واگوتومی تنه با پیلوروپلاستی فینی. پیلوروپلاستی معده: انواع، نشانه ها، آماده سازی و روند عمل. عوارض اوایل دوره بعد از عمل

اصطلاح "پیلوروپلاستی" به نوعی مداخله جراحی اطلاق می شود که در طی آن دهانه بین معده و دوازدهه باز می شود. این برای اطمینان از عبور طبیعی غذای فرآوری شده به روده کوچک ضروری است. در حال حاضر تکنیک های مختلفی برای انجام این عمل وجود دارد. روش بهینه پیلوروپلاستی فینی است.

نشانه ها

در طول عمل جراحی، یکپارچگی دستگاه گوارش به خطر نمی افتد. وظیفه پزشکان فقط گسترش ناحیه باریک پاتولوژیک است که به دلیل تأثیر انواع مختلف عوامل تحریک کننده رخ می دهد. فیلوروپلاستی به گفته فینی سخت نیست. علاوه بر این، خطر ایجاد پیامدهای منفی حداقل است. به همین دلیل، پزشکان ممکن است جراحی را در رژیم درمانی تعداد زیادی از بیماران قرار دهند.

نشانه های اصلی فینی پیلوروپلاستی عبارتند از:

• به ویژه، منطقه پیلور. به عنوان یک قاعده، این آسیب شناسی در بیماران مسن رخ می دهد.
• تنگی اسکار اولسراتیو در کودکان خردسال
• زخم فینی پیلوروپلاستی حتی در صورت وجود عوارضی مانند خونریزی زیاد و سوراخ شدن انجام می شود.
• تنگی مادرزادی پیلور در نوزادان.

علاوه بر این، این عمل برای افرادی که از بیماری های همزمانی که نیاز به واگوتومی دارند رنج می برند اندیکاسیون دارد. این اصطلاح به تشریح شاخه های عصب واگ یا کل تنه آن توسط جراحی اطلاق می شود که پس از آن ترشح اسید هیدروکلریک کاهش می یابد.

آماده سازی

پیلوروپلاستی فینی عملی است که نیاز به آمادگی اولیه دارد. اول از همه، بیمار باید آزمایش خون و ادرار و همچنین معاینه اشعه ایکس را انجام دهد. بر اساس نتایج تشخیصی، پزشک در مورد توصیه مداخله جراحی تصمیم می گیرد.

بلافاصله قبل از عمل، بیمار از خوردن یا نوشیدن آب اکیدا منع می شود. مدت زمان ناشتا بودن باید حداقل 10 ساعت باشد. یک مرحله واجب در آماده سازی، انجام تنقیه پاک کننده است. اگر بیمار از حالت تهوع و/یا استفراغ رنج می برد، معده را با استفاده از لوله مخصوص تخلیه می کنند.

تکنیک

این عمل منحصراً تحت بیهوشی عمومی انجام می شود. بیمار در حالت خواب قرار می گیرد که در آن احساسات دردناک کاملاً مسدود می شود. پس از این، عملیات شروع می شود. تکنیک پیلوروپلاستی فینی برای جراحان سخت نیست.

عملیات بر اساس الگوریتم زیر انجام می شود:

1. برای دسترسی به پیلور، پزشک برشی در قسمت فوقانی شکم ایجاد می کند. در سال های اخیر، این عمل به طور فزاینده ای با استفاده از ابزارهای لاپاراسکوپی انجام می شود که نیاز به برش دیواره قدامی صفاق را از بین می برد.
2. پزشک بخیه هایی به طول 4-6 سانتی متر می گذارد که معده و دوازدهه را در امتداد انحنای بیشتر به هم متصل می کند. در این حالت، دروازه بان باید در بالا باشد.
3. جراح مجرای دوازدهه و معده را باز می کند. برش باید قوس دار باشد.
4. به منظور بخیه زدن دیواره های آناستوموز، پزشک بخیه مداوم را اعمال می کند. تمام لایه های معده و دوازدهه را می پوشاند.
5. وظیفه بعدی جراح جلوگیری از تنش روی بخیه ها است. برای این کار، او دوازدهه را با استفاده از تکنیک کوچر بسیج می کند. ماهیت روش این است که قسمت نزولی اندام را آزاد کنید و سپس لبه داخلی آن را با انحنای بیشتر قسمت پیلور معده بخیه بزنید.
6. جراح آناستوموز را تشکیل می دهد. به عبارت دیگر پیوند بافت هاست.
7. پس از فینی پیلوروپلاستی، پزشک یکپارچگی بافت عضلانی را بازیابی می کند. منگنه ها یا بخیه ها روی پوست در محل برش قرار می گیرند.

