سندرم ویریل. آرهنوبلاستوم تخمدان یکی از علل این بیماری است. دلایل پیدایش صفات مردانه در زنان

کم کاری مادرزادی تیروئید

کم کاری مادرزادی تیروئید یکی از شایع ترین بیماری های مادرزادی تیروئید در کودکان است. میزان بروز از 1 در 4000-5000 تولد در اروپا و آمریکای شمالی تا 1 در 6000-7000 تولد در ژاپن متغیر است. در دختران، کم کاری مادرزادی تیروئید 2-2.5 برابر بیشتر از پسران ثبت می شود.

این بیماری بر اساس کمبود کامل یا جزئی هورمون های تیروئید است که منجر به تاخیر در رشد همه اندام ها و سیستم ها می شود. اول از همه، سیستم عصبی مرکزی جنین و نوزاد از کمبود هورمون های تیروئید رنج می برد. ارتباط نزدیکی بین زمان شروع درمان جایگزین و شاخص رشد فکری کودک در آینده ایجاد شده است. رشد ذهنی مطلوب تنها زمانی قابل انتظار است که درمان در ماه اول زندگی کودک آغاز شود. در دهه های اخیر، امکان واقعی غربالگری انبوه همه نوزادان از نظر وجود بیماری های مادرزادی مانند فنیل کتونوری، گالاکتوزمی، اختلال عملکرد مادرزادی آدرنال، بیماری شربت افرا، هموسیستینوری و کم کاری مادرزادی تیروئید وجود داشته است. غربالگری فنیل کتونوری برای اولین بار در سال 1961 انجام شد و 12 سال بعد در کانادا (کبک) یک معاینه غربالگری نوزادان از نظر کم کاری مادرزادی تیروئید با تعیین محتوای T4 آنها با روش رادیو ایمونواسی روی کاغذ صافی انجام شد. در حال حاضر غربالگری نوزادان برای کم کاری مادرزادی تیروئید یک روش معمول و موثر برای معاینه نوزادان به منظور تشخیص زودهنگام این بیماری است.

غربالگری کم کاری تیروئید مادرزادی به شما امکان می دهد بیماری را در ماه اول زندگی کودک تشخیص دهید. وجود یک داروی بسیار مؤثر برای درمان جایگزین (لووتیروکسین سدیم) به آن اجازه می دهد تا در فیزیولوژیکی ترین حالت و دوز مطلوب انجام شود. بهداشت مادرزادی

کم کاری تیروئید بیماری است که در آن درمان به موقع برای جلوگیری از ایجاد عقب ماندگی ذهنی در کودک آغاز می شود.

اتیولوژی و پاتوژنز

در سال های اخیر، با توجه به توسعه روش های آنالیز ژنتیکی مولکولی، دیدگاه ها در مورد علت کم کاری مادرزادی تیروئید از جهات مختلفی تغییر کرده است. کم کاری تیروئید مادرزادی از نظر علت کاملاً ناهمگن است که ناشی از عدم بلوغ مورفوفنشنال سیستم هیپوتالاموس-هیپوفیز، غده تیروئید یا آسیب آناتومیک آنها در دوران بارداری است.

در اکثریت قریب به اتفاق موارد (90-85%)، کم کاری تیروئید مادرزادی اولیه تشخیص داده می شود. در میان آنها، تقریباً 85٪ پراکنده و 15٪ ارثی هستند (جدول 18-1). اغلب موارد پراکنده ناشی از دیسژنزی غده تیروئید است و موارد غده تیروئید نابجا بسیار بیشتر از عدم وجود کامل آن (آژنزی) یا هیپوپلازی مشاهده می شود. به گفته نویسندگان مختلف، آژنزی غده تیروئید در 22-42٪، اکتوپی در 35-42٪، و هیپوپلازی در 24-36٪ ثبت شده است.

جدول 18-1.علت و شیوع اشکال اصلی کم کاری تیروئید مادرزادی

سیستم هیپوتالاموس-هیپوفیز-تیروئید جنین مستقل از تأثیر بدن زن باردار رشد می کند. در هفته 10-12 رشد داخل رحمی، غده تیروئید جنین قادر به جمع آوری ید و سنتز یدوتیرونین است. در این زمان، غده هیپوفیز جنین ممکن است مقداری TSH ترشح کند.

محتوای T4 در سرم خون جنین از اواسط بارداری تا زمان تولد به تدریج افزایش می یابد. غلظت T 3 در جنین تا هفته بیستم بارداری نسبتاً کم است و پس از آن به میزان قابل توجهی افزایش می یابد و تا پایان بارداری به 60 نانوگرم در دسی لیتر می رسد. مقدار TSH در جنین با افزایش سن حاملگی به تدریج افزایش می یابد و در زمان تولد حدود 10 میلی واحد در لیتر است.

T 4 یک زن باردار تا حدی به جفت نفوذ می کند و بر رشد جنین (به ویژه مغز آن) تأثیر می گذارد. این اثر عمدتاً در هفته های اول بارداری تا لحظه ای که سنتز هورمون های تیروئیدی خود شروع می شود رخ می دهد.

جنینی که در بدن یک زن باردار مبتلا به کم کاری تیروئید رشد می کند، خطر ابتلا به آسیب شناسی سیستم عصبی مرکزی را افزایش می دهد. از سوی دیگر، اگر جنین تولید ناکافی هورمون های تیروئیدی داشته باشد، نفوذ T4 از جفت زن باردار می تواند تا حدودی از ایجاد کم کاری تیروئید جلوگیری کند.

در بدو تولد و در اولین دقایق زندگی، نوزاد تازه متولد شده ترشح قابل توجهی از TSH را تجربه می کند که غلظت آن در دقیقه 30 پس از تولد (در نوزادان ترم) به 70 mU/l می رسد. سپس غلظت TSH به تدریج کاهش می یابد و در پایان روز 2-3 به mU/l 10 می رسد. افزایش شدید محتوای TSH منجر به افزایش قابل توجه غلظت T4 و T3 در اولین ساعات زندگی کودک می شود. T 3 تا حد زیادی در حاشیه به دلیل فرآیندهای تبدیل تشکیل می شود.

تصویر بالینی

تصویر بالینی معمولی کم کاری تیروئید مادرزادی در نوزادان، زمانی که تشخیص بسیار مهم است، تنها در 10-15٪ موارد مشاهده می شود. معمول ترین علائم بیماری در اوایل دوره پس از زایمان عبارتند از:

بارداری پس از ترم (بیش از 40 هفته)؛

اضافه وزن بدن هنگام تولد (بیش از 3500 گرم)؛

تورم صورت، لب ها، پلک ها، دهان نیمه باز با زبان گسترده و "گسترش"؛

تورم موضعی به شکل "پدهای" متراکم در حفره فوق ترقوه، در پشت دست ها و پاها.

علائم نابالغی در بارداری کامل؛

دفع دیرهنگام مکونیوم؛

خروج دیرهنگام بند ناف؛

اپیتلیزاسیون ضعیف زخم ناف؛

زردی طولانی مدت

پس از آن، در ماه 3-4 زندگی، اگر درمان شروع نشده باشد، سایر علائم بالینی بیماری ظاهر می شود:

کاهش اشتها؛

مشکل در بلع؛

تاخیر در افزایش وزن بدن؛

نفخ شکم؛

یبوست؛

خشکی، رنگ پریدگی، لایه برداری پوست؛

هیپوترمی (سرد دست ها، پاها)؛

موهای شکننده، خشک، کدر؛

هیپوتونی عضلانی

در مراحل بعدی، پس از 5-6 ماهگی، تأخیر فزاینده در رشد روانی حرکتی و جسمی کودک نمایان می شود. نسبت بدن در کودکان مبتلا به کم کاری تیروئید به کندرودیستروفیک نزدیک می شود، رشد اسکلت صورت عقب مانده است (پل بینی فرورفته گسترده، هیپرتلوریسم، بسته شدن دیرهنگام فونتانل ها). رویش دندان ها و سپس جایگزینی آنها به تعویق می افتد. شایان ذکر است کاردیومگالی، تیرگی صداهای قلب، کاهش فشار خون، کاهش فشار نبض، برادی کاردی (در کودکان ماه اول ممکن است ضربان نبض طبیعی باشد). کودکان مبتلا به کم کاری مادرزادی تیروئید صدایی خشن و ضعیف دارند، سیانوز مثلث نازولبیال و تنفس رگباری اغلب مشاهده می شود. بدون درمان کافی، کم کاری تیروئید مادرزادی در نهایت به کرتینیسم تبدیل می شود.

به عنوان روش های اضافی معاینه، از اشعه ایکس دست استفاده می شود (تاخیر در ظهور هسته های استخوان سازی، عدم تقارن آنها، نقض توالی وقوع آنها مشاهده می شود؛ دیسژنزی اپی فیزیال یک علامت پاتگنومونیک است)، یک آزمایش خون عمومی ( کم خونی)، آزمایش خون بیوشیمیایی (هیپرکلسترولمی)، ECG (کاهش ولتاژ، کند شدن هدایت، طولانی شدن سیستول، برادی کاردی سینوسی).

برای تایید تشخیص کم کاری مادرزادی تیروئید، بررسی محتوای هورمون های تیروئید (T 3، T 4) و TSH در سرم خون ضروری است. در کم کاری تیروئید اولیه، غلظت T 4 و T 3 کاهش می یابد و محتوای TSH به طور قابل توجهی بالاتر از حد طبیعی است. در کم کاری تیروئید ثانویه، غلظت هورمون های تیروئید کاهش می یابد و سطح TSH ممکن است کاهش یافته یا طبیعی باشد.

قبل از معرفی گسترده غربالگری کم‌کاری تیروئید مادرزادی و روش‌های رادیوایمونولوژیک برای تعیین هورمون‌ها در سرم خون در عمل بالینی، تشخیص بر اساس داده‌های بالینی و آنامنسیک ایجاد شد که منجر به شروع دیرهنگام درمان جایگزین شد.

با خلاصه کردن علائم بالینی فوق کم کاری مادرزادی تیروئید، مقیاس آپگار را ارائه می کنیم که به غربالگری بالینی اولیه بیماری کمک می کند (جدول 18-2).

جدول 18-2.نمره آپگار برای تشخیص کم کاری مادرزادی تیروئید در نوزادان*

* اگر امتیاز بیشتر از 5 باشد باید به کم کاری مادرزادی تیروئید مشکوک شد.

با توجه به شیوع بالای کم کاری تیروئید، شدت ناچیز علائم بالینی این بیماری در روزها و هفته های اول زندگی و همچنین عواقب جدی تشخیص دیرهنگام بیماری، از اواسط دهه 1970، سیستم های غربالگری نوزادان را دولتی کرد. کم کاری مادرزادی تیروئید به تدریج در بسیاری از کشورهای پیشرفته جهان معرفی شده است.

غربالگری به شما این امکان را می دهد که در اولین روزهای زندگی کودک، قبل از ایجاد تصویر بالینی بیماری، تشخیص داده شود و در نتیجه از عواقب جدی بیماری جلوگیری کنید که اصلی ترین آنها تاخیر در رشد ذهنی و جسمی کودک است. . از نظر اقتصادی، هزینه غربالگری با هزینه درمان یک کودک ناتوان در مواردی که دیر تشخیص داده شده است، 1:4 است.

رفتار

بلافاصله پس از تشخیص، و همچنین در موارد مشکوک، شروع درمان جایگزین تیروئید ضروری است.

مواد مخدر داروی انتخابی برای درمان کم کاری مادرزادی تیروئید لووتیروکسین سدیم است. این کاملاً مشابه هورمون طبیعی انسانی T4 است - این مزیت اصلی آن نسبت به سایر داروهای مصنوعی است. علاوه بر این، پس از مصرف لووتیروکسین سدیم، یک "دپو" از این دارو در خون ایجاد می شود که با ید زدایی T4 و تبدیل آن به T3، به میزان لازم مصرف می شود. بنابراین، می توان از غلظت بالای و اوج T3 در خون جلوگیری کرد.

کل دوز روزانه باید صبح 30 دقیقه قبل از صبحانه مصرف شود و با مقدار کمی مایع شسته شود. برای کودکان خردسال، دارو باید در اولین تغذیه صبحگاهی به شکل له شده داده شود.

دوز اولیه لووتیروکسین سدیم 12.5-25-50 mcg/day یا 10-15 mcg/kg/day است. دوزهای تقریبی لووتیروکسین سدیم که برای درمان کم کاری مادرزادی تیروئید به کودکان توصیه می شود، در جدول نشان داده شده است. 18-3.

جدول 18-3.دوزهای تخمینی لووتیروکسین سدیم برای درمان کودکان مبتلا به کم کاری مادرزادی تیروئید

قابل اعتمادترین شاخص برای کفایت درمانی که کودک برای کم کاری تیروئید دریافت می کند، سطح طبیعی TSH در سرم خون است. غلظت T4 معمولاً طی 1-2 هفته پس از شروع درمان و غلظت TSH در عرض 3-4 هفته عادی می شود.

در طول درمان طولانی مدت، شاخص های کفایت دوز لووتیروکسین سدیم مورد استفاده، داده هایی در مورد پویایی رشد، رشد عمومی کودک و شاخص های تمایز اسکلتی است.

مجموعه اقدامات درمانی برای کم کاری مادرزادی تیروئید باید شامل درمان علامتی (ضد کم خونی، ضد راشیت، ویتامین درمانی)، ورزش درمانی، ماساژ و در صورت لزوم، داروهای نوتروپیک باشد.

پیش بینی

همه کودکان مبتلا به کم کاری مادرزادی تیروئید می توانند با درمان زودهنگام و کافی به رشد فکری مطلوب دست یابند.

گواتر سمی منتشر (بیماری گریوز)

گواتر سمی منتشر یک بیماری خود ایمنی است که با بزرگ شدن منتشر غده تیروئید، وجود تیروتوکسیکوز و افتالموپاتی ارتشاحی مشخص می شود.

تیروتوکسیکوز مجموعه ای از تغییرات بالینی و متابولیک ناشی از تأثیر افزایش میزان هورمون های تیروئید بر بدن است. اصطلاح پرکاری تیروئید زمانی استفاده می شود که منبع افزایش ترشح هورمون های تیروئید غده تیروئید باشد.

علت شناسی

در کودکان، به ویژه کودکان خردسال، ممکن است به دلیل جهش فعال کننده مادرزادی ژن گیرنده TSH، گواتر سمی منتشر با منشا غیر ایمنی ایجاد شود. در کودکان بزرگتر، مانند بزرگسالان، تیروتوکسیکوز اغلب توسط آدنوم سمی غده تیروئید ایجاد می شود. یکی از علل نادر گواتر سمی منتشر، آدنوم هیپوفیز (تیروتروپینوم) است.

پاتوژنز

غده تیروئید هورمون های تیروئید - T4 و T3 را سنتز می کند که اولی 90٪ را تشکیل می دهد. بیشتر T3 در گردش خون از بافت های محیطی می آید، جایی که از T4 تحت اثر دیودینازهای موضعی سنتز می شود. ترشح هورمون های تیروئید توسط TSH فعال می شود و ترشح آن به نوبه خود توسط هورمون آزاد کننده تیروتروپین هیپوتالاموس افزایش می یابد. گیرنده های TSH روی سطح سلول های فولیکولی غده تیروئید قرار دارند.

گواتر سمی منتشر یک بیماری خودایمنی است که بر پایه تشکیل آنتی بادی برای گیرنده TSH، به اصطلاح آنتی بادی های تحریک کننده تیروئید است. دومی، با اتصال به گیرنده TSH، اثری شبیه به TSH دارد. تحریک مداوم ترشح هورمون های تیروئید بدون مشارکت TSH وجود دارد. علاوه بر این، افزایش سطح هورمون های تیروئید منجر به مسدود شدن ترشح TSH می شود.

پاتومورفولوژی

پلی مورفیسم فولیکول ها، انتقال اپیتلیوم مکعبی به اپیتلیوم ستونی، هیپرتروفی و ​​هیپرپلازی اپیتلیوم تیروئید و گاهی برآمدگی پاپیلاری در لومن فولیکول ها مشاهده می شود. کلوئید اغلب مایع با واکوئل شدن است. انفیلتراسیون لنفوئیدی کانونی، منتشر یا ترکیبی بین فولیکول ها مشاهده می شود.

طبقه بندی

با توجه به شدت، گواتر سمی منتشر به شرح زیر طبقه بندی می شود.

تیروتوکسیکوز خفیف- ضربان قلب از 100 در دقیقه تجاوز نمی کند، متوسط

کاهش قابل توجه وزن بدن، هیچ نشانه ای از آسیب به سایر اندام ها و سیستم ها وجود ندارد.

تیروتوکسیکوز متوسط- ضربان قلب از 100 تا 150 در دقیقه، کاهش قابل توجه وزن بدن، کاهش کلسترول، اختلالات گوارشی، علائم نارسایی آدرنال (فشار خون دیاستولیک پایین، هیپرپیگمانتاسیون).

تیروتوکسیکوز شدید- ضربان قلب بیش از 150 در دقیقه، بیان شده در حجم

دیستروفی عمومی تا کاشکسی، فیبریلاسیون دهلیزی، تمایل به فیبریلاسیون دهلیزی؛ در تیروتوکسیکوز شدید، بحران تیروتوکسیک اغلب ایجاد می شود.

تصویر بالینی

گواتر

بزرگ شدن غده تیروئید مشخص ترین علامت گواتر سمی منتشر است که در 100 درصد کودکان مبتلا به این بیماری مشاهده می شود. هنگام معاینه بیمار، لازم است در مورد احتمال موقعیت رترواسترنال غده تیروئید، زمانی که اندازه واقعی آن قابل ارزیابی نیست و ممکن است گواتر در معاینه اولیه تشخیص داده نشود، به خاطر داشته باشید. اشکال خفیف و متوسط ​​گواتر سمی منتشر اغلب با بزرگ شدن جزئی غده تیروئید همراه است. اشکال شدید معمولاً با اندازه های بزرگ گواتر مشخص می شوند، اما اندازه گواتر همیشه با شدت تیروتوکسیکوزیس مرتبط نیست.

پوست

در کودکان مبتلا به تیروتوکسیکوز، پوست معمولاً گرم و مرطوب است. این در نتیجه گشاد شدن عروق پوست و افزایش تعریق رخ می دهد. دما و رطوبت پوست را می توان با اطمینان بیشتر در سطح داخلی شانه ها و ران ها یا روی سطح سینه ارزیابی کرد. آرنج بیماران مبتلا به تیروتوکسیکوز صاف و صورتی است. پوست این بیماران به راحتی قرمز می شود. کف دست ها شبیه کف دست های "کبدی" هستند؛ ممکن است تلانژکتازی وجود داشته باشد. گاهی اوقات هیپرپیگمانتاسیون مشاهده می شود که نشان دهنده وجود نارسایی آدرنال است. ناخن ها ممکن است نرم و شکننده باشند.

افتالموپاتی تیروتوکسیک

تغییرات در چشم در بیماران مبتلا به گواتر سمی منتشر می تواند هم تظاهرات تیروتوکسیکوز و هم یک فرآیند خود ایمنی باشد.

ca، در بافت رتروبولبار موضعی شده است. مجموعه علائم چشمی ناشی از تیروتوکسیکوز را افتالموپاتی تیروتوکسیک و آسیب خود ایمنی به بافت رتروبولبار و عضلات خارج چشمی را افتالموپاتی ارتشاحی می نامند. به عنوان یک قاعده، علائم بالینی افتالموپاتی تیروتوکسیک با کاهش شدت علائم تیروتوکسیکوز کاهش می یابد. علائم افتالموپاتی خودایمنی یا ارتشاحی پس از از بین رفتن علائم تیروتوکسیکوز باقی می ماند. شدت علائم چشمی و همچنین پویایی آنها در طول درمان گواتر سمی منتشر، معیارهای پیش آگهی برای اثربخشی درمان محافظه کارانه این بیماری است. علائم بالینی افتالموپاتی در 50-93 درصد بیماران مشاهده می شود. با این حال، هنگام انجام MRI و سونوگرافی از مدارها، بدون توجه به وجود علائم بالینی افتالموپاتی، علائم ادم عضلات خارج چشمی و همچنین افزایش حجم بافت رتروبولبار در همه بیماران مبتلا به گواتر سمی منتشر دیده می شود. . افتالموپاتی ارتشاحی می تواند در غیاب گواتر سمی منتشر ایجاد شود.

یکی از علائم مشخص افتالموپاتی در گواتر سمی منتشر در کودکان اگزوفتالموس است (شکل 18-1 ورودی). با این حال، اگزوفتالموس نشانه اجباری گواتر سمی منتشر در نظر گرفته نمی شود. به گفته نویسندگان مختلف، شیوع اگزوفتالموس در گواتر سمی منتشر در کودکان بین 52 تا 93 درصد است. اگزوفتالموس معمولاً نامتقارن است. اگزوفتالموس یک طرفه در کودکان بسیار نادر تشخیص داده می شود. ادم دور چشم ممکن است تظاهرات اگزوفتالموس را بپوشاند. گاهی اوقات بیماران از احساس فشار در پشت کره چشم شکایت دارند. اگزوفتالموس می تواند به قدری شدید باشد که بیماران نتوانند در هنگام خواب چشمان خود را ببندند. این علامت لاگوفتالموس نامیده می شود. علائم بالینی افتالموپاتی تیروتوکسیک نیز شامل افزایش حساسیت به نور، اشکی که در باد بدتر می شود و تزریق ملتحمه است. اغلب، تاری دید، دوبینی و خستگی سریع چشم مشاهده می شود. افتالموپاتی شدید اغلب با ضایعات عفونی ملتحمه و زخم قرنیه ترکیب می شود. علائم چشمی گواتر سمی منتشر در جدول آورده شده است. 18-4.

درجه اگزوفتالموس را می توان به طور عینی با استفاده از اگزوفتالمومتر ارزیابی کرد. این دستگاه فاصله گوشه جانبی چشم تا برجسته ترین نقطه قرنیه را اندازه گیری می کند. به طور معمول، نباید بیش از 20 میلی متر باشد و با اگزوفتالموس شدید می تواند به 30 میلی متر برسد.

جدول 18-4.علائم چشمی در گواتر سمی منتشر

سیستم قلبی عروقی

اختلالات سیستم قلبی عروقی مهم ترین علامت تیروتوکسیکوز در بزرگسالان و کودکان در نظر گرفته می شود. شایع ترین علامت قلبی تیروتوکسیکوز تاکی کاردی است. اغلب می تواند مقدم بر سایر علائم بیماری باشد. اغلب کودکان مبتلا به تیروتوکسیکوز از تپش قلب شکایت می کنند که به طور خود به خود یا در پس زمینه حداقل استرس روانی یا فیزیکی رخ می دهد. هنگام ارزیابی ضربان قلب در کودکان، لازم است هنجار سنی را به خاطر بسپارید. تاکی کاردی در کودکان مبتلا به گواتر سمی منتشر دائمی است و در طول خواب یا با تغییر عاطفی بیمار از بین نمی رود. یک معاینه عینی می تواند افزایش ضربان قلب را تشخیص دهد. صداهای قلب اغلب تشدید و تشدید می شوند. اشکال شدید این بیماری ممکن است با صداهای خفه کننده قلب همراه باشد. اغلب، سوفل عملکردی غیر آلی شنیده می شود. به عنوان یک قاعده، این ها سوفل سیستولیک در راس قلب، بالای شریان ریوی، در نقطه Botkin-Erb هستند. اکوکاردیوگرافی در برخی از بیماران به فرد اجازه می دهد تا علائم هیپرتروفی بطن چپ را مشخص کند، که ماهیت عملکردی دارد و در پس زمینه جبران بیماری زمینه ای برطرف می شود. هنگام مطالعه متابولیسم عضله قلب در بیماران مبتلا به گواتر سمی منتشر، کاهش منابع انرژی میوکارد، کاهش محتوای گلیکوژن و افزایش کاتابولیسم پروتئین تعیین می شود. در همان زمان، جریان خون و استفاده از اکسیژن در میوکارد افزایش می یابد. هنگام انجام ECG در کودکان، تسریع هدایت دهلیزی و افزایش ولتاژ دندان ها تشخیص داده می شود. P، QRS، T،سینوسی

تاکی کاردی علاوه بر این، اکستراسیستول را می توان تعیین کرد. علائمی مانند فیبریلاسیون دهلیزی و تاکی کاردی حمله ای به ندرت با گواتر سمی منتشر در کودکان مشاهده می شود.

با گواتر سمی منتشر، کاهش مقاومت محیطی و افزایش برون ده قلبی مشاهده می شود. این امر منجر به افزایش فشار سیستولیک و کاهش فشار دیاستولیک و در نتیجه افزایش فشار نبض می شود.

دستگاه گوارش

بیماران مبتلا به تیروتوکسیکوز شدید اغلب افزایش اشتها را تجربه می کنند. با این حال، با وجود این، اشکال شدید تیروتوکسیکوز در کودکان اغلب منجر به درجات مختلف کاهش وزن می شود. دفعات مدفوع به چندین بار در روز افزایش می یابد. اسهال به ندرت مشاهده می شود. بی اشتهایی، تهوع، استفراغ و درد شکم از علائم نادر این بیماری محسوب می شوند و تنها در موارد شدید تیروتوکسیکوزیس مشاهده می شوند. به دلیل افزایش تحرک دستگاه گوارش، ممکن است سندرم سوء جذب رخ دهد.

اختلال عملکرد کبد فقط در موارد شدید تیروتوکسیکوز مشاهده می شود. هپاتومگالی، یرقان و افزایش فعالیت آنزیم های کبدی ممکن است. هیپوکسی و افزایش سطح متابولیسم پایه منجر به کاهش جزئی در محتوای گلیکوژن می شود. در تیروتوکسیکوز شدید، انفیلتراسیون چربی، فیبروز موضعی، ارتشاح لنفاوی و تکثیر اندوتلیوم مجرای صفراوی ممکن است رخ دهد.

سیستم عصبی

اختلالات سیستم عصبی اغلب علائم اصلی تیروتوکسیکوز در کودکان است. تیروتوکسیکوز منجر به اختلال در حوزه های روانی-عاطفی و حرکتی می شود. اغلب اولین نشانه های بیماری در کودک تغییرات رفتاری است که توسط والدین و همسالان مشاهده می شود. کودکان عصبی، ناتوانی عاطفی، اشک ریختن، خستگی شدید و اختلالات خواب را تجربه می کنند. نوسانات خلقی ناگهانی و طغیان های غیر منطقی عصبانیت منجر به درگیری با والدین، دوستان و معلمان می شود. کودکان اغلب از مشکلات تمرکز و اختلال حافظه رنج می برند. همه اینها بر عملکرد تحصیلی کودک تأثیر منفی می گذارد و منجر به ناسازگاری اجتماعی او می شود. در میان اختلالات حرکتی، بارزترین آنها هیپرکینزی است که یادآور کره است: حرکات شدید، سریع، تکان دهنده انگشتان، سر، انقباضات عضلات صورت و عضلات اندام. در حین معاینه، کودک نمی تواند یک جا بنشیند، طبل بزند روی میز، موهای خود را صاف کند، دکمه ها را ببندد و باز کند.

