زخم سوراخ شده ( سوراخ شده ) معده یا اثنی عشر - ایجاد سوراخ در دیواره معده یا دوازدهه در یک نقص اولسراتیو از قبل و ورود محتویات دستگاه گوارش به حفره شکمی.

علت شناسی و پاتوژنز

قبل از زخم سوراخ شده تشدید زخم معده یا ایجاد یک زخم حاد رخ می دهد. پرفوراسیون توسط:

• نوشیدن الکل؛
• شکم پر از غذا؛
• استرس فیزیکی بیش از حد

طبقه بندی

زخم های سوراخ دار طبقه بندی می شوند:

• بر اساس علت شناسی:
  • سوراخ شدن یک زخم مزمن؛
  • سوراخ شدن یک زخم حاد (از جمله ناشی از دارو، استرس، اورمیک)؛
• بومی سازی:
  • در معده؛
  • در دوازدهه؛
• با توجه به دوره بالینی:
  • سوراخ شدن در حفره شکمی آزاد (از جمله پوشیده شده)؛
  • سوراخ غیر معمول است.
  • همراه با خونریزی گوارشی؛ و همراه با تنگی خروجی معده.

تصویر بالینی

یک زخم سوراخ شده با موارد زیر مشخص می شود:

• درد ناگهانی تیز و ثابت ("خنجر") در ناحیه اپی گاستر یا هیپوکندری راست که به سرعت در کل شکم گسترش می یابد، اغلب در امتداد سمت راست شکم (95٪).
• کشش عضلات دیواره قدامی شکم - معده "تخته شکل" (92٪). بیماران در حالی که پاهای خود را به شکم خود اضافه می کنند، یک موقعیت اجباری در پشت یا سمت راست خود می گیرند.
• سابقه زخم پپتیک (80%). در طول دوره بیماری وجود دارد:
• دوره شوک (تا 6 ساعت از شروع بیماری)؛
• دوره بهزیستی خیالی (6-12 ساعت پس از سوراخ).
• دوره پریتونیت پیشرونده (12-24 ساعت پس از سوراخ).

عوارض احتمالی

شایع ترین عارضه پریتونیت است. با سوراخ پوشیده شده، تشکیل آبسه شکمی امکان پذیر است.

تشخیص های افتراقی.

با تمام بیماری های حاد اندام های شکمی، و همچنین با انفارکتوس میوکارد، پنومونی سمت راست لوب پایینی انجام دهید.

اقدامات در تماس

تشخیص

Mondor Triad:

• وجود سابقه زخم؛
• درد "خنجر"؛
• تنش عضلانی در دیواره قدامی شکم.

سوالات مورد نیاز

• درد از چه زمانی شروع شد؟ کجای شکم درد می کند؟ ماهیت درد چیست؟
• آیا سابقه بیماری زخم معده دارید؟
• آیا روز قبل پرخوری کردید و/یا الکل مصرف کردید؟
• آیا کارهای بدنی سنگین انجام می دادید؟

بازرسی و معاینه فیزیکی

• ارزیابی وضعیت عمومی و عملکردهای حیاتی: هوشیاری، تنفس، گردش خون.
• ارزیابی بصری: وضعیت اجباری دراز کشیدن به پشت یا به پهلوی راست با پاها به سمت شکم، حالت دردناک در صورت، پوست پوشیده از عرق سرد.
• معاینه نبض، اندازه گیری ضربان قلب و فشار خون (تاکی کاردی، افت فشار خون).
• در لمس، شکم منقبض و تخته ای شکل است.
• ضربه به دیواره قدامی شکم: عدم وجود تیرگی کبد.
• شناسایی علائم سوراخ شدن زخم معده و اثنی عشر:
  • علامت مثبت شچتکین بلومبرگ لازم به یادآوری است که در بیماران بالای 70 سال، در 50 درصد موارد با سوراخ شدن زخم معده و اثنی عشر، درد شدید نیست، شروع حاد ندارد، شکم قابل لمس است (بدون تنش). در عضلات دیواره قدامی شکم).