مدت زمان عمل به طور متوسط ​​1-2 ساعت است.

دوره نقاهت

بیمار در چند ساعت اول پس از جراحی به طور مداوم تحت نظر است. پرستاران به طور منظم فشار خون، دمای بدن، تعداد تنفس و ضربان قلب را کنترل می کنند.

در 2-1 روز اول محلول های غذایی به صورت داخل وریدی به بدن بیمار تزریق می شود. پس از عمل، مجاز به نوشیدن کمی آب (تا 0.5 لیتر) هستید. از روز دوم این محدودیت برداشته می شود. بیمار به تغذیه درمانی منتقل می شود. رژیم غذایی شامل وعده های غذایی مکرر است، اما وعده های غذایی باید بسیار کم باشد. گسترش رژیم غذایی به تدریج اتفاق می افتد.

از روز دوم، پیاده روی کوتاه و انجام تمرینات تنفسی نیز مجاز است. هر بار شدت فعالیت بدنی باید بیشتر شود. استثنا موقعیت هایی است که در آن بیمار احساس خوبی ندارد یا درد شدیدی را تجربه می کند.

بخیه ها 8-10 روز پس از پیلوروپلاستی معده فینی برداشته می شوند. در صورتی که وضعیت بیمار راضی کننده ارزیابی شود و نتایج آزمایشات آزمایشگاهی نگران کننده نباشد مرخص می شود.

عوارض احتمالی

امکان عواقب نامطلوب را نمی توان رد کرد. اما مهم است که بدانید آنها فقط در موارد جداگانه ظاهر می شوند. از جمله عوارض:

• پریتونیت؛
• پانکراتیت؛
• خونریزی داخلی؛
• اختلال در روند تخلیه مواد غذایی نیمه هضم شده از معده؛
• اسهال مزمن؛
• نقض یکپارچگی روده؛
• ایجاد فتق در ناحیه برش.

خطر عوارض با کم آبی بدن، سیگار کشیدن، رژیم غذایی نامتعادل و چاقی افزایش می یابد. عوامل تحریک کننده نیز شامل بیماری های تنفسی، کهولت سن، اختلالات خونریزی و آسیب شناسی قلبی است.

سرانجام

در طی فینی پیلوروپلاستی، جراح ناحیه باریک پاتولوژیک بین معده و دوازدهه را گسترش می دهد. در حال حاضر این روش برای حل این مشکل بهینه در نظر گرفته می شود. علاوه بر این، با خطر بالای عوارض بعد از عمل همراه نیست. معیارهای یک مداخله موفقیت آمیز، وضعیت رضایت بخش بیمار، نتایج آزمایش خوب و بازگرداندن تخلیه طبیعی غذای نیمه هضم شده است.

تکنیک‌های درناژ به‌عنوان مداخلات جراحی مستقل مورد استفاده قرار نمی‌گیرند، اما به عنوان مکملی برای واگوتومی و برداشتن پروگزیمال معده، مفید هستند. پزشک تصمیم می گیرد که چه زمانی باید زهکشی نصب شود. اغلب در صورت تشخیص زخم اثنی عشر یا پیلور، نقض عصب معده، که پس از تنگی زخم و زخم دوازدهه ایجاد می شود، انجام می شود.

کدام گزینه بهتر است؟

بیش از دوجین نوع عملیات زهکشی وجود دارد که به روش های زیر تقسیم می شوند: با و بدون تقاطع عضله پیلور. نوع اول شامل پیلوروپلاستی بر روی معده به گفته هاینکه-میکولیچ و فینی است. هدف بازسازی دروازه بان به منظور گسترش کانال آن است. از نظر جراحی، این مداخلات کاملاً ساده هستند و منجر به عوارض جدی و خطر بالای عوارض و مرگ بعدی نمی‌شوند. جراحان هم از روش سنتی برای انجام جراحی و هم از روش لاپاراسکوپی استفاده می کنند. دومی به طور قابل توجهی تروما را کاهش می دهد و دوره توانبخشی را برای بیمار کوتاه می کند.

