دستورالعمل های بالینی هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه ایده های مدرن در مورد علت، پاتوژنز، تصویر بالینی، تشخیص و درمان هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه. تشخیص و دیفرانسیل pgpt

مشاورهبرای بزرگتر کردن اشیاء روی صفحه، Ctrl + Plus را همزمان فشار دهید و برای کوچکتر کردن اشیاء، Ctrl + Minus را فشار دهید.

پرکاری پاراتیروئید بیماری ناشی از اختلالات غدد درون ریز است که باعث افزایش ترشح هورمون های پاراتیروئید می شود. با اختلال قابل توجهی در فرآیندهای متابولیک کلسیم و فسفر مشخص می شود. در نتیجه این اختلال، استخوان ها شکننده می شوند و خطر آسیب و شکستگی را افزایش می دهند.

این بیماری دارای اشکال اولیه، ثانویه و سوم است. هیپرپاراتیروئیدیسم تغذیه ای فقط در دامپزشکی رخ می دهد.

بیایید در سایت www.site در مورد چگونگی بروز هیپرپاراتیروئیدیسم صحبت کنیم، درمان آن چیست، علل آن چیست، توصیه های متخصصان در مورد این بیماری چیست - گفتگوی امروز ما بر روی همه اینها متمرکز خواهد شد:

علل، علائم بیماری

هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه (بیماری Recklinghausen):

علل

شایع ترین علت این فرم وجود آدنوم منفرد غده پاراتیروئید یا به عبارت دیگر پاراتیروم در نظر گرفته می شود. به ندرت، علت شکل اولیه، آدنوم های متعدد نامیده می شود. سرطان پاراتیروئید حتی کمتر شایع است. این شکل از بیماری اغلب در بزرگسالان تشخیص داده می شود، اما گاهی اوقات می تواند در کودکان و افراد مسن رخ دهد.

لازم به ذکر است که هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه در سندرم های نئوپلازی غدد درون ریز متعدد مشاهده می شود.

چگونه هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه خود را نشان می دهد (علائم)

این بیماری ممکن است برای مدت طولانی خود را نشان ندهد، زیرا بدون علامت ایجاد می شود. این برای مرحله اولیه، زمانی که سطح کلسیم کمی افزایش می یابد، معمول است. با پیشرفت بیماری، علائم مشخصه ظاهر می شود. ممکن است عوارض شدیدی مانند بحران هیپرکلسمی ایجاد شود.

با این حال، اغلب این شکل با علائم زیر ظاهر می شود:

تغییرات در بافت استخوان: شکنندگی استخوان افزایش می یابد، شکستگی های مکرر رخ می دهد. گاهی اوقات ممکن است در قد بیمار کاهش یابد.

سنگ کلیه، سنگ کلیه؛

افزایش سطح کلسیم یونیزه، کلسیوری شدید، تظاهرات هیپرکلسمی شدید.

عوارض احشایی شکل اولیه هیپرپاراتیروئیدیسم: پریوستیت فیبری، نفروکلسینوز.

هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه و سوم

پرکاری ثانویه و هیپرپلازی غدد پاراتیروئید، که در پس زمینه هیپوکلسمی طولانی مدت، هیپر فسفاتمی رخ می دهد، هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه نامیده می شود.

دوره سوم با ایجاد آدنوم غدد پاراتیروئید مشخص می شود که در پس زمینه هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه رخ می دهد که مدت طولانی ادامه دارد.

علل هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه

علل اصلی شکل ثانویه آسیب شناسی نارسایی مزمن کلیه و همچنین برخی از بیماری های دستگاه گوارش است.

هیپرپاراتیروئیدیسم سوم و ثانویه چگونه آشکار می شود (علائم)؟

علائم بالینی اشکال ثانویه و ثالثی مشابه علائم بیماری زمینه ای است. شایع ترین تشخیص نارسایی مزمن کلیه (CRF) است.

نشانه های خاص عبارتند از:

درد استخوان؛

ضعف عضلانی، آرترالژی؛

صدمات مکرر، شکستگی، تغییر شکل استخوان؛

کلسیفیکاسیون عروق نیز ممکن است یک علامت مشخص باشد. این وضعیت باعث ایجاد تغییرات ایسکمیک می شود. با تشکیل کلسیفیکاسیون های اطراف مفصلی روی بازوها و پاها ظاهر می شود.

همچنین امکان ایجاد کلسیفیکاسیون ملتحمه وجود دارد. هنگامی که این آسیب شناسی با ملتحمه مکرر ترکیب می شود، وضعیتی رخ می دهد که متخصصان از آن به عنوان سندرم چشم قرمز یاد می کنند.

چگونه هیپرپاراتیروئیدیسم سوم و ثانویه اصلاح می شود (درمان)؟

درمان انواع ثانویه و سوم هیپرپاراتیروئیدیسم بسیار پیچیده است. در موارد شدید همودیالیز تجویز می شود و پیوند کلیه انجام می شود که حدود 15-10 سال عمر بیمار را طولانی می کند.

هنگام تجویز درمان دارویی، از داروی Rocaltrol استفاده می شود. در همان زمان، نظارت دقیق بر کلسیم دفع شده در ادرار انجام می شود. متابولیت های ویتامین D تجویز می شوند، به عنوان مثال، کلسیتریول، و اتصال دهنده های فسفات آلومینیوم استفاده می شود.

اگر سطح کلسیم بسیار بالا باشد و همچنین در صورت وجود علائم شدید، بیمار باید در بیمارستان بستری شود و پس از آن درمان در بیمارستان انجام می شود. در صورت وجود شکنندگی زیاد بافت استخوانی، استراحت شدید در بستر و تغذیه درمانی نشان داده می شود.

اگر سطح کلسیم کمی بالا باشد، علائم مشخصه وجود نداشته باشد یا خفیف باشد، مداخله پزشکی اورژانسی لازم نیست. بیمار می تواند بدون محدودیت در عملکرد زندگی عادی داشته باشد. به توصیه پزشک، ممکن است برای بیمار تغذیه درمانی تجویز شود. اصول آن همیشه به صورت جداگانه توسعه می یابد.

برای پیشگیری از پرکاری پاراتیروئید، بیماری های مزمن کلیه و دستگاه گوارش باید به موقع درمان شوند. بیشتر بازدید کنید، ورزش کنید، با آفتاب و حمام هوا تمرین کنید. اجتناب از شرایط استرس زا بسیار مهم است. سلامت باشید!

هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه (PHPT) بیماری است که ایجاد آن با ترشح بیش از حد هورمون پاراتیروئید (PTH) و در نتیجه افزایش سطح کلسیم در سرم خون همراه است. PHPT یکی از علل هیپرکلسمی است، یک اختلال متابولیک که با افزایش سطح کلسیم در سرم خون ظاهر می شود و با درجات متفاوتی از شدت تصویر بالینی همراه است. علاوه بر PHPT، هیپرکلسمی با نئوپلاسم های بدخیم (متاستازهای استئولیتیک تومورهای بدخیم در استخوان) همراه است. هیپرپاراتیروئیدیسم کاذب؛ هیپرپاراتیروئیدیسم جدا شده خانوادگی؛ هیپرپاراتیروئیدیسم سوم؛ تیروتوکسیکوز؛ نارسایی مزمن آدرنال؛ فئوکروموسیتوم؛ VIPoma; بیماری های سیستم خون (لوسمی، لنفوم، میلوم، لنفوگرانولوماتوز). هیپرکلسمی ناشی از دارو؛ شکستگی استخوان؛ بی حرکتی طولانی مدت؛ نارسایی حاد کلیه و هیپرکلسمی هیپوکلسیوری خانوادگی.

اپیدمیولوژی PHPT

PHPT شایع ترین علت هیپرکلسمی است. بروز PHPT تقریباً 25-28 مورد در هر 100000 جمعیت است. شیوع PHPT 0.05-0.1٪ است و در زنان 4 برابر بیشتر از مردان رخ می دهد. تقریباً نیمی از کل موارد بیماری در گروه سنی 40 تا 60 سال رخ می دهد که اوج بروز آن در 60-70 سال است. بنابراین در گروه زنان بالای 50 سال شیوع هیپرپاراتیروئیدیسم 2-1 درصد است. در طول 50 سال گذشته، تصویر بالینی این بیماری دستخوش تغییرات قابل توجهی شده است. در کشورهای اروپای غربی و آمریکای شمالی، تا سال 1965، اشکال آشکار PHPT غالب بود: 60٪ - آسیب شناسی کلیه ها، 25٪ - سیستم اسکلتی، و تنها 2٪ - شکل بدون علامت PHPT. تا سال 1975، حدود 50 درصد از اشکال کلیوی، 15 درصد از اشکال استخوانی و 20 درصد از اشکال بدون علامت یا اولیگوسمپتوماتیک شناسایی شدند. تا سال 1990، 18٪ آسیب شناسی کلیه بودند، تظاهرات استخوانی به 2٪ کاهش یافت و نسبت اشکال بدون علامت و خفیف PHPT به 80٪ افزایش یافت. در روسیه، تا سال 2000، اشکال بدون علامت و خفیف PHPT عملاً شناسایی و درمان نشدند، در حالی که اشکال آشکار و اغلب شدید PHPT در 90-85٪ موارد تشخیص داده شد. طبق داده های اولیه به دست آمده در بخش نورواندوکرینولوژی و استئوپاتی مرکز علمی موسسه دولتی فدرال فناوری های پزشکی روسیه، در بین 340 بیمار مشاهده شده برای PHPT، نسبت اشکال آشکار با نسبت آنهایی که علائم کم دارند قابل مقایسه است. بنابراین، روندی به سمت افزایش نسبت اشکال خفیف و بدون علامت PHPT در روسیه وجود دارد.

اتیولوژی و پاتوژنز PHPT

PHPT در اثر آدنوم یا هیپرپلازی و کمتر رایج، کارسینوم پاراتیروئید (PTC) ایجاد می شود. در بیشتر موارد، پاراتیروم منفرد (80-89٪) تشخیص داده می شود، کمتر - آدنوم های متعدد (2-3٪)، هیپرپلازی (2-6٪) و سرطان پاراتیروئید (0.5-3٪). هیپرپاراتیروئیدیسم، همراه با هیپرپلازی پاراتیروئید یا آدنوم های متعدد، معمولاً با سندرم های ارثی ترکیب می شود: نئوپلازی غدد درون ریز متعدد نوع 1 (MEN-1)، سندرم هیپرپاراتیروئیدیسم با تومور فک پایین، سندرم هیپرپاراتیروئیدیسم جدا شده خانوادگی و هیپرکلسیوری خانوادگی. در مورد اشکال پراکنده، علاوه بر سن و جنس، یک عامل خطر مهم پرتودهی به ناحیه گردن برای اهداف تشخیصی یا درمانی است.

آدنوم پاراتیروئید معمولاً خوش خیم است. بر اساس داده های مدرن، ایجاد آدنوم پاراتیروئید با دو نوع جهش همراه است: نوع I - جهش در کنترل میتوزی و نوع II - جهش در مکانیسم کنترل نهایی ترشح PTH توسط کلسیم. تومورهای مونوکلونال غده پاراتیروئید همچنین شامل آدنوم های مشاهده شده در MEN-1، هیپرپلازی پراکنده (غیر خانوادگی) و هیپرپلازی ثانویه یا سوم غده پاراتیروئید در نارسایی مزمن کلیه (CRF) و اورمی است.

در موارد دیگر، تحت تأثیر عوامل مختلف (سطح کلسیم یا کلسیتریول کم)، جمعیتی از سلول های PTG به سرعت در حال تکثیر ایجاد می شود که می تواند باعث هیپرپلازی یا آدنوم هیپرپلاستیک شود. در چنین مواردی، آدنوم پلی کلونال ایجاد می شود.

نقش ویژه ای در جهش ژن کد کننده PTH متعلق به ژن اختصاصی PRAD1 است که متعلق به پروتوآنکوژن ها است و در بازوی کروموزوم 11q13 قرار دارد که ژن کد کننده PTH 11p15 نیز بر روی آن موضعی شده است. متعاقباً، ثابت شد که انکوژن PRAD1 متعلق به سیکلین ها - تنظیم کننده های چرخه سلولی است. سیکلین A در تنظیم فاز S و سیکلین B در تنظیم فاز C2-M چرخه سلولی نقش دارد. ژن پروتئین PRAD1 یا سیکلین D1 در آدنوم پاراتیروئید بیش از حد بیان می شود.

در سال های اخیر مشخص شده است که علاوه بر عوامل فوق در تشکیل تومورهای پاراتیروئید، ناپایداری ریزماهواره نیز در این امر نقش دارد. ریزماهواره ها تکرارهای پشت سر هم کوتاه در نواحی چندشکلی DNA هستند (معمولاً تکرارهای CA). تغییرات در تعداد نوکلئوتیدهای تکرار شده پشت سر هم در تومورها، اما نه در بافت طبیعی، ناپایداری ریزماهواره نامیده می شود. ناپایداری ریزماهواره توسط L.A. Loeb به عنوان نشانگر فنوتیپ جهش زا در سرطان شناسایی شد. این مفهوم توسط مطالعه انجام شده توسط M. Sarquis و همکاران تأیید می شود، که در آن برای اولین بار نشان داده شد که یک آدنوم بزرگ پاراتیروئید پراکنده، که از یک دختر در سن 8.5 سالگی برداشته شده است، حاوی ناپایداری 4 نشانگر دی نوکلئوتیدی در سه مکان مختلف است. کروموزوم های 1، 10 1 و 11.

پیشنهاد شده است که اختلال در اثر فیزیولوژیکی ویتامین D یکی از عوامل مستعد کننده ایجاد آدنوم پاراتیروئید است. این فرض توسط یک مطالعه توسط T. Carling و همکاران تأیید شد، که معتقدند سطح mRNA گیرنده ویتامین D به طور قابل توجهی در آدنوم یا هیپرپلازی غده پاراتیروئید کاهش یافته است (به ترتیب 2.8 ± 42 و 4.0 ± 44.0 درصد) در مقایسه با محتوای آن در غده پاراتیروئید طبیعی است. کاهش بیان ژن گیرنده ویتامین D احتمالاً کنترل عملکردهای پاراتیروئید با واسطه 1،25(OH)2D3 را مختل می کند، و این در پاتوژنز نه تنها هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه در نارسایی مزمن کلیه، بلکه همچنین PHPT مهم است.

تصویر بالینی PHPT

از نظر بالینی، PHPT می تواند به صورت بدون علامت، یک فرم خفیف، یک فرم آشکار بالینی بدون عارضه، و یک فرم آشکار بالینی با ایجاد عوارض ظاهر شود.

ایجاد تظاهرات بالینی PHPT ناشی از هیپرکلسمی است که نتیجه ترشح بیش از حد PTH است. در شکل بدون علامت، هیپرکلسمی معمولاً متوسط ​​است و تظاهرات بالینی غیر اختصاصی است.

هیپرکلسمی با علائم و نشانه های متعدد بیماری ظاهر می شود که می تواند در گروه های زیر نشان داده شود:

1) تظاهرات ماهیت سیستمیک (ضعف عمومی، کم آبی، کلسیفیکاسیون قرنیه، بافت های نرم و دیگر).
2) اختلال در فعالیت سیستم عصبی مرکزی (کاهش تمرکز، افسردگی، روان پریشی، تغییرات در هوشیاری - از هوشیاری گرگ و میش تا کما).
3) آسیب شناسی سیستم اسکلتی عضلانی (پوکی استخوان، استئودیستروفی هیپرپاراتیروئید، شکستگی، میوپاتی پروگزیمال).
4) اختلالات دستگاه گوارش (تهوع، استفراغ، بی اشتهایی، یبوست، درد شکم همراه با پانکراتیت و زخم معده).
5) اختلال عملکرد کلیه (پلی ادراری، پلی دیپسی، ایزواستنوری، کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی، نفرولیتیازیس، نفروکلسینوز).
6) اختلال در عملکرد سیستم قلبی عروقی (فشار خون بالا، کوتاه شدن فاصله QT، افزایش حساسیت به داروهای دیجیتالیس).

چندین شکل بالینی (آشکار) PHPT وجود دارد:

• استخوان - استئوپروز، استئیت فیبروکیستیک، ساب جتوئید؛
• احشایی - با آسیب اولیه به کلیه ها، دستگاه گوارش، سیستم قلبی عروقی.
• مختلط

آسیب به سیستم اسکلتی یکی از علائم ثابت هیپرپاراتیروئیدیسم است. ضایعات استخوانی در اسکلت محیطی به دلیل غلبه استخوان اسفنجی در آن ابتدا در قسمت انتهایی استخوان های بلند تشخیص داده می شود. تحلیل اندوستیال نقش غالب در PHPT ایفا می کند. نتیجه این فرآیند گشاد شدن کانال مدولاری همراه با نازک شدن قشر مغز است. قبلاً اعتقاد بر این بود که یکی از شایع ترین ضایعات سیستم اسکلتی در هیپرپاراتیروئیدیسم، استئیت ژنرالیزه فیبروسیستیس است که در بیش از 50 درصد بیماران مشاهده شده است. در سال‌های اخیر، به دلیل تشخیص زودهنگام بیماری، این ضایعات بافت استخوانی کمتر (15-10%) تشخیص داده می‌شوند. کیست ها و تومورهای سلول غول پیکر معمولا در استخوان های بلند قرار دارند و با رادیوگرافی تشخیص داده می شوند. کیست ها همچنین در استخوان های مچ دست، دنده ها و استخوان های لگن یافت می شوند. در رادیوگرافی، تومورهای سلول غول پیکر دارای ساختار شبکه مانند و ظاهر لانه زنبوری مشخصی هستند. بررسی بافت شناسی ضایعات بافت استخوانی کاهش تعداد ترابکول ها، افزایش استئوکلاست های چند هسته ای و جایگزینی عناصر سلولی و مغز استخوان با بافت فیبروواسکولار را نشان می دهد. نوع پوکی استخوان با کاهش تدریجی توده استخوان در واحد حجم استخوان نسبت به مقدار طبیعی در افراد با جنس و سن مربوطه، نقض ریزمعماری بافت استخوان، منجر به افزایش شکنندگی استخوان ها و افزایش مشخص می شود. خطر شکستگی ناشی از حداقل ضربه و حتی بدون آن. PHPT اغلب منجر به کاهش منتشر در تراکم معدنی استخوان (BMD) می شود که تشخیص آن از پوکی استخوان مرتبط با سن یا یائسگی دشوار است. اعتقاد بر این است که تشخیص بیشتر پوکی استخوان با تشخیص زودهنگام هیپرپاراتیروئیدیسم همراه است، زمانی که فرآیندهای مشخصه استئیت فیبروسیستیس هنوز به طور کامل شکل نگرفته است. این داده‌ها منعکس‌کننده اثر غلظت‌های پایین PTH هستند که باعث استئولیز منتشر شده به جای تکثیر استئوکلاستیک موضعی می‌شوند. همراه با این، در برخی از بیماران، تحلیل بافت استخوانی زیر پریوستال مشخص می شود که اغلب در فالانژهای انگشتان موضعی است. در این حالت، تحلیل بر استئوفرماسیون غلبه دارد که در تغییرات در سطوح نشانگرهای تحلیل استخوان منعکس می شود.

