روشی برای تعیین تنش عضلانی در دیواره شکم. معاینه شکم. لمس سطحی شکم. روش شناسی. علائم شچتکین بلومبرگ تحریک صفاقی. اهمیت بالینی تغییرات شناسایی شده اندازه گیری کشش دیواره شکم

روش بعدی و شاید مهم ترین روش معاینه حفره شکم که اطلاعات زیادی برای تشخیص صحیح آپاندیسیت حاد ارائه می دهد، لمس دیواره شکم است. لمس باید از سمت مخالف محل فرآیند پاتولوژیک شروع شود و باید به صورت سطحی انجام شود، به خصوص در بیماران چاق با شکم شل، به منظور تشخیص کوچکترین مقاومت در عضلات دیواره شکم و ایجاد موضعی تقریبی درد.

باید در نظر داشت که در آپاندیسیت حاد، تنش در عضلات دیواره قدامی شکم ممکن است منتشر یا محدود باشد. از سوی دیگر، ممکن است در موارد پریتونیت انسیستیده، در افرادی که بافت چربی زیر جلدی دیواره شکم به خوبی توسعه یافته و همچنین در زنانی که بارها زایمان کرده‌اند و افراد مسن، وجود نداشته باشد.

در سال های اخیر، به دلیل تغییر در تصویر کلاسیک آپاندیسیت حاد، مواردی از سیر آن بدون کشش در عضلات دیواره شکم به طور فزاینده ای مشاهده می شود، در حالی که آپاندیسیت مخرب در حین جراحی کشف می شود. از سوی دیگر، تنش در عضلات دیواره شکم گاهی در برخی از فرآیندهای پاتولوژیک خارج صفاقی مشاهده می شود: با پلوروپنومونی قسمت های پایه ریه، پلوریت دیافراگم، هماتوم خلفی صفاقی، انفارکتوس میوکارد، قولنج کلیوی، پس از مداخلات جراحی بر روی اندام ها. از حفره قفسه سینه و غیره

در بین بیمارانی که مورد بررسی قرار گرفتیم، کشش متوسط ​​در عضلات دیواره شکم در 2/36 درصد مشاهده شد. در بیماران مبتلا به آپاندیسیت مخرب، این داده ها از نظر آماری به طور قابل توجهی بالاتر است - 43.4٪ (P<0,01). Вы­раженное напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдалось у 1 % больных, из которых почти все были с деструктивным аппендицитом.

کشش عضلات دیواره شکماغلب در ناحیه عضله راست شکم راست موضعی می شود. کشش آن در هر دو شکل بیماری به یک اندازه شایع است (05/0P>). در موارد مشکوک از بیمار خواسته می شود به پهلوی چپ بچرخد و پاهای خود را در مفاصل زانو و ران خم کند و با لمس مقایسه ای عضلات راست و چپ در سطح ناف، کشش آنها مشخص یا برطرف شود.

در مقام دوم از نظر فراوانی، کشش عضلات دیواره شکم در ناحیه ایلیاک راست (13%) است که بیشتر در آپاندیسیت مخرب دیده می شود (R<0,01). Напряжение всей брюшной стенки наблюдалось главным образом у больных аппендицитом с явлениями перитонита. В ограниченных областях пе­редней брюшной стенки напряжение мышц отмечено в в единичных случаях при деструктивной форме заболе­вания.

با توجه به اینکه علامت تنش در عضلات دیواره شکم در آپاندیسیت حاد ارزش تشخیصی خود را از دست داده است، علائمی مانند Laroka، Chugaeva، Rozanova و غیره بسیار کمتر دیده می شود.

علامت لاروکو- موقعیت تاک شده (به دهانه خارجی کانال اینگوینال) سمت راست یا هر دو بیضه، که خود به خود یا با لمس دیواره قدامی شکم رخ می دهد - در مشاهدات ما در 1.8 بیمار مثبت بود (P>0.05).

علامت چوگایف- در آپونوروز عضله مایل خارجی راست شکم تعدادی طناب نازک موازی و به شدت منقبض دیده می شود که با جابجایی پوست و بافت زیر جلدی از یک سوم بیرونی رباط پاپارت راست به بالا و به سمت بالا مشخص می شود. سمت چپ در لمس به سمت ناف. A.S. Chugaev این طناب ها را "رشته های آپاندیسیت" نامید. این علامت بر اساس افزایش انقباض عضله خارجی شکم در سمت راست است. این علامت توسط Chugaev در تمام بیماران مبتلا به آپاندیسیت حاد تعیین شد. این علامت در 2/1 درصد بیماران مشاهده شد (05/0 P>).

علامت روزانوف "اتساع فعال شکم"شامل این واقعیت است که از بیمار خواسته می شود شکم را باد کند و سپس آن را جمع کند: در طی فرآیندهای حاد در حفره شکم، بیماران نمی توانند بر تنش دیواره شکم غلبه کنند و در طی فرآیندهای خارج از شکم، که گاهی با تنش عضلانی همراه است، در برعکس، باد کردن و جمع کردن شکم امکان پذیر است. این علامت در آپاندیسیت حاد بسیار نادر است - در 0.8٪ موارد.

مقایسه برخی از داده های ارائه شده در ادبیات دهه های 30-40 و 60-70 در مورد اهمیت تشخیصی علامت تنش عضلانی در دیواره قدامی شکم در آپاندیسیت حاد جالب است. بنابراین، B. P. Abramson (1934) این علامت را در 92٪ بیماران مشاهده کرد، P. A. Matsenko (1938) - 97، L. I. Skatin (1963) - 39، V. Ya. Makovenko (1969) - در 34.6، V.I. Kolesov - (19) در 21 درصد بیماران

بنابراین، در دوره قبل از آنتی بیوتیک، تنش در عضلات دیواره قدامی شکم نشانه مهم و ثابت آپاندیسیت حاد بود. اغلب اوقات به شکل انقباضات ماهیچه‌ای تشنجی یا تیز ظاهر می‌شود و تنها با یک معاینه شکم قابل تشخیص است: دیواره شکم در حرکات تنفسی شرکت نمی‌کند، خطوط عضلات رکتوس به وضوح مشخص می‌شوند و در افراد با تغذیه کم یا ماهیچه‌های توسعه‌یافته، گاهی اوقات حتی پل‌های تاندون روی آن‌ها نمایان می‌شدند. بنابراین این علامت در تشخیص آپاندیسیت حاد و تصمیم گیری در مورد مداخله جراحی پیشرو بود.

