☰

Границы легких у ребенка 5 лет. Методика перкуссии и аускультации легких у детей. Смещение верхних границ легких

У детей до 2-х лет нижние границы легких располагаются на одно ребро выше (из-за высокого стояния диафрагмы)

Определение верхних границ легких проводится у детей, начиная с 7-ми лет. Верхняя граница легких спереди находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Определение ширины полей Кренига (ширина купола легкого) проводится от середины трапециевидной мышцы по напрвлению к шее и к плечу.
У старших детей определяют подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии. Подвижность легочных краев выражается в сантиметрах и составляет разницу между границами легких при максимальном вдохе и выдохе.
При помощи перкуссии можно определить состояние лимфатических узлов в области корня легкого.

Симптом Кораньи: производится непосредственная перкуссия по остистым отросткам с VII-VIII грудных позвонков снизу вверх. В норме определяется притупление перкуторного звука за счет бифуркации трахеи у маленьких детей на II грудном позвонке, у старших детей - на IV позвонке. При наличии притупления ниже указанных позвонков (увеличение внутригрудных лимфатических узлов) симптом считается положительным.

Симптом чаши Философова: проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). В норме притупление отмечается на грудине (симптом отрицательный), если притупление отмечается в стороне от грудины – симптом положительный.

Симптом Аркавина: перкуссия проводится по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается – симптом отрицательный. В случае увеличения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука – симптом положительный (следует помнить, что если палец-плессиметр будет наложен на край большой грудной мышцы, то последует притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).

Аускультация. Перед выслушиванием необходимо освободить носовые ходы ребенка от содержимого. Выслушивание легких проводится стетоскопом в симметричных областях справа и слева:

1. по передней поверхности грудной клетки:
* над- и подключичные ямки,
* 2-е межреберье,
* 4-е межреберье.

2. По боковым поверхностям грудной клетки:
* 2-е межреберье,
* 4-е межреберье,
* 6-е межреберье.

3. По задней поверхности грудной клетки:
* над лопатками,
* между лопатками - 2 уровня,
* под лопатками - 1-2 уровня (в зависимости от возраста).

При проведении аускультации оценивается:

* характер основного дыхательного шума – везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное, ослабленное, усиленное. При выслушивании ребенка первого полугодия жизни дыхательный шум кажется ослабленным. Начиная с 6 – 18 месяцев жизни у детей выслушивается дыхание типа усиленного везикулярного с удлиненным выдохом (так называемое пуэрильное дыхание).
* побочные дыхательные шумы – хрипы, крепитация, шум трения плевры. Указываются их локализация, характер, звучность и фаза дыхания, в которую они выслушиваются.

Хрипы бывают: сухие – высокие (свистящие, пищащие), низкие (жужжащие, гудящие); влажные (крупно-, средне- и мелкопузырчатые, звучные, незвучные). Необходимо различать хрипы, исходящие из легочной и бронхиальной ткани от хрипов, проводимых из верхних дыхательных путей - так называемые оральные или проводные хрипы.
* бронхофония – проведение голоса с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации; предпочтительнее использовать шепотную речь. В норме речь ясно не выслушивается. Усиление бронхофонии отмечается при уплотнении легкого, ослабление – при наличии в плевральной полости жидкости, воздуха, повышенной воздушности легких.

При увеличении бронхиальных лимфатических узлов выявляется симптом д`Эспина: при аускультации над остистыми отростками, начиная с 7 – 8-го грудных позвонков снизу вверх во время шепота ребенка наблюдается резкое усиление проведения звука ниже 1 – 2-го грудных позвонков (симптомположительный).

Симптом Домбровской: выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении легочной ткани (пневмонии) они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Исследование сердечно-сосудистой системы включает:

* осмотр;
* пальпацию;
* перкуссию;
* аускультацию;
* измерение артериального давления;
* проведение функциональных проб.

Осмотр начинается с лица и шеи больного. Обращают внимание на:
* окраску кожных покровов;
* наличие патологической пульсации сонных артерий (симптом «пляски каротид») кнутри от грудинно-ключично-сосцевидных мышц (в норме отмечается только слабая пульсация сонных артерий);
* набухание и (или) пульсацию яремных вен кнаружи от грудинно-ключично-сосцевидных мышц (отмечается только при патологии – застой в системе верхней полой вены).

II. Осмотр и пальпация области сердца

Осмотр и пальпация области сердца проводятся одновременно.
При осмотре и пальпации описывается наличие или отсутствие деформации грудной клетки в области сердца.

Оценка верхушечного толчка

Первоначально верхушечный толчок определяется визуально. При отсутствии визуализации толчка, он определяется пальпаторно (ладонь исследуемого кладется в области левой половины грудной клетки у основания грудины параллельно ребрам). Затем проводят пальпацию кончиками 2-х–3-х согнутых пальцев правой руки в межреберьях, где предварительно определен верхушечный толчок.

