معلولیت یک مقوله پزشکی و اجتماعی است و صرفاً پزشکی نیست. از نقطه نظر عملی، موضوع اختصاص دادن ناتوانی به فرد پس از عمل جراحی برای کاشت ضربان ساز بر اساس ارزیابی تخصصی از حفظ عملکردهای زایمان توسط بیمار تصمیم گیری می شود. آن ها تحصیلات، تخصص، محل کار و شرایط کار، فرصت های خودمراقبتی و میزان کاهش ناتوانی باید در نظر گرفته شود.

به طور رسمی، بر اساس مصوبه دولت شماره 123 مورخ 25 فوریه 2003 "در مورد تصویب آیین نامه معاینه پزشکی نظامی" مطابق با ماده. 44 نفر پس از نصب ضربان ساز قلب مصنوعی معادل بیماران مبتلا به بیماری ایسکمیک با درجه قابل توجهی از اختلال هستند. و به چنین بیمارانی باید بدون قید و شرط گروه ناتوانی داده شود.

زمینه های قانونی

طبق بند 13 فرمان دولت فدراسیون روسیه در 7 آوریل 2008 N 247، یک گروه ناتوانی برای افراد مبتلا به بیماری های قلبی عروقی در موارد بیماری عروق کرونر قلب با نارسایی عروق کرونر کلاس عملکردی III - IV آنژین صدری اختصاص داده می شود. و اختلالات مداوم گردش خون

آیا پس از نصب پیس میکر ناتوانی وجود دارد؟

ناتوانی پس از نصب ضربان ساز "به طور پیش فرض" داده نمی شود (حداقل، مطمئناً ارائه نخواهد شد). آیا ضربان ساز در صورت تقاضا ناتوانی ایجاد می کند؟ از نظر تئوری، بله، اما در عمل، فقط میزان نارسایی گردش خون مهم است. حتی اگر وابستگی به عملکرد دستگاه نزدیک به 100٪ باشد و حتی با وابستگی مطلق، همیشه نمی توان یک گروه ناتوانی به دست آورد.

آیا ضربان ساز یک معلولیت است یا خیر؟

نصب ضربان ساز به عنوان جراحی قلب در نظر گرفته می شود، اما در حال حاضر معمولاً معلولیت پس از آن تعیین نمی شود. ناتوانی با ضربان ساز قلب تنها در صورت وابستگی مطلق به کار ضربان ساز و تنها در صورت وجود بیماری های همزمان اختصاص داده می شود. برای یک جوان، پاسخ به این سوال که آیا یک محرک برای او ناتوانی ایجاد می کند یا خیر، به احتمال زیاد منفی است. IVR دقیقاً طوری نصب شده است که بیمار بتواند به سبک زندگی عادی و آشنا ادامه دهد. علاوه بر این، حتی .

آیا نیاز به ناتوانی برای ضربان ساز وجود دارد؟

بیمار با ضربان ساز نصب شده تنها در صورتی مستحق ناتوانی قانونی است که وابستگی به عملکرد دستگاه 100٪ یا نزدیک به آن باشد. در عمل، به دست آوردن یک گروه معلولیت تبدیل به عبور از مقامات متعدد و اثبات اینکه شما "شتر نیستید" است.

چرا ضربان ساز غیرفعال است؟

ناتوانی ناشی از ضربان ساز تنها در صورتی اعطا می شود که عملکردهای بدن به شدت مختل شده باشد و پیش آگهی زایمان نامطلوب وجود داشته باشد (امکان ادامه فعالیت های حرفه ای - یعنی قبلاً وجود نداشت). در صورت عدم وجود چنین تخلفات و پیش بینی ها، از کارافتادگی تعیین نمی شود.

برای دریافت گروه ناتوانی هنگام نصب ضربان ساز، باید با کمیته معاینه پزشکی و اجتماعی (MSE، که قبلاً کمیسیون متخصص پزشکی و کار، VTEC) نامیده می شد، تماس بگیرید. هنگام تصمیم گیری در مورد مناسب بودن ناتوانی، کمیسیون باید با داده هایی در مورد میزان وابستگی بیمار به عملکرد دستگاه هدایت شود.

اگر اپیکریزیس بعد از عمل بگوید: "ترخیص با بهبود..." (و معمولاً چنین است)، در این صورت انتساب به یک گروه رد می شود. البته در طول معاینه، کارشناسان ITU باید شدت بیماری و میزان وابستگی بیمار به کار دستگاه ضربان ساز را ارزیابی کنند. بر اساس داده های به دست آمده، میزان محدودیت برای بیمار ارزیابی می شود. این ایده آل است.

در عمل، پس از ترخیص، پزشک معالج به احتمال زیاد به شما خواهد گفت که گروه ناتوانی اختصاص داده نخواهد شد (در عمل، تنها 15٪ از بیماران کاملاً به کار ضربان ساز وابسته هستند و 13٪ دیگر تا حدی وابسته هستند). و در ITU به سرعت اسناد را می خوانند، به همان سرعت به قلب گوش می دهند و نبض (ضربان قلب) را اندازه می گیرند و وضعیت بیمار را از نظر ظاهری ارزیابی می کنند.

اعتقاد بر این است که وجود ضربان ساز کاشته شده در وضعیت سلامت طبیعی، در صورت عدم نیاز به درمان اضافی (از جمله درمان سرپایی)، به عنوان مبنایی برای تعیین گروه ناتوانی عمل نمی کند. از کار افتادگی ناشی از ضربان ساز برای مستمری بگیران، اگر فقط در مورد کاشت ضربان ساز صحبت کنیم، در موارد نادری نیز تعیین می شود.

کارشناسان ITU می توانند از نظر قانونی از اختصاص یک معلولیت خودداری کنند اگر متوجه شوند که زندگی یک فرد کاملاً به کار ECS وابسته نیست (این قانون بیان می کند که محدودیت های جزئی وجود دارد). در هر صورت کارشناسان ITU هرگز به ابتکار خود پیشنهاد انجام نظرسنجی مناسب را نمی دهند و تجهیزات لازم را نیز ندارند.

چگونه پس از کاشت پیس میکر ناتوانی پیدا کنیم؟

1. میزان بستگی زندگی و سلامت شما به عملکرد پیس میکر را تعیین کنید - این را می توان با بررسی عملکرد دستگاه تلفن گویا انجام داد.
2. شما باید از متخصص قلب (متخصص محلی) برای MSE ارجاع بگیرید (گزارش علائم: تنگی نفس، سرگیجه، سیاهی چشم و غیره).
3. گواهی وابستگی مطلق باید کپی شود - شما اصل را نگه دارید و یک کپی به ITU بدهید.

نیازی به هیاهو یا بحث و جدل در جایی یا با کسی نیست. اگر آنها داوطلبانه تماس نگیرند، اظهارات در دو نسخه نوشته می شود - یکی به دکتر اصلی، دومی (با یک یادداشت پذیرش) دوباره برای خودتان. افراد مسئول اگر در مقابل خود یک شهروند کم و بیش آماده و آگاه به حقوق خود را ببینند، میل به بحث و فحاشی را از دست می دهند.

در عمل، شرایطی وجود دارد که شما باید به تصمیم ITU در دادگاه اعتراض کنید. در این مورد، درخواست برای معاینه پزشکی و اجتماعی ضروری است (نکته اصلی این است که مهلت تجدید نظر را از دست ندهید). اما بهتر است این کار را با یک وکیل مجرب انجام دهید.

همچنین کارشناس ITU این حق را دارد که علاوه بر مدارک اجباری مربوط به وضعیت سلامت بیمار، مدارک تکمیلی را نیز درخواست کند و دستور معاینه را بدهد. احساسات شخصی شما بر تصمیم گیری تأثیر نمی گذارد: متخصصان ITU فقط به آنچه در تشخیص نوشته شده است نگاه می کنند.

پس از نصب پیس میکر چه گروه ناتوانی اختصاص داده می شود؟

گروه ناتوانی توسط ITU بر اساس میزان اختلال در عملکرد بدن به دلیل بیماری و پیش آگهی کاری (توانایی ادامه کار در حرفه اصلی) تعیین می شود. شدت اختلالات ریتم قلب قبل و بعد از کاشت محرک، فراوانی و شدت حملات بیماری‌های همراه ارزیابی خواهد شد.

اگر ضربان‌ساز دارید، ممکن است گروه‌های ناتوانی زیر به شما داده شود: 3 موقت، 3 دائم، 2 موقت، 2 دائم. فقط یک کمیسیون پزشکی می تواند پاسخ دقیقی بدهد که در صورت نصب ECS چه گروه معلولیتی تعیین می شود. گروه 3 درجه 0 و 1 کارگر هستند، درجه 2 و 3 کارگر نیستند اما (کارمند حق ادامه کار را دارد).

یک کارفرما ممکن است یک برنامه توانبخشی فردی برای یک فرد معلول درخواست کند، اما کارمند ممکن است آن را ارائه نکند - در این مورد، کارفرما مسئولیت محدودیت در عملکردهای کاری را ندارد. این امر به ویژه برای خوانندگان موضوع بعدی که علاقه مند به ... همین امر در مورد گروه 2 نیز صدق می کند.

اختلالات مادرزادی و ارثی ریتم و هدایت قلب در کودکان

طبقه بندی

1. بلوک دهلیزی بطنی (AV) کامل.

2. سندرم مادرزادی QT طولانی.

3. سندرم ولف پارکینسون وایت (WPW).

4. سندرم بروگادا.

5. موارد سندرم سینوس بیمار خانوادگی (SSNS) و موارد خانوادگی تاکی کاردی بطنی شرح داده شده است.

6. دیسپلازی آریتموژنیک/کاردیومیوپاتی بطن راست.

دلایل ایجاد بلوک دهلیزی کامل در کودکان با بزرگسالان متفاوت است.

E t i o l o g i .