در مرحله حاضر، علامت تنش در عضلات دیواره شکم بسیار کمتر دیده می شود و به شدت خود را نشان نمی دهد. سفتی دیواره شکم اغلب با شدت تغییرات پاتولوژیک هم در آپاندیس و هم در حفره شکمی مطابقت ندارد و ممکن است حتی در اشکال شدید مخرب آپاندیسیت وجود نداشته باشد.

برای تأیید این موضوع، اجازه دهید به مشاهدات زیر اشاره کنیم.

بیمار R.، 33 ساله، 15 ساعت پس از شروع بیماری با شکایت ضعف عمومی، تهوع، استفراغ مکرر و درد در سراسر شکم در کلینیک بستری شد. مدفوع تشکیل شده است، هیچ اختلال دیسوریک وجود ندارد. دمای بدن هنگام پذیرش 39.8 درجه سانتی گراد بود.

آزمایش خون: گلبول های قرمز 4540000، هموگلوبین 13.8 درصد، شاخص رنگ 0.9، لکوسیت ها 9200، سلول های نواری 18 درصد، سلول های قطعه بندی شده 71 درصد، لنفوسیت ها 6 درصد، مونوسیت ها 5 درصد، ESR 9 میلی متر در ساعت، قند خون 142 میلی گرم. دیاستاز ادرار 512 واحد. نبض 70 ضربه در دقیقه، پر شدن و کشش رضایت بخش. فشار خون 120/65 میلی متر جیوه. هنر

رنگ پوست و غشاهای مخاطی قابل مشاهده صورتی است. کوبه ای در بالای سطح قفسه سینه یک صدای ریوی، تنفس تاولی سمعی است. صداهای قلب واضح است، ریتم صحیح است، زبان مرطوب، تمیز، معده به شکل صحیح است، در عمل تنفس شرکت می کند. پس از لمس، نرم، بدون درد در سراسر. کبد و طحال بزرگ نمی شوند. علائم Voskresensky، Rovzing،. Sitkovsky، Bartomier، Shchetkin-Blumberg منفی هستند، تنش عضلانی دیواره قدامی شکم مشخص نشده است. تشخیص نامشخص است.

بیمار برای مشاهده و معاینه بیشتر در بیمارستان بستری شد. تنها در پایان روز دوم اقامتش در بیمارستان، درد خفیفی در ناحیه تحتانی شکم ایجاد شد، بیشتر در سمت راست، لکوسیتوز شروع به افزایش (تا 22600) در دمای بدن 38.2 درجه سانتیگراد کرد. شرایط رضایت بخش باقی مانده است. در لمس، شکم نرم و کمی دردناک در ناحیه سوپراپوبیک است. علائم بالا هنوز منفی است، علامت جابجایی فعال روده مثبت است. مشکوک به آپاندیسیت حاد.

در حین عمل، محتویات چرکی در حفره شکم مشاهده شد. در معاینه: آپاندیس ورمی شکل در حفره لگن قرار دارد، شل، به راحتی پاره می شود، راس آن نکروزه، به رنگ سبز کثیف، با سوراخ 3X4 میلی متر است. مزانتر آپاندیس پرخون، ادماتیک، با حضور فیبرین است. لومن آپاندیس حاوی چرک بدبو است، لایه ها از هم جدا نیستند و غشای مخاطی در جاهایی وجود ندارد.

تشخیص بالینی: آپاندیسیت حاد گانگرونی سوراخ شده. پریتونیت چرکی موضعی.

آپاندکتومی انجام شد.

بررسی بافت شناسی نمونه برداشته شده، تشخیص بالینی را تأیید کرد: آپاندیسیت فلگمونی-گانگرونی.

در دوره بعد از عمل، بیمار دچار چرکی با واگرایی لبه های زخم شد. شفا ثانویه است در روز هجدهم پس از عمل جراحی با وضعیت رضایت بخشی به منزل ترخیص شد.

همانطور که می بینیم، بیمار مبتلا به آپاندیسیت مخرب و پریتونیت چرکی موضعی علائم نسبتاً کمی داشت که تشخیص را دشوار می کرد و باعث تاخیر در مداخله جراحی می شد.

مورد فوق به طور قانع کننده ای نشان می دهد که در مرحله حاضر ارزش تشخیصی چنین علامت کلاسیک مهمی مانند محافظت از عضله کاهش یافته است و برای تشخیص صحیح آپاندیسیت حاد، ترکیبی از رایج ترین علائم بالینی و آزمایشگاهی در حال حاضر ضروری است.

بیش از 100 علامت درد که در تشخیص آپاندیسیت مهم بودند در ادبیات شرح داده شده است، اما بسیاری از آنها اهمیت اولیه خود را از دست داده اند و به خاطر سپردن و شناسایی آنها در هنگام معاینه بیماران، به ویژه هنگام ارائه مراقبت های اورژانسی، عملا غیرممکن بود. بنابراین، نقاط درد مک برنی، کومل و لنز که قبلا بسیار محبوب بودند، در عمل اهمیت خود را از دست داده اند. آنها بسیار نزدیک به یکدیگر قرار دارند و علاوه بر این، در آپاندیسیت حاد، کل ناحیه ایلیاک سمت راست دردناک است و نه هر نقطه ای. در نهایت، با محل غیر معمول آپاندیس، درد در این نقاط ممکن است وجود نداشته باشد.

برنج. 8. فراوانی برخی علائم درد در آپاندیسیت حاد

با مشاهده بیماران مبتلا به آپاندیسیت، ارزش تشخیصی علائم موجود در ادبیات را بررسی کردیم. هنگام پردازش داده‌های به‌دست‌آمده در رایانه، مشخص شد که بسیاری از علائم کلاسیک این روزها اهمیت اولیه خود را در تشخیص آپاندیسیت حاد از دست داده‌اند و فقط می‌توان از علائم خاصی برای این منظور استفاده کرد (شکل 8).

