سندرم دیسترس تنفسی در نوزادان: دستورالعمل های بالینی راهنمای بالینی سندرم دیسترس در نوزادان اختلالات تنفسی در نوزادان

سندرم دیسترس تنفسی نوزاد، بیماری غشای هیالین، یک اختلال تنفسی شدید در نوزادان نارس است که در اثر ریه های نابالغ و کمبود سورفکتانت اولیه ایجاد می شود.

همهگیرشناسی
سندرم دیسترس تنفسی شایع ترین علت نارسایی تنفسی در اوایل دوره نوزادی در نوزادان نارس است. بروز آن بیشتر است، هر چه سن حاملگی و وزن بدن کودک در بدو تولد کمتر باشد. انجام پیشگیری پیش از تولد در زمانی که خطر زایمان زودرس وجود دارد نیز بر بروز سندرم دیسترس تنفسی تأثیر می گذارد.

در کودکانی که قبل از هفته 30 بارداری متولد شده اند و پروفیلاکسی قبل از تولد با هورمون های استروئیدی دریافت نکرده اند، فراوانی آن حدود 65٪ است، در صورت وجود پروفیلاکسی قبل از تولد - 35٪. در کودکان متولد شده در سن حاملگی 30-34 هفته بدون پروفیلاکسی - 25٪، با پیشگیری - 10٪.

در نوزادان نارس متولد شده در بیش از 34 هفته بارداری، فراوانی آن به پیشگیری قبل از تولد بستگی ندارد و کمتر از 5 درصد است.

اتیولوژی و پاتوژنز
دلایل اصلی ایجاد سندرم دیسترس تنفسی در نوزادان عبارتند از:
- اختلال در سنتز و دفع سورفکتانت توسط آلوئولوسیت های نوع 2 که با نابالغی عملکردی و ساختاری بافت ریه همراه است.
- نقص کیفی مادرزادی در ساختار سورفکتانت که یک علت بسیار نادر است.

با کمبود (یا کاهش فعالیت) سورفکتانت، نفوذپذیری غشاهای آلوئولی و مویرگی افزایش می یابد، رکود خون در مویرگ ها، ادم بینابینی منتشر و کشش بیش از حد عروق لنفاوی ایجاد می شود. آلوئول ها فرو می ریزند و آتلکتازی شکل می گیرد. در نتیجه ظرفیت باقیمانده عملکردی، حجم جزر و مد و ظرفیت حیاتی ریه ها کاهش می یابد.

در نتیجه کار تنفس افزایش می یابد، شنت داخل ریوی خون رخ می دهد و هیپوونتیلاسیون ریه ها افزایش می یابد. این روند منجر به ایجاد هیپوکسمی، هیپرکاپنیا و اسیدوز می شود.در پس زمینه نارسایی تنفسی پیشرونده، اختلال در عملکرد سیستم قلبی عروقی رخ می دهد: فشار خون ریوی ثانویه با شنت خون از راست به چپ از طریق ارتباطات عملکردی جنین، اختلال گذرا میوکارد در سمت راست. و/یا بطن چپ، افت فشار خون سیستمیک.

معاینه پس از مرگ نشان داد که ریه ها بدون هوا بوده و در آب غرق شده اند. میکروسکوپ آتلکتازی منتشر و نکروز سلول های اپیتلیال آلوئول را نشان می دهد. بسیاری از برونشیول های انتهایی گشاد شده و مجاری آلوئولی حاوی غشاهای ائوزینوفیلیک مبتنی بر فیبرین هستند. لازم به ذکر است که غشاهای هیالین به ندرت در نوزادانی که در اولین ساعات زندگی بر اثر سندرم دیسترس تنفسی فوت کرده اند یافت می شود.

پیشگیری قبل از تولد
در صورت وجود خطر زایمان زودرس، زنان باردار باید به بیمارستان های زنان و زایمان سطح 2-3 منتقل شوند که در آن بخش مراقبت های ویژه نوزادان وجود دارد.

اگر خطر زایمان زودرس در هفته 32 بارداری یا کمتر وجود داشته باشد، انتقال زنان باردار باید به بیمارستان سطح 3 (به مرکز پری ناتال) (C) انجام شود.

برای زنان باردار در هفته های 23 تا 34 بارداری که در معرض خطر زایمان زودرس هستند، باید یک دوره کورتیکواستروئید تجویز شود تا از سندرم دیسترس تنفسی نارس جلوگیری شود و خطر عوارض جانبی احتمالی مانند خونریزی داخل بطنی و انتروکولیت نکروزان (A) کاهش یابد.

دو رژیم جایگزین برای پیشگیری از سندرم دیسترس تنفسی قبل از تولد می تواند مورد استفاده قرار گیرد:
- بتامتازون - 12 میلی گرم عضلانی هر 24 ساعت، فقط 2 دوز در هر دوره.
- دگزامتازون - 6 میلی گرم عضلانی هر 12 ساعت، در مجموع 4 دوز در هر دوره.

حداکثر اثر استروئید درمانی پس از 24 ساعت ایجاد می شود و یک هفته طول می کشد. در پایان هفته دوم، اثر استروئید درمانی به طور قابل توجهی کاهش می یابد. دوره دوم پیشگیری از سندرم دیسترس تنفسی با کورتیکواستروئیدها 2-3 هفته پس از اولین دوره در صورت خطر مکرر زایمان زودرس در یک دوره بارداری کمتر از 33 هفته (A) نشان داده می شود. همچنین توصیه می شود برای زنان در هفته 35-36 بارداری در صورت سزارین برنامه ریزی شده در زمانی که زن در حال زایمان نیست، درمان کورتیکواستروئیدی تجویز شود. تجویز دوره ای از کورتیکواستروئیدها برای زنان این دسته تأثیری بر پیامدهای نوزادی ندارد، اما خطر ابتلای کودکان به مشکلات تنفسی و در نتیجه پذیرش در بخش مراقبت های ویژه نوزادان (B) را کاهش می دهد.

اگر در مراحل اولیه خطر زایمان زودرس وجود داشته باشد، توصیه می شود از یک دوره کوتاه توکولیتیک برای به تاخیر انداختن شروع زایمان برای انتقال زنان باردار به مرکز پری ناتال و همچنین تکمیل دوره کامل قبل از زایمان استفاده شود. پیشگیری از سندرم دیسترس تنفسی با کورتیکواستروئیدها و شروع یک اثر درمانی کامل (B). پارگی زودرس مایع آمنیوتیک منع مصرفی برای مهار زایمان و تجویز پیشگیرانه کورتیکواستروئیدها نیست.

درمان آنتی باکتریال برای زنان مبتلا به پارگی زودرس غشاها (پارگی زودرس مایع آمنیوتیک) اندیکاسیون دارد، زیرا خطر زایمان زودرس (A) را کاهش می دهد. با این حال، به دلیل افزایش خطر انتروکولیت نکروزان در نوزادان نارس، باید از مصرف آموکسی سیلین + اسید کلاوولانیک خودداری شود. همچنین باید از استفاده گسترده از سفالوسپورین های نسل سوم به دلیل تأثیر آشکار آنها در تشکیل سویه های بیمارستانی مقاوم به چند دارو در بیمارستان اجتناب شود.

تشخیص سندرم دیسترس تنفسی
عوامل خطر
عوامل مستعد کننده برای ایجاد سندرم دیسترس تنفسی که می تواند قبل از تولد کودک یا در اولین دقایق زندگی شناسایی شود، عبارتند از:
- ایجاد اختلالات تنفسی در خواهر و برادر.
- دیابت در مادر؛
- شکل شدید بیماری همولیتیک جنین؛
- جدا شدن زودرس جفت؛
- تولد زودرس؛
- جنس مذکر جنین در زایمان زودرس؛
- سزارین قبل از شروع زایمان؛
- خفگی جنین و نوزاد.

تصویر بالینی:
تنگی نفس که در اولین دقایق - اولین ساعات زندگی رخ می دهد
صداهای بازدم ("نفس ناله") ناشی از ایجاد اسپاسم جبرانی گلوت در هنگام بازدم.
فرورفتگی قفسه سینه در حین دم (پس رفتن روند xiphoid جناغ سینه، ناحیه اپی گاستر، فضاهای بین دنده ای، حفره فوق ترقوه) با وقوع همزمان کشش در بال های بینی، تورم گونه ها (تنفس "ترومپتر").
سیانوز هنگام تنفس هوا.
کاهش تنفس در ریه ها، خس خس سینه در سمع.
افزایش نیاز به اکسیژن رسانی مکمل پس از تولد.

ارزیابی بالینی شدت اختلالات تنفسی
ارزیابی بالینی شدت اختلالات تنفسی با استفاده از مقیاس سیلورمن در نوزادان نارس و مقیاس داونز در نوزادان ترم، نه برای اهداف تشخیصی، بلکه برای ارزیابی اثربخشی درمان تنفسی یا به عنوان نشانه ای برای شروع آن انجام می شود. . همراه با ارزیابی نیاز نوزاد به اکسیژن اضافی، این ممکن است معیاری برای تغییر تاکتیک های درمانی باشد.

عکس اشعه ایکس
تصویر اشعه ایکس از سندرم دیسترس تنفسی نوزاد به شدت بیماری بستگی دارد - از کاهش جزئی در پنوماتیزاسیون تا "ریه های سفید". علائم مشخصه عبارتند از: کاهش پراکنده در شفافیت میدان های ریوی، الگوی رتیکولوگرنولار و نوارهای پاکسازی در ناحیه ریشه ریه (برونکوگرام هوا). با این حال، این تغییرات غیر اختصاصی هستند و در سپسیس مادرزادی و ذات الریه مادرزادی قابل تشخیص هستند. معاینه اشعه ایکس در روز اول زندگی برای همه نوزادان مبتلا به اختلالات تنفسی اندیکاسیون دارد.

تحقیقات آزمایشگاهی
برای همه نوزادان مبتلا به اختلالات تنفسی در ساعات اولیه زندگی، همراه با آزمایش خون معمول برای وضعیت اسید-باز، ترکیب گاز و سطح گلوکز، انجام آنالیز نشانگرهای فرآیند عفونی نیز به منظور حذف عوامل عفونی توصیه می شود. پیدایش اختلالات تنفسی
انجام آزمایش خون بالینی با محاسبه شاخص نوتروفیل.
تعیین سطح پروتئین واکنشگر C در خون.
کشت خون میکروبیولوژیکی (نتیجه زودتر از 48 ساعت ارزیابی می شود).
هنگام انجام تشخیص افتراقی با سپسیس مادرزادی شدید در بیمارانی که نیاز به روش های سخت تهویه مصنوعی تهاجمی دارند، با اثر کوتاه مدت از تجویز مکرر سورفکتانت اگزوژن، تعیین سطح پرو کلسی تونین در خون توصیه می شود.

در صورتی که تشخیص سندرم دیسترس تنفسی در روز اول زندگی کودک دشوار باشد، توصیه می‌شود که تعیین سطح پروتئین واکنش‌گر C و آزمایش خون بالینی بعد از 48 ساعت تکرار شود. سندرم دیسترس تنفسی با نشانگرهای التهابی منفی و کشت خون میکروبیولوژیکی منفی مشخص می شود.

تشخیص های افتراقی
تشخیص افتراقی با بیماری های زیر انجام می شود. تاکی پنه گذرا در نوزادان. این بیماری در هر سن حاملگی نوزادان تازه متولد شده ممکن است رخ دهد، اما در نوزادان ترم، به ویژه پس از سزارین، شایع تر است. این بیماری با نشانگرهای منفی التهاب و پسرفت سریع اختلالات تنفسی مشخص می شود. تهویه مکانیکی فشار مثبت مداوم بینی اغلب مورد نیاز است. با کاهش سریع نیاز به اکسیژن اضافی در پس زمینه تهویه مصنوعی ریه ها با فشار مثبت ثابت مشخص می شود. تهویه مصنوعی تهاجمی به ندرت مورد نیاز است. هیچ نشانه ای برای تجویز سورفکتانت اگزوژن وجود ندارد. برخلاف سندرم دیسترس تنفسی، تاکی پنه گذرا در عکس قفسه سینه با افزایش الگوی برونش عروقی و علائم مایع در شقاق بین لوبار و/یا سینوس های پلور مشخص می شود.
سپسیس مادرزادی، پنومونی مادرزادی. شروع بیماری ممکن است از نظر بالینی مشابه سندرم دیسترس تنفسی باشد. مشخصه نشانگرهای مثبت التهاب است که در طول زمان در 72 ساعت اول زندگی تعیین می شود. از نظر رادیولوژیکی، با یک فرآیند همگن در ریه ها، سپسیس/پنومونی مادرزادی از سندرم دیسترس تنفسی قابل تشخیص نیست. با این حال، کانونی (سایه های نفوذی) نشان دهنده یک فرآیند عفونی است و مشخصه سندرم زجر تنفسی نیست.
سندرم آسپیراسیون مکونیوم این بیماری برای نوزادان ترم و پس از ترم معمول است. وجود مایع آمنیوتیک مکونیومی و اختلالات تنفسی از بدو تولد، پیشرفت آنها، عدم وجود علائم آزمایشگاهی عفونت، و همچنین تغییرات مشخصه در عکس قفسه سینه (سایه های نفوذی در هم آمیخته با تغییرات آمفیزماتوز، آتلکتازی، پنومومیاستینوم احتمالی و پنوموتوراکس) صحبت می کند. به نفع تشخیص "سندرم آسپیراسیون مکونیوم"
سندرم نشت هوا، پنوموتوراکس. تشخیص بر اساس الگوی مشخصه اشعه ایکس در ریه ها انجام می شود.
فشار خون ریوی مداوم اشعه ایکس قفسه سینه هیچ تغییری را که مشخصه سندرم دیسترس تنفسی است نشان نمی دهد. معاینه اکوکاردیوگرافی یک شانت راست به چپ و علائم فشار خون ریوی را نشان می دهد.
آپلازی/هیپوپلازی ریه ها. تشخیص معمولاً قبل از تولد انجام می شود. پس از زایمان، تشخیص بر اساس الگوی مشخصه اشعه ایکس در ریه ها انجام می شود. برای روشن شدن تشخیص، اسکن توموگرافی کامپیوتری از ریه ها امکان پذیر است.
فتق دیافراگم مادرزادی. علائم اشعه ایکس انتقال اندام های شکمی به داخل حفره قفسه سینه از تشخیص "فتق دیافراگم مادرزادی" پشتیبانی می کند. ویژگی های ارائه مراقبت های اولیه و احیا به نوزادان در معرض خطر بالا برای ایجاد سندرم دیسترس تنفسی در اتاق زایمان برای افزایش اثربخشی پیشگیری و درمان سندرم زجر تنفسی در اتاق زایمان، از مجموعه ای از فناوری ها استفاده شده است.

پیشگیری از هیپوترمی در اتاق زایمان در نوزادان نارس
پیشگیری از هیپوترمی یکی از عناصر کلیدی مراقبت از نوزادان بدحال و بسیار نارس است. اگر انتظار زایمان زودرس وجود دارد، دمای اتاق زایمان باید 26-28 درجه سانتیگراد باشد. اقدامات اصلی برای اطمینان از حفاظت حرارتی در 30 سال اول زندگی به عنوان بخشی از اقدامات اولیه مراقبت های اولیه برای نوزاد انجام می شود. دامنه اقدامات پیشگیری از هیپوترمی در نوزادان نارس با وزن بیش از 1000 گرم (دوره بارداری 28 هفته یا بیشتر) و در کودکان با وزن کمتر از 1000 گرم (دوره حاملگی کمتر از 28 هفته) متفاوت است.

در نوزادان نارس متولد شده در یک دوره بارداری 28 هفته یا بیشتر، و همچنین در نوزادان ترم، مقدار استانداردی از اقدامات پیشگیرانه استفاده می شود: خشک کردن پوست و بسته بندی در پوشک گرم و خشک. سطح سر کودک علاوه بر این با پوشک یا کلاه از اتلاف گرما محافظت می شود. برای نظارت بر اثربخشی اقدامات و جلوگیری از هایپرترمی، توصیه می شود همه نوزادان نارس نظارت مداوم بر دمای بدن در اتاق زایمان داشته باشند و همچنین دمای بدن کودک را پس از پذیرش در بخش مراقبت های ویژه ثبت کنند. پیشگیری از هیپوترمی در نوزادان نارس متولد شده قبل از اتمام هفته بیست و هشتم بارداری مستلزم استفاده اجباری از فیلم (کیسه) پلاستیکی است (الف).

تاخیر در بستن و برش بند ناف
بستن و بریدن بند ناف 60 ثانیه پس از تولد در نوزادان نارس منجر به کاهش قابل توجهی در بروز انتروکولیت نکروزان، خونریزی داخل بطنی و کاهش نیاز به تزریق خون (A) می شود.روش های درمان تنفسی (تثبیت تنفس) )

درمان تنفسی غیر تهاجمی در اتاق زایمان
در حال حاضر، برای نوزادان نارس، درمان اولیه با تهویه مصنوعی با فشار مثبت مداوم و به دنبال آن تورم طولانی مدت ریه ها ترجیح داده می شود. ایجاد و حفظ فشار مثبت ثابت در مجاری هوایی یک عنصر ضروری برای تثبیت زودهنگام وضعیت یک نوزاد نارس است، هم با تنفس خود به خود و هم در تهویه مکانیکی. فشار مثبت مداوم در مجاری هوایی به ایجاد و حفظ ظرفیت باقیمانده ریه کمک می کند، از آتلکتازی جلوگیری می کند و کار تنفس را کاهش می دهد. مطالعات اخیر اثربخشی به اصطلاح "تورم طولانی مدت ریه" را به عنوان شروع درمان تنفسی در نوزادان نارس نشان داده است. مانور "تورم طولانی" یک نفس مصنوعی طولانی است. این باید در 30 ثانیه اول زندگی، در غیاب تنفس خود به خود یا در حین تنفس "نفس" با فشار 20-25 سانتی متر H2O به مدت 15-20 ثانیه (B) انجام شود. در همان زمان، ظرفیت ریه باقی مانده به طور موثر در نوزادان نارس تشکیل می شود. این تکنیک یک بار انجام می شود. مانور را می توان با استفاده از یک دستگاه دستی با کانکتور T یا یک ونتیلاتور خودکار انجام داد که توانایی حفظ فشار دمی مورد نیاز را برای 15-20 ثانیه دارد. با استفاده از کیسه تنفسی نمی توان ریه ها را طولانی مدت کرد. پیش نیاز انجام این مانور، ثبت ضربان قلب و SpCh با استفاده از پالس اکسیمتری است که به شما امکان می دهد کارایی آن را ارزیابی کرده و اقدامات بعدی را پیش بینی کنید.

اگر کودک از بدو تولد به طور فعال جیغ می‌کشد و نفس می‌کشد، نباید تورم طولانی مدت انجام داد. در این مورد، کودکانی که در سن حاملگی 32 هفته یا کمتر متولد می شوند، باید درمان تنفسی را با استفاده از تهویه مصنوعی فشار مثبت مداوم با فشار 5-6 سانتی متر H2O شروع کنند. در نوزادان نارس متولد شده در بیش از هفته 32 بارداری، در صورت وجود دیسترس تنفسی (A) باید تهویه با فشار مثبت مداوم انجام شود. توالی بالا منجر به نیاز کمتر به تهویه مکانیکی تهاجمی در نوزادان نارس می شود که به نوبه خود منجر به استفاده کمتر می شود. درمان سورفکتانت و احتمال کمتر عوارض مرتبط با تهویه مکانیکی (C).

هنگام انجام درمان تنفسی غیر تهاجمی برای نوزادان نارس در اتاق زایمان، لازم است یک پروب رفع فشار را در 3-5 دقیقه در معده قرار دهید. معیارهای ناکارآمدی حالت تهویه مصنوعی ریه با فشار مثبت مداوم (علاوه بر برادی کاردی) به عنوان یک روش شروع حمایت تنفسی را می توان افزایش شدت اختلالات تنفسی در پویایی طی 10 تا 15 دقیقه اول زندگی در مقابل پس زمینه حالت تهویه مصنوعی ریه با فشار مثبت ثابت: مشارکت شدید عضلات کمکی، نیاز به اکسیژن اضافی (FiO2 > 0.5). این علائم بالینی نشان دهنده یک دوره شدید بیماری تنفسی در یک نوزاد نارس است که نیاز به تجویز سورفکتانت اگزوژن دارد.

حالت تهویه مکانیکی ریه ها با فشار مثبت ثابت در اتاق زایمان را می توان توسط تهویه مکانیکی با عملکرد تهویه مصنوعی ریه ها با فشار مثبت ثابت، ونتیلاتور دستی با کانکتور T، سیستم های مختلف انجام داد. تهویه مصنوعی ریه ها با فشار مثبت ثابت. تکنیک تهویه مصنوعی ریه ها با فشار مثبت مداوم را می توان با استفاده از ماسک صورت، لوله نازوفارنکس، لوله داخل تراشه (که به عنوان لوله نازوفارنکس استفاده می شود) و کانول های بینازال انجام داد. در مرحله اتاق زایمان، روش انجام تهویه مصنوعی ریه ها با فشار مثبت ثابت قابل توجه نیست.

