اصول درمان آنتی باکتریال. مقاومت آنتی بیوتیکی عامل تعیین کننده انتخاب داروهای ضد میکروبی برای درمان عفونت های دستگاه ادراری علت شناسی عفونت های ادراری اکتسابی از جامعه است.

1. منظور از تشدید بیماری انسدادی مزمن ریه چیست؟

عفونت‌های دستگاه تنفسی بر اساس فرضیه‌های آناتومیکی و بالینی، به طور سنتی به عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی و تحتانی تقسیم می‌شوند. عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی (URTIs) معمولاً یک علت ویروسی دارند، با یک دوره خفیف مشخص می‌شوند و احتمال بهبودی خودبه‌خودی وجود دارد. عفونت های دستگاه تنفسی تحتانی (LRTIs)، به عنوان یک قاعده، یک علت باکتریایی دارند، با یک دوره شدیدتر و نیاز به درمان مشخص می شوند. به نوبه خود، LRTI ها به برونشیت حاد، پنومونی، تشدید بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD) و تشدید برونشکتازی تقسیم می شوند. این بیماری ها از نظر ساختار علت شناختی، به ویژه در نسبت پاتوژن های ویروسی و باکتریایی، شدت دوره و نیاز به مداخلات درمانی خاص متفاوت هستند. با این حال، این رویکرد ساده شده است، زیرا URTI و LRTI می توانند به طور همزمان یا متوالی در یک بیمار وجود داشته باشند. علاوه بر این، تظاهرات بالینی بیماری های دستگاه تنفسی کاملا غیر اختصاصی است و به فرد اجازه نمی دهد که نه تنها ناحیه آناتومیکی ضایعه، بلکه علت عفونی خود بیماری را نیز به طور واضح تعیین کند. به عنوان مثال، سرفه هم با عفونت های تنفسی (URTI و LRTI) و هم در پاتولوژی بینابینی ریه، نارسایی بطن چپ رخ می دهد و می تواند تظاهر عوارض جانبی دارویی باشد. بنابراین، تظاهرات بالینی عفونت های تنفسی مبهم است، تفسیر آنها کاملاً ذهنی است، و ممکن است به همان بیمار با مجموعه ای از علائم بالینی مشخص، توسط پزشکان مختلف تشخیص متفاوتی داده شود.

عواملی که تشخیص LRTI را پیچیده می کند:

- عدم وجود ارتباط واضح بین علائم بالینی و ناحیه آناتومیکی ضایعه.

- ذهنیت در شناسایی علائم فیزیکی عفونت های تنفسی؛

- ذهنیت هنگام تفسیر کلیت علائم بالینی عفونت های تنفسی.

- عدم وجود یک رویکرد روشن و پذیرفته شده عمومی برای تشخیص LRTI؛

- فقدان یک تعریف پذیرفته شده کلی از انواع نوزولوژی در طول آزمایشات بالینی، تفاوت های ناشی از آن در گروه های مورد مطالعه از بیماران، و در نهایت، در نتایج.

- یک رویکرد ذهنی هنگام انتخاب سختی تابش هنگام انجام رادیوگرافی قفسه سینه.

- یک رویکرد ذهنی هنگام ارزیابی رادیوگرافی: نتایج توموگرافی کامپیوتری احتمال پنومونی را با رادیوگرافی طبیعی ریه ها ثابت می کند.

تشدید COPD (در ادبیات انگلیسی از اصطلاح "تشدید حاد" استفاده می شود که به معنای واقعی کلمه به عنوان "تشدید حاد" ترجمه می شود) در پس زمینه یک دوره مزمن بیماری ایجاد می شود که تعریف خاص خود را دارد که بحث در مورد آن فراتر است. دامنه این کار تلاش‌ها برای ایجاد تعریفی از تشدید COPD (ACOPD) که هم برای اهداف بالینی و هم برای اهداف تحقیقاتی قابل قبول باشد ادامه دارد.

دستورالعمل های انجمن توراسیک بریتانیا ACPD را به عنوان "وخامت یک وضعیت پایدار قبلی" تعریف می کند که ممکن است شامل افزایش چرکی و/یا تولید خلط، تنگی نفس، خس خس سینه، سفتی قفسه سینه و احتباس مایعات باشد.

اجماع اخیر ACPD را به عنوان "وخامت مداوم وضعیت بیمار در مقایسه با یک دوره بیماری پایدار، با در نظر گرفتن نوسانات احتمالی روزانه، که با شروع حاد مشخص می شود و نیاز به تغییر در درمان معمول دارد" توصیف می کند.

متداول ترین تعریف ACPD ارائه شده توسط N.R. آنتو نیسن و همکاران و بر اساس تظاهرات بالینی این بیماری. تشخیص ACPD مستلزم وجود یک یا چند مورد از موارد زیر است: افزایش چرکی خلط، افزایش تولید خلط و/یا افزایش تنگی نفس. اگر فقط یکی از این سه جزء وجود داشته باشد، حداقل یک علامت اضافی لازم است: گلودرد، آبریزش بینی، تب، افزایش خس‌خس سینه یا سرفه، یا افزایش تعداد تنفس یا ضربان قلب 20 درصد در مقایسه با سطح پایه.

بر اساس رویکرد جدیدتر، ACPD به عنوان وجود حداقل دو علامت شدید (تنگی نفس، چرکی خلط، کمیت) یا یک علامت شدید و یک علامت خفیف (آبریزش / گرفتگی بینی، خس خس خشک، گلودرد، سرفه) تعریف می شود. طی دو روز متوالی

تعدادی از مطالعات با تکیه بر نظر پزشک، رویکردی بسیار آزادانه دارند.

مشکل دیگر در تشخیص مربوط به احتمال تظاهر COPD به شکل تشدید است، یعنی. هنگامی که تشدید در بیمار بدون تشخیص قبلی COPD ایجاد می شود. دلایل این وضعیت متفاوت است: به عنوان مثال، تظاهرات واقعی COPD به شکل تشدید یا تشخیص اشتباه آن، زمانی که به جای COPD از قبل موجود، تشخیص "آسم برونش" داده شد. این وضعیت با مشکلات تشخیص COPD در طول تشدید تشدید می شود، زیرا تأیید تشخیص با روش های تحقیق ابزاری (اسپیرومتری) همیشه در طول تشدید ممکن و قابل اعتماد نیست. علاوه بر این، فراوانی همپوشانی بین اشکال مختلف nosological LRTI بالا است. بنابراین، استفاده از توموگرافی کامپیوتری با وضوح بالا، شناسایی برونشکتازی که قبلاً تشخیص داده نشده بود را در 29٪ از بیماران مبتلا به ACPD ممکن کرد.

در نتیجه، با در نظر گرفتن انواع رویکردهای تشخیصی و تأثیر عامل ذهنی، تشخیص سندرمی LRTI را می توان با دقت بیشتری نسبت به جداسازی یک نوزولوژی خاص که در کل LRTI گنجانده شده است، انجام داد. ممکن است در آینده این رویکرد مناسب تلقی شود.

یکی از معتبرترین منابع اطلاعاتی پزشکان در زمینه تشخیص و درمان بیماری های مختلف، توصیه های بالینی است که توسط متخصصان برجسته پزشکی بر اساس شواهد مدرن تهیه شده است. در رابطه با مشکل تشخیص و درمان بیماران مبتلا به LRTI های اکتسابی از جامعه، آنها توصیه های انجمن تنفسی اروپا بود که در سال 1998 منتشر شد.

با این حال، در سال های بعد، ایده ها در مورد LRTIs دستخوش تغییرات قابل توجهی شد: داده های مدرن در مورد علت عفونت های تنفسی ظاهر شد. اطلاعات جدیدی در مورد مقاومت پاتوژن های باکتریایی کلیدی به دست آمد و زرادخانه داروهای ضد باکتری گسترش یافت. علاوه بر این، پایه شواهدی که اساس توصیه های فعلی را تشکیل می دهد، به طور قابل توجهی افزایش یافته است. تعداد زیادی کارآزمایی بالینی کنترل شده، متاآنالیز و مرورهای سیستماتیک منتشر شده است. همه این شرایط ایجاد توصیه های جدید تهیه شده توسط متخصصان انجمن تنفسی اروپا (ERS) و انجمن اروپایی میکروبیولوژی بالینی و بیماری های عفونی (ESCMID) را از پیش تعیین کرد. با توجه به این توصیه ها، تشدید COPD تظاهری از سیر طبیعی بیماری است و با افزایش تنگی نفس، سرفه و/یا تولید خلط نسبت به دوره معمول بیماری، با در نظر گرفتن نوسانات روزانه آن مشخص می شود. که شدت آن مستلزم تغییر در درمان برنامه ریزی شده بیمار است.

این تعریف، با تغییرات جزئی، اساس تعریف راهنمای GOLD از ACPD (بازبینی 2006) را تشکیل می دهد. بر اساس این دستورالعمل ها، تشدید COPD تظاهری از تاریخچه طبیعی این بیماری است که با موارد زیر مشخص می شود: 1) تغییر در تنگی نفس، سرفه و/یا تولید خلط در مقایسه با سطح معمول آنها، نوسانات روزانه حساب؛ 2) شروع حاد؛ 3) ممکن است نیاز به تغییراتی در درمان قبلی COPD داشته باشد.

2. نقش عفونت باکتریایی در تشدید COPD چیست؟

تشدید COPD می تواند توسط عوامل غیر عفونی (سیگار کشیدن، عوامل محیطی) و عوامل عفونی (عفونت ویروسی، باکتریایی) ایجاد شود. نقش عفونت باکتریایی بحث برانگیز است، زیرا همانطور که نتایج مطالعات با استفاده از برونکوسکوپی نشان می دهد، آلودگی باکتریایی دستگاه تنفسی تحتانی در برخی از بیماران در طول یک دوره پایدار COPD (25٪) و در حداقل 50٪ از بیماران در طول دوره رخ می دهد. یک تشدید

کلونیزاسیون مزمن برونش به هیچ وجه نسبت به ماکرو ارگانیسم "بی تفاوت" نیست، زیرا، برای مثال، محصولات متابولیک H.influenzaeتولید ترشحات برونش را تحریک می کند و پروتئازهای IgA را فعال می کند، در نتیجه بر مقاومت غیر اختصاصی موضعی تأثیر منفی می گذارد. متعاقبا، دوره های مکرر عفونت تنفسی ممکن است به عنوان عامل اصلی تشدید بیماری عمل کند.

بنابراین، مجاری تنفسی در بیماران مبتلا به COPD غیر استریل است؛ باکتری‌ها حتی در طول دوره بهبودی، بدون ایجاد علائم بالینی، مجرای تنفسی را کلونی می‌کنند. کلونیزاسیون مزمن برونش نشان دهنده یک حالت تعادلی خاص است، زمانی که دفاع ضد عفونی ماکروارگانیسم تنها قادر به محدود کردن حضور باکتری در دستگاه تنفسی تحتانی است، اما قادر به از بین بردن میکروارگانیسم ها نیست. در نتیجه، التهاب مزمن اگزوداتیو مخرب مشاهده می شود که مبتنی بر اختلال در پاکسازی موکوسیلیاری، تعادل پروتئاز-آنتی پروتئاز، نقص در لکوسیت های پلی مورفونکلئر، اختلال در همکاری سلول های دارای ایمنی بدن و غیره است. توسعه پاسخ التهابی بدن التهاب حاد ناشی از عوامل باکتریایی منجر به تشکیل تعداد زیادی واسطه پیش التهابی توسط سلول های اپیتلیال می شود (فاکتور نکروز تومور α، اینترلوکین-6، 8، IL). در این مورد، دیواره برونش توسط نوتروفیل های فعال نفوذ می کند. تولید پروتئازها و گونه های فعال اکسیژن در آنها از پتانسیل عوامل حفاظتی میکروارگانیسم فراتر می رود. این عوامل تهاجمی باعث آسیب به اپیتلیوم و تحریک تشکیل مخاط می شوند. در نتیجه، پاکسازی موکوسیلیاری مختل می شود، عفونت ادامه می یابد و روند التهابی مزمن می شود. نوتروفیل الاستاز تولید IL-8 توسط سلول های اپیتلیال را تحریک می کند و باعث افزایش تعداد نوتروفیل ها در مخاط می شود. علاوه بر این، تخریب آنتی بادی ها، اجزا و گیرنده های مکمل باعث اختلال در روند فاگوسیتوز می شود. فاز حاد با تشکیل ایمونوگلوبولین های ترشحی (IgA) - آنتی بادی ها در محتویات برونش همراه است، که منجر به کاهش غلظت عوامل باکتریایی می شود. قرار گرفتن طولانی مدت در معرض عوامل بیماری زایی عوامل باکتریایی و هیدرولازهای لیزوزومی لکوسیت های پلی مورفونوکلئر باعث تخریب استرومای بافت همبند ریه ها می شود و در این شرایط تجمع ماکروفاژها و لنفوسیت های T در غشاهای مخاطی و زیر مخاطی برون ها افزایش می یابد. فیبروژنز در بیماران مبتلا به کلونیزاسیون باکتریایی مزمن برونش ها و عفونت های مکرر، ترشح مداوم محصولات خارجی باکتریایی وجود دارد که درشت ارگانیسم با یک واکنش التهابی با بدتر شدن پیشرونده در عملکرد اپیتلیوم برونش و کاهش تولید IgA و کاهش تولید IgA پاسخ می دهد. سطح فاگوسیتوز نشان داده شده، که H. influenzae، S. pneumoniae و M. catarrhalisقادر به تولید موادی هستند که باعث اختلال عملکرد مخاطی می شوند و H.influenzaeاثر مخرب مستقیم بر اپیتلیوم مجاری هوایی دارد. علاوه بر این، تداوم طولانی مدت H.influenzaeبا بدتر شدن تدریجی اختلال عملکرد ریوی و کاهش مدت زمان فواصل "سبک" بهبودی همراه است. بنابراین، یک فرآیند التهابی بسته و خودپایدار شکل می‌گیرد که به پیشرفت اختلالات تهویه-پرفیوژن موجود کمک می‌کند.

کلونیزاسیون باکتریایی مزمن دستگاه تنفسی تحتانی می تواند مشکل خاصی در شناسایی پاتوژن باکتریایی در طول تشدید ایجاد کند. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد دوره تشدید با افزایش تیتر باکتری (به اصطلاح بار باکتریایی)، ظهور P. aeruginosa در دستگاه تنفسی تحتانی بدون توجه به تیتر یا ظهور سویه‌های جدید پاتوژن‌های باکتریایی مشخص می‌شود. در طول دوره COPD پایدار باقی بماند.

ارتباط بین تشدید COPD و ظهور سویه های جدید باکتری به اثبات رسیده است. .

نقش پاتوژن های آتیپیک کمتر مشخص است. اکثر مطالعات اهمیت اتیولوژیکی را نشان می دهند C. پنومونیه(در 20-4 درصد تشدیدها)، نقش M. pneumoniaeکمتر ثابت شده است

C. پنومونیهاغلب در ارتباط با سایر پاتوژن های باکتریایی و ویروسی یافت می شود.

عفونت ویروسی نیز یک عامل اتیولوژیک شایع در تشدید COPD است. فرکانس جداسازی ویروس بسته به روش تحقیق مورد استفاده متفاوت است. عفونت های ویروسی در حین تشدید COPD می تواند تا 39 درصد موارد را تشکیل دهد و بیشترین سهم مربوط به راینوویروس و عفونت های رینوسینسیتال است. دیگر ویروس‌های جدا شده، پیکورناویروس‌ها و ویروس آنفولانزای A هستند.

فرضیه نقش عفونت در ایجاد و پیشرفت انسداد برونش برای اولین بار بیش از 40 سال پیش مطرح شد و فرضیه بریتانیا نامیده شد. با این حال، مطالعه کلاسیک فلچر، که طراحی آن با هدف آزمایش این فرضیه انجام شد، هیچ ارتباطی بین سرفه مزمن، تولید خلط، عفونت مکرر تنفسی و کاهش عملکرد ریه نشان نداد. نتیجه گیری شد که برونشیت مزمن (سرفه، تولید خلط و دوره های تشدید برونشیت) ثانویه به پیشرفت COPD است.

این دیدگاه از پاتوژنز COPD تا همین اواخر بدون تغییر باقی ماند، زمانی که نتایج مطالعات دیگر نشان داد که فرضیه بریتانیا هنوز موجه است: دو مطالعه نشان داد که وجود عفونت‌های تنفسی مکرر با کاهش سریع‌تر عملکرد ریه در بیماران مبتلا به این بیماری همراه است. COPD و علاوه بر این، میزان کاهش عملکرد ریه به تعداد باکتری های موجود در خلط بستگی دارد. به منظور آزمون فرضیه بریتانیا، مطالعاتی بر روی نشانگرهای التهاب و خلط در بیماران مبتلا به COPD انجام شد. مطالعه ای توسط Banerjee و همکاران. در بیماران مبتلا به COPD متوسط ​​و شدید با مصرف کورتیکواستروئیدهای استنشاقی انجام شد، وجود باکتری در خلط همه بیماران را نشان داد و میکروارگانیسم های بیماری زا در 40 درصد جداسازی شدند. H. influenzae، M. catarrhalisو S.pnuemoniae. در مقایسه با بیمارانی که میکروارگانیسم های غیر بیماری زا از آنها جدا شده بود، این بیماران دارای سطوح بالاتر نشانگرهای التهابی و نوتروفیل های بیشتری در خلط و همچنین سطوح بالاتر فیبرینوژن در پلاسمای خون و کیفیت زندگی پایین تر بودند. نتایج این مطالعه به ما اجازه می دهد تا دو نتیجه مهم بگیریم: اولاً، نقش میکروارگانیسم های بیماری زا در پاتوژنز COPD تایید شد. در مرحله دوم، شواهدی از التهاب سیستمیک در پاسخ به التهاب در درخت برونش به دست آمده است. وجود التهاب سیستمیک و موضعی در حین تشدید COPD در مطالعات دیگر نشان داده شده است.

در این رابطه، سؤالاتی مطرح می شود: اولاً، فرآیندهای التهابی چه نقشی در آسیب پیش رونده دستگاه تنفسی و به ویژه ریه ها دارند که هم در هنگام COPD پایدار و هم در هنگام تشدید رخ می دهد. ثانیاً، نقش عفونت مزمن تنفسی در ایجاد التهاب و در پاتوژنز COPD چیست؟

به گفته بانرجی و همکاران. میکروارگانیسم های بیماری زا در مقایسه با میکروارگانیسم های غیر بیماری زا باعث التهاب شدیدتر می شوند، اگرچه نتایج مخالفی وجود دارد که نشان می دهد نشانگرهای التهابی و سرعت کاهش عملکرد ریه به بیماری زایی میکروارگانیسم ها بستگی ندارد، بلکه با تعداد میکروارگانیسم ها در بدن مرتبط است. خلط و یک متقاطع قابل توجه در مارکرهای التهابی در بیماران با و بدون میکروارگانیسم های بیماری زا در خلط وجود دارد.

توضیح رسمی برای این تفاوت ها در نتایج را می توان به شرح زیر ارائه کرد: 1) میکروارگانیسم های غیر بیماری زا قادر به ایجاد التهاب در حضور آسیب های از قبل موجود راه هوایی هستند. 2) همیشه در هنگام جمع آوری خلط و باکتری های بیماری زا از دست رفته احتمال خطا وجود دارد. 3) میکروارگانیسم های غیر باکتریایی (ویروس ها) نیز می توانند باعث التهاب مزمن در راه های هوایی شوند.

علاوه بر این، این احتمال وجود دارد که نتایج به دست آمده از مطالعه خلط خلط منعکس کننده فرآیندهای رخ داده در برونش های بزرگ باشد که نقش مهمی در فرآیندهای انسدادی ندارند.

3. آیا می توان بیمارانی را که تشدید COPD ناشی از عفونت باکتریایی است بر اساس علائم بالینی شناسایی کرد؟

تشدید COPD علت باکتریایی با انتشار خلط چرکی مشخص می شود، زمانی که فعال شدن دفاع میزبان با بسیج تعداد زیادی از نوتروفیل ها در دستگاه تنفسی تحتانی همراه است.

یک معیار آزمایشگاهی که به فرد اجازه می دهد به وضوح بین ماهیت چرکی و مخاطی خلط تمایز قائل شود، سطح میلوپراکسیداز در خلط است. مقدار کم این شاخص در سطح پایین آلودگی باکتریایی مشاهده می شود (≤ 107 واحد تشکیل دهنده کلنی در 1 میلی لیتر خلط (CFU/ml))، مقدار بالا - در درجه بالایی از آلودگی باکتریایی (> 107) CFU/ml).

یکی دیگر از راه های قابل قبول برای تأیید پیدایش باکتریایی تشدید COPD می تواند نتایج خود مشاهده بیماران و داده های تاریخچه باشد. با توجه به نتایج مطالعه، گزارش داده‌های خود مشاهده‌ای به بیماران در مورد ماهیت چرکی خلط به احتمال زیاد نشان‌دهنده سطح بالایی از آلودگی باکتریایی است (بیشتر از 102 CFU/ml هنگام نمونه‌برداری از خلط با استفاده از روش برس محافظت‌شده). ارزش پیش بینی مثبت چنین پیام هایی 77٪، منفی - 89٪ است. رنگ سبز خلط همچنین یک معیار بسیار قابل اعتماد برای ماهیت باکتریایی تشدید COPD است (حساسیت 94٪ و ویژگی 77٪). ماهیت باکتریایی تشدید COPD با بستری های قبلی، تشدید مکرر (بیش از 4 بار در سال) و انسداد شدید برونش (حجم بازدم اجباری در 1 ثانیه (FEV 1) کمتر از 50٪ مشخص می شود.

4. عوامل اصلی تشدید باکتریایی COPD و مقاومت آنها در برابر داروهای ضد میکروبی کدامند؟

بر اساس داده های تجمعی بسیاری از مطالعات، پاتوژن های باکتریایی در 50-60٪ از بیماران مبتلا به تشدید COPD شناسایی می شوند. این اغلب است H.influenzae، S.pneumoniae، M.catarrhalis. در پیدایش تشدید شدید COPD، نقش میکروارگانیسم های گرم منفی از جمله P. aeruginosa. طبق مطالعه ای که در بیماران مبتلا به علائم کلاسیک تشدید COPD (سرفه، تنگی نفس، تولید خلط چرکی، تب، شروع ناگهانی تشدید) در پس زمینه مرحله شدید COPD در طول یک دوره پایدار بیماری، عوامل بیماری زا بالقوه انجام شد. در 68 درصد بیماران جدا شد. ماده مورد مطالعه، خلط خودبه‌خود یا مایع لاواژ برونکوآلوئولار (BAL) بود؛ یک تیتر مهم تشخیصی CFU > 106/ml برای خلط و > 104/ml برای BAL در نظر گرفته شد. میکروارگانیسم های غالب در بیماران مبتلا به ACPD شدید در دوره پایدار بودند P.aeruginosaو انواع دیگر سودوموناس(فقط 29 درصد). مقام دوم را به خود اختصاص داد H.influenzae و H.parainfluenzae(فقط 20٪) و پس از آن S. pneumoniae(14 %), S. aureus(11 %), M. catarrhalis(10 %), K. پنومونیه(8%)، سایر انواع انتروباکتری ها حتی کمتر شایع بودند، از جمله اسینتوباکتر spp انتروباکتر spp ، E. coliو غیره. انجمن های میکروارگانیسم ها در 16٪ از نمونه ها شناسایی شد؛ در بیشتر موارد، دو پاتوژن جدا شد و خیلی کمتر - 3 میکروارگانیسم.

هنگام تجزیه و تحلیل حساسیت میکروارگانیسم ها به آنتی بیوتیک ها، حساسیت نسبتا خوبی ایجاد شد. S. pneumoniaeبه آمپی سیلین (90٪) و اریترومایسین (90٪) و همچنین حساسیت همه پنوموکوک ها به سفالوسپورین های نسل سوم و ایمی پنم.

همه سویه ها هموفیلوس spp به سیپروفلوکساسین، ایمی پنم و سفتازیدیم حساس بودند، سطح مقاومت به آمپی سیلین به 27 درصد رسید.

همه سویه ها M. catarrhalisبه آمپی سیلین مقاوم بودند، اما به سیپروفلوکساسین، سفالوسپورین های نسل سوم، آمینوگلیکوزیدها و ایمی پنم بسیار حساس باقی ماندند.

در یک رابطه سودوموناس spp ایمی پنم (81%) و سیپروفلوکساسین (81%) بیشترین فعالیت را نشان دادند.

