جای زخم روی رحم بعد از سزارین. ضخامت بخیه بعد از سزارین و بارداری جدید

در سال‌های اخیر، زنان به طور فزاینده‌ای با مشکلات باروری، بارداری و زایمان مواجه شده‌اند. دلایل زیادی برای این وجود دارد: بیماری های التهابی، سن، سلامت ضعیف و غیره. در بیشتر موارد، طب مدرن هنوز به جنس منصف کمک می کند تا بر بیماری خود غلبه کند. با این حال، پس از برخی روش های درمانی، جای زخم روی رحم ظاهر می شود. شما از مقاله یاد خواهید گرفت که چگونه بوجود می آیند و چه چیزی را تهدید می کنند. شایان ذکر است که چگونه اسکار روی اسکار می تواند خطرناک باشد.

اسکار آسیب بافتی است که متعاقباً ترمیم شده است. اغلب برای این کار از روش جراحی بخیه استفاده می شود. معمولاً قسمت های برش خورده با استفاده از چسب های مخصوص و به اصطلاح چسب به هم چسبانده می شوند. در موارد ساده، با صدمات جزئی، پارگی به خودی خود بهبود می یابد و یک اسکار تشکیل می شود.

چنین تشکیلاتی می تواند در هر جایی قرار گیرد: روی بدن یا اندام های انسان. برای خانم ها جای زخم روی رحم از اهمیت ویژه ای برخوردار است. عکسی از این سازند در مقاله به شما ارائه خواهد شد. آسیب را می توان با استفاده از سونوگرافی، لمس و انواع مختلف توموگرافی تشخیص داد. علاوه بر این، هر روش مزایای خود را دارد. بنابراین، در طول سونوگرافی، پزشک می تواند موقعیت اسکار، اندازه و ضخامت آن را ارزیابی کند. توموگرافی به تعیین تسکین تشکیل کمک می کند.

دلایل ظاهر شدن

چرا برخی از خانم ها بر روی رحم خود زخم ایجاد می کنند؟ چنین آسیبی نتیجه مداخلات پزشکی می شود. معمولا نوع عمل نقش زیادی دارد. می تواند برنامه ریزی شده یا اضطراری باشد. در حین زایمان برنامه ریزی شده، رحم در بخش تحتانی حفره شکمی برش داده می شود. پس از برداشتن جنین، لایه به لایه بخیه می شود. این اسکار عرضی نامیده می شود. در سزارین اورژانسی اغلب یک برش طولی ایجاد می شود. در این مورد، اسکار به همین نام است.

ضایعات ذوب شده می توانند از سوراخ شدن دیواره رحم در طی اقدامات زنانگی ایجاد شوند: کورتاژ، هیستروسکوپی، قرار دادن IUD. همچنین اسکارها پس از برداشتن فیبروم با جراحی همیشه باقی می مانند. در این موارد، موقعیت اسکار به متخصصان بستگی ندارد. جایی که عمل انجام شده شکل می گیرد.

بارداری و اسکار

اگر روی رحم خود جای زخم دارید، احتمال بچه دار شدن بستگی به وضعیت آنها دارد. قبل از برنامه ریزی، حتما باید با متخصص زنان مشورت کنید. متخصص مطمئناً یک معاینه اولتراسوند برای تعیین وضعیت و موقعیت اسکار انجام می دهد. همچنین باید برخی آزمایشات را انجام دهید. قبل از شروع برنامه ریزی، درمان عفونت ها ضروری است. پس از آن، آنها می توانند مشکلاتی را در بارداری ایجاد کنند.

اگر اسکار در قسمت پایینی باشد و حالت عرضی داشته باشد، معمولاً مشکلی ایجاد نمی شود. جنس عادلانه برای برنامه ریزی بارداری معاینه و رها می شود. در مواردی که معلوم شود اسکار ورشکسته، نازک شده و عمدتاً از بافت همبند تشکیل شده است، بارداری ممکن است منع مصرف داشته باشد. با این حال، در برخی موارد، دستان جراحان معجزه می کنند. و یک زن هنوز هم می تواند زایمان کند.

اگر زخمی در اندام تناسلی خود دارید، باید به متخصصی که بارداری شما را مدیریت می کند، در این مورد اطلاع دهید. در عین حال، شما باید بلافاصله، در اولین ملاقات، و نه قبل از خود زایمان، در مورد واقعیت موجود بگویید. مدیریت بارداری در زنان با سابقه آسیب های رحمی تا حدودی متفاوت است. بیشتر مورد توجه قرار می گیرند. همچنین این دسته از مادران باردار باید به طور مرتب به اتاق تشخیص سونوگرافی مراجعه کنند. چنین ملاقات هایی به ویژه در سه ماهه سوم مکرر می شود. قبل از زایمان، سونوگرافی اسکار رحم تقریبا هر دو هفته یکبار انجام می شود. شایان ذکر است که سایر روش های تشخیصی در دوران بارداری قابل قبول نیستند. اشعه ایکس و توموگرافی منع مصرف دارد. تنها استثناها شرایط خاص و دشوار است که نه تنها به سلامت یک زن، بلکه به زندگی او نیز مربوط می شود.

زایمان به دو روش طبیعی و عملی انجام می شود. اغلب خود زنان گزینه دوم را انتخاب می کنند. با این حال، اگر جای زخم سالم باشد و مادر باردار در سلامت طبیعی باشد، زایمان طبیعی کاملاً قابل قبول است. برای انتخاب صحیح، باید با یک متخصص مجرب مشورت کنید. همچنین، در طول زایمان و افزایش انقباضات، ارزش انجام نظارت دوره ای اولتراسوند از وضعیت اسکار و رحم را دارد. پزشکان همچنین ضربان قلب جنین را کنترل می کنند.

آسیب به دهانه رحم

همانطور که تمرین نشان می دهد، برخی از زنان که خود زایمان می کنند، زخمی روی دهانه رحم دارند. به دلیل پارگی بافت رخ می دهد. در طول روند زایمان، یک زن انقباضات دردناکی را احساس می کند. تلاش ها از پشت سر آنها شروع می شود. اگر دهانه رحم در حال حاضر به طور کامل گشاد نشده باشد، می توانند منجر به پارگی آن شوند. این چیزی برای کودک تهدید نمی کند. با این حال، این زن متعاقباً روی دهانه رحم خود جای زخم دارد. البته بعد از زایمان تمام بافت ها بخیه می شوند. اما در آینده این ممکن است در زایمان بعدی مشکل ساز شود.