در بیشتر موارد، بیماران مبتلا به PHPT تغییراتی را در استخوان‌های ستون فقرات تجربه می‌کنند که با درجات مختلف پوکی استخوان از تغییر شکل خفیف مهره‌ها به مهره ماهی مشخص می‌شود، گاهی اوقات با شکستگی‌های بدن مهره‌ها. در این موارد، بیماران کاهش رشد را در طول بیماری نشان می دهند. بسیاری از بیماران شکایتی از کمردرد دارند که پس از فعالیت بدنی، هنگام ماندن طولانی مدت در یک وضعیت (ایستاده یا نشسته) بدتر می شود. اغلب با PHPT، آسیب مفاصل مشاهده می شود - کندروکلسینوز (رسوب کریستال های هیدرات فسفات کلسیم).

شکل احشایی با آسیب کلیوی غالب در بیش از 60 درصد موارد هیپرپاراتیروئیدیسم آشکار اولیه رخ می دهد؛ گاهی اوقات آسیب کلیه ممکن است تنها تظاهر آن باشد و اغلب به شکل سنگ کلیه رخ می دهد. در 15-13 درصد موارد تک سنگ، در 30-25 درصد مکرر و در 32-30 درصد موارد سنگ در هر دو کلیه تشخیص داده می شود. در موارد تظاهرات احشایی هیپرپاراتیروئیدیسم، به عنوان مثال، به شکل سنگ کلیه، برداشتن سنگ با جراحی منجر به بهبودی نمی شود، سنگ می تواند در کلیه دیگر و اغلب در کلیه عمل شده تشکیل شود. با این حال، اگر نارسایی مزمن کلیه ایجاد نشود، پیش آگهی سنگ کلیه پس از برداشتن آدنوم پاراتیروئید مطلوب است. سنگ کلیه در هیپرپاراتیروئیدیسم از اگزالات کلسیم یا فسفات کلسیم تشکیل شده است.

در شکل احشایی با آسیب غالب به سیستم قلبی عروقی، PHPT با فشار خون بالا، کلسیفیکاسیون عروق کرونر و دریچه های قلب، هیپرتروفی بطن چپ و رسوب نمک های کلسیم به عضله قلب و غیره همراه است. رسوب نمک های کلسیم در عضله قلب می تواند باعث نکروز میوکارد با تصویر بالینی انفارکتوس حاد میوکارد شود. در یک مطالعه آینده نگر توسط T. Stefanelli و همکاران. دریافتند که PTH به خودی خود نقش مهمی در حفظ هیپرتروفی میوکارد دارد. پس از پاراتیروئیدکتومی و عادی سازی سطح کلسیم سرم در طی 41 ماه، نویسندگان رگرسیون سپتوم، دیواره خلفی و هیپرتروفی بطن چپ را 6-21٪ مشاهده کردند.

علائم گوارشی در نیمی از بیماران مبتلا به PHPT تشخیص داده می شود. بیماران از بی اشتهایی، یبوست، حالت تهوع، نفخ شکم و کاهش وزن شکایت دارند. زخم معده و/یا اثنی عشر در 10-15٪ موارد، پانکراتیت در 7-12٪، کمتر شایع پانکراکالکولوز و پانکراکالسینوز رخ می دهد. ایجاد زخم معده با هیپرکلسمی با افزایش ترشح گاسترین و اسید هیدروکلریک تحت تأثیر هیپرپاراتیروئیدیسم همراه است که پس از برداشتن آدنوم پاراتیروئید به حالت عادی باز می گردد. سیر زخم معده با PHPT با یک تصویر بالینی واضح تر (تشدیدهای مکرر با درد شدید، سوراخ شدن احتمالی) نسبت به زخم معده ناشی از عوامل دیگر مشخص می شود.

علاوه بر علائمی که در بالا توضیح داده شد، PHPT رخ می دهد، در موارد نادر، نکروز پوست به دلیل رسوب نمک های کلسیم، کلسیفیکاسیون گوش ها، کراتیت لبه (کراتوپاتی خطی)، که به دلیل رسوب نمک های کلسیم در کپسول ایجاد می شود. قرنیه چشم

یکی از عوارض جدی PHPT بحران هیپرکلسمی است. افزایش محتوای کلسیم بالای 3.49-3.99 میلی مول در لیتر (14-16 میلی گرم در 100 میلی لیتر) منجر به ایجاد علائم مسمومیت مشخصه هیپرکلسمی می شود.

بحران هیپرکلسمیک یک عارضه شدید PHPT است که در پس زمینه شکستگی ها، بیماری های عفونی، بارداری، بی حرکتی و مصرف آنتی اسیدهای قابل جذب (کربنات کلسیم) رخ می دهد. به طور ناگهانی ایجاد می شود و باعث تهوع، استفراغ غیرقابل کنترل، تشنگی، درد حاد شکمی، درد عضلات و مفاصل، تب بالا، تشنج، گیجی، بی حالی، کما می شود. مرگ و میر در طول بحران هیپرکلسمی به 60٪ می رسد. در پس زمینه آنوری، نارسایی قلبی عروقی ظاهر می شود. اگر هیپرکلسمی به 4.99 میلی مول در لیتر (20 میلی گرم در 100 میلی لیتر) افزایش یابد، فعالیت سیستم عصبی مرکزی با مهار عملکرد مراکز تنفسی و وازوموتور مهار می شود و شوک برگشت ناپذیر ایجاد می شود.

تشخیص و PHPT افتراقی

تشخیص هیپرپاراتیروئیدیسم بر اساس سابقه پزشکی، شکایات بیمار، تصویر بالینی (زخم معده، سنگ کلیه، پانکراتیت، کندروکلسینوز، تغییرات استخوانی - پوکی استخوان، کیست استخوان) و نتایج آزمایشات آزمایشگاهی است.

تحقیقات آزمایشگاهی

در طول آزمایشات آزمایشگاهی، علامت اصلی مشکوک به PHPT، افزایش سطح PTH است که در بیشتر موارد با هیپرکلسمی همراه است. علامت ثابت هیپرپاراتیروئیدیسم، هیپرکلسمی است. هیپوفسفاتمی نسبت به افزایش کلسیم سرم پایدارتر است. محتوای آلکالین فسفاتاز در سرم خون افزایش می یابد. کمتر شایع هیپومنیزیمی است. همراه با این، دفع کلسیم و فسفر در ادرار افزایش می یابد.

در برخی از بیماران با سطح PTH بالا، غلظت کلسیم کل سرم طبیعی است. این وضعیت معمولاً نوع نورموکلسمیک PHPT نامیده می شود.

علل واریانت نورموکلسمیک PHPT:

• نارسایی کلیه (اختلال در بازجذب لوله ای کلسیم)؛
• اختلال در جذب کلسیم در روده؛
• کمبود ویتامین D

برای تشخیص هیپرپاراتیروئیدیسم با کمبود ویتامین D از کمبود ویتامین D ایزوله، یک درمان آزمایشی با ویتامین D انجام می شود. در طول درمان جایگزین ویتامین D، هیپرکلسمی در بیماران مبتلا به هیپرپاراتیروئیدیسم رخ می دهد و نرموکلسمی در بیماران با کمبود ویتامین D ایزوله ترمیم می شود. نورموکلسمی گذرا ممکن است در اوایل ایجاد PHPT رخ دهد. برای تأیید تشخیص هیپرپاراتیروئیدیسم در بیماران مبتلا به سنگ ادراری مکرر و نورموکلسمی، یک آزمایش تحریک آمیز با دیورتیک های تیازیدی انجام می شود.

شکل های استخوانی و مخلوط PHPT با افزایش قابل توجهی در متابولیسم استخوان با افزایش دفعات فعال سازی و غلبه فرآیندهای جذب مشخص می شود. در شکل آشکار PHPT، میانگین سطح استئوکلسین 20-2.6 برابر از مقادیر هنجاری فراتر رفت و ارتباط معنی داری بین فعالیت آلکالین فسفاتاز و PTH نشان داد (r = 0.53، p.< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

اثر PTH بر تولید استئوپروتوژرین (OPG) و لیگاند فعال گیرنده NF-kappaB (RANKL) در انسان به طور کامل ثابت نشده است. نشان داده شده است که PTH باعث کاهش تولید OPG و افزایش تولید RANKL می شود. اشاره شد که قبل از درمان جراحی هیپرپاراتیروئیدیسم، RANKL و استئوپروتوژرین با استئوکلسین سرم همبستگی داشتند. نسبت RANKL / استئوپروتوجرین پس از درمان جراحی کاهش یافت که نشان دهنده امکان استفاده از آنها به عنوان نشانگر وضعیت بافت استخوان در PHPT است.

در مورد نقش تلوپپتید N ترمینال، باید توجه داشت که به گفته محققان، سطح بالای این نشانگر عاملی است که بیشترین اثربخشی درمان جراحی را نشان می دهد.

تشخیص هیپرپاراتیروئیدیسم با تعیین سطح PTH در سرم خون تایید می شود. روش های حساس برای تعیین PTH در خون توسعه یافته است: immunoradiometric (IRMA) و immunochemiluminometric (ICMA). بنابراین، اساس تشخیص PHPT هیپرکلسمی مداوم و افزایش سطح سرمی PTH است.

مطالعات ابزاری

برای شناسایی تغییرات استخوانی، رادیوگرافی استخوان های لوله ای، استخوان های لگن، ستون فقرات سینه ای و کمری، استئودنسیتومتری مهره های کمر، پروگزیمال فمور و رادیوس انجام می شود.

تعیین ماهیت هیپرکلسمی و ایجاد تشخیص هیپرپاراتیروئیدیسم باید به طور جامع انجام شود، از جمله مطالعات برای تعیین محل آدنوم یا هیپرپلازی غده پاراتیروئید: معاینه اولتراسوند (سونوگرافی)، آرتریوگرافی، سینتی گرافی، کاتتریزاسیون انتخابی وریدها و تعیین محتوای PTH در خون جاری شده از غده، توموگرافی کامپیوتری (CT)، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI).

سونوگرافی غده پاراتیروئید. حساسیت روش از 34٪ تا 95٪، ویژگی به 99٪ می رسد. نتایج مطالعه به تجربه متخصص تشخیص اولتراسوند و توده غده پاراتیروئید بستگی دارد (با جرم غده کمتر از 500 میلی گرم، حساسیت به طور قابل توجهی به 30٪ کاهش می یابد). این روش برای محلی سازی آتیپیک غده پاراتیروئید - پشت جناغ سینه، در فضای رترو مری، آموزنده نیست.

سینتی گرافی. به عنوان یک قاعده، آن را با تالیم 201Tl، تکنسیوم پرتکنات 99 mTc انجام می شود که در غده تیروئید و در غدد پاراتیروئید بزرگ شده تجمع می یابد. یکی از جدیدترین روش‌ها، سینتی‌گرافی با استفاده از Technetril-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigraphy) است - مجموعه‌ای از تکنسیوم 99 متر و متوکسی ایزوبوتیل نیتریل. در مقایسه با 201Tl، سینتی گرافی با Technetril-99Tc با قرار گرفتن در معرض اشعه به میزان قابل توجهی کمتر و دسترسی بیشتر مشخص می شود؛ حساسیت روش به 91٪ می رسد. لازم به ذکر است که در صورت وجود تومورهای سلول غول پیکر در استخوان ها که در اشکال شدید PHPT ایجاد می شوند و از طریق رادیوگرافی تشخیص داده می شوند، تجمع mTc 99 در ضایعات این استخوان ها می تواند نتیجه مثبت کاذب تشخیص موضعی بدهد که باید هنگام ارزیابی داده های سینتی گرافی PTG که باید با نتایج معاینه اشعه ایکس قسمت مربوطه اسکلت مقایسه شود، به خاطر داشته باشید.

CT می تواند آدنوم پاراتیروئید را با اندازه 0.2-0.3 سانتی متر تشخیص دهد. حساسیت روش از 34٪ تا 87٪ است. از معایب روش می توان به بار در قالب تابش یونیزان اشاره کرد.

برخی از نویسندگان MRI را یکی از مؤثرترین روش‌ها برای تجسم PTG می‌دانند، اما به دلیل هزینه زیاد و مدت زمان صرف شده برای گرفتن تصویر، استفاده گسترده‌ای از آن نمی‌شود. این عقیده وجود دارد که تمایز PTGهای واقع در بافت های غده تیروئید با MRI بسیار دشوارتر از سونوگرافی است، اما، بر اساس آخرین داده ها، می توان فرض کرد که MRI یک روش نسبتاً حساس است (50-90٪). .

روش های تحقیق تهاجمی شامل سوراخ کردن غده پاراتیروئید تحت کنترل اولتراسوند، آرتریوگرافی انتخابی، کاتتریزاسیون ورید و گرفتن خون جاری از غده برای تعیین PTH در آن است. روش های تهاجمی در صورت عود PHPT یا پس از بازبینی ناموفق غده پاراتیروئید در صورت باقی ماندن علائم PHPT استفاده می شود.

با این حال، گاهی اوقات، با وجود استفاده از تمام روش های تحقیقاتی، نمی توان وجود آدنوم را تایید کرد و سیر بیماری اجازه ادامه درمان محافظه کارانه را نمی دهد. در این موارد یک عمل جراحی توصیه می شود که طی آن ممیزی تمام غدد پاراتیروئید انجام می شود. اغلب (60-75٪) آدنوم در غدد پاراتیروئید تحتانی قرار دارد و تشخیص تومور در یکی از آنها، به عنوان یک قاعده، آدنوم در غدد پاراتیروئید باقی مانده را حذف می کند. با این حال، تجدید نظر در غدد باقی مانده اجباری است.

درمان هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه انتخاب درمان

انتخاب روش درمان به وجود یا عدم وجود آدنوم پاراتیروئید، شدت هیپرکلسمی و وجود عوارضی مانند نفروکلسینوز، زخم معده و غیره بستگی دارد. در صورت وجود تومور تایید شده، هیپرکلسمی و عوارض، جراحی توصیه می شود. بر اساس اجماع در مورد تشخیص و مدیریت بیماران مبتلا به PHPT، جراحی در موارد زیر نشان داده می شود:

1) غلظت کلسیم کل در سرم خون 0.25 میلی مول در لیتر (1 میلی گرم درصد) بیشتر از نرمال تعیین شده در این آزمایشگاه برای این گروه سنی است.
2) کاهش نرخ فیلتراسیون گلومرولی بیش از 30٪ در مقایسه با هنجار ایجاد شده در یک آزمایشگاه معین برای یک گروه سنی مشخص.
3) تظاهرات احشایی PHPT.
4) دفع روزانه کلسیم بیش از 400 میلی گرم.
5) کاهش تراکم استخوان در استخوان های قشر مغز با توجه به معیار T بیش از 2.5 SD.
6) سن کمتر از 50 سال

روش های جراحی درمان

به عنوان یک قاعده، در طول عملیات غده پاراتیروئید برای PHPT، هر چهار غده پاراتیروئید بررسی می شود، زیرا تشخیص موضعی قبل از عمل همیشه آدنوم های متعدد و هیپرپلازی، آدنوم غدد جانبی را نشان نمی دهد.

به گفته J. N. Attie، از 1196 بیمار تحت عمل جراحی هیپرپاراتیروئیدیسم، یک آدنوم منفرد در 1079 بیمار در حین جراحی (از جمله یک بیمار مبتلا به سندرم MEN-2) کشف شد. 41 بیمار دو آدنوم داشتند. 4 نفر سه آدنوم داشتند. 23 نفر هیپرپلازی اولیه داشتند. 30 نفر هیپرپلازی ثانویه داشتند. 6 نفر هیپرپلازی سوم داشتند. 12 نفر به سرطان پاراتیروئید و 1 بیمار در یکی سرطان پاراتیروئید و در دومی آدنوم داشتند. جالب است که از 1158 بیمار تحت عمل این نویسنده برای PHPT، 274 نفر (7/23%) به طور همزمان با بیماری تیروئید تشخیص داده شدند: در 236 بیمار تغییرات در بافت تیروئید خوش خیم و در 38 بیمار سرطان پاپیلاری یا فولیکولی تیروئید تشخیص داده شد. . از 38 بیمار مبتلا به تومورهای بدخیم غده تیروئید، در 26 بیمار، تومورها قبل از جراحی قابل لمس بودند. در 2 بیمار آنها در سونوگرافی و در 10 بیمار به طور تصادفی در طی جراحی برای برداشتن آدنوم پاراتیروئید کشف شدند.

اگر PHPT در دوران بارداری تشخیص داده شود، پاراتیروئیدکتومی در سه ماهه دوم بارداری قابل قبول است.

تاکتیک های جراحی برای سرطان PTG با ویژگی های خاصی مشخص می شود. سرطان PTG معمولا به کندی رشد می کند و به ندرت متاستاز می دهد. با برداشتن کامل غده بدون آسیب به کپسول، پیش آگهی مطلوب است. در برخی موارد، سرطان پاراتیروئید تهاجمی تر است و در حال حاضر در اولین عمل متاستاز در ریه ها، کبد و استخوان ها تشخیص داده می شود. همیشه نمی توان بلافاصله تشخیص داد که تومور اولیه سرطان است. بررسی بافت شناسی تومور غیر تهاجمی می تواند افزایش تعداد فیگورهای میتوزی و فیبروز استرومای غده را نشان دهد. سرطان PTG اغلب به صورت گذشته نگر تشخیص داده می شود. هیپرپاراتیروئیدیسم ناشی از سرطان پاراتیروئید اغلب نمی تواند از سایر اشکال PHPT متمایز شود. در عین حال، مشخص است که سرطان پاراتیروئید اغلب با هیپرکلسمی شدید همراه است. بنابراین، زمانی که سطح کلسیم خون بیش از 3.5-3.7 mmol/l باشد، جراح باید مراقب باشد تا هنگام برداشتن غده آسیب دیده از آسیب به کپسول جلوگیری کند.

میزان بروز عوارض و مرگ و میر در درمان جراحی PHPT زیاد نیست و بهبودی در بیش از 90 درصد موارد رخ می دهد. با مداخله موفقیت آمیز، دوره پس از عمل، به عنوان یک قاعده، بدون عوارض پیش می رود. تعیین سطح کلسیم خون 2 بار در روز ضروری است. اگر به سرعت کاهش یابد، مصرف مکمل های کلسیم توصیه می شود. ECG به طور مداوم کنترل می شود.

شایع ترین عوارض پس از عمل عبارتند از: آسیب به عصب حنجره عود کننده، هیپوکلسمی گذرا یا مداوم، به ندرت هیپومنیزمی؛ در بیمارانی که قبل از جراحی از هیپرکلسمی شدید رنج می بردند، ممکن است "سندرم استخوان گرسنه" ایجاد شود.

