بیماری گرانولوماتوز مزمن کودکان نقص ارثی عملکرد باکتری کش فاگوسیت ها است. نقص در عملکرد باکتری کش ماکروفاژها و نوتروفیل ها به دلیل کمبود آنزیم های سنتز متابولیت های فعال اکسیژن است که بدون آن فاگوسیت قادر به تخریب سلول میکروبی نیست. به همین دلیل، ترشحات چرکی که در بافت آسیب دیده ایجاد می شود، خاصیت لیتیک ندارد؛ آبسه ها، اغلب میکروآبسه های متعدد (پوستول ها و آپوستم ها) رخ می دهند. در مقاطع بافتی رنگ آمیزی شده با هماتوکسیلین و ائوزین، گرانول های زیادی از رنگدانه طلایی (سروئید) در سیتوپلاسم ماکروفاژها آشکار می شود. هیستوسیت های رنگدانه به تشخیص کمک می کنند.
درمانگاه.در ماه های اول زندگی، کودکان اغلب از عفونت های شدید رنج می برند. قسمت هایی از بدن که دائماً با باکتری ها در تماس هستند، مستعد عفونت هستند. ضایعات اگزماتوز اغلب در نواحی اطراف بینی و دهان ایجاد می شود که با آدنیت چرکی همراه است و نیاز به تخلیه جراحی دارد. یک علامت تقریباً ثابت هپاتواسپلنومگالی است. اغلب آبسه های استافیلوکوکی در کبد ایجاد می شود. استئومیلیت معمولاً در استخوان های لوله ای کوچک و همچنین دراز همراه است. پنومونیت اغلب در بیماری گرانولوماتوز مزمن ایجاد می شود. ضایعات گرانولوماتوز و عوارض انسدادی می توانند به هر عضوی سرایت کنند. انسداد آنتروم معده اغلب رخ می دهد.
رفتار. برای پیشگیری، درمان مداوم آنتی باکتریال ضروری است. در صورت بروز عوارض شدید، تجویز وریدی داروهای ضد قارچ و آنتی بیوتیک تجویز می شود. پیوند مغز استخوان به دلیل احتمال بالای ابتلا به بیماری های عفونی، روشی رادیکال، اما به ندرت برای درمان این بیماری استفاده می شود. ژن درمانی معرفی ژن طبیعی gp91phox به سلول های بنیادی مغز استخوان است.
13. سندرم چدیاک هیگاشی
یک شکل nosological مستقل، که به آسیب شناسی ارثی اشاره دارد و با اختلال عملکرد سلولی عمومی مشخص می شود. دلیل آن جهش ژن مسئول سنتز پروتئین های لیزوزومی است؛ علاوه بر این، فاگوسیت ها در کودکان مبتلا به سندرم چدیاک هیگاشی تمایل به اتوفاگوسیتوز دارند.
درمانگاه.حساسیت بالایی به عفونت ها وجود دارد - اوتیت میانی، بیماری های مختلف ریوی، التهاب لوزه ها، ضایعات پوستی پوسچولار و غیره دائما عود می کنند.غدد لنفاوی زیر جلدی اغلب افزایش می یابد، همچنین اندازه کبد و طحال. کم خونی اغلب ایجاد می شود. رنگدانه های پوست صورت، تنه و اندام ها به دلیل توزیع نامناسب سلول های رنگدانه ناهموار است. عنبیه چشم شفاف، با رنگ مایل به قرمز است؛ بیماری های التهابی اندام بینایی، فتوفوبیا و حرکات غیر ارادی کره چشم اغلب رخ می دهد.
تشخیص.اختلال ترکیبی رنگدانه پوست، عنبیه و مو، سابقه فرآیندهای عفونی مکرر که به شکل شدید و با عوارض متعدد رخ می دهد نیز در نظر گرفته شده است. برای تأیید تشخیص، لازم است که تشخیص ایمنی انجام شود.
رفتار.درمان پاتوژنتیک برای سندرم چدیاک هیگاشی هنوز ایجاد نشده است. هنگامی که آسیب شناسی تشخیص داده می شود، اصلاح علامتی وضعیت انجام می شود؛ فرآیندهای عفونی لزوماً نیاز به تجویز داروهای ضد باکتری با طیف گسترده دارند. برای بهبود کیفیت زندگی کودکان مبتلا به این آسیب شناسی، محافظت از چشم و پوست در برابر نور مستقیم خورشید ضروری است.
پیش بینی.پیش آگهی نامطلوب برای زندگی و سلامت بیماران. پیوند مغز استخوان می تواند امید به زندگی را به میزان قابل توجهی افزایش دهد و کیفیت آن را بهبود بخشد.
که در تشخیصیتست احیای تترازولیوم نیتروبلو هنوز به طور گسترده مورد استفاده قرار می گیرد، اما به سرعت توسط فلوسیتوفلوئورومتری با دی هیدرورودامین 123 جایگزین می شود. این روش تولید اکسیدان ها را شناسایی می کند، زیرا اکسیداسیون دی هیدرورودامین 123 با پراکسید هیدروژن باعث افزایش فلورسانس می شود.
فعالیت G-6-FDG در نوتروفیل ها در طول بیماری گرانولوماتوز مزمنطبیعی. در موارد معدودی که این فعالیت کاهش می یافت، آنزیم نیز در گلبول های قرمز وجود نداشت که با همولیز مزمن همراه بود. ظاهراً بیماران بیماری گرانولوماتوز مزمن نداشتند، بلکه آنمی همولیتیک ناشی از نارسایی G-6-FDG در گلبول های قرمز داشتند.
درمان بیماری گرانولوماتوز مزمن
تنها روش رادیکال رفتار- پیوند مغز استخوان پیش از این، درمان نگهدارنده فعال با IFN-γ نوترکیب انجام شد. برای جلوگیری از عفونت، بیماران باید تری متوپریم/سولفامتوکسازول را روزانه از طریق دهان مصرف کنند. اگر مشکوک به عفونت باشد، باید در اسرع وقت کشت پاتوژن انجام شود. اکثر آبسه ها نیاز به تخلیه جراحی دارند (نه تنها برای اهداف درمانی، بلکه برای اهداف تشخیصی).
غالبا برای بیماری گرانولوماتوز مزمنیک دوره طولانی آنتی بیوتیک مورد نیاز است. برای تب در غیاب عفونت آشکار، باید عکس قفسه سینه و اسکلتی و سی تی اسکن کبد برای بررسی پنومونی، استئومیلیت یا آبسه کبدی انجام شود. همیشه نمی توان علت تب را مشخص کرد و در چنین مواردی آنتی بیوتیک های وسیع الطیف به صورت تجربی تجویز می شود. مدت زمان درمان آنتی بیوتیکی با طول مدت افزایش ESR تعیین می شود.
وقتی آلوده می شود آسپرژیلوسآمفوتریسین B تجویز می شود در کودکان مبتلا به تنگی پیلور یا مجرای ادرار می توان از کورتیکواستروئیدها نیز استفاده کرد. گاهی اوقات می توان گرانولوم ها را با دوزهای پایین پردنیزون (0.5 mg/kg/day) درمان کرد. دوز دارو به تدریج طی چند هفته کاهش می یابد.
IFN-u(50 mcg/m2 3 بار در هفته) به کاهش تعداد عفونت های شدید کمک می کند. مکانیسم اثر آن در بیماری گرانولوماتوز مزمن ناشناخته است. در آینده، برای اصلاح کمبود اکسیداز در فاگوسیت ها در برخی از بیماران، احتمالاً می توان از ورود ژن های دست نخورده به سلول های سوماتیک استفاده کرد.
مشاوره ژنتیک برای بیماری گرانولوماتوز مزمن
شناسایی یک نقص ژنی خاص در درجه اول برای مشاوره ژنتیک و قبل از تولد مهم است. تشخیص بیماری گرانولوماتوز مزمن. در صورت مشکوک بودن به بیماری گرانولوماتوز مزمن مرتبط با X، اگر جنین 46.XX ماده باشد، نیازی به آزمایشات بیشتر نیست. برای تشخیص قبل از تولد این بیماری می توان از تست کاهش نیتروبلو تترازولیوم توسط نوتروفیل ها در اسمیر خون جنین استفاده کرد. برای تشخیص زودهنگام قبل از تولد، تجزیه و تحلیل DNA در سلول های مایع آمنیوتیک یا بیوپسی پرزهای کوریونی مورد نیاز است.
نقص gp91phox و p67phoxرا می توان با بررسی پلی مورفیسم های طول قطعه محدود در نواحی DNA مربوطه تشخیص داد. در خانواده هایی با جهش شناخته شده، تشخیص قبل از تولد با تجزیه و تحلیل DNA جنین، شناسایی آلل های جهش یافته با استفاده از PCR انجام می شود.
پیش آگهی بیماری گرانولوماتوز مزمن
از جانب بیماری گرانولوماتوز مزمناز هر 100 بیمار سالانه 2 نفر جان خود را از دست می دهند. بیشترین میزان مرگ و میر در میان کودکان خردسال مشاهده می شود. پیش‌آگهی درازمدت در 20 سال گذشته به طور قابل توجهی بهبود یافته است. این را می توان به درک بهتر از بیولوژی بیماری، توسعه رژیم های موثر برای پیشگیری و تشخیص عفونت ها، و همچنین روش های جراحی فعال و محافظه کارانه درمان آنها نسبت داد.
یک فرم مرتبط با X وجود دارد که در 70٪ بیماران رخ می دهد و یک فرم اتوزومال مغلوب در 30٪ از بیماران مشاهده می شود. نقص در فاگوسیتوز ناشی از نقض متابولیسم وابسته به اکسیژن در سلول ها، ناتوانی آنها در تولید گونه های فعال اکسیژن است. در سلول های بیماران کاهش فعالیت NADPH اکسیداز، عدم وجود یا نقص سیتوکروم b558 وجود دارد. همراه با این، توانایی سلول های تک هسته ای برای عمل به عنوان واحدهای ارائه دهنده آنتی ژن به دلیل اختلال در پردازش و ارائه آنتی ژن کاهش می یابد.
این بیماری می تواند ابتدا هم در دوران کودکی و هم در بزرگسالان ظاهر شود.
یکی از اولین علائم بالینی این بیماری، ظهور انفیلترات پوسچولار در پوست و درماتیت اگزماتوز در اطراف دهان، بینی و گوش است. متعاقباً، گرانولوم‌های التهابی و آبسه‌ها در اندام‌های مختلف (اغلب در ریه‌ها)، با رشد کبدی و اسپلنومگالی و بزرگ شدن غدد لنفاوی ایجاد می‌شوند. ظهور گرانولوم ها با ناتوانی فاگوسیت ها (PMNL و ماکروفاژها) در کشتن و هضم میکروارگانیسم های جذب شده (St.aureus، Serratia، Esherichia، Pseudomonas) که پراکسید هیدروژن (کاتالاز مثبت) تولید می کنند، مرتبط است.