چنین زخمی در دهان کانال دهانه رحم نیز ممکن است پس از سایر دستکاری های زنان ظاهر شود: برداشتن پولیپ و غیره. در همه موارد، به نظر می رسد اسکار حاصل از بافت همبند باشد. در طول زایمان بعدی، به سادگی کشیده نمی شود و ناحیه دهانه رحم گشاد نشده باقی می ماند. در غیر این صورت آسیب برای مادر و فرزند داخل رحم او هیچ خطری ندارد. بیایید سعی کنیم دریابیم که چرا زخم های واقع در اندام تولید مثل می توانند خطرناک باشند.

چسبیدن تخمک بارور شده و رشد آن

اگر زخم روی رحم وجود داشته باشد، پس از لقاح مجموعه ای از سلول ها می توانند به آنها بچسبند. بنابراین، این در حدود دو مورد از ده مورد اتفاق می افتد. در عین حال، پیش بینی ها بسیار وحشتناک به نظر می رسد. روی سطح اسکار توده ای از عروق و مویرگ های آسیب دیده وجود دارد. از طریق آنها است که تخم بارور شده تغذیه می شود. اغلب، چنین بارداری در سه ماهه اول به خودی خود خاتمه می یابد. نتیجه را می توان نه تنها ناخوشایند، بلکه خطرناک نیز نامید. پس از همه، یک زن به مراقبت های پزشکی اورژانسی نیاز دارد. پوسیدگی بافت جنین می تواند منجر به سپسیس شود.

اتصال نادرست جفت

جای زخم روی رحم بعد از سزارین خطرناک است زیرا در بارداری بعدی می تواند باعث چسبیدن نامناسب محل نوزاد شود. اغلب زنان با این واقعیت روبرو هستند که جفت نزدیک کانال زایمان ثابت شده است. علاوه بر این، با پیشرفت بارداری، مهاجرت آن بیشتر می شود. اسکار ممکن است از چنین حرکتی جلوگیری کند.

وجود اسکار پس از آسیب به اندام تناسلی اغلب منجر به جفت آکرتا می شود. محل نوزاد دقیقاً روی ناحیه اسکار قرار دارد. پزشکان جفت آکرتا پایه، عضلانی و کامل را تشخیص می دهند. در مورد اول، پیش بینی ها ممکن است خوب باشد. با این حال، زایمان طبیعی دیگر امکان پذیر نیست. اگر کامل باشد، ممکن است نیاز به برداشتن رحم باشد.

وضعیت جنین

اسکار روی رحم می تواند منجر به گردش خون ضعیف در اندام تناسلی شود. در عین حال، کودک متولد نشده اکسیژن کافی و تمام مواد مورد نیاز خود را دریافت نمی کند. اگر چنین آسیب شناسی به موقع تشخیص داده شود، می توان آن را با داروهای مناسب درمان و حمایت کرد. در غیر این صورت، هیپوکسی رخ می دهد، که مملو از تاخیر رشد داخل رحمی است. در شرایط خاص دشوار، کودک ممکن است ناتوان بماند یا حتی بمیرد.

رشد رحم

در حالت عادی غیر باردار، ضخامت دیواره های اندام تناسلی حدود 3 سانتی متر است. در پایان بارداری تا 2 میلی متر کشیده می شوند. در همان زمان، جای زخم نیز نازک تر می شود. همانطور که مشخص است، آسیب ذوب شده با بافت همبند جایگزین می شود. با این حال، معمولاً یک ناحیه بزرگ از اسکار توسط یک لایه عضلانی نشان داده می شود. در این صورت اسکار معتبر تلقی می شود. اگر آسیب به 1 میلی متر کاهش یابد، این نشانه خوبی نیست. در بیشتر موارد، متخصصان استراحت در بستر و داروهای حمایتی را برای مادر باردار تجویز می کنند. بسته به طول بارداری و ضخامت اسکار رحم، ممکن است تصمیم به زایمان زودرس گرفته شود. این وضعیت عواقب خطرناکی برای نوزاد دارد.

بعد از زایمان ...

زخم روی رحم پس از زایمان نیز می تواند خطرناک باشد. علیرغم این واقعیت که کودک قبلاً متولد شده است ، ممکن است عواقبی برای مادرش ایجاد شود. اسکارها آسیب به غشای مخاطی هستند. همانطور که می دانید پس از زایمان، هر زنی دچار خونریزی می شود. فرآیند جداسازی مخاط و بقایای غشاها رخ می دهد. به این ترشحات لوچیا می گویند. در برخی شرایط، مخاط ممکن است در ناحیه اسکار باقی بماند. این منجر به یک فرآیند التهابی می شود. زن نیاز به کورتاژ دارد، دمای بدن او افزایش می‌یابد و سلامتش بدتر می‌شود. در صورت عدم درمان به موقع، مسمومیت خون شروع می شود.

جنبه زیبایی شناختی

اغلب وجود اسکار روی رحم دلیلی برای سزارین است. بسیاری از زنان نگران ظاهر بعدی خود هستند. یک جای زخم زشت روی شکم باقی می ماند. با این حال، خیلی به تکنیک جراح بستگی دارد. همچنین، امکانات آرایشی ثابت نمی ماند. در صورت تمایل می توانید جراحی پلاستیک انجام دهید و درز زشت را پنهان کنید.

بیایید آن را جمع بندی کنیم

شما یاد گرفتید که اسکار رحم چیست، در چه شرایطی ظاهر می شود و چرا خطرناک است. اجازه دهید توجه داشته باشیم که اگر به درستی برای بارداری آماده شوید و در هنگام مدیریت آن به توصیه های یک پزشک مجرب گوش دهید، نتیجه در بیشتر موارد خوب است. مادر و نوزاد تازه وارد حدود یک هفته دیگر از زایشگاه ترخیص می شوند. اگر جای زخم رحم دارید زیاد ناراحت نشوید. قبل از شروع برنامه ریزی، حتما با پزشک خود مشورت کنید، معاینات معمولی را انجام دهید و تمام آزمایشات را انجام دهید. بعد از این می توانید باردار شوید.

