کاربرد عملی مفهوم "کنترل آسیب" در درمان شکستگی استخوان های بلند اندام در بیماران مبتلا به پلی تروما. "کنترل آسیب" در درمان شکستگی در بیماران مبتلا به پلی ترومای بحرانی کنترل آسیب در صورت آسیب گلوله

از میان طرح‌های مختلف تاکتیکی پیشنهادی برای درمان پلی ترومای شدید، در حال حاضر شناخته‌شده‌ترین آنها اصل "کنترل آسیب" است که ماهیت آن تقسیم درمان جراحی به مراحل، از ساده به پیچیده، بسته به شدت کلی است. پلی تروما

ما از سال 1998 تا 2005 بر اساس این طرح تاکتیکی کار کرده ایم و تجربه درمان 482 قربانی را داریم. پلی تروماکه علاوه بر صدمات وارده به اندام های داخلی، شکستگی استخوان های لوله ای بلند (ران، درشت نی، شانه) داشتند. بیماران مشابهی که در سال 1995-1997 تحت درمان قرار گرفتند. (164) گروه کنترل را تشکیل دادند. از بین روش‌های استئوسنتز، گروه کنترل از استئوسنتز خارج کانونی و غوطه‌وری با صفحات و پین‌های AO با ریمینگ طبق گفته کونچر استفاده کردند.

در گروه اصلی روش انتخاب بود استئوسنتز کم تهاجمی با پین های قفل کنندهبدون سوراخ کردن کانال مغز استخوان و استئوسنتز خارج کانونی با دستگاه های میله فیکساسیون خارجی ANF. برای ارزیابی شدت صدمات دریافتی، از امتیازی برای شدت پلی تروما در مقیاس ISS، و شدت آسیب مغزی تروماتیک - مقیاس کما گلاسکو (CGS) استفاده کردیم. بیماران به شدت آسیب دیده به دو گروه ناپایدار (امتیاز ISS 26-40. امتیاز CGS 7-10) و بحرانی (امتیاز ISS> 40، امتیاز CGS) تقسیم شدند.
نتایج استئوسنتز داخلی با پین برای شکستگی های ساده دیافیز فمور حتی بدتر بود (11 عمل با میزان مرگ و میر 100٪). علت فوری مرگ آسیب شدید به اندام های داخلی بود، اما اهمیت استئوسنتز غوطه وری به عنوان عاملی در از دست دادن خون اضافی را نمی توان انکار کرد، زیرا همه مرگ و میرها در 24 ساعت اول پس از جراحی رخ داده است. بر اساس نتایج درمان شکستگی ها در گروه کنترل، ما شروع به تنظیم نشانه هایی برای یک یا نوع دیگری از استئوسنتز با توجه به درجه بندی بیماران با توجه به شدت صدمات و شدت وضعیت آنها کردیم. بنابراین، در بیماران بدحال، به دلیل نامشخص بودن پیش آگهی و «آسیب‌پذیری» خاص این بیماران، زمانی که حتی انتقال ساده به میز عمل باعث افت فشار خون می‌شود، خود را به اعمال کشش اسکلتی برای شکستگی‌های لگن محدود می‌کنیم. و آتل های گچی برای شکستگی ساق و شانه. میزان کلی مرگ و میر 58.4 درصد بود. بقیه در مدت بیش از 7 روز از لحظه آسیب به OMST منتقل شدند و استئوسنتز غوطه وری شکستگی استخوان ران و استخوان درشت نی در این بیماران طی 14 تا 36 روز از لحظه آسیب با پیامدهای فوری و طولانی مدت خوب انجام شد.

به لطف استفاده از "کنترل آسیب"، پیشرفت قابل توجهی در پیشگیری و درمان عوارض عمومی و موضعی در بیماران مبتلا به ترومای مرتبط پس از استئوسنتز اولیه حاصل شده است. بنابراین، تعداد فلبوترومبوز از 73.8 به 31.9٪، تعداد پنومونی از 25 به 14.4٪، سیستیت - از 43.9 به 25.6٪، زخم بستر - از 15.2 به 4.2٪ کاهش یافت. تعداد عوارض عفونی موضعی کاهش یافته است. بنابراین، تعداد چروک های عمیق زخم در شکستگی های باز از 21.4 به 17.7٪ کاهش یافته است، در شکستگی های بسته - از 4.7٪ به 2.1٪. مدت زمان بستری در بیمارستان برای بیمارانی که به شدت آسیب دیده بودند از 81/18±53/58 روز در گروه کنترل به 27/18±17/41 روز در گروه اصلی کاهش یافت.

بنابراین، استفاده از "کنترل آسیب" در درمان جراحی اولیه شکستگی‌های باز و بسته استخوان‌های بلند اندام‌ها در قربانیان ترومای همزمان، اثربخشی خود را به اثبات رسانده و امکان دستیابی به 85.3 درصد از نتایج خوب و رضایت‌بخش درمان را در بیماران ایجاد کرده است. گروه اصلی که 14.8 درصد بیشتر از گروه کنترل است، باعث کاهش مرگ و میر و کاهش تعداد عوارض می شود.

سوکولوف V.L.، Byalik E.I.، Garayev D.A.
پژوهشکده فوریت های پزشکی به نام. N.V. اسکلیفوسوفسکی، مسکو

دندانپزشکان بیشتر در معرض خطر پیشرفت آترواسکلروز در ناحیه کاشته شده هستند. هنگام ارزیابی احتمال تغییرات آترواسکلروتیک در بیمارانی که تحت عمل جراحی بای پس عروق کرونر قرار گرفته اند، باید فاکتور پیش آگهی علائم افسردگی را در نظر گرفت.

کمبود اکسیژن نقش مهمی در بیماری های میوکارد ایفا می کند که منجر به محدودیت تولید انرژی هوازی به دلیل اختلال در عملکرد سنتز انرژی زنجیره تنفسی میتوکندری می شود. در نتیجه، تجمع گونه های فعال اکسیژن، کاهش آنتی اکسیدان های درون زا و فعال شدن پراکسیداسیون لیپیدی غشای سلولی رخ می دهد. برخی از امیدبخش ترین داروها از گروه آنتی اکسیدان ها مشتقات 3-هیدروکسی پیریدین هستند که می توانند به سد خونی مغزی نفوذ کنند. درمان اختلالات شناختی که در نتیجه اختلالات اضطرابی-افسردگی و عصبی ناشی از تصلب شرایین و فشار خون شریانی در بیماران مبتلا به حوادث مزمن عروق مغزی ایجاد می‌شود، مستلزم استفاده از داروهایی با ویژگی‌های وازواکتیو، روان‌گردان و نوتروپیک است.

بنابراین، با در نظر گرفتن این موضوع، استفاده از داروهای ضد افسردگی، به ویژه مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین، در ترکیب با آنتی هیپوکسان ها در بیماران قلبی عروقی که از افسردگی رنج می برند، در بین این بیماران رایج تر شده است. درمان ترکیبی با ضد افسردگی Deprivox و ضد هیپوکسانت Mexiprim در بیماران مبتلا به اضطراب و افسردگی ناشی از آسیب شناسی قلبی عروقی مرتبط است.

UDC 616-001-089.16

YARESHKO V.G.، MIKHEEV Y.A.، OTARASHVILI KN. موسسه دولتی "آکادمی پزشکی Zaporozhye آموزش تحصیلات تکمیلی وزارت بهداشت اوکراین"

مفهوم کنترل آسیب در تروما (دیدگاه جراح)

کمی تاریخ، یا هر چیز جدید به خوبی فراموش شده قدیمی است

تجارب نظامی اخیر ناتو استفاده از تورنیکت ها را احیا کرده است و تورنیکت های جدید با قابلیت استفاده آسان (حتی تورنیکت های یک دست خودکار) در دنیای پزشکی غیرنظامی محبوبیت پیدا کرده اند. برای مدتی، ایده عاقلانه ای که والتر بی. کانن در سال 1918 در مورد غیرقابل توصیه بودن بازگرداندن فشار خون طبیعی (BP) تا زمان قطع خونریزی بیان کرد، فراموش شد. مایع درمانی تهاجمی قبل از بیمارستان و قبل از عمل جایگزین مراقبت های استاندارد شده است

کمک. بدیهی است که عدم گردش خون (اکسیژن) برای چند دقیقه منجر به مرگ سلولی، ابتدا در مغز و سپس در سایر اندام های حیاتی می شود. برای دستیابی به مصالحه بین حفظ خونرسانی کافی و تار شدن لخته های خون از ناحیه آسیب دیده، که منجر به خونریزی بیشتر پس از عادی سازی فشار خون می شود، رویکردهای جدیدی برای مراقبت های پیش بیمارستانی معرفی شده است، مانند احیای فشار خون پایین، احیای کم حجم (یا با حجم کم). احیای حجمی)، افت فشار خون کنترل شده و حتی مفاهیمی مانند اسکوپ و دویدن (برخلاف اقامت و بازی قبلی). در محیط‌های شهری، سیاست «بگیر و فرار کن» برای رساندن بیمار به نزدیک‌ترین مرکز تروما در سریع‌ترین زمان ممکن بسیار رایج است، و یک مطالعه کانادایی نشان داد که به‌طور متناقض، حضور پزشک در صحنه آسیب به عنوان بخشی از آسیب تیم آمبولانس پیش آگهی را بدتر می کند، احتمالاً به دلیل این واقعیت است که پزشکان تمایل دارند مداخلات تهاجمی بیشتری انجام دهند و در نتیجه تخلیه را به تاخیر می اندازند.

تجربه سال‌های اخیر به‌ویژه ارتش آمریکا در عراق و افغانستان نشان داده است که در صورت آسیب، انتقال خون کامل از گلبول‌های قرمز به تنهایی مؤثرتر است. سیاست فعلی که در بیمارستان‌های نظامی و جراحی متحرک ارتش (MASH) دنبال می‌شود، استفاده از خون کامل تازه (FWB) در صورت موجود بودن یا در عوض، دوز مساوی از گلبول‌های قرمز، پلاسمای منجمد تازه و پلاکت‌ها در نسبت 4:1:1 است. از جمله مزایای این نسبت کاهش حجم انفوزیون محلول های دیگر است که در نتیجه احتمال عوارض ناشی از تزریق انبوه کریستالوئیدها کاهش می یابد. کریستالوئیدها اکسیژن را انتقال نمی دهند و فاکتورهای لخته کننده ندارند. رویکرد مشابهی به تدریج در حال گسترش به رویه مدنی است.

تامپوناد صدمات کبدی اولین بار توسط جیمز پرینگل (که توسط مانور پرینگل معروف شد، در میان جراحان معروف شد) در سال 1908 توصیف شد. او 4 بیمار را در اطراف کبد قرار داد که یکی از آنها از عمل اولیه جان سالم به در برد اما 4 روز بعد به دلیل آمبولی ریه درگذشت. در طول بخش، خونریزی از کبد (و همچنین از کلیه راست، که او آن را نیز تامپون کرد) متوقف شد. ویلیام هالستد از تکنیک مشابهی استفاده کرد، اما برای جلوگیری از چسبیدن محکم تامپون ها به بافت کبد، ورقه های لاستیکی را بین آنها قرار داد. به این ترتیب از خونریزی مکرر پس از برداشتن تامپون جلوگیری کرد. علاوه بر این، لازم به ذکر است که گاز تامپوناد کبد در صورت آسیب شدید و وضعیت وخیم قربانیان در طول جنگ بزرگ میهنی توسط جراحان شوروی و در دستورالعمل های وزارت بهداشت استفاده می شد.