دکمه ها. حرکات سریع، ناگهانی، فراگیر و اغلب بی هدف هستند. با معاینه، لرزش ظریف انگشتان، زبان و پلک ها مشخص می شود. با این حال، در کودکان، بر خلاف بزرگسالان، لرزش کمتر مشاهده می شود و به عنوان یک علامت اولیه بیماری در نظر گرفته نمی شود. هنگام انجام EEG، فعالیت امواج سریع تشخیص داده می شود. ماهیت بیماری زایی تغییرات در سیستم عصبی در طی تیروتوکسیکوز به طور کامل مشخص نشده است. فرض بر این است که اختلالات عصبی ممکن است به دلیل افزایش تون سیستم عصبی سمپاتیک و تأثیر مستقیم هورمون های تیروئید بر بافت عصبی، که تعداد زیادی گیرنده خاص دارد، ایجاد شود.

سیستم اسکلتی

تیروتوکسیکوز با افزایش دفع کلسیم و فسفر از طریق روده ها و کلیه ها مشخص می شود. علاوه بر این، افزایش دفع محصولات تجزیه کلاژن در ادرار وجود دارد. همه اینها منجر به کاهش تراکم استخوان می شود. با این حال، شکستگی های پاتولوژیک در کودکان مبتلا به تیروتوکسیکوز رخ نمی دهد. هیپرکلسمی اغلب در خون تشخیص داده می شود. غلظت سرمی آلکالین فسفاتاز و استئوکلسین نیز ممکن است افزایش یابد. محتوای PTH اغلب کاهش می یابد یا در محدوده طبیعی است.

سیستم ادراری

شایع ترین علامت اختلالات ادراری در کودکان، پلی اوری است که در نتیجه افزایش جریان خون کلیوی و فیلتراسیون ایجاد می شود. پلی یوری و اختلالات سیستم عصبی اغلب منجر به ایجاد شب ادراری شبانه و گاهی اوقات در روز در کودک می شود.

سیستم خونساز

در تیروتوکسیکوز، معمولاً افزایش فعالیت اریتروپوئزیس مشاهده می شود. تعداد گلبول های قرمز خون در خون محیطی افزایش می یابد. افزایش اریتروپوئیز هم در نتیجه اثر مستقیم هورمون های تیروئید بر مغز استخوان و هم به دلیل افزایش تولید اریتروپویتین اتفاق می افتد. در همان زمان، حجم پلاسما افزایش می یابد و هماتوکریت در محدوده طبیعی باقی می ماند. در خون محیطی، لکوپنی اغلب مشخص می شود که ناشی از کاهش تعداد مطلق نوتروفیل ها است که منجر به لنفوسیتوز نسبی می شود. علاوه بر این، ممکن است مونوسیتوز مطلق یا نسبی و ائوزینوفیلی وجود داشته باشد. اسپلنومگالی در 10 درصد بیماران تشخیص داده می شود. لنفادنوپاتی عمومی اغلب شناسایی می شود. اعتقاد بر این است که اسپلنومگالی و لنفادنوپاتی ناشی از یک فرآیند خودایمنی عمومی است، بنابراین

همانطور که برای اشکال غیر خود ایمنی تیروتوکسیکوز، این تغییرات معمولی نیستند.

سیستم غدد درون ریز

اثر تیروتوکسیکوز بر روی سیستم غدد درون ریز در ارتباط با غدد فوق کلیوی بارزتر است. تعدادی از علائم منعکس کننده نارسایی آدرنال است که در همه کودکان مبتلا به گواتر سمی منتشر به درجات متفاوتی از شدت بروز می کند. ضعف عمومی، خستگی، رنگدانه های پوست، فشار خون پایین دیاستولیک نشان دهنده کمبود گلوکوکورتیکوئید است. در نتیجه افزایش فعالیت 11ب هیدروکسی استروئید دهیدروژناز غیر فعال شدن کورتیزول را افزایش می دهد - تبدیل گروه 11 هیدروکسی به گروه کتو. در عین حال ترشح کورتیزول نیز افزایش می یابد، اما غلظت آن در خون تغییر نمی کند. محتوای کورتیزول آزاد در ادرار روزانه ممکن است کمی افزایش یابد. تشکیل ACTH توسط غده هیپوفیز تغییر نمی کند. فعالیت رنین پلاسما ممکن است افزایش یابد. حساسیت به آنژیوتانسین II کاهش می یابد. غلظت آدرنالین و نوراپی نفرین در خون در محدوده طبیعی است.

رشد فیزیکی و سن استخوانی در کودکان مبتلا به تیروتوکسیکوز، به عنوان یک قاعده، تا حدودی تسریع می شود، اما شاخص های رشد به ندرت فراتر از حد نرمال است. گاهی اوقات ممکن است رشد جنسی به تاخیر بیفتد.

در بخشی از متابولیسم پروتئین، غلبه فرآیندهای کاتابولیک ذکر شده است. در عین حال، هم سنتز و هم تجزیه و دفع پروتئین از بدن افزایش می یابد. در این زمینه تعادل منفی نیتروژن، کاهش وزن، ضعف عضلانی مشاهده می شود و ممکن است غلظت آلبومین کاهش یابد.

برخی از بیماران آسیب شناسی متابولیسم کربوهیدرات - اختلال در تحمل گلوکز را تجربه می کنند. غلظت انسولین در پلاسمای خون معمولاً افزایش می یابد.

با گواتر سمی منتشر، متابولیسم چربی به شدت مختل می شود. افزایش فرآیندهای لیپولیتیک منجر به کاهش محتوای کلسترول و تری گلیسیرید در خون و همچنین افزایش غلظت اسیدهای چرب آزاد و گلیسرول می شود. کاهش وزن یکی از علائم اولیه و اولیه گواتر سمی منتشر در کودکان است، اگرچه در همه موارد مشاهده نمی شود. گاهی اوقات اشتها به حدی افزایش می یابد که حتی با افزایش قابل توجه سطح متابولیسم پایه، بیماران وزن کم نمی کنند.

عوارض

تهدید کننده ترین عارضه تیروتوکسیکوز بحران تیروتوکسیک است. می تواند به دلایل مختلف ایجاد شود -

mi، که شایع ترین آن برداشتن غده تیروئید در پس زمینه تیروتوکسیکوز جبران نشده یا در مواردی که از گلوکوکورتیکوئیدها در دوره قبل و بعد از عمل استفاده نمی شد، در نظر گرفته می شود. علاوه بر این، علل بحران ممکن است لغو یا اجرای ناکافی درمان ضد تیروئید، یک بیماری عفونی، ضربه روحی، فعالیت بدنی سنگین، یا جراحی خارج از غده تیروئید باشد. پاتوژنز بحران تیروتوکسیک در درجه اول به افزایش شدید ترشح هورمون های تیروئید در خون منتهی می شود. در مقابل این زمینه، علائم نارسایی نسبی آدرنال افزایش می یابد، زیرا هورمون های تیروئید متابولیسم کورتیزول را افزایش می دهند. در پس زمینه یک بحران، نیاز بافت های محیطی به گلوکوکورتیکوئیدها افزایش می یابد، که نارسایی نسبی آدرنال را افزایش می دهد. یک بحران، به عنوان یک قاعده، در عرض چند ساعت، کمتر اتفاق می افتد - به تدریج، طی چند روز. هیجان و تاکی کاردی افزایش می یابد، آریتمی رخ می دهد، دمای بدن افزایش می یابد، فشار خون سیستولیک افزایش می یابد، فشار خون دیاستولیک کاهش می یابد. با توسعه بیشتر بحران، کاهش فشار خون سیستولیک و دیاستولیک مشاهده می شود و علائم نارسایی قلبی افزایش می یابد. بیماران ممکن است بی خوابی، استفراغ، اسهال، تعریق بیش از حد، احساس ترس، سردرد شدید، الیگوری، برافروختگی صورت، تنفس سریع، خفگی، بیقراری شدید حرکتی، حرکات نامنظم داشته باشند که با بی‌خوابی، بی‌تفاوتی، بی‌حوصلگی، تبدیل به بی‌حسی جایگزین می‌شوند. یک کما

سونوگرافیغده تیروئید به شما امکان می دهد اندازه و ساختار آن را ارزیابی کنید. تغییرات در ساختار غده تیروئید در گواتر سمی منتشر به کاهش شدید اکوژنیسیته (شکل 18-2 در قسمت داخلی) و ظاهر ساختار ناهموار کاهش می یابد. این تغییرات ساختاری کاملاً مختص گواتر سمی منتشر نیست و بنابراین می‌توان آنها را در سایر بیماری‌های خودایمنی غده تیروئید مانند تیروئیدیت خودایمنی شناسایی کرد.

تحقیق در مورد رادیوایزوتوپ غده تیروئید به ندرت در کودکان استفاده می شود. سینتی گرافی عمدتاً در مواقعی انجام می شود که به آدنوم سمی غده تیروئید مشکوک باشد؛ همچنین به فرد اجازه می دهد تا متاستازهای عملکردی سرطان تیروئید که به خوبی تمایز یافته است را شناسایی کند، که ممکن است علت تیروتوکسیکوز باشد.

مطالعه وضعیت ایمونولوژیک به شما امکان می دهد افزایش تیتر آنتی بادی های غیر اختصاصی و همچنین اختصاصی را تعیین کنید. آنتی بادی های گیرنده TSH مخصوص گواتر سمی منتشر هستند.

آنها با اتصال به گیرنده TSH، تولید هورمون های تیروئید را فعال می کنند. تداوم افزایش تیتر آنتی بادی‌ها به گیرنده‌های TSH در پس زمینه جبران بیماری، یک شاخص پیش آگهی نامطلوب عود است. آنتی بادی های تیروگلوبولین و میکروزومال Ag برای گواتر سمی منتشر به شدت اختصاصی نیستند. افزایش تیتر این آنتی بادی ها در سایر بیماری های خودایمنی غده تیروئید نیز امکان پذیر است.

بررسی وضعیت هورمونی تعیین غلظت TSH، T 3 و T 4 امکان تایید وجود پرکاری تیروئید را با احتمال زیاد ممکن می سازد. محتوای TSH در گواتر سمی منتشر همیشه کاهش می یابد. غلظت پایه T3 اغلب به میزان بیشتری نسبت به غلظت T4 افزایش می یابد. افزایش سطح TSH در ترکیب با افزایش غلظت هورمون های تیروئید به فرد امکان می دهد به تیروتوکسیکوز مرکزی مشکوک شود.

تحقیقات بیوشیمیایی خون نشان دهنده کاهش سطح کلسترول است، ممکن است هیپرگلیسمی وجود داشته باشد. هنگام انجام آزمایش بارگیری گلوکز، تحمل کربوهیدرات مختل تعیین می شود.

ارزیابی لمس بصری اندازه غده تیروئید طبق طبقه بندی WHO (1994) تولید می شود:

0 درجه - بدون گواتر؛

درجه 1 - گواتر قابل لمس؛

درجه II - گواتر قابل مشاهده (شکل 18-3 در قسمت داخلی).

پس از معاینهعلائم فشرده سازی اندام های گردن را ارزیابی کنید. دیسفونی و پارزی تارهای صوتی از نشانه های فشرده سازی عصب عود کننده در نظر گرفته می شود. سرفه، سکسکه، برادی کاردی - عصب واگ. مشکل در بلع زمانی رخ می دهد که مری فشرده می شود، اما این علامت را می توان با افزایش تحریک پذیری عصبی نیز مشاهده کرد. مطالعه کنتراست اشعه ایکس با سولفات باریم به تایید فشرده سازی مری کمک می کند. سندرم برنارد-هورنر (پتوز، میوز، انوفتالموس)، پرخونی نیمی از صورت، و همچنین بحران‌های سمپاتوآدرنال در هنگام فشرده شدن عقده‌های عصبی مشاهده می‌شود. فشرده سازی شدید نای منجر به استریدور می شود. علائم اولیه فشرده سازی تراشه به راحتی با سونوگرافی تشخیص داده می شود.

اغلب، در بلوغ، گواتر سمی منتشر باید از SVD، مرحله تیروتوکسیک تیروئیدیت خودایمنی، کمتر با آدنوم سمی تیروئید، آدنوم هیپوفیز ترشح کننده TSH، مقاومت در برابر هورمون های تیروئیدی افتراق داده شود.

SVD- یک بیماری نسبتا شایع، به ویژه اغلب در نوجوانی مشاهده می شود. با SVD ممکن است تاکیکار وجود داشته باشد

اسهال، تعریق، لرزش، تغییرات فشار خون - این علائم شبیه تصویر بالینی گواتر سمی منتشر است. گواتر در این موارد به عنوان یک علامت تشخیصی افتراقی عمل نمی کند زیرا در مناطق کمبود ید یک پدیده نسبتاً شایع در نظر گرفته می شود. با این حال، علائم بالینی SVD ویژگی های خاص خود را دارد: تاکی کاردی ماهیت گذرا دارد، در طول خواب متوقف می شود، و هنگامی که کودک در مکالمه توجه خود را تغییر می دهد، اغلب با آریتمی تنفسی همراه است. با گواتر سمی منتشر، تاکی کاردی ثابت است، به خواب و بیداری بستگی ندارد و با دم و بازدم تغییر نمی کند. تعریق در SVD اغلب منطقه ای است (افزایش رطوبت در کف دست ها، پاها و نواحی زیر بغل مشاهده می شود)؛ در گواتر سمی منتشر، افزایش رطوبت و تعریق در طبیعت منتشر است. دمای پوست بیماران مبتلا به SVD طبیعی است، کف دست و پا اغلب سرد و مرطوب است. با گواتر سمی منتشر، پوست به شدت گرم یا حتی داغ است. در بیماران مبتلا به VDS، لرزش دست اغلب مشاهده می شود، اما لرزش بزرگ، فراگیر و ناسازگار است. در گواتر سمی منتشر، لرزش کوچک، ثابت است و به اصطلاح علامت قطب تلگراف را می توان مشاهده کرد. پروفایل هورمونی به تایید نهایی تشخیص گواتر سمی منتشر در این موارد کمک می کند: کاهش محتوای TSH، افزایش غلظت T4 و T3.

آدنوم سمی خودمختار غده تیروئید بسیار نادر در دوران کودکی مشاهده می شود. در میان بیماران مبتلا به آدنوم سمی، کودکان و نوجوانان تنها 2.2 تا 8.6 درصد را تشکیل می دهند. بیماران زن در همه گروه های سنی غالب هستند. پاتوژنز آدنوم سمی نامشخص است. اخیراً در مورد جهش در ژن گیرنده TSH که در آدنوم تیروئید تعیین شده است شناخته شده است. اندازه اکثر آدنوم های سمی بیش از 3 سانتی متر در قطر است. با تیروتوکسیکوز قابل توجه بالینی، کاهش غلظت TSH و افزایش محتوای T4 تشخیص داده می شود. در برخی موارد، آدنوم عمدتاً T3 ترشح می کند، به خصوص در شرایط کمبود ید. در غیاب علائم بالینی تیروتوکسیکوز، تجزیه و تحلیل هورمونی به تشخیص تیروتوکسیکوز تحت بالینی کمک می کند: غلظت TSH، T4 آزاد و کل در محدوده طبیعی است، محتوای T3 افزایش می یابد و افزایش پاسخ TSH به تحریک با هورمون آزاد کننده تیروتروپین است. نیز اشاره کرد. آدنوم های سمی منفرد، به عنوان یک قاعده، خوش خیم هستند. با این حال، در میان موارد تومورهای سمی خودمختار، کارسینوم بدخیم نیز از جمله در دوران کودکی توصیف شده است. فراوانی کارسینوم های سمی بدخیم زیاد نیست، زیرا حتی کارسینوم های خوب تمایز یافته، به عنوان یک قاعده، توانایی کمی در سنتز هورمون های تیروئید دارند.

گاهی اوقات آدنوم سمی را می توان با لمس غده تیروئید تشخیص داد. وجود آدنوم تیروئید با سونوگرافی و اسکن غده تیروئید با ید رادیواکتیو تایید می شود. در مورد آدنوم سمی، درمان جراحی نشان داده می شود - آدنومکتومی، و هنگامی که کارسینوم مشخص شد، دامنه عمل به برداشتن کامل یا جزئی غده تیروئید گسترش می یابد.

تیروئیدیتعلائم بالینی تیروتوکسیکوز نیز در انواع مختلف تیروئیدیت مشاهده می شود: مزمن (تیروئیدیت خودایمنی مزمن، گواتر هاشیموتو)، و همچنین حاد و تحت حاد. در بیشتر بیماران مبتلا به تیروئیدیت خودایمنی مزمن، فعالیت هورمونی غده تیروئید ممکن است کاهش یابد یا در محدوده طبیعی باشد. در مجموع، 5-10٪ از کودکان و 6٪ از بزرگسالان مبتلا به تیروئیدیت خودایمنی مزمن، یک تصویر بالینی از تیروتوکسیکوز ایجاد می کنند. فرض بر این است که تیروتوکسیکوز در مرحله اولیه بیماری می تواند ناشی از تأثیر آنتی بادی های محرک تیروئید یا لیز سلول های تیروئید و ترشح هورمون های تیروئید در جریان خون باشد. تیروتوکسیکوز، که با تیروئیدیت خودایمنی مزمن ایجاد می شود، شدید نیست. در مرحله تیروتوکسیکوز، تشخیص افتراقی گواتر سمی منتشر و تیروئیدیت خودایمن مزمن بسیار دشوار است. هنگام مطالعه وضعیت ایمونولوژیک، در هر دو مورد، آنتی بادی های مثبت تحریک کننده تیروئید، آنتی بادی های میکروزومی Ag و تیروگلوبولین تعیین می شود، بنابراین این شاخص ها نمی توانند به عنوان یک علامت تشخیصی افتراقی عمل کنند. در هر دو بیماری، افتالموپاتی امکان پذیر است. تصویر سونوگرافی نیز غیر اختصاصی است. افزایش حجم، کاهش اکوژنیسیته و ساختار ناهموار می تواند هم در تیروئیدیت مزمن خودایمنی و هم در گواتر سمی منتشر رخ دهد. رادیوسینتی گرافی در تیروئیدیت مزمن خودایمنی، جذب نابرابر رادیودارو را نشان می دهد؛ در گواتر سمی منتشر - علائم افزایش عملکرد تیروئید. با این حال، نتایج این مطالعه چندان مشخص نیست و خود مطالعه به خصوص در کودکان ناامن است. مشخصه ترین ویژگی تشخیصی افتراقی پویایی تیروتوکسیکوز است: در مورد تیروئیدیت مزمن خودایمنی، فاز تیروتوکسیک به سرعت (در عرض چند ماه) به طور خود به خود به کم کاری تیروئید تبدیل می شود. این امر به ویژه هنگامی که داروهای تیرئوستاتیک تجویز می شوند به سرعت اتفاق می افتد.

علائم کلاسیک تیروئیدیت حاد شامل لرز، هیپرترمی، قرمزی پوست در گردن، حساس شدن غده تیروئید در لمس و بزرگ شدن نامتقارن آن است. علائم تیروتوکسیکوز در 2.5٪ از کودکان مشاهده می شود.

تیروتوکسیکوز ناشی از ید با افزایش مصرف ید رخ می دهد که منجر به افزایش سنتز T 3 و T 4 می شود. او یک بار

در بیماران مبتلا به خودمختاری تیروئید ناشی از کمبود مزمن ید یا آدنوم های خودمختار که در پس زمینه گواتر سمی منتشر ایجاد می شود، رخ می دهد. فرض بر این است که مصرف مقادیر زیاد ید فرآیندهای خودتنظیمی در غده تیروئید را مختل می کند. پدیده Wolf-Chaikov، که در غده تیروئید طبیعی زمانی رخ می دهد که مصرف بیش از حد ید منجر به مسدود شدن سنتز هورمون های تیروئید می شود، به خوبی مورد مطالعه قرار گرفته است. در مورد تیروتوکسیکوز ناشی از ید، برعکس، افزایش ترشح و سنتز هورمون های تیروئید وجود دارد. مصرف بیش از حد ید می تواند در هنگام استفاده از افزودنی های غذایی فعال بیولوژیکی، ضد عفونی کننده های موضعی، رادیوداروها، داروهای حاوی ید (آمیودارون) رخ دهد. هنگام مطالعه وضعیت هورمونی، افزایش قابل توجهی در غلظت T4 تعیین می شود. در همان زمان، محتوای T 3 کمی افزایش می یابد یا در محدوده طبیعی، نسبت غلظت T 4 / T 3 افزایش می یابد. درمان تیروتوکسیکوز ناشی از ید ابتدا مستلزم قطع مصرف ید است. مصرف بیش از حد هورمون های تیروئید در کودکان در برخی موارد می تواند منجر به تیروتوکسیکوز بالینی مهم شود.

تیروتوکسیکوز با منشا غیر خود ایمنی - یک بیماری نادر که در اثر جهش در ژن TSH ایجاد می شود. گیرنده TSH متعلق به خانواده گیرنده های غشایی جفت شده با پروتئین G است. ساختار ژن TSH توسط یک ژن واقع در کروموزوم 14 کدگذاری می شود. مطالعات سه جهش فعال کننده ژن گیرنده TSH را در بیماران مبتلا به تیروتوکسیکوز غیرخودایمن مادرزادی نشان داده است. جهش های شناسایی شده باعث تغییرات ساختاری در نواحی گذرنده گیرنده می شود که منجر به فعال شدن گیرنده در غیاب تأثیر TSH می شود. مکانیسم فعال شدن خودبخودی درون سلولی نیز منجر به هایپرپلازی و هیپرتروفی تیروسیت ها و در نتیجه ایجاد گواتر می شود. در نوزادی با علائم بالینی تیروتوکسیکوز، وجود یک جهش فعال کننده در ژن گیرنده TSH را می توان در صورتی که مادر بیماری تیروئیدی نداشته باشد، فرض کرد. هنگام مطالعه وضعیت هورمونی، افزایش غلظت T 3 و T 4، کاهش محتوای TSH و هیچ آنتی بادی تحریک کننده تیروئید وجود ندارد. تظاهرات تیروتوکسیکوز غیرخودایمن مادرزادی در دوره قبل از تولد می تواند منجر به عواقب جدی شود، بنابراین تشخیص قبل از تولد بسیار مهم است.

رفتار

درمان با استفاده از داروهای تیرئوستاتیک شروع می شود وβ - مسدود کننده های آدرنرژیک استفادهβ - مسدود کننده های آدرنرژیک در اولین مراحل درمان بیماری به شما امکان می دهد به سرعت بالینی برسید

اثر: کودک آرام تر می شود، ضربان قلب، تعریق و لرزش کاهش می یابد. از گروه بتابلوکرها، پروپرانولول با دوز 1 میلی گرم بر کیلوگرم در روز هر 8-6 ساعت استفاده می شود.

داروهای ضد تیروئید همزمان با بتابلوکرها تجویز می شوند. داروهای ضد تیروئید مورد استفاده در کودکان شامل تیامازول و پروپیل تیوراسیل است. این داروها از نظر مکانیسم اثر و اثربخشی و همچنین از نظر فراوانی و شدت عوارض مشابه هستند. مکانیسم اثر داروهای ضد تیروئید مهار افزودن ید به باقی مانده های تیروزین در تیروگلوبولین و همچنین جلوگیری از افزودن باقی مانده های یدوتیروزین به T4 و T3 است. علاوه بر این، پروپیل تیوراسیل از تبدیل محیطی T4 به T3 جلوگیری می کند. داده های بالینی در مورد اثر سرکوب کننده سیستم ایمنی داروهای ضد تیروئید متناقض هستند. درمان ضد تیروئید معمولاً با حداکثر دوز شروع می شود: 0.5-0.7 mg/kg/day هنگام استفاده از تیامازول و 5-7 mg/kg/day هنگام استفاده از پروپیل تیوراسیل. معمولاً پس از 3-4 هفته و در صورت تیروتوکسیکوز شدید پس از 6 هفته، بتابلوکرها لغو می شوند و در صورت اتیروئیدیسم پایدار، دوز تیرئوستاتیک (تیامازول) طبق طرح زیر شروع به کاهش می کند: هفته ای یک بار، دوز روزانه را 5 میلی گرم کاهش دهید. هنگامی که به 10 میلی گرم می رسد، 2.5 میلی گرم در هفته کاهش می یابد. دوز نگهدارنده تیامازول 2.5-5 میلی گرم در روز است و در طول 2-3 سال درمان تغییر نمی کند.

در مواردی که استفاده از تیرئواستاتیک منجر به انسداد کامل غده تیروئید شود، لووتیروکسین سدیم به درمان گواتر سمی منتشر اضافه می شود. علائم انسداد غده تیروئید شامل افزایش حجم غده (طبق سونوگرافی) در صورت عدم وجود علائم عود تیروتوکسیکوز (اثر گواتوژنیک) است. برادی کاردی، ادم، یبوست (علائم بالینی کم کاری تیروئید)، افزایش مجزا در محتوای TSH یا همراه با کاهش غلظت T4 آزاد. در این مورد، به عنوان یک قاعده، اولین علامت انسداد غده تیروئید افزایش غلظت TSH است. اگر امکان تشخیص افزایش منفرد در غلظت TSH وجود دارد، می توانید با کاهش دوز تیرئوستاتیک شروع کنید.

عوارض جانبی داروهای ضد تیروئید در کودکان بیشتر از بزرگسالان مشاهده می شود. شایع ترین تشخیص ها عبارتند از: لکو- و ترومبوسیتوپنی، هپاتیت سمی، و کمتر شایع - لنفادنوپاتی، پلی نوروپاتی، و واکنش های پوستی آلرژیک.

در صورت بروز عوارض جانبی، دارو جایگزین می شود. در مواردی که جایگزینی دارو منجر به بهبود وضعیت نشود، درمان جراحی نشان داده می شود.

تاکتیک های درمانی اغلب منجر به عود تیروتوکسیکوز می شود. بهبودی پایدار و طولانی مدت در 30-60٪ قابل دستیابی است.

کودکان تحت درمان محافظه کارانه معیارهای بهبودی کامل شامل عادی سازی اندازه غده تیروئید، اتیروئیدیسم بالینی و هورمونی مداوم (به مدت دو سال) و همچنین عادی سازی تیتر آنتی بادی های ضد تیروئید است.

نشانه های مداخله جراحی - عدم بهبود پایدار و طولانی مدت تیروتوکسیکوز در پس زمینه درمان کافی، گواتر بزرگ با علائم فشرده سازی اندام های گردن، ندولاسیون، گواتر زیر سینه، عدم رعایت توصیه های پزشک، ناتوانی در جلوگیری از عوارض آنتی تیروئید درمان، تظاهرات گواتر سمی منتشر در دوران بارداری، افتالموپاتی شدید. محدوده عمل: برداشتن ساب توتال، زیر فاشیال غده تیروئید.