کارشناسان توصیه نمی کنند که زودتر از دو سال پس از دریافت چنین آسیبی شروع به برنامه ریزی بارداری کنید. همچنین، این را به تاخیر نیندازید. پزشکان می گویند که بعد از 4-5 سال کشیدن اسکار تقریبا غیرممکن خواهد بود. این زمانی است که مشکلات در دوران بارداری و زایمان شروع می شود. بهترین ها برای شما!

سزارین شایع ترین عمل شکمی است که از نظر دفعات از آپاندکتومی و ترمیم فتق پیشی می گیرد. افزایش تعداد سزارین ها مشکل جدیدی ایجاد می کند، زیرا تعداد زنان دارای رحم جراحی شده افزایش می یابد و اسکار روی رحم در آینده اغلب تنها نشانه ای برای عمل مجدد است. مسائل مربوط به فرکانس بهینه سزارین در مرکز بحث های متخصصان زنان و زایمان است که افزایش قابل توجهی در دفعات زایمان در خارج از کشور و روسیه به یک "مشکل نگران کننده" تبدیل شده است. عمل جراحی غیرقابل قبول است میزان سزارین در MONIIAG، که شامل بیماران دارای رحم عمل شده نیز می شود، در سال 2008 23.7 درصد و در سال 2009 در منطقه مسکو 24.9 درصد بود که این رقم از 17.7 تا 20.6 درصد متغیر است، در حالی که تمایل به افزایش تعداد وجود دارد. زایمان های جراحی در منطقه مسکو به طور کلی، که بر این اساس مستلزم افزایش تعداد عوارض پس از عمل است.

مشخص شده است که خطر عوارض در مادر در هنگام زایمان شکمی 10-26 برابر افزایش می یابد. در طی عملیات اورژانسی، فراوانی این عوارض به 18.9٪ و در طول عملیات برنامه ریزی شده - 4.2٪ می رسد. تا به حال، آندومتریت شایع ترین است (از 17 تا 40 درصد موارد). اگر قبلاً آندومتریت پس از سزارین برنامه ریزی شده در 5-6٪ موارد و پس از اورژانس - در 22-85٪ ایجاد شده است، استفاده از پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی باعث کاهش این ارقام 50-60٪ می شود. اندومیومتریت پس از زایمان علت اصلی تشکیل اسکار معیوب روی رحم است. یک مشکل مهم در تشکیل اسکار موفقیت آمیز، فعالیت ترمیم بافت در ناحیه زخم روی رحم است. روند بهبودی توسط تعداد زیادی از عوامل تعیین می شود که عبارتند از: وضعیت ماکرو ارگانیسم، تکنیک جراحی، مواد بخیه استفاده شده، مدت زمان عمل و از دست دادن خون، و دوره پس از عمل. آندومتریت و عوارض شدیدتر اغلب در پشت تشخیص‌های پنهان زیر پنهان می‌شوند: خونریزی در دوره پس از زایمان، زیر چرخش رحم، لوکیومتر و هماتومتر و غیره. در سال‌های اخیر، پزشکان به طور فزاینده‌ای با مشکل عدم کفایت اسکار رحم در رحم مواجه شده‌اند. اواخر دوره بعد از عمل و در مرحله برنامه ریزی برای بارداری بعدی.

هدف از این مطالعه پیش بینی عوارض بارداری در زنان دارای اسکار رحم پس از سزارین می باشد.

مواد و روش ها

35 بیمار با نارسایی اسکار رحم، 4 بیمار در سه ماهه اول بارداری، 31 بیمار در مرحله آمادگی قبل از بارداری مورد بررسی قرار گرفتند. میانگین سنی بیماران پس از زایمان 29 سال بود. دلیل مراجعه به پزشک درد مزمن لگن بود. تشدید "التهاب مزمن زائده ها"؛ اختلالات دیسوریک؛ ناباروری ثانویه؛ برنامه ریزی بارداری؛ تایید تشخیص قبلی اسکار ناکارآمد.

سزارین در بخش تحتانی رحم در یک دوره 1 تا 5 ساله قبل از مطالعه، هم به صورت روتین و هم برای اندیکاسیون های اورژانسی انجام شد. 6 بیمار معاینه شده تحت عمل سزارین مکرر قرار گرفتند، 2 بیمار با برداشتن اولین اسکار، 4 بیمار بدون برش ناحیه اسکار قبلی. اطلاعات مربوط به عمل های قبلی فقط از اظهارات بیماران در مورد علائم جراحی، ویژگی های عمل و دوره پس از عمل در اکثر مشاهدات به دست آمد. تنها با جمع‌آوری دقیق سرگذشت و پرسش‌های دقیق امکان شناسایی ویژگی‌های دوره بارداری قبلی و دوره پس از عمل وجود داشت. توسعه عوارض با سابقه زنان و زایمان "التهاب" تسهیل شد: 34.2٪ از بیماران پس از زایمان اندومتریت داشتند. ورم پستان - 8.5٪؛ عفونت زخم - 23.5٪؛ اندومتریت پس از سقط - 18.2٪؛ فرسایش دهانه رحم - 22.8٪؛ سالپنگووفوریت حاد - 11.4٪، مزمن - 22.8٪ از بیماران. سابقه ناباروری قبلی در 25.7 درصد از زنان پس از زایمان رخ داده است. استفاده از IUD قبل از بارداری واقعی - 5.7٪.

تجزیه و تحلیل تاریخ تولد، که در همه موارد در دسترس نیست، امکان تعیین وجود خطاهای فنی در حین عمل را فراهم کرد: استفاده از تکنیک های دستی خشن برای برداشتن سر (11.2٪)، استفاده از بخیه مداوم برای بخیه زدن رحم (34.2%)، استفاده از مواد واکنش زا (11.2%)، انجام هموستاز ناکافی (8.5%). مدت زمان عمل بیش از 2 ساعت (5.7%)، وجود از دست دادن خون پاتولوژیک (8.5%) بود.

ویژگی های دوره و مدیریت دوره پس از زایمان در بیماران عبارت بود از: یک دوره طولانی تب با درجه پایین (85.7٪). اختلال عملکرد روده (14.2٪)؛ وجود سندرم ادراری - قسمت های ادرار مکرر و / یا دردناک (31.4٪). وجود عفونت زخم (17.1٪)؛ استفاده از روش های مختلف بهداشت محلی رحم در 74.3٪ از زنان پس از زایمان (هیستروسکوپی، آسپیراسیون خلاء، کورتاژ حفره، لاواژ). تجویز انفوزیون درمانی گسترده و دوره های طولانی مدت یا مکرر درمان ضد باکتریایی در دوره پس از عمل (85.7٪).