درمان هیپوکلسمی بعد از عمل ("سندرم استخوان گرسنه")

اکثر علائم بالینی PHPT پس از جراحی موفقیت آمیز معکوس می شوند. پس از درمان جراحی PHPT، یعنی پس از حذف تولید بیش از حد PTH، رشد معکوس نسبتاً سریع علائم بالینی و پارامترهای بیوشیمیایی مشاهده می شود. پس از درمان جراحی کافی، در برخی موارد هیپوکلسمی رخ می دهد که نیاز به استفاده از ویتامین D یا متابولیت های فعال آن و مکمل های کلسیم دارد. برای از بین بردن سندرم "استخوان گرسنه" در شکل استخوانی هیپرپاراتیروئیدیسم در دوره پس از عمل، مکمل های کلسیم با دوز 1500-3000 میلی گرم (عنصر کلسیم) در ترکیب با آلفاکلسیدول (اتالفا، آلفا D3-Teva) 1.5-3.0 تجویز می شود. mcg در روز و/یا دی هیدروتاکیسترول (Dihydrotachysterol, A.T. 10) 20-60 قطره در روز. با نورموکلسمی پایدار، دوزها به تدریج کاهش می یابد: 1000 میلی گرم کلسیم و 1-1.5 میکروگرم آلفاکلسیدول برای 0.5-2 سال. در عمل ما، Calcium-D3 Nycomed Forte اغلب تجویز می شود (1 قرص جویدنی حاوی 500 میلی گرم کلسیم و 400 واحد بین المللی ویتامین D3) در ترکیب با آلفاکلسیدول. این داروها به خوبی قابل تحمل، آسان برای استفاده و بی خطر هستند.

درمان بیماران مبتلا به اشکال خفیف PHPT

بیماران بالای 50 سال با هیپرکلسمی خفیف، توده استخوانی طبیعی یا اندکی کاهش یافته و عملکرد کلیوی نرمال یا اندکی را می توان به صورت محافظه کارانه درمان کرد. در این موارد توصیه می شود:

• افزایش مصرف مایعات؛
• محدود کردن مصرف سدیم، پروتئین و کلسیم؛
• مصرف دیورتیک ها؛
• داروهایی مصرف کنید که سرعت تحلیل استخوان را کاهش می دهند.

بر اساس یک مطالعه آینده نگر 10 ساله روی 120 بیمار مبتلا به PHPT، با یا بدون درمان جراحی، نویسندگان به این نتیجه رسیدند که تفاوت قابل توجهی در پارامترهای بیوشیمیایی و تراکم استخوان در بیماران غیر جراحی با هیپرپاراتیروئیدیسم اولیگو علامت و بدون علامت وجود ندارد. با این حال، تعدادی از بیماران شناسایی شدند که در طی فرآیند مشاهده، نشانه هایی برای درمان جراحی داشتند (شروع یا پیشرفت سنگ کلیه، پویایی منفی تراکم معدنی استخوان، شکستگی های کم تروماتیک). با این حال، اگر بیماران مبتلا به PHPT علائم بدتر بیماری را تجربه نکنند، می توان از درمان جراحی اجتناب کرد.

در اشکال خفیف PHPT با کاهش متوسط ​​BMD در زنان در دوران یائسگی، تجویز استروژن یا بیس فسفونات ها برای جلوگیری از پیشرفت پوکی استخوان توصیه می شود. در سال های اخیر، بیس فسفونات ها بیشتر تجویز می شوند. هدف بیس فسفونات ها در دراز مدت اصلاح پوکی استخوان به جای کاهش سطح PTH است، اما ممکن است هیپرکلسمی را کاهش دهد. هنگام درمان با بیس فسفونات ها از اسید پامیدرونیک (پامیدرونات مداک)، ریزدرونات و آلندرونات استفاده می شود. S. A. Reasner et al. برای درمان بیماران مبتلا به پوکی استخوان و PHPT، ریزدرونات استفاده می شود، که در عرض 7 روز سطح کلسیم در سرم خون را عادی می کند و همزمان نه تنها محتوای آلکالین فسفاتاز در خون، بلکه دفع هیدروکسی پرولین را نیز کاهش می دهد و همچنین باعث افزایش سطح کلسیم خون می شود. بازجذب کلسیم در لوله های کلیوی نتایج خوبی نیز با استفاده از آلندرونات مشاهده شد.

لازم به تاکید است که اثربخشی روش های درمانی ذکر شده بسته به نوع پاتوژنتیک هیپرکلسمی و حساسیت فردی بیمار به یک یا آن دارو بسیار متفاوت است. تاکتیک های درمانی لزوماً باید پویایی پارامترهای آزمایشگاهی و امکان کاهش هیپرکلسمی را در نظر بگیرند.

نتیجه

بنابراین، بررسی متون بالا در زمینه علت شناسی، پاتوژنز، تشخیص و درمان PHPT هم دستاوردهای قابل توجه و هم تعدادی از مشکلات حل نشده در این زمینه را نشان می دهد. با توجه به مشکلات در تشخیص زودهنگام PHPT، انواع نرموکلسمی PHPT به دلیل کمبود ویتامین D، و عدم تعیین گسترده کلسیم در خون و ادرار در عمل بالینی معمول، بیماران با اشکال خفیف یا بدون علامت شناسایی ضعیفی دارند. موضوع اندیکاسیون های درمان جراحی و درمان محافظه کارانه بیماران مبتلا به اشکال خفیف PHPT همچنان مورد بحث قرار می گیرد. همه این موارد مستلزم مطالعه بیشتر تظاهرات بالینی بیماری و بهبود روش‌های تشخیص افتراقی و بهینه‌سازی درمان برای بیماران مبتلا به PHPT است.

برای سؤالات در مورد ادبیات، لطفاً با سردبیر تماس بگیرید.

L. Ya. Rozhinskaya, دکترای علوم پزشکی
ENC Rosmedtechnologii، مسکو

CJ 1^ ® تحصیلات تکمیلی

/تحصیلات تکمیلی/

مجله بین المللی غدد درون ریز

سمپوزیوم "هیپرپاراتیروئیدیس: تشخیص، رویکردهای مدرن برای درمان"

انجام شده توسط: دانشگاه ملی پزشکی دونتسک به نام. ام. گورکی. توصیه می شود: متخصصان غدد، درمانگران، پزشکان خانواده.

PANKIV V.I.

مرکز علمی و عملی اوکراین برای جراحی غدد درون ریز، پیوند اندام ها و بافت های غدد درون ریز وزارت بهداشت اوکراین

هایپرپاراتروزیس: تشخیص، علائم و نشانه های بالینی، رویکردهای مدرن برای درمان

هیپرپاراتیروئیدیسم (HPT) یک سندرم بالینی با علائم و نشانه های مشخصه ناشی از افزایش تولید هورمون پاراتیروئید (PTH) توسط غدد پاراتیروئید (PTG)، تحلیل استخوان ناشی از PTH و اختلال در متابولیسم کلسیم و فسفر است.

شیوع HPT 1: 1000 است، نسبت زنان به مردان 2-3: 1 است. بروز با افزایش سن افزایش می یابد، زنان یائسه 5 برابر بیشتر از مردان از HPT رنج می برند.

طبقه بندی کلی HPT بر اساس اصل اتیوپاتوژنتیک:

HPT اولیه؛

GPT ثانویه؛

GPT سوم؛

هیپرپاراتیروئیدیسم کاذب

طبقه بندی HPT بر اساس شدت تظاهرات بالینی:

شکل آشکار؛

فرم کم علامت (خفیف)؛

فرم بدون علامت.

هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه

همهگیرشناسی

میزان بروز هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه (PHPT)، به گفته نویسندگان مختلف، در محدوده ای متفاوت است

0.0022 تا 0.52٪. تفاوت قابل توجه در میزان عوارض ناشی از مشکلات در تشخیص اشکال اولیه PHPT، وجود اشکال نرمو و هیپوکلسمیک، سطح تشخیص PHPT، و وجود یا عدم وجود غربالگری در بین جمعیت برای وجود هیپرکلسمی است. میانگین مقادیر 25-28 در هر 100000 نفر جمعیت در سال است، اوج بروز در سنین 40-50 سال رخ می دهد. در همان زمان، PGPT 2 برابر است

این نسبت در زنان بیشتر است؛ در گروه سنی بالای 60 سال، این نسبت به 1:3 می رسد (تقریباً 190 زن بالای 60 سال در هر 100000 در سال مبتلا می شوند).

اتیولوژی

PHPT در نتیجه آدنوم، هیپرپلازی یا سرطان غده پاراتیروئید ایجاد می شود. مشخص شده است که شایع ترین علت PHPT آدنوم پاراتیروئید (80-85٪ موارد)، هیپرپلازی در 15-20٪ رخ می دهد و بروز سرطان پاراتیروئید، طبق منابع مختلف، 1-5٪ است.

پاتوژنز

در PHPT، مکانیسم سرکوب ترشح PTH در پاسخ به هیپرکلسمی مختل می شود. تولید بیش از حد PTH باعث کاهش آستانه کلیوی برای بازجذب فسفات می شود که باعث ایجاد هیپوفسفاتمی و هیپر فسفاتوری می شود. PTH بیش از حد و هیپرفسفاتوری باعث تحریک سنتز کلسیتریول 1,25(0H)^O3 در لوله های کلیوی می شود که به طور قابل توجهی جذب کلسیم را در روده افزایش می دهد.

علاوه بر مسیری که در بالا توضیح داده شد، PTH اضافی به دلیل فعال شدن استئوبلاست ها و القای استئوکلاست ها با واسطه سیتوکین، فرآیندهای جذب استخوان و تشکیل استخوان را تسریع می کند. همچنین اعتقاد بر این است که افزایش سطح PTH باعث افزایش تکثیر سلول های پیش ساز استئوکلاست (حامل گیرنده های PTH) می شود. در نتیجه مواجهه طولانی مدت با PTH، فرآیندهای تحلیل استخوان بر فرآیندهای تشکیل استخوان غالب می شود که منجر به استئوپنی، پوکی استخوان عمومی، دیسپلازی فیبروکیستیک، تشکیل تومورهای قهوه ای، استئومالاسی و استئودیستروفی می شود.

©Pankiv V.I.، 2013

© "مجله بین المللی غدد درون ریز"، 2013 © Zaslavsky A.Yu.، 2013

تشکیل ضایعات متعدد ارگانی در PHPT بر اساس هیپرکلسمی است که باعث ایجاد نفرولیتیازیس و نفروکلسینوز می شود. در ایجاد ضایعات گوارشی علاوه بر هیپرکلسمی همراه با تصلب شرایین و کلسیفیکاسیون عروقی، افزایش سطح PTH و افزایش ترشح اسید کلریدریک و پپسین اهمیت دارد.

همراه با هیپرکلسمی، مقدار بیش از حد PTH بر ایجاد شرایط پاتولوژیک زیر سیستم قلبی عروقی تأثیر می گذارد: فشار خون شریانی (AH)، هیپرتروفی بطن چپ (LV)، دریچه، میوکارد، کلسیفیکاسیون کرونر، افزایش انقباض عضله قلب، آریتمی. . با هیپرکلسمی طولانی مدت، رسوب کلسیفیکاسیون در کلیه ها، ماهیچه ها، میوکارد، دیواره شریان های بزرگ، لایه های سطحی قرنیه و صفحه محدود کننده قدامی چشم مشاهده می شود.

علائم و نشانه های بالینی

دوره اولیه:

ضعف عمومی؛

کسالت؛

از دست دادن اشتها؛

پدیده های سوء هاضمه؛

پلی دیپسی؛

پولیوریا، هیپو ایزوتنوری؛

آدینامیا

درد در عضلات و استخوان ها؛

اختلالات روانی؛

اختلال حافظه.

شکل استخوانی PHPT:

الف) پوکی استخوان:

کاهش تدریجی توده استخوانی؛

نقض ریزمعماری بافت استخوان؛

ب) استئیت فیبروکیستیک؛

ج) پیجتوئید.

شکل احشایی PHPT:

الف) علائم گوارشی:

بی اشتهایی؛

حالت تهوع؛

نفخ شکم؛

کاهش وزن؛

زخم معده و/یا اثنی عشر؛

پانکراتیت؛

لوزالمعده؛

پانکراکالسینوز؛

ب) آسیب به سیستم قلبی عروقی:

فشار خون شریانی؛

آریتمی ها؛

هیپرتروفی بطن چپ؛

کلسیفیکاسیون میوکارد، دریچه های قلب و عروق کرونر؛

ج) آسیب کلیه:

نفرولیتیازیس؛

نفروکلسینوز؛

نارسایی پیشرونده کلیه

فرم ترکیبی PHPT

بحران هیپرکلسمیک (به طور ناگهانی ایجاد می شود):

حالت تهوع؛

استفراغ غیر قابل کنترل؛

درد حاد شکم؛

درد در عضلات و مفاصل؛

تب شدید؛

تشنج؛

الف) بازرسی:

در موارد شدید - تغییر شکل اسکلتی؛

- راه رفتن "اردک"؛

شکستگی های پاتولوژیک استخوان؛

لق شدن و از دست دادن دندان؛

تغییر شکل استخوان های قفسه سینه، ستون فقرات؛

اختلالات رادیکولار (علائم تنش، فلج عضلات کمربند لگنی، اندام تحتانی، پاراستزی)؛

ب) تشخیص آزمایشگاهی:

تعیین سطح کلسیم کل و یونیزه شده در خون.

تعیین سطح فسفر و فعالیت آلکالین فسفاتاز تام (ALP) در خون (هیپوفسفاتمی و افزایش فعالیت ALP 1.5-6 برابر).

تعیین PTH در خون؛

تجزیه و تحلیل ادرار: هیپر و نورموکلسیوری، هیپر فسفاتوری، افزایش دفع هیدروکسی پرولین و افزایش سطح cAMP.

تعیین سطح استئوکلسین، N- و C- تلو پپتیدها، پیریدینولین، دئوکسی پیریدینولین.

ج) روش های ابزاری:

رادیوگرافی نواحی مختلف اسکلت؛

استئودنسیتومتری اشعه ایکس؛

د) تشخیص موضعی قبل از عمل:

روش های غیر تهاجمی: سونوگرافی، سینتی گرافی، KT، MRI.

روش های تهاجمی: سوراخ کردن غده پاراتیروئید تحت کنترل اولتراسوند، آنژیوگرافی انتخابی، فلبوگرافی، لنفوگرافی، نمونه گیری انتخابی و غیرانتخابی خون در طول آنژیوگرافی با تعیین سطح PTH.

روش های حین عمل: تزریق رنگ، تعیین تراکم بافت برداشته شده.

تشخیص های افتراقی:

نئوپلاسم های بدخیم؛

HPT ثانویه و سوم.

الف) روش انتخاب: برداشتن غده پاراتیروئیدی که از نظر پاتولوژیک تغییر یافته است.

ب) تخریب محافظه کارانه غده پاراتیروئید:

تزریق یک ماده پرتوپاک به شریان تامین کننده غده پاراتیروئید.

ورود یک ماده رادیواکی به پارانشیم غده پاراتیروئید.

فرسایش اتانول از راه پوست؛

ج) درمان دارویی:

فسفات ها؛

استروژن ها (تک درمانی / در ترکیب با ژستاژن ها) در زنان مبتلا به فرم "خفیف" PHPT در اوایل یائسگی.

بیس فسفونات ها؛

کلسیمیمتیک ها

علائم و نشانه های بالینی

تظاهرات بالینی PHPT کاملاً چندشکل است: از حمل تقریباً بدون علامت (طبق مطالعات انجام شده در کشورهای دارای سیستم غربالگری پیشرفته) تا آسیب شدید به بافت استخوانی، نارسایی مزمن کلیه، پانکراتیت، افسردگی و بحران هیپرکلسمی.

در حال حاضر، اشکال بالینی زیر از PHPT متمایز می شود:

یک استخوان:

پوکی استخوان؛

استیت فیبروسیستیس؛

Pagetoid;

ب) احشایی:

کلیه

دستگاه گوارش؛

عصب روانی؛

ج) مخلوط

برخی از نویسندگان بر شناسایی انواع بالینی نادرتر اصرار دارند: اشکال مفصلی، قلبی عروقی، میالژیک، پوستی آلرژیک و روماتوئید مانند. بحران هیپرکلسمیک به طور جداگانه در نظر گرفته می شود.

در حال حاضر، تشخیص PHPT در بیش از 50٪ موارد توسط هیپرکلسمی تصادفی تشخیص داده شده است. علائم PHPT عمدتاً شامل سندرم های زیر است:

کوستنی;

کلیه

عصبی عضلانی؛

دستگاه گوارش؛

دیابت بی مزه.

در دوره اولیه بیماری، با یک دوره غیر معمول یا بدون علامت، شکایات بیماران غیر اختصاصی و بسیار متنوع است که به ما اجازه نمی دهد تشخیص PHPT را تنها بر این اساس فرض کنیم. به عنوان یک قاعده، بیماران مبتلا به PHPT شکایات زیر را ارائه می دهند:

برای ضعف عمومی؛

کسالت؛

از دست دادن اشتها؛

پدیده های سوء هاضمه؛

پلی دیپسی؛

پلی یوری (اغلب همراه با هیپوایزوتنوری)؛

آدینامیا

درد مبهم عضلات و استخوان؛

اختلالات روانی، از جمله افسردگی و اقدام به خودکشی؛

اختلال حافظه.

بسته به شکل بالینی، شکایات از سیستم اسکلتی عضلانی (ضعف عضلانی، درد استخوان، اختلالات راه رفتن)، گوارشی (درد حاد اپی گاستر، از دست دادن اشتها، حالت تهوع، گاهی اوقات تصویر شکم حاد) یا طبیعت ارولوژیکی غالب خواهد بود.

با PHPT بدون علامت یا اولیگو علامت، علائم بالینی و آزمایشگاهی PHPT مستعد پیشرفت نیستند و در طول زمان پویایی ناچیزی دارند.

علائم کلیوی شایع ترین تظاهرات PHPT است (در 40-50٪ موارد رخ می دهد) که با ایجاد نفرولیتیازیس مشخص می شود ، بسیار کمتر - نفروکلسینوز (این دومی معمولاً منجر به نارسایی پیشرونده کلیه می شود).

تغییرات قابل توجهی در بافت استخوان مانند osteitis fibrosa cystica، تومورهای سلول غول پیکر، کیست ها و اپولیدها در 5-10٪ موارد مشاهده می شود. در چارچوب شکل استخوانی، واریانت پوکی استخوان، استئیت فیبروسیستیس و واریانت پاژتوئید متمایز می شوند. نوع پوکی استخوان با کاهش تدریجی توده استخوان در واحد حجم استخوان نسبت به مقدار طبیعی در افراد با جنس و سن مربوطه، نقض ریزمعماری بافت استخوان، منجر به افزایش شکنندگی استخوان ها و افزایش مشخص می شود. خطر شکستگی ناشی از حداقل ضربه و حتی بدون آن.

علائم گوارشی در نیمی از بیماران مبتلا به PHPT تشخیص داده می شود. بیماران از بی اشتهایی، یبوست، حالت تهوع، نفخ شکم و کاهش وزن شکایت دارند. زخم معده و / یا اثنی عشر در 10-15٪ موارد، پانکراتیت - در 7-12٪، کمتر - لوزالمعده و پانکراکالسینوز رخ می دهد. سیر بیماری زخم پپتیک در PHPT با یک تصویر بالینی واضح تر، همراه با تشدید مکرر و درد شدید مشخص می شود.

اخیراً بسیاری از نویسندگان توجه ویژه ای به آسیب به سیستم قلبی عروقی در PHPT داشته اند. تغییراتی مانند فشار خون بالا، آریتمی ها، هیپرتروفی LV و تا حدی کلسیفیکاسیون میوکارد، دریچه های قلب و عروق کرونر، حتی در افراد با حداقل یا بدون علامت PHPT مشاهده می شود.