جلوگیری

با توجه به ماهیت خودایمنی بیماری، پیشگیری از بیماری های عفونی حاد و مزمن ضروری است. اقدامات پیشگیرانه خاصی ایجاد نشده است.

پیش بینی

درمان محافظه کارانه در 30 تا 50 درصد موارد منجر به بهبودی می شود. در بیش از نیمی از موارد، عود بیماری مشاهده می شود. درمان جراحی که به درستی انجام شود (تیروئیدکتومی کامل) منجر به از بین بردن گواتر سمی منتشر می شود، اما کودک دچار کم کاری تیروئید می شود که نیاز به درمان جایگزین مادام العمر با لووتیروکسین سدیم دارد.

نارسایی آدرنال

نارسایی آدرنال (هیپوکورتیسیسم) یک مجموعه علائم است که در اثر کاهش تولید هورمون های آدرنال ایجاد می شود. با توجه به سطح آسیب، نارسایی اولیه آدرنال، مرتبط با آسیب شناسی خود غده فوق کلیوی، ثانویه، همراه با کاهش ترشح ACTH، و سوم، ناشی از اختلال در ترشح هورمون آزادکننده کورتیکوتروپین یا سایر عواملی که تولید را تحریک می کنند، مشخص می شود. از ACTH به دو شکل آخر مرکزی نیز می گویند.

علائم نارسایی آدرنال خاص نیست و می تواند در پوشش بیماری های مختلف پنهان شود. ضعف، خستگی، کم اشتهایی، افزایش وزن کم در کودکان خردسال و کاهش وزن در کودکان بزرگتر از ویژگی های بسیاری از بیماری ها است. حالت تهوع، استفراغ مکرر، مدفوع شل و درد شکم از تظاهرات عفونت های روده ای در نظر گرفته می شود. در نوزادان و کودکان خردسال،

هیپوگلیسمی ممکن است نشانه ای از نارسایی آدرنال باشد. هیپرپیگمانتاسیون شدید همیشه حتی با نارسایی اولیه آدرنال همراه نیست. با توجه به فقدان یک تصویر بالینی خاص، نارسایی آدرنال به ندرت قبل از ایجاد بحران های هدر رفتن نمک، که برای بیمار تهدید کننده زندگی است، تشخیص داده می شود. با تشخیص به موقع، نارسایی آدرنال را می توان با موفقیت با درمان جایگزین جبران کرد.

اتیولوژی

پیش از این، سل غدد فوق کلیوی شایع ترین علت هیپوکورتیزولیسم اولیه در نظر گرفته می شد. تاکنون، در برخی از مناطق جهان، نارسایی آدرنال ناشی از سل در رتبه دوم پس از آسیب خود ایمنی در میان بزرگسالان و کودکان بزرگتر قرار دارد. هیپوکورتیزولیسم در کودکان خردسال بیشتر با ناهنجاری در رشد غدد فوق کلیوی و اختلالات مادرزادی استروئیدوژنز همراه است. 3 گروه از علل نارسایی اولیه آدرنال وجود دارد.

اختلالات مادرزادی رشد آدرنال:

هیپوپلازی مادرزادی آدرنال؛

نقص فاکتور 1 استروئیدوژنیک؛

مقاومت در برابر ACTH؛

کمبود فامیلی گلوکوکورتیکوئید نوع I و II.

سندرم آلگرو (سندرم 3A).

تخریب غدد فوق کلیوی:

منشا خود ایمنی (سندرم های چند غده ای خود ایمنی)؛

آدرنولوکودیستروفی؛

خونریزی در غدد فوق کلیوی؛

آسیب متاستاتیک به غدد فوق کلیوی؛

ضایعات عفونی غدد فوق کلیوی (از جمله سل)؛

آمیلوئیدوز

اختلالات مادرزادی استروئیدوژنز:

اختلال عملکرد مادرزادی قشر آدرنال؛

بیماری های میتوکندری؛

کمبود آنزیم های متابولیسم کلسترول؛

سندرم اسمیت لملی اوپیتز

فراوانی نسبی اشکال مختلف بینی بسته به جنسیت و سن بیماران متفاوت است.

در بدو تولد، خونریزی به غدد فوق کلیوی ناشی از هیپوکسی یا سپسیس شایع ترین علت نارسایی حاد آدرنال است.

در دوران نوزادی و در سنین پایین، جایگاه اول در میان علل هیپوکورتیزولیسم، اشکال مختلف اختلال عملکرد مادرزادی قشر آدرنال در کودکان هر دو جنس و هیپوپلازی مادرزادی آدرنال در پسران است.

در گروه سنی بالاتر، مانند بزرگسالان، شایع ترین سندرم چند غده ای خودایمنی و آدرنولوکودیستروفی است. با افزایش سن، نسبت ضایعات عفونی و متاستاتیک غدد فوق کلیوی افزایش می یابد.

اشکال مرکزی هیپوکورتیزولیسم ناشی از کمبود هورمون آزاد کننده کورتیکوتروپین و/یا ACTH است. تمام علل نارسایی ثانویه و سوم آدرنال را می توان به 3 گروه تقسیم کرد.

هیپوکورتیزولیسم ثانویه مادرزادی:

کمبود ایزوله ACTH؛

هیپوفیز مادرزادی.

تخریب ساختارهای هیپوتالاموس هیپوفیز:

تومورهای سیستم عصبی مرکزی؛

آسیب تروماتیک مغز؛

فرآیندهای نفوذی؛

ضایعه عفونی؛

مداخله جراحی؛

تابش سر.

سرکوب یاتروژنیک هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال

سیستم هایی با گلوکوکورتیکوئیدهای اگزوژن

پاتوژنز

نارسایی اولیه آدرنال

با نارسایی اولیه آدرنال، ترشح هر 3 گروه از هورمون های آدرنال از بین می رود: گلوکوکورتیکوئیدها، مینرالوکورتیکوئیدها و آندروژن ها (بسته به شکل). از آنجایی که گلوکوکورتیکوئیدها و مینرالوکورتیکوئیدها در حفظ هموستاز، پروتئین، کربوهیدرات، چربی و متابولیسم آب-الکترولیت نقش دارند، کمبود آنها باعث اختلالات متعددی می شود.

کورتیزول به طور فعال در متابولیسم کربوهیدرات ها نقش دارد و به عنوان یک آنتاگونیست انسولین عمل می کند. با کمبود کورتیزول، سنتز گلیکوژن در کبد و گلوکونئوژنز کاهش می یابد و حساسیت بافت های محیطی به انسولین افزایش می یابد. همه موارد فوق باعث ایجاد هیپوگلیسمی می شود. احتمال ایجاد هیپوگلیسمی با کمبود همزمان کاتکول آمین یا ترشح ناکافی GH افزایش می یابد که مشخصه برخی از اشکال نارسایی آدرنال است.

کمبود آلدوسترون منجر به اختلالات شدید قلبی عروقی می شود. کاهش بازجذب سدیم و افزایش بازجذب پتاسیم در کلیه ها منجر به هیپوناترمی، هیپوکالمی، کاهش حجم خون و در نتیجه ایجاد افت فشار خون شریانی تا شوک می شود. این وضعیت با هیپرکالمی تشدید می شود که باعث آریتمی قلبی و میوپاتی می شود. کمبود گلوکوکورتیکوئید در ایجاد افت فشار خون شریانی، احتمالاً در نتیجه کاهش حساسیت دیواره عروقی به آنژیوتانسین و نوراپی نفرین، و همچنین افزایش سنتز PgI 2 نقش دارد. کاهش بازجذب سدیم در روده باعث اختلالات سوء هاضمه مانند درد شکم و سوء جذب می شود.

کمبود آندروژن های آدرنال باعث افزایش فرآیندهای کاتابولیک می شود و منجر به افزایش سطح نیتروژن باقی مانده می شود. به دلیل ترشح ناکافی آندروژن های آدرنال، آدرنرک تاخیری در کودکان مشاهده می شود.

در نارسایی اولیه آدرنال، سطوح پایین کورتیزول از طریق مکانیسم بازخورد منفی منجر به افزایش غلظت هورمون آزاد کننده کورتیکوتروپین، ACTH و سایر مشتقات پروپیوملانوکورتین می شود. به نوبه خود، غلظت بالای ACTH، هورمون محرک ملانوسیت، که بر روی گیرنده های ملانوسیت عمل می کند، باعث افزایش سنتز ملانین می شود که با تصویر بالینی هیپرپیگمانتاسیون آشکار می شود.

نارسایی ثانویه و سوم آدرنال

از نظر پاتوژنز، ویژگی های متمایز اشکال مرکزی هیپوکورتیزولیسم شامل عدم وجود کمبود مینرالوکورتیکوئید و هیپرپیگمانتاسیون است. از آنجایی که تنظیم سنتز آلدوسترون تحت کنترل سیستم رنین-آنژیوتانسین است و فقط تا حد کمی به سطح ACTH بستگی دارد، علائم کاهش نمک در بیماران مبتلا به هیپوکورتیزولیسم مرکزی مشاهده نمی شود. کاهش غلظت ACTH و سایر مشتقات پروپیوملانوکورتین، عدم وجود هیپرپیگمانتاسیون در نارسایی ثانویه و سوم آدرنال را توضیح می دهد.

تصویر بالینی

زمان شروع اولین علائم و همچنین خود علائم بالینی نارسایی آدرنال به عامل اتیولوژیک بستگی دارد.

با دیسژنزی آدرنال، اختلال در استروئیدوژنز و شبه هیپوآلدوسترونیسم، علائم بیماری بلافاصله پس از تولد ظاهر می شود و در درجه اول با از دست دادن نمک همراه است، به عنوان مثال. با کمبود مینرالوکورتیکوئید بیماران استفراغ غیرقابل کنترلی را تجربه می کنند

"چشمه"، افزایش سوء تغذیه، علائم کم آبی تا ایجاد فروپاشی عروقی ظاهر می شود. در غیاب درمان جایگزین، چنین بیمارانی در دوره نوزادی می میرند.

در کودکان بزرگتر، علت اصلی هیپوکورتیسیسم، یک فرآیند مخرب در غدد فوق کلیوی در نظر گرفته می شود. در این مورد، تصویر بالینی به تدریج با مرگ سلول های قشر آدرنال ایجاد می شود. اولین علائم بالینی تنها پس از تخریب بیش از 90٪ از تمام سلول ها ظاهر می شود. در ابتدا، بیماران از افزایش خستگی، ضعف عضلانی، کاهش اشتها و سرگیجه وضعیتی شکایت دارند. بیماران فعالیت بدنی را به خوبی تحمل نمی کنند، اما سلامت آنها در وضعیت افقی بهبود می یابد. اگر تشخیص به تعویق بیفتد و درمان نشود، چنین بیمارانی ممکن است دچار بحران هدر رفتن نمک شوند. اولین علائم نارسایی حاد آدرنال تهوع، استفراغ، مدفوع شل، درد شکم و افت فشار خون شریانی است. کم آبی و شوک متعاقباً به سرعت ایجاد می شود.

در بیماران مبتلا به نارسایی آدرنال تشخیص داده شده که با گلوکوکورتیکوئیدها و مینرالوکورتیکوئیدها درمان می‌شوند، بحران‌های هدر رفتن نمک می‌توانند در صورت بروز عفونت، آسیب‌های عمده یا مداخلات جراحی بدون اصلاح مناسب درمان ایجاد شوند. در برخی از کودکان، استرس عاطفی می تواند باعث ایجاد بحران آدرنال شود. مصرف داروهایی که متابولیسم کورتیزول را تسریع می کنند (لووتیروکسین سدیم، باربیتورات ها) نیز می تواند منجر به جبران بیماری شود.

علامت مشخصه نارسایی اولیه آدرنال، هیپرپیگمانتاسیون است که در نتیجه افزایش غلظت ACTH ایجاد می شود. اغلب افراد اطراف شما برای اولین بار متوجه هایپرپیگمانتاسیون در نواحی باز بدن (صورت، دست ها) می شوند. حداکثر ایجاد هایپرپیگمانتاسیون در پوست اندام تناسلی خارجی، نواحی زیر بغل، زانوها، آرنج ها مشاهده می شود؛ نوک سینه ها، ناف، ناحیه پری مقعد و اسکارها در محل آسیب پوست نیز رنگدانه دارند. نواحی پرپیگمانتاسیون ممکن است روی غشاهای مخاطی حفره دهان باشد.

اولین علامت نارسایی آدرنال در کودکان ممکن است هیپوگلیسمی باشد. هیپوگلیسمی ممکن است با کتوز همراه باشد که منجر به تشخیص هیپوگلیسمی کتوز می شود. بسیاری از کودکان بدون اینکه منشا هیپوگلیسمی تشنج را تشخیص دهند، درمان ضد تشنج تجویز می شود. ایجاد هیپوگلیسمی به ویژه مشخصه نارسایی گلوکوکورتیکوئیدی خانوادگی و اشکال مرکزی هیپوکورتیزولیسم (نارسایی ثانویه و سوم آدرنال) است.

با اشکال مرکزی هیپوکورتیزولیسم، هرگز هیپرپیگمانتاسیون وجود ندارد، زیرا غلظت ACTH همیشه پایین است. نارسایی ثانویه و سوم آدرنال با کمبود مینرالوکورتیکوئید مشخص نمی شود و بنابراین، چنین بیمارانی علائم از دست دادن نمک را نخواهند داشت. علائم بالینی باقی مانده در نارسایی اولیه، ثانویه و سوم آدرنال مشترک است.

مطالعات آزمایشگاهی و ابزاری

تأیید آزمایشگاهی تشخیص نارسایی آدرنال، اختلالات الکترولیت (هیپوناترمی، هیپرکالمی) و داده های مطالعات هورمونی است: کاهش غلظت کورتیزول پایه، آلدوسترون و افزایش فعالیت رنین پلاسما. لازم به توضیح است که مطالعه غلظت کورتیزول و آلدوسترون برای شایع ترین علت هیپوکورتیزولیسم در دوران نوزادی - اختلال عملکرد مادرزادی قشر آدرنال (کمبود 21 هیدروکسیلاز) آموزنده نیست. سطوح بالای پیش سازهای کورتیزول به دلیل واکنش های متقابل با روش های تحلیلی مورد استفاده می تواند غلظت های کاذب بالایی از کورتیزول و آلدوسترون ایجاد کند. در صورت مشکوک بودن به اختلال عملکرد مادرزادی قشر آدرنال، لازم است محتوای محصولات میانی استروئیدوژنز مشخصه هر یک از اشکال این بیماری بررسی شود (به بخش "اختلال مادرزادی قشر آدرنال" مراجعه کنید).

تعیین غلظت پایه کورتیزول

هنگام معاینه کودکان یک گروه سنی بزرگتر مشکوک به هیپوکورتیزولیسم، اولین قدم باید تعیین غلظت کورتیزول پایه در پلاسمای خون باشد. این مطالعه باید در اوایل صبح در ساعت 6.00-8.00 انجام شود که مطابق با اوج فیزیولوژیکی ترشح گلوکوکورتیکوئید است. غلظت کورتیزول پلاسما کمتر از 80 نانومول در لیتر وجود هیپوکورتیزولیسم را تأیید می کند، 80-150 نانومول در لیتر برای هیپوکورتیزولیسم مشکوک است و بیش از 500 نانومول در لیتر هیپوکورتیزولیسم را رد می کند.

مطالعه محتوای کورتیزول آزاد در ادرار روزانه ممکن است آموزنده تر باشد، زیرا در این مورد ترشح کامل کورتیزول نیز ارزیابی خواهد شد.

همزمان با تعیین غلظت کورتیزول، بررسی محتوای الکترولیت های خون و فعالیت رنین پلاسما، که به عنوان معیار آزمایشگاهی برای کمبود مینرالوکورتیکوئید عمل می کند، ضروری است.

تست تحریک ACTH

در صورت مشکوک بودن به نارسایی آدرنال، مرحله بعدی تشخیص باید آزمایش تحریک ACTH باشد.

یک آزمایش کوتاه با ACTH به طور کلی پذیرفته شده است. ابتدا برای تعیین غلظت کورتیزول خون گرفته می شود و پس از آن 250 میکروگرم تتراکوزاکتید (آنالوگ مصنوعی ACTH) در 5 میلی لیتر محلول کلرید سدیم 0.9٪ به صورت داخل وریدی تزریق می شود، مدت انفوزیون 2 دقیقه است. سپس پس از 30 و 60 دقیقه خون گرفته می شود تا غلظت کورتیزول مجدداً تعیین شود. به طور معمول، محتوای کورتیزول در طول تحریک بیش از 500 نانومول در لیتر است. با نارسایی اولیه آدرنال، پاسخ به تحریک وجود ندارد یا کاهش می یابد، غلظت کورتیزول کمتر از 500 نانومول در لیتر است. با نارسایی ثانویه آدرنال، اکثر بیماران پاسخی به ACTH ندارند یا کاهش یافته است. استثنا بیماران مبتلا به هیپوکورتیزولیسم مرکزی اخیراً ایجاد شده است.

در غیاب داروهای ACTH کوتاه اثر، می توان آزمایش مشابهی را با اشکال طولانی مدت تتراکوزاکتید ("Sinacthen-depot") انجام داد. پس از تجویز عضلانی 1 میلی لیتر از دارو، پس از 10 و 24 ساعت برای تعیین غلظت کورتیزول خون گرفته می شود که نتایج مشابه نتایج آزمایش ACTH کوتاه اثر ارزیابی می شود.

روش‌های تحقیقی که در بالا توضیح داده شد، تأیید وجود نارسایی آدرنال در یک بیمار را ممکن می‌سازد. مرحله بعدی افتراق نارسایی اولیه آدرنال از اشکال مرکزی است. برای این منظور، مطالعه غلظت پایه ACTH در پلاسمای خون نشان داده شده است.

تعیین غلظت پایه ACTH

در نارسایی اولیه آدرنال، غلظت ACTH بیش از 100 pg/ml است، در حالی که در نارسایی ثانویه آدرنال، سطح ACTH کاهش یافته یا در محدوده طبیعی است.

تشخیص و تشخیص افتراقی

در نوزادان و کودکان خردسال، نارسایی اولیه آدرنال به دلیل پیشرفت سریع علائم کاهش نمک همراه با هایپرپیگمانتاسیون، علائم بالینی واضحی دارد. کمک بزرگی در تشخیص هیپوکورتیزولیسم در این گروه از کودکان با روشن شدن دقیق تاریخچه خانوادگی و وجود پاتولوژی همزمان مشخصه اشکال مختلف نوزولوژیک (موارد مکرر بیماری در خانواده، مرگ زودهنگام کودکان در دوران نوزادی با موارد مشابه ارائه می شود. تصویر بالینی).

رفتار

درمان جایگزین با گلوکوکورتیکوئیدها و مینرالوکورتیکوئیدها (بسته به فرم) انجام می شود.

درمان جایگزینی گلوکوکورتیکوئید

داروی انتخابی در کودکان، هیدروکورتیزون، آنالوگ هورمون طبیعی آدرنال کورتیزول است. ترشح فیزیولوژیکی کورتیزول در کودکان و نوجوانان به طور متوسط ​​8-6 میلی گرم در متر مربع در روز است. دوز درمان جایگزینی هیدروکورتیزون، با در نظر گرفتن جذب و فراهمی زیستی متابولیک هنگام مصرف خوراکی، 10-12 میلی گرم در متر مربع در روز خواهد بود که به طور مساوی به سه دوز تقسیم می شود.

نیاز فردی به این دارو در بیماران مختلف بین 5 تا 20 میلی گرم بر متر مربع در روز است. انتخاب دوز کافی از گلوکوکورتیکوئیدها در درجه اول بر اساس تصویر بالینی انجام می شود. با دوز ناکافی هیدروکورتیزون، بیماران دچار ضعف، هیپرپیگمانتاسیون، افت فشار خون شریانی وضعیتی، افزایش حساسیت به بیماری های عفونی می شوند و علاوه بر این، خطر ابتلا به هیپوگلیسمی شبانه وجود دارد. علائم مصرف بیش از حد گلوکوکورتیکوئیدها شامل مهار رشد و بلوغ اسکلتی، افزایش وزن بیش از حد، ظاهر شدن علائم کشش روی پوست، افزایش فشار خون و پوکی استخوان است. بسیاری از عوارض جانبی را می توان با جایگزینی هیدروکورتیزون کوتاه مدت با یک داروی طولانی اثر (پردنیزولون، دگزامتازون) اجتناب کرد. معیار آزمایشگاهی برای کفایت دوز گلوکوکورتیکوئیدها عادی سازی غلظت ACTH در سرم خون است.

درمان جایگزینی مینرالوکورتیکوئید

درمان با مینرالوکورتیکوئید در بیماران مبتلا به نارسایی اولیه آدرنال و هیپوآلدوسترونیسم ایزوله انجام می شود. داروی فلودروکورتیزون با دوز 0.05-0.2 میلی گرم در روز تجویز می شود. هنگام انتخاب دوز درمان جایگزین، مانند مورد گلوکوکورتیکوئیدها، باید روی تصویر بالینی تمرکز کرد. با کمبود مینرالوکورتیکوئیدها، بیماران فشار خون پایین، افزایش نیاز به نمک، تاکی کاردی و در نوزادان - نارسایی را تجربه می کنند. معیارهای آزمایشگاهی برای کمبود مینرالوکورتیکوئید شامل افزایش غلظت رنین و تمایل به هیپرکالمی است. علائم مصرف بیش از حد دارو شامل فشار خون شریانی، برادی کاردی، سرعت رشد آهسته و سرکوب فعالیت رنین پلاسما است. افزایش دوز فلودروکورتیزون ممکن است در تابستان در بیمارانی که در آب و هوای گرم زندگی می کنند ضروری باشد، زیرا کمبود آلدوسترون منجر به افزایش دفع سدیم از طریق غدد عرق می شود. علاوه بر مینرالوکورتیکوئیدها، نوزادان معمولاً نیاز به کلرید سدیم یا نمک خوراکی (1-2 گرم در روز) دارند که به غذایشان اضافه شود.

ترشح درون‌زای کورتیزول در افراد سالم در موارد بیماری‌های متداخل و مداخلات جراحی افزایش می‌یابد.

بیماران مبتلا به نارسایی آدرنال باید دوز گلوکوکورتیکوئیدها را 2-3 بار به طور مساوی در طول روز در صورت ابتلا به بیماری عفونی همراه با تب یا در طی اقدامات پزشکی آسیب زا (کشیدن دندان، FEGDS، واکسیناسیون های پیشگیرانه) افزایش دهند. در صورت غیرممکن بودن مصرف دارو به صورت خوراکی، تزریق عضلانی یا داخل وریدی هیدروکورتیزون در دوز افزایش یافته ضروری است. دوز مینرالوکورتیکوئیدها بدون تغییر باقی می ماند.

کلید درمان موفقیت آمیز نارسایی آدرنال، آموزش قوانین تنظیم دوز دارو به بیمار و والدینش است. هر بیمار باید یک کارت شناسایی همراه داشته باشد که تشخیص، درمان دریافتی و شماره تلفن موسسه پزشکی را که در آن تحت نظر است نشان دهد.

درمان بحران آدرنال

اگر بیماری در بیماران مبتلا به هیپوکورتیزولیسم جبران شود، اقدامات درمانی باید بلافاصله آغاز شود. اول از همه، تلاش پزشک باید در جهت اصلاح اختلالات آب و الکترولیت باشد. انفوزیون درمانی عظیم با محلول های کلرید سدیم 9/0 درصد و گلوکز 10-5 درصد به میزان 450 میلی لیتر در متر مربع در ساعت اول و سپس 3000 میلی لیتر در متر مربع در روز انجام می شود. در عین حال، هیدروکورتیزون به صورت داخل وریدی با دوز 2-5 میلی گرم بر کیلوگرم هر 4 ساعت تجویز می شود. پس از دستیابی به وضعیت پایدار و اصلاح اختلالات الکترولیتی، بیمار به هیدروکورتیزون خوراکی منتقل می شود و فلودروکورتیزون به درمان اضافه می شود.

پیش بینی

با تشخیص به موقع و درمان کافی می توان به طول عمر طبیعی و کیفیت زندگی دست یافت.

نارسایی حاد آدرنال

نارسایی حاد آدرنال، یا بحران آدیسون، یک وضعیت فوری و تهدید کننده زندگی است که با اختلالات همودینامیک و متابولیک در پس زمینه کاهش شدید غلظت هورمون های آدرنال (گلوکوکورتیکوئیدها و مینرالوکورتیکوئیدها) مشخص می شود.

اتیولوژی

نارسایی حاد آدرنال می تواند هم در اثر آسیب اولیه به غدد فوق کلیوی و هم به دلیل اختلالات تنظیم هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال (کمبود هورمون آزاد کننده کورتیکوتروپین یا ACTH پس از مداخلات جراحی در ناحیه هیپوتالاموس-هیپوفیز، همراه با کوتولگی هیپوفیز) ایجاد شود.

اغلب، یک بحران آدرنال به اولین نارسایی مزمن آدرنال که قبلاً شناسایی نشده بود، نسبت داده می شود، که خود را در یک موقعیت استرس زا برای بدن نشان داد. بیمارانی که از نارسایی مزمن آدرنال با هر علتی رنج می برند، ممکن است با ایجاد بحران آدرنال در پس زمینه درمان جایگزینی ناکافی، بیماری های حاد حاد، مداخلات جراحی و استرس، جبران حاد بیماری را تجربه کنند.

با این حال، دلایلی نیز برای توسعه ناگهانی تخریب قشر آدرنال وجود دارد که شامل ترومبوآمبولی، ترومبوز وریدهای آدرنال، انفارکتوس هموراژیک، نکروز سپتیک و آسیب سمی است. عوامل خطر برای ایجاد نارسایی حاد آدرنال شامل مداخلات جراحی، صدمات ناشی از سوختگی، سپسیس با هر علتی، درمان گسترده ضد انعقاد و انعقاد با منشاء مختلف است. سندرم Waterhouse-Friderichsen به عنوان خونریزی دو طرفه آدرنال ثانویه به مننگوکوکسمی توصیف شده است. گروه پرخطر شامل بیماران مبتلا به بیماری های مزمن همراه با انعقاد (SLE، واسکولیت هموراژیک، APS و غیره) است.

بیمارانی که دوزهای درمانی بالای گلوکوکورتیکوئیدها دریافت می کنند نیز ممکن است در صورت قطع ناگهانی داروها یا کاهش شدید دوز، به نارسایی حاد آدرنال مبتلا شوند. علل یاتروژنیک بحران آدرنال شامل عوارض درمان هیپرکورتیزولیسم (بیماری یا سندرم کوشینگ) است: پس از برداشتن آدرنال یا آدنومکتومی، و همچنین در طول درمان دارویی با مسدود کننده های استروئیدوژنز (آمینوگلوتتیمید، کتوکونازول، میتوتان).