همه بیماران تحت سونوگرافی ترانس واژینال و ترانس شکم و بازسازی سه بعدی قرار گرفتند. در برخی موارد از هیدروسونوگرافی و هیستروسکوپی برای تایید تشخیص استفاده شد.

نتایج و بحث

علائم زیر به عنوان معیاری برای قوام اسکار رحم در دوره طولانی مدت پس از عمل در نظر گرفته شد:

موقعیت معمولی اسکار (شکل 1).
عدم وجود تغییر شکل، "طاقچه"، مناطق عقب نشینی از غشای سروزی و حفره رحم.
ضخامت میومتر در ناحیه بخش تحتانی رحم؛
عدم وجود هماتوم در ساختار اسکار، آخال های بافت همبند، ساختارهای مایع.
تجسم لیگاتورها در میومتر بسته به مدت زمان عمل و مواد بخیه مورد استفاده.
جریان خون کافی؛
وضعیت چین وزیکوترین، کیسه داگلاس، پارامتریا.

برنج. 1.موقعیت غیر معمول اسکار، ناهمگونی ساختار.

در 4 مورد، اسکار ناکارآمد در سه ماهه اول بارداری تشخیص داده شد. یک بیمار تحت عمل سزارین بدنی و سزارین استارک قرار گرفت. شکست به عنوان پارگی اسکار بدنی با افتادگی تخمک بارور شده در زیر غشای سروزی رحم (2.8٪) تعریف شد. در 3 (8.6٪) موارد، نازک شدن شدید اسکار با حفظ میومتر بیش از 2 میلی متر، انقباض کانتور بیرونی، انقباض از سمت حفره رحم تشخیص داده شد. به دلیل خطر بالای عوارض مامایی، ختم بارداری و جراحی پلاستیک قسمت تحتانی رحم در همه موارد انجام شد (شکل 2 و 3).

برنج. 2.جای زخم کامل

برنج. 3.بارداری 7 هفته. دو اسکار روی رحم، پارگی رحم در امتداد اسکار.

1 - اسکار مستقل بعد از سزارین به گفته استارک. 2- پارگی رحم، تخمک بارور شده از طریق اسکار بدنی بیرون زده است.

علائم نارسایی اسکار در خارج از بارداری خود را به شکل تغییر شکل کانتور خارجی رحم در بخش تحتانی و در سطح تنگه (شکل 4)، پس‌رفتن غشای سروزی (شکل 5)، نازک شدن شدید نشان داد. از میومتر (شکل 6)، وجود "طاقچه" در کنار رحم حفره یا تغییرات مخرب در ناحیه اسکار با تشکیل حفره های متعدد در میومتر (شکل 7، 8).

برنج. 5.جای زخم بی کفایت مقطع. پس کشیدن چین وزیکوترین.

برنج. 6.شکست جزئی اسکار. نازک شدن میومتر، آخال های بافت همبند در ناحیه اسکار.

برنج. 7.انحراف مجدد رحم. نقص بافتی در ناحیه اسکار (1).

برنج. 8.اسکار ورشکسته بعد از سه سزارین. اجزاء مایع در بخش پایینی. میومتر تعریف نشده است.

در 3 مورد (8.57%)، علت مراجعه به پزشک، تظاهرات دیزوری بود که طی چند سال پس از عمل قبلی توسط اورولوژیست تحت نظر قرار گرفتند. سونوگرافی ناهماهنگی اسکار رحم، فرآیند چسبندگی مشخص بین رحم و مثانه و اندومتریوز مثانه را نشان داد. درمان جراحی انجام شد: در 2 مورد - دسترسی لاپاراسکوپی، در 1 مورد - لاپاراتومی با برداشتن ارتشاح اندومتریوئید، جراحی پلاستیک بخش تحتانی رحم (شکل 9، 10).

برنج. 9.اسکار ناکارآمد، میومتر در ناحیه اسکار مشخص نشده است، اندومتریوز مثانه.

1 - دهانه رحم؛ 2- نقص اسکار، اندومتریوز.

برنج. 10.دو اسکار روی رحم، اندومتریوز چین وزیکوترین. فلش ها نشان دهنده نقص میومتر است که با ارتشاح آندومتر جایگزین شده است.

تشخیص اسکار ناکارآمد رحم همیشه دشوار است، به خصوص در مرحله برنامه ریزی بارداری یا در مراحل اولیه بارداری از قبل ایجاد شده. به طور معمول، نه بیماران و نه پزشکان حاضر به پذیرش تشخیص مبتنی بر یک معاینه اولتراسوند نیستند. تأیید تشخیص در همه موارد طی معاینه مشاوره ای و برنامه ریزی درمان جراحی با استفاده از هیدروسونوگرافی و هیستروسکوپی انجام می شود.

وجود "طاقچه" در کنار حفره در همه موارد با هیستروسکوپی تأیید شد. در 16 مورد، شکست اسکار تایید شد و درمان جراحی - برداشتن اسکار و جراحی پلاستیک بخش تحتانی در حین لاپاراتومی یا دسترسی لاپاراسکوپی انجام شد. شکست بخیه، عمل مجدد یا تعمیم فرآیند در هیچ موردی مشاهده نشد. عملکرد قاعدگی در همه بیماران ترمیم شد. حاملگی متعاقباً در 7 بیمار رخ داد. 22 بیمار باقی مانده از برنامه ریزی برای بارداری در این مرحله به دلیل خطر بالا خودداری کردند.

با توجه به سن کم اکثریت بیماران، به تعبیری می توان بدون قید و شرط با نظر Ya.P. موافق بود. سولسکی می‌گوید: «...از نظر پیامدهای اجتماعی-جمعیت‌شناختی، پیامد نامطلوب یا ناتوان‌کننده یک عارضه مامایی بسیار مهم‌تر از پیامد عارضه‌ای با یک علت دیگر است».

باید درک کرد که در آینده نزدیک نباید انتظار کاهش تعداد عوارض بعد از عمل را داشت. این نه تنها به دلیل افزایش تعداد بیماران مبتلا به آسیب شناسی ایمنی و آسیب شناسی خارج تناسلی (چاقی، دیابت شیرین)، بلکه به دلیل افزایش قابل توجه فعالیت عملیاتی در آن است. ما به ویژه در مورد افزایش قابل توجه تعداد زایمان های شکمی صحبت می کنیم.

