Catad_tema بیماری های خون - مقالات

کم خونی در عملکرد درمانگر و اصول اصلاح آن

V.M. Chernov 1, 2, I.S. تاراسووا 1، 2، A.G. رومیانتسف 1، 2
1 مرکز علمی و بالینی فدرال هماتولوژی، انکولوژی و ایمونولوژی کودکان 2 گروه انکولوژی و هماتولوژی، دانشکده اطفال، دانشگاه پزشکی دولتی روسیه. N.I. پیروگوف

این مقاله مروری بر ادبیات مربوط به شیوع، علل، مکانیسم‌های توسعه و گزینه‌های درمانی برای سندرم کم خونی همراه با بیماری‌های داخلی مختلف - بیماری مزمن کلیوی، بیماری‌های قلبی عروقی، دیابت شیرین، نئوپلاسم‌های بدخیم، آرتریت روماتوئید، بیماری‌های التهابی روده ارائه می‌کند. علل کم خونی در سالمندان به طور جداگانه مورد بحث قرار می گیرد. اصلاح کم خونی نه تنها باعث بهبود وضعیت بیماران و افزایش کیفیت زندگی آنها می شود، بلکه سیر و عاقبت بیماری زمینه ای را نیز بهبود می بخشد. احتمالات روش های مختلف درمان کم خونی در نظر گرفته شده است - تزریق گلبول های قرمز، استفاده از اریتروپویتین و مکمل های آهن.

کلید واژه ها:کم خونی، بیماری های داخلی، انتقال گلبول های قرمز، اریتروپویتین، مکمل های آهن.

کم خونی می تواند یک بیماری مستقل یا یک سندرم مرتبط با بیماری های مختلف باشد. ایده نیاز به درمان سندرم کم خونی در بیماری های مختلف داخلی مدت ها قبل از انجام تحقیقات مربوطه مطرح شد. پزشکان مدت‌هاست متوجه شده‌اند که درمان هر گونه کم‌خونی تأثیر مفیدی بر روی بیمار دارد، سلامتی او را بهبود می‌بخشد، قدرت دفاعی بدن، عملکرد و عملکرد را افزایش می‌دهد. کیفیت زندگی(QOL). در سال های اخیر نشان داده شده است که سندرم کم خونی در بیماری های مختلف و هیپوکسی همراه نه تنها بر رفاه بیماران تأثیر می گذارد، بلکه بر روند اصلی تأثیر می گذارد. سیر برخی از بیماری های مزمن با توسعه همراه است کم خونی بیماری های مزمن(ACB) که دارای پاتوژنز پیچیده ای است و به عنوان یک شکل مستقل بینی در نظر گرفته می شود. در حال حاضر شکی نیست که اصلاح کم خونی به طور قابل توجهی باعث بهبود دوره می شود بیماری مزمن کلیوی(CKD) و نارسایی احتقانی قلب(ZSN). برای درمان کم خونی، تزریق گلبول های قرمز، مکمل های آهن (خوراکی و تزریقی) و اریتروپویتین(EP)، و همچنین ترکیب آنها.

در ایالات متحده، اهمیت این مشکل باعث شد که در سال 2000 شورای اقدام ملی کم خونی، متشکل از متخصصان تشخیص و درمان کم خونی (هماتولوژیست، نفرولوژیست، انکولوژیست، متخصص قلب و سایر متخصصان) ایجاد شود. نیاز فوری به ایجاد کمیته ای مشابه در روسیه وجود دارد.

کم خونی در بیماری مزمن کلیه

CKD به تدریج ایجاد می شود و دیر یا زود (پس از چندین سال یا چند دهه) منجر به اختلال در عملکرد کلیه می شود. CKD به دلیل دیابت قندی(DM)، فشار خون شریانی، گلومرولونفریت مزمن، بیماری کلیه پلی کیستیک و تعدادی از بیماری های دیگر. 19.5 میلیون نفر در ایالات متحده مبتلا به CKD هستند. پیشرفت CKD منجر به توسعه می شود مرحله پایانی بیماری کلیوی(KSPZ)، که نیاز به همودیالیز یا پیوند کلیه دارد. دیابت و فشار خون شریانی علل اصلی CSPD هستند (45 و 27٪ از کل موارد جدید CSPD).

کم خونی یک عارضه شایع CKD است و در درجه اول به دلیل ناتوانی کلیه ها در ترشح مقادیر کافی EP برای تحریک اریتروپویزیس رخ می دهد. عوامل دیگری نیز در ایجاد کم خونی نقش دارند: کمبود آهن، بیماری های التهابی حاد یا مزمن، مسمومیت با آلومینیوم، کمبود اسید فولیک، کم کاری تیروئید و غیره.

هدف اصلی درمان در بیمارانی که به تازگی CKD تشخیص داده شده اند، کند کردن پیشرفت بیماری است که نیاز به نظارت دارد. فشار شریانی(BP)، و در بیماران مبتلا به دیابت - قند خون. باید توجه ویژه ای به پیشگیری و درمان عوارض اورمیک، اختلالات تغذیه ای، بیماری های استخوانی، اسیدوز و بیماری های مرتبط با آن به ویژه بیماری های قلبی عروقی(GCC).

پیامدهای بالینی کم خونی در بیماری مزمن کلیه بهتر از سایر شرایط درک شده است. کم خونی منجر به آسیب تقریباً به هر اندام می شود، به ایجاد هیپرتروفی بطن چپ (LVH) کمک می کند، منجر به اختلال در عملکرد شناختی، کاهش تحمل ورزش، بدتر شدن کیفیت زندگی و تضعیف پاسخ ایمنی می شود. در بیماران مبتلا به CSPD، کم خونی شدید با افزایش مدت اقامت، هزینه مراقبت و مرگ و میر همراه است.

ابتکار کیفیت پیامدهای بیماری کلیوی بنیاد ملی کلیه ایالات متحده (NKF-K/DOQI) حمایت از بیماران مبتلا به KSKD را توصیه می کند. غلظت هموگلوبین در خون(KGG) 110-120 گرم در لیتر. همان CPG باید در بیماران مبتلا به CKD که CSPD ندارند حفظ شود، اگرچه هیچ مطالعه ای در مورد اثرات طولانی مدت حفظ چنین CPG در این بیماران وجود ندارد.

در مورد CHG بهینه برای مراحل مختلف CKD اتفاق نظر وجود ندارد. مراکز پزشکی مدرن شروع درمان کم خونی در CHG را توصیه می کنند<100 г/л, хотя связанные с анемией осложнения могут возникать уже при КГГ <110 г/л .

اریتروپویتین،در اواخر دهه 1980 معرفی شد، به طور گسترده ای برای کم خونی به عنوان یک درمان موثر و قابل تحمل استفاده می شود. مزایای بالینی EN در هزاران بیمار مبتلا به CKD (قبل و در حین دیالیز) ثابت شده است. عیب EN این است که به دلیل نیمه عمر نسبتاً کوتاه آن، دارو باید 2-3 بار در هفته تجویز شود.

نسبتاً اخیراً داربپوئتین-a ظاهر شد - دارویی با اثر طولانی تر از EP (نیمه عمر آن 25 ساعت در مقابل 8.5 ساعت برای EP است). Darbepoetin-a باید کمتر تجویز شود: به عنوان مثال، در بیمارانی که یک بار در هفته EN دریافت می کنند، داربپوئتین-a هر 2 هفته یک بار تجویز می شود.

سرعت انتقال آهن به اریترون ممکن است یک عامل محدود کننده برای erythropoiesis در بیماران مبتلا به CKD باشد. در عین حال، اغلب نمی توان کمبود آهن را با داروهای خوراکی جبران کرد، که نیاز به استفاده از مکمل های آهن داخل وریدی (از جمله در ترکیب با EN) دارد.

بهره وری ساکارز آهن داخل وریدی (ونوفر)بر روی 33 بیمار CKD که دیالیز دریافت نمی کردند و EN قبلا برای اصلاح کم خونی استفاده شده بودند، مورد مطالعه قرار گرفت

مکمل های آهن خوراکی [@]. به مدت 6 ماه، به بیماران 1 گرم ساکارز آهن (5 تزریق 200 میلی گرم آهن عنصری) داده شد. 3 ماه پس از شروع درمان، افزایش CGG و هماتوکریت در 67 درصد بیماران مشاهده شد. یک سوم بیماران به درمان پاسخ ندادند، اگرچه ضریب اشباع آهن ترانسفرین و غلظت فریتین سرم بالا بود (یعنی ذخایر آهن باعث محدود شدن گلبول قرمز در این بیماران نشد). بنابراین، مکمل های آهن داخل وریدی برتری خود را نسبت به داروهای خوراکی نشان داده اند.

تجویز ساکارز آهن (Venofer) با دوز 300 میلی گرم یک بار در ماه در بیماران مبتلا به CSPD امکان کاهش دوز EN مورد نیاز برای حفظ CGG هدف 120 گرم در لیتر را فراهم می کند. این مطالعه نشان داد که بیماران مبتلا به CKD در دوره‌های قبل از دیالیز و دیالیز نیاز به آهن متفاوتی دارند: در بیماران مبتلا به CKD، مکمل‌های آهن خوراکی در اکثر موارد به دلیل از دست دادن مداوم آهن در طول دیالیز بی‌اثر هستند [@]. مقدار آهن دفع شده از بدن بیشتر از حداکثر سرعت جذب آن از دستگاه گوارش است.

Venofer می تواند برای درمان کم خونی در بیماران مبتلا به CKD که تحت همودیالیز قرار می گیرند و درمان نگهدارنده با EN دریافت می کنند، استفاده شود. در مطالعه ای توسط D.S. سیلوربرگ و همکاران نشان داده شده است که استفاده همزمان از ساکارز آهن داخل وریدی به مدت 6 ماه باعث کاهش 61 تا 76 درصدی دوز EN مورد نیاز برای حفظ هماتوکریت > 33 درصد (بسته به رژیم درمانی) می شود [@]. بنابراین، استفاده از داروی Venofer در بیماران مبتلا به CKD می تواند اثربخشی درمان EN را به میزان قابل توجهی افزایش دهد و در عین حال هزینه آن را کاهش دهد.

کم خونی در CVD

اثرات نامطلوب کم خونی بر سیستم قلبی عروقی به خوبی در CKD، CHF و نئوپلاسم های بدخیم(ZN).

در بیماران مبتلا به CKD در دوره قبل از دیالیز، کم خونی به عنوان یک عامل خطر مستقل برای ایجاد LVH نشان داده شده است. خطر ابتلا به LVH با کاهش CGG به ازای هر 5-10 گرم در لیتر 6-32٪ افزایش می یابد. سه عامل خطر برای ایجاد LVH در بیماران مبتلا به CKD شناسایی شد: CHH، فشار خون سیستولیک، و توده بطن چپ پایه. کاهش CGG با خطر بیشتر ابتلا به نارسایی قلبی یا مکرر و با افزایش مرگ و میر همراه بود.

مطالعه ای روی حدود 67000 بیمار مبتلا به CVD که دیالیز را شروع کردند نشان داد که هماتوکریت پایین با افزایش خطر بستری شدن در بیمارستان و مرگ و میر CVD در طی یک سال مرتبط است. در بیماران مبتلا به CKD که کم خونی در آنها اصلاح شد، تعدادی از اثرات مفید مشاهده شد: کاهش فشار خون، کاهش توده بطن چپ و ایسکمی میوکارد.

نارسایی احتقانی قلبیک مشکل جدی برای کشورهای صنعتی است: در ایالات متحده، حدود 5 میلیون بیمار از CHF رنج می برند و سالانه تقریباً 400 هزار مورد جدید ثبت می شود. با این حال، CHF با نرخ بالایی از عوارض و مرگ و میر همراه است. داده های حاصل از مطالعات گذشته نگر نشان می دهد که کاهش CGG اغلب در CHF مشاهده می شود. در بیماران بستری با CHF، CGG به طور متوسط ​​120 گرم در لیتر بود و با افزایش شدت نارسایی قلبی کاهش یافت. علاوه بر این، غلظت EN درون زا با افزایش شدت CHF افزایش می یابد.

مکانیسم های متعددی برای توضیح رابطه بین کم خونی و CHF پیشنهاد شده است. نارسایی قلبی اغلب با اختلال در عملکرد کلیه پیچیده می شود که می تواند منجر به کاهش تولید شود

EP. برون ده قلبی پایین، به ویژه در CHF شدید، می تواند منجر به اختلال عملکرد مغز استخوان شود. مکانیسم بالقوه دیگر برای ایجاد کم خونی نارسایی بطن راست است که منجر به استاز وریدی همراه با سندرم سوء جذب و سوء تغذیه می شود. استفاده از مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین برای درمان CHF ممکن است سنتز EP را نیز مهار کند. علاوه بر این، در CHF التهاب سیستمیک با فعال شدن تعدادی سیتوکین وجود دارد که ممکن است در ایجاد کم خونی نقش داشته باشد.

تعدادی از آزمایشات بالینی بزرگ ارتباط بین کم خونی و پیامدهای نامطلوب در CHF را نشان داده اند. مقادیر پایین CCG و هماتوکریت در بیماران مبتلا به CHF با افزایش خطر مرگ مرتبط است. تجزیه و تحلیل گذشته نگر از مطالعات در مورد اختلال عملکرد بطن چپ نشان داد که کاهش هماتوکریت یک عامل خطر مستقل برای مرگ است. در بیماران مبتلا به CHF پیشرونده، یک همبستگی معکوس بین CHG و مرگ و میر تایید شده است. علاوه بر این، CGG پایین با نیاز به پیوند فوری قلب همراه است.

اصلاح کم خونی در بیماران مبتلا به CHF شدید اثر مفیدی دارد. در یک مطالعه کنترل نشده، EN زیر جلدی (میانگین دوز 5227 IU در هفته) همراه با آهن داخل وریدی (متوسط ​​دوز 185) برای اصلاح کم خونی در 26 بیمار مبتلا به نارسایی شدید قلبی (NYHA کلاس III-IV) استفاده شد. 1 میلی گرم در هفته. ). درمان منجر به افزایش هماتوکریت شد (از 30.1 به 35.9٪، p.< 0,001) и КГГ (с 102 до 121 г/л, p < 0,001), а также концентрации железа в сыворотке и коэффициента насыщения трансферрина железом. У 24 из 26 пациентов отмечалось улучшение состояния с уменьшением функционального класса по NYHA в среднем на одну ступень. У пациентов также отмечалось улучшение функции почек, сокращение потребности в диуретиках и уменьшение количества госпитализаций на 91%.

در درمان انفارکتوس میوکارد(MI) پیشرفت زیادی حاصل شده است، اما خطر مرگ ناشی از MI در سنین بالا همچنان بالاست. وجود کم خونی منجر به بدتر شدن نتیجه انفارکتوس میوکارد می شود. یک مطالعه گذشته نگر روی تقریباً 79000 بیمار بالای 65 سال نشان داد که یک رابطه معکوس قوی بین هماتوکریت بستری و مرگ و میر 30 روزه وجود دارد. در بیماران با هماتوکریت بیش از 33٪، میزان بقای 30 روزه 82.8٪، با هماتوکریت 30.1-33٪ - 70٪، و با هماتوکریت 27.1-30٪ - 64.1٪ بود. علاوه بر این، کم خونی به طور قابل توجهی بیشتر از آنچه قبلا تصور می شد بر پیش آگهی تأثیر می گذارد. بنابراین، کم خونی ممکن است یک عامل خطر مهم و نادرست در بیماران مبتلا به MI باشد.

انتقال خون برای اصلاح کم خونی ممکن است در بیماران مسن تر بستری شده در بیمارستان به دلیل انفارکتوس میوکارد مفید باشد. یک مطالعه گذشته نگر نشان داد که تزریق خون باعث کاهش مرگ و میر در بیماران مبتلا به هماتوکریت می شود< 30% и может быть эффективным даже у пациентов с гематокритом 33%. Таким образом, лечение анемии может быть важным компонентом терапии ИМ.

در بیماران مبتلا به نئوپلاسم های بدخیمعلائم CVD کاملاً رایج است و شامل تنگی نفس در هنگام فعالیت، تاکی کاردی و افزایش فشار خون نبض است. کم خونی یک بیماری شایع در بیماران مبتلا به MN است و نقش اصلی را در ایجاد علائم قلبی عروقی ایفا می کند. شدت این علائم نه تنها به درجه کم خونی، بلکه به سایر خصوصیات بیمار مانند سن، نوع MN و عملکرد اولیه قلبی و ریوی بستگی دارد.

کم خونی در دیابت

در ایالات متحده سالانه تقریباً 800 هزار مورد جدید دیابت تشخیص داده می شود که 90 تا 95 درصد از موارد دیابت نوع دوم است.

تقریباً 50 درصد بیماران دیابتی به نوروپاتی دیابتی و 35 درصد به نفروپاتی دیابتی مبتلا می شوند. دیابت علت اصلی CSPD در ایالات متحده است که 43 درصد از کل موارد جدید CSPD به دلیل نفروپاتی دیابتی است.