1. شکل مادرزادی:

الف) فرم ایمنی - 70٪

ب) ناهنجاری های ساختاری - 30%

2. شکل ارثی:

الف) بیماری لو

ب) بیماری لنگرا

ب) بیماری کرنز-سایر

د) بیماری فابری

د) گلیکوژنوزها

ه) موکوپلی ساکاریدوزها

3. فرم خریداری شده:

الف) میوکاردیت

ب) تومورها (مزوتلیوم گره a-v)

ب) تروماتیک

د) بعد از عمل

بر اساس ادبیات مدرن، اشکال مادرزادی، ارثی و اکتسابی بلوک دهلیزی بطنی کامل (بلوک AV) متمایز می شود. این اشکال نه تنها با پیدایش متمایز می شوند، بلکه در ماهیت دوره و پیش آگهی متفاوت هستند، که در نهایت منحصر به فرد بودن تاکتیک های مدیریت بیمار و نشانه هایی برای اصلاح جراحی قلب را تعیین می کند.

بلوک مادرزادی AV تقریباً 8٪ از کل بلوک های AV را تشکیل می دهد. در دوران کودکی، فراوانی آن 2.6-5.3٪ است و طبق انجمن اروپایی متخصصان قلب کودکان، بلوک کامل AV مادرزادی در یک مورد در هر 15-20 هزار تولد زنده مشاهده می شود.

تشنج معمولاً باعث ترس در دیگران می شود و برای مدت طولانی در حافظه باقی می ماند. بنابراین جای تعجب نیست که اولین آریتمی شناسایی شده بلوک دهلیزی بطنی کامل بود که از روزهایی که پزشکان از حواس پنجگانه خود برای تشخیص استفاده می کردند، شناخته شده بود. هنگامی که کاهش مشخصه نبض پس از یک حمله تشنجی مشاهده شد، تشخیص محاصره حتی برای مبتدیان کار آسانی شد. گاسکل در سال 1883، 10 سال قبل از کشف سیستم هدایت قلبی، اصطلاح "بلاک دهلیزی بطنی" را ابداع کرد. مورگانی (1761)، اسپنس (1793)، آدامز (1827)، مایو (1838)، گیبسون (1839)، استوکس (1846) - همه این محققان در تعریف سندرم مورگانی-آدامز-استوکس مشارکت داشتند. در سال 1906، Einthoven برای اولین بار دو سال بعد بلوک کامل قلب را از نظر الکتروکاردیوگرافی ثبت کرد. کالبد شکافی فیبروز تنه مشترک باندل دهلیزی و پای راست این باندل را نشان داد.

بلوک کامل مادرزادی AV اولین بار توسط مورکیو در سال 1901 توصیف شد. وی از مرگ ناگهانی سه کودک از هر پنج کودک در یک خانواده خبر داد. بنابراین این ناهنجاری در ادبیات به بیماری مورکیو معروف است. در سال 1929، معیارهایی برای تشخیص بلوک دهلیزی بطنی مادرزادی پیشنهاد شد: نبض نادر در جنین و تولد کودکی با نبض نادر.

علت بلوک کامل AV مادرزادی به طور کامل شناخته نشده است. در دهه گذشته، ارتباطی بین وجود اتوآنتی بادی های مادر (ضد هسته ای) و ایجاد بلوک کامل AV مادرزادی ایجاد شده است و همچنین (برای اولین بار در سال 1964) ارتباطی با بیماری های بافت همبند در مادر مشاهده شد: SLE، سندرم شاگرن، JRA، درماتومیوزیت. این آنتی بادی ها به عنوان IgG طبقه بندی می شوند و می توانند از سد جفتی به گردش خون جنین نفوذ کرده و بر سیستم هدایت قلب جنین تأثیر بگذارند. حمل "پنهان" آنتی بادی ها به طور متوسط ​​در 1٪ از زنان در جمعیت تشخیص داده می شود، اما میزان قابل پیش بینی داشتن فرزند مبتلا به PVAD بسیار کمتر است، زیرا وقوع آسیب خود ایمنی تحت تأثیر بزرگی تیتر آنتی بادی (مثبت) است. تیتر 1:16). شروع بلوک کامل مادرزادی AV زودتر از هفته شانزدهم بارداری تشخیص داده نمی شود و آنتی بادی ها تا ماه 3 زندگی شناسایی می شوند. ناهنجاری های ساختاری به معنای توسعه نیافتگی گره A-V یا تغییر شکل آن است.

در 25 درصد موارد، بلوک کامل AV مادرزادی با نقص مادرزادی قلب (CHD) ترکیب می شود. در 7 درصد موارد، چنین ترکیباتی بیشتر در سال اول زندگی کشنده است تا در بیمارانی که فقط بلوک AV دارند. اغلب این ارتباط دهلیزی بطنی، جابجایی عروق بزرگ و همچنین نقص دیواره بین دهلیزی (ASD) است که به ویژه در قسمت بالایی قرار دارد و به اندازه های قابل توجهی می رسد. اما در عین حال، مطالعات انجام‌شده توسط منکبرگ نشان می‌دهد که سیستم هدایت زودرس‌ترین شکل‌گیری نسبت به سپتوم قلبی است. بنابراین، می توانیم فرض کنیم که بلوک کامل AV مادرزادی تظاهر توسعه غیر طبیعی سیستم هدایت قلب خود است. تغییرات التهابی در میوکارد در طول عفونت های داخل رحمی جنین (ویروس های سرخجه، سیتومگالی و کوکساکی که قلبی و نوروتروپیک هستند) نقش مهمی در تشکیل PVAVB دارند.

بلوک های ارثی AV در اثر نفوذ منتشر سلول های ضربان ساز با کمپلکس های لیپید، پروتئین یا پلی ساکارید ایجاد می شود. در اشکال ارثی بلوک AV، نه تنها آسیب به تشکیلات ضربان ساز، بلکه آسیب منتشر به خود میوکارد نیز وجود دارد. بلوک کامل AV ممکن است با سندرم Kearns-Sayre رخ دهد. این یک نقص بیوشیمیایی است که در آن سیستم هدایت داخل بطنی قلب بطور انتخابی آسیب می بیند. این سندرم در هر دو جنس به طور مساوی و معمولاً قبل از 20 سالگی رخ می دهد. این بیماری با یک سه گانه مشخص می شود: افتالمپلژی خارجی پیشرونده، دژنراسیون رنگدانه ای شبکیه، بلوک کامل AV و کاردیومیوپاتی متسع. کودکان پتوز، کوتاهی قد، دیسفاژی و دیس آرتری دارند. در بیماری فابری (لیپیدوز مرتبط با X)، رسوب اسفنگومیلین در سیستم هدایت قلبی رخ می دهد که با ضایعات مشخصه پوست و چشم همراه است. تظاهرات اولیه بیماری عبارتند از: سوزش دردناک در بازوها و پاها که با آب گرم تشدید می شود و با فعالیت بدنی تشدید می شود، خستگی و ضعف. با این آسیب شناسی، آنژیوکراتوم، موضعی در ناف و زانو مشاهده می شود، که با فشار دادن محو نمی شود، در کودکی ظاهر می شود و در طول سال ها پیشرفت می کند. اتساع و پیچ خوردگی عروق ملتحمه و شبکیه و همچنین تیرگی قرنیه. بیماری فابری در کودکان بالای 5 سال رخ می دهد. با افزایش سن، آسیب به کلیه ها (که با آلبومینوری طولانی مدت مشخص می شود)، دستگاه گوارش، سیستم قلبی عروقی و اسکلتی عضلانی رخ می دهد. تغییر شکل مفاصل بین فالانژیال دیستال، پوکی استخوان مهره ها و نکروز آسپتیک سر استخوان ران و تالوس ظاهر می شود. مرگ اغلب در اثر اورمی و آسیب شناسی قلبی عروقی در دهه چهارم زندگی رخ می دهد.

تعدادی بیماری ارثی دیگر وجود دارد که در آنها بلوک کامل AV ممکن است رخ دهد. بیماری لو در کودکان بالای پنج سال و بیشتر در دختران ظاهر می شود و با اسکلروز پیشرونده و کلسیفیکاسیون مشخص می شود که شامل حلقه دریچه میترال، پایه برگچه های آن، بدن فیبری مرکزی، قسمت غشایی سپتوم بین بطنی می شود. ، حلقه آئورت و قاعده دریچه های نیمه قمری آئورت. بیماری لنگرا در کودکان بالای ده سال ظاهر می شود و در پسران بیشتر دیده می شود. این نشان دهنده یک بیماری اسکلرودژنراتیو اولیه در سیستم هدایت بدون درگیری میوکارد یا اسکلت فیبری است. بیشتر اوقات، بیماری خود را به صورت بلوک کامل شاخه راست در ترکیب با بلوک شاخه قدامی بالای دسته چپ نشان می دهد. انسداد AV همچنین می تواند با گلیکوژنوز، اغلب نوع IV، V، VI، موکاپلی ساکاریدوز مشاهده شود.

بیماران ممکن است بلوک کامل AV را احساس نکنند، اما اغلب کودکان بزرگتر از ضعف عمومی، خستگی، سرگیجه، تنگی نفس شکایت دارند و برخی از بیماران ممکن است حملات مورگانی آدامز استوکس (MAS) را تجربه کنند. معاینه عینی فعالیت قلبی نادر را نشان می دهد و گاهی اوقات به دلیل برون ده زیاد، سوفل تنگی نسبی دریچه های آئورت و شریان ریوی شنیده می شود. مشخصه یک لحن تقویت شده است - "تن توپ Strazhesko" به دلیل همزمانی سیستول دهلیزها و بطن ها. سن بحرانی 2 سال است، بیماران ممکن است هیچ شکایتی نداشته باشند.