استفاده از تهویه مصنوعی ریوی با فشار مثبت مداوم در اتاق زایمان برای کودکان منع مصرف دارد:
- با آترزی choanal یا سایر ناهنجاری های مادرزادی ناحیه فک و صورت که مانع استفاده صحیح از کانول های بینی، ماسک یا لوله نازوفارنکس می شود.
- با پنوموتوراکس تشخیص داده شده؛
- با فتق دیافراگم مادرزادی؛
- با ناهنجاری های مادرزادی که با زندگی ناسازگار است (آنسفالی و غیره)؛
- با خونریزی (ریوی، معده، خونریزی پوست). ویژگی های تهویه مصنوعی ریه در اتاق زایمان در نوزادان نارس

تهویه مصنوعی ریه در نوزادان نارس زمانی انجام می شود که برادی کاردی با فشار مثبت ثابت در برابر پس زمینه تهویه مصنوعی و/یا در طول مدت طولانی (بیش از 5 دقیقه) عدم تنفس خود به خود ادامه یابد.

شرایط لازم برای تهویه مکانیکی موثر در نوزادان بسیار نارس عبارتند از:
- کنترل فشار در دستگاه تنفسی؛
- نگهداری اجباری Reer +4-6 سانتی متر H2O؛
- توانایی تنظیم هموار غلظت اکسیژن از 21 تا 100٪؛
- پایش مداوم ضربان قلب و SpO2.

پارامترهای شروع تهویه مصنوعی ریه: PIP - 20-22 سانتی متر H2O، PEEP - 5 سانتی متر H2O، فرکانس 40-60 تنفس در دقیقه. شاخص اصلی اثربخشی تهویه مصنوعی افزایش ضربان قلب بیش از 100 ضربه در دقیقه است. معیارهای عمومی پذیرفته شده مانند ارزیابی بصری گردش قفسه سینه و ارزیابی رنگ پوست در نوزادان بسیار نارس محتوای اطلاعاتی محدودی دارند، زیرا امکان ارزیابی درجه تهاجمی درمان تنفسی را نمی‌دهند. بنابراین، گردش واضح قفسه سینه در نوزادان با وزن بدن بسیار پایین به احتمال زیاد نشان دهنده تهویه با حجم جزر و مدی زیاد و خطر بالای آسیب حجمی است.

انجام تهویه مکانیکی تهاجمی در اتاق زایمان تحت کنترل حجم جزر و مدی در بیماران بسیار نارس، یک فناوری امیدوارکننده است که امکان به حداقل رساندن آسیب ریه مرتبط با تهویه مکانیکی را فراهم می کند. هنگام بررسی موقعیت لوله داخل تراشه، همراه با روش سمع در کودکان با وزن بسیار کم، توصیه می شود از روش کاپنوگرافی یا روش رنگ سنجی نشان دادن CO2 در هوای بازدمی استفاده شود.

اکسیژن درمانی و پالس اکسیمتری در نوزادان نارس در اتاق زایمان
"استاندارد طلایی" نظارت در اتاق زایمان هنگام ارائه مراقبت های اولیه و احیا برای نوزادان نارس، نظارت بر ضربان قلب و SpO2 با استفاده از پالس اکسیمتری است. ثبت ضربان قلب و SaO2 با استفاده از پالس اکسیمتری از اولین دقیقه زندگی شروع می شود. یک سنسور پالس اکسیمتری در مچ دست یا ساعد دست راست کودک ("preductal") در طول فعالیت های اولیه نصب می شود.

پالس اکسیمتری در اتاق زایمان دارای 3 نقطه کاربردی اصلی است:
- پایش مداوم ضربان قلب از اولین دقایق زندگی؛
- پیشگیری از هیپراکسی (SpO2 بیش از 95٪ در هر مرحله از اقدامات احیا، اگر کودک اکسیژن اضافی دریافت کند).
- پیشگیری از هیپوکسی SpO2 حداقل 80٪ در دقیقه 5 زندگی و حداقل تا 85٪ در دقیقه 10 زندگی).

درمان تنفسی اولیه در کودکان متولد شده در دوره بارداری 28 هفته یا کمتر باید با FiO2 0.3 انجام شود. درمان تنفسی در کودکان در سن حاملگی بیشتر با هوا انجام می شود.

با شروع از پایان 1 دقیقه، باید روی قرائت‌های پالس اکسی‌متر تمرکز کنید و الگوریتم تغییر غلظت اکسیژن شرح داده شده در زیر را دنبال کنید. اگر شاخص های کودک خارج از مقادیر مشخص شده است، باید غلظت O2 اضافی را در مراحل 10-20٪ در هر دقیقه بعدی تغییر دهید (افزایش/کاهش) دهید تا زمانی که شاخص های هدف به دست آید. استثنا کودکانی هستند که در حین انجام تهویه مصنوعی نیاز به فشرده سازی قفسه سینه دارند. در این موارد، همزمان با شروع فشرده سازی قفسه سینه، غلظت O2 باید به 100٪ افزایش یابد. سورفکتانت درمانی

تجویز سورفکتانت ممکن است توصیه شود.
به طور پیشگیرانه در 20 دقیقه اول زندگی برای همه کودکان متولد شده در یک دوره بارداری 26 هفته یا کمتر در صورتی که دوره کامل پروفیلاکسی استروئیدی قبل از زایمان و/یا عدم امکان درمان تنفسی غیرتهاجمی در اتاق زایمان را نداشته باشند (A ).
همه کودکان در سن حاملگی کودکان نارس با سن بالای 30 هفته که نیاز به لوله گذاری تراشه در اتاق زایمان دارند. موثرترین زمان تجویز دو ساعت اول زندگی است.
نوزادان نارس تحت درمان اولیه تنفسی با استفاده از تهویه مصنوعی ریوی با فشار مثبت ثابت در اتاق زایمان با نیاز به FiO2 0.5 یا بیشتر برای رسیدن به SpO2 85% تا دقیقه 10 زندگی و عدم پسرفت اختلالات تنفسی و بهبود اکسیژن رسانی. در 10-15 دقیقه آینده در دقیقه 20-25 زندگی، باید در مورد تجویز سورفکتانت یا آمادگی برای انتقال کودک در حالت تهویه مصنوعی ریوی با فشار مثبت ثابت تصمیم بگیرید. کودکان متولد شده در سن حاملگی در بخش مراقبت های ویژه، کودکان متولد شده در سن حاملگی 3 امتیاز در 3-6 ساعت اول زندگی و/یا نیاز به FiO2 تا 0.35 در بیماران 1000 گرم (B) دارند. تجویز مکرر نشان داده شده است.
کودکان در سن بارداری کودکان در سن حاملگی
تجویز مکرر باید فقط پس از عکس برداری از قفسه سینه انجام شود. تجویز سوم ممکن است برای کودکان دارای تهویه مکانیکی با سندرم دیسترس تنفسی شدید (A) اندیکاسیون شود. فواصل بین دوزها 6 ساعت است، اما ممکن است با افزایش نیاز کودکان به FiO2 به 0.4، این فاصله کوتاه شود. موارد منع مصرف:
- خونریزی شدید ریوی (در صورت لزوم می توان پس از تسکین تجویز کرد).
- پنوموتوراکس

روش های تجویز سورفکتانت
دو روش اصلی برای قرار دادن در اتاق زایمان وجود دارد: سنتی (از طریق لوله داخل تراشه) و "غیر تهاجمی" یا "کم تهاجمی".

سورفکتانت را می توان از طریق یک لوله تراشه با پورت جانبی یا از طریق یک کاتتر وارد شده در یک لوله معمولی تک لومن داخل تراشه تجویز کرد. کودک به شدت به صورت افقی روی پشت خود قرار می گیرد. لوله گذاری تراشه تحت کنترل لارنگوسکوپی مستقیم انجام می شود. لازم است تقارن الگوی سمع و علامت طول لوله تراشه در گوشه دهان کودک (بسته به وزن مورد انتظار بدن) بررسی شود. از طریق درگاه کناری لوله داخل تراشه (بدون باز کردن مدار تهویه مصنوعی)، سورفکتانت را به سرعت به صورت بولوس تزریق کنید. هنگام استفاده از روش قرار دادن با استفاده از کاتتر، لازم است طول لوله داخل تراشه اندازه گیری شود، کاتتر 0.5-1 سانتی متر کوتاهتر از طول ETT با قیچی استریل بریده شود و عمق ETT بالای انشعاب تراشه بررسی شود. . سورفکتانت را از طریق کاتتر به صورت بولوس سریع تزریق کنید. تجویز بولوس موثرترین توزیع سورفکتانت را در ریه ها فراهم می کند. در کودکان با وزن کمتر از 750 گرم، تقسیم دارو به 2 قسمت مساوی مجاز است که باید یکی پس از دیگری با فاصله 2-1 دقیقه تجویز شود. تحت کنترل SpO2، پارامترهای تهویه مصنوعی ریه ها، در درجه اول فشار دمی، باید کاهش یابد. کاهش پارامترها باید به سرعت انجام شود، زیرا تغییر در خواص کشسانی ریه ها پس از تجویز یک سورفکتانت در عرض چند ثانیه رخ می دهد که می تواند یک پیک هیپراکسیک و آسیب ریه مرتبط با ونتیلاتور را تحریک کند. اول از همه، شما باید فشار دمی را کاهش دهید، سپس (در صورت لزوم) - غلظت اکسیژن اضافی را به حداقل تعداد کافی مورد نیاز برای رسیدن به SpO2 91-95٪ کاهش دهید. لوله گذاری معمولاً پس از انتقال بیمار در صورت عدم وجود موارد منع مصرف انجام می شود.یک روش غیر تهاجمی تجویز سورفکتانت را می توان برای استفاده در کودکان متولد شده در سن حاملگی 28 هفته یا کمتر توصیه کرد (B). این روش از لوله گذاری تراشه جلوگیری می کند، نیاز به تهویه مکانیکی تهاجمی را در نوزادان نارس کاهش می دهد و در نتیجه آسیب ریه ناشی از ونتیلاتور را به حداقل می رساند. استفاده از روش جدید تجویز سورفکتانت پس از تمرین مهارت بر روی مانکن توصیه می شود.

"روش غیر تهاجمی" در پس زمینه تنفس خود به خودی کودک انجام می شود که درمان تنفسی آن با استفاده از روش تهویه مصنوعی ریه ها با فشار مثبت ثابت انجام می شود. در شرایطی که کودک در وضعیت خوابیده یا جانبی در مقابل پس‌زمینه تهویه مکانیکی با فشار مثبت ثابت (اغلب از طریق لوله نازوفارنکس انجام می‌شود)، یک کاتتر نازک باید تحت کنترل لارنگوسکوپی مستقیم قرار داده شود (امکان استفاده از فورسپس Magill وجود دارد. برای قرار دادن یک کاتتر نازک در لومن نای). نوک کاتتر باید 1.5 سانتی متر زیر تارهای صوتی قرار گیرد. در مرحله بعد، تحت کنترل سطح SpO2، سورفکتانت باید به صورت بولوس آهسته طی 5 دقیقه به ریه ها تزریق شود و الگوی سمع در ریه ها، آسپیراسیون معده، SpO2 و ضربان قلب تحت نظر باشد. در طول تجویز سورفکتانت، درمان تنفسی تهویه مصنوعی ریه ها با فشار مثبت مداوم ادامه می یابد. اگر آپنه یا برادی کاردی ثبت شده باشد، مصرف باید به طور موقت متوقف شود و پس از نرمال شدن ضربان قلب و سطح تنفس از سر گرفته شود. پس از تجویز سورفکتانت و برداشتن لوله، تهویه مصنوعی ریه ها با فشار مثبت مداوم یا تهویه مصنوعی غیر تهاجمی باید ادامه یابد.

در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان، کودکانی که تهویه مکانیکی با فشار مثبت مداوم دریافت می‌کنند، در صورت وجود نشانه‌هایی برای تجویز سورفکتانت، توصیه می‌شود که سورفکتانت را با استفاده از روش INSURE تجویز کنند. این روش شامل لوله گذاری بیمار تحت کنترل لارنگوسکوپی مستقیم، بررسی موقعیت لوله داخل تراشه، تجویز بولوس سریع سورفکتانت، به دنبال لوله گذاری سریع و انتقال کودک به حمایت تنفسی غیرتهاجمی است. روش INSURE ممکن است برای استفاده در نوزادانی که بعد از 28 هفته متولد می شوند توصیه شود.

آماده سازی سورفکتانت و دوز
آماده سازی سورفکتانت از نظر اثربخشی یکسان نیست. رژیم دوز بر نتایج درمان تأثیر می گذارد. دوز اولیه توصیه شده 200 میلی گرم بر کیلوگرم است. این دوز موثرتر از mg/kg 100 است و منجر به بهترین نتایج در درمان نوزادان نارس مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی (A) می شود. دوز توصیه شده مکرر سورفکتانت کمتر از 100 میلی گرم بر کیلوگرم نیست. Poractant-α دارویی با بیشترین غلظت فسفولیپیدها در 1 میلی لیتر محلول است.

روش های اساسی درمان تنفسی برای سندرم دیسترس تنفسی نوزادان
اهداف درمان تنفسی در نوزادان مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی:
- حفظ ترکیب گاز خون و وضعیت اسید-باز رضایت بخش:
- paO2 در سطح 50-70 میلی متر جیوه.
- SpO2 - 91-95٪ (B)،
- paCO2 - 45-60 میلی متر جیوه،
- pH - 7.22-7.4;
- توقف یا به حداقل رساندن اختلالات تنفسی؛

استفاده از تهویه مصنوعی فشار مثبت مداوم و تهویه مصنوعی غیرتهاجمی در درمان سندرم دیسترس تنفسی در نوزادان. تهویه مکانیکی غیر تهاجمی از طریق کانول های بینی یا ماسک بینی در حال حاضر به عنوان روش اولیه بهینه حمایت تنفسی غیر تهاجمی، به ویژه پس از تجویز سورفکتانت و/یا پس از خارج کردن لوله استفاده می شود. استفاده از تهویه مکانیکی غیر تهاجمی پس از لوله گذاری در مقایسه با حالت تهویه مکانیکی ریه ها با فشار مثبت مداوم و همچنین پس از معرفی سورفکتانت، منجر به نیاز کمتر به لوله گذاری مجدد و فرکانس کمتر آپنه می شود. ). تهویه مکانیکی بینی غیر تهاجمی نسبت به تهویه مکانیکی با فشار مثبت مداوم به عنوان درمان اولیه تنفسی در نوزادان نارس با وزن بدن بسیار و بسیار کم مزیت دارد. ثبت تعداد تنفس و ارزیابی بر اساس مقیاس سیلورمن / داونز قبل از شروع تهویه مصنوعی ریوی با فشار مثبت مداوم و هر ساعت تهویه مکانیکی با فشار مثبت مداوم انجام می شود.

نشانه ها:
- به عنوان شروع درمان تنفسی پس از تجویز پروفیلاکتیک کم تهاجمی سورفکتانت بدون لوله گذاری
- به عنوان درمان تنفسی در نوزادان نارس پس از لوله گذاری (از جمله پس از روش INSURE).
- آپنه، مقاوم به درمان تهویه مکانیکی با فشار مثبت مداوم و کافئین
- افزایش اختلالات تنفسی در مقیاس سیلورمن به 3 امتیاز یا بیشتر و/یا افزایش نیاز به FiO2 > 0.4 در نوزادان نارس تحت تهویه مصنوعی فشار مثبت مداوم.

موارد منع مصرف: شوک، تشنج، خونریزی ریوی، سندرم نشت هوا، دوره بارداری بیش از 35 هفته.

پارامترهای شروع:
- PIP 8-10 سانتی متر H2O;
- PEEP 5-6 سانتی متر H2O؛
- فرکانس 20-30 در دقیقه؛
- زمان استنشاق 0.7-1.0 ثانیه.

کاهش پارامترها: هنگام استفاده از تهویه مصنوعی غیر تهاجمی برای درمان آپنه، دفعات تنفس مصنوعی کاهش می یابد. هنگام استفاده از تهویه مصنوعی غیر تهاجمی برای اصلاح اختلالات تنفسی، PIP کاهش می یابد. در هر دو مورد، انتقال از تهویه مصنوعی غیر تهاجمی ریه ها به حالت تهویه مصنوعی ریه ها با فشار مثبت ثابت، با قطع تدریجی پشتیبانی تنفسی انجام می شود.

نشانه های انتقال از تهویه مصنوعی غیرتهاجمی به تهویه مصنوعی سنتی:
- paCO2 > 60 میلی متر جیوه، FiO2> 0.4;
- امتیاز مقیاس سیلورمن 3 یا بیشتر.
- آپنه، بیش از 4 بار در یک ساعت تکرار می شود.
- سندرم نشت هوا، تشنج، شوک، خونریزی ریوی.

در غیاب دستگاه تهویه مصنوعی غیرتهاجمی ریه، روش تنفس خود به خودی تحت فشار مثبت ثابت در مجرای تنفسی از طریق کانول های بینی به عنوان یک روش شروع حمایت تنفسی غیرتهاجمی ترجیح داده می شود. در نوزادان نارس، استفاده از ونتیلاتورهای فشار مثبت مداوم با جریان متغیر نسبت به سیستم‌های جریان ثابت دارای مزیت‌هایی است، زیرا کمترین کار تنفس را در چنین بیمارانی فراهم می‌کنند. کانول ها برای انجام تهویه مصنوعی ریوی با فشار مثبت مداوم باید تا حد امکان عریض و کوتاه باشند (A). حمایت تنفسی با استفاده از تهویه مصنوعی ریه با فشار مثبت مداوم در کودکان مبتلا به ELBW بر اساس الگوریتم ارائه شده در زیر انجام می شود.

تعریف و اصل عملکرد. حالت تهویه مصنوعی ریه ها با فشار مثبت ثابت - فشار مثبت مداوم راه هوایی - فشار مثبت ثابت (یعنی به طور مداوم حفظ شده) در دستگاه تنفسی. از فروپاشی آلوئول ها و ایجاد آتلکتازی جلوگیری می کند. فشار مثبت مداوم ظرفیت باقیمانده عملکردی (FRC) را افزایش می دهد، مقاومت راه هوایی را کاهش می دهد، انطباق بافت ریه را بهبود می بخشد و باعث تثبیت و سنتز سورفکتانت درون زا می شود. می تواند یک روش مستقل برای حمایت تنفسی در نوزادان با تنفس خود به خودی حفظ شود

اندیکاسیون های حمایت از تنفس خود به خودی در نوزادان مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی با استفاده از تهویه مداوم فشار مثبت بینی:
- به طور پیشگیرانه در اتاق زایمان برای نوزادان نارس در سن حاملگی 32 هفته یا کمتر.
- نمرات مقیاس سیلورمن 3 یا بیشتر در کودکان در سن حاملگی بالای 32 هفته با تنفس خود به خودی.

موارد منع مصرف عبارتند از: شوک، تشنج، خونریزی ریوی، سندرم نشت هوا. عوارض تهویه مصنوعی ریوی با فشار مثبت مداوم
سندرم نشت هوا پیشگیری از این عارضه کاهش به موقع فشار در دستگاه تنفسی هنگام بهبود وضعیت بیمار است. انتقال به موقع به تهویه مصنوعی ریه ها هنگامی که پارامترهای حالت تهویه مصنوعی ریه با فشار مثبت ثابت سفت می شود.
باروتروما مری و معده. یک عارضه نادر که در نوزادان نارس به دلیل رفع فشار ناکافی رخ می دهد. استفاده از لوله های معده با لومن بزرگ به جلوگیری از این عارضه کمک می کند.
نکروز و زخم بستر تیغه بینی. با قرار دادن مناسب کانول های بینی و مراقبت مناسب، این عارضه بسیار نادر است.

توصیه های عملی در مورد مراقبت از کودک با استفاده از تهویه مصنوعی فشار مثبت مداوم و تهویه مصنوعی غیر تهاجمی.
برای جلوگیری از کاهش فشار مثبت باید از کانول های بینی با اندازه مناسب استفاده کرد.
کلاه باید پیشانی، گوش ها و پشت سر را بپوشاند.
تسمه‌هایی که کانول‌های بینی را محکم می‌کنند باید به کلاه «پشت به جلو» وصل شوند تا سفت یا شل شدن بست آسان‌تر شود.
در کودکان با وزن کمتر از 1000 گرم، باید یک پد نرم (می توان از پشم پنبه استفاده کرد) بین گونه و نوار چسب قرار داد:
کانول ها باید به خوبی در سوراخ های بینی قرار گیرند و بدون هیچ گونه تکیه گاهی در جای خود قرار گیرند. نباید به بینی کودک فشار بیاورند.
در طول درمان، به دلیل افزایش قطر مجاری خارجی بینی و ناتوانی در حفظ فشار ثابت در مدار، گاهی اوقات لازم است به کانول های بزرگتر تغییر دهید.
به دلیل ضربه احتمالی به غشای مخاطی و توسعه سریع تورم مجاری بینی، نمی توانید مجاری بینی را ضدعفونی کنید. در صورت وجود ترشح در مجرای بینی، باید 0.3 میلی لیتر محلول کلرید سدیم 0.9٪ را در هر سوراخ بینی ریخته و از طریق دهان ضدعفونی کنید.
دمای رطوبت ساز روی 37 درجه سانتیگراد تنظیم شده است.
ناحیه پشت گوش باید هر روز بررسی شود و با یک پارچه مرطوب پاک شود.
ناحیه اطراف دهانه بینی باید خشک باشد تا از التهاب جلوگیری شود.
کانول های بینی باید روزانه تعویض شوند.
محفظه و مدار مرطوب کننده باید هر هفته تعویض شود.