بحران هیپرکلسمیک یک عارضه شدید PHPT است که به دلیل شکستگی، بیماری های عفونی، بارداری، بی حرکتی و مصرف آنتی اسیدهای قابل جذب (مثلا کربنات کلسیم) رخ می دهد. به طور ناگهانی ایجاد می شود و باعث می شود:

حالت تهوع؛

استفراغ غیر قابل کنترل؛

درد حاد شکم؛

درد در عضلات و مفاصل؛

تب شدید؛

تشنج؛

گیجی، گیجی، کما.

مرگ و میر در طول بحران هیپرکلسمی به 60٪ می رسد.

برخی از نویسندگان توجه ویژه ای به ویژگی های دوره PHPT در زنان یائسه داشتند. شدت پوکی استخوان در زنان مبتلا به PHPT در اوایل دوره پس از یائسگی در مقایسه با گروه مشابه بدون PHPT به طور قابل توجهی بیشتر است.

تشخیص PHPT ابتدا با تعیین سطح کلسیم خون آغاز می شود. به طور معمول، محتوای کلسیم کل در محدوده 2.5-2.85 mmol/l است. هنگام تعیین کلسیم کل، نباید وابستگی این شاخص به غلظت پروتئین کل و آلبومین را فراموش کنیم. دلیل تشخیص نورموکلسمی در PHPT نیز ممکن است حساسیت ناکافی روش‌های تعیین آزمایشگاهی کلسیم در خون، به ویژه در مورد توده نسبتاً کوچک آدنوم پاراتیروئید، نارسایی کلیه، اختلال در جذب کلسیم در روده باشد. کمبود ویتامین D و مرحله اولیه PHPT

بر خلاف کلسیم کل، سطح کلسیم یونیزه شده کمتر تحت تأثیر عوامل جنسی و سن قرار دارد. در نورموکلسمی ناشی از هیپوپروتئینمی، افزایش سطح کلسیم یونیزه شده به طور قابل اعتمادی نشان دهنده PHPT خواهد بود.

از آزمایشات آزمایشگاهی در دسترس عموم و آموزنده، لازم است به تعیین سطح فسفر و فعالیت آلکالین فسفاتاز تام در خون توجه شود. PHPT با هیپوفسفاتمی و افزایش فعالیت آلکالن فسفاتاز به میزان 1.5-6 برابر مشخص می شود.

شاخص های مستقیم نشان دهنده عملکرد بیش از حد PTG شامل تعیین PTH در خون است. PTH در پلاسمای خون به شکل چند بخش تعیین می شود: اکثریت - حدود 80٪ - توسط یک قطعه C ترمینال ایمونوژنیک بیولوژیکی بی اثر، 10-15٪ - توسط PTH دست نخورده، 5٪ - توسط یک قطعه ترمینال K نشان داده می شود. . اول از همه، تشخیص یک مولکول PTH دست نخورده، حساسیت روش های تشخیص در بیماران مبتلا به آدنوم پاراتیروئید به 100٪ نزدیک می شود، اهمیت تشخیصی قابل توجهی دارد. بیشترین حساسیت تشخیصی مشخصه روش ایمونورادیومتری یا ایمونواسی آنزیمی برای ارزیابی PTH - به ترتیب 95.9 و 97٪ است. همچنین پیشنهاد می شود از روش ایمونوشیمی لومینومتری بسیار حساس (بیش از 90%) استفاده شود. در بیشتر موارد، تعیین همزمان PTH و کلسیم یونیزه برای تشخیص PHPT کافی است.

آزمایشات ادرار برای PHPT معمولاً هیپر یا نورموکلسیوری، هیپرفسفاتوری، افزایش دفع هیدروکسی پرولین و افزایش سطح cAMP را نشان می دهد. با این حال، چنین تغییراتی در همه موارد مشاهده نمی شود.

در اشکال آشکار PHPT، سطوح استئوکلسین، K- و C-تلوپپتید، پیریدینولین و دئوکسی پیریدینولین به طور قابل توجهی افزایش می یابد، که نشان دهنده نرخ بالای گردش استخوان است.

برای شناسایی اختلالات استخوانی در PHPT، روش های اصلی رادیوگرافی نواحی مختلف اسکلت و استئودنسیتومتری اشعه ایکس است که برای تشخیص کمی از دست دادن استخوان زودرس و نظارت بر تراکم استخوان (BMD) در طول درمان و توانبخشی بیماران ضروری است. با PHPT

تفاوت قابل توجه در تراکم بافت استخوانی قشر و اسفنجی، بیش از 20٪، از ویژگی های مشخصه PHPT است و در پوکی استخوان با منشاء دیگر رخ نمی دهد. BMD در PHPT معمولاً در رادیوس دیستال و پروگزیمال فمور کاهش می یابد. کاهش قابل توجهی کمتر در ستون فقرات کمری مشاهده می شود.

PHPT با نشانه‌شناسی رادیولوژیکی مشخصی مشخص می‌شود. از دست دادن استخوان در قسمت محیطی اسکلت ابتدا در قسمت های انتهایی استخوان های بلند به دلیل غلبه استخوان اسفنجی در آنجا تشخیص داده می شود. تحلیل اندوستیال نقش تعیین کننده ای در PHPT ایفا می کند. نتیجه این فرآیند انبساط کانال مدولاری با نازک شدن لایه قشر مغز است.

شایع ترین علامت رادیولوژیک، استئوپنی منتشر است که در استخوان های لوله ای - در 65-70٪ موارد و خیلی کمتر در استخوان های ستون فقرات - در 10-20٪ شایع تر است. در اشکال شدید PHPT، تحلیل زیر پریوستال، به ویژه مشخصه فالانژهای انگشتان، و آکرواستئولیز فالانژهای انتهایی (مخصوصاً فالانژهای میانی و انتهایی) قابل تشخیص است. یکی دیگر از ویژگی های مشخصه ممکن است ظاهر شدن نواحی شفاف در استخوان های بلند باشد که به آن زمینه های لیتیک یا کیست می گویند. کیست‌های استخوان‌های لگن که با هم ترکیب می‌شوند، می‌توانند الگویی از کف صابون حباب‌دار درشت را تشکیل دهند (معمولاً در مراحل پایانی شدید HPT).

در موارد شدید، بدشکلی اسکلتی، راه رفتن اردک و شکستگی های پاتولوژیک استخوان ایجاد می شود. لق شدن و از دست دادن دندان ها، تغییر شکل استخوان های قفسه سینه و ستون فقرات و اختلالات رادیکولار رخ می دهد که منجر به علائم کشش، فلج عضلات کمربند لگنی، اندام تحتانی و پارستزی می شود.

برای تشخیص موضعی بیماری های PTG قبل از عمل از روش های مدرن بسیاری استفاده می شود که می توان آن ها را به غیرتهاجمی و تهاجمی تقسیم کرد. روش های غیر تهاجمی شامل سونوگرافی، سینتی گرافی، CT، MRI می باشد. همه این روش ها هم مزایا و هم معایب خود را دارند. استفاده از یک یا روش دیگر به وضعیت بستگی دارد: ماهیت فرآیند پاتولوژیک (آدنوم، آدنوم متعدد، هیپرپلازی غده پاراتیروئید)، ویژگی های محلی سازی غده پاراتیروئید تغییر یافته، جراحی اولیه یا عود PHPT.

حساسیت سونوگرافی از 34 تا 95 درصد است، ویژگی به 99 درصد می رسد. نتایج مطالعه تا حد زیادی به تجربه متخصص تشخیص اولتراسوند و وزن غده پاراتیروئید بستگی دارد (با وزن غده کمتر از 500 میلی گرم، حساسیت به طور قابل توجهی کاهش می یابد - تا 30٪). این روش برای محلی سازی آتیپیک غده پاراتیروئید - پشت جناغ سینه، در فضای رترو مری، آموزنده نیست.

سینتی گرافی معمولا با تالیم 201T1 یا تکنسیوم پرتکنتات 99tTc انجام می شود که هم در غده تیروئید و هم در غدد پاراتیروئید بزرگ شده تجمع می یابند. یکی از جدیدترین روش‌ها، سینتی‌گرافی با استفاده از تک‌نتریل-99mTc (99mTc-8e81at1b1-8c1n^garby) است - مجموعه‌ای از 99mTc و متوکسی ایزوبوتیل ایزونیتریل. در مقایسه با T1-201، سینتی گرافی با تکنتریل-99tTs با قرار گرفتن در معرض اشعه به میزان قابل توجهی کمتر و دسترسی بیشتر مشخص می شود؛ حساسیت روش به 91٪ می رسد. تا به امروز، سینتی گرافی با تکنتریل-99tTs یک روش موثر برای تعیین موضعی قبل از عمل آدنوم با وزن بیش از 1 گرم، موضعی در مکان های معمولی و غیر معمول است.

حساسیت روش CT از 34 تا 87 درصد (بسته به اندازه و محل غده پاراتیروئید) متغیر است. از معایب روش می توان به بار در قالب پرتوهای یونیزان، استفاده از مواد کنتراست، گیره های جراحی و سایر مصنوعات شبیه سازی غده پاراتیروئید اشاره کرد.

بسیار گسترده استفاده می شود. این عقیده وجود دارد که افتراق PTGهای واقع در بافت های غده تیروئید با MRI بسیار دشوارتر از سونوگرافی است، اما بر اساس آخرین داده ها می توان گفت که MRI یک روش نسبتاً حساس است (50-90٪).

روش های تشخیصی تهاجمی شامل سوراخ کردن غده پاراتیروئید با هدایت اولتراسوند، آنژیوگرافی انتخابی، فلبوگرافی، لنفوگرافی، خون گیری انتخابی و غیرانتخابی در حین آنژیوگرافی با تعیین سطح PTH و همچنین روش های مختلف حین عمل: تزریق رنگ، تعیین تراکم می باشد. بافت برداشته شده روش های تهاجمی در صورت عود PHPT یا پس از بازبینی ناموفق غده پاراتیروئید در صورت باقی ماندن علائم PHPT استفاده می شود.

تشخیص های افتراقی

با توجه به اینکه تظاهرات اصلی PHPT هیپرکلسمی است، تشخیص افتراقی با سایر شرایط همراه با هیپرکلسمی انجام می شود (جدول 1). شایع ترین علل هیپرکلسمی PHPT و بدخیمی است. هیپرکلسمی در بدخیمی ها ممکن است با تولید یک هورمون شبه PTH به نام پپتید شبه PTH (یا مرتبط) (PTHrP) در تومور مرتبط باشد. تشخیص افتراقی PHPT با HPT ثانویه و سوم در جدول ارائه شده است. 2. الگوریتم تشخیص و تشخیص افتراقی بیماری های استخوان در PHPT در شکل 1 ارائه شده است. 1.

جدول 1. شرایط پاتولوژیک با هیپرکلسمی مشخص می شود

شرایط همراه با ایجاد هیپرکلسمی علل شرایط همراه با ایجاد هیپرکلسمی

ضایعه اولیه غدد پاراتیروئید هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه (آدنوم، سرطان یا هیپرپلازی غدد پاراتیروئید) هیپرپاراتیروئیدیسم به عنوان بخشی از سندرم نئوپلازی غدد درون ریز متعدد

نئوپلاسم های بدخیم متاستازهای استئولیتیک تومورهای بدخیم در استخوان کاذب هیپرپاراتیروئیدیسم با ترشح نابجای PTH توسط تومور فرآیندهای بدخیم خونی (میلوم، لنفوم، لوسمی، لنفوگرانولوماتوز)

نارسایی کلیوی بیماری استخوان آدینامیک هیپرپاراتیروئیدیسم سوم

بیماری های سیستم غدد درون ریز تیروتوکسیکوز آکرومگالی فئوکروموسیتوم نارسایی مزمن آدرنال

هیپرکلسمی هیپوکلسیوری خانوادگی

هیپرکلسمی ناشی از دارو مصرف بیش از حد ویتامین D و A داروهای لیتیومی دیورتیک های تیازیدی سندرم شیر قلیایی

بی حرکتی شکستگی های استخوان بیماری های جسمی که بیمار را برای مدت طولانی در رختخواب حبس می کند

در حال حاضر، رویکردهای جراحی و درمانی برای درمان PHPT وجود دارد. روش انتخابی، برداشتن غده پاراتیروئیدی که از نظر پاتولوژیک تغییر یافته است. اثربخشی روش 95-98٪ است.

به عنوان جایگزینی برای درمان جراحی، تخریب محافظه کارانه غده پاراتیروئید با استفاده از روش های زیر پیشنهاد شد: تزریق یک ماده رادیواپک به شریان خون رسانی به غده پاراتیروئید از طریق کاتتر آنژیوگرافی یا تحت کنترل اولتراسوند به طور مستقیم به پارانشیم غده پاراتیروئید. ; ابلیشن از راه پوست با اتانول این تکنیک ها به دلیل بروز بالای عوارض، به ویژه به دلیل عدم امکان دقیق، به طور گسترده مورد استفاده قرار نمی گیرند.

دوز بالای اتانول و انتشار آن در بافت های اطراف با تشکیل فلج تارهای صوتی، فیبروز در اطراف غده پاراتیروئید و راندمان نسبتا پایین در مقایسه با روش های پذیرفته شده عمومی (66-86٪).

هنوز این بحث وجود دارد که آیا همه بیمارانی که PHPT تشخیص داده شده اند نیاز به جراحی دارند یا خیر. اندیکاسیون های حذف PTG بحث برانگیز است.

در اروپا و ایالات متحده، نشانه های دقیقی برای درمان جراحی PHPT ایجاد شده است، زیرا تقریباً 50-60٪ از بیماران مبتلا به PHPT در کشورهای توسعه یافته دوره خفیف این بیماری را دارند. درمان جراحی برای بیمارانی انجام می شود که یک یا چند مورد از معیارهای زیر را دارند:

جدول 2. غلظت PTH، کلسیم و فسفر در خون در اشکال مختلف هیپرپاراتیروئیدیسم

پرکاری پاراتیروئید PTH کلسیم فسفر

اولیه tH t i

tt ثانویه IN tHi

درجه سوم ttt t TH

یادداشت ها: ^ - کاهش غلظت. N - نشانگر عادی؛ T - افزایش محتوا؛ TT - افزایش قابل توجهی؛ TTT - افزایش شدید (10-20 برابر).

گربه؛ پ.ن. PTG 4-N

درد استخوان، شکستگی های پاتولوژیک

آگرافیا وضعیت های لگنی، کیست ها< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)

میلوما

متاستازهای استخوان ■ g

ویژگی های R

پراکنده

پوکی استخوان

C03t; نمی توانم پ.ن. M-gradient (خون)؛ پروتئین Bence Jones در ادرار

استئودیستروفی هیپرپاراتیروئید

CanNt 11; پ.ن. آلکالین فسفات N; CaMtN; PTH N

استئودن-

سایتومتری

استئومالاسی

گربه؛ پی؛ ShchFG; CaMt; mTt

1 سگ 1.5 SD -1.5-2.5 SD<2 ,£ SD

مشاهده پیشگیری از AP ​​درمان AP

Cai; PtN; ShchFї; PTH t; نارسایی مزمن کلیه دارند

عمل

موضوعی موضوعی

Cal]PtN; ShchFї; سامی; PTH t CatN; پ.ن. I4®t; CaM Nt; PTH N

درمان با ویتامین D + Ca

بیس فسفونات ها

کلسی تونین

عمل

فعال محافظه کار

متابولیت های درمانی

با توجه به نشانه های ویتامین O

شکل 1. طرح الگوریتم تشخیصی و تشخیص افتراقی شکل استخوانی هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه با سایر استئوپاتی ها

سطح کلسیم خون بیش از 3 میلی مول در لیتر است.

دفع کلسیم ادرار در روز بیش از 400 میلی گرم است.

وجود نفرولیتیازیس، استئیت فیبروزا، زخم معده یا اثنی عشر مکرر و سایر تظاهرات احشایی PHPT.

کاهش تراکم استخوان در استخوان های قشر مغز به میزان بیش از 2 SD با توجه به معیار /-;

کاهش کلیرانس کراتینین در غیاب علل دیگر به جز PHPT.

سن کمتر از 50 سال.

علیرغم غلبه مطلق (95-98%) ضایعات یک طرفه پاراتیروئید و برخی از مزایای دسترسی یک طرفه (کاهش بروز عوارض بعد از عمل، کاهش نسبی زمان عمل)، اکثر محققان تمایل به تجدید نظر دوطرفه اجباری غده پاراتیروئید دارند، زیرا وجود دارد. خطر از دست دادن آدنوم های دوطرفه یا چندگانه، هیپرپلازی و در نتیجه قرار دادن بیمار به عمل مجدد برای PHPT مداوم یا عود کننده.

اگر PHPT در دوران بارداری تشخیص داده شود، پاراتیروئیدکتومی در سه ماهه دوم بارداری قابل قبول است.

شایع ترین عوارض بعد از عمل عبارتند از:

آسیب به عصب حنجره عود کننده؛

هیپوکلسمی گذرا یا مداوم؛

هیپومنیزیمی (بسیار نادر)؛

- "سندرم استخوان گرسنه" (می تواند در بیمارانی که قبل از جراحی از هیپرکلسمی شدید رنج می بردند ایجاد شود).

درمان محافظه کارانه

درمان دارویی معمولاً پس از یک عمل ناموفق، زمانی که موارد منع جراحی وجود دارد، تجویز می شود. همچنین می تواند در بیماران بالای 50 سال با هیپرکلسمی متوسط، توده استخوانی طبیعی یا کمی کاهش یافته و عملکرد کلیوی کمی انجام شود، علاوه بر این، در صورت امتناع قاطعانه بیمار از جراحی.

در طول درمان دارویی، از فسفات ها استفاده می شود که می تواند هیپرکلسمی را از بین ببرد و از تشکیل سنگ کلیه از اگزالات کلسیم و هیدروکسی آپاتیت جلوگیری کند. این درمان در موارد نارسایی کلیه، غلظت کلسیم کلسیم سرم بیش از 3 میلی مول در لیتر و کم آبی منع مصرف دارد. استفاده از فسفات اغلب سطوح PTH را افزایش می دهد و ممکن است باعث تشکیل سنگ های فسفات کلسیم شود. در اوکراین از فسفات ها برای اصلاح پرکاری پاراتیروئید استفاده نمی شود.

استروژن ها در ترکیب با ژستاژن ها یا به عنوان تک درمانی در زنان مبتلا به نوع خفیف PHPT در اوایل یائسگی استفاده می شود.

بیس فسفونات ها جذب استخوان را مهار می کنند. بنابراین، یک بار تزریق داخل وریدی اسید پامیدرونیک اجازه می دهد تا سطح کلسیم را تا چند هفته در 80-100٪ بیماران عادی کند.

بیس فسفونات ها (اسید آلندرونیک خوراکی با معده خالی 10 میلی گرم یک بار در روز یا 70 میلی گرم یک بار در هفته یا پامیدرونیک اسید 60 میلی گرم وریدی هر 6-4 هفته) به مدت 2 تا 5 سال تحت کنترل BMD استفاده می شود. 1 بار در سال، پارامترهای بیوشیمیایی (کلسیم، فسفر، فعالیت آلکالین فسفاتاز، کراتینین) هر 3 ماه یک بار. بی فسفونات ها سطح PTH را کاهش نمی دهند، اما از پیشرفت پوکی استخوان و بروز شکستگی های جدید استخوان جلوگیری می کنند.