نوع دوم شامل گاسترودودئوآناستوموز است که در مقایسه با پیلوروپلاستی دارای معایبی است:

• همیشه زهکشی موثر معده را فراهم نمی کند.
• تولید آن بسیار دشوارتر است.
• یکپارچگی معده را تضمین نمی کند.
• اختلاط فیزیولوژیکی ترشحات پانکراس و صفرا با توده غذا را مختل می کند.
• این امکان را به شما نمی دهد که محل خونریزی را دقیقاً تعیین کنید و به سرعت توقف خون موضعی را در بیماران مبتلا به زخم خونریزی انجام دهید.
• متخصص نمی تواند وضعیت غشای مخاطی دستگاه گوارش قدامی و زخم ها را تجزیه و تحلیل کند.

هنگام انجام مداخله، مهم است که خود زخم را تحت تأثیر قرار ندهید.

برای شروع، یک معاینه اولیه از اندام های حفره شکمی انجام می شود و محل خونریزی مشخص می شود. برای تنگی سیکاتریسیال در پس زمینه زخم پیلور نشان داده شده است. اسفنکتر پیلور در جهت طولی قطع می شود. دیواره دوازدهه و معده تحت تأثیر قرار می گیرد. پس از آن، بخیه‌های ماندگار با پیلورودئودنوتومی گسترده‌تر روی دوازدهه گذاشته می‌شود. باید از یک بند برای بخیه استفاده کرد و غشای مخاطی را در فاصله نیم سانتی‌متری تا ۲ سانتی‌متری از زخم گرفت تا از بریدن لبه‌های آن جلوگیری شود. سپس برش پیلوروتومی به صورت طولی بسته می شود و محل برش با بخیه تک ردیفی بخیه می شود.

باید به خاطر داشت که خطر آسیب به مجرای صفراوی مشترک وجود دارد، بنابراین نباید عمیقا سوراخ کنید.

پیلوروپلاستی فینی

بیشتر اوقات، این روش زمانی استفاده می شود که نوع قبلی پیلوپلاستی نمی تواند تخلیه معده را تضمین کند. برش نسبت به روش قبلی پهن تر می شود، بخیه های سرومیسکولار زده می شود، برش کمانی ایجاد می شود و آناستوموز ایجاد می شود. اثنی عشر طبق کوچر محکم می شود، سپس ناحیه پیلور معده و قسمت اولیه اثنی عشر با یک برش پیوسته به طول 6 سانتی متر تشریح می شود. خم بزرگتر بخش پیلور اپی گاستر با بخیه های منقطع با مرز داخلی قسمت اولیه روده کوچک ترکیب می شود. در مرحله بعد، پوسته فوقانی معده و روده توسط یک بخش بدون وقفه از هم جدا می شود. یک بخیه مداوم روی لب دور آناستوموز با مواد روی هم قرار داده می شود تا از خونریزی جلوگیری شود.

مداخله ذاتاً ترکیبی است.

این روش شامل تثبیت کوچر اثنی عشر و آناستوموز گاسترودئودنال پهلو به پهلو با قطر حداقل 2.5 سانتی متر است. برای رساندن قسمت دورتر معده در خم بزرگتر به پوشش اثنی عشر، آن را از چسبندگی خارج می کنند. با دقت، بدون برش اسفنکتر، غشای قدامی اپی گاستر و روده با یک جفت برش تشریح می شود. در مرحله بعد، دو نخ بخیه داخلی ضد خونریزی با یک نخ پیوسته ساخته می شود. پس از برش اثنی عشر و معده، آناستوموز جانبی گاسترودئودنال از طریق برش های طولی (بدون عبور از پیلور) ایجاد می شود.

Gastroduodenoanastomosis بر اساس Zhabula

ماهیت گاسترودئودنواآناستوموز طبق گفته ژابولا، تحرک اثنی عشر بر اساس کوچر است و به دنبال آن تحمیل آناستوموز گاسترودودئودنال با قطر بیش از 2.5 سانتی متر به صورت پهلو به پهلو، دور زدن محل مانع است. آناستوموز باید تا حد امکان نزدیک به اسفنکتر پیلور (بالای پاپیلای اصلی اثنی عشر) قرار گیرد. آناستوموز جانبی بین معده و دوازدهه، به عنوان یک عمل تخلیه همراه با واگوتومی برای تنگی، در برخی موارد نسبت به پیلوروپلاستی مزیت دارد.

