طرح ضد شوک درمانی شوک آنافیلاکتیک: مراقبت های اضطراری، کیت کمک های اولیه و الگوریتم اقدامات. چرا به محلول کلرید سدیم در کیت کمک های اولیه ضد شوک نیاز دارید؟

اصطلاح "شوک" برای تعریف وضعیتی به کار می رود که منجر به اختلالات شدید همودینامیک مرکزی و محیطی، اختلال در عملکرد سیستم عصبی و غدد درون ریز، و اختلالات انواع متابولیسم می شود [Weil M. G., Shubin G. D., 1971; Tsybu-
لیاک گ.ن.، 1975; شوشکوف G.D.، 1978]. در ابتدا، شوک در حضور ضربه شدید، همراه با کاهش فشار خون، تاکی کاردی و سایر اختلالات هموستاز صحبت شد. با این حال، در حال حاضر، علاوه بر شوک تروماتیک، انواع دیگری نیز در عمل بالینی متمایز می شوند - هموراژیک، سوختگی، تورنیکت، شوک قلبی و غیره. علل آسیب منجر به شوک متفاوت است - خونریزی، سوختگی، سندرم کمپارتمان [ Kuzin M.I. ، 1959; Berkutov A. N.، 1967; Tsybulyak G. N.، 1975; Sologub V.K.، 1979; هارداوی، 1965، 1967، 1969; Rohte، 1970].
شدت شوک نه تنها با سطح فشار خون و ضربان نبض، بلکه با داده‌های همودینامیک مرکزی و محیطی - سکته مغزی و برون ده قلبی، حجم خون در گردش و مقاومت کلی محیطی نیز قضاوت می‌شود. شاخص های وضعیت اسید-باز و ترکیب الکترولیت خون نیز شدت شوک را نشان می دهد. با این حال، هنگام ورود دسته جمعی قربانیان، علائم شدت آسیب و شوک موجود برای تعیین ظاهراً سطح فشار خون، ضربان قلب، رنگ پوست و غشاهای مخاطی قابل مشاهده خواهد بود. کفایت رفتار قربانی به ما این امکان را می دهد که وضعیت عملکردی سیستم عصبی مرکزی او را قضاوت کنیم.
حجم درمان فشرده در درجه اول به شرایط موجود برای اجرای آن بستگی دارد و هدف اصلی آن حفظ سطح رضایت بخش همودینامیک است. بدن انسان به از دست دادن خون در گردش و مهمتر از همه به از دست دادن پلاسما حساس است. از دست دادن 30 درصد پلاسما حیاتی است و منجر به بسیار شدید می شود
اختلالات همودینامیک شوک تروماتیک، هموراژیک و سوختگی با کاهش حجم خون در گردش همراه است و نیاز به پر کردن سریع آن با کمک درمان انفوزیون دارد. تزریق داخل وریدی محلول های جایگزین پلاسما به شما امکان می دهد تا به طور موقت حجم مایع در گردش را دوباره پر کنید، فشار خون را افزایش دهید و شرایط پرفیوژن اندام های داخلی و بافت های محیطی را بهبود بخشید.
انفوزیون در صورت شوک باید به طور همزمان در 2-3 ورید با سرعت سریع انجام شود. هرچه سطح فشار شریانی و ورید مرکزی کمتر باشد، انجام انفوزیون درمانی سریعتر ضروری است. در صورت فشار خون شریانی پایین و فشار ورید مرکزی بالا که نشان دهنده نارسایی بطن راست است، باید درمان دارویی برای نارسایی قلبی را شروع کرد (کلرید کلسیم، استروفانتین و آدرنالین قطره ای را به صورت داخل وریدی با رقت 1:200 تجویز کرد). علاوه بر داروهای جایگزین پلاسما، خون یا فرآورده های خونی (در صورت امکان)، و همچنین محلول هایی برای اصلاح اختلالات الکترولیت و اسید-باز و داروهایی که فعالیت سیستم قلبی عروقی را تحریک می کنند به صورت داخل وریدی تجویز می شوند.
کفایت درمان ضد شوک با فعالیت سیستم قلبی عروقی کنترل می شود. از بین بردن علتی که منجر به ایجاد واکنش شوک شده است (خونریزی، درد و غیره) و انجام انفوزیون درمانی در حجم کافی باعث افزایش و تثبیت سطح فشار خون، کاهش ضربان نبض و بهبود گردش خون محیطی می شود. پیش بینی مقابله با یک شوک در درجه اول به امکان از بین بردن علت اصلی توسعه آن بستگی دارد.
ویژگی های بالینی شوک پلی تروما، که در آن از دست دادن خون زیاد همراه با درد شدید رخ می دهد، منجر به ایجاد شوک تروماتیک - یک نوع بیماری تروماتیک می شود [Rozhinsky M. M. et al., 1979]. شدت شوک به دلایل دیگری نیز بستگی دارد - اختلال در تبادل گاز در هنگام آسیب قفسه سینه، آسیب به سیستم عصبی مرکزی در هنگام آسیب مغزی تروماتیک، از دست دادن خون و غیره.
علاوه بر شوک تروماتیک، سوختگی و شوک هموراژیک نسبتاً می تواند در محل ضایعه رخ دهد که در آن اختلالات در عملکرد سیستم قلبی عروقی با کاهش شدید حجم خون در گردش غالب است. توسط
شدت دوره به 4 درجه شوک تقسیم می شود [Smolnikov V.P., Pavlova 3.P., 1967; Schreiber M. G.، 1967].

درجه شوک - فشار خون کاهش می یابد

20 میلی متر جیوه هنر در مقایسه با نسخه اصلی (در محدوده 90-100 میلی متر جیوه. هنر)، ضربان نبض 15 تا 20 ضربه در دقیقه افزایش می یابد. هوشیاری واضح است، اما بی قراری حرکتی و پوست رنگ پریده وجود دارد.

درجه شوک کاهش فشار خون به 75-80 میلی متر جیوه است. هنر، ضربان نبض 120-130 ضربه در دقیقه. رنگ پریدگی شدید پوست، بی قراری یا مقداری بی حالی، تنگی نفس.
درجه شوک - فشار خون در محدوده 60-65 میلی متر جیوه. هنر، اندازه گیری بر روی شریان رادیال دشوار است. نبض تا 150 ضربه در دقیقه. سیانوز پوست و غشاهای مخاطی قابل مشاهده. عرق سرد، رفتار نامناسب، تنگی نفس - تا 40-50 چرخه تنفسی در دقیقه.
درجه (ترمینال) - هوشیاری وجود ندارد، فشار خون 30-40 میلی متر جیوه است. Art.* تعیین آن دشوار است، نبض تا 170-180 ضربه در دقیقه است. اختلال در ریتم تنفس.

درمان آنتی شوک باید چند جزئی باشد و با هدف:

سرکوب تکانه های درد پاتولوژیک با استفاده از بی حسی موضعی، مسدود کردن نووکائین، بی دردی با پنتران یا تریلن و تجویز مسکن ها.
کنترل و حفظ باز بودن دستگاه تنفسی فوقانی و بازیابی تنفس خود به خود یا تهویه مکانیکی.
جبران سریع از دست دادن خون با تجویز داخل وریدی خون و داروهای جایگزین پلاسما (دکس کانتری، محلول های کریستالوئید).

اثربخشی اقدامات ضد شوک، به ویژه مبارزه با هیپوولمی، به توقف به موقع خونریزی نیز بستگی دارد.
در مراحل تخلیه پزشکی، شدت شوک را می توان با علائم بالینی کاملاً در دسترس مانند فشار خون، ضربان نبض، هوشیاری و کفایت رفتار قربانی قضاوت کرد.
خونریزی را متوقف کنید. خونریزی با صدمات با آسیب به عروق شریانی یا وریدی، با شکستگی باز و بسته سیستم اسکلتی عضلانی انسان رخ می دهد. شناخته شده است که شکستگی استخوان درشت نی یا استخوان ران همراه است
با از دست دادن خون در حجم تا 1.5-2 لیتر و شکستگی استخوان لگن - تا 3 لیتر داده می شود. کاملاً طبیعی است که از دست دادن خون منجر به کاهش سریع حجم خون در گردش، کاهش فشار خون و افزایش ضربان قلب شود.
در صورت خونریزی خارجی، کمک خود و متقابل باید به منظور توقف موقت خونریزی با فشار دادن شریان آسیب دیده با انگشت باشد.
خونریزی از رگ های اندام فوقانی و تحتانی را می توان با استفاده از یک تورنیکت در بالای محل آسیب به طور موقت متوقف کرد. تورنیکه آنقدر محکم اعمال می شود که ضربان در شریان محیطی تشخیص داده نمی شود. زمان استفاده از تورنیکت ذکر شده است. اگر نتوان در عرض 2 ساعت خونریزی را به طور کامل متوقف کرد، تورنیکه برداشته می شود

5 دقیقه با استفاده از سایر روش های توقف موقت.