برای حفظ همودینامیک در نوزادان، فرکانس تقریباً 60 ضربه در دقیقه کافی است، در کودکان بزرگتر - 45-50 ضربه در دقیقه. بیمارانی که ضربان بطنی آنها کمتر از 55 در دقیقه است، میزان مرگ و میر بالاتری دارند (تا 29٪). علت مرگ فیبریلاسیون بطنی، آسیستول یا ترکیبی از این پدیده ها است. پیش آگهی زندگی بیماران با بلوک کامل AV به شدت پس از اولین حمله، حتی پاک شده، MAS بدتر می شود. متوسط ​​طول عمر این بیماران در صورت عدم دریافت درمان مناسب حدود 2.5 سال است. میزان مرگ و میر ناشی از بلوک کامل AV مادرزادی در دوره نوزادی بالاست و حدود 10 درصد است که در سنین مدرسه و نوجوانی به طور قابل توجهی کاهش می یابد و سپس به آرامی شروع به افزایش می کند

C R I T E R I T I A ​​G E S T I

1. برادی کاردی علامت دار - می تواند طیف وسیعی از تظاهرات بالینی داشته باشد و با برون ده قلبی ناکافی همراه است.

2. سنکوپ قلبی (حمله Morgagni-Adams-Stokes) تظاهرات شدید برادی کاردی علامت دار است و در نتیجه آسیستول و/یا تاکی کاردی بطنی، اغلب در حین فعالیت بدنی، گاهی اوقات در حالت استراحت رخ می دهد. توسط نفوذ واگ تحریک شده است.

3. اختلال عملکرد عروق مغزی - به دلیل هیپوکسی مغز، به ویژه در کودکان با سابقه پری ناتال سنگین رخ می دهد. خود را به صورت تحریک پذیری، بی قراری و بی ثباتی عاطفی نشان می دهد.

4. کاردیومگالی - با انسداد کامل A-V یا توسط یک عامل همودینامیک ایجاد می شود - افزایش جبرانی در حجم ضربه با نبض کم (اتساع "همودینامیک")، یا در اثر آسیب همزمان میوکارد (اتساع میوژنیک). از آنجایی که ذخایر انقباضی میوکارد در کودکان تازه متولد شده بسیار کمتر است، کاردیومگالی در آنها بسیار بیشتر از کودکان بزرگتر مشاهده می شود.

5. ضربان قلب اولیه. مقدار بحرانی میانگین ضربان قلب روزانه برای نوزادان، فراوانی انقباضات بطنی کمتر از 55 ضربه در دقیقه، انقباضات دهلیزی - کمتر از 120 ضربه در دقیقه است. لازم به ذکر است که این شاخص باید با روش مانیتورینگ روزانه ECG با تعیین میانگین ضربان قلب روزانه برای دوره از لحظه بیداری تا ظهر تعیین شود. تشخیص دوره‌های کاهش ضربان قلب هنگام انجام ECG استاندارد در وضعیت خوابیده به پشت، میانگین ضربان قلب روزانه را منعکس نمی‌کند و در شناسایی مقدار بحرانی تعیین‌کننده نیست. مقادیر آستانه (بحرانی) ضربان قلب شبانه در کودکان با انسداد کامل A-V ایجاد نشده است.

6. مکث ضربان قلب معمولاً به دلیل مسدود شدن خروجی از ضربان ساز نابجا به میوکارد اطراف ایجاد می شود. مدت زمان مکث در ضربان قلب که منجر به ایجاد سنکوپ در طول بلوک های A-V می شود دقیقاً تعیین نشده است. هنگام تجزیه و تحلیل نتایج مانیتورینگ هولتر ECG، مشخص شد که از دست دادن هوشیاری در طول دوره نظارت با آسیستول بطنی بیش از 2 ثانیه مشاهده می شود، اما گاهی اوقات با آسیستول حتی بیش از 3.5 ثانیه، حملات ممکن است وجود نداشته باشند. ارتباطی از مکث ها با بیوریتم های روزانه ایجاد شده است. مکث های ریتم در کودکان بیشتر در شب مشاهده می شود.

7. آریتمی بطنی یک عامل خطر برای ایجاد فیبریلاسیون تاکی کاردی بطنی است. وقوع اکتوپی بطنی با درجه برادی کاردی اولیه، مدت زمان فاصله QT و کاردیومگالی همراه است. اکتوپی بطنی باید در طول مانیتورینگ روزانه ECG، آزمایش فارماکولوژیک با ایزدرین و فعالیت بدنی دوز (در صورت عدم وجود نشانه‌های سابقه اپیزودهای سنکوپال) شناسایی شود.

8. طولانی شدن فاصله QT یک عامل خطر مستقل برای سندرم مرگ ناگهانی با بلوک عرضی A-V است. نشان دهنده روند ناهمزمان رپلاریزاسیون در میوکارد است که مستعد اکتوپی بطنی است. اغلب با انواع دیستال انسداد، کاردیومگالی، که منجر به ایسکمی میوکارد ساب اندوکارد می شود، مشاهده می شود. این سوال که چه چیزی باعث طولانی شدن فاصله QT می شود هنوز حل نشده است. شکی نیست که در تعدادی از کودکان ترکیب بلوک و سندرم QT طولانی (رومن-وارد) تصادفی نیست و نتیجه یک فرآیند پاتولوژیک واحد - کاردیونوروپاتی است. طولانی شدن ثانویه فاصله QT در کودکان با بلوک عرضی ممکن است به دلیل واگوتونی پاتولوژیک، عدم تعادل الکترولیتی و الاستوفیبروز آندوکاردیال باشد.

9. ریتم سفت و سخت - افزایش ناکافی ضربان قلب در طول آزمایشات دارویی (با آتورپین یا ایزدرین). با نبض سفت و سخت، نوسانات ضربان قلب از 10 ضربه در دقیقه تجاوز نمی کند. برون ده سکته مغزی و حجم پایان دیاستولیک بطن چپ به طور جبرانی افزایش می یابد و بنابراین اتساع میوژنیک قلب معمولاً در این گروه از بیماران زودرس ایجاد می شود.

1. بلوک A-V اکتسابی در بزرگسالان، از جمله بلوک ایجاد شده در نتیجه جراحی قلب یا ایجاد مصنوعی برای درمان تاکی آریتمی.

2. محاصره A-B پس از انفارکتوس میوکارد.

3. انسداد مزمن دو و سه فاسیکولار.

4. اختلالات گره SA.

5. سندرم حساسیت سینوس کاروتید و سندرم های عصبی عروقی.

6. ضربان قلب برای برادی آریتمی در کودکان، از جمله برادی آریتمی پس از جراحی قلب.

اندیکاسیون های ضربان قلب دائمی در کودکان با موارد در بزرگسالان مطابقت دارد، با این نکته که در کودکان تشخیص پیچیده تری از تظاهرات بالینی ضروری است. شایع ترین نشانه برای کاشت ضربان ساز در کودکان، علامت تاکی برادی کاردی است، به خصوص اگر مصرف داروهای ضد آریتمی اجباری باشد.

با محاصره A-V در کودکان، برای حفظ هم افزایی عملکرد دهلیزها و بطن ها، باید برای تحریک دو کانونی تلاش کرد.

در سال 1957، جرول و لانگ-نیلسن "سندرم QT طولانی" را در 4 عضو یک خانواده که از ناشنوایی مادرزادی، سنکوپ مکرر و طولانی شدن مداوم QT در ECG رنج می بردند، تشخیص دادند. در سال 1963، رومانو و در سال 1964، وارد سندرم مشابهی را، اما بدون ناشنوایی، توصیف کردند.

سندرم رومانو وارد به روش اتوزومال غالب به ارث می رسد و با فراوانی 1:10000 رخ می دهد. 15 برابر بیشتر از سندرم جرول-لانژ-نیلسن که دارای نوع توارث اتوزومال مغلوب است. در حال حاضر 4 ژن مبتلا شناسایی شده است که هر کدام دارای چندین جهش هستند. جهش در ژن های کد کننده کانال های پتاسیم و سدیم رخ می دهد.

باید به خاطر داشت که هنگام شروع معاینه بیمار مبتلا به سندرم QT طولانی در هر سنی، جمع آوری دقیق اطلاعات احتمالی در مورد همه اعضای خانواده، از جمله بستگان دور، ضروری است. حداقل 20-25٪ از بستگان در امتداد خط آسیب دیده در معرض خطر مرگ ناگهانی هستند.

سندرم بروگادا در سال 1992 کشف شد، زمانی که متخصصان قلب اسپانیایی، برادران پدرو و جوزف بروگادا، که در کلینیک های مختلف اروپایی کار می کردند، برای اولین بار یک سندرم بالینی-الکتروکاردیوگرافی را توصیف کردند که موارد خانوادگی مکرر سنکوپ یا مرگ ناگهانی ناشی از تاکی کاردی بطنی چند شکلی را که به فیبریل بطنی تبدیل می شود، توصیف کردند. و ثبت یک الگوی الکتروکاردیوگرافی خاص، از جمله بلوک شاخه راست، ارتفاع قطعه ST خاص در لید V1-V3، طولانی شدن دوره ای فاصله PR. شیوع این سندرم نامشخص است. به گفته برخی از نویسندگان، این بیماری مسئول 50 درصد موارد مرگ ناگهانی در بیمارانی است که از نظر ساختاری قلب طبیعی دارند.

در سندرم بروگادا، حالت توارث اتوزومال غالب با آسیب به ژن SCN5a در کروموزوم 3 فرض می شود. مشخص است که این ژن خاص در بیماران مبتلا به سومین نوع ژنتیکی مولکولی سندرم QT طولانی و سندرم Lenegra - بیماری هایی که با خطر مرگ ناگهانی آریتموژنیک نیز همراه است، تحت تاثیر قرار می گیرد. تظاهر این سندرم در سنین 30 تا 40 سالگی رخ می دهد که بر این اساس بسیاری از متخصصان اطفال معتقدند این بیماری در کودکان رخ نمی دهد، اما اولین مشاهده سندرم در دختری 3 ساله انجام شد که سنکوپ مکرر و با وجود درمان ضد آریتمی و کاشت ضربان ساز به طور ناگهانی فوت کرد. بنابراین، همه بیماران مبتلا به سنکوپ، حمله شبانه خفگی، موارد مرگ ناگهانی در خانواده و الگوی ECG معمولی باید سندرم بروگادا را حذف کنند.