رفتار

نشانه هایی برای بستری شدن در بیمارستان. بیماران مبتلا به زخم سوراخ شده نیاز به بستری اورژانسی در بخش جراحی یک بیمارستان دارند. برای اطمینان از حداکثر استراحت، بیمار روی برانکارد حمل می شود.

خطاهای رایج

• تجویز مسکن های مخدر.
• تلاش برای شستشوی معده

درمان در مرحله پیش بیمارستانی

وظیفه اصلی آمبولانس برای زخم سوراخ شده بستری شدن اورژانس بیمار در بخش جراحی بیمارستان است. اطمینان از دسترسی وریدی، نظارت بر عملکردهای حیاتی بیمار و حمایت از آنها مطابق با اصول کلی احیاء ضروری است.

علائم پانکراتیت حاد

• پانکراتیت حاد - علل، پاتوژنز، علائم

در پانکراتیت حاد، بر اساس علائم بالینی، پزشک قادر به تشخیص بیماری در بیش از 60-70٪ موارد نیست. دلیل آن این است که علائم التهاب لوزالمعده در سایر آسیب شناسی ها نیز رخ می دهد، مگر اینکه در مورد نوع شدید بیماری همراه با نکروز پانکراس صحبت کنیم.

علائم بالینی

سه علامت کلاسیک پانکراتیت حاد وجود دارد. آنها سه گانه Mondor نامیده می شوند:

• نفخ شکم
• استفراغ

به طور معمول، پانکراتیت حاد سندرم مسمومیت را ایجاد می کند. با درجه حرارت بالا بدن، خشکی دهان، لرز و تعریق ظاهر می شود. با سندرم مسمومیت شدید، تاکی کاردی، ناتوانی فشار خون، افزایش تعداد تنفس و کاهش دیورز مشاهده می شود. در برخی موارد، تجمع مایع در حفره شکم یا پلور و اختلال در عملکرد کلیه امکان پذیر است.

علائم پانکراتیت حاد توسط نویسنده

برخی از علائم بالینی پانکراتیت حاد به نام نویسندگانی که برای اولین بار آنها را کشف کردند نامگذاری شده اند. بیشتر آنها در اشکال مخرب بیماری ظاهر می شوند و علائم پیش آگهی منفی هستند که نشان دهنده مرگ نواحی پانکراس و عوارض پانکراتیت است.

• علامت Mondor - ظهور لکه های بنفش در صورت و تنه
• علامت خاکستری ترنر - رنگ پوست آبی در دیواره های جانبی شکم
• علامت لاگرلف - تغییر رنگ آبی دست، پا، صورت
• علامت هالستد - تغییر رنگ آبی رنگ پوست در سطح قدامی شکم
• علامت کولن - سیانوز پوست نزدیک ناف
• علامت دیویس - خونریزی های دقیق در باسن و کمر

علت این علائم انتشار ترشح پانکراس به داخل حفره خلفی صفاقی است. در بیشتر موارد، آنها نشان دهنده نکروز پانکراس هستند.

علائم آزمایشگاهی

هنگام تشخیص، علائم بالینی به هیچ وجه مهمترین چیز نیست. آزمایشات آزمایشگاهی به تشخیص پانکراتیت حاد کمک می کند. در این بیماری موارد زیر در خون مشاهده می شود:

• افزایش میزان آنزیم های پانکراس - آمیلاز، الاستاز، لیپاز
• هایپرگلیسمی (افزایش غلظت گلوکز خون)
• سطوح پایین کلسیم (همچنین یکی از علائم زخم اثنی عشر سوراخ شده)
• افزایش سطح پروتئین واکنشی C
• تعداد پلاکت کم
• کم خونی (هموگلوبین پایین و گلبول های قرمز)
• تعداد گلبول های سفید خون بالا
• هماتوکریت بالا (نتیجه کم آبی بدن)
• با آسیب همزمان به سیستم کبدی صفراوی - افزایش سطح ترانس آمینازهای کبدی و بیلی روبین

تغییرات ادرار در پانکراتیت حاد:

• گلوکوزوری (وجود قند در ادرار)
• سطح آمیلاز بالا

چنین تعداد زیادی از علائم آزمایشگاهی به این معنی نیست که همه آنها لزوماً باید در هر بیمار رخ دهد. اما حتی وجود چندین مورد از آنها تشخیص پانکراتیت حاد را با احتمال بالایی ممکن می سازد.