یکی از علل عوارض دیابت، هیپرگلیسمی در هر درجه باشد. این اثر مستقیم روی اعصاب و ماهیچه ها و احتمالاً روی سایر بافت ها دارد، بنابراین در دیابت، تولید EP در پاسخ به کم خونی ممکن است به طور نامناسب کم باشد. یک مکانیسم احتمالی برای کاهش تولید EP ممکن است گلیکوزیلاسیون لیپوپروتئین با چگالی کم یا گیرنده آن باشد که منجر به اختلال در تشخیص متقابل می شود.

با پیشرفت دیابت، غشای پایه گلومرول نفرون در نتیجه گلیکوزیلاسیون ضخیم می شود که منجر به افزایش فشار داخل کلیوی و در نهایت به CKD، کاهش تولید EN و کم خونی می شود. بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی زودتر از بیماران بدون دیابت که در همان مرحله CKD دچار کم خونی نمی شوند، در سیر CKD دچار کم خونی می شوند. کم خونی معمولاً با پیشرفت CKD بدتر می شود.

رابطه بین نوروپاتی دیابتی و کم خونی هنوز به طور کامل شناخته نشده است، اما تحقیقات نشان داده است که نوروپاتی دیابتی ممکن است قبل از شروع نارسایی پیشرونده کلیه باعث ایجاد کم خونی در بیماران شود.

نقش کم خونی در ایجاد عواقب دیابت به طور کامل شناخته نشده است، اما واضح است که هر دو بیماری باید برای کاهش خطر پیامدهای منفی درمان شوند.

کم خونی در بیماران دیابتی منجر به بروز بالای CVD می شود. خطر ابتلا به بیماری قلبی در افراد مبتلا به دیابت 2 تا 4 برابر بیشتر از افراد بدون دیابت است و حدود 75 درصد از افراد مبتلا به دیابت به دلیل CVD می میرند. شناخته شده است که CVD و کم خونی در ایجاد CVD نقش دارند: احتمال ابتلا به CVD در بیماران مبتلا به CVD 10-20 برابر بیشتر از افراد سالم است. کم خونی با بروز بیشتر LVH، ایجاد یا عود CHF و افزایش خطر بستری شدن در بیمارستان و مرگ و میر ناشی از CVD مرتبط است.

در بیماران دیابتی، کم خونی با رتینوپاتی دیابتی و ادم ماکولا همراه است که منجر به از دست دادن پیشرونده بینایی می شود. در بیماران مبتلا به CHG<120 г/л риск развития диабетической ретинопатии повышается в 2 раза . У пациентов с низкой КГГ вероятность наличия тяжелой ретинопатии в 5,3 раза выше, чем легкой, что свидетельствует о значительной роли анемии в развитии и прогрессировании ретинопатии.

در مطالعاتی که ارتباط نوروپاتی دیابتی را با کم خونی بررسی می‌کردند، تجویز EN به بیماران دیابتی منجر به افزایش CGG شد. درمان EP منجر به بهبود رتینوپاتی دیابتی و کاهش ادم ماکولا شد.

تجویز EN باعث افزایش هماتوکریت و بهبود کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به دیابت و کم خونی با عملکرد کلیوی طبیعی می شود. اگرچه تعداد بیماران در این مطالعه برای تعیین علل کم خونی اولیه در دیابت بسیار کم بود، اما شواهد بیشتری برای نیاز به شناسایی و درمان زودرس کم خونی در بیماران دیابتی ارائه کرد.

کم خونی در MN

کم خونی در MN می تواند ناشی از عوامل زیادی باشد که هم به خود بیماری یا پیشرفت آن و هم به درمان آن مربوط می شود. این عوامل عبارتند از نوع تومور، مرحله آن، جایگزینی مغز استخوان با سلول های تومور، مدت زمان بیماری، نوع و شدت درمان (جراحی، شیمی درمانی، پرتودرمانی)، وجود و شدت سندرم هموراژیک (به عنوان مثال، دستگاه گوارش). خونریزی)، وجود عفونت‌های متداخل، همولیز خود ایمنی، میکروآنژیوپاتی، نارسایی کلیوی و غیره.

کم خونی مرتبط با پیشرفت MN ممکن است ناشی از فعال شدن سیستم ایمنی و فرآیندهای التهابی باشد که منجر به افزایش ترشح سیتوکین ها از جمله فاکتور نکروز تومور α، اینترفرون گاما و اینترلوکین-1 می شود. تا به امروز، مکانیسم‌های زیر در اختلالات اریتروپوئزیس با واسطه سیتوکین شناخته شده‌اند: اختلال در استفاده از آهن، سرکوب تمایز سلول‌های پیش‌ساز اریتروئید، و تولید ناکافی اریتروپوئزیس.

برخلاف کم‌خونی مرتبط با خود بیماری، کم‌خونی ناشی از شیمی‌درمانی و/یا پرتودرمانی عمدتاً نتیجه سرکوب میلوسکوپی است. همچنین ممکن است به دلیل تخریب گلبول های قرمز ناشی از درمان رخ دهد. تعدادی از داروهای شیمی درمانی (مثلا سیس پلاتین) با تولید EP تداخل کرده و باعث کم خونی طولانی مدت می شود.

شیوع کم خونی در MN بسته به نوع تومور متفاوت است. تجزیه و تحلیل 38 مطالعه نشان داد که بروز کم خونی در بیماران مبتلا به سرطان قبل از درمان از 5٪ (سرطان پروستات) تا 90٪ (مولتیپل میلوما) متغیر است. شیوع کم خونی به ویژه در بیماران مبتلا به سرطان دهانه رحم، مولتیپل میلوما و نارسایی کلیوی مرتبط با MN بالا است. پس از شیمی درمانی، کم خونی خفیف در 100 درصد بیماران مشاهده می شود و میزان بروز کم خونی متوسط ​​و شدید به 80 درصد می رسد.

وجود کم خونی خطر مرگ را در بیماران مبتلا به سرطان افزایش می دهد و این تأثیر به نوع تومور بستگی دارد: در بیماران مبتلا به تومورهای سر و گردن، خطر مرگ 75٪، در بیماران مبتلا به لنفوم - 67٪ افزایش می یابد. یکی از دلایل افزایش مرگ و میر در صورت وجود کم خونی، تأثیر آن بر اثربخشی درمان است. کم خونی بر اثربخشی پرتودرمانی تأثیر می گذارد زیرا کم خونی توانایی خون برای حمل اکسیژن را کاهش می دهد و اکسیژن رسانی بافت ها را مختل می کند. بنابراین، کم خونی به هیپوکسی تومور کمک می کند، که تومورهای جامد را در برابر پرتوهای یونیزان و برخی از انواع شیمی درمانی مقاوم می کند.

کم خونی تأثیر نامطلوبی بر پیش آگهی بیماران مبتلا به MN و کیفیت زندگی آنها دارد و درمان کم خونی منجر به بهبود نتایج می شود. داده های تعدادی از مطالعات نشان دهنده کاهش نیاز به تزریق خون و بهبود کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به MN دریافت کننده EN است.

انتقال خون یک روش سریع و قابل اعتماد برای درمان کم خونی، به ویژه در موقعیت های تهدید کننده زندگی است، اما خطری برای بیماران مبتلا به MN ایجاد می کند: همراه با واکنش های آلرژیک و تب احتمالی، بیمار دچار سرکوب سیستم ایمنی در اریتروپوئزیس می شود.

مروری بر 22 مطالعه در بیماران مبتلا به کم خونی مرتبط با درمان نشان داد که درمان با EN منجر به کاهش 7 تا 47 درصدی نسبت بیمارانی که نیاز به تزریق خون دارند.

درمان با EN کیفیت زندگی بیماران مبتلا به MN را بهبود می بخشد. در یک کارآزمایی تصادفی بر روی 180 بیمار مبتلا به کم خونی ناشی از سرطان پروستات مقاوم به هورمون، درمان با EN منجر به بهبود کیفیت کیفیت زندگی، عملکرد فیزیکی و خستگی در بسیاری از بیماران شد.

درمان کم خونی ممکن است پاسخ به درمان را بهبود بخشد. یک مطالعه روی تقریباً 900 بیمار مبتلا به تومورهای سر و گردن نشان داد که بیماران کم خونی که تحت درمان با EN هستند، کنترل بهتری تومور با پرتودرمانی نسبت به بیماران بدون درمان EN داشتند.

مطالعات بالینی نتایج مثبتی از استفاده از داربپوئتین-a در بیماران مبتلا به MN نشان داده است. در 414 بیمار مبتلا به MN، این دارو هر 3-4 هفته - با فرکانس مشابه اکثر رژیم های شیمی درمانی - تجویز شد. این مطالعه نشان داد که داربپوئتین-a را می توان به طور ایمن و موثر یک بار در هر چرخه شیمی درمانی استفاده کرد.

کم خونی در آرتریت روماتوئید

روماتیسم مفصلی(RA) یک بیماری التهابی مزمن است. در صورت وجود تظاهرات بالینی RA برای کمتر از 6 ماه، ممکن است بهبودی خود به خودی مشاهده شود و با التهاب مداوم برای بیش از یک سال، آنها از یک دوره مزمن پیشرونده بیماری صحبت می کنند. RA با تخریب مفصل، علائم رادیولوژیکی آسیب، اختلال عملکرد مفصل و از دست دادن عملکرد پس از 10 سال از شروع بیماری مشخص می شود.

هدف از درمان RA کنترل التهاب برای جلوگیری از آسیب تاخیری مفصل است. عواملی که از پیش تعیین کننده از دست دادن عملکرد و مرگ زودرس هستند عبارتند از: اختلال عملکرد مفاصل، وجود بیماری های همراه، کهولت سن و وضعیت پایین اجتماعی-اقتصادی. تا حدی کمتر، این پیامدها با تغییرات واضح در مفاصل بر اساس رادیوگرافی و تیتر بالایی از فاکتور روماتوئید همراه است.

کم خونی شایع ترین تظاهرات خارج مفصلی RA است که در 30 تا 60 درصد بیماران رخ می دهد. در صورت وجود کم خونی RA، بیماری شدیدتر است: تعداد مفاصل آسیب دیده بیشتر است، عملکرد آنها بیشتر مختل می شود و سندرم درد بارزتر است.

در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید، می توان آن را مشاهده کرد نارسایی کمبود آهن(ZhDA)، و ACB. در یک مطالعه گذشته نگر، کم خونی در 64٪ از 225 بیمار مبتلا به RA، با ACHD در 77٪ از آنها و IDA در 23٪ تشخیص داده شد. تشخیص افتراقی بین این دو نوع کم خونی می تواند دشوار باشد زیرا غلظت آهن سرم در هر دو حالت کاهش می یابد. تعیین غلظت فریتین سرم به شما امکان می دهد ACB را از IDA تشخیص دهید: اگر بیش از 500 میکروگرم در لیتر باشد، به احتمال زیاد بیمار دارای ACB است و کمبود آهن برای بیمارانی که غلظت فریتین سرم دارند معمول ترین است.<30 мкг/л .

شایع ترین علت IDA در آرتریت روماتوئید از دست دادن خون به دلیل خونریزی رحمی یا گوارشی ناشی از مصرف داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی است. ACD یک کم خونی التهابی است و ویژگی های آن در RA مانند سایر بیماری های مزمن است - MN، بیماری التهابی روده (IBD)، عفونت HIV و کم خونی در افراد مسن.

اولین اصل درمان کم خونی در آرتریت روماتوئید، حداکثر تسکین التهاب با استفاده از درمان سرکوب کننده میلو، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، گلوکوکورتیکواستروئیدها و غیره است. .

تجویز مکمل های آهن برای بیماران مبتلا به کمبود آهن بسیار مهم است. علاوه بر این، کمبود آهن نیز می تواند همراه با ACB باشد. مکمل آهن تقریباً همیشه به عنوان مکمل درمان EN ضروری است، زیرا باعث بهبود اریتروپوئز می شود.

درمان با EN در اصلاح ACP در بیماران مبتلا به RA موثر است، اما تجویز دوزهای بالاتر EN نسبت به بیماران مبتلا به کم خونی به دلایل غیر التهابی ضروری است.

در تعدادی از مطالعات، افزایش CGG در بیماران مبتلا به RA با بهبود وضعیت (توانایی خودمراقبتی، شدت درد) همراه نبود. در مطالعه دیگری، درمان با EN و مکمل های آهن داخل وریدی در بیماران مبتلا به RA و ACHD منجر به افزایش CGG، کاهش فعالیت بیماری و بهبود کیفیت زندگی (کاهش خستگی، افزایش نشاط و قدرت عضلانی) شد.

درمان EP همچنین ممکن است جمع آوری خون اتولوگ را در بیماران مبتلا به RA قبل از آرتروپلاستی لگن یا زانو تسهیل کند. علاوه بر این، درمان EN منجر به کاهش نیاز به انتقال خون در بیماران RA که تحت بازسازی مفصل قرار داشتند، شد.

کم خونی در IBD

علت کم خونی در IBD چند عاملی است. از دست دادن خون مزمن از روده ها همراه با جذب ضعیف آهن می تواند منجر به ایجاد IDA شود. تعدادی از سیتوکین های التهابی (فاکتور نکروز تومور a، اینترفرون-γ، اینترلوکین-1) باعث پیشرفت بیماری می شوند و نه تنها باعث ایجاد علائم مشخصه IBD می شوند، بلکه باعث ایجاد ACD می شوند.

کم خونی در 10-73 درصد از بیماران مبتلا به بیماری کرون و در 9-74 درصد از بیماران مبتلا به کولیت اولسراتیو گزارش شده است. در مطالعاتی که نوع IBD مشخص نشده بود، میزان بروز کم خونی از 18 تا 41 درصد متغیر بود.

کم خونی در IBD با شدت بیماری مرتبط است و درمان آن ممکن است نتایج IBD را بهبود بخشد. رابطه قوی بین کم خونی و فعالیت بالینی بیماری کرون و کولیت اولسراتیو آشکار شده است. CGGهای پایین با غلظت بالاتر اینترلوکین اف مرتبط بودند. افزودن EN به درمان کم خونی منجر به افزایش بیشتر CG در این بیماران نسبت به آهن خوراکی به تنهایی می شود. درمان EN برای کم خونی در بیماران مبتلا به بیماری کرون و کولیت اولسراتیو موثر است.

کم خونی در افراد مسن

کم خونی تقریباً در 80 درصد افراد مسن و سالخورده تشخیص داده می شود، اما نباید آن را به عنوان یک بیماری اجتناب ناپذیر در نظر گرفت. این ایده وجود دارد که CGG کمتر از حد طبیعی برای افراد مسن قابل قبول است، اما اکثر متخصصان توصیه می کنند که افراد مسن با هنجارهای CGG مشابه افراد جوان هدایت شوند.

کم خونی در 14-5 درصد از بیماران سالمندی که به صورت سرپایی معاینه شده بودند و در 1/3 از بیماران مسن بستری در بیمارستان مشاهده شد. بروز کم خونی از نظر آماری در بیماران بالای 75 سال بیشتر از بیماران 65 تا 74 ساله بود (43 در مقابل 25 درصد؛ p.< 0,05) .

شایع ترین علل کم خونی در افراد مسن بیماری های مزمن (CKD، عفونت ها، MN، بیماری های التهابی مزمن)، کمبود آهن و اختلالات تغذیه ای و متابولیک است. از دست دادن خون (به دلیل جراحی، ضربه، خونریزی گوارشی، خونریزی از دستگاه تناسلی ادراری) به عنوان یک علت کم خونی بسیار کمتر شایع است. تقریباً در 20٪ موارد، علت کم خونی قابل شناسایی نیست.

مکانیسم های پیشنهادی برای ایجاد کم خونی در افراد مسن عبارتند از: افزایش سطح سیتوکین های التهابی، تنظیم غیرطبیعی سیتوکین در اریتروپوئز، کاهش پاسخ پیش سازهای اریتروئید، افزایش مقدار بافت چربی در مغز استخوان (احتمالاً با تصلب شرایین شریان های تامین کننده استخوان مرتبط است. مغز).

کم خونی درمان نشده در سنین بالا منجر به افزایش مرگ و میر، شیوع بیماری های مختلف همراه و کاهش فعالیت می شود. در مطالعه‌ای روی 63 فرد 70 تا 99 ساله که در خانه زندگی می‌کردند و نیاز به مراقبت از بیرون داشتند، نشان داده شد که CGG پایین پیش‌بینی‌کننده مرگ زودرس است.

درمان کم خونی در بیماران مسن، مانند بزرگسالان جوانتر، می تواند نتایج بیماری های مزمن را بهبود بخشد. مطالعه ای روی 11 بیمار مبتلا به CSPD نشان داد که اصلاح زودرس کم خونی با EN منجر به بهبود عملکرد ذهنی، فعالیت بدنی و کیفیت زندگی می شود.