توقف موقت خونریزی وریدی را می توان با بسته بندی محکم ناحیه خونریزی با مواد استریل و استفاده از بانداژ فشاری انجام داد. با این حال، استفاده از بانداژ فشاری در هنگام آسیب رساندن به عروق شریانی بی اثر است. همچنین می توان با استفاده از گیره بر روی عروق خونریزی دهنده و بستن آنها با بند، خونریزی را متوقف کرد. توقف موقت خونریزی توسط پرسنل گروه های بهداشتی در محل ضایعه انجام می شود. واحد کمک های اولیه (FAM) توقف نهایی خونریزی خارجی را انجام می دهد.
حفظ فعالیت سیستم قلبی عروقی. هنگامی که یک قربانی با خونریزی در بخش اورژانس یا یک موسسه پزشکی بستری می شود، حجم تقریبی از دست دادن خون بر اساس سطح فشار خون، ضربان نبض، رنگ پوست، محتوای هموگلوبین و هماتوکریت تعیین می شود.
رنگ پریدگی پوست، نبض سریع و کاهش فشار خون در هنگام خونریزی نشان دهنده از دست دادن قابل توجه خون است. ثابت شده است که فشار خون 20-30 میلی متر جیوه کاهش می یابد. هنر با کاهش 25٪ حجم خون در گردش و کاهش 50-60 میلی متر جیوه در فشار همراه است. هنر - با کاهش حجم خون در گردش در V3. چنین کاهش شدید فشار خون و حجم خون در گردش خطری واقعی برای زندگی قربانی ایجاد می کند و نیاز به اقدامات فوری با هدف حفظ فعالیت سیستم قلبی عروقی و بهبود دارد.

جدول 7 طرح تقریبی درمان انفوزیون اورژانسی برای شوک

مرحله شریانی فشار	حجم انفوزیون درمانی، میلی لیتر	آماده سازی، میلی لیتر
کاهش فشار خون 20-30 میلی متر جیوه. st (درجه I - II شوک)	1000-1500	محلول پلی گلکژین -400 رینگر یا محلول گلوکز 5 درصد - 500
کاهش 30- فشار خون 40 میلی متر جیوه هنر (درجه II - III شوک)	1500-2500	پلی گلوسین - 400 رئوپلی گلوسین - 400 محلول رینگر یا لاکتازول - 500 محلول گلوکز 5% - 500 خون یا پلاسما تک گروهی - 250 محلول بی کربنات سدیم 5% - محلول پتاسیم 500% - 150
کاهش فشار خون به میزان 50 میلی متر جیوه یا بیشتر. هنر (درجه IV شوک بد)	2500-6000	Polyglucin - 800 Reopoliglucin - 800- 1200 محلول رینگر-1000 محلول لاکتازول-1000 محلول گلوکز 5%-g-1000- 2000 محلول بی کربنات سدیم 5% - 500-750 خون یا پلاسما تک گروهی - 1000 یا بیشتر \% محلول پتاسیم - 300-500

حجم خون در گردش در بخش کمک های اولیه، برای این منظور، داروهایی به صورت عضلانی برای افزایش موقت فشار خون و جلوگیری از کاهش بیشتر آن تجویز می شود: 0.5-1 میلی لیتر محلول افدرین 5٪ یا 0.5-1 میلی لیتر از محلول مزاتون \٪.
تزریق داخل وریدی محلول ها با استفاده از سوراخ وریدی یا کاتتریزاسیون انجام می شود که ارجح تر است. رگ ها با سوزن هایی با قطر داخلی بزرگ (1-1.5 میلی متر) سوراخ می شوند. در صورت افت فشار خون و فروپاشی وریدها در OPM با معرفی کاتترهای پلاستیکی ونکسیون انجام می شود. ورود کاتترها به وریدهای محیطی اجازه می دهد
ادامه تجویز داخل وریدی محلول ها و داروها در حین انتقال بیشتر قربانیان از منطقه اورژانس به بیمارستانی در یک منطقه حومه شهر.
برای تکمیل حجم خون در گردش، بسته به شدت شوک، به صورت قطره‌ای سریع یا جریانی، 1.5 تا 6 لیتر محلول به صورت داخل وریدی تزریق می‌شود که بستگی به وضعیت میوکارد، وجود یا عدم وجود قلب بطن راست دارد. نارسایی، که نشانه آن افزایش فشار ورید مرکزی است. اگر اندازه گیری فشار ورید مرکزی غیرممکن باشد، با توجه به وضعیت سیاهرگ های گردن ارزیابی می شود. وریدهای متورم و متورم علامتی از ایجاد نارسایی بطن راست است. قبل از شروع ترانسفوزیون درمانی، باید با داروها (قطره آدرنالین، کلرید کلسیم و غیره - به بالا مراجعه کنید) حذف شود. در صورت فشار ورید مرکزی پایین، درمان انتقال خون بسته به سطح فشار خون انجام می شود. ما طرح زیر را برای درمان انفوزیون شوک هیپوولمیک پیشنهاد می کنیم (جدول 7).
هرچه فشار خون کمتر باشد، سریعتر (در

- 3 ورید) و در حجم زیاد لازم است درمان انفوزیونی با داروهای جایگزین پلاسما انجام شود. اگر شرایط تاکتیکی و پزشکی اجازه دهد، انتقال خون اهداکننده مطلوب است.

در بخش اورژانس، اقداماتی انجام می شود تا در نهایت خونریزی خارجی متوقف شود: بستن عروق خونریزی دهنده در زخم یا سرتاسر. داروهایی که از فعالیت سیستم قلبی عروقی حمایت می کنند به صورت داخل وریدی تجویز می شوند - گلیکوزیدهای قلبی، محلول های غلیظ گلوکز با انسولین، 200-250 میلی لیتر محلول بی کربنات سدیم 5٪ برای جبران کمبود پایه در اسیدوز متابولیک (به فصل III مراجعه کنید).
اگر سطح فشار خون ناپایدار باشد، 2-1 میلی لیتر مزاتون، نوراپی نفرین، آدرنالین رقیق شده در 250-500 میلی لیتر محلول گلوکز 5 درصد یا محلول رینگر به صورت داخل وریدی تجویز می شود. تزریق این داروها همیشه باید با آدرنالین شروع شود، زیرا همزمان فعالیت قلبی را تحریک می کند و رگ های خونی محیطی را منقبض می کند. اگر بلافاصله درمان افت فشار خون را با مزاتون یا نوراپی نفرین شروع کنید، اگر میوکارد ضعیف باشد، ممکن است اثر منفی باشد، زیرا این داروها عمدتا رگ های خونی را منقبض می کنند و در نتیجه بار روی قلب را افزایش می دهند.
تزریق داخل وریدی محلول کلسیم 10 درصد
همچنین فعالیت عضله قلب را تحریک می کند و فشار خون را افزایش می دهد.
روش های انفوزیون درمانی در بیمارانی که در حالت شوک با هر علتی هستند، درمان انفوزیون به مدت 2-3 روز یا بیشتر انجام می شود. برای این منظور کاتتریزاسیون وریدهای محیطی یا مرکزی مطلوب است.
ونیزاسیون ابزار رگ‌گیری: چاقوی جراحی، 2 گیره، جای سوزن با سوزن، 3-4 بند ابریشم یا کتگوت، 4-5 دستمال استریل،

4 توپ گاز استریل. داشتن قیچی عروقی، یک حوله یا پوشک استریل برای محدود کردن میدان جراحی و یک کاتتر استریل برای ورید ساب کلاوین با قطر داخلی 1 تا 1.4 میلی متر توصیه می شود.

تکنیک عملیات: بزرگترین آنها جدا شده اند
وریدهای محیطی - در آرنج (v. cephalic a، v. basilica)، در ناحیه snuffbox آناتومیک یا در سطح قدامی مچ پا. ناحیه برآمدگی ورید با ید و الکل درمان می شود. میدان جراحی از هر طرف با یک حوله یا دستمال استریل پوشانده می شود. در شرایط خاص، در صورت عدم وجود فرصت، ونکسیون را می توان بدون عقیمی یا با حداقل انطباق انجام داد. تحت بی حسی موضعی با محلول 0.25٪ نووکائین (5-6 میلی لیتر)، یک برش پوستی به طول 2-3 سانتی متر با یک اسکالپل در جهت عرضی نسبت به برآمدگی ورید جدا شده ایجاد می شود. با استفاده از یک گیره، بافت زیر جلدی به طور مستقیم از روی ورید جدا می شود و 1-2 سانتی متر از بافت اطراف جدا می شود، مراقب باشید به دیواره نازک ورید آسیب نرسد. سپس یک گیره در زیر ورید ایزوله قرار داده می شود و دو لیگاتور از آن کشیده می شود. قسمت بالایی (پرگزیمال) کشیده می شود و با کمک آن ورید چند میلی متری بالا می رود، پایین (دیستال) گره می خورد. دیواره وریدی با قیچی یا چاقوی جراحی برش داده می شود تا یک سوزن با لومن داخلی بزرگ یا یک کاتتر پلاستیکی با قطر داخلی 1 تا 1.4 میلی متر به سوراخ وارد شود. پس از وارد کردن یک سوزن یا کاتتر در لومن ورید، یک لیگاتور دوم (پرگزیمال، فوقانی) بالای آن بسته می شود. 2-3 نخ ابریشمی روی پوست گذاشته می شود. کانول سوزن یا کاتتر با یک بخیه جداگانه و نوارهای اضافی از نوار چسب روی پوست ثابت می شود. سپس یک باند آسپتیک اعمال می شود.
کاتتریزاسیون وریدهای محیطی از نظر سلدینگر. روش کاتتریزاسیون: یک تورنیکت را در یک سوم پایینی شانه قرار دهید و سوراخ کنید
ورید حفره کوبیتال یا ورید دیگری از ساعد به خوبی نمایان شده است. یک نخ ماهیگیری به طول 10-12 سانتی متر از مجرای سوزن واقع در رگ عبور داده می شود و سپس سوزن از ورید خارج می شود و کاتتر روی نخ ماهیگیری باقی مانده در رگ قرار می گیرد. کاتتر (قطر داخلی

-1.4 میلی متر) در امتداد یک خط ماهیگیری در رگ انجام می شود. این خط برداشته می شود و کاتتر که در ورید رها شده است، با بخیه و نوارهای نوار چسب روی پوست ساعد محکم می شود و سپس برای انفوزیون داخل وریدی محلول ها به سیستم متصل می شود.