تهویه مصنوعی سنتی:
اهداف تهویه مصنوعی ریه سنتی:
- عملکرد پروتز تنفس خارجی؛
- اطمینان از اکسیژن رسانی و تهویه رضایت بخش؛
- به ریه ها آسیب نرسانید.

نشانه های تهویه مصنوعی سنتی:
- امتیاز سیلورمن 3 یا بیشتر در کودکان در تهویه مکانیکی غیر تهاجمی / حالت تهویه مکانیکی فشار مثبت مداوم.
- نیاز به غلظت بالای اکسیژن در نوزادان در حالت تهویه مصنوعی ریه ها با فشار مثبت مداوم / تهویه مصنوعی غیر تهاجمی ریه ها (FiO2 > 0.4).
- شوک، تشنج عمومی شدید، آپنه مکرر در طی درمان غیرتهاجمی تنفسی، خونریزی ریوی.

انجام تهویه مصنوعی ریه در نوزادان نارس مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی مبتنی بر مفهوم حداقل تهاجم است که شامل دو شرط است: استفاده از استراتژی "حفاظت ریه" و در صورت امکان انتقال سریع به دستگاه تنفسی غیرتهاجمی. درمان.

استراتژی "محافظت از ریه" حفظ آلوئول ها در حالت گسترش یافته در طول درمان تنفسی است. برای این منظور یک PEER 4-5 سانتی متری H2O تعبیه شده است. دومین اصل استراتژی "محافظت از ریه" ارائه حداقل حجم جزر و مدی کافی است که از آسیب حجمی جلوگیری می کند. برای انجام این کار، فشار اوج باید تحت کنترل حجم جزر و مد انتخاب شود. برای ارزیابی صحیح، از حجم جزر و مدی بازدم استفاده می شود، زیرا این است که در تبادل گاز نقش دارد. اوج فشار در نوزادان نارس با سندرم دیسترس تنفسی به گونه ای انتخاب می شود که حجم جزر و مدی بازدم 4-6 میلی لیتر بر کیلوگرم باشد.

پس از نصب مدار تنفس و کالیبره کردن هواکش، یک حالت تهویه را انتخاب کنید. در نوزادان نارس که تنفس خود به خودی خود را حفظ کرده اند، ترجیح داده می شود از تهویه مصنوعی فعال، به ویژه حالت کمکی/کنترلی استفاده شود. در این حالت، هر تنفس توسط یک ماسک تنفسی پشتیبانی می شود. اگر تنفس خود به خودی وجود نداشته باشد، پس از تنظیم فرکانس تنفس سخت افزاری خاص، حالت A/C به طور خودکار به حالت تهویه اجباری - IMV تبدیل می شود.

در موارد نادر، حالت A/C ممکن است برای یک کودک بیش از حد باشد، زمانی که، علیرغم تمام تلاش‌ها برای بهینه‌سازی پارامترها، کودک به دلیل تاکی پنه دچار هیپوکاپنی مداوم است. در این حالت می توانید کودک را به حالت SIMV تغییر دهید و فرکانس دلخواه ماسک تنفسی را تنظیم کنید. در نوزادانی که در هفته 35 بارداری و بعد از آن متولد می شوند، در صورتی که تاکی پنه شدید نباشد، استفاده از تهویه حاد اجباری (IMV) یا SIMV مناسب تر است. شواهدی از مزایای استفاده از حالت‌های تهویه کنترل‌شده با حجم در مقایسه با حالت‌های رایج‌تر تهویه کنترل‌شده فشار (B) وجود دارد. پس از انتخاب حالت ها، پارامترهای شروع تهویه مصنوعی قبل از اتصال کودک به دستگاه تنظیم می شود.

پارامترهای شروع تهویه مصنوعی ریوی در بیماران کم وزن هنگام تولد:
- FiO2 - 0.3-0.4 (معمولاً 5-10٪ بیشتر از تهویه مصنوعی با فشار مثبت مداوم).
- قلع - 0.3-0.4 ثانیه؛
- ستون آب ReeR- +4-5 سانتی متر؛
- RR - در حالت کمک / کنترل (A/C)، تعداد تنفس توسط بیمار تعیین می شود.

فرکانس سخت افزاری 30-35 تنظیم شده است و فقط برای موارد آپنه در بیمار بیمه است. در حالت های SIMV و IMV فرکانس فیزیولوژیکی روی 40-60 در دقیقه تنظیم می شود. PIP معمولاً در محدوده 14-20 cmH2O تنظیم می شود. هنر جریان - 5-7 لیتر در دقیقه هنگام استفاده از حالت "فشار محدود". در حالت "کنترل فشار"، جریان به طور خودکار تنظیم می شود.

پس از اتصال کودک به ونتیلاتور، پارامترها بهینه می شوند. FiO2 طوری تنظیم می شود که سطح اشباع در 91-95٪ باشد. اگر دستگاه تهویه مکانیکی عملکردی برای انتخاب خودکار FiO2 بسته به میزان اشباع بیمار دارد، توصیه می شود از آن برای جلوگیری از پیک های هیپوکسیک و هیپراکسی استفاده شود که به نوبه خود از دیسپلازی برونکوپولمونری، رتینوپاتی نارس نیز جلوگیری می کند. به عنوان آسیب ساختاری هموراژیک و ایسکمیک مغزی.

زمان دمیدن یک پارامتر پویا است. زمان استنشاق به بیماری، فاز آن، سرعت تنفس بیمار و برخی عوامل دیگر بستگی دارد. بنابراین، هنگام استفاده از تهویه چرخه ای معمولی، توصیه می شود زمان دم را تحت کنترل نظارت گرافیکی منحنی جریان تنظیم کنید. زمان دم باید طوری تنظیم شود که در منحنی جریان، بازدم ادامه دم باشد. نباید مکث دمی به صورت احتباس خون در ایزولین وجود داشته باشد و در عین حال، بازدم نباید قبل از پایان دم شروع شود. هنگام استفاده از تهویه ای که جریان چرخه ای دارد، اگر کودک به طور مستقل نفس می کشد، زمان استنشاق توسط خود بیمار تعیین می شود. این روش دارای مزیت هایی است، زیرا به بیمار بسیار نارس اجازه می دهد تا زمان استنشاق راحت را تعیین کند. در این مورد، زمان دم بسته به تعداد تنفس و فعالیت دمی بیمار متفاوت خواهد بود. از تهویه چرخه ای جریان می توان در شرایطی استفاده کرد که کودک خود به خود نفس می کشد، خلط ترشح قابل توجهی وجود ندارد و تمایلی به آتلکتازی وجود ندارد. هنگام انجام تهویه چرخه ای، لازم است زمان واقعی دم بیمار نظارت شود. در صورت تشکیل یک زمان دمی ناکافی، چنین بیمار باید به حالت تهویه مصنوعی چرخه‌ای زمانی منتقل شود و با یک زمان معین دم و ثابت تهویه شود.

PIP طوری انتخاب می شود که حجم جزر و مد در محدوده 4-6 میلی لیتر بر کیلوگرم باشد. اگر دستگاه تهویه مکانیکی عملکردی برای انتخاب خودکار فشار حداکثر بسته به حجم جزر و مدی بیمار دارد، توصیه می‌شود از آن در بیمارانی که به شدت بیمار هستند استفاده شود تا از تهویه مصنوعی آسیب ریوی مرتبط جلوگیری شود.

همگام سازی کودک با دستگاه تنفس مصنوعی. همگام سازی معمول دارو با دستگاه تنفس منجر به پیامدهای عصبی بدتر می شود (B). در این راستا باید سعی شود با انتخاب مناسب پارامترها، بیمار با ونتیلاتور هماهنگ شود. اکثریت قریب به اتفاق بیماران با وزن شدید و بسیار کم بدن، با انجام تهویه مصنوعی مناسب، نیازی به هماهنگ سازی دارو با دستگاه تنفس مصنوعی ندارند. به عنوان یک قاعده، نوزادان تازه متولد شده به شدت نفس می کشند یا با ماسک تنفسی "مبارزه" می کنند، اگر ونتیلاتور تهویه دقیق دقیق را فراهم نکند. همانطور که مشخص است، تهویه دقیقه برابر با حاصلضرب حجم و فرکانس جزر و مد است. بنابراین، اگر فرکانس تنفسی یا حجم جزر و مدی از 6 میلی لیتر بر کیلوگرم بیشتر نباشد، می توان بیمار را با ونتیلاتور هماهنگ کرد. اسیدوز متابولیک شدید نیز می تواند باعث تنفس اجباری شود که به جای آرام بخشی بیمار نیاز به اصلاح اسیدوز دارد. یک استثنا ممکن است آسیب ساختاری مغزی باشد که در آن تنگی نفس منشأ مرکزی دارد. اگر تنظیم پارامترها نتواند کودک را با دستگاه تنفسی هماهنگ کند، داروهای مسکن و آرامبخش تجویز می شود - مورفین، فنتانیل، دیازپام در دوزهای استاندارد تنظیم پارامترهای تهویه مصنوعی. اصلاح اصلی پارامترهای تهویه کاهش یا افزایش به موقع فشار پیک مطابق با تغییرات حجم جزر و مدی (Vt) است. Vt باید بین 4-6 میلی لیتر بر کیلوگرم با افزایش یا کاهش PIP حفظ شود. بیش از این شاخص منجر به آسیب ریه و افزایش مدت زمان ماندن کودک در دستگاه تنفس مصنوعی می شود.

هنگام تنظیم پارامترها، به یاد داشته باشید که:
- پارامترهای تهاجمی اصلی تهویه مصنوعی ریه که ابتدا باید کاهش یابد عبارتند از: PIP (Vt). و FiC2 (> 40%).
- در یک زمان فشار بیش از 1-2 سانتی متر ستون آب تغییر نمی کند و سرعت تنفس بیش از 5 تنفس (در حالت های SIMV و IMV) تغییر نمی کند. در حالت Assist control، تغییر فرکانس بی معنی است، زیرا در این حالت فرکانس تنفس توسط بیمار تعیین می شود و نه توسط ونتیلاتور.
- FiO2 باید تحت کنترل SpO2 در مراحل 5-10٪ تغییر یابد.
هیپرونتیلاسیون (pCO2
دینامیک حالت های تهویه مصنوعی ریه اگر در 3-5 روز اول امکان خروج بیمار از حالت کنترل کمکی وجود نداشته باشد، باید کودک را به حالت SIMV با پشتیبانی فشار (PSV) منتقل کرد. این مانور فشار متوسط ​​کل راه هوایی را کاهش می دهد و در نتیجه تهاجمی تهویه مکانیکی را کاهش می دهد. بنابراین، میزان استنشاق هدف بیمار با تنظیم فشار دمی برای حفظ حجم جزر و مدی بین 4-6 میلی لیتر بر کیلوگرم تحویل داده می شود. فشار ساپورت دم خود به خودی باقیمانده (PSV) باید به گونه ای تنظیم شود که حجم جزر و مدی با حد پایین 4 میلی لیتر بر کیلوگرم مطابقت داشته باشد. آن ها تهویه در حالت SIMV+PSV با دو سطح فشار دمی - بهینه و تعمیر و نگهداری انجام می شود. اجتناب از تهویه مصنوعی با کاهش فرکانس اجباری دستگاه تنفسی انجام می شود که منجر به انتقال تدریجی کودک به حالت PSV می شود که از آن خروج لوله به تهویه غیر تهاجمی انجام می شود.

لوله کشی. اکنون ثابت شده است که موفق‌ترین لوله‌کشی نوزادان زمانی اتفاق می‌افتد که از تهویه مصنوعی به تهویه مصنوعی فشار مثبت مداوم و به تهویه مصنوعی غیرتهاجمی منتقل شوند. علاوه بر این، موفقیت در انتقال به تهویه مصنوعی غیر تهاجمی بالاتر از خروجی ساده به حالت تهویه مصنوعی ریه با فشار مثبت مداوم است.

لوله گذاری سریع از حالت A/C به طور مستقیم به تهویه مداوم فشار مثبت یا تهویه غیرتهاجمی می تواند تحت شرایط زیر انجام شود:
- عدم وجود خونریزی ریوی، تشنج، شوک؛
- PIP - FiO2 ≤0.3;
- وجود تنفس خود به خودی منظم ترکیب گاز خون قبل از لوله گذاری باید رضایت بخش باشد.

هنگام استفاده از حالت SIMV، FiO2 به تدریج به مقادیر کمتر از 0.3، PIP به 17-16 سانتی متر H2O و RR به 20-25 در دقیقه کاهش می یابد. اکستوباسیون به حالت بینازال تهویه مصنوعی ریوی با فشار مثبت ثابت در حضور تنفس خود به خودی انجام می شود.

برای موفقیت آمیز بودن لوله گذاری در بیماران با وزن کم هنگام تولد، استفاده از کافئین برای تحریک تنفس منظم و جلوگیری از آپنه توصیه می شود. بیشترین تأثیر از تجویز متیل گزانتین در کودکان مشاهده می شود
اگر نوزاد نارس را نتوان پس از 7 تا 14 روز از تهویه مکانیکی خارج کرد، می‌توان برای تبدیل سریع‌تر از تهویه مکانیکی تهاجمی به تهویه مداوم فشار مثبت/تهاجمی مکانیکی غیرتهاجمی از یک دوره کوتاه کورتیکواستروئید با دوز پایین استفاده کرد (A) نظارت لازم .
پارامترهای تهویه مصنوعی ریه ها:
- FiO2، RR (اجباری و خود به خود)، زمان دمی PIP، PEER، MAP. Vt، درصد نشتی.
نظارت بر گازهای خون و وضعیت اسید-باز. تعیین دوره ای گازهای خون در خون شریانی، مویرگی یا وریدی. تعیین ثابت اکسیژناسیون: SpO2 و ТсСО2. در بیمارانی که به شدت بیمار هستند و در بیمارانی که تحت تهویه مکانیکی با فرکانس بالا هستند، نظارت مداوم بر TcCO2 و TcO2 با استفاده از یک مانیتور از راه پوست توصیه می شود.
مانیتورینگ همودینامیک
ارزیابی دوره ای داده های رادیوگرافی قفسه سینه

تهویه مصنوعی نوسانی با فرکانس بالا
تعریف. تهویه نوسانی فرکانس بالا تهویه مکانیکی حجم جزر و مدی کوچک با فرکانس بالا است. تبادل گاز ریوی در طی تهویه مصنوعی از طریق مکانیسم های مختلفی انجام می شود که اصلی ترین آنها تهویه مستقیم آلوئولی و انتشار مولکولی است. اغلب در عمل نوزادان، فرکانس تهویه مصنوعی نوسانی با فرکانس بالا از 8 تا 12 هرتز (1 هرتز = 60 نوسان در ثانیه) استفاده می شود. ویژگی بارز تهویه مصنوعی نوسانی وجود بازدم فعال است.

نشانه های تهویه مصنوعی نوسانی با فرکانس بالا.
ناکارآمدی تهویه مصنوعی سنتی برای حفظ یک ترکیب گاز خون قابل قبول لازم است:
- MAP > 13 سانتی متر آب. هنر در کودکان مبتلا به b.t. > 2500 گرم؛
- MAP > 10 سانتی متر آب. هنر در کودکان مبتلا به b.t. 1000-2500 گرم؛
- MAP > 8 سانتی متر آب. هنر در کودکان مبتلا به b.t.
اشکال شدید سندرم نشت هوا از ریه ها (پنوموتوراکس، آمفیزم ریوی بینابینی).

پارامترهای شروع تهویه مصنوعی نوسانی با فرکانس بالا برای سندرم دیسترس تنفسی نوزادان.
پنجه (MAP) - فشار متوسط ​​در دستگاه تنفسی در 2-4 سانتی متر ستون آب نسبت به تهویه مصنوعی سنتی تنظیم می شود.
ΔΡ دامنه نوسانات نوسانی است که معمولاً به گونه ای انتخاب می شود که لرزش قفسه سینه بیمار با چشم قابل مشاهده باشد. دامنه شروع نوسانات نوسانی را نیز می توان با استفاده از فرمول محاسبه کرد:

جایی که m وزن بدن بیمار بر حسب کیلوگرم است.
Fhf - فرکانس نوسانات نوسانی (Hz). برای کودکان با وزن کمتر از 750 گرم روی 15 هرتز و برای کودکانی با وزن بیش از 750 گرم روی 10 هرتز تنظیم شده است.% قلع (درصد زمان دم) - در دستگاه هایی که این پارامتر تنظیم شده است، همیشه روی 33% تنظیم شده است. در تمام مدت حمایت تنفسی تغییر نمی کند افزایش این پارامتر منجر به ظهور تله های گاز می شود.
FiO2 (کسری اکسیژن). این به همان روشی که با تهویه مصنوعی ریه سنتی نصب می شود.
جریان (جریان ثابت). در دستگاه های با دبی قابل تنظیم، در 10 ± 15 لیتر در دقیقه تنظیم می شود و در آینده تغییر نمی کند.

تنظیم پارامترها بهینه سازی حجم ریه با ریه های به طور معمول منبسط شده، گنبد دیافراگم باید در سطح دنده 8-9 قرار گیرد. علائم تورم بیش از حد (ریه های بیش از حد متورم):
- افزایش شفافیت زمینه های ریه؛
- مسطح شدن دیافراگم (میدان های ریه زیر سطح دنده نهم گسترش می یابد).

نشانه های کم تورم (ریه های کم گشاد):
- آتلکتازی منتشر؛
- دیافراگم بالاتر از سطح دنده 8.

اصلاح پارامترهای تهویه مصنوعی نوسانی با فرکانس بالا بر اساس مقادیر گاز خون.
برای هیپوکسمی (paO2 - MAP را با 1-2 سانتی متر از ستون آب افزایش دهید.
- افزایش 10 درصدی FiO2

برای هیپراکسمی (paO2 > 90 میلی متر جیوه):
- FiO2 را به 0.3 کاهش دهید.

در صورت هیپوکاپنی (paCO2 - کاهش DR 10-20٪؛
- فرکانس را افزایش دهید (1-2 هرتز).

با هیپرکاپنی (paCO2 > 60 میلی متر جیوه):
- افزایش ΔР 10-20٪؛
- فرکانس نوسان را کاهش دهید (1-2 هرتز).

قطع تهویه مکانیکی نوسانی با فرکانس بالا
با بهبود وضعیت بیمار، FiO2 به تدریج (در مراحل 0.05-0.1) کاهش می یابد و به 0.3 می رسد. همچنین گام به گام (با افزایش 1-2 سانتی متر ستون آب) MAP به سطح 9-7 سانتی متر آب کاهش می یابد. هنر سپس کودک به یکی از حالت های کمکی تهویه سنتی یا حمایت تنفسی غیرتهاجمی منتقل می شود.

ویژگی های مراقبت از کودک در تهویه مصنوعی نوسانی با فرکانس بالا
برای مرطوب کردن کافی مخلوط گاز، توصیه می شود که آب مقطر استریل به طور مداوم به محفظه مرطوب کننده تزریق شود. به دلیل سرعت جریان بالا، مایع حاصل از محفظه رطوبت بسیار سریع تبخیر می شود. بهداشت دستگاه تنفسی باید فقط در موارد زیر انجام شود:
- تضعیف ارتعاشات قابل مشاهده قفسه سینه؛
- افزایش قابل توجه در pCO2.
- کاهش اکسیژن رسانی؛
- زمان قطع مدار تنفس برای سرویس بهداشتی نباید از 30 ثانیه تجاوز کند. توصیه می شود از سیستم های بسته برای پاکسازی درخت تراکئوبرونشیال استفاده شود.

پس از اتمام روش، باید به طور موقت (به مدت 1-2 دقیقه) PAW را 2-3 سانتی متر از ستون آب افزایش دهید.
نیازی به تجویز شل کننده های عضلانی برای همه کودکان تحت تهویه با فرکانس بالا نیست. فعالیت تنفسی خود شما به بهبود اکسیژن خون کمک می کند. تجویز شل کننده های عضلانی منجر به افزایش ویسکوزیته خلط می شود و به ایجاد آتلکتازی کمک می کند.
نشانه های مسکن ها عبارتند از تحریک شدید و تلاش شدید تنفسی. مورد دوم مستلزم حذف هیپرکاربیا یا انسداد لوله تراشه است.
کودکانی که از تهویه نوسانی با فرکانس بالا استفاده می‌کنند، نسبت به کودکانی که از تهویه معمولی استفاده می‌کنند، به عکس‌برداری مکرر از قفسه سینه نیاز دارند.
توصیه می شود تهویه مصنوعی نوسانی با فرکانس بالا تحت کنترل pCO2 از طریق پوست انجام شود.

