشان داده است که پلی شیمی درمانی موثرتر از استفاده از رژیم های منفرد است.

در یک بررسی منتشر شده /34/ بر اساس مواد 15 مطالعه بالینی که شامل 2442 بیمار بود، هنگام مقایسه اثر عینی تک‌شیمی‌درمانی و چند شیمی‌درمانی، به ترتیب 34 و 48 درصد بود. همچنین هنگام استفاده از شیمی درمانی، کاهش خطر مرگ تا 18 درصد مشاهده شد.

مقایسه اثرات یک داروی آلکیله کننده و رژیم CMF افزایش 30 درصدی اثربخشی درمان را هنگام استفاده از ترکیبی از داروها نشان داد.

هنگام مقایسه نتایج درمان با استفاده از آنتراسایکلین به تنهایی و ترکیبی از آنتراسایکلین ها با سایر داروها، تأثیر پلی شیمی درمانی 12٪ افزایش می یابد.

ترکیب CAF کارایی بهتری (43-82%) در مقایسه با CMF (30-62%) و همچنین افزایش زمان پیشرفت و بقا را نشان داد /35/.

امکانات شیمی درمانی برای سرطان سینه منتشر شده با معرفی تاکسان ها به طور قابل توجهی گسترش یافته است. در مطالعه ای که رژیم FAC را با ترکیب دوکسوروبیسین + پاکلی تاکسل /94/ مقایسه کرد، میزان پاسخ به درمان با ترکیب تاکسان به طور قابل توجهی بیشتر از گروه FAC بود (68٪ در مقایسه با 55٪، 0.032 = p). بقای بدون بیماری (3/8 ماه در مقایسه با 2/6 ماه، 034/0=p) و میانگین بقای کلی (7/22 ماه در مقابل 3/18 ماه، 02/0=p) نیز طولانی‌تر بود.

مطالعه دیگری رژیم AS را با ترکیب دوکسوروبیسین + دوستاکسل /36/ مقایسه کرد. نتایج نشان داد که گنجاندن دوستاکسل در رژیم تعداد بیشتری از اثرات ثبت شده (60 در مقابل 47٪، p = 0.012) و زمان پیشرفت را افزایش می دهد (بقای یک ساله بدون بیماری به ترتیب 28 و 19٪). ).

در سال های اخیر، کپسیتابین و جمسیتابین وارد عمل برای درمان سرطان سینه منتشر شده اند. در خط سوم شیمی درمانی، در صورت استفاده به تنهایی، پس از درمان با آنتراسایکلین ها و تاکسان ها در بیش از 20 درصد موارد موثر بودند. در ترکیب با آنتراسایکلین ها و تاکسان ها و وینورلبین، اثربخشی این داروها به میزان قابل توجهی افزایش می یابد.

اگر پیشرفت بیمار کمتر از یک سال پس از درمان با آنتراسایکلین رخ دهد، استفاده از رژیم های حاوی آنتراسایکلین توصیه نمی شود. در چنین مواردی می توان در مورد تاکسان ها، وینورلبین، کپسیتابین و سایر داروهایی صحبت کرد که اثربخشی بالای ترکیبات غیر آنتراسایکلین را نشان داده اند. پس از درمان با آنتراسیکلین، ترکیب کپسیتابین با دوستاکسل، میانگین بقای بیماران را به 14.5 ماه با تأثیر 42 درصد افزایش می دهد و با پاکلیتاکسل - با تأثیر 51 تا 62 درصد - میانگین بقا 16.5-29.9 ماه بود /95/. .

در حال حاضر، یک استراتژی برای تشدید رژیم دوز تاکسان ها وجود دارد.

تجویز هفتگی تاکسان ها تضمین می کند که داروی بیشتری در واحد زمان به سلول های تومور تحویل داده می شود و به نوبه خود باعث افزایش مرگ سلول های بیشتر و کاهش زمان رشد مجدد تومور می شود. چنین تشدید رژیم دوز می تواند اثر سیتواستاتیک را بیش از افزایش صرف دوز واحد دارو افزایش دهد. علاوه بر این، قرار گرفتن طولانی تر در معرض سیتواستاتیک، اثر ضد رگ زایی را افزایش می دهد و بر آپوپتوز سلول های تومور تأثیر می گذارد.

تعدادی از مطالعات اثربخشی تجویز هفتگی تاکسان ها را بررسی کرده اند. هنگام استفاده از پاکلیتاکسل با دوز 80 میلی گرم بر متر مربع به عنوان انفوزیون 1 ساعته قبل از شروع پیشرفت یا مسمومیت، منجر به اثر عینی 25٪ در خط دوم درمان و در خط اول - به 33٪ می شود. در این حالت سمیت متوسط ​​و کاهش قابل توجهی در آلوپسی وجود دارد /37/.

استفاده از دوستاکسل 40 میلی گرم بر متر مربع به صورت هفتگی (6 هفته) به عنوان انفوزیون یک ساعته، 41 درصد از کل اثر را ایجاد می کند، با نوتروپنی درجه III در 28 درصد بیماران /38/. در حال حاضر مطالعه این رژیم در ترکیب با سایر داروها ادامه دارد.

جهت دیگری که در حال حاضر در حال مطالعه است و تا حدی در انکولوژی عملی مورد استفاده قرار می گیرد، درمان سرطان پستان منتشر با آنتی بادی های مونوکلونال، به ویژه تراستوزوماب (Herceptin) است.

این ژن نقش مهمی در ایجاد مقاومت دارویی دارد HER-2/neu، یک تیروزین کیناز گذرنده را کد می کند و در نتیجه گیرنده های فاکتور رشد را تحت تأثیر قرار می دهد. اغلب این در بیماران با تومورهای ضعیف، وضعیت گیرنده منفی و غدد لنفاوی زیر بغل آسیب دیده رخ می دهد. آنها یک دوره کوتاه بدون عود و بقای کلی پایینی دارند. بیان بیش از حد HER-2/neuدر 30-25 درصد بیماران مبتلا به سرطان سینه مشاهده شده است.

میزان پاسخ به درمان تراستوزوماب در میان HER-2/neuبیماران مثبت (3+) که شیمی درمانی برای سرطان پیشرفته پستان دریافت نکردند، 30-40٪ و 15-20٪ در بیماران قبلی درمان شده بودند /39; 40; 41/.

ASCO (1998) نتایج درمان با تراستوزوماب را در 222 بیمار که قبلاً به طور مکرر تحت درمان قرار گرفته بودند، ارائه کرد که در آنها تأثیر 16 درصد با میانگین مدت بهبودی 9 ماه /42/ بود.

تراستوزوماب متعاقبا در ترکیب با داروهای ضد سرطان مختلف مورد مطالعه قرار گرفت. جدول 13 طراحی مطالعات فعلی را نشان می دهد که اثربخشی شیمی درمانی تراستوزوماب را در زنان مبتلا به بیان بیش از حد بررسی می کند. HER-2/neu.

جدول 13

اثربخشی ترکیبات تراستوزوماب/شیمی درمانی

عامل شیمی درمانی	بهره وری، ٪
پاکلیتاکسل (هر 3 هفته) (Gelmon K. و همکاران، 2001)	38-53
پاکلیتاکسل (هفتگی) (Seidman A.D. et al., 2001)	69-81
دوستاکسل (هفتگی یا هر 3 هفته) (Esteva F.J. و همکاران، 2001)	60-65
Vinorelbine (Burstein H.J. و همکاران، 2001)	75
سیس پلاتین (Pegram M.D. و همکاران، 1998)	25
دوستاکسل در ترکیب با پلاتین (Nabholtz J.M. و همکاران، 2000)	50-76

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده استفاده از شیمی‌درمانی به تنهایی و شیمی‌درمانی با تراستوزوماب را در بیماران مبتلا به بیان بیش از حد مقایسه کردند. HER-2/neu/49/. بیماران بسته به درمان کمکی، شیمی درمانی با AC یا پاکلیتاکسل یا همان شیمی درمانی با تراستوزوماب را دریافت کردند. ترکیب تراستوزوماب و شیمی درمانی نرخ پاسخ، زمان پیشرفت و بقای کلی را افزایش می دهد. با ترکیب AS و تراستوزوماب، ایجاد عوارض قلبی درجه 3-4 در 19٪ بیماران مشاهده شد. بنابراین، هنگام تجویز تراستوزوماب، نظارت بر کسر جهشی بطن چپ ضروری است.

داده های بسیار جالبی در مطالعه M77001 به دست آمد که به وضوح نشان داد که استفاده زودهنگام از تراستوزوماب در خط اول درمان دارویی همراه با دوستاکسل به طور قابل توجهی میانگین بقا (24.1 ماه) و اثر کلی (61٪) را در مقایسه با دوستاکسل به تنهایی افزایش داد. - (به ترتیب 10.8 ماه و 36 درصد)، در حالی که در ردیف دوم میانگین بقای بیماران تنها 16.4 ماه /91/ است.

به طور معمول، تراستوزوماب به صورت هفتگی تجویز می شود، اما بر اساس داده های فارماکوکینتیک، توصیه های فعلی استفاده از آن را هر 3 هفته یکبار پشتیبانی می کند، که به طور طبیعی عملی تر است /50/.

درمان غدد درون ریز برای سرطان منتشر پستان

مبنای علمی روش های درمانی غدد درون ریز مبتنی بر آگاهی از عوامل موثر بر رشد و تکامل سلول های پستان است. به طور خاص، اینها شامل استروژن و پروژسترون است. بنابراین، هدف اصلی درمان غدد درون ریز قطع اثر هورمونی روی سلول های تومور است که منجر به تاخیر و سرکوب رشد آنها می شود. برخی از سلول‌ها پروتئین‌های گیرنده‌های استروژن و پروژسترون را حفظ می‌کنند و بر این اساس، رشد و تکامل آنها به تأثیر هورمونی بستگی دارد. چنین تومورهایی وابسته به هورمون هستند. تومورهایی که گیرنده ندارند کمتر به تأثیرات هورمونی وابسته هستند. به لطف این کشف، ما می توانیم رویکرد درمان غدد درون ریز را برای هر بیمار خاص فردی کنیم.

تعداد گیرنده‌های RE/RP به سن بیمار و درجه تمایز سلول‌های تومور بستگی دارد، که به پزشک کمک می‌کند تا زمانی که گیرنده‌های هورمونی ناشناخته هستند، درمان را هدایت کند. در بیماران بالای 70 سال، گیرنده های استروژن در 73 درصد و گیرنده های پروژسترون در 97 درصد زنان وجود دارد، در حالی که در سنین 20 تا 40 سال، گیرنده ها به ترتیب در 23 و 52/38 درصد موارد ثبت شده است. با درجه تمایز کم سلول های تومور، EC در 29.4% و RP در 11.8% موارد ثبت شد.

هنگام استفاده از درمان هورمونی در درمان سرطان سینه متاستاتیک، الگوهای مشابه با درمان کمکی قابل مشاهده است.