علائم اشعه ایکس

معاینه اشعه ایکس بیمار معمولاً در دو مرحله انجام می شود. بلافاصله پس از بستری شدن بیمار در بیمارستان، بررسی حفره شکم و قفسه سینه برای اهداف تشخیصی انجام می شود. سپس دستگاه گوارش با ماده حاجب مورد بررسی قرار می گیرد. برای اولین بار این اتفاق 3-4 روز پس از پذیرش بیمار در بیمارستان رخ می دهد، زمانی که وضعیت او به حالت عادی باز می گردد. وظیفه مرحله دوم شناسایی عواقب پانکراتیت حاد است.

علائم اصلی رادیولوژیک این بیماری:

• جابجایی قدامی معده
• تغییر در شکل معده یا روده
• تجمع مایع یا مخاط در معده و روده
• ضخیم شدن چین های مخاط معده در مکان هایی که در مجاورت پانکراس ملتهب است.
• فلج جزئی روده کوچک
• وجود گاز در قسمت عرضی روده بزرگ (علامت گوبیه) در صورت عدم وجود گاز در سایر قسمت های روده بزرگ
• اختلال در عملکرد دیافراگم
• وجود پلورال افیوژن

پس از 10 تا 15 روز، عکسبرداری با اشعه ایکس می تواند کیست های پانکراس را که اغلب در نتیجه تخریب جزئی اندام ایجاد می شود، آشکار کند. به لطف این روش تحقیقاتی، پزشک می تواند عوارض چرکی پانکراتیت حاد را نیز تشخیص دهد.

K85.0 پانکراتیت حاد

فرم بینابینی-ادماتوز، فرم مخرب (نکروز پانکراس).

شرح حال

سوء مصرف الکل، سابقه کللیتیازیس. خوردن غذاهای چرب، سرخ شده، تند (گوشت چرب، ترشی، شیرینی و ...).

تنگی مجرای Wirsung یا نوک سینه بزرگ اثنی عشر، کیست های پانکراس، تومورهای خود غده یا سایر اندام هایی که مجرای Wirsung را فشرده می کنند یا در آن رشد می کنند. ترومای بلانت شکم. عفونت ویروسی (اوریون، آدنوویروس، ویروس کوکساکی)، مایکوپلاسموز. مصرف داروها برای بدخیمی های خونی - GKK و L-asparaginase.

تصویر بالینی

قولنج پانکراس . درد شدید ناگهانی و دائمی در قسمت فوقانی شکم، تابش به پشت، تیغه های شانه راست و چپ، هیپوکندریوم، پشت جناغ (درد کمربندی). از دست دادن هوشیاری احتمالی در اثر درد شدید. درد هنگام سرفه و نفس عمیق تقریباً تشدید نمی شود (بر خلاف کوله سیستیت و آپاندیسیت). درد بعد از غذا (بعد از غذا خوردن) افزایش یافت. حالت تهوع، استفراغ مکرر، که تسکین نمی دهد، برعکس، درد را افزایش می دهد.

با پاهای خمیده به پهلو بنشینید. حالت چهره رنج می برد. هیجان و تغییرات ذهنی امکان پذیر است.

علائم پانکراتیت حاد:

درد هنگام لمس در برآمدگی پانکراس، در نقطه دژاردن، در منطقه شوفارا(در سمت راست خط وسط)، در نقطه گوبرگریتسا، در منطقه گوبرگریتسا-اسکولسکی(سمت چپ خط وسط شکم).

رنگ پریدگی، سنگ مرمر شدن پوست، آکروسیانوز. زردی انسدادی (تورم سر غده، باعث فشرده شدن مجرای صفراوی، کلدوکولیتیازیس، ایجاد پانکراتیت).

Sm Körte - تورم موضعی در امتداد کولون عرضی و مقاومت عضلات دیواره شکم به صورت کمربند.

اسم مایو —رابسون- درد هنگام لمس در زاويه سمت چپ ستون فقرات.