VA اتحاد جماهیر شوروی از سال 1984، در موسسه تحقیقاتی پزشکی اورژانس به نام گردآوری شده است. N.V. Sklifosovsky، حاوی دستورالعمل هایی در مورد استفاده از تامپوناد موقت شکمی و توقف روش های جراحی به منظور تثبیت همودینامیک در بیماران مبتلا به ترومای شدید شکمی است. جنبه مثبت این مفهوم میزان بقای تا 70٪ است، جنبه منفی آن عوارض پس از عمل است که عمدتاً با بسته شدن موقت حفره شکمی همراه است. در هر صورت، تامپوناد برای حدود 70 سال فراموش شد، و تلاش برای کاهش حجم جراحی برای هر آسیبی معادل "از دست دادن شجاعت جراحی..." در سال 1983، هارلان استون و همکاران نشان دادند که این رویکرد در واقع جان انسان ها را نجات می دهد.

در دهه 80 قرن گذشته، مفهوم مراقبت کامل فوری (ETC) پیشنهاد شد که امکان درمان همزمان جراحی را در 24 ساعت اول پس از آسیب همه آسیب‌ها، اعم از شکمی و ارتوپدی فراهم می‌کرد. مفهوم ETS به استاندارد طلایی برای ارائه مراقبت به قربانیان پلی تروما تبدیل شده است. بدون در نظر گرفتن شدت جراحات، در همه گروه های قربانیان به طور جهانی استفاده شد. با این حال، در اواخر دهه 1980، با توسعه جراحی تروما، مشخص شد که این جراحی در بیمارانی که جراحات وخیم داشتند، بی اثر بود. مداخله جراحی طولانی مدت در بیماران مبتلا به پلی تروما، به ویژه با آسیب های قفسه سینه، شکم و جمجمه مغزی، با پارامترهای همودینامیک ناپایدار، منجر به مرگ هم در طی این عمل ها و هم در روز 5-7 به دلیل عوارض شدید ایجاد شده - سندرم دیسترس تنفسی بزرگسالان، نارسایی چند عضوی شد. ، ذات الریه و سپسیس. در ادبیات خارجی، این دوره را عصر دولت های مرزی - عصر مرزی - می نامند. برای ارزیابی شرایط مرزی، در سال 1990 مدرسه پلی تروما Go-Nover یک سیستم کنترل آسیب را پیشنهاد کرد. اصطلاح کنترل خسارت از نیروی دریایی می آید (کشتی آسیب دیده را متوقف نکنید که طعمه آسانی برای دشمن می شود، اما سوراخ را به هر نحو ممکن بسته کنید و برای تعمیر کامل به نزدیکترین کارخانه کشتی سازی بروید) و به عمل جراحی منتقل شد. مایک روتوندو و بیل شواب از فیلادلفیا. این اصل شامل تقسیم مراقبت های جراحی برای صدمات شدید به دو یا چند مرحله است، زمانی که ضربه و مدت زمان جراحی اورژانسی بیش از توانایی های عملکردی بدن باشد و ترمیم فوری و نهایی ساختارهای آسیب دیده یا منجر به مرگ قربانی یا منجر شود. به عوارض شدید بعد از عمل توصیف مقایسه ای ETS و تاکتیک های کنترل آسیب انجام شده توسط G. Taeger و همکاران نشان داد که زمانی که

کنترل آسیب از دست دادن خون جراحی 10 برابر کمتر است، تاثیر ضربه ای عمل و عوارض پس از عمل به طور قابل توجهی کاهش می یابد.

استفاده از کنترل آسیب احتمالاً بزرگترین پیشرفت در جراحی آسیب در 50 سال گذشته است.

کاربرد تاکتیک های کنترل آسیب در مراحل تخلیه پزشکی

در حمایت پزشکی از عملیات های رزمی مدرن، تقاضاهای افزایش یافته در مرحله پیش بیمارستانی قرار می گیرد که در آن کمک های پزشکی اولیه به عنوان آمادگی قبل از تخلیه در نظر گرفته می شود. با این حال، بخش قابل توجهی از بیماران به شدت زخمی با خونریزی داخلی مداوم و سایر عواقب تهدید کننده زندگی که نمی توان با اقدامات کمک های اولیه از بین رفت، قبل از رسیدن به میز عمل می میرند.

یکی از جهت گیری های کاهش مرگ و میر در میان مجروحان، نزدیک کردن مراقبت های جراحی به میدان جنگ است که در نتیجه استفاده از تاکتیک های چند مرحله ای درمان جراحی در مراحل تخلیه پزشکی ایجاد شده است. یک عامل کلیدی در کاهش خطر عوارض پس از آسیب، کوتاه کردن مدت زمان جراحی برای جلوگیری از زوال فیزیولوژیکی طبیعی ناشی از آسیب است.

تاکتیک های درمان جراحی چند مرحله ای (یا جراحی کنترل آسیب) با هدف جلوگیری از ایجاد یک نتیجه نامطلوب با کاهش دامنه اولین مداخله جراحی (یک روش جراحی اضطراری کوتاه شده انجام می شود) و تغییر در ترمیم نهایی اندام های آسیب دیده است. و ساختارها تا زمانی که عملکردهای حیاتی بدن تثبیت شود.

در نسخه استاندارد، تاکتیک های کنترل آسیب بر روی مجروحان در زمان پذیرش جراح انجام می شود.

تاکتیک های کنترل آسیب در 3 مرحله اجرا می شود. مرحله اول یک عملیات اضطراری اولیه در حجم کاهش یافته است. مرحله 2 - درمان فشرده تا زمانی که عملکردهای حیاتی بدن تثبیت شود. مرحله 3 - مداخله جراحی مکرر برای اصلاح تمام آسیب ها.

تاکتیک های کنترل آسیب به دلایل نجات جان، بر اساس شدت وضعیت عمومی مجروحانی که دامنه کامل مداخله جراحی اضطراری را تحمل نمی کنند، باید در بیمارستان های نظامی چند رشته ای هنگام ارائه مراقبت های جراحی تخصصی به مجروحان شدید استفاده شود.

با این حال، در حال حاضر اهداف و دامنه کاربرد تاکتیک های کنترل آسیب گسترش یافته است. نشانه هایی برای استفاده از آن در مجروحان شدید و با جبران فیزیکی ایجاد شده است

شاخص های منطقی در صورت عدم امکان سازمانی یا تاکتیکی رعایت استانداردهای مراقبت های جراحی (هجوم انبوه مجروحان، کمبود پرسنل پزشکی، کمبود متخصصان لازم، کمبود میز عمل، فرآورده های خونی و غیره). این گزینه برای استفاده از کنترل آسیب برای نشانه های پزشکی و تاکتیکی، از جمله شامل انجام یک مداخله جراحی کاهش یافته در یک مرحله از تخلیه پزشکی (هنگام ارائه مراقبت های جراحی واجد شرایط)، و به دنبال آن تخلیه فوری و درمان جراحی نهایی در مرحله دیگری از تخلیه پزشکی است. (هنگام ارائه مراقبت های تخصصی جراحی). بنابراین، در حال حاضر، تاکتیک های کنترل آسیب نه تنها به عنوان آخرین راه حل در درمان جراحی مجروحان شدید، بلکه به عنوان یک استراتژی برای ارائه مراقبت های جراحی برای زخم ها و تروما در جنگ استفاده می شود. در این جنبه، تاکتیک های کنترل آسیب به شما این امکان را می دهد که در زمان صرفه جویی در نجات مجروحان و استفاده منطقی از نیروها و وسایل خدمات پزشکی استفاده کنید.

نشانه هایی برای استفاده از تاکتیک های کنترل آسیب در مجروحان

1. حیاتی، مربوط به میزان آسیب و پیچیدگی مداخله جراحی مورد نیاز.

الف. ناتوانی در توقف مستقیم خونریزی:

آسیب به رگ های اصلی گردن در مکان های غیر قابل دسترس (شریان کاروتید داخلی و ورید ژوگولار داخلی در پایه جمجمه، شریان مهره ای)؛

آسیب به عروق بزرگ مدیاستن و صدمات متعدد به عروق دیواره قفسه سینه.

آسیب شدید به کبد و عروق فضای خلفی صفاقی (ورید اجوف تحتانی رترو کبدی، آئورت شکمی و شاخه های احشایی آن).

آسیب به عروق بزرگ لگن کوچک (از جمله هماتوم های داخل لگنی پاره شده)؛

شکستگی های ناپایدار نیمه حلقه خلفی استخوان های لگن.

ب- وجود صدمات شدید ترکیبی و چندگانه:

صدمات متعدد در گردن، قفسه سینه، شکم، لگن و آسیب به عروق بزرگ.

صدمات ترکیبی با منابع رقیب خونریزی؛

آسیب هایی که نیاز به مداخلات پیچیده ترمیمی دارند (پلاستی نای و حنجره، پانکراتیکودئودنکتومی، پروتز عروق بزرگ).

2. مربوط به زندگی، مربوط به شدت بیماری و عوارض ایجاد شده.

الف. نشانه های فیزیولوژیکی:

همودینامیک ناپایدار که نیاز به حمایت اینوتروپیک دارد (فشار خون سیستولیک< 70 мм рт.ст.);

اسیدوز متابولیک شدید (pH< 7,2, ВЕ < -10);

افزایش لاکتات سرم (> 5 میلی مول در لیتر)؛

هیپوترمی (دمای بدن< 35 °C);

ناپایداری الکتریکی میوکارد.

ب- افزایش نیازهای درمانی:

انتقال خون انبوه (بیش از 3.0 لیتر یا بیش از 10 دوز اریتروکنسانتره یا سوسپانسیون گلبول قرمز).

جراحی طولانی مدت (بیش از 90 دقیقه).

ب- بروز عوارض حین عمل:

فیبرینولیز عمومی؛

ناتوانی در بستن زخم لاپاراتومی به دلیل فلج روده و پریتونیت.

3. نشانه های پزشکی و تاکتیکی.

الف- هجوم دسته جمعی مجروحین.

ب- صلاحیت ناکافی جراح برای انجام جراحی ترمیمی پیچیده یا بسیار تخصصی.

ب - نیروها و وسایل محدود خدمات پزشکی.

مراحل و عناصر تاکتیک های کنترل آسیب

اهداف مرحله اول تاکتیک های کنترل آسیب عبارتند از:

توقف موقت یا دائمی خونریزی؛

حذف موقت یا دائمی اختلالات تنفسی خارجی؛

جلوگیری از آلودگی بیشتر و عفونت حفره ها و بافت های بدن با محتویات اندام های توخالی (محتویات روده، صفرا، ادرار، بزاق).

آب بندی موقت حفره ها، بسته شدن موقت زخم ها و بی حرکتی درمانی و حمل و نقل شکستگی های استخوان و اندام لگن.

توقف خونریزی انجام می شود:

بستن ثانویه یا ترمیم با بخیه جانبی رگ های خونی آسیب دیده اصلی.

استفاده از گیره های نرم روی ساقه های عروقی اندام های پارانشیمی (کلیه ها، طحال) یا برداشتن آنها در صورت تخریب.

پروتزهای موقت عروق بزرگ آسیب دیده؛

استفاده از تورنیکه هموستاتیک (برای جداسازی و از بین بردن اندام ها)؛

تامپوناد محکم ناحیه خونریزی‌دهنده آسیب (حفره بینی، دهان، نازوفارنکس، محل‌های شکستگی دنده‌های متعدد، زخم‌های کبدی، فضای خلفی صفاقی و بافت‌های لگن، توده‌های عضلانی ناحیه گلوتئال و کمر). باید به خاطر داشت که تامپوناد می تواند ماهیت احیا داشته باشد (دستی

فشرده سازی آئورت شکمی در زیر دیافراگم یا فشرده سازی دیجیتالی رباط کبدی دوازدهه) و به منظور دستیابی به هموستاز طولانی مدت (زخم های بسته شدن کبد، خلف صفاق، توده های عضلانی بزرگ) انجام می شود.