کتابشناسی - فهرست کتب

1. Pereira B.J., Besarab A. دوره مدیریت کم خونی کلیوی. اخبار بیماریهای داخلی. 2001; عرضه: 6-9.
2. سیستم داده کلیه ایالات متحده. گزارش داده های سالانه USRDS 2001. Bethesda، MD: موسسه ملی دیابت و بیماری های گوارشی و کلیوی، موسسه ملی بهداشت. 2001.
3. Parker P.A., Izard M.W., Maher J.F. درمان کم خونی فقر آهن در بیماران تحت دیالیز نگهدارنده نفرون. 1979; 23: 181-186.
4. آدامسون جی دبلیو، اشباخ جی دبلیو. مدیریت کم خونی نارسایی مزمن کلیه با اریتروپویتین نوترکیب Q J Med. 1989; 73:
1093-1101.
5. Kaiser L., Schwartz K.A. کم خونی ناشی از آلومینیوم جی کیدنی دیس هستم. 1985; 6: 348-352.
6. Hampers C.L., Streiff R., Nathan D.G., et al. خون سازی مگالوبلاستیک در اورمی و در بیماران تحت همودیالیز طولانی مدت. N Engl J
پزشکی 1967; 276:551-554.
7. اشباخ جی. آینده r-HuEPO. پیوند نفرول دیال. 1995; 10 (ضمیمه 2): 96-109.
8. نیسنسون A.R. اپوتین و عملکرد شناختی. جی کیدنی دیس هستم. 1992; 20 (ضمیمه 1): 21-24.
9. Clyne N., Jogestrand T اثر درمان اریتروپویتین بر ظرفیت تمرین بدنی و بر روی
عملکرد کلیه در بیماران اورمیک پیش دیالیزی
نفرون. 1992; 60: 390-396.
10. Revicki D.A., Brown R.E., Feeny D.H., et al. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مرتبط با درمان اریتروپویتین انسانی نوترکیب برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی قبل از دیالیز. من جی
دیس کلیه 1995; 25: 548-554.
11. Gafter U., Kalechman Y., Orlin J.B., et al. کم خونی اورمی با کاهش ترشح سیتوکین در شرایط آزمایشگاهی مرتبط است: فعالیت تقویت کننده ایمنی گلبول های قرمز. کلیه بین المللی 1994; 45:
224-231.
12. Xia H., Ebben J., Ma J. Z., et al. سطوح هماتوکریت و خطرات بستری در بیمارستان در همودیالیز
بیماران. جی ام سوک نفرول. 1999; 10: 1309-1316.
13. Collins A.J., Li S., Ebben J., et al. سطوح هماتوکریت و هزینه های مربوط به مدیکر. صبح
جی کیدنی دیس. 2000; 36: 282-293.
14. Collins A. J., Li S., St Peter W., et al. مرگ، بستری شدن در بیمارستان و ارتباط اقتصادی در بیماران همودیالیزی اتفاقی با مقادیر هماتوکریت 36 تا 39 درصد. جی ام سوک نفرول. 2001;
12: 2465-2473.
15. Harnett J.D., Kent G.M., Foley R.N., et al. عملکرد قلب و سطح هماتوکریت. جی کیدنی دیس هستم. 1995; 25 (ضمیمه 1): S3-S7.
16. Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D., et al. تاثیر کم خونی بر کاردیومیوپاتی، عوارض و مرگ و میر در مرحله نهایی بیماری کلیوی. من جی
دیس کلیه 1996; 28: 53-61.
17. Ma J.Z., Ebben J., Xia H., et al. سطح هماتوکریت و مرگ و میر مرتبط در همودیالیز
بیماران. جی ام سوک نفرول. 1999; 10: 610-619.
18. لوین آ.، سینگر جی.، تامپسون سی آر، و همکاران. هیپرتروفی بطن چپ شایع در جمعیت پیش از دیالیز: شناسایی فرصت‌های مداخله جی کیدنی دیس هستم. 1996; 27:
347-354.
19. Levin A., Thompson C.R., Ethier J., et al. افزایش شاخص توده بطن چپ در بیماری کلیوی اولیه: تأثیر کاهش هموگلوبین من جی
20. لوین ای.، تامپسون سی.آر.، اتیر جی، و همکاران. افزایش شاخص توده بطن چپ در بیماری کلیوی اولیه: تأثیر کاهش هموگلوبین من جی
دیس کلیه 1999; 34: 125-134.
21. لوین آ.، سینگر جی.، تامپسون سی آر، و همکاران. هیپرتروفی بطن چپ شایع در جمعیت پیش از دیالیز: شناسایی فرصت‌های مداخله جی کیدنی دیس هستم. 1996; 27:
347-354.
22. Foley R. N., Parfrey P. S., Harnett J. D., et al. تاثیر کم خونی بر کاردیومیوپاتی، عوارض و مرگ و میر در مرحله نهایی بیماری کلیوی. من جی
دیس کلیه 1996; 28: 53-61.
23. Collins A. J., Li S., St Peter W., et al. مرگ، بستری شدن در بیمارستان و ارتباطات اقتصادی در میان بیماران همودیالیزی با هماتوکریت اتفاقی
مقادیر 36 تا 39٪. جی ام سوک نفرول. 2001; 12: 2465-2473.
24. London G.M., Pannier B., Guerin A.P., et al. تغییرات هیپرتروفی بطن چپ در و بقای بیماران تحت همودیالیز: پیگیری یک مطالعه مداخله ای. J Am Soc
نفرول. 2001; 12: 2759-2767.
25. Braunwald E.، Zipes E.P.، Libby P. Heart Disease. کتاب درسی پزشکی قلب و عروق. فیلادلفیا، PA: W B Saunders Co;
2001.
26. Packer M., Cohn J.N. توصیه اجماع برای مدیریت نارسایی مزمن قلبی جی کاردیول هستم. 1999; 83:1A-38A.
27. Volpe M., Tritto C., Testa U., et al. سطوح خونی اریتروپویتین در نارسایی احتقانی قلب و ارتباط با پروفایل های بالینی، همودینامیک و هورمونی. جی کاردیول هستم. 1994; 74:
468-473.
28. Maeda K.، Tanaka Y.، Tsukano Y.، و همکاران. تجزیه و تحلیل چند متغیره با استفاده از یک تابع متمایز خطی برای پیش‌بینی پیش آگهی نارسایی احتقانی قلب. Jpn Circ J. 1982; 46: 137-142.
29. Haber H. L., Leavy J. A., Kessler P. D., et al. میزان رسوب گلبول قرمز در احتقان
نارسایی قلبی. N Engl J Med. 1991; 324: 353-358.
30. Jensen J.D., Eiskjaer H., Bagger J.P., et al. افزایش سطح اریتروپویتین در نارسایی احتقانی قلب: ارتباط با پرفیوژن کلیه و رنین پلاسما J Intern Med. 1993; 233: 125-130.
31. عبود سی، لیختمن م.ا. هماتولوژی ویلیامز ویرایش پنجم نیویورک، نیویورک: مک گرو
تپه; 1995.
32. Chatterjee B., Nydegger U.E., Mohacsi P. اریتروپویتین سرم در بیماران نارسایی قلبی تحت درمان با مهارکننده های ACE یا آنتاگونیست های AT (1). Eur J نارسایی قلبی. 2000; 2: 393-398.
33. Salahudeen A.K., Oliver B., Bower J.D., et al. افزایش F2-ایزوپروستان های استری شده پلاسما به دنبال انفوزیون آهن داخل وریدی در بیماران تحت همودیالیز. کلیه بین المللی 2001; 60:
1525-1531.
34. الاحمد ع.، رند دبلیو ام.، منجونات جی، و همکاران. کاهش عملکرد کلیه و کم خونی به عنوان عامل خطر
تنه برای مرگ و میر در بیماران مبتلا به بطن چپ
اختلال عملکرد جی ام کول کاردیول. 2001; 38: 955-962.
35. Fonarow G.C., Horwich T.B., Hamilton M.A., et al. کم خونی با علائم بدتر، اختلال بیشتر در ظرفیت عملکردی و افزایش قابل توجه مرگ و میر در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی پیشرفته همراه است. جی ام کول کاردیول. 2002; 39:184 A.
36. Silverberg D.S., Wexler D., Sheps D., et al. تأثیر اصلاح کم خونی خفیف در نارسایی احتقانی قلب مقاوم و شدید با استفاده از اریتروپویتین زیر جلدی و آهن داخل وریدی: یک مطالعه تصادفی کنترل شده. جی ام کول کاردیول.
2001; 37: 1775-1780.
37. Silverberg D.S., Wexler D., Blum M., et al. را
استفاده از اریتروپویتین زیر جلدی و آهن داخل وریدی برای درمان کم‌خونی نارسایی احتقانی قلب مقاوم و شدید، عملکرد قلب و کلیه و کلاس عملکردی قلب را بهبود می‌بخشد و بستری شدن در بیمارستان را به میزان قابل توجهی کاهش می‌دهد.
یون ها جی ام کول کاردیول. 2000; 35: 1737-1744.
38. Wu W. C., Rathore S. S., Wang Y., et al. انتقال خون در بیماران مسن مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد. N Engl J Med. 2001; 345:
1230-1236.
39. Goodnough L.T., Bach R.G. کم خونی، انتقال خون و مرگ و میر. N Engl J Med. 2001; 345: 1272-1274.
40. لودویگ اچ.، فریتز ای. کم خونی در بیماران سرطانی. سمین اونکول. 1998; 25 (ضمیمه 7): 2-6.
41. مقداد الف.، بومن بی.ا.، فورد ای اس.، و همکاران. اپیدمی چاقی و دیابت در ایالات متحده ادامه دارد. جاما. 2001; 286: 1195-1200.
42. انجمن دیابت آمریکا. اطلاعات اولیه دیابت موجود در: diabeti.org
43. استیل سی.ف. دیابت ملیتوس. در: DiPiro J.T.
Talbert R.L., Yee G.C., et al., eds. فارماکوتراپی، یک رویکرد پاتوفیزیولوژیک. ویرایش 4 استمفورد، سی تی: اپلتون و
لانگ؛ 1999: 1219-1244.
44. سیستم داده کلیه ایالات متحده. USRDS 1999 سالانه
گزارش داده ها Bethesda، MD: موسسه ملی دیابت و بیماری های گوارشی و کلیوی،
مؤسسه ملی بهداشت؛ 1999.
45. Bosman D.R., Winkler A.S., Marsden J.T., et al. کم خونی همراه با کمبود اریتروپویتین در اوایل نفروپاتی دیابتی رخ می دهد. مراقبت از دیابت
2001; 24: 495-499.
46. ​​لوین A. شیوع آسیب قلبی عروقی در بیماری کلیوی اولیه. پیوند نفرول دیال. 2001; 16 (ضمیمه 2): 7-11.
47. Yun Y. S., Lee H. C., Yoo N. C., et al. کاهش
پاسخ اریتروپویتین به کم خونی در بیماران دیابتی قبل از نفروپاتی دیابتی پیشرفته Diabetes Res Clin Pract. 1999; 46:
223-229.
48. Cotroneo P., Maria Ricerca B., Todaro L., et al. پاسخ اریتروپویتین کم رنگ به کم خونی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1. متاب دیابت
Res Rev. 2000; 16: 172-176.
49. Winkler A. S., Marsden J., Chaudhuri K. R., et.
al. کاهش اریتروپویتین و کم خونی در دیابت ملیتوس داروی دیابت 1999; 16: 813-819.
50. Hadjadj S، Torremocha F، Fanelli A، و همکاران. کم خونی وابسته به اریتروپویتین: یک عارضه احتمالی نوروپاتی دیابتی. دیابت
متاب. 2001; 27: 383-385.
51. انجمن دیابت آمریکا. ارتباط بین دیابت و بیماری های قلبی عروقی. موجود در: www.diabetes.org/main/info/link.
52. سرناک م.ج.، لوی ع.س. بیماری قلبی عروقی و بیماری مزمن کلیوی: یک الگوی جدید جی کیدنی دیس هستم. 2000; 35 (ضمیمه 1): S117-S131.
53. Levin A., Singer J., Thompson C. R., et al. هیپرتروفی بطن چپ شایع در جمعیت پیش از دیالیز: شناسایی فرصت‌های مداخله جی کیدنی دیس هستم. 1996; 27:
347-354.
54. Levin A., Thompson C.R., Ethier J., et al. افزایش شاخص توده بطن چپ در بیماری کلیوی اولیه: تأثیر کاهش هموگلوبین من جی
دیس کلیه 1999; 34: 125-134.
55. Foley R. N., Parfrey P. S., Harnett J. D., et al. تاثیر کم خونی بر کاردیومیوپاتی، عوارض و مرگ و میر در مرحله نهایی بیماری کلیوی. من جی
دیس کلیه 1996; 28: 53-61.
56. Collins A. J., Li S., St Peter W., et al. مرگ، بستری شدن در بیمارستان و ارتباط اقتصادی در بیماران همودیالیزی اتفاقی با مقادیر هماتوکریت 36 تا 39 درصد. جی ام سوک نفرول. 2001;
12: 2465-2473.
57. Qiao Q.، Keinanen-Kiukaanniemi S.، Laara E. رابطه بین سطح هموگلوبین و رتینوپاتی دیابتی. جی کلین اپیدمیول. 1997; 50:
153-158.
58. Friedman E.A.، Brown C.D., Berman D.H. اریتروپویتین در ادم ماکولا دیابتی و نارسایی کلیوی. جی کیدنی دیس هستم. 1995; 26:
202-208.
59. Winkler A.S., Watkins P.J. درمان طولانی مدت کم خونی در دیابت نوع 1 با
اریتروپویتین داروی دیابت 2000; 17: 250-251.
60. Rarick M.U., Espina B.M., Colley D.T., et al. درمان کم خونی منحصر به فرد در بیماران مبتلا به
IDDM با epoetin alfa. مراقبت از دیابت 1998; 21: 423-426.
61. Mercadante S., Gebbia V., Marrazzo A., et al. کم خونی در سرطان: پاتوفیزیولوژی و درمان Cancer Treat Rev. 2000; 26: 303-311.
62. لودویگ اچ.، فریتز ای. کم خونی در بیماران سرطانی. سمین اونکول. 1998; 25 (ضمیمه 7): 2-6.
63. Bron D., Meuleman N., Mascaux C. اساس بیولوژیکی کم خونی. سمین اونکول. 2001; 28 (ضمیمه
8): 1-6.
64. Cazzola M. مکانیسم های کم خونی در بیماران مبتلا به بدخیمی: مفاهیم برای استفاده بالینی از اریتروپویتین انسانی نوترکیب. Med Oncol. 2000; 17 (ضمیمه 1): S11-S16.
65. Danova M.، Aglietta M.، Pierelli L.، و همکاران. استفاده از اریتروپویتین آلفا در برنامه های شیمی درمانی با دوز بالا. Recenti Prog Med. 2000;
91: 681-689.
66. Zynx Health Incorporated. شیوع و تأثیر کم خونی: مروری سیستماتیک بر متون پزشکی منتشر شده. Zynx Health Incorporated; لس آنجلس، کالیفرنیا؛ 2001; 13. موجود در: anemia.org.
67. Harrison L., Shasha D., Shiaova L., et al. شیوع کم خونی در بیماران سرطانی تحت پرتودرمانی. سمین اونکول. 2001; 28:
54-59.
68. گروپمن جی.ای.، ایتری ال.ام. کم خونی ناشی از شیمی درمانی در بزرگسالان: بروز و درمان J Natl Cancer Inst. 1999; 91: 1616-1634.
69. Caro J. J., Salas M., Ward A., et al. کم خونی به عنوان یک عامل پیش آگهی مستقل برای بقا در بیماران مبتلا به سرطان: سیستمیک، کمی
مرور. سرطان. 2001; 91: 2214-2221.
70. Vaupel P.، Kelleher D.K.، Hockel M. Oxygen
وضعیت تومورهای بدخیم: پاتوژنز هیپوکسی و اهمیت برای درمان تومور سمین اونکول. 2001; 28 (ضمیمه 8): 29-35.
71. Seidenfeld J, Piper M, Flamm C, et al. درمان اپوتین کم خونی مرتبط با درمان سرطان: مروری سیستماتیک و متاآنالیز کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده. J Natl
Cancer Inst. 2001; 93: 1204-1214.
72. Johansson J.E., Wersall P., Brandberg Y., et al. اثربخشی اپوئتین بتا بر هموگلوبین، کیفیت زندگی و نیازهای انتقال خون در بیماران مبتلا به کم خونی ناشی از پروستات مقاوم به هورمون
cer: یک مطالعه تصادفی. اسکند جی اورول نفرول.
2001; 35: 288-294.
73. Goodnough L.T.، Brecher M.E.، Kanter M.H.
و همکاران طب انتقال خون، اول: انتقال خون. N Engl J Med. 1999; 340: 438-447.
74. Frommhold H.، Guttenberger R.، Henke M. تاثیر محتوای هموگلوبین خون بر نتیجه رادیوتراپی: تجربه فرایبورگ. استرالنتر اونکول. 1998; 174 (ضمیمه 4):
31-34.
75. Heatherington A.C., Schuller J., Mercer A.J. فارماکوکینتیک پروتئین محرک اریتروپویزیس جدید (NESP) در بیماران سرطانی: گزارش مقدماتی. Br J سرطان. 2001; 84 (ضمیمه 1):
11-16.
76. Kotasek D.، Albertson M.، Mackey J. تصادفی، دوسوکور، کنترل شده با دارونما، مطالعه دوز یاب داربپوئتین آلفا که هر 3 (Q3W) یا 4 (Q4W) هفته یک بار در بیماران مبتلا به تومورهای جامد تجویز شد. مجموعه مقالات انجمن انکولوژی بالینی آمریکا سی و هشتمین نشست سالانه; 18-21 می
1381. چکیده 1421.
77. Lichtenstein M.J.، Pincus T. آرتریت روماتوئید شناسایی شده در مطالعات مقطعی مبتنی بر جمعیت: شیوع کم فاکتور روماتوئید. جی
روماتول. 1991; 18: 989-993.
78. Pincus T., Callahan L.F. چه تعداد از بیماران معیارهای طبقه بندی آرتریت روماتوئید را دارند؟ جی روماتول. 1994; 21:
1385-1389.
79. Pincus T.، Sokka T.، Wolfe F. مرگ و میر زودرس در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید: مفاهیم در حال تکامل. آرتریت روم. 2001; 44:
1234-1236.
80. Sokka T., Pincus T. نشانگرهای ناتوانی در کار در آرتریت روماتوئید. جی روماتول. 2001; 28:
1718-1722.
81. Pincus T., Sokka T. چگونه می توان خطر عواقب طولانی مدت آرتریت روماتوئید را کاهش داد؟ بهترین عمل Res Clin Rheumatol. 2001;
15: 139-170.
82. Yelin E., Meenan R., Nevitt M., et al. ناتوانی کار در آرتریت روماتوئید: اثرات بیماری، عوامل اجتماعی و کاری Ann Intern Med. 1980;
93: 551-556.
83. Yelin E.H., Henke C.J., Epstein W.V. ناتوانی کار در بین افراد مبتلا به شرایط اسکلتی عضلانی. آرتریت روم. 1986; 29: 1322-1333.
84. Pincus T., Callahan L.F., Sale W.G., et al. کاهش شدید عملکردی، ناتوانی در کار و افزایش مرگ و میر در هفتاد و پنج روماتوئید
بیماران آرتریت بیش از نه سال مورد مطالعه قرار گرفتند.
آرتریت روم. 1984; 27: 864-872.
85. Yelin E., Wanke L.A. ارزیابی هزینه‌های مستقیم سالانه و بلندمدت آرتریت روماتوئید: تأثیر عملکرد ضعیف و کاهش عملکرد آرتریت روم. 1999; 42:
1209-1218.
86. Yelin E. درآمد، درآمد، و دارایی افراد 51-61 ساله با و بدون شرایط اسکلتی عضلانی. جی روماتول. 1997; 24:
2024-2030.
87. Weinblatt M.E. آرتریت روماتوئید: اکنون درمان کنید، نه بعدا! Ann Intern Med. 1996; 124: 773-774.
88. Emery P.، Salmon M. آرتریت روماتوئید اولیه: زمان هدف برای بهبودی؟ آن رئوم دیس.
1995; 54: 944-947.
89. Pincus T., Breedveld F.C., Emery P. آیا کنترل جزئی التهاب از آسیب طولانی مدت مفاصل جلوگیری می کند؟ منطق بالینی برای درمان ترکیبی با داروهای ضدروماتیسمی متعدد اصلاح کننده بیماری. Clin Exp Rheumatol. 1999;
17: S2-7.
90. Baer A.N., Dessypris E.N., Goldwasser E., et al. پاسخ اریتروپویتین کم رنگ به کم خونی در آرتریت روماتوئید برادر جی هماتول. 1987; 66:
559-564.
91. Hochberg M.C., Arnold C.M., Hogans B.B., et al. اریتروپویتین ایمونوراکتیو سرم در آرتریت روماتوئید: اختلال در پاسخ به کم خونی. آرتریت روم. 1988; 31: 1318-1321.
92. Peeters H.R., Jongen-Lavrencic M., Raja A.N., et al. سیر و ویژگی های کم خونی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید اخیر
شروع آن رئوم دیس. 1996; 55: 162-168.
93. Murphy E. A., Bell A. L., Wojtulewski J., et al. بررسی اریتروپویتین در درمان کم خونی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید. BMJ.
1994; 309: 1337-1338.
94. Tanaka N., Ito K., Ishii S., et al. انتقال خون اتولوگ با درمان اریتروپویتین نوترکیب در بیماران کم خون مبتلا به آرتریت روماتوئید. کلین روماتول. 1999; 18: 293-298.
95. Porter D.R., Sturrock R.D., Capell H.A. را
استفاده از تخمین فریتین سرم در بررسی کم خونی در بیماران مبتلا به روماتوئید
آرتروز. Clin Exp Rheumatol. 1994; 12: 179-182.
96. Hansen T.M., Hansen N.E., Birgens H.S., et al. فریتین سرم و ارزیابی کمبود آهن در آرتریت روماتوئید اسکند جی
روماتول. 1983; 12: 353-359.
97. Blake D.R., Waterworth R.F., Bacon P.A. ارزیابی ذخایر آهن در التهاب با سنجش غلظت فریتین سرم. برادر مد جی
(Clin Res Ed). 1981; 283: 1147-1148.
98. معنی R.T. پیشرفت در کم خونی مزمن
بیماری. اینت جی هماتول. 1999; 70: 7-12.
99. Vreugdenhil G., Swaak A.J. کم خونی در آرتریت روماتوئید: پاتوژنز، تشخیص و درمان Rheumatol Int. 1990; 9:
243-257.
100. Kaltwasser J.P., Gottschalk R. Erythropoietin and Iron. کلیه های Int Suppl. 1999; 69:S49-S56.
101. Kaltwasser J.P., Kessler U., Gottschalk R., et al. اثر اریتروپویتین انسانی نوترکیب و آهن وریدی بر کم خونی و فعالیت بیماری در آرتریت روماتوئید جی روماتول.
2001; 28: 2430-2436.
102. Goodnough L.T., Skikne B., Brugnara C. Erythropoietin, iron, and erythropoiesis.
خون 2000; 96:823-833.
103. Nordstrom D., Lindroth Y., Marsal L., et al. در دسترس بودن آهن و درجه التهاب پاسخ به اریتروپویتین انسانی نوترکیب را هنگام درمان کم خونی بیماری مزمن در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید اصلاح می کند.
Rheumatol Int. 1997; 17: 67-73.
104. Peeters H.R., Jongen-Lavrencic M., Vreugdenhil G., et al. اثر اریتروپویتین انسانی نوترکیب بر کم خونی و فعالیت بیماری در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید و کم خونی بیماری مزمن: یک کارآزمایی بالینی دوسوکور تصادفی کنترل شده با دارونما 52 هفته. آن رئوم دیس. 1996; 55: 739-744.
105. Peeters H.R., Jongen-Lavrencic M., Bakker C.H., et al. اریتروپوی اتین انسانی نوترکیب کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید و کم خونی بیماری مزمن بهبود می بخشد: اقدامات سودمند به شدت با اقدامات فعالیت بیماری مرتبط است.
Rheumatol Int. 1999; 18: 201-206.
106. Means R. T., Jr., Olsen N. J., Krantz S. B., et al. درمان کم خونی آرتریت روماتوئید با اریتروپویتین انسانی نوترکیب: مطالعات بالینی و آزمایشگاهی آرتریت روم.
1989; 32: 638-642.
107. Pincus T., Olsen N. J., Russell I. J., et al. مطالعه چند مرکزی اریتروپویتین انسانی نوترکیب در اصلاح کم خونی در آرتریت روماتوئید. جی مد هستم. 1990; 89: 161-168.
108. پترسون تی.، روزنلوف ک.، لاتینن ای.، و همکاران. اثر اریتروپویتین اگزوژن بر هم
سنتز در بیماران کم خون مبتلا به روماتوئید
آرتروز. Br J روماتول. 1994; 33: 526-529.
109. Matsuda S.، Kondo M.، Mashima T.، و همکاران. درمان اریتروپویتین انسانی نوترکیب برای اهدای خون اتولوگ در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید که تحت درمان کامل هیپ یا زانو هستند
آرتروپلاستی ارتوپدی. 2001; 24: 41-44.
110. Matsui H., Shiraishi N., Yasuda T., et al. اثرات اریتروپویتین انسانی نوترکیب بر اهدای خون اتولوگ در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید مبتلا به کم خونی. Clin Exp
روماتول. 1999; 17: 69-74.
111. Sowade O., Warnke H., Scigalla P., et al. اجتناب از انتقال خون آلوژنیک با درمان با اپوئتین بتا (اریتروپویتین انسانی نوترکیب) در بیماران تحت درمان
عمل جراحی قلب باز. خون 1997; 89: 411-418.
112. Pincus T.، O"Dell J.R.، Kremer J.M. درمان ترکیبی با داروهای ضد روماتیسمی متعدد اصلاح کننده بیماری در آرتریت روماتوئید: یک استراتژی پیشگیرانه. Ann Intern Med.
1999; 131: 768-774.
113. Bourantas K.L., Xenakis T.A., Hatzimichael E.C., et al. استفاده بعد از عمل از اریتروپویتین انسانی نوترکیب در شاهدان یهوه
هماتولوژیک. 2000; 85: 444-445.
114. Gasclm C., Reinisch W., Lochs H., et al. کم خونی در بیماری کرون: اهمیت تولید ناکافی اریتروپویتین و آهن
کمبود. Dig Dis Sci. 1994; 39: 1930-1934.
115. Hugot J.P., Zouali H., Lesage S., et al. اتیولوژی بیماری های التهابی روده اینت جی
دیس کولورکتال 1999; 14:2-9.
116. فریدمن اس.، بلومبرگ آر.اس. بیماری التهابی روده. در: Braunwald E., Fauci A.S., Kasper D.S., et al., eds. اصول طب داخلی هریسون، چاپ پانزدهم، نیویورک، نیویورک
McGraw-Hill; 2001: 1679-1692.
117. Schreiber S., Howaldt S., Schnoor M., et al. اریتروپویتین نوترکیب برای درمان کم خونی در بیماری التهابی روده. ن
Engl J Med. 1996; 334:619-623.
118. Harries A.D., Fitzsimons E., Dew M.J., et al. ارتباط بین کم خونی فقر آهن و دور وسط بازو در بیماری کرون Hum Nutr Clin Nutr 1984؛ 38: 47-53.
119. Reilly J., Ryan J.A., Strole W., et al. هایپرآذایی در بیماری التهابی روده جی سرگ هستم. 1976; 131: 192-200.
120. Greenstein A.J., Kark A.E., Dreiling D.A. بیماری کرون کولون، II: جنبه های بحث برانگیز خونریزی، کم خونی و رکتوم
در بیماری گرانولوماتوز که روده بزرگ را درگیر می کند. من جی گاستروانترول هستم. 1975; 63:
40-48.
121. Dyer N.H., Child J.A., Mollin D.L., et al. کم خونی در بیماری کرون Q J Med. 1972;
41: 419-436.
122. Walker A.M., Szneke P., Bianchi L.A., et al.
5-آمینوسالیسیلات ها، سولفاسالازین، مصرف استروئیدها و عوارض در بیماران مبتلا به کولیت اولسراتیو. من جی گاستروانترول هستم. 1997; 92:816-820.
123. Niv Y.، Abukasis G. شیوع کولیت اولسراتیو در جمعیت کیبوتس اسرائیل. جی کلین
گاستروانترول 1991; 13: 98-101.
124. Niv Y., Torten D., Tamir A., ​​et al. بروز و شیوع کولیت اولسراتیو در گالیله فوقانی، شمال اسرائیل، 1967-1986. من جی
گاستروانترول 1990; 85: 1580-1583.
125. Revel-Vilk S., Tamary H., Broide E., et al.
گیرنده ترانسفرین سرم در کودکان و نوجوانان مبتلا به بیماری التهابی روده. یورو جی
اطفال 2000; 159: 585-589.
126. Horina J.H., Petritsch W., Schmid C.R., et al.
درمان کم خونی در بیماری التهابی روده با اریتروپویتین انسانی نوترکیب: منجر به سه بیمار می شود. گوارش.
1993; 104: 1828-1831.
127. Gasche C., Dejaco C., Waldhoer T., et al.
آهن و اریتروپویتین داخل وریدی برای کم خونی مرتبط با بیماری کرون: یک کارآزمایی تصادفی شده و کنترل شده. Ann Intern Med. 1997; 126:
782-787.
128. Gascmi C., Dejaco C., Reinisch W., et al. درمان متوالی کم خونی در کولیت اولسراتیو با آهن وریدی و اریتروپوی
اتین هضم. 1999; 60: 262-267.
129. اسمیت دی.ال. کم خونی در افراد مسن. فام هستم
پزشک. 2000; 62: 1565-1572.
130. Kirkeby O.J., Fossum S., Risoe C. کم خونی در بیماران مسن: بروز و علل غلظت کم هموگلوبین در یک پزشک عمومی شهری. Scand J Prime Health Care. 1991; 9:
167-171.
131. دیرن اچ، دکارلی بی، لسورد بی، و همکاران. وضعیت تغذیه: هماتولوژی و آلبومین. یورو جی کلین نوتر. 1991; 45 (ضمیمه 3): 43-52.
132. Inelmen E.M., D"Alessio M., Gatto M.R., et.
al. تجزیه و تحلیل توصیفی شیوع کم خونی در نمونه ای از سالمندان که به طور تصادفی انتخاب شدند.
افرادی که در خانه زندگی می کنند: برخی از نتایج یک مطالعه چند مرکزی ایتالیایی پیری (میلانو).
1994; 6: 81-89.
133. سحادوان س. چو پ.و.جایاراتنام ف.ج. کم خونی در سالمندان بستری در بیمارستان سنگاپور
Med J 1995; 36: 375-378.
134. Ania B. J., Suman V. J., Fairbanks V. F., et al. بروز کم خونی در افراد مسن: یک مطالعه اپیدمیولوژیک در یک جمعیت کاملاً مشخص جی
Am Geriatr Soc. 1997; 45: 825-831.
135. Carmel R. کم خونی و پیری: مروری بر مسائل بالینی، تشخیصی و بیولوژیکی. خون
کشیش 2001; 15:9-18.
136. Joosten E., Pelemans W., Hiele M., et al. شیوع و علل کم خونی در جمعیت سالمندان بستری در بیمارستان. پیری. 1992;
38: 111-117.
137. Joosten E., Van Hove L., Lesaffre E., et al. سطح سرمی اریتروپویتین در بیماران مسن مبتلا به کم خونی اختلالات مزمن و کم خونی فقر آهن. J Am Geriatr Soc. 1993; 41:
1301-1304.
138. Morra L., Moccia F., Mazzarello G. P., et al. فعالیت ناقص تحریک کننده انفجار لنفوسیت های T در سالمندان کم خون و غیر آنمیک
مردم. آن هماتول. 1994; 68: 67-71.
139. منصوری ع.، لیپشیتز د.ا. کم خونی در
بیمار مسن Med Clin North Am. 1992; 76: 619-630.
140. لیپشیتز دی. کاهش مربوط به سن در ظرفیت ذخیره خونساز. سمین اونکول. 1995; 22 (ضمیمه 1): 3-5.
141. Ershler W.B., Keller E.T. افزایش بیان ژن اینترلوکین 6 مرتبط با سن، بیماری های اواخر عمر و شکنندگی. Annu Rev Med. 2000;
51: 245-270.
142. Takasaki M.، Tsurumi N.، Harada M.، و همکاران. تغییرات عروق مغز استخوان با افزایش سن. نیپون رونن ایگاکای زاشی. 1999; 36:
638-643.
143. Kikuchi M.، Inagaki T.، Shinagawa N. بقای پنج ساله افراد مسن مبتلا به کم خونی: تنوع با غلظت هموگلوبین. مربا
اجتماعی Geriatr. 2001; 49: 1226-1228.
144. Bedani P. L., Verzola A., Bergami M., et al. اریتروپویتین و وضعیت قلبی در بیماران مسن مبتلا به نارسایی مزمن کلیه
نفرون. 2001; 89: 350-353.

