Гемофилия д. Гематомы различной локализации. Гемофилия - виды болезни

Именно в названии выражена основная суть заболевания – пониженная свертываемость крови, вследствие которой у человека возникают длительные кровотечения и частые кровоизлияния в различные органы и ткани. Причем эти кровотечения и кровоизлияния могут быть как спонтанными, так и спровоцированными различными травмами, ранениями или хирургическими вмешательствами. То есть при гемофилии кровь не сворачивается, а течет долго и обильно из любых поврежденных тканей.

Причины гемофилии

Причиной гемофилии является мутация в генах, кодирующих факторы свертывания крови. Из-за наличия данной мутации ген становится дефектным, вследствие чего в организме человека на вырабатывается необходимое количество факторов свертывания крови. А ведь именно факторы свертывания обеспечивают остановку кровотечения и формирование тромба при различных повреждениях сосудов. Соответственно, в условиях дефицита факторов свертываемости кровотечение долго не останавливается, поскольку необходимо много времени для формирования тромба, который закупорит повреждение в стенке сосуда.

Ген гемофилии (рецессивный, сцепленный с полом)

Ген гемофилии находится в половой хромосоме Х и по своему типу является рецессивным. Рассмотрим, что это означает, и каким образом влияет на наследование и развитие заболевания исключительно у мальчиков.

Вероятность гемофилии

Вероятность гемофилии определяется наличием или отсутствием гена данного заболевания у одного из партнеров, вступающих в брак. Если никто из старших родственников (отец, дед, прадед и т. д.) мужского пола как со стороны мужчины, так и со стороны женщины, вступающих в брак, не страдал гемофилией, то ее вероятность у совместных детей практически нулевая. В этом случае гемофилия у детей может появиться только в том случае, если в результате мутации у кого-либо из родителей сформируется ген болезни.

• Рождение здорового мальчика – 25%;
• Рождение здоровой девочки, не носительницы гена гемофилии – 0%;
• Рождение здоровой девочки-носительницы гена гемофилии – 25%;
• Рождение мальчика, больного гемофилией – 25%;
• Выкидыши (девочки с двумя генами гемофилии) – 25%.

Брак женщины-носительницы гена гемофилии и здорового мужчины приведет к рождению больных мальчиков с вероятностью 50%. Девочки, родившиеся от этого союза, также могут быть носительницами гена гемофилии с вероятностью 50%.

Гемофилия у детей

Гемофилия у детей проявляется так же, как и у взрослых. Более того, первые признаки заболевания можно увидеть вскоре после появления младенца на свет (например, большую родовую гематому, кровотечение из пупочной ранки, возобновляющееся в течение нескольких дней, а также образование синяков на ягодицах и внутренних поверхностях бедер). По мере того, как ребенок будет расти, частота и количество кровотечений и кровоизлияний будут также увеличиваться, что связано с растущей активностью малыша. Первые кровоизлияния в суставы обычно отмечаются в возрасте 2 лет.

Гемофилия у женщин

Гемофилия у женщин является практически казуистикой, поскольку для этого должно быть невероятное стечение обстоятельств. В настоящее время в мире за всю историю зарегистрировано всего 60 случаев гемофилии у женщин.

Гемофилия у мужчин

Гемофилия у мужчин не имеет каких-либо отличительных особенностей по сравнению с течением заболевания у детей и женщин. Более того, поскольку болеют гемофилией в подавляющем большинстве случаев мужчины, то все особенности патологии изучены именно применительно к представителям сильного пола.

Типы (виды, формы) заболевания

В настоящее время выделяют только две формы гемофилии – А и В. При гемофилии А в крови имеется дефицит VIII фактора свертывания. При гемофилии В недостаточное количество IX фактора свертывания. То есть виды гемофилии отличаются друг от друга тем, какого именно фактора свертываемости не хватает в крови. Сегодня в мире среди всех случаев заболевания гемофилией около 85% приходится на гемофилию А, и только 15% - на гемофилию В.

Признаки (симптомы) гемофилии

О симптомах и признаках гемофилии имеется немало ошибочных представлений. Так, одним из ошибочных представлений о заболевании является то, что любой порез или ранка может привести к смерти больного гемофилией. На самом деле это совершенно не так. Человек, страдающий гемофилией, не истекает кровью от порезов, просто кровотечение у него останавливается гораздо дольше, чем у здорового человека. Кроме того, больной гемофилией страдает от кровоизлияний под кожу и в межмышечное пространство, возникающих часто и от небольших повреждений (ушиб, ссадина, толчок и т. д.), которые у здорового человека не вызывают образования синяков.

Геморрагический синдром при гемофилии неадекватен тяжести полученной травмы. То есть небольшой ушиб приводит к формированию крупного синяка. Остановившееся кровотечение может возобновляться через несколько часов и снова самостоятельно прекращаться, и т. д.

• Крайне тяжелая – активность фактора свертывания 0 – 1%;
• Тяжелая – активность фактора свертывания 1 – 2%;
• Средней тяжести – активность фактора свертывания 3 – 5%;
• Легкая – активность фактора свертывания 6 – 15%.

Кроме того, выделяют латентную гемофилию, при которой симптоматика выражена очень слабо, и человек практически не страдает от заболевания. При латентной гемофилии активность фактора свертывания составляет 16 – 35%.

Диагностика гемофилии

Для диагностики гемофилии проводят следующие лабораторные анализы крови, взятой из вены:

• Время рекальцификации плазмы (при гемофилии удлиняется дольше 200 секунд);
• АЧТВ (при гемофилии составляет более 50 секунд);
• Микст-АЧТВ (при гемофилии в пределах нормы);
• ПТИ (при гемофилии составляет менее 80%);
• МНО (при гемофилии больше нормы, то есть более 1,2);
• Аутокоагуляционный тест (более 2 секунд);
• Сниженная концентрация VIII или IX факторов свертывания в крови;
• Определение антигена VIII и IX факторов свертывания (при гемофилии уровень этих антигенов нормальный, что позволяет отличить ее от болезни Виллебранда);
• Тест генерации тромбопластина (позволяет отличить гемофилии А и В). Для выполнения данного теста к исследуемой крови добавляют два реагента – плазму крови здорового человека, постоявшую 1 – 2 дня, а также плазму, осажденную BaSO 4 , после чего в обоих пробах определяют АЧТВ. Если АЧТВ стало нормальным в пробирке, в которую добавили плазму, постоявшую 1 – 2 дня, значит, у человека гемофилия В. Если же АЧТВ стало нормальным в пробирке, в которую добавили плазму, осажденную BaSO4, то, значит, у человека гемофилия А;
• Полиморфизм длин рестрикционных фрагментов ДНК (самый надежный и точный тест, позволяющий выявить мутацию в генах, вызывающую гемофилию и определить тип заболевания – А или В).

Перечисленные анализы можно проводить у любого человека, в том числе у новорожденного, поскольку они достаточно объективны, не зависят от возраста и позволяют выявить гемофилию с высокой точностью.

• Полиморфизм длин рестрикционных фрагментов ДНК плода (материал для исследования получают в ходе амниоцентеза после 15-ой недели беременности);
• Уровень активность факторов свертывания (для исследования забирают пуповинную кровь на 20-ой неделе беременности).

Гемофилия – лечение

Общие принципы терапии

Поскольку полностью излечить гемофилию невозможно из-за дефекта на уровне генов, то терапия данного заболевания направлена на компенсацию дефицита факторов свертывания. Такое лечение называется заместительным, поскольку в организм человека вводят препараты, содержащие вещества, которых у него недостаточно. Заместительная терапия позволяет поддерживать нормальную свертываемость крови и купировать геморрагический синдром при гемофилии. То есть на фоне заместительной терапии человек не страдает (или их выраженность минимальна) от гемартрозов, гематом и кровотечений.

Препараты для лечения гемофилии

В настоящее время для заместительной терапии гемофилии используются следующие лекарственные препараты:

• Очищенный или рекомбинантный фактор VIII (для гемофилии А) – Вайлет, Иммунат, Когенэйт, Коэйт-ДВИ, Октанат, Рекомбинейт, Фанди, Эмоклот;
• Очищенные концентраты фактора IX (для гемофилии В) – Аймафикс, Иммунин, Конайн-80, Октанайн;
• Препараты протромбинового комплекса (для гемофилии В) – Аутоплекс, Фейба.

Гемофилия: история наблюдения заболевания, передача гена гемофилии, виды, методы диагностики, лечение факторами свертывания крови, профилактика (мнение врача-гематолога) - видео

Гемофилия: описание, симптомы, диагностика, лечение (заместительная терапия) - видео

Гемофилия: статистика, природа заболевания, симптомы, лечение, меры реабилитации при гемартрозе (кровоизлиянии в сустав) - видео

Читать еще:

Оставить отзыв

Вы можете добавить свои комментарии и отзывы к данной статье при условии соблюдения Правил обсуждения.

Гемофилия: причины, проявления, типы, схемы передачи, диагностика, лечение

Гемофилия - генетическое, приобретенное по наследству заболевание, которое характеризуется изменением одного гена в Х-хромосоме. Проявлением этого недуга является излишняя кровоточивость и замедленная сворачиваемость крови, так называемая коагуляция.

Этим заболеванием страдают только представители мужского пола. Гемофилия у мужчин появляется в результате наследования болезни от матери. Это значит, что передача заболевания происходит по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Женщинам при этом недуге отведена роль носителей, или кондукторов. Однако известны редкие случаи, когда заболевали гемофилией и женщины. Это возможно, когда у отца имеется заболевание, а мать является носителем гена гемофилии - дочь таких родителей может родиться с подобным генетическим расстройством.

Признаки и причины гемофилии

Одним из заблуждений является утверждение, что человек, страдающий этим генным заболеванием, может умереть от потери крови при любой царапине или порезе. Это не совсем так. Действительно, одним из главных признаков заболевания считают повышенную обильную кровоточивость, но возникает она довольно часто даже в отсутствие травм.

Основными признаками заболевания считаются:

1. Излишняя кровоточивость, возникающая периодически с различной локализацией: потеря крови при травмах, при удалении зубов, при медицинских вмешательствах, связанных с проведением хирургических операций.
2. Носовое или десневое кровотечения, которые очень сложно остановить обычными методами. Возможно возникновение самопроизвольного, случайно возникшего кровотечения.
3. В результате получения легкой, не опасной травмы образуется крупная гематома.
4. Появление гемартрозов - внутрисуставных кровотечений, являющихся следствием повреждения тканей суставов. Такому явлению обычно сопутствуют острые болевые ощущения, отечность, нарушение двигательной функции сустава. Вторичные гемартрозы могут вести к деформированию сустава и устойчивому нарушению его подвижности.
5. Проблемы с пищеварением часто сопровождают недуг.
6. Присутствие крови в моче и кале - опасные симптомы гемофилии. У людей, страдающих этим генетическим заболеванием, достаточно часто встречаются заболевания почек.
7. Возможно появление таких смертельно опасных признаков как кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Признаки гемофилии у детей

У новорожденных недуг выражается в виде так называемых кефалогематомах - гематом большой площади в области головы, также возможно возникновение кровотечения из перерезанной пуповины.