Характеристика верхушечного толчка:

* локализация (межреберье и отношение к срединно-ключичной линии; соответствует возрасту; смещена);
* характер: положительный (при систоле отмечается выбухание межреберных промежутков); отрицательный (при систоле – втяжение межреберных промежутков);
* ширина (площадь): локализованный (площадь в норме не превышает 1-1,5 см2); разлитой (у детей раннего возраста разлитым следует считать толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях);
* высота (амплитуда): невысокий (низко- или малоамплитудный), средней высоты (среднеамплитудный), высокий (высокоамплитудный);
* сила: ослабленный, средней силы, усиленный (приподнимающий);
* смещаемость в положении стоя, лежа, лежа на левом и правом боку;
* ритм: правильный, неправильный (аритмия);
* наличие дрожания (диастолическое дрожание при митральном стенозе).

3. Оценка сердечного толчка

Сердечный толчок определяется визуально и пальпаторно. Рука исследуемого кладется параллельно грудине на саму грудину и левую половину грудной клетки. В норме сердечный толчок не определяется.

Характеристика сердечного толчка:

* не определяется визуально, не пальпируется;
* определяется визуально, пальпируется (только при патологии);
* наличие симптома систолического или диастолического дрожания: систолическое дрожание совпадает с толчком, диастолическое определяется в интервале между сокращениями.

4. Оценка сосудистого пучка (2-е межреберье справа и слева у края грудины)

Сосудистый пучок оценивается визуально и пальпаторно.

Характеристика сосудистого пучка:

* наличие визуальной и пальпаторно определяемой пульсации, выбухания;
* наличие симптома систолического и дистолического дрожания.

5. Эпигастральная пульсация (для пульсации эпигастральной области сердечного происхождения характерно ее направление сверху–вниз–из-под мечевидного отростка, – и заметное усиление при глубоком вдохе):
* не определяется визуально, пальпаторно;
* если определяется (только при патологии): положительная или отрицательная;

III. Ортоперкуссия сердца

Непосредственная перкуссия. Данный вид перкуссии удобнее использовать у детей раннего возраста, прежде всего новорожденных и младенцев.
Опосредованная перкуссия применяется у детей всех возрастных групп.

1) Определение границ относительной тупости сердца (ОТС). Перед определением границ относительной тупости сердца необходимо перкуторно найти нижний край правого легкого для определения высоты стояния диафрагмы, затем „подняться“ на одно ребро вверх. Далее установить палец-плессиметр (концевую фалангу) в межреберное пространство перпендикулярно ходу ребра Определение границ сердца проводится в следующей последовательности:

* правая граница относительной тупости сердца;
* левая граница относительной тупости сердца;
* верхняя граница относительной тупости сердца.

Измерение поперечника сердечной тупости в детском возрасте необходимо для оценки динамики патологического процесса в виде изменения границ относительной тупости сердца.

Обратить внимание! Измерение поперечника сердца проводится сложением расстояний от правой границы до срединной линии тела и от срединной линии тела до левой границы.

ПЕРКУССИЯ (percussio простукивание) - один из основных объективных методов обследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкутируемым местом органов и тканей (гл. обр. их плотности, воздушности и эластичности).

История

Попытки применять П. возникали еще в глубокой древности. Полагают, что Гиппократ путем простукивания живота определял скопление в нем жидкости или газов. П. как метод физической диагностики была разработана венским врачом Л. Ауэнбруггером, описавшим ее в 1761 г. Всеобщее распространение метод получил лишь после того, как Ж. Корвизар в 1808 г. перевел труд А. Ауэн-бруггера на франц. язык. В 20-е гг. 19 в. были предложены плессиметр и молоточек для перкуссии. Й. Шкода (1831) разработал научные основы П., объяснил происхождение и особенности перкуторного звука, исходя из законов акустики и физического состояния перкутируемых тканей. В России П. стали применять в конце 18 в., а в начале 19 в. внедрению ее в широкую практику способствовали Ф. У den (1817), П. А. Чаруковский (1825), К. К. Зейдлиц (1836) и особенно Г. И. Сокольский (1835), внесншй свой вклад в совершенствование метода, так же как впоследствии В. П. Образцов и Ф. Г. Яновский.

Физические основы перкуссии

При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть эти* колебаний имеет частоту и амплитуду, достаточные для слухового восприятия звука. Затухание вызванных колебаний характеризуется определенной продолжительностью и равномерностью. Частота колебаний определяет высоту звука; чем больше частота, тем выше звук. Соответственно этому различают высокие и низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна плотности подлежащих сред. Так, при П. участков грудной клетки в месте прилегания малоплотной воздушной легочной ткани образуются низкие звуки, а в области расположения плотной ткани сердца - высокие. Сила, или громкость, звука зависит от амплитуды колебаний: чем больше амплитуда, тем громче перкуторный звук. Амплитуда колебаний тела, с одной стороны, определяется силой перкуторного удара, а с другой стороны, она обратно пропорциональна плотности колеблющегося тела (чем меньше плотность перкутируемых тканей, тем больше амплитуда их колебаний и громче перкуторный звук).

Продолжительность перкуторного звука характеризуется временем угасания колебаний, к-рое находится в прямой зависимости от исходной амплитуды колебаний и в обратной - от плотности колеблющегося тела: чем плотнее тело, тем короче перкуторный звук, чем меньше плотность, тем он более долгий.