استفاده از کاتترهای مختلف بالون (برای زخم های قلب، کبد، عروق بزرگ حفره ای)، که می تواند با وارد کردن یک بالون به داخل کانال زخم با باد کردن بعدی یا به صورت داخل عروقی استفاده شود.

استفاده از فریم گانز یا دستگاه میله ای (برای شکستگی های ناپایدار استخوان های نیمه حلقه خلفی لگن همراه با خونریزی داخل لگنی مداوم).

تکنیک انجام تمامی این روش ها ویژگی های خاص خود را دارد.

از بین بردن موقت اختلالات تنفسی خارجی در بیمارانی که به شدت زخمی شده اند با لوله گذاری تراشه و کونیکوتومی انجام می شود. آسیب گسترده به نای را می توان به طور موقت با وارد کردن یک لوله داخل تراشه (یا کانول تراکئوستومی) از طریق زخم (تراکئوستومی آتیپیک)، و برونش های بزرگ - با برداشت سخت افزاری یک لوب یا کل ریه، از بین برد.

پیشگیری از آلودگی بیشتر و عفونت حفره ها و بافت ها با محتویات اندام های توخالی به شرح زیر انجام می شود:

بخیه زدن زخم های کوچک اندام های توخالی (مری، روده کوچک، روده بزرگ، مثانه) با بخیه مداوم تک ردیفی.

برداشتن سخت افزاری انسدادی نواحی تخریب شده اندام های توخالی بدون بازیابی یکپارچگی آنها یا ایجاد استوما.

استفاده از استومای معلق موقت (در صورت آسیب به مجرای صفراوی مشترک، مجرای پانکراس، کیسه صفرا، حالب، مری) یا محدود کردن ناحیه آسیب با تامپون با تخلیه مستقیم به زخم این ساختارها.

مهر و موم موقت حفره ها و بستن زخم ها انجام می شود:

زخم توراکوتومی - با یک بخیه مداوم در تمام لایه های دیواره قفسه سینه.

زخم لاپاراتومی - با زدن بخیه های منقطع تک ردیفی روی پوست، نزدیک کردن پوست شکم با موچین، کنار هم قرار دادن لبه های زخم با سوزن های زیر جلدی Kirschner و بخیه زدن یک کیسه پلاستیکی استریل به لبه های زخم. هنگام مهر و موم کردن زخم لاپاراتومی، نصب یک لوله تخلیه لومن گسترده در حفره لگن برای کنترل هموستاز و جلوگیری از سندرم کمپارتمان حفره شکمی، نه بخیه زدن آپونوروز بسیار مهم است.

زخم های خونریزی دهنده بافت های نرم - با استفاده از بخیه های پوستی نادر روی تامپون های وارد شده به کانال زخم (طبق گفته A. Beer).

برای شکستگی اندام ها، مرحله اول تاکتیک های کنترل آسیب با تثبیت خارجی شکستگی های استخوان با میله یا ساده شده به پایان می رسد.

استفاده از دستگاه های پین مخصوص در حالت بی حرکتی پزشکی و حمل و نقل. مدت مرحله اول نباید بیش از 90 دقیقه باشد.

همزمان با مداخلات جراحی، درمان فشرده انجام می شود که در مراحل بعدی تاکتیک های کنترل آسیب ادامه می یابد.

اهداف مرحله دوم تاکتیک های کنترل آسیب:

پر کردن حجم خون در گردش (CBV)؛ اصلاح انعقاد؛

از بین بردن اسیدوز؛

اصلاح اختلالات آب و الکترولیت؛

تهویه مصنوعی طولانی مدت؛

درمان ضد باکتریایی پیشگیرانه؛

گرم کردن مجروحان

پر کردن حجم خون باید با انفوزیون و تزریق با حجم زیاد، از جمله از طریق گردش خون سیستمیک (داخل آئورت) انجام شود. باید به تزریق مجدد خون در مجروحان قفسه سینه و شکم اهمیت ویژه ای داده شود. تصحیح انعقاد با تزریق پلاسمای تازه منجمد، کرایو رسوب، توده پلاکتی، تجویز دوزهای زیادی از مهارکننده های پروتئاز و گلوکوکورتیکوئیدها انجام می شود. با تزریق مجدد گسترده، لازم است به سرعت هپارین اضافی با تجویز سولفات پروتامین غیرفعال شود. همه مجروحان باید با استفاده از روش های موجود (با پیچیدن آنها در پتو، پدهای گرم کننده، محیط های تزریق گرم کننده) گرم شوند. همودینامیک مرکزی توسط داروهای اینوتروپیک (دوپامین، آدرنالین) پشتیبانی می شود. درمان ضد باکتریایی پیشگیرانه با سفالوسپورین های نسل II-III در ترکیب با آمینوگلیکوزیدها و مترونیدازول انجام می شود. در طول درمان فشرده، نظارت بر پارامترهای اساسی حیاتی (نبض، فشار خون، اشباع خون، تعداد گلبول های قرمز و هموگلوبین، پارامترهای کواگولوگرام و بیوشیمی خون) باید انجام شود. در دوره پس از عمل، تسکین درد چند سطحی است (مسدود طولانی مدت با بی حس کننده های موضعی در ترکیب با بی دردی مرکزی). تامین انرژی از طریق تغذیه ترکیبی و در برخی موارد تغذیه کامل تزریقی انجام می شود. مدت زمان مرحله 2 تاکتیک های کنترل آسیب (هنگام درمان مجروح در شرایط ناپایدار بسیار جدی) به طور متوسط 1-1.5 روز است. معیارهای تثبیت وضعیت مجروح عبارتند از: فشار خون سیستولیک > 100 میلی متر جیوه، ضربان قلب.< 100 уд/мин, гематокрит >0.30 لیتر در لیتر. پس از دستیابی به این شاخص ها، مرحله سوم تاکتیک های کنترل آسیب انجام می شود.

وظیفه مرحله سوم تاکتیک های کنترل آسیب، اصلاح جراحی نهایی تمام آسیب ها است.

مداخلات جراحی اولویت دار عبارتند از:

ترمیم نهایی عروق بزرگ حفره ها، لگن و اندام ها؛

بازنگری مکرر نواحی تامپون شده با توقف نهایی خونریزی یا جایگزینی تامپون ها با استفاده از داروهای هموستاتیک (اسفنج ها یا فیلم های هموستاتیک).

مداخلات ترمیمی در اندام های توخالی (بخیه، برداشتن، ترمیم تداوم، استومی، رفع فشار پروب).

بهداشت و زهکشی حفره ها و فضاهای سلولی (حفره های سینه ای و شکمی، فضاهای پاراوزیکال و پارارکتال و غیره)؛

درمان جراحی اولیه یا ثانویه زخم های گلوله.

در این مورد، زمان انجام عمل های مکرر را می توان با زمان حمل و نقل مجروح، تثبیت وضعیت عمومی یا ایجاد عوارض و سایر شرایط اضطراری (خونریزی ثانویه، سندرم کمپارتمان شکمی، ایسکمی جبران نشده اندام ها، پیش رونده) تعیین کرد. پریتونیت و غیره).

یکی از ویژگی های مرحله سوم تاکتیک های جراحی کنترل آسیب در بیماران مجروح در شکم نه تنها انجام عملیات ترمیمی، بلکه همچنین رلاپاراتومی های بهداشتی مکرر بعدی (طبق علائم) است. کاهش و تثبیت نهایی شکستگی‌های استخوان‌ها و اندام‌های لگن پس از جااندازی اولیه

این مداخله را می توان از 3-7 تا 15 روز انجام داد و عملیات تثبیت کننده ستون فقرات طبق برنامه ریزی انجام می شود - در مقابل پس زمینه غرامت برای وضعیت مجروح.

1. تاکتیک های کنترل آسیب برای نجات جان افراد مجروح جدی که به دلیل شدت جراحت قادر به تحمل کامل مداخله جراحی نیستند، استفاده می شود. هنگامی که منابع محدود هستند، تاکتیک های کنترل آسیب را می توان با توجه به نشانه های پزشکی و تاکتیکی استفاده کرد.

2. منظور از تاکتیک های کنترل آسیب، استفاده از مداخلات اضطراری ساده و سریع به اختصار (مرحله 1) با تاخیر در اجرای عملیات بازسازی پس از تثبیت وضعیت (مرحله 3) است. مرحله دوم تاکتیک های کنترل آسیب شامل اقدامات احیا و مراقبت های ویژه و تخلیه مجروحین است.

3. تامپوناد محکم، بستن یا پروتز موقت عروق خونی، ارائه تنفس خارجی، آب بندی اندام های توخالی، بی حرکتی درمانی و حمل و نقل شکستگی ها - محتوای اصلی مرحله 1 تاکتیک های کنترل آسیب.

4. انتقال به مرحله 3 تاکتیک های کنترل آسیب تنها پس از تثبیت وضعیت مجروح امکان پذیر است.

5. ارزیابی عینی شدت آسیب به شناسایی گروهی از مجروحان که نیاز به استفاده از تاکتیک های کنترل آسیب دارند کمک می کند. ■

بیماری مادلونگ (O.W. Madelung، جراح آلمانی، 1846-1926؛ مترادف: بدشکلی مادلونگ، سابلوکساسیون مزمن دست) یک دیسپلازی موضعی فیزیال است که با کوتاه شدن شعاع و دررفتگی (subluxation) اولنا مشخص می شود که به صورت خارجی ظاهر می شود. بیرون زدگی سر دست ...

اخبار مربوط به کاربرد عملی مفهوم "کنترل آسیب" در درمان شکستگی استخوان های بلند اندام در بیماران مبتلا به پلی تروما

آژانس آنانووا از مطالعه جالبی که توسط گروهی از پزشکان دانمارکی انجام شده گزارش می دهد. تیمی از کارشناسان بیمارستان دانشگاه Bispebjerg (کپنهاگ) به سرپرستی آن مولر دریافتند که در بین بیماران تحت عمل جراحی پا، افراد غیر سیگاری یا پرهیز
همانطور که رسانه های اسرائیلی در 10 دسامبر گزارش دادند، جراحان طی یک عملیات پیچیده 24 ساعته (!) موفق شدند جان یک سرباز اسرائیلی را که هفته گذشته در اثر تیراندازی با تروریست های فلسطینی در نزدیکی شهرک یهودی نشین از ناحیه سر زخمی شده بود، نجات دهند. از کادم. مطابق با

بحث کاربرد عملی مفهوم "کنترل آسیب" در درمان شکستگی استخوان های بلند اندام در بیماران مبتلا به پلی تروما

در ژانویه شکستگی کندیل استخوان درشت نی، جراحی - استئوسنتز با 3 پیچ، عارضه استافیلوکوک در مفصل زانو رخ داد. از فروردین ماه توانبخشی را شروع کردم، همه چیز طبق برنامه پیش می رود، اما غروب مچ پایم ورم می کند، زانویم هنوز به اندازه خودش برنگشته است. به نظر شما پا چه زمانی است
در آوریل 2000 برای شکستگی گردن استخوان بازو و یک سوم میانی استخوان ران تحت عمل جراحی استئوسنتز قرار گرفتم. تا به امروز هیچ پیوند کاملی از استخوان ران وجود ندارد. آیا این تاخیر در همجوشی است، اگر چنین است، دلایل احتمالی چیست؟ من 38 سالمه بر اثر تصادف مجروح شدم.