تصویر بالینی

تصویر بالینی نارسایی حاد آدرنال به علل وقوع آن بستگی ندارد. علاوه بر این، علائم آن غیراختصاصی است و در بسیاری از شرایط اورژانسی ذاتی است، که به طور قابل توجهی تشخیص به موقع را در یک موقعیت فوری پیچیده می کند.

اختلالات همودینامیک با افت فشار خون شریانی شدید تا کلاپس عروقی، تاکی کاردی، آکروسیانوز و آنوری مشخص می شود. استفراغ مکرر، مدفوع شل مکرر و درد شکم شبیه علائم «شکم حاد» یا PTI است. اختلالات عصبی، از جمله سردرد، علائم مننژ، تشنج، روان پریشی حاد، خفگی و کما، ممکن است به دلیل بیماری های همزمان یا زمینه ای یا هیپوگلیسمی ناشی از کمبود حاد گلوکوکورتیکوئید باشد.

هیچ یک از این علائم کاملاً پاتوژنومیک نارسایی حاد آدرنال نیستند. آنها می توانند در هر ترکیبی وجود داشته باشند و به درجات مختلفی بیان شوند.

تشخیص

تشخیص بالینی نارسایی حاد آدرنال در غیاب سابقه نشانه های بیماری مزمن آدرنال اغلب در شرایط بحرانی دشوار است، بنابراین لازم است بیمار یا بستگان او را در مورد عوامل خطر احتمالی برای ایجاد بحران آدرنال به دقت مورد سوال قرار داد.

تشخیص آزمایشگاهی در شرایط اضطراری که نیاز به اصلاح فوری دارد نیز بسیار محدود است. نشانگرهای اصلی آزمایشگاهی شامل سطوح بالای پتاسیم، غلظت کم سدیم و گلوکز خون است. برای آزمایش کورتیزول، ACTH و فعالیت رنین پلاسما باید نمونه خون گرفته شود، اما درمان باید بدون انتظار برای نتایج شروع شود.

تغییرات در ECG منعکس کننده اختلالات متابولیک، به ویژه هیپرکالمی است و با موج T بالا، کند شدن هدایت دهلیزی بطنی همراه با گشاد شدن موج P، طولانی شدن فاصله نشان داده می شود. S-Tو گسترش مجتمع QRS

رفتار

درمان نارسایی حاد آدرنال باید بلافاصله با کوچکترین شک به وجود آن شروع شود. با توجه به میزان بالای مرگ و میر در روز اول پس از شروع بحران آدرنال و برگشت پذیری عوارض احتمالی ناشی از درمان گسترده با گلوکوکورتیکوئید کوتاه مدت، نیازی به ترس از تشخیص بیش از حد وجود ندارد.

برای اطمینان از شرایط انفوزیون داخل وریدی، باید فوراً یک کاتتر در ورید مرکزی نصب شود. پس از جمع‌آوری نمونه‌های خون برای مطالعات بیوشیمیایی و هورمونی، لازم است فوراً تجویز گلوکوکورتیکوئیدها و محلول کلرید سدیم 0.9% برای اصلاح همودینامیک آغاز شود. در بین داروهای گلوکوکورتیکوئیدی، اولویت به هیدروکورتیزون داده می شود. ابتدا 100 میلی گرم هیدروکورتیزون به صورت داخل وریدی تزریق می شود سپس تحت کنترل پتاسیم، سدیم و فشار خون باید تزریق قطره ای هیدروکورتیزون ادامه یابد. دوز هیدروکورتیزون می تواند تا 1000 میلی گرم در روز اول درمان برسد. تجویز مینرالوکورتیکوئیدها به دلیل فعالیت مینرالوکورتیکوئیدی هیدروکورتیزون نامناسب در نظر گرفته می شود. علاوه بر این، محلول روغنی دئوکسی کورتون ("دئوکسی کورتیکوسترون") تنها چند ساعت پس از تزریق عضلانی به اثر خود پی می برد. درمان

گلوکوکورتیکوئیدها در پس زمینه آبرسانی گسترده انجام می شود. در طول روز اول، 2 تا 3 لیتر محلول کلرید سدیم 0.9% تحت کنترل پارامترهای همودینامیک و محتوای الکترولیت قابل تجویز است.

با توجه به احتمال بالای هیپوگلیسمی، رژیم درمانی شامل تجویز یک محلول گلوکز 5-20٪، در صورت امکان، تحت کنترل محتوای آن در پلاسمای خون است.

بسته به علت نارسایی حاد آدرنال، بیماری زمینه ای درمان می شود (آنتی بیوتیک درمانی و غیره).

مرگ و میر ناشی از بحران آدرنال حدود 50 درصد است و در روز اول بیماری رخ می دهد.

پس از تثبیت وضعیت، تجویز تزریقی گلوکوکورتیکوئیدها و محلول کلرید سدیم 0.9% باید برای چند روز تحت کنترل پارامترهای همودینامیک و سطوح الکترولیت ادامه یابد. سپس دوز گلوکوکورتیکوئیدها به تدریج کاهش می یابد و دارو به صورت خوراکی مصرف می شود و با درمان جایگزین با مینرالوکورتیکوئیدها (فلودروکورتیزون) در دوزهای جایگزین مکمل می شود. در مرحله بعد، لازم است وجود نارسایی مزمن آدرنال مشخص شود و به سمت درمان جایگزینی کافی و مداوم بروید.

جلوگیری

وظیفه اصلی پیشگیری اولیه از بحران آدیسون و در نتیجه مرگ و میر در گروه بیماران مبتلا به نارسایی مزمن آدرنال، درمان به موقع و کافی بیماری زمینه ای است. لازم است نظارت منظم پزشکی از کفایت درمان جایگزین انجام شود. نقش مهمی با آموزش خودکنترلی و قوانین رفتاری به بیماران و اعضای خانواده آنها در موقعیت های مختلف ایفا می کند که به طور بالقوه باعث ایجاد بحران آدرنال می شود. در صورت بروز بیماری های متداول، جراحات، مداخلات جراحی، استرس، دوز گلوکوکورتیکوئیدها باید 2 برابر افزایش یابد و به دنبال آن بازگشت تدریجی به دوز جایگزین قبلی انجام شود. در عمل جهانی، پوشیدن دستبندهای ویژه توصیه می شود که منعکس کننده اطلاعات مربوط به بیماری بیمار و نکات اصلی مراقبت های اورژانسی است: تجویز گلوکوکورتیکوئیدها، بستری شدن اورژانس در بیمارستان برای مراقبت های پزشکی واجد شرایط بیشتر.

MINERALOCORTICOID ایزوله شده

شکست

هیپوآلدوسترونیسم جدا شده در غیاب کمبود سایر هورمون های آدرنال خود را به عنوان یک تصویر بالینی نشان می دهد.

از دست دادن نمک با این آسیب شناسی، بر خلاف سایر اشکال نارسایی آدرنال، سیستم هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال دست نخورده است. کاهش غلظت آلدوسترون منجر به افزایش فعالیت تنها سیستم رنین-آنژیوتانسین می شود.

3 گروه از کمبود مینرالوکورتیکوئید جدا شده وجود دارد:

هیپوآلدوسترونیسم اولیه مادرزادی

کمبود ثانویه آلدوسترون اکتسابی.

کاذب هیپوآلدوسترونیسم

هیپوآلدوسترونیسم اولیه مادرزادی

هیپوآلدوسترونیسم اولیه مادرزادی یک آسیب شناسی نادر اتوزومال مغلوب است که با سندرم هدر رفتن نمک و رشد فیزیکی تاخیری مشخص می شود. این بیماری در اثر نقض بیوسنتز آلدوسترون به دلیل کمبود آنزیم آلدوسترون سنتاز ایجاد می شود. برخلاف کمبود سایر آنزیم‌های استروئیدوژنز، کمبود آلدوسترون سنتاز منجر به هیپرپلازی آدرنال نمی‌شود، زیرا سنتز کورتیزول در این سندرم مختل نمی‌شود. در شکل شکل 18-4 دو مرحله آخر بیوسنتز آلدوسترون را نشان می دهد که در زونا گلومرولوزای قشر آدرنال رخ می دهد.

مشخص شده است که سنتز کورتیکوسترون متیل اکسیداز (CMO) نوع 1 و 2 از یک ژن انجام می شود. CYP11B2واقع در کروموزوم 8 (8q21). بسته به جهش خاص، فعالیت 18 هیدروکسیلاز آنزیم یا فعالیت آلدهید سنتاز تحت تأثیر قرار می گیرد. در نتیجه، 2 شکل کمبود آلدوسترون سنتاز وجود دارد: کمبود KMO-1 و KMO-2. این اشکال بیماری با یکدیگر متفاوت است

از یکدیگر فقط با مشخصات هورمونی. با کمبود KMO-1، غلظت کم آلدوسترون و 18-هیدروکسی کورتیکوسترون تعیین می شود، در حالی که با کمبود KMO-2، محتوای 18-هیدروکسی کورتیکوسترون به طور قابل توجهی افزایش می یابد و غلظت آلدوسترون کم است. معیار تشخیصی افتراقی برای این شرایط، نسبت 18-هیدروکسی کورتیکوسترون به آلدوسترون است: با کمبود KMO-1 این شاخص کمتر از 10 است و با کمبود KMO-1 از 100 فراتر می رود.

علائم بالینی به شکل بیماری بستگی ندارد.

برنج. 18-4.بیوسنتز آلدوسترون

نوزادان تازه متولد شده استفراغ می کنند. کودک از غذا امتناع می کند، افزایش وزن متوقف می شود - کم آبی ایجاد می شود. بر اساس مطالعات آزمایشگاهی، هیپرکالمی، گاهی هیپوناترمی و فعالیت رنین پلاسما بالا مشاهده می شود. در این بیماران، با افزایش سن، پویایی مثبت در رابطه با سندرم از دست دادن نمک مشاهده می شود، اما تاخیر در رشد فیزیکی مشاهده می شود. هنگام درمان بیماران مبتلا به کمبود آلدوسترون سنتاز، کلرید سدیم (نمک غذا) و داروهای معدنی کورتیکوئید (فلودروکورتیزون با دوز 0.05-0.1 میلی گرم در روز) به غذا اضافه می شود.

کمبود ثانویه آلدوسترون اکتسابی

کمبود ثانویه آلدوسترون به دلیل کاهش بیوسنتز رنین در کلیه ها ایجاد می شود. در نتیجه عدم تحریک زونا گلومرولوزا غدد فوق کلیوی توسط سیستم رنین-آنژیوتانسین، سنتز آلدوسترون کاهش می یابد. این بیماری با هیپرکالمی مزمن بدون علامت و کاهش کمی در عملکرد کلیه مشخص می شود. با این حال، برخی از بیماران ممکن است دچار ضعف عضلانی و آریتمی قلبی شوند. هیپوآلدوسترونیسم هیپورنین ثانویه در بیماران مبتلا به دیابت، SLE، مولتیپل میلوما، آمیلوئیدوز کلیه، سیروز کبدی، کم خونی داسی شکل، پلی نوروپاتی اتونومیک و ایدز مشاهده می شود.

علت بیماری آسیب به دستگاه juxtaglomerular کلیه است که منجر به کاهش ترشح رنین می شود. چندین نظریه برای توضیح هیپورنینمی وجود دارد. به عنوان مثال، هیپرولمی طولانی مدت منجر به سرکوب غیرقابل برگشت عملکرد دستگاه juxtaglomerular می شود. یکی دیگر از علل هیپورنینمی ممکن است فعالیت ناکافی سیستم عصبی خودمختار باشد، به عنوان مثال در بیماران مبتلا به دیابت. مکانیسم احتمالی سوم ممکن است نقض تبدیل پرورنین به رنین به دلیل کمبود کالیکرئین یا PgI 2 باشد.

بیماران مبتلا به هیپوآلدوسترونیسم هیپورنین با شکل خاصی از اسیدوز توبولار کلیوی مشخص می شوند. در ایجاد اسیدوز نه تنها کمبود مینرالوکورتیکوئیدها نقش دارد، بلکه هیپرکالمی نیز نقش دارد که باعث کاهش آمونیاک زایی کلیه و کاهش فعالیت ترشحی نفرون دیستال برای یون های H+ می شود.

تشخیص هیپوآلدوسترونیسم هیپورنیمیک ثانویه باید در همه بیماران مبتلا به هیپوکالمی مزمن در نظر گرفته شود. تشخیص بالینی با سطوح پایین آلدوسترون در خون در ترکیب با فعالیت کم رنین پلاسما تایید می شود. نتایج آزمایش‌های تشخیصی تحریکی که باعث فعال شدن سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون می‌شوند (تست ارتواستاتیک، تست با فوروزماید) منفی است.

درمان هیپوآلدوسترونیسم هیپورنین با هدف اصلاح هیپرکالمی انجام می شود. در بیماران مبتلا به هیپرکالمی متوسط ​​بدون تغییرات ECG، نظارت بر الکترولیت و ECG باید انجام شود. به چنین بیمارانی باید رژیم غذایی محدود با پتاسیم توصیه شود و از مصرف داروهایی که باعث هیپرکالمی می شوند (بتابلوکرها، مهارکننده های ACE، هپارین سدیم، دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم، مهارکننده های سیکلواکسیژناز) هشدار داده شود. درمان با مینرالوکورتیکوئید برای بیماران مبتلا به هیپرکالمی شدید، بدون فشار خون شریانی یا نارسایی احتقانی قلب انجام می شود.

هیپوآلدوسترونیسم کاذب

کاذب هیپوآلدوسترونیسم وضعیتی است که با تصویر بالینی سندرم هدر رفتن نمک مشخص می شود، اما با غلظت بالای آلدوسترون و رنین همراه است. علت این آسیب شناسی نقض مکانیسم عمل آلدوسترون در نظر گرفته می شود. کاذب هیپوآلدوسترونیسم با یک نوع توارث اتوزومال مغلوب متمایز می شود که علت آن آسیب شناسی کانال های سدیم حساس به آمیلورید در قسمت های انتهایی نفرون است که منجر به افزایش دفع سدیم از بدن می شود. جهش در ژن‌های کدکننده زیرواحدهای α- (SCNN1A)، β- (SCNN1B) و γ (SCNN1G) کانال سدیم حساس به آمیلورید، واقع در کروموزوم‌های 12 (12p13) و 16 (16p13-p12) شناسایی شد.

در اشکال اتوزومال غالب و پراکنده بیماری، علت کاذب هیپوآلدوسترونیسم، آسیب شناسی گیرنده مینرالوکورتیکوئیدی است که ژن آن بر روی بازوی کوتاه کروموزوم 4 (4q31.1) قرار دارد.

ویژگی متمایز تصویر بالینی شبه هیپوآلدوسترونیسم ناشی از آسیب شناسی کانال سدیم، عدم آسیب به سایر بافت های حساس به مینرالوکورتیکوئید (غدد عرق، روده) است. معیارهای تشخیصی آزمایشگاهی این آسیب شناسی هیپرکالمی همراه با سطوح بالای آلدوسترون و رنین در خون است.

مینرالوکورتیکوئیدها در درمان کاذب هیپوآلدوسترونیسم مؤثر نیستند، زیرا مکانیسم عمل خود آلدوسترون مختل شده است. درمان چنین بیمارانی به جایگزینی تلفات نمک و آب خلاصه می شود.

اختلال عملکرد مادرزادی قشر آدرنال

اختلال عملکرد مادرزادی قشر آدرنال (سندرم آدرنوژنیتال، هیپرپلازی مادرزادی آدرنال) گروهی از بیماری‌ها با نوع توارث اتوزومی مغلوب است که بر اساس نقص در یکی از آنزیم‌ها یا پروتئین‌های حمل‌ونقل ایجاد می‌شود.

شرکت در بیوسنتز کورتیزول در قشر آدرنال. کاهش بیوسنتز کورتیزول طبق اصل بازخورد منجر به افزایش ترشح ACTH و در نتیجه ایجاد هیپرپلازی آدرنال و تجمع متابولیت هایی می شود که قبل از مرحله معیوب استروئیدوژنز هستند. اختلالات آنزیمی بر اساس نقص در ژن های کد کننده یک یا آنزیم دیگر برای بیوسنتز استروئیدها است.

بسته به اینکه کدام آنزیم استروئیدوژنز از بین برود، 5 شکل اصلی این بیماری وجود دارد. شدیدترین شکل هیپرپلازی لیپویید آدرنال است که به دلیل نقص در پروتئین STAR ایجاد می شود. با این شکل از بیماری، عملا هیچ سنتزی از تمام هورمون های قشر آدرنال وجود ندارد، و قبلا اعتقاد بر این بود که این با زندگی ناسازگار است. شایع ترین بیماری تشخیص داده شده ناشی از کمبود آنزیم 21-هیدروکسیلاز است. این فرم 75 درصد از کل موارد بیماری را تشکیل می دهد. به ندرت، نقص 3-هیدروکسی استروئید دهیدروژناز، کمبود 17a-هیدروکسیلاز، یا 11ب -هیدروکسیلاز در شکل شکل 18-5 نموداری از استروئیدوژنز را نشان می دهد. تصویر بالینی بیماری به محل بلوک در سنتز استروئید بستگی دارد. واضح است که کمبود استروئیدهای زیر بلوک و برعکس، استروئیدهای اضافی که قبل از بلوک سنتز می شوند، وجود خواهد داشت.

کمبود 21 هیدروکسیلاز یکی از شایع ترین اختلالات آنزیمی مادرزادی استروئیدوژنز است. میزان بروز انواع کلاسیک بیماری در جمعیت های مختلف از 1:10000 تا 1:18000 نوزادان متغیر است. شیوع بسیار بالایی در دو جمعیت جدا شده مشخص شد: در میان اسکیموهای غرب آلاسکا - 1:280 و در میان ساکنان جزیره لارونیون در اقیانوس هند - 1:2100. این بیماری به صورت اتوزومال مغلوب به ارث می رسد.

اتیولوژی

نقص 21 هیدروکسیلاز ناشی از جهش های متعدد در ژن کد کننده این آنزیم است - CYP21.این ژن روی بازوی کوتاه کروموزوم 6 قرار دارد.

پاتوژنز

21-هیدروکسیلاز یک آنزیم میکروزومی وابسته به P450 است که در بیوسنتز کورتیزول و مینرالوکورتیکوئیدها شرکت می کند و 17a-هیدروکسی پروژسترون را به 11-دئوکسی کورتیزول و پروژسترون را به دئوکسی کورتیکوسترون تبدیل می کند. کمبود 21 هیدروکسیلاز منجر به کاهش تولید کورتیزول می شود که باعث افزایش ترشح ACTH و هیپرپلازی آدرنال می شود. غدد فوق کلیوی به طور فعال استروئیدهایی را ترشح می کنند که قبل از آن هستند

برنج. 18-5.طرح استروئیدوژنز.

بلوک آنزیمی: 17a-هیدروکسی پروژسترون و آندروژن ها که بیوسنتز آنها به 21-هیدروکسیلاز بستگی ندارد.

کمبود مینرالوکورتیکوئید با شدت های مختلف در 75 درصد کودکان مبتلا به کمبود 21 هیدروکسیلاز تشخیص داده می شود. کاهش غلظت دئوکسی کورتیکوسترون و آلدوسترون منجر به کاهش بازجذب سدیم در کلیه ها می شود. در این راستا غلظت سدیم در سرم خون کاهش یافته و بازجذب کلیوی پتاسیم افزایش می یابد. در نتیجه این اختلالات، هیپوناترمی، هیپرکالمی، اسیدوز و کم آبی ایجاد می شود. در پاسخ به کاهش تولید مینرالوکورتیکوئیدها، فعالیت رنین پلاسما افزایش می یابد.

تصویر بالینیویریلیزاسیون قبل از تولد

نسخه کلاسیک کمبود 21 هیدروکسیلاز منجر به هیپرآندروژنیسم شدید می شود که حتی در مادر نیز ایجاد می شود.

ترسو فرض بر این است که ویریلیزاسیون فعال جنین از هفته 20-25 بارداری شروع می شود، زمانی که اثر ACTH بر روی غده فوق کلیوی جنینی شکل می گیرد و کورتیزول شروع به سنتز می کند. هیپرآندروژنیسم داخل رحمی منجر به ویریلیزاسیون فعال اندام تناسلی خارجی می شود که به طور چشمگیری در دختران بروز می کند. تا زمان تولد، اندام تناسلی خارجی دختر دارای ساختار دوجنسی است: کلیتوریس هیپرتروفی شده است، ادغام بخیه اسکروتولابیال (اسکروتال) با درجات مختلف شدت مشاهده می شود. در برخی موارد، آندروژنیزاسیون داخل رحمی آنقدر واضح است که اندام تناسلی خارجی عملاً با مردان مطابقت دارد و دختر به اشتباه به عنوان پسر ثبت و بزرگ می شود (شکل 18-6 در قسمت داخلی).

بر اساس پرادر، 5 درجه ویریل شدن اندام تناسلی خارجی وجود دارد. نقطه شروع دستگاه تناسلی خارجی طبیعی دختر است (بدون ویریلیزاسیون). حداکثر درجه ویریلیزاسیون با ساختار طبیعی اندام تناسلی خارجی پسر مطابقت دارد.

درجه اول ویریلیزاسیون - هیپرتروفی کلیتورال و ورودی طبیعی

در واژن

درجه دوم ویریلیزاسیون - هیپرتروفی کلیتوریس و همجوشی جزئی لابیا ماژور (کمیسور خلفی بالا).

درجه III ویریلیزاسیون - کلیتوریس هیپرتروفی شده و سر آن تشکیل شده است، ادغام لابیاها سینوس ادراری تناسلی را تشکیل می دهد (یک منفذ مجزای ادراری تناسلی در پایه کلیتوریس).

درجات ویریلیزاسیون IV-V - کلیتوریس هیپرتروفی شبیه یک آلت تناسلی طبیعی است، با این حال، انحنای آن مشاهده می شود (تثبیت به پرینه)، سینوس ادراری تناسلی روی شفت یا سر آلت تناسلی (پینه آل پیشابراه) باز می شود. شدت ویریل شدن در کودکان مبتلا به کمبود 21 هیدروکسیلاز به طور قابل توجهی متفاوت است و در درجه اول به دلیل ماهیت جهش ژنی است. CYP21.در پسران هنگام تولد، اندام تناسلی خارجی با جنسیت کودک مطابقت دارد و ممکن است اندکی بزرگ شدن آلت تناسلی وجود داشته باشد.

ویریلیزاسیون پس از زایمان

پس از تولد، علائم آندروژنیزه شدن در کودکان هر دو جنس افزایش می یابد. در دختران، اندازه کلیتوریس افزایش می یابد و کشش آن مشخص می شود. در پسران، اندازه آلت تناسلی افزایش می یابد و نعوظ رخ می دهد. لازم به ذکر است که علائم آندروژنیزه شدن ممکن است در 1.5 سال اول زندگی کودک ظاهر نشود. در سن 1.5-2 سالگی، کودکان هر دو جنس دچار موی بلوغ می شوند. آکنه ولگاریس،صدا خشن تر می شود، عضلات هیپرتروفی می شوند. در سال های اول زندگی، رشد خطی کودکان تسریع می شود، اما درجه تمایز استخوان سریعتر از رشد است. مناطق رشد 9-10 سال بسته می شوند.

میزان آندروژنیزه شدن قبل و بعد از تولد در بیماران مبتلا به کمبود 21 هیدروکسیلاز می تواند تغییرات فردی قابل توجهی داشته باشد، حتی در بین خواهر و برادرهای مبتلا در یک خانواده با نقص ژنتیکی یکسان. این ممکن است به دلیل تفاوت های فردی در متابولیسم پیش سازهای آندروژن و تفاوت در فعالیت گیرنده های آندروژن در یک بیمار خاص باشد.

سندرم هدر رفتن نمک (سندرم از دست دادن نمک)

از دست دادن کامل فعالیت 21 هیدروکسیلاز در 75 درصد از کودکان مبتلا به کمبود مشاهده شد R450s21،منجر به کاهش بیوسنتز آلدوسترون می شود. آلدوسترون برای حفظ هموستاز طبیعی سدیم ضروری است و کمبود آن منجر به از دست دادن سدیم از طریق کلیه ها، روده ها و غدد عرق می شود. وجود یک عنصر هدر دهنده نمک مشخص مرتبط با کمبود مینرالوکورتیکوئید، تهدیدی جدی برای زندگی کودک از روزهای اول زندگی است. 3-4 روز پس از تولد، هیپرکالمی افزایش می یابد و چند روز بعد هیپوناترمی و هیپرناتریوری ایجاد می شود. از دست دادن نمک منجر به کم آبی شدید بدن و کاهش وزن می شود. کم آبی بدن با استفراغ شدید مکرر ناشی از هیپرکالمی تشدید می شود. در غیاب درمان، مرگ کودک ممکن است در نتیجه فروپاشی و شوک قلبی رخ دهد.

عملکرد تولید مثل به شکل کلاسیک کمبود 21 هیدروکسیلاز

بلوغ در کودکان درمان نشده از هر دو جنس دیر اتفاق می افتد. در دختران، حتی با درجه شدید ویریلیزاسیون، غدد پستانی می توانند رشد کنند (به گفته تانر بیشتر از مرحله دوم) و جریان قاعدگی ظاهر می شود. چرخه قاعدگی منظم فقط با درمان کافی گلوکوکورتیکوئید امکان پذیر است. تخمدان ها کاهش یافته و علائم بیماری پلی کیستیک وجود دارد. علل اختلال قاعدگی در درجه اول به دلیل غلظت بیش از حد آندروژن های آدرنال است که ترشح حلقوی گنادوتروپین ها را سرکوب می کند و مستقیماً رشد فولیکول را مهار می کند و باعث آترزی زودرس آن می شود.

در پسران، عملکرد غدد جنسی بیشتر از دختران حفظ می شود. الیگواسپرمی در بیماران بالغ درمان نشده امکان پذیر است.

در کودکان هر دو جنس، هنگامی که درمان با گلوکورتیکوئیدها دیر شروع می شود، فعال شدن زودرس سیستم هیپوتالاموس-هیپوفیز-گناد امکان پذیر است - رشد جنسی زودرس واقعی. به عنوان یک قاعده، این پدیده در کودکانی مشاهده می شود که سن استخوانی آنها در شروع درمان به بلوغ می رسد: 11.5-12 سال در دختران و 13.5-14 سال در پسران (تکامل استخوان سزاموئید). در دختران، غدد پستانی شروع به بزرگ شدن می کنند، در پسران حجم بیضه ها افزایش می یابد. دلیل فعال شدن زودهنگام بلوغ واقعی در این کودکان کاملاً مشخص نیست. شاید بیش از حد

استروئیدها حساسیت مراکز هیپوتالاموس را تغییر می دهند و به بلوغ آنها کمک می کنند. کاهش سریع ترشح بیش از حد آندروژن های آدرنال هنگام تجویز درمان با گلوکورتیکوئید، باعث فعال شدن ترشح هورمون آزاد کننده گنادوتروپین توسط هیپوتالاموس می شود که عملکردهای گنادوتروپیک و گناد را تحریک می کند. بلوغ واقعی اولیه در کودکان مبتلا به کمبود 21 هیدروکسیلاز، پیش آگهی رشد را بدتر می کند و نیاز به درمان آنتی گنادوتروپیک دارد.