تکنیک. در یک ناحیه محدود، قسمت انتهایی معده در انحنای بیشتر از چسبندگی آزاد می شود تا بتوان آن را به سطح قدامی دوازدهه رساند. پس از این، سطح قدامی قسمت انتهایی معده در انحنای بیشتر و لبه داخلی اثنی عشر می تواند بدون هیچ کششی به هم نزدیک شود.

بخیه فوقانی بلافاصله زیر پیلور، پایینی در فاصله 7-8 سانتی متر قرار می گیرد.دیواره قدامی معده و دوازدهه بدون عبور از پیلور از طریق دو برش بریده می شود. برای جلوگیری از پیچ خوردگی اثنی عشر، خط تثبیت آن با بخیه های سروزی عضلانی به معده و خط برش باید کاملاً موازی با محور عمودی روده باشد. سپس بخیه های هموستاتیک داخلی خلفی و قدامی با نخ کتگوت پیوسته زده می شود. پس از این، آنها شروع به زدن یک ردیف خارجی قدامی از بخیه های سرمی عضلانی منقطع می کنند.

پیلوروپلاستی به گفته هاینکه-میکولیچ-رادتزکی

ماهیت روش برش طولی آنتروم معده و قسمت اولیه دوازدهه در دو طرف پیلور است. برای ایجاد لومن کافی از پیلور، برش طولی دیواره‌های معده و دوازدهه باید به طول 3-4 سانتی‌متر انجام شود و سپس زخم حاصله به‌طور متقاطع بخیه شود.

ابتدا دیواره قدامی معده با قیچی در وسط فاصله بین انحنای بیشتر و کوچکتر باز می شود. محتویات با مکش حذف می شوند. انفیلترات اولسراتیو با استفاده از دو برش نیمه بیضی یا الماسی در بافت سالم بریده می شود. سپس برش طولی دیواره قدامی معده و اثنی عشر به عرضی تبدیل می شود و با یک بخیه پیوسته تک ردیفه از تمام لایه ها بدون برداشت بافت ناهموار بخیه می شود که کاملا قابل اطمینان است و وارونگی بافت خشن را از بین می برد و اسکار ملایمی ایجاد می کند. و در برابر تنگی سیکاتریسیال خروجی معده تضمین می کند.

با این حال، می توان از نخ دو ردیفه نیز استفاده کرد، زمانی که بخیه های منقطع سرم عضلانی بدون پیچاندن خشن بافت اعمال می شود.

پیلوروپلاستی به گفته هاینکه-میکولیچ رادتسکی با بخیه زدن رگ خونریزی دهنده در زخم

عمل خونریزی شدید از زخم اثنی عشر واقع در دیواره خلفی با بخیه زدن رگ خونریزی دهنده آغاز می شود. واگوتومی به عنوان مرحله دوم مداخله انجام می شود.

تکنیک.پس از بازبینی اندام‌های شکمی و شناسایی منبع خونریزی، بخیه‌های باقی‌مانده روی دوازدهه در امتداد لبه‌های نیم‌دایره قدامی پیلور قرار داده می‌شود و سپس پیلورودئودنوتومی گسترده انجام می‌شود. سوراخ تشکیل شده به طور گسترده در جهت عرضی کشیده می شود تا دسترسی خوبی به زخم خونریزی ایجاد کند.

برای جلوگیری از بریدن لبه‌های پینه‌دار زخم، لیگاتور سوراخ‌کننده باید نواحی سالم غشای مخاطی را در فاصله 0.5-1 سانتی‌متری از نقص اولسراتیو گرفته و از زیر ته زخم عبور کند. باید احتیاط کرد و در نظر داشت که اگر بافت خیلی عمیق بخیه شود، احتمال آسیب به مجرای صفراوی مشترک وجود دارد.