«© V.A. سوکولوف، 2005 "کنترل آسیب" - یک مفهوم مدرن برای درمان قربانیان با پلی ترومای بحرانی V.A. موسسه تحقیقاتی سوکولوف مسکو...

"کنترل آسیب" - مدرن

مفهوم درمان قربانیان با

پلی ترومای بحرانی

V.A. سوکولوف

موسسه تحقیقاتی پزشکی اورژانس مسکو

آنها را N.V. اسکلیفوسوفسکی

بهبود مراقبت از قربانیان پلی تروما یکی از مهمترین موارد است

وظایف فعلی تروماتولوژی مدرن، زیرا پلی تروماها عامل اصلی مرگ و میر در میان افراد جوان و میانسال هستند و به کاهش جمعیت جمعیت روسیه کمک می کنند.

نیمه دوم قرن بیستم دوره پیشرفت های چشمگیری در درمان آسیب های شدید، عمدتاً در کشورهای پیشرفته غربی بود. تعداد موارد پلی ترومای کشنده 2 برابر یا بیشتر کاهش یافت، تعداد موارد ناتوانی دائمی به همان میزان کاهش یافت و زمان درمان نیز 4 برابر کاهش یافت.

در اوایل دهه 80، مفهوم مراقبت کامل فوری (ETC) مطرح شد که شامل درمان جراحی تمام صدمات، اعم از شکمی و ارتوپدی، در 24 ساعت اول بود.

این مفهوم به طور جهانی در همه گروه های قربانیان صرف نظر از شدت و وسعت آسیب اعمال شد. این موفقیت با توسعه روش های جدید استئوسنتز تسهیل شد - ابتدا، پایدار با توجه به اصول AO-ASIF، و سپس استئوسنتز قفل شده با حداقل تهاجم استخوان های بلند.

پس از استئوسنتز، بیماران متحرک شدند، تکانه های درد از ناحیه شکستگی متوقف شد و خونریزی متوقف شد. یک اثر اقتصادی نیز وجود داشت، زیرا زمان درمان چندین بار کاهش یافت.

با این حال، در اواخر دهه 1980 مشخص شد که ETC یک سیستم جهانی نیست و فقط در بیمارانی که آسیب جدی ندیده‌اند (اگرچه اکثریت را تشکیل می‌دهند) موثر است. اعمال جراحی طولانی مدت در دوره اولیه نولیتروما منجر به مرگ شد، به ویژه با صدمات قابل توجه قفسه سینه، شکم و جمجمه مغزی.

مرگ قربانیان هم در اولین ساعات پس از آسیب در طی این عملیات و هم در روز 5-7 اتفاق افتاد - از عوارض شدیدی که ایجاد شد: سندرم دیسترس تنفسی بزرگسالان، نارسایی اندام های متعدد، ذات الریه، سپسیس.

برای بهبود نتیجه درمان شدیدترین پلی تروماها، مدرسه پلی تروما هانوفر در سال 1990 سیستمی به اصطلاح "کنترل آسیب" پیشنهاد کرد که بر اساس آن درمان جراحی جراحات وارده به اندام های داخلی و سیستم اسکلتی عضلانی به دو بخش تقسیم می شود. مراحل: روز اول، حداقل عمل های کوتاه نجات دهنده مانند تریفیلاسیون رفع فشار یا مینی کرانیوتومی برای هماتوم های اپی و ساب دورال، لاپاراتومی با وستنیک تروماتولوژی و ارتوپدی به نام انجام می شود. N.N. پریوروا. 1384، شماره 1، ص 81-84 با اعمال گیره بر روی ساقه طحال و تامپوناد پارگی کبد، اپی سیستومی سوراخ دار و غیره و شکستگی استخوان های بزرگ، در درجه اول لگن، با دستگاه های ثابت خارجی بی حرکت می شوند. سپس تا تثبیت کامل همودینامیک و سایر شاخص های هموستاز به قربانی درمان فشرده داده می شود و پس از 1-2 روز عملیات ترمیمی در اندام های داخلی انجام می شود و پس از 5-7 روز به بعد استئوسنتز کم تهاجمی شکستگی های استخوان بلند انجام می شود. انجام. این تاکتیک به طور قابل توجهی پیامدهای پلی ترومای شدید را بهبود بخشید و نجات جان و سلامت قربانیانی را که قبلاً ناامید تلقی می شدند امکان پذیر کرد. پروتکل های جداگانه "کنترل آسیب" برای آسیب های شکمی، قفسه سینه، تروماتیک مغز، ستون فقرات و آسیب های ارتوپدی شناسایی شد که اختصارات مناسب را دریافت کردند - به عنوان مثال، DCS (جراحی کنترل آسیب).

حفره شکمی و قفسه سینه)، DCO (ارتوپدی کنترل آسیب - "کنترل آسیب" سیستم اسکلتی عضلانی).

اصطلاح "کنترل آسیب" هنوز برای اکثر تروماتولوژیست های داخلی کمتر شناخته شده است، و هنوز هم توصیه هایی برای جراحی قربانیان پلی تروما توسط دو یا سه تیم جراح، انجام قطع عضو در صورت فشار خون پایین، انجام استئوسنتز باز استخوان وجود دارد. استخوان ران در صورت آسیب مغزی بسیار شدید و غیره. این یک تصور اشتباه است که مداخلات جراحی با وجود آسیب‌های اضافی که ایجاد می‌کنند، اقدامات ضد شوک هستند. در واقع هر عملی پرخاشگری است و تا حدودی حال بیمار را بدتر می کند. در یک قربانی خونریزی با پلی تروما، حتی یک از دست دادن خون عملیاتی کوچک می تواند کشنده باشد.

با توجه به ارزیابی شدت جراحات بر اساس AIS (مقیاس اختصاری آسیب) که در حال حاضر در اکثر کشورها پذیرفته شده است، آسیب هایی که میزان مرگ و میر 25٪ یا بیشتر را نشان می دهند، بحرانی در نظر گرفته می شوند. برای مثال، هماتوم های داخل جمجمه ای با حجم بیش از 80 سانتی متر مکعب، هموتوراکس بزرگ دو طرفه، پارگی های متعدد کبد با همپریتونئوم بیش از 1500 میلی لیتر، شکستگی های متعدد لگن ناپایدار با پارگی مفاصل و آسیب های مشابه در هر یک از موارد شش ناحیه (ساختار) تشریحی بدن انسان. این آسیب ها با امتیاز AIS 5 مطابقت دارد. اگر قربانی به طور همزمان دو یا چند آسیب با امتیاز 4 بر اساس AIS داشته باشد، یعنی. صدمات تهدید کننده زندگی

اساس معرفی سیستم "کنترل آسیب" مطالعات ایمونولوژیکی بود که در بیماران مبتلا به پلی تروما در دهه 80-90 قرن بیستم انجام شد. با توجه به نتایج این مطالعات، آسیب، i.e. تخریب بافت باعث ایجاد پاسخ التهابی موضعی (MIR) با افزایش غلظت کل سایتوکین های پیش التهابی می شود. سطح سیتوکین با میزان آسیب بافت نرم و استخوان ارتباط دارد. MBO لکوسیت‌های پلی‌مورفونوکلئر را فعال می‌کند که به سلول‌های اندوتلیال مویرگی می‌چسبند و آزاد شدن رادیکال‌های آزاد اکسیژن و پروتئازها را تحریک می‌کنند و در نتیجه به دیواره عروق آسیب می‌رسانند و منجر به ادم بینابینی می‌شوند. همه این فرآیندها در خارج از کشور به عنوان سندرم اختلال عملکرد ارگان های متعدد (MODS) و در کشور ما به عنوان سندرم انعقادی داخل عروقی منتشر (DIC) شناخته می شوند که عمیقاً توسط دانشگاهیان توسعه یافته است. A.P. وروبیوف و مدرسه اش. انتشار سایتوکاین های پیش التهابی و محصولات سلول های آسیب دیده سیستم را تشکیل می دهد.بولتن تروماتولوژی و ارتوپدی به نام. N.N. پریوروا. 2005، شماره 1، صفحات 81-84 تغییرات التهابی جدید، که با وجود موارد ایسکمیک تسهیل می شود. بافت مرده و عفونی این امر فراوانی بالای عوارض عفونی (عمدتاً ذات الریه) را در بیماران با ترومای کامل و عوارض خاص مانند سندرم دیسترس تنفسی بزرگسالان، نارسایی اولیه چند عضوی و غیره توضیح می دهد.

برای اعمال کنترل خسارت در عمل، سه عامل باید به دقت ارزیابی شوند:

1) شدت آسیب اولیه ("اولین ضربه" - اولین ضربه).

2) ساختار بیولوژیکی بیمار (سن، وزن بدن، بیماری های همراه).

3) تعداد عمل های تروما لازم، مدت زمان مورد انتظار و ماهیت تروماتیک آنها (از دست دادن خون). این عملیات برای مجروحان جدی "ضربه دوم" است.

مکانیسم های اساسی اثر کشنده "ضربه دوم" به طور کامل شناخته نشده است، اما واضح است که آنها با التهاب سیستمیک در ترکیب با آسیب میکروواسکولار، افزایش ادم بینابینی، به ویژه ریه ها، و نارسایی اندام های متعدد مشخص می شوند. این می تواند مواردی را توضیح دهد که در بیمارانی که به شدت آسیب دیده اند و تحت چندین عمل جراحی قرار گرفته اند، از دست دادن خون به طور رسمی با تزریق خون اهدا کننده جبران می شود، تعادل اسید-باز و الکترولیت بازیابی می شود، اما پس از 1-2 روز، وضعیت شدید است. عوارضی با نتیجه کشنده ایجاد می شود.

با پیشرفت در فناوری آزمایشگاهی، امکان کمی سازی پاسخ التهابی به آسیب و روش های جراحی وجود دارد. نشانگرهای التهاب سیتوکین ها (اینترلوکین ها) هستند. مشخص شد که قابل اعتمادترین نشانگر اینترلوکین-6 است که می تواند برای پیش بینی ایجاد سندرم DIC مورد استفاده قرار گیرد.

مفهوم "کنترل آسیب" در ارتوپدی فقط برای شکستگی های استخوان ران، لگن با آسیب به حلقه های نیمه قدامی و خلفی، شکستگی های متعدد استخوان های بلند اندام تحتانی، بیرون زدگی استخوان ران و درشت نی استفاده می شود. آسیب به کدام قسمت از سیستم اسکلتی عضلانی اهمیت زیادی دارد. ترومای بسته قفسه سینه و آسیب مغزی تروماتیک بیشترین تأثیر را بر نتیجه آسیب و ایجاد عوارض دارند.

ترومای بسته شدید قفسه سینه همیشه با آسیب به پارانشیم ریه همراه است که در همه موارد با معاینه اشعه ایکس قابل تشخیص نیست. شکستگی استخوان ران و درشت نی با آمبولی چربی گردش خون ریوی همراه است که باعث تشدید اختلالات ریوی می شود. رئیس و همکاران نشان داد که استئوسنتز داخل استخوانی استخوان ران با باز کردن کانال مدولاری، که در روز اول پس از آسیب انجام می شود، آمبولیزاسیون چربی را به شدت افزایش می دهد، بنابراین، سندرم دیسترس تنفسی بزرگسالان و ذات الریه در چنین قربانیانی بیشتر از بیماران جراحی نشده ایجاد می شود.

اگر بیمار همراه با شکستگی استخوان فمور و درشت نی، آسیب شدید مغزی داشته باشد، با استئوسنتز اولیه، پرفیوژن مغزی کاهش می یابد و سکته مغزی آسیب دیده ممکن است. این می تواند مواردی را توضیح دهد که بیمار پس از استئوسنتز هیپ نمی تواند به تنفس خود به خودی منتقل شود، در حالی که قبل از عمل به تنهایی نفس می کشید.