در زنان پیش از یائسگی، عملکرد تخمدان را می توان با اوفورکتومی جراحی، پرتودرمانی یا دارو درمانی قطع کرد. دومی، به دلیل برگشت پذیری عمل، در زنان جوانی که می خواهند باروری را حفظ کنند، ارجحیت دارد.

یک متاآنالیز 4 مطالعه در مورد اثربخشی هورمون درمانی در بیماران پیش از یائسگی نشان داد که ترکیب آنالوگ LHRH و تاموکسیفن هم از نظر اثربخشی نسبت به تک درمانی با آنالوگ LHRH (39 و 30٪) و هم از نظر زمان پیشرفت - برتر است. به ترتیب 8.7 و 5.4 ماه (تفاوت قابل توجه است).

توالی درمان غدد درون ریز در بیماران در سن باروری با ER/RP مثبت یا ناشناخته به شرح زیر است:

خط اول - خاموش کردن عملکرد تخمدان (جراحی، دارویی، پرتو) + تاموکسیفن.

خط دوم - مهارکننده های آروماتاز ​​(آناستروزول، لتروزول، اگزمستان)

خط سوم - پروژستین ها (مدروکسی پروژسترون، مژسترول)

مطالعه مقایسه ای تاموکسیفن با آناستروزول مزیت دومی را از نظر بقای بدون عود در بیماران یائسه با گیرنده های مثبت و همچنین بروز کمتر ترومبوآمبولی و خونریزی رحمی نشان داد. بنابراین، در دو کارآزمایی تصادفی بزرگ (0030 آمریکای شمالی و 0027 اروپایی)، با مقایسه آناستروزول 1 میلی گرم در روز با تاموکسیفن 20 میلی گرم در روز در بیماران مبتلا به سرطان پستان پیشرفته حساس به درمان غدد درون ریز، افزایش در زمان متوسط ​​تا پیشرفت نشان داده شد. گروه دریافت کننده آناستروزول (11.1 ماه)، در مقایسه با گروه تاموکسیفن (5.6 ماه). میزان اثر عینی نیز در گروه آناستروزول به طور قابل توجهی بالاتر بود (59.1 در مقابل 45.6٪).

دومین مطالعه مشابه با مقایسه آناستروزول 1 میلی گرم در روز و تاموکسیفن 40 میلی گرم در روز، شامل 238 بیمار، که در اسپانیا انجام شد، برتری آناستروزول را در اثربخشی (36 و 27٪) و بقای کلی (متوسط ​​17.4 و 16.0 ماه) تایید کرد. ) در مقایسه با تاموکسیفن. علاوه بر این، آناستروزول تحمل خوبی را با بروز کمتر ترومبوآمبولی و خونریزی رحمی نسبت به تاموکسیفن نشان داد. بنابراین، آناستروزول ممکن است جایگزینی برای تاموکسیفن در درمان خط اول در بیماران یائسه مبتلا به سرطان منتشر پستان باشد. در حال حاضر، مهارکننده های آروماتاز ​​به طور فزاینده ای در خط اول درمان سرطان پستان پیشرفته استفاده می شود.

یکی دیگر از مهارکننده های آروماتاز، لتروزول، به طور گسترده ای برای درمان سرطان سینه با دوز 2.5 میلی گرم استفاده می شود و اثر آن 19 تا 23 درصد است. مقایسه آناستروزول و لتروزول در خط دوم درمان سرطان پستان پیشرفته شامل 713 بیمار یائسه انجام شد. میانگین زمان پیشرفت در هر دو گروه 7/5 ماه بود. تنها تفاوت بین گروه ها بروز اثر بیشتر با لتروزول - 19.2٪، در مقایسه با آناستروزول - 12.3٪ (p = 0.014) /53/ بود.

موادی در مورد مطالعه آنتاگونیست انتخابی استروژن فاسلودکس با دوز 250 میلی گرم IM، یک بار در ماه، در زنان مبتلا به سرطان پستان یائسه پیشرفته و گیرنده های مثبت منتشر شده است. این دارو اثربخشی برابر با تاموکسیفن و همچنین توانایی غلبه بر مقاومت تاموکسیفن را نشان داده است. از نظر اثربخشی بالینی (43.5%)، فاسلودکس حداقل از مهارکننده های آروماتاز، به ویژه آناستروزول (40.9%) کمتر نیست و می تواند در خط دوم درمان غدد درون ریز /68/ استفاده شود.

نسل سوم غیرفعال کننده آروماتاز ​​استروئیدی exemestane است که در خط دوم درمان غدد درون ریز در 23.4 تا 28 درصد از بیماران و با در نظر گرفتن تثبیت بیش از 24 هفته - در 47٪ / 92٪ تأثیر نشان داد. 93/.

استفاده همزمان از ترکیبی از درمان غدد درون ریز و شیمی درمانی توصیه نمی شود زیرا مطالعات نشان داده است که استفاده همزمان از هر دو روش باعث افزایش بقا نمی شود.

بیش از 50 سال تجربه در استفاده از درمان دارویی ضد تومور برای سرطان سینه متاستاتیک نشان داده است که هنگام برنامه ریزی برای درمان، نکات زیر باید در نظر گرفته شود:

بیماران تحت درمان با شیمی درمانی کمکی ممکن است نرخ درمان موثر کمتری داشته باشند /57; 58/.

شیمی درمانی خط اول همیشه موثرتر از خط دوم و بعدی درمان است.

استفاده متوالی از شیمی درمانی و درمان غدد درون ریز مناسبتر از استفاده همزمان آنهاست /59/.

افزایش یک دوز از آنتراسایکلین ها یا تاکسان ها به تفاوت قابل توجهی در بقای کلی در مقایسه با دوز استاندارد /60 منجر نمی شود. 61/.

بیماران با پاسخ عینی در مقایسه با بیمارانی که به درمان پاسخ نمی دهند بقای بهتری دارند /62/.

اثر عینی اغلب با یک اثر علامتی همراه است که باعث بهبود کیفیت زندگی بیماران می شود /63/.

استفاده از تراستوزوماب همراه با شیمی درمانی در زنان مبتلا به سرطان سینه متاستاتیک HER-2/جدید(+++) بقا را در مقایسه با شیمی درمانی به تنهایی افزایش می دهد /64/.

اثر شیمی درمانی با عوامل پیش آگهی نامطلوب مانند: وضعیت عمومی بد، متاستازهای احشایی متعدد، دوره کوتاه بدون عود، درمان قبلی بی اثر کاهش می یابد.

درمان طولانی مدت در پاسخ دهندگان با افزایش زمان پیشرفت همراه است، اما نه بقای کلی /65/.

در حال حاضر، تحقیقاتی برای مطالعه مهارکننده‌های رگ‌زایی، داروهایی که بر تمایز سلولی تأثیر می‌گذارند، آنتی‌بادی‌های مونوکلونال، سلول‌های دندریتیک، نشانگرهای پیش‌بینی‌کننده و غیره در حال انجام است.

دستاوردهای زیست شناسی مولکولی مدرن به ما این امکان را می دهد که به داروهایی با عملکرد هدفمند امیدوار باشیم که به افزایش اثر ضد توموری و راحتی درمان کمک می کند.

ادبیات

1. EBCTCG//Lancet.- 1998.- 352.- 930.

2. EBCTCG//Lancet.- 1998.- 352.- 931.

3. Bonadonna G. و همکاران. ... نیوانگلند. J. Med.- 1976.- 294.- 405.

4. Bonadonna G. و همکاران. ... نیوانگلند. Med.- 1995.- 332.- 901-906.

5. Hutchins L. et al. ... Proc. ASCO.- 1998.- 17.- 1a.- Abstr. 2.

6. لوین ام و همکاران. ... جی. کلین. Oncol.- 1998.- 16.- 2651.

7. گروه بین المللی مطالعه سرطان پستان. مدت زمان و معرفی مجدد شیمی درمانی کمکی برای بیماران مبتلا به سرطان پستان پیش از یائسگی گره مثبت //J. کلین. Oncol.- 199.- 14.- 1885.

8. EBCTCG//Lancet.- 2000.- 355.- 1757-1770.

9. کورتیس آر و همکاران. ... نیوانگلند. Med.- l992.- 326.- 1745-1751.

10. Diamandidou E. et al. ... جی. کلین. Oncol.- 1996.- 14.- 2722-2730.

11. Tallman M. et al. ... جی. کلین. Oncol.- 1995.- 13.- 1557-1563.

12. Paik S. et al. ... جی. Natl. شرکت سرطان - 1998. - 90. - 1361-1370.

13. Thor A. et al. ... جی. Natl. شرکت سرطان - 1998. - 90. - 1346-1360.

14. Ravdin P. et al. ... Proc. Annu Meet ASCO.- 1998.- 17.- 97a.- Abstr. 374.

15. هندرسون آی و همکاران. ... Proc. ASCO.- 1998.- 17.- A390.

16. سیترون ام و همکاران. ... جی. کلین. Oncol.- 2003.- 21.- 1431-1439.

17. Slamon D. et al. ... نیوانگلند. جی مد - 2001. - 344. - 783-792.

18. گلدیرش و همکاران. ... جی. کلین. Oncol.- 2003.- 21.- 17.

19. فیشر بی و همکاران. ... جی. کلین. Oncol.- 1998.- 16.- 2672-2685.

20. فلدمن ال و همکاران. ... Cancer Res.- 1986.- 46.- 2578-2581.

21. Kuerer H. et al. ... جی. کلین. Oncol.- 1999.- 17.- 460-469.

22. Van der Hage J. et al. ... جی. کلین. Oncol.- 2001.- 19.- 4224-4237.

23. فیشر بی و همکاران. ... جی. کلین. Oncol.- 1997.- 15.- 2483-2493.

24. گرین ام و همکاران. ... Proc. Annu Meet ASCO.- 2002.- 21.- 35a.- Abstr. 135.

25. NSABP. تاثیر پاسخ تومور اولیه با افزودن تاکسوتر متوالی به آدریامایسین و سیکلوفسفامید ...Breast Cancer Res. Treat.−2001.- 69.- 210.- Abstr. 5.

26. اسمیت و همکاران. ... مجله کلینیکال انکولوژی.- 1381.- 20.- 1456-1466.

27. جیانی ال و همکاران. ... Proc. Annu Meet ASCO.- 2002.- 21.- 34a.- Abstr. 132.

28. Untch M. et al. ... Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 34a.- Abstr. 133.

29. Buzdar A. سمپوزیوم در مورد سرطان پستان. سن آنتونیو، 2004.

30. ماموناس ای.پ. و همکاران ...سورگ. کلین. آمریکای شمالی.- 2003.- 83.- 931-942.

31. Buchholz T. et al. ... جی. کلین. Oncol.- 2002.- 20.- 17-23.

32. Buchholz T. et al. ... سرطان جی - 2001. - 7. - 413-420.

33. Kuerer H. et al. ...صبح. J. Surg. - 2001. - 182. - 601-608.

34. فسطی و همکاران. ... جی. کلین. Oncol.- 1998.- 18.- 3439.