در برخی از مناطق جهان، C.pneumoniae نقش خاصی در پیدایش تشدید COPD ایفا می کند - تا 22٪ در ترکیه، لژیونلا spp . - تا 17٪ در اسرائیل. همچنین علت تشدید COPD می تواند عفونت های ویروسی باشد (تا 30 درصد موارد). با این حال، شناسایی ویروس ها و میکروارگانیسم های غیر معمول اغلب بر اساس روش های سرولوژیکی است که نیاز به جمع آوری سرم های جفت شده با فاصله حداقل 2 هفته ای دارد، بنابراین اطلاعات به دست آمده با کمک آنها فقط اهمیت اپیدمیولوژیک دارد و به ندرت بر تاکتیک های بیماری تأثیر می گذارد. درمان ضد میکروبی

در سال های اخیر، افزایش سریع مقاومت پاتوژن های تنفسی به داروهای ضد باکتری در سراسر جهان مشاهده شده است.

برای بسیاری از پاتوژن ها، الگوی مقاومت در مناطق مختلف جهان مشابه است. این به عنوان مثال برای M. catarrhalisو میکروارگانیسم های غیر معمول

به ویژگی ها M. catarrhalisبه فرکانس بالای تولید بتالاکتامازها اشاره دارد که پنی سیلین های طبیعی و نیمه مصنوعی را از بین می برند، اما به عملکرد مهارکننده ها حساس هستند. در روسیه، فرکانس تولید بتالاکتاماز توسط این میکروارگانیسم به 90-98٪ می رسد. مقاومت به داروهای ضد باکتری سایر گروه ها (فلوروکینولون ها، ماکرولیدها، تتراسایکلین ها، کوتریموکسازول) وجود ندارد یا حداقل است.

در مورد پاتوژن های غیر معمول، آنها تقریباً هیچ مشکلی با ایجاد مقاومت اکتسابی به آنتی بیوتیک ها ندارند.

با این حال برای S. pneumoniaeو H.influenzaeشیوع و شدت مقاومت هم بین کشورها و هم بین مناطق همان کشور به طور قابل توجهی متفاوت است.

S. pneumoniae. توجه اصلی به مشکلات گسترش مقاومت در میان معطوف شده است S. pneumoniae. این به دلیل این واقعیت است که این میکروارگانیسم باعث شدیدترین دوره عفونت های تنفسی (عمدتاً ذات الریه) می شود و در برخی موارد می تواند باعث مرگ شود. با در نظر گرفتن کمبود اطلاعات در مورد نظارت بر سطح مقاومت پاتوژن های تنفسی در اوکراین و در نظر گرفتن سنت های مشابه در تجویز داروهای ضد میکروبی، که نقش مهمی در ایجاد مقاومت اکتسابی میکروارگانیسم ها به داروهای ضد باکتری ایفا می کند، در اوکراین و روسیه ، نویسنده معتقد است که با درجه احتمال بالایی داده های مقاومت به دست آمده در روسیه را می توان به اوکراین، به ویژه در مناطق شرقی آن تعمیم داد. شاید در مناطق غربی کشورمان، داده هایی در مورد حساسیت پاتوژن های تنفسی به دست آمده در کشورهای همسایه (لهستان، مجارستان، اسلواکی) نیز باید در نظر گرفته شود.

از بین تمام مناطق فدراسیون روسیه، گسترش مقاومت آنتی بیوتیکی در میان پنوموکوک ها با جزئیات بیشتر در مسکو مورد مطالعه قرار گرفته است، جایی که مطالعات سیستماتیک از سال 1998 انجام شده است.

آنتی بیوتیک های بتالاکتام سالهاست که داروهای انتخابی برای درمان عفونت های پنوموکوکی بوده اند. برای عفونت های خفیف از آمینوپنی سیلین ها و برای عفونت های شدید از سفالوسپورین های نسل دوم و سوم استفاده می شود. از آنجایی که تولید بتالاکتامازها در پنوموکوک ها شرح داده نشده است، استفاده از آمینو پنی سیلین های محافظت شده هیچ مزیتی نسبت به داروهای محافظت نشده ندارد.

در طول کل دوره مشاهده، تفاوت قابل توجهی در فراوانی جداسازی هر دو سویه مقاوم به پنی سیلین و نسبتاً مقاوم در برخی سالها ثبت شد. با این حال، روند کلی افزایش فراوانی جداسازی سویه‌های بسیار مقاوم و کاهش فراوانی جداسازی سویه‌های با مقاومت متوسط ​​بود. با اينكه درونکشتگاهیبین پنی سیلین و آمینوپنی سیلین اصلی برای تجویز خوراکی - آموکسی سیلین - تقریباً مقاومت متقاطع کامل مشاهده می شود؛ به دلیل فارماکوکینتیک، آنتی بیوتیک دوم اثر بالینی و باکتریولوژیکی را در برابر پنوموکوک های نسبتاً مقاوم و برخی مقاوم حفظ می کند. با در نظر گرفتن فارماکوکینتیک آموکسی سیلین، امکان تنظیم معیارهای حساسیت پنوموکوک به این آنتی بیوتیک وجود دارد. هنگام تفسیر نتایج ارزیابی حساسیت به آموکسی سیلین با استفاده از معیارهای جدید، تنها چند سویه به عنوان مقاوم در کل دوره مشاهده طبقه بندی شدند.

داده های به دست آمده برای آموکسی سیلین را می توان به طور کامل به آموکسی سیلین/کلاوولانات منتقل کرد.

فراوانی جداسازی سویه هایی با حساسیت کاهش یافته به سفوتاکسیم در طول کل دوره مشاهده نیز در معرض نوسانات قابل توجهی بود. علیرغم فراوانی کم جداسازی سویه ها با کاهش حساسیت، روند اصلی افزایش فراوانی سویه های متوسط ​​و بسیار مقاوم بود. بیشترین میزان عدم حساسیت پنوموکوک ها به سفوتاکسیم در سال 2006 - 1.9 و 1.2 درصد مشاهده شد. با این حال، باید در نظر گرفت که برای سفوتاکسیم معیارهای حساسیت متفاوتی بسته به منبع جداسازی باکتری وجود دارد: از دستگاه تنفسی یا از مایع مغزی نخاعی در طول مننژیت. با استفاده از معیارهای توصیه شده برای مننژیت، بروز سویه های غیر حساس به سفوتاکسیم در سال 2006 7.9 درصد بود.

فراوانی مقاومت پنوموکوکی به اریترومایسین در طول کل دوره مشاهده با نوسانات قابل توجهی همراه بود: از 7.4 تا 19٪؛ هیچ روند آشکاری به سمت افزایش یا کاهش مقاومت قابل شناسایی نیست. حداقل مقادیر در سال های 2000-2001 و 2004 و حداکثر در سال های 2003 و 2006 ذکر شده است. نتایج ارزیابی حساسیت پنوموکوک ها به آزیترومایسین و کلاریترومایسین، همانطور که انتظار می رفت، تقریباً به طور کامل با داده های به دست آمده برای اریترومایسین مطابقت داشت.

یک روند عملا مهم که به وضوح خود را در طول کل دوره مشاهده نشان داد، افزایش دفعات جداسازی سویه‌های پنوموکوکی بود که فنوتیپ مقاومت MLSb را نشان می‌داد. این فنوتیپ با سطح بالایی از مقاومت متقاطع کامل بین ماکرولیدها، لینکوزامیدها و استرپتوگرامین B مشخص می شود. اساس ژنتیکی این فنوتیپ وجود ژن ermB است که آنزیم متیلاز را کد می کند. در پایان دهه 90 قرن بیستم، عمدتاً سویه‌هایی از فنوتیپ M در مسکو در گردش بودند که مقاومت آنها در برابر ماکرولیدها توسط ژن‌های mef تعیین شد که حذف فعال (تراوش) ماکرولیدهای 14 و 15 عضوی را کد می‌کنند، اما نه ماکرولیدها و لینکوزامیدهای 16 عضوی را تحت تأثیر قرار می دهد. در حال حاضر، سویه هایی که به طور همزمان دارای دو عامل تعیین کننده مقاومت (ژن erm و mef) هستند غالب هستند. بدیهی است که به مرور زمان متیلاسیون به مکانیزم جریان مقاومت اضافه شده است.

برای عمل، نتیجه مهم این فرآیندها به شرح زیر است: اگر در دهه 90 قرن گذشته، کلیندامایسین و ماکرولیدهای 16 عضوی در برابر سویه های مقاوم به اریترومایسین، آزیترومایسین و کلاریترومایسین فعال باقی می ماندند، اکنون مقاومت متقاطع تقریباً کامل است. بین همه ماکرولیدها و لینکوزامیدها مشاهده می شود.

مقاومت پنوموکوک ها در برابر فلوروکینولون های تنفسی (لووفلوکساسین و موکسی فلوکساسین) در حال حاضر یک مشکل واقعی برای فدراسیون روسیه نیست. در برخی از سال ها، تنها چند سویه مقاوم (کمتر از 1٪) جدا شد و سطح مقاومت به موکسی فلوکساسین کمتر از لووفلوکساسین بود.

فراوانی مقاومت پنوموکوکی به کوتریموکسازول و تتراسایکلین در طول دوره مشاهده بسیار متفاوت بود: به ترتیب از 4/8 تا 7/44 درصد و از 6/23 تا 6/42 درصد. اگر سطح گسترش مقاومت تشخیص داده شده باشد، استفاده از این داروها برای درمان تجربی عفونت های پنوموکوکی نامناسب است.

گسترش مقاومت آنتی بیوتیکی در میان پنوموکوک ها در سایر مناطق فدراسیون روسیه با جزئیات کمتری مورد مطالعه قرار گرفته است. در طول دوره 2004 تا 2006، فراوانی مقاومت به داروهای اصلی ضد باکتریایی در میان پنوموکوک‌های در حال گردش در سن پترزبورگ با سطح شناسایی شده در مسکو قابل مقایسه بود. در مناطق دیگر، فرکانس مقاومت به ماکرولیدها و بتالاکتام ها تقریباً 2 برابر کمتر از مسکو بود و فراوانی مقاومت به کوتریموکسازول و تتراسایکلین تقریباً در همه مناطق در یک سطح بود.

بر اساس سیستم نظارت بر مقاومت ضد میکروبی اروپا، فراوانی عفونت های ناشی از سویه های مقاوم پنوموکوک در اسپانیا و یونان - بیش از 30٪، بلژیک، لهستان، مجارستان و اسلوونی - 10-29٪ و در آلمان، اتریش، بالاترین میزان است. هلند و بلغارستان - کوچکترین (کمتر از 3٪).

بر اساس این کار، اکثر سویه های پنوموکوک در بیماران مبتلا به تشدید COPD حساسیت خود را به آمپی سیلین (90٪) و اریترومایسین (90٪) حفظ می کنند.

H.influenzae . در مقایسه با پنوموکوک، طیف حساسیت طبیعی هموفیلوس آنفولانزا به آنتی بیوتیک ها تا حدودی محدودتر است. این میکروارگانیسم به پنی سیلین حساس نیست؛ در بین بتالاکتام ها، آمینوپنی سیلین ها، آمینوپنی سیلین های محافظت شده و سفالوسپورین های نسل دوم و سوم بیشترین فعالیت را دارند. این داروها هستند که اساس درمان عفونت های خفیف و شدید ناشی از آن را تشکیل می دهند H.influenzae. مکانیسم اصلی مقاومت H.influenzaeبرای بتالاکتام ها تولید بتالاکتامازهایی است که آمینوپنی سیلین ها را از بین می برند، روی سفالوسپورین ها اثر نمی گذارند و به عملکرد مهارکننده ها (کلاوولانیک اسید و سولباکتام) حساس هستند. سویه های تولید کننده بتالاکتاماز به آمپی سیلین مقاوم هستند اما به آموکسی سیلین/کلاوولانات و سفالوسپورین ها حساس هستند. دومین مکانیسم کمتر مرتبط مقاومت در برابر بتالاکتام ها، اصلاح اهداف عمل این آنتی بیوتیک ها - پروتئین های متصل به پنی سیلین - است. هنگامی که این مکانیسم وجود داشته باشد، باکتری ها به آمپی سیلین و آموکسی سیلین/کلاوولانات مقاومت نشان می دهند. ترکیبی از دو مکانیسم توصیف شده امکان پذیر است. داده ها در مورد پویایی گسترش مقاومت H.influenzaeبه بتالاکتام های اصلی در مسکو نشان می دهد که در تمام سال های مشاهده مکانیسم اصلی مقاومت به آمپی سیلین تولید بتالاکتامازها بوده است، در حالی که فراوانی کلی مقاومت در دوره 2002 تا 2005 از 3.0 تا 4 متغیر بوده است. ٪. افزایش فراوانی مقاومت آمپی سیلین به 10.7 درصد در سال 2006 مشاهده شد که عمدتاً به دلیل تولید بتالاکتامازها بود. هیچ سویه مقاوم به سفتریاکسون شناسایی نشد.

هنگام تفسیر نتایج ارزیابی حساسیت H.influenzaeیک ویژگی وجود دارد که باید در مورد بتالاکتام ها مورد توجه قرار گیرد. اسناد تنظیم کننده ارزیابی حساسیت آنتی بیوتیکی حاوی معیارهایی برای حساسیت یک میکروارگانیسم به آموکسی سیلین نیستند. در عمل، حساسیت به آمپی سیلین ارزیابی می شود و نتایج به آموکسی سیلین منتقل می شود.

تفسیر نتایج ارزیابی حساسیت H.influenzaeبه ماکرولیدها یک نکته بحث برانگیز است. از دیدگاه میکروبیولوژیک H.influenzaeمی توان به آنتی بیوتیک های ماکرولید حساس در نظر گرفت، در حالی که بیشترین فعالیت طبیعی در برابر میکروارگانیسم توسط آزیترومایسین مشخص می شود، اریترومایسین نسبت به آن پایین تر است و کلاریترومایسین حتی کمتر فعال است. وجود یک متابولیت فعال در کلاریترومایسین باعث افزایش فعالیت آن در برابر می شود H.influenzaeبه دلیل مجموع اثرات ضد میکروبی آنتی بیوتیک و متابولیت آن.

حداقل غلظت بازدارنده (MIC) همه ماکرولیدها برای این میکروارگانیسم به طور قابل توجهی بیشتر از باکتری های گرم مثبت است. این واقعیت با حضور توضیح داده می شود H.influenzaeیک سیستم با عملکرد اساسی برای دفع فعال ماکرولیدها. محاسبات فارماکودینامیک نشان می دهد که غلظت آنتی بیوتیک های ماکرولید ایجاد شده در محل عفونت برای ریشه کنی کافی نیست. H.influenzae. این داده ها با مشاهدات بالینی از اثربخشی باکتریولوژیک ناکافی ماکرولیدها در عفونت های هموفیلوس آنفولانزا تأیید می شوند.

حقایق فوق به اندازه کافی این دیدگاه را تایید می کند H.influenzaeباید به طور طبیعی به آنتی بیوتیک های ماکرولید مقاوم در نظر گرفته شود و تردید نسبت به انتشارات متعدد در مورد فراوانی کم مقاومت را توجیه کند. H.influenza e به ماکرولیدها.

از دیگر داروهای ضد باکتری که برای درمان عفونت های ناشی از H.influenzaeباید به فلوروکینولون ها توجه کرد. سیپروفلوکساسین، افلوکساسین و موکسی فلوکساسین فعالیت مشابهی بر علیه دارند H.influenzaeمقاومت به این داروها در فدراسیون روسیه ثبت نشده است.

فراوانی مقاومت به تتراسایکلین و کوتریموکسازول در میان H.influenzaeبه ترتیب بین 8-10٪ و 30-40٪ در نوسان است.

فراوانی سویه های مولد بتالاکتاماز H.influenzaeدر اروپا به طور قابل توجهی متفاوت است و در فرانسه، بریتانیای کبیر - 18.0٪، آلمان - 6.7٪، لهستان - 2.0٪، ایتالیا - 2.0٪ به 22٪ می رسد.

مقاومت مشکل مهمی است P.aeruginosa . طبق این مطالعه، سویه های تنفسی اکتسابی از جامعه Pseudomonas spp.. در 29 درصد موارد به سفتازیدیم، در 24 درصد به آمیکاسین و در 19 درصد موارد به ایمی پنم و سیپروفلوکساسین مقاوم بودند.

در هر صورت، از آنجایی که خطر عفونت با میکروفلور مقاوم در یک بیمار خاص ارتباط نزدیکی با استفاده قبلی از آنتی بیوتیک ها دارد، اطلاعات مربوط به آنتی بیوتیک های قبلاً استفاده شده باید همیشه هنگام انتخاب جداگانه درمان ضد میکروبی تجربی اولیه در نظر گرفته شود.

5. آیا می توان علت تشدید باکتریایی COPD را بر اساس هر نشانه ای بدون انجام آنالیز میکروبیولوژیک خلط پیش بینی کرد؟

مطالعات انجام شده در بیماران مبتلا به تشدید خفیف COPD که نیازی به بستری شدن در بیمارستان نداشتند، نشان داد که شایع ترین عوامل ایجاد کننده H.influenzae(غیرقابل تایپ و بدون کپسول) S. pneumoniaeو M. catarrhalis. در بیماران مبتلا به تشدید شدید COPD که نیاز به تهویه مصنوعی ریوی (ALV) دارند، که در آنها FEV 1 به طور متوسط ​​30 درصد مقدار پیش بینی شده بود، این میکروارگانیسم ها با دفعات کمتری جدا شدند، اما اهمیت باسیل های گرم منفی و P. aeruginosa افزایش یافت.

مطالعات دیگر وابستگی آشکار ساختار اتیولوژیک تشدید COPD را به FEV 1 نشان داده‌اند. در بیماران با تشدید خفیف COPD، پاتوژن غالب است S. pneumoniaeبا کاهش FEV 1، نقش H.influenzaeو M. catarrhalis. در بیماران مبتلا به تشدید شدید COPD، تشدید مکرر، که تسکین آنها نیاز به استفاده از داروهای ضد میکروبی و گلوکوکورتیکواستروئیدها دارد، ساختار علت پیچیده تر است، با غلبه میله های گرم منفی و P. aeruginosa(عکس. 1).

6. عوامل خطر عفونت P. aeruginosa در بیماران مبتلا به تشدید COPD چیست؟

عفونت ناشی از P. aeruginosa، مستحق بیشترین توجه است، زیرا نیاز به درمان ضد میکروبی خاص و طولانی مدت دارد. با توجه به مطالعات انجام شده در مورد مشکلات عفونت های تنفسی (تشدید COPD، پنومونی بیمارستانی، برونشکتازی)، خطر بالای عفونت سودوموناس آئروژینوزا ممکن است با شاخص های عملکردی پایین ریه ها، دفعات دوره های درمان ضد میکروبی، درمان با استروئیدهای سیستمیک همراه باشد. ، خستگی بیمار و وجود برونشکتازی. طبق یک مطالعه روسی با استفاده از مدل رگرسیون لجستیک، تنها پیش‌بینی‌کننده مستقل و مهم عفونت سودوموناس آئروژینوزا، تعداد بستری شدن بیش از 4 بار در سال در بیمارستان بود. عاملی که در مدل تک متغیره معنی دار بود، دوره های مکرر درمان با استروئیدهای سیستمیک، قدرت خود را در مدل چند متغیره از دست داد که می توان آن را با همبستگی زیاد بین تعداد دوره های استروئید درمانی و تعداد بستری شدن در بیمارستان توضیح داد. با این حال، تعداد بستری شدن در بیمارستان دقیق تر است و برای ارزیابی خطر مناسب تر است.

در دستورالعمل سال 2005 اروپا برای گروه های در معرض خطر عفونت P. aeruginosaاین شامل بیمارانی است که حداقل دو مورد از معیارهای زیر برای آنها اعمال می شود: 1) اقامت اخیر در بیمارستان. 2) استفاده مکرر (بیش از 4 بار در سال) یا اخیر (در 3 ماه قبل) از آنتی بیوتیک ها. 3) COPD شدید (FEV 1< 30 %); 4) выделение P. aeruginosaدر طول تشدید قبلی COPD یا شواهدی از کلونیزاسیون مجاری هوایی بیمار P. aeruginosa.

7. بیماران مبتلا به تشدید COPD در چه مواردی باید تحت معاینه میکروبیولوژیک خلط قرار گیرند؟

اهداف اصلی مطالعات میکروبیولوژیکی در LRTI، از جمله تشدید COPD: 1) شناسایی بیمارانی که درمان ضد باکتریایی (ABT) برای آنها مزایای آشکاری را با تأیید پیدایش باکتریایی تشدید COPD به همراه خواهد داشت و 2) امکان "هدفمندی" را فراهم می کند. درمان اتیوتروپیک با یک داروی ضد میکروبی با طیف باریک فعالیت برای جلوگیری از ایجاد مقاومت میکرو فلورا، کاهش تعداد عوارض جانبی دارویی و کاهش هزینه های درمان. در برخی موارد، مطالعات میکروبیولوژیکی با هدف شناسایی پاتوژن های خاصی که تهدیدی جدی برای جامعه هستند، مانند باسیل سل یا لژیونلا انجام می شود.

جستجوی عامل تشدید COPD در ترشحات برونش با استفاده از روش های فرهنگی مشکلات خاصی را به همراه دارد. با در نظر گرفتن این واقعیت که در برخی از بیماران مبتلا به COPD، حتی در طول یک دوره پایدار بیماری، وجود میکروارگانیسم‌ها در دستگاه تنفسی (کلونیزاسیون) ثابت شده است، صرفاً تشخیص باکتری در ترشحات برونش هنوز کارساز نیست. شواهد عفونت برونش تنها شواهدی مبنی بر افزایش بار باکتریایی در دستگاه تنفسی دیستال نشانه یک فرآیند عفونی حاد است.

مشکل دیگر در معاینه خلط، آلودگی دهان و حلق است. این مشکل را می توان با روش بیوپسی با استفاده از برس های محافظت شده برطرف کرد که در آن نمونه ای از ترشحات دستگاه تنفسی دیستال با ترشحات اوروفارنکس تماس پیدا نمی کند که از آلودگی مواد توسط میکروارگانیسم های دستگاه تنفسی فوقانی جلوگیری می کند. با این حال، علیرغم برخی از مزایای روش بیوپسی برس محافظ، استفاده از آن در عمل معمول بالینی گران و دست و پا گیر است.

روش ساده‌تر و در دسترس‌تر، کشت خلط خارج‌شده (یا کمتر متداول، مایع BAL) است. قبل از بررسی میکروبیولوژیکی مواد به دست آمده از این طریق، ارزیابی اولیه مناسب بودن آن مورد نیاز است. معیارهای مناسب بودن یک نمونه خلط کاملاً سختگیرانه است، بر روی دستیابی به مطمئن ترین نتیجه متمرکز است و باید با معیارهای موری-واشنگتن مطابقت داشته باشد.< 10 эпителиальных клеток и >25 لکوسیت در هر میدان دید (با بزرگنمایی 100×)). علاوه بر این، غلظت باکتری ها نیز از اهمیت تشخیصی برخوردار است: > 106 CFU/ml. با این حال، باید در نظر داشت که مطالعات بسیار کمی در مورد ارزش تشخیصی رنگ آمیزی گرم نمونه های خلط انجام شده است و مطالعات بررسی توانایی این روش در تأیید پاتوژن های تنفسی در بیماران بستری با عفونت NPD، حساسیت پایین این روش را نشان داده است. .

معایب و محدودیت های روش رنگ آمیزی گرم خلط در روش های کشت خلط و تعیین آنتی ژن های پنوموکوکی در خلط و ادرار نیز صدق می کند. دلایل نگرش محتاطانه نسبت به روش های ذکر شده عبارتند از: 1) حساسیت کم آنها - یک پاتوژن تنفسی احتمالی فقط در 20-50٪ از بیماران شناسایی می شود. 2) عدم امکان تمایز قابل اعتماد بین کلونیزاسیون و عفونت باکتریایی جدید.

با توجه به موارد فوق، لازم به ذکر است که انجام مطالعات میکروبیولوژیکی در عمل بالینی معمول در بیماران مبتلا به ACPD اجباری نیست. درمان تجربی ضد میکروبی با در نظر گرفتن ارزیابی شدت تظاهرات بالینی COPD و داده های مربوط به حساسیت موضعی پاتوژن های تنفسی انجام می شود.

انجام یک معاینه میکروبیولوژیکی (معاینه کشت خلط یا آسپیراسیون داخل تراشه در بیماران تحت تهویه مکانیکی) نشان داده شده است: 1) برای بیماران مبتلا به تشدید شدید COPD. 2) بیماران با عوامل خطر ابتلا به عفونت با پاتوژن های خاص ( P. aeruginosa) 3) بیماران با عوامل خطر عفونت با میکروفلور مقاوم (درمان قبلی با آنتی بیوتیک، استروئیدهای سیستمیک، طولانی مدت COPD، بیش از 4 تشدید در سال، AHF 1).< 30 %); 4) в случае неэффективности стартовой антимикробной терапии .