درمان آنتی باکتریال
درمان ضد باکتریایی برای سندرم دیسترس تنفسی اندیکاسیون ندارد. با این حال، در طول دوره تشخیص افتراقی سندرم دیسترس تنفسی با پنومونی مادرزادی/سپسیس مادرزادی، که در 72-48 ساعت اول زندگی انجام می‌شود، توصیه می‌شود در صورت بروز نشانگرهای منفی، درمان آنتی‌باکتریایی همراه با قطع سریع آن تجویز شود. التهاب و نتیجه منفی کشت خون میکروبیولوژیکی. تجویز درمان آنتی باکتریال در طول دوره تشخیص افتراقی ممکن است برای کودکان با وزن کمتر از 1500 گرم، کودکان تحت تهویه مکانیکی تهاجمی و همچنین کودکانی که نتایج نشانگرهای التهابی به دست آمده در اولین ساعات زندگی در آنها مشکوک است توصیه شود. داروهای انتخابی ممکن است ترکیبی از آنتی بیوتیک های پنی سیلین و آمینوگلیکوزیدها یا یک آنتی بیوتیک با طیف وسیع از گروه پنی سیلین های محافظت شده باشد. آموکسی سیلین + اسید کلاوولانیک به دلیل اثرات نامطلوب احتمالی اسید کلاوولانیک بر دیواره روده در نوزادان نارس نباید تجویز شود.

تعداد کمی از والدین برای تولد زودرس فرزند خود آمادگی دارند. اغلب اوقات، تولد نوزاد نارس به یک تجربه دشوار برای کل خانواده تبدیل می شود. این اتفاق به این دلیل است که همه منتظر تولد یک کوچولوی چاق و گلگون هستند و حداکثر تا 5 روز دیگر روی بازگشت از زایشگاه حساب می کنند و به طور کلی برنامه ریزی های خوش بینانه برای آینده انجام می دهند. حجم عظیمی از اطلاعات برای والدین آینده و جوان، از جمله اینترنت، تلویزیون و نشریات چاپی، به بارداری طبیعی، زایمان بدون عارضه و مراقبت از یک نوزاد سالم اختصاص دارد. وقتی مشکلی شروع می‌شود، والدین خود را در خلاء اطلاعاتی می‌بینند که گاهی اوقات وضعیت دشوار را تشدید می‌کند.

برای اولین بار در روسیه منبعی ایجاد شده است که به طور کامل به مشکل زایمان زودرس و نارس بودن اختصاص دارد. این منبع توسط والدین برای والدینی ایجاد شده است که در انتظار زایمان هستند یا قبلاً فرزندی نارس به دنیا آورده اند. ما از تجربه خودمان کمبود اطلاعات را در طول دوره حفظ بارداری، پرستاری از نوزاد در زایشگاه و مرکز پری ناتال تجربه کردیم. ما کمبود شدید بودجه برای مراقبت های تخصصی را احساس کردیم، که برای بلوغ کامل جسمی و ذهنی کودک در خارج از رحم بسیار ضروری است. بیش از یک ماه پشت سرم است، در انکوباتور، سپس در گهواره در انتظار بی پایان، ترس و امید برای بهبودی. همانطور که نوزاد بزرگ شد، اطلاعات بیشتری در مورد مراقبت، رشد و آموزش کودکی که نارس به دنیا آمده بود، مورد نیاز بود، که با شرایط ما سازگار بود و یافتن آن بسیار دشوار است. این تجربه به ما دلیلی می دهد که باور کنیم اطلاعات درج شده در وب سایت ما به مادران و پدران جوان کمک می کند تا برای تولد عزیزترین نوزاد خود آمادگی بیشتری داشته باشند و بنابراین این دوره سخت زندگی را راحت تر و با آرامش بیشتری پشت سر بگذارند. دانش و تجربه باعث می شود اعتماد به نفس بیشتری داشته باشید و به شما کمک می کند تا روی مهم ترین چیز تمرکز کنید - سلامتی و رشد کودکتان.

به عنوان موادی برای ایجاد سایت، از ادبیات پزشکی و آموزشی، کتب مرجع، راهنمای عملی، نظرات متخصصان در زمینه زنان و زایمان، زنان و نوزادان، روانشناسی و آموزش کودک، مطالبی از منابع خارجی و همچنین تجربیات ارزشمند استفاده کردیم. والدینی که به لطف فرزندانمان با آنها آشنا شدیم و دوست صمیمی شدیم.

ما توجه شما را به این واقعیت جلب می کنیم که مطالب ارائه شده در اینجا یک "دستور العمل" برای شما و فرزند شما نیست، بلکه فقط برای کمک به شما در درک وضعیت، رفع برخی از تردیدها و جهت دهی خود در اقدامات خود است. ذکر هر گونه دارو، تجهیزات، مارک، مؤسسه و غیره. تبلیغاتی نیست و بدون رضایت متخصصان قابل استفاده نیست.

امیدواریم از لحظه تولد فرزندتان و رشد همراه شما برای شما مفید باشیم. در صورت داشتن هرگونه سوال، خواسته یا پیشنهاد، این آدرس ایمیل در برابر هرزنامه ها محافظت می شود، برای مشاهده آن، شما نیاز به فعال کردن جاوا اسکریپت دارید!

ارادتمند شما،

12758 0

سندرم دیسترس تنفسی (RDS) نوزادان (سندرم دیسترس تنفسی، بیماری غشای هیالین) یک بیماری نوزادان است که با ایجاد نارسایی تنفسی (RF) بلافاصله پس از تولد یا در عرض چند ساعت پس از تولد ظاهر می شود و شدت آن تا 2 افزایش می یابد. -چهارمین روز زندگی و به دنبال آن بهبود تدریجی.

RDS به دلیل نابالغی سیستم سورفکتانت ایجاد می شود و مشخصه عمدتاً برای نوزادان نارس است.

همهگیرشناسی

با توجه به ادبیات، RDS در 1٪ از تمام کودکان متولد شده زنده و در 14٪ از کودکان متولد شده با وزن کمتر از 2500 گرم مشاهده می شود.

طبقه بندی

RDS در نوزادان نارس با پلی مورفیسم بالینی متمایز می شود و به 2 نوع اصلی تقسیم می شود:

■ RDS ناشی از کمبود اولیه سیستم سورفکتانت.

■ RDS در نوزادان نارس با سیستم سورفکتانت بالغ، همراه با کمبود سورفکتانت ثانویه ناشی از عفونت داخل رحمی.

اتیولوژی

عامل اصلی در RDS عدم بلوغ اولیه سیستم سورفکتانت است. علاوه بر این، اختلال ثانویه در سیستم سورفکتانت اهمیت زیادی دارد که منجر به کاهش سنتز یا افزایش تجزیه فسفاتیدیل کولین ها می شود. اختلالات ثانویه ناشی از هیپوکسی داخل رحمی یا پس از زایمان، خفگی هنگام تولد، هیپوونتیلاسیون، اسیدوز و بیماری های عفونی است. علاوه بر این، وجود دیابت در مادر، تولد به روش سزارین، جنسیت مذکر، تولد به عنوان دومین دوقلو و ناسازگاری خون مادر و جنین مستعد ابتلا به RDS است.

پاتوژنز

سنتز ناکافی و غیرفعال شدن سریع سورفکتانت منجر به کاهش انطباق ریه می شود که همراه با اختلال در انطباق قفسه سینه در نوزادان نارس، باعث ایجاد هیپوونتیلاسیون و اکسیژن رسانی ناکافی می شود. هیپرکاپنی، هیپوکسی و اسیدوز تنفسی رخ می دهد. این به نوبه خود به افزایش مقاومت در عروق ریوی همراه با شانت خون داخل ریوی و خارج ریوی بعدی کمک می کند. افزایش کشش سطحی در آلوئول ها باعث فروپاشی بازدمی آنها با ایجاد مناطق آتلکتازی و هیپوونتیلاسیون می شود. اختلال بیشتری در تبادل گاز در ریه ها ایجاد می شود و تعداد شانت ها افزایش می یابد. کاهش جریان خون ریوی منجر به ایسکمی آلوئولوسیت ها و اندوتلیوم عروقی می شود که با آزاد شدن پروتئین های پلاسما به فضای بینابینی و لومن آلوئول ها باعث تغییراتی در سد آلوئولی-مویرگی می شود.

علائم و نشانه های بالینی

RDS عمدتاً با علائم نارسایی تنفسی ظاهر می شود که معمولاً در بدو تولد یا 2-8 ساعت پس از تولد ایجاد می شود. افزایش تنفس، شعله ور شدن بال های بینی، جمع شدن نواحی سازگار قفسه سینه، مشارکت عضلات کمکی تنفسی در عمل تنفس و سیانوز مشاهده می شود. در سمع، تنفس ضعیف و رال های خفگی در ریه ها شنیده می شود. با پیشرفت بیماری، علائم DN با علائم اختلالات گردش خون همراه است (کاهش فشار خون، اختلال میکروسیرکولاسیون، تاکی کاردی، کبد ممکن است در اندازه افزایش یابد). هیپوولمی اغلب به دلیل آسیب هیپوکسیک به اندوتلیوم مویرگی ایجاد می شود که اغلب منجر به ایجاد ادم محیطی و احتباس مایعات می شود.

RDS با سه نشانه رادیولوژیکی مشخص می شود که در 6 ساعت اول پس از تولد ظاهر می شود: کانون های منتشر کاهش شفافیت، برونشوگرافی هوا، کاهش هوای میدان های ریوی.

این تغییرات رایج به وضوح در قسمت های تحتانی و در نوک ریه ها مشاهده می شود. علاوه بر این، کاهش حجم ریه و کاردیومگالی با شدت متفاوت قابل توجه است. به گفته اکثر نویسندگان، تغییرات گره-شبکه مشاهده شده در طول معاینه اشعه ایکس، نشان دهنده آتلکتازی منتشر است.

برای سندرم ادماتوز-هموراژیک، یک تصویر اشعه ایکس "تار" و کاهش اندازه میدان های ریوی معمولی است، و از نظر بالینی - انتشار مایع کف آلود مخلوط با خون از دهان.

اگر این علائم 8 ساعت پس از تولد با معاینه اشعه ایکس تشخیص داده نشد، تشخیص RDS مشکوک به نظر می رسد.

با وجود غیر اختصاصی بودن علائم رادیولوژیک، معاینه برای رد شرایطی که گاهی نیاز به مداخله جراحی دارند، ضروری است. علائم رادیولوژیک RDS بسته به شدت بیماری پس از 1-4 هفته ناپدید می شوند.

■ اشعه ایکس قفسه سینه.

■ تعیین شاخص های CBS و گازهای خون.

■ آزمایش خون عمومی با تعیین تعداد پلاکت و محاسبه شاخص مسمومیت با لکوسیت.

■ تعیین هماتوکریت.

■ آزمایش خون بیوشیمیایی؛

■ سونوگرافی مغز و اندام های داخلی.

■ بررسی داپلر جریان خون در حفره های قلب، عروق مغز و کلیه ها (برای بیماران تحت تهویه مکانیکی مشخص شده است).

■ معاینه باکتریولوژیک (اسمیر از گلو، نای، معاینه مدفوع و غیره).

تشخیص های افتراقی

تنها بر اساس تصویر بالینی در روزهای اول زندگی، تشخیص RDS از ذات الریه مادرزادی و سایر بیماری های سیستم تنفسی دشوار است.

تشخیص افتراقی RDS با اختلالات تنفسی (هم ریه - ذات الریه مادرزادی، ناهنجاری های ریوی، و هم خارج ریوی - نقایص مادرزادی قلب، آسیب هنگام تولد طناب نخاعی، فتق دیافراگم، فیستول های تراکئو مری، پلی سیتمی، اختلالات متابولیک گذرا) انجام می شود.

هنگام درمان RDS، ارائه مراقبت بهینه از بیمار بسیار مهم است. اصل اصلی درمان RDS روش "حداقل لمس" است. کودک باید فقط اقدامات و دستکاری های مورد نیاز خود را دریافت کند و رژیم درمانی و حفاظتی در بخش رعایت شود. حفظ شرایط دمایی مطلوب، و هنگام درمان کودکان با وزن بسیار پایین، تامین رطوبت بالا برای کاهش از دست دادن مایعات از طریق پوست مهم است.

باید تلاش کرد تا اطمینان حاصل شود که نوزادی که نیاز به تهویه مکانیکی دارد در شرایط دمای خنثی قرار دارد (در عین حال مصرف اکسیژن توسط بافت ها حداقل است).

در کودکان مبتلا به نارس بودن شدید، استفاده از پوشش پلاستیکی اضافی برای کل بدن (صفحه نمایش داخلی) و فویل مخصوص برای کاهش اتلاف حرارت توصیه می شود.

اکسیژن درمانی

آنها برای اطمینان از سطح مناسب اکسیژن رسانی بافت با حداقل خطر مسمومیت با اکسیژن انجام می شوند. بسته به تصویر بالینی، با استفاده از چادر اکسیژن یا با تنفس خود به خود با ایجاد فشار مثبت ثابت در دستگاه تنفسی، تهویه مکانیکی سنتی، تهویه نوسانی با فرکانس بالا انجام می شود.

اکسیژن درمانی باید با احتیاط انجام شود، زیرا مقادیر بیش از حد اکسیژن می تواند به چشم ها و ریه ها آسیب برساند. اکسیژن درمانی باید تحت کنترل ترکیب گازهای خون انجام شود و از هیپراکسی اجتناب شود.

انفوزیون درمانی

اصلاح هیپوولمی با محلول های کلوئیدی غیر پروتئینی و پروتئینی انجام می شود:

نشاسته هیدروکسی اتیل، محلول 6٪، 10-20 میلی لیتر / کیلوگرم در روز، تا زمانی که اثر بالینی حاصل شود یا

محلول ایزوتونیک سدیم کلرید به صورت داخل وریدی 10-20 میلی لیتر/کیلوگرم در روز، تا زمانی که اثر بالینی حاصل شود.

محلول ایزوتونیک کلرید سدیم / کلرید کلسیم / مونو کربنات

سدیم/گلوکز IV 10-20 میلی لیتر/کیلوگرم در روز، تا زمانی که اثر بالینی حاصل شود

آلبومین، محلول 10-5 درصد، iv 10-20 میلی لیتر بر کیلوگرم در روز، تا زمانی که اثر بالینی حاصل شود یا

پلاسمای خون منجمد تازه IV 10-20 میلی لیتر/کیلوگرم در روز تا زمانی که اثر بالینی حاصل شود. برای استفاده از تغذیه تزریقی:

■ از روز اول زندگی: محلول گلوکز 5٪ یا 10٪، حداقل انرژی مورد نیاز را در 2-3 روز اول زندگی تامین می کند (با وزن بدن کمتر از 1000 گرم، توصیه می شود با یک محلول گلوکز 5٪، و هنگام معرفی یک محلول 10٪، سرعت نباید از 0.55 گرم در کیلوگرم در ساعت تجاوز کند.

■ از روز دوم زندگی: محلول اسیدهای آمینه (AA) تا 2.5-3 گرم بر کیلوگرم در روز (لازم است در هر 1 گرم AA تجویز شده حدود 30 کیلو کالری از مواد غیر پروتئینی وجود داشته باشد؛ این نسبت. عملکرد پلاستیک AA را تضمین می کند). در صورت اختلال در عملکرد کلیه (افزایش سطح کراتینین و اوره در خون، الیگوری)، توصیه می شود دوز AA را به 0.5 گرم بر کیلوگرم در روز محدود کنید.

■ از روز سوم زندگی: امولسیون چربی، از 0.5 گرم بر کیلوگرم در روز شروع می شود، با افزایش تدریجی دوز تا 2 گرم بر کیلوگرم در روز. در صورت اختلال در عملکرد کبد و هیپربیلی روبینمی (بیش از 130-100 میکرومول در لیتر)، دوز به 0.5 گرم بر کیلوگرم در روز کاهش می یابد و در موارد هیپربیلی روبینمی بیش از 170 میکرومول در لیتر، تجویز امولسیون چربی ممنوع است. نشان داد.

درمان جایگزین با سورفکتانت های اگزوژن

سورفکتانت های اگزوژن عبارتند از:

■ طبیعی - جدا شده از مایع آمنیوتیک انسان، و همچنین از ریه های خوکچه یا گوساله.

■ نیمه مصنوعی - از مخلوط کردن ریه های گاو خرد شده با فسفولیپیدهای سطحی به دست می آید.

■ مصنوعی.

اکثر متخصصان نوزادان ترجیح می دهند از سورفکتانت های طبیعی استفاده کنند. استفاده از آنها نتایج سریع تری را ارائه می دهد، بروز عوارض را کاهش می دهد و مدت زمان تهویه مکانیکی را کاهش می دهد:

Colfosceryl palmitate داخل تراشه 5 ml/kg هر 6-12 ساعت، اما نه بیشتر از 3 بار یا

پوراکتانت آلفا داخل تراشه 200 میلی گرم بر کیلوگرم یک بار،

سپس 100 میلی گرم بر کیلوگرم یک بار (12-24 ساعت پس از اولین تجویز)، حداکثر 3 بار یا

سورفکتانت BL داخل تراشه

75 میلی گرم بر کیلوگرم (در 5/2 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک حل می شود) هر 6-12 ساعت، اما نه بیشتر از 3 بار.

سورفکتانت BL را می توان از طریق سوراخ کناری آداپتور لوله داخل تراشه ویژه بدون کاهش فشار مدار تنفسی و قطع تهویه مکانیکی تجویز کرد. کل مدت مصرف نباید کمتر از 30 و بیش از 90 دقیقه باشد (در مورد دوم، دارو با استفاده از پمپ سرنگ به صورت قطره ای تجویز می شود). روش دیگر استفاده از نبولایزر محلول استنشاقی است که در ونتیلاتور تعبیه شده است. در این مورد، مدت مصرف باید 1-2 ساعت باشد و در عرض 6 ساعت پس از مصرف، بهداشت نای نباید انجام شود. در آینده، این دارو تحت شرایط نیاز مداوم به تهویه مکانیکی با غلظت اکسیژن در مخلوط هوا و اکسیژن بیش از 40٪ تجویز می شود. فاصله بین دوزها باید حداقل 6 ساعت باشد.

اشتباهات و تکالیف غیر منطقی

برای RDS در نوزادان با وزن کمتر از 1250 گرم، تنفس خود به خودی با فشار بازدمی مثبت مداوم در طول درمان اولیه نباید استفاده شود.

پیش بینی

با رعایت دقیق پروتکل‌های پیشگیری و درمان پیش از زایمان RDS و در صورت عدم وجود عوارض در کودکان با سن حاملگی بیش از 32 هفته، درمان می‌تواند به 100% برسد. هر چه سن حاملگی کمتر باشد، احتمال نتیجه مطلوب کمتر است.

در و. کولاکوف، V.N. سروو

سندرم دیسترس تنفسی نوزادان (RDS)

ICD 10: P22.0

سال تایید (تکرار بازبینی): 2016 (هر 3 سال یکبار بررسی می شود)

شناسه: KR340

انجمن های حرفه ای:

• انجمن متخصصان پزشکی پری ناتال روسیه
• انجمن نوزادان روسیه

تایید شده

انجمن متخصصان پزشکی پری ناتال روسیه __ __________201_

موافقت کرد

انجمن متخصصان نوزادان روسیه __ __________201_ شورای علمی وزارت بهداشت فدراسیون روسیه __ __________201_

کلید واژه ها

• سندرم دیسترس تنفسی
• سندرم دیسترس تنفسی
• نارس بودن
• سورفاکتانت
• تهویه مصنوعی ریوی (ALV)
• تهویه مصنوعی غیر تهاجمی
• تنفس طولانی

فهرست اختصارات

BPD - دیسپلازی برونش ریوی

IVH - خونریزی داخل بطنی

IVL - تهویه مصنوعی ریه

وزارت بهداشت فدراسیون روسیه - وزارت بهداشت فدراسیون روسیه

mg/kg – مقدار دارو بر حسب میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن نوزاد

VLBW - وزن بدن بسیار کم

NICU - بخش مراقبت های ویژه نوزادان

RDS - سندرم دیسترس تنفسی

RCT - کارآزمایی تصادفی کنترل شده

RDS - سندرم دیسترس تنفسی

ضربان / دقیقه - تعداد ضربات در یک دقیقه

HR - ضربان قلب

ELBM - وزن بدن بسیار کم

EET - لوله داخل تراشه

CO 2 - کشش جزئی دی اکسید کربن

کسر Fi از اکسیژن در مخلوط گاز استنشاقی

Peep - فشار انتهای بازدمی اوج

پیپ - اوج فشار دمی

SpO 2 - اشباع، اشباع اکسیژن خون، اندازه گیری شده توسط پالس اکسیمتری

CPAP - فشار مثبت مداوم راه هوایی / روش تنفس درمانی - فشار مثبت مداوم در دستگاه تنفسی

اصطلاحات و تعاریف

سندرم دیسترس تنفسی یا "سندرم زجر تنفسی" (RDS)نوزاد - دیسترس تنفسی در کودکان در روزهای اول زندگی، ناشی از کمبود اولیه سورفکتانت و نابالغی ریه ها.

