Назначение с лечебной или профилактической целью препаратов химической или биологической природы, обладающих иммунотропной активностью, при заболеваниях, связанных с нарушениями иммунной системы, называется иммунокоррекцией , а сами препараты можно разделить на 4 группы:
иммуномодуляторы, иммунокорректоры, иммуностимуляторы и иммунодепрессанты.
Иммуномодуляторы – лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функцию иммунной системы (эффективную иммунную защиту);
Иммунокорректоры – средства и воздействия, обладающие иммунотропностью, которые нормализуют конкретные нарушения того или иного звена иммунной системы (компоненты или субкомпоненты Т-клеточного звена иммунитета, В-клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента). Иначе говоря, это иммуномодуляторы «точечного» действия.
Иммуностимуляторы – средства, усиливающие иммунный ответ (лекарственные препараты, пищевые добавки и другие).
Иммунодепрессанты – средства, подавляющие иммунный ответ.
Существуют 3 основные группы заболеваний иммунной системы: иммунодефициты, аллергические и аутоиммунные процессы.
Иммунодефициты чаще всего наблюдаются при инфекционных заболеваниях. При этом проявляются как первичные, так и вторичные иммунодефициты. Даже при первичных иммунодефицитах хорошо продуманная иммунотерапия может дать положительный эффект. Сказанное, в частности, относится к общей вариабельной иммунологической недостаточности, когда наблюдается генетическая несостоятельность образования всех классов иммуноглобулинов. При этом использование иммуномодуляторов может способствовать активации В-лимфоцитов и приводить к усилению выработки иммуноглобулинов.
Главной мишенью иммуномодулирующей терапии являются вторичные иммунодефициты, возникающие при трудно поддающихся лечению инфекционно-воспалительных заболеваниях различной локализации. Нет таких хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, при которых не страдала бы иммунная система. Однако исследование иммуннограммы часто не дает ответа, в каком звене иммунитета наблюдается дефект. Поэтому при наличии в организме инфекционно-воспалительного процесса и тяжелого течения заболевания можно назначать больному иммуномодулирующие препараты даже в тех случаях, когда серьезных нарушений в клеточном и гуморальном иммунитете не выявлено.
По механизму действия J.W. Hadden разделил иммуномодулирующие препараты с преимущественным эффектом на моноциты/макрофаги, В-, Т- и NK-клетки.
В преобладающем большинстве случаев мишенями для препаратов микробного происхождения (продегиозан, пирогенал, рибомунил, ликопид) являются фагоциты – моноциты, макрофаги и нейтрофилы. Активация макрофагов, в свою очередь, ведет к усилению синтеза практически всех цитокинов, вырабатываемых этими клетками, благодаря чему усиливаются реакции как клеточного, так и гуморального иммунитета. Условно этот тип воздействия на иммунную систему назван центростремительным .
Основными мишенями для действия тимических препаратов (тималин, тимоген, вилон, тактивин, тимозин, тимотропин, иммунофан и др.) являются Т-лимфоциты. Эти иммуномодуляторы должны усиливать пролиферацию Т-клеток за счет повышения продукции IL-2. Кроме того, тимические препараты должны оказывать иммуномодулирующее действие на синтез провоспалительных цитокинов и, в частности, на продукцию IL-6 и TNFa. Названные цитокины обладают плейотропным действием на различные компоненты иммунной системы, приводя, в конечном итоге, к изменению их функциональной активности, вплоть до моноцитарно-макрофагальной системы. Условно этот путь воздействия назван центробежным , то есть он распространяется от центра к периферии.
Аллергические заболевания. Использование иммуномодуляторов при аллергических заболеваниях целесообразно в тех случаях, когда основной патологический процесс осложняется вторичными иммунодефицитами. Примерами таких состояний может служить атопическая бронхиальная астма с явлениями гнойно-обструктивного бронхита, атопический дерматит с пиодермией, рецидивирующая герпетическая или цитомегаловирусная инфекция. При этом использование иммуномодуляторов приводит к ликвидации осложнений, что значительно продлевает сроки ремиссии и улучшает течение основного заболевания. При аллергических заболеваниях происходит активация Тх2, благодаря чему повышается продукция IL-4, IL-5, IL-10 и IL-13. Известно, что IL-5 является фактором роста и активации эозинофилов, тогда как IL-4 и IL-13 индуцируют В-клетки к синтезу IgE. Из сказанного вытекает вывод, что одной из причин аллергических заболеваний является повышение активности Тh2. Если иммуномодулирующие препараты будут снижать активность этих клеток, то можно ожидать улучшение состояния больных.
Наблюдениями, проведенными в нашей академии, показано, что использование тималина и тимогена при атопической бронхиальной астме у детей в межприступный период приводит к удлинению сроков ремиссии (до 1 года и более) и значительному улучшению состояния больных (отсутствие астматического статуса).
Аутоиммунные заболевания. При аутоиммунных заболеваниях с успехом применяются иммунодепрессанты, действие которых направлено на подавление остроты воспалительного процесса. Их использование дает нередко хороший клинический эффект. Вряд ли подобное лечение можно считать этиотропным: оно направлено на симптоматику, а не причину заболевания.
В заключение следует сформулировать общие принципы использования иммуномодуляторов
- Иммуномодуляторы обязательно назначать в комплексе с антибиотиками, противогрибковыми, противопротозойными и противовирусными препаратами.
- Целесообразным является раннее назначение иммуномодуляторов, с первого дня применения химиотерапевтического этиотропного лечения.