8. آیا درمان آنتی باکتریال بر روند و پیش آگهی COPD تأثیر می گذارد؟

شواهد موجود مبنی بر نقش عفونت باکتریایی در ایجاد ACPD که توسط مطالعات کشت خلط، مطالعات برونکوسکوپی، تایپ کردن سویه‌های پاتوژن‌های تنفسی، روش‌های ایمونولوژیک و همچنین تشدید پیشرفت COPD به دلیل تشدید مکرر تایید شده است به نظر می رسد به عنوان یک پیش نیاز نظری محکم برای اثربخشی درمان ضد میکروبی در درمان ACPD عمل می کند. با این وجود، اثربخشی آن همچنان به دو دلیل اصلی بحث‌برانگیز است: 1) کلونیزاسیون مداوم دستگاه تنفسی در طول یک دوره پایدار بیماری، اغلب با همان میکروارگانیسم‌هایی که در طول تشدید COPD از بیماران جدا می‌شوند. 2) وجود سایر علل غیر باکتریایی تشدید COPD.

نتایج مطالعات بررسی نقش عفونت باکتریایی و اثربخشی درمان ضد میکروبی در بیماران مبتلا به تشدید COPD متناقض است. تجزیه و تحلیل اثربخشی درمان ضد میکروبی برای ACPD در زمینه های اصلی زیر انجام می شود: 1) تأثیر بر دوره تشدید COPD. 2) توانایی آنتی بیوتیک ها برای جلوگیری از تشدید COPD. 3) توانایی آنها برای جلوگیری از کاهش پیشرونده عملکرد ریه مشخصه COPD.

در یک متاآنالیز از مطالعات کنترل شده با دارونما که به بررسی اثر آنتی بیوتیک ها بر ACPD می پردازد، استفاده از آنتی بیوتیک با بهبودهای کوچک اما قابل توجهی در تسکین تشدید و اوج جریان بازدمی همراه بود.

با این حال، اکثر مطالعاتی که اثر درمان ضد میکروبی را بر پیش آگهی کوتاه مدت ارزیابی می کنند (به عنوان بهبود قابل توجه در علائم بالینی که اجازه می دهد درمان ضد میکروبی قطع شود) یک آنتی بیوتیک را با آنتی بیوتیک دیگر مقایسه می کنند. این امر منجر به مقایسه گروه های ناهمگن از بیماران با شدت متفاوت بیماری می شود. علاوه بر این، اکثر این مطالعات برای نشان دادن مزایای ضد میکروبی ضعیف هستند. در نتیجه، تقریباً همه چنین مطالعاتی معادل بالینی را نشان می دهند، حتی اگر یکی از داروهای مقایسه شده به طور قابل توجهی ریشه کنی بهتر پاتوژن را ارائه دهد. این تناقض با موارد زیر توضیح داده می شود: اکثر عفونت های تنفسی که باعث تشدید COPD می شوند، سطحی هستند، اگرچه می توانند غشای مخاطی را درگیر کنند و با محافظت کافی ایمنی از ماکرو ارگانیسم، بهبود خود به خود امکان پذیر است. بنابراین، احتمال تشخیص تفاوت‌ها در اثربخشی آنتی‌بیوتیک‌های مختلف باید در بیماران مبتلا به COPD شدیدتر یا در بیمارانی که فاکتورهای خطر برای نتیجه ضعیف دارند، بیشتر باشد. در عین حال، در بیمارانی که درمان ضد میکروبی منجر به ریشه‌کنی پاتوژن‌های تنفسی نشده است، بهبود بالینی به دلیل کاهش تعداد باکتری‌ها (بار باکتریایی) امکان‌پذیر است، اگرچه تسکین تشدید ناقص و با سرعت بیشتری خواهد بود. شروع عود، که نیاز به مطالعات با پیگیری طولانی مدت برای بیمار دارد.

به طور کلی، ABT بر تعداد دوره های تشدید COPD تأثیر نمی گذارد، اما تعداد روزهای ناتوانی ناشی از آنها را کاهش می دهد، اگرچه در بیماران مبتلا به انسداد شدید برونش، به ویژه آنهایی که خلط چرکی تولید می کنند، درمان ضد میکروبی به طور قابل توجهی مدت زمان ابتلا را کاهش می دهد. تظاهرات بالینی تشدید و دارای مزایایی از نظر نسبت هزینه / کارایی است.

یک مطالعه اخیر برتری موکسی فلوکساسین را نسبت به درمان استاندارد از نظر کامل ریشه کنی نشان داد، که در یک دوره طولانی تر بدون عفونت در طول 5 ماه اول پس از تشدید منعکس شد. بنابراین، تأیید غیرمستقیم به دست آمد که درمان ضد میکروبی مؤثر، که منجر به ریشه‌کنی موفقیت‌آمیز پاتوژن‌های تنفسی می‌شود، می‌تواند از عود تشدید حداقل در ماه‌های اول پس از درمان جلوگیری کند.

9. درمان ضد میکروبی برای کدام بیماران با تشدید COPD مناسب است؟

پاسخ به این سوال می تواند نتایج یک مطالعه کلاسیک توسط Anthonisen و همکاران باشد که اثربخشی درمان ضد باکتریایی را به طور قابل توجهی بالاتر از دارونما در بیماران با هر سه علامت تشدید COPD نشان داد: افزایش تنگی نفس، افزایش حجم و چرکی خلط (تشدید نوع اول COPD طبق آنتونیسن). در بیماران مبتلا به تشدید نوع II (دو مورد از سه علامت ذکر شده در بالا) و نوع III (یکی از سه علامت)، اثربخشی آنتی بیوتیک ها تفاوت قابل توجهی با اثربخشی دارونما نداشت.

این مطالعه اما در بیماران سرپایی و با معیارهای Anthonisen و همکاران انجام شد. در بیمارانی که نیاز به بستری شدن دارند آزمایش نشده است.

بر اساس یک بررسی کاکرین، که شامل 11 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs) در بیماران مبتلا به تشدید متوسط ​​تا شدید COPD بود، استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها با کاهش خطر مرگ تا 77 درصد، خطر شکست درمان همراه بود. 53 درصد و چرك خلط 44 درصد. در همان زمان، خطر اسهال مرتبط با آنتی بیوتیک کمی افزایش یافت و هیچ اثری از درمان ضد میکروبی بر ترکیب گازهای خون شریانی و جریان بازدمی اوج مشاهده نشد. نویسندگان مرور به این نتیجه رسیدند که درمان ضد میکروبی در بیماران مبتلا به تشدید متوسط ​​تا شدید COPD که سرفه و خلط چرکی آنها افزایش یافته است، موثر است.

دو مطالعه تصادفی شده اندیکاسیون های تجویز داروهای ضد میکروبی را روشن کردند. یکی از آنها، که شامل بیماران سرپایی با تشدید خفیف COPD بود، اثری از استفاده از آنتی بیوتیک ها نشان نداد؛ دیگری، که در بیماران مبتلا به تشدید شدید COPD که نیاز به تهویه مکانیکی داشتند، انجام شد، نشان داد که عدم درمان ضد میکروبی با بدتر شدن پیش آگهی همراه است و افزایش بروز عفونت های بیمارستانی

با در نظر گرفتن داده های به دست آمده، نشانه های فعلی برای درمان ضد میکروبی در هنگام تشدید COPD عبارتند از: 1) تشدید نوع I (افزایش تنگی نفس، افزایش تولید و چرکی خلط). 2) تشدید نوع II، اگر یکی از دو علامت افزایش چرکی خلط باشد. 3) تشدید در بیماران مبتلا به COPD شدید که نیاز به تهویه مکانیکی تهاجمی یا غیرتهاجمی دارند.

10. انتخاب درمان ضد میکروبی اولیه برای تشدید COPD چیست؟

برای انتخاب تجربی درمان ضد میکروبی اولیه، توصیه می‌شود که بیماران مبتلا به ACPD را بسته به حضور محتمل‌ترین پاتوژن‌های تنفسی به گروه‌هایی تقسیم کنید. چنین طبقه بندی باید بسیاری از عوامل مرتبط با بیمار را در نظر بگیرد: عوامل خطر برای عفونت با یک میکروارگانیسم خاص، در درجه اول سویه ها S. pneumoniaeسویه های مولد بتالاکتاماز مقاوم به پنی سیلین و ماکرولید H.influenzae, - در درجه اول استفاده اخیر از داروهای ضد میکروبی. عوامل خطر عفونت P. aeruginosa; تظاهرات بالینی تشدید COPD. استفاده از FEV 1 همیشه برای طبقه بندی بیماران مناسب نیست، به عنوان مثال در شرایط اضطراری. با این وجود، این شاخص با ساختار اتیولوژیک تشدید باکتریایی COPD ارتباط دارد و به طور گسترده در هنگام انتخاب درمان اولیه ضد میکروبی تجربی استفاده می شود.

طبقه بندی بیماران به گروه های زیر پیشنهاد می شود:

گروه A: بیماران با تشدید خفیف (FEV 1 ≥ 80%)، بدون آسیب شناسی همزمان. معمولاً نیازی به بستری شدن ندارند.

گروه B: بیماران با تشدید متوسط ​​(FEV 1 از 50 تا 80%) یا تشدید شدید (FEV 1 از 30 تا 50%)، بدون عوامل خطر برای عفونت. P. aeruginosa; نیاز به بستری شدن در بیمارستان

گروه C: بیماران با تشدید متوسط ​​تا شدید و بسیار شدید COPD (FEV 1< 50 %) и факторами риска инфицирования P.aeruginosa; необходима госпитализация.

در بیماران گروه A، شایع ترین پاتوژن ها (به ترتیب اهمیت نزولی) هستند. H. influenzae، S. pneumoniae، M. catarrhalis.داروهای انتخابی آموکسی سیلین، آمپی سیلین یا داکسی سایکلین هستند، راه ترجیحی تجویز، تجویز خوراکی است.

هنگام انتخاب آمینوپنی سیلین ها برای تجویز خوراکی در بیماران این گروه، با در نظر گرفتن ویژگی های فارماکوکینتیک / فارماکودینامیک داروها، اولویت باید به آموکسی سیلین داده شود (جدول 1).

با این حال، در کشورهای با سطوح مقاومت بالا S. pneumoniaeو همچنین با فرکانس بالای سویه های مولد بتالاکتاماز H.influenzaeاین داروها ممکن است باعث شکست بالینی شوند.

آموکسی سیلین اثر بالینی و باکتریولوژیکی را در برابر پنوموکوک های نسبتاً مقاوم و برخی مقاوم نشان می دهد. در صورت فرکانس کرنش بالا H.influenzaeبرای تولید بتالاکتاماز، توصیه می شود آموکسی سیلین/کلاوولانات تجویز شود، احتمالاً دوز واحد را به 875 میلی گرم آموکسی سیلین و 125 میلی گرم کلاوولانات افزایش دهید.

اگرچه بسیاری از سویه های پنوموکوک (تا 30-50٪) و H.influenzaeدر کشورهای اروپای غربی به ماکرولیدها مقاوم هستند، نتایج مطالعات بالینی نشان دهنده اثربخشی بالینی خوب ماکرولیدها است که با سایر داروهای ضد باکتریایی از جمله آموکسی سیلین و آموکسی سیلین/کلاوولانات قابل مقایسه است. توضیح احتمالی اثرات ضد التهابی ماکرولیدها است (شکل 2).

گروه B. معمول ترین پاتوژن های تنفسی در بیماران این گروه، میکروارگانیسم هایی هستند که برای گروه A نیز مرتبط هستند، اما فراوانی جداسازی فلور گرم منفی - نمایندگان خانواده انتروباکتریاسه - افزایش می یابد: K.pneumoniae، E.coli، Proteus spp.، Enterobacter spp.هیچ عامل خطری برای عفونت با سودوموناس آئروژینوزا وجود ندارد.

داروهای انتخابی آموکسی سیلین/کلاوولانات و فلوروکینولون های تنفسی هستند. لووفلوکساسین و موکسی فلوکساسین در برابر آن بسیار فعال هستند S. pneumoniaeو H.influenzaeو غلظت بالایی در ترشحات برونش ایجاد می کند، بسیار بالاتر از MIC برای این پاتوژن ها و همچنین فعالیت بالایی در برابر باسیل های گرم منفی (موکسی فلوکساسین، به جز P. aeruginosa).

روش ترجیحی مصرف خوراکی است و در صورت لزوم تجویز تزریقی این داروها نیز امکان پذیر است.

داروهای جایگزین سفالوسپورین های نسل سوم (سفتریاکسون و سفوتاکسیم) هستند که فعالیت خوبی نیز در برابر پاتوژن های بالقوه دارند. از مزایای سفتریاکسون می توان به امکان تزریق عضلانی منفرد اشاره کرد، بنابراین می توان از آن در شرایط سرپایی استفاده کرد.

گروه C. مرتبط ترین پاتوژن ها مانند گروه B هستند، اما عوامل خطر برای عفونت نیز وجود دارد P. aeruginosa.

ارجح ترین داروی ضد میکروبی برای تجویز خوراکی سیپروفلوکساسین است که فعالیت خوبی در برابر آن دارد P.aeruginosa، H.influenzae، M.catarrhalisو سایر میله های گرم منفی. نقطه ضعف آن فعالیت ضد پنوموکوکی کم آن است، اما پنوموکوک به ندرت در بیماران این گروه جدا می شود.

افزایش مقاومت یک تهدید جدی است P. aeruginosaدر اکثر کشورهای اروپایی مشاهده شده است. به منظور غلبه بر مقاومت احتمالی، دوز سیپروفلوکساسین 750 میلی گرم هر 12 ساعت توصیه می شود که از غلظت بالای دارو در سرم خون و ترشحات برونش اطمینان حاصل می کند.

لووفلوکساسین تاییدیه FDA (سازمان غذا و داروی ایالات متحده آمریکا) را با دوز 750 میلی گرم در روز دریافت کرده است. به عنوان یک داروی ضد شبه‌موناس، اگرچه داده‌های بالینی در مورد اثربخشی آن در حال حاضر ناکافی است.

اگر تجویز تزریقی آنتی بیوتیک ضروری باشد، می توان از سیپروفلوکساسین یا آنتی پسودوموناس بتالاکتام استفاده کرد. آنها معمولاً همراه با آمینوگلیکوزیدها تجویز می شوند، اگرچه شواهد قانع کننده ای از مزایای درمان ترکیبی ضد میکروبی وجود ندارد.

انتخاب درمان ضد میکروبی برای بیماران مبتلا به تشدید COPD در جدول ارائه شده است. 2.

11. مدت درمان ضد میکروبی برای تشدید COPD چقدر است؟

طول مدت درمان ضد میکروبی برای ACPD به طور متوسط ​​7-10 روز است. تعدادی از مطالعات نشان داده اند که اثربخشی درمان 5 روزه با لووفلوکساسین و موکسی فلوکساسین با اثربخشی درمان 10 روزه با آنتی بیوتیک های بتالاکتام قابل مقایسه است.

اگر آنتی بیوتیک برای اولین بار به صورت تزریقی تجویز شده است، توصیه می شود زمانی که بیمار از نظر بالینی تثبیت شد، معمولاً 3-5 روز پس از شروع درمان ضد میکروبی تزریقی، به آنتی بیوتیک خوراکی روی آورد.

12. آیا عوامل دیگری به جز فعالیت ضد میکروبی واقعی دارو وجود دارد که بر انتخاب داروی ضد میکروبی برای درمان تشدید COPD تأثیر می گذارد؟

نتایج متاآنالیز 19 RCT اثر یکسان ماکرولیدها، فلوروکینولون ها و آموکسی سیلین/کلاوولانات را بر پیش آگهی کوتاه مدت بیماران مبتلا به تشدید باکتریایی برونشیت مزمن نشان داد. در همان زمان، فلوروکینولون ها با اثربخشی میکروبیولوژیکی بهتر و فراوانی کمتر عود در مقایسه با ماکرولیدها مشخص شدند و آموکسی سیلین/کلاوولانات بیشترین تعداد عوارض جانبی دارویی (عمدتاً اسهال مرتبط با آنتی بیوتیک) را داشت.

با توجه به هم ارزی بالینی داروهای ضد میکروبی کلاس های اصلی، هنگام انتخاب داروهای ضد میکروبی، بدیهی است که باید روی مشخصات ایمنی آنتی بیوتیک و همچنین تهدید افزایش مقاومت پاتوژن تمرکز کرد. و از این منظر، استفاده گسترده از فلوروکینولون ها در بیماران مبتلا به تشدید خفیف COPD باید محدود شود، که به مهار رشد مقاومت به این دسته از داروها کمک می کند.

در عین حال، در برخی از بیماران، درمان اولیه با فلوروکینولون ها ممکن است توجیه شود. تجزیه و تحلیل مقایسه ای از اثربخشی داروهای ضد میکروبی مختلف، که با مدل سازی ریاضی انجام شد، اثربخشی بالینی قابل توجهی بالاتری از فلوروکینولون ها (لووفلوکساسین، سیپروفلوکساسین، موکسی فلوکساسین) و دوزهای بالای آموکسی سیلین/کلاوولانات در بیماران مبتلا به تشدید COPD خفیف/متوسط ​​و شدید نشان داد. 89.2- 90.5 درصد و 80.3-88.1 درصد). داروهای ضد میکروبی سایر گروه ها (سفاکلر، آزیترومایسین، اریترومایسین و کلاریترومایسین) در تشدیدهای خفیف/متوسط ​​و شدید (به ترتیب 79.1-81.3٪ و 51.8-55.6٪) اثربخشی بالینی کمتری نشان دادند که تفاوت چندانی با اثربخشی دارونما ندارد. 45.5-73.6٪.

و اگرچه نتایج این کار باید با احتیاط انجام شود، زیرا با استفاده از روش پیش بینی ریاضی انجام شده است، احتمال بالای یک نتیجه بالینی مثبت این گروه از داروها را برای بیماران با خطر بالای پیامد نامطلوب کاملاً جذاب می کند. . این دسته شامل: بیماران مسن (بالای 65 سال)؛ افراد مبتلا به FEV 1< 50 % в стабильную фазу ХОЗЛ (повышается вероятность инфицирования P. aeruginosa) بیماران مبتلا به 3 یا بیشتر تشدید COPD در طول سال گذشته؛ بیمارانی که آسیب شناسی های همزمان دارند (به ویژه بیماری های قلبی عروقی)؛ افراد بستری در بخش مراقبت های ویژه به دلیل تشدید شدید COPD؛ بیماران با عوامل خطر برای عفونت با میکرو فلور مقاوم.

انتخاب داروهای ضد میکروبی با در نظر گرفتن مشخصات ایمنی در جدول 3 ارائه شده است.

13. دلایل بی اثر بودن درمان اولیه ضد میکروبی برای تشدید COPD و روش های اصلاح آن چیست؟

تقریباً در 20-10 درصد بیماران، درمان تجربی اولیه با آنتی بیوتیک بی اثر است. پس از بررسی دلایل احتمالی بی اثر بودن درمان که به خود درمان ضد میکروبی مربوط نمی شود (درمان همزمان نامناسب، آمبولی ریه ناشناخته، نارسایی قلبی و غیره)، بررسی میکروبیولوژیک خلط توصیه می شود که امکان جداسازی خلط را فراهم می کند. پاتوژن و تعیین طیف حساسیت آن به آنتی بیوتیک ها.

شایع ترین دلایل شکست درمان ضد میکروبی اولیه مربوط به جنبه های میکروبیولوژیکی: عفونت P.aeruginosa، S.aureus(از جمله سویه های مقاوم به متی سیلین)، اسینتوباکتر و سایر میکروارگانیسم های تخمیری. موارد کمتر شایع عفونت آسپرژیلوس spp (به ویژه در بیمارانی که درمان طولانی مدت استروئیدی دریافت می کنند) و سویه های بسیار مقاوم S. pneumoniae.

همچنین ممکن است عفونت های تنفسی بیمارستانی به خصوص در بیمارانی که تهویه مکانیکی تهاجمی دریافت می کنند، رخ دهد.

پس از دریافت نتایج مطالعه میکروبیولوژیک، درمان ضد میکروبی تنظیم می شود. داروهای توصیه شده برای درمان عفونت های تنفسی ناشی از پاتوژن های شناخته شده در جدول ارائه شده است. 4.

کتابشناسی - فهرست کتب

1. وودهد. فلز. //یورو. تنفس. ج - 2005. - 26: 1138-80.

2. دستورالعمل BTS برای مدیریت بیماری مزمن انسدادی ریه. گروه دستورالعمل COPD کمیته استانداردهای مراقبت BTS // توراکس. - 1997. - 52 (ضمیمه 5). - S1-S28.

3. Rodriguez-Roisin R. // سینه. - 2000. - 117 (5 ضمیمه 2). - 398S-401S.

4. Anthonisen N.R. و همکاران //آن. کارآموز پزشکی - 1987. - 106. - 196-204.

5. Seemungal T.A. و همکاران //صبح. جی. تنفس. کریت مراقبت پزشکی. - 1998. - 157 (5 نقطه 1). - 1418-22.

6. Ball P. et al. // QJM. - 1995. - 88. - 61-8.

7. O"Brien C. et al. // Thorax. - 2000. - 55. - 635-42.

8. از استراتژی جهانی برای تشخیص، مدیریت و پیشگیری از COPD، ابتکار جهانی برای بیماری مزمن انسدادی ریه (GOLD) 2006.http://www.goldcopd.org

9. Monso E. et al. //صبح. جی. تنفس. کریت مراقبت پزشکی. - 1995. - 152. - 1316-20.

10. Rosell A. et al. //طاق. کارآموز پزشکی - 2005. - 165 (8). - 891-7.

11. گوچف I.A., Sidorenko S.V. // عفونت ها و درمان ضد میکروبی. - 2003. - 6 (5).

12. Nonikov V.E., Lenkova N.I. // RMJ. - 2003. - 11 (22). - 1263-5.

13. Fedoseev G.B. مکانیسم های التهاب برونش ها و ریه ها و درمان ضد التهابی. - سن پترزبورگ، 1998.

14. Karaulov A.V., Kokushkov D.V. // ریه و آلرژی. - 2005. - (3). - 61-3.

15. Sethi S. et al. // N. Engl. جی. مد. - 2002. - 347. - 465-71.

16. لیبرمن دی و همکاران. //یورو. جی. کلین. میکروبیول. آلوده کردن دیس - 2001. - 20. - 698-704.

17. Seemungal T. et al. //صبح. جی. تنفس. کریت مراقبت پزشکی. - 200. - 1618-23.

18. فلچر سی.ام. //صبح. کشیش تنفس. دیس - 1959. - 80. - 483-94.

19. Fletcher C., Peto R., Tinker C., Speizer F.E. تاریخچه طبیعی برونشیت مزمن و آمفیزم - نیویورک؛ تورنتو: انتشارات دانشگاه آکسفورد، 1976.

20. Kanner R.E. و همکاران //صبح. جی. تنفس. کریت مراقبت پزشکی. - 2001. - 164. - 358-64.

21. دونالدسون جی.سی. و همکاران // قفسه سینه. - 2002. - 57. - 847-52.

22. Wilkinson T.M.A. و همکاران //صبح. جی. تنفس. کریت مراقبت پزشکی. - 2003. - 167. - 1090-5.

23. Banerjee D. et al. //یورو. تنفس. J. - 2004. - 23. - 685-91.

24. Bhowmik A. et al. // قفسه سینه. - 2000. - 55. - 114-20.

25. تپه A.T. و همکاران //صبح. جی. مد. - 2000. - 109. - 288-95.

26. سین د.د، من س.ف.پ. // جریان. - 2003. - 107. - 1514-9.

27. Soler N. و همکاران. // قفسه سینه. - 2007. - 62. -29-35.

28. تپه A.T. و همکاران //صبح. جی. تنفس. کریت مراقبت پزشکی. - 1999. - 160. - 893-8.

29. استوکلی آر.آ. و همکاران // سینه. - 2000. - 117. - 1638-45.

30. Avdeev S.N. و همکاران // گوه. میکروبیول ضد میکروبی شیمی درمانی - 2005. - 7 (3). - 245-54.

31. سیدورنکو اس.و. // Consilium-medicum. - 2007. - 9 (1).