ما معتقدیم که شناسایی علل اصلی ایجاد بخیه ناکارآمد بر روی رحم پس از سزارین و اجرای زودهنگام اقدامات تشخیصی و جراحی مدرن، پیش آگهی تولیدمثلی را در بیماران با عوارض شدید پس از زایمان بهبود می بخشد و عملکرد تولید مثل را حتی در سخت ترین شرایط بالینی محقق می کند. موقعیت ها

ادبیات

Kovganko P.A. عمل سزارین - گذشته و حال (http://www.noviyegrani.com/archives/title/343).

اسکار رحم تشکیل ویژه ای است که از فیبرهای میومتر و بافت همبند تشکیل شده است و در جایی قرار دارد که یکپارچگی دیواره رحم آسیب دیده و در طی عمل جراحی ترمیم شده است. برنامه ریزی و روند بارداری با اسکار رحم تا حدودی با بارداری طبیعی متفاوت است.

علل اسکار رحم تنها به سزارین محدود نمی شود. یکپارچگی دیواره های رحم می تواند در طی سایر عمل ها مختل شود: برداشتن فیبروم ها، سوراخ شدن دیواره رحم در حین کورتاژ، پارگی رحم در حین تحریک بیش از حد زایمان، جراحی های مختلف پلاستیکی ترمیمی (برداشتن شاخ رحم، برداشتن حاملگی لوله ای یا دهانه رحم). همراه با بخشی از حفره رحم).

انواع ترش

اسکار می تواند حلال یا ورشکسته باشد.

یک اسکار ثروتمند با غلبه بافت عضلانی، مشابه بافت طبیعی دیواره رحم مشخص می شود. یک اسکار سالم الاستیک است، می تواند کشیده شود، منقبض شود و فشار قابل توجهی را در دوران بارداری و زایمان تحمل کند.

یک اسکار ناکارآمد به عنوان غیر قابل ارتجاع، ناتوان از انقباض و مستعد پارگی توصیف می شود، زیرا به دلایلی منطقه وسیعی از آن از بافت همبند با توسعه نیافتگی همزمان بافت عضلانی و شبکه عروق خونی تشکیل شده است. رشد تدریجی رحم در دوران بارداری منجر به نازک شدن این اسکار می شود. نازک شدن اسکار روی رحم نیز به نوبه خود فرآیندی غیرقابل کنترل است که تحت هیچ درمانی قرار نمی گیرد.

ناهماهنگی شدید اسکار رحم (ضخامت کمتر از 1 میلی متر، سوله ها، ضخیم شدن یا فرورفتگی در اسکار، غلبه بسیار زیاد بافت همبند) حتی ممکن است منع مصرف برای برنامه ریزی بارداری باشد.

نحوه ایجاد برش در حین سزارین از اهمیت قابل توجهی برخوردار است. برش طولی که معمولاً برای سزارین اورژانسی ایجاد می‌شود، بیشتر از برش عرضی در قسمت تحتانی رحم مستعد شکست است.

برنامه ریزی بارداری با اسکار رحم

پزشکان بین عمل، که به دلیل آن اسکار روی رحم تشکیل شده است، و بارداری، فاصله دو سال را توصیه می کنند - این زمان لازم برای تشکیل یک اسکار خوب است. در عین حال، استراحت بیش از حد طولانی نامطلوب است - بیش از چهار سال، زیرا حتی یک اسکار بسیار خوب می تواند در طول سال ها به دلیل آتروفی فیبرهای عضلانی خاصیت ارتجاعی خود را از دست بدهد. اسکار عرضی کمتر مستعد چنین تغییرات منفی است.

ارزیابی اسکار

شما می توانید وضعیت اسکار را قبل از برنامه ریزی با استفاده از سونوگرافی، اشعه ایکس، هیستروسکوپی یا MRI ارزیابی کنید. هر روشی در نوع خود ارزشمند است.

سونوگرافی به تشخیص اندازه اسکار (ضخامت دیواره رحم در این ناحیه)، دیدن سوله های موجود (وجود نواحی ذوب نشده در ضخامت اسکار) و شکل آن کمک می کند.

اشعه ایکس رحم (هیستروگرافی) به شما امکان می دهد تا میزان تسکین داخلی اسکار را ارزیابی کنید.

در نتیجه هیستروسکوپی، می توان رنگ و شکل اسکار، شبکه عروقی بافت اسکار را تعیین کرد.

MRI تنها روشی است که با آن می توان نسبت بافت همبند و عضلانی در ترکیب اسکار را تعیین کرد.

علیرغم روش‌های بسیار زیادی که برای ارزیابی وضعیت اسکار استفاده می‌شود، هیچ یک از آنها به ما اجازه نمی‌دهد تا در مورد ثبات یا شکست اسکار نتیجه‌گیری کاملاً دقیقی داشته باشیم. این را فقط می توان در عمل تأیید کرد، یعنی در دوران بارداری و خود زایمان.

بارداری با جای زخم روی رحم

باید بدانید که اسکار روی رحم در دوران بارداری می‌تواند باعث مکان نادرست جفت شود: ظاهر کم، حاشیه یا کامل.

افزایش پاتولوژیک جفت با درجات مختلف امکان پذیر است: به لایه پایه، عضله، رشد در لایه عضلانی یا جوانه زنی کامل تا لایه بیرونی.

اگر جنین به ناحیه اسکار بچسبد، پزشکان پیش آگهی های نامطلوبی می دهند - احتمال سقط جنین بسیار افزایش می یابد.

در دوران بارداری، تغییرات در اسکار اغلب با استفاده از سونوگرافی کنترل می شود. در صورت وجود کوچکترین شک، پزشکان بستری شدن و مشاهده در بیمارستان را تا زمان زایمان توصیه می کنند.

خطرناک ترین عارضه ممکن است پارگی رحم در محل اسکار در نتیجه نازک شدن و کشیدگی بیش از حد آن باشد. این خطرناک ترین حالت ممکن است با علائم مشخصه ای که نشان دهنده آغاز از بین رفتن اسکار است، پیش از آن باشد:

تنش رحم.

درد شدید ناشی از لمس معده.

انقباضات شدید آریتمی رحم.

ترشحات خونی واژن.

اختلال در ضربان قلب جنین.

پس از اتمام استراحت موارد زیر اضافه می شود:

درد بسیار شدید شکم.