سورفاکتانت(ترجمه شده از انگلیسی - سورفکتانت) - مخلوطی از سورفکتانت ها که آلوئول های ریوی را از داخل پوشانده اند (یعنی در رابط هوا و مایع قرار دارند).

CPAP -درمان با فشار مجاری هوایی مثبت مداوم انگلیسی (CPAP) روشی برای ایجاد فشار مثبت ثابت در مجاری هوایی است.

مانور استنشاقی طولانی- الهام مصنوعی طولانی، در پایان اقدامات اولیه، در صورت عدم تنفس خود به خود، در صورت تنفس نامنظم یا هنگام تنفس مانند "نفس" با فشار 20 سانتی متر H 2 O به مدت 15-20 ثانیه، برای تشکیل موثر ظرفیت باقیمانده ریه در نوزادان نارس

بیمه کنید – که درلوله کشی- بالافاکتانت- اوه kstubation روشی برای تجویز سریع سورفکتانت بر روی ساپورت تنفسی غیر تهاجمی با لوله گذاری کوتاه مدت تراشه است که نیاز به تهویه مکانیکی تهاجمی را کاهش می دهد.

تجویز سورفکتانت کم تهاجمی -روشی برای تجویز سورفکتانت به بیمار تحت حمایت تنفسی غیر تهاجمی بدون لوله گذاری تراشه با لوله داخل تراشه. سورفکتانت از طریق یک کاتتر نازک وارد نای می شود در حالی که بیمار به طور خود به خود تحت فشار مثبت ثابت نفس می کشد. اجازه می دهد تا به طور قابل توجهی نیاز به تهویه تهاجمی را کاهش دهد.

1. اطلاعات مختصر

1.1 تعریف

سندرم دیسترس تنفسی یا "سندرم دیسترس تنفسی" (RDS) نوزاد یک اختلال تنفسی در کودکان در روزهای اول زندگی است که ناشی از کمبود اولیه سورفکتانت و ریه های نابالغ است.

RDS شایع ترین علت نارسایی تنفسی در اوایل دوره نوزادی در نوزادان است. بروز آن بیشتر است، هر چه سن حاملگی و وزن بدن کودک در بدو تولد کمتر باشد.

1.2 اتیولوژی و پاتوژنز

دلایل اصلی ایجاد RDS در نوزادان عبارتند از:

• اختلال در سنتز و دفع سورفکتانت توسط آلوئولوسیت های نوع 2 مرتبط با نابالغی عملکردی و ساختاری بافت ریه.
• یک نقص کیفی مادرزادی در ساختار سورفکتانت، که یک علت بسیار نادر است.

1.3 اپیدمیولوژی

1.4 کد ICD - 10

P22.0 - سندرم دیسترس تنفسی در یک نوزاد.

1.5 طبقه بندی

1.6 تصویر بالینی

• تنگی نفس که در اولین دقایق - اولین ساعات زندگی رخ می دهد.
• صداهای بازدم ("نفس ناله") ناشی از ایجاد اسپاسم جبرانی گلوت در هنگام بازدم.
• انقباض قفسه سینه در حین الهام (بازگشت روند xiphoid جناغ سینه، ناحیه اپی گاستر، فضاهای بین دنده ای، حفره فوق ترقوه) با وقوع همزمان کشش در بال های بینی، تورم گونه ها (تنفس "ترومپتر").
• سیانوز هنگام تنفس هوا؛
• کاهش تنفس در ریه ها، خس خس سینه در سمع.
• افزایش نیاز به اکسیژن رسانی مکمل پس از تولد.

2. تشخیص

2.1 شکایات و خاطرات

عوامل خطر

عوامل مستعد کننده برای ایجاد RDS، که می تواند قبل از تولد کودک یا در اولین دقایق زندگی شناسایی شود، عبارتند از:

• توسعه RDS در خواهر و برادر.
• دیابت بارداری و دیابت نوع 1 در مادر؛
• بیماری همولیتیک جنین؛
• جدا شدن زودرس جفت؛
• تولد زودرس؛
• جنس مذکر جنین در زایمان زودرس؛
• سزارین قبل از شروع زایمان؛
• خفگی نوزاد.

2.2 معاینه فیزیکی

• ارزیابی نارسایی تنفسی با استفاده از ترازو توصیه می شود.

نظرات:ارزیابی بالینی شدت اختلالات تنفسی با توجه به مقیاس سیلورمن (پیوست D1) نه چندان برای اهداف تشخیصی، بلکه برای ارزیابی اثربخشی درمان تنفسی یا به عنوان نشانه ای برای شروع آن انجام می شود. همراه با ارزیابی نیاز نوزاد به اکسیژن رسانی مکمل، ممکن است معیاری برای تغییر از یک سطح حمایت تنفسی به سطح دیگر باشد.

2.3 تشخیص آزمایشگاهی

• برای تمام نوزادان مبتلا به اختلالات تنفسی در ساعات اول زندگی، همراه با آزمایش خون معمول برای وضعیت اسید-باز، ترکیب گاز و سطح گلوکز توصیه می شود، همچنین انجام آنالیز نشانگرهای فرآیند عفونی به منظور منشأ عفونی اختلالات تنفسی را حذف کنید.
• آزمایش خون بالینی با محاسبه شاخص نوتروفیل؛
• تعیین سطح پروتئین واکنشگر C در خون؛
• کشت میکروبیولوژیک خون (نتیجه زودتر از 48 ساعت ارزیابی می شود).

نظرات : هنگام انجام تشخیص افتراقی با سپسیس شدید زودرس نوزادی در بیمارانی که نیاز به روش های سخت تهویه مصنوعی تهاجمی دارند، با اثر کوتاه مدت از تجویز مکرر سورفکتانت اگزوژن، تعیین سطح پروکلسی تونین در خون توصیه می شود. در صورتی که تشخیص RDS در روز اول زندگی کودک دشوار باشد، توصیه می شود که تعیین سطح پروتئین واکنشگر C و آزمایش خون بالینی بعد از 48 ساعت تکرار شود. RDS با نشانگرهای التهابی منفی و نتیجه آزمایش خون میکروبیولوژیکی منفی مشخص می شود.

2.4 تشخیص ابزاری

• معاینه اشعه ایکس برای همه نوزادان مبتلا به اختلالات تنفسی در روز اول زندگی توصیه می شود.

نظرات : تصویر اشعه ایکس RDS به شدت بیماری بستگی دارد - از کاهش جزئی در پنوماتیزاسیون تا "ریه های سفید". علائم مشخصه عبارتند از: کاهش پراکنده در شفافیت میدان های ریوی، الگوی رتیکولوگرنولار و نوارهای پاکسازی در ناحیه ریشه ریه (برونکوگرام هوا). با این حال، این تغییرات غیراختصاصی هستند و در سپسیس اولیه نوزادان و ذات‌الریه مادرزادی قابل تشخیص هستند.

2.5 سایر تشخیص ها

تشخیص های افتراقی

• تاکی پنه گذرا در نوزادان؛
• سپسیس زودرس نوزادی، پنومونی مادرزادی؛
• سندرم آسپیراسیون مکونیوم؛
• سندرم نشت هوا، پنوموتوراکس؛
• فشار خون ریوی مداوم نوزادان؛
• آپلازی/هیپوپلازی ریه؛
• فتق دیافراگم مادرزادی.

3. درمان

3.1 درمان محافظه کارانه

3.1.1 پیشگیری از هیپوترمی در اتاق زایمان در نوزادان نارس

• پیشگیری از هیپوترمی در اتاق زایمان در نوزادان نارس توصیه می شود.

نظرات: اقدامات اصلی برای اطمینان از حفاظت حرارتی در 30 ثانیه اول زندگی به عنوان بخشی از اقدامات اولیه مراقبت های اولیه برای نوزاد انجام می شود. دامنه اقدامات برای جلوگیری از هیپوترمی در نوزادان نارس با وزن بیش از 1000 گرم (سن حاملگی 28 هفته یا بیشتر) و در کودکان با وزن کمتر از 1000 گرم (سن حاملگی کمتر از 28 هفته) متفاوت است.

3.1.2 بستن و برش بند ناف با تاخیر و بیان بند ناف

• بستن و بریدن تاخیری بند ناف توصیه می شود.

نظرات: بستن و تقاطع بند ناف 60 ثانیه پس از تولد در نوزادان نارس با VLBW و ELBW منجر به کاهش قابل توجهی در بروز انتروکولیت نکروزان، IVH، سپسیس و کاهش نیاز به تزریق خون می شود. تصمیم برای انجام این دستکاری به طور جمعی توسط متخصصین زنان و زایمان و نوزادان گرفته می شود. هنگام زایمان طبیعی، نوزاد را روی شکم مادر یا روی پوشک گرم در کنار مادر قرار می دهند. در صورت تداوم نبض بند ناف و عدم نیاز به کمک فوری به مادر (با تصمیم متخصص زنان و زایمان) انجام می شود. تاخیر در بستن بند ناف با حفظ زنجیره حرارتی. هنگام زایمان با سزارین، اولین کسانی که تصمیم می گیرند، متخصص زنان و زایمان هستند که وضعیت زن، وضعیت زخم جراحی و وجود یا عدم وجود خونریزی را ارزیابی می کنند. اگر نیازی به کمک اضطراری به مادر نباشد و بند ناف همچنان به تپش خود ادامه دهد، نوزاد را در یک پوشک استریل مخصوص گرم شده در زیر پای زن قرار می دهند و با آن می پوشانند تا از اتلاف حرارت اضافی جلوگیری شود. زمان تولد در این شرایط جدا شدن کامل کودک از مادر بدون توجه به زمان تلاقی بند ناف است، بنابراین تایمر آپگار بلافاصله پس از خارج شدن کودک از حفره رحم در حین سزارین روشن می شود. برش یا از کانال زایمان در حین زایمان طبیعی. در مواردی که به دلیل شرایط مادر یا کودک امکان بستن تاخیری وجود ندارد، جایگزینی برای بستن و بریدن تاخیری بند ناف ممکن است بیان بند ناف باشد.

3.1.3 درمان تنفسی غیر تهاجمی در اتاق زایمان

• توصیه می شود درمان تنفسی غیر تهاجمی را در اتاق زایمان شروع کنید.

نظرات: برای نوزادان نارس متولد شده در هفته 32 بارداری یا کمتر با تنفس خود به خودی، از جمله وجود اختلالات تنفسی، درمان اولیه CPAP با فشار 6-8 سانتی متر H2O ترجیح داده می شود. در صورت وجود مشکلات تنفسی، نارس هایی که در هفته های 32 بارداری به دنیا می آیند باید CPAP دریافت کنند.

استنشاق طولانی فقط زمانی قابل استفاده است که تنفس یا نفس نفس زدن وجود نداشته باشد یا زمانی که تنفس نامنظم است. اگر کودکی از بدو تولد جیغ می‌کشد یا به طور منظم نفس می‌کشد، حتی اگر اختلالات تنفسی وجود داشته باشد، نباید استنشاق طولانی مدت انجام شود. استفاده از استنشاق طولانی در نوزادان نارس با تنفس خودبه‌خودی دست نخورده می‌تواند منجر به عواقب منفی مرتبط با آسیب به بدن شود. ریه ها از فشار بیش از حد شرط لازم برای انجام مانور "استنشاق طولانی" ریه ها ثبت ضربان قلب (HR) و SpO2 با استفاده از پالس اکسیمتری است که به شما امکان می دهد اثربخشی مانور را ارزیابی کرده و اقدامات بعدی را پیش بینی کنید.

تاکتیک‌های سنتی بیشتر که در نامه روش‌شناختی وزارت بهداشت روسیه توضیح داده شده است، شروع تهویه مصنوعی ریوی (ALV) با ماسک را در صورت عدم تنفس خود به خود در کودک و/یا با برادی کاردی مداوم و به دنبال آن انتقال به CPAP هنگام بازیابی تنفس/ضربان قلب یا لوله گذاری در غیاب تنفس و/یا برادی کاردی مداوم. در عین حال، پس از اتمام یک استنشاق طولانی، ممکن است توالی متفاوتی از اقدامات نسبت به نامه روش‌شناختی توصیه شود که در پیوست B (الگوریتم مدیریت بیمار) ارائه شده است.

CPAP در اتاق زایمان را می توان توسط یک دستگاه تنفس مصنوعی با عملکرد CPAP، یک دستگاه تنفس مصنوعی با یک کانکتور T یا سیستم های مختلف CPAP انجام داد. روش CPAP را می توان با استفاده از ماسک صورت، لوله نازوفارنکس، لوله داخل تراشه (که به عنوان لوله نازوفارنکس استفاده می شود) و کانول های دو بینی انجام داد. در مرحله اتاق زایمان، روش CPAP قابل توجه نیست.

استفاده از CPAP در اتاق زایمان برای کودکان منع مصرف دارد:آترزی choanal یا سایر ناهنجاری های مادرزادی ناحیه فک و صورت که مانع از اعمال صحیح کانول های بینی، ماسک ها، لوله های نازوفارنکس می شود. با پنوموتوراکس تشخیص داده شده؛ با فتق دیافراگم مادرزادی؛ با ناهنجاری های مادرزادی ناسازگار با زندگی (آنسفالی و غیره)؛ با خونریزی (ریوی، معده، خونریزی پوست).

3.1.4 درمان تنفسی تهاجمی در اتاق زایمان.

• در صورت بی اثر بودن CPAP و تهویه با ماسک، لوله گذاری تراشه و تهویه مکانیکی توصیه می شود.

نظرات: تهویه مصنوعی ریه در نوزادان نارس زمانی انجام می شود که برادی کاردی در پس زمینه CPAP و/یا در صورت عدم وجود تنفس خود به خودی برای مدت طولانی (بیش از 5 دقیقه) ادامه یابد. شرایط لازم برای تهویه مکانیکی موثر در نوزادان بسیار نارس عبارتند از: کنترل فشار در دستگاه تنفسی. نگهداری اجباری Reer +5-6 cm H 2 O. امکان تنظیم صاف غلظت اکسیژن از 21 تا 100٪. پایش مداوم ضربان قلب و SpO 2.

پارامترهای شروع تهویه مکانیکی: Pip – 20-22 سانتی متر H2O، Peep – 5 سانتی متر H2O، فرکانس 40-60 تنفس در دقیقه. شاخص اصلی اثربخشی تهویه مکانیکی افزایش ضربان قلب بیش از 100 ضربه در دقیقه است.

انجام تهویه مکانیکی تهاجمی در اتاق زایمان تحت کنترل حجم جزر و مدی در بیماران بسیار نارس، یک فناوری امیدوارکننده است که امکان به حداقل رساندن آسیب ریه مرتبط با تهویه مکانیکی را فراهم می کند. بررسی موقعیت لوله داخل تراشه با سمع در کودکان با وزن بسیار کم می تواند مشکلات خاصی را به دلیل شدت کم صداهای تنفسی و تابش قابل توجه آنها ایجاد کند. استفاده از دستگاه هایی برای نشان دادن CO2 در هوای بازدمی امکان تایید قرارگیری صحیح لوله تراشه را سریعتر و مطمئن تر از روش های دیگر می دهد.

3.1.5 اکسیژن درمانی و پالس اکسیمتری

• توصیه می شود هنگام ارائه مراقبت های اولیه و احیا به نوزادان نارس با استفاده از پالس اکسیمتری، ضربان قلب و پارامترهای SpO2 را در اتاق زایمان بررسی کنید.

نظرات: ثبت ضربان قلب و SpO2 توسط پالس اکسیمتری از اولین دقیقه زندگی شروع می شود. یک سنسور پالس اکسیمتری در مچ دست یا ساعد دست راست کودک ("پیش‌داکتال") در اقدامات اولیه نصب می‌شود. پالس اکسیمتری در اتاق زایمان دارای 3 کاربرد اصلی است: نظارت مداوم بر ضربان قلب، از اولین دقایق زندگی. پیشگیری از هیپراکسی (SpO2 نه بیشتر از 95٪ در هر مرحله از اقدامات احیا، اگر کودک اکسیژن اضافی دریافت کند) پیشگیری از هیپوکسی (SpO2 حداقل 80٪ در دقیقه 5 زندگی و حداقل 85٪ در دقیقه 10). از زندگی). درمان تنفسی اولیه در کودکان متولد شده در دوره بارداری 28 هفته یا کمتر باید با FiO2 = 0.3 انجام شود. درمان تنفسی در کودکان در سن حاملگی بیشتر با هوا انجام می شود.

با شروع از پایان دقیقه 1 زندگی، باید روی قرائت های پالس اکسی متر تمرکز کنید (به پیوست D2 مراجعه کنید) و الگوریتم تغییر غلظت اکسیژن شرح داده شده در زیر را دنبال کنید. اگر شاخص های تعیین شده در کودک خارج از مقادیر مشخص شده باشد، غلظت O2 اضافی باید در مراحل 10-20٪ در هر دقیقه بعدی تغییر (افزایش/کاهش) تا رسیدن به شاخص های هدف داشته باشد. استثنا کودکانی هستند که در طی تهویه مکانیکی نیاز به فشرده سازی قفسه سینه دارند. در این موارد، همزمان با شروع فشرده سازی قفسه سینه، غلظت O2 باید به 100٪ افزایش یابد.

در طول درمان بیشتر نوزادان نارس دریافت کننده اکسیژن مکمل، سطح SpO2 باید بین 90-94٪ حفظ شود.

3.1.6 درمان با سورفکتانت.

• تجویز سورفکتانت بر اساس نشانه ها، بدون توجه به وزن هنگام تولد، برای نوزادان نارس مبتلا به RDS توصیه می شود.

نظرات: به طور پیشگیرانه، در 20 دقیقه اول زندگی، برای همه کودکان متولد شده در سن حاملگی 26 هفته یا کمتر، مگر اینکه مادران آنها یک دوره کامل پروفیلاکسی استروئیدی قبل از زایمان را گذرانده باشند. همه نوزادان در سن بارداری؟ 30 هفته، نیاز به لوله گذاری تراشه در اتاق زایمان. موثرترین زمان مصرف 20 دقیقه اول زندگی است.

نوزادان نارس در سن حاملگی بیش از 30 هفته که نیاز به لوله گذاری تراشه در اتاق زایمان با وابستگی مداوم به FiO2 > 0.3-04 داشتند. موثرترین زمان تجویز دو ساعت اول زندگی است.

نوزادان نارس تحت درمان اولیه تنفسی با استفاده از روش CPAP در اتاق زایمان زمانی که نیاز به FiO2 دارند؟ 0.5 یا بیشتر برای رسیدن به SpO2 = 85٪ در 10 دقیقه عمر و عدم پسرفت اختلالات تنفسی و همچنین بهبود اکسیژن رسانی در 10-15 دقیقه آینده.

در 20-25 دقیقه زندگی، باید تصمیمی برای تجویز سورفکتانت یا آماده سازی برای انتقال کودک به NICU با CPAP گرفته شود.

برای کودکان متولد شده در سن حاملگی 28 هفته، در درمان اولیه با روش CPAP، در صورت وجود اندیکاسیون در اتاق زایمان، سورفکتانت را می توان با استفاده از روش کم تهاجمی تجویز کرد. روش CPAP، در صورت وجود نشانه در اتاق زایمان، می توان سورفکتانت را با استفاده از روش سنتی وارد کرد.

در بخش مراقبت های ویژه برای کودکان متولد شده در ترم؟ 35 هفته، در درمان تنفسی با استفاده از تهویه مکانیکی غیر تهاجمی CPAP با امتیاز سیلورمن بیش از 3 در روز اول زندگی و/یا نیاز به FiO2 تا 0.35 در بیماران<1000 г и до 0,4 у детей >1000 گرم سورفکتانت را می توان با استفاده از روش حداقل تهاجمی و روش INSURE تجویز کرد.

تجویز مکرر سورفکتانت توصیه می شود: برای کودکان در سن حاملگی 35 هفته تحت CPAP که قبلاً اولین دوز سورفکتانت را دریافت کرده اند، هنگام انتقال آنها به تهویه مکانیکی به دلیل افزایش اختلالات تنفسی (FiO2 تا 0.3 در بیماران).<1000г и до 0,4 у детей >1000 گرم) در روز اول زندگی؛ کودکان در سن حاملگی 35 هفته تحت تهویه مکانیکی که قبلاً اولین دوز سورفکتانت را دریافت کرده اند، با پارامترهای تهویه سفت کننده: MAP تا 7 سانتی متر H 2 O و FiO2 تا 0.3 در بیماران<1000 г и до 0,4 у детей >1000 گرم در روز اول زندگی. تجویز مکرر فقط پس از عکس برداری از قفسه سینه توصیه می شود. تجویز سوم ممکن است برای کودکان دارای تهویه مکانیکی با RDS شدید توصیه شود. فواصل بین تزریق 6 ساعت است. با این حال، با افزایش نیاز کودکان به FiO2 به 0.4، این فاصله ممکن است کوتاه شود. سورفکتانت را می توان با استفاده از روش حداقل تهاجمی و روش INSURE دوباره معرفی کرد.