8641 0

هنگام بررسی مغز استخوان در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید، تغییرات مشخص اما غیراختصاصی در اکثر موارد مشاهده می شود. اول از همه، این یک پلاسماسیتوز متوسط ​​است (معمولاً از 5-7٪ تجاوز نمی کند که موازی با فعالیت بیماری را نشان می دهد و به عنوان بازتاب افزایش فعالیت سیستم ایمنی B در نظر گرفته می شود.

به طور طبیعی، چنین علائم غیر اختصاصی مانند افزایش ضریب لوسمی نیز مشاهده می شود:اریترو (نسبت تعداد تمام اشکال گرانولوسیت های میلوگرام به مجموع سلول های هسته ای سری اریتروبلاستیک) بیش از 4 است و افزایش شاخص نوتروفیل مغز استخوان (نسبت مجموع پرومیلوسیت های نوتروفیل، میلوسیت ها) و متامیلوسیت ها به مجموع باند نوتروفیل و سلول های قطعه بندی شده) بالای 0.8 است. شاخص بلوغ اریترونورموبلاست (نسبت سلول‌های هسته‌ای حاوی هموگلوبین اریتروپوئز به مجموع همه این سلول‌ها)، برابر با 0.8-0.9 در افراد سالم، تفاوت معنی‌داری ندارد.