شکل غیر کلاسیک کمبود 21 هیدروکسیلاز

شیوع انواع غیر کلاسیک کمبود 21 هیدروکسیلاز در جمعیت عمومی بسیار بالا است و تا 0.3٪ می رسد. در برخی از گروه های قومی، شکل غیر کلاسیک بیماری حتی بیشتر مشاهده می شود: 1.6٪ در یوگسلاوی، 1.9٪ در اسپانیا، 3.7٪ در یهودیان اروپای غربی (اشکنازی). در اشکال غیر کلاسیک بیماری، کاهش فعالیت آنزیم 21-هیدروکسیلاز در محدوده نسبتاً وسیعی متفاوت است و می تواند 20-60٪ مقادیر طبیعی باشد. در این راستا، علائم بالینی هیپرآندروژنیسم می تواند بسیار متغیر باشد. کودکان مبتلا به فرم غیر کلاسیک بیماری با علائم ویریلیزاسیون پس از زایمان مشخص نمی شوند. در بدو تولد، اندام تناسلی خارجی دختران بر اساس نوع ماده تشکیل می شود. در موارد نادر، ممکن است یک بزرگ شدن جزئی کلیتوریس و یک شکاف خلفی بالا در پرینه وجود داشته باشد که یک ورودی قیفی شکل به واژن را تشکیل می دهد. در کودکان هر دو جنس، شایع ترین علامت شکل غیر کلاسیک بیماری، ظهور زودرس موهای ناحیه تناسلی و زیر بغل (آدرنارک) است. همچنین افزایش جزئی در سرعت رشد و بلوغ استخوان وجود دارد، اما قد نهایی این کودکان از نظر ژنتیکی قابل انتظار است.

در دختران بلوغ و زنان بالغ، کمبود خفیف 21 هیدروکسیلاز خود را به شکل هیرسوتیسم نشان می دهد. اختلال احتمالی در عملکرد قاعدگی و تشکیل تخمدان پلی کیستیک که منجر به ناباروری می شود. با این حال، در 50٪ از زنان با شکل غیر کلاسیک کمبود 21 هیدروکسیلاز، عملکرد تولید مثل مختل نمی شود.

تعیین سطح 17a-هیدروکسی پروژسترون برای همه نوزادانی که دارای ساختار غیر طبیعی دستگاه تناسلی خارجی در غیاب بیضه های قابل لمس هستند اندیکاسیون دارد.

کاریوتایپ به صورت موازی انجام می شود. تعیین کاریوتایپ 46XX در یک کودک با ساختار دوجنسی اندام تناسلی خارجی با احتمال 95 درصد نشان دهنده وجود کمبود 21 هیدروکسیلاز است. غلظت بالای 17a-هیدروکسی پروژسترون به طور قطعی تشخیص را تایید می کند.

در نوزادان نارس و کودکانی که دچار ترومای شدید هنگام تولد شده اند یا با وزن بدن پایین در سنین طبیعی بارداری متولد شده اند، در غیاب کمبود 21 هیدروکسیلاز می توان محتوای 17a-hydroxyprogesterone را افزایش داد. در این موارد تکرار مطالعه (2-3-4 بار با فاصله 5-7 روز) توصیه می شود. کاهش محتوای 17a-hydroxyprogesterone در طول زمان به ما امکان می دهد کمبود 21-hydroxylase را حذف کنیم. ایجاد بحران هدر رفتن نمک به دلیل کمبود 21-هیدروکسیلاز به ندرت در نوزادان و کودکان در هفت روز اول زندگی مشاهده می شود. با این حال، تا زمانی که اطلاعاتی از یک مطالعه هورمونی به دست آید که کمبود 21-هیدروکسیلاز را تأیید یا رد کند، همه کودکان باید سطح الکترولیت های خون را کنترل کنند.

افزایش غلظت پتاسیم و کاهش محتوای سدیم در سرم خون در یک کودک با ساختار دوجنسی اندام تناسلی خارجی، همراه با علائم بالینی سندرم هدر رفتن نمک، باید به عنوان تظاهرات کمبود 21 هیدروکسیلاز و درمان در نظر گرفته شود. باید بلافاصله بدون انتظار برای نتایج تجزیه و تحلیل هورمونی تجویز شود.

وجود کمبود 21 هیدروکسیلاز در پسران تازه متولد شده تنها در صورت وجود سندرم هدر رفتن نمک قابل مشکوک است. تمام پسران تازه متولد شده با علائم بالینی هیپرکالمی، هیپوناترمی و کم آبی باید سطح 17a-هیدروکسی پروژسترون اندازه گیری شود.

مطالعات آزمایشگاهی و ابزاری

علامت اصلی کمبود 21 هیدروکسیلاز، افزایش سطح 17a-هیدروکسی پروژسترون در سرم خون (10 برابر یا بیشتر) به دلیل بلوک در سنتز کورتیزول است. بررسی سطح پتاسیم و سدیم در سرم خون برای ارزیابی میزان کمبود مینرالوکورتیکوئید ضروری است.

همه کودکان دارای اندام تناسلی خارجی دوجنسه باید کاریوتایپ خود را بررسی کنند.

تشخیص مولکولی بر اساس شناسایی جهش در یک ژن CYP21به شما امکان می دهد تا وجود کمبود 21 هیدروکسیلاز را با دقت تأیید یا رد کنید. برای تشخیص قبل از تولد، روش ژنتیک مولکولی تنها راه قابل اعتماد برای شناسایی بیماری و شکل آن در جنین در نظر گرفته می شود.

تشخیص و تشخیص افتراقی

غربالگری نوزادان برای کمبود 21 هیدروکسیلاز

تشخیص کمبود 21 هیدروکسیلاز بر اساس علائم بالینی بیماری است. در هفته های اول زندگی کودک، وجود ویریل شدن اندام تناسلی خارجی در دختران و ایجاد سندرم از دست دادن نمک در کودکان هر دو جنس به فرد امکان می دهد به این بیماری مشکوک شود. شکل بدخیم این بیماری در پسران تنها در 4-5 سالگی که علائم بلوغ زودرس ایجاد می شود، تشخیص داده می شود. سن استخوان در حال حاضر به طور قابل توجهی جلوتر از سن تقویمی است. این رویکرد بالینی برای تشخیص کمبود 21 هیدروکسیلاز منجر به تعداد زیادی خطا می شود. تا 30 درصد از دخترانی که دارای علائم شدید ویریل شدن اندام تناسلی خارجی هستند، به اشتباه به عنوان جنسیت مذکر ثبت شده اند. تا 35 درصد از پسران مبتلا به این بیماری که باعث هدر رفتن نمک می شود، در هفته های اول زندگی می میرند، زیرا بیماری به موقع تشخیص داده نمی شود. غربالگری نوزادان برای تشخیص کمبود 21 هیدروکسیلاز به شما امکان می دهد از اشتباهات تشخیصی جلوگیری کنید. غربالگری بر اساس تعیین محتوای 17a-هیدروکسی پروژسترون در یک لکه خون خشک شده روی کاغذ صافی است. تا سال 1991، برنامه های غربالگری نوزادان در 29 کشور معرفی شد. اجرای این برنامه امکان تعیین فراوانی واقعی کمبود 21 هیدروکسیلاز و اشکال آن را در جمعیت های مختلف فراهم کرد.

اشکال مختلف اختلال عملکرد مادرزادی قشر آدرنال در جدول ارائه شده است. 18-5.

جدول 18-5.تشخیص افتراقی اشکال مختلف اختلال عملکرد مادرزادی قشر آدرنال

سندرم از دست دادن نمک اغلب باید از تنگی پیلور، پیلوروسپاسم و بیماری های حاد همراه با استفراغ افتراق داده شود. ساختار نامنظم اندام تناسلی خارجی مستلزم حذف هرمافرودیتیسم واقعی و کاذب است. سندرم ویریلیزاسیون داخل رحمی در دختران گاهی اوقات می تواند ناشی از مصرف برخی داروها توسط زنان در دوران بارداری باشد. تشخیص ژنتیکی هورمونی و مولکولی امکان تشخیص و روشن شدن شکل سندرم آدرنوژنیتال را فراهم می کند.

رفتار

درمان اختلالات مادرزادی استروئیدوژنز آدرنال

اهداف کلی برای درمان تمام اشکال اختلالات مادرزادی استروئیدوژنز آدرنال:

کمبود استروئیدها را جایگزین کنید، ترشح آن در نتیجه نقص آنزیمی کاهش می یابد.

کاهش غلظت استروئیدها که ترشح آنها در نتیجه نقص آنزیمی افزایش می یابد.

سرکوب ترشح اضافی ACTH با استفاده از حداقل اثربخشی

دوز موثر گلوکوکورتیکوئیدها؛

بهینه سازی رشد بیماران؛

جلوگیری از ویریل شدن اندام تناسلی خارجی؛

از بلوغ و باروری طبیعی اطمینان حاصل کنید.

درمان کمبود 21 هیدروکسیلاز

روش اصلی درمان کمبود 21 هیدروکسیلاز استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها است که باعث سرکوب ترشح بیش از حد ACTH و عادی سازی تولید آندروژن توسط غدد فوق کلیوی می شود. داروهای مختلفی با فعالیت گلوکوکورتیکوئید استفاده می شود: پردنیزولون، کورتیزون، دگزامتازون. داروهای گلوکورتیکوئید مصنوعی طولانی اثر (پردنیزولون، دگزامتازون) تأثیر منفی بر فرآیندهای رشد دارند. اثر طولانی مدت آنها می تواند به سرعت منجر به علائم مصرف بیش از حد شود. برای کودکان با صفحات رشد باز، به ویژه کودکان خردسال، اشکال قرص هیدروکورتیزون (به عنوان مثال، کورتف) باید بهینه ترین دارو در نظر گرفته شود. دوز اولیه هیدروکورتیزون روزانه مورد نیاز برای سرکوب ACTH در کودکان سال اول زندگی می تواند به 20 میلی گرم در متر مربع برسد. با این حال، استفاده طولانی مدت از این دوزها در کودک باید اجتناب شود. استفاده از هیدروکورتیزون با دوز 25 میلی گرم بر متر مربع به مدت یک سال منجر به تاخیر یا توقف شدید رشد می شود! در صورت مصرف بیش از حد طولانی مدت گلوکوکورتیکوئیدها در سنین جوانی، حتی با کاهش دوز داروها، نمی توان تاخیر رشد را از بین برد. به طور متوسط، دوز روزانه هیدروکورتیزون باید 10-15 میلی گرم بر متر مربع باشد. این دارو 3 بار در روز تجویز می شود

دوزهای مساوی (در 7.00، 15.00، 22.00). همه کودکان مبتلا به کمبود 21-هیدروکسیلاز که باعث دفع نمک می شوند به داروهای معدنی کورتیکوئید اضافی نیاز دارند.

اندیکاسیون های درمان با مینرالوکورتیکوئید عبارتند از:

ایجاد علائم بالینی بحران هدر رفتن نمک.

غلظت بالای پتاسیم سرم در غیاب

علائم بالینی از دست دادن نمک؛

فعالیت رنین بالای پلاسمای خون با ترکیب طبیعی

غلظت پتاسیم و عدم وجود علائم بالینی از دست دادن نمک.

دوز فلودروکورتیزون 0.05-0.3 میلی گرم در روز است. این درمان امکان جبران کمبود مینرالوکورتیکوئیدها و سرکوب سریعتر ترشح اضافی ACTH را هنگام استفاده از دوزهای پایین تر گلوکوکورتیکوئیدها فراهم می کند. در صورت کمبود مینرالوکورتیکوئید، نیاز به مینرالوکورتیکوئیدها در کودکان سال اول زندگی حداکثر و 0.1-0.3 میلی گرم در روز است. دوز روزانه در سه دوز (در ساعت 7:00، 15:00، 23:00) تجویز می شود. علاوه بر این، مقدار اضافی نمک خوراکی به رژیم غذایی وارد می شود - تا 2 گرم در روز.

در آینده، نیاز به ادامه درمان با مینرالوکورتیکوئید بر اساس شاخص های فعالیت رنین پلاسما است. در کودکان بزرگتر، دوز مینرالوکورتیکوئیدها به 0.05-0.15 میلی گرم در روز کاهش می یابد. دوز روزانه در دو دوز (در ساعت 8 و 18) تجویز می شود.

نظارت بر کفایت درمان

نظارت بر کفایت درمان برای کمبود 21 هیدروکسیلاز بر اساس شاخص های رشد فیزیکی و داده های مطالعات هورمونی است. کودکان در 2 سال اول زندگی باید هر 3 ماه یکبار توسط متخصص غدد اطفال معاینه شوند. کودکان بالای 2 سال باید هر 6-12 ماه یکبار معاینه شوند. در طول معاینه، وزن و قد بدن به دقت ثبت می شود. تعیین غلظت 17ب -هیدروکسی پروژسترون و الکترولیت ها مطالعه فعالیت رنین پلاسمای خون انجام شده است. در کودکان بزرگتر، سن استخوان سالانه بررسی می شود و سطح تستوسترون تعیین می شود.

درمان با گلوکورتیکوئید کافی رشد طبیعی و بلوغ استخوان را تضمین می کند.

درمان برای شرایط فوری

والدین بیماران مبتلا به کمبود 21 هیدروکسیلاز باید در مورد تغییرات دارودرمانی در شرایط اضطراری و استرس زا مطلع شوند. این اطلاعات باید در قالب توصیه های کتبی علاوه بر اظهارات رسمی پزشکی ارائه شود. کودکان بزرگتر و نوجوانان باید

کارتی همراه داشته باشید که در آن باید توصیه هایی در مورد درمان در مواقع اضطراری ارائه دهید.

برای بیماری‌های تداخلی، همه بیماران با دمای بدن بالا (بیش از 38.5 درجه سانتیگراد)، استفراغ، صدمات و مداخلات جراحی نیاز به تجویز اضافی هیدروکورتیزون دارند. در طول فعالیت بدنی پر استرس (شرکت در مسابقات)، ممکن است نیاز به افزایش دوز گلوکوکورتیکوئیدها وجود داشته باشد. استرس عاطفی و روانی (امتحانات) نیازی به داروهای اضافی ندارد.

در طول دوره های استرس، دوز گلوکورتیکوئیدها باید 2-3 برابر افزایش یابد. در مواردی که تجویز خوراکی دارو ممکن نیست، باید تزریق تزریقی هیدروکورتیزون ارائه شود.

در صورت بروز بیماری‌های شدید و مداخلات جراحی، تزریق عضلانی هیدروکورتیزون با دوز 5-3 میلی‌گرم بر کیلوگرم در هر تزریق هر 6-4 ساعت و یک قطره وریدی اضافی محلول کلرید سدیم به میزان 150 میلی‌لیتر مصرف شود. کیلوگرم در روز. در این مورد، 25 درصد از حجم مشخص شده مایع باید در 2 ساعت اول درمان تجویز شود.

استراتژی جراحی برای اصلاح اندام تناسلی خارجی در دختران

اصلاح جراحی اندام تناسلی خارجی در دخترانی با علائم ویریلیزاسیون داخل رحمی انجام می شود. هدف از اصلاح جراحی دستیابی به انطباق اندام تناسلی خارجی با جنس انتخابی (مونث)، از بین بردن موانع آناتومیکی احتمالی که مانع خروج ادرار می شوند و ایجاد شرایط برای عملکرد طبیعی تولید مثل است.

تشخیص و درمان پیش از تولد کمبود 21 هیدروکسیلاز

کمبود 21 هیدروکسیلاز در انواع کلاسیک و غیر کلاسیک یکی از شایع ترین بیماری ها با حالت توارث اتوزومال مغلوب در نظر گرفته می شود. توسعه روش تحقیق محتوایی 17آ -هیدروکسی پروژسترون در یک قطره خون که روی کاغذ صافی اعمال می شود، امکان غربالگری انبوه نوزادان در جمعیت های مختلف را فراهم می کند. در نتیجه این مطالعات در مقیاس بزرگ مشخص شد که میانگین بروز در جهان 1:13500 است و در عین حال در برخی از جمعیت ها این فراوانی بسیار بیشتر است.

جلوگیری

مانند تمام بیماری های ارثی اتوزومال مغلوب، کاهش فراوانی ازدواج های فامیلی با کاهش بروز همراه است.

پیش بینی

غربالگری نوزاد و درمان کافی از روزهای اول زندگی به طور قابل توجهی پیش آگهی بیماری و سازگاری اجتماعی کودکان را بهبود می بخشد. تشخیص و درمان پیش از تولد این امکان را فراهم می کند تا از ویریل شدن اندام تناسلی خارجی در دختران مبتلا به کمبود 21 هیدروکسیلاز تا زمان تولد جلوگیری شود.

دیابت

دیابت گروهی از بیماری های متابولیک با علل مختلف است که با هیپرگلیسمی مزمن ناشی از اختلال در ترشح یا عملکرد انسولین یا هر دو عامل به طور همزمان مشخص می شود (WHO، 1999).

گروه تحقیقاتی WHO، با در نظر گرفتن داده های جدید، طبقه بندی دیابت را اصلاح کرد. این طبقه بندی شامل اشکال بالینی بیماری و طبقات خطر آماری بود.

طبقه بندی علت شناسی دیابت شیرین (WHO، 1999)

دیابت نوع 1 (تخریب سلول های β، معمولاً منجر به کمبود مطلق انسولین می شود):

خود ایمنی؛

ایدیوپاتیک

دیابت نوع 2 (با مقاومت به انسولین غالب و کمبود نسبی انسولین یا نقص غالب در ترشح انسولین با یا بدون مقاومت به انسولین).

دیابت بارداری.

سایر انواع خاص دیابت:

نقص ژنتیکی در عملکرد سلول های β؛

نقص ژنتیکی در عملکرد انسولین؛

بیماری های پانکراس برون ریز؛

غدد درون ریز؛

دیابت ناشی از داروها یا سایر مواد شیمیایی؛

دیابت ناشی از عفونت؛

اشکال غیر معمول دیابت ناشی از ایمنی؛

سایر سندرم های ژنتیکی که گاهی با دیابت همراه است.

دیابت نوع 1 و 2 شایع ترین اشکال دیابت هستند. آنها از نظر خصوصیات بالینی، اپیدمیولوژیک و ایمونولوژیک، ماهیت ترشح انسولین و ارتباط با نشانگرهای ژنتیکی متفاوت هستند.

دیابت نوع 1 اغلب در کودکان و بزرگسالان جوان مشاهده می شود، اگرچه این بیماری می تواند در هر سنی ظاهر شود. دیابت خودایمنی با تخریب سلول های β، وجود آنتی بادی های خودکار، کمبود مطلق انسولین، وابستگی کامل به انسولین، دوره شدید با تمایل به کتواسیدوز و ارتباط با ژن های کمپلکس اصلی سازگاری بافتی HLA مشخص می شود. موارد دیابت ایدیوپاتیک معمولاً در غیر قفقازی ها با تخریب سلول های β، تمایل به کتوز، اما پاتوژنز ناشناخته گزارش می شود.

دیابت نوع 2 در بین بزرگسالان غالب است. در دوران کودکی بسیار نادر مشاهده می شود. دیابت نوع 2 در دوران کودکی اغلب بدون علامت یا با حداقل علائم بالینی است. در همان زمان، با بیماری های عفونی یا استرس شدید، کتواسیدوز گاهی اوقات می تواند ایجاد شود. در ایجاد بیماری در کودکان، نقش اصلی به عامل ژنتیکی داده می شود. دوقلوهای مونوزیگوتیک 100% برای دیابت نوع 2 همخوانی دارند (مشابه). همچنین در اکثر موارد والدین به دیابت نوع 2 تشخیص داده می شود، به خصوص هنگام بررسی تست تحمل گلوکز. عادات رفتاری مانند پرخوری و کاهش فعالیت بدنی در شروع بیماری اهمیت زیادی دارد. تأخیر رشد داخل رحمی با کمبود وزن و همچنین تغذیه ناکافی در اوایل دوره پس از زایمان نیز می تواند به ایجاد دیابت نوع 2 در دوران کودکی به دلیل تغذیه بیش از حد کودک کمک کند و منجر به ایجاد چاقی، هیپرانسولینیسم و ​​مقاومت به انسولین شود.

برای مدت طولانی، اعتقاد بر این بود که تنها یک شکل مشخصه دوران کودکی است - دیابت نوع 1. با این حال، مطالعات دهه گذشته به طور متقاعدکننده ای نشان داده است که همراه با دیابت نوع 1 غالب، ترکیبات نادر DM با سندرم های ژنتیکی، دیابت نوع 2، غالب در بزرگسالان، و همچنین نوع MODY، که فقط برای نوجوانی در نظر گرفته می شود. ، همچنین در دوران کودکی تشخیص داده می شوند. در حال حاضر، بروز دیابت نوع 1 در کودکان در روسیه 9.24 در هر 100000 کودک است.

علت شناسی

توسعه دیابت نوع 1 بر اساس استعداد ژنتیکی است. موارد فامیلی این بیماری و همچنین فراوانی بالای موارد مکرر بیماری در بین دوقلوهای تک تخمی گواه این امر است.

غلظت خانواده دیابت نوع 1 (یا فراوانی موارد عود بیماری در خانواده بیماران) با عوامل زیر تعیین می شود:

فراوانی دیابت در جمعیت؛

تعداد بستگان بیمار و سالم، درجه خانواده آنها

stva;

سن شروع دیابت در افراد پروباند، در برخی موارد -

جنسیت پروباند؛

سن بستگان مورد بررسی، در برخی موارد آنها

کف.

روی میز شکل 18-6 شاخص های خطر ابتلا به دیابت نوع 1 را در گروه های مختلف بستگان برای جمعیت هایی با میزان بروز بالا (0.4%) نشان می دهد.

جدول 18-6.خطر تجربی ابتلا به این بیماری در بستگان بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 (ایزنبارث، 1994)

همانطور که مطالعات متعدد در سال های اخیر نشان داده است، دیابت نوع 1 یک بیماری خودایمنی در افراد مستعد ژنتیکی است که در آن انسولیت لنفوسیتی مزمن طولانی مدت منجر به تخریب سلول های β با ایجاد کمبود انسولین می شود.

برای شروع فرآیند خودایمنی، یک عامل محیطی آغاز کننده یا تحریک کننده (محرک) مورد نیاز است. در مرحله کنونی، دیدگاه واحد و بدون شک در مورد ماهیت چنین عاملی وجود ندارد. در حال حاضر، محتمل ترین عوامل دخیل در آغاز فرآیندهای تخریب سلول های جزایر در حال شناسایی هستند.

ویروس ها: Coxsackie B، سرخجه، اوریون، انترو ویروس ها، روتاویروس ها، سیتومگالوویروس، Epstein-Barr، ECHO و غیره.

عوامل تغذیه ای: شیر گاو و تغذیه مختلط بر پایه شیر گاو، مدت شیردهی، نیترات.

قرار گرفتن در معرض سموم.

پاتوژنز

مکانیسم های آسیب به سلول های β توسط ویروس ها:

تخریب مستقیم (لیز) سلولهای β در نتیجه عفونت

ویروس؛

مکانیسم تقلید مولکولی، که در آن یک پاسخ ایمنی معطوف به Ag ویروسی، مشابه Ag خود سلول β، به خود سلول جزیره آسیب می رساند.

اختلال در عملکرد سلول های β و متابولیسم، در نتیجه

Ags غیر طبیعی روی سطح آن بیان می شود، که منجر به راه اندازی یک واکنش خود ایمنی می شود.

تعامل ویروس با سیستم ایمنی.

مراحل توسعه دیابت نوع 1 در شکل 1 ارائه شده است. 18-7.

اتوآنتی بادی ها به ساختارهای مختلف سلول β به عنوان نشانگرهای ایمونولوژیک تخریب سلول های β در نظر گرفته می شوند.

انسولین هورمون اصلی تنظیم کننده متابولیسم است که نتیجه نهایی آن تضمین انرژی و فرآیندهای پلاستیکی در بدن است. اندام های هدف عمل انسولین شامل کبد، ماهیچه و بافت چربی است. انسولین می تواند اثرات آنابولیک و ضد کاتابولیک داشته باشد. اثر آنابولیک انسولین از طریق تحریک سنتز گلیکوژن و اسیدهای چرب در کبد، تری گلیسیرید در بافت چربی، پروتئین و گلیکوژن در بافت عضلانی محقق می شود. اثر ضد کاتابولیک انسولین سرکوب فرآیندهای گلیکوژنولیز، گلوکونئوژنز (تشکیل گلوکز از چربی ها و پروتئین ها) و کتونوژنز (تشکیل اجسام کتون) است. همچنین بافت‌های مستقل از انسولین در بدن (کلیه‌ها، مغز، سلول‌های شوان اعصاب محیطی، بافت عدسی، شریان‌ها، شبکیه چشم) وجود دارد که در آن‌ها برای انتقال گلوکز به سلول به انسولین نیازی نیست.

مکانیسم اثر انسولین فعال کردن انتقال گلوکز در غشای سلولی و همچنین تحریک آنزیم های مختلف در مراحل مختلف در فرآیندهای متابولیک است. انسولین با اتصال به گیرنده های خاص روی غشاهای سیتوپلاسمی عمل می کند.

تمام علائم بالینی ناشی از عدم تولید و عملکرد انسولین است. در کودکان، این عمدتا به دلیل مرگ سلول های β پانکراس است، به عنوان مثال. کمبود مطلق انسولین وجود دارد.

تصویر بالینی

دیابت می تواند در هر سنی در کودک ایجاد شود. در ماه های اول زندگی، این بیماری به ندرت مشاهده می شود. این خطر پس از 9 ماه افزایش می یابد، پس از 5 سال و در سن بلوغ به طور قابل توجهی افزایش می یابد و در بزرگسالان اندکی کاهش می یابد.

برنج. 18-7.مراحل توسعه دیابت قندی وابسته به انسولین (Singer A., ​​Stendl E.): مرحله I - استعداد ژنتیکی که در کمتر از نیمی از دوقلوهای همسان ژنتیکی و در 2-5٪ از خواهر و برادرها مشاهده می شود. مرحله دوم یک لحظه محرک فرضی است که باعث توسعه مرحله III می شود. مرحله III - فرآیند خودایمنی فعال (در ابتدا، افراد حتی با اختلالات ایمنی دارای ترشح طبیعی انسولین هستند). مرحله IV - با اختلالات شدید ایمنی، کاهش ترشح انسولین در پاسخ به تجویز گلوکز مشاهده می شود، در حالی که سطح گلیسمی طبیعی باقی می ماند. مرحله V - تظاهرات بالینی، که پس از مرگ 80-90٪ از سلول های β ایجاد می شود، در حالی که ترشح انسولین باقی مانده هنوز باقی می ماند. مرحله VI - تخریب کامل سلولهای β.