35. Trudeau M. et al. ...داروهای ضد سرطان.- 1996.- 7 (ضمیمه 2).- 9-12.

36. Nabholtz J. et al. ... Proc. ASCO.- 1999.- 18.- 127.

37. پرز و همکاران. ... Proc. ASCO.- 1999.- Abstr. 480.

38. Burstein H. et al. ... جی. کلین. Oncol.- 2000.- 18.- 1212-1219.

39. بازلگا جی و همکاران. ... جی. کلین. Oncol.- 1996.- 14.- 737-744.

40. Vogel C. et al. ... جی. کلین. Oncol.- 2002.- 20.- 719-726.

41. Cobleigh M. et al. ... جی. کلین. Oncol.- 1999.- 17.- 2639-2648.

42. کوبلی و همکاران. ... Proc. ASCO.- 1998.

43. Gelmon K. و همکاران. ... Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 69a.- Abstr. 271.

44. سیدمن ا و همکاران. ... جی. کلین. Oncol.- 2001.- 19.- 2587-2595.

45. Esteva F. et al. ... Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 68b.- Abstr. 2019.

46. ​​Burstein H. et al. ... جی. کلین. Oncol.- 2001.- 19.- 2722-2730.

47. پگرام ام و همکاران. ... جی. کلین. Oncol.- 1998.- 16.- 2659-2671.

48. Nabholtz J. et al. ...درمان تحقیقات سرطان پستان.- 1379.- 64.- چکیده. 327.

49. اسلمون دی و همکاران. ... New Engl. جی مد - 2001. - 344. - 783-792.

50. Gelmon K. و همکاران. ... Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 69a.- Abstr. 271.

51. Mc Guire W. ...Cancer Res.- 1978.- 38.- 4288-4291.

52. Letyagin V. P. سرطان سینه. م.، 1996.

53. Buzdar A. ... Proc. ASCO.- 2000.

54. Hortobagyi G. ... New Engl. J. Med.- 1998.- 339.- 974-984.

55. اولین جی و همکاران. ...انکولوژی.- 2000.- 14.- 629-641.

56. Burstein H. et al. ... Semin Oncol.- 2001.- 28.- 344-358.

57. فالکسون جی و همکاران. ... جی. کلین. Oncol.- 1991.- 9.- 2153-2161.

58. Rubens R.D. و همکاران ... یورو J. Cancer.- 1994.- 30A.- 106-111.

59. Nabholtz J. et al. ... جی. کلین. Oncol.- 1996.- 14.- 1858-1867.

60. Winer E. et al. ... Proc. ASCO.−1998.- 17.- 101.- Abstr. 3881.

61. Bastit P. et al. ... Proc. ASCO.- 1999.- 18.- 128a.- Abstr. 487.

62. گرینبرگ پی و همکاران. ... جی. کلین. Oncol.- 1996.- 2197-2205.

63. Geels P. et al. ... جی. کلین. Oncol.- 2000.- 18.- 2395-2406.

64. Fossati R. et al. ... جی. کلین. Oncol.- 1998.- 16.- 3439-3460.

65. موس اچ.بی. و همکاران ... ن. انگلیسی جی مد - 1991. - 325. - 1342-1348.

66. Castiglione-Gertsch M. et al. ... Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 38a.- Abstr. 149.

67. Gross P. et al. ... New Engl. جی مد - 2003. - 349 (19).

68. Bross P. et al. ... Cancer Res.- 2003.- 9.- 4309-4317.

69. EBCTCG//Lancet.- 1996.- 348.- 1189-1196.

70. Jonat W. et al. ... جی. کلین. Oncol.- 2002.- 20.- 4628-4635.

71. بوکاردو اف و همکاران. ... جی. کلین. Oncol.- 2000.- 18.- 2718-2727.

72. Castiglione-Gertsch M. et al. ... Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 38a.- Abstr. 149.

73. Baum M. et al. ...Breast.- 2001.- 10 (Suppl. 1).- S. 32-33.- Abstr. P64.

74. دیویدسون N.E. و همکاران ...سینه.- 1378.- 8.- 232-233.- چکیده. 069.

75. Jakesz R. et al. ... جی. کلین. Oncol.- 2002.- 20.- 4621-4627.

76. بیانکو AR. و همکاران ... Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 27a.- Abstr. 104.

77. Namer M. et al. ... ان. Oncol.- 2002.- 13.- Suppl. 5.- 38.- چکیده. 135P و پوستر.

78. جانات دبلیو و همکاران. ... جی. کلین. Oncol.- 2002.- 20.- 4628-4635.

79. Roche H.H. و همکاران ... Proc. ASCO.- 2000.- 19.- 72a.- Abstr. 279.

80. Celio L. و همکاران. ... توموری.- 2000.- 86.- 191-194.

81. Baum M. et al. ... Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 27a.- Abstr. 103.

82. Gross P. et al. ... New Engl. جی مد - 2003. - 349.

83. سرطان سینه / راهنمای مدیریت بیماری / مرجع میز پزشکان.- 2002.

84. Letyagin و همکاران تومورهای پستان. م.، 2000.

85. Moiseenko V.M. و دیگران درمان دارویی مدرن سرطان پستان پیشرفته و متاستاتیک موضعی - سن پترزبورگ، 1997.

86. آناستروزول به تنهایی یا در ترکیب با تاموکسیفن در مقابل تاموکسیفن به تنهایی برای درمان کمکی زنان یائسه مبتلا به سرطان پستان در مراحل اولیه//سرطان.- 2003.- 96.- ص 1802-1810.

87. لتیاگین و همکاران/مواد کنگره سوم انکولوژیست ها و رادیولوژیست های CIS. 2004، مینسک.

88. Semiglazov و همکاران/مواد کنگره سوم سرطان شناسان و رادیولوژیست های CIS. 2004، مینسک.

89. میلر و همکاران. ... مجله اروپایی سرطان.- 2001.- 37.

90. Extra J. et al. ...ECCO.- 2003.

91. Kvinnsland S et al. ... مجله اروپایی سرطان.- 2000.- 36(8).- 976-982.

92. جونز اس و همکاران. ... کنفرانس سرطان پستان سن آنتونیو، 1998.

93. Pluzzanska و همکاران. ...European Journal of Cancer.- 1999.- 35.- Suppl. 4.- 314 الف.

95. Gradishar W. et al. ...European Journal of Cancer.- 1 (suppl 15).- Abstr. 463.

عبارت " بهبودی سرطان» برای درمان تومورهای بدخیم استفاده می شود. پزشکان همیشه نمی توانند مطمئن باشند که سرطان در آینده باز نخواهد گشت و یا هیچ سلول سرطانی در بدن باقی نمانده است. قبل از نتیجه گیری نهایی، تعدادی از معاینات جدی باید انجام شود. اما حتی در این مورد، یک نجات یافته از سرطان باید رویکرد ویژه ای به سلامت خود داشته باشد.

انواع بهبودی سرطان

سه گزینه برای بهبودی سرطان وجود دارد:

1. جزئي. این بدان معنی است که فرآیند بدخیم هنوز در بدن است، اما در مقادیر کمتر. یعنی پاسخ به درمان کامل نیست. در این مورد، می توان در مورد سرطان در حالت مزمن صحبت کرد. یک فرد این فرصت را دارد که از مراقبت های ویژه استراحت کند، در حالی که وجود سلول های بدخیم را بررسی می کند و وضعیت عمومی خود را حفظ می کند. بهبودی جزئی نیز تعریف می شود که تومور تا 50٪ کوچک شود.
2. بهبودی کامل سرطاننشان دهنده این واقعیت است که تمام آزمایشات و تشخیص ها به طور کلی یک فرآیند بدخیم را تشخیص نمی دهند. در این صورت می توان گفت که سرطان عقب نشینی کرده است. با این حال، فرد نیاز به معاینه مداوم دارد تا (عود سرطان) را از دست ندهد. اگر سلول‌های سرطانی برگردند، احتمالاً ظرف 5 سال این اتفاق می‌افتد. بر اساس چنین داده هایی است.
3. بهبودی خودبخودی- این یک بهبود غیر منتظره یا درمان سرطان است، حتی سرطان پیشرفته. برخی از انواع فرآیندهای بدخیم بیشتر مستعد رگرسیون کامل هستند. اینها شامل لوسمی و همچنین سرطان سینه می شود (22 درصد از همه موارد بهبودی خود به خودی را تجربه می کنند). با چنین شکل سرطانی مانند، بهبود غیر منتظره بسیار به ندرت اتفاق می افتد.

در حال حاضر، هنوز مشخص نیست که چه چیزی با خود به خودی مرتبط است بهبودی سرطان. برخی از دانشمندان به پاسخ قوی سیستم ایمنی بدن اشاره می کنند که به طور مستقل سلول های سرطانی را از بین می برد. دیگران در مورد تأثیر سطوح هورمونی انسان، به ویژه تومورهای کوچک که به عوامل هورمونی بستگی دارند، صحبت می کنند. برای تعیین نوع بهبودی، پزشکان روند بدخیم را حداقل به مدت دو ماه تحت نظر دارند. اما هیچ کس نمی تواند به خطوط تورفتگی سرطان پاسخ 100٪ بدهد.

برخی از سرطان ها (به عنوان مثال) تمایل طبیعی به عودهای مداوم و دوره های بهبودی دارند. بنابراین، می توان از بقای طولانی مدت یک فرد یا به عبارت دیگر از زندگی با سرطان دائمی که مزمن شده است صحبت کرد.

بهبودی و روند بدخیم

متأسفانه، بهبودی کامل یا خود به خود بسیار نادر است. برای اینکه همه اقدامات درمانی اثر مورد نظر را ایجاد کنند، باید نحوه بروز یک بیماری بدخیم را درک کنید و از نظر روانی آماده باشید تا دوباره با آن مبارزه کنید.

سه مرحله درمان سرطان وجود دارد:

1. درمان فعال. اکثر سرطان ها در اوج بیماری یا درست قبل از آن تشخیص داده می شوند. پزشک یک برنامه درمانی را اجرا می کند که شامل روش های مرسوم مانند جراحی، شیمی درمانی و پرتودرمانی است.
2. بهبودیدر انکولوژی، این دوره ای است که در طی آن تومور به طور قابل توجهی کاهش می یابد یا پسرفت کامل آن مشاهده می شود. مراحل موثر حمله به فرآیند بدخیم با استفاده از هر یک از روش های شناخته شده در حالت ایده آل منجر به بهبودی جزئی یا کامل می شود. در این مورد، ما در مورد پاسخ بدن به درمان صحبت می کنیم.
3. کنترل فرآیند بدخیم. حتی در صورت عدم وجود علائم واضح تومور پس از درمان، باید تمام تلاش خود را برای حفظ وضعیت بهبودی انجام داد. برای انجام این کار، شما باید پس از درمان تهاجمی با استفاده از داروهای حمایتی خاص و داروهای طبیعی که به صورت جداگانه توسط پزشک تجویز می شود، تحت برنامه توانبخشی قرار بگیرید. بنابراین، بیماری می تواند برای مدت نامحدودی در بهبودی کامل باقی بماند. این به طور قابل توجهی بقای کلی را افزایش می دهد.