Характер перкуторного звука зависит от однородности среды. При П. однородных по составу тел возникают периодические колебания определенной частоты, к-рые воспринимаются как тон. При П. неоднородной по плотности среды колебания имеют разную частоту, что воспринимается как шум. Из сред организма человека однородным строением обладает лишь воздух, содержащийся в полостях или полых органах тела (желудок или петля кишки, заполненные воздухом или газом, скопление воздуха в плевральной полости). При П. таких органов и полостей возникает гармонический музыкальный звук, в к-ром доминирует основной тон. Этот звук похож на звук при ударе в барабан (греч, tympanon барабан), поэтому его называют тимпанитом или тимпаническим перкуторным звуком. Характерное свойство тимпанического звука - способность менять высоту основного тона с изменением напряжения стенок полости или воздуха в ней. Данное явление наблюдается при спонтанном пневмотораксе: с увеличением давления в плевральной полости (при клапанном пневмотораксе) тимпанит исчезает и перкуторный звук принимает вначале тупотимпанический, а затем нетимпанический характер.

Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, такие органы, как печень, сердце, селезенка. П. в области расположения этих органов дает тихий, непродолжительный или тупой перкуторный звук. К тканям или органам малой плотности относятся те, к-рые содержат много воздуха: легочная ткань, полые органы, содержащие воздух (желудок, кишечник). П. легких с нормальной воздушностью дает достаточно продолжительный или ясный и громкий перкуторный звук. При уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, воспалительная инфильтрация) плотность ее повышается и перкуторный звук становится тупым, тихим.

Т. о., при П. разных участков тела здорового человека можно получить три основных характеристики перкуторного звука: ясный, тупой и тимпанический (табл. 1).

Таблица 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА ПО СИЛЕ, ДЛИТЕЛЬНОСТИ И ЧАСТОТЕ

Ясный перкуторный звук возникает при П. нормальной легочной ткани. Тупой перкуторный звук (или притупленный) наблюдается при П. областей, под которыми находятся плотные, безвоздушные органы и ткани - сердце, печень, селезенка, массивные группы мышц (на бедре - «бедренная тупость»). Тимпанический звук возникает при П. областей, к которым прилегают воздушные полости. У здорового человека он выявляется над местом прилегания к грудной клетке желудка, наполненного воздухом (так наз. пространство Траубе).

Методы перкуссии

В зависимости от способа простукивания различают прямую, или непосредственную, и посредственную П. Непосредственная П. производится ударами кончиков пальцев по поверхности исследуемого тела, при посредственной П. удары пальцем или молоточком наносятся по наложенному на тело другому пальцу или плессиметру (греч. plexis удар + metreo мерить, измерять) - специальной пластинке из металла, дерева, пластмассы или кости.

Среди методов непосредственной П. известны способы Ауэнбруггера, Образцова, Яновского. Л. Ауэнбруггер покрывал перкутируемое место рубашкой или надевал на руку перчатку и постукивал по грудной клетке кончиками вытянутых пальцев, нанося медленные несильные удары (рис. 1). В. П. Образцов пользовался при П. указательным пальцем правой руки (ногтевой фалангой), а чтобы увеличить силу удара, закреплял ульнарную часть за радиальную поверхность среднего пальца и затем при соскальзывании указательного пальца со среднего наносил им перкуссионный удар. Левой рукой при этом расправляют кожные складки перкутируемой области и ограничивают распространение звука (рис. 2, а, б). Ф. Г. Яновский применял однопальцевую П., при которой перкуссионные удары наносились с минимальной силой мякотью двух концевых фаланг среднего пальца правой руки. Непосредственная П. используется для определения границ печени, селезенки, абсолютной тупости сердца, особенно в детской практике и у истощенных больных.

К методам посредственной П. относятся постукивание пальцем по плессиметру, молоточком по плессиметру и так наз. пальцевая бимануальная П. Приоритет введения пальцевой бимануальной П. принадлежит Г. И. Сокольскому, который наносил удары кончиками двух - трех сложенных вместе пальцев правой руки по одному или двум пальцам левой руки. Герхардт (С. Gerhardt) предложил П. пальцем по пальцу; она получила всеобщее признание. Преимуществом этого метода является то, что врач наряду со звуковым восприятием получает пальцем-плессиметром осязательное ощущение силы сопротивления перкутируемых тканей.

При П. пальцем по пальцу средний палец левой руки (служит плессиметром) плашмя плотно прикладывают к исследуемому месту, остальные пальцы этой руки разведены и едва касаются поверхности тела. Концевой фалангой среднего пальца правой руки (выполняет роль молоточка), согнутого в первом суставе почти под прямым углом, ударяют по средней фаланге пальца-плессиметра (рис. 3). Для получения четкого звука наносят равномерные, отрывистые, короткие удары, направленные вертикально к поверхности пальца-плессиметра. Во время П. правая рука согнута в локтевом суставе под прямым углом и приведена плечом к боковой поверхности грудной клетки, она остается неподвижной в плечевом и локтевом суставах и совершает лишь сгибание и разгибание в лучезапястном суставе.