- При гнойных разлитых перитонитах назначать иммуномодуляторы следует не ранее, чем через 3 дня, а при ожогах и отморожениях – на 5-7 сутки после получения термической травмы.
- Иммуномодуляторы, действующие на фагоцитарное звено системы иммунитета, при инфекционных и воспалительных заболеваниях можно применять без учета показателей иммунограммы, исходя из тяжести состояния больного.
- Иммуномодуляторы следует использовать у ослабленных взрослых и детей с профилактической целью для предупреждения некоторых инфекционных заболеваний (ОРВИ, грипп и др.).
Выделяют препараты животного, микробного, дрожжевого и синтетического происхождения, обладающие специфической способностью стимулировать иммунные процессы и активировать иммунокомпетентные клетки.
Усиление общей сопротивляемости организма может в той или другой степени происходить под влиянием ряда стимулирующих и тонизирующих средств (Кофеин, Элеутерококк, Женьшень, Родиола розовая, Пантокрин, мед и др.), витаминов А и С, Метилурацил, Пентоксил и биогенные стимуляторы (Алоэ, ФиБС и др.).
Широко применяют естественные интерфероны, для создания не специфической защиты от вирусных инфекций, и препараты, получаемые из вилочковой железы (Тималин, Тимостимулин, Т-активин, Тимоптин, Вилозен), костного мозга (В-активин), и их аналоги, полученные искусственны путем (Тимоген, Левамизол, Натрия нуклеинат, Метилурацил, Пентоксил; Продигиозан; Рибомунил)
Способность этих препаратов повышать резистентность организма и ускорять процессы регенерации послужила основанием для широкого применения их в комплексной терапии вялотекущих процессов при инфекционных и других заболеваниях.
Дезинтоксикационная терапия
Среди препаратов патогенетической терапии на первом месте стоят препараты дезинтоксикацинного ряда, корригирующие гемодинамику и сорбирующие яды:
А. Парентеральные сорбенты (коллоиды): Полидез; Полиглюкин; Реополиклюкин; Желатиноль; Альвезин; Реоман; Рефортан; Стабизол и т. д.). При применении парентеральных препаратов нужно учитывать их молекулярный вес. При весе 30 – 60 тысяч препараты оказывают гемодинамическое действие, при весе менее 30 тысяч – дезинтоксикационное
Б. Оральные сорбенты; Активированный уголь; Энтеродез; Полифепан; Имодиум и др.
В. Кристаллоиды: Раствор Рингера; Трисоль; Трисомин; Оралит; Глюкосолан; Цитроглюкосолан; Регидрон: Глюкоза 5% и т.д.
При приёме коллоидов и кристаллоидов необходимо соблюдать пропорцию 1:3 в сутки (1 часть коллоидов и 3 части кристаллоидов)
Г. Глюкокортикоиды : Преднизолон; Дексаметазон; Гидрокортизон; Кортизон и др.
Регидротационная терапия
При многих инфекционных заболеваниях, особенно кишечных инфекциях, происходит потеря большого количества жидкости и солей. Поэтому часто приходится проводить коррекцию водно-солевого баланса
Всю регидратацию проводят в два этапа:
А. Первичная регидратация
Расчет проводят с учетом обезвоживания организма, который находят по потери веса больного.
1. Легкая степень обезвоживания (потеря веса до 3%) – вводят 40-60 миллитров на 1 кг веса в течение 4-6 часов.
2. Средняя степень обезвоживания (потеря веса до 6%) – вводят 70-90 миллилитров на кг веса в течение 4-6 часов.
3. Тяжелая степень обезвоживания (потеря веса до 9%) - - вводят 90-120 мл. на 1 кг веса в течение 4-6 часов.
4. Очень тяжелая обезвоживания (потеря веса более 9%) – вводят более 120 мл. в течении 4-6 часов.
При легких формах обезвоживания обычно ограничиваются оральной дегидратацией глюкозо-солевыми растворами (Регидрон; Глюкосолан; Цитроглюкосолан и др.).
При более тяжелых формах обезвоживания, регидратационную терапию проводят парентерально кристаллоидами (Дисоль; Трисоль; Трисомин; Кватрасоль; р. Рингера и т.д.).
Б. Поддерживающая регидратация .
Вторичная поддерживающая регидратация проводится в дальнейшем весь период потери жидкости и электролитов во время рвоты и диареи, с 10% добавкой.
Противовоспалительная терапия
А. Нестероидные противовоспалительные препараты.
· Препараты, обладающие выраженным противовоспалительным и анальгезирующим эффектом: По убывающей силе действия – Бутадион; Индометацин; Клинорил; Толектин; Кеторолак; Диклофенак; Фенклофенак и Аклофенак; Бруфен и другие.
· Препараты, обладающие выраженным жаропонижающим эффектом: Парацетамол; Бруфен; Напросин; Кетопрофен; Сургам.
Б. Стероидные противовоспалительные препараты.
· Естественные глюкокортикоиды – Кортизон; Кортизон; Гидрокортизон:
· Синтетические аналоги глюкокортикоидов – Преднизолон; Метилпреднизолон; Триамцинолон; Дексаметазон; Бетаметазон:
В. Антигистаминные средства
1 поколение – Димедрол; Пипольфен; Супрастин; Диазолин; Тавегил; Фенкарол:
2 поколение – Кларитин; Бронал; Гисманал; Семпрекс; Зиртек; Ливостин; Аллергодил; Кестин:
В практической медицине чаще применяют комбинированные препараты (НПВС + антигистаминные средства + витамин С). Могут быть и другие комбинации – Панадеин; Антигриппин; Антиангин; Клариназе; Эффералган; Колдакт; Колдрекс и другие.