اولویت در تشخیص آپاندیسیت حاد باید به تعیین درد در ناحیه ایلیاک راست هنگام لمس شکم داده شود، که نشان دهنده برآمدگی محل کانون التهابی است. این علامت در هر دو شکل بیماری به یک اندازه شایع است (05/0 P>).

مهمترین علامت بعدی درد از نظر تشخیصی است علامت Voskresensky.شامل موارد زیر است: پزشک، در سمت راست بیمار، با نوک انگشتان دوم، سوم و چهارم دست راست، در هنگام بازدم بیمار (با شل ترین دیواره شکم)، با فشار متوسط ​​بر روی معده یک حرکت لغزشی سریع از ناحیه اپی گاستر به صورت مایل به سمت ناحیه سکوم انجام می دهد و در آنجا دست را بدون بلند کردن از دیواره قدامی شکم متوقف می کند. در این لحظه، بیمار افزایش شدید درد را احساس می کند و اغلب این را با حالات چهره بیان می کند. به گفته V.M. Voskresensky ، هنگامی که انگشتان در امتداد دیواره شکم می لغزند ، خون رسانی به شریان و ورید مزانتر آپاندیس افزایش می یابد و در نتیجه درد آن افزایش می یابد.

ما این علامت را در 67 درصد از بیماران مبتلا به آپاندیسیت حاد ایجاد کرده ایم. داده های مشابه (68٪) توسط V. A. Solovyov و V. P. Pugleeva (1973) به دست آمد. در دهه 40، V.M. Voskresensky و N.A. Kuznetsova علائم سر خوردن را در 97٪ موارد مشاهده کردند. همانطور که می بینید، اهمیت علامت Voskresensky تا حدودی کاهش یافته است، اما در مقایسه با سایر علائم، شایع تر است و در تشخیص آپاندیسیت حاد کمک زیادی می کند.

همانطور که مشاهدات ما نشان داده است، ارزش این علامت با تغییر در روش اجرای آن افزایش می یابد: پزشک در حین بازدم دست خود را در امتداد عضله راست شکمی چپ در جهت از اپی گاستر به ناحیه فوق شرمگاهی می لغزد. در بیمارانی که بافت چربی توسعه یافته و دیواره شکمی آنها شل شده است، لازم است معده را با دست چپ به سمت راست بکشید و با انگشتان دست راست آن را بلغزانید. در این زمان، بیمار متوجه افزایش شدید درد در زاویه ایلئوسکال می شود.

در عمل ما، یک علامت Voskresensky اصلاح شده در 83٪ از بیماران مبتلا به آپاندیسیت حاد مشاهده شد، از نظر آماری به طور قابل توجهی اغلب با آپاندیسیت مخرب - 88٪ (R<0,01).

ماهیت علائم بارتومیردر سال 1907 پیشنهاد شد، تشدید یا ظهور درد در لمس ناحیه ایلیاک راست در نقطه مک‌بورنی با قرار گرفتن بیمار در سمت چپ است. بارتومیر این علامت را پاتگنومونیک آپاندیسیت می دانست. در مشاهدات ما، این علامت در 63 درصد موارد مثبت بود و تقریباً به یک اندازه در هر دو شکل بیماری رخ داد (05/0 P>).

علامت Rovsingدر سال 1907 وارد عمل جراحان شد. با فشار دادن دیواره شکم با دست چپ در ناحیه ایلیاک چپ، با توجه به محل قسمت نزولی کولون ایجاد می شود. بدون برداشتن دست چپ، همزمان با دست راست، دیواره قدامی شکم را روی قسمت پوشاننده روده بزرگ فشار می دهید. هنگامی که درد در ناحیه ایلیاک سمت راست رخ می دهد یا تشدید می شود، یک علامت مثبت در نظر گرفته می شود. به گفته روسینگ، گازهای روده بزرگ در اثر فشار بر روی کولون نزولی یا سیگموئید در حین فشار، به سمت سکوم هدایت می شود که منجر به کشیدگی و لرزش دیواره آن و آپاندیس می شود.

N.I. Gurevich (1959) روش Rovsing را کمی اصلاح کرد و پیشنهاد کرد فشار عمیق‌تری با لبه میانی کف دست چپ در ناحیه هیپوکندری سمت راست اعمال شود، به این امید که گاز را به داخل سکوم تقطیر کند. بدون برداشتن کف دست، ناحیه سکوم را با دست راست به آرامی فشار دهید. واکنش درد شدید در این لحظه در زاویه ایلئوسکال نشان دهنده التهاب آپاندیس است. ظهور درد در ناحیه ایلیاک راست هنگام تعیین علامت Rovsing با حرکت اندام های داخلی همراه است.

فراوانی علامت Rovsing در آپاندیسیت حاد، طبق منابع متون، از 50 تا 80 درصد متغیر است. داده های ما مشابه است - 57.8٪. بنابراین، علامت Rovsing، همراه با علائم Voskresensky و Bartomier، ارزش تشخیصی خاصی دارد.

همچنین ارزش عملی در تشخیص آپاندیسیت حاد دارد علامت جابجایی فعال روده. این شامل این واقعیت است که هنگامی که بیمار در سمت چپ قرار می گیرد با پاهای خم شده در مفاصل ران و زانو، با جابجایی فعال اندام های داخلی با دست راست از ناحیه ایلیاک چپ به سمت راست و به دنبال آن سریع حرکت می کند. با پایین آمدن آنها، درد در ناحیه ایلئوسکال سمت راست ظاهر می شود. با مزانتری بلند آپاندیس یا سکوم متحرک، درد به سمت ناف یا کمی به سمت چپ منتقل می‌شود.

علامت جابجایی فعال روده در آپاندیسیت حاد در 95 درصد موارد مثبت است و در آپاندیسیت مخرب از نظر آماری غالب است (P<0,05); при других острых забо­леваниях органов брюшной полости он отсутствует. Диагностическую ценность данного симптома иллюстрирует следующее наблюдение.

بیمار O.، 29 ساله، 9 ساعت پس از شروع بیماری در کلینیک بستری شد. شب، پس از خوردن یک وعده غذایی بزرگ، از دردهای ناگهانی در ناحیه اپی گاستر که تا صبح در ناحیه ایلیاک راست موضعی شده بود، بیدار شدم و به ناحیه کمر تابش می کرد. حالت تهوع و یک بار استفراغ محتویات معده وجود داشت. مدفوع مستقل است، هیچ اختلال دیسوریک وجود ندارد.