در تست NBT، نوتروفیل ها فعالیت متابولیکی وابسته به اکسیژن پایینی از خود نشان می دهند. محتوای کمی و فعالیت عملکردی لنفوسیت های T و B و همچنین سطح مکمل در بیماران در محدوده طبیعی است.
درمان علامتی است.
بیماران مبتلا به گرانولوماتوز مزمن (CG) نیاز به درمان دائمی (مادام العمر) ضد باکتریایی دارند که حتی در دوره بهبودی تظاهرات عفونی مورد نیاز است. بسته به میزان حساسیت به عفونت ها، که به صورت جداگانه تعیین می شود، بیماران یا به طور مداوم تری متوپریم - سولفامتوکسازول یا آنتی بیوتیک های خوراکی وسیع الطیف (سفالوسپورین ها، پنی سیلین های نیمه مصنوعی، هیدروکسی کینولون ها و غیره) را در ترکیب با داروهای ضد قارچ در یک سن خاص دریافت می کنند. دوز شدت درمان ضد میکروبی می تواند به چندین ماه از مصرف همزمان 2-3 دارو برسد (برای آبسه های ریه و اندام های داخلی). یکی از عوارض عفونی شایع هپاتیت مزمن، عفونت قارچی ریه ها، اندام های داخلی، پوست و غشاهای مخاطی است.
درمان ضد میکروبی با داروهای زیر اثربخشی بالایی را نشان داده است:
- سفالوسپورین ها: سفتازیدیم - 30-100 میلی گرم / کیلوگرم در روز در 2-3 تزریق، سفوتاکسیم - 50-100 میلی گرم / کیلوگرم / روز در 2-3 تزریق.
- آمینوگلیکوزیدها: جنتامایسین - 3-5 میلی گرم / کیلوگرم / روز در 2 تزریق، آمیسین - 10 میلی گرم / کیلوگرم / روز در 2 تزریق.
- ایمی پنم + سیستاتین - 15 میلی گرم / کیلوگرم 4 بار در روز (بیش از 2 گرم) به مدت 2-3 هفته.
- سولفونامیدهای ترکیبی (سپترین) برای بیش از 1 ماه: در سن 6 ماهگی - 5 سال 240 میلی گرم 2 بار در روز. در سن 6-12 سال - 480 میلی گرم 2 بار در روز؛ بالای 12 سال - 980 میلی گرم 2 بار در روز؛
– برای عفونت ناشی از قارچ های جنس آسپرژیلوس – آمفوتریسین B – mg/kg/day 1 به مدت 6 ماه.
- برای عفونت با قارچ های جنس کاندیدا - ایتراکونازول در دوز سنی خاص.
تلاش برای اصلاح ریشه ای نقص ایمنی در هپاتیت مزمن موفقیت محدودی دارد. استفاده از INF-?، انتقال لکوسیت و پیوند مغز استخوان نشان داده شده است.
نقایص ژنتیکی مولکولی و ماهیت اختلالات ایمنی در بیماران مبتلا به کمبود اولیه سیستم فاگوسیتی.
| بیماری مرتبط با نقص ایمنی | نقص خاص | ماهیت تخلف | ماهیت اختلالات ایمنی |
| 1. گرانولوماتوز مزمن | کاهش فعالیت NADP-اکسیدازها، نقص سیتوکروم b 558. | اختلال در توانایی فاگوسیت ها برای تولید گونه های اکسیژن فعال و در نتیجه اختلال در توانایی آنها در کشتن و هضم میکروب های کاتالاز مثبت جذب شده | کاهش توانایی کشتن فاگوسیت ها، تست NST؟ |
| 2. سندرم چدیاک هیگاشی | - | اختلال کموتاکسی و توانایی نوتروفیل ها در آزادسازی آنزیم های لیزوزومی به داخل فاگوزوم ها | ناتوانی نوتروفیل ها در از بین بردن باکتری ها |
| 3. سندرم هیپرایمون گلوبولین Nemia E (سندرم جاب) |
کاهش تولید اینترفرون گاما، افزایش ترشح IgE، آزادسازی بیش از حد کاهش هیستامین |
اختلال در کموتاکسی نوتروفیل | اختلال در عملکرد نوتروفیل، گاما اینترفرون؟، IgE؟، هیستامین؟. |
| 4. بیان ناقص مولکول های چسبندگی | نقص؟2 اینتگرین (CD18) | اختلال در چسبندگی لکوسیت ها | کاهش فعالیت باکتری کش فاگوسیت ها |
1. سارکوئیدوز (بیماری Besnier-Beck-Schaumann) یک بیماری مزمن گرانولوماتوز سیستمیک است که بسیاری از اندام ها را تحت تاثیر قرار می دهد. در 90 درصد موارد، ریه ها و همچنین غدد لنفاوی برونش ها، مدیاستن و گردن تحت تأثیر قرار می گیرند.
التهاب گرانولوماتوز را می توان در کبد [Uvarova O.I. و همکاران، 1982]، میوکارد، کلیه ها، مغز استخوان،
برنج. 29. گرانولوم سارکوئید در کبد. هماتوکسیلیوما و رنگ آمیزی ائوزین. XlOO (تهیه شده توسط I. P. Solovyova).
پوست، غده پستانی، فرج.
سارکوئیدوز یک بیماری گرانولوماتوز معمولی است. بستر مورفولوژیکی آن گرانولومای غیر موردی سلول اپیتلیوئیدی است (شکل 29)، به اصطلاح سارکوئید (به فصل 2 مراجعه کنید). اکنون نشان داده شده است که سارکوئیدوز بر اساس اختلال در سیستم واکنش های ایمنی سلولی است. فرضیه های شناخته شده ای برای ایجاد سارکوئیدوز وجود دارد. طبق اولی، یک عامل ناشناخته با ورود به بدن، لنفوسیت های T را فعال می کند، در درجه اول کمک کننده ها. دومی لنفوکین‌هایی ترشح می‌کند که از یک سو فعالیت کموتاکتیکی نسبت به مونوسیت‌های خون دارند و از سوی دیگر قادر به مهار مهاجرت این سلولها در ناحیه التهاب هستند.
با توجه به فرضیه دوم، توسعه بیماری بر اساس شکل خاصی از نقص ایمنی عملکرد سرکوبگر T است. این منجر به فعال شدن سلول های کمکی T با جذب متعاقب مونوسیت ها به محل آسیب در طول مسیر فوق می شود. غیر مستقیم
شواهد بیشتر به نفع فرضیه دوم ایجاد گرانولوم سارکوئید توسط V. Mishra و همکاران به دست آمد. (1983)، که گرانولوم های پوست سارکوئید را با استفاده از سرم های مونوکلونال مطالعه کرد و نشان داد که مرکز گرانولوم از ماکروفاژها و مشتقات آنها تشکیل شده است. در میان لنفوسیت های اطراف گرانولوما، T-helper ها غالب هستند (5 برابر بیشتر از T-suppressors). در این مورد، T-helpers نزدیک به مرکز گرانولوم قرار دارند، یعنی. مستقیماً در مجاورت ماکروفاژها قرار دارد.
برای سارکوئیدوز ریوی G. Rossi et al. (1984) سلولهای لاواژ برونکوآلوئولار را با استفاده از آنتی بادی های مونوکلونال OKT مورد مطالعه قرار دادند. نویسندگان داده هایی را در مورد غلبه سلول های T-helper در ضایعات به دست آوردند. علاوه بر این، سلول های دندریتیک در امتداد حاشیه گرانولوما یافت شد.
در گرانولوم سارکوئید، سلول اصلی اپیتلیوئید است که نشان می دهد بیمار HRT به یک آنتی ژن ناشناخته دارد (یک واکنش مثبت به آنتی ژن Kveim مشاهده می شود). در عین حال، واکنش به بخش خالص توبرکولین ممکن است منفی باشد، که نشان دهنده عدم تعادل ایمنی در بدن با سارکوئیدوز است. در ریه های سارکوئیدوز به اصطلاح گرانولوم های سلول اپیتلیوئیدی غیر کاسیف کننده با سلول های تک غول پیکر پیروگوف-لانگانس وجود دارد (شکل 4 را ببینید). این گرانولوم ها می توانند "میدان های ضایعه" را تشکیل دهند، اما هر کدام توسط حلقه ای از بافت همبند جدا می شوند که به گرانولوم ها ظاهری "مهر" می دهد. در نتیجه چنین گرانولومایی، اسکلروز کانونی ایجاد می شود (اسکار فیبری باقی می ماند).
در همان زمان، آلوئولیت و واسکولیت اطراف کانونی در اطراف گرانولوم ایجاد می شود که تا حدی با گردش کمپلکس های ایمنی در خون مرتبط است (آنها در 50٪ بیماران مبتلا به سارکوئیدوز یافت می شوند). مشخص‌ترین علامت سارکوئیدوز گرانولوم کاپکوئید است که به گفته O.A. Uvarova و همکارانش. (1982)، دارای ویژگی های مورفولوژیکی زیر است: 1) تقسیم واضح گرانولوم به مناطق مرکزی و محیطی. سلول مرکزی توسط سلول های اپیتلیوئیدی که نسبتاً متراکم قرار دارند و سلول های غول پیکر چند هسته ای از هر دو نوع تشکیل می شود. محیطی - عمدتاً لنفوسیت ها، ماکروفاژها، و همچنین سلول های پلاسما، فیبروبلاست ها. 2) عدم وجود التهاب اگزوداتیو با واکنش غیر اختصاصی اطراف کانونی. 3) غیبت در
مرکز نکروز کشک شده گرانولوما؛ 4) توسعه اولیه اسکلروز حلقوی. بیشتر نشانه ها را می توان در شکل. 4 و شکل 29. توده های دانه ای در مرکز که با ائوزین رنگ آمیزی شده اند نیز ممکن است قابل مشاهده باشند. این ناحیه شبیه نکروز فیبرینوئید است، اما ناحیه نکروز کازئوزی که مشخصه گرانولومای سل است نیست. گرانولوم های سارکوئید دارای چندین مرحله از رشد هستند: الف) هیپرپلاستیک. ب) گرانولوماتوز؛ ج) فیبری-هیالینی. از نظر تشخیصی، مرحله دوم بیشترین اهمیت را دارد.
در حال حاضر، اشکال غیر معمول سارکوئیدوز، به ویژه گرانولوماتوز سارکوئید نکروزان نیز شناخته شده است. به گفته E. Prugberger (1984)، غارها حفره های اپیکال با دیواره نازک با قطر 2-5 سانتی متر هستند که به یک برونش زهکشی متصل هستند. این امکان وجود دارد که عروق شریانی و وریدی مجاور با ایجاد میکروآنوریسم و خونریزی درگیر این فرآیند شوند. در 40 درصد از تمام موارد حفره ها، عفونت قارچی ثانویه ممکن است رخ دهد. سارکوئیدوز اولسراتیو پوست غیر معمول است. S. M. Neill 1984) گزارش داد که تا سال 1982، 27 مورد از این مشاهدات در ادبیات ارائه شده است، اگرچه ضایعات پوستی در هر چهارمین بیمار مبتلا به سارکوئیدوز مشاهده می شود.