Противоотечная терапия
При инфекционных болезнях противоотечная терапия применяется не часто и обычно ее прием связан с отеком – набуханием головного мозга (гипертензионный синдром) при нейротоксикозе и инфекционно-токсической энцефалопатии. Чаще используют парентеральные мочегонные препараты (Лазикс, Фуросемид, Маннит, и др.), в сочетании с гипертоническими растворами (40% раствор глюкозы, 25-50% раствор магния сульфата, 10% растворы хлористого натрия и кальция).
Наблюдающиеся в последние годы хронический цистит становится все менее чувствителен к проводимой этиотропной терапии, характеризуется рецидивирующим (до 3-х и более раз в год) течением. Наиболее часто он вызывается грамотрицательными микроорганизмами (более часто энтеробактериями) и грибковой (кандидомикозной) микрофлорой. В возникновении цистита играет роль не только местное ослабление иммунитета, но и наличие персистирующих очагов воспаления урогенитального тракта, а также заболевания, передаваемые половым путем. У половины пациентов имеет место реинфекция.
Диагноз хронического цистита ставится, если воспалительный процесс длится более двух месяцев и/или имеются обострения цистита не менее 2 раз в полгода или 3 и более раз в год. Как правило, циститы носят хронический характер на фоне уже имевшихся у пациента функциональных или структурных нарушений со стороны урогенитальной системы: это может быть и менопауза, и наличие сахарного диабета у беременных, и поливалентная лекарственная аллергия (особенно на антибактериальные препараты) и т.д.
В нормальных условиях уротелий обладает не только фагоцитарной активностью, но и вырабатываемые им соединения могут оказывать бактериостатический и антиадгезивный эффект на ряд микроорганизмов, да и выделяемая моча содержит иммуноглобулины А и G, которые по своей сути являются неспецифическими ингибиторами роста бактериальной микрофлоры. Но все время возрастающая антибактериальная устойчивость патологической микрофлоры делает все более сложной проблему излечения от хронического цистита.
Одновременно с этим у пациентов с хроническими инфекциями падает способность к выработке ряда интерферонов, оказывающих многостороннее иммуномодулирующее воздействие.
В связи с этим урологи советуют добавлять к традиционному лечению хронических циститов препараты, обладающие иммуностимулирующим эффектом
. Особенно хорошо зарекомендовали себя препараты тилорон (лавомакс), полиоксидоний, вобэнзим и другие, а также назначение естественных (природных)
иммуностимуляторов растительного происхождения, часть из которых выпускается российской фармацевтической промышленностью и продается в аптечной сети в уже готовых к использованию лекарственных препаратов: иммунорм, иммунал, канефрон, цистон, кордицепс, настойки женьшеня, радиолы розовой, женьшеня, китайского лимонника, аралии и т.д.
В качестве иммуностимулирующих средств домашнего приготовления для лечения хронических циститов рекомендуется использование клюквы, брусники, шиповника, листьев толокнянки, крапивы жгучей, грецкого ореха, эхинацеи, чабреца, зверобоя продырявленного, морской капусты, березы и т.д. Но следует иметь в виду, что препараты из этих растений оказывают мягкое, медленно развивающееся (в течение нескольких недель, иногда до 3-6 месяцев), но весьма пролонгированное действие, не оказывают побочных эффектов при соблюдении рекомендованной дозировки, взаимозаменяемые.
Перед назначением этих препаратов желательно, чтобы пациенты после консультации их терапевтом (нефрологом, урологом, гинекологом) прошли традиционное в этом случае обследование, которое включало бы в себя (полностью или выборочно по усмотрению лечащего врача и возможностей ЛПУ):
Этиотропная и пато-генетическая терапия
Как правило, проводится всегда при обострении хронического процесса, подбирается индивидуально и может включать в себя:
- антибактериальные препараты (чаще - фторхинолонового ряда, нитрофурановые, производные оксихинолина),
- противогрибковые препараты,
- спазмолитические препараты,
- антигистаминные препараты
- анальгетики (при необходимости) и НПВП,
- антихолинэргические препараты,
- антидепрессанты
- иммуностимулирующие препараты (см.выше),
- препараты для профилактики дисбиоза.
Важнейшим фактором эффективного лечения обострений хронического цистита является отслеживание динамики забо-левания
. Поэтому таким пациентам желательно посещать врача не реже 1 раза в две недели.
Иногда в период начального приема иммуностимуляторов возможно временное обострение процесса, которое затем через 1-2 недели сменяется позитивной динамикой и стойкой ремиссией в конце длительного курса лечения, когда прием иммуностимуляторов уже носит закрепляющий (профилактический) характер. В то же время почти все специалисты сходятся во мнении, что с целью профилактики обострений желательно проводить профилактическую терапию весной и осенью - в периоды наиболее частого обострения заболеваний. Это в значительной степени улучшает качество жизни таких пациентов.
Интерес к иммуностимулирующей терапии, имеющей длительную историю, резко возрос в последние годы и связан с проблемами инфекционной патологии и онкологии. Специфическое лечение и профилактика, основанная на вакцинации, действенны при ограниченном числе инфекций.