در بدو ورود، وضعیت بیمار رضایت بخش بود. دمای بدن 38 درجه سانتی گراد، نبض 80 ضربه در دقیقه، فشار خون 125/75 میلی متر جیوه. هنر. تنفس 26 حرکت تنفسی در دقیقه، آزاد، ریتمیک، عمدتاً شکمی، سمع - تاولی، ضربی - صدای ریوی در کل قفسه سینه. صداهای قلب خالص، واضح و ریتمیک هستند. در معاینه: لب ها صورتی، خشک، خال خالی از ترک هستند: زبان مرطوب است، با پوشش سفید پوشیده شده است. شکم به درستی شکل گرفته و به طور فعال در عمل تنفس شرکت می کند. ضربه زدن به شکم نشانه مثبت رازدولسکی را در ناحیه ایلیاک راست نشان می دهد. در لمس، شکم نرم است، تون عضلات شکم طبیعی است، در ناحیه ایلیاک راست دردناک است. درد در نقطه مک برنی بیان می شود. علائم Rovzing، Bartomier، Voskresensky، Sitkovsky و جابجایی فعال روده مثبت است.

آزمایش خون: گلبول های قرمز 4420000، هموگلوبین 15 گرم، لکوسیت 8050، ائوزینوفیل ها 1 درصد، نوار 10 درصد، قطعه بندی شده 81 درصد، لنفوسیت ها 6 درصد، مونوسیت ها 2 درصد، ESR 10 میلی متر در ساعت.

تشخیص: آپاندیسیت حاد.

یک عمل اورژانسی انجام شد. هیچ افیوژن در حفره شکمی وجود ندارد. صفاق جداری در ناحیه ایلیاک راست، غشای سروزی سکوم و امنتوم مجاور ضایعه پرخون هستند. آپاندیس ورمی فرم بزرگ شده، متورم، غشای سروزی پرخون و در جاهایی پوشیده از فیبرین است.

آپاندکتومی انجام شد. محتویات چرکی در لومن آپاندیس مشاهده شد، غشای مخاطی پرخون، متورم و در برخی نقاط با خونریزی های تصادفی بود.

تشخیص - آپاندیسیت فلگمونوز حاد - از نظر بافت شناسی تایید شد. دوره بعد از عمل صاف است، التیام زخم اولیه است. بیمار بهبود یافت.

اجازه دهید به اختصار علائمی را که در کلینیک آپاندیسیت حاد نیز رخ می دهد، لیست کنیم، هرچند در تشخیص این بیماری اهمیت کمتری دارند.

علامت سیتکوفسکیشامل ظهور یا تشدید درد در ناحیه راست و ایلیاک هنگام چرخاندن بیمار به سمت چپ است. بروز درد و احساس که توسط بیماران به عنوان "چیزی که از راست به چپ می کشد" تعریف می شود، با کشش صفاق ملتهب در ناحیه سکوم و مزانتر آپاندیس به دلیل حرکت آنها توضیح داده می شود. P. P. Sitkovsky (1922) این علامت را در تمام بیماران مبتلا به آپاندیسیت حاد مشاهده کرد و آن را نشانه ای از یک فرآیند التهابی فعال در آپاندیس دانست. با این حال، ادبیات مربوط به سال های مختلف نشان دهنده بروز قابل توجهی کمتر این علامت است: 26-40-50٪. در مطالب ما، علامت در 47.8 درصد موارد آپاندیسیت حاد مثبت بود.

علامت شچتکین بلومبرگدر اثر فشار عمیق انگشتان دست راست به دیواره شکم در ناحیه سکوم و آپاندیس و سپس برداشتن سریع دست ایجاد می شود. اگر بیمار در این زمان درد شدیدی را تجربه کند، علامت مثبت در نظر گرفته می شود. بروز درد در این مورد با التهاب صفاق جداری و تحریک ناشی از لرزش دیواره شکم همراه است.

در دوره قبل از آنتی بیوتیک، این علامت یکی از علائم اصلی در تشخیص آپاندیسیت حاد در نظر گرفته شد. بنابراین، Yu. Yu. Dzhanelidze (1935) آن را در 72٪ موارد مشاهده کرد، P. A. Matsenko (1938) - در 97، V. M. Voskresensky (1940) در 80، P. G. Yurko (1941) - در 82٪ موارد. با این حال، سایر متخصصان (I. A. Promptov، 1924؛ Yan Nelyubovich، 1961؛ V. I. Kolesov، 1972؛ A. T. Lidsky، 1973) علامت Shchetkin-Blumberg را برای آپاندیسیت حاد پاتوژنومیک نمی دانند، زیرا می تواند مثبت و همراه با التهاب باشد. صفاق با منشا دیگری. در مشاهدات ما، این علامت در 47 درصد موارد مثبت بود و در آپاندیسیت مخرب غالب بود (P<0,01).

در حال حاضر موارد مکرری وجود دارد که آپاندیسیت حاد بدون علائم تحریک صفاقی رخ می دهد و آپاندیسیت چرکی در حین جراحی کشف می شود. مشاهده زیر در این زمینه گویاست.

بیمار P.، 35 ساله 46 ساعت پس از بیماری، با شکایت از درد مداوم در سراسر شکم، که به طور ناگهانی (اما به طور مکرر) با ماهیت چاقوکشی ایجاد شد، که پس از مدتی در ناحیه ایلیاک راست موضعی شد، در اورژانس کلینیک بستری شد. سردرد، قطع خواب، خشکی دهان، کمبود اشتها؛ حالت تهوع و استفراغ نداشت. مدفوع تشکیل شده است، هیچ اختلال دیسوریک وجود ندارد.

در بدو ورود، وضعیت بیمار رضایت بخش بود. دمای بدن 37.5 درجه سانتی گراد آزمایش خون: گلبول های قرمز 5450000، هموگلوبین 15.8 گرم، شاخص رنگ 0.8، لکوسیت ها 9800، سلول های میله ای 4 درصد، قطعه بندی شده 66 درصد، لنفوسیت ها 22، مونوسیت ها 8 درصد، ESR 20 میلی متر در ساعت. آزمایش ادرار قابل توجه نیست. نبض 90 ضربه در دقیقه، پر شدن و کشش رضایت بخش. فشار خون 130/75 میلی متر جیوه. هنر رنگ پوست و غشاهای مخاطی قابل مشاهده صورتی است. تنفس تاولی است، کوبه ای روی قفسه سینه - صدای ریوی. صداهای قلب ریتمیک و خفه است. لب ها صورتی، خشک، اغلب لیس هستند. زبان مرطوب است و با یک پوشش سفید پوشیده شده است.