32. پایگاه داده سیستم نظارت بر مقاومت ضد میکروبی اروپا.www.earss.rivm.nl/PAGINA/interweb-site/home_earss.html

33. شیتو جی.سی. // جی. آنتی میکروب. شیمادر. - 2000. - 11-15.

34. Monso E. et al. //یورو. تنفس. ج - 1999. - 13. - 338-42.

35. Soler N. et al. //صبح. جی. تنفس. کریت مراقبت پزشکی. - 1998. - 157. - 1498-1505.

36. الر جی و همکاران. // سینه. - 1998. - 113. - 1542-48.

37. سنت س.ک. و همکاران // جاما. - 1995. - 273. - 957-60.

38. Wilson R. // Eur. تنفس. J. - 2001. - 17. - 995-1007.

39. بندی وی و همکاران. // FEMS Immunol. پزشکی میکروبیول. - 2003. - 37. - 69-75.

40. Wilson R. et al. // قفسه سینه. - 2006. - 61. - 337-42.

41. Dever L.L. و همکاران // کارشناس. نظر. تحقیق کنید. مواد مخدر. - 2002. - 11 (7). - 911-25.

42. Wilson R. et al. // سینه. - 2004. - 125. - 953-64.

43. Ram F.S. و همکاران آنتی بیوتیک ها برای تشدید بیماری انسدادی مزمن ریه // Cochrane Database Syst Rev. — 2006 آوریل 19. — (2). - CD004403.

44. Evans A.T. و همکاران // لانست. - 2002. - 359. - 1648-54.

45. Nouira S. et al. // لانست. - 2001. - 358. - 2020-5.

46. ​​راهنمای عملی شیمی درمانی ضد عفونی / ویرایش. L.S. استراچونسکی، یو.بی. بلوسووا، S.N. کوزلوا. - مسکو: بورخس، 2002.

47. Contopoulos-Ioannidisa D.G. // جی. آنتی میکروب شیمیدر. - نوامبر 2001 - 48 (5). - 691-703.

48. Dewan N.A. و همکاران // سینه. - 2000. - 117. - 662-71.

49. Siempos I.I. و همکاران //یورو. تنفس. ج - 2007. - 29. - 1127-37.

50. Miravitlles M., Torres A. // Eur. تنفس. J. - 2004. - 24. - 896-7.

51. Canut A. et al. // جی. آنتی میکروب. شیمادر. doi: 10.1093/jac/dkm228 JAC Advance Access به صورت آنلاین در 26 ژوئن 2007 منتشر شد.

مقاومت آنتی بیوتیکی عامل تعیین کننده انتخاب داروهای ضد میکروبی برای درمان عفونت های ادراری است.

L.S. Strachunsky V.V. رافالسکی
موسسه تحقیقاتی درمان ضد میکروبی آکادمی پزشکی دولتی اسمولنسک

انتخاب دارو برای درمان بیماران مبتلا به عفونت های مجاری ادراری اکتسابی از جامعه (UTIs) به طور سنتی بر اساس 2 اصل اساسی بوده است. اولین مورد این است که ساختار پاتوژن هایی که باعث UTI سرپایی می شوند بسیار قابل پیش بینی است: 90-75 درصد عفونت ها توسط اشریشیا کلی، 5-10 درصد توسط استافیلوکوکوس ساپروفیتیکوس و 5-10 درصد توسط سایر پاتوژن ها ایجاد می شود. نکته دوم حاکی از نیاز به در نظر گرفتن مقاومت این پاتوژن ها، در درجه اول E. coli است. بر اساس این مفاد، درمان تجربی با دوره های کوتاه مدت کوتریموکسازول، تا همین اواخر، درمان انتخابی سیستیت حاد در اکثر کشورهای جهان بود. مقررات فوق در انتخاب تجربی درمان اولیه برای پیلونفریت حاد و عفونت های ادراری پیچیده نیز قابل اجرا هستند. به عنوان یک قاعده، در آینده، درمان آنتی بیوتیکی برای این اشکال UTI را می توان پس از دریافت نتایج یک معاینه باکتریولوژیک ادرار تنظیم کرد.

مقاومت آنتی بیوتیکی که به طور سنتی فقط برای عفونت های بیمارستانی و عفونت های ادراری پیچیده به عنوان یک مشکل در نظر گرفته می شد، اکنون در عفونت های ادراری سرپایی بدون عارضه مطرح شده است. طی دهه‌های گذشته، روندهای متعددی در پویایی مقاومت آنتی‌بیوتیکی E. coli اوروپاتوژنیک در جهان مورد توجه قرار گرفته‌اند که نیاز به بررسی الزامات آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان عفونت‌های ادراری را وادار کرده است. به ویژه، معتبرترین دستورالعمل‌ها برای درمان عفونت‌های ادراری، استفاده از کوتریموکسازول را به عنوان داروی انتخابی برای عفونت‌های ادراری بدون عارضه در صورتی که سطح مقاومت E. coli به این آنتی‌بیوتیک از 10 تا 20 درصد بیشتر شود، توصیه نمی‌کند. در مناطقی که سطح مقاومت به کوتریموکسازول از حد آستانه فراتر می رود، سایر داروهای ضد میکروبی مانند فلوروکینولون ها، فسفومایسین باید به عنوان داروهای انتخابی در نظر گرفته شوند.

علت شناسی عفونت های ادراری اکتسابی از جامعه

دو عامل مهم در اتیولوژی و مقاومت پاتوژن های عفونت ادراری موثر هستند - محل عفونت و وجود عوامل پیچیده کننده. بر اساس محل وقوع، عفونت‌های ادراری معمولاً به دو دسته اکتسابی از جامعه (سرپایی) و اکتسابی بیمارستانی (بیمارستانی، بیمارستانی) تقسیم می‌شوند. اولی در بیماران سرپایی خارج از بیمارستان رخ می دهد، اگرچه ممکن است باعث بستری شدن در بیمارستان شود. عفونت های ادراری اکتسابی بیمارستانی شامل عفونت هایی است که زودتر از 48 روز پس از بستری شدن بیمار در بیمارستان ایجاد نشده است. علت شناسی عفونت های ادراری اکتسابی از جامعه در دهه های گذشته به خوبی مورد مطالعه قرار گرفته است. ویژگی اصلی این عفونت ها طیف نسبتاً قابل پیش بینی از عوامل بیماری زا است که 85-95٪ توسط باکتری های جنس انتروباکتریاسه، به طور عمده E.coli نشان داده شده است. ساختار پاتوژن های عفونت های ادراری بیمارستانی بسیار پیچیده تر است - نسبت E. coli معمولاً بسیار کمتر است، نقش P.auroginosa، باسیل های گرم منفی غیر تخمیری، انتروکوک ها و استافیلوکوک ها افزایش می یابد. پیش بینی طیف عوامل ایجاد کننده عفونت های ادراری بیمارستانی بسیار دشوار است، زیرا می تواند به طور قابل توجهی بین شهرهای مختلف، بیمارستان ها و حتی بین بخش های مختلف یک بیمارستان متفاوت باشد. در چارچوب این مقاله، ویژگی های اتیولوژی و مقاومت تنها UTI های سرپایی مورد بحث قرار خواهد گرفت.

وجود یا عدم وجود فاکتورهای پیچیده در بیماران مبتلا به عفونت ادراری یکی از پارامترهای کلیدی است که ویژگی های نظارت بر بیمار و انتخاب درمان را تعیین می کند. ویژگی‌های میکروبیولوژیکی عفونت‌های ادراری پیچیده عبارتند از: طیف وسیع‌تری از عوامل بیماری‌زا و فراوانی جداسازی باکتری‌های مقاوم در مقایسه با عفونت‌های ادراری بدون عارضه. E. coli پاتوژن اصلی در UTI بدون عارضه و عارضه است. با این حال، در عفونت های ادراری پیچیده، باکتری های دیگری مانند Proteus mirabilis، Klebsiella spp.، Citrobacter spp.، Pseudomonas spp.، Enterococcus spp، بیشتر جدا می شوند. و غیره.

داده‌های ما نشان می‌دهد که عامل اصلی عفونت‌های ادراری اکتسابی از جامعه در روسیه در همه دسته‌بندی‌های بیماران E. coli است. E.coli بیشترین اهمیت سبب‌شناختی را در عفونت‌های ادراری اکتسابی جامعه در بیماران بزرگسال (9/85 درصد) و در زنان باردار و کودکان (به ترتیب 1/53 و 9/62 درصد) تا حدودی کمتر دارد. با توجه به بیشترین اهمیت اتیولوژیک E. coli در ساختار UTIs در تمام جمعیت های بیماران مورد مطالعه، برای عمل، اول از همه، دانستن مقاومت آنتی بیوتیکی این پاتوژن خاص مهم است.

مقاومت آنتی بیوتیکی E. coli

پایش مقاومت پاتوژن های UTI به طور مداوم در بسیاری از کشورهای جهان انجام می شود و یا یک مطالعه مستقل است یا بخشی از پروژه های بزرگتر مانند SENTRY. اغلب این مطالعات بین المللی چند مرکزی هستند، برای مثال پروژه ECO-SENS که در اروپا و کانادا انجام می شود.

برای تجزیه و تحلیل تغییرات مقاومت آنتی بیوتیکی پاتوژن های ادراری در طول زمان، مطالعات اپیدمیولوژیک انجام شده در آمریکای شمالی طی 10-15 سال گذشته بیشترین علاقه را دارند (شکل 1). در ایالات متحده آمریکا، و همچنین در اکثر کشورهای اروپایی، روند واضحی از افزایش مقاومت باکتری E.coli اوروپاتوژن به آمینو پنی سیلین ها (آمپی سیلین) و کوتریموکسازول وجود دارد. در عین حال، حساسیت به نیتروفورانتوئین و فلوروکینولون ها (سیپروفلوکساسین) همچنان بالاست. داده های حاصل از مطالعه ECO-SENS نشان دهنده سطوح بالای مقاومت در اروپا توسط باکتری E.coli بیماریزای ادراری به آنتی بیوتیک هایی مانند آمپی سیلین و کوتریموکسازول است. مقاومت به فلوروکینولون ها، نیتروفوران ها و فسفومایسین در این مطالعه کم بود.

شکل 1. دینامیک مقاومت سویه های E. coli جدا شده از بزرگسالان مبتلا به عفونت ادراری بدون عارضه اکتسابی از جامعه در آمریکای شمالی، %

مطالعه ECO-SENS این فرض را تایید کرد که تفاوت های جغرافیایی قابل توجهی در سطح و الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی وجود دارد. بنابراین، فراوانی جداسازی سویه‌های E. coli مقاوم به کوتریموکسازول از 12.2% در انگلستان تا 25.7% در اسپانیا و سیپروفلوکساسین از 0.6% تا 14.7% در همان کشورها متغیر بود.

جدول 1. مقاومت سویه های E. coli جدا شده از بزرگسالان مبتلا به عفونت ادراری بدون عارضه اکتسابی از جامعه در برخی از کشورهای اروپایی، داده های مطالعه ECO-SENS، %

یک کشور	آمپی سیلین	کوتریموکسازول	سیپروفلوکساسین	نیتروفورانتوئین	فسفومایسین
بلژیک	30,7	14,6	2,9	0,7	0,7
فرانسه	27,6	15,1	2,0	1,0	1,0
آلمان	29	21	2,2	0,7	0
هلند	28,7	10,3	2,1	1,0	0,5
نروژ	23,8	11,3	0	0	1,2
اسپانیا	53,9	25,7	14,7	4,2	0,5
بریتانیای کبیر	37,2	12,2	0,6	0	0
میانگین برای همه کشورها	29,8	14,8	2,3	1,2	0,7

با توجه به وجود تفاوت های منطقه ای در سطح مقاومت آنتی بیوتیکی، نظارت بر مقاومت پاتوژن های عفونت ادراری در روسیه یک کار بسیار مهم است. اطلاعات مربوط به علت شناسی پاتوژن های اشکال مختلف عفونت های ادراری سرپایی و مقاومت آنتی بیوتیکی آنها در طی مطالعات اپیدمیولوژیک آینده نگر چند مرکزی UTIAP-I، UTIAP-II، ARMID، ARIMB که توسط موسسه تحقیقات شیمی درمانی ضد میکروبی آکادمی پزشکی دولتی اسمولنسک و مرکز علمی و متدولوژی نظارت بر مقاومت آنتی بیوتیکی وزارت بهداشت روسیه. از ویژگی های این مطالعات استفاده از روش های استاندارد برای بررسی باکتریولوژیک ادرار در تمامی مراکز تحقیقاتی بود. سویه های جمع آوری شده در مراکز تحقیقاتی برای شناسایی مجدد و تعیین حساسیت به داروهای ضد باکتریایی به آزمایشگاه مرکزی منتقل شدند. حساسیت میکروارگانیسم‌ها به آنتی‌بیوتیک‌های اصلی مورد استفاده برای درمان عفونت‌های ادراری مورد ارزیابی قرار گرفت: آمپی سیلین، آموکسی سیلین/کلاوولانات، جنتامایسین، کوتریموکسازول، نیتروفورانتوئین، سفوروکسیم، سفوتاکسیم، سیپروفلوکساسین، فسفومایسین.

هنگام تجزیه و تحلیل داده ها در مورد مقاومت در همه دسته های بیماران مبتلا به عفونت ادراری سرپایی (بزرگسالان، زنان باردار، کودکان)، الگوهای مشابهی شناسایی شد (جدول 2). فعال‌ترین دارو در تمام جمعیت‌های بیماران مبتلا به عفونت ادراری اکتسابی از جامعه، فسفومایسین بود؛ هیچ یک از سویه‌های E. coli مقاوم به این آنتی‌بیوتیک شناسایی نشد. کوآموکسی‌کلاو، سفالوسپورین‌های II-III و فلوروکینولون‌ها نیز فعالیت نسبتاً بالایی داشتند. بالاترین سطح مقاومت E. coli uropathogenic به آنتی بیوتیک هایی مانند آمپی سیلین (آموکسی سیلین) تعیین شد - فراوانی تشخیص سویه های مقاوم از 31.6 تا 51.5٪ و کوتریموکسازول از 14.5٪ تا 35.5٪.

جدول 2. مقاومت باکتری E.coli جدا شده از بیماران مبتلا به UTI سرپایی در روسیه به آنتی بیوتیک های خوراکی، %

آنتی بیوتیک	دسته بندی بیماران
	زنان باردار مبتلا به UTI، 117=n	UTI در بزرگسالان، n=428	UTI در کودکان، n=330
آمپی سیلین (آموکسی سیلین)	31,6	37,1	51,5
آموکسی سیلین/کلاوولانات	3,4	2,6	3,9
سفوروکسیم	3,4	2,4	3,9
کوتریموکسازول	14,5	21	35,5
نیتروفورانتوئین	4,3	1,2	-
اسید نالیدیکس	-	6,9	7
سیپروفلوکساسین	-	4,3	-
فسفومایسین	0	0	0
نیتروکسولین	-	92,91	-

1- فراوانی جداسازی سویه های غیر حساس (مقاوم + نسبتاً مقاوم)

بتالاکتام ها

مقاومت بالای پاتوژن های UTI به β-لاکتام ها برای مدت طولانی در ادبیات شرح داده شده است. حدود 25 درصد از سویه های اوروپاتوژن E. coli در اوایل دهه 90 به آمپی سیلین و سفالوسپورین های نسل اول مقاوم بودند. در حال حاضر، این سطح هم در ایالات متحده و هم در کشورهای اروپایی از 40 درصد فراتر رفته است. مقاومت E. coli جدا شده از بیماران مبتلا به UTI در روسیه بسته به جمعیت بیمار از 31.6 تا 51.5 درصد متغیر است (جدول 2).

اطلاعات کمی در مورد مقاومت پاتوژن های UTI به آمینو پنی سیلین های محافظت شده با مهارکننده ها، از جمله آموکسی سیلین/کلاوولانات، انباشته شده است. به طور کلی، حساسیت پاتوژن های ادراری به آموکسی سیلین/کلاوولانات به طور قابل توجهی بیشتر از آمپی سیلین یا آموکسی سیلین است. با این حال، علیرغم سطح نسبتا پایین مقاومت (2.6-3.9٪)، سویه های بسیار زیادی با حساسیت متوسط ​​به این آنتی بیوتیک در روسیه جدا شده اند - 12.5-13٪ (شکل 2)، در ارتباط با این، بالینی و میکروبیولوژیکی اثربخشی این آنتی بیوتیک برای درمان UTI ممکن است به اندازه کافی بالا نباشد. اکثریت (بیش از 80٪) انتروکوک های جدا شده از بیماران مبتلا به UTI در روسیه به آمپی سیلین حساس هستند.

شکل 2. توزیع MIC های آموکسی سیلین/کلاوولانات برای سویه های E. coli جدا شده از بیماران مبتلا به UTI بدون عارضه (خطوط نقطه چین غلظت نقطه شکست را نشان می دهد)

سولفامتوکسازول/تری متوپریم (کوتریموکسازول)

تا دهه 1990، مقاومت به کوتریموکسازول در بین پاتوژن های عفونت های ادراری اکتسابی از جامعه کم بود و از 5 درصد تجاوز نمی کرد. با این حال، در طول 10-15 سال گذشته، یک روند واضح به سمت افزایش مقاومت باکتری Ecoli اوروپاتوژن به کوتریموکسازول وجود داشته است. همانطور که در بالا ذکر شد، در ایالات متحده، مقاومت به این آنتی بیوتیک در 20 سال گذشته از 7٪ به 18-20٪ افزایش یافته است. الگوی مشابهی در بریتانیا و کانادا یافت شد.

در روسیه، مقاومت Ecoli جدا شده از بیماران مبتلا به UTI به کوتریموکسازول از 14.5٪ در موارد UTI در زنان باردار تا 35.5٪ در موارد UTI در کودکان متغیر است. در بزرگسالان مبتلا به عفونت ادراری بدون عارضه، این میزان 21٪ است. بدیهی است که سطح مقاومت به این آنتی بیوتیک از حد بحرانی 10 تا 20 درصد فراتر رفته است که امکان در نظر گرفتن این دارو را به عنوان یک درمان انتخابی برای UTI نمی دهد.

یکی از دلایل افزایش مقاومت پاتوژن های عفونت ادراری به کوتریموکسازول، افزایش استفاده از این دارو برای درمان و پیشگیری از پنومونی پنوموسیستیس در بیماران مبتلا به HIV در دهه اخیر است. با این حال، در روسیه، جایی که سطح بالایی از مقاومت به این آنتی بیوتیک وجود دارد، استفاده از آن در افراد مبتلا به HIV به اندازه ایالات متحده یا اروپا گسترده نشده است. به نظر ما، توضیح سطح بالای مقاومت اوروپاتوژن ها به کوتریموکسازول ممکن است استفاده گسترده غیر قابل توجیه از این آنتی بیوتیک، به ویژه برای عفونت های تنفسی باشد. علاوه بر این، کوتریموکسازول بدون نسخه در روسیه در دسترس است و اغلب به طور مستقل توسط جمعیت بدون هیچ نشانه عینی استفاده می شود.

کینولون های غیر فلوئوره ( اولیه، اولیه).

با توجه به توسعه داروهای پیشرفته تر - فلوروکینولون ها، علاقه به فلوروکینولون های غیر فلورینه به عنوان داروهایی برای درمان عفونت های ادراری در حال حاضر ناچیز است. کینولون های غیر فلورینه از نظر فعالیت میکروبیولوژیکی و خصوصیات فارماکوکینتیکی نسبت به فلوروکینولون ها پایین تر هستند. با توجه به مطالعات انجام شده در اروپا، تا 17 درصد از E.coli اوروپاتوژن به اسید نالیدیکسیک مقاوم هستند. در تعدادی از شهرهای فدراسیون روسیه، به عنوان مثال در سن پترزبورگ، مقاومت E. coli به کینولون ها به 16-17٪ می رسد. علاوه بر این، برای حفظ غلظت کافی در ادرار، کینولون های اولیه باید حداقل 4 بار در روز مصرف شوند، که به شدت انطباق بیمار با این اروسپتیک ها را کاهش می دهد. با توجه به تهدید افزایش مقاومت آنتی بیوتیکی به طور کلی و به طور خاص نسبت به پاتوژن های UTI، لازم است ویژگی کینولون های اولیه برای ایجاد مقاومت نه تنها به خود کینولون های اولیه، بلکه به فلوروکینولون ها نیز در نظر گرفته شود.

فلوروکینولون ها

فلوروکینولون ها، همراه با فسفومایسین، داروهایی هستند که اثربخشی آنها کمتر از کوتریموکسازول در درمان عفونت های ادراری بدون عارضه در دوره های کوتاه مدت نیست. فلوروکینولون ها در موارد حساسیت به کوتریموکسازول یا در مناطقی که مقاومت به کوتریموکسازول بیش از 10-20 درصد است استفاده می شود. مقاومت به فلوروکینولون ها به طور قابل توجهی در منطقه متفاوت است. بنابراین، در ایالات متحده در طول 10 سال گذشته، سطح پایینی از مقاومت به فلوروکونولون ها در پاتوژن های UTI و افزایش آهسته مقاومت از 0.7٪ در سال 1995 به 2.5٪ در سال 2001 وجود داشته است. در برخی از کشورهای اروپایی، مانند اسپانیا، میزان مقاومت به فلوروکینولون در عفونت‌های ادراری اکتسابی از جامعه می‌تواند تا 15 درصد باشد (جدول 1). در روسیه، سطح مقاومت به فلوروکینولون ها (سیپروفلوکساسین، نورفلوکساسین) نسبتاً پایین است - 4.3٪ (جدول 2).

فلوروکینولون ها در برابر سایر پاتوژن های گرم (-) UTI بسیار فعال باقی می مانند. مقاومت نسبتاً بالایی انتروکوک ها به فلوروکینولون ها (40-20%) وجود دارد، اما نقش اتیولوژیکی این پاتوژن ها برای UTI های سرپایی کم است. S saprophyticus معمولاً به اکثر فلوروکینولون ها حساس است؛ MIC سیپروفلوکساسین و افلوکساسین کمی بالاتر از سایر داروهای این گروه است.

نیتروفورانتوئین

نیتروفورانتوئین یکی از قدیمی ترین داروهای ضد میکروبی است و با این حال سطح مقاومت به این آنتی بیوتیک برای چندین دهه پایین مانده است. در اروپا و ایالات متحده، مقاومت باکتری E.coli اوروپاتوژن به نیتروفورانتوئین از 1-2٪ تجاوز نمی کند. بر اساس داده های ما، در روسیه مقاومت به این آنتی بیوتیک 1.2-4.3٪ است، بسته به جمعیت بیمار (جدول 2).

این توسعه آهسته مقاومت با عوامل متعددی توضیح داده می شود. از یک طرف، نیتروفورانتوئین دارای چندین مکانیسم عمل است، بنابراین، برای ایجاد مقاومت، باکتری باید به طور همزمان چندین جهش ایجاد کند. از سوی دیگر، نیتروفورانتوئین به دلیل تحمل و ایمنی نسبتاً ضعیف و همچنین ویژگی‌های فارماکوکینتیک استفاده محدودی در UTI دارد - نیتروفورانتوئین در غلظت‌های بالا در پارانشیم کلیه تجمع نمی‌یابد. بنابراین، این آنتی بیوتیک فقط برای سیستیت حاد بدون عارضه اندیکاسیون دارد.

سطح مقاومت سایر اوروپاتوژن های گرم (-) مانند K. pneumoniae به نیتروفورانتوئین بالاتر از E. coli است. نیتروفورانتوئین در برابر پاتوژن های gram(+) UTI، مانند S. saprophyticus و enterococci، از جمله سویه های مقاوم به وانکومایسین فعال باقی می ماند.

نیتروکسولین

نیتروکسولین یک ضد عفونی کننده قدیمی است که بیش از 20 سال است که در اکثر کشورهای جهان تولید نشده است. بر این اساس، مطالعاتی برای بررسی مقاومت اوروپاتوژن ها به این دارو انجام نشده است. معیارهای تفسیر حساسیت میکروارگانیسم ها به نیتروکسولین بیش از 15 سال است که تجدید نظر نشده است. با توجه به اینکه این دارو هنوز در روسیه و کشورهای مستقل مشترک المنافع استفاده می شود، در پروژه های UTIAP-1 و UTIAP-2 حساسیت پاتوژن های ادراری به نیتروکسولین را بررسی کردیم. داده های به دست آمده حاکی از آن است که 92.9 درصد از سویه های E. coli به این آنتی بیوتیک حساس نیستند. همانطور که از هیستوگرام توزیع MCP مشاهده می شود (شکل 3)، حتی با عفونت های ادراری بدون عارضه، تقریباً کل جمعیت E. coli در ناحیه مقاومت متوسط ​​به نیتروکسولین قرار دارند که نشان دهنده فعالیت میکروبیولوژیکی کم دارو و معیارهای ناقص برای آن است. تفسیر حساسیت

شکل 3. توزیع MIC های نیتروکسولین برای سویه های E. coli جدا شده از بیماران مبتلا به عفونت ادراری بدون عارضه (خط نقطه چین غلظت های مرزی را نشان می دهد)، روسیه، 01-2000.