در حال حاضر، کمیته دارویی فدراسیون روسیه آماده سازی های زیر از سورفکتانت های طبیعی را برای استفاده در کشور ما تایید کرده است: Poractant alpha، Bovactant، Beractant، Surfactant BL. با توجه به ادبیات، آماده سازی سورفکتانت در اثربخشی آنها یکسان نیست. موثرترین آنها آلفای پوراکتانت با دوز اولیه 200 میلی گرم بر کیلوگرم است. این دوز آلفای پوراکتانت موثرتر از 100 میلی گرم بر کیلوگرم است و منجر به نتایج بهتر در درمان نوزادان نارس مبتلا به RDS در مقایسه با براکتانت و بواکانت می شود.. هیچ مطالعه تطبیقی ​​تصادفی بزرگی در ادبیات اثربخشی Surfactant-BL وجود ندارد. سورفکتانت ممکن است در درمان پنومونی مادرزادی در نوزادان نارس استفاده شود

3.1.7 درمان تنفسی غیر تهاجمی در NICU

• توصیه می شود درمان تنفسی غیر تهاجمی همراه با درمان سورفکتانت همانطور که در نوزادان نارس با اختلالات تنفسی نشان داده شده است، انجام شود.

نظرات: درمان تنفسی غیرتهاجمی شامل CPAP، انواع مختلف تهویه غیرتهاجمی از طریق کانول های بینی یا ماسک، کانول های با جریان بالا است. تهویه غیر تهاجمی از طریق کانول های بینی یا ماسک بینی در حال حاضر به عنوان روش شروع بهینه حمایت تنفسی غیرتهاجمی، به ویژه پس از تجویز سورفکتانت و/یا پس از لوله گذاری استفاده می شود. استفاده از تهویه مکانیکی غیر تهاجمی پس از لوله گذاری در مقایسه با CPAP و همچنین پس از تجویز سورفکتانت، منجر به کاهش نیاز به لوله گذاری مجدد و بروز آپنه کمتر می شود.

موارد مصرف: به عنوان شروع درمان تنفسی پس از تجویز پیشگیرانه با حداقل تهاجم سورفکتانت بدون لوله گذاری. به عنوان درمان تنفسی در نوزادان نارس پس از لوله گذاری (از جمله پس از استفاده از روش INSURE). بروز آپنه مقاوم به CPAP و کافئین درمانی؛ افزایش اختلالات تنفسی به 3 یا بیشتر در مقیاس سیلورمن و/یا افزایش نیاز به Fio2 > 0.4 در نوزادان نارس تحت CPAP.

موارد منع مصرف: شوک، تشنج، خونریزی ریوی، سندرم نشت هوا، پارامترهای شروع برای دستگاه های مدار باز (سیستم های جریان متغیر): Pip 8-10cm H2O; Peep 5-6 سانتی متر H2O; فرکانس 20-30 در دقیقه. زمان استنشاق 0.7-1.0 ثانیه;

پارامترهای شروع برای دستگاه های حلقه نیمه بسته (سیستم های جریان ثابت): پیپ 12-18 سانتی متر H2O; Peep 5 سانتی متر H2O; فرکانس 40-60 در دقیقه. زمان استنشاق 0.3-0.5 ثانیه;

پارامترهای کاهنده: هنگام استفاده از تهویه غیر تهاجمی برای درمان آپنه، دفعات تنفس مصنوعی کاهش می یابد. هنگام استفاده از تهویه غیر تهاجمی برای اصلاح اختلالات تنفسی، Pip کاهش می یابد.

در هر دو مورد، انتقال از تهویه غیر تهاجمی به CPAP با انتقال بیشتر به تنفس بدون پشتیبانی تنفسی انجام می شود.

علائم انتقال از تهویه مکانیکی غیر تهاجمی به تهویه مکانیکی سنتی:

PaCO2 > 60 میلی متر جیوه

FiO2 0.4

امتیاز مقیاس سیلورمن 3 یا بیشتر.

آپنه، تکرار بیش از 4 بار در یک ساعت.

سندرم نشت هوا، تشنج، شوک، خونریزی ریوی.

در صورت عدم وجود ونتیلاتور غیر تهاجمی در بیمارستان به عنوان روش شروع مراقبت های تنفسی غیر تهاجمی؟ برای حمایت، ترجیح به روش تنفس خود به خودی تحت فشار مثبت ثابت در مجاری هوایی از طریق کانول های بینی داده می شود. در نوزادان نارس، استفاده از دستگاه های CPAP با جریان متغیر نسبت به سیستم های جریان ثابت دارای مزیت هایی است، زیرا کمترین کار تنفس را در چنین بیمارانی ارائه می دهند. کانول های CPAP باید تا حد امکان پهن و کوتاه باشند.

اندیکاسیون های حمایت از تنفس خود به خود با CPAP بینی در نوزادان مبتلا به RDS:

به طور پیشگیرانه در اتاق زایمان برای نوزادان نارس با سن حاملگی 32 هفته یا کمتر.

امتیاز سیلورمن بیش از 3 امتیاز در کودکان در سن حاملگی بالای 32 هفته با تنفس خود به خودی.

موارد منع مصرف عبارتند از:

شوک، تشنج، خونریزی ریوی، سندرم نشت هوا.

پارامترهای شروع برای CPAP: 5-6 سانتی متر. H2O، FiO2 0.21-0.3. افزایش نیاز به FiO2 بیش از 0.3 در کودکان کمتر از 1000 گرم و بیش از 0.35-0.4 در کودکان بیش از 1000 گرم در روز اول زندگی، نشانه ای برای تجویز سورفکتانت با استفاده از روش INSURE یا حداقل است. روش تهاجمی CPAP زمانی که فشار راه هوایی به 2 cmH2O یا کمتر کاهش یابد و نیازی به اکسیژن رسانی اضافی نباشد، قطع می شود.

استفاده از کانول های با جریان بالا ممکن است به عنوان جایگزینی برای روش CPAP در برخی از کودکان هنگام از شیر گرفتن آنها از درمان تنفسی توصیه شود.جریان 4-8 لیتر در دقیقه استفاده می شود.

3.1.8 تهویه مکانیکی در نوزادان نارس مبتلا به RDS

• انجام تهویه مکانیکی از طریق لوله داخل تراشه در بیمارانی که سایر روش های حمایت تنفسی در آنها بی اثر بوده است، توصیه می شود.

نظرات: نشانه های انتقال کودکان مبتلا به RDS به تهویه مصنوعی، بی اثر بودن روش های غیرتهاجمی حمایت تنفسی و همچنین شرایط شدید همراه است: شوک، وضعیت تشنجی، خونریزی ریوی. مدت تهویه مکانیکی در کودکان مبتلا به RDS باید حداقل باشد. در صورت امکان، تهویه مکانیکی باید با کنترل حجم جزر و مد انجام شود که مدت زمان آن را کوتاه می کند و بروز عوارضی مانند BPD و IVH را به حداقل می رساند.

از هیپوکاربیا و هیپرکاربیای شدید به عنوان عواملی که به آسیب مغزی کمک می کنند باید اجتناب کرد. هنگام از شیر گرفتن یک ماسک تنفسی، هیپرکاربیای متوسط ​​در حالی که سطح pH خون شریانی بالاتر از 7.22 حفظ می شود، قابل قبول است. کافئین باید در هنگام جدا شدن از تهویه مکانیکی استفاده شود. کافئین باید از بدو تولد برای همه کودکان با وزن کمتر از 1500 گرم که به درمان تنفسی نیاز دارند به عنوان وسیله ای ثابت شده برای کاهش بروز BPD تجویز شود.

اگر بیمار پس از 1 تا 2 هفته زندگی به تهویه مکانیکی نیاز داشته باشد، ممکن است یک دوره کوتاه دگزامتازون با دوز کم برای تسهیل جدا شدن از تهویه مکانیکی تجویز شود.

تکنیک انجام تهویه مکانیکی در نوزادان در دستورالعمل های پزشکی مربوطه توضیح داده شده است. پیش نیاز استفاده موفق از این نوع درمان تنفسی در نوزادان، توانایی نظارت منظم بر ترکیب گازهای خون است. آرام بخش و مسکن معمولی برای همه کودکان تهویه شده توصیه نمی شود.

نیاز به اکسیژن اضافی تا 45-50٪ و همچنین فشار بالا در انتهای دم تا 25 سانتی متر H2O و بالاتر در نوزادان نارس نشانه انتقال به تهویه مکانیکی نوسانی با فرکانس بالا (HFO) است.

با تهویه با فرکانس بالا، به دلیل تثبیت حجم آلوئولی، آتلکتازی کاهش می یابد، ناحیه تبادل گاز افزایش می یابد و جریان خون ریوی بهبود می یابد. در نتیجه درمان مناسب، کاهش نسبت تهویه به پرفیوژن، کاهش شنت داخل ریوی و کاهش قرار گرفتن در معرض غلظت‌های بالای اکسیژن حاصل می‌شود. در همان زمان، حجم جزر و مد کاهش می یابد، افزایش بیش از حد ریه ها کاهش می یابد و خطر بارو و ولوتروما کاهش می یابد.

3.1.9 درمان آنتی باکتریال

• درمان آنتی باکتریال برای نوزادان مبتلا به RDS توصیه نمی شود.

نظرات: در طول دوره تشخیص افتراقی RDS با ذات الریه مادرزادی یا با سپسیس زودرس نوزادی، که در 48-72 ساعت اول زندگی انجام می شود، توصیه می شود درمان ضد باکتریایی همراه با قطع سریع آن در صورت بروز مارکرهای منفی التهاب تجویز شود. نتیجه منفی آزمایش خون میکروبیولوژیکی تجویز درمان آنتی باکتریال در طول دوره تشخیص افتراقی ممکن است برای کودکان با وزن کمتر از 1500 گرم، کودکان تحت تهویه مکانیکی تهاجمی و همچنین کودکانی که نتایج نشانگرهای التهابی به دست آمده در اولین ساعات زندگی در آنها مشکوک است توصیه شود. داروهای انتخابی ممکن است ترکیبی از آنتی بیوتیک های پنی سیلین و آمینوگلیکوزیدها یا یک آنتی بیوتیک با طیف وسیع از گروه پنی سیلین های محافظت شده باشد.

• به دلیل اثرات نامطلوب احتمالی اسید کلاولونیک بر دیواره روده در نوزادان نارس، تجویز آموکسی سیلین + اسید کلاولونیک توصیه نمی شود.

3.2 درمان جراحی

هیچ درمان جراحی وجود ندارد.

4. توانبخشی

5. پیشگیری و مشاهده بالینی

• اگر خطر زایمان زودرس وجود دارد، توصیه می شود زنان باردار را به بیمارستان های زایمان سطح II - III منتقل کنید، جایی که بخش مراقبت های ویژه نوزادان وجود دارد. اگر خطر زایمان زودرس در هفته 32 بارداری یا کمتر وجود داشته باشد، توصیه می شود زنان باردار را به بیمارستان سطح III (به مرکز پری ناتال) منتقل کنید.

نظرات:در مناطقی که مراکز پری ناتال در فاصله دور واقع شده اند و حمل و نقل زنان به موسسات سطح III دشوار است، توصیه می شود که به سرعت شرایط مراقبت از نوزادان نارس را در آن موسسات پزشکی که در آن زایمان های نارس رخ می دهد، سازماندهی کنید.

• برای زنان باردار در هفته های 23 تا 34 بارداری با تهدید زایمان زودرس، یک دوره کورتیکواستروئید برای جلوگیری از RDS نارس و کاهش خطر عوارض جانبی احتمالی مانند IVH و NEC توصیه می شود.

• دو رژیم جایگزین برای پیشگیری از RDS قبل از تولد توصیه می شود:
• بتامتازون - 12 میلی گرم عضلانی هر 24 ساعت، فقط 2 دوز در هر دوره.
• دگزامتازون - 6 میلی گرم عضلانی هر 12 ساعت، در مجموع 4 دوز در هر دوره.

نظرات:حداکثر اثر درمان 24 ساعت پس از شروع درمان ایجاد می شود و یک هفته طول می کشد. در پایان هفته دوم، اثر استروئید درمانی به طور قابل توجهی کاهش می یابد.

• دوره دوم پروفیلاکسی RDS تنها 2-3 هفته پس از اولین دوره در صورت خطر مکرر زایمان زودرس در دوره بارداری کمتر از 33 هفته توصیه می شود.

• توصیه می شود برای زنان با سن حاملگی 35 تا 36 هفته در صورت سزارین برنامه ریزی شده در زمانی که زن در حال زایمان نیست، درمان کورتون تجویز شود.

نظرات: تجویز یک دوره هورمون های کورتیکواستروئیدی (بتامتازون، دگزامتازون) برای زنان در این دسته تاثیری بر پیامد نوزادان ندارد، اما خطر ابتلا به اختلالات تنفسی در کودکان و در نتیجه پذیرش در بخش مراقبت های ویژه نوزادان را کاهش می دهد.

• اگر خطر زایمان زودرس در مراحل اولیه وجود داشته باشد، یک دوره کوتاه توکولیتیک برای به تاخیر انداختن شروع زایمان به منظور انتقال زنان باردار به مرکز پری ناتال و همچنین تکمیل دوره کامل پروفیلاکسی قبل از زایمان RDS توصیه می شود. با کورتیکواستروئیدها و شروع اثر درمانی کامل.

• درمان آنتی باکتریال برای زنان مبتلا به پارگی زودرس غشاها (پارگی زودرس مایع آمنیوتیک) توصیه می شود، زیرا خطر زایمان زودرس را کاهش می دهد.

معیارهای ارزیابی کیفیت مراقبت های پزشکی

نام گروه: RDS

کدهای ICD: R 22.0

نوع مراقبت های پزشکی:تخصصی، از جمله فناوری پیشرفته

گروه سنی:فرزندان

شرایط ارائه خدمات پزشکی:ثابت

شکل مراقبت های پزشکی:اضطراری

معیارهای کیفیت

سطح شواهد

شدت اختلالات تنفسی با استفاده از مقیاس سیلورمن ارزیابی شد

پالس اکسیمتری با پایش ضربان قلب حداکثر 1 دقیقه از لحظه تشخیص اختلالات تنفسی انجام شد.

یارانه ای از مخلوط هوا و اکسیژن و/یا تهویه مصنوعی غیرتهاجمی و/یا تهویه مکانیکی ارائه شد (بسته به نشانه های پزشکی)

عملکردهای حیاتی (تنفس، سطح اشباع اکسیژن در خون، نبض، فشار خون) پایش شد.

پوراکتانت آلفا تجویز شد (در صورت وجود و بدون منع مصرف پزشکی)

مطالعه وضعیت اسید-باز خون (pH، PaCO 2، PaO 2، BE، لاکتات) حداکثر 3 ساعت از لحظه تشخیص اختلالات تنفسی انجام شد.

آزمایش خون عمومی (بالینی)، CRP و آزمایش خون میکروبیولوژیکی حداکثر 24 ساعت از لحظه تشخیص اختلالات تنفسی انجام شد.

رادیوگرافی قفسه سینه حداکثر 24 ساعت از لحظه تشخیص اختلالات تنفسی انجام شد.

کتابشناسی - فهرست کتب

1. McCall EM، Alderdice F، Halliday HL، Jenkins JG، Vohra S: مداخلات برای جلوگیری از هیپوترمی در بدو تولد در نوزادان نارس و/یا با وزن کم هنگام تولد. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD004210.

2. کمیته عمل زنان و زایمان، کالج آمریکایی زنان و زایمان: نظر کمیته شماره. 543. زمان بستن بند ناف بعد از تولد. Obstet Gynecol 2012; 120:1522-1526.

3. Rabe H، Diaz-Rossello JL، Duley L، Dowswell T: تأثیر زمان بستن بند ناف و سایر استراتژی‌ها برای تأثیرگذاری بر انتقال خون جفت در زایمان زودرس بر پیامدهای مادر و نوزاد. پایگاه داده کاکرین Syst Rev 2012:CD003248.

4. List G, Castoldi F, Cavigioli F, Bianchi S, Fontana P: استخدام آلوئولار در اتاق زایمان. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; (ضمیمه 1): 39-40.

5. نامه روش شناسی وزارت بهداشت روسیه "مراقبت های اولیه و احیا برای کودکان تازه متولد شده" مورخ 21 آوریل 2010 N 15-4/10/2-3204.

6. Soll R، Ozek E: سورفکتانت مصنوعی بدون پروتئین پیشگیری کننده برای جلوگیری از عوارض و مرگ و میر در نوزادان نارس. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001079.

7. Verlato G، Cogo PE، Benetti E، Gomirato S، Gucciardi A، Carnielli VP: سینتیک سطحی در بیماری های تنفسی نوزاد تازه متولد شده. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 16 (ضمیمه 2): 21-24.

8. Cogo PE، Facco M، Simonato M، Verlato G، Rondina C، Baritussio A، Toffolo GM، Carnielli VP: دوز سورفکتانت خوک: اثر بر سینتیک و تبادل گاز در سندرم دیسترس تنفسی. اطفال 2009; 124: e950-957.

9. Singh N, Halliday HL, Stevens TP, Suresh G, Soll R, Rojas-Reyes MX مقایسه سورفکتانت های مشتق شده از حیوانات برای پیشگیری و درمان سندرم زجر تنفسی در نوزادان نارس پایگاه داده Cochrane Syst Rev. 21 دسامبر 2015؛ (12): CD010249.

10. Speer CP، Gefeller O، Groneck P، Laufk?tter E، Roll C، Hanssler L، Harms K، Herting E، Boenisch H، Windeler J، و همکاران: کارآزمایی بالینی تصادفی دو رژیم درمانی آماده سازی سورفکتانت طبیعی در نوزادان سندرم دیسترس تنفسی Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 72:F8–F13.

11. Sandri F، Plavka R، Ancora G، Simeoni U، Stranak Z، Martinelli S، Mosca F، Nona J، Thomson M، Verder H، Fabbri L، Halliday HL، CURPAP گروه مطالعاتی: سورفاکتانت پیشگیرانه یا انتخابی اولیه همراه با nCPAP در نوزادان بسیار نارس اطفال 2010؛ 125:e1402-e1409.

12. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R: استفاده پیشگیرانه در مقابل استفاده انتخابی از سورفکتانت در پیشگیری از عوارض و مرگ و میر در نوزادان نارس. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD000510.

13. Rich W، Finer NN، Gantz MG، Newman NS، Hensman AM، Hale EC، Auten KJ، Schibler K، Faix RG، Laptook AR، Yoder BA، Das A، Shankaran S، SUPPORT و کمیته های فرعی پایگاه داده عمومی یونیس کندی شبکه تحقیقاتی نوزادان موسسه ملی بهداشت کودک و توسعه انسانی شرایور: ثبت نام نوزادان بسیار کم وزن در یک مطالعه تحقیقاتی بالینی ممکن است نماینده ای نباشد. اطفال 2012؛ 129:480-484.

14. پروفسور Wolfgang G?pel، Angela Kribs، Andreas Ziegler Reinhard Laux، Thomas Hoehn Christian Wieg، Jens Siegel، Stefan Avenarius، Axel von der Wense، Matthias Vochem، MDb MDa. (AMV): یک کارآزمایی با برچسب باز، تصادفی و کنترل شده. THE LANCET جلد 378، شماره 9803، 5-11 نوامبر 2011، صفحات 1627-1634.

15. اداره سورفکتانت کمتر تهاجمی اگبرت هرتینگ (LISA) - راه هایی برای تحویل سورفکتانت در نوزادانی که خود به خود تنفس می کنند. توسعه انسانی اولیه جلد 89، شماره 11، نوامبر 2013، صفحات 875-880.

16. Stevens TP، Harrington EW، Blennow M، Soll RF: تجویز اولیه سورفکتانت با تهویه مختصر در مقابل. سورفکتانت انتخابی و ادامه تهویه مکانیکی برای نوزادان نارس با یا در معرض خطر سندرم دیسترس تنفسی. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD003063.

17. Rautava L, Eskelinen J, H?kkinen U, Lehtonen L, PERFECT Infant Infant Study Group: عوارض 5 ساله در میان نوزادان بسیار نارس در رابطه با سطح مراقبت بیمارستانی. Arch Pediatr Adolesc Med 2013; 167:40-46.

18. Roberts D, Dalziel S: کورتیکواستروئیدهای قبل از تولد برای تسریع بلوغ ریه جنین برای زنان در معرض خطر زایمان زودرس. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD004454.

19. Sotiriadis A, Makrydimas G, PapatheodorouS, Ioannidis JP: کورتیکواستروئیدها برای پیشگیری از عوارض تنفسی نوزادان پس از سزارین انتخابی در ترم. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD006614.

20. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP: آنتی بیوتیک برای پارگی زودرس غشاها. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001058.

21 Neetu Singh، Kristy L. Hawley و Kristin Viswanathan اثر سورفکتانت‌های خوک در مقابل گاو برای نوزادان نارس با سندرم دیسترس تنفسی: مرور سیستماتیک و متاآنالیز اطفال 2011؛ ​​128؛ e1588

22 Tan K، Lai NM، Sharma A: سورفکتانت برای پنومونی باکتریایی در نوزادان نارس و ترم دیررس. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2: CD008155

23 Bancalari E, Claure N: شواهدی برای تهویه غیرتهاجمی در نوزاد نارس. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98:F98–F102.