پس از این اقدام به بستن برش پیلوروتومی می کنند. با استفاده از بخیه های ماندگار، برش معده و اثنی عشر به یک برش عرضی تبدیل شده و زخم طبق روشی که در بالا توضیح داده شد بخیه می شود. بستن برش پیلوروتومی در این عمل با بخیه تک ردیفی نیز قابل انجام است.

پیلوروپلاستی فینی

فیلوروپلاستی طبق گفته فینی با روش توصیف شده تفاوت دارد زیرا خروجی وسیع تری از معده ایجاد می شود. این نوع پیلوروپلاستی برای تنگی اولسراتیو سیکاتریسیال قسمت خروجی و همچنین برای عوارض ترکیبی زخم اثنی عشر استفاده می‌شود، زمانی که پیلوروپلاستی طبق گفته هاینهک-میکولیچ رادتسکی ممکن است تخلیه مناسب معده را فراهم نکند.

تکنیک.اثنی عشر طبق کوچر بسیج می شود، آنتروم معده و قسمت اولیه دوازدهه با یک برش مداوم به طول 4-6 سانتی متر تشریح می شود. بخیه های سرمی عضلانی منقطع، انحنای بیشتر معده پیلور را با لبه داخلی دوازدهه متصل می کند. بخیه ها بر اساس اصل آناستوموز دستگاه گوارش فوقانی، پهلو به پهلو بر روی برش قرار می گیرند. درز بالایی بلافاصله در پیلور و درز پایینی در فاصله 7-8 سانتی متر از پیلور قرار دارد.

دیواره قدامی معده و اثنی عشر با یک برش کمانی پیوسته تشریح می شود. پس از این، یک بخیه پیوسته روی لب خلفی آناستوموز با یک نخ روی هم پوشانده می شود تا از هموستاز مطمئن اطمینان حاصل شود.

لب قدامی آناستوموز با استفاده از نخ پیچی Schmiden از گوشه پایینی برش به سمت بالا به سمت پیلور بخیه می شود. پس از این، آنها شروع به زدن یک ردیف خارجی قدامی از بخیه های سرمی عضلانی منقطع می کنند.

واگوتومی در درمان زخم اثنی عشر و معده در بیشتر موارد با عمل تخلیه معده همراه است. بیش از دوجین عملیات زهکشی پیشنهاد شده است که می توان آنها را به دو گروه اساساً متفاوت تقسیم کرد - با و بدون تقاطع عضله پیلور.

اولین گروه از عملیات زهکشی شامل پیلوروپلاستی مطابق با Heineke-Mikulich و اصلاحات آن، پیلوروپلاستی مطابق با فینی و اصلاحات آن و همچنین برخی از مداخلات پلاستیکی در ناحیه پیلورودئودنال است.

گروه بدون عبور از اسفنکتر پیلور باید شامل انواع مختلفی از آناستوموزهای گوارشی (گاسترو-دئودنوآناستوموز به گفته ژابولی، گاستروژیونوستومی) و دئودنوپلاستی باشد. با برخی ملاحظات، اتساع پیلور و اثنی عشر را می توان در همان دسته مداخلات زهکشی قرار داد.

در نهایت باید به آنترومکتومی ها و گاسترکتومی های گسترده تر توجه ویژه ای شود، که اگرچه عمل زهکشی نیستند، اما اغلب با واگوتومی ترکیب می شوند.

ما به طور مفصل تکنیک تمام عملیات زهکشی موجود را شرح نمی دهیم، اما بر رایج ترین آنها در عمل جراحی گسترده تمرکز خواهیم کرد.

پیلوروپلاستی از دیدگاه هاینک - میکولیچ و تغییرات آن

تکنیک پیلوروپلاستی Heineke-Mikulich در طول مدت انجام این عمل دستخوش تغییراتی شده است و اکنون با رعایت قوانین تدوین شده توسط نویسندگانی که بیشترین تجربه را در استفاده از آن دارند انجام می شود. این قوانین به این صورت است که برش کانال پیلورودئودنال در طول 5-6 سانتی متر ایجاد می شود و 2.5-3 سانتی متر در دو طرف اسفنکتر پیلور با تقاطع دومی، لبه های زخم معده و دوازدهه گسترش می یابد. در جهت عرضی با استفاده از نخ های گره ای تک ردیفی ساخته شده از نخ های مصنوعی که از تمام لایه های اندام عبور می کنند بخیه می شوند (شکل 8). برای جلوگیری از چسبندگی بین ناحیه پیلوروپلاستی و سطح تحتانی کبد که می‌تواند منجر به تغییر شکل شدید کانال گوارشی و اختلال در تخلیه محتویات معده شود، برخی از نویسندگان توصیه می‌کنند که خط بخیه را با یک رشته امنتوم روی ساقه بپوشانید و آن را بخیه بزنید.