При таких инфекциях, как кишечные и грипп, эффективность вакцинации остается недостаточной. Высокий процент смешанных инфекций, полиэтиологичность многих делают создание специфических препаратов для иммунизации против каждого из возможных возбудителей не реальным. Введение сывороток или иммунных лимфоцитов оказывается эффективным только на ранних этапах инфекционного процесса. Кроме того, сами вакцины в определенные фазы иммунизации способны подавлять сопротивляемость организма к инфекциям. Также известно, что в связи с быстрым увеличением числа возбудителей, обладающих множественной устойчивостью к антимикробным средствам, с высокой частотой ассоциированных инфекций, резким повышением иммунизации способны подавлять сопротивляемость организма к L-формам бактерий и значительным количеством серьезных осложнений эффективная антибиотикотерапия становится все более сложной. Течение инфекционного процесса осложняется, а трудности терапии существенно усугубляются при поражении иммунной системы и механизмов неспецифической защиты. Эти нарушения могут быть генетически обусловлены или же возникают вторично под влиянием разнообразных факторов. Все это делает актуальной проблему иммуностимулирующей терапии. С широким введением асептики, обеспечивающей предупреждение занесения микроорганизмов в операционную рану, началась научно обоснованная профилактика инфекций в хирургии. Прошло всего восемьдесят шесть лет, а учение об инфекции в хирургии проделало большой и сложный путь. Открытие и широкое применение антибиотиков обеспечили надежную профилактику нагноений операционных ран. Клиническая иммунология - молодой раздел медицинской науки, но уже первые результаты ее применения в профилактике и лечении открывают широкие перспективы. Пределы возможностей клинической иммунологии полностью предвидеть пока трудно, но уже сейчас с уверенностью можно сказать - в этом новом разделе науки врачи приобретают могучего союзника в профилактике и лечении инфекций.
Еще по теме Иммуностимулирующая терапия:
- Глава 6 Иммуностимулирующие пряности, овощи, фрукты. ИМБИРЬ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ
- РЕФЕРАТ. Иммуностимулирующие лекарственные растения2017, 2017
- Блюдо оказывает общеукрепляющее, противомикробное, желчегонное, мочегонным и иммуностимулирующее действие.
- Реферат. Иммуностимулирующие лекарственные растения алоэ древовидное, виды солодки, эхинацея пурпурная2017, 2017
- Механизмы противоболевого, противовоспалительного, иммуностимулирующего и иммуномодулирующего действия антигомотоксических препаратов. Иммунологическая вспомогательная реакция.
Е.М. ОВСЯННИКОВА, д.м.н., Т.Ю. СТОЙКО, М.Б. ШАБАТ, поликлиника ОАО «Газпром», педиатрическое отделение №1, Москва Н.А. КОРОВИНА, д.м.н., профессор, кафедра педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва
ИММУНОСТИМУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
ЧАСТЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) сопровождаются высоким риском развития осложнений и занимают значительный удельный вес в структуре заболеваемости детей. Осложнения ОРВИ, как правило, вызваны бактериальной этиологией. Лечение должно быть комплексным и включать эти-отропную, симптоматическую и иммуномодулирующую терапию. Роль иммуномодулирующей терапии важна как в остром периоде заболевания, так и в периоде реконвалесценции острых респираторных заболеваний.
Ключевые слова:
острые респираторные заболевания осложнения
иммуномодулирующая терапия
На протяжении последних десятилетий наблюдается рост заболеваемости детей в целом . Этому способствуют неблагоприятное анте- и постнатальное развитие ребенка (недоношенность, морфофункциональ-ная незрелость, гипотрофия, анемия, рахит, раннее искусственное вскармливание), все это приводит к различным транзиторным или стойким дефектам иммунной системы, что определяет высокую восприимчивость детей острым респираторным заболеваниям и способствуют формированию острой и хронической бронхолегочной патологии с раннего возраста. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) сопровождаются высоким риском развития осложнений и занимают значительный удельный вес в структуре смертности детей первых трех лет жизни .
Частые и длительные эпизоды ОРВИ обуславливают выделение группы часто болеющих детей (ЧБД), которая составляет от 14 до 80% детской популяции. Очаги хронической инфекции носоглотки и полости рта сопровождаются дальнейшим снижением местного иммунитета и также способствуют повышению восприимчивости детей к различным инфекциям .
Респираторные заболевания достигают 80% в структуре детских инфекционных заболеваний, среди которых значительное место занимают заболевания верхних дыхательных путей, острые бронхиты и пневмонии .
Осложнения ОРВИ, возникающие после вирусной инфекции, как правило, бактериальной этиологии. Чаще всего это поражение верхних дыхательных путей:
■ Острый синусит обычно является осложнением ОРВИ и встречается с частотой 5-10%.
■ Острый средний отит как осложнение ОРВИ встречается в 80%.
■ Острый фарингит бактериальной этиологии встречается в 15-30% и вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А.
■ Как осложнения ОРВИ встречаются орбитальные осложнения синусита (флегмоны орбиты, периостит и др.) и внутричерепные осложнения (абсцесс головного мозга, синус-тромбоз).
Для вирусной инфекции в большинстве случаев характерна клиника острого простого бронхита. Как осложнение вирусной инфекции может быть острый бронхит бактериальной или внутриклеточной этиологии. Частота острого бронхита составляет до 80%.
Увеличение заболеваемости острыми бронхитами приходится на весенне-осенний период, когда повышается уровень заболеваемости ОРВИ. Наибольшее значение в этиологии бронхитов имеют вирусы и вирусно-бактери-альные ассоциации. В качестве самостоятельного этиологического фактора могут выступать бактерии, внутриклеточные возбудители и грибы .
Этиология бронхита представляет клинический интерес, т. к. каждый возбудитель оказывает свое повреждающее воздействие на слизистую оболочку трахеи и бронхов, тем самым определяя тяжесть и течение заболевания. Что касается бактериальной этиологии бронхитов, то на долю Haemophilus influenzae приходится от 45,9 до 48,7%, на Streptococcus pneumoniae от 16,5 до 25,5%, на Moraxella catarralis от 13,4 до 14,2% .