شکم شکل منظمی دارد، نقش فعالی در عمل تنفس دارد، ضربات کوبه ای افزایش بی حسی پوست را در ناحیه ایلیاک راست نشان می دهد (علامت رازدولسکی). در لمس، شکم نرم و دردناک در ناحیه ایلیاک راست، در نقاط مک‌بورنی و لانزا است. علائم Sitkovsky، Bartomier، Rovzing، Voskresensky مثبت است. کشش عضلات دیواره قدامی شکم و علامت Shchetkin-Blumberg تشخیص داده نمی شود. در طول معاینه دیجیتال از طریق رکتوم، دیواره قدامی آن دردناک است. لمس دو دستی ناحیه ایلیاک راست نیز دردناک است.

تشخیص: آپاندیسیت حاد.

در حین عمل زمانی که حفره شکمی باز شد، حدود 150 میلی لیتر مایع سروزی-چرکی داخل زخم منتشر شد. در حین بررسی، غشای جداری در ناحیه ایلیاک راست و غشای سروزی سکوم پرخون هستند، امنتوم بزرگ مجاور نیز با وجود فیبرین هیپرمی است. آپاندیس ورمی فرم بزرگ شده، متورم، متورم، پرخون در سرتاسر، در مکان هایی با حضور فیبرین و به بافت های اطراف جوش می خورد. نزدیک‌تر به راس در طرف مقابل مزانتر، یک سوراخ سوراخ وجود دارد. پدهای چربی و مزانتر آپاندیس پرخون و پوشیده از فیبرین هستند.

آپاندکتومی انجام شد. در لومن آپاندیس محتوای چرکی وجود دارد، غشای مخاطی پرخون، با خونریزی های متعدد و در جاهایی با زخم است. بررسی بافت شناسی نمونه برداشته شده، تشخیص آپاندیسیت فلگمونوز حاد را با وجود سوراخ تایید کرد.

دوره بعد از عمل صاف است، التیام زخم اولیه است.

در نتیجه، در مرحله حاضر، علامت شچتکین بلومبرگ معنای اصلی خود را در تشخیص آپاندیسیت حاد از دست داده است. توجه داشته باشید که ارزش علامت زمانی افزایش می یابد که با علائم Voskresensky، Bartomier، Rovsing و جابجایی فعال روده ترکیب شود.

علامت چرمسکیخ کوشنیرنکواین واقعیت است که بیمار هنگام سرفه در ناحیه ایلیاک سمت راست احساس درد می کند. درد به دلیل افزایش فشار داخل شکمی و تأثیر حرکات ناگهانی اندام های داخلی بر روی صفاق ملتهب در ناحیه آپاندیس ایجاد می شود که به صورت انعکاسی توسط بیمار به شکل درد موضعی درک می شود. A. S. Cheremskikh (1951) "علامت سرفه" مثبت را در آپاندیسیت در 74٪ موارد مشاهده کرد، V. I. Kushnirenko (1952) - در 98٪. ما آن را در 33.6٪ از بیماران، به همان اندازه در هر دو شکل بیماری یافتیم.

علامت اوبرازتسفشامل ظهور یا تشدید درد در هنگام لمس ناحیه ایلیاک در لحظه بلند کردن پای راست صاف شده در مفصل زانو است. در مشاهدات ما، این علامت در 31٪ موارد ذکر شده است.

علامت زاویالوفبه صورت زیر تعریف می شود. سطح شکم به طور معمول توسط دو خط که از ناف عبور می کند به چهار مربع تقسیم می شود. با سه انگشت دست راست، پوست شکم را در ناحیه ایلیاک چپ گرفته، کمی بالا بیاورید و پس از 2 تا 3 ثانیه به گونه ای پایین بیاورید که ضربه ایجاد شود. در این حالت ممکن است درد در ناحیه ایلیاک سمت راست رخ دهد یا تشدید شود. سه مربع باقی مانده به همین ترتیب (در خلاف جهت عقربه های ساعت) کاوش می شوند. آخرین موردی که باید بررسی شود ناحیه ایلیاک سمت راست است. در مطالعه ای روی 337 بیمار مبتلا به آپاندیسیت حاد، V.V. Zavyalov یک علامت مثبت را در 91.7٪ موارد ذکر کرد. در مطالب ما، این علامت در 26.8٪ از بیماران یافت شد.

تشخیص بیماری های التهابی حاد اندام های شکمی. A.K. آرسنی.، 1982.

موقعیت لبه پایینی کبد در اپی گاستر در هیپراستنیک و آستنیک بسیار متفاوت است. (شکل 427).در هایپراستنیک، لبه پایینی از خط نوک پستان به صورت مایل به سمت چپ و به سمت بالا کشیده می شود و از خط وسط در سطح بین یک سوم بالایی و میانی فاصله از پایه فرآیند xiphoid تا ناف عبور می کند. گاهی اوقات لبه کبد در راس فرآیند xiphoid قرار دارد.

در آستنیک ها، کبد بیشتر قسمت اپی گاستر را اشغال می کند، لبه پایینی آن در امتداد خط وسط در سطح وسط فاصله بین فرآیند xiphoid و ناف قرار دارد.

در سمت چپ، کبد از خط وسط 5-7 سانتی متر امتداد یافته و به خط پاراسترنال می رسد. در موارد نادر، فقط در نیمه راست حفره شکم قرار دارد و از خط وسط فراتر نمی رود.

برآمدگی قدامی کبد در سمت راست بیشتر توسط دیواره قفسه سینه و در اپی گاستر توسط دیواره قدامی شکم پوشیده شده است. سطح کبد که در پشت دیواره شکم قرار دارد، در دسترس ترین قسمت برای معاینه بالینی مستقیم است.

موقعیت کبد در حفره شکم به دلیل اتصال دو رباط به دیافراگم کاملاً ثابت است.