دیسپلازی بطن راست آریتموژنیک (ARVD) یک آسیب شناسی با علت ناشناخته است که معمولاً نشان دهنده ضایعه ایزوله بطن راست است، اغلب خانوادگی، که با ارتشاح چربی یا فیبروفیتی میوکارد بطنی، همراه با آریتمی های بطنی با فیبریته های مختلف، مشخص می شود. شیوع ARVD به دلیل این واقعیت که شروع بیماری اغلب بدون علامت است مورد مطالعه قرار نگرفته است. در 80 درصد موارد، قبل از 40 سالگی و بیشتر در مردان تشخیص داده می شود. برخی از نویسندگان ARVD را عامل مرگ ناگهانی در 26 درصد از کودکان و نوجوانانی می دانند که به دلایل قلبی عروقی می میرند. قضاوت در مورد پاتوژنز بیماری به دو نظریه منتهی می شود. اولین فرض این است که ARVD یک ناهنجاری مادرزادی در رشد میوکارد پانکراس است که دیسپلازی نامیده می شود. شروع تاکی کاردی ممکن است سالها به تعویق بیفتد تا زمانی که RV بزرگ شود و اندازه سوبسترای آریتموژنیک برای ایجاد آریتمی های بطنی پایدار کافی باشد. گزینه دوم بروز دیسپلازی را با اختلالات متابولیکی که بر لوزالمعده تأثیر می گذارد و باعث جایگزینی تدریجی میوسیت ها می شود (آپوپتوز) مرتبط می کند.

شواهدی از ماهیت ارثی دیسپلازی وجود دارد. در سال 1982، F.I. Marcus et al. توجه را به ماهیت خانوادگی احتمالی دیسپلازی جلب کرد. A. Nava و همکاران. در سال 1988، آنها یک حالت توارث اتوزومال غالب با درجات مختلف تظاهرات را فرض کردند. با این حال، اکثر بیماران سابقه خانوادگی یا سابقه خانوادگی مرگ ناگهانی ندارند. با این حال، این مشکل نیاز به مطالعه بیشتر دارد.

شناخته شده است که پیشگیری از بیماری آسان تر از درمان است. در اینجا مشاوره ژنتیک پزشکی از اهمیت ویژه ای برخوردار است. در جمهوری خودمختار کریمه، مانند اوکراین، برنامه تنظیم خانواده وجود دارد که شامل گسترش شبکه مشاوره های پزشکی و ژنتیکی، مشاوره اجباری برای زوجین در حال ازدواج، تشخیص قبل از تولد و غیره است.

اقتصاددانان و متخصصان ژنتیک محاسبه کرده اند که هزینه های تشخیص و اصلاح به موقع بیماری های ارثی 25 برابر کمتر از هزینه های نگهداری و درمان افراد مبتلا به آسیب شناسی ارثی و همچنین مزایای از کار افتادگی خواهد بود.

اختلالات ریتم قلب (آریتمی) به عنوان هر ریتم قلبی که یک ریتم سینوسی منظم با فرکانس طبیعی نیست، ناشی از تغییرات در عملکردهای اصلی قلب - اتوماسیون، تحریک پذیری، هدایت یا اختلال ترکیبی آنها، درک می شود.

طبقه بندی آریتمی های قلبی

(V.L. Doshchitsin، 1991).

I. اختلال در شکل گیری تکانه.

1. تاکی کاردی سینوسی.
2. برادی کاردی سینوسی.
3. آریتمی سینوسی.
4. مهاجرت منبع ریتم.
5. اکستراسیستول: الف) سوپراپنتریکول و بطنی; ب) تک، گروهی، آلریتمیک.
6. تاکی کاردی حمله ای: الف) فوق بطنی و بطنی. ب) حمله ای و دائماً عود کننده.
7. تاکی کاردی غیر پراکسیسمال و ریتم های نابجا تسریع شده - فوق بطنی و بطنی.
8. فلوتر دهلیزی: الف) حمله ای و مداوم. ب) اشکال منظم و نامنظم.
9. فیبریلاسیون دهلیزی: الف) حمله ای و پایدار. ب) اشکال تاکی سیستولیک و برادی سیستولیک.
10. سوسو زدن (فیبریلاسیون) و فلاتر بطنی.

II. اختلالات هدایت

1. انسداد سینوسی - کامل و ناقص.
2. بلوک داخل دهلیزی - کامل و ناقص.
3. بلوک دهلیزی: الف) درجه I، II و III. ب) پروگزیمال و دیستال.
4. بلوک داخل بطنی: الف) تک، دو و سه فاسیکولار، کانونی، آربورپتیک. ب) کامل و ناقص.

III. آریتمی های ترکیبی

1. سندرم سینوس بیمار.
2. گریز (لغزش) انقباضات و ریتم - فوق بطنی و بطنی.
3. سندرم های تحریک زودرس بطن ها.
4. پاراسیستول.
5. سندرم QT طولانی.

طبقه بندی اکستراسیستول بطنی

(لوون، 1983).

1 قاشق غذاخوری. - میزهای اضافی یکنواخت و کمیاب، حداکثر 60 عدد در هر ساعت (حداکثر 1 عدد در هر دقیقه).
مرحله 2 - مکرر - اکستراسیستولهای یکنواخت، بیش از 1 در دقیقه.
3. - اکستراسیستول های مکرر بطنی چندتوپیک.
4. - اکستراسیستول های بطنی گروهی (دوباره و رگباری).
مرحله 5 - اکستراسیستول های اولیه، نوع "R" تا "T" و خیلی زود.

3-5 قاشق غذاخوری - اینها اکستراسیستولهای درجه بندی بالا هستند، نشان دهنده آسیب میوکارد هستند، از نظر پیش آگهی نامطلوب هستند (می توانند به اختلالات جدی ریتم تبدیل شوند).

با بیماری ایسکمیک قلب، تقریباً همه آریتمی های قلبی ذکر شده ممکن است، معمولاً در ترکیب با سایر تظاهرات بیماری: آنژین صدری، انفارکتوس میوکارد، نارسایی قلبی. بنابراین، در دوره حاد انفارکتوس میوکارد، اختلالات ریتم تقریباً در همه بیماران ثبت می شود. 60-80% بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر به طور ناگهانی به دلیل فیبریلاسیون بطنی می میرند (E. Chazov, 1985; Lown, 1983).

روش های تشخیصی

1. ECG در حالت استراحت و در حین فعالیت بدنی با دوز (VEM).
2. نظارت روزانه (هولتر).

نشانه ها:

شکایت بیمار در مورد اختلالات ریتم قلب که توسط ECG ثبت نشده است.
- شناسایی آریتمی های بدون علامت در افرادی که در معرض خطر بالای وقوع آنها هستند (کاردمنوپاتی هیپرتروفیک، تنگی آئورت و غیره).
- بررسی ظرفیت کاری افراد شاغل در مشاغل مرتبط با انجام کار که توقف ناگهانی آن می تواند به دیگران آسیب برساند (خلبان، اعزام کننده، راننده).
و غیره.)؛
- سنکوپ با منشا ناشناخته

3. EPI - ترانس مری.
4. EPI اندوکارد و تحریک الکتریکی برنامه ریزی شده قلب.

نشانه ها:

دوره های مکرر فیبریلاسیون بطنی؛
- حملات شدید تاکی کاردی بطنی؛
- حملات مکرر و شدید تاکی کاردی فوق بطنی؛
- سنکوپ با منشا احتمالاً آریتمی؛
- نشانه هایی برای درمان جراحی آریتمی؛
- انتخاب داروی ضد آریتمی درمانی.

رفتار

درمان دارویی

.

طبقه بندی داروهای ضد آریتمی:

گروه I (عوامل تثبیت کننده غشاء)
الف: کینیدین، نووکائین آمید و غیره؛
ب: لیدوکائین، دی فنیل هیدانتوئین.
ج: اجمالین، اتموزن، اتاسیزین، آلاپینین.
گروه دوم (بتابلوکرها).
گروه III (داروهایی که باعث کند شدن رپلاریزاسیون می شوند): آمیودارون، برتیلیوم توزیلات.
گروه IV (آنتاگونیست های کلسیم): وراپامیل، نیفدیپین.

هر داروی ضد آریتمی می تواند هم اثرات ضد آریتمی و هم اثرات آریتمی ایجاد کند. احتمال اثر ضد آریتمی برای اکثر داروها به طور متوسط ​​50٪ و بسیار نادر است، فقط در چند اشکال بالینی آریتمی، به 90-100٪ می رسد:
الف) تسکین تاکی کاردی دهلیزی بطنی متقابل با تجویز داخل وریدی ATP، آدنوزین یا وراپامیل؛ ب) تسکین و پیشگیری از تاکی کاردی حمله ای با کمپلکس هایی مانند بلوک شاخه راست و انحراف شدید محور قلب به چپ با کمک وراپامیل.
ج) حذف اکستراسیستول بطنی با اتاسیزین، فلکائینید.

در سایر موارد، انتخاب درمان ضد آریتمی با آزمون و خطا انجام خواهد شد. در این مورد، احتمال اثر آریتموژنیک به طور متوسط ​​10٪ است، در برخی موارد تهدید کننده زندگی برای بیمار است. هر چه اختلالات ریتم و میزان آسیب میوکارد شدیدتر باشد، خطر یک اثر آریتموژنیک بیشتر است. بنابراین، در حال حاضر، اکثر محققان بر این باورند که برای آریتمی های بدون علامت و کم علامت، به طور معمول، تجویز داروهای ضد آریتمی مورد نیاز نیست (A. S. Smetnen et al., 1993).

اگر درمان دارویی ضروری باشد، انتخاب داروهای ضد آریتمی بر اساس ماهیت اختلال ریتم است.

اختلالات ریتم فوق بطنی

1. حاد (اکستراسیستول، فیبریلاسیون دهلیزی حمله ای، فلوتر دهلیزی): پروکائین آمید، کینیدین. (تاکی کاردی حمله ای): روش های فیزیکی، ایزوپتین، ATP، بتابلوکرها.
2. پیشگیری از حمله قلبی: کوردارون، کینیدین، بتا بلوکرها.