برنج. 8. طرح پیلوروپلاستی بر اساس Heineke - Mikulicz.

الف - بخش دیواره معده و دوازدهه؛ ب - تشکیل کانال گوارشی با استفاده از بخیه تک ردیفی. ج - نمای بعد از اتمام پیلوروپلاستی.

در دو طرف خط بخیه به دیواره معده و دوازدهه [Kurygin A. A., 1976; SmallW„JahadiM., 1970]. بخیه دو ردیفه از این نظر مضر است که هنگام استفاده از بخیه های ردیف دوم، انواژیناسیون دیواره معده و اثنی عشر و باریک شدن لومن آنها اغلب اتفاق می افتد. اما اگر مخاط اثنی عشر بسیار متحرک باشد، جایز است ابتدا لایه های مخاطی و زیر مخاطی معده و اثنی عشر را با نخ های نازک قابل جذب دوخت و سپس از ردیف دوم بخیه برای دوخت لایه های سروزی و عضلانی استفاده کرد. این اندام ها در این حالت بخیه دو ردیفه از نظر پیکربندی شبیه بخیه تک ردیفی است و نخ های قابل جذب ردیف اول نمی توانند متعاقباً باعث ایجاد زخم های به اصطلاح لیگاتوری در ناحیه پیلوروپلاستی شوند.

یک برش به اندازه کافی طولانی و یک بخیه تک ردیفی امکان جلوگیری از باریک شدن شدید کانال معده-اثنی عشر را فراهم می کند، که به طور اجتناب ناپذیری به یک درجه یا دیگری با بهبود زخم و ایجاد اسکار در ناحیه خط بخیه رخ می دهد. تمرین نشان می دهد که پیلوروپلاستی زمانی کافی است که عرض لومن کانال گوارشی در دوره طولانی مدت پس از جراحی حداقل 2 سانتی متر باقی بماند [Dozortsev V.F., Kurygin A.A., 1972; بلوخ اس.، ولف بی.، 1965]. پس از تشکیل یک کانال معده و دوازدهه به این صورت در امتداد قطب های خط بخیه، دیورتیکول های کاذب تشکیل می شوند که در رادیوگرافی این ناحیه به وضوح قابل مشاهده است و گاهی توسط رادیولوژیست های بی تجربه در این مورد با یک طاقچه اولسراتیو اشتباه گرفته می شود (شکل 9).

اصلاحات متعددی در پیلوروپلاستی هاینکه میکولیکز وجود دارد. در انجام این کار، نویسندگان اهداف متفاوتی را دنبال می کنند. برخی، با حذف عملکرد انسداد اسفنکتر پیلور، سعی در حفظ لومن طبیعی و پیکربندی کانال پیلورودئودنال دارند. بنابراین، طبق روش فرد وبر (1969)، لایه های سروزی و عضلانی کانال پیلورودئودنال به صورت طولی تا غشای مخاطی با تقاطع کامل عضله پیلور تشریح می شوند. در آینده، هیچ بخیه‌ای انجام نمی‌شود، یعنی این عمل همانطور که برای تنگی پیلور در نوزادان انجام می‌شود، انجام می‌شود. طبق گفته Weber-Braitsev (1968) در حین پیلوروپلاستی نیز انجام می شود، اما برخلاف عمل قبلی، لایه سرو عضلانی در جهت عرضی بخیه می شود.

تکنیک Dever-Bourden-Shalimov (1965) همان هدف دو اصلاح قبلی را دنبال می کند: با تشریح لایه سرمی عضلانی در امتداد اسفنکتر پیلور، برش دومی به مدت 2 سانتی متر و بخیه زدن نقص بافت حاصل در همان جهت دایره ای (شکل . 10). Pair (1925) نیز همین کار را می کند، اما پس از برداشتن نیم دایره قدامی عضله پیلور، نقص در لایه سرمی عضلانی معده در جهت طولی بخیه می شود.