برنج. 427.موقعیت لبه پایینی کبد در اپی گاستر بسته به نوع ساختار.

فشار داخل شکمی و ورید اجوف تحتانی، که در امتداد سطح خلفی تحتانی کبد قرار دارد، به داخل دیافراگم رشد می کند و در نتیجه کبد را ثابت می کند.

کبد نزدیک به اندام های همسایه است و آثار آنها را دارد: در سمت راست پایین زاویه کبدی روده بزرگ است که در پشت آن کلیه راست و غده فوق کلیوی قرار دارد، در جلو از پایین کولون عرضی، کیسه صفرا قرار دارد. لوب چپ کبد انحنای کمتر معده و بیشتر سطح قدامی آن را می پوشاند. در صورتی که فرد قائم باشد یا دارای ناهنجاری های رشدی باشد، ممکن است رابطه بین اندام های ذکر شده تغییر کند.

کبد از همه طرف توسط صفاق پوشیده شده است، به استثنای دروازه و بخشی از سطح خلفی. پارانشیم کبد با یک غشای فیبری نازک و بادوام (کپسول گلیسون) پوشیده شده است که وارد پارانشیم شده و در آن منشعب می شود. لبه پایین قدامی کبد تیز است، لبه خلفی گرد است. هنگامی که از بالا به کبد نگاه می کنید، می توانید تقسیم آن را به لوب راست و چپ مشاهده کنید که مرز بین آنها رباط فالسیفرم (انتقال صفاق از سطح فوقانی به دیافراگم) خواهد بود. در سطح احشایی، 2 فرورفتگی طولی و یک شیار عرضی مشخص می شود که کبد را به 4 لوب تقسیم می کند: راست، چپ، ربع، دمی. فرورفتگی طولی سمت راست در جلو به عنوان حفره کیسه صفرا تعیین می شود و در پشت شیار ورید اجوف تحتانی وجود دارد. در شیار عرضی عمیق در سطح تحتانی لوب راست، پورتال کبد وجود دارد که از طریق آن شریان کبدی و ورید پورتال با اعصاب همراه خود وارد می شوند و مجرای کبدی و عروق لنفاوی مشترک خارج می شوند. علاوه بر لوب ها، کبد دارای 5 بخش و 8 بخش است.