Дети уже рождаются с заболеванием, но признаки гемофилии могут отсутствовать или быть не явно выражены в первые месяцы жизни. Это происходит потому что в молоке матери находятся вещества, способные поддерживать нормальную свертываемость крови младенца.

Причины гемофилии

Гемофилия - недуг наследственный, и поражает, в основном, мужчин. Поскольку ген, отвечающий за гемофилию, расположен в Х-хромосоме, то женщины являются носителями и могут с большой вероятностью передавать заболевание своим сыновьям по наследству. Гемофилия наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу, а так как Х-хромосома у мужчин только одна, то в случае передачи «больной» хромосомы ребенок мужского пола наследует и заболевание.

Врачи могут диагностировать это генетическую аномалию еще до появления ребенка на свет. После рождения явным признаком станут гематомы и излишняя кровоточивость при малозначимых травмах.

Основные причины гемофилии - наследственные факторы. В настоящий момент медицина не в силах устранить причину возникновения болезни. Пока это невозможно, потому что заболевание оказалось запрограммированным на генетическом уровне. Люди с таким тяжелым недугом должны научиться крайне бережно относиться к своему здоровью, и тщательно соблюдать меры предосторожности.

Возможные генетические комбинации с риском гемофилии

Здоровый отец, мать - переносчик гена

Отец больной гемофилией, здоровая мать

Отец больной гемофилией, мать - переносчик гена

Формы и типы гемофилии

Гемофилия бывает трех форм, в зависимости от тяжести заболевания:

• Легкая. Кровотечения появляются только после медицинского вмешательства, связанного с проведением хирургической операции, или в итоге полученных травм.
• Умеренная. Клинические симптомы, характерные для гемофилии, могут появиться в раннем возрасте. Для такой формы характерно возникновение кровотечений в результате травм, появление обширных гематом.
• Тяжелая. Признаки заболевания появляются в первые месяцы жизни ребенка во время роста зубов, в процессе активного движения ребенка при ползание, ходьбе.

Насторожить родителей должны часто появляющиеся кровотечения дыхательных путей у ребенка. Возникновение крупных гематом при падении и малозначимых травмах также являются тревожными симптомами. Подобные гематомы обычно увеличиваются в размере, опухают, при касании такого синяка ребенок испытывает болезненные ощущения. Исчезают гематомы достаточно долго - в среднем до двух месяцев.

Гемофилия у детей до 3 лет может проявляться в виде возникновения гемартрозов. Чаще всего при этом, страдают крупные суставы - тазобедренный, коленные, локтевые, голеностопные, плечевые, лучезапястные. Внутрисуставным кровотечениям сопутствует сильный болевой синдром, нарушения двигательных функций суставов, их отечность, увеличение температуры тела ребенка. Все эти признаки гемофилии должны привлечь внимание родителей.

Типы гемофилии

Кроме форм тяжести выделяют три подтипа гемофилии:

1. Гемофилия типа «А» обусловлена генным дефектом, при котором в крови больного отсутствует нужный белок - антигемофильный глобулин, фактор VIII. Такой тип гемофилии называют классическим, и бывает он у 85 процентов всех больных.
2. Гемофилия типа «В» вызывается недостаточной активностью IX фактора свертываемости крови, при котором происходит нарушение формирования вторичной коагуляционной пробки.
3. Гемофилия типа «С» вызывается недостатком фактора свертываемости крови XI. Тип С считается самым редко встречающимся.

Типы гемофилии «А», «В» и «С» имеют одинаковые симптомы, но для лечения важным является диагностика типа гемофилии, которая возможна лишь при лабораторном изучении.

Диагностика и лечение гемофилии

Диагностика гемофилии состоит из генеалогического анамнеза, данных лабораторных анализов и клинической картины. При диагностировании гемофилии медик должен узнать о наличии такого заболевания у близких родственников: выявляются мужчины по линии матери с похожими на гемофилию симптомами. При проведении медицинских анализов определяется время свертываемости крови, добавляется образец плазмы с отсутствующим фактором свертываемости, выявляется общее количество факторов и уровень их нехватки. На основании всех этих данных врач получает полное представление о различного рода изменениях в организме больного, связанного с заболеванием.

Несмотря на то, что болезнь неизлечима, лечить гемофилию и контролировать состояние больного возможно. Пациенты получают инъекции недостающего фактора, отвечающего за свертываемость крови. Поэтому в зависимости от того, недостаток какого фактора в крови больного наблюдается, врач проводит лечение гемофилии:

• При типе «А» - в кровь вводится VIII фактор.
• При типе «В» - в кровь вводится IX фактор.

Все факторы свертываемости производят из крови, предоставляемой донорами или из крови выращенных специально для этого животных.

При правильной терапии, бережном отношении пациента к своему организму, длительность жизни гемофилика, не будет отличаться от продолжительности жизни человека без такой патологии.

Видео: упражнения для больных гемофилией

Гемофилия и прививки

Вопреки распространенному заблуждению, прививки от самой гемофилии не существует. Многие люди путают вакцинацию против вирусной гемофильной инфекции с инъекцией от гемофилии. Болезни никоим образом не связаны и имеют совершенно разную природу.

Что касается плановой вакцинации, то при гемофилии она является обязательным мероприятием. Всем детям должны быть сделаны необходимые прививки. При этом следует учесть, что прививки при гемофилии необходимо делать только подкожно, но не внутримышечно. Так как внутримышечные инъекции могут привести к появлению обширного кровоизлияния.

Видео: гемофилия, как её побеждает современная медицина?

Гемофилия у женщин и королевских особ

Гемофилия у женщин - явление чрезвычайно редкое, и поэтому врачи имеют мало данных для возможности в полной мере охарактеризовать клиническую картину протекания заболевания у представительниц женского пола.

С точностью можно утверждать, что заболевание проявится у женщины лишь тогда, когда девочка появляется на свет от матери-носителя гена и отца-гемофилика. У таких родителей теоретически возможно рождение, как мальчика, с заболеванием или без него, так и девочки-носителя или больной девочки.

Известной королевской особой и кондуктором гемофилии была королева Виктория. Гемофилия у королевы Виктории, насколько известно, возникла в связи с мутацией генов в ее генотипе, так как о заболевании у ее родителей ничего не известно. Ученые допускают теоретическую вероятность, что отцом королевы Виктории мог быть не Эдуард Август, а любой иной мужчина, у которого был данный недуг. Однако исторических доказательств этому нет. Сыном Виктории Леопольдом, некоторыми ее внуками и правнуками была унаследована гемофилия. Также заболевание было и у цесаревича Алексея Романова.

Фото: Генеалогическое древо британской королевской семьи с учетом заболеваемости гемофилией

«Царская» болезнь - иногда так называютзаболевание, и,большей частью, потому что в королевских семьях были разрешены брачные отношения с ближайшими родственниками. Поэтому гемофилия среди венценосных особ была достаточно частым явлением.

Видео: гемофилия - болезни и смерти королей («Discovery»)

Проблема гемофилии

Людей, страдающих этим наследственным заболеванием, в мире насчитывается более 400 тысяч человек. Это означает, что каждыйый мужчина болен гемофилией.

Медициной созданы препараты, способные поддерживать жизнь гемофилика на качественном уровне. И больной гемофилией может получать образование, создавать семью, работать - являться полноценным членом общества.

Это тяжелое генетическое заболевание признано самым дорогостоящим во всем мире. Дорогое лечение обусловлено высокой стоимостью медикаментов, которые изготавливаются из плазмы донорской крови. Ежегодное лечение одного гемофилика обходится приблизительно в 12 тыс. долларов.

Одной из существенных проблем гемофилии является недостаточное обеспечение необходимыми медицинскими препаратами больных, а это может приводить к ранней инвалидности обычно молодых людей или детей.

Существует также определенный риск для больных, получающих препараты для лечения: в виду того, что лекарство изготавливается из крови доноров и возможно инфицирование гепатитом или ВИЧ.

Так что, проблема гемофилии весьма значительна. И в связи с этим уже разработаны и внедрены в производство синтетические препараты VIII и IX факторов, которые не несут опасности заражения инфекциями, передающимися через кровь. Правда, стоимость их также достаточно высока.

Рубрики журнала

Гемофилия - группа наследственных генетических нарушений, препятствующих физиологической способности организма контролировать свертываемость крови, что необходимо при повреждениях кровеносных сосудов. Гемофилия дефицита фактора VIII является наиболее распространенной формой болезни, встречающейся у одного из 5-10 тысяч новорожденных мальчиков. Дефицит IX фактора встречается несколько реже, только один изтысяч младенцев мужского пола поражены этим расстройством.

Краткая физиология свертываемости крови

Несмотря на свое жидкое состояние, кровь относят к тканевой структуре организма, обеспечивающей многие жизненно важные функции. Основными из таких задач являются обеспечение доставки питательных веществ к клеткам, выведение из них продуктов распада, а также - организация защитных сил противостояния организма патологическому воздействию чужеродных веществ - иммунитет.

Кровь состоит из форменных элементов - клеток крови, и жидкой части - плазмы. Плазма крови выполняет транспортные задачи по доставке к месту назначения форменных элементов и некоторых питательных веществ. Клетки крови, кроме трофических функций, обеспечивают, также, и иммунные.

У системы крови имеется механизм локальной защиты от кровопотери вследствие повреждения кровеносных сосудов, который обеспечивает образование плотных сгустков, буквально закупоривающих поврежденный просвет. Такой процесс называют свертываемостью или коагуляцией крови, а сам процесс защиты - гемостазом.

Суть процесса состоит в концентрации отдельных форменных элементов крови в месте повреждения и выделение ими веществ, способствующих сгущению крови, в основе которого лежит образование белка фибрина, в нитях которого «запутываются» форменные элементы крови, частично разрушаются там и образуют плотный сгусток - тромб, который запечатывает отверстие поврежденного кровеносного сосуда.

Гемостаз - очень сложный биохимический процесс, протекающий в несколько последовательных стадий, чередующихся друг за другом. Началу первой стадии гемостаза всегда предшествует механическое повреждение стенки кровеносного сосуда с последующим проникновением плазмы крови и ее форменных элементов в межтканевые просветы, что и является сигналом запуска процесса свертываемости.

Остановка кровотечения происходит в две основные стадии.

1. Первая стадия носит название первичного сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и служит началом запуска основных механизмов системы свертывания крови. Во время первичного гемостаза происходит рефлекторное сужение просвета поврежденного кровеносного сосуда и сбор большого количества форменных элементов крови - тромбоцитов, по краям повреждения, тем самым обеспечивается первичная остановка кровотечения, благополучно завершающаяся при повреждении мелких кровеносных сосудов, кровь в которых движется с минимальным давлением.
2. Вторая, обширная стадия непосредственного свертывания крови, включающая в себя фазы активации, коагуляции и ретракции, организуется вслед за первой, и имеет преобладающее значение в случае значительного повреждения крупных кровеносных сосудов. Стоит отметить, что защитная система остановки кровотечения не способна организовать закупорку повреждений в крупных, магистральных артериях и венах, поэтому без оказания первой медицинской помощи, человеку грозит неминуемая смерть в результате кровопотери.