تا سال 1980، 60 مورد سارکوئیدوز نکروزان منتشر شد که با ترکیبی از واسکولیت گرانولوماتوز و نکروز در بافت ریه با گرانولوم‌های سارکوئید مانند مشخص می‌شود.
م. N. Koss و همکاران. (1980) تحلیلی از 13 مشاهده از این سندرم ارائه کرد. با فرکانس مساوی، تغییرات یک طرفه و دو طرفه در ریه ها مشاهده شد که شامل از بین رفتن شریان ها و وریدهای کوچک با جوانه زدن عروق و بافت مجاور با نفوذ گرانولوماتوز ماکروفاژهای دراز ("هیستوسیت")، دوکی شکل و گرد غول پیکر چند هسته ای بود. سلول ها. در برابر این پس زمینه، گرانولوم های سارکوئید مانند نیز مشاهده شد، گاهی اوقات با نکروز انعقادی مرکزی. رنگ آمیزی برای مایکوباکتریوم ها و قارچ ها نتیجه منفی داد. نویسندگان معتقدند که این یک گروه ناهمگن سارکوئید مانند از ضایعات ریوی است. شکل خاصی از سارکوئیدوز، سندرم لوفگرن است که با یک دوره حاد و علائم سه گانه مشخص می شود: آدنوپاتی دو طرفه، اریتم گره و آرترالژی. این معمولاً یک شکل خوش خیم بیماری است، اما D. Y. Hatron و همکاران. (1985) یک مورد از سندرم لوفگرن را با آسیب کلیوی به شکل انفیلتراسیون بینابینی با لنفوسیت ها، سلول های پلاسما و ماکروفاژها و ایجاد گرانولوم های سارکوئید توصیف کرد. آسیب کلیه با نارسایی کلیوی همراه بود و پاسخگویی به درمان با کورتیکواستروئید بسیار دشوار بود.
محققان خاطرنشان می کنند که 80٪ از بیماران مبتلا به سارکوئیدوز بدون درمان بهبود می یابند. علاوه بر این، شیوع آلوئولیت با شیوع گرانولوماتوز نسبت معکوس دارد.
*-در سال های اخیر توجه زیادی به مطالعه سلول های به دست آمده از شستشوی برونش آلوئولار برای تشخیص بیماری و روشن شدن مرحله فرآیند شده است. داده‌های مربوط به تغییرات سلولهای مایع لاواژ در سارکوئیدوز متناقض است. اس. دانل و همکاران. (1983) فعال شدن ماکروفاژها را مشاهده کرد. با این حال، اطلاعاتی در مورد عدم وجود چنین فعال سازی وجود دارد که نویسندگان آن را با بیان گیرنده C3b، محتوای آنزیم های لیزوزومی و توانایی چسبیدن به شیشه قضاوت کردند.
بیماری کرون (زخم گرانولوماتوز) نیز یک بیماری گرانولوماتوز مزمن است. علت و پاتوژنز بیماری به خوبی شناخته نشده است. I. O. Auer (1985) معتقد است که افزایش واکنش پذیری سیستم لنفوسیت T به آنتی ژن های اگزوژن یا درون زا در توسعه آن مهم است. به گفته I. O. Auer، عامل محرک
(1985)، ممکن است یک پاتوژن باکتریایی ناشناخته وجود داشته باشد که منجر به فعال شدن سیستم ایمنی با ایجاد واکنش های سیتوتوکسیک فوق العاده شود. تصویر ایمونولوژیک این بیماری با وجود آنتی بادی برای انتروسیت ها و بافت روده، وجود لنفوسیت های T حساس به همان سلول ها و بافت ها و سرکوب عملکرد سرکوبگرهای T مشخص می شود. بنابراین، بیماری کرون نوعی التهاب مزمن سیستم ایمنی است. این با این واقعیت مطابقت دارد که با بیماری کرون، علائم آرتریت روماتوئید، آرترالژی و ضایعات پوستی به طور همزمان مشاهده می شود. در ضایعات پوستی که تقریباً در نیمی از بیماران مبتلا به کرون رخ می دهد، رسوبات IgA و IgM در دیواره عروق پوستی تشخیص داده می شود. همراه با گرانولوم های شبه گوش، پوست ممکن است دارای تغییراتی مانند اریتم پلی مورفیک و گودرماتیت اریتماتوز-وزیکولی باشد.
بستر اصلی مورفولوژیک بیماری کرون گرانولوم هایی هستند که در غشای مخاطی و در لایه های عمیق تر هر قسمت از دستگاه گوارش، اما اغلب در ناحیه ایلئوسکال (شکل 30)، با نکروز گرانولوم و تشکیل زخم ایجاد می شوند. .
با توجه به K. Geboes (1985)، بیماری کرون در درجه اول با آسیب به لایه پروپریا، بدون توجه به محل ضایعه در امتداد دستگاه گوارش (مری، معده، دوازدهه، ایلئوم و بخشی از روده کوچک و کولون) مشخص می شود. علاوه بر این، در بیماری کرون، تغییراتی در سیستم عصبی روده مشاهده شد: هیپرپلازی آکسون با پلی پپتید وازواکتیو، از یک سو، و نکروز آکسون، از سوی دیگر.
گرانولوم در بیماری کرون بر اساس یک طرح کلی ساخته می شود: سلول های اصلی آن نشانگرهای پاسخ ایمنی هستند - سلول های اپیتلیوئیدی واقع در اطراف یک مرکز متشکل از یک ماده بی شکل. ماکروفاژها، لنفوسیت‌ها و سلولهای پلاسما در امتداد محیط و نزدیکتر به مرکز، سلولهای Pirogov Langhans قرار دارند. تغییرات اولیه در بیماری کرون با اندک شروع می شود
برنج. 30. واکنش گرانولوماتوز در کف زخم روده کوچک در بیماری کرون.
رنگ آمیزی با هماتوکسیلین و ائوزین (آماده سازی L.L.
کاپولرا).
a - گرانولومای سلول اپیتلیوئیدی شل با یک سلول چند هسته ای غول پیکر از نوع مخلوط. X250; ب - همان گرانولوما با یک سلول غول پیکر چند هسته ای پیروگوف-لانگانس. X600.
زخم های اپیتلیوم پوشاننده تکه های هیپرپلاستیک پیر (فولیکول های لنفاوی گروهی). با استفاده از روش های تحقیقاتی ایمونوسیتوشیمیایی، افزایش تدریجی محتوای سلول های پلاسما تولید کننده IgG، IgM و IgA ایجاد شد. علاوه بر این، تجمع سریع سلولهای پلاسما که IgE را سنتز می‌کنند در امتداد لبه‌های زخم مشاهده شد. گرانولوم ها در امتداد لبه های زخم ها و در اعماق لکه های پیر شروع به تشکیل می کنند. در همان زمان، در سیتوپلاسم ماکروفاژهایی که گرانولوما تشکیل می دهند، وجود کمپلکس های ایمنی - IgG و مکمل - و در سیتوپلاسم گرانولوسیت ها - آنتی ژن های E. coli مشاهده می شود. ظاهراً در کانون التهاب گرانولوماتوز، فعال شدن ماکروفاژها به دلیل کمپلکس‌های ایمنی و محصولات تجزیه گرانولوسیت‌هایی که مواد خارجی را فاگوسیتوز کرده‌اند، رخ می‌دهد، مانند تشکیل گرانولوم در کبد در موارد عفونت کاندیدی.
مشارکت مکانیسم های ایمنی در پاتوژنز التهاب گرانولوماتوز در بیماری کرون با پدیده های ایمنی زیر که دارای اهمیت بالینی و تشخیصی هستند نشان داده می شود: وجود آنتی بادی ها (علیه اپیتلیوم کولون). لنفوسیت ها، انتروباکتری ها، کمپلکس های ایمنی در گردش خون و سمیت سلولی با واسطه آنتی بادی. فعالیت سیتوتوکسیک لنفوسیت‌های خود فرد افزایش می‌یابد که ظاهراً با عملکرد لنفوسیت‌های کشنده طبیعی در برابر اپیتلیوم روده بزرگ مرتبط است. با این وجود، گرانولوم ها در بیماری کرون بر اساس HRT تشکیل می شوند، اگرچه مکانیسم های HNT نیز در ایجاد التهاب شرکت می کنند، اما آنها به پس زمینه فرو می روند. استفاده از میکروسکوپ الکترونی تصویر بالینی و مورفولوژیکی بیماری کرون را تکمیل کرده است. مواد جراحی مشارکت مداوم سلول های التهابی را در فرآیند التهابی نشان داد. تعداد آنها افزایش می یابد، آنها به شدت مواد فعال بیولوژیکی را که در بافت های روده جمع می شوند ترشح می کنند: هیستامین، ماده ای با واکنش کند آنافیلاکسی (لکوترین ها)، پروستاگلاندین ها. تجمع در بافت های کاتکول آمین های آزاد شده از عناصر متلاشی کننده سیستم عصبی داخل دیواره خودمختار مشاهده شد. تجمع همه این مواد منجر به افزایش تنش در عضلات صاف دیواره روده، اختلال در حرکت و افزایش التهاب می شود.