فسفومایسین

فسفومایسین ترومتامول یکی از داروهای ضد میکروبی جدید است که برای درمان عفونت های ادراری، عمدتاً سیستیت بدون عارضه حاد، توسعه یافته است. فسفومایسین تنها دارویی است که در درمان سیستیت حاد با یک دوز کاملاً مؤثر است. فسفومایسین یک آنتی بیوتیک وسیع الطیف است که علیه اکثر باکتری های هوازی گرم (-) و گرم (+) فعال است. مطالعات آزمایشگاهی نشان داده اند که در غلظت های به دست آمده توسط فسفومایسین در ادرار، بیشتر پاتوژن های عفونت ادراری، از جمله انتروکوک های مقاوم به وانکومایسین، به این آنتی بیوتیک حساس هستند.

در اروپا، با وجود استفاده گسترده از دارو، مقاومت به آن بسیار کم است و بین 0 تا 1.5 درصد متغیر است. مانند نیتروفورانتوئین، فسفومایسین فعالیت خود را در مورد عفونت های ناشی از پاتوژن های مقاوم به سایر آنتی بیوتیک ها حفظ می کند. نشان داده شده است که 100% از باکتری E.coli اوروپاتوژن مقاوم به فلوروکینولون نسبت به فسفومایسین حساس هستند. احتمالاً این ویژگی فسفومایسین با وجود چندین مکانیسم عمل توضیح داده می شود. به دلیل مکانیسم منحصر به فرد اثر فسفومایسین، مقاومت متقاطع با سایر آنتی بیوتیک ها عملاً رخ نمی دهد.

بر اساس مطالعات چند مرکزی روسی (UTIAP، ARMID، ARIMB)، هیچ گونه E. coli مقاوم به فسفومایسین شناسایی نشد (جدول 2). داده‌های به‌دست‌آمده در روسیه کاملاً با داده‌های به‌دست‌آمده در مطالعات میکروبیولوژیکی چند مرکزی خارجی مانند ECO-SENS مطابقت دارد که نشان‌دهنده فرکانس بسیار کم (0-1٪) جداسازی سویه‌های مقاوم به فسفومایسین است.

تأثیر مقاومت آنتی بیوتیکی بر اثربخشی درمان UTI

توانایی میکروارگانیسم ها در ایجاد مقاومت در برابر آنتی بیوتیک ها با تعدادی از پیامدهای منفی، هم برای بیماران فردی و هم برای جامعه به عنوان یک کل همراه است. اگر عامل عفونی به آنتی بیوتیک ها مقاوم باشد، احتمال شکست درمان تجربی برای یک بیمار خاص به شدت افزایش می یابد. تجویز درمان کافی و جلوگیری از نتیجه نامطلوب با دریافت به موقع داده ها در مورد طیف و سطح مقاومت آنتی بیوتیکی پاتوژن امکان پذیر است. در عین حال، هر بیماری خاص ناشی از یک میکروارگانیسم مقاوم، نمودی از روند شکل گیری و گسترش مقاومت در جمعیت میکروبی است.

تاکنون تردیدهایی در مورد تأثیر مقاومت به اوروپاتوژن شناسایی شده در شرایط آزمایشگاهی بر اثربخشی بالینی و میکروبیولوژیکی آنتی‌بیوتیک درمانی برای عفونت ادراری وجود داشته است، زیرا اورآنتی‌سپتیک‌ها غلظت نسبتاً بالایی در ادرار ایجاد می‌کنند. در سال های اخیر، داده هایی به دست آمده است که کاهش اثربخشی بالینی آنتی بیوتیک، به ویژه کوتریموکسازول را در مورد سویه های مقاوم به طور گسترده اثبات می کند.

مشخص شد که MIC برای اکثر سویه های E coli مقاوم به کوتریموکسازول بالاتر از غلظت این آنتی بیوتیک در ادرار است. مطالعاتی که روی حساسیت پاتوژن‌های عفونت ادراری در روسیه مطالعه می‌کنند به ما اجازه می‌دهند تا MIC و MIC 90 آنتی‌بیوتیک اصلی مورد استفاده برای درمان عفونت ادراری را محاسبه کرده و آن‌ها را با حداکثر غلظت در ادرار مقایسه کنیم (شکل 4). حداکثر غلظت تری متوپریم (اصلی ترین و فعال ترین جزء کوتریموکسازول) و آمپی سیلین در ادرار کمتر از MIC 90 سویه E. coli جدا شده از بیماران مبتلا به UTI است. در مقابل، فسفومایسین و فلوروکینولون‌ها در ادرار در غلظت‌های بسیار بالا تجمع می‌کنند و به آنها اجازه می‌دهد به ترتیب 31 و 19 برابر از MIC 90 تجاوز کنند. بنابراین، کوتریموکسازول و آمپی سیلین در اکثر موارد غلظت کافی برای ریشه کن کردن پاتوژن در ادرار ایجاد نمی کنند.

شکل 4. MIC 90 (طبق مطالعه UTIAP-2، روسیه، 2000-01) و اوج غلظت آنتی بیوتیک ها در ادرار. مقادیر MIC 90 توسط میله ها ارائه می شود، حداکثر غلظت مربوط به آنتی بیوتیک ها با خطوط نقطه چین نشان داده می شود.

جالب‌ترین و متقاعدکننده‌ترین داده‌ها از مطالعات آینده‌نگر بزرگ به‌دست می‌آیند که به طور خاص برای تعیین اثر مقاومت آنتی‌بیوتیکی بر اثربخشی بالینی درمان UTI طراحی شده‌اند. یک مطالعه انجام شده در اسرائیل، جایی که مشخصات مقاومت آنتی بیوتیکی بسیار شبیه به روسیه است، اثربخشی بالینی و میکروبیولوژیکی درمان با کوتریموکسازول 960 میلی گرم دو بار در روز را در زنان مبتلا به سیستیت حاد بدون عارضه (UCC)، بسته به وجود یا عدم وجود آن بررسی کرد. مقاومت در پاتوژن به کوتریموکسازول قبل از شروع درمان، همه بیماران تحت معاینه میکروبیولوژیکی ادرار قرار گرفتند و پاتوژن های جدا شده از نظر حساسیت به آنتی بیوتیک ها از جمله کوتریموکسازول مورد آزمایش قرار گرفتند. مشخص شد که اثربخشی بالینی درمان (بهبود) در مورد ANC ناشی از سویه‌های حساس 88 درصد و اگر بیماری توسط باکتری‌های مقاوم ایجاد شده باشد، تفاوت‌ها از نظر آماری معنی‌دار است (شکل 5). هنگام تجزیه و تحلیل اثر باکتریولوژیکی، تفاوت های حتی بیشتر نشان داده شد - ریشه کنی پاتوژن در 86٪ موارد در صورت حساس بودن uropathogens و تنها در 42٪ اگر آنها مقاوم بودند، به دست آمد.

داده های مشابهی در مطالعه ای بر روی بیماران مبتلا به پیلونفریت حاد به دست آمد (شکل 6). در یک کارآزمایی تصادفی چند مرکزی که در ایالات متحده انجام شد، زنان مبتلا به پیلونفریت حاد اکتسابی از جامعه با سیپروفلوکساسین 500 میلی گرم دو بار در روز به مدت 7 روز یا کوتریموکسازول 960 میلی گرم دو بار در روز به مدت 14 روز تحت درمان قرار گرفتند. هنگام ارزیابی اثر باکتریولوژیکی، مشخص شد که اگر عفونت ناشی از سویه‌ای حساس به کوتریموکسازول باشد، میزان ریشه‌کنی 96% و اگر مقاوم باشد، 50% است (p<0,05). Кроме того, было установлено, что в случае пиелонефрита, вызванного резистентным уропатогеном, клиническая эффективность снижается с 92% до 35% (p<0,05).

شکل 5. اثربخشی بالینی (بهبود) و میکروبیولوژیکی (ریشه‌کنی پاتوژن) درمان ONC با کوتریموکسازول، بسته به وجود یا عدم وجود مقاومت در پاتوژن‌ها.

شکل 6. اثربخشی بالینی (بهبود) و میکروبیولوژیکی (ریشه‌کنی پاتوژن) درمان پیلونفریت با کوتریموکسازول، بسته به وجود یا عدم وجود مقاومت در پاتوژن‌ها.

بنابراین، اکنون داده‌های قانع‌کننده‌ای جمع‌آوری شده است، هم در آزمایش‌های آزمایشگاهی و هم در آزمایش‌های بالینی، که نشان می‌دهد اثربخشی بالینی و میکروبیولوژیکی آنتی‌بیوتیک‌ها در بیماران مبتلا به عفونت‌های ادراری ناشی از پاتوژن‌های مقاوم 1.6 تا 3 برابر کمتر است.

عوامل خطر برای مقاومت آنتی بیوتیکی در پاتوژن های UTI

با توجه به اینکه در مورد عفونت های ادراری ناشی از سویه های مقاوم، اثربخشی درمان می تواند به میزان قابل توجهی کاهش یابد، برای پزشک مهم است که درکی از عواملی داشته باشد که موارد عفونت ناشی از پاتوژن های ادراری مقاوم به آنتی بیوتیک های خاص را پیش بینی می کند.

فاکتورهای خطری که به طور کامل مورد مطالعه قرار گرفته اند برای ایجاد عفونت های ادراری ناشی از اوروپاتوژن های مقاوم به کوتریموکسازول هستند. چندین مطالعه مورد-شاهدی عوامل خطر احتمالی برای جداسازی UTI مقاوم را تحلیل کرده اند (جدول 3).

جدول 3. عوامل خطر برای ایجاد عفونت های ادراری ناشی از اوروپاتوژن های مقاوم به کوتریموکسازول

احتمال ابتلا به عفونت ادراری ناشی از پاتوژن‌های مقاوم به کوتریموکسازول در زنانی که کوتریموکسازول را برای یک دوره فعلی عفونت ادراری یا 3 ماه قبل از آن دوره دریافت کرده‌اند، 5.1 برابر بیشتر است. بر این اساس، شانس ابتلا به عفونت ادراری ناشی از پاتوژن‌های مقاوم به کوتریموکسازول در بیمارانی که در 3 ماه گذشته هر گونه آنتی‌بیوتیک تجویز کرده‌اند، 4.5 برابر، در حضور دیابت 3.1 برابر و در بیماران سابقه‌دار 2.5 برابر بیشتر است. از بستری شدن در بیمارستان سن، دوره های قبلی UTI، سرطان و آسیب شناسی عصبی مزمن به طور قابل توجهی با افزایش خطر مقاومت آنتی بیوتیکی به کوتریموکسازول مرتبط نبودند.

تجزیه و تحلیل دقیق تر نشان داد که، هنگامی که تأثیر بستری های قبلی حذف شد، دیابت یک عامل خطر مستقل برای مقاومت آنتی بیوتیکی نیست. پیشنهاد شده است که افزایش جداسازی اوروپاتوژن های مقاوم در بیماران دیابتی ممکن است با بروز بالاتر بستری شدن در بیمارستان همراه باشد.

نتیجه

بنابراین، عامل اصلی عفونت ادراری سرپایی E. coli است. افزایش مقاومت این پاتوژن باعث کاهش اثربخشی آنتی بیوتیک درمانی می شود؛ بنابراین، داده های مربوط به مطالعه مقاومت E. coli به آنتی بیوتیک ها زیربنای مفهوم مدرن انتخاب دارو برای درمان UTI است. در روسیه، مانند اکثر کشورهای جهان، مقاومت به باکتری E. coli به آمینو پنی سیلین ها و کوتریموکسازول افزایش یافته است که ما را مجبور می کند در جایگاه این آنتی بیوتیک ها در درمان عفونت های ادراری سرپایی تجدید نظر کنیم. به عنوان داروهای انتخابی، ابتدا باید آنتی بیوتیک هایی با فعالیت میکروبیولوژیکی بالا - فسفومایسین و فلوروکینولون ها را در نظر گرفت.

ادبیات

1. Gupta K. Addressing Antibiotic Resistance Am J Med 2002; 113 (1A): 29S-34S
2. وارن جی دبلیو، آبروتین ای.، هبل جی آر، ای.ا. راهنمای درمان ضد میکروبی سیستیت حاد باکتریایی بدون عارضه و پیلونفریت حاد در زنان. انجمن بیماری های عفونی آمریکا (IDSA). کلین. آلوده کردن دیس 1999; 29: 745-58.
3. گوپتا کی، اسکولز دی، استم وی. افزایش شیوع مقاومت ضد میکروبی در بین پاتوژن های ادراری که باعث سیستیت حاد بدون عارضه در زنان می شود. جاما. 1999؛ 281: 736-738.
4. گوپتا کی، سام دی اف، میفیلد دی، استم وی. مقاومت ضد میکروبی در میان پاتوژن‌های ادراری که باعث عفونت‌های مجاری ادراری اکتسابی در زنان می‌شوند: یک تجزیه و تحلیل در سراسر کشور Clin Infect Dis. 2001؛ 33:89-94.
5. Dyer IE، Sankary TM، Dawson JA. مقاومت آنتی بیوتیکی در عفونت های باکتریایی دستگاه ادراری، 1991 تا 1997. West J Med. 1998؛ 169:265-268.
6. Naber K.G.، Bergman B.، Bishop M.C.، و همکاران، برای گروه کاری عفونت دستگاه ادراری (UTI) دفتر مراقبت های بهداشتی (HCO) انجمن اروپایی اورولوژی (EAU). دستورالعمل های EAU برای مدیریت عفونت های ادراری و دستگاه تناسلی مردانه. یورو اورول 2001; 40: 576-588.
7. گوپتا کی. مقاومت آنتی بیوتیکی در پاتوژن های دستگاه ادراری. دیس کلین نورث ام را آلوده کنید. 2003; 17 (2): 243-59.
8. Kahlmeter G. بررسی بین المللی حساسیت ضد میکروبی پاتوژن ها از عفونت های مجاری ادراری بدون عارضه: پروژه ECO-SENS. جی ضد میکروب. Chemother.، 2003; 51 (1): 69-76.
9. رایت اس. دبلیو، رن ک.د.، هاینس ام.ال. مقاومت تری متوپریم- سولفامتوکسازول در بین جدایه های کلیفرم ادراری. J Gen Intern Med. 1999; 14: 606-609.
10. Steinke D.T.، Seaton R.A.، Phillips G.، MacDonald T.M.، Davey P.G. عوامل مرتبط با باکتری های مقاوم به تری متوپریم جدا شده از نمونه های ادرار. J Antimicrob Chemother. 1999; 43: 841-843.
11. Hooton T.M.، Latham R.H.، Wong E.S.، Johnson C.، Roberts P.L.، Stamm W.E. افلوکساسین در مقابل تری متوپریم-سولفامتوکسازول برای درمان سیستیت حاد. عوامل ضد میکروب Chemother 1989; 33 (8): 1308-12.
12. Winstanleya T.G.، Limba D.I.، Eggingtona R.، Hancockb F. بررسی 10 ساله حساسیت ضد میکروبی ایزوله های دستگاه ادراری در انگلستان: پروژه پایه میکروب. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 591-594.
13. Zhanel G. G.، Karlowsky J. A.، Harding G. K.، Carrie A.، Mazzulli T.، Low D. E.، و همکاران. یک مطالعه نظارتی ملی کانادایی بر روی ایزوله های مجاری ادراری از بیماران سرپایی: مقایسه فعالیت های تری متوپریم-سولفامتوکسازول، آمپی سیلین، مکیلینام، نیتروفورانتوئین و سیپروفلوکساسین. گروه مطالعه ایزوله ادراری کانادا. عوامل ضد میکروب Chemother 2000; 44 (4): 1089-92.
14. Karlowsky J.A., Kelly L.J., Thornsberry C., Jones M.E., Sahm D.F. روند مقاومت ضد میکروبی در بین جدایه های عفونت ادراری اشریشیا کلی از بیماران سرپایی زن در ایالات متحده. عوامل ضد میکروب Chemother 2002; 46 (8): 2540-5.
15. Kozlov S.N.، Rachina S.A.، Domnikova N.P.، Karpov O.I.، Kuzin V.B.، Leshchenko I.V. تجزیه و تحلیل فارماکوپیدمیولوژیک درمان پنومونی اکتسابی از جامعه در یک محیط سرپایی. میکروبیولوژی بالینی و شیمی درمانی ضد میکروبی، 2000; شماره 3: 74-81.
16. Andreeva I.V.، Rachina S.A.، Petrochenkova N.A.، Galkin D.V.، Gorenkova E.V. و دیگران تجویز خود داروهای ضد میکروبی توسط جمعیت: نتایج یک مطالعه چند مرکزی. فارماکولوژی و درمان بالینی، 2002; شماره 3: 15-26.
17. دیویدسون آر.، فولر جی.، مازولی تی.، پورتر-پونگ اس.، مک گیر آ.، لاو دی. مقاومت تری متوپریم-سولفامتوکسازول سطح بالا در ایزوله های گرم منفی مجاری ادراری اکتسابی از جامعه. ارائه شده در سی و هشتمین کنفرانس بین المللی عوامل ضد میکروبی و شیمی درمانی. سن دیگو، کالیفرنیا، 24 تا 27 سپتامبر 1998.
18. مک کارتی جی.ام.، ریچارد جی.، هاک دبلیو.، تاکر آر. ام.، توزیلو آر.ال.، شان ام.، و همکاران. کارآزمایی تصادفی‌شده سیپروفلوکساسین، افلوکساسین، یا تری متوپریم/سولفامتوکسازول با دوره کوتاه برای درمان عفونت حاد دستگاه ادراری در زنان. سیپروفلوکساسین گروه عفونت ادراری. Am J Med 1999; 106 (3): 292-9.
19. Brown P.D., Freeman A., Foxman B.. شیوع و پیش بینی کننده های مقاومت تری متوپریم- سولفامتوکسازول در بین ایزوله های اشریشیا کلی اوروپاتوژن در میشیگان. Clin Infect Dis 2002; 34 (8): 1061-6.
20. Shrestha N. K.، Tomford J. W. Fosfomycin: بررسی. Infect Dis Clin Pract 2001؛ 10:255-260.
21. Henry D.C., Bettis R.B., Riffer E., Haverstock D.C., Kowalsky S.F., Manning K., Hamed K.A., Church D.A.. مقایسه سیپروفلوکساسین با رهش طولانی مدت یک بار در روز و سیپروفلوکساسین معمولی دو بار در روز برای درمان عفونت مجاری ادراری ناکامپ زنان.. Clin Ther 2002;24(12):2088-104.
22. Meyers B.R.، Wilkinson P.، Mendelson M.H.، Walsh S.، Bournazos C.، Hirschman S.Z. فارماکوکینتیک آمپی سیلین سولباکتام در سالمندان سالم و داوطلبان جوان. عوامل ضد میکروب Chemother. 1991; 35 (10): 2098-101.
23. Raz R.، Chazan B.، Kennes Y.، Colodner R.، Rottensterrich E.، Dan M.، و همکاران. استفاده تجربی از تری متوپریم-سولفامتوکسازول (TMP-SMX) در درمان زنان مبتلا به عفونت های مجاری ادراری بدون عارضه، در یک منطقه جغرافیایی با شیوع بالایی از اوروپاتوژن های مقاوم به TMP-SMX. Clin Infect Dis 2002; 34 (9): 1165-9.
24. Talan D.A. Stamm W.E., Hooton T.M., Moran G.J., Burke T., Iravani A., et al. مقایسه سیپروفلوکساسین (7 روز) و تری متوپریم- سولفامتوکسازول (14 روز) برای پیلونفریت حاد بدون عارضه در زنان: یک تریال تصادفی. جاما 2000; 283 (12): 1583-90.
25. Rafalski V.، Akhmetova L.، Babkin P.، Kogan M. e.a. تجویز داروی آنتی بیوتیک در عفونت مجاری ادراری اکتسابی از جامعه: یک بررسی فارماکوپیدمیولوژیک چند مرکزی روسی // 23 کنگره بین المللی شیمی درمانی، دوربان، آفریقای جنوبی، 7-9 ژوئن 2003.- Abs. SA 113.- ص 4.
26. Hoban D. J.، Bouchillon S. K.، Johnson J. L.، Zhanel G. G.، Butler D. L.، Miller L. A.، و همکاران. مقایسه فعالیت آزمایشگاهی جمی فلوکساسین، سیپروفلوکساسین، لووفلوکساسین و افلوکساسین در یک مطالعه نظارتی آمریکای شمالی. Diagn Microbiol Infect Dis 2001;40(1-2):51-7.
27. Ungheri D.، Albini E.، Belluco G. حساسیت در شرایط آزمایشگاهی ایزوله های بالینی مقاوم به کینولون اشرشیاکلی به فسفومایسین ترومتامول. J Chemother 2002; 14 (3): 237-40.
28. نیکول ال.ای. اپیدمیولوژی عفونت ادراری. Infect Med، 2001; 18: 153-162.
29. Nicolle L. راهنمای عملی برای مدیریت ضد میکروبی عفونت ادراری پیچیده. Drugs Aging، 2001; 18: 243-254.
30. Rafalsky V.V.، Strachunsky L.S.، Krechikova O.I.، Eidelshtein I.A.، Akhmetova L.I.، Babkin P.A. و همکاران: مقاومت پاتوژن های عفونت های ادراری سرپایی بر اساس مطالعات میکروبیولوژیکی چند مرکزی UTIAP-I و UTIAP-II. اورولوژی 2004; 2: 10-16.
31. Winstanleya T.G.، Limba D.I.، Eggingtona R.، Hancockb F. بررسی 10 ساله حساسیت ضد میکروبی ایزوله های دستگاه ادراری در انگلستان: پروژه پایه میکروب. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 591-4.

آگوست 2009

اصول درمان آنتی باکتریال

داروهای اصلی در درمان بیماران مبتلا به عفونت های باکتریایی آنتی بیوتیک ها هستند که با تأثیرگذاری بر علت بیماری، امکان درمان اتیوتروپیک را فراهم می کند. امروزه اصطلاح "آنتی بیوتیک ها" همه داروهایی را که فعالیت پاتوژن های بیماری های عفونی مانند باکتری ها، قارچ ها و تک یاخته ها را سرکوب می کنند، ترکیب می کند. این دسته از داروها شامل مواد زیر است: الف) طبیعی - تولید شده توسط میکروارگانیسم ها. ب) نیمه مصنوعی - به دست آمده در نتیجه اصلاح ساختار طبیعی. ج) مصنوعی (سولفونامیدها، کینولون ها و غیره). در حال حاضر، تعداد بسیار زیادی از عوامل ضد باکتری جدید ایجاد شده است که با خواص دائمی در حال تغییر میکروارگانیسم های شناخته شده، ظهور پاتوژن های جدید و مقاومت دارویی آنها در برابر آنتی بیوتیک ها مرتبط است.

در گذشته، پزشک اغلب گزینه های محدودی برای انتخاب دارو داشت. امروزه، به دلیل کشف داروهای جدید و اصلاح اجزای شناخته شده ترکیبات دارویی، امکانات به طور قابل توجهی گسترش یافته است، اما در عین حال، انتخاب داروی اتیوتروپیک پیچیده تر شده است.

درمان بیماران عفونی باید همیشه جامع باشد و در درجه اول عامل ایجاد کننده بیماری باشد. تجویز داروها با توجه به علت بیماری و همچنین پاتوژنز با در نظر گرفتن ویژگی های فیزیولوژیکی بدن، شدت و دوره بیماری توجیه می شود.

هنگام انجام درمان اتیوتروپیک، پیش بینی اثربخشی آن معمولاً بر اساس داده های مطالعات باکتریولوژیکی یا ویروس شناسی (شناسایی نوع میکروارگانیسمی که باعث فرآیند عفونی می شود، تعیین حساسیت آن) است. در عین حال، پیش‌بینی اثر بالینی یک داروی اتیوتروپیک در یک بیمار خاص می‌تواند بسیار دشوار باشد، زیرا عوامل زیادی وجود دارند که در نهایت بر نتایج احتمالی درمان تأثیر می‌گذارند.

با توجه به درمان آنتی باکتریال، عوامل موثر بر اثربخشی آن را می توان به چهار گروه تقسیم کرد.