Свертывание крови на месте образования первичной тромобоцитарной пробки - процесс ферментативный и многоступенчатый, финалом которого должно явиться образование тромба - твердого образования, состоящего из нитей фибрина и сплетенных в них форменных элементов крови. Ферментативный - значит для активации каждой ступени требуется наличие в участке повреждения ферментов - сложных химических образований, в основе которых, чаще, всего лежат белковые соединения.

Если в системе создаются условия, препятствующие образованию хотя бы одного из последовательно образующихся факторов свертывания - гемостаз становится неполноценным или невозможным. Образование сгустка крови останавливается ровно на той ступени, для запуска которой требуется отсутствующий или функционально слабый фактор.

Факторы свертывания крови, как ферменты, всегда существуют в плазме крови и тромбоцитах в неактивном - проферментном состоянии. Именно повреждения внутренней оболочки кровеносного сосуда - эндотелия и выход крови в межклеточное пространство, стимулируют переход фибриногена в фибрин под влиянием тромбина - взаимодействия фактора свертывания I и фактора свертывания II. Далее процесс протекает каскадно и завершается образованием плотного сгустка крови.

Стоит отметить, что в ступенчатом ферментном каскаде процесса свертывания крови всего участвует 13 факторов, содержащихся в плазме крови и 22 тромбоцитарных фактора.

У здорового человека, в зависимости от величины повреждения кровеносного сосуда, на период первичного гемостаза затрачивается от одной до трех минут. Для непосредственного свертывания крови необходимо доминут. То есть, показателем физиологического здоровья системы крови, явится полная остановка кровотечения из мелких кровеносных сосудов подкожной клетчатки или поверхностей внутренних органов, в течение 12 минут. Увеличение этого временного периода свидетельствует о нарушениях функциональности свертывающей составляющей системы крови, а непрекращающееся кровотечение более 30 минут - о серьезных дефицитах какого-либо фактора свертываемости.

Гемофилия - виды болезни

Гемофилия - заболевание наследственное, сопровождающее человека по всей его жизни. В основе болезни лежит генетическая мутация ряда генов, роль которых заключается в организации участия некоторых факторов свертываемости крови в общем процессе гемостаза.

Генетическое расстройство, обуславливающее наличие гемофилии, заключено в Х-хромосоме и относится к группе рецессивных, сцепленных с полом болезней. Как и большинство генетических заболеваний, входящих в эту группу, гемофилия, чаще всего, встречается у мужчин, что объясняется у них наличием всего лишь одной Х-хромосомы, наличие мутировавшего гена в которой гарантирует наличие гемофилии.

Как известно, женщины являются носителями двух Х-хромосом, поэтому вероятность образования дефектных генов одновременно в обеих, гораздо ниже. По этой же причине, женщины являются носителями гемофилии, клиническое проявление которого у них выражено не будет. Женщины могут наследовать дефектные гены от родителей, либо генная мутация может образоваться в их организме.

Как уже отмечалось, генные дефекты, обуславливают дефицит определенных факторов свертывания крови или функциональной недостаточности. Таким образом, при травме кровеносного сосуда не образуется достаточное количество фибрина, требуемого для образования кровяного тромба, закупоривающего патологическое отверстие. Такое явление приводит к длительному кровотечению даже из незначительных повреждений на поверхности кожи или внутренних органов, что, в конечном итоге, приведет к значительной кровопотере и летальному исходу.

Современная гематология оперирует отдельными понятиями, характеризующими временные интервалы, которые требуются на формирование одной из ступеней процесса свертываемости крови. Так, разделяют протромбиновое время, тромбиновое и тромбопластиновое.

Гемофилию человека разделяют на несколько видов, в зависимости от гена, в котором обозначен дефект, причем первые два типа являются рецессивными, зависимыми от Х-хромосомы, последний - носит аутосомно-генетический тип, то есть - не связанный с Х-хромосомой:

1. Гемофилия А - наиболее часто встречаемая форма болезни с дефектом в гене, обуславливающем отсутствие функционала фактора свертываемости VIII - антигемофильного глобулина. Роль VIII фактора свертываемости заключается в стимулировании протеолиза фактора X при обязательном участии фактора IX.
2. Гемофилия В - обусловлена мутацией гена, определяющим функциональность фактора IX - фактора Кристмаса, полностью зависящего от деятельности VIII и X факторов свертываемости. Частота случаев болезни типа В составляет около 20% от общего числа.
3. Гемофилия С способна вызвать повышенную кровоточивость у гетерозиготных пациентов и связана с организацией фактора XI - фактора Розенталя. Очень часто носителями и страдающими этим типом генетического расстройства являются представители рода евреев ашкенази, населяющие в основном страны Восточной Европы. Характерной особенностью этого типа является равная частота проявлений заболевания независимо от гендерной принадлежности пациента.

Причины развития гемофилии - вероятность наследования от родителей

Наличие гемофилии у пациента обусловлено только наследственностью, получить это заболевание в процессе жизни невозможно. Кроме того, симптоматика болезни проявляется с первых дней после рождения и не изменяется на протяжении всей жизни пациента.

Наиболее часто встречаемые типы гемофилии А и В, обусловлены генной мутацией в Х-хромосоме. Y-хромосомы мужчин не содержат генетических факторов свертываемости крови VIII и IX, однако в них присутствуют, так называемые маскирующие генные типы, напоминающие эквивалент истинных, что позволяет не проявляться болезни. Отсутствие подобных генных образований в Y-хромосоме обусловливает течение гемофилии у мужчин.

Вероятность заболевания гемофилией у мужчин составляет 50%, при получении единственной Х-хромосомы от матери, которая является носительницей гемофилией (только одна Х-хромосома содержим дефектный ген), и - 100%, если мать страдает гемофилией, то есть обе ее Х-хромосомы содержат гемофильную мутацию гена.

Вероятность гемофилии у женщин достаточно низка по причине наличия у нее двух Х-хромосом, обе из которых должны стать носительницами дефектных генов. Такое возможно лишь, когда мать страдает гемофилией или является носительницей, а отец - болеет этим заболеванием.

Однако носительство дефектного гена у женщин не всегда протекает незаметно. Носительницы гемофильных мутаций могут испытывать меноррагии в связи с высокой тенденцией к кровоточивости, а также - цветовую слепоту.

Матери-носительницы дефектного гена гемофилии в половине случаев передают ее дочерям, в то время, как отцы, страдающие гемофилией, с вероятностью в 100%, наградят им своих дочерей. Что касается сыновей, они не могут наследовать гемофилию от отцов - болезнь носит рецессивный тип.

Генетическое тестирование и консультирование рекомендовано для семей, где мужья болеют, а жены являются носительницами дефектного гена. Для случаев раннего выявления гемофилии у плода, доступна пренатальная диагностика, где для генетического исследования используется амниотическая жидкость. На сегодняшний день, современные анализы ДНК, практически со 100%-ой точностью могут подтвердить носительство или заболевание гемофилией у плода.

Тяжесть клинического проявления болезни зависит от нарушения функциональности факторов свертывания крови - различают легкую и тяжелую форму болезни. Кроме того, существует достаточно редкая - тяжелая форма, при которой факторы свертываемости могут полностью отсутствовать.

Симптомы заболевания и особенности течения гемофилии

Характерные гемофилии симптомы напрямую зависят от тяжести заболевания, однако общая картина у всех форм болезни одна - образование очагов длительно неостанавливающегося кровотечения в местах травмирования или образованных самопроизвольно. Такие очаги часто называют - кровоточинами. Пациенты с тяжелой формой гемофилии страдают от более тяжелых и более частых кровоточин, в то время, как у пациентов с легкой формой отмечают незначительные симптомы, которые возникают впоследствии глубоких ранений или хирургического травматизма. Умеренная форма болезни выражена признаками, проявляющимися вдоль спектра тяжелой и легкой формы.

Гемофилии А и В характеризуются образованием спонтанных кровотечений с нормальным протромбиновым и тромбиновым временем, но затяжным тромбопластиновым. Внутренние, произвольные кровотечения свойственны для пациентов с тяжелой формой болезни и иногда - с умеренной. Наиболее частым типом внутреннего кровотечения, здесь, представлены суставные, когда кровь, чаще всего, собирается в суставных сумках и перисуставном пространстве.

Такой патологический феномен является одним из самых тяжелых и возникает без видимых причин к травматизму кровеносных сосудов. Накопление крови в суставных полостях наносят достаточно сильный урон функциональности сустава, что может закончиться его деструктивными изменениями и привести к ампутации без оказания своевременной медицинской помощи.

Кровотечения в мышцы и мягкие подкожные ткани имеют более благоприятный исход по причине неограниченности пространства для накапливаемой крови, однако требуют не менее серьезного терапевтического вмешательства.

При рождении ребенка с гемофилией, симптоматика болезни может не иметь места. В некоторых случаях, родители узнают о заболевании своего дитя только после открытого травмирования наружных кожных покровов либо - во время обрезания, если семья является адептом соответствующих религиозных конфессий.

Первыми клиническими проявлениями у детей можно считать нестандартно большое количество подкожных гематом, образующихся даже при незначительных падениях, в период, когда ребенок учиться делать первые шаги. Причем легкая форма гемофилии часто протекает у детей незаметно в течение нескольких первых лет жизни и проявляется в моменты первых посещений стоматолога или образовании глубоких ран.

Диагностика гемофилии на ранних стадиях

В развитых странах Европы и США, существует возможность пройти базовое обследование на предмет носительства гемофилии, представителям семей, члены которых планируют зачать ребенка. Такая ситуация способствует уменьшению рождаемости детей, больных гемофилией, что не только снижает статистические показатели болезни, но и не подвергает опасности качество жизни родителей и их будущих детей. К сожалению, в нашей стране такой практики не существует, хотя не запрещено пройти необходимые обследования на личной, коммерческой основе.

Самой ранним методом диагностики гемофилии является знание о болезни отца и носительство матери, на втором месте стоит ДНК-диагностика околоплодной жидкости при беременности. Для проведения подобного диагноза, который является самым точным на сегодняшний день, могут понадобиться образцы крови представителей семейства среди родственников I и II ряда во всех направлениях.

• Тромбоэластография.
• Тест генерации тромбина.
• Тромбодинамика.
• Тесты протромбинового, тромбинового и тромбопластинового времени.

В независимости от проведения всех вышеперечисленных лабораторных исследований, включая генетическое, гемофилию необходимо дифференцировать от болезней и расстройств со сходной клинической картиной нарушения свертываемости крови:

• Гиповитаминоз и авитаминоз К - основного витамина, принимающего участие в процессах свертываемости крови.
• Болезнь фон Виллебранда, суть которой лежит в нарушениях аутосомно-доминантной передаче генных гемостатических факторов.
• Дисфункциональные проявления тромбоцитов, например, ярко выраженные при тромбастении Гланцманна.
• Дефициты других факторов свертывания крови ненаследственной этиологии - факторов V, VII, X, XI или фибриногена.
• Приобретенная гемофилия.
• Болезнь Элерса-Данлоса.
• Жесткое физическое обращение с детьми и другие расстройства системы крови, оказывающие влияние на свертываемость.