صفحه 11 از 35

کشش محافظ دیواره شکم.
در فرآیند تشخیص بیماری حاد جراحی حفره شکمی و افتراق آن از عفونت حاد سمی ناشی از غذا، پزشک از علائم بسیاری استفاده می کند. ارزش آنها متفاوت است. برخی از آنها اهمیت نسبی دارند، زیرا می توانند با فراوانی خاصی در هر دو بیماری اول و دوم رخ دهند، برخی دیگر ادعا می کنند که نقش اصلی را دارند. درست است، دومی نیز به رزروهای خاصی نیاز دارد، اما ارزش عظیم آنها در شناخت آنها به طور کلی شناخته شده است. ما در درجه اول در مورد تنش محافظ دیواره شکم صحبت می کنیم که وجود یا عدم وجود آن اغلب تصمیم در مورد مداخله جراحی و در نتیجه نجات جان بیمار را تعیین می کند. استفراغ، آرامش مکرر، احتباس مدفوع و گاز، ادرار دشوار یا دردناک، نبض سریع، دمای بالا یا پایین، تغییرات خون - همه چیز برای تشخیص مهم است، اما همه موارد فوق جای خود را به علامت نشان داده شده می دهد.
هنگامی که زخم اثنی عشر یا معده سوراخ می شود، بسیاری از علائمی که در بالا ذکر کردیم ممکن است وجود داشته باشند یا نباشند. اما کشش محافظ در عضلات دیواره شکم باید مورد نیاز باشد. شکم تخته ای شکل اولین و اصلی ترین علامت سوراخ خواهد بود. با این حال، به محض اینکه یک تکه غذا سوراخ سوراخ را از داخل ببندد، یا برخی از اندام های نزدیک، مانند امنتوم، این سوراخ را از بیرون بپوشاند، تصویر تغییر می کند. آب اسیدی معده دیگر به داخل حفره آزاد شکم جریان نمی یابد، معنای بیماری زایی کشش محافظ دیواره شکم ناپدید می شود.
با تجزیه و تحلیل تعداد زیادی از سوابق موردی، اما ما این تصور را به دست نیاوردیم که از مجموع علائم ناهمگون استفاده شده توسط پزشک، او همیشه در وهله اول علامت مشخص شده را مشخص می کند. در مخاطبان زیادی از پزشکان سرپایی، وقتی از آنها پرسیده شد که در هنگام مشکوک شدن به سوراخ شدن اندام داخل شکمی کدام علامت اصلی است، پاسخ صحیح همیشه دنبال نمی شد.
به نظر می رسد تعیین تنش عضلانی دیواره شکم به قدری ساده است که نباید به این موضوع توجه زیادی کرد. متاسفانه اینطور نیست! باید بتوانید شکم را لمس کنید. ما در مورد مهارتی صحبت نمی کنیم که چنین مفاخر پزشکی روسی مانند V.P. Obraztsov و N.D. Strazhesko به آن دست یافتند. منظور ما یک دکتر عملی معمولی است. گاهی تعجب می‌کنید وقتی می‌بینید که چگونه یک پزشک با سال‌ها کار عملی و مدارج و عناوین قابل توجه، با نوک انگشتان خمیده شکم را لمس می‌کند و به تکنیکی متوسل می‌شود که می‌تواند باعث ایجاد انقباضات فریبنده در جایی شود که واقعاً نباید باشد.
برای تعیین دقیق وجود و درجه انقباض عضلات شکم، باید هر دو دست را صاف روی شکم خود با کل سطح کف دست قرار دهید. شما هرگز نباید با دستان سرد و از جایی که ممکن است در این روند مشکوک به نظر برسد، تحقیق را شروع کنید.
برخی از مراجع بزرگ طب داخلی و خارجی چنان به این علامت و توانایی تشخیص آن اهمیت می دادند که آن را وابسته به استعداد و استعداد ناظر می کردند. تسلط ضعیف بر روش تحقیق می تواند ارزش این ویژگی را نفی کند (N. D. Strazhesko). موندور می‌نویسد: «به همان اندازه که دیدن دستی بی‌تجربه، خشن و ناکارآمد دردناک است، دیدن دو دست ملایم، زبردست و ماهر که اطلاعات لازم را با موفقیت جمع‌آوری می‌کنند، دلپذیر و آموزنده است.» موندور می‌گوید: «من مجبور شدم تکنیک‌های لمس را مشاهده کنم که از نظر کامل و ظرافت شگفت‌انگیز بودند.» با درخواست کمک برای تشخیص افتراقی این علامت پیشرو، پزشک نباید تصور کند که محافظت عضلانی دیواره شکم همیشه به عنوان یک شکم تخته ای شکل تعریف می شود. در مقابل، با "سبک ترین، ظریف ترین، معاینه تدریجی دیواره شکم (تقریباً نوازش) باید درجه بندی های مختلف تنش، مقاومت و سفتی ایجاد کند" (B. S. Rozanov).
با پذیرفتن ارزش تشخیصی استثنایی ویژگی ذکر شده به عنوان یک حقیقت تغییر ناپذیر، هنوز باید تعدادی رزرو انجام دهیم. اگر بیمار آپاندیسیت خلفی صفاقی یا لگنی داشته باشد، جستجوی تنش در دیواره قدامی شکم بیهوده است. انقباض عضلانی وجود دارد، اما باید در جای مناسب جستجو شود و بتوان آن را تشخیص داد. بیهوده است که به دنبال این علامت در بیماری که در وضعیت بسیار جدی است که رفلکس های او از بین رفته است، بیهوده است. ما می توانیم این را در یک پیرمرد ضعیف، در یک بیمار روانی جدی، گاهی حتی در یک نوروپات مشاهده کنیم.
کاملاً طبیعی است که هم از نظر کیفی و هم از نظر کمی انقباض عضلات دیواره شکم با ماهیت محرکی که این رفلکس حرکتی پاریتوموتور را ایجاد کرده است متفاوت است. چه در صورت زخم معده سوراخ شده، یک محرک شیمیایی حاد باشد، چه در صورت آپاندیسیت سوراخ شده، یک محرک عفونی باشد، چه در صورت اختلال در حاملگی لوله‌ای، صفرا یا ادرار خون - واکنش دیواره شکم متفاوت خواهد بود.
در عمل، ما اغلب خود را به تشخیص واقعیت تنش عضلانی یا دفاع عضلانی (عضلانی دفاعی) محدود می کنیم، بدون اینکه سعی کنیم این مهم ترین علامت را به تفصیل بیان کنیم. در همین حال، پزشک اغلب می تواند بدون پرداختن به جزئیات، فقط بر اساس میزان تنش دیواره شکم بیمار، بلافاصله تصمیم بگیرد که آیا او با مسمومیت غذایی حاد سروکار دارد یا یک بیماری حاد جراحی حفره شکمی.
متخصص عفونی کشیک در اورژانس نیازی به توضیح درباره چه نوع بیماری جراحی نداریم. او تنها با یک سوال روبرو است: آیا بیمار تصویری از یک بیماری حاد جراحی دارد یا خیر؟ برداشت فوری از اهمیت زیادی برخوردار است. تصور "نگاه اول" (A.F. Bilibin، 1967) اغلب می تواند فوراً پدیده های به ظاهر عادی را روشن کند. اسهال و استفراغ - این علائم استاندارد که در صورت وجود آنها پزشک به تشخیص عفونت سمی حاد ناشی از غذا متوسل می شود، اغلب به محض اینکه به صورت بیمار نگاه می کند، رفتار او و میزان تنش را در بیمار مشاهده می کند، تمام قدرت خود را از دست می دهد. دیواره شکم