علائم Voskresensky - عدم وجود ضربان آئورت شکمی.
درد در نقطه مایو رابسون(در مرز یک سوم بیرونی و میانی خط اتصال ناف با وسط قوس دنده ای سمت چپ.

اسم شچتکینا —بلومبرگ- با ایجاد پریتونیت.

علائم گری ترنر اکیموز در سطح جانبی شکم در سمت چپ.
هالستد -سیانوز پوست شکم؛ موندورا- لکه های بنفش روی صورت و تنه، سیانوز صورت، همراه با درد شکم و علائم تحریک صفاق. Mondor Triad:درد، استفراغ، نفخ

درجه حرارت در فرم ادماتوز طبیعی است. ممکن است تب با درجه پایین باشد.

عوارض پانکراتیت حاد

1. ارتشاح پاراپانکراس. 2. آبسه پاراپانکراس. 3. پریتونیت: آنزیمی (باکتریایی)، باکتریایی. 4. بلغم سپتیک بافت خلفی صفاقی (پاراپانکراس، پاراکولیتیک، لگن).

5. خونریزی خورنده. 6. زردی انسدادی. 7. کیست کاذب: استریل; مبتلا شده. 8. فیستول های گوارشی داخلی و خارجی.

کمک:

ECG (ECP). سرما در معده (کریو بسته بندی)

آتروپین سولفات 0.1٪ - 1 میلی لیتر s.c.

دروتاورین 40 میلی گرم IM

استنشاق اکسیژن (برای ARF)

در صورت استفراغ مکرر و/یا مسمومیت:

کاتتریزاسیون ورید.

متوکلوپرامید 10 میلی گرم داخل وریدی

آسول، کلوزول 400 میلی لیتر قطره ای IV.

محلول های پلی یونی 500 میلی لیتر قطره ای IV.

تاکتیک

بستری شدن در بیمارستان جراحی. حمل و نقل با برانکارد. اگر از بستری شدن در بیمارستان امتناع کنید - دارایی در "03" بعد از 2 ساعت، اگر دوباره امتناع کنید - دارایی در OKMP.

K86.0 پانکراتیت مزمن با علت الکلی
K86.1 سایر پانکراتیت مزمن

علائم

درد ناگهانی، حاد، با تشدید تدریجی، یا کسل کننده دائمی، فشاری است که با خوردن غذا تشدید می شود.

برخی از معمول ترین سندرم های درد:

1) در هیپوکندری چپ در سمت چپ ناف، در نقطه مایو رابسون- هنگامی که دم پانکراس تحت تأثیر قرار می گیرد (شبیه قولنج کلیوی است).

2) در اپی گاستر - با آسیب به بدن (شبیه زخم معده است).

3) در سمت راست خط مرکزی در منطقه شوفارا، در نقطه دژاردن- اگر سر لوزالمعده تحت تأثیر قرار گرفته باشد، می تواند با کلستاز رخ دهد (یادآور کوله سیستیت، سنگ کلیه).

4) در صورت آسیب کامل - درد گسترده به شکل "کمربند" یا "نیمه کمربند" در قسمت فوقانی شکم بدون محلی سازی واضح.

5) تابش می تواند به ناحیه قلب، کتف چپ، شانه چپ، شبیه سازی آنژین صدری، گاهی اوقات تابش به ناحیه ایلیاک چپ باشد.

درد 60-40 دقیقه پس از صرف غذا (مخصوصاً وعده های غذایی پر حجم، تند، سرخ شده و چرب) رخ می دهد یا تشدید می شود. درد هنگام دراز کشیدن به پشت تشدید می شود و در هنگام نشستن و خم شدن کمی به جلو کاهش می یابد.

آروغ زدن، سوزش سر دل و حالت تهوع با دیسکینزی دئودنوم نزولی و اثنی عشر همراه است.