Современные способы симптоматического лечения гемофилии

В некоторых случаях, в крови больных гемофилией образуются антитела, которые препятствуют нормальной функциональности вливаемых сторонних факторов, в этом случае дозировку веществ увеличивают или используют рекомбинантные препараты, полученные из крови животных.

Если организм человека, со временем, становится невосприимчивым к фактору свертывания, в результате повышения концентрации циркулирующих в плазме крови иммунных ингибиторов, также возможно использование рекомбинантного человеческого фактора VII - «New Seven», являющегося продуктом генной инженерии, который широко используется во многих странах по соответствующим показаниям.

Одним из самых инновационных способов поддержания свертываемости крови при гемофилиях, является открытый в начале 2008, в США, антигемофильный фактор, полученный из клеток яичников китайского хомячка. На сегодняшний день данный препарат используется сравнительно редко по причине его дороговизны - слишком много надо китайских хомячков, чтобы обеспечить свертываемость крови у одного человека.

Стоит отметить, что все методы вливаний факторов свертываемости крови используются не только в терапевтических, в момент кровоточины, целях, но и для профилактики внутренних кровотечений, особенно при умеренной и тяжелой формах болезни. Профилактика устойчивых кровотечений включает в себя постоянное наличие в плазме крови факторов свертывания с целью предотвращения эпизодов стихийных кровотечений.

Возможные осложнения заболевания и профилактика кровотечений

Основой профилактических мероприятий, предотвращающих образование кровоточин, является, в первую очередь, обеспечение атравматичности среди пациентов. Кроме того, рекомендованы специальные физические упражнения, направленные на укрепления суставов, особенно - локтевых, коленных и лодыжки, как мест, наиболее часто подверженные спонтанным неконтролируемым кровотечениям.

Профилактическое внутривенное введение недостающих или слабо функциональных факторов свертывания - основной и неотъемлемый способ профилактики кровотечений при гемофилии.

Осложнения гемофилии проявляются с высокой частотой при тяжелой форме болезни и несколько реже - при умеренной. К основным осложнениям можно отнести следующее.

Может иметь место длительное внутреннее кровотечение, образующее полость, заполненную кровью в волоконной структуре скелетных мышц, что приводит к нарушению их сократительной способности и сдавливанию нервных окончаний.

Гемартроз, или гемофилия суставов. Как уже говорилось - одно из самых частых проявлений гемофилии. Накопление больших объемов крови в суставной полости приводит к воспалению его тканей и дистрофическим деструктивным изменениям, что сопровождается сильно болью.

В основе гемартроза лежит пролиферативный синовит и, как следствие - уничтожение хрящевой ткани. Если вовремя не произвести сброс накопившей крови из суставной полости, это приведет к апоптозу хондроцитов и разрушению хрупкой синовиальной ткани. Кроме того, осадок железа в синовиальной оболочке вызовет воспалительную реакцию и стимуляцию иммунных сил, что значительно отягощает патологический процесс. Суставные поверхности, лишенных хрящевой оболочки немедленно теряют свои подвижные качества и начинается последующее разрушение костной основы сустава.

Заражение крови пациента различного рода инфекциями, проникающими в организм при проведении частых вливания факторов или переливаний крови также может иметь место.

Встречаются побочные реакции со стороны иммунной системы, связанные с производством антител, ингибирующих функциональность сторонних факторов свертывания. Внутричерепное кровоизлияние при гемофилии, пожалуй, самое тяжело осложнение болезни, которое способно привести к летальному исходу.

При использовании и перепечатке материала активная ссылка на сайт обязательна!

Дата Всемирного дня гемофилии — 17 апреля — приурочена ко дню рождения основателя Всемирной федерации гемофилии Фрэнка Шнайбеля .

По приблизительным оценкам, количество больных гемофилией в мире составляет 400 тысяч человек, а на территории РФ проживает около 15 тысяч больных гемофилией. Но точного количества не знает никто, так как в России нет национального регистра больных гемофилией.

Историческая справка

Научное исследование гемофилии ведется с XIX века. Термин «гемофилия» был введен в 1828 году швейцарским врачом Хопфом. Первые упоминания о погибших от потери крови детях есть в священной книге иудеев - талмуде. В 12 веке Абу аль Касим, врач служивший при дворе одного из арабских правителей Испании, писал о нескольких семьях, в которых дети мужского пола умирали от небольших повреждений.

30 лет жизни

Гемофилия — это заболевание, связанное с плохой свёртываемостью крови. Причиной несвёртываемости становится либо дефицит, либо полное отсутствие определённых факторов свёртывания. В процесс свёртывания крови вовлечено более десятка специальных белков, обозначаемых римскими цифрами от I до XIII. Дефицит фактора VIII называется гемофилией А, фактора IX — В.

Дефицит или дефект (в зависимости от типа и подтипа) фактора Виллебранда называется болезнью Виллебранда. Существуют и более редкие виды гемофелии, в частности, дефицит фактора VII — гипопроконвертинемия (ранее называемая гемофилией С).

Ещё до недавнего времени мало кто из больных детей доживал до зрелого возраста, средняя продолжительность жизни не превышала 30 лет. Но сегодня медицина может похвастаться современными препаратами, которые позволяют улучшить качество жизни пациентов и увеличить ее продолжительность. При правильном лечении больные гемофилией могут вести полноценную жизнь: учиться, работать, создавать семьи.

Диагноз в наследство

Гемофилия — это наследственное заболевание. Гены гемофилии находятся в половой Х-хромосоме, которая передаются от деда к внуку через здоровую дочь — носительницу дефектного гена. То есть обычно болезнью страдают мужчины, женщины же выступают как носительницы гемофилии и могут родить больных сыновей или дочерей-носительниц. По статистике ВОЗ примерно один младенец мужского пола из 5000 рождается с гемофилией А, вне зависимости от национальной или расовой принадлежности.

Однако, гемофилия может появляться даже если у ребёнка в роду не было носителей генов заболевания.

Самой известной носительницей гемофилии в истории стала английская королева Виктория. Есть версия, что мутация произошла именно в генотипе, поскольку в семьях её родителей людей, страдающих гемофилией, не было. По другой версии, наличие гена гемофилии у королевы Виктории может быть объяснено тем, что её отцом был не Эдуард Август, герцог Кентский, а другой мужчина, больной гемофилией. Но исторических свидетельств в пользу этой версии не существует.

Прямой эфир. Зачем королеве Виктории медики давали хлороформ?

Английская королева передала это заболевание в «наследство» царствующими семьями Германии, Испании и России. Гемофилией страдал один из сыновей Виктории, ряд внуков и правнуков, включая российского царевича Алексея Николаевича . Именно поэтому заболевание получило свои неформальные названия — «викторианская болезнь» и «царская болезнь».

Проявления, диагностика и лечение

Первые симптомы проявляются в зависимости от тяжести заболевания. Чем тяжелее гемофилия, тем раньше проявляются признаки кровоточивости.

С первых дней жизни у ребёнка проявляются гематомы на голове, возможно длительное кровотечение из пуповинного остатка. Когда ребёнок делает первые шаги, то происходят неизбежные падения и ушибы, и явным симптомом становится невозможность остановить кровотечение обычными способами.

В возрасте 1-3 лет могут начаться поражения мышц и суставов, с болезненными припухлостями, ограничением движений рук и ног.

Характерным признаком гемофилии является гемартроз — кровоизлияние в суставы, которое возникает спонтанно и без видимых причин.

Кроме этого у больных наблюдаются подкожные и межмышечные гематомы, носовые, почечные, желудочно-кишечные кровотечения, сильные кровотечения после удаления зубов. При этом каждое такое кровотечение может стать смертельно опасным.

Точный диагноз ставится после измерения уровня соответствующего фактора свёртывания крови. Анализ крови (коагулограмму) делают в специализированных лабораториях гематологических центров.

Болезнь на сегодняшний день неизлечима, но гемофилию можно успешно контролировать с помощью инъекций недостающего фактора свёртываемости крови, выделенного из донорской крови или полученного искусственным путем.

Мифы и факты

Больной может умереть от маленькой царапины . Это не так, опасность представляют крупные ранения и хирургические операции, удаление зубов, спонтанные внутренние кровоизлияния в мышцы и суставы.

Гемофилией болеют только мужчины . Это не совсем так. Женщины тоже болеют гемофилией, но крайне редко. В мире описано около 60 случаев гемофилии у девочек. По одной из версий, редкость этого заболевания среди женщин обусловлена физиологией женского организма: ежемесячная кровопотеря при плохой свёртываемости крови приводит к ранней смерти.

Больным гемофилией нельзя делать операции . Так и есть, любые оперативные вмешательства разрешаются только по жизненным показаниям и при возможности организации заместительной терапии препаратами факторов свёртывания крови. Кроме этого, больным гемофилией нельзя заниматься физкультурой и спортом, также им опасно вводить лекарственные препараты внутримышечно.

Женщина с генов гемофилии обязательно родит больного ребёнка . На самом деле это не совсем так, потому что носительницы гена гемофилии не могут спланировать рождение больного или здорового ребенка. Исключением может стать только процедура экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), но при соблюдении ряда условий. Диагностировать наличие гемофилии у плода с 8 недели беременности.

В нашей сегодняшней статье:

Большинство наследственных болезней человека вызвано изменениями в генах мутациями. Значит, болезни должны наследоваться точно так же, как и любые другие признаки организма: они могут быть доминантными и рецессивными, определяться одним геном или несколькими.

Вспомним, что некоторые признаки многих организмов оказываются «сцепленными с полом» их гены находятся в половых хромосомах. Но ведь у человека тоже есть Х-хромосома значит, должны быть и болезни, сцепленные с полом. Самая известная из таких болезней гемофилия, или несвертываемость крови. У людей, страдающих этим недугом, кровь не способна сворачиваться, поэтому даже незначительная царапинка может привести к серьезному кровотечению и даже смерти. , как и полагается наследственному заболеванию, всегда передается по наследству. Но закономерности такого наследования очень интересны. Прежде всего, гемофилией болеют только мужчины, случаи заболевания среди женщин чрезвычайно редки. А вот передается она исключительно по материнской линии. Как такое возможно? Тут необходимо вспомнить, как же сворачивается кровь. Свертывание крови это очень сложный процесс, он включает в себя несколько последовательных химических реакций, в каждой из которых принимает участие свой специфический белок-фермент (их называют факторами свертывания крови). Не будет хотя бы одного из них и свертывание крови становится невозможным: у человека развивается гемофилия.