برای بهبود داده های پیش آگهی، اغلب از یک رویکرد یکپارچه برای سرطان استفاده می شود که شامل ترکیبی از درمان های سنتی و اضافی در قالب عوامل هدفمند، درمان هورمونی یا اثرات بیولوژیکی است.

بهبودی و درمان جایگزین سرطان

هدف انکولوژی درمانی سنتی کاهش بیماری های قابل مشاهده از طریق اشکال تهاجمی درمانی است که سلول های سالم و همچنین سلول های بیمار را هدف قرار می دهد. بنابراین، پزشکی مدرن، در مرحله انتقال بیماری به بهبود، اغلب در مورد درمان جایگزین سرطان صحبت می کند. این روش های زیر را ترکیب می کند:

1. که با هدف بالا بردن قدرت بدن برای مبارزه با بیماری است. این می تواند توانایی مقاومت در برابر سرطان را به دلیل تامین انرژی اضافی تحریک کند.
2. درمان هدفمند، که بر تغییر ناهنجاری های خاص در چرخه زندگی یک سلول بدخیم تمرکز دارد.
3. اقدامات حمایتی جامع آنها شامل استفاده از تمام روش های ممکن برای تأثیرگذاری بر بدن و طولانی کردن بهبودی سرطان هستند. این هم در مورد تأثیر مادی و هم معنوی بر یک شخص صدق می کند، به ویژه:

• خوردن انواع میوه ها و سبزیجات (به خصوص رنگ های روشن)؛
• استفاده از خواص درمانی گیاهان شناخته شده برای اثرات ضد سرطانی (زردچوبه، ریشه جینسینگ، اکیناسه، خار مریم، شبدر قرمز، افسنطین و غیره)؛
• مصرف غذاهای سالم (حبوبات، گوشت بدون چربی، غلات کامل و غیره)؛
• فعالیت بدنی متوسط، که به بازیابی قدرت از دست رفته کمک می کند و شما را تشویق می کند تا قدرت خود را احساس کنید.

و مدت زمان آن همیشه فقط به درمان مورد استفاده بستگی ندارد. نگرش فردی فرد نسبت به بهبودی، ایمان به نیروی خود و تمایل به زندگی نیز مهم است.

جین ای. هنی، وینسنت تی دیویتا (جین ای. هنی، وینسنت تی دیویتا، جونیور)

فیبروسیستوز. بابا هر سیکل قاعدگی، تحریک هورمونی دو فازی در بدن زن عود می کند. در مرحله اول، بافت غدد پستانی تحت تاثیر استروژن ها تکثیر می شود و در فاز دوم، پروژسترون ها ترشح آلوئولی را فعال می کنند و به دنبال آن یک دوره انفولشن ایجاد می شود. برای اکثر زنان، این تغییرات آنقدر جزئی هستند که هیچ علامتی ایجاد نمی کنند. با این حال، در برخی از زنان، هر قاعدگی با واکنش های التهابی همراه است که به صورت ضخیم شدن غدد پستانی، احتقان در آنها و درد ظاهر می شود. این تغییرات بیشتر برای زنان نخست زا است و ممکن است پس از تولد کودک در دوران شیردهی فروکش کند.

در صورت مشکوک بودن به کیست پستان، آسپیراسیون آن به صورت سرپایی و با بی حسی موضعی ضروری است، اما در برخی موارد باید به بیوپسی اورژانسی متوسل شد. در صورتی انجام می شود که: 1) به دست آوردن مایع غیرممکن باشد. 2) ترشحات کیست حاوی مقدار زیادی خون است. 3) پس از آسپیراسیون مایع از کیست، تومور به طور کامل ناپدید نمی شود. 4) پس از آسپیراسیون، مایع در چند روز آینده جمع می شود. بررسی سیتولوژیک آسپیرات از نظر تشخیصی چندان آموزنده نیست.

در سالهای پایانی دوره تولیدمثلی، تحریک و چرخش غدد پستانی که در هر سیکل قاعدگی ادامه می یابد، می تواند منجر به ایجاد فیبروز منتشر و ندولر و تشکیل کیست هایی با اندازه های مختلف شود که به آن کیست مزمن می گویند. ورم پستان این وضعیت غده می تواند کارسینوم را شبیه سازی کند، اما ویژگی متمایز آن درد متناوب است که تا حدودی پس از قاعدگی فروکش می کند. با این حال، در برابر این پس زمینه، کارسینوم نیز می تواند ایجاد شود، که با ندولاریت منتشر مشخصه ماستیت کیستیک پوشانده می شود. علاوه بر این، احتمال ایجاد سرطان در زنان مبتلا به بیماری فیبروکیستیک فیبروکیستیک مزمن بیشتر است، بنابراین بیوپسی از نواحی مشکوک نباید به تأخیر بیفتد به این امید که گره ها در پایان چرخه قاعدگی بعدی ناپدید شوند.

درمان موضعی سرطان سینه (مرحله اول و دوم). اصول اساسی. حتی 10 سال پیش اعتقاد بر این بود که تنها روش درمان سرطان پستان ماستکتومی رادیکال است که در آن غده پستانی، ماهیچه های سینه ای ماژور و کوچک، غدد لنفاوی زیر بغل همان طرف، و اگر تومور در مرکز قرار داشته باشد، زنجیره ای از غدد لنفاوی فوق ترقوه و مدیاستن همان طرف برداشته شد. این روش با این واقعیت توجیه می شود که یک تومور سرطانی که از یک کانون شروع به رشد می کند، پس از مدت زمان قابل توجهی لزوماً به غدد لنفاوی زیر بغل متاستاز می دهد و از آنجا از طریق مسیرهای هماتو و لنفوژن بیشتر گسترش می یابد. بر این اساس، جلوگیری از گسترش تومور با برداشتن کانون اولیه و بافت اطراف ضروری در نظر گرفته شد.

نتایج مطالعات متعدد امکان تغییر اساسی اساس مفهومی این رویکرد را فراهم کرده است. بر اساس مفهوم مدرن، یک تومور سرطانی برای مدت بسیار کوتاهی در خود غده پستانی قرار می گیرد و به زودی از طریق خون و عروق لنفاوی منتشر می شود. در پرتو ایده های مدرن، روش اصلی درمان برداشتن کانون تومور اولیه با حداقل تغییر در شکل غده و ایجاد توانایی کنترل وضعیت آن با جراحی و رادیوتراپی و همچنین توانایی کنترل تومور دور است. میکروفوکوس ها از طریق درمان سیستمیک کمکی در حال حاضر هیچ روش درمانی جهانی و بهینه ای وجود ندارد که بتوان به همه بیماران توصیه کرد. طبق آمار، در ایالات متحده سالانه تقریباً 50000 زن مبتلا به تومور سرطانی تا قطر 4 سانتی متر تشخیص داده می شوند که همه آنها می توانند درمان حفظ اندام را توصیه کنند.

انتخاب روش جراحی ماستکتومی رادیکال که قبلا ذکر شد، نه تنها فایده ای ندارد و عمر بیمار را افزایش نمی دهد، بلکه اغلب به دلیل برداشتن عضله مینور سینه ای، با تورم بازو و تغییر شکل و چروک شدن اسکار همراه است. قفسه سینه که انتخاب و نصب پروتز زیبایی سینه را دشوار می کند. سایر روش های جراحی نتایج مشابهی را از نظر بقای بیمار ارائه می دهند، اما نتایج زیبایی قابل قبول تری دارند. ماستکتومی رادیکال گاهی برای بیماران مبتلا به تومورهای موضعی ارتشاحی پستان اندیکاسیون دارد.

پس از برداشتن سینه، می توان اشکال مختلفی از پروتزهای خارجی را به زنان پیشنهاد داد، اما اغلب بسیار خشن و ناراحت کننده هستند. جراحی ترمیمی در این زمینه بسیار موثرتر است. زمان اجرای آن و نتیجه زیبایی باید تمام خواسته های بیمار را برآورده کند.

در ایالات متحده، رایج ترین روش ماستکتومی رادیکال اصلاح شده است. تفاوت آن با ماستکتومی رادیکال در این است که علاوه بر غده پستانی، زنجیره ای از غدد لنفاوی زیر بغل برداشته می شود و ماهیچه های سینه ای را حفظ می کند. توصیه می شود که غدد پستانی کوچک به طور کامل برداشته شوند و به دنبال آن بازسازی زیر هم ارز انجام شود، زیرا مقدار بافت برداشته شده، حتی با یک عمل ملایم تر، به عنوان مثال، کوادرانکتومی یا برداشتن سگمنتال، می تواند منجر به تغییر شکل غده پستانی شود.

ماستکتومی کامل یا ساده عملی است که در آن غده پستانی برداشته می‌شود، اما ماهیچه‌های سینه‌ای ماژور و مینور حفظ می‌شوند و زنجیره غدد لنفاوی زیر بغل با دسترسی جداگانه به آن‌ها برداشته می‌شود. در کارآزمایی های بالینی مقایسه ای، مشخص شد که بقای بیماران پس از این عمل با ماستکتومی رادیکال قابل مقایسه است. ماستکتومی کامل یا ساده بدون برداشتن غدد لنفاوی زیر بغل معمولاً توصیه نمی شود زیرا پزشک بدون اطلاعات در مورد وضعیت آنها نمی تواند درمان کمکی را به درستی انجام دهد.

ماستکتومی سگمنتال (لومپکتومی) و تایلکتومی شامل برداشتن تومور اولیه و حداقل مقدار بافت اطراف است. هدف هر دوی این جراحی ها حفظ بیشتر سینه است. آنها برای زنانی توصیه می شود که قطر تومور آنها به 2 سانتی متر نمی رسد، در قسمت های محیطی غده موضعی است و بافت غده باقی مانده پس از جراحی برای رسیدن به اثر زیبایی کافی است. نتایج ماستکتومی سگمنتال را فقط می توان از طریق کارآزمایی های تصادفی آینده نگر ارزیابی کرد. بیماران به طور تصادفی به سه گروه تقسیم شدند. زنان گروه اول تحت ماستکتومی سگمنتال، گروه دوم ماستکتومی سگمنتال و سپس پرتودهی و گروه سوم ماستکتومی کامل قرار گرفتند. در زنان همه گروه‌ها، غدد لنفاوی زیر بغل برداشته شد و به افرادی که متاستاز در آنها یافت شد، شیمی‌درمانی ضد تومور داده شد. هنگام معاینه بیماران پس از 5 سال، مشخص شد که ماستکتومی سگمنتال به دنبال پرتودرمانی، و همچنین شیمی درمانی کمکی اضافی که در بیماران مبتلا به متاستاز به غدد لنفاوی زیر بغل انجام می شود، بهترین روش درمانی برای زنانی است که اندازه تومور اولیه آنها بیشتر نیست. 4 سانتی متر است و لبه های بافت برداشته شده حاوی سلول های تومور نیست. نتایج درازمدت درمان نشان داد که در این گروه از بیماران میزان بقا در مقایسه با زنانی که فقط تحت ماستکتومی کامل قرار گرفتند، بیشتر است.