اکثریت قریب به اتفاق بیماران در دوران کودکی به دیابت نوع 1 مبتلا می شوند که با کمبود شدید انسولین مشخص می شود و همیشه وابسته به انسولین است. علائم بالینی دیابت تا حد زیادی به سن کودک و میزان جبران فرآیندهای متابولیک در زمان معاینه بستگی دارد. دیابت نوع 1 در دوران کودکی با شروع حاد با افزایش سریع علائم تا شروع کتواسیدوز مشخص می شود و در صورت عدم تشخیص به موقع، ایجاد کمای کتواسیدوز امکان پذیر است. در اکثر کودکان، زمان از شروع اولین علائم بیماری تا شروع کما از 3-4 هفته تا 2-3 ماه متغیر است.

در کودکان میانسال و بزرگتر، مشکوک بودن به دیابت کار سختی نیست. علائم اصلی دیابت عبارتند از:

پلی یوری (افزایش ادرار)؛

پلی دیپسی (تشنگی)؛

دهان خشک؛

پلی فاژی (افزایش اشتها)؛

کاهش وزن بدن؛

بوی استون از دهان.

پلی یوریا- اولین علامت گلیکوزوری، زمانی رخ می دهد که هیپرگلیسمی از آستانه کلیوی برای گلوکز (به طور متوسط ​​9 میلی مول در لیتر) فراتر رود. پلی یوری در نتیجه دیورز اسمزی ناشی از غلظت بالای گلوکز در ادرار ایجاد می شود. ادرار معمولاً بی رنگ است و به دلیل ترشح قند از وزن مخصوص بالایی برخوردار است. در طول روز، این علامت، به ویژه در کودکان در سن مدرسه، توجه کودکان و بزرگسالان را جلب نمی کند. در عین حال، پلی اوری شبانه و اغلب همراه با بی اختیاری ادرار معمولاً بیشتر قابل توجه است. شب ادراری مشخصه پلی اوری شدید است و اغلب اولین علامت قابل توجه دیابت است. اغلب توجه والدین با ظاهر چسبنده ادرار جلب می شود. پلی یوری یک فرآیند جبرانی است، زیرا به کاهش هیپرگلیسمی و هیپراسمولاریته خون کمک می کند.

پولی دیپسیدر پس زمینه پلی اوری به دلیل کم آبی بدن و تحریک مرکز تشنگی مغز به دلیل هیپراسمولاریته خون رخ می دهد. درست مانند پلی اوری، تشنگی در شب و همچنین صبح، قبل از صبحانه بیشتر محسوس است. خشکی دهان کودک را مجبور می کند که چندین بار در طول شب از خواب بیدار شود و آب بنوشد.

پلی فاژی(احساس دائمی گرسنگی) همراه با کاهش وزن یکی از علائم مشخصه دیابت است. آنها در نتیجه گرسنگی انرژی سلول های بدن به دلیل اختلال در استفاده از گلوکز و از دست دادن آن در ادرار از یک طرف و افزایش فرآیندهای لیپولیز و پروتئولیز تحت شرایط ایجاد می شوند.

کمبود انسولین - از سوی دیگر. کاهش شدید وزن بدن نیز به دلیل کم آبی رخ می دهد. والدین همیشه پلی فاژی را به عنوان یک علامت پاتولوژیک توصیف نمی کنند و آن را در بین شکایات خود ثبت نمی کنند و حتی اغلب آن را به عنوان یک پدیده مثبت در وضعیت کودک می دانند. والدین بیشتر نگران کاهش وزن فرزندشان هستند. ترکیب پلی فاژی با کاهش وزن معمولاً شما را به مشورت با پزشک ترغیب می کند. با این حال، اغلب معاینه کودک در جهت اشتباه پیش می رود (اغلب در مسیر حذف آلودگی کرمی، بیماری گوارشی، عفونت مزمن و غیره) و در نتیجه بیمار بدون مراقبت پزشکی باقی می ماند. متعاقباً، کودک دچار ضعف عمومی و عضلانی می شود که نه تنها با گرسنگی انرژی سلول ها، بلکه با افزایش اختلالات الکترولیت نیز توضیح داده می شود.

افزایش لیپولیز در بافت چربی منجر به افزایش غلظت اسیدهای چرب آزاد در خون می شود که به دلیل کاهش عملکرد لیپوسنتزی کبد در شرایط کمبود انسولین باعث افزایش کتوژنز می شود. تجمع اجسام کتون منجر به ایجاد کتواسیدوز دیابتی می شود. بیماران بوی استون را از نفس خود ایجاد می کنند، پلی فاژی با کاهش اشتها جایگزین می شود، ضعف افزایش می یابد و تنگی نفس ابتدا در هنگام فعالیت بدنی و سپس در حالت استراحت رخ می دهد. متعاقباً این علائم با بی اشتهایی، حالت تهوع، استفراغ و خواب آلودگی همراه می شوند. اینها منادی شوم توسعه کما هستند. سندرم شبه شکمی اغلب در شروع دیابت در کودکان قابل مشاهده است. درد شکمی، تهوع و استفراغ که با کتواسیدوز به سرعت در حال توسعه رخ می دهد به عنوان علائم آسیب شناسی جراحی در نظر گرفته می شود. اغلب چنین کودکانی به دلیل مشکوک بودن به شکم حاد به اشتباه تحت لاپاراتومی قرار می گیرند.

تغییرات پوستی اغلب در شروع دیابت ثبت می شود. خشکی پوست و غشاهای مخاطی به دلیل کم آبی به یک علامت تقریبا ثابت این بیماری تبدیل می شود. سبوره خشک ممکن است در پوست سر و پوسته پوسته شدن ممکن است در کف دست و پا ایجاد شود. غشای مخاطی حفره دهان معمولاً به رنگ قرمز روشن، خشک است و در گوشه های دهان تحریک و تشنج وجود دارد. برفک و استوماتیت ممکن است روی مخاط دهان ایجاد شود. رژگونه دیابتی که اغلب علاوه بر گونه ها، پیشانی و چانه را نیز درگیر می کند، با فلج مویرگ های پوست در هنگام هایپرگلیسمی و کتوز همراه است. گاهی توجه به تغییر رنگ پوست کف دست، کف پا و مثلث نازولبیال (گزانتوزیس) جلب می شود. این امر به دلیل رسوب کاروتن در لایه شاخی پوست به دلیل نقض تبدیل آن به ویتامین A در کبد ایجاد می شود. تورگ پوست، به طور معمول،

کاهش می یابد، به خصوص با کم آبی شدید. بیشتر اوقات، کمبود وزن بدن مشاهده می شود، گاهی اوقات حتی تا حد کاشکسی.

اختلالات قلبی عروقی در شروع بیماری فقط در موارد جبران شدید مشاهده می شود. اینها عبارتند از تاکی کاردی، صداهای خفه شده قلب، و وجود سوفل عملکردی. در طول مطالعه ECG، تغییرات متابولیک ثبت می شود.

هپاتومگالیاغلب در کودکان مشاهده می شود. شدت آن به درجه اختلال متابولیک بستگی دارد. بزرگ شدن کبد در دیابت معمولاً با انفیلتراسیون چربی به دلیل کمبود انسولین همراه است. تجویز انسولین و جبران متابولیسم کربوهیدرات منجر به عادی سازی اندازه کبد می شود.

بی نظمی قاعدگی ممکن است با شروع دیابت در دوران بلوغ در دختران همراه باشد. ممکن است شکایاتی از خارش در ناحیه تناسلی خارجی و سایر قسمت های بدن وجود داشته باشد.

سیر بیماری

سیر بیماری بستگی به سن کودک دارد. در بسیاری از کودکان در 5 سال اول زندگی، سیر بیماری با بی ثباتی شدید، تمایل به حالت های مکرر هیپوگلیسمی، سهولت ایجاد کتوز و افزایش حساسیت به انسولین مشخص می شود. اجتناب از هیپوگلیسمی در کودکان خردسال به دلیل اشتهای ناپایدار و فعالیت بدنی متغیر دشوار است. یک دوره ناپایدار دیابت در کودکان هم در دوره قبل از بلوغ و هم در دوره بلوغ مشاهده می شود. ناشی از بی ثباتی تنظیم عصبی-هومورال و شدت فرآیندهای متابولیک به دلیل رشد و نمو شدید است. در تمام مراحل بلوغ، مقاومت به انسولین مشخص می شود. باید به عامل عاطفی که بر روند بیماری در نوجوانان تأثیر می گذارد توجه ویژه ای شود.

عوارض

رتینوپاتی دیابتی

رتینوپاتی دیابتی یک نمونه کلاسیک از عوارض عروقی دیابت است. در بین علل کاهش بینایی و نابینایی در جوانان یکی از اولین جایگاه ها را به خود اختصاص می دهد. ناتوانی ناشی از اختلال بینایی در بیش از 10 درصد بیماران دیابتی مشاهده می شود. نابینایی 25 برابر بیشتر از جمعیت عادی رخ می دهد.

رتینوپاتی دیابتی یک ضایعه خاص در شبکیه و عروق شبکیه است که با ایجاد کانون های اگزوداتیو، خونریزی های شبکیه و قبل از شبکیه، رشد عروق تازه تشکیل شده و همچنین ایجاد جداشدگی کششی شبکیه، گلوکوم روبئوس مشخص می شود.

نفروپاتی دیابتی

نفروپاتی دیابتی علت اصلی پیش آگهی ضعیف در بیماران دیابتی است. مشخص شده است که یک سوم از بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 در طی 15 تا 20 سال پس از شروع بیماری به دلیل نارسایی نهایی کلیه می میرند. نامطلوب ترین نتیجه در افرادی مشاهده می شود که در دوران کودکی بیمار شده اند.

نوروپاتی دیابتی

پلی نوروپاتی دیابتی با بروز درد در اندام ها، کاهش آستانه دما و حساسیت درد مشخص می شود. مشخصه آن ایجاد پلی نوروپاتی اتونومیک است که با اختلال عملکرد مری، گاستروپاتی، اسهال دیابتی و یبوست ظاهر می شود.

خطر ایجاد عوارض عروقی به میزان جبران بیماری بستگی دارد. با جبران خوب، یک زندگی عادی از نظر طول مدت و کیفیت امکان پذیر است. هرچه غرامت بدتر باشد، عوارض دیابت سریعتر و شدیدتر ایجاد می شود، امید به زندگی بین 15 تا 20 سال کاهش می یابد و ناتوانی زودرس رخ می دهد.

آب مروارید دیابتی، هپاتوز و موهای زائد دیابتی (تحرک محدود مفصل) نیز از عوارض معمول دیابت در نظر گرفته می شود.

هنگامی که دیابت در سنین پایین رخ می دهد و بیماری به خوبی جبران نمی شود، تاخیر در رشد جسمی و جنسی مشاهده می شود. شدت شدید این علائم (کوتولگی، عدم وجود خصوصیات جنسی ثانویه در نوجوانان و هپاتومگالی) سندرم موریاک نامیده می شود (شکل 18-8 ورودی).

مطالعات آزمایشگاهی و ابزاری

تشخیص با وجود هیپرگلیسمی، گلیکوزوری و در برخی بیماران - کتوز یا کتواسیدوز تأیید می شود. به طور معمول، محتوای گلوکز در پلاسمای خون ناشتا 3.3-5.5 میلی مول در لیتر است.

گلوکوزوریبه عنوان یک معیار مهم تشخیصی برای دیابت عمل می کند. به طور معمول، یک فرد سالم گلوکز در ادرار ندارد. گلوکوزوری زمانی رخ می دهد که غلظت گلوکز در پلاسمای خون از 8.88 میلی مول در لیتر بیشتر شود. تشخیص دیابت زمانی که گلوکوزوری تشخیص داده می شود تنها پس از تعیین هیپرگلیسمی قابل اعتماد است.

کتونوری یا استونوری. وجود اجسام کتون (مشتقات متابولیسم لیپید) در ادرار نشان دهنده جبران شدید دیابت همراه با کمبود انسولین است. با این حال، در کودکان، کتونوری را می توان در طول بیماری های عفونی که با دمای بدن بالا رخ می دهد، در هنگام روزه داری، به ویژه در کودکان خردسال مشاهده کرد.

تعیین میزان هموگلوبین گلیکوزیله (HbA 1c) یکی از روش های نوین برای تشخیص اختلالات کربوهیدراتی در نظر گرفته می شود.

تبادل. علاوه بر این، از این روش برای ارزیابی میزان جبران متابولیسم کربوهیدرات در بیماران دیابتی تحت درمان نیز استفاده می شود.

محتوای HbA 1c به غلظت گلوکز در پلاسمای خون بستگی دارد و به عنوان یک شاخص جدایی ناپذیر از وضعیت متابولیسم کربوهیدرات در 3 ماه گذشته عمل می کند، با توجه به اینکه "عمر" یک گلبول قرمز 120 روز است. محتوای HbA 1c 4-6٪ از کل Hb در خون افراد سالم است. سطح بالای گلیسمی در دیابت باعث افزایش فرآیندهای گلیکوزیلاسیون غیر آنزیمی پروتئین Hb می شود، بنابراین در بیماران دیابتی محتوای آن 2-3 برابر بیشتر از حد طبیعی است. این شاخص برای تشخیص دیابت در کودکان اهمیت زیادی دارد.

اتوآنتی بادی به Ag β -سلول ها(ICA، GADA، IAA، IAA) به عنوان نشانگرهای ایمونولوژیک انسولیت در پانکراس عمل می کنند. تعیین آنها برای تشخیص زودهنگام بالینی دیابت نوع 1 در گروه های پرخطر ژنتیکی یا برای تشخیص افتراقی بین دیابت نوع 1 و نوع 2 استفاده می شود. اگر کودکی دارای علائم کلاسیک دیابت باشد، نیازی به تعیین اتوآنتی بادی برای سلول β-آگ نیست.

تعریف محتوا پپتید سیدر سرم خون، ارزیابی وضعیت عملکردی سلول های β در افراد در معرض خطر بالای ابتلا به دیابت را ممکن می سازد و علاوه بر این، به تشخیص افتراقی دیابت نوع 1 و نوع 2 کمک می کند. غلظت پایه پپتید C در افراد سالم 0.28-1.32 pg/ml است. در دیابت نوع 1 محتوای آن کاهش می یابد یا مشخص نمی شود. پس از تحریک با گلوکز، گلوکاگون یا سوستاکال (مخلوط غذایی با محتوای بالای نشاسته ذرت و ساکارز)، غلظت پپتید C در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 افزایش نمی یابد، اما در افراد سالم به میزان قابل توجهی افزایش می یابد. در صورت وجود علائم کلاسیک دیابت نوع 1 در شروع بیماری در کودکان، تعیین محتوای پپتید C در سرم خون اهمیت عملی ندارد.

تشخیصی و تشخیصی افتراقیتشخیص دیابت بر اساس علائم کلاسیک بیماری انجام می شود. تشخیص افتراقی با دیابت کلیوی (گلوکوزوری بدون افزایش غلظت گلوکز در پلاسمای خون)، دیابت بی مزه (پلی ادراری با وزن مخصوص پایین ادرار و تشنگی در غیاب گلوکوزوری و هیپرگلیسمی) و سندرم استفراغ استونمیک (کتونوری، اسیدوز) انجام می شود. بوی استون از دهان در صورت عدم وجود هیپرگلیسمی) ).

تا به امروز، مشکل تشخیص افتراقی دیابت در طول اولین آن همچنان مرتبط است. 88 درصد از کودکان مبتلا به دیابت در حالت کتواسیدوز تشخیص داده می شوند.

رفتار

دیابت نوع 1 یک بیماری مبتنی بر کمبود مطلق انسولین است که در اثر تخریب خودایمنی سلول‌های تولیدکننده انسولین پانکراس ایجاد می‌شود، بنابراین تجویز انسولین امروزه تنها روش بیماری‌زایی برای درمان آن محسوب می‌شود. علاوه بر این نکات مهم در درمان دیابت نوع 1 شامل رژیم غذایی، سبک زندگی مناسب، فعالیت بدنی کافی و خودکنترلی است.

اهداف درمانی برای کودکان و نوجوانان مبتلا به دیابت نوع 1:

دستیابی به سطح متابولیسم کربوهیدرات تا حد ممکن نزدیک به نرمال؛

رشد طبیعی جسمی و جسمی کودک؛

وضعیت روانی - اجتماعی عادی و سازگاری کودک؛

توسعه استقلال و انگیزه برای خودکنترلی؛

پیشگیری از عوارض خاص دیابت. معیارهای جبران خسارت DM:

کمبود تشنگی، پلی اوری، کاهش وزن؛

قند خون ناشتا 4-7.6 میلی مول در لیتر.

بدون گلوکوزوری؛

قند خون پس از غذا کمتر از 11 میلی مول در لیتر؛

غلظت گلوکز در شب حداقل 3.6 میلی مول در لیتر است.

عدم وجود هیپوگلیسمی شدید (وجود هیپوگلیسمی خفیف جدا شده مجاز است)؛

بیماران مبتلا به دیابت باید مصرف کربوهیدرات ها و چربی ها را محدود کنند، در حالی که نیازهای فیزیولوژیکی فردی برای مواد مغذی و انرژی را در نظر بگیرند. نسبت توصیه شده پروتئین، چربی و کربوهیدرات 1:0.8:3-3.5 است.

در حال حاضر، در روسیه، کودکان فقط داروهای انسولین دستکاری شده ژنتیکی انسانی و آنالوگ های آنها تجویز می شوند. مشخصات فارماکوکینتیک این داروها در جدول ارائه شده است. 18-7.

جدول 18-7.ویژگی های فارماکوکینتیک آماده سازی های مختلف انسولین

علاوه بر این، آماده سازی انسولین مخلوط در حال حاضر تولید می شود که شامل انسولین با مدت متوسط ​​و کوتاه اثر در نسبت های مختلف - از 90:10 تا 50:50 است. این داروها راحت تر هستند زیرا استفاده از آنها تعداد تزریقات انجام شده با استفاده از قلم سرنگ را کاهش می دهد.

بلافاصله پس از تشخیص دیابت در کودکان، انسولین درمانی باید شروع شود. انسولین درمانی با تجویز کسری انسولین کوتاه اثر 4-6 بار در روز شروع می شود. دوز بسته به سن کودک و درجه هیپرگلیسمی به صورت جداگانه انتخاب می شود. به طور متوسط، دوز 0.5-0.8 IU/kg/day است و در آینده باید بسته به سطح گلوکز در پلاسمای خون تنظیم شود. آزمایش مکرر غلظت گلوکز در پلاسمای خون هر 3-6 ساعت انجام می شود.

رایج ترین در حال حاضر، رژیم انسولین درمانی تشدید شده (یا پایه-بولوس) است. این شامل این واقعیت است که قبل از هر وعده غذایی اصلی، یک آماده سازی انسولین کوتاه اثر تجویز می شود، و یک آماده سازی انسولین طولانی اثر 1-2 بار در روز، اغلب در ساعات عصر و صبح تجویز می شود. در همان زمان، با استفاده از یک آماده سازی انسولین طولانی اثر، آنها سعی می کنند ترشح پایه را تقلید کنند و

هنگام استفاده از آماده سازی انسولین کوتاه اثر - ترشح پس از غذا.

در حال حاضر، "استاندارد طلایی" انسولین درمانی استفاده از پمپ انسولین است. پمپ انسولین یک فناوری مدرن است که به شما امکان می دهد به طور موثر متابولیسم کربوهیدرات را جبران کنید. این پمپ قادر به تزریق مداوم انسولین، شبیه سازی ترشح پایه هورمون توسط سلول های β و بعد از غذا، تزریق انسولین در حالت بولوس، شبیه سازی ترشح پس از غذا است.

عوارض انسولین درمانی

هیپوگلیسمی - بیماری ناشی از سطوح پایین گلوکز در پلاسمای خون و یکی از شایع ترین عوارض انسولین درمانی است. به گفته نویسندگان مختلف، در بین بیماران دیابتی، هیپوگلیسمی مشخص و بدون علامت در 58-25 درصد موارد مشاهده می شود و در 4-3 درصد موارد، علت مرگ در بیماران دیابتی کمای هیپوگلیسمی است.

علائم افت قند خون عبارتند از کاهش فعالیت فکری، شک به خود، بی حالی، بی حالی، هماهنگی ضعیف حرکات، سردرد، گرسنگی، ضعف، افزایش تعریق، خواب آلودگی، پاراستزی، سرگیجه، دوبینی، لکه در چشم، تحریک پذیری، کابوس، رفتار نامناسب. حجم کار، همی پلژی، فلج، اختلال در هوشیاری و به عنوان یک تظاهرات شدید، کما.

خود کنترلی

تجربه بالینی انباشته نشان می دهد که نه استفاده از بهترین آماده سازی انسولین و نه حداکثر دوز انتخاب شده و برنامه تجویز انسولین نمی تواند مشکل جبران دیابت در دوران کودکی و نوجوانی را بدون نظارت خود بر بیماری در خانه حل کند.

خودکنترلی در دیابت یکی از مهم ترین مولفه های درمان محسوب می شود. برای مدیریت صحیح دیابت، بیماران باید درک خوبی از تمام جنبه های بیماری خود داشته باشند. انجام خود نظارتی نه تنها به معنای توانایی تعیین سطح گلوکز در پلاسمای خون است، بلکه به معنای تنظیم صحیح دوز انسولین بسته به سطح قند خون، تغییر در رژیم غذایی، فعالیت بدنی و شرایط طیف متنوعی از زندگی است. موقعیت ها برای این منظور، بیماران و والدین آنها در مدارس خودکنترلی ایجاد شده ویژه آموزش می بینند.

موارد اورژانسی

اورژانس های پزشکی حاد در دیابت شامل کتواسیدوز دیابتی و کمای کتواسیدوز و همچنین هیپوگلیسمی و کمای هیپوگلیسمی می باشد. کمای هیپراسمولار غیر کتواسیدوز و اسیدوز لاکتیک در دوران کودکی بسیار نادر مشاهده می شود، اگرچه

وضعیت هیپراسمولاریته در ایجاد کمای کتواسیدوز اهمیت زیادی دارد.

کتواسیدوز دیابتی و کمای کتواسیدوز

کتواسیدوز دیابتی نوعی جبران شدید متابولیک دیابت است. هنگامی که دیابت خود را نشان می دهد، کتواسیدوز دیابتی در 80٪ موارد ایجاد می شود، زمانی که به دلایلی تشخیص بیماری به تأخیر می افتد، یا زمانی که تشخیص قبلاً ثابت شده است، تجویز انسولین به تأخیر می افتد. کتواسیدوز دیابتی به ویژه در کودکان خردسال به سرعت ایجاد می شود.

در بیمارانی که قبلاً انسولین درمانی دریافت می کنند، کتواسیدوز دیابتی و کما ممکن است ناشی از موارد زیر باشد:

درمان نادرست (تجویز دوزهای ناکافی انسولین)؛

نقض رژیم انسولین درمانی (عدم تزریق، استفاده

دفع آماده سازی انسولین تاریخ مصرف گذشته)؛

اختلالات شدید خوردن (در دختران در سن بلوغ، گاهی به عمد با هدف کاهش وزن بدن).

افزایش شدید نیاز به انسولین که ممکن است رخ دهد

به دلیل بیماری های عفونی، استرس، مداخلات جراحی و غیره.

شدت بیماری در کتواسیدوز دیابتی به دلیل کم آبی شدید بدن، اسیدوز متابولیک جبران نشده، کمبود شدید الکترولیت، هیپوکسی، در بیشتر موارد هیپراسمولاریته و اغلب بیماری های همزمان همراه است.

اختلالات بیوشیمیایی و فرآیندهای پاتوفیزیولوژیک زیر منجر به ایجاد کما در کتواسیدوز دیابتی می شود:

کم آبی شدید سلول های مغز؛

هیپراسمولاریته ناشی از هیپرگلیسمی؛

اسیدوز؛

افزایش محتوای سرباره نیتروژنی به دلیل تجزیه سفید

kov و اختلال در عملکرد دفع کلیه؛

هیپوکسی شدید مغزی به دلیل کاهش جریان خون مغزی،

افزایش غلظت HbA 1c، کاهش محتوای 2،3-دی فسفوگلیسرات در گلبول های قرمز.

نارسایی مکانیسم های انرژی درون سلولی

تدارک؛

هیپوکالمی؛

یخ؛

مسمومیت عمومی

درمان کتواسیدوز دیابتی شامل 6 زمینه مهم است.

تجویز مایع برای آبرسانی مجدد

تجویز انسولین برای توقف فرآیندهای کاتابولیک (کتواسیدوز) و کاهش هیپرگلیسمی.

اصلاح اختلالات الکترولیتی.

رفع اسیدوز با بی کربنات ها

رویدادهای عمومی

درمان شرایطی که باعث کتواسیدوز دیابتی می شود.

ادم مغزی شایع ترین علت مرگ است. دلیل ایجاد ادم مغزی در طول درمان کاملاً مشخص نیست، با این حال، کاهش خیلی سریع اسمولاریته داخل عروقی ممکن است این روند را افزایش دهد. در این راستا، آبرسانی مجدد در کودکان مبتلا به کتواسیدوز دیابتی باید به آرامی و با دقت بیشتری نسبت به سایر موارد کم آبی انجام شود.

حجم محلول های تجویز شده به سن کودک بستگی دارد و عبارتند از:

در سن تا 1 سال - 1000 میلی لیتر؛

1-5 سال - 1500 میلی لیتر؛

5-10 سال - 2000 میلی لیتر؛

10-15 سال - 2000-3000 میلی لیتر در روز.

هنگامی که گلیسمی بیش از 14 میلی مول در لیتر است، جایگزینی مایع با محلول کلرید سدیم 0.9٪ و محلول رینگر انجام می شود. هنگامی که گلیسمی به زیر 14 میلی مول در لیتر کاهش می یابد، یک محلول گلوکز 5-10٪ به محلول های تزریقی اضافه می شود تا اسمولاریته حفظ شود و از کاهش سریع گلیسمی جلوگیری شود، زیرا با کاهش سریع اسمولاریته خون، اسمولاریته مایع مغزی نخاعی بسیار باقی می ماند. بالاتر (به دلیل فرآیندهای متابولیک آهسته بین مایع مغزی نخاعی و خون). هجوم مایع به مایع مغزی نخاعی در امتداد گرادیان غلظت می تواند باعث ادم مغزی شود. تجویز گلوکز همچنین برای رفع کمبود انرژی در بدن، بازگرداندن محتوای گلیکوژن در کبد و کاهش کتوژنز و گلوکونئوژنز ضروری است.

اصول اولیه انسولین درمانی برای کتواسیدوز دیابتی

دوز اولیه انسولین 0.1 U/kg/h است. در کودکان کوچک این دوز می تواند 0.05 U/kg/h باشد و در صورت عفونت شدید چرکی همزمان تا 0.2 U/kg/h افزایش یابد.