آریتمی های بطنی

1. حاد (اکستراسیستول، تاکی کاردی حمله ای، فیبریلاسیون): لیدوکائین، نوکائینامند، اتاسیزیوم، کوردارون.
2. پیشگیری از پاروکسیسم: کوردارون، کینیدین، دی فنیل هیدانتوئین، نووکائین آمید.

اشکال خاص اختلال ریتم:

1. سندرم WPW: کوردارون، اتموزین، گیلوریتمال (اجمالین). موارد منع مصرف: گلیکوزیدهای قلبی و تا حدی ایزوپتیک.
2. سندرم سینوس بیمار: ریتمیلن، کینیدین (تحت کنترل فعالیت گره سینوسی).

درمان های غیر دارویی

1. دفیبریلاسیون الکتریکی.
2. تحریک الکتریکی قلب.

عمل جراحی

1. تقاطع مسیرهای اضافی.
2. حذف، تخریب یا جداسازی کانون های آریتموژنیک در قلب.
3. تحریک قلبی (دائمی، موقت).
4. تخریب گره دهلیزی بطنی با کاشت پیس میکر.

ITU تحت NDS با عوامل اصلی زیر تعیین می شود

الف) شدت اختلالات ریتم؛
ب) ماهیت بیماری که باعث اختلال در ریتم شده است.
ج) وجود شرایط کاری منع مصرف؛
د) ماهیت درمان (دارویی، جراحی).

شدت اختلالات ریتم قلب

شدت اختلالات ریتم قلب مشخص می شود
:
الف) فراوانی وقوع آنها (شکل حمله ای)؛
ب) مدت (شکل حمله ای)؛
ج) حالت همودینامیک؛
د) عوارض واقعی و احتمالی: نارسایی قلبی (حاد و مزمن). نارسایی حاد کرونر یا مزمن پیشرونده؛ نارسایی حاد عروق مغزی یا مزمن پیشرونده؛ عوارض ترومبوآمبولی؛ سنکوپ یا مرگ ناگهانی

از نظر ارزیابی ظرفیت کاری، تفکیک اشکال مختلف NSR و هدایت بر اساس شدت و اهمیت پیش آگهی آنها نامناسب است.

1. درجه خفیف(NSR و هدایت ناچیز): اکستراسیستول های فوق بطنی و بطنی (درجه I-II طبق Lown)؛ شکل ثابت برادی یا نرموسیستولیک فیبریلاسیون دهلیزی؛ سندرم سینوس بیمار با فرکانس ریتم بیش از 50 در دقیقه. پاراکسیسم فیبریلاسیون دهلیزی و تاکی کاردی فوق بطنی، یک بار در ماه یا کمتر، بیش از 4 ساعت طول نمی کشد و با تغییرات همودینامیک درک شده همراه نیست. محاصره A-B درجه 1 و درجه 2 (Mobitz نوع I)؛ بلوک های تک و دو فاسیکولار شاخه های بسته هیس.

2. شدت متوسط.اکستراسیستول بطنی مکرر چند توپی (1: 10) (درجه III طبق Laun). حمله قلبی فیبریلاسیون دهلیزی، فلوتر دهلیزی؛ تاکی کاردی فوق بطنی، 2-4 بار در ماه، بیش از 4 ساعت طول می کشد، همراه با تغییرات همودینامیک احساس شده توسط بیماران. اختلالات هدایت: بلوک A-B موبیتز درجه II و III، بلوک سه فاسیکولار شاخه های باندل هیس، سندرم سینوس بیمار، بلوک سینوس گوش درجه III، ریتم اتصالی با ضربان قلب بیش از 40 در دقیقه و عدم وجود HF.

3. درجه شدید.اکستراسیستول بطنی - پلی‌توپیکی مکرر، رگباری، زودرس (درجه‌بندی IV-V طبق Laun). پاراکسیسم فیبریلاسیون دهلیزی، فلوتر دهلیزی، تاکی کاردی فوق بطنی، که چندین بار در هفته رخ می دهد، همراه با تغییرات شدید در همودینامیک، برای بیماران دشوار است. حمله تاکی کاردی بطنی؛ شکل دائمی فیبریلاسیون دهلیزی، فلوتر دهلیزی تاکی سیستولیک، که توسط داروها اصلاح نشده و با نارسایی پیشرونده قلبی همراه است. سندرم سینوس بیمار، بلوک باندل هیس سه فاسیکولار، سندرم فردریک با ضربان قلب کمتر از 40 در دقیقه، حملات MES و سنکوپ، نارسایی پیشرونده قلبی.

بدتر شدن عملکرد قابل توجه همودینامیک در نتیجه اختلالات ریتم و هدایت، ظهور یا افزایش شدت نارسایی قلبی نه تنها با شکل NSR، بلکه با وضعیت اولیه میوکارد (کاردیواسکلروز) و عروق کرونر و مغز تعیین می شود. شریان ها (آترواسکلروز).

عوارض ترومبوآمبولیک، سنکوپ و مرگ ناگهانی زمانی رخ می دهد که NSR و هدایت تنها تظاهرات بیماری باشند: ناهنجاری های مادرزادی سیستم هدایت قلبی. آسیب جدا شده به شریان تامین کننده گره سینوسی، کاردیواسکلروز کانونی ایزوله شامل سیستم هدایت قلب، کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک غیر پیشرونده.

شرایط کاری منع مصرف

1. شرایط کاری در مورد بیماری زمینه ای که باعث NSR و هدایت می شود منع مصرف دارد (بیماری عروق کرونر، روماتیسم و ​​غیره).
2. وجود یا خطر آریتمی بطنی و آسیستول: کارهایی که در صورت توقف ناگهانی آن خطری برای دیگران و بیمار ایجاد می کند (راننده، خلبان، راه آهن و دیسپاچر آئروفلوت، کار در ارتفاع و در شرایط شدید).

در بیشتر موارد NSD، توانایی کار بیماران بر اساس بیماری زمینه ای تعیین می شود که علت آنها بوده است. مشکلات در MSE، به عنوان یک قاعده، بیشتر زمانی ایجاد می شود که تنها تظاهرات فرآیند پاتولوژیک نقض ریتم و هدایت باشد.

توانا

1. اختلالات ناچیز (خفیف) ریتم.
2. شدت متوسط ​​اختلالات ریتم به استثنای عوامل منع مصرف زایمان.

کاهش توانایی کار (توانایی کار محدود - گروه سوم ناتوانی):
1. درجه شدید اختلال ریتم.
اختلالات ریتم قلب و هدایت، به عنوان یک قاعده، اهمیت مستقلی در ناتوانی دائمی ندارند و در ترکیب با بیماری زمینه ای که باعث بروز آنها شده است، در نظر گرفته می شوند. باید در نظر گرفت که NSR و هدایت شدید ممکن است به پیشرفت نارسایی قلبی کمک کرده و نشان دهنده خطر بالای مرگ ناگهانی باشد.

بزرگترین مشکلات زمانی ایجاد می شود که ارزیابی توانایی کار و به کارگیری منطقی بیماران با تحریک الکتریکی مداوم قلب (PECS) ضروری باشد.

این روش در حال حاضر به طور گسترده برای درمان NSR و هدایت زیر استفاده می شود: بلوک A-V کامل اکتسابی در حضور حملات MES و ضربان قلب کمتر از 40 ضربه در دقیقه. بلوک مادرزادی دائمی A-V با ضربان قلب کمتر از 50 ضربه در دقیقه. محاصره A-B درجه دوم (Mobitz II)؛ محاصره هر دو شاخه بسته نرم افزاری؛ سندرم سینوس بیمار، سندرم تاکی برادکاردی؛ تاکی کاردی حمله ای فوق بطنی و فیبریلاسیون دهلیزی، مقاوم به درمان دارویی؛ سندرم WPW

اندیکاسیون های ارجاع به MSE برای بیماران دارای ضربان ساز کاشته شده

برای افزایش طول مدت VUT در موارد کاشت ضربان ساز موثر و پیش آگهی بالینی و زایمان مطلوب با:
- وجود عوارض در دوره پس از عمل (پلوریت، پریکاردیت و غیره)؛
- اختلالات ریتم قلب با شدت متوسط ​​(به عنوان مثال، اکستراسیستول بطنی بیش از 6-8 در دقیقه، پاراسیستول و غیره)، که نیاز به درمان دارویی فعال و طولانی مدت دارد.
- وجود علائم مرحله اولیه نارسایی قلبی؛
اختلالات سازگاری روانی با ECS که نیاز به اصلاح روان درمانی دارد.

2. تعیین گروه معلولیت برای افراد در سن کار:
- وجود موارد منع مصرف پزشکی مطلق برای ادامه فعالیت حرفه ای قبلی و نیاز به انتقال به شغل دیگری با کاهش حجم، مدارک تحصیلی یا تغییر حرفه.
- ناکارآمدی PEX، در نتیجه حملات NSR و هدایت ادامه دارد، که با اختلال قابل توجهی در سیستم قلبی عروقی همراه است.
- وجود عوارض PEX که نیاز به درمان طولانی مدت دارد. - وابستگی مطلق بیمار به PEX.
- بدتر شدن بیماری زمینه ای.

3. معاینه مجدد افراد معلول مبتلا به PEX.

حداقل تحقیق مورد نیاز هنگام ارجاع بیمار برای معاینه پزشکی.

میزان تحقیق مورد نیاز بر اساس بیماری زمینه ای تعیین می شود و شامل موارد زیر است:
الف) نتایج یک مطالعه در مورد میزان وابستگی بیمار به ضربان ساز.
ب) ECG در حالت استراحت. تست VEM (قدرت آستانه - 75 وات)؛
ج) نظارت روزانه (طبق نشانه ها)؛
د) رئوگرافی انتگرال یا اکوکاردیوگرافی.
ه) اشعه ایکس قفسه سینه؛
و) مشاوره با روان درمانگر.