در طی کوادرانکتومی، یک ربع از غده پستانی برداشته می شود که در آن کانون تومور اولیه با فلپ پوستی سطحی و فاسیای عضله پکتورالیس ماژور موضعی می شود. تفاوتی در بقا در 9 سال بین دو گروه وجود نداشت، یکی از آنها ماستکتومی کامل به تنهایی و دیگری کوادرانکتومی با برداشتن غدد لنفاوی زیر بغل و به دنبال پرتودرمانی انجام شد. اثربخشی عمل با ماستکتومی رادیکال بسیار آسیب زا تفاوتی ندارد و در صورت عودهای موضعی تومور سرطانی، جراحی بعدی یا پرتودرمانی موثر می شود.

پرتو درمانی. یکی دیگر از روش‌های غیرجراحی برای اجرای کنترل منطقه‌ای موضعی بر ایجاد تومور، پرتودهی است که بیش از 50 سال است که برای این منظور استفاده می‌شود. متخصصان آمریکایی نتایج پرتودهی زنان مبتلا به سرطان سینه مرحله اول و دوم را ارزیابی کردند. این گروه شامل 357 زن بود که با دوزهای 44-50 گری (2 گری روزانه 4-5 بار در هفته) با 10-20 گری اضافی از هر پرتو خارجی از رادیوم کاشته شده تحت تابش مماسی موضعی و مرکزی خارجی قرار گرفتند. مشخص شد که 6 سال پس از پرتودهی، اثر آن مشابه پس از عمل جراحی بزرگ بود.

با این حال، یک زیر گروه از بیماران در معرض افزایش خطر عود موضعی شناسایی شد. ویژگی های بافت شناسی شامل تمایز ضعیف هسته های سلولی، میتوز سلولی شدید و کارسینوم داخل مجاری در محل تومور اولیه و بافت های مجاور است. با وجود اینکه غده پستانی پس از دوره اولیه پرتودهی دست نخورده باقی می ماند، می تواند باعث ایجاد فیبروز و سفت شدن غده تحت تابش و همچنین کاهش آن شود که در زنان با غدد پستانی کوچک می تواند باعث نقص زیبایی شود. این درمان خطر دژنراسیون بدخیم در ناحیه تحت تابش را اندکی افزایش می دهد، اما نتایج مشاهده طولانی مدت بیمارانی که تحت پرتوهای بعد از عمل قرار گرفته اند نشان می دهد که این خطر کم است. درمان بیمار مبتلا به سرطان پستان اولیه پس از جراحی یا پرتودرمانی با نتایج بررسی غدد لنفاوی زیر بغل همان طرف قضاوت می شود. تشخیص علائم تومور سرطانی در حداقل یکی از آنها به عنوان یک نشانه مستقیم برای درمان بیشتر عمل می کند.

درمان های اضافیمقررات اساسی از آنجایی که تنها 80 درصد از زنان مبتلا به مرحله یک بیماری و 65 درصد از زنان مبتلا به بیماری مرحله دوم، 5 سال پس از جراحی زنده ماندند، پزشکان شروع به جستجوی روش‌های دیگری برای بهبود اثربخشی درمان این بیماری کردند. اینها شامل پرتودرمانی بعد از عمل و روش ها و انواع درمان هورمونی است. هدف پرتو درمانی افزایش طول عمر بیمار از طریق کنترل محلی تومور بود، در حالی که درمان هورمونی در قالب حذف پیشگیرانه تخمدان ها با هدف تأثیرگذاری بر تومور سرطانی پس از انتشار سیستمیک آن انجام شد. هیچ یک از این روش ها باعث افزایش طول عمر بیمار نمی شود. تابش بی اثر است زیرا فقط بر روی تمرکز موضعی تأثیر می گذارد. هورمون درمانی موثر نیست، احتمالاً به این دلیل که برای بیماران گیرنده استروژن مثبت انتخابی نیست و همیشه در دسترس نیست. نتایج آزمایش‌های حیوانی نشان داد که داروهای شیمی‌درمانی سیستمیک ممکن است در برابر میکرومتاستازهای سرطان پستان مؤثر باشد.

انتخاب داروی شیمی درمانی دو مطالعه تصادفی شده در مورد اثربخشی شیمی درمانی در دوره پس از عمل انجام شد که یکی از آنها در سال 1972 توسط متخصصان شروع شد. N.S.A.B.P. و دومی توسط کارمندان موسسه سرطان میلان در سال 1973. اولین گروه از محققان تأثیر ملفالان را مطالعه کردند. L - فنیل آلانین خردل، یا L -FAH)، در مقایسه با دارونما، و دومین اثر ترکیبی سیکلوفسفامید، متوترکسات و 5-فلوئورواوراسیل (CMF) است. پس از حدود 10 سال مشاهده، مشخص شد که امید به زندگی بدون عود به طور قابل توجهی در بیماران هر دو گروه افزایش یافته است، به ویژه در زنانی که در آنها یک تا سه غدد لنفاوی در این فرآیند درگیر هستند. درمان اضافی با شیمی درمانی در جلوگیری از ظهور متاستازهای دور بی اثر بود و تأثیر موضعی آنها با پرتودرمانی در دوره پس از عمل قابل مقایسه است.

متعاقبا، گروهی از متخصصان آمریکایی از N.S.A.B.P. اثر ملفالان در ترکیب با 5-فلوئورواوراسیل (5-FU) در مقایسه با اثر ملفالان به تنهایی مورد بررسی قرار گرفت. ملفالان در ترکیب با 5-FU در زنان نه تنها کمتر از 50 سال، بلکه در زنان مسن تر، که در آنها چهار یا بیشتر غدد لنفاوی درگیر بود، مؤثرتر بود. میزان مرگ و میر طی 5 سال پس از عمل جراحی در بین آنها 40 درصد کاهش یافت. در گروه سوم از بیماران، اثر ملفالان در ترکیب با 5-FU در مقایسه با اثر ملفالان در ترکیب با 5-FU و متوترکسات بررسی شد. با این حال، هیچ مزیتی بین اثر سه دارو نسبت به اثر دو دارو مشخص نشد. در بیماران گروه چهارم، در یک ترکیب سه جزئی از داروهای شیمی درمانی، متوترکسات با تاموکسیفن (یک آنتی استروژن) جایگزین شد که با افزایش دوره هایی که در طی آن عود رخ نداده بود و امید به زندگی کلی همراه بود. بیماران. در همان زمان، وضعیت زنان بالای 50 سال که در آنها چهار یا بیشتر غدد لنفاوی درگیر بودند نیز به طور قابل توجهی بهبود یافت. پنج درمان مکمل دیگر هنوز در حال توسعه هستند.

تعدادی از محققان دیگر نیز آزمایشات بالینی متعددی را انجام داده اند. به عنوان مثال، در پایان سال 1985، کمیته فرعی بریتانیا برای مطالعه سرطان پستان مطالعات مقایسه ای (تقریباً 100 مشاهده) در مورد اثربخشی آنتی استروژن ها یا داروهای سیتوتوکسیک (بیماران درمان نشده به عنوان گروه کنترل) انجام داد. نتایج این مشاهدات حاکی از کاهش میزان مرگ و میر در میان زنانی است که با این روش یا روش دیگری درمان شده اند، اما موثرترین درمان برای زنانی بود که در دوره قبل از یائسگی بودند و داروهای سیتوتوکسیک را بر اساس رژیم ترکیبی کلاسیک (CMF) یا با استفاده از داروهای سیتوتوکسیک دریافت کردند. اصلاح جزئی آن شیمی درمانی سیستمیک اضافی به طور قابل توجهی مرگ و میر زودرس را در بین زنان زیر 50 سال کاهش می دهد و برای سرطان سینه در زنان یائسه موثر است. در مورد دوم، میزان مرگ و میر اولیه زمانی که فقط با آنتی استروژن درمان می شود کاهش می یابد. در یک کنفرانس گسترده در مورد سرطان پستان در مؤسسه ملی بهداشت، اتفاق نظر وجود داشت که همه زنان مبتلا به غدد لنفاوی باید شیمی درمانی بیشتری دریافت کنند، که از بین آنها می توان مناسب ترین درمان برای درمان بهینه یک بیمار خاص را با توجه به شرایط بالینی انتخاب کرد. . شواهد بیشتر در مورد اثربخشی شیمی درمانی اضافی برای سرطان سینه، کاهش میزان مرگ و میر در میان زنان در گروه های سنی مختلف، نمایندگان جمعیت قفقازی ساکن ایالات متحده است. بنابراین، به عنوان مثال، در طول 1976-1981. در بین زنان مبتلا زیر 50 سال 20 درصد کاهش یافت. میزان مرگ و میر ناشی از سرطان سینه در زنان نخست زای بالای 25 سال در مقایسه با زنان نخست زا 20 تا 25 ساله به طور قابل توجهی بیشتر است. از آنجایی که در اوایل دهه 60 در ایالات متحده روندی به سمت تولدهای دیرهنگام کودکان وجود داشت (زنان برای این کار از داروهای ضد بارداری استفاده می کردند)، طبیعی است که افزایش نرخ مرگ و میر ناشی از سرطان سینه در میان این زنان در سال های 1976-1981 را فرض کنیم. با این حال، این پیش بینی تایید نشد، که بدون شک به دلیل استفاده گسترده از داروهای شیمی درمانی اضافی برای درمان آنها است که باعث می شود سالانه جان حدود 5000 بیمار سرطان سینه نجات یابد.

کارمندان انستیتو سرطان در میلان معتقدند که در زنان یائسه، نتیجه بیماری تا حد زیادی با میزان دریافت داروهای شیمی درمانی تعیین می شود. در طی 5 سال، 77 درصد از زنانی که 85 درصد از دوز مورد نیاز (برنامه ریزی شده) دارو را دریافت کردند، بدون عود زنده ماندند. با دریافت 65 درصد از دوز مورد نیاز شیمی درمانی، تعداد بازماندگان به مدت 5 سال بدون عود به 48 درصد کاهش یافت. تعداد این بیماران با تعداد بیماران سرطان سینه که شیمی درمانی اضافی دریافت نکرده اند مطابقت دارد. تجزیه و تحلیل نتایج درمان کمکی اضافی با استفاده از دوزهای قابل توجهی از داروهای شیمی درمانی خاص نشان دهنده ارتباط بین تعداد داروهای مصرفی و بهبودی به مدت 3 سال بدون عود در زنانی است که تحت شیمی درمانی شدید قرار گرفته اند. این نشان دهنده نیاز به شروع زودهنگام درمان اضافی و اثربخشی آن از نظر پیش آگهی است. دوره های کوتاه مدت شیمی درمانی می تواند به اندازه دوره های طولانی مدت موثر باشد و تحمل آن برای بیماران آسان تر است. بر اساس داده های یک گروه از محققان میلان، یک دوره درمانی 6 ماهه به اندازه یک دوره 12 ماهه موثر است.