علامت فرنیکوس مثبت، علائم گروتا(هیپوتروفی لایه چربی زیر جلدی سمت چپ ناف) و کاچا(درد هنگام لمس در برجستگی فرآیندهای عرضی مهره های قفسه سینه در سمت راست Th 9-11 و در سمت چپ Th 8-9). روی پوست شکم، قفسه سینه و پشت ممکن است آنژیوم های دقیق وجود داشته باشد - لکه های گرد قرمز روشن و کوچک به شکل قطرات 1-3 میلی متر که با فشار دادن ناپدید نمی شوند (علائم توژیلینا).

پوست خشک و پوسته پوسته، گلوسیت و استوماتیت معمولی است.

پانکراتیت حاد التهاب آسپتیک حاد لوزالمعده از نوع مرزی است که بر اساس نکروز پانکراتوسیت ها و خود تهاجم آنزیمی و به دنبال آن نکروز و دژنراسیون غده و اضافه شدن یک عفونت چرکی ثانویه ایجاد می شود.

اتیولوژی و پاتوژنز پانکراتیت حاد

پانکراتیت حاد یک بیماری پلی اتیولوژیک است. عوامل مستعد کننده در درجه اول شامل ویژگی های ساختار تشریحی پانکراس و ارتباط نزدیک با آن است سیستم صفراوی. ناهنجاری های رشدی، باریک شدن سیستم مجرای غده، اختلال در عصب دهی و فشرده شدن توسط اندام های مجاور نیز مهم هستند. نقش مهمی در پرخوری سیستماتیک، سوء استفاده از غذاهای فراوان، به ویژه چرب، گوشت و تند در ترکیب با نوشیدن نوشیدنی های الکلی ایفا می کند. اثر الکل بر لوزالمعده پیچیده است و از چندین جزء تشکیل شده است: افزایش ترشح پانکراس، اختلال در باز بودن مجرای پانکراس به دلیل ادم غشای مخاطی دوازدهه و نوک سینه دوازدهه بزرگ، که منجر به افزایش فشار در پانکراس می شود. مجاری شایع ترین علت پانکراتیت حاد است کللیتیازیس. وجود سنگ در مجاری صفراوی یا کیسه صفرا در 80-41 درصد از بیماران مبتلا به پانکراتیت تشخیص داده می شود.

توضیحی برای این موضوع در سال 1901 توسط Opie ارائه شد. تئوری "کانال مشترک" که او ایجاد کرد، ایجاد پانکراتیت در سنگ کلیه را با احتمال رفلکس صفرا به مجاری پانکراس در حضور سنگ در آمپول مشترک مجرای پانکراس و مجرای صفراوی مشترک توضیح می دهد.

در حال حاضر، اکثر دانشمندان به نظریه آنزیمی پاتوژنز پانکراتیت حاد پایبند هستند.

پانکراتیت حاد با توسعه فازی فرآیند پاتولوژیک محلی مشخص می شود. با اشکال پیشرونده پانکراتیت، مرحله اولیه ادم سروزی و سپس هموراژیک با مرحله نکروز پارانشیمی و چربی جایگزین می شود و پس از آن مرحله ذوب و جداسازی نواحی مرده پانکراس و بافت خلفی صفاقی آغاز می شود. بنابراین، این سه مرحله، سه دوره توسعه بیماری را ایجاد می کنند.

طبقه بندی پانکراتیت حاد

اشکال پانکراتیت حاد: I. پانکراتیت ادماتوز (بینابینی).

II. نکروز پانکراس استریل

با توجه به ماهیت ضایعه نکروز: چرب، خونریزی دهنده، مخلوط.

با توجه به شیوع ضایعه: کانونی کوچک، کانونی بزرگ، ساب کل.

بوسیله محلی سازی: سر، دمی، با آسیب به تمام قسمت های پانکراس.

III. نکروز پانکراس عفونی عوارض پانکراتیت حاد: 1. ارتشاح پارا پانکراس. 2. آبسه پانکراس. 3. پریتونیت: آنزیمی (باکتریایی)، باکتریایی. 4. بلغم سپتیک بافت خلفی صفاق: پاراپانکراس، پاراکولیک، لگن. 5. خونریزی تهاجمی. 6. زردی انسدادی. 7. کیست کاذب: استریل، عفونی. 8. فیستول های گوارشی داخلی و خارجی.