Острые респираторные вирусные инфекции сопровождаются высоким риском развития осложнений и занимают значительный удельный вес в структуре смертности детей первых трех лет жизни
В качестве самостоятельного этиологического фактора могут выступать также внутриклеточные возбудители и грибы . Наиболее частыми бактериальными возбудителями ОРЗ у детей являются Str. pneumoniae, Haemophylus influenzae, Str. pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarrha-lis . В последние годы все чаще в качестве возбудителей ОРЗ выступают микоплазмы, уреаплазмы, хлами-дии .
Возможна также смешанная вирусно-бактериальная инфекция (до 25% случаев) . У детей в возрасте до 3 лет этиология респираторных инфекций нередко связа-
на с несколькими возбудителями. Одним из важных компонентов патогенного воздействия респираторных вирусов является ухудшение мукоцилиарного клиренса, который облегчает продвижение бактерий в нижние отделы дыхательных путей. Одновременно с подавлением фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов происходит блокада внутриклеточных бактерицидных процессов . В результате этого создаются хорошие условия для присоединения бактериальной инфекции и формирования вирусно-бактериальных ассоциаций. Чаще всего при ОРВИ выявляется инфицирование Mycoplasma pneumonia.
В основном патогенные микроорганизмы проникают в организм через верхние дыхательные пути. Но респираторный тракт имеет систему защиты, которая препятствует фиксации микроорганизмов на слизистой, их размножению и повреждению эпителия дыхательных путей. Верхние дыхательные пути имеют мукоцилиарную и иммунную системы защиты. Мукоцилиарная защита осуществляется благодаря движению ресничек респираторного эпителия, которое обеспечивает удаление секрета вместе с микроорганизмами, проникшими в дыхательные пути. В состав секрета, кроме того, входят вещества, препятствующие адгезии бактерий и вирусов . Если микроорганизмам удается преодолеть мукоцилиарный барьер и закрепиться на слизистой дыхательных путей, в процесс защиты включаются иммунные механизмы. Главными иммунными факторами защиты являются фагоцитирующие нейтрофилы и Ig AS, препятствующие фиксации и размножению возбудителей . Инфекционный процесс в легких развивается, с одной стороны, в результате несостоятельности защитной системы, с другой стороны, ряд возбудителей обладают тропностью к эпителию респираторного тракта и оказывают на него сильное повреждающее действие.
Таким образом, патогенное воздействие возбудителей и недостаточная система защиты респираторного тракта приводят к развитию воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве, которое проявляется гиперпродукцией слизи, слущиванием поверхностных слоев эпителия и в конечном счете приводит к нарушению мукоцилиарного транспорта, что создает условия для скопления в дыхательных путях вязкой и густой слизи. При гиперрепродукции слизи нарушается местный иммунный ответ, что способствует дальнейшей реализации воспалительного процесса и нарушению муко-цилиарного транспорта.
Диагностика при поражении респираторного тракта
■ Анамнез жизни, прививочный анамнез, анамнез заболевания.
■ Лабораторные исследования позволяют подтвердить предполагаемый диагноз бактериальной инфекции. Различают клинические, бактериологические, иммунологические и серологические методы исследования .
■ Консультация пульмонолога, аллерголога.
Из бактериологических методов наибольшее значение имеет культуральный метод, который заключается в заражении определенных клеток материалом, получен-
ным от больных. Чувствительность и специфичность метода 100%-тна, но высокая трудоемкость и себестоимость не позволяет использовать его широко.
Для определения антигенов указанных возбудителей используется иммуноферментный анализ и метод прямой иммунофлюоресценции.
К молекулярно-биологическим методам относится полимеразная цепная реакция, основанная на выявлении ДНК (РНК). Чувствительность и специфичность составляют 70%. Высокая себестоимость ограничивает широкое использование данного метода.
Этиология бронхита представляет клинический интерес, т. к. каждый возбудитель оказывает свое повреждающее воздействие на слизистую оболочку трахеи и бронхов, тем самым определяя тяжесть и течение заболевания
Наиболее широко используется серологический метод диагностики, основанный на определении антител классов А, С, М с помощью иммуноферментного, иммунофлюоресцентного анализа и реакции связывания комплемента .
Лабораторные данные не всегда при первом исследовании дают ожидаемый результат. По-прежнему остается важным анализ клинических данных в совокупности с динамикой лабораторных показателей. Приоритетными все-таки считаются клинические и инструментальные методы исследования, динамика которых позволяет не только определять степень активности инфекционного процесса, но и оценивать эффективность терапии.
В литературе встречаются указания на наличие инфицирования при различных заболеваниях. По данным Савенковой М.С., при крупе каждый шестой ребенок был инфицирован различными видами хламидий, высокая степень инфицированности была выявлена у больных бронхитом (17,4%), бронхиальной астмой (27,7%).
Нередко внутриклеточные возбудители сочетаются с бактериальной флорой или вирусной инфекцией . В данном случае клиническая картина может иметь свои особенности. И решение вопроса о необходимости эти-отропной терапии должно решаться только по совокупности клиники и результатов лабораторного обследования.