Наиболее широко распространена гемофилия А, или королевская гемофилия, при которой у человека отсутствует так называемый фактор VIII (то есть белок, который участвует в восьмой по счету реакции свертывания крови). Реже встречается гемофилия В, в этом случае не хватает фактора IX. Но раз фактор VIII это белок, значит, есть ген, который за него «отвечает». У человека такой ген находится в половой хромосоме X, при этом нормальный ген (его обозначают знаком доминирует над мутантным геном гемофилии (он обычно обозначается как «0»). Теперь понятно, почему гемофилией болеют в основном мужчины у них только одна Х-хромосома, значит, рецессивный ген 0, который в ней находится, может проявить себя. А передается болезнь по материнской линии потому, что свою единственную Х-хромосому мальчик получает от матери (от отца ему достается хромосома Y, которая вообще не содержит этого гена). Женщина может быть носителем гемофилии (это значит, что в одной из двух ее X хромосом находится ген 0), но при этом быть совершенно здоровой (во второй Х-хромосоме находится доминантный ген который подавляет действие гена гемофилии). Заболеть же женщина может только в таком случае, если её отец болен гемофилией, а мать является носительницей. В этом случае в обе Х-хромосомы может попасть ген 0. Но такое случается крайне редко. Более того, даже если женщина носитель гемофилии, вовсе не обязательно, что ее сыновья унаследуют эту страшную болезнь. Ведь она может передать им и «больную», и «здоровую» Х-хромосому с равной вероятностью. Точно так же ее дочери вовсе не обязательно будут носителями этого заболевания.

Почему же гемофилию иногда называют царской или королевской болезнью? Дело в том, что гемофилией болели по материнской линии многие потомки английской королевы Виктории. Гемофилией был болен царевич Алексей, который являлся сыном Николая II. Его мама, царица Александра Федоровна, была носительницей гемофилии и наследовала её от своей матери Алисы. А та в свою очередь, получила гемофилию «в наследство» от прабабушки царевича Алексея королевы Виктории. Многие принцы в королевских семьях Европы потомки королевы Виктории (как предполагают учёные и историки мутация генов пошла от неё) получили данный ген и были больны гемофилией, в то время как принцессы были носительницами гемофилии, но сами были абсолютно здоровы. Можно ли вылечить гемофилию? К сожалению, даже современная медицина против гемофилии бессильна. Единственный способ помочь больным это регулярно вводить им готовый белок-фактор VIII, полученный от людей-доноров или от животных. Однако вполне возможно, что генетическое заболевание гемофилию, очень скоро научатся лечить с помощью генетических же методов. Уже сейчас ученые научились лечить гемофилию у лабораторных мышей (эти грызуны тоже болеют царской болезнью), искусственно исправляя «испорченный» ген.

Гемофилия далеко не единственное наследственное заболевание человека, сцепленное с полом. Помимо обоих типов гемофилии хромосома X «отвечает» и за некоторые другие наши недуги, самое известный из которых дальтонизм. Дальтоники это люди, не способные различать цвета: они либо вообще видят мир в черно-белых тонах, либо путают разные цвета друг с другом. Ген дальтонизма , как и ген гемофилии, расположен в хромосоме X, поэтому среди мужчин дальтоники встречаются в 20 раз чаще, чем среди женщин.

ГЕМОФИЛИЯ (haemophilia ; греч, haima кровь + philia склонность) - наследственное заболевание, связанное с нарушением первой фазы свертывания крови, обусловленное дефицитом либо фактора VIII, либр фактора IX и проявляющееся частыми и длительными кровотечениями. Заболевание, вызванное дефицитом фактора VIII свертывания крови (антигемофильного глобулина), называют гемофилией А, а заболевание, вызванное дефицитом фактора IX свертывания крови (плазменного компонента тромбопластина), - гемофилией В или болезнью Кристмаса.

Недостаточность фактора XI, к-рую некоторые авторы называют гемофилией С, фактора V (парагемофилия) и болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) не являются истинной Г.

Г. известна с древних времен. Сведения о Г. можно найти в Талмуде (2 в. н. э.), в к-ром описаны смертельные кровотечения у мальчиков после ритуального обрезания. Г. как самостоятельное заболевание описана Отто (J. С, Otto) в 1803 г.

Родословную семьи больного Г. впервые опубликовал Гей (J. Нау, 1813). Нассе (Ch. Nasse, 1820) сформулировал закон о наследственной передаче заболевания - от деда к внуку через внешне здоровую мать-кондуктора. На увеличение времени свертывания крови у больных с Г. указал Райт (I. Wright, 1893).

Термин «гемофилия» предложен Хопффом (F. Hopff, 1828) - учеником И. Шенлейна, Статистика. Заболевание редкое. На 50 000 жителей Дании, Швейцарии, Англии, Польши приходится один больной [Андреассен (М. Andreassen), 1943; Фонио (A. Fonio), 1954; Невяровский (S. Niewiarowski), 1961].

Частота рождаемости больных Г. детей в каждой стране постоянна. По данным ВОЗ (1972), заболеваемость гемофилией А составляет в среднем 0,5-1 на 10 000 новорожденных мальчиков, заболеваемость гемофилией В - 0,5 - на 100 000. Полагают, что Г. одинаково распространена среди различных рас и национальностей, однако имеются сведения, что среди африканцев и китайцев она обнаруживается редко.

Утрата мутантных генов, обусловливающих Г., вследствие смерти больных компенсируется новыми мутациями, что поддерживает баланс генов Г., а следовательно, и число больных на определенном уровне.

Этиология

Этиология не известна. Заболевание обусловлено, по-видимому, мутацией расположенного на Х-хромосоме гена, ответственного за биосинтез антигемофильного фактора.

Частоту мутации генов, ответственной за развитие Г., суммарно определяют в 2-3,2 мутантных гена на 100 000 гамет [Стерн (С. Stern), 1965], или 1,3-4,2×10 -5 для гемофилии А и 0,6-4,6×10 -6 для гемофилии B.

Генетика

Заболевание наследуется по сцепленному с полом рецессивному типу (см. Наследование). Гены, регулирующие синтез факторов VIII и IX, локализуются в Х-хромосомах репродуктивных клеток.

Предполагают, что формам гемофилии (А и В) соответствуют по крайней мере два различных локуса, расположенных на различных концах X-хромосом; Однако имеются данные о возможном участии в регуляции синтеза фактора VIII и аутосомных локусов. Согласно современным представлениям, Г. не только «дефицитное состояние». По аналогии с гемоглобинопатиями полагают, что причинами Г. могут быть количественные и качественные изменения факторов свертывания крови. О такой возможности свидетельствует выявление у больных мутантных фенотипов факторов VIII и IX. Генетику Г. изучали на собаках [Бринкхаус (К. Brinkhous) и др.], у которых это заболевание идентично болезни человека. В соответствии с гипотезой Лайон (М. F.Lyon, 1962) женщина с одной пораженной Х-хромосомой (гетерозигота) является только кондуктором (носителем) патол. гена, но сама не заболевает, т. к. вторая непораженная Х-хромосома обеспечивает достаточный синтез соответствующего фактора (VIII или IX) свертывания крови (чаще у кондукторов гемофилии В). У женщин-носителей патол, гена обнаруживают иногда незначительную кровоточивость и уменьшение содержания фактора VIII или IX. У женщин Г. возникает только при наличии двух пораженных X-хромосом: от больного Г. отца и от матери-носителя патол, гена. Описано 24 достоверных случая Г. у женщин [Уинтроб (М. Wintrobe), 1967]. Следовательно, гипотеза Бауэра (К. Н. Bauer, 1922) об отсутствии потомства от больного Г. мужчины и женщины-носителя патол, гена вследствие формирования так наз. летального гена не получила подтверждения.

С помощью клинико-генетических исследований различают наследственную, семейную и спонтанную (спорадическую) форму Г.; последняя является следствием вновь возникших мутаций и составляет ок. 28% для гемофилии А и 9% для гемофилии В. При гемофилии обнаруживают также сопряженное нарушение функции близлежащих в X-хромосоме генов: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, цветовой слепоты и др.

Патогенез

Патогенез связан с нарушениями в первой фазе свертывания крови вследствие недостатка продукции факторов VIII или IX, которые участвуют в образовании тромбопластина. При Г. нарушен внутренний механизм образования тромбопластина, что проявляется удлинением времени свертывания крови.

Фактор VIII является гликопротеидом, содержится в плазме, концентрация его,у здоровых людей составляет 10 мг/л. Структура фактора окончательно не установлена. Фактор VIII быстро разрушается при консервировании крови и нагревании. В процессе свертывания фактор VIII потребляется и поэтому в сыворотке не содержится. При фракционировании плазмы по методу Кона фактор VIII выделяется с I фракцией. Предполагаемое место синтеза - печень, селезенка, лейкоциты. Период полураспада 6-8 час.

Фактор IX - белок плазмы и сыворотки - относится к группе бета2-глобулинов, мол. вес ок. 80 000, стабилен при консервировании крови и нагревании. Из плазмы адсорбируется с помощью BaSO 4 , Al(OH) 3 и др. В процессе свертывания не потребляется и потому содержится в сыворотке. При фракционировании плазмы по методу Кона выделяется с фракциями III и IV. Период полураспада - 24 часа.

Патологическая анатомия

Изменения во внутренних органах, костно-суставной системе и т. д. являются следствием массивных кровотечений и кровоизлияний (ишемия органов, изменения в костях, суставах, мышцах в результате образования осумкованных, оссифицированных гематом, кист и др.).

В межмышечных гематомах быстро (включается внешний механизм свертывания) образуются сгустки. Такие гематомы плохо рассасываются и в дальнейшем подвергаются организации, а при повторных кровоизлияниях образуются псевдоопухоли, достигающие больших размеров. Повторные кровоизлияния в суставы являются причиной нарушения их функции.

Клиническая картина

Клиническая картина гемофилии А и гемофилии В характеризуется кровоточивостью. Кровотечения возникают периодически, как правило, через 1-2 часа после травмы, причем травма может быть ничтожной, а кровотечение обильным. У некоторых больных выявляют цикличность таких кровотечений, нередко зависимых и от времени года. Кровотечения могут иметь различную локализацию, чаще кровь изливается в мягкие ткани и суставы. Наружные кровотечения возникают после перерезки пуповины, при прорезывании или экстракции зубов, после травм и оперативных вмешательств. Внутренние кровотечения могут быть забрюшинные, в органы грудной и брюшной полости, ц. н. с.

Симптомы Г. могут проявляться в момент рождения (кефалогематомы, кровотечения из пупочной ранки). С возрастом локализация кровотечения меняется. Если на первом году жизни у детей более часты кровотечения из слизистых оболочек носа и ротовой полости (вследствие прикуса языка, ранения щек, прорезывания молочных зубов), кровоизлияния под кожу и подкожную клетчатку, то у 2-3-летних детей обнаруживаются кровоизлияния в суставы и мягкие ткани. У детей 7-9 лет наряду с гемартрозами (см.) нередко наблюдаются кровотечения из десен при смене зубов; гематурия (см.) и кровоизлияния во внутренние органы. Периоды ремиссии у больных Г. детей короче, чем у взрослых.