انتخاب یک روش درمان اضافی. درمان کلاسیک برای 6 تا 12 ماه با سیکلوفسفامید، متوترکسات و 5-FU (CMF) ثابت‌شده‌ترین و احتمالاً رایج‌ترین رژیم درمانی برای سرطان سینه است. با وجود این واقعیت که ترکیبی از داروهای شیمی درمانی موثر است، بیشترین امید برای درمان زنان یائسه با ترکیب سیکلوفسفامید با متوترکسات، 5-FU، وین کریستین و پردنیزون (CMVP) مرتبط است. علیرغم این واقعیت که این یا آن مجموعه از داروها باید بسته به شرایط بیمار به صورت جداگانه انتخاب شوند، ترکیب CMPVP همچنان می تواند برای زنان مبتلا به سرطان پستان مرحله دوم (با درگیری غدد لنفاوی) که در دوره قبل از یائسگی هستند توصیه شود. و همچنین در دوره پس از یائسگی، اما برای گیرنده های استروژن و پروژسترون منفی است. شیمی درمانی اضافی معمولاً برای بیماران مبتلا به بیماری مرحله I (بدون درگیری غدد لنفاوی) اندیکاسیون ندارد، اما آنها نیاز به ارزیابی بالینی جامع دارند. یکی از علائم اصلی پیش آگهی، درجه تمایز هسته سلول های سرطانی است. اهمیت پیش آگهی آن حتی بیشتر از سایر علائم است، مانند مرحله بیماری، وضعیت چرخه قاعدگی بیمار، یا سطح گیرنده های استروژن، که به ما امکان می دهد درجه بدخیمی (تهاجمی) تومور را تعیین کنیم. برای پیش بینی مدت زمان بهبودی و پیش آگهی کلی استفاده می شود. مطالعات بعدی، ظاهراً باید امکان استفاده از این آزمایش را برای انتخاب درمان بهینه برای بیماران نشان دهد.

عوارض جانبی در طول درمان با داروهای شیمی درمانی. شایع ترین عوارض جانبی شامل احساس ناخوشی و ضعف، تهوع و استفراغ است. تهوع و استفراغ را اغلب می توان با مصرف فنوتیازین قبل و در طول درمان کنترل کرد. با خنک کردن پوست سر با استفاده از کلاهی که برای این منظور طراحی شده است، که 30 دقیقه قبل از شیمی درمانی از آن استفاده می شود و 30 دقیقه پس از مصرف آن برداشته می شود، می توان از آلوپسی پیشگیری کرد یا تظاهرات آن را کاهش داد. عوارض جانبی طولانی مدت در حال حاضر به طور کامل تعریف نشده اند، اما به نظر می رسد که برای بیمار بی ضرر هستند. بنابراین، به گفته کارکنان N.S.A.B.P. از 8483 زن تحت نظر، تنها 36 نفر (4/0%) متعاقباً به لوسمی مبتلا شدند و 7 نفر (1/0%) به سندرم میلوپرولیفراتیو مبتلا شدند. خطر تجمعی لوسمی قبل یا بعد از ایجاد فرآیندهای متاستاتیک یا قبل یا بعد از ظهور تومور اولیه دوم 0.27٪ در 10 سال بود. تعیین سمیت قلبی داروهای آنتراسایکلین ضروری است. بدون شک، مشاهدات بعدی باید ادامه یابد تا تعادل بین اثر درمانی و درجه خطر در هنگام انجام هر رژیم شیمی درمانی تعیین شود.

تشعشع اضافی رادیوتراپی که در گذشته گسترده بود و در دوره پس از عمل انجام می شد، تنها در کاهش تعداد عودهای منطقه ای تومور سرطانی موثر است. اگر بیمار دارای چهار یا بیشتر غدد لنفاوی درگیر در فرآیند باشد، میزان عود موضعی 15-25٪ است. هنگامی که یک یا سه غدد لنفاوی درگیر می شوند، فرکانس آنها به 5-10٪ می رسد و اگر متاستاز در گره ها تشخیص داده نشود، به 2-8٪ نمی رسد. با پرتودهی بعد از عمل، میزان عود منطقه ای ممکن است کمتر از 5٪ باشد، اما بر امید به زندگی بیماران تاثیری ندارد. فراوانی عودهای موضعی در زنان تحت درمان با شیمی درمانی پس از جراحی مانند زنان پس از یک دوره رادیوتراپی موضعی است، اما در مورد اول، امید به زندگی نیز افزایش می یابد. توصیه می شود پس از یک دوره شیمی درمانی برای عودهای منطقه ای پرتودهی انجام شود، زیرا در 60-70٪ موارد از ایجاد تومور سرطانی دوم جلوگیری می کند.

تابش بلافاصله پس از جراحی توصیه می شود فقط در صورتی که بقایای تومور تشخیص داده شود، اندازه تومور اولیه بیش از 5 سانتی متر باشد، یا در صورت وجود یک فرم تمایز نیافته و "التهاب" تومور.

هورمون درمانی اضافی تلاش‌های قبلی برای استفاده از هورمون‌ها به عنوان داروهای کمکی بدون شناسایی اولیه گیرنده‌های استروژن ناموفق بوده است. با این حال، یک مطالعه نتایج مثبتی را نشان داد. پس از 10 سال مشاهده، مشخص شد که امید به زندگی در زنان پیش از یائسگی مبتلا به سرطان پستان مرحله دوم، که تخمدان‌های آنها در نتیجه پرتو از بین رفته بود (20 گری به مدت 5 روز) و پس از عمل جراحی با دوز 7 پردنیزولون بیشتر بود. 0.5 میلی گرم در روز در برابر پس زمینه تابش منطقه ای. میزان بقا در این گروه از زنان 77 درصد بود، در حالی که در بین زنانی که تنها یک دوره رادیوتراپی پس از جراحی دریافت کردند، 61 درصد بود. اثربخشی آنتی استروژن‌ها، مانند تاموکسیفن، به عنوان عوامل اضافی هنوز به اندازه کافی مورد مطالعه قرار نگرفته است. با این حال، تجزیه و تحلیل داده های جهانی که در سال 1985 در بتسدا، مریلند انجام شد، به طور قانع کننده ای کاهش میزان مرگ و میر زنان یائسه دریافت کننده تاموکسیفن را به عنوان یک درمان اضافی نشان می دهد. کاهش میزان مرگ و میر در میان زنان یائسه با دریافت شیمی درمانی ترکیبی کمکی حتی بیشتر بود. درمان با آنتی‌استروژن‌ها علاوه بر شیمی‌درمانی در زنان یائسه که گیرنده‌های استروژن مثبت هستند و در زنان مبتلا به تومورهای پیچیده، یعنی با ضایعه اولیه بیش از 3 سانتی‌متر قطر و/یا درگیری چهار غدد لنفاوی یا بیشتر مؤثرتر است. در حال حاضر، سؤالاتی در مورد اینکه چه ترکیبی از داروهای شیمی درمانی باید علاوه بر آنتی استروژن ها استفاده شود، و همچنین مدت زمان درمان با آنتی استروژن ها (به طور مداوم یا برای 1-2 سال) هنوز مورد بحث است. با وجود این، درمان حداقل 2 سال با آنها اکنون می تواند درمان انتخابی تلقی شود.

درمان سرطان سینه منتشر علیرغم این واقعیت که تعداد زنان مبتلا به مرحله IV سرطان پستان به 10٪ نمی رسد، تقریباً در 1/3-1/2 از همه بیمارانی که تحت عمل جراحی یا پرتودرمانی قرار گرفته اند، بیماری به طور معمول عود می کند. در این راستا، برای تعیین پیش آگهی و انتخاب روش درمانی مناسب برای متاستاز تومور، باید حجم و محل آن، وضعیت گیرنده استروژن بیمار و سرعت پیشرفت بیماری در نظر گرفته شود. تقریبا نیمی از بیماران مبتلا به تومورهای متاستاتیک به شیمی درمانی پاسخ می دهند و 1/3 آنها بهبودی کامل را تجربه می کنند. با وجود طولانی شدن کلی امید به زندگی، دوره بهبودی معمولاً به 6 تا 12 ماه محدود می شود.

گیرنده های هورمونی و درمان هورمونی. هدف روش های مرسوم هورمون درمانی برای سرطان سینه سرکوب فعالیت استروژن ها یا پیش سازهای آنهاست. در اکثر بیماران، سطح اولیه گیرنده‌های استروژن (ER) بدون تغییر باقی می‌ماند و سطح آنها در محل‌های اولیه و متاستاتیک مشابه است. در زنان یائسه، سطح این گیرنده ها می تواند در یک جهت یا جهت دیگر تغییر کند، یعنی ER مثبت یا منفی می شوند. علیرغم اینکه طبق آمار، زنانی که ER مثبت هستند، حساسیت بیشتری نسبت به کاهش سطح استروژن در بدن دارند، وضعیت مثبت یا منفی در این زمینه به طور کلی نباید بر انتخاب درمان تأثیر بگذارد. زنان مبتلا به ER که غیرقابل تشخیص هستند ممکن است به داروهای کاهش دهنده فعالیت استروژن پاسخ دهند، در حالی که زنان مبتلا به ER ممکن است به آنها پاسخ ندهند. اگر بافتی برای تعیین ER در زمان عود به دست نیامد، برنامه درمانی باید بر اساس یافته های قبلی بافت پستان باشد. حتی اگر سطح ER نامشخص باقی بماند، در 30٪ موارد می توان به بهبودی در وضعیت بیماران دست یافت، که معمولاً 12-18 ماه پس از درمان هورمونی ادامه می یابد، یا باعث سرکوب یا برعکس، فعال شدن فعالیت استروژن می شود. در غیاب داده‌های مربوط به ER، ویژگی‌های بالینی که اثربخشی هورمون درمانی را پیش‌بینی می‌کنند شامل وضعیت پس از یائسگی، بهبودی بدون عود بیش از 2 سال، متاستاز به بافت نرم یا استخوان و اثربخشی هورمون‌ها در طول درمان قبلی است. به طور معمول، پاسخ به هورمون درمانی بلافاصله رخ نمی دهد: در 90٪ موارد، پس از حدود 8 هفته. در طول درمان، هیپرکلسمی ممکن است ایجاد شود که نشان دهنده اثربخشی آن است. اشعه ایکس تغییراتی را در استخوان‌ها نشان می‌دهد که مطابق با هورمون درمانی است، یعنی بهبود کانون‌های استئوبلاستیک، که اغلب با یک تومور پیشرونده اشتباه گرفته می‌شوند.