کاهش گلیسمی در ساعات اولیه باید 4-5 میلی مول در لیتر در ساعت باشد.

اگر این اتفاق نیفتد، دوز انسولین افزایش می یابد.

هنگامی که تعادل اسید و باز عادی شد، بیمار هر 3-4 ساعت یکبار به تزریق زیر جلدی انسولین منتقل می شود و در صورت عدم وجود کتوز، در روز 2-3، کودک به 5-6 بار در روز کوتاه مدت منتقل می شود. انسولین فعال و سپس به درمان با انسولین ترکیبی مرسوم.

تسکین اسیدوز

عادی سازی تدریجی وضعیت اسید-باز همزمان با درمان کتواسیدوز دیابتی به دلیل آبرسانی مجدد و تجویز انسولین ایجاد می شود. پر کردن مایعات

منجر به ترمیم سیستم های بافر خون می شود و تجویز انسولین باعث سرکوب کتوژنز می شود.

بی کربنات ها فقط در موارد شدید استفاده می شوند:

هنگامی که PH خون به سطحی کاهش می یابد که تنفس خارجی را سرکوب می کند

(زیر 6.8)، که دارای اثر اینوتروپیک منفی بر روی میوکارد، کاهش حساسیت رگ های خونی به کاتکول آمین ها، افزایش مقاومت به انسولین و تولید لاکتات توسط سلول های کبدی است.

اگر انقباض میوکارد در شرایط پایدار مختل شود

شوک (معمولاً با اقدامات احیا ناکافی و عملکرد ناکافی انسولین در شرایط سپتیک ایجاد می شود).

به طور معمول، 1-2 میلی مول بر کیلوگرم بی کربنات (2.5 میلی لیتر بر کیلوگرم محلول بی کربنات سدیم 4 درصد) به آرامی داخل وریدی (بیش از 1 ساعت) تجویز می شود. علاوه بر این، محلولی از کلرید پتاسیم به میزان 0.15-0.3 گرم ماده خشک به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن در هر 1 لیتر مایع یک بار تجویز می شود.

هیپوگلیسمی و کمای هیپوگلیسمی

اگر به دلایل مختلف اقدامات لازم برای متوقف کردن آن به موقع انجام نشود، نتیجه یک وضعیت شدید هیپوگلیسمی می تواند یک کمای هیپوگلیسمی باشد. کمای هیپوگلیسمی عامل 3 تا 4 درصد مرگ و میر بیماران دیابتی است. در سال‌های اخیر به دلیل گسترش شبکه مدارس خودکنترلی و معرفی گسترده ابزارهای خودکنترلی، تعداد حالات افت قند خون شدید که به کما ختم می‌شود به‌طور چشمگیری کاهش یافته است.

3 درجه شدت شرایط هیپوگلیسمی وجود دارد.

درجه I - خفیف. کودک یا نوجوان به خوبی از خود آگاه است

ایستاده و به طور مستقل هیپوگلیسمی را تسکین می دهد (این در مورد کودکان زیر 5-6 سال صدق نمی کند، زیرا در بیشتر موارد آنها قادر به کمک به خود نیستند).

درجه II - متوسط. کودکان یا نوجوانان به تنهایی نمی توانند هیپوگلیسمی را متوقف کنند و نیاز به کمک خارجی دارند، اما می توانند کربوهیدرات ها را به صورت خوراکی مصرف کنند.

درجه III - شدید. کودک یا نوجوان نیمه هوشیار، بیهوش یا کما است، اغلب با تشنج همراه است و نیاز به درمان تزریقی (گلوکاگون عضلانی یا گلوکز وریدی) دارد.

علل شرایط هیپوگلیسمی عبارتند از اشتباه در تجویز انسولین، مصرف الکل، فعالیت بدنی سنگین در طول روز یا عصر، و حذف وعده های غذایی هنگام تجویز انسولین.

روی میز 18-8 تفاوت اصلی بین کمای کتواسیدوتیک و هیپوگلیسمی را نشان می دهد.

جدول 18-8.تشخیص افتراقی کمای هیپوگلیسمی و کتواسیدوز

جلوگیری

در حال حاضر در خانواده هایی که بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 وجود دارند، پیشگیری در میان بستگان نزدیک امکان پذیر است. بر اساس تایپ HLA، خطر ابتلا به بیماری محاسبه می شود و معاینات ایمونولوژیک منظم برای وجود آنتی بادی در سلول های جزایر انجام می شود.

پیش بینی

بستگی به کفایت درمان دارد. با حفظ سطح متابولیسم کربوهیدرات نزدیک به نرمال (HbA 1c نه بالاتر از 7٪)، یک امید به زندگی و کیفیت طبیعی امکان پذیر است. میانگین امید به زندگی به دلیل ایجاد عوارض خاص کاهش می یابد (نفروپاتی دیابتی و نارسایی مزمن کلیه، تصلب شرایین زودرس و بیماری عروق کرونر قلب، "پای دیابتی" با ایجاد قانقاریا، آسیب عروق مغزی با ایجاد سکته مغزی). این عوارض به طور مستقیم با جبران ضعیف دیابت مرتبط است.

محتوا:

سندرم ویریل (ویریلیسم) یک بیماری غدد درون ریز است. تظاهرات آن در بدن زن با صفات مردانه وابسته به آندروژن مشخص می شود که ظهور آن در هر سنی امکان پذیر است.

علل آسیب شناسی

این پدیده در پزشکی با نام های مردانه سازی یا مردانه سازی نیز شناخته می شود. علت اصلی آسیب شناسی هیپرآندروژنیسم در نظر گرفته می شود که در آن تخمدان ها یا غدد فوق کلیوی آندروژن های بیش از حد تولید می کنند - هورمون های جنسی مردانه. در موارد دیگر، متابولیسم هورمون های استروئیدی در بافت ها مختل می شود.

هیپرآندروژنیسم در دو نوع رخ می دهد. در مورد اول، اختلالات عملکردی مشاهده می شود که در درجه اول با عملکرد بیش از حد یا اختلال عملکرد قشر آدرنال همراه است. ایجاد هیپرآندروژنیسم عملکردی تخمدان توسط سندرم تخمدان پلی کیستیک ترویج می شود. یکی از انواع این اختلال تکوماتوز استرومایی تخمدان است.

نوع دوم سندرم ویریل شامل تومورهای تولید کننده آندروژن یا ویریل کننده غدد فوق کلیوی است که به آندروستروما معروف هستند. علاوه بر این، تومورهای تخمدانی تولید کننده آندروژن که به آنها آرنوبلاستوم، لوتئوما و تکوما نیز گفته می شود، مشاهده می شود. در برخی موارد، ویریلیسم می تواند در حضور سندرم هیپوتالاموس خود را نشان دهد، زمانی که متابولیسم چربی مختل می شود، آکرومگالی و اختلال عملکرد مادرزادی قشر آدرنال مشاهده می شود.

تظاهرات سندرم ویریل

تظاهرات تصویر بالینی با علائم وابسته به آندروژن مشخص می شود. در میان آنها باید به هیرسوتیسم اشاره کرد که در آن موهای صورت و بدن با الگوی مردانه شروع به رشد می کنند. پدیده مخالف نیز ممکن است به شکل آلوپسی رخ دهد، زمانی که طاسی الگوی مردانه قابل توجه می شود.

سایر علائم مشخصه آسیب شناسی تغییر هیکل و تن صدا و بروز آکنه در بیماران است. در مرحله ایجاد سندرم ویریل، صدای زن شبیه صدای مرد می شود. اختلال قاعدگی از آمنوره تا اپسومنوره متغیر است. تجلی زنانه زدایی به وضوح قابل مشاهده است. در این حالت، بافت چربی دوباره توزیع می‌شود، شانه‌ها پهن و باسن‌ها باریک می‌شوند.

متعاقبا، زمانی که سر آن شکلی گرد و شبیه آلت تناسلی به خود می گیرد، غدد پستانی کاهش می یابد و اندازه کلیتوریس افزایش می یابد. با اختلالات عملکردی، همه علائم ذکر شده به آرامی ظاهر می شوند، بیشتر علائم تقریباً نامرئی هستند. با این حال، در حضور یک تومور تولید کننده آندروژن، شروع سریع و پیشرفت علائم اصلی مشاهده می شود.

تشخیص

برای ایجاد تشخیص دقیق، بیمار به یک کلینیک تخصصی فرستاده می شود. در اینجا درجه هیپرآندروژنیسم، منبع آسیب شناسی واقع در غدد فوق کلیوی یا تخمدان ها، و همچنین ماهیت اختلال - عملکردی یا توموری - تعیین می شود. داده های اولیه از تجزیه و تحلیل ادرار به دست می آید.

اطلاعات بیشتر را می توان با استفاده از روش رادیوایمونولوژیکی به دست آورد، که به فرد امکان می دهد غلظت آندروستندیون، تستوسترون و دهیدرواپی آندروسترون را در خون تعیین کند. افزایش غلظت آخرین هاب در سندرم ویریل مربوط به پیدایش آدرنال است. افزایش سطح دو هورمون اول نشان دهنده پیدایش تخمدان است.

تمایز دقیق‌تر پیدایش با آزمایش‌های فارماکولوژیک عملکردی ایجاد می‌شود. دگزامتازون برای سرکوب عملکرد قشر آدرنال استفاده می شود و تحریک عملکرد تخمدان با کمک گنادوتروپین جفتی انسان رخ می دهد. بر اساس نتایج این تأثیرات، تشخیص نهایی ایجاد می شود.

تعیین منبعی که علت سندرم ویریل است از طریق تشخیص موضعی انجام می شود. برای این منظور رادیوگرافی ناحیه مورد نیاز غدد فوق کلیوی با مشاهده پنومو-رتروپریتونوم انجام می شود. سونوگرافی به طور گسترده ای برای تشخیص اندام ها استفاده می شود. توموگرافی کامپیوتری، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی هسته ای و روش های لاپاراسکوپی استفاده می شود. در مورد دوم، نه تنها وضعیت یک اندام خاص ارزیابی می شود، بلکه مواد بیوپسی نیز برای مطالعات بافت شناسی گرفته می شود.

درمان و پیش آگهی

درمان این بیماری در یک کلینیک تخصصی انجام می شود. هدف اصلی آن از بین بردن هیپرآندروژنیسم است. در مواردی که سندرم ویریل (ویریلیسم) دارای تومور باشد، درمان جراحی برای برداشتن تومور انجام می شود.

اگر هیپرآندروژنیسم خود را به شکل عملکردی نشان دهد، اقدامات درمانی می تواند سریع و محافظه کارانه باشد. در صورت وجود سندرم تخمدان پلی کیستیک، درمان با استفاده از داروهای مصنوعی استروژن- پروژسترون انجام می شود. تخمک گذاری با استفاده از درمان ویژه با استفاده از کلومیفن سیترات تحریک می شود.

پیش آگهی بیماری به طور کلی مطلوب است، هم در سندرم های عملکردی و هم در تومور. به عنوان یک قاعده، تومورها خوش خیم هستند و پس از برداشتن آنها بهبودی رخ می دهد.

دخترانه سازی(lat. virilis مرد، مشخصه یک مرد) - مردانگی، تجلی (تقویت) صفات مردانه در بدن. اصطلاح "مردانه سازی" (lat. masculinus male) در واقع یک مترادف است، با این حال، با وجود معادل بودن اصطلاحات، اصطلاح "مردانه سازی" بیشتر در رابطه با بدن زن استفاده می شود، "مردانه سازی" - برای بدن مرد. اگر اصطلاح "ویریلیزاسیون" به طور کلی از روند رشد صفات مردانه صحبت می کند، اصطلاحات "سندرم ویریل" و "ویریلیسم" در ادبیات به عنوان تعریفی از یک فرآیند پاتولوژیک در بدن زن استفاده می شود. V. تحت تأثیر هورمون های جنسی مردانه - آندروژن ها (نگاه کنید به) رخ می دهد، بنابراین اصطلاح "آندروژن سازی" گاهی اوقات به همین معنا استفاده می شود. V. می تواند بر کل ارگانیسم به عنوان یک کل و بخش های جداگانه آن که حساسیت خاصی به اثرات آندروژن ها نشان می دهند تأثیر بگذارد. مورد دوم شامل بافت های بدن غار آلت تناسلی و کلیتوریس زن، غضروف حنجره، فولیکول های مو در مناطق رشد مو در دوران بلوغ (پوبیس، شکم، قفسه سینه، صورت، پاها، ساعد) است. اثر آنابولیک آندروژن باعث افزایش رشد عضلانی و تشکیل تیپ بدنی مردانه می شود.

بین هفته دوازدهم تا بیستم در طول جنین زایی، در جنینی با جنس نر ژنتیکی و غدد جنسی، مردانه شدن فیزیولوژیک اندام تناسلی خارجی خنثی در ابتدا رخ می دهد: فرآیند واژن سینوس ادراری تناسلی آتروفی می شود، بخیه کیسه بیضه بسته می شود، مجرای ادرار مرد تشکیل می شود، اجسام غاری بزرگ می شوند و گلانس آلت تناسلی تشکیل می شود. با کمبود آندروژن در این دوره، مردانه شدن ناقص اندام تناسلی خارجی ممکن است رخ دهد، که با هیپوسپادیاس بیان می شود (نگاه کنید به)، توسعه نیافتگی اجسام غاری و آلت تناسلی، حفظ فرآیند واژن سینوس ادراری تناسلی (تصویری از خارجی). هرمافرودیتیسم کاذب مردانه). چنین بیمارانی اغلب در بدو تولد به عنوان زن ثبت می شوند و از نظر اجتماعی در طول زندگی خود زن هستند. با این حال، ویژگی‌های ظاهری مردانه که در آنها ظاهر می‌شود، به درستی با اصطلاح «مردانه‌سازی» مشخص می‌شود تا «ارزش‌زایی»، زیرا ما در مورد موضوعی با جنس مذکر ژنتیکی و گناد صحبت می‌کنیم (به هرمافرودیتیسم کاذب مراجعه کنید).

جنین 12-20 هفته است. با جنس مونث ژنتیکی و گناد V. اندام تناسلی خارجی می تواند در تعدادی از شرایط پاتولوژیک مرتبط با افزایش محتوای آندروژن در بدن رخ دهد (به عنوان مثال، با اختلال مادرزادی قشر آدرنال، استفاده از داروهای آندروژن توسط مادر. وجود یک تومور ویریل کننده در مادر) که در نتیجه آن هرمافرودیتیسم کاذب ماده تشکیل می شود. به گفته L. Wilkins، سه درجه V. اندام تناسلی خارجی یک دختر تازه متولد شده وجود دارد: درجه یک - بیماری در نیمه دوم دوره قبل از تولد ایجاد شده است، تنها یک کلیتوریس هیپرتروفی شده و ویریل شده وجود دارد. در درجه II و III B. بیماری خود را بین هفته 12 و 20 نشان داد. زندگی جنینی، و هر چه زودتر، درجه V. دستگاه تناسلی خارجی برجسته تر باشد (درجه II - علاوه بر بزرگ شدن کلیتوریس، یک سینوس ادراری تناسلی با عمق متفاوت، درجه III - V. کامل خارجی وجود دارد. اندام تناسلی - قبل از تشکیل مجرای تناسلی). بلوغ در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد مادرزادی قشر آدرنال از نظر زمانی زودتر از حد معمول رخ می دهد. ویژگی های جنسی ثانویه بر اساس نوع مردانه ایجاد می شود، یعنی V. تمام بدن دختر را به تدریج در اختیار می گیرد و از بیرون به یک "مرد" کوتاه قد تبدیل می شود (به دلیل بسته شدن زودهنگام مناطق رشد اپی فیزیال و توقف رشد استخوان های لوله ای. از اندام ها). لازم است بین شکل بلوغ اختلال مادرزادی قشر آدرنال تمایز قائل شد که به طور نهفته تا دوره بلوغ افزایش فعالیت عملکردی غدد فوق کلیوی رخ می دهد. از نظر بالینی بسیار شبیه به آن سندرم Stein-Leventhal است (نگاه کنید به) که در این سن خود را نشان می دهد، که پاتوژنز آن با تولید بیش از حد آندروژن توسط تخمدان ها همراه است. و با شکل بلوغ اختلال عملکرد مادرزادی قشر آدرنال، و با سندرم Stein-Leventhal، V.، به عنوان یک قاعده، ناچیز است و عمدتا در هیرسوتیسم پیشرونده بیان می شود (نگاه کنید به)، گاهی اوقات افزایش جزئی در اندازه کلیتوریس. در پس زمینه برخی از عناصر زنانه سازی ناکافی (توسعه ناکافی غدد پستانی، کاهش عملکرد قاعدگی، هیپوپلازی متوسط ​​رحم).

تومورهای تولید کننده آندروژن در قشر آدرنال (آندروستروماها) و تخمدان ها (آرنوبلاستوما، تکوما، تومورهای سلول لیپوئید) می توانند در هر سنی ظاهر شوند. آنها هرگز باعث درجات II و III V. اندام تناسلی خارجی نمی شوند و محدود به V. تلفظی کلیتوریس (کلیتوریس آلت تناسلی) می شوند. V. را می توان در تعدادی از بیماری های غدد درون ریز مشاهده کرد: آکرومگالی، بیماری Itsenko-Cushing، سندرم دی انسفالیک، سندرم Achard-Thiers و غیره.

ظهور علائم فیزیول، مردانه شدن در پسران قبل از بلوغ نشان دهنده یک وضعیت پاتولوژیک - سندرم رشد زودرس جنسی - macrogenitosomia praecox است. یک آسیب شناسی مشابه برای اولین بار توسط G. V. Pellizzi در سال 1910 در پسری با تومور غده صنوبری توصیف شد و بنابراین در ادبیات تحت نام سندرم Pellizzi یافت می شود. سندرم بلوغ زودرس و جسمی. رشد (مردانه شدن زودرس) پسران بسته به منبع آندروژن ها و دلایل تولید بیش از حد آنها، علت متفاوتی دارد: تومورهای تولید کننده آندروژن در قشر آدرنال (آندروستروما)، بیضه ها (سمینوما، لیدیگومها)، اختلال عملکرد مادرزادی قشر آدرنال، آسیب به سیستم دی انسفالیک هیپوفیز با انتشار بیش از حد گنادوتروپین ها (نگاه کنید به . هورمون های گنادوتروپیک).

شرط لازم برای انتخاب درمان منطقی برای سندرم ویریل، شناسایی علت هیپرآندروژنیسم است، یعنی مشخص کردن پاتوژنز و شکل بیماری. هدف از روش‌های تشخیصی خاص یافتن این است که آیا ضایعه اولیه غدد فوق کلیوی یا تخمدان‌ها (به عنوان مثال، با تومورها یا اختلال عملکرد مادرزادی قشر آدرنال) وجود دارد یا اینکه آیا عملکرد آنها به دلیل نقض سیستم‌های تنظیم مرکزی مختل شده است یا خیر. سطح کلی آندروژن ها در بدن بیمار با میزان تستوسترون در خون و دفع 17 کتوستروئیدها که متابولیت های آندروژن هستند در ادرار تعیین می شود. با اختلال عملکرد مادرزادی و تومورهای قشر آدرنال، دفع 17-کتوستروئیدها معمولاً به طور قابل توجهی از هنجار سنی فراتر می رود. در اشکال تخمدانی سندرم ویریل، حتی در صورت وجود فرآیند تومور، سطح دفع 17-کتوستروئیدها در ادرار معمولاً در حد بالایی است یا کمی بیشتر از حد معمول است. دو تست عملکردی هورمونی زیر که به طور متوالی استفاده می شوند، ارزش تشخیصی خاصی دارند - آزمایش با دگزامتازون و آزمایش با گنادوتروپین. تجویز دگزامتازون (نگاه کنید به)، یک داروی گلوکوکورتیکوئیدی، باعث کاهش تولید ACTH توسط غده هیپوفیز و در نتیجه کاهش هورمون های آدرنال، کاهش 17-کتوستروئید در ادرار می شود. هدف این آزمایش تشخیص کاهش ترشح ACTH است که سطح آن در خون ترشح هورمون‌ها از قشر آدرنال را تنظیم می‌کند. کاهش دفع 17 کتوستروئید به میزان 50 درصد در مقایسه با ارقام اولیه مشخصه اختلال عملکرد قشر آدرنال است. عدم کاهش نشان دهنده تومور قشر آدرنال است، زیرا ترشح هورمونی تومور توسط ACTH تنظیم نمی شود. تولید بیش از حد آندروژن نیز توسط ACTH در صورت اختلالات عملکردی در تخمدان ها تنظیم نمی شود. به منظور تشخیص دومی در پس زمینه سرکوب عملکرد آدرنال توسط دگزامتازون، به بیمار گنادوتروپین جفتی انسانی داده می شود (نگاه کنید به) که عملکرد هورمونی تخمدان ها را تحریک می کند. با اختلال عملکرد هیپرآندروژنیک، با سندرم Stein-Leventhal، با اشکال مغزی اختلال عدم تخمک گذاری، دفع 17-کتوستروئیدها افزایش می یابد. تومورهای تخمدان، به همان دلایلی که تومورهای قشر آدرنال دارند، با افزایش تولید هورمونی به تحریک با گنادوتروپین ها پاسخ نمی دهند. اگر در طول آزمایش، همراه با مطالعه 17-کتوستروئید، دفع تستوسترون نیز مشخص شود، می توان داده های شاخص بیشتری را به دست آورد.

برای تشخیص افتراقی بیماری‌های همراه با سندرم ویریل، معاینه اشعه ایکس از غدد فوق کلیوی که تحت کنتراست قرار دارند، با وارد کردن اکسیژن به بافت پری‌نفریک ضروری است (به پنومورتروپریتونوم مراجعه کنید)، که به فرد امکان می‌دهد اندازه غدد فوق کلیوی را پیمایش کند و وجود آن را شناسایی کند. تومورها، و همچنین پنوموپلوگرافی (نگاه کنید به Pelvigraphy)، که فرصتی برای بررسی تخمدان ها می دهد.

درمان سندرم ویریل در صورت امکان باید بیماری زا باشد و با هدف درمان فرآیند پاتولوژیک زمینه ای باشد. در صورت V. شدید اندام تناسلی خارجی، به دلایل زیبایی و در صورت وجود سینوس ادراری تناسلی و برای اطمینان از امکان فعالیت جنسی، بازسازی پلاستیک زنانه دستگاه تناسلی خارجی انجام می شود. از بین بردن موهای زائد صورت (الکترواپیلاسیون) به شرط حذف یا سرکوب منبع هیپرآندروژنیسم مؤثر است. در برخی موارد، با توجه به نشانه‌ها، از درمان استروژن برای تقویت زنانگی استفاده می‌شود.

کتابشناسی - فهرست کتب: Golubeva I.V. و همکاران در مورد مشکل شکل مردانه سندرم Stein-Leventhal، مشکلات، غدد درون ریز و هورمون درمانی، ج 16، شماره 1، ص. 6, 1970, bibliogr. ژوکوفسکی M. A. غدد درون ریز کودکان، M.، 1971; Nikolaev O.V. and Kertsman V.I. Cortico-steroma, M., 1970, bibliogr.; Starkova H. T. Virile syndrome, M., 1964, bibliogr. Teter E. اختلالات هورمونی در مردان و زنان، ترنس. از لهستانی، ص. 466، ورشو، 1968; U pi l k and h s L. تشخیص و درمان اختلالات غدد درون ریز در دوران کودکی و نوجوانی، ترنس. از انگلیسی، M., 1963; Die Intersexual-tats, hrsg. v S. Overzier, Stuttgart, 1961; L a b h a r t A. Klinik der inneren Sekretion, B. u. الف.، 1971.

I. V. Golubeva.

شکایت مکرر بیماران رشد قابل توجه مو در پاها (عمدتاً پاها)، ظاهر شدن مو در چانه، لب بالایی و غیره است.

که در توضیح علل ویریل شدن بدن زن و در توسعه غدد زنان به طور کلی، مطالعه سندرم آدرنوژنیتال (AGS) نقش عمده ای داشت. این نوع آسیب شناسی به عنوان یک شکل مستقل در اوایل دهه 50 شناسایی شد (N. T. Starkova). علامت اصلی AGS دختر شدن پیشرونده زن است که در اثر افزایش تشکیل آدروژن ها، عمدتاً در قشر آدرنال ایجاد می شود، که ناشی از کمبود ژنتیکی سیستم های آنزیمی دخیل در سنتز کورتیزول و کاهش شدید آن است. در عملکرد تخمدان، از طریق سیستم هیپوتالاموس هیپوفیز. در نتیجه تحریک ACTH زونا رتیکولاریس آدرنال و تبدیل اکسی پروژسترون به ترکیبات آندروژنی، آندروژن ها بیش از حد آزاد می شوند. علاوه بر این، آندروژن‌ها از آزاد شدن FSH از غده هیپوفیز جلوگیری می‌کنند و در نتیجه عملکرد تخمدان کاهش می‌یابد.

انواع هیپرآندروژنیسم طبقه بندی های مختلفی از این سندرم وجود دارد و بسته به زمان وقوع آن، اشکال مادرزادی (قبل از تولد) و پس از زایمان تشخیص داده می شود. مناسب ترین طبقه بندی بر اساس تغییرات پاتولوژیک است. بر اساس این طبقه بندی، آنها بر اساس هیپرتروفی قشر آدرنال و بر اساس بیماری های تومور دومی متمایز می شوند.

شایع ترین شکل بدون عارضه است که با افزایش دفع آندروژن در ادرار (17-CS) و افزایش سطح استروئیدها در خون مشخص می شود، در حالی که با ضایعات توموری قشر آدرنال، افزایش دفع آندروژن ها ماهیت اولیه دارد.

ویریلیزاسیون قبل از تولد می تواند بلافاصله پس از تولد ایجاد شود. در مورد ویریلیزاسیون پس از تولد در دختران، اندام تناسلی پس از تولد مطابق با نوع مردانه به رشد خود ادامه می دهد: طول کلیتوریس می تواند به 5-7 سانتی متر برسد، لابیا بزرگ به سرعت رشد می کند، شبیه کیسه بیضه که به نصف تقسیم شده است. در دختران مسن تر، پوست لابیا به شدت رنگدانه و چروکیده است.

پدیده ی ویریلیزاسیون به ویژه در دختران بالای 6 سال قابل توجه است. آنها مناطقی از رنگدانه را ایجاد می کنند
رنگ خاکستری مایل به قهوه ای در مناطق کاملاً مشخص پوست (لب ها، آرئول غدد پستانی، زیر بغل، ناحیه تناسلی). غدد سباسه مقدار بیشتری ترشح ترشح می کنند. انواع آکنه

رنگدانه های پوست گاهی شبیه بیماری آدیسون است، زمانی که خون بیماران حاوی مقادیر زیادی ACTH و هورمون ملانوفور است. در حال حاضر در سال 2-5 زندگی، مو در ناحیه تناسلی و بیشتر در امتداد خط سفید شکم بر اساس نوع مردانه ظاهر می شود. در 4-3 سالگی رشد مو در نواحی زیر بغل شروع می شود و از 8 سالگی به بعد رشد مو در صورت شروع می شود و معمولاً تشدید می شود، البته شدت آن در بین کودکان متفاوت است.