1. حساسیت میکروارگانیسم عامل بیماری به داروی آنتی باکتریال تجویز شده.
2. عوامل ماکرو ارگانیسم - سیستم ایمنی انسان و تعامل آن با پاتوژن و آنتی بیوتیک.
3. عوامل فارماکودینامیکی برهمکنش بین آنتی بیوتیک ها و میکروارگانیسم ها در شرایط یک ماکرو ارگانیسم - اثر باکتری کشی، فعالیت غلظت های زیر بازدارنده، اثر پس از آنتی بیوتیک.
4. عوامل فارماکوکینتیک

امروزه تعداد داروهای ضد باکتری طبیعی، نیمه مصنوعی و مصنوعی به هزاران نفر اندازه گیری می شود. با این حال، در عمل، تنها ده ها آنتی بیوتیک می توان استفاده کرد که سمیت کمی دارند و اثر ضد باکتریایی کافی دارند.

مقاومت عوامل باکتریایی بیماری‌های عفونی به آنتی‌بیوتیک‌ها دلیل اصلی محدود کردن اثربخشی درمان آنتی‌باکتریایی است. لازم به ذکر است که مقاومت پاتوژن ها به آنتی بیوتیک ها در مناطق مختلف می تواند بسیار متفاوت باشد. از زمان کشف آنتی بیوتیک ها، برخی از پاتوژن های بیماری های عفونی در ماهیت حساسیت اولیه خود به این داروها تغییر چندانی نکرده اند (استرپتوکوک های گروه A، مننگوکوک، بروسلا، برخی از سالمونلا). مشکل مقاومت میکروارگانیسم ها بیشترین اهمیت را در رابطه با استافیلوکوک ها، شیگلا، اشریشیا، پروتئوس به دست آورده است که در میان آنها سویه های مقاوم به آنتی بیوتیک با بیشترین فراوانی جدا شده اند.

سایر ارگانیسم های کمتر رایج مانند سیتروباکتر، پروویدنسیا، موراکسلا و اسینتوباکتر نیز نسبت به طیف وسیعی از آنتی بیوتیک ها مقاومت نشان می دهند.

در حال حاضر مقاومت آنتی بیوتیکی نه تنها در عفونت های بیمارستانی بلکه در عفونت های اکتسابی جامعه نیز یک مشکل است. یک نکته اساسی برای تمرین این است که در عفونت های سرپایی، سطح مقاومت آنتی بیوتیکی در یک منطقه جغرافیایی بزرگ را می توان بر اساس داده های مطالعات غربالگری دوره ای پیش بینی کرد. برای بیمارستان ها، تنها نظارت بر وضعیت میکروبیولوژیکی در یک موسسه خاص مهم است. در عفونت های بیمارستانی، تعدادی پاتوژن وجود دارد که آنتی بیوتیک ها عملاً در برابر آنها بی اثر هستند. اینها امروزه عبارتند از استافیلوکوک های مقاوم به متی سیلین، انتروکوک های مقاوم به چند دارو، سودوموناس ها و برخی انتروباکتری ها.

عامل مهم تر در ایجاد مقاومت آنتی بیوتیکی نه حجم آنتی بیوتیک های استفاده شده، بلکه نوع (یا انواع) آنتی بیوتیک های مورد استفاده است. استفاده از برخی آنتی بیوتیک ها، حتی در مقادیر کم، منجر به مشکلات مقاومتی می شود. موسسات بهداشتی با مشکلات مقاومتی نه تنها باید تعداد کل آنتی بیوتیک های مصرف شده را تجزیه و تحلیل کنند، بلکه به مهم ترین عامل - آنتی بیوتیک ها برای درمان بیماران نیز توجه کنند. یک سیاست به موقع و صحیح برای جایگزینی آنتی بیوتیک های مصرف شده با آنتی بیوتیک های دیگر نه تنها در اثربخشی درمان آنتی باکتریال، بلکه در مبارزه با مقاومت میکروبی به این داروها اهمیت اساسی دارد.

شکست درمان آنتی بیوتیکی اول از همه با این واقعیت همراه است که درمان بدون در نظر گرفتن حساسیت پاتوژن های بیماری های عفونی به داروی تجویز شده انجام می شود و تاکتیک های درمانی آنتی بیوتیک فردی دنبال نمی شود.

آزمایشگاه های باکتریولوژی با نظارت بر مصرف آنتی بیوتیک و ارزیابی عملکرد کنترل عفونت بیمارستانی نقش مهمی در کنترل عفونت دارند. با این حال، باید در نظر داشت که آزمایشگاه‌هایی که از روش‌های سریع نیمه خودکار یا خودکار برای آزمایش حساسیت میکروبی استفاده می‌کنند، اغلب سطوح مقاومت را دست کم می‌گیرند، که تشخیص مشکل و ارزیابی مداخلات ضد مقاومت را دشوار می‌کند. اجرای دقیق اقدامات کنترل عفونت مهمترین عامل در محدود کردن گسترش میکروارگانیسم های مقاوم در یک محیط مراقبت بهداشتی است.

روش‌های مختلفی برای تعیین حساسیت میکروب‌ها به آنتی‌بیوتیک‌ها وجود دارد: روش رقت‌سازی سریال در یک محیط غذایی مایع یا آگار مغذی، روش انتشار در آگار (روش دیسک‌های اشباع شده با آنتی‌بیوتیک) و روش‌های تسریع‌شده. روش دیسک ساده است، به طور گسترده استفاده می شود، اما فقط یک پاسخ کیفی ارائه می دهد.

تست های میکروبیولوژیک نقش مهمی در تشخیص، پیشگیری و درمان بیماری های عفونی ایفا می کند. این یک فرآیند چند مرحله ای است (نمونه برداری از مواد بالینی و انتقال آن به آزمایشگاه، انجام بذر اولیه و به دست آوردن کشت خالص، تمایز و شناسایی کشت های جدا شده، تعیین حساسیت آنها به داروهای ضد باکتری). هنگام جمع آوری نمونه، لازم است ویژگی های فرآیند عفونی مشکوک در هر مورد خاص در نظر گرفته شود. مواد آزمایش در ظروف استریل با رعایت قوانین آسپتیک جمع آوری می شود.

در عمل بیماری های عفونی، مایع مغزی نخاعی، ادرار، مدفوع، خون و مواد از حلق اغلب برای بررسی میکروبیولوژیکی جمع آوری می شود.

توصیه می شود مشروب را با سرنگ در حین پونکسیون نخاعی پس از ضدعفونی کامل پوست مصرف کنید و بلافاصله آن را گرم به آزمایشگاه تحویل دهید یا در دمای 35-37 درجه سانتیگراد تا زمان کشت نگهداری کنید.

برای بررسی میکروبیولوژیک ادرار، لازم است از یک بخش متوسط ​​از ادرار صبح هنگام ادرار طبیعی پس از توالت کامل دستگاه تناسلی خارجی استفاده شود. در این حالت، ادرار در بطری های استریل گردن پهن یا شیشه های درب دار جمع آوری می شود.

خون برای تحقیق در اوج دما و لرز با سرنگ از ورید پس از ضدعفونی کامل پوست گرفته می شود. کشت خون باید در کنار بالین بیمار روی لامپ الکلی انجام شود.

از حلق، مواد با استفاده از سواب از لوزه ها، قوس ها، یوولا و دیواره خلفی حلق جمع آوری می شود. در موارد آزمایش مننگوکوک، مواد با استفاده از سواب منحنی از نازوفارنکس جمع آوری می شود. مواد از مخاط بینی با یک سواب پنبه از هر دو سوراخ بینی گرفته می شود. خلط در صبح پس از استفاده از حفره دهان در یک شیشه استریل جمع آوری می شود.

بهتر است از رسانه های Stewart و Amies به عنوان رسانه های انتقال استفاده کنید که به شما امکان می دهد زمان تحویل رسانه به آزمایشگاه باکتری شناسی را تا 48 ساعت افزایش دهید.

ماده آزمایشی به دست آمده معمولاً در حالت طبیعی خود میکروسکوپ می شود و روی محیط های مغذی متراکم (خون، شکلات و آب پنیر آگار) و همچنین محیط های بازدارنده انتخابی: آندو آگار برای باکتری های گرم منفی، آگار خون با نالیدیکسیک اسید یا کولیستین تلقیح می شود. برای باکتری های گرم مثبت، زرده نمک یا مانیتول نمک آگار - برای استافیلوکوک ها، محیط Viburnum - برای انتروکوک ها، TM (Thayer-Martin) - برای نایسریا بیماری زا، محیط های غیر انتخابی و انتخابی برای رشد بی هوازی ها. یک شرط مهم به دست آوردن کلنی های جدا شده برای به دست آوردن کشت های خالص، تمایز آنها و تعیین بیشتر حساسیت به آنتی بیوتیک ها است. در مواردی که بیومتریال حاوی تعداد کمی میکروارگانیسم باشد، نکته مهم تلقیح موازی مواد مورد آزمایش در محیط های غنی سازی مایع و نیمه مایع (شکر براث، آب پنیر، محیط تیوگلیکولات) است. پر زحمت ترین و مسئولیت پذیرترین مرحله تحقیقات میکروبیولوژیکی، تمایز و شناسایی پاتوژن ها (تعیین ژنریک، گونه و نوع میکروارگانیسم ها) است. این مرحله هنگام مطالعه مجموعه کاملی از خواص میکروارگانیسم ها انجام می شود: مورفولوژیکی، رنگی، فرهنگی، آنزیمی، آنتی ژنی. هنگام شناسایی میکروارگانیسم ها، فقط باید با کشت خالص کار کنید، زیرا وجود میکروارگانیسم های خارجی می تواند نتایج مطالعه را تحریف کند و منجر به نتیجه گیری اشتباه شود.

در نتیجه معرفی تعداد زیادی از داروهای ضد باکتری به عمل بالینی، اثربخشی درمان بیماران عفونی به طور قابل توجهی افزایش یافته است، اما مکانیسم های جدیدی از مقاومت در میکروارگانیسم ها پدیدار شده است. به نوبه خود، این امر منجر به الزامات سختگیرانه تر برای استانداردسازی روش های موجود برای ارزیابی مقاومت آنتی بیوتیکی و توسعه رویکردهای جدید برای تفسیر نتایج شده است. اساسی ترین تغییرات در روش ارزیابی مقاومت آنتی بیوتیکی و تفسیر نتایج به شرح زیر است:

1. مفهوم داروهای گروهی امکان تشخیص موثرترین موارد مقاومت اکتسابی یک میکروارگانیسم را فراهم می کند.
2. مفهوم حسابداری تفسیری نتایج ارزیابی حساسیت آنتی بیوتیکی، بر اساس مدل سازی ژنوتیپ میکروارگانیسم مورد مطالعه، به دنبال آن تعدیل داده های به دست آمده در شرایط آزمایشگاهی، و صدور توصیه های بالینی برای درمان.
3. سیستم کنترل کیفیت برای ارزیابی حساسیت آنتی بیوتیکی
4. تعدیل قابل توجه معیارهای حساسیت میکروارگانیسم ها به داروهای ضد باکتری شناخته شده و معیارهای حساسیت به داروهای جدید.
5. تنظیم الزامات برای ترکیب مواد مغذی و محتوای داروها در دیسک ها هنگام تنظیم روش دیسک دیفیوژن.
6. روش اپسیلومتری برای ارزیابی حساسیت آنتی بیوتیکی.

امروزه، بدون در نظر گرفتن حقایق ذکر شده، دستیابی به نتایج قابل اعتماد از ارزیابی حساسیت آنتی بیوتیکی و بر این اساس، استفاده واجد شرایط از داروهای ضد باکتری غیرممکن است. باید تاکید کرد که هدف اصلی تحقیقات مقاومت آنتی بیوتیکی، شناسایی مقاومت اکتسابی به داروهای ضد باکتریایی در پاتوژن های بیماری های عفونی است. تایید وجود حساسیت طبیعی یا مقاومت به آنتی بیوتیک ها در یک میکروارگانیسم نمی تواند هدف تحقیقات عملی باشد. هنگام انجام تحقیقات در مورد مقاومت آنتی بیوتیکی، به عنوان یک قاعده، دو وظیفه اصلی حل می شود. تجویز آنتی بیوتیک درمانی فردی بهینه برای یک بیمار خاص اثبات شده است. درمان تجربی آنتی بیوتیکی بر اساس داده های پایش اپیدمیولوژیک در سطح مقاومت آنتی بیوتیکی میکروارگانیسم های در حال گردش در مناطق یا موسسات خاص توجیه می شود. قبل از شروع مطالعه مقاومت آنتی بیوتیکی، لازم است امکان سنجی این مطالعه، انتخاب داروهای ضد باکتریایی برای گنجاندن در مطالعه و همچنین انتخاب روش تحقیق و کنترل کیفی انجام شود.

در صورتی که سطح مقاومت یک عامل عامل جدا شده از بیمار به داروهای ضد باکتریایی را نتوان بر اساس شناسایی یا وابستگی طبقه بندی احتمالی آن پیش بینی کرد، انجام مطالعات مقاومت آنتی بیوتیکی توصیه می شود. لازم به یادآوری است که انجام تحقیقات برای اهداف عملی برای تعیین مقاومت آنتی بیوتیکی میکروارگانیسم ها در صورت عدم وجود روش های استاندارد برای یک داروی خاص ضد باکتریایی یا پاتوژن به دلیل عدم وجود معیارهای معقول برای ارزیابی نتایج و احتمال بالای بدست آوردن توصیه نمی شود. نتایج غیر قابل اعتماد در چنین مواردی، نتایج تحقیقات نمی تواند مبنایی برای تجویز داروی ضد میکروبی باشد. لازم است که حقایق تشخیص مقاومت در میکروارگانیسم هایی که قبلاً این پدیده در ادبیات علمی برای آنها شرح داده نشده است، بسیار دقیق ارزیابی شود.

همه میکروارگانیسم‌های جدا شده از مایعات عمدتاً استریل اندام‌ها و بافت‌های انسان در معرض آزمایش مقاومت آنتی‌بیوتیکی هستند. توصیه می شود به بررسی مقاومت آنتی بیوتیکی میکروارگانیسم های متعلق به گروه های طبقه بندی که با بروز بالای مقاومت اکتسابی مشخص می شوند، توجه ویژه ای شود.

هنگامی که آنها از زیستگاه های طبیعی جدا می شوند، نیازی به مطالعه مقاومت آنتی بیوتیکی نمایندگان میکرو فلور طبیعی انسان نیست.

هنگام انتخاب آنتی بیوتیک هایی که باید در مطالعه گنجانده شوند، دستورالعمل های اصلی اطلاعاتی در مورد مقاومت طبیعی یا حساسیت میکروارگانیسم های فردی یا گروه های آنها و اثربخشی بالینی داروهای ضد باکتریایی است. به طور طبیعی، این مطالعه شامل داروهای ضد باکتری است که دارای فعالیت طبیعی در برابر میکروارگانیسم‌های جدا شده با اثربخشی بالینی خوب برای بیماری‌های مربوطه است. آنتی بیوتیک ها، به عنوان یک قاعده، به دو گروه تقسیم می شوند: مطالعه اجباری و اضافی. علاوه بر این، در هر یک از این گروه ها، داروها را می توان با توجه به مکانیسم اثر و خواص میکروبیولوژیکی به زیر گروه هایی تقسیم کرد. این تقسیم بندی این امکان را فراهم می کند که داروها را در هر زیرگروه با ویژگی های کلی میکروبیولوژیکی و وجود مقاومت متقاطع مشخص کنیم. علاوه بر این، با چنین تقسیم بندی، اطلاعات به دست آمده در مورد مقاومت آنتی بیوتیکی به هر یک از داروهای زیر گروه را می توان با احتمال بالایی به کل زیر گروه منتقل کرد.

بنابراین، مشکل مقاومت باکتریایی به آنتی بیوتیک ها هر سال بیشتر و بیشتر ضروری می شود. در حل این مشکل، دانش خوب پزشکان از آنتی بیوتیک درمانی و استراتژی صحیح موسسه پزشکی در انتخاب آنتی بیوتیک متناسب با شرایط موجود می تواند کمک شایانی کند.

بدون شک، طیف فعالیت میکروبیولوژیکی دارو در انتخاب تعیین کننده است، با این حال، همیشه باید پارامترهای فارماکوکینتیک، فارماکودینامیک و اقتصادی را در نظر گرفت.

در حال حاضر، مفهوم "مقاومت شیمی درمانی یک ماکرو ارگانیسم" وجود دارد، به عنوان مثال. فقدان نتایج درمان با آنتی بیوتیک همراه نیست، اما با توجه به وضعیت بدن بیمار، کاهش واکنش آن تعیین می شود. شکی نیست که یکی از مهم ترین عوامل تعیین کننده نتیجه عفونت، در کنار اتیوتروپی بودن درمان آنتی باکتریال، سیستم ایمنی بدن انسان است. مشخص است که در بیماران مبتلا به نقص ایمنی اکتسابی یا مادرزادی، عفونت ها می توانند با سرعت رعد و برق ایجاد شوند و با یک دوره به سرعت پیشرونده مشخص شوند، در حالی که اثربخشی داروهای ضد باکتری به طور قابل توجهی کاهش می یابد. تعدادی از شرایط نقص ایمنی با ایجاد عفونت های خاص مشخص می شود: برای مثال، پنومونی ناشی از پنوموسیستیس جیرووسی (که قبلاً به عنوان پنوموسیستیس کارینی نامیده می شد) در بیماران مبتلا به ایدز، سپسیس پنوموکوکی پس از برداشتن طحال و غیره. روش‌های تحریک و اصلاح نقص ایمنی که به طور فعال توسعه یافته و در عمل بالینی معرفی شده‌اند، باید توجه داشت که دانش ما در مورد سیستم ایمنی بدن انسان و امکان تحریک آن برای انجام درمان اصلاح‌کننده ایمنی افتراقی کافی نیست.

دانش ما در مورد اثر متقابل عوامل ضد باکتریایی و سیستم ایمنی بدن انسان بسیار ناکافی است و در این میان، اثر آنتی بیوتیک ها بر واکنش های حفاظتی خاص و غیراختصاصی ماکرو ارگانیسم جزء مهمی از مقاومت ضد عفونی است. در حال حاضر، خواص تحریک کننده ایمنی مشخص فقط در یک آنتی بیوتیک سفالوسپورین نسل سوم - سفودیزیم - و در تعدادی از نمایندگان گروه ماکرولید ایجاد شده است. آنها در اثر تحریک مستقیم سفودازیم بر وضعیت عملکردی نوتروفیل ها هستند.

برخی از ماکرولیدها (اریترومایسین، روکسی ترومایسین، اسپیرامایسین، آزیترومایسین) در دوزهای درمانی عملکرد اصلی نوتروفیل ها - چسبندگی و کموتاکسی را دارند، به همین دلیل آنها به محل التهاب نفوذ می کنند. علاوه بر این، آنها ممکن است اثرات ضد باکتریایی نوتروفیل ها را افزایش دهند. ممکن است اثر مثبت ماکرولیدها در هنگام عفونت ناشی از سودوموناس آئروژینوزا در بیماران مبتلا به فیبروز کیستیک و همچنین تأثیر بر عوامل باکتریایی داخل سلولی با این خاصیت همراه باشد.

در سال‌های اخیر مشخص شده است که آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولید (به ویژه روکسی‌ترومایسین، تا حدودی کلاریترومایسین و آزیترومایسین)، و همچنین فلوروکینولون‌ها، تولید سیتوکین‌ها (اینترلوکین-1) و فاکتور نکروز تومور را توسط ماکروفاژها کاهش می‌دهند. پیامدهای نامطلوب انتشار اندوتوکسین (شوک اندوتوکسیک) در طول تعامل یک آنتی بیوتیک و یک سلول باکتریایی.

آنتی بیوتیک ها اغلب در بیماری های عفونی که در هنگام استفاده از کورتیکواستروئیدها، سیتواستاتیک ها، همراه با بیماری تشعشع و غیره رخ می دهند، اثر کافی ندارند.

واکنش اندام ها و بافت ها یا بدن به طور کلی به داروی تجویز شده نه تنها به ویژگی های شیمیایی ماده فعال، بلکه به تعامل آن با برخی از اندام های واکنش دهنده - "هدف" بستگی دارد. شکست درمان اغلب می تواند ناشی از انتخاب نادرست دوزها و روش تجویز دارو، شروع دیرهنگام درمان، استفاده از داروهای ضد باکتری در دوزهای پایین در درمان ترکیبی و مدت ناکافی دوره باشد.

امکان غیرفعال شدن داروها توسط سیستم های آنزیمی بدن و اتصال آنها به خون و پروتئین های بافت همیشه در نظر گرفته نمی شود. حتی اگر پاتوژن به آنتی بیوتیک حساس باشد، نتایج درمان رضایت بخش ممکن است به دلیل نفوذ ضعیف دارو به منبع عفونت، همراه با خون رسانی ناکافی، تشکیل سد بیولوژیکی (وجود رسوبات فیبرینی، نکروز بافتی و غیره باشد. .) در اطراف محل عفونت، با شرایط جذب نامطلوب با سموم مویرگی عمومی و غیره.

جذب، توزیع، متابولیسم و ​​دفع یک دارو یا محصولات متابولیکی آن در طول زمان، ماهیت فارماکوکینتیک را تشکیل می دهد. بزرگی پاسخ فارماکولوژیک به یک داروی تجویز شده به عنوان فارماکودینامیک تعریف می شود. از جمله فاکتورهای فارماکودینامیک در درمان عفونت باکتریایی، موارد زیر حائز اهمیت است: اثر پس از آنتی بیوتیک و اثر پیش آنتی بیوتیک یا اثر غلظت های زیر بازدارنده.

اثر پس از آنتی بیوتیک، مهار مداوم رشد باکتری در شرایط آزمایشگاهی زمانی است که آنتی بیوتیک از محیط جوجه کشی خارج شود. هنگامی که از نظر بالینی استفاده می شود، ممکن است در توضیح این واقعیت مهم باشد که برخی از آنتی بیوتیک ها در فواصل دوز طولانی تری نسبت به مقادیر محاسبه شده از مقادیر نیمه عمر آنها موثر هستند. اثر پس از آنتی بیوتیک در عوامل ضد باکتری مختلف ایجاد شده است و در آمینوگلیکوزیدها و ماکرولیدها طولانی ترین ماندگاری دارد، در فلوروکینولون ها کمتر مشخص است و عملاً در آنتی بیوتیک های بتالاکتام وجود ندارد. لازم به ذکر است که در طول دوره اثر پس از آنتی بیوتیک، میکروارگانیسم های آزمایشگاهی نسبت به اثر باکتری کشی نوتروفیل ها حساس تر هستند. این اثرات با مثال اثر اسپیرامایسین بر روی استرپتوکوک ها و استافیلوکوک ها در مرحله پس از اثر آنتی بیوتیکی نشان داده شده است.

اثر پروآنتی‌بیوتیکی یا اثر غلظت‌های فرعی به این دلیل است که در غلظت‌هایی که به حداقل مقادیر بازدارنده (MIC) نمی‌رسند، آنتی‌بیوتیک‌ها بدون اعمال اثر باکتری‌کشی یا باکتریواستاتیک، می‌توانند بر ساختار و فعالیت عملکردی تأثیر بگذارند. از سلول باکتری این آزمایش نشان داد که برخی از عوامل ضد باکتریایی در غلظت‌های زیر بازدارنده، مورفولوژی سلول باکتری را تغییر می‌دهند، قدرت حدت باکتری‌ها را کاهش می‌دهند و آنها را در برابر فاگوسیتوز توسط ماکروفاژها و نوتروفیل‌ها حساس‌تر می‌کنند. مهمترین اثر غلظت های زیر بازدارنده داروهای ضد باکتری، اختلال در غشای خارجی سلول میکروبی و همچنین کاهش تولید فاکتورهای حدت (آدهزین ها، سموم و ...) است.

در غلظت های بیش از MIC، برخی از داروهای ضد باکتریایی باکتریواستاتیک می توانند اثر باکتری کشی از خود نشان دهند. درک این نکته ضروری است که ماهیت اثر یک آنتی بیوتیک بر روی سلول های میکروبی (باکتری کش یا باکتریواستاتیک) به عواملی مانند نوع میکروارگانیسم، PH محیط، غلظت آنتی بیوتیک و غیره بستگی دارد. به عنوان مثال، آنتی بیوتیک های ماکرولید عبارتند از: با یک اثر باکتریواستاتیک مشخص می شود، با این حال، در برابر برخی از میکروارگانیسم ها (استرپتوکوک های گروه A، پنوموکوک) در غلظت 2-4 برابر بیشتر از MIC، اثر باکتری کشی مشاهده می شود. وجود فعالیت باکتری‌کشی در یک آنتی‌بیوتیک هنگام درمان بیماران مبتلا به نقص ایمنی یا زمانی که عفونت‌ها در محلی که دفاع خود بدن محدود است (به عنوان مثال، عفونت‌های سیستم عصبی مرکزی) محلی‌سازی می‌شوند، اساساً مهم است. وابستگی اثر ضد باکتریایی یک آنتی بیوتیک به غلظت آن عامل مهمی است که رژیم دوز مطلوب را تعیین می کند.