باید به خاطر داشت که پیشروی بیش از حد کاتتر به سمت قلب به دلیل امکان عبور آن به حفره دهلیز راست خطرناک است. در این موارد گاهی ممکن است با نوک کاتتر به دیواره نازک دهلیز راست آسیب وارد شود، بنابراین طول مورد انتظار کاتتر باید از قبل با قرار دادن آن بر روی ساعد و شانه مصدوم مشخص شود تا انتهای آن به آن برسد. محل تشکیل ورید اجوف فوقانی. لبه داخلی ترقوه راست می تواند به عنوان یک نقطه مرجع عمل کند.
انفوزیون درمانی همچنین می تواند به صورت داخل شریان یا داخل استخوانی انجام شود.
تزریق خون داخل شریانی برای شرایط پایانی و افت فشار خون طولانی مدت اندیکاسیون دارد. شریان تیبیال رادیال یا خلفی جدا شده است. خون با فشار 180-200 میلی متر جیوه به سمت قلب پمپ می شود. هنر
تزریق داخل استخوانی دارو در صورت غیرممکن بودن سوراخ کردن وریدهای صافن یا با سوختگی‌های وسیع نشان داده می‌شود. یک سوزن آبجو کوتاه شده در بال ایلیوم و مچ پا وارد می شود. محلول‌ها، از جمله خون، جایگزین‌های خون، و داروها، با سرعت طبیعی برای انفوزیون داخل وریدی تجویز می‌شوند.

پاتوژنز

مکانیسم های تحریک کننده شوک می تواند متفاوت باشد، اما آنچه در همه اشکال شوک مشترک است، کاهش شدید پرفیوژن بافتی است که منجر به اختلال عملکرد سلول ها و در موارد پیشرفته به مرگ آنها می شود.

مهمترین پیوند پاتوفیزیولوژیک شوک، اختلال در گردش خون مویرگی است که منجر به هیپوکسی بافتی، اسیدوز و در نهایت به یک وضعیت غیرقابل برگشت می شود.

کاهش شدید BCC؛

مراحل شوک:

جبران کرد

جبران نشده

غیر قابل برگشت

طبقه بندی شوک

هیپوولمیک:

هموراژیک-

غیر خونریزی دهنده -

Ø سوختگی؛

قلبی:کم

Ø آنوریسم بطنی؛

Ø سپتیک -

Ø آنافیلاکتیک -

Ø عصبی -

انسدادی

Ø تامپوناد قلبی؛

Ø میکسوم دهلیزی.

تشخیص عمومی

معیارهای شوک:

شوک هموراژیک

تصویر بالینی:

. ممکن است علائم بالینی از دست دادن خون وجود نداشته باشد. بیمار که در وضعیت افقی قرار دارد، هیچ علامتی از از دست دادن خون ندارد. تنها علامت ممکن است افزایش ضربان قلب حداقل 20 در دقیقه هنگام بلند شدن از رختخواب باشد. فشار خون در محدوده طبیعی یا کمی کاهش یافته است (90 تا 100 میلی متر جیوه). CVP 40 - 60 میلی متر. اب st; Ht 0.38 - 0.32; پوست خشک، رنگ پریده، سرد است. دیورز >

. نبض > 130 ضربه در دقیقه؛ جهنم< 70мм.рт.ст.; ЦВД 0мм.вод.ст.;ЧД 30 – 40 в мин.; шоковый индекс > <70 г/л; Ht <0,22; ступор, резкая бледность, пульс часто не определяется.

< 50мм.рт.ст (по методу Короткова почти не определяется); пульс (на магистральных артериях) >150 یا< 40 в мин.; ЦВД – 0мм.вод.ст. или отрицательный.

الگوریتم اقدام
با شوک هموراژیک:

تشخیص.

Ø پیشگیری از RDS،

Ø پیشگیری از سندرم DIC،

Ø پیشگیری از نارسایی حاد کلیه.

1. تشخیص.

کمبود BCC از 40 تا 70 درصد

علائم بالینی:

1. آگاهی:

Ø گیجی تا حد کما - کمبود BCC > 40٪

نبض > 120 - 140.

فشار شریانی< 80 мм рт. ст.

فشار نبض کم است.

تعداد تنفس -> 30-35 در دقیقه.

دیورز< 0.5 мл/кг - час.

شاخص شوک > 1.

درمان شوک سپتیک

حذف قابل اعتماد عامل یا بیماری اصلی که باعث ایجاد و حفظ روند پاتولوژیک شده است.

اصلاح وضعیت های بحرانی اختلالات: همودینامیک، تبادل گاز، اختلالات همورهولوژیک، انعقاد خون، جابجایی آب-الکترولیت، نارسایی متابولیک و غیره.

تأثیر مستقیم بر عملکرد اندام آسیب دیده، تا پروتزهای موقت، باید زودتر و قبل از ایجاد تغییرات غیرقابل برگشت شروع شود.

درمان آنتی باکتریال، اصلاح ایمنی و درمان جراحی کافی شوک سپتیک.

هنگام درمان بیماران با فوکوس سپتیک در حفره شکمی یا لگن، می توانید به ترکیبی از جنتامایسین و آمپی سیلین (50 میلی گرم بر کیلوگرم در روز) یا لینکومایسین متوسل شوید.

اگر مشکوک به عفونت گرم مثبت باشد، اغلب از وانکومایسین (وانکوسین) تا 2 گرم در روز استفاده می شود.

هنگام تعیین حساسیت به آنتی بیوتیک ها، ممکن است درمان تغییر کند. در مواردی که امکان شناسایی میکرو فلور وجود داشت، انتخاب داروی ضد میکروبی ساده می شود. استفاده از مونوتراپی با آنتی بیوتیک هایی که طیف اثر باریکی دارند امکان پذیر است.

در برخی موارد، همراه با آنتی‌بیوتیک‌ها، می‌توان ضدعفونی‌کننده‌های قوی را در ترکیب ضدباکتریایی داروها گنجاند: دی اکسیدین تا 0.7 گرم در روز، مترونیدازول (Flagyl) تا 1.5 گرم در روز، سولفور (Furagin) تا 0.3-0، 5. گرم در روز.

γ-گلوبولین یا پلی گلوبولین، سرم های آنتی سمی خاص (آنتی استافیلوکوک، آنتی پسودوموناس).

رسانه های تزریقی رئولوژیکی (reopoliglkzhin، plasmasteril، HAES-steril، reogluman)، و همچنین صدای زنگ، کمپلامین، ترنتال.

توصیه می شود از آنتی اکسیدان ها (توکوفرول، یوبی کینون) به عنوان محافظ در برابر آسیب به ساختارهای سلولی استفاده کنید.

برای مهار پروتئازهای خون - داروهای ضد آنزیم (Gordox - 300,000-500,000 IU، Contrical - 80,000-150,000 IU، Trasylol - 125,000-200,000 IU).

استفاده از داروهایی که اثر عوامل هومورال شوک سپتیک را تضعیف می کنند - آنتی هیستامین ها (suprastin، tavegil) در حداکثر دوز.

پاتوژنز

مهمترین مکانیسم های ایجاد شوک:

کاهش شدید BCC؛

نقض مقررات عروقی.

کاهش عملکرد قلب؛

مراحل شوک:

جبران کرد - پرفیوژن اندام های حیاتی به دلیل حفظ می شود
مکانیسم های جبرانی؛ به عنوان یک قاعده، هیچ افت فشار خون مشخص مشاهده نمی شود
sia به دلیل افزایش مقاومت عروقی عمومی؛

جبران نشده - مکانیسم های جبرانی قادر به حفظ خونرسانی کافی نیستند، همه مکانیسم های بیماری زایی ایجاد شوک تحریک شده و پیشرفت می کنند.

غیر قابل برگشت - آسیب برگشت ناپذیر است، مرگ سلولی عظیم و نارسایی اندام های متعدد ایجاد می شود.

طبقه بندی شوک

هیپوولمیک:

هموراژیک- شوک ناشی از خونریزی، که می تواند به دلیل آسیب، آسیب شناسی کانال گوارش، در حین جراحی و غیره رخ دهد.

غیر خونریزی دهنده - به دلیل کم آبی ناشی از:

Ø سوختگی؛

Ø پلی اوری (دیابت بی مزه، مرحله پلی اوریک نارسایی حاد کلیه)؛

Ø نارسایی قشر آدرنال؛

Ø از دست دادن مایع در "فضای سوم" (پریتونیت، انسداد روده، آسیت).