Тяжесть клин. течения не зависит от формы Г. (А или В), а определяется уровнем дефицитного фактора. Г. протекает с периодами относительного благополучия, неодинаковыми у нескольких членов одной семьи.

Различают три формы клин, течения Г.: тяжелую, среднюю и легкую. Многие авторы выделяют четвертую форму - скрытую.

Для тяжелой формы Г. характерно раннее проявление кровоточивости и осложнений (остеоартрозы, контрактуры и т. д.). Уровень дефицитного фактора у этих больных составляет до 3% от нормы. Для средней и легкой формы Г. характерно более позднее появление кровоточивости. Содержание дефицитного фактора до 4-6% от нормы. Скрытую форму Г. (уровень фактора VIII 6-10%) обычно выявляют случайно или при проведении семейных исследований у больных, у которых обнаруживают избыточную кровоточивость после травм, при экстракции зубов, тонзиллэктомии и других хирургических вмешательствах.

Для тяжелой формы Г. характерны кровоизлияния в суставы, причем обычно суставы поражаются в 2-3-летнем возрасте. Гемартроз сопровождается болевыми ощущениями, припуханием, защитной контрактурой мышц, местным и общим повышением температуры. Продолжающееся кровотечение вызывает перерастяжение тканей с последующим некрозом их и вскрытием гематомы. Нередки кровоизлияния в поясничные мышцы, в полость брюшины. Кишечные кровоизлияния протекают с развитием симптомов острого живота. Почечные кровотечения могут проявляться почечной коликой. При упорных кровотечениях из жел.-киш. тракта нередко развивается тяжелая анемия. У больных Г. возникают обильные кровотечения после удаления зубов (описаны случай смертельных кровотечений). Чрезвычайно опасны для жизни больного кровоизлияния в головной мозг, мозжечок, мозговые оболочки, спинной мозг.

Осложнения

При Г. лёгкой и средней тяжести осложнения возникают редко. Повторные кровоизлияния в сустав вызывают утолщение капсулы, узурирование хряща и остеопороз. При кровоизлияниях в коленный сустав, который поражается чаще, кровь скапливается в верхнем завороте, вызывая резкие боли и вторичную рефлекторную атрофию четырехглавой мышцы. При отсутствии лечения развивается стойкая контрактура. Характерно образование кровяных кист в метафизе, реже в диафизе трубчатых костей. Иногда кисты локализуются в тазовых, пяточных костях. Наличие деструктивных процессов в костях нередко приводит к патол, переломам (рис. 1). При обширных подкожных, внутримышечных, забрюшинных кровотечениях может наступить сдавление сосудов и нервов с последующим развитием некрозов, параличей и ишемической контрактуры.

Локализация значительные по размеру псевдоопухолей и геморрагических кист в брюшной полости может симулировать картину кишечной непроходимости. Забрюшинная локализация их может Вести к сдавлению мочеточников. При локализации гематом по ходу магистральных сосудов и нервных стволов возможно сдавление их, что ведет к развитию параличей, ишемии органов, гангрены конечностей и др. Гематурия при Г. нередко ведет к образованию сгустков в мочевыводящих путях (особенно на фоне антифибринолитической терапии) с окклюзией мочевыводящих путей и нарушением функций почек.

Диагноз

Диагноз основывается на данных анамнеза, клин. картины и лабораторных исследований. Важное значение имеет тщательный сбор анамнеза (кровоточивость у мужчин в семье по линии матери, кровотечения с преимущественным поражением суставов, связанные с предшествующей травмой, их длительность и рецидивы). При осмотре больных обращают внимание на наличие кровоизлияний, гематом, изменения в суставах. При коагулологическом исследовании крови (см. Коагулограмма) наличие у больного Г. можно заподозрить на основании удлинения времени свертывания крови (см.) и времени рекальцификации плазмы, снижения потребления протромбина, что указывает на нарушение тромбопластинообразования. Характерны изменения тромбоэластограммы (см. Тромбоэластография). Но окончательный диагноз Г. ставят по результатам исследования парциального тромбопластинозого времени и теста генерации тромбопластина по Биггс-Дугласу. При гемофилии А этот тест корригируется добавлением плазмы, адсорбированной BaSO 4 или Al(OH) 3 ; при гемофилии В - добавлением сыворотки. Однако и он является недостаточно чувствительным. Наиболее точная диагностика основывается на количественном определении факторов VIII и IX.

Дифференциальный диагноз

Некоторые симптомы, характерные для Г., наблюдаются и при других заболеваниях. При ангиогемофилии (см.) кровоточивость встречается у лиц обоего пола, чаще у женщин; выявляется чрезмерное удлинение времени кровотечения (см.); кроме дефицита фактора VIII, в крови уменьшено содержание сосудистого фактора. При болезни Стюарта - Прауэр (см. Геморрагические диатезы) кровоточивость (преимущественно у женщин молодого возраста) обусловлена дефицитом фактора X. Одновременно с нарушением первой фазы свертывания крови выявляют нарушение парциального тромбопластинового времени и уменьшение протромбинового индекса (см. Протромбиновое время).

При коллагенозах, туберкулезе, злокачественных новообразованиях, воздействии ионизирующей радиации, медикаментозных и других интоксикациях в крови появляются циркулирующие антикоагулянты, чаще к фактору VIII, имитирующие клинику Г. При дифференциации; их с Г. большое значение имеют данные анамнеза: отсутствие, указаний на кровоточивость у других членов семьи, появление первых признаков кровоточивости в зрелом возрасте на фоне возникшего заболевания.

Важными для дифференциального диагноза тестами являются так наз. перекрестные пробы: добавление к исследуемой крови или плазме 0,1 объема крови или плазмы здорового человека нормализует время свертывания крови у больных Г.; при наличии в крови любого антикоагулянта проба отрицательна. Наоборот, добавление 0,1 объема крови с антикоагулянтом к нормальной крови увеличивает время ее свертывания. Дополнительными исследованиями являются проба Биггс-Бидуэлл, антитела к фактору VIII, определение содержания свободного гепарина и титрование с протамин-сульфатом.

Рентгенодиагностика изменений костей и суставов характеризуется признаками поражения опорно двигательного аппарата вследствие кровоизлияний в полости суставов, в костномозговые пространства и в мягкие ткани.

Однократные кровоизлияния в суставы могут быстро и бесследно рассасываться. В острый период гемартроза рентгенол. картина не специфична. На рентгенограммах иногда обнаруживается небольшое расширение суставной щели, обусловленное скоплением крови.

Повторные кровоизлияния в суставы приводят к гемофилическому остеоартрозу. Рентгенологическим признаком повторных кровоизлияний, начавшихся в детском возрасте, является изменение размеров и формы сустава.

Рентгенологически различают четыре стадии гемофилического остеоартроза. На рентгенограммах в I стадии обнаруживают остеопороз суставных концов и утолщение суставной капсулы. II стадия характеризуется уменьшением объема движений в суставе за счет утолщения капсулы и образования внутри сустава организующихся гематом. В III стадии выявляют сужение суставной щели и изменение конфигурации суставных концов костей вследствие разрушения подхрящевых отделов эпифизов, костных разрастаний (рис. 2), кистовидной перестройки эпифизов. В IV стадии суставная щель на рентгенограммах не видна или резко сужена. Подхрящевые отделы эпифизов значительно склерозированы.

Имеются некоторые особенности в рентгенол, картине различных суставов с гемофилическим остеоартрозом: в коленном суставе часто разрушаются межмыщелковая ямка бедра, боковые поверхности мыщелков и надколенник; в локтевом - полулунная выемка локтевой кости; в плечевом - вдоль анатомической шейки образуются краевые узуры, иногда напоминающие сухую костоеду; в тазо-бедренном - развивается остеохондропатия.

При внутрикостных кровоизлияниях крупные кистозные полости обнаруживаются чаще в эпифизах, но встречаются и в диафизах. Организующаяся гематома рентгенологически может дать картину так наз. гемофилической псевдоопухоли кости (рис. 3). При формировании геморрагических кист в прилежащих отделах скелета обнаруживаются атрофические процессы с почти полным рассасыванием обширных участков кости. По краям кист выявляются экзостозные костные образования, свидетельствующие о репаративных процессах в костной ткани. В области дефекта кости можно видеть костные и известковые включения, которые при дефекте, расположенном в краевом отделе кости, могут дать картину «козырька» (рис. 4), как при остеогенной саркоме. При Г. могут наблюдаться также внутрикостные очаги склероза, субпериостальные оссифицированные гематомы, параоссальные оссификаты.

Почти у половины больных выявляют оссифицирующие гематомы в мягких тканях. Г. может быть причиной прогрессирующего оссифицирующего миозита.

Правильная интерпретация клинико-рентгенол. симптоматики поражений опорно-двигательного аппарата при Г. позволяет провести дифференциальную диагностику с артрозами и изменениями костей другой этиологии и определить показания к различным видам лечения (хирургическое, ортопедическое, лучевое).

Лечение

Основным методом лечения больных Г. является возмещение недостающего фактора свертывания крови. Лечение осложнений, вызванных кровотечениями и кровоизлияниями (гематомы, гемартрозы, контрактуры и т. д.), иногда связано с хирургическими вмешательствами. Хирургические вмешательства как по поводу осложнений Г., так и в связи с заболеваниями, требующими хирургического лечения (аппендицит, непроходимость кишечника, язва желудка, травмы и т. д.), имеют свои особенности.

Лечение Г. важно начать с первых проявлений кровоточивости. Позднее начало лечения, как правило, приводит к тяжелым осложнениям и, кроме того, удлиняет курс лечения.

Больным назначают цельную кровь, плазму (нативную замороженную, лиофилизированную) и антигемофильные препараты (концентраты факторов VIII и IX), а также ингибиторы фибринолиза. Свежую кровь или плазму необходимо вводить в больших объемах (до доведения концентрации антигемофильного фактора в крови до требуемого уровня); это ограничивает их применение, т. к. наибольший объем переливаемой крови и плазмы за 24 часа не должен быть более 25 мл на 1 кг веса тела, и повторные инфузии больших объемов могут привести к перегрузке в системе циркуляции, образованию антител к фактору VIII (или IX), анафилактической и температурной реакции, гематурии, нарушению функции почек и т. д.

В антигемофильных препаратах концентрацию фактора VIII (или IX) выражают единицами активности. За 1 ед. активности фактора VIII (или IX) принято его количество, содержащееся в 1 мл нормальной плазмы, полученной при смешивании плазмы от многих доноров.

Расчет дозы антигемофильного препарата производят в единицах активности фактора VIII (или IX). При введении больному 1 ед. антигемофильного препарата на 1 кг веса тела уровень фактора VIII повышается на 1-2%. Дозу препарата рассчитывают по исходному уровню дефицитного фактора в крови больного, а также по периоду его полураспада. Период полураспада фактора VIII после однократного введения больному антигемофильного глобулина составляет 6-8 час., после остановки кровотечения период полураспада удлиняется до 13-26 час. [Бринкхаус (К. Brinkhous), 1970; Ю. И. Андреев с соавт., 1972]. Период полураспада фактора IX колеблется от 12 до 24 час. [Биггс (R. Biggs), 1970; Султан (Y. Sultan), 1970]. Концентрированные препараты вводят внутривенно, струйно, с помощью шприца или системы для переливания крови.