بحث های مداومی در متون در مورد رابطه بین بیماری کرون و کولیت اولسراتیو مزمن وجود دارد. طبق تصویر مورفولوژیکی، این دو بیماری کاملاً متفاوت هستند. بیماری کرون یک گرانولوماتوز ایمنی است که می تواند در هر قسمتی از دستگاه گوارش - از مری تا راست روده - موضعی شود. در این بیماری، نفوذ التهابی سلولی توسط سلولهای درگیر در التهاب ایمنی، لنفوسیت‌ها و ماکروفاژها غالب می‌شود، در حالی که در کولیت اولسراتیو مزمن - نوتروفیل‌ها. آنالیز بیوشیمیایی نشانگرهای آنزیمی سلولهای ارتشاحی التهابی در هر دو شکل nosological نیز تفاوت معنی‌داری را بین آنها نشان داد. نشانگر لنفوسیت ها و ماکروفاژها (5-نوکلئوتیداز) در تمام بیماران مبتلا به کولیت اولسراتیو وجود نداشت. در سلولهای بافتی هموژنه دیواره روده در بیماران مبتلا به کولیت اولسراتیو، آنزیم‌های نوتروفیل به مقدار زیاد یافت شد: میلوپراکسیداز، لیزوزیم، پروتئین متصل شونده به ویتامین Bi2. تنها زمانی که رکتوم در این فرآیند در بیماران مبتلا به بیماری کرون دخالت داشت، مواد نشانگر نوتروفیل وجود داشت. پیدا شد، و حتی پس از آن در مقادیر کم. در تمام موارد دیگر، تنها 5-نوکلئوتیداز یافت شد. نه تنها ماهیت التهاب (گرانولوماتوز در بیماری کرون و چرکی در کولیت اولسراتیو)، بلکه تعدادی از علائم دیگر نیز نشان دهنده وجود التهاب ایمنی در مورد اول و عدم بیان آن در مورد دوم است. دومین. بنابراین، در بیماری کرون، پروتئین واکنش‌گر ایمنی خاصی در همگن بافت روده کشف شد که با استفاده از سرم افراد مبتلا به بیماری کرون شناسایی می‌شود. در کولیت اولسراتیو این پروتئین وجود ندارد. حقیقت تعمیم ضایعات در بیماری کرون بدون شک مهم است. بنابراین، با توجه به O Barduagni و همکاران. (1984)، ضایعات پوستی به شکل گرانولوم های شبه سارکوئید یا واسکولیت تقریباً در نیمی از بیماران رخ می دهد. P.Dermy و همکاران. (1984) ورم ملتحمه گرانولوماتوز را با تشکیل یک گرانولوم اپیتلیوئیدی با سلول های غول پیکر چند هسته ای توصیف کرد. اغلب، نویسندگان شروع به توصیف موارد ضایعات واژن در بیماران 13-35 ساله کردند. در این مورد، گرانولوم های سلول اپیتلیوئید در کانون های التهاب قسمت های مختلف روده با ارتشاح التهابی مزمن غیر اختصاصی یا با تشکیل گرانولوم های اپیتلیوئیدی در دیواره واژن ترکیب شدند. ام کرامر و همکاران (1984) توجه داشته باشید که ضایعات خارج روده ای در بیماری کرون می تواند در حفره دهان، پوست، کبد، ماهیچه ها و استخوان ها رخ دهد. J. McClure (1984) موردی از ضایعات گرانولوماتوز کیسه صفرا را در یک بیمار 64 ساله مبتلا به بیماری کرون توصیف کرد. ضایعات گرانولوماتوز معده توسط Z. Antos و همکاران شناسایی شد. (1985). A. H. T. Sumathipola (1984) تشکیل یک زخم آلت تناسلی را با گرانولوم سارکوئید در لبه های آن مشاهده کرد. بنابراین، بیماری کرون یک فرآیند گرانولوماتوز سیستمیک است. تفاوت اساسی آن با سارکوئیدوز این است که با بیماری کرون، تغییرات اصلی در دستگاه گوارش رخ می دهد، در حالی که ضایعات روده برای سارکوئیدوز معمولی نیستند.
واسکولیت نکروزان همراه با گرانولوماتوز. این گروه از بیماری ها، طبق نظر J. J. Chanda و J Collen (1984)، شامل: الف) گرانولوماتوز Wegener; ب) گرانولوماتوز لنفوماتوز؛ ج) واسکولیت گرانولوماتوز آلرژیک چرگ - استروس. د) آنژیت گرانولوماتوز مغز. ه) گرانولوم مدین کشنده. وجود واکنش های ایمونوپاتولوژیک با مشارکت کمپلکس های ایمنی، و همچنین آنژییت با اختلالات تروفیک بافتی ذاتی در این فرآیند و افزودن عفونت ثانویه، اثر خاصی بر روی تصویر التهاب گرانولوماتوز باقی می گذارد. علاوه بر این، برخی از آنها (گرانولوماتوز لنفوماتوز، انواع گرانولوم متوسط کشنده) را می توان به عنوان لنفوپرولیفراتیو طبقه بندی کرد. به فرآیندهای تومور
بسته به محلی سازی غالب ضایعات ریوی، انواع آنژیوسنتریک و برونکوسنتریک فرآیندهای گرانولوماتوز متمایز می شوند (Churg A., 1983). با دومی، عروق تحت تاثیر قرار نمی گیرند، در حالی که دیواره برونش به دلیل التهاب گرانولوماتوز به شدت ضخیم و فشرده می شود.
G p a n u l e m a t o z B e g e n e p a. B. Wiesner (1984)، بر اساس داده های F. Wegener (1936)، مجموعه علائم بالینی زیر را مشخص می کند که مشخصه گرانولوماتوز Wegener است: 1) فرآیندهای گرانولوماتوز نکروزان در دستگاه تنفسی. 2) گلومرولونفریت کانونی با نکروز و ترومبوز حلقه های گلومرولی فردی و تغییرات گرانولوماتوز در گلومرول. 3) واسکولیت نکروزان کانونی عمومی با آسیب به شریان ها و وریدها، که عمدتاً در ریه ها بیان می شود. همچنین Weiss M. A., Crissman J. D., 1984].
H. E. Yarygin و همکاران. (1980) معتقدند که مشخص ترین تغییرات مورفولوژیکی در گرانولوماتوز Wegener در شریان های با کالیبر متوسط و کوچک مشاهده می شود (شکل 31). علاوه بر این، بسته به کالیبر عروق و مرحله فرآیند، شیوع و شکل ضایعات عروقی ممکن است متفاوت باشد، با این حال، معمولاً یک تغییر مداوم در فرآیندهای جایگزین، اگزوداتیو و پرولیفراتیو وجود دارد و بسته به غلبه برخی فرآیندها. ، آرتریت مخرب، مخرب مولد و مولد متمایز می شود. آسیب به وریدها و مویرگها نیز معمولی است.
این ضایعات عروقی با التهاب گرانولوماتوز ترکیب می شوند. گرانولوم ها عمدتاً در نواحی ضایعات نکروزه و نکروز زخمی حفره دهان و بینی، حنجره، نای، ریه ها، حلق و بعداً در مرحله تعمیم در سایر اندام ها و بافت ها ایجاد می شوند.
اندازه و ترکیب سلولی گرانولوم ها متفاوت است. در آنها، همراه با سلول های اپیتلیوئید، سمپلاست های غول پیکر چند هسته ای و سلول های نوع Pirogov-Langhans و اجسام خارجی (نگاه کنید به شکل 31)، گرانولوسیت ها و لنفوسیت های نوتروفیل و ائوزینوفیل شناسایی می شوند. نویسندگان، با این حال، توجه داشته باشند که در "تازه"\c~>iiiiienim Barr) . در عین حال، اهمیت مکانیسم کمپلکس ایمنی آسیب بافتی، ظاهراً با مشارکت اتوآنتی بادی‌ها، مورد تأکید قرار می‌گیرد.
A l l e p g i h es k i y g p a n u l e m a t o z. این نوع واسکولیت نکروزان (بیماری چرگ استراوس) توسط A. Churg و Strause در سال 1951 توصیف شد. نویسندگان گروهی متشکل از 13 بیمار مبتلا به این سندرم را مورد مطالعه قرار دادند. این بیماری با آسم، تب، هیپرائوزینوفیلی در خون محیطی، نارسایی قلبی و کلیوی و نوروپاتی محیطی رخ داد. همه بیماران فوت کردند.
یک بررسی پاتومورفولوژیکی واسکولیت نکروزان شریان‌های عمدتاً کوچک را با وجود ارتشاح ائوزینوفیلیک و واکنش گرانولوماتوز در خود دیواره عروقی و اطراف رگ و همچنین علائم نکروز فیبرینوئید نشان داد. این ضایعات با کانون های گرانولوماتوز خارج عروقی همراه بود. ظاهراً واقعیت مهم این است که بیماری با حملات آسم برونش و هیپرائوزینوفیلی شروع می شود. زن و مرد هر دو به یک اندازه بیمار می شوند. معمولا این افراد میانسال هستند. نیمی از بیماران دارای انفیلترات پنومونیک منتشر و کانونی هستند. اساس تغییرات اندام، بر اساس مواد از Ya. Lung-Legg و M. A. Legg (1983)، وجود واسکولیت و گرانولوم است. در دومی، ممکن است نکروز ائوزینوفیلیک مرکزی وجود داشته باشد، که در اطراف آن ماکروفاژها، سلول های اپیتلیوئیدی، سلول های غول پیکر چند هسته ای و همچنین گرانولوسیت های ائوزینوفیلیک قرار دارند. برخی از نویسندگان، از جمله E. M. Tareev و E. N. Semenkova (1979)، این بیماری را به عنوان یک نوع پریارژیت گرهی در نظر می گیرند. بنابراین، S. Pedailles و همکاران. (1982)، هنگام مطالعه اشکال شدید پری آرتریت ندوزا، 3 بیمار را شناسایی کرد که بیماری آنها با آسم وابسته به کورتیکواستروئید، هیپرائوزینوفیلی و همچنین وجود گرانولوم های نکروزان داخل و خارج عروقی مشخص می شد. نویسندگان این مشاهدات را نمونه ای از این بیماری می دانند. پری آرتریت ندوزا در همان زمان بله. Lung-Legg و M. A. Legg (1983) بر وجود مکانیسم های HRT در توسعه فرآیند ایمونوپاتولوژیک تأکید می کنند. آنتی ژنی که باعث ایجاد آن می شود هنوز شناسایی نشده است: ممکن است یک ویروس، باکتری یا یک دارو باشد.
آرتریت سلول غول پیکر گرانولوماتوز مغز (آرتریت سلول غول پیکر گرانولوماتوز) در سال 1932 توصیف شد. در حال حاضر، این بیماری همچنین آرتریت موقت (تمپورال) یا بیماری هورتون نامیده می شود. اساس پاتولوژیک بیماری، طبق H. E. Yarygin و همکاران. (1980)، التهاب گرانولوماتوز شریان های انواع عضلانی و عضلانی سر است. در همان زمان، نویسندگان چندین مرحله از فرآیند را شناسایی می کنند: 1) تغییرات دیستروفیک در دیواره عروقی که به دلیل افزایش نفوذپذیری عروقی به شکل تورم مخاطی دیواره های شریانی، کانون های نکروز فیبرینوئید رخ می دهد. 2) التهاب گرانولوماتوز واقعی با تشکیل گرانولوم های نوع توبرکلوئیدی. در نیمی از موارد، با توجه به R. Warzok و همکاران. (1984)، این فرآیند شریان های شبکیه و اعصاب بینایی را درگیر می کند و آسیب به شریان های ریه ها، کلیه ها، کبد، غدد فوق کلیوی و بافت چربی نیز ممکن است [Yarygin H. E. et al., 1980]. R. Warzok و همکاران. (1984) یک بیمار 25 ساله را با سردرد حاد مشاهده کرد که مشکوک به مننژیت بود. پس از تشخیص نهایی، درمان با کورتیکواستروئیدها انجام شد. مرگ 2.5 سال بعد در اثر کمای مغزی رخ داد. کالبد شکافی نشان داد که سلول های گرد در تمام قسمت های مغز با ترکیبی از سلول های غول پیکر مانند اجسام خارجی و نکروز فیبرینوئید در شریان ها نفوذ می کند. تشکیل کانونهای گرانولوم مانند لنفوسیت‌ها، گرانولوسیت‌های نوتروفیل و ائوزینوفیل، ماکروفاژها و سلولهای اپیتلیوئیدی مشاهده شد. کمای مغزی ناشی از هماتوم داخل بطنی بود که با اختلال در ساختار چارچوب الاستیک از جمله وریدها و تشکیل میکروآنوریسم در مویرگ ها و وریدها همراه بود.