مراحل توسعه پانکراتیت مخرب

1) مرحله اختلالات همودینامیک و شوک پانکراتوژنیک- از شروع بیماری شروع می شود و 3-5 روز طول می کشد. در این زمان، علائم سموم آنزیمی، تشکیل و تجمع بیش از حد در خون مواد فعال بیولوژیکی (انواع مختلف کینین، محصولات تجزیه بدن پروتئین) در خود غده و فضای فیبر اطراف غالب است. 2) مرحله نارسایی عملکردی اندام های داخلیهنگامی که در این دوره از سیر بالینی نکروز پانکراس است که علائم موضعی بیماری به وضوح بیان می شود، اگرچه علائم نارسایی ارگان های متعدد غالب است، که عمدتا به ناحیه آسیب به پانکراس بستگی دارد (از سوم شروع می شود. روز)؛ 3) مرحله عوارض موضعی- ارتشاح پارا پانکراس، کیست کاذب پانکراس "نابالغ"، آبسه یا بلغم غده یا بافت خلفی صفاقی، آبسه ساب فرنیکیا پریتونیت چرکی گسترده.

مراحل پانکراتیت مخرب حاد

پانکراتیت مخرب حاد یک دوره فازی دارد و هر مرحله مربوط به شکل بالینی خاصی است. فاز I - آنزیمیدر پنج روز اول بیماری، در این دوره تشکیل نکروز پانکراس با ابعاد مختلف، توسعه اندوتوکسمی (متوسط ​​مدت هیپرآنزیمی 5 روز است) و در برخی بیماران، نارسایی اندام های متعدد و شوک اندوتوکسین. حداکثر دوره برای تشکیل نکروز پانکراس سه روز است، پس از این دوره پیشرفت بیشتری نمی کند. با این حال، با پانکراتیت شدید، دوره تشکیل نکروز پانکراس بسیار کوتاهتر است (24-36 ساعت). توصیه می شود دو شکل بالینی را تشخیص دهید: پانکراتیت حاد شدید و غیر شدید.

سنگینپانکراتیت حاد میزان بروز 5 درصد، مرگ و میر 50-60 درصد است. بستر مورفولوژیکی پانکراتیت حاد شدید نکروز پانکراس گسترده (کانونی بزرگ و کل زیر کل) است که با اندوتوکسیکوز شدید مطابقت دارد.

سنگین نیستپانکراتیت حاد بروز 95٪، مرگ و میر 2-3٪ است. نکروز پانکراس در این شکل از پانکراتیت حاد یا تشکیل نمی شود (تورم پانکراس) یا ماهیت محدودی دارد و به طور گسترده گسترش نمی یابد (نکروز پانکراس کانونی - تا 1.0 سانتی متر). پانکراتیت حاد غیر شدید با اندوتوکسمی همراه است که شدت آن به درجه شدیدی نمی رسد.

فاز دوم - واکنشی(هفته دوم بیماری)، با واکنش بدن به کانون های تشکیل شده نکروز (هم در پانکراس و هم در بافت پارا پانکراس) مشخص می شود. شکل بالینی این مرحله ارتشاح پری پانکراس است. فاز III - ذوب و جداسازی(از هفته سوم بیماری شروع می شود، می تواند چندین ماه طول بکشد). رسوبات در پانکراس و بافت خلفی صفاقی از روز چهاردهم از شروع بیماری شروع به تشکیل می‌کنند. دو گزینه ممکن برای دوره این مرحله وجود دارد:

ذوب آسپتیک و جداسازی- نکروز استریل پانکراس؛ با تشکیل کیست ها و فیستول های پس از نکروز مشخص می شود.

ذوب سپتیک و جداسازی- نکروز پانکراس عفونی و نکروز بافت پارا پانکراس با توسعه بیشتر عوارض چرکی. شکل بالینی این مرحله از بیماری، پاراپانکراتیت چرکی-نکروتیک و عوارض مربوط به آن (نشت های چرکی-نکروز، آبسه فضای خلفی صفاقی و حفره شکمی، امنتوبورسیت چرکی، پریتونیت چرکی، خراشیدگی و انقباض روده ای، خونریزی های گوارشی، سکته مغزی و... .) .