بولتن تروماتولوژی و ارتوپدی به نام. N.N. پریوروا. 2005، شماره 1، صفحات 81-84 برای استفاده مؤثر از "کنترل خسارت" لازم است گروه مناسبی از قربانیان تعیین شود.

تجربه بالینی نشان می دهد که توصیه می شود تاکتیک هایی را برای کنترل شدت آسیب در موارد به اصطلاح "مرز" زیر رعایت کنید:

پلی تروما با ISS20 در حضور آسیب قفسه سینه با AIS2. ISS (امتیاز شدت جراحت) با مجذور کردن امتیازات AIS سه ناحیه آسیب دیده جدی به دست می آید. به عنوان مثال: آسیب ترکیبی قفسه سینه - شکستگی دنده های V-IX در سمت راست با آسیب به بافت ریه، پنوموتوراکس و پنومومدیاستینوم (AIS=4).

شکستگی سوپراکوندیلار بسته استخوان ران راست (AIS=3). شکستگی بسته دیافیز فمور چپ (AIS=3). شکستگی بسته گردن شانه چپ (AIS=2). ISS = 42 + Z2 + Z2 = 34 امتیاز.

پلی تروما در حضور آسیب به اندام های شکم یا لگن (AIS3) و شوک با فشار خون 90 میلی متر جیوه. هنر به عنوان مثال: شکستگی های بسته استخوان های ایسکیال در دو طرف، پارگی مفصل ساکروایلیاک در سمت چپ با جابجایی نیمی از لگن به سمت بالا (AIS=4). شکستگی باز شانه راست (AIS=3);

شکستگی بسته استخوان اولنای راست (AIS=2). شوک درجه II ISS = 42 + Z2 = 25 امتیاز.

پلی تروما با ISS40 بدون ترومای قفسه سینه. به عنوان مثال: کوفتگی متوسط مغز، هماتوم اپیدورال 40 سانتی متر مکعب (AIS=4). آسیب شکمی بسته، پارگی طحال (AIS=4). پارگی مفصل ساکروایلیاک، شکستگی استخوان شرمگاهی (AIS=3). شکستگی بسته دیافیز فمور چپ (AIS=3).

شکستگی باز هر دو استخوان پای چپ (AIS=3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 امتیاز.

کوفتگی دو طرفه ریوی بر اساس معاینه اشعه ایکس.

علاوه بر این، گزینه های بالینی زیر ممکن است به شناسایی بیمارانی که ETC برای آنها بهترین انتخاب نیست کمک کند:

مشکلات در احیا و تثبیت وضعیت قربانیان زمانی که دوره همودینامیک ناپایدار بیش از 2 ساعت طول بکشد.

انعقاد با ترومبوسیتوپنی زیر 90x109l.

هیپوترمی (T32 درجه سانتیگراد)؛

آسیب مغزی تروماتیک با نمره مقیاس کما گلاسکو کمتر از 8 امتیاز یا هماتوم داخل مغزی.

مدت زمان مورد انتظار عملیات بیش از 6 ساعت است.

آسیب به شریان اصلی و بی ثباتی همودینامیک؛

پاسخ التهابی سیستمیک (اینترلوکین-6 بیش از 80 pg/mm::).

اقدامات خاص یک تروماتولوژیست هنگام اعمال تاکتیک های "کنترل آسیب" به شرح زیر است. هنگامی که یک فرد به شدت آسیب دیده بستری می شود، اولویت با عمل جراحی اندام های داخلی شکم، لگن، قفسه سینه و مغز است.

اما اجرای این عملیات نیز به دو مرحله و در موارد استثنایی سه مرحله تقسیم می شود. در مرحله اول با حداقل تثبیت وضعیت مصدوم (فشار خون 90 میلی‌متر جیوه، نبض 120 در دقیقه)، تخلیه حفره پلور برای از بین بردن پنومو یا هموتوراکس انجام می‌شود، سپس لاپاراتومی با بستن رگ‌های خونریزی‌دهنده (پدیکول‌ها) انجام می‌شود. طحال، کلیه ها) با گیره های موقت (با گیره)، پارگی های کبد تامپون می شود، روده آسیب دیده برداشته می شود و بولتن تروماتولوژی و ارتوپدی به نام آن می باشد. N.N. پریوروا. 1384، شماره 1، صص 81-84 جدا شده از حفره آزاد شکم. فقط پوست در زخم با بخیه مداوم بسته می شود. پس از این اقدامات احیا ادامه دارد. در صورت تثبیت وضعیت بیمار، پس از 24 تا 36 ساعت مجدداً به اتاق عمل منتقل می شود، زخم لاپاراتومی باز می شود و مرحله دوم درمان جراحی انجام می شود - اسپلنکتومی، بخیه زدن زخم های کبد، زخم های روده با بخیه کامل. زخم لاپاراتومی

آسیب به سیستم اسکلتی عضلانی در مرحله اول با آتل های گچی، شکستگی استخوان ران و درشت نی - با میله های ثابت خارجی ثابت می شود.

زخم ها و شکستگی های باز در بیماران بسیار بدحال تحت درمان جراحی قرار نمی گیرند، بلکه فقط با مواد ضد عفونی کننده شسته می شوند، اجسام خارجی قابل مشاهده برداشته می شوند، لبه ها با آنتی بیوتیک ها سوراخ می شوند و با بانداژ با مواد ضد عفونی کننده پوشانده می شوند. در صورت آسیب دیدگی اندام ها، گیره ها روی رگ های اصلی اعمال می شود، زخم ها با پراکسید هیدروژن و ضد عفونی کننده ها درمان می شوند، با آنتی بیوتیک تزریق می شوند و بانداژ با ضد عفونی کننده اعمال می شود. پس از این، درمان فشرده ادامه می یابد.

درمان جراحی شکستگی‌های باز و قطع عضو نیز 24 ساعت پس از مرحله دوم جراحی برای آسیب‌های شکمی انجام می‌شود و بین این عمل‌ها 2 تا 3 ساعت استراحت می‌شود، به‌ویژه اگر در حین لاپاراتومی افت فشار مشاهده شود. انجام هرگونه عمل همزمان توسط دو یا سه تیم جراح منتفی است.

استئوسنتز غوطه‌وری برای شکستگی‌های بسته در روز 6-8 به تعویق می‌افتد، اما استئوسنتز داخل مدولاری کم تهاجمی استخوان ران و درشت نی در روز سوم مجاز است تا مراقبت از قربانی را تسهیل کند و به او تحرک بیشتری بدهد.

نادر و همکاران یک طرح نسبتا ساده ارائه کرد که الگوریتمی را برای درمان شکستگی های استخوان بلند در بیماران مبتلا به پلی تروما منعکس می کند (به زیر مراجعه کنید).

استفاده از چنین رویکرد انعطاف پذیری برای درمان "شکستگی های عمده" در بیماران مبتلا به پلی تروما باعث کاهش قابل توجهی از بروز عوارض عمومی شد. بنابراین، فراوانی سندرم دیسترس تنفسی در بزرگسالان از 40 به 15-20٪ کاهش یافته است، پنومونی و سپسیس - بیش از 2 برابر. بر این اساس میزان مرگ و میر کاهش یافته است.

باید گفت که «کنترل آسیب ارتوپدی» اساساً موضع جدیدی نیست. در طی 15 تا 20 سال گذشته، یک رویکرد فردی برای درمان قربانیان توسط دانشمندان داخلی ترویج شده است. کمک بزرگی به توسعه این مشکل توسط متخصصان موسسه تحقیقاتی پزشکی اورژانس سنت پترزبورگ به نام انجام شد. I.I. Dzhanelidze (Yu.N. Tsybin، Yu.B. Shapot، M.V. Grinev، S.F. Bagnenko) و بخش جراحی میدانی نظامی آکادمی پزشکی نظامی (I.A. Eryukhin، E.K. Gumanenko)، که طرح های درمانی و تاکتیکی مختلفی را برای ارائه کمک ایجاد کردند. به قربانیان با ترومای ترکیبی، بسته به شدت وضعیت آنها. پیشرفت های مشابهی از سال 1975 در موسسه تحقیقاتی پزشکی اورژانس مسکو به نام انجام شده است. N.V. اسکلیفوسوفسکی (V.P. Okhotsky، L.G. Klopov، V.A. Sokolov، E.I. Byalik). شایستگی نمایندگان مدرسه پلی تروما هانوفر، که مفهوم "کنترل آسیب" را در سال 1990 مطرح کردند، این است که آنها این تاکتیک را نه تنها بر اساس تجربه بالینی، بلکه بر اساس مطالعه عمیق تغییرات در سیستم ایمنی ثابت کردند. سیستم، تغییرات بیوشیمیایی و تغییرات مورفولوژیکی در ریه ها، که امکان عینیت بخشیدن به انتخاب تاکتیک های درمانی را بسته به ترکیبات مختلف صدمات و شدت وضعیت بیمار فراهم می کند.

بولتن تروماتولوژی و ارتوپدی به نام. N.N. پریوروا. 1384، شماره 1، صص 81-84

– – –

نتیجه گیری 1. "کنترل آسیب" تاکتیکی برای درمان پلی تروماهای تهدید کننده زندگی و بحرانی است که بر اساس آن بسته به شدت وضعیت قربانی که توسط شاخص های عینی ارزیابی می شود، در دوره اولیه فقط از روش هایی استفاده می شود که باعث نمی شود. وخامت جدی در وضعیت بیمار.

2. "کنترل صدمات ارتوپدی" شامل قربانیانی است که شدت آسیب کلی طبق ISS بیش از 20 نقطه در حضور صدمات جدی به قفسه سینه، جمجمه، اندام های شکمی و فضای خلفی صفاقی است.

3. "کنترل آسیب" در تروماتولوژی سیستم اسکلتی عضلانی شامل دو مرحله است. در مرحله اول، در مدت 24 ساعت از لحظه آسیب در مصدومانی که در شرایط بحرانی هستند، حداقل اقدامات تروماتولوژیک (ثانویه بعد از عمل بر روی مغز و اندام های داخلی شکم) با بی حرکت کردن شکستگی ها با گچ و گچ انجام می شود. دستگاه های تثبیت خارجی، پس از آن درمان فشرده. استئوسنتز غوطه وری در روز 6-8 پس از آسیب زمانی که وضعیت بیمار کاملاً تثبیت شده است (مرحله دوم) انجام می شود.

4. در بیماران بسیار بدحال، عمل جراحی توسط دو یا سه تیم جراح در مراحل اولیه حذف می شود. اگر وضعیت بیمار در حین یک عمل حداقلی بدتر شود، برای ادامه مراقبت‌های ویژه بین عمل‌ها استراحت می‌شود.

L I T E R A T U R A

1. Gumanenko E.K. ارزیابی عینی شدت آسیب – سن پترزبورگ، 1999-109 ص.

2. Eryukhin I.A., Shlyapnikov S.A. شرایط شدید بدن – سن پترزبورگ، 1999. – 109 ص.

3. Okhotsky V.P.، Lebedev V.V.، Klopov L.G. تاکتیک های درمان شکستگی اندام در وستنیک تروماتولوژی و ارتوپدی به نام. N.N. پریوروا. 1384، شماره 1، صص 81-84 بیماران مبتلا به آسیب مغزی تروماتیک. در کتاب. مجموعه مقالات سومین کنگره سراسری تروماتولوژیست ها و ارتوپدها. M. 1976 p. 42-45.

4. Sokolov V.A., Byalik E.I. تاکتیک های درمان جراحی شکستگی استخوان های بلند اندام ها در دوره اولیه ترومای ترکیبی. رهنمودها M. 2000. 17 pp.