کاهش شدید فشار خون.

حالت تهوع و استفراغ.

توقف انقباضات

پیامد پارگی اسکار می تواند گرسنگی حاد اکسیژن جنین، شوک هموراژیک در مادر به دلیل خونریزی داخلی، مرگ جنین یا برداشتن رحم باشد.

هنگامی که پارگی رحم در امتداد اسکار تشخیص داده می شود، برای نجات جان مادر و کودک، نیاز به سزارین اورژانسی است.

بسیاری از مردم نگران هستند که آیا زایمان طبیعی با اسکار رحم واقعی است یا خیر. اگر شرایط خاصی برآورده شود، چنین زایمان هایی ممکن است مجاز باشد: یک سزارین قبلی با یک برش عرضی، یک اسکار احتمالاً سالم، محل طبیعی جفت در پشت ناحیه اسکار، عدم وجود هر گونه بیماری همراه یا آسیب شناسی مامایی، سفالیک. موقعیت جنین، عدم وجود عاملی که باعث سزارین قبلی شده است. همچنین نظارت بر وضعیت جنین و در دسترس بودن همه شرایط برای سزارین اورژانسی در صورت بروز شرایط بحرانی در مجاورت اتاق زایمان بسیار مهم است.

موارد منع زایمان طبیعی با اسکار روی رحم عبارتند از: سزارین با سابقه برش طولی روی رحم، لگن باریک، جفت در محل اسکار، جفت سرراهی، چندین جای زخم روی رحم.

پس از تولد با سزارین، روند بهبود زخم بعد از عمل آغاز می شود. ابتدا لبه های آن به هم می چسبد. سپس سلول ها به تدریج تکثیر می شوند، خون و عروق لنفاوی رشد می کنند. در 5-7 روز، ناحیه اسکار توسط الیاف الاستیک نفوذ می کند و فیبروبلاست ها شروع به سنتز کلاژن می کنند. تا روز 20، سلول های عضلانی در ناحیه اسکار رشد می کنند و چارچوب رحم را بازسازی می کنند.

همه این فرآیندها زمان زیادی می برد. وضعیت اسکار را می توان حد اقل 2 سال پس از عمل راضی کننده دانست. برای زنانی که سزارین شده اند، برنامه ریزی بارداری جدید باید با ارزیابی وضعیت بخیه شروع شود. در زنان غیر باردار از تکنیک های مختلفی استفاده می شود:

سونوگرافی لگن؛
هیستروسکوپی سونوگرافی؛
هیستروسالپنگوگرافی.

با مطالعات و مشاهدات مختلف مشخص شده است که بخیه بعد از سزارین چند میلی متر باید باشد. وضعیت بخیه به خودی خود ارزیابی نمی شود، اما بخش پایینی رحم که در زیر اسکار قرار دارد و خود اسکار.

شاخص های زیر معتبر در نظر گرفته می شوند:

ضخامت قطعه 4-5 میلی متر؛
یک لایه شفاف از میومتر در تمام طول اسکار آشکار می شود.
هیچ ناحیه ای از نازک شدن موضعی وجود ندارد.

بخش پایینی رحم با ویژگی های زیر ناتوان در نظر گرفته می شود:

بخیه 3 میلی متر یا کمتر بعد از سزارین.
تغییرات اسکار در بافت ها در نواحی مختلف.

اطلاعات بیشتر در مورد.

با چه ضخامت بخیه می توان بارداری را برنامه ریزی کرد؟

اگر خانمی تحت سونوگرافی قرار گرفته باشد که ضخامت بخیه را بعد از سزارین 4 میلی متر تعیین کرده است، لازم است که هیستروسکوپی نیز انجام شود. در طول معاینه، با استفاده از تجهیزات ویژه ویدئویی، می توانید وضعیت اسکار را ارزیابی کنید.

اگر بافت در ناحیه برش رنگ صورتی داشته باشد، به این معنی است که میوسیت ها و عروق جوانه زده کافی وجود دارد. رنگ سفید درز نشان دهنده شکست آن و غلبه بافت فیبری است. میوسیت ها بسیار قابل انبساط هستند، بنابراین رحم می تواند به اندازه یک زن باردار افزایش یابد.

اما جای زخم ممکن است در دوران بارداری تغییر کند. رحم در حال رشد کشیده می شود. بافت های بخیه نمی توانند به همان شکلی که بخش پایینی نازک تر می شود، کشیده شود. اما هر چیزی حدی دارد. بخیه 2 میلی متری بعد از سزارین در هفته های آخر بارداری طبیعی تلقی می شود.

برخی از محققان پیشنهاد می کنند که نه ضخامت کامل بخیه، بلکه فقط ضخامت میومتر باقیمانده (ROM) را ارزیابی کنند. برای انجام این کار، باید اندازه طاقچه زیر اسکار را بدانید. اگر اندازه آن 50 درصد بزرگتر از TOM باشد، بارداری توصیه نمی شود.

وضعیت بخیه در یک زن باردار از هفته سی و سوم به طور منظم ارزیابی می شود. اما سونوگرافی در هفته 30-28 موقعیت و وضعیت جنین و موقعیت جفت را مشخص می کند. این برای انتخاب تاکتیک های بیشتر و روش و زمان تحویل ضروری است.

ضخامت بخیه بعد از سزارین در بارداری دوم

بارداری دوم بعد از سزارین نیز اغلب با جراحی به پایان می رسد. هنگام بخیه زدن زخم روی رحم، پزشکان ترجیح می دهند بافت اسکار را بردارند. بدتر بهبود می یابد و ممکن است درز از هم جدا شود. زخم عضلانی تازه همان مراحل بارداری دوم را طی می کند.

در یک زن غیر باردار، بخیه 5-7 میلی متری بعد از سزارین بسیار واضح در نظر گرفته می شود. ضخامت طبیعی بخیه روی رحم پس از سزارین در بارداری دوم می تواند کمی بیشتر از 3 میلی متر باشد.

اگر قبل از بارداری بخیه ناکارآمد شناسایی شده باشد، عمل جراحی برای برداشتن بافت اسکار انجام می شود و زخم مجددا بخیه می شود.

در دوران بارداری، رحم کشیده شده و نازک می شود، حتی تا 1.5-2 میلی متر. این در هفته 38 مجاز است. این وضعیت حاملگی طبیعی را تهدید نمی کند، اما منع مصرف برای زایمان خود به خودی است.