Ø آسیب شناسی دستگاه گوارش: استفراغ، اسهال، از دست دادن از طریق یک پروب در کانال گوارش، فیستول، پانکراتیت.

قلبی:کمپرفیوژن بافت در طول شوک قلبی ناشی از کاهش برون ده قلبی به دلیل اختلال شدید در عملکرد پمپاژ قلب به دلیل موارد زیر است:

Ø کاهش شدید انقباض میوکارد (انفارکتوس حاد میوکارد، که تا 40-50٪ عضله قلب را تحت تاثیر قرار می دهد، میوکاردیت حاد با علل مختلف، کوفتگی میوکارد، کاردیومیوپاتی های مرحله پایانی).

Ø آسیب به دستگاه دریچه ای قلب، عضلات پاپیلاری؛

Ø آنوریسم بطنی؛

افسردگی دارویی/سمی میوکارد ((ب-6 مکان یابی، مسدود کننده های کانال کلسیم، داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای)؛

توزیعی/وازوپیفری (این نوع شوک مبتنی بر توزیع مجدد مایع در بدن است، معمولاً از بخش داخل عروقی به خارج عروقی):

Ø سپتیک - شوک در پاسخ به سپتی سمی و سموم باکتریایی؛

Ø آنافیلاکتیک - نوعی واکنش آلرژیک فوری که با ورود مکرر یک آلرژن به بدن رخ می دهد و با اختلالات سیستم عصبی مرکزی، افت فشار خون شریانی، افزایش نفوذپذیری اندوتلیوم عروقی، اسپاسم عضلات صاف، به ویژه ایجاد برونشیولاسپاسم همراه است.

Ø عصبی - در نتیجه اختلال در عملکرد وازوموتور سیستم عصبی خودمختار سمپاتیک رخ می دهد که منجر به اتساع عروق محیطی و حرکت خون به مناطق محیطی می شود.

انسدادی - به دلیل فشرده سازی خارجی یا انسداد داخلی یک رگ یا قلب بزرگ رخ می دهد:

Ø خم شدن عروق بزرگ (پنوموتوراکس کششی و غیره)؛

Ø آمبولی عظیم گردش خون ریوی؛

Ø فشرده سازی رگ اصلی از خارج (تومور، هماتوم، فشرده سازی آئورتوکاوال توسط رحم باردار).

Ø تامپوناد قلبی؛

Ø انسداد رگ اصلی (ترومبوز)؛

Ø میکسوم دهلیزی.

تشخیص عمومی

معیارهای شوک:

Ø الف) علائم نقض جدی گردش خون مویرگی اندام های آسیب دیده (رنگ پریده، سیانوتیک، ظاهر مرمری، پوست سرد و مرطوب، علامت "نقطه رنگ پریده" بستر ناخن، اختلال در عملکرد ریه ها، سیستم عصبی مرکزی الیگوری)؛

Ø ب) علائم اختلال در گردش خون مرکزی (نبض کوچک و مکرر، گاهی اوقات برادی کاردی، کاهش فشار خون سیستولیک و کاهش دامنه دومی).

شوک هموراژیک

تصویر بالینی:

از دست دادن 15 درصد حجم خون یا کمتر (شدت جبران شده) . ممکن است علائم بالینی از دست دادن خون وجود نداشته باشد. بیمار که در وضعیت افقی قرار دارد، هیچ علامتی از از دست دادن خون ندارد. تنها علامت ممکن است افزایش ضربان قلب حداقل 20 در دقیقه هنگام بلند شدن از رختخواب باشد. فشار خون در محدوده طبیعی یا کمی کاهش یافته است (90 تا 100 میلی متر جیوه). CVP 40 - 60 میلی متر. اب st; Ht 0.38 - 0.32; پوست خشک، رنگ پریده، سرد است. دیورز > 30 میلی لیتر در ساعت. علامت لکه سفید مثبت است.

از دست دادن 20 تا 25 درصد از bcc (درجه جبران شده) . علامت اصلی هیپوتانسیون ارتواستاتیک است - کاهش فشار خون سیستولیک حداقل 15 میلی متر جیوه. در وضعیت خوابیده به پشت، فشار خون معمولاً حفظ می شود، اما ممکن است کمی کاهش یابد. فشار خون 70-80 میلی متر جیوه؛ CVP 30 - 40mmHg; رنگ پریدگی، اضطراب، عرق سرد، الیگوری تا 25 تا 30 میلی لیتر در ساعت؛ RR تا 30 در دقیقه؛ شاخص شوک 1 - 1.7; Нb 70 - 80 گرم در لیتر؛ Ht 0.22 - 0.3.

از دست دادن 30 تا 40 درصد حجم خون (درجه جبران نشده) . نبض > 130 ضربه در دقیقه؛ جهنم< 70мм.рт.ст.; ЦВД 0мм.вод.ст.;ЧД 30 – 40 в мин.; шоковый индекс >2 الیگوری (ادرار 5-15 میلی لیتر در ساعت)؛ Hb<70 г/л; Ht <0,22; ступор, резкая бледность, пульс часто не определяется.

از دست دادن بیش از 40 درصد حجم خون (شدت غیر قابل برگشت).حالت پایانی: کما، پوست خاکستری، کم عمق، تنفس آریتمی، برادی پنه. جهنم< 50мм.рт.ст (по методу Короткова почти не определяется); пульс (на магистральных артериях) >150 یا< 40 в мин.; ЦВД – 0мм.вод.ст. или отрицательный.

الگوریتم اقدام
با شوک هموراژیک:

تشخیص.

انجام درمان فشرده ضد شوک اورژانسی.

ارائه بیهوشی بهینه در حین جراحی که منبع خونریزی را از بین می برد.

پیشگیری از نارسایی چند عضوی به عنوان عارضه شوک و مراقبت های ویژه:

Ø پیشگیری از RDS،

Ø پیشگیری از سندرم DIC،

Ø پیشگیری از نارسایی حاد کلیه.

درمان محافظتی در فاز هیپرکاتابولیک.

1. تشخیص.
شوک هموراژیک جبران نشده

کمبود BCC از 40 تا 70 درصد

از دست دادن خون از 2 تا 3.5 لیتر.

علائم بالینی:

1. آگاهی:

Ø اضطراب یا گیجی - کمبود BCC - 30 - 40٪

Ø گیجی تا حد کما - کمبود BCC > 40٪

نبض > 120 - 140.

فشار شریانی< 80 мм рт. ст.

فشار نبض کم است.

تعداد تنفس -> 30-35 در دقیقه.

دیورز< 0.5 мл/кг - час.

شاخص شوک > 1.

درمان اورژانسی ضد شوک

دسترسی وریدی برای تجویز سریع حجم زیاد محیط کافی است: کاوا - کاتتریزاسیون یک یا دو طرفه، وریدهای کوبیتال یک یا دو.

NB! در شرایط بحرانی، متخصص بیهوشی باید روش دسترسی وریدی را انتخاب کند که بدون عیب و نقص آن را می شناسد؛ این می تواند کاتتریزاسیون کاوا با استفاده از روش سلدینگر، ونکسیون v. بازیلیکا، وریدهای کوبیتال و غیره

تزریق جت فوری محلول کلرید سدیم 7.5 درصد با دوز 4 میلی لیتر بر کیلوگرم و به دنبال آن تزریق جت 400 میلی لیتر محلول کلوئیدی (reopolyglucin، refortan، stabizol).

تا زمانی که فشار خون سیستولیک در 80 تا 90 میلی متر جیوه تثبیت شود، به تجویز جت محلول های کریستالوئید یا کلوئید تغییر دهید. هنر دوز کل کریستالوئیدها تا 20 میلی لیتر بر کیلوگرم وزن بدن، کلوئیدها - 8 - 10 میلی لیتر بر کیلوگرم وزن بدن است. اعداد ثابت فشار خون در حال حاضر امکان مداخله جراحی را با هدف توقف خونریزی فراهم می کند.

آماده سازی برای انتقال مواد حاوی گلبول های قرمز (گلبول های قرمز بسته بندی شده، خون تازه) با رعایت کامل قوانین انتقال خون:

Ø تعیین گروه خونی بیمار

Ø تعیین گروه خونی اهداکننده

Ø تست های سازگاری با توجه به سیستم ABO و فاکتور Rh.

پس از تثبیت فشار خون سیستولیک در 80 تا 90 میلی متر جیوه، تزریق محیط های حاوی گلبول قرمز باید انجام شود. هنر

هنگامی که Ht کمتر از 25٪ کاهش می یابد، انتقال خون باید به فوریت انجام شود.

انتقال محلول های کریستالوئید و کلوئید باید همیشه با حمایت اینوتروپیک و تجویز گلوکوکورتیکوئیدها همراه باشد.

دوز گلوکوکورتیکوئیدها: هیدروکورتیزون - 40 میلی گرم بر کیلوگرم،

پردنیزولون، (متیل پردنیزولون) - 8 - 10 میلی گرم بر کیلوگرم (تا 30 میلی گرم بر کیلوگرم قابل قبول است)

دگزامتازون - 1 میلی گرم / کیلوگرم.