24. De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ: دستگاه ها و منابع فشار برای تجویز فشار هوای مثبت مداوم بینی (NCPAP) در نوزادان نارس. Cochrane Database Syst Rev 2002; 3: CD002977.

25. Reynolds P, Leontiadi S, Lawson T, Otunla T, Ejiwumi O, Holland N: تثبیت نوزادان نارس در اتاق زایمان با جریان بالای بینی. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2016; 101:F284–F287.

26. Wilkinson D, Andersen C, O'Donnell CP, de Paoli AG, Manley BJ: کانول بینی با جریان بالا برای حمایت تنفسی در نوزادان نارس. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2: CD006405.

27. Erickson SJ, Grauaug A, Gurrin L, Swaminathan M: Hypocarbia در نوزاد نارس تهویه شده و تأثیر آن بر خونریزی داخل بطنی و دیسپلازی برونکوپولمونری. J Paediatr Child Health 2002; 38:560-562.

28. Ambalavanan N، Carlo WA، Wrage LA، Das A، Laughon M، Cotten CM، و همکاران. گروه مطالعاتی SUPPORT شبکه تحقیقات نوزادان NICHD: Pa CO 2 در کارآزمایی تصادفی سورفکتانت، فشار مثبت و اکسیژن رسانی (SUPPORT). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015; 100:F145–F149

29. Woodgate PG، Davies MW: هایپرکاپنی مجاز برای پیشگیری از عوارض و مرگ و میر در نوزادان تازه متولد شده با تهویه مکانیکی. Cochrane Database Syst Rev 2001; 2: CD002061

30. Dobson NR، Patel RM، Smith PB، KuehnDR، Clark J، Vyas-Read S، و همکاران: روند استفاده بالینی و ارتباط بین نتایج بالینی و زمان درمان در نوزادان با وزن بسیار کم هنگام تولد. J Pediatr 2014; 164:992-998.

31. Taha D, Kirkby S, Nowab U, Dysart KC, Genen L, Greenspan JS, Aghai ZH: کافئین درمانی اولیه برای پیشگیری از دیسپلازی برونکوپولمونری در نوزادان نارس. J Matern Fetal Neonatal Med 2014; 27:1698-1702.

32. Lodha A, Seshia M, McMillan DD, Barrington K, Yang J, Lee SK, Shah PS; شبکه نوزادان کانادایی: انجمن تجویز زودهنگام کافئین و پیامدهای نوزادی در نوزادان بسیار نارس. JAMA Pediatr 2015; 169: 33-38.

33. Jefferies AL: کورتیکواستروئیدهای پس از تولد برای درمان یا پیشگیری از بیماری مزمن ریوی در نوزادان نارس. بهداشت کودک 2012; 17:573-574

34. زنگ؟ R، de Waal K، Zanini R: مواد افیونی برای نوزادانی که تهویه مکانیکی دریافت می کنند: یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95:F241–F251.

ضمیمه A1. ترکیب کارگروه

آورین آندری پتروویچ- مقیم ارشد بخش مراقبت های ویژه نوزادان و نوزادان نارس، بیمارستان بالینی شهر شماره 8، چلیابینسک

آنتونوف آلبرت گریگوریویچ- دکترای علوم پزشکی، پروفسور، دانشمند ارجمند، پژوهشگر ارشد بخش احیا و مراقبت های ویژه گروه نوزادان و اطفال موسسه بودجه ایالت فدرال "مرکز علمی زنان و زایمان، زنان و پریناتولوژی به نام V.I. Kulakov" وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، استاد بخش نوزادان FSBEI HE دانشگاه پزشکی دولتی پرم به نام. M.I. سچنوف وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، مسکو

بایبارینا النا نیکولاونا- دکترای علوم پزشکی، پروفسور، محقق ارشد موسسه بودجه دولتی فدرال "مرکز علمی زنان و زایمان، زنان و پریناتولوژی به نام V.I. Kulakov" از وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، مسکو

گربنیکوف ولادیمیر آلکسیویچ- دکترای علوم پزشکی، پروفسور، استاد گروه بیهوشی و مراقبت های ویژه کودکان موسسه آموزش عالی فدرال دانشگاه پزشکی تحقیقات ملی روسیه به نام. N.I. پیروگوف، مسکو

دگتیارف دیمیتری نیکولاویچ- دکتر علوم پزشکی، پروفسور، معاون موسسه بودجه ایالت فدرال "مرکز علمی مامایی، زنان و زایمان و پریناتولوژی به نام V.I. Kulakov" از وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، رئیس بخش نوزادان ایالت فدرال موسسه آموزشی بودجه آموزش عالی اولین دانشگاه پزشکی دولتی مسکو به نام. M.I. سچنوف وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، مسکو

دگتیاروا مارینا واسیلیونا- دکترای علوم پزشکی، پروفسور، رئیس گروه نوزادان، دانشکده فدرال تحصیلات تکمیلی، دانشگاه پزشکی تحقیقات ملی روسیه به نام. N.I. وزارت بهداشت پیروگوف فدراسیون روسیه، مسکو

ایوانف دیمیتری اولگوویچ- دکترای علوم پزشکی، فوق تخصص نوزادان وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، سرپرستی. رئیس دانشگاه پزشکی اطفال دولتی سن پترزبورگ، سن پترزبورگ

ایونوف اولگ وادیموویچ- کاندیدای علوم پزشکی، رئیس گروه بازسازی و مراقبت های ویژه گروه نوزادان و اطفال موسسه بودجه ایالت فدرال "مرکز علمی زنان و زایمان، زنان و پریناتولوژی به نام V.I. Kulakov" وزارت بهداشت روسیه فدراسیون، دانشیار گروه نوزادان موسسات آموزشی بودجه دولت فدرال آموزش عالی اولین دانشگاه پزشکی دولتی مسکو به نام. آنها سچنوف وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، مسکو

کیرتبایا آنا روازیونا- کاندیدای علوم پزشکی، رئیس کار بالینی بخش احیا و مراقبت های ویژه گروه نوزادان و اطفال موسسه بودجه ایالت فدرال "مرکز علمی زنان و زایمان، زنان و پریناتولوژی به نام V.I. Kulakov" وزارت بهداشت. از فدراسیون روسیه، دانشیار گروه نوزادان موسسات آموزشی بودجه دولت فدرال آموزش عالی دانشگاه پزشکی دولتی مسکو پری ناتال به نام . آنها سچنوف وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، مسکو

لنیوشکینا آنا آلکسیونا- کاندیدای علوم پزشکی، رئیس کار بالینی، گروه بازسازی و مراقبت های ویژه، گروه نوزادان و اطفال، موسسه بودجه ایالت فدرال "مرکز علمی زنان و زایمان، زنان و پریناتولوژی به نام V.I. Kulakov" وزارت بهداشت روسیه فدراسیون، مسکو

موتووی الکسی والریویچ- کاندیدای علوم پزشکی، رئیس NICU، بیمارستان بالینی منطقه ای کالوگا، متخصص نوزادان ارشد وزارت بهداشت فدراسیون روسیه در منطقه فدرال قفقاز شمالی، کالوگا

موخامتشین فرید گالیموویچ- کاندیدای علوم پزشکی، رئیس NICU و ND شماره 2 مؤسسه بودجه دولتی بهداشت و درمان بیمارستان جمعی بالینی شماره 1، دستیار گروه بیهوشی و رآنیماتولوژی دانشکده آموزش پداگوژی و PP دانشگاه USMU ، کارشناس Roszdravnadzor در تخصص "Neonatology"، Ekaterinburg

پانکراتوف لئونید گنادیویچ– کاندیدای علوم پزشکی، متخصص احیا- نوزاد در مرکز احیا و مراقبت های ویژه بیمارستان شهر کودکان شماره 1، دستیار گروه نوزادان و رآنیماتولوژی نوزادان دانشکده تربیت و دانشکده آکادمی پزشکی اطفال دولتی سن پترزبورگ، سنت پترزبورگ

پترنکو یوری والنتینوویچ- دکتری بازیگری معاون امور پزشکی، دانشگاه پزشکی اطفال دولتی سن پترزبورگ، سن پترزبورگ

پروتکین مارک اوگنیویچ- رئیس بخش AR و ITN و ND شماره 1 مؤسسه بودجه دولتی بهداشت و درمان شماره 1 CSTO، یکاترینبورگ

روماننکو کنستانتین ولادیسلاوویچ- کاندیدای علوم پزشکی، رئیس NICU و ND MBUZ "بیمارستان بالینی شهر کودکان شماره 8"، متخصص نوزادان ارشد منطقه چلیابینسک، چلیابینسک

ریندین آندری یوریویچ- کاندیدای علوم پزشکی، پژوهشگر ارشد گروه بازسازی و مراقبت های ویژه گروه نوزادان و اطفال موسسه بودجه ایالت فدرال "مرکز علمی زنان و زایمان، زنان و پریناتولوژی به نام V.I. Kulakov" وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، مسکو، دانشیار گروه نوزادان موسسات آموزشی بودجه ایالتی فدرال در PMSMU im. آنها سچنوف وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، مسکو

سولداتووا ایرینا گنادیونا- دکترای علوم پزشکی، استاد، معاون وزیر بهداشت منطقه مسکو، مسکو

بازیگر:

بابک اولگا آلکسیونا– کاندیدای علوم پزشکی، رئیس ICU 2، بیمارستان بالینی شهر شماره 24 "مرکز پری ناتال" مسکو

ورشچینسکی آندری میرونوویچ- رئیس بخش احیا و مراقبت های ویژه منطقه خودمختار Khanty-Mansiysk "مرکز بالینی پری ناتال ناحیه نیژنوارتوفسک"، نیژنوارتوفسک

ورونتسوا یولیا نیکولاونا- کاندیدای علوم پزشکی، متخصص بیهوشی-احیاکننده بخش مراقبت های ویژه نوزادان و نوزادان نارس مرکز بارداری و احیا مسکو

گورلیک کنستانتین داوودویچ- متخصص بیهوشی-احیاکننده، NICU، بیمارستان شهر کودکان شماره 1، سن پترزبورگ

افیموف میخائیل سرگیویچ- دکترای علوم پزشکی، پروفسور، رئیس بخش نوزادان موسسات آموزشی بودجه دولتی فدرال آموزش حرفه ای تکمیلی RMPO وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، مسکو

ایوانف سرگئی لوویچ- دکتر بیهوشی-احیاگر بخش مراقبت های ویژه بیمارستان کودکان نوزادان شماره 1 سن پترزبورگ، دستیار بخش بیهوشی، احیا و اورژانس اطفال دانشکده اطفال و اطفال آکادمی پزشکی اطفال دولتی سن پترزبورگ، سنت پترزبورگ

کارپوا آنا لووونا- کاندیدای علوم پزشکی، معاون پزشک کودکان، مرکز پری ناتال بیمارستان بالینی منطقه ای کالوگا، متخصص نوزادان ارشد منطقه کالوگا

لیوبیمنکو ویاچسلاو آندریویچ- کاندیدای علوم پزشکی، دانشیار، دکتر محترم فدراسیون روسیه، معاونت. چ. دکتر احیا و بیهوشی، بیمارستان شهر کودکان شماره 1، سن پترزبورگ

اوبلچاک النا وادیموونا- رئیس بخش بازسازی و مراقبت های ویژه نوزادان شعبه شماره 1 زایشگاه بیمارستان شهر بالینی شماره 64 مسکو

پانکراتیوا لیودمیلا لئونیدوونا- کاندیدای علوم پزشکی، متخصص نوزادان، موسسه بودجه ایالت فدرال مرکز علمی فدرال ارتوپدی ارتوپدی کودکان به نام. دیمیتری روگاچف، مسکو

روماننکو ولادیسلاو الکساندرویچ- دکترای علوم پزشکی، پروفسور، دکتر ارجمند فدراسیون روسیه، رئیس بخش اورژانس اطفال و نوزادان، فیزیوتراپولوژی و آموزش های حرفه ای بیشتر، دانشگاه پزشکی دولتی اورال جنوبی، وزارت بهداشت روسیه، چلیابینسک

روسانوف سرگئی یوریویچ- کاندیدای علوم پزشکی، رئیس بخش بازسازی و مراقبت های ویژه نوزادان، موسسه بودجه ایالت فدرال "موسسه تحقیقاتی مراقبت از مادر و نوزاد اورال" وزارت بهداشت روسیه، یکاترینبورگ

شودوف کنستانتین استانیسلاوویچ- رئیس بخش بازسازی و مراقبت های ویژه نوزادان شماره 1، موسسه بهداشت و درمان بودجه ایالتی منطقه تیومن "مرکز پری ناتال"، تیومن

اورستوا تاتیانا نیکولاونا– کاندیدای علوم پزشکی رئیس گروه احیا و مراقبت های ویژه بیمارستان بالینی شهر کودکان شماره 13 به نام. N.F. فیلاتوا، مسکو

تضاد منافع:همه اعضای کارگروه تایید کرده اند که هیچ حمایت مالی/تضاد منافعی برای گزارش ندارند.

روش های مورد استفاده برای جمع آوری/انتخاب شواهد:

جستجو در پایگاه های الکترونیکی، منابع کتابخانه ای.

شرح روش‌های مورد استفاده برای جمع‌آوری/انتخاب شواهد: پایه شواهد توصیه‌ها، انتشارات موجود در کتابخانه کاکرین، پایگاه‌های اطلاعاتی EMBASE و MEDLINE، و همچنین تک‌نگاری‌ها و مقالات در مجلات پزشکی معتبر داخلی تخصصی در این زمینه است. عمق جستجو 10 سال بود.

روش‌های مورد استفاده برای ارزیابی کیفیت و قدرت شواهد: اجماع کارشناسان، ارزیابی اهمیت بر اساس یک طرح رتبه‌بندی.

1. نوزادان؛
2. اطفال;
3. زنان و زایمان.

جدول A.1

سطوح شواهد بر اساس معیارهای بین المللی

	اثبات
	متاآنالیز کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده
	حداقل 1 کارآزمایی تصادفی کنترل شده
	حداقل 1 کارآزمایی کنترل شده بدون تصادفی سازی
	حداقل 1 مطالعه نیمه تجربی
	مطالعات توصیفی، مانند مطالعات تطبیقی، مطالعات همبستگی یا مطالعات مورد شاهدی
	گزارش کمیته کارشناسی یا نظر و/یا تجربه بالینی مراجع محترم

جدول A.2 -سطوح قدرت توصیه

مکانیسم به روز رسانی توصیه های بالینی، به روز رسانی سیستماتیک آنها را فراهم می کند - حداقل هر سه سال یک بار یا زمانی که اطلاعات جدیدی در مورد تاکتیک های مدیریت بیماران مبتلا به این بیماری در دسترس قرار می گیرد. تصمیم به روز رسانی توسط وزارت بهداشت فدراسیون روسیه بر اساس پیشنهادات ارائه شده توسط سازمان های حرفه ای پزشکی غیر انتفاعی اتخاذ می شود. پیشنهادهای تولید شده باید نتایج ارزیابی جامع داروها، تجهیزات پزشکی و همچنین نتایج آزمایشات بالینی را در نظر بگیرند.

ضمیمه A3. مدارک مربوطه

1. نامه روش شناسی وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی فدراسیون روسیه مورخ 21 آوریل 2010 N 15-4/10/2-3204 "مراقبت های اولیه و احیا برای کودکان تازه متولد شده".
2. روش ارائه مراقبت های پزشکی در زمینه "زایمان و زنان (به استثنای استفاده از فناوری های کمک باروری)" (دستور وزارت بهداشت فدراسیون روسیه به تاریخ 1 نوامبر 2012 شماره 572n).
3. روش ارائه مراقبت های پزشکی در تخصص "نئوناتولوژی" (دستور وزارت بهداشت فدراسیون روسیه در 15 نوامبر 2012 N 921n).

1. طبقه بندی بین المللی بیماری ها، آسیب ها و شرایط موثر بر سلامت، ویرایش دهم (ICD-10) (سازمان بهداشت جهانی) 1994.
2. قانون فدرال "در مورد اصول حفاظت از سلامت شهروندان در فدراسیون روسیه" مورخ 21 نوامبر 2011 شماره 323 F3.
3. فهرست داروهای حیاتی و ضروری برای سال 2016 (دستور دولت فدراسیون روسیه مورخ 26 دسامبر 2015 شماره 2724-r.
4. نامگذاری خدمات پزشکی (وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی فدراسیون روسیه) 2011.

پیوست ب. الگوریتم های مدیریت بیمار

ضمیمه B: اطلاعات بیمار

مقدار ناکافی سورفکتانت در ریه های نوزاد نارس منجر به این واقعیت می شود که هنگام بازدم، به نظر می رسد ریه ها به شدت بسته می شوند (جمع می شوند) و کودک مجبور است با هر نفس آنها را دوباره باد کند. این نیاز به انرژی زیادی دارد، در نتیجه، قدرت نوزاد کاهش می یابد و نارسایی شدید تنفسی ایجاد می شود. در سال 1959، دانشمندان آمریکایی M.E. Avery و J. Mead کمبود سورفکتانت ریوی را در نوزادان نارس مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی کشف کردند، بنابراین علت اصلی RDS را مشخص کردند. فرکانس رشد RDS بیشتر است، دوره تولد کودک کوتاهتر است. بنابراین، به طور متوسط ​​60 درصد از کودکان متولد شده در سن حاملگی کمتر از 28 هفته، 15-20 درصد - در یک دوره 32-36 هفته، و تنها 5 درصد - در یک دوره 37 هفته یا بیشتر را تحت تاثیر قرار می دهد. پیش بینی اینکه آیا یک کودک معین به RDS مبتلا می شود یا خیر دشوار است، اما دانشمندان توانسته اند گروه خطر خاصی را شناسایی کنند. مستعد ابتلا به این سندرم عبارتند از دیابت شیرین، عفونت ها و سیگار کشیدن مادر در دوران بارداری، زایمان با سزارین، تولد دومین دوقلو، خفگی هنگام زایمان. علاوه بر این، مشخص شده است که پسران بیشتر از دختران از RDS رنج می برند. پیشگیری از توسعه RDS به پیشگیری از زایمان زودرس خلاصه می شود.

ضمیمه D

بالینی	امتیاز در امتیاز
نشانه ها
حرکات سینه	قفسه سینه و شکم به طور مساوی در عمل تنفس شرکت می کنند	تنفس آریتمی و ناهموار	فرو رفتن بالای سینه بر اثر الهام
عقب نشینی فضاهای بین دنده ای در حین دم	هیچ یک	عقب نشینی جزئی	عقب نشینی قابل توجه
انقباض فرآیند xiphoid جناغ جناغی در طول دم	غایب	عقب نشینی جزئی	عقب نشینی قابل توجه
موقعیت فک پایین	دهان بسته است، فک پایین فرو نمی رود	دهان بسته، چانه در هنگام دم پایین می آید	دهان باز است، هنگام دم، چانه پایین می آید
صدای بازدم	تنفس آرام است، حتی	صداهای بازدم در سمع شنیده می شود	صداهای بازدم از راه دور شنیده می شود

توجه داشته باشید:

• نمره 0 نشان دهنده عدم وجود سندرم دیسترس تنفسی (RDS) است.
• امتیاز از 1 تا 3 - علائم اولیه SDR.
• امتیاز 4-5 - شدت متوسط ​​SDR (نشان برای انتقال به سطح بعدی حمایت تنفسی)
• با امتیاز کلی 6 امتیاز یا بیشتر، نوزادان تازه متولد شده با RDS شدید تشخیص داده می شوند.

در حال حاضر، به دلیل تغییر در مفهوم مدیریت کودکان مبتلا به دیسترس تنفسی، ارزیابی شدت اختلالات تنفسی در نوزادان با استفاده از مقیاس سیلورمن نه چندان برای اهداف تشخیصی، بلکه برای تعیین نشانه‌هایی برای شروع زودهنگام درمان تنفسی انجام می‌شود. و همچنین برای ارزیابی اثربخشی آن

امتیاز 1-3 نشان دهنده وضعیت جبران شده کودک در پس زمینه اقدامات درمانی در حال انجام است. امتیاز 4 یا بیشتر نشان‌دهنده بی‌اثر بودن حمایت تنفسی است و نیاز به افزایش شدت درمان تنفسی دارد (تغییر از کانول‌های با جریان بالا به CPAP، از CPAP به تهویه مکانیکی غیرتهاجمی، و اگر تهویه مکانیکی غیرتهاجمی به اندازه کافی مؤثر نباشد. ، تغییر به تهویه مکانیکی سنتی). علاوه بر این، افزایش شدت دیسترس تنفسی، همانطور که توسط مقیاس سیلورمن ارزیابی شده است، همراه با افزایش نیاز کودک به اکسیژن مکمل، ممکن است نشانه ای برای درمان جایگزینی سورفکتانت باشد.