5. Tsibin Yu.N. ارزیابی چند عاملی شدت شوک تروماتیک J. بولتن جراحی. 1980، شماره 9، ص. 62-67.

6. Shapot Yu.B., Seleznev S.A., Remizov V.B. و غیره ترومای چندگانه و ترکیبی، همراه با شوک. کیشیناو، 1993، ص. 240.

7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. et all. ARDS، پنومونی و مورفالیتی به دنبال آسیب قفسه سینه و شکستگی استخوان فمور که یا با ناخن ترامدولاری با ریمینگ یا با صفحه درمان می شود. J.Bone Joint Surg.Am. 1376، 79-الف; 799-809.

8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. تداخل لکوسیت-اندوتلیال ناشی از ایسکمی/پرفیوژن مجدد در وریدهای پس از مویرگی. تکان داد. 1997; 8: 16-26.

9. گرین آر. تغییرات ریه در ترومای قفسه سینه. J Thorac Imag 1987; 2:1-8.

10. Guerrero-Lopez F، Vazguez-Mata G، Alcazar PP، Fernandez-Mondejar E، Aguayo-Hoyas E، Linde-Valverde LM. ارزیابی کاربرد توموگرافی کامپیوتری در ارزیابی اولیه ثبت اختراع مراقبت های ویژه با ترومای قفسه سینه. Crit Care Med 2000; 28: 1370-5.

11. Hauser CJ، Zhou X، Joshi P، Cuchens MA، Kregor P، Devidas M، و همکاران. ریزمحیط ایمنی هماتوم های شکستگی/بافت نرم انسان و ارتباط آن با ایمنی سیستمیک J تروما 1997; 42: 895-903.

12. McLntyre TM، Modur V، Prescott SM، Zimmermann GA. مکانیسم های مولکولی التهاب اولیه Throm Haemost 1997; 77: 302-9.

13. Pape HC, van Griensven M, Rice J, et all. جراحی ثانویه عمده در بیماران ترومای بلانت و آزادسازی سیتوکین بعد از عمل: تعیین ارتباط بالینی نشانگرهای بیوشیمیایی J تروما 2001; 50: 989-1000.

14. Perl M، Gebhard F، Knoferl MW، Bachtn M، Gross HJ، Kinzl L، و همه. الگوی سیتوکین های از پیش ساخته شده در بافت اغلب تحت تأثیر ترومای بلانت قرار می گیرد. شوک 2003; 19: 299 Rotondo MF، Schwab CW، MC gonigal و همه. "Damade contol" رویکردی برای بهبود بقا در آسیب‌های نافذ شکمی. جی تروما. 1993; 35: 375-382.

16. Przkova R، Bosch U، Zelle et all. ارتوپدی کنترل آسیب: گزارش مورد J تروما 2002: 53، شماره 4، 765-769.

17. Scalea TM، Boswekk SA، Scott ID و همه. تثبیت خارجی به عنوان پلی به داخل مدولاری

نیلینگ برای بیماران با صدمات متعدد: ارتوپدی کنترل آسیب J Trauma 2000; 48:

کارهای مشابه:

مهد کودک "MADOU" از نوع ترکیبی شماره 13 در شبکینو، منطقه بلگورود" MADOOU "مهدکودک نوع ترکیبی شماره 13 در شبکینو، منطقه بلگورود" مطالب I. بخش هدف برنامه.. 3 ساعت اجباری..." حاشیه نویسی برنامه های کاری رشته ها در ساختار برنامه آموزشی پایه در تخصص 05.23.03 PRTPORTER متحرک PRTPORTER جدیدترین وان ترکیبی Teuco نام فرانسوی ماهیت محصول را تعریف می کند و منشاء طراح آن را به یاد می آورد. این وان ترکیبی شیک شکلی ساده و ظریف دارد و برای استفاده روزمره بسیار کاربردی و عالی است. از زیر در آمدن...»

بخش 2. حوزه های پولی و بودجه ای 2.1. سیاست پولی و نرخ ارز وضعیت پولی در سال 2004 به طور قابل توجهی نسبت به 3 تا 4 سال گذشته توجه بیشتری را به خود جلب کرد. دلایل اصلی این اتفاقات در...

مسئولیت من برای زندگی در مستعمره بر عهده اوست. یکی از این نمونه‌ها، دگرگونی اولین شاگردانش است: زادوروف، بورون، ولوخوف، بندیوک، گود و تارانتس که تجربه یک زندگی جنایتکارانه فارغ از هر گونه نظم و انضباط و عدم شناخت را داشتند...»

2017 www.site - "کتابخانه الکترونیکی رایگان - مواد مختلف"

مطالب موجود در این سایت فقط برای مقاصد اطلاعاتی ارسال شده است، کلیه حقوق متعلق به نویسندگان آنها است.
اگر موافق نیستید که مطالب شما در این سایت ارسال شود، لطفاً برای ما بنویسید، ما ظرف 1 تا 2 روز کاری آن را حذف خواهیم کرد.

هر ساله بالغ بر 800 بیمار با شکستگی های چندگانه و ترکیبی استخوان های اندام که به دلایل اورژانسی نیاز به بستری شدن در بیمارستان دارند از بخش اورژانس مرکز ترومای بیمارستان بالینی جمهوری خواه در کازان عبور می کنند. از این تعداد، قربانیان با پلی ترومای شدید 12-15٪ را تشکیل می دهند. همه بیماران مبتلا به پلی ترومای شدید با علائم شوک تروماتیک، اغلب در حالت کما به بخش اورژانس مرکز تحویل داده شدند. این مقاله نتایج فوری ارائه مراقبت های تخصصی به 180 بیمار با شکستگی های چندگانه شدید استخوان های انتهایی را ارائه می دهد که به بخش اورژانس مرکز ترومای بیمارستان بالینی جمهوری خواه تحویل داده شدند. جهت ها و مراحل اصلی درمان و اقدامات تشخیصی برای بیماران مبتلا به پلی ترومای شدید بسته به نوع و شدت صدمات، شدت وضعیت بیماران تعیین می شود. موجه ترین و ملایم ترین روش درمان جراحی شکستگی های متعدد استخوان های اندام در مرحله اول مراقبت های تخصصی، روش استئوسنتز ترانس استخوانی با دستگاه های ثابت خارجی است. در تمام موارد، نتایج درمانی مثبت به دست آمد.

فیکساتور خارجی

استئوسنتز ترانس استخوانی

شکستگی های متعدد اندام ها

پلی تروما

1. Agadzhanyan V.V. Polytrauma: مشکلات و مسائل عملی // Polytrauma. – 2006. - شماره 1. – ص 5-8.

2. Gaiko G.V. بیحرکتی پیشگیرانه در سیستم درمانی بیماران مبتلا به پلی تروما / G.V. گایکو، A.N. کوستیوک، A.N. کوسیاکوف، O.A. کوستیوک // پلی تروما. – 2009. – شماره 2. – ص 5-12.

3. Gilev Y.K. استئوسنتز داخل مدولاری با پین های قفل کننده در بیماران مبتلا به پلی تروما / Y.K. گیلف، A.A. پرونسکیخ، آ.یو. میلیوکوف // پلی تروما. – 2009. - شماره 1. – ص 53-57.

4. گوماننکو ای.کی. پلی تروما. مشکلات فعلی و فناوری های جدید در درمان // فناوری های جدید در جراحی میدانی نظامی و جراحی جراحات زمان صلح: مواد بین المللی. conf. – سن پترزبورگ، 2006. – ص 4–14.

5. Gumanenko E.K. پلی تروما: بیماری تروماتیک، اختلال در عملکرد سیستم ایمنی، استراتژی درمانی مدرن / E.K. گوماننکو، V.K. کوزلوف. – سن پترزبورگ، 2008. – 608 ص.

6. کولتویچ پی.آی. تشخیص و درمان زخم های ترکیبی مین انفجاری شکم در مراحل تخلیه پزشکی نیروهای داخلی وزارت امور داخلی روسیه: چکیده پایان نامه. ... دیس دکتری عسل. علمی - م.، 2008.

7. کرژ ع.ا. اصول درمان مرحله ای شکستگی های باز // ارتوپدی، تروماتولوژی و پروتز. – 2007. – شماره 2. – ص 73-47.

8. Pronskikh A.A. تاکتیک های درمان آسیب های سیستم اسکلتی عضلانی در بیماران مبتلا به پلی تروما // پلی تروما. – 2006. - شماره 1. – ص 43-47.

9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. طب بلایا (مسائل سازمانی). - M. : GOU VUNMC وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، 2001. - 560 p.

10. سوکولوف V.A. پیشگیری و درمان عوارض پلی تروما در دوره پس از احیا // بولتن تروماتولوژی و ارتوپدی به نام. N.N. پریوروا. – 1381. – شماره 1 – ص 78-84.

11. سوکولوف V.A. "کنترل آسیب" - یک مفهوم مدرن برای درمان قربانیان با پلی ترومای بحرانی // بولتن تروماتولوژی و ارتوپدی به نام. N.N. پریوروا. – 2005. - شماره 1. – ص 81-84.

12. Chikin A.U. روش ارزیابی آمادگی یک بیمارستان برای ارائه کمک به قربانیان با ترومای شدید ترکیبی / A.U. چیکین، V.S. آفونچیکوف // مواد کنگره یازدهم جراحان فدراسیون روسیه. – ولگوگراد، 2011. – ص 636.

معرفی. شرایط اضطراری همراه با انفجار، آتش سوزی، تخریب، با خطر بالای آسیب ترمومکانیکی، علت ظاهر شدن افراد مبتلا به پلی تروما است که بیش از نیمی از آنها در وضعیت وخیم هستند.

جمهوری تاتارستان به طور کلی، و شهر کازان به طور خاص، سرزمین هایی با غلظت بالایی از عوامل خطر برای موقعیت های اضطراری از این نوع هستند. اینها صنایعی هستند که از هیدروکربن ها و سایر مواد بسیار قابل اشتعال و انفجاری، خطوط لوله محصولات و مسیرهای حمل و نقل استفاده می کنند.

حوادث ترافیکی جاده ای (RTAs) منبع بی پایانی از افرادی هستند که تحت تاثیر پلی تروما قرار می گیرند. به طور کلی، در جمهوری تاتارستان تعداد آنها به 10-12 هزار نفر در سال می رسد.

در کشورهای صنعتی، آسیب، علت اصلی مرگ افراد زیر 40 سال است. در گروه سنی 1 سال تا 34 سال آسیب علت اصلی مرگ و میر است و در بین نوجوانان و مردان جوان این رقم 80 درصد است. صدمات مکانیکی ترکیبی یکی از علل اصلی مرگ و میر در جمعیت فدراسیون روسیه در سنین زیر 39 تا 44 سال است. جايگاه ويژه‌اي را سوانح رانندگي به خود اختصاص داده است كه ميزان مرگ و مير آنها به 60 درصد مي‌رسد.

بیماران مبتلا به پلی ترومای شدید نشان دهنده دسته خاصی از بیماران با آسیب های شدید و پیچیده به سیستم اسکلتی عضلانی هستند. از ویژگی‌های این آسیب‌ها می‌توان به شوک و از دست دادن خون شدید حاد اشاره کرد که همراه با اکثر شکستگی‌های شدید چندگانه استخوان‌های اندام‌ها و آسیب‌های مرتبط با آن و همچنین ایجاد عوارض شدید اولیه از سیستم انعقاد خون، قلبی عروقی، تنفسی و سایر بدن است. سیستم هایی که اغلب منجر به مرگ می شوند. تصویر بالینی و شدت وضعیت بیماران به طور قابل توجهی با ترکیب مکرر شکستگی اندام ها با آسیب شدید تروماتیک مغزی، ضربه شدید به قفسه سینه و شکم تشدید می شود.