حمایت اینوتروپیک توسط داروهای آدرنومیمتیک زیر ارائه می شود:

دوپامین - 2 - 5 میکروگرم / کیلوگرم - دقیقه.
نوراپی نفرین - 2 - 16 میکروگرم در دقیقه.
دوبوترکس - 2 - 20 میکروگرم در دقیقه

اصول کلی درمان ضد شوک:

توقف خونریزی (موقت، نهایی، در صورت لزوم، هموستاز جراحی، که باید در سریع ترین زمان ممکن انجام شود).

گرم کردن بیمار

ایجاد حجم خون تحت فشار (SCV).

حمایت دارویی اینوتروپیک

دوبوترکس (دوبوتامین)، بولوس - 5 میکروگرم بر کیلوگرم، نگهداری - 5 تا 10 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه. بولوس دوپامین - 5 میکروگرم بر کیلوگرم؛ حفظ 5 تا 8 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه. دوپامین و دوبوتامین همیشه در غیاب NOC باعث تاکی کاردی می شوند.

پشتیبانی از وازوپرسور. در صورت عدم وجود NOC و با فشار خون سیستولیک زیر 70 میلی متر جیوه. هنر برای حمایت از وازوپرسور، نوراپی نفرین با نرخ 0.12 - 0.24 mcg/kg x min استفاده می شود.

استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها و انسولین.

اگر در حین ترمیم NOC در حین مصرف دوپامین، علائم یک دوره شوک مقاوم به درمان آشکار شد، گلوکوکورتیکوئیدها (15 میلی گرم بر کیلوگرم پردنیزولون) همراه با انسولین (به میزان 1 واحد در هر 5 میلی گرم پردنیزولون) باید در مجموعه ضد شوک IT گنجانده شود. تقریباً بلافاصله، کل دوز گلوکوکورتیکوئیدها تجویز می شود و تحت کنترل سطح گلوکز، انسولین به صورت کسری طی 1-2 ساعت تزریق می شود و از هیپوگلیسمی جلوگیری می شود.

حفظ NOC

Ø پس از ظاهر شدن حجم تنش، انفوزیون برای تثبیت NOC به میزان: (20 میلی لیتر + تلفات پاتولوژیک + دیورز) در 10 دقیقه انجام می شود. برای هر 100 میلی لیتر کریستالوئید، توصیه می شود از 10 میلی لیتر HES 6 درصد اضافی استفاده کنید.

Ø مقدار کل کریستالوئیدهای مورد استفاده برای جایگزینی حجم پلاسما پیشگیرانه به: (120 میلی لیتر + تلفات پاتولوژیک + دیورز) در ساعت اضافه می شود.

در صورت تنفس ناکافی و نیاز به بیهوشی عمومی، از لوله گذاری تراشه و تهویه مصنوعی نورمو کربناتمیک با تعداد تنفس 7-12 در دقیقه استفاده کنید. و تهویه آلوئولی در محدوده 4.8-5.2 لیتر در دقیقه با FiO 2 که بیش از 0.4 نباشد. با RDS و ادم ریوی، FiO 2 افزایش می یابد تا زمانی که هیپوکسمی شریانی از بین برود.

در شرایط اسیدوز متابولیک شدید(pH< 7,1; ВЕ < - 10 ммоль/л) – необходимо применение ощелачивающих растворов (натрия гидрокарбонат).

اگر نیاز به تسکین درد باشد، فقط از داروهایی استفاده کنید که اثرات افسردگی قلبی و عروقی ایجاد نمی کنند.

برای اطمینان از سطوح موثر پروتئین کل و کلوئید-آنکوتیکفشار، محلول آلبومین 5-10 درصد، پلاسمای طبیعی، محلول نشاسته سرب 6-10 درصد یا محلول ژلاتین 8 درصد (ژلاتینول) استفاده می شود. غلظت کل پروتئین در پلاسمای خون در صورتی که کمتر از 55 گرم در لیتر باشد باید بحرانی در نظر گرفته شود.

برای بازگرداندن سطوح موثر Hb و انتقال O2گلبول های قرمز شسته شده، گلبول های قرمز خالی از لکوسیت و به عنوان یک استثنا از گلبول های قرمز معمولی استفاده می شود.

موفقیت درمان ضد شوک تنها با اجرای مناسب ترین اقدامات درمانی متعدد به طور جداگانه امکان پذیر است. اگر به مکانیسم های مختلفی که باعث ایجاد و حفظ شوک می شوند توجه کنیم، پیامد آنها اقدامات درمانی مبتنی بر پاتوفیزیولوژیک است که می توان آن را به عنوان یک نردبان درمانی چند مرحله ای تصور کرد. علاوه بر این، اگر در نظر بگیریم که همه اشکال شوک در یک دوره مشابه از واکنش‌های پاتوفیزیولوژیک ادغام می‌شوند (شکل 4.2)، آنگاه آشکار می‌شود که این نوع درمان گام‌وار اساساً می‌تواند برای همه اشکال شوک استفاده شود. اندیکاسیون ها برای استفاده و دوز محلول های جایگزین حجم و داروهای دارویی بر اساس اندازه گیری پارامترهای همودینامیک ایجاد شده است (شکل 4.8 را ببینید). مزیت چنین طرحواره‌سازی این است که درمان مبتنی بر ایده‌های خاص است و می‌توان آن را با استفاده از اندازه‌گیری‌های ساده و در هر زمان کنترل کرد. همچنین، در هر زمان، می توان درمان را به طور انعطاف پذیر با الزامات همودینامیک تنظیم کرد و از این طریق خطر "مدار درمانی" برنامه ریزی نشده و بی اثر را از بین برد.

اقدامات مراقبتی

هزینه های بالای نظارت و درمان نباید منجر به غفلت از مراقبت اولیه بیمار شود. هم برای همه بیماران در بخش مراقبت های ویژه و هم برای بیمارانی که در حالت شوک هستند، نیاز به انجام درمان لازم در فضایی آرام و قابل اعتماد به قوت خود باقی است. روند طاقت فرسا کار، هرج و مرج و بحث های پر جنب و جوش باعث ترس در بیماران می شود. با توجه به اینکه با شوک طولانی و پیچیده، بیماران اغلب تحت تعداد زیادی مداخلات تشخیصی و درمانی قرار می گیرند، هم پزشک و هم پرستار باید به اعتماد و کار گروهی با بیمار دست یابند. این مجدداً به همراه مراقبت مراقبتی، به میزان مشخصی از گسترش و رویکرد فردی نیاز دارد.

بیمار باید روی یک تخت صاف روی یک تشک غیر فنری قرار گیرد. در صورت بروز شوک، ملحفه تخت نباید بیش از 2 بار در روز تعویض شود. مراقبت از بیمار و مداخلات لازم بر روی رگ های خونی توسط تخت مخصوص نصب شده در ارتفاع کافی تسهیل می شود. هنگام انتخاب چنین تختخواب هایی باید توجه داشت که پایه دستگاه اشعه ایکس به راحتی به آن نزدیک شود.

در بیمار بیدار، باید از پایین آوردن طولانی مدت سر خودداری شود، زیرا به دلیل افزایش جریان خون در قفسه سینه، تنفس بیمار دشوار می شود. ایده افزایش گردش خون مغزی بسته به موقعیت بیمار توسط هیچ مطالعه ای ثابت نشده است. در بیماران مبتلا به شوک کاردیوژنیک و نارسایی پنهان چپ قلب، پس از تثبیت فشار خون، انتهای سر باید حتی اندکی بالا باشد تا تنفس آسان شود و تلاشی که برای آن صرف می شود کاهش یابد. در این حالت باید به تنظیم نقطه صفر بر اساس آن توجه شود. اگر نیمه بالایی بدنه بالا باشد، نقطه صفر در محل تلاقی دو خط تعیین می شود. خط اول، مانند بیمار دراز کشیده در هواپیما، قطر ساژیتال قفسه سینه را به 2/5 و 3/5 تقسیم می کند. خط دوم در سطح چهارمین فضای بین دنده ای در امتداد خط پاراسترنال به صورت مایل از قفسه سینه می گذرد. در موقعیت جانبی با زاویه 90 درجه، نقطه صفر در وسط قفسه سینه قرار می گیرد و بر روی جناغ جناغی یا روی روند xiphoid مشخص می شود.

دمای اتاق باید به طور مداوم در 23-25 درجه سانتیگراد حفظ شود. تنه و اندام ها با یک پتوی کتانی پوشانده می شوند، اما محل سوراخ شدن شریان و به ویژه در ناحیه آ. فمورالیسنباید پوشانده شوند تا بتوان دائماً آنها را تحت نظر داشت.

درمان پایه (مرحله اول درمانی)

پر کردن حجم . مطابق با آنچه در شکل نشان داده شده است. 4.3. در طرح، درمان شوک همیشه با جایگزینی حجم شروع می شود. دوز محلول های جایگزین حجمی بر اساس نتایج اندازه گیری فشار ورید مرکزی است. تعویض حجم باید تا رسیدن به حد بالایی - 12-15 سانتی متر آب - ادامه یابد. هنر به استثنای شوک هموراژیک و آلرژیک، که در آن، به عنوان یک قاعده، نیاز به انتقال سریع خون است، در موارد دیگر تزریق با سرعت 250 میلی لیتر در 15 دقیقه توجیه می شود. در عین حال، افزایش فشار ورید مرکزی بیش از 5 سانتی متر آب. هنر نشان دهنده خطر اضافه بار قلبی است. بسته به نتایج اندازه گیری به دست آمده، جایگزینی حجم در چنین مواردی باید کاهش یابد یا به طور کامل متوقف شود (شکل 4.4). اگر CVP قبل از درمان از 15 cmH2O تجاوز کند، باید جایگزینی حجم اولیه را رها کرد. هنر در این مورد، شما باید با استفاده از سمپاتومیمتیک ها شروع کنید (به مرحله دوم درمانی مراجعه کنید).