اخیراً، دسته جدیدی از داروها در رژیم درمانی دارویی HPT معرفی شده است - به اصطلاح کلسیمیمتیک ها، که به طور قابل توجهی سطح PTH را در افراد مبتلا به HPT اولیه و ثانویه سرکوب می کنند. در سطح سلول های اصلی غده پاراتیروئید گیرنده های حساس به کلسیم وجود دارد که تنظیم کننده اصلی ترشح PTH هستند. مقلدهای کلسیم به طور مستقیم سطح PTH را با افزایش حساسیت گیرنده حسگر کلسیم به کلسیم خارج سلولی سرکوب می کنند. مطالعات کنترل شده با دارونما روی سیناکلست با دوز 30 تا 180 میلی گرم روزانه در 1000 بیمار مبتلا به HPT ثانویه تحت درمان همودیالیز و در 10 بیمار مبتلا به کارسینوم PTG کاهش قابل توجهی در سطح PTH و کلسیم در خون نشان داد. این دسته از داروها هنوز در اوکراین برای استفاده بالینی ثبت نشده است.

ارزیابی اثربخشی درمان

پس از درمان جراحی. ناپدید شدن یا کاهش درد استخوان در 6-3 ماه، افزایش تراکم استخوان پس از 6-12 ماه به میزان 3-20 درصد نسبت به سطح اولیه، عدم عود زخم معده و نفرولیتیازیس. عادی سازی سطح کلسیم و PTH بلافاصله پس از درمان جراحی، نرمال شدن سطح فسفر و فعالیت آلکالین فسفاتاز در عرض 6 ماه پس از جراحی رخ می دهد. در 70٪ از بیماران مبتلا به اشکال آشکار PHPT، پس از حذف پاراآدنوم، هیپوکلسمی مشاهده می شود که نیاز به مصرف کلسیم و ویتامین D دارد که به طور غیر مستقیم به عنوان نشانه ای از ماهیت رادیکال عمل عمل می کند.

در مقابل پس زمینه درمان محافظه کارانه اشکال خفیف PHPT در افراد میانسال و مسن. تثبیت سطح کلسیم تا 3 میلی مول در لیتر، فعالیت آلکالین فسفاتاز تا 300 واحد در لیتر (با محدوده نرمال 0-270)، تثبیت BMD (کاهش 3-4 درصد در قسمت های مختلف اسکلت مجاز است. سال مشاهده)، عدم وجود شکستگی‌های جدید استخوان غیر ضربه‌ای.

شایع ترین عوارض بعد از عمل شامل آسیب به عصب حنجره عود کننده و هیپوکلسمی گذرا یا مداوم است. خونریزی بعد از عمل به ندرت اتفاق می افتد.

خطاهای اصلی در تشخیص PHPT با تنوع تصویر بالینی و در دسترس نبودن کافی روش‌ها برای تعیین سطح یونیزاسیون مرتبط است.

کلسیم و فسفر در خون در صورت زخم معده راجعه، سنگ کلیه، سندرم دیابت بی مزه. اغلب در بیماران مسن، PHPT در صورت وجود پوکی استخوان منتشر تشخیص داده نمی شود، بیماران برای مدت طولانی تحت درمان قرار می گیرند و به طور غیرمنطقی مکمل های کلسیم و ویتامین D دریافت می کنند. در بیماران با فرم استخوانی PHPT در حضور کیست های استخوانی و اپولیدها، وجود تومورهای استخوانی به اشتباه فرض می شود، بیماران به طور غیرمنطقی تحت درمان جراحی قرار می گیرند.

اکثر علائم بالینی PHPT پس از جراحی موفقیت آمیز معکوس می شوند. پس از درمان جراحی PHPT، به عنوان مثال. پس از از بین بردن تولید بیش از حد PTH، رشد معکوس نسبتاً سریع علائم بالینی و پارامترهای بیوشیمیایی مشاهده می شود. بنابراین، سطح کلسیم خون در عرض چند ساعت (حداکثر چند روز) پس از جراحی به حالت عادی باز می گردد. پس از درمان جراحی کافی، در بیشتر موارد، هیپوکلسمی به مدت 6-12 ماه (یا بیشتر) رخ می دهد که نیاز به استفاده از ویتامین D یا متابولیت های فعال آن و مکمل های کلسیم دارد. هیپوفسفاتمی و فعالیت آلکالین فسفاتاز بالا در عرض 6-8 ماه عادی می شود. در 90 درصد بیمارانی که نفرولیتیازیس داشتند، تشکیل سنگ متوقف می شود. بهبود قابل توجهی در سیستم اسکلتی مشاهده می شود. در عرض یک سال پس از حذف PHPT، افزایش قابل توجهی در BMD مشاهده می شود (14-25٪)، در یک سوم بیماران این شاخص ها عادی می شوند و بقیه بیماران از دسته بیماران مبتلا به پوکی استخوان به دسته منتقل می شوند. افراد مبتلا به استئوپنی اگر قبل از درمان، بدشکلی اسکلتی قابل توجه یا آسیب شدید کلیوی که منجر به نارسایی مزمن کلیه شود، وجود نداشته باشد، ظرفیت کار بازیابی می شود.

هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه

اتیولوژی

SHPT با ترشح بیش از حد PTH در پاسخ به هیپوکلسمی، هیپرفسفاتمی و سطوح پایین کلسیتریول مشخص می شود. همه اینها با نارسایی مزمن کلیه، که شایع ترین علت SHPT است، رخ می دهد. سایر علل نادرتر SHPT سوء جذب کلسیم غذایی به دلیل آسیب شناسی گوارشی، کمبود ویتامین D یا اختلالات متابولیسم آن، دفع زیاد کلسیم توسط کلیه ها است.

پاتوژنز

کاهش توده نفرون های فعال در نارسایی مزمن کلیه منجر به هیپرفسفاتمی می شود که با کاهش یون های کلسیم در خون همراه است. هیپوکلسیک

آنمی و هیپرفسفاتمی باعث تحریک سنتز PTH در غده پاراتیروئید می شود. کلسیم از طریق گیرنده های کلسیم موجود در غده پاراتیروئید که تعداد و حساسیت آنها کاهش می یابد، بر فرآیندهای سنتز PTH تأثیر می گذارد. با افزایش نارسایی مزمن کلیه، کمبود کلسیتریول سنتز شده در کلیه ها رخ می دهد و تعداد گیرنده های کلسیتریول در غده پاراتیروئید کاهش می یابد. در نتیجه اثر سرکوب کننده کلسیتریول بر سنتز و ترشح PTH ضعیف شده و مقاومت اسکلتی در برابر اثر کلسمیک ایجاد می شود که با ترشح بیش از حد PTH نیز همراه است. کمبود کلسیتریول باعث کاهش جذب کلسیم در روده می شود که منجر به هیپوکلسمی و ایجاد استئومالاسی می شود. هیپوکلسمی بیشتر باعث تحریک تولید PTH می شود که باعث افزایش تحلیل استخوان و تخریب استخوان می شود. تحریک طولانی مدت PTH منجر به هیپرپلازی غده پاراتیروئید می شود.

علائم و نشانه های بالینی هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه اشکال استئودیستروفی کلیه مرتبط با ایجاد SHPT:

الف) استیت فیبروزا:

طولانی مدت بدون علامت؛

درد استخوان؛

خارش پوست؛

میوپاتی؛

کلسیفیکاسیون منتشر؛

کلسیفیلاکسی؛

شکستگی استخوان؛

ناهنجاری های استخوانی؛

سطح PTH > 500 نانوگرم در میلی لیتر؛

فعالیت بالای آلکالین فسفاتاز؛

هیپر فسفاتمی

ب) استئومالاسی (با نارسایی مزمن کلیه، همودیالیز):

اختلالات کانی سازی؛

بازسازی بافت استخوان به شدت کند می شود.

اوسالژی شدید؛

شکستگی های پاتولوژیک مکرر؛

آسیب به سیستم عصبی مرکزی (تا زوال عقل دیالیز و سرکوب خون سازی).

هیپرپاراتیروئیدیسم سوم:

این به عنوان یک شکل مشخص از SHPT رخ می دهد.

تعیین سطح فسفر، کلسیم یونیزه، آلکالین فسفاتاز، PTH در خون:

الف) تعیین شاخص های متابولیسم استخوان:

نشانگرهای تشکیل استخوان: استئوکلسین، آلکالین فسفاتاز.

نشانگرهای تحلیل استخوان

ب) روش های تشخیص اختلالات استخوانی:

استئودنسیومتری (جذب سنجی اشعه ایکس با اندازه گیری BMD در استخوان های پروگزیمال فمور و ساعد)؛

معاینه اشعه ایکس.

ج) تجسم غده پاراتیروئید:

روش های رادیونوکلئیدی

د) استاندارد طلایی برای تشخیص استئودیستروفی کلیه:

بیوپسی استخوان با مورفومتری، تست تتراسایکلین و رنگ آمیزی آلومینیوم.

ه) انتقال SHPT به TGPT:

تغییر خود به خود از هیپونورموکلسمی به هیپرکلسمی؛

تشخیص های افتراقی:

HPT اولیه؛

GPT ثانویه؛

هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه:

محدود کردن دریافت فسفر از غذا؛

آماده سازی کلسیم؛

آنتی اسیدهای اتصال فسفات؛

متابولیت های فعال ویتامین D؛

داروهای کلسیمی؛

اتصال دهنده های فسفات

اگر درمان محافظه کارانه بی اثر باشد:

PTE جراحی؛

PTE غیر جراحی (تزریق از راه پوست کلسیتریول/اتانول به غدد پاراتیروئید هیپرپلاستیک تحت هدایت اولتراسوند).

هیپرپاراتیروئیدیسم سوم:

PTE جراحی

علائم و نشانه های بالینی

اشکال اصلی استئودیستروفی کلیه مرتبط با ایجاد SHPT، استئیت فیبروزا و استئومالاسی است.

استئیت فیبری این بیماری برای مدت طولانی بدون علامت است. با پیشرفت بیماری، درد استخوان، خارش پوست، میوپاتی، کلسیفیکاسیون منتشر، کلسیفیلاکسی ممکن است ظاهر شود؛ با هیپرپاراتیروئیدیسم شدید، کم خونی ناشی از فیبروز مغز استخوان بدتر می شود، شکستگی استخوان و بدشکلی استخوان رخ می دهد. با سطح بالای PTH (بیش از 500 نانوگرم در میلی لیتر)، فعالیت آلکالن فسفاتاز بالا و هیپر فسفاتمی مشخص می شود.

استئومالاسی در درجه اول با اختلال در کانی سازی مشخص می شود؛ فرآیندهای بازسازی بافت استخوان به شدت کند می شود. SHPT در بیمارانی که برای مدت طولانی تحت همودیالیز بوده اند به حداکثر شدت خود می رسد، در حالی که اولین علائم استئومالاسی در مراحل اولیه نارسایی مزمن کلیه ظاهر می شود. در طول همودیالیز، یک اثر نامطلوب اضافی بر روی اسکلت به دلیل تجمع آلومینیوم در بدن ایجاد می‌شود که در هنگام مصرف ژل‌های حاوی آلومینیوم، برخی محلول‌ها و با آلومینیوم خالص نشده به آنجا می‌رسد.

آب لوله کشی که برای همودیالیز استفاده می شود. استئومالاسی ناشی از آلومینیوم در حال حاضر نادر است. تصویر بالینی با استخوانی شدید، شکستگی های مکرر پاتولوژیک همراه با آسیب به سیستم عصبی مرکزی - از تغییرات بدون علامت در الکتروانسفالوگرام تا زوال عقل دیالیز و سرکوب خون سازی مشخص می شود.

تعیین سطوح خونی فسفر، کلسیم کل و یونیزه شده، آلکالین فسفاتاز، PTH. مطالعات امکان ارزیابی شدت اختلالات متابولیسم فسفر-کلسیم، جهت آنها را فراهم می کند و برای انتخاب تاکتیک های درمانی و نظارت بر درمان اجباری است. در SHPT، هیپوکلسمی خفیف یا سطح کلسیم تام طبیعی مشاهده می شود. با توجه به احتمال هیپوپروتئینمی، عدم تعادل اسید و باز در بیماری های منجر به SHPT (CKD، سندرم سوء جذب و غیره)، مطالعه سطح کلسیم یونیزه توصیه می شود. محتوای فسفر خون در SHPT ناشی از نارسایی مزمن کلیه اغلب افزایش می یابد. با SHPT ناشی از آسیب شناسی دستگاه گوارش، سطح فسفر در خون طبیعی یا کاهش می یابد.

یک شاخص مهم جبران متابولیسم فسفر-کلسیم و پیش آگهی SHPT محصول غلظت کلسیم و غلظت فسفر است که معمولاً باید کمتر از 4.5 میلی مول در لیتر باشد.

آموزنده ترین برای پیش بینی شدت SHPT تعیین PTH و آلکالین فسفاتاز و همچنین محصول غلظت کلسیم و غلظت فسفر در خون است.

تعیین شاخص های متابولیسم استخوان:

نشانگرهای تشکیل استخوان (استئوکلسین، ALP و ایزوآنزیم استخوانی آن، پروپپتید کلاژن نوع I) همیشه در نارسایی مزمن کلیه بالا می رود. آموزنده ترین نشانگر مناسب برای ارزیابی پویایی تغییرات استخوان آلکالین فسفاتاز استخوان است.

نشانگرهای تحلیل استخوان تعیین شده در خون - فسفاتاز مقاوم به تارتارات اسید، تلوپپتیدهای کربوکسی و آمینو پایانی کلاژن نوع I - در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی در مرحله پایانی با افزایش قابل توجه غلظت تعیین می شوند. تحقیقات آنها تاکنون فقط اهمیت نظری دارد.

روش های تشخیص اختلالات استخوانی:

استئودنسیومتری کاهش تراکم استخوان را با کاهش 3-5 درصدی توده استخوانی نشان می دهد و یک آزمایش تشخیصی اولیه است. آموزنده ترین روش جذب اشعه ایکس با انرژی دوگانه با اندازه گیری BMD در استخوان های پروگزیمال فمور و ساعد است. در مناطقی از اسکلت با غلبه بافت استخوانی قشر؛

معاینه اشعه ایکس - رادیوگرافی دست ها، استخوان های لگن، مهره ها، استخوان های لوله ای

استئودیستروفی - به شما امکان می دهد علائم HPT، پوکی استخوان یا استئومالاسی را شناسایی کنید و بنابراین به تشخیص افتراقی استئودیستروفی کلیه در مرحله تظاهرات بالینی کمک می کند.

تجسم غده پاراتیروئید در صورت شک به هیپرپلازی یا هیپرپاراتیروئیدیسم سوم با استفاده از روش های اولتراسوند، CT، MRI و رادیونوکلئید انجام می شود.

از آنجایی که انجام یک مطالعه تهاجمی دشوار است، در تشخیص اختلالات متابولیسم استخوان، کسر استخوانی آلکالین فسفاتاز با استفاده از روش رادیو ایمنی تعیین می شود. وقتی مقدار آن بیش از 27 U/L باشد، ارزش پیش‌بینی افزایش PTH بیش از 260 pg/ml در تشخیص آسیب‌شناسی استخوانی با گردش بالا (مشخصه SHPT) از 84 به 94 درصد افزایش می‌یابد.

هدف درمان:

جلوگیری یا کند کردن پیشرفت عوارض استخوانی SHPT.

جلوگیری یا کاهش سرعت پیشرفت عوارض عروقی SHPT.

دستیابی به سطح نرمال (برای آسیب شناسی دستگاه گوارش) یا بهینه (برای نارسایی مزمن کلیه) PTH.

نرمال شدن سطح کلسیم و فسفر در خون، محصول غلظت کلسیم و فسفر به 4.5.

درمان هیپرفسفاتمی در نارسایی مزمن کلیه

یکی از وظایف مهم پیشگیری و درمان هیپر فسفاتمی است.

محدود کردن دریافت فسفر از غذا محصولات حاوی مقادیر زیادی فسفر شامل شیر و مشتقات آن، لوبیا، سویا، لوبیا، محصولات سویا، نخود خشک، عدس، سبزیجات مخلوط، محصولات پروتئینی، تخم مرغ، جگر، جگر، ماهی آزاد، ساردین، ماهی تن، نان و غلات هستند. نان ذرت، جو، سبوس، وافل، نان سبوس دار)، مقداری نوشیدنی (آبجو، کولا، قهوه)، شکلات، آجیل.

علاوه بر این، دریافت کربنات کلسیم به کاهش سطح فسفر در خون کمک می کند: خوراکی در حین یا بعد از غذا با 200 میلی لیتر آب، 500-1000 میلی گرم 3 بار در روز، سپس 1250-2500 میلی گرم 3 بار در روز، برای مدت طولانی. . دوز را می توان هر 2-4 هفته تحت نظارت سطح فسفر تا دوز بهینه 4 گرم در روز (حداکثر دوز - 6 گرم در روز) افزایش داد. شما نباید از سیترات کلسیم و سایر داروهای حاوی سیترات استفاده کنید، زیرا آنها جذب آلومینیوم را در روده ها افزایش می دهند.

یک داروی جدید بایندر فسفات، sevelamer است. مکانیسم اثر آن اتصال فسفات ها در دستگاه گوارش است. به همین دلیل، محتوای فسفر در خون بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه که تحت درمان همودیالیز قرار می گیرند، کاهش می یابد. علاوه بر این، سویلامر کلسترول تام و کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم را کاهش می دهد. تا به امروز، sevelamer در اوکراین ثبت نشده است.

در صورت هایپرفسفاتمی شدید و بی اثر بودن سایر داروها به مدت 1 ماه می توان آنتی اسیدهای اتصال دهنده فسفات (در حال حاضر به ندرت استفاده می شود) تجویز کرد.

در طول درمان، باید از ایجاد هیپوفسفاتمی اجتناب شود.

متابولیت های فعال ویتامین D نشان داده شده است:

با هیپوکلسمی؛

استئومالاسی؛

نارسایی مزمن کلیه در کودکان؛

CRF و درمان ضد تشنج؛

میوپاتی پروگزیمال.

دوز متابولیت های فعال ویتامین D به شدت SHPT، بروز عوارض جانبی بستگی دارد و به صورت جداگانه انتخاب می شود. هر دو آلفاکلسیدول و کلسیتریول استفاده می شود. روش های تجویز زیر مشخص می شود: روزانه (مداوم)، متناوب، پالس درمانی - دوز هفتگی دارو 1-2 بار در هفته تجویز می شود. نبض درمانی را می توان با استفاده از اشکال خوراکی و داروهای تجویز داخل وریدی انجام داد. به گفته نویسندگان مختلف، رژیم های درمانی مداوم و متناوب به یک اندازه در کاهش سطح PTH موثر هستند. پالس درمانی داخل وریدی در اشکال شدید سطوح SHPT و PTH بیشتر از ng/ml 600 مؤثرتر است.

دوزهای موثر هفتگی برای دستیابی به سطح بهینه PTH به سطح اولیه PTH بستگی دارد و 1.5 میکروگرم آلفاکلسیدول برای PTH از 260 تا 400 pg/ml، 2.5 میکروگرم در هفته برای PTH از 400 تا 800 pg/ml با افزایش PTH است. بیش از 800 pg/ml - تا 4 میکروگرم در هفته.