تعداد کل سلول های مغز استخوان، و همچنین درصد لنفوسیت ها و ائوزینوفیل ها، به عنوان یک قاعده، با نرمال متفاوت نیست. بنابراین، هنگام تجزیه و تحلیل میلوگرام ها در بیماران مبتلا به RA، فقط پلاسماسیتوزیس خفیف و مقداری "تحریک" در اصل و نسب لکوسیت تشخیص داده می شود. هیچ آسیب شناسی خونی جدی ثبت نشده است. در عین حال، هنگام بررسی خون محیطی، تغییرات منظم تری مشاهده می شود.

کم خونی- شایع ترین تظاهرات خارج مفصلی RA. در مرحله پیشرفته بیماری حداقل در 30 درصد بیماران رخ می دهد و در اغلب موارد متوسط ​​(90-110 گرم در لیتر) است. از آنجایی که کم خونی به کندی ایجاد می شود، بیماران معمولاً به خوبی با آن سازگار می شوند، به ویژه با افزایش حجم ضربه ای قلب و افزایش اغلب مشاهده شده در ضربان قلب.

با این حال، باید در نظر داشت که با کم خونی شدید می تواند علت ضعف عمومی، خستگی آسان، سرگیجه و در افراد مبتلا به آترواسکلروز عروق کرونر یا مغزی، علت اختلالات ایسکمیک مربوطه باشد. به عنوان یک قاعده، کم خونی طبیعی یا هیپوکرومیک و نرموسیتی است، تعداد رتیکولوسیت ها در محدوده طبیعی است.

علت اصلی کم خونیآرتریت روماتوئید یک فرآیند التهابی مزمن است و هیچ ویژگی بینی خاصی ندارد. بنابراین، مهم ترین ویژگی های کم خونی در بیماران مبتلا به RA و سایر بیماری های التهابی مزمن یکسان است. به همین معنا، مهم است که شدت کم خونی نه چندان با طول مدت بیماری، بلکه با میزان فعالیت بالینی آن - به ویژه تب، تعداد مفاصل ملتهب، شدت سینوویت و غیره مرتبط است. .

علل خاص کم خونی در RA، مانند سایر بیماری های همراه با التهاب مزمن، متفاوت است، اما اولین جایگاه در بین آنها اختلال در استفاده از غدد است. سطح آهن در خون معمولاً به طور قابل توجهی کاهش می یابد. مهمترین ویژگی آسیب شناسی مورد بررسی این واقعیت است که بر خلاف کم خونی فقر آهن معمولی (به دلیل از دست دادن خون و غیره)، هیپوفرمی نه به دلیل کاهش مقدار کل آهن در بدن، بلکه به دلیل احتباس آن ایجاد می شود. در سیستم ماکروفاژ (رتیکولوآندوتلیال) که در آرتریت روماتوئید با علائم هیپرپلازی و افزایش عملکرد مشخص می شود.

بخش قابل توجهی از آهن حاصل از پوسیدگی گلبول‌های قرمز خون «قدیمی» که معمولاً به سرعت به پروتئین ترانسفرین متصل می‌شود و به نورموبلاست‌های مغز استخوان تحویل می‌شود، به عنوان ذخایر در اندام‌های سیستم رتیکولواندوتلیال در بیماران مبتلا به RA باقی می‌ماند. بنابراین، با وجود افزایش ذخایر آهن، عرضه آهن به مغز استخوان کاهش می یابد. مطابق با این، سطح فریتین، پروتئینی حاوی "ذخایر آهن" که در متابولیسم فعال نقش کمی دارد، به شدت در بافت ها و سرم خون افزایش می یابد.

در همان زمان، محتوای ترانسفرین که در رساندن آهن به سلول های مغز استخوان نقش دارد، کاهش می یابد. اعتقاد بر این است که سطح آهن پلاسما به دلیل اتصال آن به لاکتوفرین، پروتئینی که در گرانول های نوتروفیل یافت می شود، کاهش می یابد. دومی در فرآیند التهاب روماتوئید به مقدار زیادی تجزیه می شود و بنابراین سطح لاکتوفرین که مجتمع های نسبتاً بی اثر (عملکردی) با آهن تشکیل می دهد نیز افزایش می یابد.

سایر علل کم خونی که به وضوح اهمیت کمتری دارند و در تعداد کمی از بیماران رخ می دهند، عبارتند از: کاهش سنتز اریتروپویتین (یا کاهش پاسخ مغز استخوان به آن)، افزایش جزئی در حجم پلاسما با یک نسبی. کاهش حجم کل گلبول های قرمز، کوتاه شدن متوسط ​​طول عمر گلبول های قرمز با علائم همولیز خفیف. با این حال، اهمیت این مکانیسم ها توسط همه نویسندگان تشخیص داده نشده است و نتایج مطالعات مربوطه اغلب متناقض هستند.

همولیز خودایمنی واقعی با کاهش سریع و قابل توجه سطح هموگلوبین و مثبت شدن تست کومبس بسیار نادر است. هم می تواند توسط آگلوتینین های سرد از نوع IgM و هم آنتی بادی های گرم کلاس IgG ایجاد شود.

برخی از بیماران مبتلا به کم خونی ماکروسیتیک هستند که با ویتامین بیا قابل درمان است. کم خونی مگالوبلاستیک ناشی از کمبود اسید فولیک شرح داده شده است. با این حال، هیچ مبنای کافی برای فرض ارتباط پاتوژنتیک طبیعی بین این اختلالات و بیماری زمینه‌ای وجود ندارد.

علاوه بر کم خونی مرتبط با تجمع ضعیف آهن در سیستم رتیکولواندوتلیال، کم خونی فقر آهن واقعی اغلب در RA مشاهده می شود. این بیماری عمدتاً به دلیل افزایش از دست دادن خون از طریق دستگاه گوارش به دلیل اثرات تحریک کننده یا فرسایشی کورتیکواستروئیدها و NSAID ها ایجاد می شود. اغلب افزایش خونریزی قاعدگی در ارتباط با تجویز کورتیکواستروئیدها (از جمله هیدروکورتیزون و به خصوص کنالوگ داخل مفصلی) مهم است. تجمع فریتین داخل سلولی و کاهش سطح ترانسفرین می تواند از اتصال آهن به سلول های دستگاه گوارش و در نتیجه جذب آن جلوگیری کند.

کم خونی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید ممکن است تا حدی به دلیل خواص خاص داروهای مورد استفاده باشد، اما احتمالات نادرتر یا کمتر اثبات شده را نیز باید در نظر داشت. بنابراین، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، سنتز پروستاگلاندین‌ها را مهار می‌کنند که می‌توانند اریتروپوئز را تحریک کنند. تجویز سولفاسالازین در بیماران ایزوله باعث کم خونی ناشی از کمبود فولات می شود.

کم خونی آپلاستیک تهدید کننده زندگی، که در RA بسیار نادر است، تقریباً همیشه با تجویز طلا، بوتادیون، D-پنی‌سیلامین یا سرکوب‌کننده‌های ایمنی همراه است. بیشتر اوقات، استفاده از سرکوب کننده های ایمنی منجر به ایجاد کم خونی نوروکرومیک می شود که اهمیت بالینی قابل توجهی ندارد و اغلب با درمان مداوم (به ویژه با اثر درمانی طولانی مدت) ناپدید می شود.

تغییر در تعداد لکوسیت ها و لکوگرافی طبیعی نیست.

لکوسیتوز نوتروفیل، اغلب با جابجایی متوسط ​​به چپ، معمولاً در موارد زیر رخ می دهد:

• با تشدید شدید RA با حداکثر فعالیت فرآیند (به ویژه در کودکان و جوانان)؛
• هنگام تجویز کورتیکواستروئیدها و در تعدادی از بیماران واکنش نوتروفیل بسیار واضح و پایدار است.
• در بیماران مبتلا به واسکولیت روماتوئید سیستمیک.

لکوپنی مداوم به دلیل کاهش نوتروفیل ها - علامت معمولی سندرم فلتی.

در اکثر بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید، تعداد گلبول های سفید خون طبیعی یا نسبتاً کاهش می یابد (تا حدی در نتیجه درمان دارویی - سرکوب کننده های ایمنی، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی و غیره). لکوگرام تقریباً همیشه طبیعی است؛ با ایجاد لکوپنی (معمولاً به دلیل نوتروفیل ها)، معمولاً لنفوسیتوز نسبی مشاهده می شود.

تعداد کمی از بیماران ائوزینوفیلی بالای 5٪ دارند. این علامت معمولاً اهمیت خاصی ندارد، اگرچه برخی از نویسندگان معتقدند که در بیماران مبتلا به تغییرات روماتوئید احشایی و واسکولیت شایع‌تر است و بنابراین باید احتیاط لازم را ایجاد کند. نسبتاً اغلب، ائوزینوفیلی همراه با شنوایی درمانی است که با افزایش سطح IgE همراه است و گاهی اوقات نشان دهنده احتمال بروز واکنش های آلرژیک به آماده سازی طلا است.

تغییرات پلاکتی

ترومبوسیتوز بالای 400·10 9/l بسیار مشخص است، تقریباً در 15٪ از بیماران مبتلا به RA رخ می دهد و موازی واضحی را با شاخص های بالینی و آزمایشگاهی فعالیت بیماری نشان می دهد. در میلوگرام ها، افزایش تعداد مگاکاریوسیت ها با آزادسازی فعال پلاکت ها مشاهده می شود. با کاهش فعالیت بیماری، تعداد پلاکت ها به حالت عادی باز می گردد یا به حالت طبیعی نزدیک می شود. مانند کم خونی، ترومبوسیتوز در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید را نمی توان نشانه مشخصی از بیماری در نظر گرفت، بلکه یک واکنش غیر اختصاصی به فرآیند التهابی است.

به نظر می رسد محصولات دومی (به ویژه آنهایی که توسط ماکروفاژها تولید می شوند) محرک ترومبوسیتوپوز هستند. دیدگاه ترومبوسیتوز به عنوان یک واکنش جبرانی ناشی از افزایش مصرف پلاکت به دلیل افزایش انعقاد داخل عروقی تایید نشده است. دومی، بر خلاف تعدادی از نشریات، مشخصه آرتریت روماتوئید نیست.

هیپرترومبوسیتوز، که با فعالیت بیماری مطابقت ندارد، مشکوک به یک بیماری همزمان پنهان را ایجاد می کند که ممکن است با این علامت همراه باشد (تومورهای بدخیم، بیماری های میلوپرولیفراتیو، عفونت های مزمن). در برخی بیماران، ترومبوسیتوز واکنشی به تجویز کورتیکواستروئیدها است (همانطور که لکوسیتوز است).

با وجود افزایش مکرر سطح پلاکت، عوارض ترومبوآمبولی در RA بسیار نادر است. ظاهراً این با کاهش عملکرد پلاکت ها به دلیل تأثیر NSAID ها توضیح داده می شود که سنتز پروستاگلاندین ها و ترومبوکسان ها را مهار می کند و در نتیجه تجمع پلاکت ها را مهار می کند - یکی از مراحل اصلی تشکیل لخته خون. نشان داده شده است که داروهای کینولین تجمع پلاکتی ناشی از ADP و کلاژن را در مطالعات آزمایشگاهی کاهش می دهند، اما این اثر در محیط های بالینی مشاهده نشده است.

ترومبوسیتوپنی در RA نادر است. در چنین مواردی، مسئله ارتباط احتمالی آن با درمان مداوم (عمدتاً سرکوبگرهای ایمنی) باید در نظر گرفته شود. سندرم ورلهوف واقعی با کاهش تعداد پلاکت کمتر از 40·10 9/l و خونریزی بسیار نادر است و معمولاً یک واکنش خودایمنی به داروهایی مانند D-penicillamine، لوامیزول و آماده سازی طلا است.

تغییر در لخته شدن خون و ویسکوزیته. آسیب شناسی بالینی قابل توجه هموستاز در آرتریت روماتوئید بسیار نادر است. ترومبوسیتوز به عنوان یکی از عوامل خطر برای عوارض ترومبوز، به دلیل اثر ضد تجمع NSAID ها متعادل است. اثر دومی گاهی اوقات خود را در طولانی شدن قابل توجه زمان خونریزی نشان می دهد، به ویژه هنگامی که اسید استیل سالیسیلیک تجویز می شود.

در برخی از بیماران، علت خونریزی، مهارکننده های عجیب فاکتورهای انعقادی طبیعی در خون بود. یکی از آنها آنتی بادی های IgG در برابر گلوبولین آنتی هموفیلیک (فاکتور VIII) است که باعث طولانی شدن زمان ترومبوپلاستین جزئی و تظاهرات خونریزی دهنده جدی (مرتبط با هموفیلی بالینی) از جمله خونریزی در حفره مفصلی و عضلات بزرگ می شود. این آنتی بادی های بسیار نادر تقریباً همیشه فقط در بیمارانی یافت می شوند که سال ها از RA رنج می برند.

به اصطلاح ضد انعقاد لوپوس، که اغلب در SLE یافت می شود، در چندین بیمار مبتلا به RA توصیف شده است. این یک اتوآنتی بادی برای کمپلکس فعال کننده پروترومبین است که از فاکتور Xa، فاکتور V، یون های کلسیم و فسفولیپید تشکیل شده است. وجود آن با طولانی شدن زمان ترومبوپلاستین جزئی و پروترومبین همراه است.

اعتقاد بر این است که ضد انعقاد لوپوس در آرتریت روماتوئید باعث خونریزی جدی نمی شود، اما زمانی که با سایر نقایص در سیستم هموستاتیک ترکیب شود، می تواند باعث خونریزی شود.

یک آسیب شناسی نادر در RA سندرم هیپر ویسکوزیته است که خود را فقط در بیمارانی نشان می دهد که ویسکوزیته سرم خون آنها 4-5 برابر ویسکوزیته آب بیشتر است (به طور معمول این نسبت 1.4-1.8 است).

علائم بالینی این سندرم در ارتباط با ایجاد استاز وریدی (به ویژه در سیستم عصبی مرکزی) بی حالی، خواب آلودگی، سردرد، سرگیجه، تاری دید و در حداکثر شدت آن - ترومبوز ورید فوندوس، بی حالی و کما تهدید کننده زندگی است. علت فوری افزایش ویسکوزیته در چنین مواردی وجود کنگلومراهای مولکولی بزرگ در سرم خون ناشی از برهمکنش کمپلکس های پلیمری RF و IgG است.

واسکولیت روماتوئید

با یک بررسی بافت شناسی هدفمند سینوویوم و بافت های مختلف غیر مفصلی بدون تغییر خارجی (پوست، عضلات، مخاط روده و غیره)، آسیب شناسی عروقی تقریباً در تمام بیماران مبتلا به RA شناسایی می شود که مطابق با ارزیابی مورفولوژیکی رسمی، می تواند به عنوان واسکولیت در نظر گرفته شود. ما در درجه اول در مورد ادم دیواره عروقی و ارتشاح لنفاوی اطراف عروقی صحبت می کنیم. با این حال، یک آسیب شناسی مشابه تقریبا در تمام بیماری های سیستمیک بافت همبند و سندرم های مختلف آلرژیک (مانند بیماری سرم و واکنش های خفیف تر) یافت می شود.

علاوه بر این، بیوپسی پوست اغلب انفیلترات لنفاوی اطراف عروقی را در بیماران بدون هیچ گونه بیماری عروقی یا سیستمیک و حتی در افراد سالم نشان می دهد. این امکان وجود دارد که ترومای جراحی به این ترتیب تا حدودی علت افزایش نفوذپذیری و اکستراوازه های سلولی در مواد بیوپسی شده باشد. بنابراین، علائم صرفا مورفولوژیکی واسکولیت خفیف، که بیان بالینی منظمی ندارند، به خودی خود نه تنها ارزش تشخیصی ندارند، بلکه اغلب حتی به فرد اجازه نمی دهند بین نرمال و بیماری تمایز قائل شوند.

در این راستا معتقدیم که مفهوم "واسکولیت"باید در درجه اول بالینی و مورفولوژیکی باشد، یعنی نه تنها تغییرات بافتی مشخصه در عروق خونی را منعکس کند، بلکه تظاهرات بالینی (یا بالینی و آزمایشگاهی) مناسب برای این تغییرات را نیز منعکس کند. به طور مشابه، با کشف تغییرات التهابی متوسط ​​در پوست بدون تغییر خارجی تقریباً در هر بیمار مبتلا به روماتیسم یا آرتریت روماتوئید، پس از بررسی میکروسکوپی، ما درماتیت را تشخیص نمی دهیم، اگرچه از نظر مورفولوژیکی این تشخیص به طور اسمی قابل توجیه است.

در RA، رویکرد دقیق تر برای تشخیص واسکولیت از اهمیت ویژه ای برخوردار است، زیرا در سال های اخیر تمایل فزاینده ای (به ویژه در بین نویسندگان داخلی) به یکسان دانستن واسکولیت با هرگونه تظاهرات خارج مفصلی RA وجود داشته است و همچنین معتقدند که این واسکولیت است که شدیدترین اشکال مفصلی بیماری همراه با تب بالا، کاهش وزن قابل توجه و کم خونی را توضیح می دهد. چنین دیدگاهی، اول از همه، از جنبه واقعی نادرست است، زیرا حتی با علائم احشایی آشکار آرتریت روماتوئید، آسیب شناسی عروقی ممکن است بیشتر از انواع خفیف صرفا مفصلی نباشد.