طبق گفته زولانکا (1966)، در پیلوروپلاستی، دیواره حلقه روده کوچک به برش تمام لایه‌های ناحیه پیلورودئودنال با محل تلاقی اسفنکتر پیلور دوخته می‌شود که پوشش سروزی آن ادامه غشای مخاطی می‌شود. از کانال پیلور و در تماس با محتویات معده دوازدهه است. Quist (1969) همین کار را انجام می دهد، اما یک رشته امنتوم را روی یک ساقه به نقص دیواره کانال pnoloroduodenal می دوزد. این نویسندگان معتقدند که پس از این نوع پیلوروپلاستی، رفلاکس اثنی عشر- معده کمتر اتفاق می افتد.

اختلال در عملکرد انسداد عضله پیلور و حفظ پیکربندی کانال پیلورودئودنال به دست آمده است.

برنج. 10. طرح پیلوروپلاستی بر اساس Dever-Bourdin-Shalimov (طبق نظر I. S. Bely و R. Sh. Vakhgangishvili، 1984).

الف - بخشی از دیواره معده به لایه عضلانی؛ ب - برداشتن جزئی عضله پیلور. ج - اتمام عملیات

آنها همچنین با یک برش V شکل مطابق Vohell (1958) یا یک برش مثلثی شکل طبق Izbenko (1974) با برش زخم، اگر در دیواره قدامی پیاز اثنی عشر قرار داشته باشد، و تقاطع پیلور درمان می شوند. اسفنکتر در این حالت، گوشه حاد هرم رو به اثنی عشر است و عیب حاصل را بخیه می زنند تا دیواره معده به سمت این زاویه حاد حرکت کند (شکل 11).

تعدادی از اصلاحات پیلوروپلاستی طبق گفته هاینهک میکولیچ شامل تقاطع یا برش بخشی از اسفنکتر پیلور همراه با زخم است که به شکل الماس (طبق گفته جاد، 1915) یا به شکل مربع (طبق گفته استار) است. Judd، 1927؛ طبق Aust، 1963، به گفته Borisov، 1973) با برش هایی به دنبال زخم های بخیه در جهت عرضی (شکل 12).

برخی از نویسندگان، با استفاده از ترفندهای فنی مختلف، به انبساط قابل توجهی از کانال پیلورودئودنال دست می یابند تا از تخلیه سریع معده مطمئن شوند. بنابراین، با پیلوروپلاستی طبق گفته Burri-Hill (1969)، یک برش طولی دیواره معده و دوازدهه به همان روشی که با پیلوروپلاستی طبق گفته هاینکه-میکولیکز انجام می شود، ایجاد می شود، اما قسمت قدامی عضله پیلور برش داده می شود. یک برش اضافی در امتداد آن، پس از آن زخم در جهت عرضی بخیه می شود.

برنج. 11. مراحل (a-c) پیلوروپلاستی از نظر Vohell (به گفته I. S. Bely و R. Sh. Vakhtangishvili، 1984).

لازم به ذکر است که نه با یک تقاطع ساده عضله پیلور و نه با برداشتن جزئی از نیم دایره قدامی آن، عملکرد مسدود کننده آن به طور کامل از بین نمی رود. اسفنکتر پیلور یک حلقه عضلانی ایزوله نیست. از نزدیک با دیواره معده و اثنی عشر در ارتباط است [Saks F.F. et al., 1987]، و بنابراین قسمت باقی مانده از آن قادر به انقباض و انجام است.

برنج. 12. طرح پیلوروپلاستی بر اساس جود-هورزلی (طبق نظر I. S. Bely و R. Sh. Vakhtangishvili، 1984). الف - برداشتن الماس شکل زخم؛ ب - پنلوروپلاستی.

به میزان کم یا زیاد عملکرد مسدود کننده. این پدیده را می توان با فیبروگاستروسکوپی، فلوروسکوپی معده مشاهده کرد. به خصوص در طول معاینه کیموگرافی اشعه ایکس به وضوح قابل توجه است.

همانطور که از داده های بالا مشاهده می شود، بسیاری از اصلاحات پیلوروپلاستی Heineke-Mikulich هیچ ویژگی اساسی ندارند و به اعتقاد عمیق ما، بسیاری از ترفندهای فنی اغلب غیر ضروری هستند و عمل را پیچیده می کنند.