شرایط کاری منع مصرف (مطلق):

1. کار مرتبط با قرار گرفتن در شرایط بارهای استاتیکی قوی، میدان های مغناطیسی و اثرات برجسته میدان های مایکروویو.
2. کارهای مربوط به الکترولیت ها و تحت شرایط قرار گرفتن در معرض القای قوی تشعشعات حرارتی و نور از اجاق گاز و رادیاتور.
3. کارهای مربوط به نگهداری تاسیسات برقی قدرتمند موجود.
4. در شرایط ارتعاش شدید کار کنید.
5. کار همراه با استرس فیزیکی قابل توجه ثابت یا گاه به گاه در تمام طول روز کاری، با سرعت مشخص و در وضعیت بدن اجباری.
6. کار همراه با خطر بالقوه برای دیگران به دلیل توقف ناگهانی آن توسط بیماران.

اگر بیماران به طور موثر با ضربان ساز دائمی درمان شوند، باید قادر به کار در نظر گرفته شوند: ناپدید شدن PSR و هدایت قبلی موجود، پسرفت قابل توجه یا کامل پدیده های HF، و عدم وجود عوارض در دوره پس از عمل. در نتیجه در چنین بیمارانی پس از 1.5-2 ماه کیفیت زندگی بهبود می یابد، واکنش روانی طبیعی ایجاد می شود، سطح فعالیت بدنی لازم به دست می آید و می توانند فعالیت حرفه ای خود را در حرفه های ذهنی یا جسمی سبک از سر بگیرند. کار یدی.

شرط لازم برای بازیابی ظرفیت کاری، استقلال بیمار از ضربان ساز است: ظهور ریتم قلب خود پس از سرکوب ضربان ساز.

معیارهای ناتوانی

گروه سوم:پس از عمل بهبودی در وضعیت عمومی بیماران مشاهده می شود، اما آنها دارای موارد زیر هستند:
الف) تست VEM مثبت؛
ب) اختلالات متوسط ​​​​سیستم گردش خون؛
ج) وجود یک واکنش آسیب‌شناسی روانی مداوم به کاشت ضربان ساز همراه با تغییرات شخصیتی.
د) نیاز به اشتغال در شرایط کاری غیر منع مصرف، با کاهش حجم فعالیت های تولیدی، صلاحیت ها یا تغییر حرفه.

گروه دوم:ناکارآمدی درمان جراحی با استفاده از روش PEX:

الف) NSR قبلی و رسانایی حفظ شده است.
ب) تداخل ECS و ریتم های خود.
ج) تظاهرات واضح نارسایی عروق کرونر و قلب (آنژین صدری کلاس III-IV، مرحله نارسایی قلبی IIB-III).
د) وابستگی مطلق به ECS.

قانون جدید معلولیت: تغییرات و آخرین اخبار در سال 2018-2019

در 9 آوریل 2018، دولت لیست جدیدی از بیماری های ناتوانی را که می توان برای آنها ناتوانی ایجاد کرد، تصویب کرد:

• به طور نامحدود،
• تا زمانی که کودک به 18 سالگی برسد،
• در غیبت.

این تغییرات همچنین بر امکان ایجاد تغییرات در برنامه فردی توانبخشی یا توانبخشی یک فرد معلول بدون تجدید نظر در گروه معلولیت یا دوره ای که برای آن ایجاد شده است تأثیر گذاشت.

تغییرات اصلی در گسترش فهرست بیماری ها رخ داد: برای اولین بار، تمام ناهنجاری های کروموزومی شامل سندرم داون، اسکیزوفرنی، سیروز کبدی، نابینایی، ناشنوایی و فلج مغزی گنجانده شد. در مجموع 58 بیماری در این لیست وجود دارد.

بنابراین، امکان تعیین مدت زمان برای ایجاد ناتوانی به تشخیص متخصص ITU منتفی خواهد بود. لیست کامل بیماری های تغییر یافته را می توانید در فرمان شماره 339 دولت در 29 مارس 2018 مشاهده کنید.

طبقه بندی گروه ناتوانی بر اساس بیماری

فرد معلولفردی است که عملکردهای اساسی بدنش مختل شده است. اینها ممکن است تغییرات پاتولوژیک یا بیماری های مزمن باشد که منجر به برخی ناهنجاری ها شده است.

ناتوانی- این یک نقض مداوم عملکرد بدن است که مستلزم محدودیت زندگی عملکردی فرد است.

لیست بیماری هایی که باعث ناتوانی می شوند:

• آسیب به اندام های داخلی (غدد درون ریز، سیستم گردش خون).
• بیماری های عصبی و روانی (اختلالات هوشیاری، حافظه، هوش).
• مشکلات شنوایی، بینایی و سایر حواس.
• اختلالات زبان و گفتار (لال، مشکلات گفتاری).
• اختلالات اسکلتی عضلانی.
• نقص آناتومیک.

یک شهروند پس از گذراندن یک معاینه خاص به عنوان معلول شناخته می شود. وضعیت بدن وی توسط کمیسیون پزشکی و اجتماعی در دست بررسی است. MSEC) که وضعیت اجتماعی، روزمره، تحصیلی، شغلی و کارگری او را تثبیت می کند. این روش به صورت غیابی، در بیمارستان یا در خانه انجام می شود.

در هنگام معاینه، کمیسیون باید قوانین تشخیص معلولیت را به شهروند بگوید و همچنین در صورت بروز سؤال توضیحات لازم را ارائه دهد.

برای احراز معلولیت، کسب اکثریت آرای متخصصان انجام معاینه ضروری است. در صورت لزوم، یک معاینه اضافی تجویز می شود که به شما امکان می دهد تعیین کنید که چقدر است فعالیت انسانی محدود.

تصمیم بر اساس تمام اطلاعات دریافتی گرفته می شود. اگر فردی از انجام معاینه اضافی امتناع ورزد، اطلاعات موجود در نظر گرفته می شود.

ناتوانی گروه 1 دارد ترم دو ساله، 2 و 3 گروه - یک سال. نصب شد برای یک یا دو سال، و تا سن 18 سالگی.

معاینه مجدد در حال انجام است نه زودتر از 2 ماهقبل از انقضای دوره از کارافتادگی که قبلاً تعیین شده است. این روش به درخواست خود شهروند یا سازمانی که به او خدمات پزشکی ارائه می دهد تجویز می شود.

لیست بیماری ها برای اختصاص گروه اول معلولیت

شهروندانی که دارند اختلالات عمومی در عملکرد بدنبا انحراف از شاخص های عادی بیش از 90 درصد. اینها افرادی هستند که بدون کمک خارجی نمی توانند کنار بیایند. مهم نیست که چگونه این اختلالات به دست آمده اند - به دلیل آسیب شناسی، آسیب یا توسعه یک بیماری.

انحرافات در گروه معلولیت 1

• حالت رویشی در نتیجه سکته مغزی، اختلال در عملکرد سیستم عصبی.
• قطع عضو هر دو اندام فوقانی یا تحتانی.
• کوری.
• ناشنوایی.
• فلج.
• نئوپلاسم های بدخیم با متاستاز.
• بیماری های مزمن دستگاه تنفسی، سیستم قلبی عروقی، ایجاد مشکلاتی در گردش خون.
• ضایعات سیستم عصبی که منجر به اختلال غیرقابل برگشت بینایی، گفتار و سیستم حرکتی می شود.
• اختلالات روانی (عقب ماندگی ذهنی، زوال عقل در نتیجه صرع).

برای دریافت گروه 1، یک تخلف از هنجار طبق هر یک از معیارها کافی است (ناتوانی در یادگیری، کنترل اعمال).

لیست بیماری ها برای تعیین گروه معلولیت 2

گروه 2 با انحراف مشخص می شود در 70-80 درصد نرمال. در عین حال، فرد توانایی انجام ساده ترین اقدامات را حفظ می کند (تا حدی با استفاده از وسایل خاص یا با کمک افراد غریبه). این شامل شهروندان کم شنوایی است که از وسایل مختلف استفاده می کنند و افرادی که قادر به حرکت با وسایل کمکی هستند.

معلولان این گروه با وجود نارسایی های جسمی و روحی موجود می توانند کار کنند. برخی از انواع کار در دسترس آنها است تحت شرایط خاص.

گروه 2 معلولیت برای بیماری های زیر ایجاد می شود:

• ناشنوایی کامل یا جزئی.
• بیماری های انکولوژیک همراه با پرتودرمانی یا شیمی درمانی.
• آسیب کبدی بدون بهبودی پس از درمان.
• پروتزهای مفصلی
• نارسایی ریوی در مرحله مزمن (عدم وجود یک ریه).
• عدم وجود یک اندام تحتانی و اختلال در عملکرد اندام دیگر.
• کوری (پتوز در هر دو چشم).
• فلج یک اندام
• پیوند اندام های داخلی.
• نقص های جدی جمجمه.
• اختلالات روانی که طول می کشد بیش از 10 سال.

لیست بیماری ها برای اختصاص گروه معلولیت 3

اغلب تشخیص افراد سالم با علائم بیرونی دشوار است. اگر در این دسته معلولیت دارید، همیشه فرصت کار دارید. شاخص های اختلال در اینجا باید 40-60 درصد باشد.

افراد ناتوان گروه 3 می توانند به طور مستقل حرکت کنند، اگرچه زمان زیادی از آنها می گیرد. این در مورد معیارهای دیگر نیز صدق می کند. فرض بر این است که یک فرد قادر به حرکت است فقط در محیط آشنا.

چه بیماری هایی متعلق به ناتوانی های گروه 3 هستند:

• مرحله اولیه تومورهای سرطانی.
• توانایی دیدن تنها با یک چشم (کوری یا عدم وجود چشم دیگر).
• پتوز دائمی یک چشم حتی پس از انجام مراحل درمانی.
• ناشنوایی دو طرفه
• نقص فک به دلیل ناتوانی در جویدن.
• نقص های صورت که با جراحی قابل اصلاح نیستند.
• نقص استخوان های جمجمه.
• فلج دست و همچنین یکی از اندام ها که فعالیت حرکتی را محدود می کند و باعث تحلیل عضلات می شود.
• وجود یک جسم خارجی در ناحیه مغز (پس از آسیب). اگر در طول درمان جسم خارجی وارد شود، چنین مواردی توسط کمیسیون بررسی نمی شود. در این مورد، ناتوانی در هنگام تشخیص اختلالات روانی اختصاص داده می شود.
• نصب جسم خارجی در ناحیه قلب (پیس میکر، دریچه مصنوعی). استثناء استفاده از اجسام خارجی در طول درمان است.
• قطع دست، یک یا چند انگشت.
• داشتن تنها یک کلیه یا ریه.