Метод аускультаторной П. заключается в выслушивании перкуторного звука стетоскопом (см. Аускультация), который устанавливают на противоположной перкутируемому органу стороне грудной клетки (при исследовании легких) или над перкутируемым органом (при исследовании печени, желудка, сердца) в месте его прилегания к брюшной или грудной стенке. Слабые перкуторные удары или штриховые паль-паторные движения (аускультатор-ная пальпация) наносят по телу от места соприкосновения с ним стетоскопа в направлении к краю исследуемого органа. Пока перкуторные удары производят в пределах органа, перкуторный звук слышен ясно, как только П. выходит за пределы органа, звук резко заглушается или исчезает (рис. 4.).

В зависимости от силы наносимого удара различают сильную (громкую, глубокую), слабую (тихую, поверхностную) и среднюю П. Сильной П. определяют глубоко расположенные органы и ткани (уплотнения или полость в легком на расстоянии 5-7 см от грудной стенки). Среднюю П. применяют при определении относительной тупости сердца и печени.

Тихой П. пользуются для нахождения границ абсолютной тупости сердца и печени, легкого и селезенки, небольших плевральных экссудатов и поверхностно расположенных уплотнений легких. Так наз. тишайшую (минимальную), отграничительную П. производят столь слабыми ударами, что возникающий при этом звук находится в «пороге восприятия» ухом - пороговая П. Ее применяют для более точного определения абсолютной тупости сердца; при этом постукивание производят в направлении от сердца к легким.

Клиническое применение перкуссии

Надключичные и подключичные области перкутируют по Плешу: палец-плессиметр сгибают под прямым углом в первом межфаланговом суставе и прижимают его к коже лишь концом ногтевой фаланги, удары наносят пальцем-молоточком по основной фаланге (рис. 5). В зависимости от назначения выделяют два вида П.: топографическую (ограничительную) и сравнительную. При топографической П. определяют границы и размеры органа (сердца, легких, печени, селезенки), наличие полости или очага уплотнения в легких, жидкости или воздуха - в брюшной полости или полости плевры. С ее помощью устанавливают границу перехода одного звука в другой. Так, о правой относительной границе сердца судят по переходу ясного легочного звука в притупленным, а об абсолютной - по переходу притупленного звука в тупой. При П. постукивания производят обычно от ясного перкуторного звука к тупому, нанося слабые или средней силы удары.

Сравнительную П. производят, используя перкуторные удары разной силы в зависимости от локализации патол, очага. Глубоко расположенный очаг можно выявить сильной П., а поверхностный - средней или тихой. Перкуторные удары наносят на (строго симметричные участки. Они должны быть с обеих сторон одинаковыми по силе. Для лучшего восприятия в каждой точке обычно производят по два удара.

При перкуссии сердца определяют его границы. Различают границы относительной и абсолютной тупости сердца (см.). В зоне относительной тупости определяется притупленный перкуторный звук, а в зоне абсолютной тупости - тупой. Истинным размерам сердца соответствуют границы относительной тупости, а часть сердца, не прикрытая легкими, - зона абсолютной тупости.

Различают правую, верхнюю и левую границы сердца (в такой последовательности и проводят П.). Вначале определяют правую границу относительной тупости сердца. Предварительно находят границу печеночной тупости. Для этого палец-плессиметр устанавливают горизонтально й П. ведут по межреберьям сверху вниз по правой срединно-ключичной линии. Место изменения перкуторного звука от ясного к тупому соответствует границе печеночной тупости, обычно она расположена на VI ребре. Далее П. ведут в четвертом межреберье справа налево (палец-плессиметр располагается вертикально).

Правая граница относительной тупости сердца в норме находится по правому краю грудины, а абсолютной тупости - по левому краю грудины.

Верхняя граница перкутируется в направлении сверху вниз, чуть отступя от левого края грудины (между стернальной и парастерналь-ной линиями). Палец-плессиметр располагается косо, параллельно искомой границе. Верхняя граница относительной тупости сердца находится на III ребре, абсолютной - на IV. При определении левой границы сердечной тупости П. начинают кнаружи от его верхушечного толчка. Если верхушечный толчок отсутствует, то находят пятое межреберье слева и перкутируют, начиная с передней подмышечной линии, кнутри. Палец-плессиметр располагается вертикально, перкуторные удары наносят в сагиттальной плоскости.

Левая граница абсолютной тупости обычно совпадает с границей относительной сердечной тупости и определяется в норме на 1 - 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.

П. сосудистого пучка, образованного аортой и легочной артерией, проводят во втором межреберье последовательно справа и слева от грудины в направлении снаружи кнутри. Ширина сосудистого пучка (зона притупления перкуторного звука) в норме не выходит за пределы грудины.

Перкуссия легких производится в тех местах грудной клетки, где в норме легочная ткань непосредственно прилежит к грудной стенке и обусловливает при П. ясный легочный звук.