در عمل جراحی گسترده، عمل فینی پیلوروپلاستی نامیده می شود، اما برخی از نویسندگان، نه بی دلیل، آن را گاسترودودئودنوستومی می نامند (Kraft R., FryW., 1963). ما در ادامه از اولین و رایج ترین اصطلاح استفاده خواهیم کرد.

هنگام انجام پیلوروپلاستی طبق فینی (شکل 13)، دیواره دوازدهه با بخیه های سروز خاکستری منقطع ساخته شده از نخ های مصنوعی به انحنای بیشتر خروجی معده به مدت 5-6 سانتی متر بخیه می شود. لومن معده و اثنی عشر با یک برش نعل اسبی که از اسفنکتر پیلور تا حد امکان نزدیکتر به خط بخیه های سروز خاکستری می گذرد باز می شود و سپس لب خلفی آناستوموز توسط ردیف دوم بخیه پیوسته تشکیل می شود. لب قدامی با استفاده از بخیه های منقطع تک ردیفی مکرر ساخته شده از نخ های مصنوعی تشکیل می شود. عرض کانال گوارشی 6-5 سانتی متر است. I. S. Bely و R. Sh. Vakhtangishvili (1982) پیشنهاد کردند که اگر دوازدهه در دیواره قدامی پیاز وجود داشته باشد،

برنج. 13. طرح پیلوروپلاستی از نظر فینی.

الف - بخیه دوازدهه به انحنای بیشتر خروجی معده. ب - تشکیل لب خلفی آناستوموز با استفاده از بخیه دو ردیفه. ج - تشکیل لب قدامی آناستوموز با بخیه تک ردیفی.

زخم اثنی عشر سوراخ شده یا خونریزی دهنده، دومی دقیقاً با همان برش نعل اسبی برداشته می شود که تقریباً موازی با اولی است و با انتهای آن همگرا می شود. مراحل باقی مانده از عمل با پیلوروپلاستی فینی تفاوتی ندارد.

تغییرات جزئی، اما تسهیل مداخله جراحی در برخی موارد، توسط Yu. M. Pantsyrev و A. A. Grinberg (1979)، A. A. Shalimov (1981) در عمل فینی ایجاد شد.

برای زخم‌های اثنی عشر که در زیر پاپیلای اصلی اثنی عشر قرار دارند و با تنگی شدید پیچیده می‌شوند، پیلوروپلاستی طبق گفته هاینکه-میکولیچ بی فایده است و پیلوروپلاستی طبق گفته فینی ممکن است امکان‌پذیر نباشد. استفاده از گاستروژونوستومی معمولی به عنوان یک عمل تخلیه توصیه نمی شود، زیرا با بهبود زخم و باریک شدن سیکاتریسیال دوازدهه، ممکن است انسداد کامل زیر محل تلاقی مجرای صفراوی ایجاد شود. در این شرایط، اثنی عشر تنها می تواند به صورت رتروگراد از طریق معده تخلیه شود. برای این مورد، ما عمل L. Tretbar (1971) - پیلوروژونوستومی - را بهبود دادیم و آن را gastro-duodenojejunostomy (1972) نامیدیم. ماهیت عمل این است که آناستوموز بین حلقه اولیه ژژونوم انجام می شود که از طریق پنجره ای در مزانتری روده بزرگ عرضی، قسمت پیلور معده، لامپ و قسمت عمودی دوازدهه عبور می کند. در این حالت اسفنکتر پیلور قطع می شود و برش دوازدهه تا زیر باریک شدن آن امتداد می یابد. پس این عملیات

برنج. 14. طرح جراحی درناژ برای زخم اثنی عشر کم.

الف - خط نقطه چین نشان دهنده خط برش دیواره معده و دوازدهه است.

ب - نمودار گاسترودودنوژونوستومی.

ترکیبی از ویژگی های پیلوروپلاستی و آناستوموز دستگاه گوارش (شکل 14).

در میان عملیات زهکشی که در آن اسفنکتر پیلور قطع نمی شود، شایع ترین آنها گاسترودوئودنوآناستوموز به گفته ژابولی و گاستروژیونوستوموز است.