در حال حاضر مشکل درمان پلی ترومای شدید کانون توجه اکثر تروماتولوژیست های ارتوپدی در داخل و خارج از کشور است.

مرگ و میر در پلی ترومای شدید به 40 درصد و بالاتر می رسد. علل اصلی مرگ در اولین ساعات پس از پلی ترومای شدید شوک و از دست دادن خون شدید حاد و بعداً - اختلالات شدید مغزی و عوارض مرتبط است. در میان عوارض اولیه پلی تروما، عوارض ناشی از سیستم انعقاد خون حرف اول را می زند. بروز ترومبوز ورید عمقی اندام تحتانی، طبق ادبیات، 60-80٪ است، آمبولی ریه در 2-10٪ موارد ذکر شده است. یکی دیگر از عوارض شدید شکستگی های متعدد استخوان های اندام ها و همچنین آسیب های مرتبط با آن، ایجاد سندرم آمبولی چربی است که از نظر فراوانی کمتر از عوارض ترومبوآمبولی وریدی نیست.

از عوارض دیررس صدمات متعدد به استخوان‌های اسکلتی که اغلب منجر به ناتوانی دائمی و کاهش کیفیت زندگی می‌شود، باید به تحکیم تاخیری شکستگی‌ها، ایجاد مفاصل کاذب، ایجاد انقباضات مداوم و آرتروز بدشکلی اشاره کرد. مفاصل اندام ها میزان ناتوانی به 25-45٪ می رسد.

ظهور یک جزء عملکردی مستقل مهم - سندرم تشدید متقابل صدمات در صورت آسیب ترکیبی، به طور قابل توجهی شدت کلی صدمات را افزایش می دهد و باعث اجتناب ناپذیری مرگ می شود. انتخاب زمان و حجم مداخلات جراحی برای نتیجه مطلوب در درمان قربانیان با آسیب های همزمان مهم است.

درمان شکستگی استخوان اندام در پلی ترومای شدید یکی از مهم ترین مشکلات تروماتولوژی و ارتوپدی مدرن است. درمان جراحی در حال حاضر درمان اصلی شکستگی های متعدد استخوان های اندام و ترکیبی از شکستگی ها با آسیب شدید مغزی و آسیب به اندام های داخلی است. در عین حال، اکثر تروماتولوژیست ها به مفهوم درمان زودهنگام جراحی شکستگی ها پایبند هستند. در دهه‌های اخیر، مفهوم سازمان‌دهی فرآیند درمان و ارائه مراقبت‌های با کیفیت بالا به بیماران مبتلا به پلی ترومای شدید، با در نظر گرفتن اصل کنترل آسیب هنگام پذیرش در بخش اورژانس بیمارستان‌های تخصصی کلینیک‌های چند رشته‌ای، به طور فزاینده‌ای مطرح شده است.

مواد و روش تحقیق. هر ساله به طور متوسط تا 5700 بیمار که به دلایل اورژانسی و فوری نیاز به بستری شدن در بیمارستان دارند از بخش اورژانس مرکز ترومای بیمارستان بالینی جمهوری خواه کازان (مرکز ترومای سطح یک) عبور می کنند که از این تعداد حدود 760-800 بیمار مبتلا به این بیماری هستند. شکستگی های متعدد استخوان و آسیب های مرتبط. از این تعداد، قربانیان با پلی ترومای شدید (شکستگی های چندگانه شدید استخوان های اندام، آسیب های ترکیبی - شکستگی استخوان در ترکیب با آسیب شدید مغزی، آسیب به قفسه سینه و شکم) 12-15٪ است. در بیشتر موارد، این بیماران مبتلا به آسیب شدید تروماتیک مغزی ترکیبی (شکستگی استخوان اندام، کوفتگی شدید یا متوسط مغز، هماتوم داخل جمجمه) هستند. بیماران مبتلا به شکستگی های شدید تک لوکال و متعدد استخوان های اندام ها همراه با آسیب خفیف مغزی، آسیب به قفسه سینه و اندام های شکمی حدود 35 تا 40 درصد از کل قربانیان پلی تروما را تشکیل می دهند. در عین حال، هر سال تعداد افرادی که به کمک های اضطراری و با کیفیت بالا نیاز دارند به تدریج در حال افزایش است.

همه قربانیان با پلی ترومای شدید با علائم شوک تروماتیک (معمولاً درجه III-IV) به بخش اورژانس مرکز منتقل شدند. بیماران مبتلا به آسیب مغزی تروماتیک شدید همزمان درجات مختلفی از از دست دادن عمیق هوشیاری داشتند. همه اینها مستلزم اتخاذ اقدامات اضطراری برای ارائه مراقبت های پزشکی تخصصی بود. هنگامی که بیماران در وضعیت شوک تروماتیک شدید بستری می شوند، اقدامات ضد شوک در درجه اول قرار می گیرند. کل مجموعه اقدامات درمانی و تشخیصی در پس زمینه درمان ضد شوک انجام می شود. کمک های اورژانسی به قربانیان در اتاق عمل شوک بخش اورژانس ارائه می شود.

ما جهت ها و مراحل اصلی درمان و اقدامات تشخیصی را برای بیماران مبتلا به پلی ترومای شدید پس از پذیرش در بخش اورژانس مرکز تروما شناسایی کرده ایم: دقت و به موقع تشخیص انواع آسیب ها، از جمله معاینه کامل بالینی و اشعه ایکس. ; به موقع و کفایت ارائه خدمات تخصصی، از جمله مراقبت های بسیار واجد شرایط، انتخاب روش درمان، روش تغییر موقعیت و تثبیت شکستگی ها. به موقع و صحت اجرای دستکاری های پزشکی و کمک های جراحی؛ تداوم در درمان بیمار (اصل کنترل آسیب). در اینجا لازم به ذکر است که توالی مراقبت، اجرای مجموعه ای از اقدامات درمانی، از جمله روش های جراحی، باید مطابق با نوع و شدت صدمات انجام شود که توسعه احتمالی یک بیماری تروماتیک را تعیین می کند.

در صورت شکستگی استخوان های اندام همراه با آسیب به اندام های داخلی، هماتوم داخل جمجمه، مداخلات جراحی برای اندیکاسیون های اورژانسی توسط دو یا چند تیم عمل در اتاق عمل شوک اورژانس انجام می شود. کاهش جراحی و تثبیت شکستگی جزء ضروری درمان ضد شوک و پیشگیری از عوارض بیماری تروماتیک است. یک شرط ضروری برای ارائه کمک، دقت دستکاری های جراحی و به حداقل رساندن زمان مداخله جراحی است.

در صورت صدمات ترکیبی شدید در بیماران در شرایط بحرانی، ارائه مراقبت های جراحی تخصصی باید به حداقل برسد (اصل کنترل آسیب). در مرحله اول درمان، همزمان با درمان ضد شوک، مداخلات جراحی بر روی اندام های حیاتی (حذف هماتوم های داخل جمجمه، توقف خونریزی خارجی و داخلی) انجام می شود. مداخلات جراحی برای شکستگی استخوان‌های اندام‌ها پس از خارج شدن قربانیان از وضعیت شوک شدید و عادی شدن پارامترهای فیزیولوژیکی اصلی، به‌طور تاخیری انجام می‌شود. تلاش برای کاهش شکستگی‌های اندام در بیماران مبتلا به پلی ترومای شدید که در شرایط بحرانی هستند، می‌تواند منجر به بدتر شدن شوک با مرگ احتمالی شود. در این مرحله از درمان باید خود را به بی حرکتی کامل (آتل بندی) اندام آسیب دیده محدود کرد.

در صورت شکستگی های شدید تک لوکال و متعدد استخوان های اندام ها بدون خطر خونریزی، پس از خارج کردن قربانیان از شوک و تثبیت فشار خون، مداخلات جراحی انجام می شود. کاهش جراحی شکستگی ها و تثبیت قطعات استخوانی مهمترین اقدامی است که با هدف از بین بردن کانون های شوک زا و جلوگیری از بروز احتمالی سندرم آمبولی چربی و اختلالات سیستم انعقاد خون انجام می شود. موجه ترین روش درمان در هنگام بستری شدن بیماران در بیمارستان در مرحله پذیرش و بخش تشخیص، استئوسنتز ترانس استخوانی با دستگاه های فیکساسیون خارجی است. در صورت شکستگی های باز با توجه به اندیکاسیون های اورژانسی، درمان جراحی اولیه و استئوسنتز استخوانی تحت کنترل بینایی انجام می شود. برای شکستگی های بسته استخوان های اندام، مداخلات جراحی با توجه به نشانه های فوری انجام می شود. کاهش جراحی روی میز عمل ارتوپدی انجام می شود. از استئوسنتز ترانس استخوانی بسته با دستگاه های تثبیت خارجی استفاده می شود.

در صورت تهدید آمبولی چربی یا توسعه یافته، مداخلات جراحی بر اساس اندیکاسیون های اورژانسی به منظور تثبیت قطعات استخوانی انجام می شود. از استئوسنتز ترانس استخوانی بسته با دستگاه های ثابت خارجی استفاده می شود.

هنگامی که بیماران با شکستگی استخوان های اندام در زمینه پلی ترومای شدید بستری می شوند، بسته به نوع و شدت جراحات، وضعیت بیماران، برای اندیکاسیون های اورژانسی (فوریت)، از استئوسنتز ترانس استخوانی به گفته ایلیزاروف به عنوان بیشترین استفاده می شود. روش ملایم درمان جراحی ما پیکربندی های اصلی بالینی و بیومکانیکی ثابت شده دستگاه های تثبیت خارجی را بر اساس روش G.A توسعه داده و با موفقیت استفاده کرده ایم. ایلیزاروف، و همچنین روش های درمان جراحی شکستگی. جااندازی بسته همزمان روی میز عمل ارتوپدی در کمترین زمان ممکن (5-10 دقیقه) حاصل می شود. بیهوشی - بیهوشی یا بلوک سگمنتال مرکزی، بسته به نوع آسیب.

به عنوان یک قاعده، دستگاه از 2-3 تکیه گاه قوس یا حلقه کیت Ilizarov با براکت هایی که با استفاده از میله های رشته ای به یکدیگر متصل می شوند، نصب می شود. میله های پیچ استخوانی شانت به قطعات بالا و پایین محل شکستگی وارد می شوند که در براکت ها روی تکیه گاه های دستگاه ثابت می شوند. قطعات میانی بزرگ در شکستگی های خرد شده و دوتایی نیز با پیچ های شانتس یا پین های استاپ ثابت می شوند. با حرکت دادن تکیه گاه ها در امتداد میله های پیچ Shants، تغییر موقعیت شکست حاصل می شود. پس از دستیابی به تغییر موقعیت شکستگی، دستگاه به حالت ثابت ثابت تغییر می کند.

با بهبود وضعیت بیماران با توجه به فعال شدن زودهنگام آنها، در تعدادی از موارد (به عنوان یک قاعده، با شکستگی استخوان های ران و ساق پا)، می توان دستگاه تثبیت خارجی را با ساختارهای مختلف شناور مدرن جایگزین کرد - اصل کنترل آسیب در تروماتولوژی در فرآیند مداخله جراحی مکرر، دستگاه تثبیت خارجی به طور متوالی بدون ایجاد اختلال در موقعیت شکستگی که قبلاً به دست آمده بود، جدا می شود. برای شکستگی استخوان های لوله ای بلند از استئوسنتز با پین های قفل کننده استفاده می شود. برای شکستگی های اطراف و داخل مفصلی، به عنوان یک قاعده، از صفحات ویژه مختلفی برای اطمینان از استئوسنتز پایدار استفاده می شود. از بیحرکتی خارجی اضافی اندام ها استفاده نمی شود. این به شروع حرکات فعال اولیه در مفاصل و همچنین بارگذاری اندام های آسیب دیده کمک می کند که از ایجاد احتمالی انقباضات مفصلی مداوم جلوگیری می کند و همچنین شرطی برای بازگرداندن عملکرد اندام های آسیب دیده است.