Применяют сравнительную и топографическую П. легких (см.). При сравнительной П. устанавливают наличие патол, изменений в легких или плевре путем сравнения перкуторного звука на симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. При топографической П. находят границы легких, определяют подвижность нижнего легочного края. Начинают исследование со сравнительной перкуссии. При П. легких больной занимает вертикальное или сидячее положение, перкутирующий при исследовании передней и боковых стенок находится перед больным, а при П. задней поверхности - сзади больного. При П. передней поверхности больной стоит с опущенными руками, боковых поверхностей - с заложенными за голову кистями, задней поверхности - с опущенной головой, слегка согнувшись кпереди, со скрещенными руками, положив кисти на плечи.

Палец-плессиметр в надключичных областях прикладывают параллельно ключице, спереди ниже ключиц и в аксиллярных областях - в межреберные промежутки параллельно ребрам, в надлопаточной области - горизонтально, в межлопаточных пространствах - вертикально, параллельно позвоночнику, и ниже угла лопатки - горизонтально, параллельно ребрам. Пальцем-молоточком наносят одинаковые перкуторные удары, обычно средней силы.

Сравнительную П. проводят спереди в надключичных ямках, непосредственно по ключицам, ниже ключиц - в первом и втором межреберьях (с третьего межреберья слева начинается притупление перкуторного звука от прилежащего сердца, поэтому в третьем и ниже расположенных межреберьях спереди сравнительная П. не проводится). В боковых областях грудной клетки перкутируют в подмышечной ямке и по четвертому и пятому межреберьям (ниже справа начинается притупление звука от прилежащей печени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок от близости пространства Траубе). Сзади П. ведут в надлопаточных областях, в верхней, средней и нижней частях межлопаточных пространств и под лопатками - в восьмом и девятом межреберьях.

Патол, изменения в легких или в плевральной полости определяют по изменениям перкуторного звука. Тупой звук появляется при скоплении жидкости в полости плевры (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, пиоторакс), массивном уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония, обширный ателектаз). Укорочение и притупление перкуторного звука свидетельствует об уменьшении воздушности легочной ткани, что имеет место при ее очаговом уплотнении.

Если уменьшение воздушности легочной ткани сочетается со снижением ее эластического напряжения, перкуторный звук становится притупленно-тимпаническим (мелкоочаговая инфильтрация, начальная стадия крупозной пневмонии, небольшая воздушная полость в легком с уплотненной вокруг легочной тканью, неполный ателектаз легкого).

Тимпанический звук выявляется при резко повышенной воздушности легочной ткани, при наличии в ней полости, заполненной воздухом (абсцесс, каверна, бронхоэктазы) и при скоплении воздуха в полости плевры (пневмоторакс). Разновидностью тимпанического звука является коробочный перкуторный звук, который определяется при эмфиземе легких, сопровождающейся повышением воздушности и снижением эластического напряжения легочной ткани. При наличии большой гладкостенной прилегающей к грудной стенке полости тимпанический звук приобретает металлический оттенок, а если при этом полость соединяется узким щелевидным отверстием с бронхом, воздух при П. через узкое отверстие выходит толчкообразно в несколько приемов и возникает своеобразный прерывистый дребезжащий шум - звук треснувшего горшка, описанный Р. Лаэннеком.

При наличии большой каверны или другой патол, полости, сообщающейся с бронхом, высота тимпанического звука изменяется при открывании рта (симптом Винтриха), при глубоком вдохе и выдохе (симптом Фридрейха), а если полость овальной формы, то и при изменении положения тела (феномен Герхардта).

При топографической П. вначале определяют границы легких: палец-плессиметр устанавливают в межреберья параллельно ребрам и, перемещая его сверху вниз, наносят тихие перкуторные удары. Затем определяют подвижность нижнего края легких и верхнюю их границу.

Расположение нижней границы легких у людей разного телосложения не совсем одинаково. У типичных гиперстеников она на одно ребро выше, а у астеников - на ребро ниже. В таблице 2 приведено расположение нижней границы легкого у нормостеника.

Таблица 2. ПОЛОЖЕНИЕ НИЖНЕЙ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ У НОРМОСТЕНИКА

Нижние границы опускаются при увеличении объема легких за счет эмфиземы или острого вздутия (приступ бронхиальной астмы).

Нижняя граница приподнимается при накоплении жидкости в полости плевры (выпотной плеврит, гидроторакс), при развитии фиброза легких, при высоком стоянии диафрагмы у больных с ожирением, асцитом, метеоризмом.

При исследовании подвижности нижних краев легких определяют нижнюю границу раздельно на высоте глубокого вдоха и после полного выдоха. Расстояние между положением края легкого на вдохе и выдохе характеризует общую подвижность легочного края, которая по подмышечным линиям в норме составляет 6-8 см. Уменьшение подвижности легочных краев наблюдается при эмфиземе, воспалении и отеке легких, образовании плевральных спаек, скоплении в плевральной полости воздуха или жидкости, нарушении функции диафрагмы.

При П. верхней границы легких определяют высоту стояния верхушек и их ширину - так наз. поля Кренига (см. Кренига поля).

Перкуссия живота применяется для определения размеров печеночной и селезеночной тупости, выявления в брюшной полости жидкости и газа, а также для установления болезненных участков брюшной стенки (см. Живот). Последние выявляют нанесением легких отрывистых ударов по разным участкам брюшной стенки - в эпигастральной области, у мечевидного отростка (проекция кардиального отдела желудка), справа от срединной линии до правого подреберья (проекция двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря), по срединной линии и в левом подреберье (язва малой кривизны желудка, поражение поджелудочной железы). Боль, появляющаяся на высоте вдоха при П. в области желчного пузыря, характерна для холецистита (симптом Василенко).