در تاریخ 20/5/1969 توسط متخصص بیماری های عفونی کشیک تماس گرفتیم تا مرد 30 ساله ای را که با تشخیص مسمومیت غذایی حاد بستری شده بود ملاقات کنیم. دکتر جوان با وجود استفراغ های مکرر و سه بار دفع مدفوع بیمار، با اطمینان خاطر تشخیص ارجاع را رد کرد، به این دلیل که شکم بیمار بسیار متشنج است. حق با او بود. در همان زمان، او یک اشتباه را با اشتباه دیگری جایگزین کرد و به تشخیص زخم معده متوسل شد. به محض اینکه توجهش به رفتار بیمار جلب شد، او روی این تشخیص نیز اصرار نکرد: بیمار بسیار بی قرار بود، از جا پرید، در اطراف بخش دوید، با صورت دراز کشید و موقعیت های عجیب و غریب مختلفی را به خود گرفت. هنگام معاینه شکم، کشش دیواره شکم ناهموار بود: نیمه راست از بالا به پایین، تا خط میانی، بسیار شدیدتر از سمت چپ بود، و همچنین در لمس بدون درد بود.
علائم ذکر شده کاملاً برای مشکوک شدن به قولنج کلیوی کافی بود که بعداً با تجزیه و تحلیل ادرار و کروموسیستوسکوپی تأیید شد. هر دو استفراغ و به اصطلاح اسهال به محض توجه به رفتار بیمار و خاص بودن تنش در دیواره شکم اهمیت خود را به عنوان علائم از دست دادند.
هیچ چیز مذموم نیست اگر چرخش فکر دکتر ناشی از "کوچک" باشد. یک جزئیات کوچک می تواند کل تصویر را آشکار کند و "نه تنها با علائم "بزرگ" وارد ارتباط برابر شود، بلکه حتی از اهمیت دومی (A.F. Bilibin) فراتر رود.
ما نباید فراموش کنیم که علامت انقباض عضلات دیواره شکم را می توان به اشتباه تفسیر کرد: منظور ما انقباض ناشی از فرآیندهای پاتولوژیک ماهیت تروماتیک یا التهابی در قفسه سینه و فضای خلفی است. پنومونی پایه می تواند تنش عضلانی موضعی قابل توجهی را در ربع فوقانی راست یا چپ شکم ایجاد کند، اما در لمس ناحیه تنش بدون درد یا کمی دردناک خواهد بود، در حالی که تنش عضلانی در همان ناحیه در کوله سیستیت حاد همراه با شدید خواهد بود. درد در لمس
خونریزی ناشی از آسیب ستون فقرات نیز می تواند باعث ایجاد یک رفلکس، گاهی اوقات کشش قابل توجه در عضلات دیواره شکم شود.
از مجموع آنچه گفته شد، مشخص است که در هنگام مسمومیت غذایی حاد، تنش عضلانی رخ نمی دهد. در مواردی که عفونت از روده تا حدی از طریق دیاپدزین به داخل حفره شکم نفوذ کند، یک رفلکس حرکتی ظاهر می شود، اما با قدرت رفلکس که هنگام سوراخ شدن اندام شکمی رخ می دهد، متفاوت است. در موارد نادری که انتروکولیت سمی تصویر یک "شکم حاد" را شبیه سازی می کند، دیواره روده عمیقاً به لایه زیر سروز نفوذ می کند و مملو از خونریزی و مناطق نکروز است. لایه سروزی احشایی که روده را می پوشاند بر این اساس واکنش نشان می دهد. در این موارد درد و تنش در عضلات راست شکم و بیماری های ناشی از غذا ظاهر می شود. اگر چنین بیمارانی به اشتباه تحت عمل جراحی قرار گیرند، نتیجه اغلب بسیار ضعیف است. از 11 بیمار مشاهده شده توسط G. P. Kovtunovich (1946)، 10 بیمار به دلیل انسداد حاد روده تحت عمل جراحی قرار گرفتند. از این تعداد 8 بیمار فوت کردند. هر 4 بیمار مبتلا به بیماری مشابه ماهیت، که توسط N. G. Sosnyakov (1957) توصیف شده است، پس از عمل جراحی درگذشت.
اجازه دهید چندین مثال از تاریخچه موردی را که تجزیه و تحلیل کردیم، ارائه کنیم، که در آن تشخیص عفونت حاد سمی ناشی از غذا در اولین نگاه به بیمار رد می شود، که متأسفانه انجام نشد.
زن جوان بیمار که در سلامت کامل بود ناگهان درد شدیدی در معده خود احساس کرد که تقریباً از هوش رفت. او دو بار استفراغ کرد و 3 بار در فواصل زمانی کوتاه ضعیف شد. مدفوع ماهیتی نرم داشت. در اورژانس چندین بار بیهوش شد. او که به خود آمد، از درد طاقت فرسا در هیپوکندریوم راست و مفصل شانه راست شکایت کرد. شکم تا حدودی متسع بود، به لمس حساس بود و علامت بلومبرگ خفیف مشاهده شد. با این حال، دیواره شکم تنش نداشت و شکم به راحتی قابل لمس بود. حدس زدن اینکه بیمار به احتمال زیاد حاملگی خارج رحمی مختل با خونریزی زیاد در حفره شکمی دارد، دشوار نیست. در هر صورت صحبتی از عفونت حاد سمی ناشی از مواد غذایی نبود. ساعات زیادی گذشت تا تشخیص اشتباهی که در هنگام پذیرش انجام شد رد شد.
یک بیمار میانسال 4 ساعت پس از شروع درد شدید شکم، عمدتا در نزدیکی ناف بستری شد. حال او وخیم است. درد شدید دائمی او را برای یک دقیقه رها نمی کند، با هر جرعه آب استفراغ رخ می دهد. او به شدت هیجان زده است و عجله دارد. صندلی تاخیر دارد. با وجود این وضعیت جدی، دیواره شکم متشنج نیست، فقط کمی سفت است و شکم به طور قابل توجهی بالای ناف متورم است. هیچ تناسبی بین شدت شکایات و علائم عینی اندک شکم وجود ندارد. می توانید به پانکراتیت حاد و در نهایت به برخی بیماری های حاد دیگر اندام های شکمی فکر کنید، اما در مورد مسمومیت غذایی نه. در هر صورت پزشک عفونی کشیک اطلاعات کافی داشت که نشان می داد باید قبل از اعزام بیمار به بخش عفونی با جراح مشورت می کرد.
دختر جوان سالمی در رختخواب دراز کشیده بود و کتاب می خواند. او که برای خاموش کردن چراغ به سمت راست چرخید، ناگهان درد شدیدی در ناحیه زیر شکم خود احساس کرد، پس از آن دو بار استفراغ کرد و برای مدت کوتاهی سه مدفوع شل داشت. دیواره شکم در کل نرم باقی ماند. در این عملیات که با تأخیر فراوان انجام شد، پیچ خوردگی زائده ها به وجود آمد. آیا حداقل یک علامت مسمومیت غذایی در اینجا وجود داشت!
یک دختر 13 ساله دچار درد شدید و شدید در ناحیه اپی گاستر شد. چندین بار استفراغ داشت. او که 3 روز بعد به بیمارستان آورده شد، از اسهال شکایت کرد که اندکی قبل از پذیرش در بیمارستان شروع شد. شکم نرم است، فقط بالای ناحیه شرمگاهی تنش دارد و به شدت دردناک است. درد انتهایی هنگام ادرار کردن. معاینه رکتال دیجیتال انجام نشد. طی این عمل که با تاخیر قابل توجهی انجام شد، آپاندیسیت گانگرونی لگنی کشف شد.
مرد 36 ساله ای که مشروبات الکلی زیاد می خورد و انواع غذاها را زیاد می خورد، 6 ساعت بعد بیمار شد. بارها استفراغ کردم و چندین بار احساس ضعف کردم. با این حال، یک روز بعد، زمانی که به نظر می رسید وضعیت بیمار به طور قابل توجهی بهبود یافته است، ناگهان دردی غیر قابل تحمل در ناحیه شکم ایجاد شد، صورتش پر از قطرات عرق شد، بیمار شروع به ناله بلند کرد و در وضعیتی که در آن بود یخ کرد. از کوچکترین حرکتی می ترسید. شکمم مثل تخته سفت شد. مشخص شد که بیمار به دلیل مسمومیت غذایی که روز قبل از آن بیمار شده بود، دچار زخم اثنی عشر سوراخ شده است.
نمونه‌هایی از این دست در تاریخچه پرونده‌های تحلیل‌شده بیش از اندازه کافی وجود دارد. وظیفه پزشک عفونی کشیک در چنین مواردی این است که تشخیص ارجاع را زیر سوال ببرد و بدون اتلاف وقت با سایر متخصصان مشورت کند.