مواد ارائه شده در مونوگراف توسط H. E. Yarygin و همکاران. (1980)، نقش کمپلکس های ایمنی در آسیب به دیواره های عروقی را نشان می دهد. رسوبات ظاهرا ممکن است شامل IgG، IgA، IgM باشد. علت ظهور کمپلکس های ایمنی می تواند آنتی ژن های ویروسی، به ویژه آنتی ژن سطحی ویروس هپاتیت B باشد.
گرانولوم بینی L و همکاران همچنین به گرانولوم نکروزان غیرقابل درمان بینی، گرانولوم بینی استوارت یا گرانولوم گانگرنوس نیز گفته می شود. توسط I. P. Stowoort (1933) به شکلی مستقل از نوزولوژی جدا شده است. با این حال، محققان در حال حاضر امکان چنین جداسازی را زیر سوال می برند. در واقع، با توجه به مطالب J. Michaels و A. Gregory (1977)، سه گروه از بیماران مبتلا به یک فرآیند گانگرنوسی-پرولیفراتیو شدید در ناحیه بینی، به طور دقیق تر در امتداد خط میانی صورت، رنج می برند: اول - التهاب اولیه. فرآیندها؛ دوم - فرآیندهای تومور متمایز؛ سومین لنفوم با درجه بدخیمی کم است. دیدگاه مشابهی توسط M. Collini و همکاران مشترک است. (1984)، که پیشنهاد کردند گرانولوماتوز وگنر، رتیکولوز بدخیم و لنفوم بینی را در "سندرم گرانولوماتوز خط میانی صورت" ترکیب کنند.
همانطور که از داده های H. E. Yarygin و همکارانش بر می آید. (1980)، M. Mirakhur et al. (1983)، انفیلتراسیون سلولی منتشر با لنفوسیت ها، ماکروفاژها، سلول های پلاسما، گرانولوسیت های نوتروفیل و ائوزینوفیل در ناحیه آسیب دیده مشاهده می شود. در برابر این پس‌زمینه، طبق گفته H. E. Yarygin و همکاران. (1980)، ترکیبی از ونولیت مخرب مولد و مویرگ با اختلال در تروفیسم بافتی، اضافه شدن عفونت ثانویه و ایجاد قانقاریا یا ذوب چرکی بافت ایجاد می شود. این تصویر بافت شناسی نشان دهنده وجود کمبود شدید ایمنی است، اما ماهیت دومی در حال حاضر نامشخص است.
مشاهدات M. Mirakhur و همکاران بسیار جالب توجه است. (1983)، که به ترکیبی از علائم گرانولوم بینی استوارت، روماتوئیدوز مدولاری هیستیوسیتی و گرانولوماتوز Wegener (رسوب IgA در مویرگ های گلومرول های کلیوی) اشاره کرد.
بنابراین، آنژیت نکروزان با گرانولوماتوز نشان دهنده گروه ناهمگنی از بیماری ها است که برخی از آنها ممکن است به فرآیندهای تومور مرتبط باشند. در این رابطه، لازم به ذکر است که گروهی از فرآیندهای پاتولوژیک وجود دارد که آسیب شناسان برای آنها از مفهوم "شبه تومور" استفاده می کنند و شکل خاصی از نفوذ التهابی را نشان می دهند، نزدیک (اگر نه یکسان) به التهاب گرانولوماتوز. در عین حال، رشد تومورهای نسبتاً خوش خیم ماکروفاژها وجود دارد (در ادبیات این تومورها به عنوان هیستیوسیتیک نامیده می شوند)، به نام "گرانولوم" و
در بخش "بیماری های گرانولوماتوز" [Vizner B.، 1984] مورد بحث قرار گرفت. این فرم ها در بخش بعدی فصل به اختصار مورد بحث قرار خواهند گرفت.
انواع تومور و شبه تومور "گرانولوماتوز". تحقیق L. Narasimhorao و همکاران. (1984) نشان داد که تومورهای کاذب التهابی رشدهای التهابی واکنشی با ماهیت خوش خیم هستند. آنها در ریه ها، گاهی اوقات در کبد، معده، رکتوم، غده پاروتید، حفره بینی و دهان، قلب، لگن کلیه و مزانتر شناسایی می شوند. K. L. Narasinharao و همکاران. (1984) نوع زانتوگرانولوماتوز چنین تومورهایی را با غلبه "هیستوسیت ها"، گرانولوم سلول های پلاسما و تومورهای کاذب اسکلروز کننده تشخیص دادند.
نویسندگان یک تومور کاذب آپاندیس را با ابعاد 7x5 سانتی متر در یک پسر 8 ساله توصیف کردند. بررسی بافت شناسی، نفوذ التهابی سلول های پلاسما را در دیواره آپاندیس نشان داد. سلول ها و ائوزینوفیل ها، کانون های کلسیفیکاسیون. I. Tirina و همکاران. (1986) بیمار 19 ساله ای را مشاهده کرد که بیماری او با تب متوسط، ترومبوسیتوز، کم خونی هیپوکرومیک، هیپرگاماگلوبولینمی پلی کلونال، افزایش ESR و کاهش وزن پیشرفت کرد. یک سازند تومور مانند با قطر 7 سانتی متر در لبه مزانتر پیدا شد که در طی عمل جراحی برداشته شد. از نظر بافت شناسی و ایمونومورفولوژی، یک گرانولوم سلول پلاسما متشکل از سلول های پلاسما با درجات مختلف تمایز، فیبروسیت ها و سلول های ماهیچه صاف کشف شد. پس از عمل، علائم بالینی به حالت عادی بازگشت. در یک بیمار 45 ساله، تومور کاذب ریشه مزانتریک تظاهرات بیماری ویپل بود. G. S. Zenkevich و همکاران. (1986) 4 بیمار با آسیب مغزی مشخص شده را توصیف کرد. در سه مورد پس از مرگ بیماران، معاینه پاتولوژیک کانون های تومور مانند را نشان داد: دو مورد در نیمکره های مغزی، یکی در ساقه مغز. نویسندگان با اشاره به داده‌های ادبیات نشان می‌دهند که ضایعات ماهیت تومور مانند دارند و اغلب در ماده سفید نیمکره‌های مغزی، اغلب به صورت دور بطنی، موضعی می‌شوند. بافت شناسی، با توجه به داده های ادبیات و مواد G.S. Zenkevich و همکاران. (1986)، ضایعات شامل لنفوسیت ها، ماکروفاژها و سلول های پلاسماتیک بود. رگ های خونی در مرکز و حاشیه ضایعه یافت شد. گرانولوم‌های سلولهای اپیتلیوئیدی که به‌صورت شل مرتب شده‌اند، با سلولهای پیروگوف-لانگانس چند هسته‌ای غول‌پیکر و اجسام خارجی با دیواره عروق مرتبط بودند. گرانولوم ها همچنین در نزدیکی نفوذ سلولی عظیم ساختاری که در بالا توضیح داده شد یافت شد. نویسندگان این آسیب شناسی را "آنسفالیت گرانولوماتوز" می دانند.
هنگام تجزیه و تحلیل گروهی از بیماری ها که در حال حاضر به عنوان هیستوسیتوز X شناخته می شوند، مشکلات بزرگی ایجاد می شود. B. Wiesner (1984) تحت این نام سه بیماری را ترکیب می کند: گرانولوم ائوزینوفیلیک، بیماری Hand-Schüller-Christian و بیماری Abt-Letterer-Siwe. طبقه بندی های دیگری نیز وجود دارد: هیستیوسیتوز حاد منتشر X (بیماری Abt-Letterer-Siwe)، مزمن یا هیستیوسیتوز تحت حاد X (بیماری Hand-Schueller-Christian) و هیستیوسیتوز X کانونی (گرانولوم ائوزینوفیلیک). از نظر مورفولوژیکی، این بیماری ها با یکدیگر متفاوت هستند، اما در همه موارد تکثیر سلول هایی با منشاء مونوسیتی وجود دارد که به طور معمول هیستوسیت نامیده می شوند [Vizner]. B., 1984] اگرچه B. Wiesner هیستیوسیتوز X را به عنوان یک گرانولوماتوز معمولی طبقه بندی می کند، در طبقه بندی بین المللی تومورها "گرانولوم ائوزینوفیلیک" و "هیستوسیتوز X" به طور جداگانه ارائه شده اند. ظاهراً گرانولوم ائوزینوفیلیک به روند تومور نزدیکتر است. بر اساس مشاهدات B. Wiesner (1984)، در ریه ها تجمع ضعیفی از "هیستوسیت ها" با تعداد زیادی گرانولوسیت ائوزینوفیلیک وجود دارد. از نظر ماکروسکوپی، این نفوذها می توانند منتشر و ندولار باشند. سلول های غول پیکر چند هسته ای شناسایی می شوند. نکروز و تغییرات فیبری ممکن است در گره ها رخ دهد. تصویر بافت شناسی ممکن است شبیه تغییرات مشخصه لنفوگرانولوماتوز باشد. به نظر می رسد دو شکل دیگر هیستوسیتوز X ارتباط نزدیکی با هم دارند. در ضایعات تازه، همراه با "هیستوسیت ها"، ماکروفاژها حاوی لیپیدها در سیتوپلاسم، اغلب کلسترول (بنابراین، ضایعات رنگ اخرایی دارند)، و همچنین سلول های پلاسما، ائوزینوفیل ها و فیبروبلاست ها یافت می شوند. سلول های غول پیکر چند هسته ای نیز ممکن است ایجاد شوند. یکی از ویژگی های "هیستوسیت ها" در هیستوسیتوز X وجود گرانول های بیربک یا گرانول های X در سیتوپلاسم آنها است که ویژگی های آن در فصل 2 هنگام توصیف سلول های لانگرهانس پوست آورده شده است. این همچنین با شناسایی یک پروتئین خاص S-IOO ارتباط دارد. با این حال، نشان داده شد که این پروتئین (و بنابراین، گرانول ها) به شدت برای هیستوسیتوز X اختصاصی نیست.
این پروتئین همچنین در غضروف برونش، میوپیتلیوم غدد برونش و رشته های عصبی یافت می شود. نویسندگان همچنین ارزش تشخیصی تشخیص سلول های لانگرهانس حاوی گرانول های بیربک را در ضایعات مختلف ریه، از جمله گرانولوم ائوزینوفیلیک، تجزیه و تحلیل کردند. آنها نشان دادند که سلولهای لانگرهانس منفرد در ریه‌ها در بسیاری از بیماری‌ها یافت می‌شوند، اما در گرانولوم ائوزینوفیلیک، چنین سلولهایی در میان بافتی ریه‌ها تجمع می‌یابند. این کار ارزش تشخیصی تشخیص سلول های لانگرهانس در لاواژ برونکوآلوئولار را مورد تردید قرار می دهد. دیدگاه مشابهی وجود دارد
F. S. Kullberg و همکاران. (1982)، که یک گرانولوم ائوزینوفیلیک را در یک بیمار 28 ساله مشاهده کرد، که در آن ندولرهای متعددی در ریه ها با اشعه ایکس تشخیص داده شد. بیوپسی باز ریه گره هایی از ماکروفاژها (هیستوسیت ها) و ائوزینوفیل ها را نشان داد. بررسی میکروسکوپی الکترونی سلول های گرانولوما گرانول های Birbeck را نشان داد. بخش های فوق نازک قبلی تهیه شده از سلول های لاواژ و بافت تحت درمان در طی بیوپسی ترانس برونش به صورت گذشته نگر مورد مطالعه قرار گرفتند (نتیجه اولیه مطالعه منفی بود، یعنی هیچ سلول لانگرهانس شناسایی نشد). با بررسی مکرر، سلول های لانگرهانس در هر دو نمونه یافت شد. نویسندگان به ارزش نسبی شناسایی این گرانول ها در سلول های لاواژ و بیوپسی های ریه ترانس برونش اشاره می کنند. با این وجود، مشاهدات نشان می‌دهد که این گرانول‌ها ارزش تشخیصی مهم، هرچند شاخصی دارند.