Библиография: Домбровская Ю. Ф., Лебедев Д. Д. и М о л ч а н о в В. И. Пропедевтика детских болезней, с. 230, М., 1970; Кур-лов М. Г. Перкуссия сердца и его измерение, Томск, 1923; Л и с т о в А. Ф. Основы перкуссии и ее особенности у детей, М. - Л., 1940; Образцов В.П. Избранные труды, с. 119, Киев, 1950; Пропедевтика внутренних болезней, под ред. В. X. Василенко и др., с. 43 и др., М., 1974; Шкода Й. Учение о постукивании и выслушивании как средствах распознать болезни, пер. с нем., М., 1852; H о 1 1 d а с k К. Lehrbuch der Auskultation und Perkus-sion, Stuttgart, 1974; P i о г г у P. A. Traite de plessimetrisme et d’orga-nographisme, P., 1866.

Г. И. Алексеев; В. П. Бисярина (пед.).

Заключение: При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких и ширина полей Кренига в норме.

Подвижность нижнего легочного края:

Заключение: При топографической перкуссии подвижность нижнего легочного края не смещены.

Аускультация легких. При аускультации легких над всей поверхностью выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками легких.

Побочные дыхательные звуки: Хрипов, крепитации, шумов трения плевры не определяется. Бронхофония одинаково с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр области сердца и крупных сосудов: Выпячиваний в области сердца и грудной клетки не отмечается. Верхушечный толчок визуально не виден. Пульсация в области яремной ямки, сосудов шеи, надключичных и подключичных артерий, эпигастральной области отсутствуют. Симптомы Мюссе, набухших вен не наблюдаются.

Пульс на лучевых артериях: симметричный, ритм правильный, с ЧСС = 78 уд/мин, пульс удовлетворительно напреженный, полный, средней величины, стенка артерий внепульсовой волны мягкий, эластичный.

Пальпация в области сердца. Верхушечный толчок распологается в V межреберье на 1,5 см кнутри от СКЛ, невысокий, умеренной силы. Систолического и диастолического дрожания в области сердца и крупных сосудов не определяется. Кожная гиперальгезия отсутствует.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – на уровне 4 межреберья по левому краю грудины.

Левая – на уровне 5 межреберья на 2 см кнутри от левой ОТС.

Верхняя – на уровне 4 ребра по левой парастернальной линии.

Конфигурация сердца:

Конфигурация сердца– нормальная.

Талия сердца– в III м/р по левой парастернальной линии – сглажена

Ширина сосудистого пучка- 6 см

Аускультация сердца : Ритм сердца правильный, двухчленный, с ЧСС- 78 уд.мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона на аорте, Расщепления и раздвоения тонов нет. Шумы не выслушиваются. Экстракардиальных шумов нет. Выслушивание крупных сосудов: наличия двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье на бедренных артериях, шума «волчка» на шейных венах нет.

Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.на обеих руках

Система пищеварения.

Осмотр полости рта : При осмотре полости рта и губ трещины не выявлены. Слизистая оболочка губ, щек твердого и мягкого нёба розового цвета без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык физиологической окраски, влажный, налетов нет. Трещин,_язвочек,_афт, отпечатков_зубов_отсутствуют. Миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная; грануляции на задней стенке глотки отсутствуют.

Исследования живота : Живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, не вздут, физиологической окраски. Расширения подкожных вен не наблюдается. Видимая перистальтика желудка и кишечника не видна. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания.

Перкуссия живота: свободной жидкости в брюшной полости нет, симптом флюктуации нет, выпячиваний пупка нет.Симптом локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отсутствует.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота : Брюшная стенка не напряжена,разлитого или местного напряжения нет, безболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Зон кожной гиперальгезии нет.

Аускультация органов брюшной полости : перистальтические шумы отсутствуют, передаточной пульсации крупных сосудов не отмечается, шума трения брюшины не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско :

Сигмовидная кишка в левой подвздошной области диаметром 3 см, безболезненная, эластичная, подвижная, поверхность гладкая.
Поперечно-ободочная кишка умеренной плотности, цилиндр диаметром 2 см, безболезненна, перемещающаяся вверх и вниз, не урчит.
Терминальный отрезок подвздошной кишки,слепая кишка и аппендикс не пальпируются.

Исследование желудка : нижняя граница желудка на 2 см выше пупка. Видимой перестальтики не обнаружено.

Пальпация печени
При пальпации нижнего края печени методом образования «кармана» закругленный, мягкий, безболезненный, не бугристый.
Нижняя граница
 по правой срединно-ключичной линии ниже реберной дуги на 5 см;
по правой парастернальной линии - на 6,5 см ниже реберной дуги;
по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети линии,
соединяющей мечевидный отросток с пупком;
по левой парастернальной линии - на уровне реберной дуги.
Размеры печени по Курлову: Первая 9 см, Вторая 8 см, Третья 7 см.

Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются.

Пальпация селезенки: При пальпации селезенки в положении больного на спине и на правом боку (по Сали) - селезенка не пальпируется.При перкуссии верхней границы селезеночной тупости определить ее не удалось. Нижнюю границу селезеночной тупости перкуторно определить не удалось.

Аускультация живота: перистальтических шумов не выявлено. Нижняя граница желудка по «шуму шороха» распологается на 2,5 см выше уровня пупка по срединной линии.

Система мочеотделения.

При осмотре поясничной области припухлости, покраснения кожи, опухолевидных образований не определяется.

Пальпация почек: в положении стоя и лежа на спине почки не прощупываются. Болезненности в области почек и мочеточниковых точек нет. Симптом Пастернацкого (симптом поколачивания) отрицателен с обеих сторон.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не выявляется. Экзофтальма, усиленного блеска глаз нет. Нарушения роста не наблюдается. Пропорциональность частей тела и конечностей сохранена. Нарушения оволосения нет. Вторичные половые признаки развиты нормально. Физиологическое развитие соответствует возрасту. Отложения жира преимущественно на животе. Истощения нет.

Половая система

Гинекомастии нет. Показании для осмотра наружных половых органов нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Походка,координация движений не изменены. Брюшные, сухожильные рефлексы отрицательные. Речь не нарушена. Чувствительность сохранена. Судорог, парезов и параличей нет.

Психическое состояние.

Хорошо ориентируется во времени и месте. Интеллект сохранен. Память на текущие события сохранена. Настроение хорошее, устойчивое. Понижения интересов нет. Внимание сохранено. Поведение не изменено. Навязчивых идей нет.

Предварительный диагноз.

Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, 3 риска. Гипертонический криз от 08.12.2015

Для определения высоты стояния верхушек палец-плессиметр ставят над ключицей, параллельно ключице и от ее середины перкутируют (методом тихой перкуссии) вверх и немного кнутри к мочке уха до появления тупого звука. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку, т.е. к ключице. Норма: выступает над ключицами на 3-4 см. Правая верхушка находится на 1 см ниже левой.

2. Ширина полей Кренига – зонаясного легочного звука над верхушками легких.

Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр устанавливается на середине верхнего края трапециевидной мышцы и проводится тихая перкуссия к плечу до появления тупого звука, после чего делается отметка на стороне ясного легочного звука. Далее перкуссия проводится к шее также до появления тупого звука. Расстояние (в см) между двумя отметками и будет соответствовать ширине поля Кренига. В норме ширина полей Кенигасоставляет 5-6 см.

Уменьшение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек. Наиболее часто это бывает при туберкулезе легких.

Увеличение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига наблюдается при эмфиземе легких и при приступе бронхиальной астмы.

Нижняя граница легких

Нижняя граница легких определяется методом перкуссии по межреберьям сверху вниз и находится на месте перехода ясного легочного звука в тупой. Границу отмечают со стороны ясного легочного звука.

Расположение нижних границ легких в норме.

Топографические

линии

Правое легкое

Левое легкое

Окологрудинная

V межреберье

Не определяется

Среднеключичная

VI межреберье

Не определяется

Передняя

подмышечная

VII межреберье

VII межреберье

Средняя подмышечная

VIII межреберье

VIII межреберье

Задняя подмышечная

IX межреберье

IX межреберье

Лопаточная

X межреберье

X межреберье

Околопозвоночная

Остистый отросток XI грудного позвонка

Смещение нижней границы легких вниз наблюдается при следующих патологических состояниях:

1. эмфизема легких;

2. опущение органов брюшной полости.

Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторонним и наблюдается при следующих патологических состояниях:

1. скопление в плевральной полости жидкости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс);

2. сморщивание легкого (пневмосклероз, фиброз);

3. увеличение печени или селезенки;

4. повышение давления в брюшной полости (асцит, беременность, метеоризм, значительное ожирение);

5. обтурационный ателектаз.

Подвижность нижнего легочного края.

Определение подвижности нижнего легочного края проводится справа по трем линиям – среднеключичной, средней подмышечной, лопаточной, а слева по двум – средней подмышечной и лопаточной.

Этапы определения подвижности нижнего легочного края:

      Найти нижнюю границу легкого и отметить ее.

      Больной делает максимальный вдох и задерживает дыхание. На высоте вдоха продолжают перкуссию вниз от нижней границы легкого до появления тупого звука, отметить со стороны ясного легочного звука.

      После спокойного дыхания больной делает максимальный выдох и задерживает дыхание. На высоте выдоха проводят перкуссию сверху вниз от 2-3 межреберья до появления тупого звука, отметить со стороны ясного легочного звука.

      Расстояние между 2 и 3 точками составляет суммарную подвижность нижнего легочного края.

Суммарная подвижность нижнего легочного края в норме:

Среднеключичная линия – 4-6 см;

Среднеподмышечная линия – 6-8 см;

Лопаточная – 4-6 см.

Уменьшение подвижности нижнего края легких наблюдается при следующих заболеваниях:

– эмфизема легких;

– воспалительная инфильтрация;

– застойные явления в нижних отделах легких;

– экссудативный плеврит;

– облитерация плевральных листков.