URL

I. ویژگی های پاتوژنز

سندرم دیسترس تنفسی شایع ترین وضعیت پاتولوژیک در نوزادان در اوایل دوره نوزادی است. وقوع آن بیشتر است، هر چه سن حاملگی کمتر باشد و اغلب شرایط پاتولوژیک مرتبط با آسیب شناسی سیستم های تنفسی، گردش خون و عصبی مرکزی رخ می دهد. این بیماری پلی اتیولوژیک است.

پاتوژنز RDS بر اساس کمبود یا عدم بلوغ سورفکتانت است که منجر به آتلکتازی منتشر می شود. این به نوبه خود باعث کاهش انطباق ریوی، افزایش کار تنفس و افزایش فشار خون ریوی می شود که منجر به هیپوکسی می شود که فشار خون ریوی را افزایش می دهد و در نتیجه باعث کاهش سنتز سورفکتانت می شود. یک دور باطل بوجود می آید

کمبود و عدم بلوغ سورفکتانت در سن حاملگی کمتر از 35 هفته در جنین وجود دارد. هیپوکسی داخل رحمی مزمن باعث افزایش و طولانی شدن این روند می شود. نوزادان نارس (به ویژه نوزادان بسیار نارس) اولین نوع دوره RDS را تشکیل می دهند. حتی پس از گذراندن مراحل تولد بدون هیچ گونه انحرافی، آنها می توانند در آینده یک کلینیک برای RDS ایجاد کنند، زیرا پنوموسیت های نوع II آنها سورفکتانت نابالغ را سنتز می کنند و به هر گونه هیپوکسی بسیار حساس هستند.

یکی دیگر از انواع رایج‌تر RDS که مشخصه نوزادان است، کاهش توانایی پنوموسیت‌ها برای سنتز سورفکتانت "شبیه بهمن" بلافاصله پس از تولد است. عوامل اتیوتروپیک در اینجا آنهایی هستند که روند فیزیولوژیکی زایمان را مختل می کنند. در طول زایمان طبیعی از طریق کانال زایمان طبیعی، تحریک دوز سیستم سمپاتو-آدرنال رخ می دهد. انبساط ریه ها با اولین نفس موثر به کاهش فشار در گردش خون ریوی، بهبود پرفیوژن پنوموسیت ها و افزایش عملکرد مصنوعی آنها کمک می کند. هر گونه انحراف از روند طبیعی زایمان، حتی زایمان برنامه ریزی شده، می تواند باعث سنتز ناکافی سورفکتانت با توسعه بعدی RDS شود.

شایع ترین علت ایجاد این نوع RDS خفگی حاد نوزادان است. RDS احتمالاً در همه موارد با این آسیب شناسی همراه است. RDS همچنین با سندرم های آسپیراسیون، ترومای شدید هنگام تولد، فتق دیافراگم، اغلب در حین زایمان با سزارین رخ می دهد.

گزینه سوم برای ایجاد RDS، مشخصه نوزادان، ترکیبی از انواع قبلی RDS است که اغلب در نوزادان نارس رخ می دهد.

می توان به سندرم زجر تنفسی حاد (ARDS) در مواردی فکر کرد که کودک بدون ناهنجاری تحت فرآیند تولد قرار گرفت و متعاقباً تصویری از بیماری ایجاد کرد که به ایجاد هیپوکسی با هر منشا، متمرکز شدن گردش خون و اندوتوکسیکوز کمک کرد.

همچنین باید در نظر داشت که دوره سازگاری حاد در نوزادان نارس یا بیمار افزایش می یابد. اعتقاد بر این است که دوره حداکثر خطر تظاهرات اختلالات تنفسی در چنین کودکانی این است: برای متولدین مادران سالم - 24 ساعت و برای متولدین مادران بیمار به طور متوسط ​​تا پایان 2 روز طول می کشد. با فشار خون بالای ریوی مداوم در نوزادان، شانت های کشنده برای مدت طولانی باقی می مانند، که به ایجاد نارسایی حاد قلبی و فشار خون ریوی، که یک جزء مهم در تشکیل RDS در نوزادان هستند، کمک می کند.

بنابراین، در اولین نوع توسعه RDS، نقطه ماشه کمبود و نابالغی سورفکتانت است، در دوم - فشار خون بالا ریوی مداوم و در نتیجه فرآیند غیرقابل تحقق سنتز سورفکتانت. در گزینه سوم ("مخلوط") این دو نقطه با هم ترکیب می شوند. نوع شکل گیری ARDS به دلیل ایجاد ریه "شوک" است.

همه این گونه های RDS در اوایل دوره نوزادی به دلیل توانایی های همودینامیک محدود نوزاد تشدید می شوند.

این به وجود اصطلاح "سندرم دیسترس قلبی تنفسی" (CRDS) کمک می کند.

برای درمان موثرتر و منطقی تر شرایط بحرانی در نوزادان، لازم است بین گزینه های تشکیل RDS تمایز قائل شد.

در حال حاضر، روش اصلی درمان فشرده برای RDS، حمایت تنفسی است. اغلب، تهویه مکانیکی برای این آسیب شناسی باید با پارامترهای "سخت" شروع شود، که تحت آن، علاوه بر خطر باروتروما، همودینامیک نیز به طور قابل توجهی مهار می شود. برای جلوگیری از پارامترهای "سخت" تهویه مکانیکی با فشار متوسط ​​بالا در دستگاه تنفسی، توصیه می شود تهویه مکانیکی را به طور پیشگیرانه شروع کنید، بدون اینکه منتظر ایجاد ادم ریوی بینابینی و هیپوکسی شدید، به عنوان مثال، آن شرایطی باشد که ARDS ایجاد می شود.

در مورد توسعه مورد انتظار RDS، بلافاصله پس از تولد، فرد باید یا "نفس اول" موثر را "شبیه سازی" کند، یا تنفس موثر (در نوزادان نارس) را با درمان جایگزین سورفکتانت طولانی کند. در این موارد، تهویه مکانیکی چندان "سخت" و طولانی مدت نخواهد بود. تعدادی از کودکان این فرصت را خواهند داشت که پس از تهویه مکانیکی کوتاه مدت، SDPPDV را از طریق کانول های بینازال انجام دهند تا زمانی که پنوموسیت ها قادر به تولید مقدار کافی سورفکتانت بالغ باشند.

شروع پیشگیرانه تهویه مکانیکی با از بین بردن هیپوکسی بدون استفاده از تهویه مکانیکی "سخت" امکان استفاده مؤثرتر از داروهایی را که فشار در گردش خون ریوی را کاهش می دهند، می دهد.

با این گزینه شروع تهویه مکانیکی، شرایطی برای بسته شدن زودتر شانت های جنینی ایجاد می شود که به بهبود همودینامیک مرکزی و داخل ریوی کمک می کند.

II. تشخیص.

الف- علائم بالینی

1. علائم نارسایی تنفسی، تاکی پنه، تورم قفسه سینه، شعله‌ور شدن بینی، مشکل در تنفس و سیانوز.
2. علائم دیگر، به عنوان مثال، افت فشار خون، الیگوری، هیپوتونی عضلانی، بی ثباتی دما، فلج روده، ادم محیطی.
3. نارس بودن در ارزیابی سن حاملگی

در اولین ساعات زندگی، کودک هر ساعت یک بار تحت ارزیابی بالینی با استفاده از مقیاس داونز اصلاح شده قرار می گیرد که بر اساس آن نتیجه گیری در مورد حضور و پویایی دوره RDS و میزان کمک تنفسی مورد نیاز انجام می شود.

ارزیابی شدت RDS (مقیاس داونز اصلاح شده)

نقاط فرکانس سیانوز تنفس در هر 1 دقیقه.	عقب نشینی	خرخر بازدم	الگوی تنفس در حین سمع
0 < 60 нет при 21%	خیر	خیر	نابالغ
1 60-80 بله، در 40% O2 ناپدید می شود	در حد متوسط	گوش می دهد - گوشی پزشکی	تغییر کرد ضعیف شده است
2 > 80 ناپدید می شود یا آپنه با	قابل توجه	قابل شنیدن فاصله	بدجوری برگزار شد

امتیاز 2-3 مربوط به RDS خفیف است

امتیاز 4-6 مربوط به RDS متوسط ​​است

امتیاز بیش از 6 با RDS شدید مطابقت دارد

ب. اشعه ایکس قفسه سینه. کدورت‌های گره‌دار یا گرد مشخص و برونکوگرام هوا نشان‌دهنده آتلکتازی منتشر است.

ب. علائم آزمایشگاهی.

1. نسبت لسیتین/اسفیرنگومیلین در مایع آمنیوتیک کمتر از 2.0 و نتایج تست لرزش منفی در مایع آمنیوتیک و آسپیراسیون معده. در نوزادان مادران مبتلا به دیابت، زمانی که L/S بیش از 2.0 باشد، RDS می تواند ایجاد شود.
2. کمبود فسفاتیل دی گلیسرول در مایع آمنیوتیک

علاوه بر این، هنگامی که اولین علائم RDS ظاهر می شود، سطح Hb/Ht، گلوکز و لکوسیت و در صورت امکان CBS و گازهای خون باید بررسی شود.

III. سیر بیماری.

الف. نارسایی تنفسی که طی 24-48 ساعت افزایش می یابد و سپس تثبیت می شود.

B. RESOLUTION اغلب با افزایش میزان برون ده ادرار بین 60 تا 90 ساعت زندگی انجام می شود.

IV. جلوگیری

در صورت زایمان زودرس در هفته های 28 تا 34، باید تلاش کرد تا با استفاده از داروهای بتا تقلید، ضد اسپاسم یا سولفات منیزیم، سرعت زایمان کاهش یابد و به دنبال آن درمان با گلوکوکورتیکوئید طبق یکی از رژیم های زیر انجام شود:

• - بتامتازون 12 میلی گرم IM - بعد از 12 ساعت - دو بار.
• - دگزامتازون 5 میلی گرم IM - هر 12 ساعت - 4 تزریق.
• - هیدروکورتیزون 500 میلی گرم IM - هر 6 ساعت - 4 تزریق. اثر در عرض 24 ساعت رخ می دهد و به مدت 7 روز باقی می ماند.

در صورت بارداری طولانی مدت، بتا یا دگزامتازون 12 میلی گرم عضلانی باید به صورت هفتگی تجویز شود. یک منع مصرف برای استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها وجود عفونت ویروسی یا باکتریایی در یک زن باردار و همچنین زخم معده است.

هنگام استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها، قند خون باید کنترل شود.

اگر انتظار زایمان با سزارین وجود دارد، در صورت وجود شرایط، زایمان باید با آمنیوتومی 5-6 ساعت قبل از عمل شروع شود تا سیستم سمپاتیک-آدرنال جنین تحریک شود که سیستم سورفکتانت آن را تحریک می کند. در صورت بحرانی بودن وضعیت مادر و جنین آمنیوتومی انجام نمی شود!

پیشگیری با کشیدن دقیق سر جنین در حین سزارین و در نوزادان بسیار نارس استخراج سر جنین در کیسه آمنیوتیک تسهیل می شود.

V. درمان.

هدف از درمان RDS حمایت از نوزاد تازه متولد شده تا زمان رفع بیماری است. با حفظ شرایط دمایی مطلوب می توان مصرف اکسیژن و تولید دی اکسید کربن را کاهش داد. از آنجایی که عملکرد کلیه در این دوره ممکن است دچار اختلال شود و کاهش تعریق افزایش یابد، حفظ تعادل مایعات و الکترولیت ها بسیار مهم است.

A. حفظ باز بودن راه هوایی

1. نوزاد را با سر کمی کشیده دراز بکشید. بچه را بچرخانید. این باعث بهبود زهکشی درخت تراکئوبرونشیال می شود.
2. مکش از نای برای ضدعفونی کردن درخت تراکئوبرونشیال از خلط غلیظی که در مرحله اگزوداتیو ظاهر می شود، که تقریباً در 48 ساعت زندگی شروع می شود، مورد نیاز است.

ب- اکسیژن درمانی.

1. مخلوط گرم شده، مرطوب شده و اکسیژن دار در چادر یا از طریق لوله تراشه به نوزاد داده می شود.
2. اکسیژن باید بین 50 تا 80 میلی متر جیوه و اشباع بین 85 تا 95 درصد حفظ شود.

ب- دسترسی عروقی

1. یک کاتتر وریدی نافی که نوک آن بالای دیافراگم قرار دارد، می تواند برای دسترسی وریدی و اندازه گیری فشار ورید مرکزی مفید باشد.

د- اصلاح هیپوولمی و کم خونی

1. هماتوکریت مرکزی و فشار خون را از بعد از تولد کنترل کنید.
2. در مرحله حاد، هماتوکریت را بین 45 تا 50 درصد با تزریق خون حفظ کنید. در مرحله تفکیک، حفظ هماتوکریت بیشتر از 35 درصد کافی است.

د. اسیدوز

1. اسیدوز متابولیک (ME)<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. کمبود پایه کمتر از mEq/L 8- معمولاً برای حفظ pH بیشتر از 7.25 نیاز به اصلاح دارد.
3. اگر PH به دلیل اسیدوز تنفسی به زیر 7.25 کاهش یابد، تهویه مصنوعی یا کمکی نشان داده می شود.

E. تغذیه

1. اگر همودینامیک نوزاد ثابت باشد و شما موفق به رفع نارسایی تنفسی شوید، تغذیه باید از 48-72 ساعت زندگی شروع شود.
2. اگر تنگی نفس بیش از ۷۰ نفس در دقیقه است از خوردن پستانک خودداری کنید زیرا... خطر بالای آسپیراسیون
3. اگر تغذیه روده ای امکان پذیر نیست، تغذیه تزریقی را در نظر بگیرید.
4. ویتامین A به صورت تزریقی، 2000 واحد یک روز در میان، تا زمانی که تغذیه روده ای شروع شود، بروز بیماری های مزمن ریوی را کاهش می دهد.

G. اشعه ایکس قفسه سینه

1. برای تشخیص و ارزیابی روند بیماری.
2. برای تایید قرار دادن لوله تراشه، لوله قفسه سینه و کاتتر نافی.
3. برای تشخیص عوارضی مانند پنوموتوراکس، پنوموپریکاردیوم و انتروکولیت نکروزان.

ح. هیجان

1. انحراف PaO2 و PaCO2 می تواند و در اثر تحریک ایجاد می شود. با چنین کودکانی باید بسیار با احتیاط رفتار کرد و تنها زمانی که به آنها اشاره شد لمس شوند.
2. اگر نوزاد تازه متولد شده با ونتیلاتور هماهنگ نباشد، ممکن است برای همگام سازی با دستگاه و جلوگیری از عوارض، آرام بخش یا شل کردن عضلات ضروری باشد.

I. عفونت

1. در اکثر نوزادان مبتلا به نارسایی تنفسی، سپسیس و ذات الریه باید کنار گذاشته شوند، بنابراین توصیه می شود تا زمانی که نتایج کشت تایید شود، آنتی بیوتیک درمانی تجربی با آنتی بیوتیک های وسیع الطیف باکتریایی تجویز شود.
2. عفونت استرپتوکوک همولیتیک گروه B ممکن است از نظر بالینی و رادیولوژیکی شبیه RDS باشد.

K. درمان نارسایی حاد تنفسی

1. تصمیم برای استفاده از تکنیک های حمایت تنفسی باید بر اساس سابقه پزشکی باشد.
2. در نوزادان با وزن کمتر از 1500 گرم، استفاده از تکنیک های CPAP ممکن است منجر به مصرف انرژی غیر ضروری شود.
3. ابتدا باید سعی کنید پارامترهای تهویه را تنظیم کنید تا FiO2 را به 0.6-0.8 کاهش دهید. به طور معمول، این نیاز به حفظ فشار متوسط ​​در 12-14 cmH2O دارد.

• آ. هنگامی که PaO2 از 100 میلی‌متر جیوه تجاوز می‌کند یا هیچ نشانه‌ای از هیپوکسی وجود ندارد، FiO2 باید به تدریج کمتر از 5٪ به 60-65٪ کاهش یابد.
• ب اثر کاهش پارامترهای تهویه پس از 15-20 دقیقه با استفاده از آنالیز گازهای خون یا پالس اکسیمتر ارزیابی می شود.
• V. در غلظت های کم اکسیژن (کمتر از 40%)، کاهش 2% -3% در FiO2 کافی است.

5. در فاز حاد RDS، احتباس دی اکسید کربن ممکن است رخ دهد.

• آ. pCO2 را کمتر از 60 میلی‌متر جیوه با تغییرات نرخ تهویه یا فشارهای اوج حفظ کنید.
• ب اگر تلاش شما برای متوقف کردن هیپرکاپنیا منجر به اختلال در اکسیژن رسانی می شود، با همکاران با تجربه تر مشورت کنید.

L. دلایل بدتر شدن وضعیت بیمار

1. پارگی آلوئول ها و ایجاد آمفیزم ریوی بینابینی، پنوموتوراکس یا پنوموپریکاردیوم.
2. نقض تنگی مدار تنفس.

• آ. نقاط اتصال تجهیزات به منبع اکسیژن و هوای فشرده را بررسی کنید.
• ب انسداد لوله داخل تراشه، خروج لوله یا پیشروی لوله به داخل برونش اصلی سمت راست را رد کنید.
• V. اگر انسداد لوله داخل تراشه یا خود لوله گذاری تشخیص داده شد، لوله قدیمی داخل تراشه را بردارید و کودک را با کیسه و ماسک تهویه کنید. لوله گذاری مجدد بهتر است پس از تثبیت وضعیت بیمار انجام شود.

3. در RDS بسیار شدید، شانت خون از راست به چپ از طریق مجرای شریانی ممکن است رخ دهد.

4. هنگامی که عملکرد تنفس خارجی بهبود می یابد، مقاومت عروق ریوی می تواند به شدت کاهش یابد و باعث شنت در مجرای شریانی از چپ به راست شود.

5. بسیار کمتر، بدتر شدن وضعیت نوزادان ناشی از خونریزی داخل جمجمه، شوک سپتیک، هیپوگلیسمی، کرنیکتروس، هیپرآمونمی گذرا، یا نقص های ذاتی متابولیسم است.

مقیاس انتخاب برخی از پارامترهای تهویه مکانیکی در نوزادان مبتلا به RDS

وزن بدن، گرم		< 1500	> 1500
	PEEP، H2O را ببینید	PIP، H2O را ببینید	PIP، H2O را ببینید

توجه: این نمودار فقط یک راهنما است. پارامترهای ونتیلاتور را می توان بر اساس تصویر بالینی بیماری، گازهای خون و CBS و داده های پالس اکسیمتری تغییر داد.

معیارهای استفاده از اقدامات درمانی تنفسی

	FiO2 برای حفظ pO2 > 50 mmHg لازم است.
<24 часов	0,65	روش های غیر تهاجمی (O2 درمانی، SDPPDV) لوله گذاری تراشه (IVL، VIVL)
> 24 ساعت	0,80	روش های غیر تهاجمی لوله گذاری تراشه

M. سورفکتانت درمانی

• آ. سورفکتانت های انسانی، مصنوعی و حیوانی در حال حاضر در حال آزمایش هستند. در روسیه، سورفکتانت EXOSURF NEONATAL از گلکسو ولکام برای استفاده بالینی تایید شده است.
• ب این دارو به صورت پیشگیرانه در اتاق زایمان یا بعد از آن در مدت 2 تا 24 ساعت تجویز می شود. استفاده پیشگیرانه از سورفکتانت برای موارد زیر نشان داده شده است: نوزادان نارس با وزن تولد کمتر از 1350 گرم با خطر بالای ابتلا به RDS. نوزادان با وزن بیش از 1350 گرم با نارسایی ریه با روش های عینی تایید شده است. برای اهداف درمانی، سورفکتانت در نوزادان با تشخیص RDS تایید شده از نظر بالینی و رادیولوژیکی که در تهویه مکانیکی از طریق لوله داخل تراشه هستند استفاده می شود.
• V. این دارو به شکل سوسپانسیون در محلول فیرا در دستگاه تنفسی تجویز می شود. برای اهداف پیشگیرانه، Exosurf 1 تا 3 بار، برای اهداف درمانی - 2 بار تجویز می شود. یک دوز واحد Exosurf در همه موارد 5 میلی لیتر بر کیلوگرم است. و بسته به واکنش کودک به صورت بولوس در دو نیم دوز در یک دوره زمانی از 5 تا 30 دقیقه تجویز می شود. تجویز میکرو جت محلول با سرعت 15-16 میلی لیتر در ساعت ایمن تر است. یک دوز تکراری Exosurf 12 ساعت پس از دوز اولیه تجویز می شود.
• د- شدت RDS را کاهش می دهد، اما نیاز به تهویه مکانیکی باقی می ماند و بروز بیماری های مزمن ریوی کاهش نمی یابد.

VI. رویدادهای تاکتیکی

سرپرستی تیم متخصصان درمان RDS بر عهده متخصص نوزادان است. آموزش دیده در زمینه احیا و مراقبت های ویژه یا یک احیاگر واجد شرایط.

از LU با URNP 1 - 3، تماس با RCCN و مشاوره حضوری در روز اول الزامی است. بستری مجدد در یک مرکز تخصصی برای احیا و مراقبت های ویژه نوزادان پس از تثبیت وضعیت بیمار پس از 24-48 ساعت توسط RCBN.