Для определения особенностей течения острого бронхита инфекционного генеза нами проведено клинико-инструментальное исследование 200 детей, в возрасте от 1-9 мес. до 4 лет с острым простым бронхитом инфекционного генеза. Анализ результатов исследования показал, что у детей первого года жизни острый бронхит был первым у 95%, вторым - у 4%, третьим - у 1%. В группе детей старше года эпизод острого бронхита был первым у 70%, вторым - у 24%, третьим - у 5%, четвертым - у 1%. Таким образом, у большинства детей (95 и 70%) острый бронхит инфекционного генеза впервые развивается именно на первом году жизни. В то же время у 30% детей
в возрасте от года до 3 лет бронхит приобретает рецидивирующий характер, что требует особого внимания к проведению восстановительной терапии у детей, перенесших бронхит в раннем детстве и после первого эпизода заболевания проводить комплексную реабилитацию с включением иммунореабилитации.
Установлено, что у детей первого года жизни бронхит чаще развивался при аденовирусной (24%) и при сочетании риносинцитиальной вирусной и аденовирусной этиологии (29%), реже риносинцитиальной вирусной инфекции (8%), у 4% бронхит развивался при гриппозной и парагриппозной этиологии заболевания. У детей в возрасте 2-3 лет бронхит был достоверно чаще, обусловлено это риносинцитиальной вирусной инфекцией (39%) (р < 0,005), реже аденовирусной (22%) и сочетанием риносинцитиальной и аденовирусной инфекций (10%).
Одним из важных компонентов патогенного воздействия респираторных вирусов является ухудшение мукоцилиарного клиренса, который облегчает продвижение бактерий в нижние отделы дыхательных путей
Таким образом, на основании проведенного вирусологического и бактериологического исследований установлено, что в настоящее время острый бронхит у детей раннего возраста чаще был вызван ассоциациями микроорганизмов.
Немаловажная роль в этиологии бронхитов у детей раннего возраста (24%) принадлежит внутриклеточным возбудителям, в частности Micoplasma pneumoniae. Этиологические особенности острых респираторных заболеваний определяют характер, особенности развития и течения острого бронхита у детей раннего возраста.
Течение острого бронхита микоплазменной и хлами-дийной этиологии имело свои клинические особенности:
■ Развитию бронхита предшествовали катаральные симптомы (ринит, фарингит). В случае развития бронхита с бронхиальной обструкцией, которая развивалась на 4-5-е сут. от начала заболевания.
■ Аускультативно преобладали мелко- и крупнопузырчатые влажные хрипы.
■ В рентгенологической картине отмечалось выраженное усиление интерстициального компонента легочного рисунка.
■ В клиническом анализе крови отмечалась тенденция к лейкоцитозу, эозинофилезу, моноцитозу по сравнению с этими показателями при бронхите вирусной этиологии (р < 0,05).
■ Длительность течения бронхита данной этиологии была 9 (+- 0,99) сут., что больше, чем при вирусной этиологии.
Поскольку все случаи были расценены как первичное инфицирование, была назначена этиотропная терапия макролидами. Всем назначался кларитромицин в дозе 7,5 мг/кг/сут курсом 7 дней. Во всех случаях терапия была эффективной, переносилась хорошо. Побочных и нежелательных эффектов не отмечалось.
В первую очередь проводилась клиническая оценка эффективности. На 2-3-е сут. терапии отмечалась положительная динамика в аускультативной картине, уменьшалось количество хрипов и отмечалось отсутствие лихорадки.
С первого дня антибактериальной терапии назначалась иммуностимулирующая терапия Бронхо-Ваксомом детский по 1 капсуле 1 раз в сутки 10 дней. Далее в периоде реконвалесценции дети продолжали получать Бронхо-Ваксом детский по 1 капсуле 10 дней еще 2 курса с временным интервалом 20 дней между курсами.
Катамнестические наблюдения этих детей показали, что в течение месяца после перенесенного заболевания ОРЗ не болел ни один ребенок. Серологическое исследование крови на наличие АТ класса 6 и М в катамнезе было выполнено через 2-3 мес. после перенесенного заболевания только у 16 детей. Ни у одного не было обнаружено АТ класса 6 и М к хламидиям и микоплазмам в диагностически значимых титрах.
Тактика ведения детей с острой респираторной патологией
Лечение должно быть комплексным и включать этио-тропную, симптоматическую и иммуномодулирующую терапию.
Самочувствие больных определяется, как правило, возбудителем и этиологией заболевания. Ограничений двигательной активности также нет, наоборот, активный двигательный режим способствует восстановлению дренажной функции легких и более быстрому отхождению мокроты. При нормализации температуры и отсутствии противопоказаний детям раннего возраста показан массаж грудной клетки.
Диета при остром простом бронхите также не отличается от питания ребенка в здоровом состоянии.
Вопрос об антибактериальной терапии решается индивидуально.
Показания к системной антибактериальной терапии при ОРЗ
При неосложненном течении острого простого бронхита антибактериальная терапия не показана. Она назначается только в следующих случаях :
■ Развитие таких бактериальных процессов, как острый стрептококковый тонзиллит (фарингит), гнойный синусит, гнойный средний отит, ларингит с явлениями стеноза гортани 3-й степени, острый гнойный трахеобронхит/брон-хит, бактериальная пневмония, лимфаденит, эпиглоттит, паратонзиллярный абсцесс
■ Инфекция, вызванная внутриклеточными возбудителями (хламидии, микоплазмы)
■ Без видимого бактериального очага (до выяснения диагноза) при наличии:
Т °С > 38,0 > 3 дней
Одышки без обструкции
Ассиметрии хрипов
Лейкоцитоза > 15х109
В тех случаях, когда имеются показания для назначения антибактериальной терапии, выбор стартового пре-
парата необходимо осуществлять, ориентируясь на предполагаемую этиологию возбудителя. Бактериальные тра-хеобронхиты и бронхиты чаще обусловлены стрептококками (в основном - пневмококком), гемофильной палочкой и моракселлой. Следует также учитывать увеличение роли внутриклеточных возбудителей (микоплазма, хла-мидии и др.) в этиологии инфекции нижних отделах респираторного тракта. Отсутствие терапевтического эффекта от применения стартовой антибактериальной терапии в течение 2-3 дней может быть обусловлено атипичными возбудителями. При этом препаратами выбора следует считать макролиды.