ПРАВИЛА ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Задача топографической перкуссии легких - определение границ легких (верхних и нижних) и подвижности нижних легочных краев. Это возможно сделать благодаря тому, что легкие, содержащие воздух, дают при перкуссии ясный (громкий) звук, а окружающие их ткани, не содержащие воздух, - тупой. Именно на определении 1ицы звука и основано определение границ легких.

1. Необходимо соблюдение правил и техники перкуссии вооб­ще (гл. 2).

2. Палец-плессиметр накладывают на грудную клетку парал­лельно предполагаемой границе органа.

3. Применяется тихая перкуссия.

4. Палец-плессиметр постепенно перемещают в направлении от ясного звука к тупому по вертикальным топографичес­ким линиям.

5. При перемещении пальца-плессиметра нельзя допускать скольжения его по коже, натягивание ее. Палец должен пе­реставляться с одной позиции на другую.

6. Определив при топографической перкуссии тупой звук, де­лают отметку границы органа по краю пальца-плессиметра, обращенному к области ясного звука, т. е. с той стороны, откуда «пришли», передвигая палец-плессиметр.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕРХНИХ ГРАНИЦ ЛЕГКИХ

Определение высоты стояния верхушек легких

1. Вначале определяют высоту стояния верхушек легких спере­ди: ставят палец-плессиметр над ключицей, затем, перкути­руя, перемещают его вверх и медиально до тех пор, пока яс­ный звук не сменится тупым, что соответствует высоте сто­яния верхушек, которую определяют с обеих сторон (рис. 79а).

2. Затем на каждой стороне (слева и справа) определяют высо­ту стояния верхушек легких сзади: перкуссию проводят отости лопатки вверх и медиально до тупости (рис. 79б).

Палец-плессиметр устанавливают в надключичную область перпендикулярно ключице (не касаясь ее) соответственно ее середине (можно ориентироваться на середину переднего края трапециевид­ен мышцы). Перкуссию проводят латерально к плечу, а затем медиально к шее до точки перехода ясного звука в тупой (рис. 79в).

Рис. 79. Определение верхних границ легких:

а - высоты стояния верхушек спереди; б - высоты стояния верхушек сзади; в - ширины полей Кренига

NB! Высота стояния верхушек легких в норме: спереди 3-4 см, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига в норме - 4-7 см (слева на 1-1,5 см больше, чем справа).

Рис. 80. Определение нижних границ легких: а - спереди, б - сзади

Нижние границы легких в норме



ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ПОДВИЖНОСТИ (ЭКСКУРСИИ) НИЖНИХ ЛЕГОЧНЫХ КРАЕВ

Подвижность нижнего легочного края - расстояние, на которое смещается нижняя граница легкого, определенная при обычном дыхании, вниз на высоте глубокого вдоха и вверх после максимального выдоха.

Дыхательная экскурсия - расстояние между крайними отметками нижней границы легкого, соответствующими глубокому вдоху I Iшальному выдоху.

1. Перкуторно находят нижнюю границу легкого при обычном дыхании и делают на коже отметку (рис. 81-1).

2. Затем, не убирая палец-плессиметр, предлагают больному сделать глубокий вдох и задержать дыхание. При этом край легкого опускается, и на том уровне, где была сделана отметка до вдоха, будет определяться ясный звук. Отсюда пер­куссию продолжают книзу, пока ясный звук не сменится ту­пым. Здесь делают новую отметку (рис. 81-2).

3. Далее больному предлагают сделать несколько дыхатель­ных движений, после чего максимально выдохнуть и задержать дыхание. Объем легких при этом уменьшается, и неточный край перемещается кверху. В этом направлении проводят перкуссию до ясного звука и делают третью отметку (рис. 81-3).

4. Измеряют расстояние между найденными таким образом отметками, которое и является величиной дыхательной же экскурсии нижнего легочного края.

Рис. 81. Схема определения подвижности (экскурсии) нижнего легочного края Нижняя граница легкого: 1 - при обычном дыхании; 2 - на высоте глубокого вдоха; 3 - при максимальном выдохе

Подвижность и дыхательная экскурсия нижнего легоч­ного края в норме:

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПЕРКУССИИ

Патологические изменения в легких могут приводить к нению перкуторного звука, определяемого при сравнительном перкуссии, и (или) к изменениям границ легких, выявляемых при топографической перкуссии. С помощью перкуссии поставить диагноз какого-либо конкретного заболевания невозможно, но в сочетании с данными других исследований можно судить о совокупности симптомов, присущих определенному патологическому состоянию легких, т. е. о синдромной патологии.

Оценка результатов сравнительной перкуссии легких

Оценка результатов сравнительной перкуссии легких и голосового дрожания

Перкуторный звук Голосовое дрожание Причины
Тупой Ослаблено ♦жидкость в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидрото­ракс) ♦ обтурационный ателектаз ♦ плевральные шварты
Усилено ♦ воспалительное уплотнение легоч­ной ткани
Тимпанический Ослаблено ♦ пневмоторакс
| следующая лекция ==>