علاوه بر این، چنین تفسیر خودسرانه و عمدا گسترده ای از واسکولیت روماتوئید این مفهوم را بسیار بی شکل و تشخیص آن را ذهنی می کند، که باعث سردرگمی در ایده ها در مورد فراوانی، علائم، روش ها و نتایج درمان می شود. بنابراین، برای تشخیص واسکولیت روماتوئید، یا ترکیبی از علائم بافت‌شناسی معمولی واسکولیت آشکار در بافت‌های غیر مفصلی (واسکولیت در بافت‌های سینوویال ملتهب تقریباً در هر بیمار دیده می‌شود) با علائم خارج مفصلی بالینی مشخص ضروری است، یا اگر بیوپسی به دلایلی غیرممکن باشد، وجود علائم بالینی غیرقابل انکار وجود دارد که در RA کاملاً مخصوص واسکولیت هستند و در زیر توضیح داده شده است.

در اینجا یک بار دیگر لازم است تأکید شود که علائم مورفولوژیکی واسکولیت نمی تواند شامل تغییرات عروقی صرفاً غیراختصاصی باشد که در افراد سالم یا بیماران مبتلا به بیماری های غیر التهابی، به ویژه تورم متوسط ​​دیواره رگ های کوچک، ادم پریکاپیلاری و ارتشاح سلولی کوچک مشاهده می شود.

به گفته اکثر نویسندگان، واسکولیت روماتوئید التهاب عروق خونی ناشی از رسوب کمپلکس های ایمنی در آنها است. این دیدگاه به ویژه بر اساس کشف در اکثر این بیماران تیترهای بالای فاکتور روماتوئید کلاس IgM و IgG، کمپلکس های ایمنی در گردش، گاهی اوقات کرایوگلوبولین های حاوی RF و آنتی بادی های هسته ای است. سطح فعالیت کل مکمل و بخش های جداگانه آن اغلب کاهش می یابد و محتوای محصولات تخریب آن افزایش می یابد. مطالعات ایمونوفلورسانس مستقیماً رسوبات IgM، IgG و اجزای مکمل را در دیواره عروقی آسیب دیده نشان می دهد.

به عنوان یک قاعده، واسکولیت روماتوئید در بیماران مبتلا به آرتریت سرمی مثبت، فعال و اغلب شدید مخرب با مدت زمان قابل توجهی (چند سال)، و نسبتاً بیشتر در مردان یافت می شود. با این حال، مشاهداتی وجود دارد که در آن یک بیمار با تیتر بالای RF، 4 سال قبل از ظهور علائم مشخصه پلی آرتریت، به آرتریت سیستمیک مبتلا شده است. علاوه بر این، باید در نظر داشت که واسکولیت در RA سرم منفی نیز قابل مشاهده است. این نشان می دهد که مکانیسم های ایجاد واسکولیت روماتوئید در بیماران مختلف همیشه یکسان نیست.

تعیین بروز واقعی واسکولیت روماتوئید دشوار است. وجود آن شدت بیماری را تعیین نمی کند. خفیف ترین (و در عین حال از نظر بالینی واضح ترین) اشکال پوستی آن بسیار رایج است - در بین بیماران بستری در بیمارستان تا 5-10٪. در همان زمان، واسکولیت سیستمیک شدید تنها در 0.1-0.2٪ از تمام بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید ایجاد می شود. شدت واسکولیت روماتوئید با ترکیبی از عوامل مختلف تعیین می شود: محلی سازی در اندام های حیاتی، تعداد و اندازه عروق آسیب دیده، ماهیت و شدت فرآیند مخرب-التهابی در دیواره عروق.

آرتریت نکروزان حاد، که از نظر بافت شناسی از پری آرتریت گرهی قابل تشخیص نیست، پیش آگهی نامطلوبی دارد و اساس شدیدترین واسکولیت روماتوئید ("بدخیم") را تشکیل می دهد. تصویر بالینی در چنین مواردی، علاوه بر تظاهرات معمول عصبی، پوستی و سایر اندام های مربوط به موضعی شدن واسکولیت، با شدت کلی، بی نظمی، تب بالا، کاهش وزن سریع، کم خونی و به ویژه شاخص های آزمایشگاهی بالای فعالیت التهابی مشخص می شود. . به نظر می رسد این علائم تا حد زیادی به جذب محصولات تخریب بافت از ضایعات نکروزه در خون بستگی دارد.

با تکرار الگوهای ذاتی پری آرتریت ندوزا، این انواع بیماری ممکن است با علائم آسیب آشکار به کبد، مغز، کلیه ها و عروق کرونر همراه باشد، که برای واسکولیت روماتوئید معمولی کاملا غیر معمول است. ما یک بیمار 46 ساله را با یک دوره طولانی RA مشاهده کردیم که به طور حاد دچار آرتریت سیستمیک با انفارکتوس های متعدد کلیه، مغز، میوکارد و کبد، زردی شدید و سندرم دیستروفی حاد کبدی شد. چند روز پس از اولین علائم تظاهرات سیستمیک، بیمار دچار کمای عمیق شد و فوت کرد.

این روزها، چنین اشکالی از واسکولیت روماتوئید تقریباً هرگز دیده نمی شود. آنها اغلب در دهه 50-60 مشاهده شدند که با تاکتیک های نادرست تجویز کورتیکواستروئیدها همراه است (دوره های کوتاه مدت در دوزهای بالا) که پس از لغو آنها منجر به تشدید شدید بیماری در نوع "ریکوشت" شد. . تکنیک مدرن استفاده طولانی مدت از دوزهای کورتیکواستروئیدهای مناسب برای فعالیت بیماری با کاهش آهسته و تدریجی سیر و نتایج این انواع بیماری را بهبود بخشیده است. بدیهی است که روش‌های فعال درمان بیماران مبتلا به RA با استفاده مکرر از داروهای پایه مخصوصاً مؤثر - آماده‌سازی طلا و سرکوب‌کننده‌های ایمنی - نیز نقش مثبتی داشتند.

سندرم های بالینی واسکولیت روماتوئید

تغییرات پوستی شایع ترین هستند و بسته به ماهیت آسیب عروقی متفاوت هستند. نسبتاً به ندرت، یک بثورات هموراژیک با قطر چند میلی متر تا 1-2 سانتی متر بیرون زده بالای سطح پوست ("پورپورای قابل لمس")، که گاهی با پاپول و کهیر همراه است، مشاهده می شود (شکل 3.11). سوزش، خارش یا درد در ناحیه بثورات وجود دارد. این نوع تغییرات پوستی مبتنی بر آسیب به وریدها است که با نکروز فیبرینوئید و یک ارتشاح التهابی متشکل از نوتروفیل‌های متلاشی شونده آشکار می‌شود. سلول های تک هسته ای (ونولیت لکوکلاستیک). این بثورات تقریباً همیشه در قسمت تحتانی ساق پا ایجاد می شوند.

شکل 3.11. بثورات هموراژیک بزرگ همراه با واسکولیت روماتوئید

بیشتر و به خصوص مشخصه آرتریت روماتوئید، تغییرات پوستی ناشی از آندرتریت محو کننده با ایجاد انفارکتوس های پوستی کوچک و بدون درد در ناحیه بستر ناخن، لبه ناخن و سطح کف انگشتان است یا کمتر شایع است. روی انگشتان پا (به اصطلاح آرتریت دیجیتال). از نظر خارجی، آنها شبیه خونریزی های بنفش تیره بسیار کوچک با قطر 1-2 میلی متر هستند، که اغلب در گروه های کوچک قرار دارند و گاهی اوقات شبیه یک شکاف هستند (به ویژه زمانی که زیر زبانی موضعی باشند) (شکل 3.12). این تغییرات اغلب بدون اثری می گذرد، گاهی اوقات یک اسکار تقریبا نامحسوس باقی می ماند که گاهی اوقات با زخم های کم عمق پیش می آید.

به ندرت، اندارتریت محو کننده در شریان های بزرگتر انگشتان ایجاد می شود و با سیانوز و قانقاریا انگشت ظاهر می شود (شکل 3.13). در چنین مواردی، قطع فالانکس انتهایی ممکن است ضروری باشد. از آنجایی که ما به طور خاص در مورد از بین رفتن شریان ها صحبت می کنیم، و نه در مورد واکنش های اسپاستیک آنها، سندرم رینود مشخص نیست. انفارکتوس های کوچک پوستی علامت پیش آگهی ضعیفی نیستند. در همان زمان، توسعه قانقاریا انگشت به وضوح پیش آگهی کلی بیماری را بدتر می کند - میزان مرگ و میر بیماران مبتلا به این عارضه بسیار بالاتر از میانگین است.

برنج. 3.12. تظاهرات معمولی آرتریت روماتوئید دیجیتال

برنج. 3.13. گانگرن انگشتان با آرتریت روماتوئید

زخم های پوستی یک سوم پایینی ساق پا در بیماران مبتلا به RA نسبتاً شایع است. بر خلاف زخم‌های تروفیک در نارسایی وریدی که معمولاً سطحی هستند و در بالای مچ پا قرار دارند، زخم‌های ناشی از واسکولیت عمیق‌تر هستند و با علائم واضح نکروز و چروک همراه هستند و معمولاً در سطح قدامی پاها موضعی هستند.

هنگامی که چنین زخم هایی با سایر علائم آرتریت سیستمیک ترکیب شوند، ممکن است به عنوان یک علامت پیش آگهی ضعیف در نظر گرفته شوند. در عین حال، در تعدادی از بیماران تنها علامت خارج مفصلی RA هستند و در چنین مواردی، پس از مدت زمان بسیار طولانی (از چند ماه تا 1-2 سال)، کاملاً درمان می شوند و پشت سر می گذارند. تغییرات خفیف اسکار و رنگدانه.

علائم عصبیکه معمولاً به عنوان تظاهرات واسکولیت روماتوئید در نظر گرفته می شود، عمدتاً شامل نوروپاتی حسی محیطی است. معمولاً با اختلالات حسی متقارن، بی حسی و پارستزی پاهای دیستال (مانند "جوراب") و تا حدودی کمتر در بازوها مشخص می شود و اغلب با نوروپاتی اتونومیک ترکیب می شود که با کاهش تعریق در پاها قابل تشخیص است. منطقه آسیب دیده این آسیب شناسی نسبتاً اغلب در آرتریت روماتوئید رخ می دهد، اما ارتباط اجباری آن با واسکولیت در سال های اخیر مورد تردید قرار گرفته است.

در عین حال، نوروپاتی حرکتی، گاهی اوقات با نوروپاتی حسی ترکیب می شود و به طور کلاسیک به شکل مونونوریت (از جمله مونونوریت مالتیپلکس) ظاهر می شود، همیشه یک علامت آرتریت روماتوئید، اغلب شدید و نکروزه است. مشخص‌ترین علامت نوروپاتی حرکتی، فلج پا یا دست است که یکی از نشانه‌های دوره بدخیم RA تلقی می‌شود. این آسیب شناسی در مردان شایع تر است. اعتقاد بر این است که ناشی از واسکولیت شریان های کوچکی است که خون اعصاب را تامین می کند.

به ندرت و همیشه در چارچوب آرتریت روماتوئید سیستمیک و شدید، واسکولیت مغزی با تصویر بالینی بی‌حسی یا کما و مرگ مشاهده شد.

در مقایسه با علائم پوستی و عصبی، سایر تظاهرات واسکولیت روماتوئید نادر است که آن را از سایر واسکولیت های سیستمیک و مهمتر از همه از پری آرتریت ندوزا متمایز می کند.

آرتریت دستگاه گوارش می تواند منجر به انفارکتوس و سوراخ شدن روده یا ترومبوز مزانتریک شود. ایده احتمال چنین عوارضی باید در درجه اول در هنگام حملات درد شکمی در بیماران مبتلا به RA با هر نوع، حتی "بی گناه ترین" تظاهرات واسکولیت - انفارکتوس های پوستی کوچک، نوروپاتی حسی و غیره ایجاد شود.

واسکولیت کلیه کاملاً مشخصه آرتریت روماتوئید نیست. بیماران مبتلا به واسکولیت پوستی از نوع "پورپورای قابل لمس" که در بالا توضیح داده شد (یعنی ونولیت لوکوکلاستیک) هماچوری و پروتئینوری برگشت پذیر داشتند. پاتولوژی کلیوی مداوم در این موارد ایجاد نشد.

آرتریت عروق کرونر از نظر بالینی قابل توجه با ایجاد انفارکتوس میوکارد در آرتریت روماتوئید سکته قلبی است و تنها مشخصه اشکال بسیار نادر واسکولیت سیستمیک است. تظاهرات چشمی واسکولیت روماتوئید، همچنین بسیار نادر، شامل اسکلرومالاسی پرفوراسیون (نگاه کنید به آسیب شناسی چشم) و رتینیت همراه با ایسکمی بینایی و از دست دادن بینایی است.

لازم به ذکر است که ترومبوز عروق متوسط ​​و بزرگ در RA نادر است، از جمله واسکولیت. این با استفاده تقریباً مداوم از NSAID هایی که تجمع پلاکتی را مهار می کنند همراه است. علاوه بر این، شواهدی از اثر آنتی ترومبین آماده سازی طلا وجود دارد. تشخیص، پیش آگهی و درمان واسکولیت روماتوئید در بخش های مربوطه مربوط به درمان آرتریت روماتوئید به طور کلی مورد بحث قرار گرفته است.

سندرم فلتی

سندرم فلتی نوعی از RA است که تقریباً در 0.5٪ از بیماران مبتلا به این بیماری رخ می دهد. برای تشخیص این نوع، وجود همزمان اسپلنومگالی و لکوپنی شدید ضروری است. تشخیص تنها یکی از این علائم در بیماران مبتلا به RA برای تشخیص سندرم فلتی کافی نیست.

سندرم فلتی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید سرم مثبت کلاسیک (عمدتاً فرسایشی) در سنین 18 تا 70 سال (اغلب بین 30 تا 50 سال) ایجاد می شود. در زنان 2 برابر بیشتر از مردان رخ می دهد. مشاهداتی از ایجاد این سندرم در اعضای یک خانواده وجود دارد که نشان دهنده نقش مشخصی از عوامل ژنتیکی است. از این نظر، نادر بودن استثنایی سندرم فلتی در نمایندگان نژاد سیاه نیز نشان دهنده است.

به عنوان یک قاعده، سندرم فلتی 10-15 سال پس از شروع RA خود را نشان می دهد، اگرچه دوره های دیگر نیز امکان پذیر است (از یک سال تا 40 سال). بارها مشاهده کرده‌ایم که با شروع بروز این سندرم، علائم آرتریت نسبت به دوره قبلی بیماری ضعیف می‌شود. به نظر ما، این ممکن است به دلیل کاهش نوتروفیل های خون باشد که نقش مهمی در حفظ تغییرات التهابی در مفاصل دارند.

ویژگی اصلی بیماری زایی سندرم فلتیاین است که فعال شدن جزء ماکروفاژهای سیستم ایمنی مشخصه RA در این سندرم به حدی می رسد که تأثیر مستقل و کیفی جدیدی بر روند بیماری دارد. بارزترین تظاهرات فعال شدن ماکروفاژها در سندرم فلتی، بزرگ شدن مداوم طحال در ترکیب با افزایش عملکرد آن است - هایپراسپلنیسم.

W. Dameshek (1955) شناخته شده ترین معیارها را برای هیپر طحالی تنظیم کرد: 1) کاهش مقدار یک یا چند عنصر خون محیطی، 2) هیپرپلازی جوانه های مغز استخوان مربوطه، 3) اسپلنومگالی و 4) بهبود پارامترهای بالینی و خونی پس از برداشتن طحال. همه این معیارها با الگوهای مشخصه سندرم فلتی مطابقت دارند.

با سندرم فلتی، تعداد نوتروفیل ها به طور مداوم کاهش می یابد. هایپراسپلنیسم به دلیل مکانیسم های متعددی که می تواند به صورت جداگانه و ترکیبی مهم باشد می تواند باعث نوتروپنی شود: الف) تخریب نوتروفیل ها در طحال به دلیل افزایش فعالیت ماکروفاژهای آن. ب) احتباس نوتروفیل ها ("قرار گرفتن لبه" آنها) در جریان خون به طور قابل توجهی منبسط شده طحال. ج) مهار گرانولوپوزیس مغز استخوان به دلیل تأثیر عوامل بازدارنده (هومورال یا سلولی) تولید شده در طحال. د) تولید اتوآنتی بادی در برابر نوتروفیل های در گردش که عمدتاً توسط سلول های لنفاوی طحال انجام می شود.

مطالعات نشان داده‌اند که تمام شواهد مکانیسم‌های ذکر شده را می‌توان در بیماران مبتلا به سندرم فلتی، اما با درجات فراوانی متفاوت، نشان داد. به ندرت، نوتروپنی با اثر مخرب مستقیم اتوآنتی بادی ها همراه است. دو مکانیسم اول یک اثر تقویت کننده متقابل دارند، زیرا احتباس نوتروفیل ها در عروق طحال زمان تماس با ماکروفاژها را افزایش می دهد که آنها را از بین می برد.