Назначение иммунотропных препаратов показано при рецидивирующих и осложненных формах острых респираторных заболеваний как с лечебной, так и с профилактической целью.
Варианты иммунотерапии
■ Заместительная (донорские препараты 1д, цитокинов, клеток, гормонов, компонентов донорской плазмы, генов).
■ Иммунодепрессия (трансплантология, аутоиммунные болезни, хроническое иммунное воспаление).
■ Вакцинация (формирование иммунологической памяти).
■ Специфическая иммунотерапия (АСИТ).
■ Иммуномодуляция (иммуностимуляция, иммунокор-рекция).
Именно иммуномодуляция приводит к нормализации и активации собственных клеток иммунитета.
Лекарственные средства, обладающие иммунотроп-ной активностью, в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы (эффекторную иммунную защиту). К препарату с данным механизмом действия относится бактериальный лизат Бронхо-Ваксом.
Назначение иммунотропных препаратов показано при рецидивирующих и осложненных формах острых респираторных заболеваний как с лечебной, так и с профилактической целью
С позиций современной медицины бактериальные лиза-ты индуцируют рецепторы врожденного иммунитета (в частности, ПК), опосредующих запуск продукции про-воспалительных цитокинов и активацию гуморального и клеточного звена местного иммунитета. Захват и переработка компонентов препарата антигенпрезентирую-щими клетками (фагоцитами, дендритными клетками) с последующим представлением антигенных детерминант Т- и В-лимфоцитам приводит к активации адаптивного иммунитета, в т. ч. продукции специфических антител. Особенно важна для респираторной патологии стимуляция бактериальными лизатами секреции 1дА, поскольку 1дА занимает стратегическую позицию на поверхности слизистой оболочки и является фактором первой линии защиты.
Таким образом, бактериальные лизаты способствуют восстановлению естественной защиты дыхательных путей за счет усиления реакций врожденного и приобретенного иммунитета против наиболее распространенных респираторных патогенов.
Именно иммуномодуляция приводит к нормализации и активации собственных клеток иммунитета. Лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы (эффекторную иммунную защиту)
Препарат содержит лизаты бактерий - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia, Streptococcus viri-dans, Streptococcus pyogens, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis.
Именно вышеперечисленные микроорганизмы нередко являются этиологическими факторами заболеваний респираторного тракта.
Лекарственный препарат с выраженным иммуностимулирующим действием Бронхо-Ваксом способствует увеличению продукции IgA, которые секретируются слизистой оболочкой дыхательных путей, а также повышению уровня циркулирующих Т-лимфоцитов.
Только своевременная и комплексная диагностика позволяет не только установить правильный диагноз и определить верную тактику ведения пациента в остром периоде заболевания, но и выработать тактику реабилитационных мер, включая в состав, кроме общеукрепляющих мер профилактики, вакцинацию и иммунотропную терапию.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Илья М., 5 лет, находился в инфекционном отделении ТДГБ (Москва) с диагнозом «Острая правосторонняя верхнедолевая пневмония. Острый обструктивный бронхит, средне-тяжелое течение». ДН 1-11. В стационар доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на лихорадку, затрудненное дыхание.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 2-й беременности, срочных родов. Данная беременность протекала на фоне токсикоза в первом триместре, анемии. Роды срочные, самостоятельные. Масса тела при рождении 4 кг, длина 54 см. Закричал сразу, оценка по Апгар 8/9. К груди приложен на 1-е сут. БЦЖ в р/доме. На грудном вскармливании, прикормы по возрасту. Период новорожден-ности без особенностей. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Привит по возрасту. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность не отягощена. Болеет ОРВИ редко.
Эпиданамнез: кашлял отец.
Анамнез заболевания: Ребенок заболел остро 9 дней назад. Заболевание началось с субфебрильной лихо-
радки, ринита, покашливания. Получал симптоматическую терапию, на фоне которой состояние улучшилось. Однако на 7-й день от начала заболевания вновь отмечался подъем температуры до 38 0С, усилился кашель. На 9-й день от начала заболевания появилось затрудненное дыхание.
При осмотре: состояние средней тяжести, симптомы интоксикации выражены умеренно. Лихорадка при осмотре, температура 37,8 °С, ЧД 46, ЧСС 130.
Кожа бледная, чистая. Цианоз носогубного треугольника, усиливающийся при беспокойстве. Слизистые чистые, гиперемия в зеве.
Выражена одышка экспираторного характера. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы. Выслушиваются хрипы сухие с обеих сторон, в нижних отделах легких влажные средне- и мелкопузырчатые. Тоны сердца приглушены.
Живот мягкий, печень, селезенка не увеличены.
Стул без патологических примесей, диурез адекватный.
Данные лабораторного обследования:
ОАК: Hb 120, эритроциты 4,2, лейкоциты 15, сегменто-ядерные нейтрофилы 37, палочкоядерные нейтрофилы 2, лимфоциты 49, моноциты 10, эозинофилы 2, СОЭ 16 мм/час.