اکسیژن درمانی . اگر بیمار اختلال عملکرد ریوی نداشته باشد، می توانید با دم کردن 4 لیتر در دقیقه اکسیژن از طریق پروب وارد شده به بینی شروع کنید. دوز بیشتر اکسیژن و همچنین نشانه هایی برای ادامه اکسیژن درمانی تنفسی بر اساس مقادیر گاز خون و تصویر بالینی دوره شوک است.

اصلاح اسیدوز متابولیک . این کار با استفاده از محلول بی کربنات سدیم 1 متری یا محلول بافر 0.3 متری تریس (TNAM) به طور همزمان با محلول های جایگزین حجمی انجام می شود. دوز بر اساس حالت اسید-باز است و با استفاده از فرمول های استاندارد محاسبه می شود. متوسط سرعت انفوزیون توصیه شده 100 میلی لیتر بی کربنات در 30 دقیقه است (شکل 4.4 را ببینید).

تجویز مایعات و الکترولیت ها . در ارتباط با تجویز مواد بافر به بیمار در حالت شوک، تزریق مایعات به شکل محلول کربوهیدرات ایزوتونیک (5٪) ضروری است. مقدار مایعات و مکمل های الکترولیت داده شده بر اساس تعادل الکترولیت است. همانطور که قبلاً در فصل تغییرات پاتوفیزیولوژیک اشاره شد، نیاز به مایع در شوک اغلب از نیازهای عادی فراتر می رود.

بنابراین، درمان پایه، همراه با تجویز اکسیژن، معرفی محلول های جایگزین حجمی، محلول های بافر و محلول های کربوهیدرات حاوی الکترولیت ها را شامل می شود (شکل 4.5). دوز بر اساس فشار وریدی مرکزی گاز خون، وضعیت اسید-باز و هماتوکریت است. اگر با وجود این اقدامات، شوک ادامه یابد یا فشار ورید مرکزی در ابتدا افزایش یابد، درمان با سمپاتومیمتیک تکمیل می شود.

دارودرمانی (مرحله دوم درمانی)

اگر شوک را نتوان با استفاده از اقدامات درمانی فوق از بین برد، تأثیر فعال بر تنظیم عروق محیطی از طریق سمپاتومیمتیک ضروری است. با توجه به عدم امکان اثرات دارویی بر روی نواحی جداگانه بستر عروقی (شریان ها، مویرگ ها، ونول ها)، اثر تجمعی به معنای باریک شدن یا گشاد شدن کلی رگ های خونی باید در نظر گرفته شود. دوز سمپاتومیمتیک ها با پارامترهای همودینامیک فشار خون، ضربان قلب و مقاومت عروق محیطی کنترل می شود. دوپامین به دلیل تأثیر انتخابی آن بر بخش‌های مختلف گردش خون، اولین انتخاب سمپاتومیمیک محسوب می‌شود. از آنجایی که اثر آن به سرعت شروع می شود و مدت زیادی طول نمی کشد، توصیه می شود دارو را با استفاده از پمپ تزریق نصب شده برای تحویل محلول به صورت مرحله ای تجویز کنید. به این ترتیب می‌توانید بدون توجه به اندازه تزریق محلول‌های دیگر، دوز مصرفی را به راحتی تغییر دهید و به راحتی دوز دوپامین تجویز شده را در صورت نیاز کنترل کنید. به عنوان یک قاعده، 200 میکروگرم در دقیقه به عنوان دوز اولیه توصیه می شود. دوز را می توان به تدریج افزایش داد. اگر علیرغم افزایش مقدار دوپامین تجویز شده به 1200 میکروگرم در دقیقه، نمی توان فشار خون را به سطح مورد نظر رساند، می توانید به معرفی سمپاتومیمتیک دوم متوسل شوید (شکل 4.3 را ببینید).

در انتخاب سمپاتومیمتیک دوم، مقدار مقاومت عروق محیطی نقش مهمی ایفا می کند که با ضربان قلب، سطح فشار خون یا با وضعیت خون رسانی به پوست و دیورز ارزیابی می شود. توجه ویژه ای به ضربان قلب می شود.با مقاومت عروق محیطی بالا و عدم وجود اختلالات ریتم، اورسیپرنالین اضافه می شود (شروع از 5-10 میکروگرم در دقیقه). با مقاومت محیطی نرمال یا کاهش یافته، تجویز نوراپی نفرین (با 10 میکروگرم در دقیقه) توصیه می شود. همچنین اگر با افزایش مقاومت عروقی، درمان با اورسیپرنالین به دلیل تاکی کاردی یا سایر اختلالات ریتم ممنوع باشد، نوراپی نفرین توصیه می شود. اگر در طول درمان با سمپاتومیمتیک ها، کمبود حجم پنهان که با کاهش قابل توجه فشار ورید مرکزی آشکار می شود، تشخیص داده شود، باید مطابق با اصول بیان شده از بین برود (شکل 4.3. را ببینید).

اگر علیرغم درمان با سمپاتومیمتیک ها، علائم نارسایی میوکارد قلبی باقی بماند (که با افزایش قابل توجه فشار ورید مرکزی تشخیص داده می شود)، درمان اضافی با داروهای دارویی اینوتروپیک مثبت (دیژیتالیس، گلوکاگون) نشان داده می شود.

بنابراین، مرحله دوم درمانی شامل داروهای دارویی وازواکتیو با اثر اینوتروپیک مثبت است که بسته به مقدار فشار خون، ضربان قلب و مقاومت عروق محیطی به طور جداگانه یا همراه با سایر داروها استفاده می شود. در این مورد، تجویز اضافی داروهایی با اثر اینوتروپیک مثبت ضروری است (شکل 4.5 را ببینید).

اقدامات درمانی اضافی

به عنوان یک قاعده، در نتیجه اعمال اقدامات اولین و دومین مرحله درمانی، می توان اختلالات همودینامیک در شوک را از بین برد. در صورت درد زمینه ای شدید و غیرقابل برگشت همراه با یک دوره شوک تاخیری، لازم است با کمک اقدامات درمانی خاص، بر علل شناخته شده شوک و اشکال خاص آن تأثیر بگذاریم (شکل 4.5 را ببینید).

اقدامات با هدف از بین بردن علل شوک، حمایت مکانیکی گردش خون و جراحی قلب برای اشکال خاصی از شوک قلبی است. آنها در یک بخش جداگانه توضیح داده خواهند شد. درمان ویژه علیه خود شوک و عواقب آن شامل استفاده از استروئیدها، هپارین، استرپتوکیناز و دیورتیک ها است. استفاده از ماسک تنفسی برای اصلاح شوک ریه نیز باید به عنوان یک درمان خاص در نظر گرفته شود.

استروئیدها . در دوزهای بالا و مکرر، استروئیدها در تمام اشکال شوک تجربی و بالینی آزمایش شده اند. اثر درمانی آنها در شوک در انسان تفسیر واحدی ندارد. با این حال، نشان داده شده است که استروئیدها در شوک سپتیک مفید هستند. در مورد شوک قلبی و هیپوولمیک، برآوردها در اینجا بسیار متفاوت است. استروئیدها همچنین باید تأثیر مفیدی در درمان شوک ریه داشته باشند. استفاده اولیه از دوزهای زیاد (30 میلی گرم پردنیزولون به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن به صورت داخل وریدی) تعیین کننده است. اثر مثبت استفاده از داروهای کورتیزون با اتساع عروق در ابتدا با افزایش متعاقب MOS توضیح داده شد. در حال حاضر، آنها تمایل دارند بر این باورند که استروئیدها مستقیماً بر روی غشای سلولی و اندامک‌های سلولی تأثیر می‌گذارند. فرض بر این است که آنها اثر محافظتی بر ساختار سلول دارند و در نتیجه از اختلال عملکرد سلول در صورت شوک جلوگیری می کنند.

هپارین و استرپتوکیناز . مشخص است که در هنگام شوک، انعقاد خون فعال می شود، که می تواند منجر به رسوب فیبرین در ریز عروق و تشکیل لخته های خون کوچک شود. اهمیت این انعقاد داخل عروقی منتشر در ایجاد و دوره شوک به طور کامل درک نشده است. به احتمال زیاد انعقاد داخل عروقی نقش مهمی در بروز اختلال عملکرد اندام پس از شوک، مانند شوک کلیه یا شوک ریه دارد. بر این اساس در شوک باید از سرکوب انعقاد داخل عروقی انتظار اثر مثبت داشت. منعقد کننده انتخابی در اکثر کلینیک ها هپارین است. این دارو به عنوان بخشی جدایی ناپذیر از درمان ضد شوک بخصوص در شوک سپتیک و تروماتیک استفاده می شود که احتمالاً انعقاد داخل عروقی منتشر نقش مهمی در آن ایفا می کند بنابراین در تمام مواردی که منع خاصی برای درمان ضد انعقادی وجود ندارد، هپارین باید تجویز شود. . بهتر است هپارین به طور مداوم با استفاده از پمپ انفوزیون تجویز شود. در موارد شوک پیشرونده، که در آن، پس از یک دوره طولانی، تشکیل میکروترومب ها قبلاً شروع شده است، حداقل از نظر تئوری، تلاش برای حل این ترومب ها توصیه می شود. از این دیدگاه، استرپتوکیناز به درمان ضد شوک وارد می شود. با این حال، اثربخشی درمان ترومبولیتیک در مرحله پایانی شوک هنوز به طور کامل اثبات نشده است، بنابراین هیچ قضاوت نهایی در مورد آن وجود ندارد.