زنانی که اسکار رحم دارند، صرف نظر از وضعیت آن، در هفته 37-38 در بیمارستان بستری می شوند تا مشکل موعد مقرر برطرف شود. ماندن در خانه منتظر انقباضات در این وضعیت بسیار خطرناک است.

یک عارضه جدی نارسایی اسکار است. در شرایط مدرن، این وضعیت به ندرت ایجاد می شود.

سزارین اول یک نشانه مطلق برای زایمان مجدد به همان روش نیست. اما در بیشتر موارد، پزشکان ترجیح می دهند ریسک نکنند و برای نجات جان نوزاد و مادرش عمل جراحی انجام دهند.

ناحیه ای از دیواره رحم که از نظر بافت شناسی تغییر یافته است که پس از آسیب آن در طی مداخلات جراحی و تشخیصی یا تروما ایجاد می شود. از نظر بالینی در زنان غیر باردار مشهود نیست. در دوران بارداری و زایمان، ممکن است با پارگی با علائم مربوطه عارضه پیدا کند. برای ارزیابی وضعیت بافت اسکار از هیستروگرافی، هیستروسکوپی و سونوگرافی اندام های لگنی استفاده می شود. در صورت تهدید پارگی، روش های نظارت پویا بر وضعیت جنین توصیه می شود (CTG، داپلروگرافی جریان خون رحم جفت، سونوگرافی جنین). آسیب شناسی قابل درمان نیست، اما یکی از عوامل کلیدی موثر در انتخاب زایمان طبیعی یا جراحی است.

اطلاعات عمومی

بر اساس منابع مختلف، در سال های اخیر تعداد زنان باردار با اسکار رحم به 4 تا 8 درصد یا حتی بیشتر افزایش یافته است. از یک طرف، این به دلیل زایمان های مکرر توسط سزارین است (در روسیه، تا 16٪ از بارداری ها به این ترتیب تکمیل می شود، و در اروپا و ایالات متحده - تا 20٪). از سوی دیگر، به لطف استفاده از تکنیک‌های نوین جراحی، توانایی‌های باروری زنانی که فیبروم رحم یا ناهنجاری‌های آناتومیکی این عضو تشخیص داده شده‌اند، بهبود یافته است. علاوه بر این، در صورت نیاز، متخصصان زنان به طور فزاینده ای تصمیم به حذف فیبروم ها در هفته 14-18 بارداری می گیرند. احتمال بالای بروز عوارض در دوران بارداری و زایمان در صورت وجود اسکار بر روی دیواره رحم نیازمند رویکرد ویژه ای در مدیریت آنها است.

علل اسکار رحم

زخم دیواره رحم پس از اثرات ضربه ای مختلف رخ می دهد. شایع ترین دلایل جایگزینی فیبرهای عضلانی میومتر با بافت اسکار عبارتند از:

سزارین. زایمان برنامه ریزی شده یا اورژانسی از طریق جراحی با بخیه زدن برش تکمیل می شود. این شایع ترین علت اسکار رحم است.
جراحی های زنان. بافت اسکار در دیواره رحم پس از میومکتومی، توبکتومی برای حاملگی خارج از رحم، جراحی پلاستیک ترمیمی با برداشتن شاخ ابتدایی رحم دو شاخ تشکیل می شود.
پارگی رحم در هنگام زایمان. اغلب، هنگامی که بدن یا دهانه رحم فراتر از سیستم عامل داخلی پاره می شود، تصمیم برای حفظ اندام گرفته می شود. در این حالت زخم بخیه زده می شود و پس از بهبودی زخم ایجاد می شود.
آسیب ناشی از روش های تهاجمی. سوراخ شدن دیواره رحم می تواند منجر به سقط جنین جراحی، کورتاژ تشخیصی و در موارد کمتر، روش های آندوسکوپی شود. پس از چنین آسیبی، اسکار معمولاً کوچک است.
آسیب شکم. در موارد استثنایی، یکپارچگی دیواره رحم با زخم های نافذ حفره شکم و لگن در هنگام تصادفات جاده ای، حوادث صنعتی و غیره آسیب می بیند.

پاتوژنز

تشکیل اسکار روی رحم یک فرآیند بیولوژیکی طبیعی برای ترمیم آن پس از آسیب مکانیکی است. بسته به سطح واکنش عمومی و اندازه برش، پارگی یا سوراخ، بهبود دیواره رحم می تواند به دو صورت اتفاق بیفتد - از طریق ترمیم (بازسازی کامل) یا جایگزینی (ترمیم ناقص). در مورد اول، ناحیه آسیب دیده با فیبرهای عضلانی صاف میومتر جایگزین می شود، در مورد دوم - با بسته های درشت بافت همبند با کانون های هیالینیزاسیون. احتمال تشکیل اسکار بافت همبند در بیماران مبتلا به فرآیندهای التهابی در آندومتر (پس از زایمان، آندومتریت مزمن خاص یا غیر اختصاصی و غیره) افزایش می‌یابد. معمولاً حداقل 2 سال طول می کشد تا بافت اسکار به طور کامل بالغ شود. زنده ماندن عملکردی رحم به طور مستقیم به نوع بهبودی بستگی دارد.

طبقه بندی

طبقه بندی بالینی اسکارهای رحم بر اساس نوع بافتی است که جایگزین ناحیه آسیب دیده شده است. متخصصان در زمینه زنان و زایمان تشخیص می دهند:

زخم های ثروتمند- نواحی الاستیک که توسط فیبرهای میومتر تشکیل شده اند. قابلیت انقباض در لحظه انقباض، مقاوم در برابر کشش و بارهای قابل توجه.
زخم های بی کفایت- مناطق کم الاستیک که توسط بافت همبند و فیبرهای عضلانی توسعه نیافته تشکیل شده است. آنها نمی توانند در طول انقباضات منقبض شوند و در برابر پارگی مقاوم نیستند.

هنگام تعیین برنامه معاینه و تاکتیک های زایمان، مهم است که محل اسکارها را در نظر بگیرید. بخش تحتانی، بدن و گردن با ناحیه مجاور حلق داخلی ممکن است زخمی شود.