Методы приготовления антигемофильных препаратов

При хранении консервированной крови и плазмы при плюсовой температуре фактор VIII инактивируется в течение нескольких часов. Поэтому свежую плазму, быстро отделенную от эритроцитов, замораживают при t° -25-40°., Эту плазму готовят следующим образом. Кровь от донора набирают в пластмассовый мешок (один из двух спаренные) с консервантом. Оба мешка (с пережатой соединительной трубкой между ними) центрифугируют 20 мин. Затем слой плазмы перемещают во второй мешок путем легкой внешней компрессии, герметизируют соединительную трубку, к-рую затем перерезают. Оставшиеся в первом мешке форменные элементы крови используют для переливания. Полученная плазма используется для переливания или является исходным сырьем для приготовления антигемофильных препаратов: криопреципитата и концентрата фактора VIII.

Антигемофильная плазма содержит в 1 мл 0,2-1,6 ед. фактора VIII. Хранят ее при t°-30°. Гемостатическая доза - 10 мл на 1 кг веса тела. Суточная доза 20 мл на 1 кг веса тела.

Криопреципитат впервые получен Пул (I. Pool, 1965), широко используется во всем мире. Представляет собой белковый препарат изогенной плазмы человека, в малом объеме содержит от 5 до 15 ед/мм фактора VIII. Хранится при 1° -30° или в высушенном виде, растворим при t° 35-37°. Применяется с учетом совместимости по AB0-группам крови.

Известны также высокоочищенные лиофилизированные концентраты фактора VIII с активностью до 30-50 ед/мл.

Фактор IX адсорбируют на трикальцийфосфате, гидроокиси алюминия, сернокислом барии и других адсорбентах, на чем основаны методы выделения его. Выбор адсорбента и другие методические особенности приготовлений указанных концентратов зависят от вида консерванта, стабилизирующего плазму. Одновременно с фактором IX адсорбируются факторы II, VII и X, вместе составляющие так наз. комплекс PPSB (по первым буквам названий факторов Р-протромбин (II), Р-проконвертин (VII), S- фактор Стюарта, В - антигемофильный фактор IX. Фактор IX устойчив при хранении плазмы при плюсовой температуре и выделение его не требует таких предосторожностей, как при работе с фактором VIII.

Протромбиновый комплекс PPSВ впервые получен Ж. Сулье, в СССР- Л. В. Минаковой. Пюи получении комплекса PPSB важно правильно выбрать стабилизатор, предотвращающий свертывание крови. Первоначальное предложение об использований с этой целью ионообменных смол не получило применения в промышленных масштабах выделения комплекса PPSB.

Использование в качестве стабилизатора лимонной к-ты и ее солей резко снижает возможность адсорбции комплекса PPSB из плазмы крови, поскольку цитраты растворяют. PPSB с поверхности адсорбентов (напр., гидроокиси алюминия). Кроме того, при большом содержании в подученных препаратах цитрата натрия у больных возникают боли.

Распространенным стабилизатором крови при получений комплекса PPSB является этилендиаминтетрауксуснокислый натрий (ЭДТА-Na), который имеет, однако, сравнительно высокую токсичность, ограничивающую непосредственное применение PPSB.

Метод выделения PPSB заключается в следующем: к плазме добавляют гель трикальцийфосфата (ок. 5 вес. %) и после перемешивания центрифугируют. Осадок трикальцийфосфата с адсорбированным на нем PPSB дважды обрабатывают 2-3% р-ром цитрата натрия; отделяя осадок центрифугированием. Центрифугат объединяют и высушивают в замороженном состоянии (лиофилизация). Т. о., достигают примерно 20-кратной концентрации фактора IX. Превращение протромбина в тромбин предотвращают добавлением гепарина и кофактора гепарина.

Возможно выделение PPSB из цитратной плазмы путем адсорбции его на диэтиламиноэтилцеллюлозе с последующим растворением цитратно-фосфатным буфером. Промышленного применения метод пока не имеет.

При промышленном получении препарат PPSB выделяют из фракции III Кона. Главная трудность состоит в сложности отделения PPSB от липопротеинов, составляющих основную массу фракции III.

Комплекс PPSB содержит в 1 мл 10-60 ед. фактора IX. Вводят его после проверки на наличие тромбина. Срок хранения до 1 года. Хранят в лиофилизированном виде при t° 4°.

Ингибиторы фибринолиза вводятся с целью угнетения фибринолитических процессов. 5% р-р эпсилон-аминокапроновой к-ты вводят внутривенно в дозе до 400 мл в сутки или 4-8 г сухого порошка внутрь. Противопоказанием для назначения ингибиторов фибринолиза являются почечные кровотечения.

При обширных кровоизлияниях в мягкие ткани, полости, органы, в ц. н. с. из гемостатических средств предпочтительнее введение концентратов фактора VIII (IX). Вводят гемостатические средства до полной остановки кровотечения.

Лечение осложнений гемофилии

Важна правильная тактика ведения больных Г. с гемартрозами. При острых гемартрозах необходимо прежде всего снять болевой синдром назначением аналгезирующих средств; однако длительное применение ацетилсалициловой к-ты, бутадиона может усилить кровоточивость, а широкое назначение наркотиков - привести к развитию у больных Г. наркомании.

Лечение гемартрозов необходимо начинать в первые часы или сутки от начала кровоизлияния, т. к. только при этом условии можно рассчитывать на восстановление функции сустава. На фоне трансфузии антигемофильных препаратов аспирируют из полости сустава кровь с последующим введением гидрокортизона и иммобилизацией сустава на 1-2 дня.

При хрон. гемофилических остеоартрозах в фазе организации гематом в ряде случаев показана местная рентгенотерапия (рис. З и 4). Кроме того, она способствует уплотнению сосудистой стенки.

При развитии стойких контрактур с целью их коррекции показаны: липкопластырное вытяжение, этапные гипсовые повязки. При сопутствующем синовите рекомендуется вводить гидрокортизон.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения (запущенные формы синовита) производится синовэктомия. Операция иссечения синовиальной оболочки сустава способствует восстановлению функции сустава, прекращению повторных кровоизлияний. Операция резекции суставов и корригирующая остеотомия производятся при дегенеративных формах поражения.

Пунктирование глубоких межмышечных гематом эффекта не даёт вследствие быстрого свертывания в них крови; длительно сохраняющаяся гематома является показанием для оперативного опорожнения ее на фоне введения антигемофильных препаратов.

Обширные гемофилические псевдоопухоли, располагающиеся внутрибрюшинно или вблизи жизненно важных органов, удаляют с полным иссечением их капсулы; подлежат удалению и малые гематомы при появлении признаков их нагноения.

Для полной остановки наружного кровотечения вводят 20 ед. антигемофильного препарата на 1 кг веса тела, чтобы повысить уровень фактора VIII до 40% от нормы.

При жел.-киш. кровотечениях леч. мероприятия должны быть направлены на остановку кровотечения и на ликвидацию анемии. Некупирующиеся при активной гемостатической терапии жел.-киш. кровотечения являются показанием для лапаротомии с последующей перевязкой кровоточащего сосуда или, если это невозможно, резекцией органа.

Особенности ведения больных гемофилией при хирургических вмешательствах

Всякое хирургическое вмешательство у больных Г. связано с опасностью тяжелого кровотечения, особенно в послеоперационном периоде.

При подготовке больных Г. к хирургическим вмешательствам уровень фактора VIII (или IX) должен быть доведен до 50% от нормы и более.

При необходимости, в зависимости от характера предстоящих хирургических вмешательств, содержание дефицитного фактора повышают до 100% и поддерживают этот уровень в течение 3-5 дней. Перед операцией вводят 30-60 ед. антигемофильного препарата на 1 кг веса тела.

В послеоперационном периоде после больших операций более рационально одномоментно вводить всю суточную дозу препарата либо по 20 ед. на 1 кг веса через 8 час.

В течение 10 дней после операции уровень дефицитного фактора необходимо повышать до 30-40% нормы, а затем, в зависимости от состояния, можно переводить больного на профилактические дозы препарата до полного выздоровления. Длительность гемостатической терапии при больших операциях, в т. ч. и костнопластических, составляет 7-14 дней. Одновременно применяют антифибринолитические средства (5% р-р эпсилон-аминокапроновой к-ты 300-500 мл или 40% р-р ацепрамина 60-80 мл в сутки); кортикостероидные гормоны (преднизолон внутривенно 20-30 мг, гидрокортизон 50-100 мг в сутки); сосудоукрепляющие средства (препараты кальция, аскорбиновая к-та, рутин и т. д.).

При экстракции зубов за 30 мин. до операции вводят 30-40 ед. на 1 кг веса тела антигемофильного препарата (чтобы повысить уровень дефицитного фактора до 30-40%); повторно препарат вводят через 12- 24 часа в дозе 10-15 ед. (для поддержания дефицитного фактора не ниже 15-25%). Длительность антигемофильной терапии зависит от характера заживления раны.

Прогноз

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, однако система диспансеризации и профилактическое введение антигемофильных препаратов значительно улучшают течение заболевания. Заместительная терапия в момент кровотечений позволяет во многих случаях предупредить развитие осложнений, в т. ч. тяжелых гемартрозов, и сохранить трудоспособность больных.

Профилактика

Существуют активная и пассивная формы профилактики. Активная - систематическое введение препаратов, содержащих факторы VIII и IX, 2 раза в месяц детям с 1 года до 14 лет. Пассивная - своевременное введение удвоенных доз препаратов, содержащих факторы VIII и IX, в момент начавшегося осложнения. Проводится всем больным. Как профилактику Г. можно рассматривать медико-генетическое консультирование мужчины, больного Г., или женщины-кондуктора (доказанного, возможного или даже потенциального) перед вступлением в брак. Супруги должны быть предупреждены о возможности иметь больного ребенка (см. Медико-генетические консультации).

Большое значение имеет выявлений женщин-кондукторов, что возможно путем количественного определения фактора VIII или IX. Содержание фактора VIII (IX), исследованного различными методами, в крови здоровых женщин оказывается нормальным, а у женщин-кондукторов сниженным; биохим, методом выявляется низкий его уровень, а при иммунол, исследовании - высокий.

Имеет значение внутриутробное определение пола плода в семьях, где можно предполагать наличие женщин-кондукторов. Для этого предложен метод трансабдоминального амниоцентеза на 14-16-й нед. беременности (см. Амниоцентез). В извлеченной амниотической жидкости изучают плодные клетки для определения X-хромосомы. Если плод мужского пола, ставят вопрос о прерывании беременности.

Больным Г. регулярно вводят концентрированные антигемофильные препараты амбулаторно при гематол. стационаре. Для предупреждения кровотечений и их осложнений профилактическое лечение следует начинать с раннего детского возраста. Даже в тяжелых случаях Г. кровоточивость непостоянна; это позволяет проводить прерывистый курс лечения с учетом возраста больного и тяжести течения заболевания, что дает ему возможность сохранить трудоспособность и вести нормальный образ жизни.