به دست آوردن ناتوانی دائمی

ناتوانی نامحدود به گروه های زیر تعلق می گیرد:

• معلولان دو گروه اول، مشمول همان درجه ناتوانی یا تغییرات منفی هستند به مدت 15 سال.
• مردان معلول از 60 سالگی.
• زنان معلول از 50 سالگی.
• معلولان دو گروه اول، شرکت کنندگان در جنگ جهانی دوم. این شامل جانبازانی می شود که در زمان معلولیت جنگیده اند.
• افرادی که در طول خدمت سربازی از کار افتاده اند.

فهرست بیماری های گروه های معلولیتبه صورت نامحدود:

• سرطان هایی با متاستاز
• ناشنوایی کامل یا نابینایی در صورت بی اثر بودن درمان.
• نقایص مختلف اندام (عدم وجود مفصل شانه).
• بیماری های سیستم عصبی، همراه با اختلال جدی بینایی و سیستم اسکلتی عضلانی.
• اختلالات قلب و عروق خونی (اگر با افزایش فشار خون و عوارض سایر عملکردهای بدن همراه باشد).

در 9 آوریل 2018، دولت فهرست بیماری هایی را که برای آنها ناتوانی دائمی اعطا می شود، گسترش داد. همه ناهنجاری‌های کروموزومی شامل سندرم داون، سیروز کبدی، نابینایی، ناشنوایی و فلج مغزی می‌شوند.

ساده سازی رویه برای دریافت ناتوانی در سال 2019

RF PP جدید شماره 607 مورخ 16 مه 2019 تغییراتی را در روش معاینه پزشکی برای تعیین ناتوانی ایجاد می کند. در حال حاضر گرفتن یک گروه آسان تر خواهد بود. متن قطعنامه اصلاحات زیر را ایجاد می کند:

• ارجاع به ITU به صورت الکترونیکی و بدون مشارکت فرد معلول به دفتر منتقل می شود.
• شهروندان می توانند با کمک خدمات دولتی برای نسخه هایی از تصمیمات و اقدامات معاینه پزشکی و اجتماعی درخواست دهند.
• در پورتال می توانید با ارسال درخواستی در قالب الکترونیکی نسبت به تصمیم ITU اعتراض کنید.

نتیجه

برای به دست آوردن معلولیت، نتیجه گیری از متخصصان مراجع مربوطه لازم است. در صورت از کارافتادگی، مزایای خاصی در نظر گرفته شده و پرداخت مستمری تعیین می شود. این وضعیت بر اساس یک یا چند گروه ایجاد می شود:

• اختلالات اسکلتی عضلانی.
• مشکلات جدی در سیستم تنفسی و گوارش.
• اختلال در گردش خون، عروق خونی و عملکرد قلب.
• اختلال در عملکرد اندام های حسی.
• نقص های فیزیکی
• اختلالات روانی.

ناتوانی وضعیتی است که فرد در انجام فعالیت های ذهنی، جسمی یا ذهنی ناتوان است. روش ایجاد معلولیت در فدراسیون روسیه توسط مقامات مربوطه انجام می شود و در عین حال دارای اهمیت پزشکی و قانونی است. تشخیص از کارافتادگی حق دریافت تعدادی مزایا و پرداخت های مستمری را می دهد، علیرغم این واقعیت که فردی که درجه خاصی از از کارافتادگی دریافت کرده است نمی تواند به طور جزئی یا کامل کار کند. در جامعه مدرن، مفهوم "افراد معلول" به عنوان اصطلاح صحیح تر "افراد دارای معلولیت" در نظر گرفته می شود.

وضعیت ناتوانی توسط چندین گروه تعیین می شود:

• - در مورد بیماری های عملکرد حرکتی؛
• - در مورد بیماری های گردش خون؛
• - در مورد بیماری های دستگاه گوارش و تنفس؛
• - در مورد اختلالات متابولیک؛
• - در مورد اختلالات عملکرد اندام های حسی، به ویژه بینایی، شنوایی، بویایی و لامسه.
• - برای اختلالات روانی

در عین حال، در بین روس ها این نظر وجود دارد که لیستی از بیماری ها وجود دارد که براساس آن می توان وضعیت ناتوانی خاصی را به دست آورد. با این حال، همه بیماری های ذکر شده در این لیست واجد شرایط ناتوانی نیستند. بنابراین، برای مثال، یک فرد مبتلا به سرطان، پس از گذراندن تمام دوره های درمان توانبخشی طولانی مدت، ممکن است برای معاینه فرستاده شود تا وضعیت معلولیت درجه مشخصی کسب کند و کمیسیون در مورد تمدید بیماری تصمیم گیری خواهد کرد. مرخصی بدون تشکیل گروه معلولیت یا تعیین وضعیت معلول گروه دوم به مدت یک سال و پس از معاینه مجدد، معلولیت رفع یا تمدید می شود. اعتقاد بر این است که مدت مرخصی استعلاجی مداوم نباید از 4 ماه تجاوز کند، با وقفه - 6 ماه.

لیستی از افرادی که حق دریافت ناتوانی را به صورت نامحدود دارند وجود دارد که شامل موارد زیر است:

• - مردان معلول بالای 60 سال و زنان بالای 50 سال و همچنین افراد ناتوان با معاینه مجدد پزشکی که پس از سن تعیین شده برنامه ریزی شده است.
• - افراد ناتوان گروه 1 و 2 که درجه ناتوانی آنها طی 15 سال تغییر نکرده یا بدتر شده است.
• - معلولان گروه های 1 و 2 جنگ جهانی دوم و همچنین شهروندانی که از وطن خود دفاع می کنند دارای معلولیتی که قبل از جنگ جهانی دوم دریافت کرده اند.
• - پرسنل نظامی از کارافتاده که به دلیل جراحات و بیماری های دریافتی در حین خدمت، وضعیت معلولیت دریافت کرده اند.

علاوه بر این، لیستی از بیماری های ناتوانی دائمی وجود دارد که عبارتند از:

• - تومورهای بدخیم با اشکال و مکان های مختلف؛
• - تومورهای خوش خیم مغز؛
• - بیماری های روانی که قابل درمان نیستند.
• - بیماری های سیستم عصبی که بر تغییرات در مهارت های حرکتی و عملکرد اندام های حسی تأثیر می گذارد.
• - اشکال شدید بیماری های عصبی؛
• - فرآیندهای دژنراتیو مغز؛
• - بیماری های شدید اندام های داخلی با یک دوره پیش رونده؛
• - نقص اندام تحتانی و فوقانی، به ویژه قطع عضو؛
• - کمبود کامل بینایی و شنوایی

شرایط ایجاد ناتوانی توسط معیارها و طبقه بندی تنظیم شده توسط دستور وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی فدراسیون روسیه شماره 1013n مورخ 23 دسامبر 2009 "در مورد تایید طبقه بندی ها و معیارهای مورد استفاده در اجرای پزشکی و اجتماعی" تعیین می شود. معاینه شهروندان توسط موسسات معاینه پزشکی و اجتماعی ایالتی فدرال. (پایین را ببینید)

http://mosadvokat.org/

دستور وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی فدراسیون روسیه مورخ 23 دسامبر 2009 N 1013n "در مورد تایید طبقه بندی ها و معیارهای مورد استفاده در اجرای معاینه پزشکی و اجتماعی شهروندان توسط موسسات دولتی فدرال معاینه پزشکی و اجتماعی".

وزارت بهداشت

و توسعه اجتماعی

فدراسیون روسیه

سفارش

در مورد تایید طبقه بندی ها و معیارهای مورد استفاده در اجرای معاینه پزشکی و اجتماعی شهروندان توسط موسسات ایالتی فدرال معاینه پزشکی و اجتماعی

2. حکم وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی فدراسیون روسیه مورخ 22 اوت 2005 N 535 "در مورد تأیید طبقه بندی ها و معیارهای مورد استفاده در اجرای معاینه پزشکی و اجتماعی شهروندان توسط موسسات پزشکی ایالتی فدرال را باطل تشخیص دهید. و معاینه اجتماعی» (ثبت شده توسط وزارت دادگستری فدراسیون روسیه در 13 سپتامبر 2005 N 6998).

T.A.GOLIKOVA

کاربرد

به سفارش

وزارت بهداشت

و توسعه اجتماعی

فدراسیون روسیه

طبقه بندی ها و معیارها،

مورد استفاده در انجام معاینه پزشکی و اجتماعی

شهروندان توسط موسسات ایالتی فدرال

معاینه پزشکی و اجتماعی

I. مقررات عمومی

1. طبقه بندی های مورد استفاده در اجرای معاینه پزشکی و اجتماعی شهروندان توسط موسسات معاینه پزشکی و اجتماعی ایالتی فدرال، انواع اصلی اختلالات بدن انسان ناشی از بیماری ها، عواقب صدمات یا نقص ها و درجه شدت آنها را تعیین می کند. ; مقوله های اصلی زندگی انسان و شدت محدودیت های این مقولات.

2. معیارهایی که هنگام انجام معاینه پزشکی و اجتماعی شهروندان توسط موسسات معاینه پزشکی و اجتماعی ایالتی فدرال استفاده می شود شرایط ایجاد گروه های معلولیت (دسته "کودک معلول") را تعیین می کند.

II. طبقه بندی انواع اصلی اختلالات

ارگانیسم و ​​میزان بیان آنها

3. انواع اصلی اختلالات عملکرد بدن انسان عبارتند از:

اختلال در عملکردهای ذهنی (ادراک، توجه، حافظه، تفکر، هوش، احساسات، اراده، آگاهی، رفتار، عملکردهای روانی حرکتی).

اختلالات عملکردهای زبانی و گفتاری (شفاهی (رینوالیا، دیس آرتری، لکنت، آلالیا، آفازی) و نوشتاری (نارسانویسی، نارساخوانی)، گفتار کلامی و غیرکلامی، اختلالات صداسازی و غیره).