علائم اسکار روی رحم

خارج از بارداری و زایمان، تغییرات سیکاتریسیال در دیواره رحم از نظر بالینی خود را نشان نمی دهد. در اواخر دوره بارداری و زایمان، یک اسکار ناتوان ممکن است از هم جدا شود. بر خلاف پارگی اولیه، تظاهرات بالینی در این موارد در برخی از زنان باردار کمتر است، علائم ممکن است در مرحله اولیه وجود نداشته باشد. اگر خطر پارگی مکرر در دوره قبل از تولد وجود داشته باشد، زن متوجه درد با شدت های مختلف در اپی گاستر، پایین شکم و کمر می شود. ممکن است فرورفتگی در دیواره رحم احساس شود. با بدتر شدن آسیب شناسی، لحن دیواره رحم افزایش می یابد و ترشحات خونی از واژن ظاهر می شود. دست زدن به شکم زن باردار به شدت دردناک است. پارگی کامل در اسکار با وخامت شدید سلامت همراه با ضعف، رنگ پریدگی، سرگیجه و حتی از دست دادن هوشیاری نشان داده می شود.

پارگی یک اسکار قدیمی در حین زایمان تقریباً علائم بالینی مشابه دوران بارداری دارد، اما برخی از ویژگی های علائم ناشی از زایمان است. هنگامی که آسیب به بافت اسکار شروع می شود، انقباضات و تلاش ها تشدید یا ضعیف می شوند، مکرر، نامنظم می شوند و پس از پارگی متوقف می شوند. درد احساس شده توسط یک زن در حال زایمان در طول انقباضات با قدرت آنها مطابقت ندارد. حرکت جنین در امتداد کانال زایمان با تاخیر انجام می شود. اگر رحم در امتداد یک اسکار قدیمی با آخرین فشار پاره شود، در ابتدا هیچ نشانه ای از نقض یکپارچگی دیواره آن وجود ندارد. پس از جدا شدن جفت و تولد جفت، علائم معمول خونریزی داخلی افزایش می یابد.

عوارض

تغییرات سیکاتریسیال در دیواره رحم باعث ایجاد ناهنجاری هایی در محل و اتصال جفت می شود - محل کم آن، نمایش، چسبندگی محکم، برافروختگی، رشد درونی و جوانه زدن. در چنین زنان باردار، علائم نارسایی جنین جفت و هیپوکسی جنین بیشتر مشاهده می شود. با اندازه قابل توجه اسکار و محلی سازی آن در بخش ایستمی-جسمی، خطر جدا شدن جفت، سقط خود به خود و زایمان زودرس افزایش می یابد. جدی ترین تهدید برای زنان باردار با تغییرات اسکار در دیواره رحم، پارگی رحم در هنگام زایمان است. این وضعیت پاتولوژیک اغلب با خونریزی داخلی شدید، سندرم انعقاد داخل عروقی منتشر، شوک هیپوولمیک و در اکثریت قریب به اتفاق موارد، مرگ جنین قبل از تولد همراه است.

تشخیص

وظیفه اصلی مرحله تشخیصی در بیماران مشکوک به اسکار رحم، ارزیابی قوام آن است. آموزنده ترین روش های معاینه در این مورد عبارتند از:

هیستروگرافی. شکست بافت اسکار با تغییر موقعیت رحم در حفره لگن (معمولاً با جابجایی قابل توجه آن به جلو)، نقص های پرکننده، نازک شدن و نازک شدن خطوط سطح داخلی در ناحیه اسکار احتمالی مشهود است.
هیستروسکوپی. در ناحیه اسکار، انقباض ممکن است مشاهده شود که نشان دهنده نازک شدن میومتر، ضخیم شدن و سفید شدن رنگ در حضور توده بزرگ بافت همبند است.
سونوگرافی زنان. اسکار بافت همبند دارای خطوط ناهموار یا ناپیوسته است و میومتر معمولاً نازک می شود. در دیواره رحم انکلوزیون های هایپراکویک زیادی وجود دارد.

داده های به دست آمده در طول تحقیق هنگام برنامه ریزی بارداری بعدی و تدوین برنامه ای برای مدیریت آن در نظر گرفته می شود. از پایان سه ماهه دوم، چنین زنان باردار هر 7-10 روز یک بار تحت سونوگرافی اسکار رحم قرار می گیرند. سونوگرافی جنین و داپلروگرافی جریان خون جفت توصیه می شود. اگر مشکوک به پارگی تهدید کننده در امتداد اسکار زایمان باشد، شکل رحم و فعالیت انقباضی آن با استفاده از معاینه خارجی زنان و زایمان ارزیابی می شود. در طول سونوگرافی، وضعیت بافت اسکار مشخص می شود، مناطق نازک شدن میومتر یا نقص آن مشخص می شود. برای نظارت بر جنین از سونوگرافی با داپلر و کاردیوتوکوگرافی استفاده می شود. تشخیص افتراقی با تهدید سقط جنین، زایمان زودرس، قولنج کلیوی، آپاندیسیت حاد انجام می شود. در موارد مشکوک معاینه توسط متخصص اورولوژی و جراح توصیه می شود.

درمان اسکار رحم

در حال حاضر روش خاصی برای درمان تغییرات اسکار روی رحم وجود ندارد. تاکتیک های مامایی و روش ارجح زایمان با توجه به وضعیت ناحیه اسکار، ویژگی های دوره بارداری و زایمان تعیین می شود. اگر در سونوگرافی مشخص شد که تخمک بارور شده به دیواره رحم در ناحیه اسکار بعد از عمل چسبیده است، به خانم توصیه می شود با استفاده از دستگاه مکش خلاء حاملگی را خاتمه دهد. در صورت امتناع بیمار از سقط جنین، نظارت منظم بر وضعیت رحم و جنین در حال رشد تضمین می شود.

پیش آگهی و پیشگیری

انتخاب صحیح تاکتیک های مامایی و نظارت پویا بر زن باردار، احتمال بروز عوارض در دوران بارداری و زایمان را به حداقل می رساند. برای زنی که تحت عمل سزارین یا جراحی زنان قرار گرفته است، مهم است که قبل از 2 سال پس از جراحی برای بارداری برنامه ریزی کنند و در صورت وقوع بارداری، به طور منظم به متخصص زنان و زایمان مراجعه کرده و توصیه های او را دنبال کنید. برای جلوگیری از پارگی مجدد، لازم است از معاینه مناسب بیمار و نظارت مداوم بر جای زخم اطمینان حاصل شود، تا با در نظر گرفتن علائم و موارد منع مصرف احتمالی، روش بهینه زایمان انتخاب شود.