مالاکوپلاکیا مالوکوپلاکیا یکی از انواع بیماری‌های گرانولوماتوز است که مطالعه ضعیفی ندارد. بیشتر اوقات ، این بیماری بر دستگاه ادراری ، به ویژه غشای مخاطی مثانه تأثیر می گذارد ، کمتر این روند در بینابینی کلیه قرار می گیرد. در این حالت ندول های زرد رنگ صاف در مثانه یافت می شوند. میکروسکوپ نوری التهاب گرانولوماتوز را با تجمع ماکروفاژهایی که دارای گرانول های PAS مثبت در سیتوپلاسم و اشکال مختلف تشکیلات حاوی کلسیم (جسم های مایکلیس-گاتمن) هستند، نشان می دهد. این اجسام، هنگامی که توسط میکروسکوپ الکترونی دیده می‌شوند، ساختار مشخصی با هسته‌های متراکم الکترونی متحدالمرکز و مناطق بیرونی کم رنگ دارند. برخی از محققان ایجاد مالاکوپلاکیا را با نقص در عملکرد ماکروفاژها مرتبط می دانند که مواد فاگوسیتوز شده را هضم نمی کنند.
همراه با ضایعات دستگاه ادراری، ضایعات دستگاه گوارش، آندومتر، بیضه و غده پروستات شرح داده شده است.
A. Flint و T. Murad (1984) ضایعاتی را در حلق و معده مشاهده کردند. نفوذ لنفوسیت ها، ماکروفاژها، سلول های پلاسما و ائوزینوفیل آنها شناسایی شد. مشخصه وجود ماکروفاژها با دانه بندی سیتوپلاسمی PAS مثبت و همچنین کریستال های غیر معمول در مخازن گشاد شده ZEM بود. در یک مشاهده، اجساد Michaelis-Gutmann شناسایی شد. در مشاهدات D. R. Radin و همکاران. (1984) ضایعه در کولون موضعی شد. مشاهده M. Nistal و همکاران بسیار مورد توجه است. (1985)، که در پولیپ برداشته شده از
سینوس ماگزیلاری، تجمع ماروفاژهای حاوی گرانول های بازوفیل در سیتوپلاسم ائوزینوفیلیک که واکنش مثبتی به کلسیم می دهد. نویسندگان با استفاده از میکروسکوپ الکترونی یک ساختار معمولی از گرانول ها را شناسایی کردند که "چشم گاو نر" نیز نامیده می شود. اشاره شد که ایجاد مالوکوپلاکیا است. با نقض وضعیت ایمنی بدن در هنگام استفاده از داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی ... هنگام توصیف مالوکوپلاکی آندومتر، تایید شده توسط میکروسکوپ الکترونی، S. Chadha و همکاران.
(1985) وجود یک ضایعه گرانولوماتوز نه تنها اجسام Michaelis Tutman، بلکه Escherichia coli را در سلولها نشان داد.
E. Crouch et al. 1984) موردی از شکل تومور مانند مالوکوپلاکیا را ارائه کرد. یک بیمار 54 ساله بر اثر آمبولی ریه جان باخت. در کالبد شکافی، مشخص شد که بافت کلیه چپ با رشد تومور مانند رنگ خاکستری مایل به زرد با مناطق نکروز جایگزین شده است. گره های مشابهی در ریه چپ یافت شد. در میکروسکوپ نوری، رشد شامل ماکروفاژها با تعداد کمی سلول های پلاسما و لکوسیت های نوتروفیل بود. اجسام Michaelis-Gutman، مشخصه مالاکوپلاکیا، در سیتوپلاسم ماکروفاژها یافت شد.
سایر بیماری های گرانولوماتوز با علت ناشناخته. P e c i d i v i v e l i x o p a d o c t i o n and t - بیماری وبر- مسیحی. این بیماری با ندول های متراکم فراوان در بافت چربی زیر جلدی مشخص می شود [Lever U. F., 1958]. معمولاً سه تا هستند
مراحل مرحله اول مرحله التهاب حاد است، مرحله دوم مرحله ظهور ماکروفاژها است، زمانی که نفوذ محدودی از ماکروفاژها با سیتوپلاسم کفی وجود دارد، سلول های چند هسته ای پیدا می شوند، سوم مرحله فیبروپلاستیک است. W. F. Lever (1958) به احتمال ضایعات سیستمیک در مرحله سوم اشاره می کند. ما چنین آسیبی را به بافت چربی زیر جلدی در یک بیمار مشاهده کردیم [Tyukov A.I.]: در میان زمینه های بافت فیبری، کانون های التهاب گرانولوماتوز وجود داشت (شکل 32، a). این ضایعات گرانولومای سلولی اپیتلیوئیدی کوچک هستند که گاهی اوقات با سلول های غول پیکر پیروگوف-لانگانس و سلول های نوع انتقالی همراه هستند. کانونهای نفوذ لنفوسیتی و گروه‌هایی از سلولهای چربی نیز شناسایی شدند. التهاب مولد اغلب در نزدیکی عروق کوچک موضعی بود
برنج. 52. پانیکولیت عود کننده غیر چرکی.
رنگ آمیزی با هماتوکسیلین و ائوزین (تهیه شده توسط V. A. Odinokova و A. I. Tyukova).
الف- در بافت چربی زیر جلدی گرانولوم های سلولی اپیتلنویید با سلول های غول پیکر چند هسته ای قابل مشاهده است. X400; محلی سازی b-periarterial گرانولومای سلول اپیتلیوئیدی. X 400.
برنج. 33. Granuloma annulare: واکنش گرانولوماتوز در اطراف کلاژن تغییر یافته دیستروفیک (با یک فلش نشان داده شده است).
رنگ آمیزی هماتوکسیلین و ائوزین. X 80 (تهیه شده توسط V. A. Odinokova و A. I. Tyukova).
فیبر riy (rie. 32.6)، که دیواره آن ضخیم شده و با لنفوسیت ها نفوذ کرده است. وجود گرانولوم های اپیتلیوئیدی و واسکولیت نشان دهنده نقش مکانیسم های حساس در ایجاد بیماری است.
گرانولوم حلقه ای یا حلقه ای شکل معمولاً روی پوست دست ها و پاها موضعی می شود، بثورات از ندول های کوچک و متراکم قرمز کم رنگ تشکیل شده است [Lever U.F., 1958] که تمایل دارند به صورت دایره ها و حلقه ها گروه بندی شوند. بررسی بافت شناسی دژنراسیون کانونی کلاژن را با رسوب موسین بین رشته های کلاژن دژنره شده، در کانون انحطاط کامل الیاف کلاژن - ناحیه نکروز انعقادی، در امتداد حاشیه کانون های انحطاط - نفوذ لنفوسیتی و همچنین غول پیکر نشان می دهد. سلول های چند لایه اجسام خارجی که با ناحیه نکروز مرتبط نیستند [Lever U F., 1958]. این ساختار گرانولوما بر روی میکرواسلاید ارائه شده توسط A.I. Tyukov (شکل 33) به وضوح قابل مشاهده است: در وسط ضایعات یک منطقه نکروز بدون ساختار (1) وجود دارد که مواد ائوزینوفیل متراکم مانند کراتین در آن وجود دارد (2). ) ماکروفاژها و سلول های غول پیکر پیروگوف-لانگانس در امتداد حاشیه ضایعه قابل مشاهده هستند. R. J. FernarukT و همکاران. (1981) بیمار مبتلا به گرانولوم حلقوی ژنرالیزه را توصیف کرد: بثورات ماکولوپاپولار با فرورفتگی در مرکز روی پوست سطح فلکسور بازوها، گردن، شکم و پاها وجود داشت. میکروسکوپ نوری از نمونه‌برداری‌های پوست، نواحی دژنراسیون بازوفیل فیبرهای کلاژن در درم را نشان داد که با آلیشان آبی رنگ‌آمیزی شده بود. ماکروفاژها و سلول های تک هسته ای در اطراف چنین الیافی قابل مشاهده بودند. در مشاهدات R.H. Packer و همکاران. (1984) گرانولوم حلقوی 8 ماه پس از هرپس زوستر در ناحیه اسکار ظاهر شد. در طول بررسی بافت‌شناسی، نویسندگان کانون‌هایی از انحطاط و نکروز کلاژن را یافتند که در امتداد محیط توسط ماکروفاژها (هیستوسیت‌ها) به شکل پالیزا احاطه شده‌اند. نویسندگان نشان می‌دهند که گرانولوم حلقوی (حلقه‌ای) می‌تواند پس از آزمایش‌های توبرکولین، نیش حشرات، ضربه، و تابش نور ایجاد شود.
گاهی اوقات التهاب مزمن با ظهور سلول های غول پیکر می تواند در اطراف نواحی انحطاط فیبر الاستیک، به عنوان مثال در پوست پس از آفتاب سوختگی رخ دهد. A. P. Ferry و همکاران (1984) التهاب گرانولوماتوز مشابهی را در اطراف کانونهای الاستوز در ملتحمه توصیف کرد.
K s an to g p a n u l e m a t o s y یا l i l i p o g p a - n u l e m a t o s y ، گروهی از فرآیندهای پاتولوژیک است که در آن تشکیل گرانولوم با مشارکت بافت چربی یا در خود آن مشاهده می شود. به طور معمول *لیپروگرانولوم ها از تجمع هیستوسیت ها، ماکروفاژها، عناصر در حال پوسیدگی فاگوسیت کننده بافت چربی ساخته می شوند. سیتوپلاسم ماکروفاژها به دلیل وجود قطرات چربی فاگوسیتو شده در آن کف می شود. چنین ماکروفاژهایی با سیتوپلاسم فوم دار سلول های زانتوم نامیده می شوند. از نظر میکروسکوپی، زانتوگرانولوم ها از خوشه هایی از سلول های گزانتوما واقع در بین لایه های بافت همبند فیبری ساخته می شوند. علاوه بر سلول های گزانتوما، لنفوسیت ها، سلول های چند هسته ای، سلول های پلاسما، هیستیوسیت ها و سلول های غول پیکر چند هسته ای از نوع توتون به تعداد زیاد یافت می شوند. اینها سلولهایی هستند که موقعیت میانی بین سلولهای غول پیکر اجسام خارجی و سلولهای نوع پیروگوف-لانگانس را اشغال می کنند. گزانتوگرانولوما معمولا فاقد سلولهای اپیتلیوئیدی هستند که نشانگرهای مکانیسم ایمنی تشکیل گرانولوم هستند. زانتوگرانولوماها از گروه گرانولوم های سمی-عفونی غیر ایمنی هستند. التهاب زانتوگرانولوماتوز اغلب در سال های اخیر توصیف شده است. بنابراین، علاوه بر ضایعات پوستی، پیلونفریت زانتوگرانولوماتوز، کوله سیستیت، اندومتریت، استئومیلیت و پروستاتیت توصیف شده است.