По данным общего анализа мочи, патологии не выявлено
По данным биохимического анализа крови, все показатели (К, Ыа, Са, Р, общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина) в пределах возрастной нормы.
Определяется инфильтративная тень в области верхней доли правого легкого. Легочный сосудистый рисунок обогащен с обеих сторон с выраженным интерстициаль-ным компонентом.
Поставлен предварительный диагноз «Острое респираторное заболевание. Обструктивный бронхит, средне-тяжелое течение. ДН11. Правосторонняя пневмония».
Бактериальные лизаты способствуют восстановлению естественной защиты дыхательных путей за счет усиления реакций врожденного и приобретенного иммунитета против наиболее распространенных респираторных патогенов
При серологическом исследовании сыворотки крови были выявлены антитела класса М к MikopLasma Pneumonia, превышающие допустимую норму (1:400).
Наличие инфильтративной тени в области верхней доли правого легкого и лабораторно выявленная мико-плазменная инфекция позволили предположить участие в этиологии данного заболевания смешанной кокковой и микоплазменной флоры.
Была назначена следующая терапия:
Ингаляции сальбутамола 3 р/сут через небулайзер.
Спирамицин в дозе 1 500 млн МЕ/10 кг/сут, т. е. 3 млн МЕ в сутки в 2 приема.
Назначенная этиотропная терапия спирамицином была продолжена до 7 дней.
Рисунок 1. Rg грудной клетки ребенка, Илья М., 5 лет (при поступлении) ^^^^ 1
Через 3 дня терапии отмечалась положительная рентгенологическая динамика. Уменьшение интенсивности и размера инфильтрата. Сохраняется обогащение, сосудистый рисунок обогащен с обеих сторон.
С первого для АБ-терапии был назначен бактериальный лизат Бронхо-Ваксом по 1 капсуле 1 раз в день с целью иммуностимуляции.
После курса АБ-терапии (7 дней) была продолжена терапия бактериальным лизатом Бронхо-Ваксомом детский до 10 дней с последующими рекомендациями продолжить 2 цикла 10-дневной терапии Бронхо-Ваксомом по 1 капсуле 1 раз в день, с интервалами между циклами 20 дней.
Клиническое выздоровление сочеталось с нормализацией уровня антител класса 1дМ и С. Заключение по истории болезни
Данный клинический случай интересен тем, что ОРЗ смешанной этиологии - бактериально-мико-плазменной, изначально имеющее клинику острой респираторной вирусной инфекции, со всеми характерными симптомами (субфебрильная лихорадка, ринит, покашливание) в дальнейшем (на 9-е сут. от начала заболевания) привело к развитию осложнения в виде острой бронхиальной обструкции и пневмонии. Данные клинического осмотра, дополненные лабораторными (лейкоцитоз в общем анализе крови, положительные титры антител к микоплазменной инфекции при серологическом исследовании) и инструментальными исследованиями (инфильтративные изменения в легких больше характерные для кокковой флоры, на фоне усиление интерстициального рисунка легких, которое характерно для микоплазменной инфекции) позволили поставить полный диагноз «Острое респираторное заболевание вирусно-бактериаль-но-микоплазменной этиологии. Правосторонняя верхнедолевая пневмония. Обструктивный бронхит, средне-тяжелое течение». Назначенная этио-патогенетическая терапия способствовала быстрому выздоровлению.
Рисунок 2. Rg грудной клетки ребенка, Илья М., 5 лет (через 3 дня терапии)
Таким образом, можно сделать вывод о том, что назначение антибактериальной терапии в сочетании с Бронхо-Ваксомом показало свою высокую активность в отношении ряда грамположительных кокков (стрептококков и пневмококков), внутриклеточных возбудителей. Данная терапия позволила совместить антибактериальный эффект с иммуномодулирующим, что способствовало выздоровлению и предотвращению реци-
ЛИТЕРАТУРА
1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико- социальные аспекты. Пути оздорвления: межвуз. сб. науч. тр. Сарат. гос. ун-т; Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 2006: 183.
2. Caers G. Recurrent infections of the upper respiratory tract: their medical treatment. Acta-Otorhinolaryngology-Belgium, 2003, 47(2): 221-229.
3. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа, 2002.
4. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. М.: Гэотар Медицина, 2002: 824.
5. Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Респираторный микоплазмоз у детей. РМЖ, 2002, 45(13-14): 560-561.
6. Савенкова М.С. Хламидийная и микоплазменная инфекции в практике педиатра. Консилиум Медикум. Приложение №1, 2005: 10-15.
7. Самсыгина Г.А. Антибиотики в лечении острых бронхитов у детей. Лечащий врач, 2001, 1: 12-15.
8. Таточенко В.К. Антибиотики при бактериальных заболеваниях дыхательных путей у детей. Респираторные заболевания в педиатрической практике, 2002, 1: 1-3.
9. Rogala B, Gluck J, Mazur B. Do the molecules CD26 and lymphocytes activation gene-3 differentiate between type 1 and 2 T cell response. J Investig Allergol Clin Immunol., 2012, 1(3): 198-203.
10. Таточенко В.К., Шамансурова Э.А. Серологическая и клиническая характеристика респираторного хламидиоза у детей первых месяцев жизни. Актуальная микробиология и клинические проблемы хламидийной инфекции, М. 1990.
11. Запруднов А.М., Мазанкова Л.Н. Хламидийная инфекция у детей: диагностика, лечение, профилактика. Российский вестник перинато-логии и педиатрии, 2002, 3: 46-48.
12. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М., АстраФармСервис, 2006: 345.