دیورتیک ها . استفاده از دیورتیک ها زمانی نشان داده می شود که در طول درمان ضد شوک، علیرغم عادی شدن فشار خون، دیورز خود به خود ترمیم نشود. با کمک دیورتیک های مدرن می توان از ایجاد نارسایی حاد کلیه جلوگیری کرد. مؤثرترین دیورتیک ها شامل محلول های هیپراسمولار الکل های هگزا هیدریک (مانیتول و سوربیتول) و فوروزماید در دوزهای زیاد (0.25-1 گرم) است. مانیتول و سوربیتول باید به صورت انفوزیون سریع (250 میلی لیتر در دقیقه) داده شوند (شکل 4.6). به دلیل هیپرولمی کوتاه مدت و اضافه بار همراه قلب چپ، محلول های هیپراسمولار در شوک کاردیوژنیک و در همه شرایط با افزایش قابل توجه فشار ورید مرکزی منع مصرف دارد.

نفس کشیدن در شوک . در صورت شوک پیشرونده همراه با افزایش ترشح خون از طریق شانت در ریه ها، دمیدن اکسیژن به تنهایی نمی تواند به طور موثر بر هیپوکسمی تأثیر بگذارد. در این مورد، درمان تنفسی ضروری است. فشار بیش از حد در حین استنشاق می تواند از فروپاشی آلوئول جلوگیری کند، نواحی آتلکتاتیک آلوئول ها را دوباره باز کند و به طور مکانیکی از ادم ریوی که در هنگام شوک رخ می دهد جلوگیری کند. انتقال بیمار به تنفس با استفاده از دستگاه تنفسی نیز باعث کاهش مصرف اکسیژن و تولید دی اکسید کربن در بدن می شود. درمان اولیه تنفسی این امکان را فراهم می کند که از ایجاد نارسایی حاد ریوی (شوک ریه) جلوگیری شود.

داروهای ضد شوک توسط پزشکان برای کمک به بیماران در موقعیت های حیاتی استفاده می شود. بسته به این شرایط، پزشکان ممکن است از داروهای مختلفی استفاده کنند. در بخش‌های مراقبت‌های ویژه و سوختگی، کارکنان آمبولانس و وزارت شرایط اضطراری ملزم به همراه داشتن کیت‌های ضد شوک هستند.

از آنجایی که یک وضعیت پیش بینی نشده ممکن است اتفاق بیفتد، متأسفانه، نه تنها در حضور پزشکان، هر شرکتی باید یک کیت کمک های اولیه حاوی داروهای ضد شوک داشته باشد. ما در مقاله زیر لیست کوتاهی از آنها را در نظر خواهیم گرفت.

نیاز به کیت کمک های اولیه برای شوک آنافیلاکتیک

طبق توصیه وزارت بهداشت، جعبه کمک های اولیه حاوی داروهای ضد شوک درمانی نه تنها در هر مطب دندانپزشکی و جراحی، بلکه در هر شرکتی باید موجود باشد. داشتن چنین جعبه کمک های اولیه در خانه ضرری ندارد و شما باید حداقل دانشی در مورد نحوه و موارد استفاده از محتویات آن داشته باشید.

متاسفانه آمارهای پزشکی نشان می دهد که هر سال بر تعداد موارد شوک آنافیلاکتیک ناگهانی افزوده می شود. این حالت شوک می تواند با واکنش آلرژیک فرد به غذا، دارو، تماس با یک محصول آرایشی یا نیش حشره ایجاد شود. پیش بینی احتمال چنین واکنشی در بدن تقریباً غیرممکن است و مشکل بزرگ شوک آنافیلاکتیک سرعت رعد و برق توسعه آن است.

به همین دلیل است که زندگی یک فرد ممکن است به وجود یک داروی خاص در کابینت دارو و درک نحوه استفاده از آن بستگی داشته باشد.

داروهای ضد شوک: فهرست

وزارت بهداشت فهرستی از داروهایی را که باید در هر کیت کمک های اولیه برای کمک به شروع شوک آنافیلاکتیک وجود داشته باشد، تایید کرده است. این شامل:

"آدرنالین" (0.1٪) در آمپول.
"دیفن هیدرامین" در آمپول.
محلول کلرید سدیم.
"Eufillin" در آمپول.
"پردنیزولون" (آمپول).
آنتی هیستامین ها

چرا باید آدرنالین تزریق کرد؟

این دارو را با خیال راحت می توان داروی اصلی کیت ضد شوک نامید. اگر استفاده از آن را در نظر بگیریم، لازم است درک کنیم که وقتی یک واکنش آلرژیک قوی در بدن انسان رخ می دهد، حساسیت بیش از حد سلول های ایمنی سرکوب می شود. در نتیجه، سیستم ایمنی شروع به از بین بردن نه تنها عامل خارجی (آلرژن)، بلکه سلول های بدن خود می کند. و هنگامی که این سلول ها شروع به مردن می کنند، بدن انسان در حالت شوک قرار می گیرد. تمام سیستم های آن در حالت فشرده و اضطراری شروع به کار می کنند تا مهمترین اندام ها را با اکسیژن تامین کنند.

تزریق "آدرنالین" (0.1٪) بلافاصله رگ های خونی را منقبض می کند و به همین دلیل گردش هیستامین تولید شده توسط سیستم ایمنی بدن به میزان قابل توجهی کاهش می یابد. علاوه بر این، تجویز آدرنالین از افت سریع فشار خون که همراه با حالت های شوک است، جلوگیری می کند. همچنین تزریق "آدرنالین" عملکرد قلب را بهبود می بخشد و از ایست قلبی احتمالی آن جلوگیری می کند.

"دیفن هیدرامین" یک درمان نه تنها برای بی خوابی است

اکثر افرادی که در پزشکی فعالیت نمی کنند، به اشتباه دیفن هیدرامین را منحصراً یک قرص خواب می دانند. این دارو دارای اثر خواب آور است، اما علاوه بر این، دیفن هیدرامین یک داروی ضد شوک نیز می باشد. پس از مصرف، رگ های خونی را گشاد می کند، در حالی که اسپاسم برونش را تسکین می دهد. علاوه بر این، یک آنتی هیستامین است. تولید هیستامین را مسدود می کند و فعالیت بیش فعال سیستم عصبی مرکزی را سرکوب می کند.

چرا به محلول کلرید سدیم در کیت کمک های اولیه ضد شوک نیاز دارید؟

این محلول اغلب در عمل پزشکی برای کم آبی استفاده می شود، زیرا پس از تجویز داخل وریدی می تواند عملکرد سیستم های مختلف بدن را اصلاح کند. "سدیم کلرید" به عنوان داروی سم زدایی استفاده می شود. همچنین در صورت خونریزی شدید، این محلول می تواند فشار خون را بالا ببرد. برای ادم مغزی از آن به عنوان استفاده می شود

"Eufillin" - کمک سریع برای اسپاسم برونش

این دارو یک برونکودیلاتور نسبتاً قوی است. در حالت شوک، به فعال کردن مکانیسم های اضافی حمایت از زندگی در بدن کمک می کند.

"Eufillin" قادر به گسترش برونش ها و باز کردن مویرگ های ذخیره است که باعث تثبیت و تسهیل تنفس در حالت شوک می شود.

"پردنیزولون" نزدیکترین آنالوگ هورمون تولید شده توسط بدن است

پردنیزولون یک داروی نسبتاً مهم برای کمک به بیمار در شوک است. با عمل خود، قادر است فعالیت سلول های ایمنی را که باعث ایست قلبی می شوند، سرکوب کند.

این هورمون مصنوعی در واقع نزدیک ترین آنالوگ هورمون ضد شوک است که به طور مستقل توسط بدن در موقعیت های حیاتی ترشح می شود. پس از تجویز آن، حالت شوک بدن در مدت زمان بسیار کوتاهی فروکش می کند. شایان ذکر است که این داروی ضد شوک نه تنها برای شوک آنافیلاکتیک استفاده می شود. پزشکان همچنین از آن برای سوختگی، قلبی، مسمومیت، شوک های تروماتیک و جراحی استفاده می کنند.

در چه مواردی استفاده از داروهای ضد شوک ضروری است؟

وضعیت شوک بدن انسان می تواند نه تنها با آنافیلاکسی به دلیل یک واکنش آلرژیک تحریک شود. داروهای کیت ضد شوک برای ارائه کمک های اولیه در موقعیت های دیگر استفاده می شود؛ آنها به ویژه در مواردی که فرصتی برای تحویل سریع قربانی به بیمارستان وجود ندارد و حمل و نقل طولانی در پیش است، مهم هستند.