در میان زانتوگرانولوماتوز خودبخودی بافت چربی، به اصطلاح پانیکولیت غیرچرکی تب دار گرانولوماتوز (التهاب بافت چربی) شایسته توجه ویژه است. این لیپوگرانولوماتوز عمومی به شکل دو سندرم رخ می دهد: سندرم وبر کریستین و سندرم روتمان ماکای. اولی با عودهای مکرر و با تب رخ می دهد، دومی بدون تب رخ می دهد و خفیف تر است. از نظر مورفولوژیکی، هر دو سندرم به یکدیگر نزدیک هستند: بیماران چندین گره روی پوست ایجاد می کنند. ساختار بافتی گره ها با زانتوگرانولوما مطابقت دارد و تنها ویژگی آن است که همراه با زانتوگرانولوم ها، گرانولوم های سلول اپیتلیوئیدی و واسکولیت در گره ها یافت می شود که نشان دهنده مشارکت مکانیسم های ایمنی در تشکیل آنها است. تمام فرآیندهای تشکیل ایمنی به وضوح در سندرم وبر کریستین بیان می شود. با دومی، لیپوگرانولوم ها در مزانتر و بافت خلفی صفاقی یافت می شوند. به اصطلاح زانتوگرانولوماتوز جوانی رخ می دهد و در مقالات به تفصیل شرح داده شده است. این بیماری می‌تواند در نوزادان ظاهر شود و معمولاً به صورت ندول‌های زانتوگرانولوماتوز متعدد در بافت زیر جلدی گردن و سر و (به‌ندرت) در سرتاسر تنه و اندام‌ها ظاهر می‌شود. در برخی موارد، گره ها ممکن است بدون هیچ اثری ناپدید شوند که در بزرگسالان مشاهده نمی شود. علاوه بر این، در بزرگسالان، گره های زانتوگرانولوما اغلب منفرد هستند. ساختار بافت شناسی زانتوگرانولوما در بزرگسالان و کودکان یکسان است. در موارد نادر، هم کودکان و هم بزرگسالان تظاهرات احشایی زانتوگرانولوماتوز را با آسیب به بافت خلفی صفاقی و مزانتر تجربه می کنند. علت زانتوگرانولوماتوز ژنرالیزه نامشخص است. زانتوگرانولوم‌های ناشی از دارو توصیف شده‌اند که در ارتباط با تجویز زیر جلدی امولسیون‌های چربی (زانتو- یا اولگرانولوم‌های زیر جلدی) یا هنگام استنشاق آئروسل‌ها در بیماری‌های دستگاه تنفسی فوقانی در ریه‌ها ایجاد می‌شوند.
A. A. Abrikosov، اولین کسی که در کشور ما به اصطلاح اولئوپنومونیا - اولئوگرانولوما در ریه های بیمارانی که آئروسل ها را استنشاق می کنند، به طور مفصل توضیح داده شده است. در سال 1927، A. A. Abrikosov به طور مفصل مورفولوژی اولئوگرانولومای زیر جلدی را تشریح کرد، فکری در مورد ماهیت ایسکمیک FAT IH-KpIJBOB M برای تشخیص چهار نوع اولئوگرانولوم زیر جلدی بیان کرد: مصنوعی، یا تزریقی، تروماتیک، پارالتهاب‌زا، اسپلون. .
ضایعات زانتوگرانولوماتوز کلیه ها و لگن شایع است. بنابراین، M. A. Parsons و همکاران. (1983) این بیماری را در 87 بیمار (72 نفر از آنها زن) مورد بررسی قرار دادند. افراد 45 تا 65 ساله اغلب مبتلا می شوند. از نظر بافت شناسی، همراه با پدیده های التهاب مزمن، که ماهیت کانونی دارند (کانون های زرد رنگ)، تجمع ماکروفاژهای کف آلود حاوی سیتوپلاسولیپیدها (سلول های زانتوما) مشاهده می شود.
نویسندگان چندین مرحله از این فرآیند را شناسایی کرده و معتقدند که در مرحله سوم گرانولوم‌های معمولی با سلولهای چند هسته‌ای غول‌پیکر قابل تشخیص هستند. مواردی از کوله سیستیت زانتوگرانولوماتوز نیز شرح داده شده است (حدود 100 مورد). آنها به شکل گره هایی در دیواره مجرای صفراوی، متشکل از ماکروفاژهای کفی، سلول های غول پیکر چند هسته ای با مخلوطی از لنفوسیت ها، نوتروفیل ها، ائوزینوفیل ها شناسایی می شوند. نویسندگان نشان می‌دهند که زانتوگرانولوماتوز با عفونت مزمن و همچنین اختلال در باز بودن مجرای دفعی ایجاد می‌شود.
همراه با فرآیندهای زانتوگرانولوماتوز، مواردی از ضایعات کبدی لیپوگرانولوماتوز با منشا ناشناخته توصیف شده است. بنابراین، M. E. Keen و همکاران. (1985) در مورد 2 بیمار مبتلا به لیپوگرانولوماتوز متعدد کبدی با علت ناشناخته گزارش داد. گرانولوم ها در ناحیه وریدهای مرکزی قرار داشتند و شامل ماکروفاژها، سلول های غول پیکر چند هسته ای و لنفوسیت ها بودند. قطرات چربی بود. این ضایعه با سندرم انسداد سیاهرگ همراه بود.
V. Cruickshank (1984) و V. Cruickshank و همکاران. (1984) مکانیسم های احتمالی لیپوگرانولوماتوز کبد و طحال را مطالعه کردند. نویسندگان بافت های اندام گرفته شده در طی کالبد شکافی جراحی در سال های 1970-1972 را بررسی کردند. و برای 1946-1955. (برای مقایسه) و افزایش در موارد گنجاندن روغن های معدنی در بافت های طحال، غدد لنفاوی، پورتا هپاتیس، مزانتر، مدیاستن و همچنین در کبد در دهه 70 مشاهده شد.
در این مورد، تشکیل گرانولوم های سارکوئید مانند یا تغییرات مشابه بیماری ویپل مشاهده شد. نویسندگان بر این باورند که روغن های معدنی را می توان از بسته بندی مواد غذایی بلعیده و از طریق دیواره روده به اندام های داخلی نفوذ کرد.
اغلب مقالاتی در مورد ضایعات ایدیوپاتیک e-c و Xp a n u l e m a t o n x اندام های داخلی وجود دارد. بنابراین، تعدادی از محققان کانون های التهابی گرانولوماتوز در غده پروستات را مورد مطالعه قرار داده اند. در سال 1984، بیش از 30 مورد از این مشاهدات تنها در ادبیات آمریکا شرح داده شد. به طور معمول، این گرانولوم ها چندین ماه پس از جراحی بر روی غده پروستات شناسایی می شوند؛ آنها دارای ناحیه ای از نکروز در مرکز هستند که توسط ماکروفاژهای دراز (هیستوسیت) به شکل پالیزاد و سلول های چند هسته ای غول پیکر احاطه شده است.
نظرات مختلفی در مورد علت ایجاد گرانولوم وجود دارد. به طور خاص، S. Mies و همکاران. (1984) معتقدند که ظاهر آنها منعکس کننده پاسخ HRT به آسیب کلاژن است. ب 1985 A. Mbakop مروری بر ادبیات ارائه داد که در آن 53 مورد به اصطلاح پروستاتیت گرانولوماتوز غیراختصاصی توصیف شد. با این حال، تجزیه و تحلیل مواد نشان داد که این یک التهاب مزمن با انفیلتراسیون لنفوسیتی و پلاسماسیتیک است و نه التهاب گرانولوماتوز.
توسعه احتمالی اورکیت گرانولوماتوز ایدیوپاتیک. مانند سایر آسیب های اندام ایدیوپاتیک، لازم است علت عفونی التهاب گرانولوماتوز، و همچنین سایر اشکال، به ویژه مالاکوپلاکیا (پاتگنومونیک برای اجسام Michaelis-Gutman دوم) کنار گذاشته شود. در مشاهدات F. Algoba و همکاران. (1984)، یک بیمار با صدمات جزئی متعدد به اندام های تناسلی، یک فرآیند التهابی در بیضه راست ایجاد کرد؛ به دلیل بی اثر بودن درمان آنتی بیوتیکی، بیضه برداشته شد. میکروسکوپ نوری انفیلتراسیون کانونی بافت بیضه با لنفوسیت ها و مونوسیت ها را با ترکیبی از سلول های چند هسته ای غول پیکر نادر و گرانولوسیت های نوتروفیل منفرد نشان داد.
به گفته J. D. van der Walt و همکاران. (1985)، التهاب گرانولوماتوز با منشا ناشناخته نیز می تواند در غدد بزاقی ایجاد شود. گاستریت گرانولوماتوز و همچنین ظهور ندول های آلرژیک گرانولوماتوز در ملتحمه شرح داده شده است.
مورد دوم در کودکان خردسال سالم به شکل یک گره کوچک زرد رنگ رخ می دهد. مرکز ندول توسط کانونی از نکروز اشغال شده است که به شدت با ائوزین رنگ آمیزی شده است. در امتداد حاشیه آن سلول های اپیتلیوئید، سلول های غول پیکر و گرانولوسیت های ائوزینوفیلیک وجود دارد. ما یک گرانولوم ماکروفاژ با سلول های غول پیکر در دیواره کیسه صفرا برداشته شده مشاهده کردیم (شکل 4 را ببینید).
سندرم ملکرسون-روزنتال بسیار مورد توجه است. در عین حال، آنها معتقدند که "می توان بیماری هایی را شناسایی کرد که در آنها تکثیر مشخص سلول های SFM مشاهده می شود. چنین فرآیندهایی هیستوسیتوز نامیده می شوند و به تومور و واکنش دهنده (خوش خیم) تقسیم می شوند. عوامل اتیولوژیک ناشناخته، به ویژه ویروس ها، قارچ ها، مواد معدنی: نمک های بریلیوم، زیرکونیوم و غیره. این دیدگاه جالب و امیدوارکننده است. به ما اجازه می دهد در یک گروه هم واکنش های گرانولوماتوز معمولی و هم "گرانولوم های عفونی حاد" را در نظر بگیریم. در عین حال، این رویکرد امکان شناسایی گروهی از گرانولومای سلولی اپیتلیوئیدی را در میان هیستوسیتوزهای واکنش پذیر رد نمی کند.