Профилактическое лечение приводит к повышению исходного уровня дефицитного фактора до значений, характерных для легкой формы Г., способствует более спокойному течению болезни, уменьшает частоту и интенсивность геморрагий. Профилактика осложнений Г. состоит в предупреждении кровотечений и кровоизлияний в суставы и мышцы, что часто является причиной инвалидизации больных. Наиболее эффективно заместительное переливание крови при обострении заболевания или при учащении появления геморрагий.

Необходим охранительный режим, особенно для больных Г. детей школьного возраста, т.к. в этот период особенно часто возникают кровоизлияния в суставы и мышцы.

Профилактические и леч. мероприятия осуществляются гематол. отделениями республиканских, областных и городских многопрофильных б-ц. В основу профилактики должно быть положено диспансерное обслуживание больных гемофилией.

В задачу диспансерного обслуживания больных Г. входит: учет и выявление больных Г., периодическое мед. и лабораторное обследование их, проведение профилактики и лечение кровотечений и их осложнений. На больного Г., взятого на диспансерное обслуживание, заполняется специальная карта пробанда (история болезни), содержащая паспортные, краткие анамнестические и генетические сведения, а также данные, отражающие состояние больного: форма Г., тяжесть течения, групповая и резус-принадлежность крови, наличие в крови антител к клеткам крови, гемограммы, коагулограммы, рентгенограммы суставов и костей.

Каждому больному Г. выдается «Книжка больного гемофилией», где указывается группа крови, ее резус-принадлежность, форма Г., ее тяжесть, проводимые леч.-проф, мероприятия и рекомендации на случай обострения.

Помимо гематол. отделений, леч.-проф. работу проводят центры гемофилии на базе ин-тов гематологии и переливания крови, а также на базе республиканских, областных и городских б-ц.

Центры гемофилии осуществляют леч.-проф., консультативную, организационно-методическую и научно-исследовательскую работу. Научные исследования направлены на разработку и внедрение в практику леч. учреждений новых эффективных методов и средств профилактики и лечения больных гемофилией.

В некоторых странах для больных Г. детей созданы специальные школы, в которых, кроме общего образования, они получают навыки к посильной профессии.

Леч. гимнастика и физиотерапия в комплексе со специфической терапией укрепляют мышечную и костно-суставную системы, предупреждают рецидивы геморрагий.

Библиография: Абeзгауз А. М. Геморрагические заболевания у детей. Л., 1970; Баркаган 3. С., Суховеева Е. Я. и Городецкая H. М. К клинической и гематологической характеристике гемофилии В (болезни Криймаса), Пробл, гематол. и перелив, крови, т. 4, №8, с. 13, 1959; Баркаган 3. С. и др. К проблеме хирургического лечения больных гемофилией со специфическими циркулирующими ингибиторами гемокоагуляции, там же, т. 16, № 4, с. 33, 1971; Г р о з д о в Д. М. й П а ц и о-р а М. Д. Хирургия заболеваний системы крови, с. 130, М., 1962; Кудряшов Б. А. Биологические проблемы регуляции жидкого состояния крови и ее свертывания, М., 1975, библиогр.; М и-накова Л. В, Салтыкова 3. А. и Тарасов а Л. Н. Получение и лабораторное изучение концентрата факторов свертывания крови PPSB, Пробл, гематол. и перелив.крови, т. 18, .№ 2, с. 46, 1973; Наследственные нарушения свертывания крови, ttep."C англ., ВОЗ, Женева, 1975; H о в и к о в а Э. 3. Изменения в скелете при заболеваниях системы крови, с. 195, М., 1967; Плющ О. П. и д pi: Профилактика осложнений у детей * страдающих гемофилией А, Педиатрия, JSS 8, с. 46, 1972; P у т б e р г Р. А. и1 А н д р e e в Ю: H. Значение уровня фактора VIII в крови при оперативных вмешательствах у больных гемофилией А, Пробл, гематол. и перелив, крови, т. 17, № 5, с. *30, 1972; Biggs R. Haemophilia and its related conditions, L., -1974, bibliogr.; diagnosis of bleeding disorders, ed. by C. A,. Owen a. ,o,.t Boston, 1975; Green D. k. S m i t h N. J. Hemophilia current concepts in management, Med. Clin. N. Amer., v. 56, p. 105, 1972; Hae-mophiiia, research, clinical and psychosocial aspects, ed. by E. Deutsch a. H. W. Pilgerstorfer, Stuttgart - N. Y., 1*971; National hemophilia foundation, Hemophilia and hemophilioid diseases, International symposium, ed. by K. M. Brinkhous, N. Y., 1957; R a b i n e r S. F. a. Telfer: М. C. Home transfusion for patients with ;hemophilia A, New Engl. J. Med;, v. 2S3, p. 1011,1970; Recent advances in hemophilia, ed. by L. M. Aledort, N. Y., 1975; . S t о r t i E. e ed. La sinoviectomia neiremofilia, Gazz. sanit., v. 40> > p. £29, 1969; V o s s D. Therapie und -Prophyla*xe der Hamophilie, Padiat.. . Prax., Bd 10, S. 462, i971;- W i n t rjo b e M. M. a. o. Clinical hematology, Philadelphia, 1974i Антигемофильные препараты -Б л,"и-н о в а М. А. и П а п у ш Н. Д. Получение очищенного препарата антигемофйль-ного глобулина и изучение его свойств, в кн.: Совр, пробл.’’гематол. и перелив., крови, под ред. А; Е. Киселева, с. 324, М., 1968; Casillas G., S i m о n e 11 i G: a. Pavlovsky A. Fractionation of fibrinogen and factor VIII Ъу means of a sulphonamid derivative, Coagulation, v. 2, p. 141, 1969; Dike G; W. R., Bi dwell E. a. Rizza C. R. The preparation and clinical use of a new concentrate containing factor IX, protrombin and factor X and of a separate concentrate containing factor VII, Brit. J. Haemat., V...22, p. 469, 1972; Soulier J. P. a: o. The therapeutic use of fraction P. ,P. S: B., Bibl. haemat. (Basel), v. 29, p. 1127, 1968.

П. И. Покровский; Э. 3. Новикова (рент.), Ю. H. Токарев (ген.), А. А. Фром, Ю. Н. Андреев (препараты).

Гемофилией называется патологический процесс, связанный с нарушением свертываемости крови. Для данного заболевания характерны спонтанные или вызванные в результате травмы внутренние кровоизлияния в суставы, органы и мышцы. Даже незначительные травмы могут привести к смерти больного, потому как могут стать причиной
кровоизлияния в жизненно важные органы или в мозг. Больные гемофилией при запущенных стадиях болезни подвергаются инвалидизации вследствие кровоизлияний в суставную область (гемартрозов).

Почему гемофилией болеют только мужчины, если заболевание передается по женской линии?

Особенностью патологии является то, что рецессивный ген гемофилии находится в Х хромосоме и его наследование зависит от полового признака. У женщин присутствует 2 половые хромосомы Х, а у мужчин - Y и Х. Для развития гемофилии должна присутствовать мутация обеих хромосом, но это невозможно, потому что при такой патологии происходит выкидыш во 2 триместре беременности в период образования крови у плода. Это обусловлено нежизнеспособностью ребенка, вследствие чего организм отторгает его. Именно поэтому девочка может родиться с мутацией только одной хромосомы Х. В этом случае болезнь не проявляется (доминантный ген не дает проявиться рецессивному), поэтому женщины могут выступать только в роли носителя.

У мальчиков имеется только одна хромосома Х, которая может содержать мутационный ген. Вторая хромосома Y не содержит доминантных генов для подавления рецессивного, поэтому мужчины и болеют гемофилией. В истории существует только один случай, когда женщина заболела данной болезнью - это королева Виктория. Патологический процесс начал развиваться в ее организме уже после рождения. Данный случай, противоречащий общему правилу, дал название патологическому процессу «царская болезнь» и «викторианская болезнь».

Причины развития гемофилии

Основной причиной развития гемофилии является наследственный фактор. При постановке диагноза особое внимание уделяется анамнезу заболевания, гематомному типу кровотечения и показателям лабораторных исследований. Различают 3 типа гемофилии:

• Гемофилия А - встречается только у женщин, представляя собой процесс рецессивной мутации в Х хромосоме. Встречается это в 80-85% случаев и довольно редко сопровождается развитием тяжелых кровотечений
• Гемофилия В - рецессивный ген гемофилии встречается у женщин вследствие недостаточности девятого фактора плазмы. При этом нарушается образование коагуляционной пробки вторичного типа

Существует гемофилия типа С, при которой заболевание наблюдается не только у мужчин, но и у женщин. Для данной патологии характерна недостаточность девятого фактора крови. Сегодня подобный вид патологического процесса исключен из классификации, потому как его клинические признаки существенно отличаются от типа А и В.

Что собой представляет ген гемофилии?

Ген гемофилии несет ответственность за выработку восьмого фактора и состоит из 26 экзонов и 25 интронов. Находится он на плече хромосомы Х и известен как самый большой ген человека. Его структура содержит 3 домена А, 2 домена С и 1 домен В, богатый углеводами. Именно 8 фактору (антигемофильному глобулину) отводится главная роль в свертываемости крови, потому как он является небелковым веществом, ускоряющим действие десятого фактора. Это характерно для гемофилии А типа.

При гемофилии В происходит образование гена на девятом участке длинного плеча хромосомы Х. Его выработка происходит также и в печени при участии аскорбиновой кислоты. Результатом недостаточной активности обоих факторов и является нарушение свертываемости крови, являющихся следствием длительных кровотечений.

Гемофилия у детей

Проявляется гемофилия у детей с самого рождения в виде следующих симптомов:

• Чрезмерное образование синяков (гематом) на различных участках тела (под кожей, во внутренних органах и в суставах)
• Появление крови в моче, что сопровождаться болью или протекает бессимптомно
• Вследствие любой травмы кровотечение обильное, кровь останавливается очень медленно

Для детей характерны частые носовые кровотечения. Возможно развитие подобной симптоматики и при прорезывании зубов. При травмировании слизистой оболочки глаза существует большая вероятность развития слепоты. С возрастом выраженность подобных признаков уменьшается, но главное свойство патологического состояния в виде склонности к кровотечениям остается.

Как помочь больным гемофилией?

Гемофилия неизлечима, но для улучшения общего состояния больного и для предотвращения развития осложнений рекомендуется контролировать течение патологического процесса и проводить поддерживающую организм терапию. Для этого вводится раствор фактора свертывания внутривенно, который получают из донорской крови.

Продолжительность жизни при гемофилии не отличается от продолжительности жизни здоровых людей при правильном лечении и при соблюдении профилактических рекомендаций. Следует обратить внимание, что при гемофилии существенно повышаются риски заболевания СПИДом и гепатитом, потому как больным вводится донорская кровь.