علاوه بر شوک آنافیلاکتیک، شرایط زیر می تواند بدن انسان را تحریک کند:

شوک درد؛
دریافت آسیب جدی؛
شوک عفونی سمی؛
نیش حشرات سمی، مارها و حیوانات؛
مجروح شدن؛
غرق شدن

در چنین مواردی، لیست داروهای موجود در کیت ضد شوک را می توان با داروهای زیر تکمیل کرد:

"کتانوف" (محلول کتورولاک ترومتامین) مسکن قوی درد است. به تسکین درد شدید ناشی از آسیب های جدی کمک می کند.
دگزامتازون دارویی است که یک هورمون گلوکوکورتیکوئیدی است. این یک اثر ضد شوک فعال و همچنین دارای اثر ضد التهابی برجسته است.
"کوردیامین" محلول 25٪ اسید نیکوتینیک است. متعلق به گروه دارویی محرک های تنفسی است. همچنین اثر محرکی روی مغز دارد.

بسته به شرایط و درجه بحرانی بودن وضعیت بیمار، پزشکان می توانند از این داروها به صورت همزمان یا جداگانه استفاده کنند.

داروهایی که در شرایط بحرانی در احیا استفاده می شود

در یک محیط بیمارستان، برای ارائه مراقبت به یک بیمار در شرایط بحرانی، علاوه بر مواردی که قبلاً در مورد آنها صحبت کردیم، از داروهای ضد شوک دیگری نیز استفاده می شود - راه حل هایی برای تجویز:

"Polyglukin" دارویی است که اثر ضد شوک قوی دارد. این دارو توسط پزشکان به عنوان یک داروی ضد شوک برای زخم ها، سوختگی ها، جراحات شدید و از دست دادن خون جدی استفاده می شود. پس از تجویز IV، "Polyglyukin" جریان کرونری را بهبود می بخشد و فعال می کند و حجم کل گردش خون در بدن را بازیابی می کند. این دارو همچنین فشار خون و سطح فشار خون را عادی می کند. شایان ذکر است که بیشترین اثر ضد شوک آن زمانی رخ می دهد که همراه با خون حفظ شده تجویز شود.
"همووینیل" یک محلول دارویی است که برای مسمومیت شدید، شوک ضربه ای و سوختگی استفاده می شود. اغلب برای حذف سموم از بدن استفاده می شود، زیرا یک جاذب قوی است. به کاهش آسکیست و از بین بردن تورم مغز کمک می کند. یک ویژگی مشخصه این است که پس از تجویز هموینیل، اغلب افزایش دمای بدن مشاهده می شود.
"پلی وینول" محلولی است که به صورت داخل وریدی برای خونریزی شدید، صدمات جدی، سوختگی و شوک جراحی که با افت شدید فشار خون مشخص می شود، تجویز می شود. این دارو به سرعت فشار خون را افزایش می دهد، سطح پلاسمای گردش خون را در بدن حفظ می کند و در صورت لزوم حجم آن را بازیابی می کند (یعنی به عنوان جایگزین پلاسما استفاده می شود). این دارو علیرغم تمام مزایایی که دارد، برای تسکین شرایط شوکی که با آسیب های جمجمه و خونریزی های مغزی همراه است، مناسب نیست.
"ژلاتینول" محلول 8٪ ژلاتین هیدرولیز شده است که به صورت داخل وریدی برای شوک های ضربه ای و سوختگی تجویز می شود. مواد مضر و سمی را از بدن خارج می کند و عملکرد سم زدایی را انجام می دهد.
"دروپریدول" یک داروی نورولپتیک، ضد استفراغ و پروتو شوک است. متعلق به گروه ضد اسپاسم های میوتروپیک است. برای شوک دردناک شدید به صورت داخل وریدی تجویز می شود.
"Dexaven" متعلق به گروه دارویی گلوکوکورتیکوئیدها است. در صورت بروز شوک جراحی یا بعد از عمل به صورت داخل وریدی تجویز می شود. همچنین برای شوک آنافیلاکتیک و تروماتیک و آنژیوادم استفاده می شود. دارای فعالیت ضد حساسیت و خواص ضد التهابی قوی است.

آنتی شوک درمانی. واکنش پاتوفیزیولوژیک بدن مشاهده شده در هنگام شوک نقض پرفیوژن بافتی است. درمان بهینه بیماران مبتلا به شوک تروماتیک و (اموراژیک) به سرعت منجر به نتیجه قانونی می شود.علائم بالینی شوک کاهش تدریجی فشار خون سیستولیک است که در موارد شدید به زیر 80-60 میلی متر جیوه می رسد.سردی و رنگ پریدگی پوست، چسبنده. عرق، تغییرات در وضعیت عصبی (هشیاری گیج، کما) که در مفهوم آنسفالوپاتی، الیگوآنوری قرار می گیرد.

درمان بیماران باید بلافاصله در بخش مراقبت های ویژه بخش اورژانس بیمارستان آغاز شود. برای دستیابی به اثر سریع درمان فشرده، کاتتریزاسیون همزمان 2-3 ورید مرکزی ضروری است: ساب کلاوین (vsubclavia)، ژوگولار (vjugularis)، فمورال (v.femoralis). تعداد سیستم های مورد نیاز برای تجویز مایع داخل وریدی با نیاز به بازیابی فوری حجم خون در گردش تعیین می شود، که یک اقدام اضطراری بسیار مهم در درمان پیچیده شوک است.

تزریق قطره ای داخل وریدی محلول هایی که از نظر ترکیب شیمیایی، وزن مولکولی و جهت اثر در قسمت های مختلف پاتوژنز شوک متفاوت هستند، بخش اصلی درمان پیچیده فشرده برای تروما است. انفوزیون داخل وریدی سالین، جایگزین‌های کلوئیدی خون، محلول‌های گلوکز (5-10% و 20%)، پلاسمای منجمد تازه، داروها، مخلوط‌های اسید آمینه، که به صورت شبانه‌روزی انجام می‌شود، به بازیابی پرفیوژن کامل بافت و اندام، افزایش مصرف اکسیژن بافتی کمک می‌کند. و اصلاح شاخص های کلیدی هموستاز، انتشار مواد سمی و واسطه های التهابی از بدن یک بیمار آسیب دیده.

به منظور اصلاح اختلالات ناشی از هموستاز، هیپوولمی، هیپوپروتئینمی، کم خونی، انواع مختلف جایگزین های خون. اینها شامل مایعاتی هستند که وقتی به صورت داخل وریدی تجویز می شوند، می توانند تا حدی عملکرد خون را انجام دهند [Mokeev I.N.,

1998]. لازم به ذکر است که محیط های جایگزین خون حامل اکسیژن نیستند و بنابراین جایگزین پلاسما می شوند نه خون. بر این اساس، برخی از محققان پیشنهاد می کنند که آنها را نه جایگزین خون، بلکه جایگزین گل و لای نامند.

با توجه به هدف عملکردی آنها، جایگزین های خون به گروه های زیر تقسیم می شوند.

جایگزین های خون با عملکرد همودینامیک (ضد شوک): پلی گلوسین، رئوپلی گلوسین، ریوماکرودکس، ژلاتینول، پلیفر. نشانه اصلی برای استفاده از رسانه های فعال رئولوژیکی شوک (تروماتیک، هموراژیک، سپتیک) است.
محلول هایی که هدف اصلی آنها سم زدایی از بدن است، به ویژه برای مسمومیت های چرکی ضروری است. در حال حاضر، تجربه در استفاده از همودز، نئوهمودز، پولیدزیس، نئوکامپنسان و غیره انباشته شده است.
داروهای مورد استفاده برای تغذیه تزریقی. اینها عمدتاً هیدرولیزهای پروتئینی (آمینوپپتید، آمینوکروین، هیدرولیز کازئین) و مخلوط اسیدهای آمینه (غیرفرامین، آمینون، پلی آمین، موریامین، آزونوتریل، آلوزین و غیره) هستند. داروهای حاوی نیتروژن برای هیپوآلبومینمی برای اصلاح اختلالات متابولیک پروتئین و همچنین برای بهبود فرآیندهای ترمیمی در دوره پس از عمل استفاده می شود.

در طرح کلی انفوزیون درمانی برای تغذیه تزریقی و سم زدایی، کربوهیدرات ها (گلوکز، فروکتوز) به طور گسترده ای استفاده می شود. محلول های گلوکز در دسترس ترین منبع انرژی برای بیماران با ترومای شدید همزمان هستند و در عین حال دارای طیف وسیعی از فعالیت های دارویی هستند. محلول های گلوکز به منظور سم زدایی، همودیلوشن، اصلاح هیپوولمی و کم آبی تجویز می شوند.

گلوکز اثر همودینامیک ندارد، زیرا به سرعت جریان خون را ترک می کند. بنابراین، محلول‌های گلوکز 10-5 و 20 درصد در ترکیب با محیط‌های فعال رئولوژیکی برای ترومای عارضه‌دار با شوک استفاده می‌شوند.

محلول های شور کریستالوئید: دیسول، تری سول، محلول ایزوتونیک کلرید سدیم، محلول رینگر-لاک

این گروه همچنین شامل اصلاح کننده های تعادل آب-الکترولیت، حالت اسید-بازیک: لاکتوزول، تریزامین، رینگر لاکتات، محلول هارتمن و همچنین اسمودیورتیک ها مانیتول (15٪) و سوربیتول (20٪) است.