آنتی استروژن ها این آنالوگ های استروژن داروهای انتخابی برای سرطان سینه هستند. آنها ER را متصل می کنند و مانند استروژن ها همراه با گیرنده به هسته سلول تومور منتقل می شوند و اثر استروژن ها را مسدود می کنند. تاموکسیفن 10 میلی گرم دو بار در روز آنتی استروژن انتخابی در نظر گرفته می شود. علیرغم این واقعیت که 60٪ از بیمارانی که ER در آنها تشخیص داده شده است به آنتی استروژن ها پاسخ می دهند، آنها در درمان بیماران مبتلا به متاستاز به اندام های داخلی، به ویژه کبد، بی تاثیر هستند. عوارض جانبی رایج به تاموکسیفن شامل حالت تهوع خفیف، استفراغ و در موارد نادر، افزایش ناگهانی دمای بدن است. بسیار نادر است که دوزهای طبیعی تاموکسیفن باعث تیرگی قرنیه و تحلیل شبکیه شود.

آدرنالکتومی پزشکی (اثر آمینوگلوتیتیمید). برای زنان یائسه، درمان با آمینوگلوتیمید برای کاهش تولید استروژن توصیه می شود. این دارو در حدود نیمی از زنانی که قبلاً به درمان هورمونی بسیار حساس بودند مؤثر است. آدرنالکتومی پزشکی با آمینوگلوتیتیمید (AG) به عنوان جایگزینی برای آدرنالکتومی جراحی عمل می کند و عملکرد آدرنال را سرکوب می کند، تولید استروژن را با سرکوب سنتز آندروژن و تخلیه بسترهای معطر سازی استروژن کاهش می دهد. علیرغم این واقعیت که آدرنالکتومی پزشکی همان اثر آدرنالکتومی جراحی را به دست می آورد (در حال حاضر، دومی به ندرت استفاده می شود)، اگر فشار خون بالا بدون ایجاد وضعیت هیپوآدرنال دائمی در بیمار بی اثر باشد، می توان آن را لغو کرد. دوز توصیه شده فشار خون بالا 250 میلی گرم هر 6 ساعت است.هیدروکورتیزون با دوز 20-40 میلی گرم در روز برای تقلید از اثر یک گلوکوکورتیکوئید و سرکوب افزایش رفلکس در فعالیت ACTH تجویز می شود. هیدروکورتیزون به دگزامتازون ارجحیت دارد، زیرا متابولیسم این دارو در اثر فشار خون بالا افزایش می یابد و در نتیجه ارزش درمانی استروئید کاهش می یابد. واکنش‌های نامطلوب به فشار خون بالا شامل افزایش خواب‌آلودگی، بثورات پوستی، آتاکسی گذرا و سرگیجه است که اغلب ناگهانی هستند و به سرعت پس می‌روند.

استروژن ها در مواردی که بیمار به تاموکسیفن یا پرفشاری خون پاسخ نمی دهد، استروژن تنها گزینه ممکن برای درمان هورمونی است. استروژن هایی مانند دی اتیل استیل بسترول با دوز 15 میلی گرم در روز و اتینیل استرادیول با دوز 3 میلی گرم در روز به ویژه در درمان زنان یائسه با متاستاز در بافت های نرم و متاستازهای آهسته پیشرونده در اندام های داخلی موثر هستند. عوارض جانبی حاد استروژن مانند تهوع، استفراغ و هماچوری با تجویز دوره ای پروژسترون از بین می رود.

آندروژن ها آندروژن ها را می توان برای برخی از زنان قبل از یائسگی تجویز کرد، اما بیشتر برای درمان زنان یائسه با متاستاز استخوانی استفاده می شود.

رویکردهای جراحی پس از معرفی آنتی استروژن ها و آمینوگلوتیمید به عمل بالینی، درمان جراحی شامل تخمدان، آدرنال و هیپوفیزکتومی کمتر رایج شد.

تخمدان و ارکیکتومی زنان پیش از یائسگی که پس از درمان با تاموکسیفن یا سایر داروهای هورمونی عود می کنند، اما بدون شواهدی از متاستازهای کبدی یا گسترش لنفاوی به ریه ها، ممکن است کاندیدای اوفورکتومی باشند. این روش در 50٪ از زنان ER مثبت موثر است، در حالی که ارکیکتومی تنها در 20٪ از مردان موثر است. متوسط ​​زمان پاسخ دهی به این نوع درمان 18-15 ماه است.

آدرنال و هیپوفیزکتومی. اگر پس از یک دوره درمان با آنتی استروژن ها و/یا اوفورکتومی در زنان پیش از یائسگی، تومور عود کند، در برخی موارد از هیپوفیزکتومی استفاده می شود. جراحی آدرنالکتومی به ندرت فقط در بیماران مبتلا به عدم تحمل داروهای مورد استفاده برای آدرنالکتومی پزشکی انجام می شود.

شیمی درمانی بیمارانی که هورمون‌ها در آنها بی‌اثر، یا کاهش یافته یا برای ER منفی است، و همچنین بیمارانی که متاستاز به اندام‌های داخلی به سرعت در حال پیشرفت است، شیمی‌درمانی تجویز می‌شود. پس از درمان تنها با یکی از داروهای شیمی درمانی، به عنوان مثال 5-فلوئورواوراسیل، متوترکسات، دوکسوروبیسین یا سیکلوفسفامید، تنها در 40-20٪ بیماران اثر جزئی رخ می دهد. علیرغم این واقعیت که مشخص ترین اثر درمانی پس از درمان با دوکسوروبیسین هیدروکلراید و سیکلوفسفامید رخ می دهد، ترکیبی از سیتواستاتیک ها که فقط یک اثر جزئی ایجاد می کند می تواند استفاده شود. اثر درمانی کامل درمان با متداول ترین ترکیبات دارویی در 70-50 درصد بیماران ثبت شده و در 20-15 درصد بهبودی کامل حاصل می شود. بنابراین، شیمی درمانی ترکیبی درمان انتخابی برای سرطان سینه متاستاتیک است. هنگامی که طبق طرح کوپر، از جمله استفاده ترکیبی (CMFVP) درمان شد، این اثر در 90٪ بیماران به دست آمد و تقریباً در همه آنها کامل بود. با این حال، نتایج مطالعات بالینی متعددی که در آن‌ها از داروهای مشابه در ترکیب‌های مختلف استفاده شده است، نشان می‌دهد که اثر درمانی در 40 درصد بیماران به دست می‌آید و تنها 10 تا 20 درصد بهبودی کامل را تجربه می‌کنند. تجزیه و تحلیل دوزهای درمانی این ترکیبات داروها در مقایسه با دوزهای مورد استفاده در طرح کوپر کلاسیک نشان دهنده ارتباط نزدیک بین کاهش دوز و کاهش تعداد بیمارانی است که به آن پاسخ می دهند. این همبستگی برای تمام ترکیبات داروهای شیمی درمانی یکسان است. میانگین مدت بهبودی تقریباً 1 سال و میانگین مدت پسرفت نسبی تومور 6-9 ماه بود. دوره‌های درمان مکرر پس از دوره اولیه، که باعث اثر کوتاه‌مدت می‌شود، تنها در ۲۵ تا ۴۰ درصد از بیماران می‌تواند شرایط را برای مدت بسیار کوتاهی کاهش دهد. فراوانی عودها و کاهش تحمل دارو پس از تجویز مکرر نشان دهنده کاهش اکتسابی یا مادرزادی مقاومت سلولی است. در این موارد، آزمایش دقیق وضعیت ایمنی سلولی با استفاده از آنتی بادی های مونوکلونال ضروری است. در برخی از مراکز انکولوژی، هنگام استفاده از دوزهای زیاد شیمی درمانی و انجام پیوند مغز استخوان اتولوگ، امکان بهبودی طولانی مدت در اکثر بیماران وجود دارد.

علائم بالینی اثربخشی شیمی درمانی شامل بهبودی بیش از 2 سال در زنان قبل و بعد از یائسگی است. نتایج شیمی درمانی تا حد زیادی به محل متاستازها بستگی دارد: برای متاستاز به بافت های نرم مانند پوست و غدد لنفاوی مؤثرتر است، برای متاستاز به اندام های داخلی مؤثر نیست و برای متاستاز به استخوان تقریباً بی تأثیر است، اگرچه درد اغلب وجود دارد. کاهش.

انتخاب یک یا دیگر ترکیبی از داروها به دو عامل بستگی دارد: تحمل داروهای مختلف، و همچنین داده های آنامنسیک که نشان دهنده موارد منع مصرف برای استفاده از هر یک از آنها در رژیم درمانی است. در بیماران مبتلا به سرطان متاستاتیک که تحت درمان با ملفالان به عنوان یک درمان کمکی قرار می گیرند، این دومی ممکن است متعاقباً با داروهای دیگری مانند دوکسوروبیسین یا داروهایی که در رژیم CMF قرار دارند واکنش متقابل نشان دهد. در عین حال، بیمارانی که قبلاً با ترکیبی از CMF درمان شده‌اند، می‌توانند با ترکیبات دیگری از داروها که شامل دوکسوروبیسین هستند، درمان شوند. اما بعید است که پس از شکست درمان ترکیبی به دوزهای استاندارد یک دارو پاسخ دهند. این رژیم های درمانی را می توان برای بیماران با سابقه نارسایی احتقانی قلب توصیه کرد، اما تنها در صورتی که به ترکیبی از داروهای شیمی درمانی که حاوی آنتراسایکلین نیستند پاسخ ندهند. حداکثر دوز کل دوکسوروبیسین باید mg/m 550 باشد.

درمان بیماران با عوارض.استخوان های اسکلتی. بیماران مبتلا به سرطان سینه پیشرفته اغلب درد در استخوان ها را تجربه می کنند که در آن فرآیندهای مخرب تشخیص داده می شود. اسکن استخوان حساس ترین تست برای تشخیص علائم اولیه متاستازهای استخوانی است، اما در موارد بدون علامت چندان موثر نیست. به محض اینکه تظاهرات بالینی بیمار در مورد آسیب شناسی استخوان شروع به افزایش می کند، ناحیه مربوط به استخوان تحت معاینه اشعه ایکس قرار می گیرد. و تنها در صورت عدم شناسایی آسیب شناسی استخوان، آنها اسکن می شوند.

تابش ناحیه محدودی از استخوان با کاهش درد همراه است. با پیشرفت بیماری، قبل از تجویز پرتو، امکان تجویز دارو در نظر گرفته می شود و وضعیت عمومی بیمار ارزیابی می شود. به منظور جلوگیری از شکستگی های احتمالی استخوان های لوله ای بلند، می توان نواحی مربوط به آنها را نیز تحت تابش قرار داد. دوز کل تابش 20-40 گری در طی 3-4 هفته است. اگر اندازه کانون‌های مخرب در استخوان‌های لوله‌ای بلند تقریباً 2.5 سانتی‌متر یا بیشتر باشد، باید فیکساسیون داخلی انجام شود و گاهی برای تعویض سر استخوان ران به جراحی متوسل می‌شوند.