تعدادی از محققان پیشنهاد می کنند مفهوم "التهاب گرانولوماتوز" را به شدت محدود کنند. بنابراین، W. Feigl و همکاران. (1981) با استفاده از تجزیه و تحلیل کامپیوتری، بیش از 63 هزار توصیف از بیوپسی ها را بر اساس مواد از گروه آناتومی پاتولوژیک دانشگاه وین مطالعه کرد. به گفته این نویسندگان، "گرانولوما" در 0.7٪ از تمام بیوپسی ها، اغلب در سارکوئیدوز یافت شد. نویسندگان بر این باورند که مفهوم "گرانولوم" باید به گرانولوم های اپیتلیوئیدی محدود شود و واکنش به اجسام خارجی را از آن حذف کند. چنین گرانولوم‌هایی نه تنها در اصالت مورفولوژیکی، بلکه در حضور مکانیسم‌های ایمنی سلولی برای تشکیل آنها نیز متفاوت هستند.
لازم به ذکر است که هنگام تشخیص شکل التهاب گرانولوماتوز و ماهیت بیماری گرانولوماتوز، توصیه می شود یک تجزیه و تحلیل تشخیصی در چند مرحله انجام شود. در مرحله اول، تشخیص شکل بافتی التهاب گرانولوماتوز (گرانولوم های ماکروفاژ بالغ یا گرانولوم های سلول اپیتلیوئید) مطلوب است. علائم بافت شناسی فرآیندهای گرانولوماتوز ارائه شده در کتاب به این امر کمک می کند. شکل بافت شناسی گرانولوم تا حد زیادی امکان طبقه بندی هر مورد خاص از التهاب گرانولوماتوز را به عنوان گروهی از بیماری ها فراهم می کند. بنابراین، گرانولوم‌های سلول اپیتلیوئیدی غیر موردی در سارکوئیدوز، آلوئولیت آلرژیک اگزوژن و بریلیوز یافت می‌شوند. گرانولوم های سلول اپیتلیوئید با نکروز کازئوس - در سل. گرانولوم های سلول اپیتلیوئیدی با چروک در مرکز - با مایکوز، لیشمانیوز. مرحله اول تشخیص را می توان در هر بخش آسیب شناسی انجام داد و توصیه می شود به طرح توضیحات ارائه شده در پیوست پایبند باشید.
مرحله دوم تشخیص، تعیین دقیق عامل اتیولوژیک است. این مونوگراف عوامل اصلی التهاب گرانولوماتوز را ارائه می دهد: یک فصل جداگانه به هر گروه مرتبط از عوامل ایجاد کننده اختصاص داده شده است. این مرحله تشخیصی علاوه بر روش های مورفولوژیکی، مستلزم استفاده از روش های تحقیقاتی اضافی است: باکتریولوژیک، ایمونولوژیک، ایمونومورفولوژی، طیف شناسی. این را می توان در درجه اول در موسسات پزشکی تخصصی و دفاتر پاتولوژی انجام داد. تعیین علت التهاب گرانولوماتوز برای پزشکان بسیار مهم است، زیرا درمان را تعیین می کند. بنابراین، برای بیماری های گرانولوماتوز با علت عفونی، وظیفه اصلی درمان حذف پاتوژن در اسرع وقت است.
در بیماری های گرانولوماتوز با علت غیر عفونی، تعیین عامل اتیولوژیک اهمیت کمتری ندارد، زیرا از بین بردن زودهنگام تماس با آن می تواند پیشرفت روند را متوقف کند. در نهایت، برای بیماری های گرانولوماتوز با علت ناشناخته، درمان با کورتیکواستروئید و در برخی موارد سیتواستاتیک درمان موثر است.
مرحله سوم تشخیص، شناسایی مکانیسم های ایمونوپاتولوژیک تشکیل گرانولوم، سرعت نوسازی سلولی در التهاب است که نیاز به حضور معرف ها، به ویژه آنتی بادی های مونوکلونال، برای شناسایی متمایز انواع ماکروفاژها، لنفوسیت ها و همچنین وجود دارد. استفاده از اتورادیوگرافی و سایر تکنیک های روش شناختی.
ما امیدواریم که طرح پیشنهادی برای تجزیه و تحلیل تشخیصی کانون های التهاب گرانولوماتوز برای پزشکان مفید باشد.
در بیماری گرانولوماتوز مزمن، نوتروفیل ها و مونوسیت ها توانایی جذب میکروارگانیسم های کاتالاز مثبت را حفظ می کنند، اما به دلیل کمبود متابولیت های اکسیژن، آنها را از بین نمی برند. این بیماری نادر است (4-5:1000000) و به صورت مغلوب به ارث می رسد. علت جهش در ژن های کد کننده اجزای NADP اکسیداز (یکی در کروموزوم X و سه ژن اتوزومی) است.
ژنتیک و پاتوژنز. فعال سازی NADPH اکسیداز در نوتروفیل ها مستلزم تجمع زیر واحدهای مجزای آنزیم در غشای سلولی است. ابتدا، فسفوریلاسیون پروتئین سیتوپلاسمی کاتیونی p47phox (پروتئین "فاگوسیت اکسیداز" با وزن مولکولی 47 کیلو دالتون) رخ می دهد. p47phox فسفریله شده، همراه با دو جزء اکسیداز سیتوپلاسمی دیگر - p67phox و گوانوزین تری فسفاتاز با وزن مولکولی کم (Rac-2) - به غشای سلولی منتقل می شود، جایی که همه این پروتئین ها با حوزه های سیتوپلاسمی غشای گذرنده فلاووسیتوکروم اکسایش فعال B5 را تشکیل می دهند. (شکل 185.5). فلاووسیتوکروم یک هترودایمر متشکل از دو پپتید - p22phoxp و gp91phox است که سرشار از بقایای کربوهیدرات است. با توجه به مدل فعلی، سه حوزه گذرنده بخش N ترمینال فلاووپروتئین حاوی بقایای هیستیدین است که اتصال هم را تعیین می کند. پپتید p22phox gp91phox را تثبیت می کند. نقش p40phox در فعال سازی اکسیداز نامشخص است. پپتید gp91phox برای انتقال الکترون شامل حوزه‌های NADP، flavin و heme-binding مورد نیاز است. پپتید p22pho نه تنها gp91phox را تثبیت می کند، بلکه دارای محل های اتصال برای زیر واحدهای سیتوپلاسمی آنزیم است.
به نظر می رسد سیتوپلاسمی p47phox، p67phox و Rac-2 با فعال کردن سیتوکروم b558 نقش تنظیمی ایفا می کنند.
تقریباً 2/3 از بیماران مبتلا به بیماری گرانولوماتوز مزمن مردانی هستند که جهش در ژن کد کننده gp91phox واقع در کروموزوم X را به ارث می برند و 1/3 از بیماران یک جهش اتوزومی مغلوب در ژن کد کننده p47phox (کروموزوم 7) را به ارث می برند. حدود 5 درصد از بیماران به صورت اتوزوم مغلوب نقص در ژن های p67phox (کروموزوم 1) و p22phox (کروموزوم 16) را به ارث می برند.
عملکرد طبیعی فاگوسیتیک نوتروفیل ها نیازمند فعال سازی NADPH اکسیداز است. الکترون‌ها از NADPH به فلاوین، سپس به گروه پروتز هِم سیتوکروم b558 و در نهایت به اکسیژن مولکولی منتقل می‌شوند و در نتیجه O2- تشکیل می‌شود. اگر این سیستم بی اثر عمل کند، O2- تولید نمی شود.
اختلال در متابولیسم اکسیداتیو در نوتروفیل ها در بیماری گرانولوماتوز مزمن شرایطی را برای بقای میکروب ها ایجاد می کند. محیط در واکوئل فاگوسیت ها اسیدی می ماند و باکتری ها هضم نمی شوند (شکل 188.2). رنگ آمیزی ماکروفاژها با هماتوکسیلین ائوزین رنگدانه طلایی را نشان می دهد که منعکس کننده تجمع مواد جذب شده در سلول ها است که زمینه ساز گرانولوماتوز منتشر شده است که نام این آسیب شناسی را می دهد.
تظاهرات بالینی در هر بیمار مبتلا به لنفادنیت مکرر یا غیرمعمول، آبسه های کبدی، استئومیلیت متعدد، سابقه خانوادگی عفونت های مکرر یا عفونت های ناشی از میکروب های کاتالاز مثبت (مثلا استافیلوکوکوس اورئوس) باید به بیماری گرانولوماتوز مزمن مشکوک شد.
علائم و نشانه های بالینی ممکن است هم در دوران نوزادی و هم در اوایل بزرگسالی رخ دهد. میزان بروز و شدت بیماری های عفونی بسیار متغیر است. عامل بیماری معمولاً استافیلوکوکوس اورئوس است، اگرچه عفونت با سایر میکروارگانیسم های کاتالاز مثبت امکان پذیر است.عوامل عفونی رایج عبارتند از Serratia marcescens، Burkholderia cepacia، Aspergillus، Candida albicans و Salmonella. پنومونی، لنفادنیت و ضایعات پوستی معمولاً رخ می دهد. عوارض عفونت های مزمن شامل کم خونی، لنفادنوپاتی، هپاتواسپلنومگالی، درماتیت چرکی مزمن، اختلالات محدود کننده، التهاب لثه، هیدرونفروز و تنگی پیلور است. احتمال بیماری گرانولوماتوز مزمن نیز با پاراپروکتیت و عفونت های پوستی مکرر از جمله فولیکولیت، گرانولوم و لوپوس اریتماتوز دیسکوئید نشان داده می شود. گرانولوم ها و فرآیندهای التهابی، اگر باعث تنگی پیلور، تنگی مجرای ادرار یا فیستول های رکتوم شبیه بیماری کرون شوند، نیاز به تایید فوری تشخیص دارند.
تحقیقات آزمایشگاهی. تست احیای تترازولیوم نیتروبلو هنوز به طور گسترده در تشخیص بیماری گرانولوماتوز مزمن استفاده می شود، اما به سرعت با سیتوفلورومتری جریان دی هیدرورودامین 123 جایگزین می شود. این روش تولید اکسیدان ها را تشخیص می دهد، زیرا اکسیداسیون دی هیدرورودامین 123 با پراکسید هیدروژن باعث افزایش فلوئورومتری می شود.
پیش بینی. بیماری گرانولوماتوز مزمن هر سال از هر 100 بیمار، 2 بیمار را می کشد. بیشترین میزان مرگ و میر در میان کودکان خردسال مشاهده می شود. پیش‌آگهی درازمدت در 20 سال گذشته به طور قابل توجهی بهبود یافته است. این را می توان به درک بهتر از بیولوژی بیماری، توسعه رژیم های موثر برای پیشگیری و تشخیص عفونت ها، و همچنین روش های جراحی فعال و محافظه کارانه درمان آنها نسبت داد.