در شکل 1 (a, b, c) رادیوگرافی را نشان می دهد هنگام پذیرش در بخش اورژانس مرکز ترومای بیمار L. متولد 1350 سابقه مورد شماره 14536 که از 15.05 در کلینیک تروماتولوژی تحت درمان قرار گرفته است. به تاریخ 1389/06/14 تحویل اورژانس توسط آمبولانس در تاریخ 1389/05/15 شرایط مجروحیت مشخص نیست که توسط رهگذران در پیاده رو نزدیک منزلش پیدا شده است. پس از پذیرش، وضعیت بسیار وخیم ارزیابی شد. توسط یک تیم کشیک متشکل از متخصصان تروما، جراح مغز و اعصاب، جراح و احیاگر در اتاق عمل شوک در بخش اورژانس معاینه شد. Dz: آسیب ترکیبی شدید. آسیب باز جمجمه مغزی، کوفتگی متوسط مغز، شکستگی باز هرم استخوان تمپورال، otohemorrhage در سمت راست. شکستگی باز فک پایین سمت راست. شکستگی بسته گردن جراحی شانه راست با جابجایی جزئی قطعات. شکستگی بسته پروگزیمال فمور چپ با قطعات جابجا شده، شکستگی داخل مفصلی بسته اپی متافیز دیستال استخوان ران چپ با قطعات جابجا شده. شکستگی بسته استخوان پاشنه چپ با جابجایی قطعات. شوک درجه III.

پس از پذیرش، اقدامات احیا آغاز شد. معاینه بالینی و رادیولوژیک در زمینه درمان احیا. اندام های آسیب دیده آتل شده اند. پس از احیای اولیه و اقدامات تشخیصی، بیمار در بخش مراقبت‌های ویژه بستری شد. با عادی شدن وضعیت عمومی و پارامترهای اصلی بالینی و آزمایشگاهی، در تاریخ 28 اردیبهشت 1393 به بخش تخصصی تروماتولوژی منتقل شد. پس از معاینه جامع، عملیات انجام شد: 1393/05/25 - درمان تاخیری اولیه شکستگی فک پایین، آتل بندی. 2014/06/01 - کاهش باز شکستگی قسمت پروگزیمال فمور چپ، استئوسنتز با پین قفل کننده. استئوسنتز ترانس استخوانی با استفاده از دستگاه تثبیت خارجی برای شکستگی داخل مفصلی اپی متافیز دیستال استخوان ران چپ. استئوسنتز ترانس استخوانی با استفاده از دستگاه تثبیت خارجی برای شکستگی استخوان پاشنه چپ. جابجایی روی میز عمل به دست آمد. با بهبود در 14 ژوئن 2014 مرخص شد.

آ) ب)

برنج. 1. رادیوگرافی شکستگی استخوان اندام تحتانی بیمار L. متولد 1971 مورد بالینی 14536 با پلی ترومای شدید (الف - قسمت پروگزیمال فمور چپ ، ب - شکستگی داخل مفصلی اپی متافیز دیستال چپ استخوان ران، ج - شکستگی خرد شده داخل مفصلی پاشنه چپ).

در شکل 2 (الف، ب، ج) رادیوگرافی را نشان می دهد هنگام پذیرش در بخش اورژانس مرکز تروما بیمار E. متولد 1953، سابقه مورد شماره 150 که از 16.01 در کلینیک تحت درمان قرار گرفته است. به تاریخ 1387/02/10 تحویل اورژانس توسط آمبولانس از محل تصادف در تاریخ 1387/01/16 با خودرو تصادف کرد. پس از پذیرش، وضعیت بسیار وخیم ارزیابی شد. Dz: پلی ترومای شدید. شکستگی پلی فراگمانتری باز استخوان های پای چپ. شکستگی مضاعف باز استخوان های پای راست. شکستگی بسته یک سوم میانی استخوان بازو راست. شوک درجه III-IV. مسمومیت با الکل.

پس از پذیرش، اقدامات جامع ضد شوک انجام شد. پس از خارج کردن قربانی از شوک و عادی سازی پارامترهای اصلی بالینی و آزمایشگاهی، وی به اتاق عمل منتقل شد. این عمل انجام شد: درمان جراحی اولیه شکستگی استخوان های پای راست و چپ، استئوسنتز ترانس استخوانی با دستگاه های ثابت خارجی. اندام فوقانی راست در یک آتل گچی ثابت می شود. پس از 7 روز، استئوسنتز شکستگی استخوان بازو راست با استفاده از پین استرنبرگ انجام شد. پس از گذشت 4 ماه، به دلیل تثبیت تاخیری شکستگی های استخوان ساق پا و ایجاد مفاصل کاذب در سطح یک سوم تحتانی هر دو تیبیا، دستگاه های فیکساسیون خارجی جدا شده و استئوسنتز داخل استخوانی استخوان درشت نی چپ و راست با پین قفلی انجام شد. . بیمار با بهبود وضعیت رضایت بخش ترخیص شد.

آ) ب)

برنج. 2. رادیوگرافی بیمار E. متولد 1953، تاریخچه مورد شماره 150 با شکستگی های چندگانه شدید استخوان های اندام (الف - قبل از عمل جراحی؛ ب - در طول درمان با دستگاه های ثابت خارجی؛ ج - مرحله استئوسنتز داخلی استخوان بازو)

نتایج درمان و بحث آنها. نتایج فوری درمان تخصصی و بسیار واجد شرایط در 180 بیمار مبتلا به پلی ترومای شدید استخوان های اندام که به بخش اورژانس مرکز تروماتولوژی برای دوره 2012-2013 تحویل داده شدند، ارزیابی شد. پیامدهای مرگبار در دوره فوری پس از بستری در بیمارستان (در بخش اورژانس، بخش بیهوشی و مراقبت های ویژه) در 22 مورد مشاهده شد. این قربانیان در وضعیت بسیار وخیم و در برخی موارد ترمینال به بخش اورژانس آورده شدند و در نتیجه آسیب دیدند. سقوط از ارتفاع زیاد یا تصادف جاده ای - تصادفات حمل و نقل. به همه قربانیان کمک های اضطراری تخصصی و بسیار واجد شرایط ارائه شد. بسته به نوع آسیب و شدت وضعیت عمومی بیماران، مداخلات جراحی برای اندیکاسیون های اورژانسی یا فوری (با تأخیر به دلیل وضعیت بسیار جدی پس از درمان پیچیده ضد شوک) انجام می شود. تمام بیماران تحت درمان با شکستگی های شدید چندگانه و ترکیبی استخوان های اندام، نتایج درمانی مثبتی را در زمان ترخیص نشان دادند.

بنابراین، الگوریتم ارائه مراقبت های تخصصی، از جمله با مهارت بالا، به قربانیان پلی ترومای شدید بستری در بخش اورژانس یک مرکز ترومای سطح یک با در نظر گرفتن نوع و شدت صدمات، شدت وضعیت عمومی بیماران تعیین می شود. و درجه شوک تروماتیک.

تمام اقدامات درمانی و تشخیصی با توجه به علائم اضطراری یا فوری در زمینه درمان پیچیده ضد شوک انجام شد.

در صورت شکستگی استخوان های اندام همراه با هماتوم های داخل جمجمه، ضربه های بسته به قفسه سینه و شکم با خونریزی داخلی تهدید کننده، تخلیه هماتوم با از بین بردن فشرده سازی مغز، توقف خونریزی داخلی با ملایم ترین روش ها انجام می شود. به جلو. پس از قطع خونریزی داخل شکمی در صورت ضربه شدید به اندام های داخلی، پس از توقف پدیده شوک تروماتیک (اصل کنترل آسیب) می توان مداخلات جراحی ترمیمی مکرر بر روی اندام های شکمی انجام داد. در عین حال، در موارد شوک تروماتیک شدید با تهدید جان قربانیان، مداخلات جراحی بر روی اندام های آسیب دیده با توجه به اندیکاسیون های فوری و با تاخیر پس از بهبودی از شوک و عادی سازی پارامترهای اصلی بالینی و آزمایشگاهی انجام می شود. در این موارد بی حرکتی کامل اندام های آسیب دیده با آتل یا گچ گیری انجام می شود. بیحرکتی کامل نیز یک اقدام ضد شوک قابل اعتماد است که به جلوگیری از پیشرفت احتمالی عوارض یک بیماری تروماتیک کمک می کند.

در صورت بریدگی و له شدن اندام ها، در مرحله اول آنتی شوک درمانی، خونریزی خارجی با استفاده از تورنیکه یا گیره هموستاتیک به طور موقت متوقف می شود. درمان جراحی اولیه با تشکیل استامپ اندام برای نشانه های اضطراری پس از بهبودی کامل قربانی از شوک انجام می شود.

در صورت شکستگی شدید، از جمله شکستگی های متعدد استخوان ها و اندام های لگن بدون خطر خونریزی، جابجایی جراحی و تثبیت شکستگی ها با توجه به نشانه های فوری انجام می شود، همچنین پس از توقف پدیده شوک تروماتیک، عادی سازی پارامترهای بالینی و آزمایشگاهی اصلی. در شرایط اتاق عمل شوک اورژانس. در عین حال، جابجایی و تثبیت قطعات استخوانی مهمترین اقدام با هدف از بین بردن کانون های شوک زا و جلوگیری از ایجاد عوارض ناشی از اختلال در رئولوژی و سیستم انعقاد خون (سندرم آمبولی چربی، فلبوترومبوز وریدی) است. موجه ترین و ملایم ترین روش درمان جراحی در هنگام بستری شدن بیماران در بیمارستان، استئوسنتز استخوانی با دستگاه های ثابت خارجی است. در عین حال، در آینده منتفی نیست که دستگاه تثبیت خارجی با ساختارهای شناور جایگزین شود تا به سرعت عملکرد بخش های آسیب دیده سیستم اسکلتی عضلانی (کنترل آسیب در تروماتولوژی و ارتوپدی) بازیابی شود.

در تمام موارد ارائه مراقبت های تخصصی، از جمله مراقبت های بسیار ماهر، به بیماران مبتلا به پلی ترومای شدید استخوان های اندام، نتایج درمان فوری مثبت به دست آمد.

داوران:

Mikusev I.E.، دکتر علوم پزشکی، پروفسور، استاد گروه تروماتولوژی و ارتوپدی آکادمی پزشکی دولتی کازان وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، کازان.

Skvortsov A.P.، دکترای علوم پزشکی، دانشیار گروه تروماتولوژی و ارتوپدی آکادمی پزشکی دولتی کازان وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، کازان.

پیوند کتابشناختی

Pankov I.O.، Sirazitdinov S.D.، Asadullin Sh.G.، Sirazitdinov D.T. اصول ارائه مراقبت های تخصصی به بیماران مبتلا به شکستگی های چندگانه شدید استخوان های اندام در مرکز ترومای سطح I در مرحله فعلی. کنترل آسیب در تروماتولوژی // مشکلات مدرن علم و آموزش. – 2014. – شماره 3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (تاریخ دسترسی: 02/01/2020). مجلات منتشر شده توسط انتشارات "آکادمی علوم طبیعی" را مورد توجه شما قرار می دهیم.