در ابتدای درمان با آلفاکلسیدول یا کلسیتریول و هنگام انتخاب دوز، لازم است سطح کلسیم و فسفر کل و یونیزه شده در پلاسما هر 2 هفته یکبار کنترل شود، PTH - هر 3 ماه یکبار. تنظیم دوز معمولاً 8-4 هفته طول می کشد و در طی آن روندی به سمت افزایش سطح کلسیم پلاسما مشاهده می شود.

در صورت بروز هیپرکلسمی متوسط، دوز متابولیت های فعال ویتامین D باید 2 برابر کاهش یابد و در صورت شدید بودن هیپرکلسمی، باید به طور موقت مصرف آن قطع شود. در طول درمان، نظارت بر سطح کلسیم، فسفر و آلکالین فسفاتاز در پلاسما یک بار در ماه انجام می شود، PTH - هر 6 ماه یک بار.

داروهای جدید ویتامین D - 22-hydroxycalcitriol، paricalcitriol، 1a-hydroxyvitamin D2 - در اوکراین ثبت نشده اند.

کلسیمیمتیک ها - تعدیل کننده های گیرنده های حسگر کلسیم - با تغییرات جزئی در سطح کلسیم و فسفر به طور موثر سطح PTH را کاهش می دهند. در آزمایش‌های حیوانی نشان داده شد که کلسیم‌متیک‌ها، از طریق گیرنده‌های کلسیم روی سلول‌های استخوانی، باعث ایجاد معکوس استئیت فیبروزا می‌شوند. مطالعات کنترل شده با دارونما در مورد سیناکالست در دوزهای مختلف از 30 تا 180 میلی گرم در روز برای

1000 بیمار مبتلا به SHPT تحت درمان با همودیالیز کاهش قابل توجهی در سطح PTH و کلسیم در خون نشان دادند. این دسته از داروها در اوکراین برای استفاده بالینی ثبت نشده است.

عمل جراحی

اگر درمان محافظه کارانه برای SHPT بی اثر باشد، هم پاراتیروئیدکتومی جراحی و هم غیر جراحی (PTE) استفاده می شود. PTE غیر جراحی شامل تزریق از راه پوست کلسیتریول یا اتانول به غدد پاراتیروئید هیپرپلاستیک تحت هدایت اولتراسوند است.

برای IVH با تظاهرات استخوانی رادیولوژیک و هیپرپلازی غده پاراتیروئید، مداخله جراحی در موارد زیر نشان داده می شود:

افزایش مداوم سطح کلسیم در خون (انتقال HPT ثانویه به سوم)؛

افزایش محصول غلظت کلسیم و غلظت فسفر در سرم خون به 6-6.9 میلی مول در لیتر یا بیشتر در ترکیب با کلسیفیکاسیون پیشرونده بافت های نرم، علیرغم محدودیت شدید دریافت فسفات.

آسیب پیشرونده اسکلتی ناشی از SHPT.

خارش مداوم و دردناک که به روش های درمانی معمول پاسخ نمی دهد.

کلسیفیلاکسی.

ارزیابی اثربخشی درمان

سطح بهینه PTH بسته به مرحله نارسایی مزمن کلیه:

الف) هنگامی که GFR از 50 به 20 میلی لیتر در دقیقه کاهش می یابد، 1-1.5 برابر از حد بالایی نرمال افزایش می یابد.

ب) با کاهش GFR< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;

ج) در طول همودیالیز یا دیالیز صفاقی - 2-3 برابر افزایش می یابد.

عادی سازی سطح کلسیم و فسفر در خون و محصول غلظت کلسیم و غلظت فسفر در 4-5.

رفع خارش، کاهش ضعف عضلانی؛

تثبیت BMD بر اساس تراکم سنجی و عدم وجود شکستگی استخوان پاتولوژیک جدید.

عوارض و عوارض درمان

عوارض جانبی درمان با نمک های کلسیم:

یبوست، تشدید سنگ کلیه، به ندرت - هیپرکلسمی.

عوارض جانبی درمان با داروهای ویتامین D: هیپرکلسمی، افزایش سطح اوره یا کراتینین، اختلالات مدفوع، حالت تهوع، خواب آلودگی.

عوارض جانبی سویلامر: نفخ، یبوست، درد شکم، حالت تهوع، واکنش های آلرژیک.

اشتباهات و تکالیف غیر منطقی

SHPT می تواند در مراحل نسبتاً اولیه، قبل از دیالیز ایجاد نارسایی مزمن کلیه، با کاهش کلیرانس کراتینین (نرخ فیلتراسیون گلومرولی) زیر 60 میلی لیتر در دقیقه، شروع شود. این مورد توسط بسیاری از متخصصان داخلی دست کم گرفته می شود و بنابراین درمان پیشگیرانه با متابولیت های فعال ویتامین D به موقع تجویز نمی شود.

تشخیص تنها هیپرپلازی PTG با مقادیر متوسط ​​PTH بالا، که می تواند با درمان با متابولیت های فعال ویتامین D تنظیم شود، نشانه ای برای PTE نیست.

تجویز متابولیت های فعال ویتامین D (آلفاکلسیدول و کلسیتریول) برای هیپرفسفاتمی و هیپرکلسمی غیرقابل قبول است. محصول کلسیم به فسفر نباید بیش از 6 میلی مول در لیتر باشد، در غیر این صورت خطر کلسیفیکاسیون متاستاتیک به شدت افزایش می یابد.

پیش آگهی SHPT به دوره، مدت و کفایت درمان بیماری زمینه ای بستگی دارد. درمان به موقع و کافی SHPT با نظارت سازمان یافته می تواند کیفیت زندگی بیماران را بهبود بخشد و از ایجاد شکستگی استخوان جلوگیری کند.

پیش آگهی پس از PTE مطلوب است: درد و خارش استخوان ناپدید می شود، تروفیسم پوست در مناطق نکروز ایسکمیک به دلیل کلسیفیلاکسی بهبود می یابد. عوارض: هیپوکلسمی، نیاز به تجویز مداوم مکمل‌های کلسیم، آلفاکلسیدول یا کلسیتریول. به ندرت - خونریزی بعد از عمل، آسیب به عصب راجعه، عفونت. میزان عود SHPT بعد از PTE بین 15 تا 40 درصد است زیرا با کمک جراحی، علت اصلی بیماری از بین نمی رود و اگر حتی مقدار کمی از بافت پاراتیروئید باقی بماند، ممکن است هیپرپلازی پاراتیروئید دوباره ایجاد شود.

هیپرپاراتیروئیدیسم سوم

اتیولوژی و پاتوژنز

تغییر خود به خود از سطوح پایین یا طبیعی کلسیم به هیپرکلسمی در طی SHPT نشان دهنده انتقال HRPT ثانویه به سوم است. با HPT سوم (TGPT)، سطح PTH در خون 10-20 برابر بیشتر از حد طبیعی است.

به ندرت، در بیماران مبتلا به SHPT که هیپوکلسمی ناشی از نارسایی مزمن کلیه داشتند، هیپرکلسمی پس از پیوند کلیه رخ می دهد. یک کلیه جدید که به خوبی کار می کند، غلظت فسفر را عادی می کند، که منجر به افزایش سطح کلسیم می شود. علاوه بر این، در پاسخ به افزایش سطح PTH توسط غدد پاراتیروئید هیپرپلاستیک باقی مانده و کاهش سطح فسفر، کلیه جدید به طور فعال کلسیتریول تولید می کند. با گذشت زمان، به عنوان یک قاعده، غده پاراتیروئید هیپرپلاستیک رخ می دهد. این روند می تواند ماه ها و گاهی سال ها طول بکشد.

علائم و نشانه های بالینی

از نظر بالینی، THPT به عنوان یک شکل برجسته از SHPT رخ می دهد.

اگر افزایش سطح کلسیم و PTH عادی نشود، علائم بالینی SHPT پیشرفت کند و SHPT به دلیل نارسایی مزمن کلیه، درمان دیالیز صفاقی یا همودیالیز ایجاد شود، تنها گزینه درمانی PTE است.

عوارض و عوارض درمان

شایع ترین عوارض بعد از عمل شامل آسیب به عصب حنجره عود کننده، کلسمی گذرا یا پایدار است. خونریزی بعد از عمل به ندرت اتفاق می افتد.

اشتباهات و تکالیف غیر منطقی

عدم جستجوی کامل علائم بالینی و آزمایشگاهی آدنوم TGPT یا هیپرپلازی غده پاراتیروئید اجازه نمی دهد PTE به موقع و کافی برای این بیماری انجام شود.

ادامه درمان با متابولیت های فعال ویتامین D با تمایل مداوم به هیپرکلسمی و هیپرفسفاتمی (انتقال SHPT به TGPT کنترل نمی شود).

اگر PTE به موقع انجام شود، مطلوب است.

کتابشناسی - فهرست کتب

1. غدد درون ریز / اد. پ.ن. بدنار. - Vinnitsa: Novaya kniga، 2007. - 344 p.

2. ددوف I.I.، Melnichenko G.A.، Fadeev V.V. غدد درون ریز: کتاب درسی. - ویرایش دوم - م.: رسانه، 2009. - 432 ص.

3. دارودرمانی منطقی بیماری های سیستم غدد درون ریز و اختلالات متابولیک / اد. I.I. ددووا، G.A. ملنیچنکو - M.:Litterra، 2006. - P. 406-428.

4. Cherenko S.M. هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه: اصول پاتوژنز، تشخیص و درمان جراحی - ک.، 2011.

5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. تا در غدد بالینی در نمودارها و جداول. - ترنوپیل: TDMU "Ukrmedkniga"، 2006. - 344 p.

6. گروه ویژه AACE/AAES در مورد هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه. بیانیه موضع انجمن متخصصان غدد بالینی آمریکا و انجمن جراحان غدد آمریکایی در مورد تشخیص و مدیریت هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه // Endocr Pract. - 2005. - جلد. 11. - ص 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. هورمون ها و اختلالات متابولیسم مواد معدنی / ویرایش. توسط Kronenberg H.M., Schlomo M., Polansky K.S., Larsen PR //کتاب درسی غدد درون ریز ویلیامز. - 12h ed. - فیلادلفیا، پا: ساندرز الزویر; 2011: فصل. 28.

8. Eastell R. تشخیص هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه بدون علامت: مجموعه مقالات سومین کارگاه بین المللی / R. Eastell, A. Arnold, M.L. برندی // جی کلین. اندوکرینول. متاب. - 2009. - جلد. 94 (2). - ص 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. غدد درون ریز. یک رویکرد یکپارچه - BIOS Scientific Publishers Limited، 2001. - 358p.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. غدد پاراتیروئید، هیپرکلسمی و هیپوکلسمی / اد. توسط Goldman L., Schafer A.I. // سیسیل مدیسین. - ویرایش 24 - فیلادلفیا، پا: ساندرز الزویر; 2011: فصل. 253. ص

همکاران عزیز!

شما می توانید تا 31 دسامبر 2013 به تکالیف آزمون سمپوزیوم فقط به صورت آنلاین در وب سایت www.mif-ua.com پاسخ دهید و گواهی شرکت را دریافت کنید.

سوالات سمپوزیوم شماره 83 پرکاری پاراتیروئید: تشخیص، علائم و نشانه های بالینی، رویکردهای نوین درمان

وظایف تست

1. کمبود هورمون پاراتیروئید با وجود موارد زیر مشخص می شود:

□ الف) تشنج تونیک؛

□ ب) درجه حرارت بالا.

□ ج) اسهال؛

□ د) تشنگی؛

□ ه) افزایش فعالیت تشنجی مغز.

2. هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه با موارد زیر مشخص می شود:

□ الف) کاهش کلسیم در سرم خون.

□ ب) افزایش کلسیم در سرم خون.

□ ج) افزایش فسفر در سرم خون.

□ د) کاهش فسفر دفع شده توسط کلیه ها.

□ ه) کاهش فعالیت آلکالین فسفاتاز.

3. هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه ایجاد می شود:

□ الف) در حضور آدنوم پاراتیروئید؛

□ ب) آپلازی غدد پاراتیروئید.

□ ج) متاستاز تومورها به غده پاراتیروئید.

□ د) آمیلوئیدوز غدد پاراتیروئید.

□ ه) خونریزی در غده پاراتیروئید.

4. در استخوان های مبتلا به هیپرپاراتیروئیدیسم، تمام تغییرات زیر مشاهده می شود، به جز:

□ الف) کیست؛

□ ب) پوکی استخوان؛

□ ج) نازک شدن لایه کورتیکال استخوان؛

□ د) باریک شدن کانال مغز استخوان.

□ ه) شکستگی.

5. هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه در تمام شرایط زیر مشاهده می شود، به جز:

□ الف) سندرم اختلال در جذب در روده؛

□ ب) نارسایی مزمن کلیه.

□ ج) شیردهی؛

□ د) بیماری Itsenko-Cushing;

□ ه) زخم اثنی عشر.

6. در هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه، همه سیستم ها و اندام های ذکر شده اغلب تحت تأثیر قرار می گیرند، به جز:

□ الف) سیستم اسکلتی؛

□ ب) کلیه ها.

□ ج) پانکراس؛

□ د) معده؛

□ ه) کبد.

7. هیپرپاراتیروئیدیسم اغلب در سنین زیر ظاهر می شود:

□ الف) تا 20 سال؛

□ ب) از 20 تا 50 سال؛

□ ج) از 60 تا 65 سال؛

□ د) از 70 تا 75 سال؛

□ ه) از 80 تا 85 سال

8. اولین علائم هیپرپاراتیروئیدیسم شامل تمام علائم زیر است، به جز:

□ الف) ضعف عضلانی عمومی؛

□ ب) خستگی؛

□ ج) کاهش تحریک پذیری عصبی عضلانی و ایجاد افت فشار خون در گروه های خاص

□ د) ظهور درد در پاها.

□ ه) شکستگی استخوان.

9. در نتیجه ایجاد هیپرپاراتیروئیدیسم، بیماران ممکن است تمام موارد زیر را تجربه کنند، به جز:

□ الف) فرسودگی؛

□ ب) پوست خشن، خشک، خشن.

□ ج) انحنای ستون فقرات.

□ د) سینه زنگوله شکل.

□ ه) بزرگ شدن شکم به دلیل تجمع مایع در آن.

10. آسیب استخوانی در بیماران مبتلا به هیپرپاراتیروئیدیسم تنها زمانی با استفاده از معاینه اشعه ایکس قابل تشخیص است که حداقل مواد استخوانی از دست رفته باشد:

11. شکل کلیوی هیپرپاراتیروئیدیسم با تمام موارد زیر مشخص می شود، به جز:

□ الف) تشکیل سنگ دو طرفه.

□ ب) تشکیل سنگ عود کننده.

□ ج) ترشح سنگ؛

□ د) تظاهرات بالینی هیپرکلسمی.

□ ه) عدم وجود بحران هایپرکلسمی.

12. علامت اصلی هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه عبارت است از:

□ الف) هیپرکلسمی؛

□ ب) هیپرفسفاتمی؛

□ ج) هیپرکالمی؛

□ د) هیپرناترمی؛

□ ه) هیپرکلرمی.

13. هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه می تواند در تمام بیماری های زیر رخ دهد، به جز:

□ الف) راشیتیسم؛

□ ب) مولتیپل میلوم.

□ ج) سارکوئیدوز استخوان و متاستازهای سرطانی به استخوان.

□ د) نارسایی حاد و مزمن کلیه.

□ ه) گواتر سمی منتشر.

14. اثربخشی درمان هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه ممکن است با موارد زیر نشان داده شود:

□ الف) از بین رفتن تشنگی؛

□ ب) قطع تهوع و استفراغ.

□ ج) عادی سازی متابولیسم فسفر-کلسیم.

□ د) ناپدید شدن درد استخوان.

□ ه) افزایش وزن.

15. آسیب به سیستم اسکلتی در هیپرپاراتیروئیدیسم با تمام علائم زیر ظاهر می شود به جز:

□ الف) درد استخوان؛

□ ب) بهبود طولانی مدت شکستگی ها.

□ ج) شکستگی های دردناک؛

□ د) تغییر شکل استخوان به دلیل ترمیم ناهموار شکستگی.

□ ه) دررفتگی های متعدد استخوان ها.

16. در هیپرپاراتیروئیدیسم، تمام علائم کلیوی زیر اغلب مشاهده می شود، به جز:

□ الف) کاهش توانایی تمرکز کلیه ها.

□ ب) اگزالاتوری.

□ ج) تشنگی و پلی اوری.

□ د) ادرار ادراری؛

□ ه) فسفاتوری.

17. با هیپرپاراتیروئیدیسم، بیماران ممکن است با تمام شکایات زیر از دستگاه گوارش مراجعه کنند، به جز:

□ الف) حالت تهوع؛

□ ب) استفراغ؛

□ ج) کاهش اشتها.

□ د) یبوست؛

□ ه) خونریزی گوارشی.

18. در معاینه خارجی بیماران مبتلا به پرکاری پاراتیروئید، تمام موارد زیر قابل تشخیص است، به جز:

□ الف) شکستگی یا تغییر شکل اندام ها و ستون فقرات؛

□ ب) وجود کانون های خونریزی در بافت های نرم گردن.

□ ج) اپولیدهای فک بالا و پایین.

□ د) رنگ خاکستری-خاکی پوست؛

□ ه) اختلاف بین استانداردهای وزن و قد و وزن بیمار.

19. در بیمار مبتلا به پرکاری پاراتیروئید، رادیوگرافی سیستم اسکلتی تمام تغییرات زیر را نشان می دهد، به جز:

□ الف) وجود پوکی استخوان سیستمیک؛

□ ب) وجود فرسایش فالانژهای انتهایی انگشتان، تحلیل ساب پریوستئال اصلی و

فالانژهای میانی انگشتان؛

□ ج) وجود ساختار بینی کوچک جمجمه؛

□ د) نازک شدن لایه کورتیکال استخوان های لوله ای بلند، شکستگی آنها، وجود کیست و

تومورهای قهوه ای؛

□ ه) تغییرات اسکلروتیک در استخوان ها با کاهش اندازه آنها.

20. با ارزش ترین آزمایشات در تشخیص هیپرپاراتیروئیدیسم به استثنای موارد زیر می باشد:

□ الف) هیپرکلسمی همراه با هیپرفسفاتمی؛

□ ب) هیپرکلسیوری، هیپو ایزوتنوری در برابر پس زمینه پلی اوری.

□ ج) سطوح بالای 17-KS و 17-OX.

□ د) افزایش فعالیت آلکالین فسفاتاز.

□ ه) تصویر مشخصه اشعه ایکس از سیستم اسکلتی.

پرکاری پاراتیروئید بیماری است که زنان را بیشتر از مردان درگیر می کند و 2 تا 3 برابر بیشتر رخ می دهد. این بیماری یک اختلال در سیستم غدد درون ریز است و به دلیل تولید بیش از حد هورمون پاراتیروئید (PTH) توسط غدد پاراتیروئید ایجاد می شود. این هورمون منجر به تجمع کلسیم در خون می شود که باعث آسیب بافت استخوانی و کلیه می شود. هنگام تشخیص هیپرپاراتیروئیدیسم، علائم و درمان در زنان - اطلاعاتی که برای همه کسانی که مشکل غده تیروئید دارند، به ویژه اگر دختر در معرض خطر باشد - در سنین 25 تا 50 سال ضروری است.