از پارامترهای فارماکوکینتیک یک داروی ضد باکتری، مهمترین و مهم ترین اهمیت عملی فراهمی زیستی است - نسبت دارویی که از دوز تجویز شده وارد خون می شود. در برخی شرایط، دلایل فارماکوکینتیک ممکن است شکست درمان آنتی بیوتیکی را توضیح دهد. تنوع فارماکوکینتیک آنتی بیوتیک ها نیاز به نظارت دوره ای بر غلظت آنها در خون دارد. غلظت آنتی بیوتیک به دست آمده در ضایعه باید از سطح حساسیت پاتوژن به آنتی بیوتیک فراتر رود و اثرات باکتری کشی یا باکتریواستاتیک را ایجاد کند. فارماکوکینتیک آنتی بیوتیک ممکن است در صورت نارسایی سلول های کبدی، اختلال در عملکرد دفع کلیه و غیره تغییر کند. ما در مورد نیاز به در نظر گرفتن جامع خواص عوامل عفونی صحبت می کنیم.

مطالعات تجربی in vitro و in vivo امکان ایجاد رابطه کمی بین غلظت عوامل ضد باکتری در خون/بافت ها و شدت اثر بالینی را نشان داده است. این مبنایی برای پیش بینی اثربخشی بالینی یک داروی خاص است. لازم به ذکر است که این وابستگی برای کلاس های مختلف عوامل ضد میکروبی ویژگی های متفاوتی دارد.

به ویژه، برای آنتی بیوتیک های بتالاکتام، بیش از غلظت های معینی از دارو در خون با افزایش بیشتر در اثر باکتری کش آن همراه نیست. تعداد کل میکروارگانیسم های کشته شده مستقیماً به زمانی بستگی دارد که در طی آن غلظت آنتی بیوتیک ها در خون از مقدار MIC بیشتر شود. با توجه به فقدان اثر قابل توجه پس از آنتی بیوتیک بتالاکتام ها، مهمترین چیز برای دستیابی به اثر بالینی حفظ غلظت سرمی بیش از MIC بین تجویز آنتی بیوتیک است. مطالعات تجربی in vivo نشان داده‌اند که هنگام استفاده از کارباپنم‌ها، پنی‌سیلین‌ها، سفالوسپورین‌ها، برای دستیابی به اثر بالینی کافی، غلظت‌های بیش از MIC باید حداقل 1/2 فاصله بین دوزها حفظ شود. هنگام درمان بیماران مبتلا به عفونت های شدید، رعایت فواصل بین تجویز آنتی بیوتیک های بتالاکتام بسیار مهم است.

برای تعیین رژیم دوز بهینه آنتی بیوتیک، لازم است سطح غلظت دارو قبل از تجویز بعدی (می توانید از داده های منابع مرجع استفاده کنید) با مقدار MIC برای پاتوژن جدا شده مقایسه کنید. هنگامی که غلظت های آنتی بیوتیکی بیشتر یا مساوی با مقدار MIC شناخته شده به دست می آید، می توانیم فرض کنیم که رژیم دوز دارو به درستی انتخاب شده است. در مواردی که غلظت آنتی بیوتیک کمتر از مقدار MIC باشد، فواصل مصرف باید کاهش یابد.

بر خلاف آنتی بیوتیک های بتالاکتام، هنگام استفاده از آمینوگلیکوزیدها، شدت اثر باکتری کشی مستقیماً با غلظت سرمی متناسب است. وجود یک اثر برجسته پس از آنتی بیوتیک در آمینوگلیکوزیدها به فرد اجازه می دهد تا با افزایش دوز واحد، نتایج بالینی خوبی به دست آورد، در حالی که فواصل بین دوزها تعیین کننده نیست. این به ما اجازه می دهد تا یک دوز روزانه آمینوگلیکوزید را توصیه کنیم. با این حال، با این شکل از تجویز، توصیه می شود از دوزهای متوسط ​​روزانه استفاده نکنید، بلکه محاسبات را با در نظر گرفتن وزن بیمار انجام دهید.

هنگام استفاده از فلوروکینولون ها، اثربخشی بالینی آنها هم با مقدار Cmax و هم زمانی تعیین می شود که در طی آن غلظت آنتی بیوتیک ها در خون از MIC بیشتر شود. مطالعات تجربی و بالینی ثابت کرده‌اند که یکی از پارامترهایی که با دقت بیشتر اثربخشی فلوروکینولون‌ها را پیش‌بینی می‌کند، نسبت ناحیه زیر منحنی غلظت-زمان به مقدار MIC (AUC/MIC) است، به‌ویژه، یک اثر بالینی کافی هنگام استفاده سیپروفلوکساسین را می توان با مقدار AUC/MIC بیش از 100 بدست آورد.

لازم به ذکر است که نتایج مطالعات فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک مبنای خوبی برای درمان منطقی ضد باکتری است. با این حال، آنها تنها کسانی نیستند که در نهایت نتیجه درمان ضد باکتریایی بیمار را تعیین می کنند. فعل و انفعالات پیچیده بین یک آنتی بیوتیک، یک میکروارگانیسم و ​​یک ماکرو ارگانیسم اغلب خود را به تجزیه و تحلیل کمی دقیق یا توصیف کیفی نمی دهد. اما تحقیقات در این راستا به درک مکانیسم های اثر داروهای ضد باکتری کمک می کند و در نهایت به افزایش اثربخشی درمان بیماران مبتلا به عفونت های باکتریایی کمک می کند.

از نظر امکان استفاده از داروهای ضد باکتری، بیماران بستری در بیمارستان های عفونی را می توان به دو گروه تقسیم کرد. اولین مورد بیماران مبتلا به بیماری های عفونی است که در آنها انتخاب داروی ضد باکتری کاملاً بر اساس تشخیص بالینی است، زیرا میکروارگانیسم ایجاد کننده بیماری همیشه یکسان است. دوم بیماران مبتلا به بیماری های باکتریایی است که در آنها انتخاب داروی ضد باکتری باید در صورت امکان با داده های مطالعات باکتریولوژیکی توجیه شود. اینها عمدتاً افرادی هستند که بیماری آنها توسط میکروارگانیسم های فرصت طلب (لوزه، برونشیت، ذات الریه و غیره) ایجاد می شود.

اما در هر دو مورد اول و دوم رعایت قوانین کلی برای تجویز داروهای ضد باکتری ضروری است. لازم است با تعیین منبع عفونت، عامل ایجاد کننده بیماری و حساسیت آن به داروهای ضد باکتریایی، تشخیص را با بیشترین دقت ایجاد کنید. اگر موادی برای تعیین پاتوژن قبل از تجویز درمان اتیوتروپیک از بیمار گرفته شود، مورد دوم آسان تر است. همچنین می توان آنتی بیوتیک را به صورت تجربی تجویز کرد، اما در این موارد باید از داده های علمی موجود در مورد حساسیت میکروارگانیسم به آنتی بیوتیک ها استفاده کرد و داروی خاصی را با در نظر گرفتن فارماکوکینتیک، فارماکودینامیک، عوارض جانبی، بیماری های همراه و هزینه انتخاب کرد. تا زمانی که تشخیص مشخص نشده است، نباید داروهای ضد باکتری تجویز شود، به استثنای شرایط اورژانسی، زمانی که در بیماران شدیداً بیمار، حتی در صورت مشکوک بودن به عفونت باکتریایی، می توان درمان ضد باکتریایی تجویز کرد. تجویز زودهنگام یا غیرموجه داروهای ضد باکتری یک تاکتیک اشتباه است، زیرا این داروها بالقوه خطرناک، گران هستند و می توانند در انتخاب سویه های مقاوم میکروارگانیسم ها کمک کنند.

در کنار درمان ضد باکتریایی، باید اقداماتی برای کمک به ضدعفونی منبع عفونت (تخلیه آبسه، رفع انسداد در مجاری ادراری و تنفسی و غیره) انجام شود.

هنگام تصمیم گیری در مورد توصیه برای تجویز عوامل ضد باکتری، باید در نظر داشت که در درمان بیماران مبتلا به بیماری های عفونی مزمن و در برخی موارد حاد (گاستروانتریت و غیره) تجویز آنتی بیوتیک ها همیشه مورد نیاز نیست. پزشک باید همیشه دوزهای بهینه داروها، دفعات و روش های تجویز را انتخاب کند و لازم است مدت دوره درمان آنتی بیوتیکی را تعیین کند.

توصیه می شود که نظارت میکروبیولوژیکی درمان انجام شود. تجویز داروهای ضد باکتری برای درمان ناقلان باکتری توصیه نمی شود. در این موارد، انجام اقدامات برای عادی سازی فلور طبیعی منطقی تر است (به استثنای تب حصبه).

اثر درمانی یک داروی ضد باکتری با تأثیر آن بر میکروارگانیسم ایجاد کننده بیماری همراه است و بنابراین اثربخشی درمان آنتی بیوتیکی به دقت شناسایی عامل ایجاد کننده فرآیند عفونی با انتخاب بعدی آنتی بیوتیک بهینه بستگی دارد. طیف ضد میکروبی یک آنتی بیوتیک نشانه های اصلی استفاده از آن را تعیین می کند یا توصیه به درمان ترکیبی را نشان می دهد. داده های ارائه شده در جداول 1-11 می تواند به عنوان یک دستورالعمل مشخص برای انتخاب یک آنتی بیوتیک برای یک علت شناخته شده بیماری باشد.

گاهی اوقات نیاز به استفاده ترکیبی از آنتی بیوتیک ها وجود دارد. تجویز دو یا چند داروی ضد باکتری در موارد زیر توصیه می شود: هنگامی که عفونت شدید یا عمومی با یک پاتوژن ناشناخته وجود دارد. بیماران مبتلا به آگرانولوسیتوز، نقص ایمنی و با یک عامل ناشناخته بیماری. هنگام انجام درمان ترکیبی ضد باکتری، لازم است سازگاری آنتی بیوتیک ها را در نظر بگیرید که بر اساس نکات ذکر شده در زیر است. شما نباید یک عامل ضد باکتریایی و باکتریواستاتیک را ترکیب کنید، زیرا احتمال تضعیف اثر داروی اول وجود دارد. هنگام ترکیب آنتی بیوتیک ها، باید مکانیسم اثر آنها بر باکتری ها را در نظر گرفت. تجویز داروهایی که دارای یک مکانیسم عمل هستند نامطلوب است، زیرا رقابت برای "گیرنده" باعث تضعیف فعالیت هر یک می شود.

میز 1

داروهای ضد باکتری موثر در برابر

کوکسی های گرم مثبت

بیمار باکتریایی	داروهای ضد باکتری
	توصیه شده	ذخیره
1	2	3
استافیلوکوک: اس. اورئوس حساس به متی سیلین مقاوم به متی سیلین اس. اپیدرمیدیس S. saprophyticus	پنی سیلین های مقاوم به پنی سیلیناز: اگزاسیلین، کلوکساسیلین، نافسیلین + ریفامپیسین یا جنتامایسین وانکومایسین + ریفامپیسین یا جنتامایسین، لینزولید آمپی سیلین، آموکسی سیلین، فلوروکینولون ها	سفالوسپورین های نسل اول، کلیندامایسین، آمپی سیلین/سولباکتام، آموکسی سیلین، ایمی پنم، فلوروکینولون ها فلوروکینولون ها سفالوسپورین ها، وانکومایسین + ریفامپیسین یا جنتامایسین، لینزولید
استرپتوکوک:S.pyogenes (سرگر. A) S.agalactiae (سرگر B) S.salivarius S.sanguis S.mutans S. pneumoniae	پنی سیلین G یا V یا وانکومایسین آموکسی سیلین، آمپی سیلین، آزیترومایسین	اریترومایسین، تمام آنتی بیوتیک های بتالاکتام، آزیترومایسین، کلاریترومایسین، لینزولید سفالوسپورین ها، آزیترومایسین، کلرامفنیکل، کلیندامایسین، وانکومایسین، لینزولید

انتهای جدول 1

1	2	3
انتروکوک:E. faecalis (serogr. D) E. faecium (serogr. D) مقاوم به وانکومایسین	پنی سیلین G (یا آمپی سیلین/آموکسی سیلین) + جنتامایسین سیپروفلوکساسین + جنتامایسین + ریفامپیسین، لینزولید فلوروکینولون ها، کلرامفنیکل، تتراسایکلین، لینزولید	وانکومایسین + جنتامایسین، آمپی سیلین، فلوروکینولون ها، ایمی پنم نووبیوسین + سیپروفلوکساسین یا داکسی سایکلین آمپی سیلین + سیپروفلوکساسین + آمینوگلیکوزیدها نیتروفورانتوئین
پپتواسترپتوکوک(بی هوازی):P.anaerobius P.asaccharolyticus	پنی سیلین G، آمپی سیلین/آموکسی سیلین	سفالوسپورین های نسل اول، کلیندامایسین، کلرامفنیکل، مروپنم، اریترومایسین، داکسی سایکلین، وانکومایسین، ایمی پنم

در طول شیوع عفونت، استفاده از آنتی بیوتیک ها به طور کلی باید محدود شود. این محدودیت باید انتخابی باشد و فقط باید در مورد آنتی بیوتیک هایی اعمال شود که میکروب های عامل شیوع به آن مقاوم هستند. همانطور که در مورد سایر آنتی بیوتیک ها که با مشکلات مقاومتی در یک موسسه خاص همراه نیستند، معمولاً باید به طور گسترده برای اهداف پیشگیری و درمان استفاده شوند.

پزشک تجویز کننده آنتی بیوتیک باید به طور مستقل تصمیم بگیرد که کدام آنتی بیوتیک در یک مورد خاص مناسب تر است و باید در نظر داشت که اطلاعات مندرج در دستورالعمل های موجود در بسته های آنتی بیوتیک فقط نشان دهنده است. یک مشکل جدی تر، استفاده غیرموجه از آنتی بیوتیک ها صرفاً بر اساس تجربی است، یعنی. علیرغم عدم وجود تشخیص دقیق میکروبیولوژیکی و پارامترهای بالینی و آزمایشگاهی که بتوان از آنها به عنوان راهنما استفاده کرد. اغلب آمینوگلیکوزیدها و سفالوسپورین ها به دلیل طیف وسیع اثر آنها تجویز می شوند، اگرچه در صورت عفونت های تایید شده باکتریولوژیکی، استفاده از این داروها کاملاً توجیه نمی شود.

I.K. Giessens، گروه میکروبیولوژی پزشکی و بیماری های عفونی، مرکز پزشکی دانشگاه اراسموس، روتردام، هلند

استفاده از داروهای ضد میکروبی عاملی تعیین کننده در ایجاد مقاومت میکروبی است. تا به امروز، عوامل زیادی شناسایی شده اند که کیفیت مطلوب درمان ضد میکروبی را تعیین می کنند. حداکثر اثربخشی و حداقل سمیت داروها باید با کمترین هزینه درمان ترکیب شود. کیفیت درمان ضد میکروبی به آگاهی از جنبه های مختلف بیماری های عفونی بستگی دارد. از نقطه نظر اثربخشی درمان، بسیاری از توصیه ها برای استفاده از آنتی بیوتیک ها نیاز به ارزیابی انتقادی دارند. استفاده غیر منطقی از داروهای ضد میکروبی نباید تشویق شود. جلوگیری از ایجاد مقاومت آنتی بیوتیکی یکی از شاخص های کیفیت درمان است که نیاز به توجه بیشتر دارد. این مقاله مروری بر فاکتورهای به خوبی تثبیت شده ارائه می دهد که ممکن است بر کفایت دارودرمانی ضد میکروبی تأثیر بگذارد. شواهد اخیر در حمایت از اصول استفاده منطقی از آنتی بیوتیک ها و مروری بر مطالعاتی که عوامل مختلفی را بر کیفیت درمان آنتی بیوتیکی تأثیر می گذارد، ارائه شده است. معیارهای مرتبط با مقاومت آنتی بیوتیکی میکروارگانیسم ها مورد بحث قرار می گیرد.

1. معرفی

شیمی درمانی ضد میکروبی با سایر انواع دارو درمانی متفاوت است زیرا نه تنها بر اساس ویژگی های بیمار و دارو، بلکه بر اساس ویژگی های عفونت نیز انجام می شود. سیستم پیچیده روابط بین درشت ارگانیسم، میکروارگانیسم ها و داروهای ضد میکروبی به بهترین وجه در هرم بیماری های عفونی منعکس شده است (شکل را ببینید). این به وضوح تداخلات متعدد بین بیمار، دارو، پاتوژن ها و میکرو فلور طبیعی را نشان می دهد.

هرم بیماری های عفونی

همانطور که از شکل مشاهده می شود، فعالیت داروهای ضد میکروبی با مکانیسم های تشکیل مقاومت آنتی بیوتیکی توسط میکروارگانیسم های بیماری زا و همچنین تأثیر میکرو فلور مشترک مخالف است.

استفاده از داروهای ضد میکروبی عامل اصلی ایجاد مقاومت میکروبی است. علیرغم این واقعیت که در برخی کشورها وضعیت مقاومت آنتی بیوتیکی به دلیل اجرای برنامه های ملی و بهبود تاکتیک های تجویز دارو تا حدودی بهبود یافته است، در اکثر کشورها سطح مقاومت همچنان به طور پیوسته در حال افزایش است. داده‌های مشابهی برای پنوموکوک‌ها [3، 4]، استافیلوکوک‌ها، انتروکوک‌ها، نایسریا گونوره، باکتری‌های بیماری‌زای ادراری، بی‌هوازی‌هایی مانند Bacteroidesspp ثبت شده است. و حتی پنوموسیستیس کارینی.

عواقب بالینی مقاومت آنتی بیوتیکی می تواند شدید باشد. مدتهاست که شناخته شده و بارها تأیید شده است [11، 12] که با باکتریمی، مرگ و میر در بیمارانی که درمان ضد میکروبی ناکافی دریافت می کنند، یعنی داروهایی که پاتوژن ها نسبت به آنها حساس نیستند، بسیار بیشتر است. بنابراین، اخیراً کشف شد که سطح بالایی از مقاومت به پنی سیلین نشان دهنده یک پیش بینی عینی مرگ و میر ناشی از باکتریمی پنوموکوکی در بیماران مبتلا به HIV است.

در طول 40 سال گذشته، عوامل زیادی شناسایی شده اند که کیفیت مطلوب درمان آنتی باکتریال را تعیین می کنند. حداکثر اثربخشی و حداقل سمیت داروها باید با کمترین هزینه درمان ترکیب شود. همانطور که از هرم بیماری های عفونی ارائه شده در شکل نشان داده شده است، کیفیت درمان ضد میکروبی به آگاهی از جنبه های مختلف آسیب شناسی عفونی بستگی دارد. هنگام تجویز آنتی بیوتیک ها، تأثیر عواملی مانند ویژگی های ماکرو ارگانیسم، حدت آن، فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک داروهای مورد استفاده باید در نظر گرفته شود.

شاید وجود تجهیزات مدرن در آزمایشگاه‌های میکروبیولوژیک برای جداسازی و شناسایی عوامل بیماری‌زا و تعیین حساسیت آن‌ها به آنتی‌بیوتیک‌ها (مخصوصاً در مورد عفونت‌های شدید) و همچنین هر آنچه که برای پایش دارو لازم است، اهمیت تعیین‌کننده‌ای داشته باشد. پیشگیری از مقاومت آنتی بیوتیکی یکی از شاخص های کیفیت درمان است که نیازمند توجه بیشتر است.

این مقاله مروری بر فاکتورهای به خوبی تثبیت شده ارائه می دهد که ممکن است بر کفایت دارودرمانی ضد میکروبی تأثیر بگذارد. شواهد اخیر مبنی بر حمایت از اصول استفاده منطقی از آنتی بیوتیک ها ارائه شده است، و مروری بر مطالعات ارزیابی تأثیر عوامل مختلف بر کیفیت درمان ضد باکتریایی ارائه شده است.

هدف مقاله توصیف اقدامات برای بهبود کیفیت درمان ضد میکروبی نبود، زیرا در حال حاضر انتشارات زیادی وجود دارد که خواننده را در مورد استراتژی مدرن برای استفاده منطقی از آنتی بیوتیک ها در بیمارستان ها آگاه می کند [14، 15]، در گروه های مختلف جمعیت، در کشورهای در حال توسعه و غیره

این بررسی معیارهای کیفیت مرتبط با مقاومت آنتی بیوتیکی میکروارگانیسم ها را مورد بحث قرار می دهد.

2. چگونه می توان کیفیت درمان آنتی باکتریال را ارزیابی کرد؟

به طور سنتی، کیفیت مراقبت با بررسی دقیق سوابق پزشکی یا انجام ممیزی ارزیابی می شود. ممیزی شیمی درمانی ضد میکروبی به عنوان یک تجزیه و تحلیل جامع از کفایت درمان دارویی تجویز شده در یک مورد بالینی خاص تعریف می شود. علیرغم این واقعیت که این رویکرد بسیار کار فشرده است، اما جامع ترین روشی است که به ما امکان می دهد تمام جنبه های درمان را مورد بحث قرار دهیم. علاوه بر این، خود فرآیند ارزیابی (به زیر مراجعه کنید) می تواند به عنوان یک فعالیت آموزشی مورد استفاده قرار گیرد. از سوی دیگر، نتایج ممیزی ممکن است مبنایی برای اقدامات بیشتر برای بهینه‌سازی استفاده از داروهای ضد میکروبی باشد.

اخیراً، برنامه‌های رایانه‌ای در دسترس قرار گرفته‌اند که اطلاعات بالینی را با داده‌های دارویی و آزمایشگاهی ترکیب می‌کنند و برای ارزیابی تعداد محدودی از مؤلفه‌های کیفیت مراقبت، مانند زمان آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیرانه و حساسیت پاتوژن‌های جدا شده به داروهایی که به عنوان درمان تجربی تجویز می‌شوند، استفاده می‌شوند. در بخش های مراقبت های ویژه

3. معیارهای ارزیابی کیفیت مصرف آنتی بیوتیک

برای مدت طولانی، معیارهای پیشنهاد شده توسط Kunin و همکاران به طور گسترده ای برای ارزیابی کیفیت درمان ضد میکروبی در طول ممیزی مورد استفاده قرار می گرفت. . در این دوره، تعیین کفایت درمان اساساً بر اساس نظرات متخصصان عفونی "صلاحیتدار" که ارزیابی را انجام می دادند، بود. بسته به اینکه داروهای انتخاب شده سمیت کمتری داشته باشند یا ارزانتر باشند، یا نیاز به تنظیم دوز باشد یا درمان ضد باکتریایی تجویز شده کاملاً غیرقابل توجیه بود، درمان به عنوان کافی، کمتر از کافی، یا ناکافی ارزیابی شد.

با توجه به اینکه فرمول بندی اولیه معیارها بسیار غیر اختصاصی بود، در سال های بعد بارها توسط بسیاری از محققین انجام ممیزی اصلاح شد. آنها آنها را به منظور قضاوت در مورد کیفیت درمان بر اساس جنبه های خاص، دوزها، دفعات تجویز، مسیرهای تجویز، دستیابی به غلظت مورد نیاز داروها در پلاسما [27، 30]، مدت زمان درمان یا پیشگیری از آنتی بیوتیک [27] تطبیق داده و گسترش دادند. -29]، فراوانی واکنش های آلرژیک [27، 29]، هزینه درمان بدون در نظر گرفتن سمیت [27، 30]، وسعت طیف فعالیت ضد میکروبی داروها، خطاهای شناسایی شده پس از دریافت نتایج یک مطالعه باکتریولوژیک و مجبور به تغییر در درمان، داده های سوابق پزشکی، که برای تعیین دسته بندی کیفیت کافی نیست.

ما از یک لیست اصلاح شده از معیارها استفاده می کنیم که شامل بیشتر شاخص های فهرست شده است (جدول 1). این امکان را برای ارزیابی هر پارامتر مرتبط با استفاده از داروهای ضد میکروبی فراهم می کند.