افزایش قابل توجه حجم پلاسما و حجم کل خون در افراد با بزرگ شدن قابل توجه طحال نیز مهم است. بنابراین، علاوه بر خود هیپرسپلنیسم، باید اثر "رقیق شدن" عناصر تشکیل شده خون محیطی (هم لکوسیت ها و هم گلبول های قرمز) را به دلیل افزایش قسمت مایع آن در نظر گرفت. در این مورد، به ویژه، کم خونی ظاهری (غلظت کم هموگلوبین و گلبول های قرمز خون) در واقع می تواند با توده طبیعی و حتی افزایش کل گلبول های قرمز و هموگلوبین ترکیب شود.

علل خاص منجر به ایجاد سندرم فلتی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید ناشناخته است. علاوه بر استعداد ژنتیکی، ویژگی های واکنش های ایمنی قبلی نیز ممکن است مهم باشد. بنابراین، افزایش قابل توجه و طولانی مدت کمپلکس های ایمنی در گردش، که دقیقاً توسط ماکروفاژها (عمدتاً در طحال) از خون خارج می شوند، می تواند منجر به هیپرپلازی مداوم و عملکرد بیش از حد این سلول ها شود. بنابراین نمی توان رد کرد که اسپلنومگالی و هیپرسپلنیسم بازتابی از این فرآیندها هستند.

اکثر بیماران به کاهش وزن، ضعف، خستگی و کاهش قابل توجه توانایی کار اشاره می کنند. افزایش دمای بدن، معمولاً تا سطح زیر تب، بسیار شایع است. شدت روند اصلی - روماتوئید - با فراوانی تظاهرات خارج مفصلی مشهود است. بنابراین، با توجه به J. Crowley (1985)، با سندرم فلتی، گره های روماتوئید در 75٪ موارد، سندرم شوگرن - در 60٪، لنفادنوپاتی - در 30٪، زخم های پا با رنگدانه های پوستی همراه - در 25٪ مشاهده می شود. و نوروپاتی محیطی - در 20٪. همچنین توصیفات نادر تری از اپی اسکلریت، افیوژن پریکارد و پنومونی بینابینی وجود دارد.

شایع ترین علامت خارج مفصلی این سندرم است اسپلنومگالی. بزرگ شدن طحال به ندرت قابل توجه است: در اکثر بیماران به اندازه 1-4 سانتی متر از زیر قوس دنده ای چپ بیرون زده است. قوام آن همیشه متراکم است، لمس بدون درد است.

تعدادی از بیماران دارای کبد کمی بزرگ شده، اغلب سطوح آمینوترانسفراز و آلکالین فسفاتاز نسبتاً بالا هستند. اعتقاد بر این است که هیپرتروفی کبد ممکن است ثانویه به اسپلنومگالی باشد. هیپرپلازی ندولار بافت کبد، مشاهده شده در تعدادی از بیماران، به ویژه به عنوان یکی از انواع هیپرتروفی ثانویه یا به عنوان یک واکنش ترمیمی به تغییرات التهابی خود ایمنی در عروق دستگاه پورتال و آسیب به پارانشیم در نظر گرفته می شود. ناشی از آنها فیبروز پری پورتال با افزایش فشار در سیستم ورید پورتال می تواند به نوبه خود باعث بزرگ شدن بیشتر طحال و ایجاد واریس مری شود. در موارد بسیار نادر، سیروز واقعی کبد ایجاد می شود.

در میان تظاهرات خارج مفصلی این بیماری، زخم های پوستی پاها بسیار جدی است. زخم ها معمولا تعداد کمی دارند، بدون درد هستند و به درمان بسیار کند پاسخ می دهند. معاینه باکتریولوژیک معمولاً میکروارگانیسم های غیر بیماری زا را نشان می دهد.

سندرم فلتی با تمایل به عفونت های مکرر و طولانی مدت مشخص می شود که تقریباً در 60٪ بیماران مشاهده می شود. اغلب، عفونت های پوست (پیودرما، فورونکولوز)، دستگاه تنفسی (رینیت، سینوزیت، پنومونی و غیره) و دستگاه ادراری (پیلیت) مشاهده می شود. برخی از بیماران تب بالایی با منشا ناشناخته دارند که با تظاهرات مفصلی و سیستمیک بیماری مطابقت ندارد. ارتباط آن با عفونت مشکل ساز است. اگرچه از نقطه نظر نظری منطقی‌تر است که فراوانی بالایی از عفونت‌ها را با نوتروپنی مشاهده شده طبیعی مرتبط کنیم، اما موازی واقعی این شاخص‌ها مشاهده نمی‌شود.

همچنین باید تاکید کرد که حتی با محتوای بسیار کم نوتروفیل ها در مورد عفونت های شدید، تصویری از عدم پاسخگویی مشخصه آگرانولوسیتوز با منشاء دیگر وجود ندارد (نکروز بافتی ایجاد نمی شود، با عفونت های پیوژنیک چرک به مقدار کافی تجمع می یابد و غیره .). این ظاهراً نشان‌دهنده مهار کمتر عمیق گرانولوپوزیس در طول هیپرسپلنیسم است که در پاسخ به یک محرک بیولوژیکی قوی، برگشت‌پذیر است (برخلاف آگرانولوسیتوز کلاسیک).

در تعدادی از بیماران با سطوح بسیار پایین نوتروفیل ها، به هیچ وجه عفونت همزمان مشاهده نمی شود. به نظر ما، این شرایط به ظاهر متناقض را می توان با این واقعیت توضیح داد که در چنین مواردی، افزایش عملکرد فاگوسیتیک ماکروفاژهای فعال، مشخصه سندرم فلتی، از دست دادن عملکرد نوتروفیل را جبران می کند.

تغییرات آزمایشگاهی عمدتاً شامل لکوپنی پایدار (زیر 3.5·10 9/l) و نوتروپنی شدید است که گاهی به سطح آگرانولوسیتوز واقعی می رسد. لنفوپنی متوسط ​​غیر معمول نیست. تعداد مونوسیت ها و ائوزینوفیل ها کاهش نمی یابد. ESR معمولاً به اندازه کافی فعالیت RA را منعکس می کند. کم خونی، با بیان خفیف، مشخصه اکثر بیماران است.

تنها تفاوت با کم خونی ذاتی در RA به طور کلی را می توان رتیکولوسیتوز به ندرت مشاهده شده در نظر گرفت (بدیهی است به دلیل افزایش تخریب گلبول های قرمز خون در طحال). در 1/3 بیماران، ترومبوسیتوپنی خفیف ثبت می شود که می تواند به طور منطقی با هیپرسپلنیسم - به ویژه احتباس پلاکتی در عروق طحال - توضیح داده شود.

هنگام بررسی مغز استخوان، معمولاً افزایش متوسط ​​​​در فعالیت همه میکروب های خونساز (به ویژه گرانولوپوزیس) و کاهش قابل توجهی در اشکال قطعه بندی شده نوتروفیل ها تشخیص داده می شود. هنگام مطالعه سینتیک نوتروفیل ها، هم کاهش تولید آنها و هم کوتاه شدن طول عمر آنها مشاهده می شود. همچنین یک اختلال متوسط ​​​​در این سلول ها وجود دارد - به ویژه، کاهش کموتاکسی و فعالیت فاگوسیتیک (این دومی ممکن است تا حدی به دلیل سطح بالای فاکتور روماتوئید باشد که بسیار مشخصه سندرم فلتی است).

در میان سایر ویژگی‌های پارامترهای آزمایشگاهی که سندرم فلتی را از جمعیت عمومی بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید متمایز می‌کند، باید تشخیص بیشتر آنتی‌بادی‌های هسته‌ای، سطوح بالای کمپلکس‌های ایمنی در گردش، کرایوگلوبولین‌ها، آنتی‌بادی‌های IgG به نوتروفیل‌های تقسیم‌بندی شده را برجسته کرد. همچنین در سطح فعالیت همولیتیک کل مکمل و جزء سوم آن کاهش یافت.

دوره سندرم فلتیو پیش آگهی آن در مقایسه با شاخص های متوسط ​​مربوط به RA، شدیدتر است و میزان مرگ و میر بالاتر است. شایع ترین علل مرگ، عفونت و خستگی شدید است. در عین حال، موارد جداگانه ای از توسعه معکوس خود به خودی سندرم فلتی شناخته شده است.

اسپلنکتومی که به نظر می رسد از نظر بیماری زایی بیشترین توجیه را داشته باشد، منجر به بهبود بالینی و هماتولوژیک در بیش از 60 تا 70 درصد افرادی که تحت عمل جراحی قرار می گیرند، نمی شود. فقدان اثر درمانی در تعداد قابل توجهی از بیماران، همانطور که برخی از محققان معتقدند، ایده نقش هیپر اسپلنیسم در پاتوژنز سندرم فلتی را رد نمی کند. به نظر ما، توضیح این پدیده این است که هایپراسپلنیسم یک تظاهرات بسیار مهم، اما نه تنها تظاهرات فعال شدن سیستم ماکروفاژی است که زیربنای نوع RA مورد بررسی است.

بنابراین، در تعدادی از بیماران، پس از برداشتن طحال، فعالیت سیستم ماکروفاژها به طور قابل توجهی افزایش می یابد (به دلیل هیپرپلازی و عملکرد بیش از حد آنها در کبد، غدد لنفاوی، طحال های جانبی و غیره)، که تداوم درمان بالینی را تعیین می کند. و علائم آزمایشگاهی سندرم فلتی.

Sigidin Ya.A.، Guseva N.G.، Ivanova M.M.

اصلاح به موقع کم خونی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید (RA) یک جنبه مهم درمان است. شیوع کم خونی از 30 تا 70 درصد موارد متفاوت است و در 20 سال گذشته از زمان معرفی استراتژی های درمانی تهاجمی، از جمله استفاده از عوامل بیولوژیکی، در عمل بالینی، تمایل به کاهش داشته است. از جمله علل کم خونی عبارتند از: کمبود فاکتورهای خونساز (آهن، ویتامین B12، اسید فولیک)، التهاب مزمن (کم خونی بیماری مزمن - ACD)، فرآیندهای خودایمنی (کم خونی همولیتیک خود ایمنی) و اثرات سمی داروها (کم خونی آپلاستیک) (ویلسون). A., 2004 ) (شکل 1).

متابولیسم آهن در بدن. دستگاه گوارش - دستگاه گوارش (Andrews N.C., 2008)

پیش بینی کننده های ACD فعالیت بالای بیماری، تعیین شده توسط DAS28، مثبت بودن سرمی برای فاکتور روماتوئید، استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها و داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی غیرانتخابی، و همچنین اختلالات خونی همزمان هستند (Moller B. et al., 2014). القاء کننده ACD پروتئین هپسیدین، هورمون اصلی تنظیم کننده آهن بدن انسان است. برای اولین بار پروتئینی که بعدها هپسیدین (لاتین hep - کبد، cidin - خواص ضد میکروبی) نامیده شد، توسط C.H از ادرار جدا شد. پارک در سال 2000 هنگام مطالعه خواص ضد میکروبی مایعات بیولوژیکی بدن. در سال 2001، کبوتر رابطه بین هپسیدین و متابولیسم آهن را مطالعه کرد. هپسیدین تحت تأثیر سیتوکین های پیش التهابی (فاکتور نکروز تومور (TNF)، اینترلوکین (IL)-6، IL-1) و لیپوپلی ساکاریدهای باکتریایی، جذب آهن در روده کوچک و آزادسازی آن توسط ماکروفاژها را مهار می کند. در نتیجه، کمبود نسبی آهن در بدن ایجاد می شود، زمانی که آهن اضافی در انبار وجود داشته باشد و در دسترس بودن کم برای خون سازی باشد (Ganz T., 2003) (شکل 2).

طرحواره پاتوژنز کم خونی در RA (Aapro M. et al., 2013)

اگر بلوک هپسیدین طولانی نباشد، منجر به کمبود آهن عملکردی می شود: آهن را نمی توان به طور موثر از ذخایر در سیستم رتیکولواندوتلیال بسیج کرد. در صورت وجود یک فرآیند التهابی، ترشح آهن در مقایسه با افراد سالم به 44 درصد کاهش می یابد. در دراز مدت، این می تواند به کمبود مطلق آهن (ذخایر ناکافی آهن) به دلیل اختلال در جذب آهن از غذا یا استفاده از داروهای خوراکی منجر شود.

اعتقاد بر این است که ACD، به عنوان یک قاعده، طبیعت نرموسیتی و نسبتاً هیپوکرومیک دارد؛ محتوای آهن در سرم خون با این کم خونی ممکن است کمی کاهش یابد. شایان ذکر است که ظرفیت کل اتصال آهن سرم در این بیماران معمولاً در محدوده طبیعی یا نسبتاً کاهش یافته است و غلظت فریتین طبیعی یا کمی افزایش یافته است. ACD همچنین با کاهش سطح گیرنده های ترانسفرین محلول و ترانسفرین سرم و همچنین افزایش مقدار پروتوپورفیرین آزاد در گلبول های قرمز مشخص می شود. در مغز استخوان، تعداد سیدروبلاست ها معمولاً به 20-5 درصد از تعداد کل نورموبلاست ها کاهش می یابد و تعداد ماکروفاژهای حاوی هموسیدرین افزایش می یابد. تشخیص افتراقی ACD و کم خونی فقر آهن از اهمیت عملی بالایی برخوردار است، زیرا تاکتیک های درمانی کافی را تعیین می کند.

درمان موفقیت آمیز بیماری زمینه ای که باعث ایجاد کم خونی شده است، به عنوان یک قاعده، اجازه می دهد تا اختلالات خونی موجود عادی شود.

داروی انتخابی برای درمان ACD در روماتولوژی مسدود کننده IL-6 - توسیلیزوماب است. طبق مطالعه AMBITION، که در آن 673 بیمار به مدت 24 هفته تک درمانی با توسیلیزوماب یا متوترکسات دریافت کردند، افزایش سطح هموگلوبین به طور متوسط ​​0.1 گرم در دسی لیتر در گروه متوترکسات و 11.2 گرم در دسی لیتر در گروه توسیلیزوماب بود (جونز جی، 2010). . این مطالعه به رابطه معکوس بین پروتئین واکنشی C و سطح هموگلوبین اشاره کرد. کارآزمایی ADACTA کارآیی تک درمانی توسیلیزوماب و آدالیموماب را در بیمارانی که به متوترکسات عدم تحمل داشتند مورد بررسی قرار داد (شکل 3). این مطالعه شامل 325 بیمار با میانگین طول مدت بیماری حدود 7 سال بود که 75 درصد از آنها مثبت و 56 درصد از شرکت کنندگان گلوکوکورتیکوئید مصرف می کردند. در طی 24 هفته پس از درمان، کم خونی در 65 درصد از بیماران در گروه توسیلیزوماب و در 44 درصد در گروه آدالیموماب برطرف شد. اثربخشی بالای توسیلیزوماب در درمان ACD در مطالعه طولانی مدت (5 ساله) STREAM تأیید شد. ما 143 بیمار 54.3 ساله و طول مدت بیماری 9.9 سال با فعالیت بیماری بالا را وارد کردیم (DAS28 در ابتدا 6.7). در طی 5 سال، سطح هموگلوبین (Hb) به طور متوسط ​​از 113 به 132 گرم در لیتر افزایش یافت. کم خونی در همه بیماران برطرف شد.

مطالعه ADACTA (Gabay C. و همکاران، 2013)

دانشمندان ژاپنی (Song S.-N.J. و همکاران، 2013) مطالعه ای را برای ارزیابی مقایسه ای اثربخشی درمان با توسیلیزوماب و مسدود کننده های TNF در بیماران مبتلا به RA فعال و کم خونی انجام دادند. در 93 بیمار مبتلا به RA در طول درمان با توسیلیزوماب و مسدود کننده های TNF، سطح سرمی آهن و پارامترهای مربوط به متابولیسم آن، از جمله هپسیدین، مورد بررسی قرار گرفت. بیان mRNA هپسیدین ناشی از سیتوکین در سلول های کبدی با واکنش زنجیره ای پلیمراز تعیین شد. کم خونی طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی تشخیص داده شد: کاهش Hb<130 г/л у мужчин и Hb - <120 г/л у женщин. 47 пациентов получали тоцилизумаб в дозе 8 мг/кг 1 раз в 4 нед, 46 больных - блокаторы ФНО (22 - этанерцепт, 14 - инфликсимаб и 11 - адалимумаб). Анемия выявлена у 66% пациентов. Уровень гепсидина у больных с анемией был достоверно выше, чем у здоровых лиц. Уровень Hb отрицательно коррелировал с содержанием C-реактивного протеина и DAS28. В процессе терапии улучшение лабораторных показателей зарегистрировали в обеих группах. Тоцилизумаб значительно превосходил по эффективности блокаторы ФНО. Так, в группе тоцилизумаба средний прирост уровня Hb в конце лечения вдвое превысил результаты группы блокаторов ФНО и составил 1,4 и 0,7 г/дл соответственно (р<0,01). Аналогичные результаты получены при оценке динамики снижения уровня сывороточного гепсидина на 0; 2; 8 и 16-й неделе, когда тоцилизумаб (82; 62; 80 и 86% соответственно от исходного уровня) значительно превосходил блокаторы ФНО (56; 39; 55 и 50% от исходного уровня). Данный факт нашел объяснение по результатам экспериментальной части данного исследования. Так, инкубация печеночных клеток с тоцилизумабом приводила к снижению уровней ИЛ-6, ФНО-α, ИЛ-1β и нормализации уровня гепсидина. Инкубация с инфликсимабом снижала уровень гепсидина незначительно, но влияла на экспрессию mRNA ИЛ-6, что опосредованно приводило к нормализации показателей. Таким образом, при лечении АХЗ блокаторы ФНО действуют опосредованно через ИЛ-6 (Yoshizaki K., 2014). Соответственно полученным данным у пациента с РА и сопутствующей АХЗ при выборе терапии необходимо отдавать предпочтение блокаторам ИЛ-6 - тоцилизумабу.

