Come trattare la steatosi epatica non alcolica. Trattamento della malattia epatica grassa non alcolica. Cause della malattia

La steatosi epatica non alcolica (NAFLD) è una delle patologie croniche più diffuse oggigiorno. Può anche essere uno dei segni della sindrome metabolica, del diabete mellito di tipo II e dell'obesità.

Il termine "steatoepatite non alcolica" è stato proposto per la prima volta nel 1980. Studiando i preparati epatici di pazienti che non bevevano bevande alcoliche in dosi epatotossiche, sono stati scoperti cambiamenti caratteristici del danno epatico alcolico.

Il termine NAFLD contiene tre fasi successive:

• steatosi non alcolica (epatosi grassa);
• steatoepatite non alcolica (metabolica) (NASH);
• cirrosi come esito della progressione della NASH.

È estremamente raro che la steatoepatite non alcolica si trasformi in cancro epatocellulare.

Secondo la letteratura gli esiti sfavorevoli di questa malattia, in assenza o inadeguatezza del trattamento, non sono così rari. Quasi la metà dei casi sviluppa cirrosi e circa il 5% sviluppa carcinoma epatocellulare.
Molto spesso, la steatosi epatica non alcolica viene rilevata per caso - durante un esame del sangue biochimico, oppure vengono rilevati cambiamenti durante un esame ecografico della cavità addominale.

Rilevanza del problema

La frequenza della steatosi epatica non alcolica nella popolazione non è nota in modo affidabile a causa del suo decorso nascosto e delle difficoltà associate nella diagnosi precoce. Tuttavia, secondo studi recenti, la prevalenza di questa malattia sotto forma di steatosi può superare il 25% (in alcune regioni oltre il 50%) e steatoepatite non alcolica - fino al 5%.

Nelle malattie accompagnate da resistenza all'insulina (sindrome metabolica, diabete mellito di tipo II, obesità, dislipidemia), trasformazioni specifiche nel fegato vengono rilevate in circa il 75% dei casi e con concomitante obesità - fino al 95%.

Al giorno d’oggi si registra un aumento dell’incidenza dell’obesità patologica tra la popolazione mondiale, in particolare nei paesi sviluppati. Ciò è facilitato dall'inattività fisica, da un'alimentazione scorretta e squilibrata. Per questo motivo, anche il numero di casi di NAFLD è in aumento.

I pazienti con diagnosi di sindrome metabolica corrono il rischio maggiore di insorgenza e progressione di questa patologia.

Secondo l’OMS le malattie cardiovascolari sono al primo posto tra le cause di morte nel mondo. I pazienti affetti da NAFLD hanno un rischio maggiore di sviluppare patologie cardiache e vascolari, il che è confermato da numerosi studi in questo settore.

La NAFLD colpisce più spesso le donne di età compresa tra 40 e 60 anni, così come i pazienti con manifestazioni di resistenza all'insulina, in particolare la sindrome metabolica. Ma l'incidenza si nota in diverse categorie di età. I bambini non fanno eccezione: questa patologia viene diagnosticata in circa il 3% di tutti i bambini, e nei bambini obesi il tasso di malattia raggiunge il 55%.

Relazione tra epatosi non alcolica e metabolismo

La patogenesi della NAFLD è ancora in fase di studio, ma sono già state tratte le seguenti conclusioni: uno dei ruoli principali in questo è giocato dal fenomeno dell'insulino-resistenza. Che tipo di malattia è questa e perché è pericolosa?

La resistenza all'insulina è una condizione caratterizzata da una diminuzione (fino alla completa assenza) della sensibilità dei tessuti periferici del corpo agli effetti biologici dell'insulina.

Non importa da dove provenga: nel processo di sintesi da parte del pancreas (endogeno) o dall'esterno (esogeno). Di conseguenza, viene creata una maggiore concentrazione di insulina nel sangue. È noto che l'insulina ha un effetto diretto sul metabolismo dei carboidrati e dei lipidi e agisce anche sull'endotelio vascolare.

Come risultato di un aumento prolungato della quantità di insulina nel corpo, si verificano vari disturbi metabolici. Di conseguenza, possono svilupparsi diabete mellito di tipo II, malattie cardiovascolari, ecc.