جدول 1. معیارهای ارزیابی کیفیت شیمی درمانی ضد میکروبی

آیا سوابق پزشکی برای حمایت از ارزیابی کافی است؟ آیا نشانه هایی برای درمان آنتی باکتریال/پیشگیری آنتی بیوتیکی وجود دارد؟ (آیا تجویز آنتی بیوتیک اصلا موجه است؟) آیا انتخاب آنتی بیوتیک مناسب است؟ داروهای جایگزین را با در نظر گرفتن موارد زیر مشخص کنید: اثربخشی (حساسیت، فعالیت ضد میکروبی) سمیت، واکنش های آلرژیک هزینه طیف دارو (خیلی وسیع؟) آیا مدت زمان درمان کافی است؟ خیلی بزرگ خیلی کوتاه آیا ویژگی های فارماکوکینتیکی داروها کافی است؟ با توجه به: تعدد دوز مسیر تجویز آیا زمان تجویز آنتی بیوتیک مناسب است؟ خیلی زود (قبل از جمع آوری مواد برای معاینه باکتریولوژیک) خیلی دیر (به عنوان مثال، پیشگیری پس از جراحی)

4. چه کسی می تواند بر کیفیت نسخه های ضد میکروبی تأثیر بگذارد؟ منظور از کیفیت چیست؟

تحقیقات در مورد کیفیت شیمی‌درمانی ضد میکروبی در بیمارستان‌ها شامل میکروبیولوژیست‌ها، فارماکولوژیست‌های بالینی، و به‌ویژه متخصصان بیماری‌های عفونی است که در آنها کار می‌کنند [26-29، 31، 32]. به طور معمول، پارامتر اصلی برای استفاده بهتر از آنتی بیوتیک ها پس از مداخلات مناسب، کاهش هزینه درمان در نظر گرفته می شود [26-29، 33].

برخی از نویسندگان سعی می کنند از شاخص هایی مانند نرخ مرگ و میر پایدار و/یا مدت اقامت بیمار در بیمارستان برای ارزیابی کیفیت استفاده کنند [20، 30]. انطباق با الزامات مجوز قبلی برای آنتی بیوتیک های محدود شده با افزایش حساسیت پاتوژن های جدا شده همراه بود، در حالی که میزان بقا یکسان بود.

چندین مطالعه اخیر نقش مشاوره بیماری های عفونی و تاثیر آنها بر کیفیت مراقبت را برجسته کرده اند. بنابراین، در کلینیک های دانشگاهی در ایالات متحده، همه بیماران با کشت خون ایزوله استافیلوکوکوس اورئوس با متخصصین بیماری های عفونی مشورت شدند. نتایج درمان در گروهی از بیمارانی که از توصیه های این متخصصان پیروی کردند به طور قابل توجهی بهتر از گروهی از بیمارانی بود که به طور کامل یا تا حدی توصیه ها را نادیده گرفتند.

اخیراً گزارش هایی مبنی بر تأثیر مثبت مشاوره با متخصصان عفونی بر کفایت درمان و نتایج آن در برخی از کشورهای اروپایی منتشر شده است که مشارکت چنین متخصصانی در فرآیند درمان نسبتاً جدید است [12، 36، 37]. بیمارانی که گروه کنترل را تشکیل می‌دادند یا زمانی که متخصصان عفونی در روند درمان شرکت نمی‌کردند تحت درمان قرار می‌گرفتند یا برای آنها مشاوره با چنین متخصصانی تجویز نمی‌شد.

یکی از عوامل مهم تعیین کننده کیفیت شیمی درمانی ضد میکروبی، تعامل نزدیک با آزمایشگاه میکروبیولوژیکی، تضمین یک فرآیند تشخیصی کامل، از درخواست برای تحقیق تا تفسیر داده ها و استفاده عملی از نتایج است.

5. حسابرسی - فرآیند ارزیابی جهانی کیفیت درمان

برای یک ارزیابی جامع، لازم است به سوالات ارائه شده در جدول 1 برای هر داروی تجویز شده به ترتیب مشخص پاسخ داده شود و نباید یک شاخص را از دست داد. برای سیستماتیک کردن و سرعت بخشیدن به فرآیند، می توان سوالات را بسته به کیفیت داروهای ضد میکروبی مورد استفاده در قالب یک جدول به دسته بندی تقسیم کرد. استفاده از چنین جدولی توسط متخصصانی که ممیزی انجام می دهند به آنها امکان طبقه بندی داروهای تجویز شده را می دهد. اگر نسخه ها به چند دلیل به طور همزمان ناکافی باشند، ممکن است به بیش از یک دسته طبقه بندی شوند.

6. آیا داده های پرونده پزشکی برای ارزیابی کیفیت درمان آنتی بیوتیکی کافی است؟

در مواردی که اطلاعات کافی در مورد درمان بیمار وجود ندارد، کیفیت قابل ارزیابی نیست. بر اساس تحقیقات خود نویسنده، به دلیل عدم وجود اطلاعات کامل در پرونده پزشکی، ارزیابی در 4 درصد موارد استفاده پیشگیرانه از داروهای ضد باکتریایی و در 10 درصد موارد تجویز آنتی بیوتیک برای اهداف درمانی غیرممکن بود [20، 22].

وجود یا عدم وجود یک دلیل مستند برای استفاده از داروهای ضد میکروبی به طور مستقیم با کیفیت درمان مرتبط است [22، 29، 36]. ماکی در تحقیقات خود توانست بین کفایت درمان و کیفیت تکمیل مدارک پزشکی توسط پزشکان رابطه برقرار کند.

7. آیا بیمار معیارهای عفونت را دارد؟ آیا درمان آنتی بیوتیکی نشان داده شده است؟

در عفونت های شدید عملا همیشه تب وجود دارد. برای تعیین اینکه آیا بیمار تب دار نیاز به تجویز آنتی بیوتیک دارد یا خیر، پزشک با آگاهی از جنبه های مختلف بیماری های عفونی و استفاده از تجهیزات مدرن در آزمایشگاه های میکروبیولوژیکی کمک می کند. در عین حال، روشن کردن تفاوت بین عفونت و التهاب، بین سپسیس باکتریایی و SIRS (سندرم پاسخ التهابی سیستمیک) موضوع تحقیقات بیشتر است.

علاوه بر معیارهای بالینی، پارامترهای آزمایشگاهی به آسانی در دسترس هستند مانند تعداد گلبول های سفید، سطح پروتئین واکنشی C (CRP) و سرعت رسوب گلبول های قرمز. اخیراً، تولید کم نوتروفیل CD11b به عنوان یک عامل پیش آگهی ضعیف در نوزادان مشکوک به سپسیس نشان داده شده است. ثابت شده است که افزایش ترکیبی IL-8 و پروتئین واکنشی C یک آزمایش قابل اعتماد برای محدود کردن استفاده از آنتی بیوتیک ها در نوزادان مبتلا به عفونت باکتریایی بیمارستانی مشکوک است.

اخیراً گزارش‌های فزاینده‌ای مبنی بر اینکه پروکلسی‌تونین ممکن است به عنوان یک نشانگر خاص عفونت‌های باکتریایی شدید در برخی جمعیت‌ها در کودکان و بزرگسالان استفاده شود، منتشر شده است. انتخاب دقیق بیمارانی که واقعاً به درمان ضد باکتریایی نیاز دارند به ویژه در عمل سرپایی برای عفونت های رایج ضروری است.

بنابراین، استفاده گسترده غیرقابل توجیه از آنتی بیوتیک ها برای درمان عفونت های دستگاه تنفسی فوقانی در کودکان اغلب ناشی از این باور نادرست پزشکان است که ترشحات مخاطی چرکی بینی شواهد غیرقابل انکار وجود عفونت باکتریایی است.

گروهی از متخصصان معیارهایی را برای افتراق اوتیت میانی چرکی حاد از اوتیت میانی افیوژن پیشنهاد کردند، زیرا در مورد دوم نباید از آنتی بیوتیک ها استفاده شود. معیارهای مشابهی برای افتراق رینوسینوزیت باکتریایی و ویروسی ایجاد شده است. متأسفانه، هنگام درمان کودکان، تاکتیک‌های پزشک اغلب تحت فشار والدینی که خواستار تجویز آنتی‌بیوتیک هستند، تغییر می‌کند، حتی در مواردی که او متقاعد شده است که استفاده از آنها غیرقابل توجیه است.

ثابت شده است که درمان کودکان مبتلا به تب با استفاده از پروتکل هایی که داروهای ضد باکتری تجویز نمی کنند (مثلاً پروتکل فیلادلفیا) در صورتی که تظاهرات بیماری با معیارهای تعریف شده در پروتکل مطابقت داشته باشد کاملاً بی خطر است. انتشار این اطلاعات به والدین ممکن است فشار بر پزشکان را کاهش دهد که منجر به استفاده غیر ضروری از آنتی بیوتیک ها می شود.

اعتقاد بر این است که به دلیل افزایش آگاهی عمومی از مقاومت آنتی بیوتیکی در پاتوژن ها در ایسلند از سال 1991. تعداد دفعات استفاده از داروهای ضد میکروبی کاهش یافته است. در مطالعات اخیر، علاوه بر معیارهای تشخیصی خاص مدرن، برخی از مسائل بحث برانگیز استفاده از آنتی بیوتیک به دقت مورد مطالعه قرار گرفته است. یک متاآنالیز جدید انجام شد.

در حال حاضر، بسیاری از نویسندگان با استفاده از آنتی بیوتیک ها برای اهداف پیشگیرانه و درمانی در مواردی که شواهد قانع کننده ای در مورد فواید آنها برای بیمار و جامعه وجود ندارد، مخالف هستند. برخی از انتشارات اخیر در مورد این موضوع در جدول 2 ارائه شده است.

جدول 2. نمونه هایی از انتشارات اخیر در تایید استفاده غیرموجه از داروهای ضد میکروبی

پیشگیری در طول بیوپسی پروستات ترانس رکتال با هدایت اولتراسوند مطالعه پیشگیری در طی کوله سیستوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی متاآنالیز پیشگیری از مننژیت در شکستگی قاعده جمجمه متاآنالیز پیشگیری از باکتریوری در کودکان با کاتتر مثانه ساکن مطالعه باز پیشگیری از عوارض عفونی در زخم های ساده غیر گزش متاآنالیز ضدعفونی انتخابی دستگاه گوارش در بیماران بخش مراقبت های ویژه مرور آنتی بیوتیک های پیشگیری کننده برای زایمان زودرس متاآنالیز درمان کودکان مبتلا به عفونت های دستگاه تنفسی فوقانی متاآنالیز درمان برونشیت حاد در بزرگسالان بدون آسیب شناسی همزمان متاآنالیز

استفاده گسترده غیر قابل توجیه از شیمی درمانی ضد میکروبی به طور سنتی مشکلی در پیشگیری از آنتی بیوتیک در جراحی بوده است. به عنوان مثال، در 15 سال گذشته، آنتی بیوتیک ها در 40 تا 75 درصد موارد در ایالات متحده به طور نامناسب استفاده شده است. ممیزی های انجام شده در کانادا، بریتانیا، ایتالیا، بلژیک، هلند، اسرائیل و استرالیا مشکلات مشابهی را شناسایی کرده اند.

به عنوان مثال، در انگلستان، تجویز آنتی بیوتیک برای اهداف درمانی غیرقابل توجیه بود (هیچ گونه تاییدی مبنی بر ماهیت عفونی بیماری وجود نداشت) در 9 تا 35 درصد موارد و حتی در 4 درصد موارد در بیماران مبتلا به باکتریمی در هلند این رقم در بیماران جراحی 16 درصد و در بیماران درمانی 5 درصد بود. پس از مداخلات مناسب، فراوانی به ترتیب به 8 و 3 درصد کاهش یافت [20، 22].

8. آیا انتخاب داروی ضد میکروبی کافی است؟

8.1. اثربخشی: آیا پاتوژن مشکوک حساس است؟ پیچیدگی مشکل درمان ضد میکروبی برای بیماران مبتلا به عفونت شدید این است که تقریباً همیشه زمانی شروع می شود که عامل ایجاد کننده ناشناخته یا ناشناخته باشد.

چکیده های مشابه:

اکثر داروها به طور جزئی یا کامل از طریق کلیه ها دفع می شوند. در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیه، رژیم های دوز بسیاری از داروهای ضد میکروبی اغلب نیاز به تغییر دارند.

طبقه بندی های مدرن، بسته به شرایطی که در آن بیماری رخ می دهد، پنومونی را به دو گروه بزرگ تقسیم می کند: پنومونی اکتسابی از جامعه و بیمارستانی (اکتسابی در بیمارستان).

ویژگی های گروه های داروهای ضد باکتری در رابطه با عوامل اصلی عفونت های دستگاه ادراری تناسلی: آنتی بیوتیک های بتالاکتام، آمینوگلیکوزیدها، ماکرولیدها و کینولون ها. تجویز داروهای ضد باکتریایی برای سیستیت، پیلونفریت و اورتریت.

انجمن گوارش روسیه گروه روسی - بررسی هلیکوباکتر پیلوری توصیه هایی برای انجام تشخیص و درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری در بزرگسالان مبتلا به بیماری زخم معده و پپتیک.

ظهور پاتوژن‌های چندمقاومت ما را وادار می‌کند تا در نگرش خود نسبت به تعدادی از داروهای شناخته شده و طولانی‌مصرف، به ویژه پلی‌میکسین‌ها، گروهی از آنتی‌بیوتیک‌های پلی پپتیدی، تجدید نظر کنیم.

بیماری های عفونی اندام های گوش و حلق و بینی گروه بسیار بزرگی از بیماری های التهابی هستند که هر یک از آنها را چندین بار در زندگی خود تجربه می کند. این گروه شامل بیماری های التهابی سینوس های پارانازال (رینوسینوزیت)، حلق و لوزه ها است.

دلایل بی اثر بودن داروهای ضد میکروبی:

1. مقاومت اولیه یا ثانویه (اکتسابی) میکروارگانیسم ها به داروهای ضد میکروبی خاص؛

2. انتخاب نادرست رژیم درمانی و/یا روش تجویز داروهای ضد میکروبی؛

3. انتخاب نادرست دوز داروهای ضد میکروبی؛

4. استفاده از داروهایی که بر روی این نوع عامل عفونی اثری ندارند.

5. دیر شروع درمان ضد میکروبی؛

6. عدم انطباق با دفعات تجویز داروهای ضد میکروبی؛

7. قطع زودرس درمان ضد میکروبی؛

8. ترکیب نادرست گروه های مختلف داروهای ضد میکروبی؛

9. ناسازگاری داروهای ضد میکروبی با داروهای مصرفی همزمان سایر گروه های دارویی.

از نظر تئوری، درمان هر بیماری عفونی باید با شناسایی حساسیت میکرو فلور بیماری زا یک بیمار خاص به یک داروی ضد میکروبی خاص آغاز شود و تنها پس از آن درمان دارویی اتیوتروپیک آغاز شود. بنابراین در تمامی موارد تشخیص یک بیماری عفونی لازم است مواد عفونی (خون، ادرار، خلط، ترشحات چرکی و...) برای بررسی میکروبیولوژیک جهت شناسایی عامل عفونت و تعیین طیف حساسیت آن مصرف شود. به داروهای ضد میکروبی

با این حال، در عمل به دلایل عینی و ذهنی همیشه این امکان وجود ندارد: مدت زمان طولانی برای شناسایی عامل عفونی و تعیین حساسیت آن به داروهای ضد میکروبی (3 تا 5 روز از لحظه مصرف ماده و کشت آن). ) و درمان باید بلافاصله شروع شود. علاوه بر این، اغلب، حتی پس از بررسی میکروبیولوژیکی کشت ها، نمی توان میکروارگانیسم بیماری زا را که باعث بیماری در یک بیمار خاص شده است، جدا کرد.

در این موارد، دارودرمانی تجربی فرآیند عفونی انجام می شود.

قوانین تعیین تجربی پاتوژن های بیماری های عفونی:

1. مجموعه ای از تاریخچه اپیدمیولوژیک (سفرهای کاری، کانون های بومی، شیوع بیماری).

2. تعیین نوع میکروارگانیسم بیماری زا بر اساس تصویر بالینی بیماری، با تمرکز بر فراوانی بیماری ناشی از یک یا آن پاتوژن:

بیماری های عفونی دستگاه گوارش - انتروباکتری ها و باکتری های گرم منفی - شیگلا.

پیلونفریت و سایر بیماری های عفونی MVP - Escherichia coli و سایر میکروارگانیسم های گرم منفی.

پنومونی - پنوموکوک، هموفیلوس آنفولانزا، استرپتوکوک هموفیلوس آنفلوآنزا، استافیلوکوکوس اورئوس، سودوموناس آئروژینوزا، موراکسلا، کاتارالیس، مایکوپلاسما؛

مننژیت - مننگوکوک، هموفیلوس آنفولانزا، پنوموکوک؛

اریزیپل، لنفادنیت - استرپتوکوک؛

آبسه بافت نرم، بلغم، کربونکول، کورک، ورم پستان - استافیلوکوک؛

1. شناسایی عامل بیماری با بررسی میکروسکوپی لام رنگ آمیزی شده به روش گرم (میکروارگانیسم های گرم مثبت و گرم منفی).

قوانین انتخاب یک داروی ضد میکروبی پس از شناسایی پاتوژن یا تعیین تجربی آن:

1. به دلیل کاهش خطر عوارض جانبی، درمان باید با آنتی بیوتیک های طیف باریک شروع شود:

1. آنتی بیوتیک های فعال در برابر میکروارگانیسم های گرم منفی:

آمیدینوپنی سیلین ها (آمیدینوسیلین، باکامدینوسیلین، اسیدوسیلین)؛

مونوباکتام ها (آزترونام)؛

پلی میکسین ها (پلی میکسین M، پلی میکسین B، پلی میکسین E)؛

2. آنتی بیوتیک های فعال در برابر میکروارگانیسم های گرم مثبت:

پنی سیلین های طبیعی (بنزیل پنی سیلین ها، بی سیلین ها، فنوکسی متیل پنی سیلین)؛

ایزوکسازول پنی سیلین ها (اگزاسیلین، کلوکساسیلین، فلوکلوکساسیلین)؛

آنتی بیوتیک های گلیکوپپتید (وانکومایسین، تیکوپلانین)؛

لینکوزامیدها (کلیندامایسین، لینکومایسین)؛

ریستومایسین؛

فوسیدین؛

3. آنتی بیوتیک های فعال در برابر قارچ های بیماری زا:

آنتی بیوتیک های پلی ین (آمفوتریسین B، لوورین، مایکوهپتین، نیستاتین)؛

4. برای درمان عفونت مختلط (ترکیب)، آنتی بیوتیک های وسیع الطیف باید استفاده شود: آمینوپنی سیلین ها، کربوکسی پنی سیلین ها، اوریدوپنی سیلین ها، سفالوسپورین ها، آمینوگلیکوزیدها، کارباپنم ها، کلرامفنیکل، ماکرولیدها، ریفامپیسین ها، تتراسایکلین ها، فوس.

5. برای درمان اشکال شدید و عمومی عفونت، بیماران ضعیف و بیماران با ایمنی ضعیف (نوزادان، افراد مسن و سالخورده، بیماران دریافت کننده داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی و غیره) باید از آنتی بیوتیک های ضد باکتری استفاده شود (اثر پس از 1 تا 2 روز رخ می دهد. ، یک دوره درمان - 7 روز)؛

6. برای درمان بیماری های عفونی خفیف و متوسط، از آنتی بیوتیک های باکتریواستاتیک استفاده می شود (اثر - بعد از 2 - 4 روز، دوره درمان - 10 - 14 روز).

7. برای درمان عفونت های مقاوم به تک درمانی یا بیماران با یک پاتوژن ناشناس، از آنتی بیوتیک درمانی ترکیبی استفاده می شود (ترکیبی از 2 تا 3 دارو از گروه های مختلف، بهتر از دو، زیرا خطر کمتری برای ایجاد عفونت های جانبی وجود دارد).

گروه های آنتی بیوتیک بر اساس مکانیسم اثرشان:

1. گروه اول - آنتی بیوتیک های باکتری کشکه سنتز سلول های باکتریایی را در مرحله رشد مختل می کند (کارباپنم ها، مونوباکتام ها، پنی سیلین ها، سفالوسپورین ها، گلیکوپپتیدها، ریستومایسین، فسفومایسین).

2. گروه دوم - آنتی بیوتیک های باکتری کشاختلال در عملکرد غشاهای سیتوپلاسمی میکروارگانیسم ها (آمینوگلیکوزیدها، آنتی بیوتیک های پلی ین، پلی میکسین ها، گلیکوپپتیدها)؛

3. گروه III - آنتی بیوتیک های باکتریواستاتیککه سنتز ریبونوکلئیک اسید (کلرامفنیکل، لینکوزامیدها، ماکرولیدها، ریفامپیسین ها، تتراسایکلین ها، فوزیدین) را مختل می کنند.

ترکیبات آنتی بیوتیکی:

1. آنتی بیوتیک های گروه I در بین خود (پنی سیلین ها + سفالوسپورین ها؛ آمینوپنی سیلین ها + مونوباکتام ها؛ سفالوسپورین ها + فسفومایسین و غیره) ®جمع اثر باکتری کش آنها.

2. آنتی بیوتیک های گروه I و II ® تقویت اثر باکتری کش خود.

3. آنتی بیوتیک های گروه دوم در میان خود (آمینوگلیکوزیدها + گلیکوپپتیدها).

4. آنتی بیوتیک های گروه II با آنتی بیوتیک های گروه I و III ® جمع بندی اثر باکتری کش و عوارض جانبی آنها.

5. آنتی بیوتیک های گروه III در بین خود فقط در مواردی که بر روی زیر واحدهای مختلف (عناصر ساختاری) ریبوزوم ها اثر می کنند ® مجموع اثر باکتریواستاتیک آنها (هنگامی که بر روی همان زیر واحدهای ریبوزومی تأثیر می گذارند تضاد رقابتی و کاهش اثر باکتریواستاتیک آنها):

زیرواحد ریبوزومی 30-S تحت تأثیر آمینوگلیکوزیدها و تتراسایکلین ها قرار می گیرد.

لینکوزامیدها، ماکرولیدها، کلرامفنیکل و فوزیدین بر روی زیر واحد ریبوزومی 50-S اثر می گذارند.

ویژگی های درمان ضد میکروبی:

1. غلظت درمانی دارو در پلاسمای خون و / یا بافت ها و مایعات بدن باید 4 تا 5 برابر بیشتر از حداقل غلظت داروی ضد میکروبی باشد که دارای اثر ضد باکتریایی یا باکتریواستاتیک بر روی میکروارگانیسم ها است.

2. هنگام استفاده از داروهای دفع شده از طریق ادرار در بیماران مبتلا به بیماری های کلیوی، لازم است دوز داروهایی که در بدن تجمع می یابند تنظیم شود و اثر مضر (سمی) روی آن داشته باشد.

3. در درمان بیماری های عفونی دستگاه ادراری، اثربخشی تعدادی از داروهای ضد میکروبی به pH ادرار بستگی دارد:

پنی سیلین ها، پلی میکسین ها، ریفامپیسین و تتراسایکلین ها در ادرار اسیدی فعال هستند (pH 5.0 - 6.5) ® به طور موازی، عوامل اسیدی کننده ادرار باید تجویز شوند - ویتامین C، کلرید کلسیم و رژیم گوشت.

آمینوگلیکوزیدها، لینکومایسین ها و ماکرولیدها - در صورت واکنش قلیایی ادرار (pH 7.5 - 8.5) ® به طور موازی، عوامل قلیایی کننده ادرار باید تجویز شوند - آب های معدنی قلیایی و رژیم غذایی گیاهی.

1. هنگام استفاده از داروهای ضد میکروبی (ایزوکسازول پنی سیلین ها، سفالوسپورین های نسل سوم، لینکوزامیدها، ماکرولیدها، داکسی سایکلین و مینوسیکلین، ریفامپیسین و فوسیدین)، در بیماران مبتلا به بیماری های کبدی، ممکن است در بدن تجمع یافته و اثر سمی داشته باشند.

سوالات کنترلی:

1- گروه های داروهای ضد میکروبی مصنوعی را نام ببرید.

2. نمایندگان سولفونامیدها را نام ببرید.

3. علائم تجویز سولفونامیدها چیست؟

4. با مصرف سولفونامیدها چه عوارضی مشاهده می شود؟

5. نمایندگان گروه کینولون را نام ببرید.

6. چه داروهایی جزو گروه فلوروکینولون ها هستند؟

7. نشانه های مصرف فلوروکینولون ها چیست؟

8. چه عوارض نامطلوبی با استفاده از فلوروکینولون ها ایجاد می شود؟

9. اصول تجویز داروهای ضد میکروبی چیست؟