در خاتمه لازم به ذکر است که کم خونی در RA چند عاملی است. تشخیص ACD مستلزم حذف علل دیگر مانند کمبود فاکتورهای خونساز، اثرات سمی داروها، از دست دادن خون پنهان و انکوپاتولوژی است. هنگام درمان ACD واقعی، داروی انتخابی مسدود کننده IL-6 - توسیلیزوماب است.

فهرست ادبیات استفاده شده

• Aapro M.، Osterborg A.، Gascon P. و همکاران.(2013) شیوع و درمان کم خونی در سرطان، فقر آهن و نقش ویژه مکمل های آهن داخل وریدی. رویکردهای جدید در انکولوژی، 1 (21): 5-16.
• اندروز N.C.(2008) جعل یک میدان: عصر طلایی زیست شناسی آهن. خون، 112 (2): 219-230.
• گابای سی، امری پی، ون ولنهوون آر و همکاران.(2013) تک درمانی توسیلیزوماب در مقابل تک درمانی آدالیموماب برای درمان آرتریت روماتوئید (ADACTA): یک کارآزمایی فاز 4 تصادفی، دوسوکور، کنترل شده. Lancet, 381 (9877): 1541-1550.
• گانز تی.(2003) هپسیدین، تنظیم کننده کلیدی متابولیسم آهن و واسطه کم خونی التهاب. خون، 102: 783-788.
• جونز جی.، سبا ا.، گو جی. و همکاران.(2010) مقایسه تک درمانی توسیلیزوماب در مقابلتک درمانی متوترکسات در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید متوسط ​​تا شدید: مطالعه AMBITION. ان روم. دیس، 69(1): 88-96.
• Möller B.، Scherer A.، Förger F. و همکاران.(2014) کم خونی ممکن است اطلاعاتی را به ارزیابی استاندارد فعالیت بیماری برای پیش بینی آسیب رادیوگرافی در آرتریت روماتوئید اضافه کند: یک مطالعه کوهورت آینده نگر. ان روم. دیس، 73: 691-696.
• Song S.-N.J., Iwahashi M., Tomosugi N. et al.(2013) ارزیابی مقایسه ای اثرات درمان با توسیلیزوماب و مهارکننده های TNF-α بر هپسیدین سرم، پاسخ کم خونی و فعالیت بیماری در بیماران آرتریت روماتوئید. آرتریت Res. آنجا، 15: R141.
• ویلسون A.(2004) شیوع و پیامدهای کم خونی در آرتریت روماتوئید: مروری سیستماتیک از ادبیات. صبح. J Med., 116 (7A): 50S–57S.
• یوشیزاکی ک.، آهنگ S.-N.J.، Kawabata H.(2014) سرکوب هپسیدین توسط توسیلیزوماب به طور موثر کم خونی را در بیماری های التهابی بهبود می بخشد: شواهد بالینی و مکانیسم های اساسی. خون، 124 (21)، دسامبر.

کم خونی التهاب مزمن در آرتریت روماتوئید: پاتوژنز و انتخاب درمان

O.O. گارمیش

خلاصه. کم خونی یک مشکل تحت بالینی در آرتریت روماتوئید است. پروتئین هپسیدین یک تنظیم کننده منفی جذب در روده و حرکت آن از انبار است. اثر بیولوژیکی اصلی هپسیدین کاهش سطح آزادسازی در گردش خون است. این مقاله به بررسی فراوانی و نوع کم خونی در آرتریت روماتوئید، و همچنین تأثیر عوامل بیولوژیکی بر توسعه آن (توسیلیزوماب و داروهای گروه فاکتور نکروز پفکی-α) می پردازد. درمان موفقیت آمیز بیماری زمینه ای که با ایجاد کم خونی همراه است، معمولاً امکان عادی سازی اختلالات خونی آشکار را فراهم می کند.

کلید واژه ها:

کم خونی التهاب مزمن آرتریت روماتوئید: پاتوژنز و انتخاب درمان

E.A. گارمیش

خلاصه.کم خونی یک مشکل بالینی شایع در بیماران آرتریت روماتوئید بوده است. پروتئین هپسیدین تنظیم کننده منفی جذب آهن در روده و حرکت آهن از انبار است. کاهش آهن در گردش خون اثر بیولوژیکی اصلی هپسیدین است. چندین مطالعه فراوانی و نوع کم خونی را در عوامل بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید و تأثیر بیولوژیکی (گروه توسیلیزوماب و TNF-α) بر پیشرفت کم خونی بررسی کرده اند. درمان موفقیت آمیز بیماری اصلی که باعث گسترش کم خونی می شود معمولاً به عادی سازی اختلالات خونی موجود کمک می کند.

کلید واژه ها:آرتریت روماتوئید، کم خونی، هپسیدین، توسیلیزوماب

آدرس مکاتبه:

گارمیش النا آلکسیونا

03680، کیف، خ. شبه نظامیان خلق، 5

موسسه دولتی "مرکز علمی ملی" موسسه قلب و عروق

آنها N.D. Strazhesko "NAMS اوکراین"

دلیل اصلی ایجاد کم خونی ناشی از آرتریت روماتوئید یک واکنش التهابی در نظر گرفته می شود. این به شکل مزمن آسیب شناسی ایجاد می شود و به سرعت تحت تأثیر عوامل منفی گسترش می یابد. بیماران مبتلا به آرتریت اغلب دچار کمبود آهن می شوند که منجر به کاهش سطح هموگلوبین در خون نیز می شود.

علت کم خونی در آرتریت

بیش از 60 درصد از بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید (RA) کم خونی نشان می دهند که منجر به گرسنگی اکسیژن در بافت ها، اختلال در عملکرد اندام های داخلی و تشدید بیماری زمینه ای می شود. طبق آمار، بیش از 40 درصد از موارد کم خونی همراه با ضایعات روماتوئید ناشی از کمبود آهن است و تقریباً 60 درصد در پاسخ به آسیب شناسی مزمن ایجاد می شود.

اختلال در مصرف آهن منجر به کاهش سطح آهن در خون می شود. دلیل آن حفظ عنصر در سیستم ایمنی است که در فرم روماتوئید آرتریت با واکنش بیش از حد مشخص می شود. بخشی از این جزء به پروتئین هایی متصل می شود که آنها را به مغز استخوان منتقل می کند. در RA، آهن در ذخایر سیستم ایمنی باقی می ماند اما هیچ تاثیری بر بافت مغز استخوان ندارد. در برابر پس زمینه فرآیند پاتولوژیک، مقدار جایگزین - فریتین، که یک پروتئین است و عملا به متابولیسم کمک نمی کند، افزایش می یابد.

التهاب مزمن علت اصلی کم خونی در RA در نظر گرفته می شود. علاوه بر این، شدت آن به فعالیت بالینی بیماری بستگی دارد و نه به مدت زمان آسیب شناسی.

زخم معده خونریزی یکی از علل آسیب شناسی است.

یکی دیگر از علل کم خونی کمبود آهن واقعی ناشی از از دست دادن خون در پس زمینه خونریزی از ضایعات اولسراتیو دستگاه گوارش است که در نتیجه استفاده طولانی مدت از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی رخ می دهد. کم خونی در آرتریت روماتوئید نیز به دلیل استفاده از داروهای خاص ایجاد می شود که سنتز مواد فعال فیزیولوژیکی لیپید را کند می کند.

مکانیسم توسعه

تحت تأثیر التهاب، نسبت کمی عناصر مختل می شود. سطح لکوسیت ها افزایش می یابد و هموگلوبین کاهش می یابد. التهاب در آرتریت روماتوئید با مسمومیت که هنگام تجمع محصولات پوسیدگی رخ می دهد تشدید می شود. در مقابل این پس زمینه، تخریب گلبول های قرمز وجود دارد، که از آن عناصر حاوی آهن آزاد می شوند و برای انتقال پروتئین ها ارسال می شوند. ترکیبات آنها وارد اندام های سیستم دفاعی می شود، اما به دلیل ایجاد یک وضعیت پاتولوژیک، آنها جذب نمی شوند، بلکه تجمع می یابند که منجر به کمبود مواد مغذی در مغز استخوان می شود.

تغییراتی که در هنگام آسیب روماتوئید به بدن رخ می دهد، سنتز پروتئین ها، هورمون ها و سایر عناصر مهم دخیل در متابولیسم و ​​فرآیندهای خون ساز را مختل می کند. این وضعیت باعث کمبود اجزای خون و ایجاد کم خونی می شود که بر عملکرد اندام ها و سیستم ها تأثیر می گذارد.

علائم

غلظت ضعیف ممکن است نشان دهنده وجود پاتولوژی باشد.

علاوه بر علائم آرتریت که عبارتند از: درد مفاصل، پرخونی و تورم بافت ها، اختلال در حرکت، تب و افزایش دما، بیماران مبتلا به RA با کم خونی همزمان علائم زیر را نیز تجربه می کنند:

• کاهش عملکرد؛
• اختلال در تمرکز؛
• ضعف؛
• سرگیجه؛
• کاهش فشار خون؛
• خنک کردن پوست انگشتان دست و پا؛
• ضعف عضلانی؛
• مشکلات تنفسی؛
• تغییر در ریتم قلب؛
• عود بیماری های ویروسی؛
• تغییرات در وضعیت صفحه مو و ناخن؛
• با کمبود شدید آهن، غش ممکن است.

روش های تشخیصی

برای تعیین علت سلامت ضعیف با تظاهرات شدید RA، تعدادی از مطالعات برای تعیین وجود کم خونی انجام شده است:

برای شناسایی علل آسیب شناسی، ممکن است سونوگرافی از اندام های داخلی تجویز شود.

• تجزیه و تحلیل عمومی خون نسبت کمی عناصر را تعیین می کند، ساختار مورفولوژیکی گلبول های قرمز را تعیین می کند.
• شیمی خون سطح آهن و هموگلوبین را تعیین می کند.
• سونوگرافی اندام های داخلی. برای شناسایی آسیب شناسی های همزمان انجام می شود.
• تجزیه و تحلیل کلی ادرار عملکرد کلیه را تعیین می کند.
• رادیوگرافی. شدت آسیب مفصل روماتیسمی را تعیین می کند.
• ام آر آی و سی تی. حداقل تغییرات در ساختار اندام ها و سیستم ها را تعیین کنید.

آرتریت روماتوئید یک بیماری خودایمنی است که مفاصل را تحت تاثیر قرار می دهد. علاوه بر مشکلات مفاصل، یکی از همراهان مکرر آسیب شناسی سندرم کم خونی است که به طور قابل توجهی کیفیت زندگی را بدتر می کند، بیماری زمینه ای را تشدید می کند، مشکلات قلبی عروقی و عملکرد کلیه را تشدید می کند. از آنجایی که افراد مبتلا به آرتریت مستعد ابتلا به عوارض قلبی عروقی هستند، نظارت مداوم بر هموگلوبین برای آنها حیاتی است.

کم خونی اندام ها یکی از علائم شایع آرتریت مفصلی است.

چرا کم خونی با آرتریت ایجاد می شود: دلایل

این بیماری زمانی رخ می‌دهد که مغز استخوان کمتر از نیاز بدن به گلبول‌های قرمز خون (RBC) که اکسیژن را در سراسر بدن حمل می‌کنند، تولید کند. هر چه تعداد سلول های در گردش کمتر باشد، بدن بیشتر گرسنگی اکسیژن را تجربه می کند. کم خونی از نظر کمی با درجه کاهش غلظت هموگلوبین (رنگدانه حاوی آهن گلبول های قرمز مسئول رنگ قرمز خون) بیان می شود.

کم خونی در آرتریت روماتوئید یک تظاهرات خارج مفصلی التهاب مزمن، یک بیماری همراه یا یک عارضه ناشی از درمان درمانی است.

تشدید آرتریت باعث التهاب شدید در مفاصل می شود و منجر به اختلال در عملکرد و در نتیجه کم خونی می شود. سپس بیمار:

• تولید گلبول های قرمز در مغز استخوان کاهش می یابد و تولید بیش از حد هپسیدین، پروتئینی که سطح آهن را در خون در گردش کاهش می دهد، آغاز می شود.
• کوتاه شدن طول عمر گلبول های قرمز همراه با افزایش فعالیت سیستم رتیکولواندوتلیال است که از بدن در برابر عفونت میکروبی محافظت می کند و سلول های قدیمی را از جریان خون در گردش خارج می کند.
• فاگوسیتوز افزایش می یابد - فرآیند جذب ریز عناصر خارجی توسط فاگوسیت ها.
• تولید مثل اریتروپویتین، هورمونی که تولید گلبول های قرمز را کنترل می کند، مختل می شود.

کم خونی در آرتریت گاهی اوقات به دلیل داروها ایجاد می شود.

برخی از داروهای مورد استفاده برای درمان آرتریت روماتوئید باعث کم خونی می شوند. آنها اثر سمی روی مغز استخوان و سلول های خونی دارند. طبق آمار، هموگلوبین پایین در 30 تا 70 درصد از مبتلایان به آرتریت تشخیص داده می شود. اغلب، کم خونی فقر آهن و کم خونی در بیماری های مزمن همراه با بیماری های عفونی، روماتیسمی و انکولوژیک مشاهده می شود.

چگونه کمبود آهن در خون ظاهر می شود؟

علائم کاهش هموگلوبین در آرتریت روماتوئید عبارتند از:

• تنگی نفس؛
• خستگی و ضعف مداوم؛
• سردردهای مکرر؛
• پوست رنگپریده؛
• دست ها یا پاهای سرد؛
• درد قفسه سینه، زیرا قلب شروع به دریافت خون کمتر اکسیژن کرد.
• کاردیوپالموس؛
• کاهش عملکرد در شدت یا مدت زمان ثابت.

تشخیص

اگر به هموگلوبین پایین مشکوک هستید، پزشک آزمایش خون را برای یافتن پارامترهای زیر تجویز می کند:

مطالعه کم خونی در آرتریت شامل انجام آزمایش خون برای روش های مختلف تشخیصی است.

• سطح هموگلوبین؛
• شمارش گلبول های قرمز؛
• تعداد رتیکولوسیت ها، برای اندازه گیری گلبول های قرمز نابالغ جدید.
• فریتین سرم (پروتئین حاوی آهن) و سطح آهن.

برای تشخیص کمبود آهن، علاوه بر به دست آوردن داده های فروکینتیک و هماتولوژیک، میزان اشباع گیرنده های پروتئین ترانسفرین محلول (حامل اصلی آهن در پلاسمای خون) تعیین شده و شاخص ریاضی فریتین و همچنین سطح اریتروپویتین محاسبه می شود. موجود در سرم خون چنین روش هایی امکان مطالعه و درک علل بیماری زایی کم خونی را فراهم می کند.

درمان بیماری

درمان اصلی کم خونی، درمان با داروهای ضدالتهابی، از جمله اصلاح کننده های پاسخ ایمنی (عوامل بیولوژیکی) است که برای تحریک پاسخ طبیعی به التهاب لازم است. یک رویکرد موثر، استفاده از آنتی بادی های مونوکلونال برای اینترلوکین-6، یک سیتوکین پیش التهابی و ضد التهابی است که باعث ایجاد کم خونی می شود. همچنین برای درمان بیماری گلوکوکورتیکواستروئیدها که اثر ضدالتهابی دارند تجویز می شود.

اگر درمان استاندارد بیماری زمینه ای امکان پذیر نباشد، روش های جایگزین در نظر گرفته می شود. به عنوان مثال، در موارد کم خونی شدید یا تهدید کننده زندگی، درمان با تزریق مایعات جایگزین می شود یا با اریتروپویتین انسانی نوترکیب درمان می شود. استفاده از داروهای حاوی آهن باید با احتیاط انجام شود، زیرا از یک سو با فعال شدن بیماری مقابله می کنند و از سوی دیگر، آهن بستر بسیار خوبی برای سلول های سرطانی و میکروب های مختلف است و یون های آن در بروز بیماری نقش دارند. تشکیل رادیکال های هیدروکسیل که در برخی بیماران باعث اختلال عملکرد اندوتلیال و افزایش احتمال عوارض قلبی عروقی می شود.