اختلالات عملکردهای حسی (بینایی، شنوایی، بویایی، لامسه، لامسه، درد، دما و سایر انواع حساسیت).

نقض عملکردهای استاتیک-دینامیک (عملکردهای حرکتی سر، تنه، اندام، استاتیک، هماهنگی حرکات).

اختلال در گردش خون، تنفس، هضم، دفع، خون سازی، متابولیسم و ​​انرژی، ترشح داخلی، ایمنی؛

اختلالات ناشی از تغییر شکل فیزیکی (تغییر شکل صورت، سر، تنه، اندام ها، منجر به تغییر شکل خارجی، دهانه های غیر طبیعی دستگاه گوارش، ادرار، مجاری تنفسی، اختلال در اندازه بدن).

4. در یک ارزیابی جامع از شاخص های مختلف مشخص کننده اختلالات مداوم بدن انسان، چهار درجه از شدت آنها متمایز می شود:

• درجه 1 - تخلفات جزئی،
• درجه 2 - تخلفات متوسط،
• درجه 3 - اختلالات شدید،
• درجه 4 - نقض قابل توجهی.

III. طبقه بندی دسته بندی های اصلی فعالیت های زندگی

شخص و شدت محدودیت های این مقولات

• توانایی مراقبت از خود؛
• توانایی حرکت مستقل؛
• توانایی جهت گیری؛
• توانایی برقراری ارتباط؛
• توانایی کنترل رفتار خود؛
• توانایی یادگیری؛
• توانایی کار

6. در یک ارزیابی جامع از شاخص های مختلف مشخص کننده محدودیت های دسته های اصلی زندگی انسان، 3 درجه از شدت آنها متمایز می شود:

الف) توانایی خودمراقبتی - توانایی فرد برای برآورده کردن نیازهای اساسی فیزیولوژیکی به طور مستقل، انجام فعالیت های روزانه خانگی، از جمله مهارت های بهداشت شخصی:

• درجه 1 - توانایی سلف سرویس با سرمایه گذاری طولانی تر، تکه تکه شدن اجرای آن، کاهش حجم با استفاده از، در صورت لزوم، وسایل فنی کمکی.
• درجه 2 - توانایی خود مراقبتی با کمک نسبی منظم از سایر افراد با استفاده از وسایل فنی کمکی در صورت لزوم.
• درجه 3 - ناتوانی در مراقبت از خود، نیاز به کمک مداوم از بیرون و وابستگی کامل به افراد دیگر.

ب) توانایی حرکت مستقل - توانایی حرکت مستقل در فضا، حفظ تعادل بدن هنگام حرکت، در حالت استراحت و هنگام تغییر وضعیت بدن، استفاده از وسایل حمل و نقل عمومی:

• درجه 1 - توانایی حرکت مستقل با سرمایه گذاری طولانی تر از زمان، تکه تکه شدن اجرا و کاهش فاصله با استفاده از در صورت لزوم از وسایل فنی کمکی.
• درجه 2 - توانایی حرکت مستقل با کمک جزئی منظم از افراد دیگر و در صورت لزوم با استفاده از وسایل فنی کمکی.
• درجه 3 - ناتوانی در حرکت مستقل و نیاز به کمک مداوم دیگران.

ج) توانایی جهت گیری - توانایی درک کافی از محیط، ارزیابی موقعیت، توانایی تعیین زمان و مکان:

• درجه 1 - توانایی پیمایش فقط در یک موقعیت آشنا به طور مستقل و (یا) با کمک وسایل فنی کمکی.
• درجه 2 - توانایی ناوبری با کمک جزئی منظم از سایر افراد با استفاده از وسایل فنی کمکی در صورت لزوم.
• درجه 3 - ناتوانی در جهت گیری (سرگردانی) و نیاز به کمک مداوم و (یا) نظارت بر سایر افراد.

د) توانایی برقراری ارتباط - توانایی برقراری تماس بین افراد از طریق درک، پردازش و انتقال اطلاعات:

• درجه 1 - توانایی برقراری ارتباط با کاهش سرعت و حجم دریافت و انتقال اطلاعات. در صورت لزوم از وسایل کمکی فنی استفاده کنید. در صورت آسیب مجزا به اندام شنوایی، توانایی برقراری ارتباط با استفاده از روش های غیر کلامی و خدمات ترجمه زبان اشاره.
• درجه 2 - توانایی برقراری ارتباط با کمک منظم جزئی از سایر افراد با استفاده از در صورت لزوم از وسایل فنی کمکی.
• درجه 3 - ناتوانی در برقراری ارتباط و نیاز به کمک مداوم از دیگران.

ه) توانایی کنترل رفتار - توانایی خودآگاهی و رفتار مناسب با در نظر گرفتن معیارهای اجتماعی، قانونی، اخلاقی و اخلاقی:

• درجه 1 - محدودیت های دوره ای در توانایی کنترل رفتار خود در موقعیت های دشوار زندگی و (یا) دشواری مداوم در انجام عملکردهای نقشی که بر بخش های خاصی از زندگی تأثیر می گذارد، با امکان اصلاح جزئی.
• درجه 2 - کاهش مداوم انتقاد از رفتار و محیط با امکان اصلاح جزئی فقط با کمک منظم افراد دیگر.
• درجه 3 - ناتوانی در کنترل رفتار خود، ناتوانی در اصلاح آن، نیاز به کمک مداوم (نظارت) از سوی افراد دیگر.

و) توانایی یادگیری - توانایی درک، به خاطر سپردن، جذب و بازتولید دانش (آموزش عمومی، حرفه ای و غیره)، تسلط بر مهارت ها و توانایی ها (حرفه ای، اجتماعی، فرهنگی، روزمره):

• درجه 1 - توانایی یادگیری و همچنین به دست آوردن سطح معینی از آموزش در چارچوب استانداردهای آموزشی دولتی در موسسات آموزشی عمومی با استفاده از روش های آموزشی ویژه ، رژیم آموزشی ویژه ، با استفاده از در صورت لزوم از وسایل و فن آوری های فنی کمکی.
• درجه 2 - توانایی یادگیری فقط در موسسات آموزشی ویژه (اصلاحی) برای دانش آموزان ، دانش آموزان ، کودکان دارای معلولیت یا در خانه طبق برنامه های خاص با استفاده از در صورت لزوم از وسایل و فن آوری های فنی کمکی.
• درجه 3 - ناتوانی یادگیری؛

ز) توانایی کار - توانایی انجام فعالیت های کاری مطابق با الزامات محتوا، حجم، کیفیت و شرایط کار:

• درجه 1 - توانایی انجام فعالیت های کاری در شرایط عادی کار با کاهش صلاحیت ها، شدت، شدت و (یا) کاهش حجم کار، عدم توانایی در ادامه کار در حرفه اصلی با حفظ توانایی انجام کار. فعالیت های با صلاحیت پایین در شرایط کاری عادی؛
• درجه 2 - توانایی انجام فعالیت های کاری در شرایط کاری ویژه ایجاد شده با استفاده از وسایل فنی کمکی و (یا) با کمک افراد دیگر.
• درجه 3 - ناتوانی در انجام هر گونه فعالیت کاری یا عدم امکان (منع مصرف) هر فعالیت کاری.

7. درجه محدودیت دسته بندی های اصلی فعالیت زندگی انسان بر اساس ارزیابی انحراف آنها از هنجار مربوط به دوره خاصی (سن) رشد بیولوژیکی انسان تعیین می شود.

IV. ضوابط تشکیل گروه های معلولین

8. ملاک تشخیص گروه اول از کارافتادگی، اختلال در سلامت فرد با اختلال مداوم و قابل توجه در عملکرد بدن، ناشی از بیماری ها، پیامدهای صدمات یا نقص است که منجر به محدودیت یکی از دسته های زیر از فعالیت های زندگی یا ترکیبی از آنها و ضرورت حمایت اجتماعی وی:

• توانایی های سلف سرویس درجه سوم؛
• توانایی حرکت درجه سوم؛
• توانایی های جهت گیری درجه سوم؛
• توانایی های ارتباطی درجه سوم؛
• توانایی درجه سوم برای کنترل رفتار.
• توانایی های یادگیری درجه سوم؛
• توانایی کار درجه سه

9. ملاک تشخیص گروه دوم از کارافتادگی، اختلال در سلامت فرد با اختلال شدید مداوم عملکردهای بدن، ناشی از بیماری ها، پیامدهای صدمات یا نقص است که منجر به محدودیت یکی از دسته های زیر از فعالیت های زندگی یا ترکیبی می شود. از آنها و ضرورت حمایت اجتماعی او:

• توانایی های سلف سرویس درجه دوم؛
• توانایی تحرک درجه دوم؛
• توانایی های جهت گیری درجه دوم؛
• توانایی های ارتباطی درجه دو؛
• توانایی کنترل رفتار خود تا درجه دوم؛
• توانایی های یادگیری درجه دوم؛
• توانایی فعالیت کاری درجه دو.

10. ملاک تشخیص گروه سوم از کارافتادگی، اختلال در سلامت فرد با اختلال مداوم نسبتاً شدید در عملکرد بدن، ناشی از بیماری، عواقب صدمات یا نقص است که منجر به محدودیت توانایی کار درجه یک یا درجه اول می شود. محدودیت دسته‌های زیر از فعالیت‌های زندگی در ترکیب‌های مختلف و ضرورت حمایت اجتماعی از آن:

• توانایی های سلف سرویس درجه اول؛
• توانایی تحرک درجه یک؛
• توانایی های جهت گیری درجه اول؛
• مهارت های ارتباطی درجه یک؛
• توانایی کنترل رفتار درجه اول.
• توانایی های یادگیری درجه یک

11. رده «کودک معلول» در صورتی تعیین می‌شود که محدودیت‌هایی در فعالیت‌های زندگی از هر دسته و هر یک از سه درجه شدت (که مطابق با هنجار سنی ارزیابی می‌شود) وجود داشته باشد که باعث نیاز به حمایت اجتماعی شود.