علل

یک غده تیروئید سالم مقدار طبیعی هورمون پاراتیروئید را تولید می کند، اما وقتی مشکلاتی در آن ایجاد می شود، مقدار آن می تواند کاهش یا افزایش قابل توجهی داشته باشد. عملکرد غده تحت تأثیر موارد زیر است:

1. تومورها، در بافت های غده تیروئید یا غدد لنفاوی گردن ظاهر می شود. در این مورد، اختلالات ناشی از نئوپلاسم های بدخیم و خوش خیم است.
2. نارسایی کلیهکه به مرحله مزمن رفته است.
3. سندرم اتوزومال غالب ارثیکه باعث تحریک تومور در یک یا چند غدد درون ریز می شود. گاهی بیماری ها به جای تومور باعث هیپرپلازی می شوند.
4. بیماری های مرتبط با دستگاه گوارش.
5. هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویهدر برابر پس زمینه کمبود ویتامین D - یکی از موارد نادر بیماری، معمولاً دارای فرم مزمن است که منجر به تغییر در بافت های اندام های داخلی می شود. اغلب، اختلال در غده تیروئید تنها علامت آن نیست.
6. هیپرپاراتیروئیدیسم تغذیه ای- بیماری ناشی از تغذیه نامناسب. اگر بدن مقداری از مواد مغذی را جذب نکند، می‌تواند حتی با یک رژیم غذایی متنوع و متعادل نیز وجود داشته باشد.

بسته به دلایلی که باعث این بیماری شده است، موارد زیر وجود دارد:

1. هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه - این اختلال در اثر بیماری های غده تیروئید ایجاد می شود. اغلب اینها اختلالات ارثی هستند که در سنین پایین تشخیص داده می شوند.
2. ثانویه - به عنوان پاسخ بدن به کمبود طولانی مدت کلسیم ناشی از رژیم غذایی نامناسب یا کمبود ویتامین D ظاهر می شود. علت دیگر هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه بیماری های بافت استخوانی یا اندام های گوارشی است و همچنین زمانی که کلیه ها کلسیم را از بدن خارج می کنند. خیلی سریع.
3. سوم - فقط با یک دوره طولانی هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه ظاهر می شود، که بدون درمان مناسب، ظاهر آدنوم را در غدد پاراتیروئید تحریک می کند.

علاوه بر این بیماری ناشی از اختلال در غده تیروئید، هیپرپاراتیروئیدیسم کاذب نیز وجود دارد که در اثر تولید ماده ای مشابه عملکرد هورمون پاراتیروئید ایجاد می شود. این بیماری به دلیل تومورهای بدخیم تولید کننده این ماده رخ می دهد. در این حالت نئوپلاسم ها بر سایر غدد بدن تأثیر می گذارند و مستقیماً بر ترشح هورمون پاراتیروئید تأثیر نمی گذارند.

علائم

پرکاری پاراتیروئید که علائم آن در مراحل اولیه مشخص نیست و در برخی موارد بیماری بدون تظاهرات قابل توجه برطرف می شود. بنابراین، این اختلال به ندرت به شکل خفیف تشخیص داده می شود، مگر اینکه تغییرات قابل توجهی در بافت تیروئید ایجاد شود.

در مراحل اولیه ظاهر می شود:

• سردرد و زوال شناختی.
• افزایش خستگی.
• کاهش تون عضلانی که منجر به مشکلاتی در حرکت می شود؛ بالا رفتن از پله ها حتی تا ارتفاع کم برای بیمار به ویژه دشوار است.
• بدتر شدن حوزه عاطفی، ظهور علائم نوراستنی و گاهی اوقات افسردگی. افراد با ایمنی کاهش یافته و همچنین کودکان و افراد مسن ممکن است دچار اختلالات روانی شوند که با استعداد ژنتیکی یا تأثیرات خارجی قابل توضیح نیستند.
• تغییر رنگ پوست به رنگ پریده و با اختلال طولانی مدت رنگی خاکی به خود می گیرد.
• تغییر در راه رفتن، که به دلیل کاهش تون عضلات لگن یا تغییر در ساختار استخوانی باسن، تبدیل به یک حرکت اردک مانند می شود.

در مراحل بعدی، اختلالات در بافت استخوان رخ می دهد:

1. پوکی استخوان- کاهش توده استخوانی و همچنین اختلال در ساختار آن.
2. استیت فیبروسیستیس- التهاب در استخوان ها که منجر به ظهور تومورهای کیستیک می شود.

به دلیل نقض ساختار استخوان، بیماران اغلب در حین حرکات طبیعی دچار شکستگی می شوند که آسیب زا نیستند. بنابراین، یک فرد می تواند دست یا پای خود را در حالی که در رختخواب است بشکند. در این مرحله از بیماری، درد بدون محلی سازی واضح رخ می دهد و اغلب به عنوان "درد استخوان" مشخص می شود. شکستگی هایی که در این مرحله ظاهر می شوند نسبت به یک فرد سالم درد کمتری دارند، اما بهبودی کمتری دارند و اغلب با عوارض همراه هستند. استخوان های شکسته اغلب به درستی بهبود نمی یابند و باعث بدشکلی اندام می شوند.

مشکلات ساختار استخوان نه تنها باعث شکستگی می شود، بلکه باعث ایجاد تغییراتی در ستون فقرات می شود که می تواند باعث کوتاهتر شدن یا بدتر شدن وضعیت بدن فرد شود. یک مورد رایج نقض یکپارچگی دندان ها است که در آن به دلیل اختلال در استخوان آلوئول و بافت لثه شروع به لق شدن می کنند. اغلب در چنین مواردی، دندان های آسیاب سالم نیز شروع به افتادن می کنند.

هیپرپاراتیروئیدیسم که علائم آن غیراختصاصی است، احشایی نامیده می شود. بسیار نادر است. این مورد از بیماری به تدریج ایجاد می شود که تشخیص را دشوار می کند. در ابتدا، فرد دچار علائم مسمومیت، استفراغ مکرر یا اسهال، افزایش نفخ و همچنین کاهش اشتها و کاهش وزن سریع می شود.

زخم ها ممکن است در دستگاه گوارش ظاهر شوند که با خونریزی همراه است، در حالی که درمان غشای مخاطی بی اثر است، به همین دلیل است که تشدید و عود مکرر رخ می دهد. آسیب احتمالی به پانکراس، کبد یا کیسه صفرا. آنها همچنین اغلب افزایش مقدار ادرار دفع شده را بالاتر از حد معمول روزانه ثبت می کنند، به همین دلیل است که بیماران دچار تشنگی مداوم می شوند که نمی توان آن را رفع کرد. با پیشرفت بیماری، نمک های کلسیم در بافت های کلیه رسوب می کنند که باعث تغییرات آنها و به مرور زمان نارسایی کلیه می شود.

تشخیص

این بیماری در ابتدا علائم خاصی ندارد و همین امر تشخیص را دشوار می کند. اما تعدادی آزمایش کلی وجود دارد که می تواند افزایش سطح کلسیم در بدن را نشان دهد:

1. تجزیه و تحلیل عمومی ادرار - مایع قلیایی تر می شود، در حالی که نمک های کلسیم در آن یافت می شود و مقدار فسفر نیز افزایش می یابد. گاهی اوقات پروتئین در ادرار یافت می شود که نشان دهنده التهاب در کلیه ها است. در همان زمان، تراکم ترشحات کاهش می یابد، اما مقدار آنها افزایش می یابد.
2. آزمایش خون بیوشیمیایی - به شما امکان می دهد ترکیب خون را دریابید و عدم تعادل نسبت ها را با دقت تعیین کنید. با پرکاری پاراتیروئید، مقدار کلسیم کل و یونیزه شده در خون افزایش یافته و فسفر کاهش می یابد.

تست های اختصاصی:

1. ایمونواسی شیمی لومینسانس- جمع آوری خون وریدی برای تعیین میزان هورمون پاراتیروئید.
2. سونوگرافی غده تیروئید- به شما امکان می دهد تغییرات در بافت ها را تعیین کنید و همچنین ناهنجاری ها را در غدد لنفاوی تشخیص دهید.
3. اشعه ایکس، CT یا MRI- در صورت شکایت بیمار از درد، شکستگی های غیرمنتظره یا تغییر در حرکت، هم در گردن و هم در اندام ها انجام می شود.
4. سینتی گرافی غده- تعیین اینکه غدد پاراتیروئید چگونه به طور طبیعی قرار دارند، و همچنین چه بافت هایی بخشی از آنها هستند، آیا تغییرات پاتولوژیک وجود دارد یا خیر، و نحوه عملکرد اندام را ممکن می سازد.

علاوه بر آزمایش‌های عمومی و اختصاصی، پزشک ممکن است آزمایش‌های اضافی را برای شناسایی علت بیماری تجویز کند. این امر به ویژه در صورتی که بیماری ثانویه باشد مهم است.

رفتار

اگر هیپرپاراتیروئیدیسم تشخیص داده شود، درمان باید جامع باشد و به علت اصلی بیماری بستگی دارد. از آنجا که تومورها یا سایر ناهنجاری های غده تیروئید اغلب وجود دارند، ترکیبی از جراحی و درمان دارویی بهینه در نظر گرفته می شود.

هنگامی که هیپرپاراتیروئیدیسم در ابتدا تشخیص داده می شود، توصیه های بالینی پزشکان اغلب شامل برداشتن تومور یا دیسپلازی غدد پاراتیروئید است. اگر اندازه بافت های تغییر یافته کوچک باشد، از تجهیزات آندوسکوپی مخصوص استفاده می شود که تداخل در بدن را کاهش می دهد که تأثیر مفیدی بر سرعت بهبودی دارد.

علاوه بر این، پزشکان اقدامات مختلفی را برای کمک به کاهش کلسیم در خون تجویز می کنند. برای این کار می توان محلول کلرید سدیم را به صورت داخل وریدی تجویز کرد و فوروزماید، کلرید پتاسیم و محلول گلوکز 5 درصد را نیز می توان تجویز کرد. اما چنین اقداماتی فقط در صورتی ضروری است که محتوای کلسیم بیش از حد بالا باشد که می تواند باعث ایجاد بحران شود. این باعث افزایش بار روی کلیه ها می شود، بنابراین تمام داروها باید فقط تحت نظارت پزشک مصرف شوند تا احتمال تغییرات پاتولوژیک کاهش یابد.

اگر بیماری ناشی از تومورهای بدخیم باشد، پس از حذف آنها یک دوره پرتودرمانی یا شیمی درمانی انجام می شود که بسته به دوره بیماری به صورت جداگانه انتخاب می شود.

اگر بیماری در مراحل اولیه تشخیص داده شود و هیچ بیماری مزمن جدی در بدن وجود نداشته باشد، پیش آگهی برای درمان کاملاً مطلوب است. هنگامی که بیماری شروع به تأثیر بر بافت استخوانی می کند، اما خیلی زیاد پیش نرفته است، درمان از 4 تا 24 ماه طول می کشد. مورد شدیدتر آسیب کلیه به دلیل تغییرات پاتولوژیک در اندام ها است.

بیماری هیپرپاراتیروئیدیسم، علائم و درمان در زنان با موارد معمول مردان تفاوتی ندارد، اما به دلیل سطوح هورمونی ناپایدار، غدد درون ریز بیشتر مستعد تغییرات هستند. بنابراین، نظارت بر سلامت غده تیروئید و بررسی منظم میزان کلسیم خون برای زنان بالغ بسیار مهم است.

برای نقل قول: Antsiferov M.B., Markina N.V. رویکردهای مدرن برای تشخیص و درمان هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه // سرطان سینه. 2014. شماره 13. ص 974

معرفی

تا همین اواخر، هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه (PHPT) به عنوان یکی از بیماری های غدد درون ریز نادر در نظر گرفته می شد که با نقض متابولیسم فسفر-کلسیم همراه با ایجاد سنگ کلیه (KD)، آسیب به سیستم اسکلتی و پاتولوژیک (کم تروماتیک) همراه است. ) شکستگی.

تا همین اواخر، هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه (PHPT) به عنوان یکی از بیماری های غدد درون ریز نادر صحبت می شد که با اختلال در متابولیسم فسفر-کلسیم همراه با ایجاد سنگ کلیه (UCD)، آسیب به سیستم اسکلتی با پاتولوژیک (کم تروماتیک) همراه است. شکستگی ها

تغییرات در درک شیوع واقعی این بیماری پس از معرفی گسترده تعیین کلسیم کل و یونیزه شده در آزمایشات استاندارد بیوشیمیایی خون رخ داد. این به ما اجازه داد تا در مورد PHPT به عنوان یک بیماری غدد درون ریز شایع تر صحبت کنیم. بر اساس مطالعات اپیدمیولوژیک، شیوع PHPT از 3.2 مورد در هر 100 هزار نفر در سوئیس تا 7.8 مورد در هر 100 هزار نفر در ایالات متحده آمریکا متغیر است. شیوع PHPT در بین مردان و زنان جوان تقریباً یکسان است، در حالی که با افزایش سن، حساسیت زنان به این بیماری 3 برابر مردان می شود. با توجه به Dispansary غدد درون ریز (ED) از وزارت بهداشت مسکو، PHPT در همه گروه های جمعیت رایج است، اما غالب آن در گروه سنی بالاتر دیده می شود. PHPT اغلب در زنان بالای 55 سال تشخیص داده می شود. در میان 302 بیمار که با PHPT جدید تشخیص داده شده به ED مراجعه کردند، 290 زن و 12 مرد بودند.

تشخیص هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه

ایجاد PHPT در 80-85٪ موارد ناشی از آدنوم یکی از چهار غده پاراتیروئید (PTG) است، در 10-15٪ موارد هیپرپلازی یک یا چند PTG یا آدنوم های متعدد وجود دارد. تشخیص موضعی آدنوم پاراتیروئید با استفاده از معاینه اولتراسوند (سونوگرافی) انجام می شود. محتوای اطلاعاتی این روش به 95 درصد می رسد، اما زمانی که جرم غده کمتر از 0.5 گرم باشد، به 30 درصد کاهش می یابد. به عنوان یک قاعده، آدنوم پاراتیروئید در طول اسکن با استفاده از تک‌نتریل مشاهده می‌شود. حساسیت این روش برای آدنوم PTG به 100٪ و برای هیپرپلازی PTG - 75٪ می رسد. آدنوم نابجا پاراتیروئید را می توان در 20 درصد موارد مشاهده کرد و همیشه در سینتی گرافی تشخیص داده نمی شود. در این مورد، یک توموگرافی کامپیوتری چند برش اضافی از اندام های سر و گردن برای شناسایی آدنوم ها در مدیاستن قدامی، پریکارد و فضای رترو مری انجام می شود.

روش های آزمایشگاهی برای تشخیص PHPT بر اساس تعیین هورمون پاراتیروئید (PTH)، کلسیم آزاد و یونیزه، فسفر، آلکالین فسفاتاز، کراتینین، ویتامین D در خون، کلسیم و فسفر در ادرار روزانه است.

پاتوژنز و تظاهرات بالینی عوارض استئوویسرال هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه

ارگان های هدف اصلی که در PHPT به دلیل ترشح بیش از حد PTH و هیپرکلسمی تحت تأثیر قرار می گیرند، سیستم اسکلتی عضلانی، ادراری و دستگاه گوارش (GIT) هستند. رابطه مستقیمی بین سطح PTH و کلسیم و افزایش عوارض و مرگ و میر ناشی از آسیب شناسی قلبی عروقی شناسایی شده است.

آسیب به سیستم اسکلتی عضلانی در PHPT با کاهش تراکم معدنی استخوان (BMD) و تشکیل پوکی استخوان ثانویه آشکار می شود. ایجاد پوکی استخوان ارتباط مستقیمی با تأثیر PTH بر بافت استخوانی دارد. PTH در فرآیندهای تمایز و تکثیر استئوکلاست ها نقش دارد. تحت تأثیر آنزیم های لیزوزومی و یون های هیدروژن تولید شده توسط استئوکلاست های بالغ، ماتریکس استخوان حل شده و تجزیه می شود. در شرایط PHPT، فرآیندهای جذب بافت استخوانی بر فرآیندهای تشکیل بافت استخوانی جدید غالب است و علت ایجاد شکستگی‌های کم تروماتیک است.

اثر غیرمستقیم PTH بر بافت استخوان با اثر آن بر لوله های کلیوی همراه است. PTH با کاهش بازجذب فسفات در لوله‌های کلیوی، فسفاتوری را افزایش می‌دهد که منجر به کاهش سطح فسفات در پلاسمای خون و حرکت کلسیم از استخوان‌ها می‌شود.

تغییرات پوکی استخوان در استخوان های ستون فقرات از ناهنجاری های جزئی استخوان تا شکستگی های فشاری متغیر است. بیشترین تغییرات در استخوان هایی با ساختار قشر مغز مشاهده می شود. به عنوان یک قاعده، بیماران از ضعف عضلانی، درد استخوان، شکستگی های مکرر و کاهش قد در طول دوره بیماری شکایت دارند. خطر ایجاد شکستگی با PHPT در استخوان هایی که هم ساختار قشر و هم ساختار ترابکولار دارند، 2 برابر بیشتر است.

برای شناسایی عوارض استخوانی PHPT، جذب پرتو ایکس با انرژی دوگانه رادیوس دیستال، ستون فقرات کمری و پروگزیمال فمور انجام می شود. نیاز به گنجاندن شعاع دیستال در مطالعه به دلیل کاهش قابل توجه تراکم استخوان در این ناحیه در PHPT است.

در دوره آشکار شدید PHPT، معاینه اشعه ایکس اختلالات شدید استخوانی را نشان می دهد: استئودیستروفی فیبر کیستیک، تحلیل استخوان زیر پریوست. علت اصلی ایجاد اختلالات احشایی در پس زمینه PHPT هیپرکلسمی است. افزایش دفع کلسیم از طریق ادرار منجر به کاهش حساسیت لوله های کلیوی به هورمون آنتی دیورتیک می شود که در کاهش بازجذب آب کلیوی و توانایی تمرکز کلیه ها ظاهر می شود. هیپرکلسمی طولانی مدت منجر به ایجاد نفروکلسینوز و در نتیجه کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی و ایجاد نارسایی مزمن کلیه می شود. کاهش GFR کمتر از 60 میلی لیتر در دقیقه نشانه ای برای درمان جراحی PHPT است. سنگ ادراری راجعه در بیماران مبتلا به PHPT در بیش از 60 درصد موارد رخ می دهد. تشخیص نفرولیتیازیس نیز نشانه ای مطلق برای برداشتن آدنوم پاراتیروئید با جراحی است. با وجود درمان رادیکال، خطر ابتلا به نفرولیتیازیس در 10 سال آینده باقی می ماند.

همه بیماران مبتلا به PHPT تحت سونوگرافی کلیه قرار می گیرند و میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) برای شناسایی اختلالات احشایی تعیین می شود.