اگر بیمار از کمردرد شکایت دارد، لازم است معاینه عصبی کامل انجام شود. در صورت مشکوک شدن به متاستاز سرطان به ستون فقرات، توموگرافی کامپیوتری و گاهی اوقات میلوگرافی انجام می شود تا فشردگی طناب نخاعی در نتیجه شکستگی مهره یا متاستاز سرطان به سختی مادر را رد کند. ترجیحاً پیشگیری از فلج به جای درمان بیمار پس از رشد آن است.

هیپرکلسمی سطح کلسیم خون در سرطان سینه به دلایل زیادی افزایش می یابد. متاستاز در استخوان‌های اسکلتی که باعث تخریب آنها می‌شود، می‌تواند باعث هیپرکلسمی شود، اما شدت آن لزوماً با میزان تخریب بافت استخوانی ارتباط ندارد. واکنش بدن به هورمون درمانی، کم آبی آن و بی حرکتی بیمار به دلیل افزایش بازجذب کلسیم از بافت استخوانی و همچنین درمان طولانی مدت با پردنیزولون نیز می تواند باعث هیپرکلسمی در سرطان سینه شود.

شدت علائم، تعیین فوری روش‌های بهینه برای اصلاح هیپرکلسمی را ضروری می‌سازد. شایع ترین علائم (تهوع، استفراغ، از دست دادن اشتها، خواب آلودگی، گیجی، بی حوصلگی و در نهایت کما) را می توان با واکنش های نامطلوب به درمان یا سرطان مرحله نهایی اشتباه گرفت. برای بیماران با افزایش جزئی در سطح کلسیم و علائم بالینی کند، نوشیدن مایعات زیاد و/یا تجویز دیورتیک‌ها مانند فوروزماید و داروهایی که فعالیت آن‌ها را افزایش می‌دهند ممکن است کافی باشد. اگر هیپرکلسمی ناشی از مصرف داروهای هورمونی مورد استفاده به عنوان داروهای اضافی باشد، درمان با گلوکوکورتیکوئیدها توصیه می شود (به صورت کسری 40-100 میلی گرم پردنیزولون یا آنالوگ های آن) در بیماران با علائم هیپرکلسمی، داروهای حاوی کلسیم، تیازیدها و آنتی اسیدها و همچنین لیتیوم که باعث افزایش سطح کلسیم در سرم می شود باید فورا جایگزین شود. در این موارد دوز داروهایی مانند دیگوکسین که اثر آن به میزان کلسیم بستگی دارد نیز باید تنظیم شود. لازم به ذکر است که اثربخشی درمان برای سرطان پستان، مانند سایر تومورهای بدخیم، تا حد زیادی به این بستگی دارد که چگونه کنترل درمانی عوارض، به ویژه هیپرکلسمی، ایجاد شود. از آنجایی که با رویکردهای ذکر شده برای کاهش سطح کلسیم خون، اثر آن تنها پس از چند روز یا چند هفته رخ می دهد، در صورت هیپرکلسمی شدید، بیماران به سرعت پلیکامایسین (میترامایسین) وریدی به میزان mcg/kg 25 تجویز می کنند. این دارو سطح سرمی کلسیم را در عرض 48 ساعت کاهش می دهد، اثری که یک هفته یا بیشتر باقی می ماند. با این حال، اگر در این مدت اثر مورد نظر حاصل نشد، دارو در همان دوزها (اما نه بیشتر از دو انفوزیون در هفته) مجدداً تجویز می شود. پلیکامایسین در این دوزها به ندرت باعث عوارض جانبی می شود.

سیستم عصبی مرکزی. تغییرات در رفتار بیمار یا علائم آسیب شناسی عصبی با منشاء مرکزی یا محیطی باید مشکوک به درگیری مغز یا نخاع در فرآیند را ایجاد کند. در این مورد، انجام معاینه کامل عصبی از جمله توموگرافی کامپیوتری و پونکسیون ستون فقرات ضروری است. در صورت شناسایی ضایعات، روش انتخابی برای درمان تابش کل حجم مغز است. در صورت تک کانون های متاستاتیک، امکان برداشتن آنها با جراحی و به دنبال پرتودهی به مغز باید در نظر گرفته شود؛ در این موارد، بررسی سیتولوژیک و باکتریولوژیک (به منظور تشخیص عفونت فرصت طلب) مایع مغزی نخاعی ضروری است. . هنگامی که متاستازهای سرطان در مننژهای نرم موضعی می شوند، تجویز متوترکسات در کانال نخاعی توصیه می شود.

اندام بینایی سرطان پستان اغلب به بافت‌های داخل و پس‌اوربیتال متاستاز می‌دهد. تغییرات قابل مشاهده با یا بدون پروپتوز در یک بیمار مبتلا به سرطان سینه به عنوان نشانه ای برای تعیین علت آنها عمل می کند. متاستازهای پارا اوربیتال را می توان با معاینه کامل فوندوس تشخیص داد، در حالی که متاستازهای رترواوربیتال را فقط با استفاده از توموگرافی کامپیوتری می توان تشخیص داد.

T.P. هریسوناصول طب داخلی.ترجمه دکترای علوم پزشکی A. V. Suchkova، Ph.D. N. N. Zavadenko، Ph.D. D. G. Katkovsky

سرطان سینه به مراحلی طبقه بندی می شود که ماهیت بیماری و چشم انداز فرد را توصیف می کند. مرحله 4 سرطان پستان به این معنی است که سرطان فراتر از محل اصلی خود به سایر اندام ها و بافت ها گسترش یافته است. هنگامی که سرطان سینه به مرحله 4 پیشرفت می کند، میزان بقای پنج ساله حدود 26٪ است.

در حال حاضر هیچ درمانی برای سرطان مرحله 4 وجود ندارد. اما برخی از آنها قابل درمان و مدیریت هستند. دلایل اینکه چرا برخی از افراد مبتلا به سرطان مرحله 4 پس از درمان کاملاً بدون سرطان به نظر می رسند، نامشخص است. برای بسیاری از زنان که معتقدند سرطان سینه آنها رو به بهبود است، واقعیت این است که احتمال عود وجود دارد.

بهبودی و عود بهبودی و عود به چه معناست؟

بهبودی کلمه ای اطمینان بخش است، اما لزوماً به معنای درمان سرطان نیست. هنگامی که سرطان در حال بهبود است، به این معنی است که هیچ نشانه ای از بیماری که برای پزشکان قابل مشاهده باشد وجود ندارد. هنوز این احتمال وجود دارد که بیماری در بدن باشد، اما فقط در سطحی که برای تشخیص بسیار کوچک است.

هنگامی که درمان تمام تومورهایی را که می توان در آزمایش اندازه گیری کرد یا مشاهده کرد، از بین می برد، به آن پاسخ کامل یا بهبودی کامل می گویند. پاسخ نسبی یا بهبودی جزئی به این معنی است که سرطان تا حدی به درمان پاسخ داده است اما به طور کامل از بین نرفته است. برای برخی افراد، هیچ راهی برای اطمینان کامل از عدم بازگشت بیماری وجود ندارد.

اما جای امیدواری هست. بهبود مستمر در شیمی درمانی و سایر درمان‌های سرطان سینه به این معنی است که افراد مبتلا به مرحله 4 سرطان بدون بازگشت بیماری زندگی می‌کنند. درمان پیشرفته زمان عود را افزایش می دهد. دلایلی وجود دارد که باور کنیم پیشرفت های بیشتر، به ویژه در زمینه هایی مانند درمان با سلول های بنیادی، به افزایش تعداد بازماندگان پس از مرحله ادامه خواهد داد.

عود به این معناست که بیماری پس از عدم شناسایی برای مدت معینی عود کرده است. ممکن است به همان جایی که سرطان شروع شده برگردد. به این حالت تکرار محلی می گویند. عود منطقه ای زمانی است که سرطان در غدد لنفاوی نزدیک به محلی که تومور برای اولین بار در آن ایجاد شده است ظاهر می شود.

سرطان جدید هنگامی که یک سرطان جدید ایجاد می شود

سرطان یک بیماری غیرقابل پیش بینی و اغلب خسته کننده است. شما می توانید برای مرحله 4 سرطان سینه با ترکیبی از جراحی، شیمی درمانی و پرتودرمانی درمان شوید. یک برنامه درمانی جامع و جامع می تواند بافت سینه و غدد لنفاوی اطراف شما را از شر سرطان خلاص کند.

با این حال، سرطان می تواند در اندام دیگری مانند کبد ایجاد شود. اگر سلول‌های سرطانی در کبد به‌عنوان همان انواع سلول‌هایی شناسایی شوند که در ابتدا در بافت پستان شما تشکیل شده‌اند، این بدان معناست که سرطان سینه شما متاستاز داده است. 4 سرطان سینه

اگر سلول‌های سرطانی در کبد با سلول‌های سرطان سینه متفاوت باشند، به این معنی است که شما دو نوع سرطان متفاوت دارید.

مقابله مقابله با عود

عود مرحله 4 سرطان پستان می تواند دلسرد کننده باشد. درمان یک بیماری اغلب به معنای عوارض جانبی ناخوشایند است و هیچ راهی برای دانستن چگونگی پاسخ بیماری وجود ندارد.

اگر عود سرطان مرحله 4 دارید و احساس می‌کنید خسته هستید و به دنبال پاسخ هستید، به یک گروه پشتیبانی ملحق شوید. می توانید نکات مفیدی در مورد درمان بیاموزید. همچنین می توانید در به اشتراک گذاری و گوش دادن به داستان های دیگران الهام و رفاقت پیدا کنید. صحبت با پزشک در مورد علائم افسردگی یا سایر مشکلات مرتبط با عود سرطان نیز ممکن است مفید باشد.

بازگشت مرحله 4 سرطان سینه ممکن است شما را واجد شرایط یک کارآزمایی بالینی کند که یک روش یا درمان جدید را آزمایش می کند. آزمایش‌های بالینی نمی‌توانند نوید موفقیت را بدهند، اما می‌توانند به شما اجازه دهند تا داروی جدیدی را قبل از ورود به بازار امتحان کنید.

زندگی خوب است زندگی کردن خوب است

مقابله با عود سرطان پستان مرحله 4 چالش برانگیز است. اما به یاد داشته باشید که درمان سرطان هر سال در حال بهبود است و افراد مبتلا به سرطان مرحله 4 بیشتر از همیشه عمر می کنند.

هیچ راهی برای تضمین عدم عود بیماری در فرد در حال بهبودی وجود ندارد. در مورد سلامتی خود فعال باشید و برنامه درمانی خود را دنبال کنید زیرا این به شما کمک می کند در مرحله 4 سرطان سینه عمر طولانی تری داشته باشید.