علائم شکل ساده ویریلیزاسیون بسته به دوره انتوژنز که در آن عملکرد هورمونی غدد فوق کلیوی مختل شده است متفاوت است.

در AGS مادرزادی، تشکیل بیش از حد آندروژن در دوره قبل از تولد زندگی آغاز می شود. با ترشح بیش از حد آندروژن از هفته 13-14 زندگی داخل رحمی، ویریلیزاسیون شدید دستگاه تناسلی خارجی رخ می دهد که گاهی اوقات باعث اشتباه در تعیین جنسیت نوزاد می شود.

در صورت ایجاد هیپرآندروژنیسم در سه ماهه دوم بارداری، هیپرتروفی کلیتوریس رخ می دهد، لابیاهای کوچک غایب هستند و لابیاهای بزرگ توسعه نیافته اند و یک پرینه بالا را تشکیل می دهد که در یک سوم پایینی ادغام می شود. دهانه خارجی مجرای ادرار و ورودی به شدت باریک به واژن در مجاورت یکدیگر باز می شوند. با تشکیل بیش از حد آندروژن در یک سوم آخر بارداری، بزرگ شدن متوسط ​​کلیتوریس و هیپرپلازی لابیا مینور و لابیا بزرگ مشاهده می شود. محل کم دهانه خارجی مجرای ادرار وجود دارد.

اختلال در رشد اندام های تناسلی داخلی (رحم، لوله ها و تخمدان ها) با AGS مادرزادی رخ نمی دهد، زیرا در این زمان آنها قبلاً تشکیل شده اند. با توجه به آسیب شناسی رشد اندام تناسلی خارجی، AGS مادرزادی یکی از اشکال هرمافرودیتیسم یا به جای هرمافرودیتیسم کاذب زنانه در نظر گرفته می شود، زیرا تخمدان هایی به طور معمول تشکیل می شوند. کلیتوریس اغلب به اندازه غیر طبیعی بزرگ می رسد.

افزایش تشکیل آندروژن در رشد بیشتر دختر ادامه می یابد و تأثیر ویژه ای بر بافت استخوانی و عضلانی و فولیکول های مو دارد. رشد سریع یک کودک در دهه اول معمولی است و سن استخوان طبق اشعه ایکس از دست ها از سن تقویمی 5-6 سال 7-11 سال بیشتر است. در سن 12 سالگی رشد به شدت کاهش می یابد و در 13 سالگی به 155-150 سانتی متر می رسد و در این زمان فرآیند استخوان سازی اسکلتی به طور کامل تکمیل می شود که مطابق با سن استخوانی افراد 21-23 سال است. در نتیجه، دختران کوتاه قد هستند و هیکل آنها ویژگی های مردانه (لگن باریک و شانه های پهن) را نشان می دهد.

به دلیل توقف زودهنگام رشد استخوان‌های لوله‌ای بلند، دست‌ها و پاها نسبتاً کوتاه با بدنی دراز هستند، ماهیچه‌ها به خوبی توسعه یافته‌اند و فیزیک بدنی معمولاً مردانه است. در حال حاضر از سن 3-4 سالگی، دختران شروع به رشد مو در ناحیه تناسلی و زیر بغل می کنند. در سن 8 سالگی، موهای صورت ظاهر می شود و در سن 12-14 سالگی، هیپرتریکوز ویریل ایجاد می شود. قشر آدرنال تحت شرایط تحریک بیش از حد عمل می کند که منجر به هیپرپلازی قشر مغز می شود.

تشخیص AGS مادرزادی در دختران معمولاً دشوار نیست. تصویر اشعه ایکس از غدد آدرنال در شرایط رتوپنومپریتونئوم ظاهر مشخصه غدد فوق کلیوی را نشان می دهد که اندازه آنها به شدت افزایش یافته است، اما شکل مثلثی خود را حفظ می کنند. اگر در ماه های اول زندگی آنها 2-4 برابر نسبت به هنجار افزایش یابد، در کودکان بزرگتر این افزایش می تواند ده برابر یا حتی بیشتر باشد. تعیین 17-CS مهم است که سطح آن در AGS نسبت به هنجار سنی 5-10 برابر افزایش می یابد.

همانطور که قبلا ذکر شد، علت فوری نارسایی آدرنال، کورتیزول بسیار کم در نتیجه اختلال در سنتز کورتیکواستروئیدها است. با این وجود، اگر بیماران در وضعیت جبران نسبی باشند، افزایش بار اغلب باعث علائم مشخصی از جبران خسارت می شود.

به دلیل سنتز پاتولوژیک استروئیدها، علاوه بر مشتقات گلیکوکورتیکوئید، مواد استروژنی و استروئیدهای اولیه C19 که اثر مستقیم آندروژنیک دارند، به مقدار زیاد تشکیل می شوند. افزایش ترشح آندروژن از تولید گنادوتروپین ها جلوگیری می کند و به همین دلیل غدد جنسی در حالت نوزادی باقی می مانند. ویژگی های جنسی ثانویه نه به دلیل تحریک بیضه ها، بلکه تحت تأثیر افزایش تولید استروئیدها در غدد فوق کلیوی ایجاد می شود. بنابراین، بلوغ زودرس اغلب مشاهده نمی شود. در تشخیص افتراقی AGS مادرزادی با هیپوسپادیاس و کریپرشیسم در پسران، تعیین کروماتین جنسی بسیار مهم است که عدم وجود آن نشان دهنده جنسیت ژنتیکی مذکر است.

اگر تشخیص داده شود که یک کودک زن است، ما در مورد هرمافرودیتیسم کاذب زنانه صحبت می کنیم و فقط در موارد نادری ممکن است اشکال غیر آدرنال هرمافرودیتیسم وجود داشته باشد. زنان در شرایط پنوموپریتوئن نیز از اهمیت تشخیصی قابل توجهی برخوردار است. این به شما امکان می دهد تا وجود رحم، لوله ها و تخمدان ها را تعیین کنید که اغلب در معاینه رکتوم در دختران کوچک غیرقابل دسترس هستند. یک علامت بالینی مهم که به فرد امکان می دهد تشخیص تومور آدرنال ویریلیز کننده را رد کند، وجود سینوس اورهپیتال است که نشان دهنده ماهیت مادرزادی این آسیب شناسی است. اگر کودکی قبل از بلوغ تا 8-10 میلی گرم 17-KS در ادرار خود داشته باشد، پس هرمافرودیتیسم با منشاء آدرنال وجود دارد.

ایجاد تومور مردانه در قشر آدرنال منجر به رشد جنسی زودرس از نوع مردانه با بزرگ شدن کلیتوریس، کاهش اندازه رحم، توقف قاعدگی و آتروفی غدد پستانی می شود. در این مورد، انتشار 17-KS به طور قابل توجهی (5-10 بار یا بیشتر) از حد معمول فراتر می رود. علائم مشخصه نئوپلاسم در دختران ترشحات خونی از اندام تناسلی، رشد اولیه غدد پستانی و بزرگ شدن رحم است. در برخی موارد علائم زنانه شدن، سندرم کوشینگ، آلدوسترونیسم و ​​... مشاهده می شود که این گونه تومورها در دختران بسیار بیشتر از پسران دیده می شود. ماهیت و درجه رشد مردانگی ناشی از تومور قشر آدرنال متفاوت است که عمدتاً به شدت رشد مو مربوط می شود.

ویریلیزاسیون بنابراین، می تواند توسط عوامل مختلفی ایجاد شود: در درجه اول درون زا، بسته به آسیب شناسی قشر آدرنال (هیپرپلازی یا تومور)، بر روی انواع خاصی از ضایعات تخمدان (اسکلروسیستوز، تومور تخمدان ویریل کننده) و تنها در موارد نادر نتیجه آن است. تأثیرات برون زا (توسعه تومور ویریل کننده در یک زن باردار که می تواند بر وضعیت جنین به معنای ظاهر شدن علائم ویریل شدن آن تأثیر بگذارد). مصرف داروهای آندروژنیک توسط خانم باردار: در نهایت مصرف داروهای فعال آندروژنی مانند تستوسترون پروپیونات، متیل تستوسترون و غیره برای اهداف درمانی (مثلاً برای یائسگی یا خونریزی های ناکارآمد رحم و غیره).

از نقطه نظر تشخیص افتراقی انواع بلوغ و پس از بلوغ AGS، باید در نظر داشت. تومور ویریل کننده تخمدان ها یا غدد فوق کلیوی و .

تومورهای تخمدان، حتی تومورهای کوچک، بیشتر با استفاده از ژینکوگرافی قابل تشخیص هستند. افزایش سایه یکی از غدد فوق کلیوی و تغییر در طرح مثلثی آن نشان دهنده وجود تومور است.

آزمایش پردنیزولون کمک مهمی را ارائه می دهد. کاهش ترشح 17-KS به سطح طبیعی به ما این امکان را می دهد که با اطمینان در مورد عدم وجود یک تومور ویریل کننده آدرنال صحبت کنیم. مشکلات شناخته شده ممکن است در تشخیص افتراقی بین AGS و سندرم تخمدان اسکلروسیستیک ایجاد شود.

در به اصطلاح شکل خفیف AGS، علائم ویریلیزاسیون پاک می شود. قاعدگی گاهی منظم است، اما دارای ویژگی عدم تخمک گذاری مداوم است. انتشار 17-KS کمی افزایش یافته است. آزمایش پردنیزولون در چنین مواردی ارزش تشخیصی زیادی ندارد. آزمایش های ترکیبی مهم تر هستند، به عنوان مثال، تحریک همزمان عملکرد تخمدان در حالی که عملکرد آدرنال را سرکوب می کند.

اگرچه زنان در تشخیص افتراقی بین سندرم تخمدان اسکلروسیستیک و AGS ارزش دارند، اما هنگام ارزیابی رادیوگرافی اندام های لگنی ممکن است خطاهایی وجود داشته باشد، زیرا در AGS، به دلیل هیپوپلازی رحم، تخمدان ها ممکن است به طور نامتناسبی بزرگ به نظر برسند.

همانطور که از موارد فوق بر می آید، AGS، با شروع در دوره های مختلف زندگی، با علائم مختلفی همراه است - از هرمافرودیتیسم کاذب زنانه با ویریلیزاسیون مشخص تا اختلال تخمک گذاری تخمدان.

در شکل نسبتاً نادر هرمافرودیتیسم کاذب زنانه با منشاء غیر آدرنال، هیچ نشانه ای از اثرات آندروژنی وجود ندارد. علل درون زا منشاء این وضعیت تقریبا ناشناخته است، با این تفاوت که اغلب همراه با سایر ناهنجاری های رشدی رخ می دهد.

در هرمافرودیتیسم کاذب زن با منشا غیر آدرنال، خصوصیات جنسی ثانویه به طور طبیعی ایجاد می شود. ظاهر کاملاً زنانه است، در بیشتر موارد قاعدگی وجود دارد.

یک تومور تخمدان مردانه (آرنوبلاستوما) می تواند باعث ایجاد سریع زنانه شدن و ظهور علائم ویریلیزاسیون شود. تومور اغلب در یک تخمدان ایجاد می شود که اگر اندازه آن کوچک باشد با استفاده از رادیوگرافی لگن ایجاد می شود. در برخی موارد، یک تومور ویریل کننده در تخمدان های دیسژنتیک معیوب ایجاد می شود.

اگر قبلاً تصور می شد که سندرم آدرنوژنیتال نتیجه افزایش ترشح آندروژن است، آخرین تحقیقات نشان داده است که این فقط یک پدیده ثانویه است، زیرا سنتز کورتیزول به دلیل کمبود آنزیم لازم و در نتیجه غده فوق کلیوی مختل می شود. کورتکس به جای کورتیزول آندروژن تولید می کند.

ناکارآمدی قشر آدرنال به وضوح خود را در شکل به اصطلاح نمک هدر دهنده سندرم آدرنوژنیتال نشان می دهد که در اختلالات خود شبیه تصویر بالینی بیماری آدیسون است.

برای سندرم آدرنوژنیتال شایع ترین علامت بالینی رنگدانه پوست و همچنین افزایش آن است
بسیاری از کودکان به انسولین حساس هستند و قند خون پایینی دارند. این شکل شدید تقریباً در تعداد کمی از بیماران رخ می دهد و از همه جالبتر، در کودکانی که از نظر ژنتیکی مذکر هستند رخ می دهد.

اولین تظاهرات جزئی بیماری بی اشتهایی و سپس استفراغ و اگزیکوز است. با افزایش از دست دادن نمک خوراکی و آب مشخص می شود. افزایش کم آبی منجر به اختلال در حجم خون در گردش و سرعت جریان خون می شود. کودک آریتمی، تاکی کاردی، سیانوز، از دست دادن هوشیاری و تشنج را تجربه می کند. محتوای 17-KS در ادرار به طور قابل توجهی افزایش می یابد و در برخی موارد دفع استروژن نیز افزایش می یابد. بستر اصلی سندرم آدرنوژنیتال با از دست دادن نمک، عدم تعادل بین هورمون دیورتیک سدیم و آلدوسترون است. بیماران مبتلا به یک شکل ساده از سندرم آدرنوژنیتال به دلیل آزاد شدن مقدار قابل توجهی آلدوسترون، مقدار زیادی نمک از دست نمی دهند. این منجر به جبران تعادل رضایت بخش می شود.

نادرترین شکل سوم - پرفشاری خون - سندرم است که در آن فشار خون در کودکان به 150/100-250/150 میلی متر جیوه افزایش می یابد. هنر، که در برخی موارد منجر به نارسایی حاد قلبی، ادم و حتی خونریزی در مغز می شود.

با هیپرآندروژنیسم با منشاء دی انسفال، علاوه بر علائم ویریل، اختلالات رویشی-متابولیک مشخص می شود.

علائم سندرم ویریل اغلب بلافاصله پس از عفونت های ویروسی و استافیلوکوکی ظاهر می شود. هنگامی که این بیماری در دختران رخ می دهد، قبل از شروع قاعدگی، بلوغ تسریع می شود. با هیپرآندروژنیسم با منشاء دی انسفالیک در بیماران (برخلاف کسانی که از شکل پس از تولد AGS یا رنج می برند)، هیرسوتیسم کمتر مشخص می شود، فقط موهای بلند و کم پشت روی چانه، روی هاله و روی خط سفید شکم ظاهر می شود. چاقی و هیپرتروفی سینه اغلب مشاهده می شود. علائم کشش روی پوست غدد پستانی، شکم و ران قابل مشاهده است. وزن بدن افزایش می یابد، دور سینه و سایز لگن افزایش می یابد. علاوه بر این، چندین اختلالات خودمختار عروقی و همچنین تغییرات مشخصه در فعالیت الکتریکی مغز مشاهده می شود. اغلب سطح قند خون بالا می رود.

توانایی های فکری در کودکان مبتلا به سندرم آدرنوژنیتال کمتر از کودکان عادی نیست و حتی معمولاً کمی بالاتر است. کودکانی که از این بیماری رنج می برند اغلب به سختی با دیگران تماس پیدا می کنند، گوشه گیر و خجالتی هستند به دلیل ناتوانی جسمی که به ویژه در دوران بلوغ از آن آگاه می شوند، مثلاً با رشد شدید مو، ظاهر شدن آکنه و غیره.

هیرسوتیسم ایدیوپاتیک

باید اضافه کرد که هیرسوتیسم در زنان همیشه ناشی از آندروژن های اضافی نیست. ممکن است به افزایش حساسیت فولیکول های مو به غلظت طبیعی این هورمون ها در خون بستگی داشته باشد (به اصطلاح هیرسوتیسم ایدیوپاتیک اساسی). افزایش رشد مو اغلب در سنین بالای 40 سال و در تابستان مشاهده می شود.

همانطور که M. G. Sichinava (1973) تأکید می کند، 3 نوع هیرسوتیسم در زنان در نظر گرفته می شود. مرحله اول - با علائم ویریلیزاسیون و طاسی الگوی مردانه و غیره. نوع دوم - بدون علائم ویریلیزاسیون، اما در ترکیب با سبوره و آکنه، ناباروری و بی نظمی های قاعدگی. در نهایت، نوع سوم - هیرسوتیسم ایدیوپاتیک - بدون تغییرات پاتولوژیک واضح در سیستم غدد درون ریز.

بنابراین، هیرسوتیسم یک وضعیت پاتولوژیک ناشی از اختلال عملکرد خاص هر غده درون ریز است، زیرا تصویر بالینی می تواند تحت تأثیر تغییرات عملکردی در اندام هایی مانند کبد، پوست و غیره باشد.

به گفته برخی از نویسندگان، هیرسوتیسم می تواند ناشی از تولید بیش از حد آندروژن یا کمبود نسبی استروژن باشد. با این حال، باید در نظر گرفت که استروئیدهای گروه C2i (کورتیکواستروئیدها) به طور بالقوه می توانند اثر آندروژنیک بر فولیکول های مو داشته باشند. در انسان، ترشح چرخه‌ای نیز می‌تواند تحت تأثیر عوامل روان‌زا باشد. به طور خاص، ادبیات مواردی از هیرسوتیسم را که پس از ترومای شدید روانی رخ می دهد، توصیف می کند.

مهمترین آندروژنی که در خون در گردش است و بر رشد طبیعی مو تأثیر می گذارد، تستوسترون است. سایر استروئیدهایی که به تستوسترون متابولیزه می شوند نیز می توانند اثر آندروژنی داشته باشند. افزایش سطح تستوسترون در زنان مبتلا به هیرسوتیسم نتیجه تولید بیش از حد تستوسترون یا آندروستندیول پیش ساز آن توسط غدد فوق کلیوی یا تخمدان ها یا افزایش تبدیل محیطی استروئیدهای ضعیف آندروژنیک مانند دهیدرواپی آندروسترون و آندروستندیول به تستوسترون است.

پوست انسان این توانایی را دارد که فرآیند تبادل هورمون های استروئیدی ضعیف فوق را به تستوسترون تغییر دهد. در زنانی که از هیرسوتیسم رنج می برند، تستوسترون می تواند به صورت موضعی نیز تولید شود: در پوست یا در کبد به دلیل مسیرهای غیر طبیعی متابولیسم آندروژن. در هیرسوتیسم، غلظت بالای تستوسترون در خون و سرعت تولید آن، نتیجه دفع مستقیم این هورمون توسط تخمدان ها یا غدد فوق کلیوی است. مهم ترین فراکسیون 17-CS آندروسترون است که دارای فعالیت آندروژنیک است و اتیوکولانولون اگرچه آندرونیک غیرفعال است. با هیرسوتیسم با منشا تخمدانی، سطح 17-KS در خون و ادرار طبیعی است. اشاره شد که افزایش مقدار تستوسترون بر محتوای 17-KS تأثیر نمی گذارد.

I. A. Manuilova، M. N. Kuznetsova، E. A. Bogdanova به تفصیل در مورد این موضوع صحبت می کنند (1973). این نویسندگان تأکید می‌کنند که یکی از علل نسبتاً رایج ویریلیزاسیون پاک شده، اختلالات مادرزادی در سنتز هورمون‌های تخمدانی به دلیل نقص در سیستم آنزیمی در سندرم استاین-لونتال است. با این حال، ظاهراً شکل پس از تولد سندرم آدرنوژنیتال و اختلالات مختلف تنظیم مرکزی عملکرد تخمدان ها و قشر آدرنال شایع تر است.

بنابراین، بیماری‌های بسیار متفاوتی می‌توانند از نظر بالینی تظاهر کنند ویریلیزاسیون را پاک کرد ، که تشخیص آن در حال حاضر هنوز مشکلات قابل توجهی دارد.

از نظر تشخیص افتراقی، آزمایش های هورمونی بیشترین اهمیت را دارند که ماهیت آن فعال شدن یا سرکوب متوالی عملکرد تخمدان ها و قشر آدرنال است.

علاوه بر تجزیه و تحلیل کامل تاریخچه خانوادگی، سابقه ابتلا به بیماری، آنتروپومتری بالینی و همچنین معاینات زنان، اشعه ایکس و هورمونی برای روشن شدن تشخیص ضروری است.

ویریلیزاسیون وضعیتی در زنان است که با هورمون های جنسی مردانه (آندروژن) بیش از حد همراه است. علائم را می توان در دختران تازه متولد شده مشاهده کرد یا بعداً ظاهر شد. در موارد شدید، ویریلیزاسیون منجر به ناباروری، اختلال در ساختار دستگاه تناسلی خارجی و غیره می شود.

دلایل پیدایش صفات مردانه در زنان

آندروژن ها هم در زنان و هم در مردان تولید می شوند. به طور معمول، نمایندگان جنس عادلانه دارای مقدار بسیار کمی از این هورمون ها هستند.

افزایش غلظت آندروژن به دلایل زیر رخ می دهد:

• تومور خوش خیم غدد فوق کلیوی (با ترشح آندروستندیون)؛
• تومور بدخیم غدد فوق کلیوی (با ترشح آندروستندیون)؛
• تومور خوش خیم تخمدان (با ترشح تستوسترون)؛
• تومور بدخیم تخمدان (با ترشح تستوسترون)؛
• اسکلروسیستوز تخمدان؛
• اختلال عملکرد مادرزادی قشر آدرنال (شکل ویریلیزه)؛
• تومور خارج از تخمدان ها و غدد فوق کلیوی (با ترشح آندروژن).

علاوه بر این، زمانی که آندروژن ها از خارج تامین می شوند، ویریلیزاسیون در زنان رخ می دهد. به عنوان مثال، اگر مادرش تومور ترشح کننده آندروژن داشته باشد یا آندروژن مصرف کند، ممکن است یک دختر در رحم خصوصیات مردانه را کسب کند.

در دختران و زنان، سندرم هیپرآندروژنیسم گاهی با درمان با استروئیدهای جنسی همراه است. تستوسترون پروپیونات، متیل تستوسترون و آنالوگ های آنها را می توان برای خونریزی های ناکارآمد و یائسگی، فیبروم های رحمی و کم خونی تجویز کرد. این احتمال وجود دارد که ورزشکاران زن بتوانند به تنهایی از این داروها برای بهبود نتایج تمرین استفاده کنند.

ویریلیزاسیون در کودکان

در دختران تازه متولد شده، هیپرآندروژنیسم داخل رحمی خود را به صورت شبه هرمافرودیتیسم نشان می دهد. این بدان معنی است که اندام تناسلی خارجی از نظر ساختار مشابه مردان است. در چنین دخترانی، لیتور به شدت هیپرتروفی است و شبیه آلت تناسلی است، لابیاها بزرگ شده و شبیه کیسه بیضه هستند، ورودی واژن به شدت باریک شده و بسیار نزدیک به مجرای ادرار قرار دارد. علت اصلی این سندرم در کودکان، اختلال عملکرد مادرزادی قشر آدرنال است. در برخی موارد، ویریلیزاسیون آنقدر قوی است که تعیین جنسیت کودک دشوار است. سپس معاینه ژنتیکی انجام می شود. دختران دارای دو کروموزوم X و پسران دارای کروموزوم X و Y هستند.

اگر دختری با چنین اختلالاتی تحت درمان قرار نگیرد، با گذشت زمان اندام تناسلی او به طور فزاینده ای شبیه مردان می شود. در سن 2 تا 5 سالگی، موهای ناحیه تناسلی و در سن 8 سالگی روی صورت ظاهر می شوند. علاوه بر این، هایپرپیگمانتاسیون پوست، آکنه و کاهش تن صدا مشاهده می شود.

در کودکان و نوجوانان، ساختار اسکلتی ممکن است به نوع مردانه نزدیک شود:

• لگن استخوانی باریک؛
• شانه های پهن؛
• برآمدگی های برجسته ابرو و غیره

اگر این سندرم در بزرگسالان ایجاد شود

اگر هیپرآندروژنیسم برای اولین بار در بزرگسالی ظاهر شود، اندام تناسلی داخلی و خارجی طبیعی به نظر می رسد. آنها در حال حاضر به طور کامل در شروع بیماری شکل گرفته اند. گاهی اوقات هیپرتروفی جزئی کلیتوریس وجود دارد. فیزیک بدن نیز کمی تغییر می کند. ممکن است توزیع مجدد چربی زیر جلدی وجود داشته باشد (کاهش لایه روی باسن و باسن، افزایش در کمر و کمربند شانه).

علائم ویریلیزاسیون در بزرگسالان:

• آکنه؛
• افزایش کار غدد چربی؛
• طاسی؛
• نازک شدن و نازک شدن مو؛
• رشد موهای زائد در صورت و بدن؛
• ناباروری؛
• عدم تخمک گذاری؛
• سقط جنین خود به خود؛
• بی نظمی قاعدگی؛
• آتروفی و ​​بیماری های غدد پستانی.

سندرم چگونه تشخیص داده می شود؟

در نوزادان و کودکان بر اساس معاینه دستگاه تناسلی خارجی می توان به تشخیص مشکوک شد. در زنان بالغ، تمرکز اصلی بر چرخه قاعدگی، رشد موهای صورت و بدن و طاسی است.

اگر از دختر یا زن انتظار می رود هیپرآندروژنیسم، سپس معاینه دقیق مورد نیاز است.

ویریلیزاسیون تشخیص داده می شود:

• متخصصان اطفال؛
• متخصصان غدد؛
• متخصصان زنان و زایمان و پزشکان سایر تخصص ها.

برای تایید سندرم، آزمایش خون برای آندروژن ضروری است. علاوه بر این، سطح استروژن و هورمون های هیپوفیز (گنادوتروپین ها) ارزیابی می شود. سپس اسکن اولتراسوند از غدد فوق کلیوی، لگن و توموگرافی غده هیپوفیز انجام می شود.

درمان سندرم هیپرآندروژنیسم

درمان تومورهای ویریلیزه کننده (تخمدان، غدد فوق کلیوی، سایر موارد) جراحی است. نئوپلاسم باید برداشته شود، زیرا نه تنها ظاهر زن را تغییر می دهد، بلکه خطر ابتلا به سرطان را افزایش می دهد و خود مستعد انحطاط است.

اگر علت ویریلیزاسیون متفاوت باشد، متخصص غدد، متخصص زنان یا متخصص اطفال درمان کافی را انتخاب می کنند.

به عنوان مثال، برای اختلال عملکرد مادرزادی قشر آدرنال، تجویز روزانه گلوکوکورتیکواستروئیدهای مصنوعی در دوز مورد نیاز است.

در صورت اسکلروسیستوز، درمان هورمونی با استروژن و ژستاژن برای بازگرداندن چرخه یا مداخله جراحی لازم است.

(2 رتبه ها، میانگین: 5,00 از 5)