تغییرات ساختاری در عروق کرونر در غیاب علائم آسیب به سیستم قلبی عروقی در بیماران مبتلا به نوع خفیف PHPT وجود دارد. فشار خون شریانی (AH) با PHPT در 15-50٪ موارد تشخیص داده می شود. در موارد شدیدتر PHPT، آسیب به سیستم قلبی عروقی با کلسیفیکاسیون عروق کرونر و دریچه های قلب و هیپرتروفی بطن چپ همراه است. همراه با هیپرکلسمی، مکانیسم ایجاد فشار خون بالا همچنین شامل افزایش محتوای کلسیم داخل سلولی، افزایش فعالیت رنین پلاسما، هیپومنیزیمی و کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی با ایجاد نارسایی مزمن کلیوی است. چندین مطالعه مبتنی بر جمعیت رابطه مستقیم بین افزایش عوارض و مرگ و میر ناشی از بیماری های قلبی عروقی و سطوح خونی PTH و کلسیم را تایید کرده اند.

بیماری های گوارشی نیز ارتباط مستقیمی با هیپرکلسمی دارند که منجر به افزایش ترشح گاسترین و اسید هیدروکلریک می شود. 50 درصد از بیماران مبتلا به PHPT دچار زخم معده و اثنی عشر می شوند. سیر بیماری زخم پپتیک در بیماران مبتلا به PHPT با حالت تهوع، استفراغ، بی اشتهایی و درد در ناحیه اپی گاستریک همراه است. برای شناسایی عوارض گوارشی احشایی PHPT، ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی (EGDS) انجام می شود.

مدیریت و درمان بیماران مبتلا به اشکال مختلف هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه

بسته به سطح کلسیم، وجود عوارض استخوانی، احشایی یا استئوویسرال، اشکال آشکار و خفیف PHPT مشخص می شود. شکل خفیف PHPT به نوبه خود به اشکال اولیگو علامتی و بدون علامت تقسیم می شود.

شکل خفیف PHPT را می توان تشخیص داد:

• با نورموکلسمی یا سطح کلسیم سرم که بیش از 0.25 میلی مول در لیتر از حد بالای طبیعی فراتر رود.
• در غیاب تظاهرات احشایی PHPT.
• با توجه به نتایج چگالی سنجی، BMD با توجه به معیار T بیش از 2.5 SD کاهش می یابد.
• هیچ نشانه ای در تاریخ شکستگی های کم تروماتیک وجود ندارد.

اخیراً میزان تشخیص بیماران مبتلا به اشکال خفیف PHPT به 80 درصد افزایش یافته است.

در 40٪ از بیماران مبتلا به فرم نورموکلسمیک PHPT، در طول دوره مشاهده 3 ساله، هیپرکلسیوری شدید با ایجاد نفرولیتیازیس تشخیص داده شد و با ایجاد شکستگی های کم تروماتیک، BMD کاهش یافت. در عین حال، اکثر بیمارانی که به مدت 8 سال مشاهده شدند، دچار عوارض استخوانی و احشایی PHPT نشدند. بنابراین، تصمیم به درمان جراحی بیمار باید به صورت موردی گرفته شود. با پیشرفت سنگ کلیه، کاهش GFR کمتر از 60 میلی لیتر در دقیقه، ایجاد پوکی استخوان یا شکستگی های کم تروماتیک، و همچنین دینامیک منفی پارامترهای آزمایشگاهی (افزایش سطح کلسیم و PTH در سرم خون)، درمان جراحی. توصیه می شود.

درمان بیماران با فرم خفیف و بدون علامت PHPT با استئوپنی بدون سابقه شکستگی معمولا محافظه کارانه است. به همه بیماران توصیه می شود از رژیم غذایی استفاده کنند که مصرف کلسیم را به 800-1000 میلی گرم در روز محدود می کند و مصرف مایعات را به 1.5-2.0 لیتر افزایش می دهد. اگر در حین مشاهده پویا با ایجاد پوکی استخوان، BMD کاهش یابد، بیماران داروهای گروه بیس فسفونات ها را تجویز می کنند. بیس فسفونات ها (BPs) آنالوگ های پیروفسفات های معدنی هستند. گروه‌های فسفات BF دو عملکرد اصلی دارند: اتصال به مواد معدنی سلولی و فعالیت ضد جذب سلولی. سلول هدف اصلی برای عمل BP، استئوکلاست است. هنگامی که آنها توسط اندوسیتوز وارد استئوکلاست می شوند، BPs مسیر موالونات را تحت تأثیر قرار می دهد - آنزیم فارنسیل پیروفسفات سنتاز را مسدود می کند، که منجر به مهار اصلاح پروتئین های سیگنالینگ لازم برای عملکرد طبیعی استئوکلاست و کاهش فعالیت جذبی آن می شود. تاکتیک های نظارت فعال بیماران باید لزوماً شامل نظارت بر شاخص هایی مانند PTH، کلسیم کل و یونیزه شده، کراتینین، دفع روزانه کلسیم در ادرار (هر 3 ماه یک بار، سپس هر 6 ماه یک بار) باشد. هر 12 ماه یکبار سونوگرافی کلیه و تراکم سنجی باید انجام شود.

اخیراً درمان پوکی استخوان ثانویه در بیماران مبتلا به PHPT با استفاده از آنتی بادی های مونوکلونال انسانی علیه RANKL (دنوزوماب) امکان پذیر شده است. برخلاف سایر داروهای ضد جذب (بیس فسفونات ها)، دنوزوماب تشکیل استئوکلاست ها را بدون آسیب رساندن به عملکرد سلول های بالغ کاهش می دهد. دنوزوماب (60 میلی گرم در 6 ماه) در مقایسه با آلندرونات (70 میلی گرم در 1 هفته) نتایج بهتری را از نظر افزایش تراکم استخوانی قشر و ترابکولار نشان داد. تجویز دنوزوماب پس از درمان با بیس فسفونات ها (الندرونات) منجر به افزایش بیشتر BMD می شود.

شکل آشکار PHPT در موارد زیر تشخیص داده می شود:

• سطح کلسیم کل خون بیش از 0.25 میلی مول در لیتر بالاتر از حد طبیعی است.
• عوارض استخوانی، احشایی یا استئوویسرال PHPT وجود دارد.

هنگامی که سطح کلسیم بالاتر از 3.0 میلی مول در لیتر باشد، بیماران ممکن است به روان پریشی مبتلا شوند. سطح کلسیم در محدوده 3.5-4.0 میلی مول در لیتر می تواند باعث ایجاد یک بحران هیپرکلسمیک شود که در آن مرگ و میر به 50-60٪ می رسد.

اگر شکل آشکار PHPT با محل مشخصی از آدنوم پاراتیروئید تشخیص داده شود، درمان جراحی توصیه می شود. در صورت منفی بودن نتایج سونوگرافی و سینتی گرافی غده پاراتیروئید، MSCT اندام های مدیاستن و گردن در بیماران با سطوح بالای کلسیم و PTH و در صورت وجود عوارض استخوانی و احشایی، مداخله جراحی با بازبینی تمام نواحی محل احتمالی انجام می شود. غده پاراتیروئید ممکن است. برای تایید حذف موفقیت آمیز آدنوم پاراتیروئید، تعیین سطح PTH حین عمل توصیه می شود.

برداشتن آدنوم پاراتیروئید رادیکال ترین روش برای درمان PHPT است. یکی از عوارض بعد از عمل PHPT هیپوکلسمی پایدار یا گذرا است. در این راستا، بیماران نیاز به مصرف متابولیت های فعال ویتامین D (آلفاکلسیدول، کلسیتریول) و مکمل های کلسیم برای مدت طولانی دارند. در دوره بعد از عمل، متوسط ​​دوز آلفاکلسیدول می تواند 1.75 میکروگرم در روز باشد، دوز متوسط ​​کلسیم می تواند تا 2000 میلی گرم در روز باشد. با نورموکلسمی مداوم، دوز داروها به تدریج تا حد نگهداری کاهش می یابد - 1.0-1.5 میکروگرم متابولیت های فعال ویتامین D و 1000 میلی گرم کلسیم در روز. درمان جراحی و تجویز متابولیت های فعال ویتامین D و مکمل های کلسیم پس از عمل منجر به افزایش قابل توجه BMD در طی 12 ماه می شود. زنان یائسه با علائم پوکی استخوان شدید پس از مصرف کلسیم و آلفاکلسیدول به مدت یک سال، نیاز به تجویز داروهایی از گروه بیس فسفونات ها دارند.

مدیریت محافظه کارانه بیماران مبتلا به شکل آشکار PHPT انجام می شود:

• با هیپرپاراتیروئیدیسم مکرر؛
• پس از یک عملیات غیر رادیکال؛
• در صورت وجود موارد منع مصرف برای درمان جراحی (بیماری های شدید همراه)؛
• با یک آدنوم غیر معمول غده پاراتیروئید.
• اگر تجسم آدنوم در سینتی گرافی غده پاراتیروئید، MSCT اندام های مدیاستن و گردن غیرممکن باشد.

بیماران تحت نظارت پویا هستند؛ مطالعات تصویربرداری از آدنوم هر 12 ماه یک بار انجام می شود.

در شکل آشکار PHPT، سطح بالایی از کلسیم در خون وجود دارد. در این راستا، بیماران یک تعدیل کننده آلوستریک گیرنده حسگر کلسیم (CaSR) - سیناکلست را تجویز می کنند. دوز اولیه دارو 30 میلی گرم در روز است و به دنبال آن هر 4-2 هفته یکبار تیتراژ می شود. تا زمانی که به سطح کلسیم مورد نظر برسد. حداکثر دوز دارو 90 میلی گرم در 4 بار در روز است. این دارو به صورت خوراکی در حین غذا یا بلافاصله بعد از غذا مصرف می شود. دوز دارو تحت کنترل میزان دفع کل و یونیزه کلسیم، کلسیم و فسفر از طریق ادرار تیتر می شود.

با توجه به 3 سال استفاده از سیناکلست (30-90 میلی گرم در روز) در 65 بیمار مبتلا به شکل آشکار PHPT، نه تنها کاهش سطح کلسیم در خون در طی 2 ماه اول مشاهده شد، بلکه همچنین حفظ نتیجه به دست آمده در کل دوره مشاهده. متوسط ​​سطح کلسیم کل خون قبل از درمان 2.91 میلی مول در لیتر، پس از 3 سال در طول درمان - 2.33 میلی مول در لیتر (p<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

برای بیماران مبتلا به PHPT آشکار با عوارض شدید استخوانی، درمان ضد جذب با داروهای گروه بیس فسفونات تجویز می شود تا از تحلیل استخوان بیشتر جلوگیری شود و خطر شکستگی کاهش یابد.

هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه به عنوان بخشی از سندرم نئوپلازی غدد درون ریز متعدد (سندرم MEN)

باید در نظر داشت که هیپرپاراتیروئیدیسم ناشی از آدنوم یا هیپرپلازی غده پاراتیروئید می تواند در 2-1 درصد موارد بخشی از سندرم نئوپلازی غدد درون ریز متعدد (سندرم MEN) باشد.

سندرم MEN نوع 1 دارای الگوی توارث اتوزومال غالب است و با جهش در ژن سرکوبگر تومور در بازوی بلند کروموزوم 11 همراه است. در 90 درصد موارد، PHPT اولین تظاهر بیماری است که برای مدت طولانی بدون علامت باقی می ماند. به عنوان یک قاعده، با سندرم نوع 1 MEN، محل خارج از رحم آدنوم پاراتیروئید یا هیپرپلازی همه غدد تشخیص داده می شود. در سندرم MEN نوع 1، PHPT با تشکیلات متعدد سایر غدد درون ریز ترکیب می شود: در 70٪ - با تومورهای غده هیپوفیز قدامی (پرولاکتینوما، سوماتوستاتینوما، کورتیکوتروپینوما)، در 40٪ موارد - با تومورهای سلول جزیره ای (انسولینوم، گلوکاگونوم). گاسترینوم).

سندرم MEN نوع 2 یک سندرم اتوزومال غالب RET است که با یک جهش ژنی همراه است. این بیماری با هیپرپلازی پاراتیروئید، ایجاد سرطان مدولاری تیروئید و فئوکروموسیتوم مشخص می شود. در 50 درصد موارد ارثی است.

نتیجه

بنابراین، PHPT یک بیماری به شدت ناتوان کننده است. تشخیص PHPT در مراحل اولیه و برداشتن آدنوم پاراتیروئید با جراحی می تواند از ایجاد عوارض استئوویسرال جلوگیری کند. در عین حال گروهی از بیماران هستند که به دلایلی نمی توان آنها را عمل کرد. درمان محافظه کارانه این بیماران شامل درمان با سیناکلست است. در صورت وجود عوارض استخوانی، داروهای گروه بیس فسفونات برای مدت طولانی تجویز می شود. توجه دقیق باید به بیماران جوان مبتلا به PHPT تازه تشخیص داده شده معطوف شود، زیرا ممکن است بخشی از سندرم MEN نوع 1 یا 2 باشد. الگوریتم‌های تشخیص افتراقی و مدیریت بیماران مبتلا به PHPT در طرح‌های 1 و 2 ارائه شده‌اند.

ادبیات

1. Blagosklonnaya Ya.V.، Shlyakhto E.V.، Babenko A.Yu. غدد درون ریز. سن پترزبورگ، 2007. 189 ص.
2. Mokrysheva N. G. هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه. اپیدمیولوژی، تصویر بالینی، اصول مدرن تشخیص و درمان: چکیده پایان نامه. دیس ... داک. عسل. علمی م.، 2011. 23 ص.
3. Rozhinskaya L.Ya.، Mokrysheva N.G.، Kuznetsov N.S. الگوریتم های معاینه و درمان بیماران در غدد درون ریز: توصیه های روش شناختی مرکز غدد درون ریز موسسه دولتی فدرال وزارت بهداشت فدراسیون روسیه. بخش دوم، هیپرپاراتیروئیدیسم. م.، 2009.
4. Rozhinskaya L. Ya. ایده های مدرن در مورد علت، پاتوژنز، تصویر بالینی، تشخیص و درمان هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه // پزشک معالج. 2009. -شماره 3. ص 22-27.
5. بیانیه موضع AACE/AAES در مورد تشخیص و مدیریت هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه // Endocr. تمرین کنید. 2005. ج11. ص 49-54.
6. سیلوربرگ اس.جی. و همکاران یک مطالعه آینده نگر 10 ساله هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه با یا بدون جراحی پاراتیروئید //N. انگلیسی جی. مد. 1378. ج 341. شماره 17. ص 1249.
7. خان ع.ع. و همکاران آلندرونات در هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه: یک کارآزمایی دوسوکور، تصادفی و کنترل شده با دارونما // J. Clin. اندوکرینول. متاب. 2004. جلد. 89 شماره 7. ص 3319-3325.
8. Mack L.A. و همکاران هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه بدون علامت: دیدگاه جراحی // Surg. کلین. شمال آم. 2004. جلد. 84. شماره 3. ص 803-816.
9. طاووس ام و همکاران سیناکلست هیدروکلراید نورموکلسمی طولانی مدت را در بیماران مبتلا به هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه حفظ می کند// J. Clin. اندوکرینول. متاب. 2005. جلد. 90. شماره 1. ص135-141.
10. Coxon F.P.، Thompson K.، Rogers M.J. پیشرفت های اخیر در درک مکانیسم اثر عمل بیس فسفونات ها // Current Options Pharmacol. 2006.جلد. 6. ص307-312.
11. تامپسون کی و همکاران. ورود سیتوزولی داروهای بیس فسفونات نیاز به اسیدی شدن وزیکول ها پس از فیوید-فازاندوسیتوز دارد // مول. داروسازی 2006. جلد. 69. شماره 5. ص 148-152.
12. دانفورد جی.ای. و همکاران مهار پرنیلاسیون پروتئین توسط بیس فسفونات ها باعث فعال شدن پایدار Rac، Cdc42 و Rho GTPases می شود // J. Bone Mineral Research. 2006. جلد. 21. ص 684-694.
13. Gennari C.، Nami R.، Gonelli S. Hypertension در هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه: نقش سیستم های آدرنرژیک و رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون // متابولیسم معدنی و الکترولیت.1995. جلد 21. ص 77-81.
14. Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H. K. کلسیم سرم و عوامل خطر قلبی عروقی و بیماری ها مطالعه Tromso // Hypertension. 1999. جلد. 34. ص 484-490.
15. لو اچ، مک ماهون دی.جی.، روبین ام.آر. و همکاران هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه نورموکلسمیک: توصیف بیشتر یک فنوتیپ بالینی جدید // J. Clin. اندوکرینول. متاب. 2007. جلد. 92. ص 3001-3005.
16. پریر N. D. هیپرپاراتیروئیدیسم بدون علامت: یک نام اشتباه پزشکی؟ //عمل جراحی. 2005. جلد. 137. شماره 2. ص127-131.
17. مارکوکی سی و همکاران ارائه شده در: دهمین کنگره اروپایی غدد درون ریز. 3-7 مه 2008. برلین، آلمان. چکیده 244 و پوستر
18. طاووس و همکاران ارائه شده در: بیست و هشتمین نشست انجمن آمریکایی تحقیقات استخوان و مواد معدنی. 14-19 سپتامبر 2006; فیلادلفیا، ایالات متحده آمریکا چکیده 1137/ م
19. بونن اس و همکاران هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه: تشخیص و مدیریت در افراد مسن // Eur. J. اندوکرینول. 2004. جلد. 151. شماره 3. ص297-304.
20. Schlutter K. D. PTH و PTHrP: ساختارهای مشابه اما عملکردهای متفاوت // NewsPhysiol. علمی 1999. ج14. ص 243-249.
21. سیلوربرگ اس. جی. تشخیص و مدیریت هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه بدون علامت سیلوربرگ اس. جی.، بیلزیکیان جی. //Nat. کلین. تمرین کنید. اندوکرینول. متاب. 2006. جلد. 2. شماره 9. ص 494.
22. Silverberg S.J., Bilezikian J.P. "هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه: یک"" فرمفروست"""از یک بیماری قدیمی // J. Clin. اندوکرینول. متاب. 2003. ج88. ص 5348-5352.
23. بیلزیکیان جی.پی. و همکاران بیانیه خلاصه از یک کارگاه آموزشی در مورد هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه بدون علامت: دیدگاهی برای قرن بیست و یکم // J. Clin. اندوکرینول. متاب. 2002.جلد. 87. شماره 12. ص 5353-5361.
24. شوبک D.M. و همکاران سیناکلست کلسیمیمتیک کلسیم سرم را در افراد مبتلا به هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه عادی می کند// J. Clin. اندوکرینول. متاب. 2003. جلد. 88. شماره 12. ص 5644-5649.
25. Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. جی و همکاران مطالعه کوهورت خطر شکستگی قبل و بعد از جراحی برای هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه // BMJ. 2000. جلد. 321 (7261). ص 598-602.
26. وبر تی، کلر ام.، هنس آی و همکاران. تأثیر پاراتیروئیدکتومی بر کیفیت زندگی و علائم عصب روانشناختی در هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه // World J. Surg. 2007. جلد. 31. ص 1202-1209.
27. کندلر دی.ال.، روکس سی.، بنهامو سی.ال. و همکاران اثرات Denosumab بر تراکم مواد معدنی استخوان و گردش استخوان در زنان یائسه در حال گذار از درمان آلندرونات // JBMR. 2010. جلد. 25. ص 837-846.