Le cause della resistenza all’insulina non sono completamente comprese. Si osserva frequentemente lo sviluppo di una ridotta sensibilità dei recettori cellulari all'insulina nelle persone con eccesso di peso corporeo e una tendenza a sviluppare ipertensione arteriosa. Il motivo è la tendenza del tessuto adiposo ad aumentare l'attività metabolica, ad esempio, se il peso corporeo è del 35-40% in più rispetto al normale, la sensibilità all'insulina diminuirà del 40%.

Valutazione dell'immunoresistenza utilizzando l'indice HOmeostasis Model Assessment (HOMA).
Nella medicina pratica viene utilizzato l’indice HOMA: glicemia a digiuno (mmol/l) × insulina (μU/ml) / 22,5. Quando l’indice HOMA è superiore a 1,64, a una persona viene diagnosticata la resistenza all’insulina.

La resistenza dei tessuti all'insulina è alla base della sindrome metabolica, inoltre giocano un ruolo importante l'aumento della quantità di grasso viscerale, l'ipertensione arteriosa e le interruzioni del metabolismo dei lipidi, dei carboidrati e delle purine;

Esistono criteri chiari per diagnosticare la sindrome metabolica secondo l’International Diabetes Federation (IDF). L’obesità addominale deve essere presente in combinazione con due qualsiasi delle seguenti condizioni:

• aumento dei trigliceridi;
• abbassare la frazione del colesterolo “buono” - lipoproteine ​​​​ad alta densità (HDL);
• sviluppo dell'ipertensione arteriosa;
• c'è una ridotta tolleranza al glucosio o diabete mellito di tipo II.

Il trattamento della sindrome metabolica è sintomatico, inoltre è necessario modificare lo stile di vita e la dieta. I punti principali sono:

• sbarazzarsi del peso in eccesso, possibile trattamento farmacologico dell'obesità;
• è necessaria l'attività fisica e la lotta all'inattività fisica;
• terapia dell'ipertensione arteriosa;
• trattamento della ridotta tolleranza al glucosio e del diabete mellito di tipo II;
• correzione del metabolismo lipidico compromesso (dislipidemia).

La resistenza all'insulina può esistere senza la presenza del complesso che caratterizza la sindrome metabolica. Ad esempio, il 10% delle persone affette da questa patologia non presenta disturbi metabolici.

Una delle manifestazioni dei disturbi metabolici, dovuta ad una diminuzione della sensibilità dei recettori dell'insulina, è un disturbo del metabolismo dei lipidi (dislipidemia).
I trigliceridi si accumulano nel tessuto epatico e causano la formazione di steatosi. Il grado di infiltrazione grassa dipende dalla percentuale di epatociti che hanno accumulato depositi di grasso:

1. morbido - fino al 30%;
2. moderato - dal 30 al 60%;
3. pronunciato - oltre il 60%.

Eliminando le cause che hanno causato questi disturbi, la deposizione di grasso negli epatociti viene notevolmente ridotta. La steatosi è un processo reversibile.

Con il progredire della malattia, gli acidi grassi liberi vengono rilasciati dal tessuto lipidico. Questi composti, in combinazione con altri fattori, contribuiscono allo sviluppo dello stress ossidativo, che porta all’infiammazione e alla successiva distruzione delle cellule del fegato. C'è una transizione dalla steatosi alla steatoepatite.

Segni di NAFLD possono verificarsi anche in persone senza segni clinici di sindrome metabolica. In questo caso, il ruolo principale appartiene al fenomeno della disbiosi (violazione della composizione qualitativa della microflora intestinale). Ciò interrompe la formazione di composti responsabili del processo di sintesi delle lipoproteine ​​“cattive” a densità molto bassa (VLDL).
L'endotossicosi intestinale, che si verifica durante la disbiosi, può essere un'altra causa di stress ossidativo.

Manifestazioni cliniche e diagnosi

Il decorso della malattia nella stragrande maggioranza dei casi è asintomatico, soprattutto nello stadio della steatosi. L'impulso per ulteriori ricerche diagnostiche viene rilevato accidentalmente livelli elevati di transaminasi epatiche o segni ecografici di degenerazione del fegato grasso. Inoltre, questi esami vengono spesso eseguiti a scopo preventivo o per altre malattie.

Talvolta il paziente può presentare disturbi aspecifici: debolezza, affaticamento, lieve fastidio all'ipocondrio destro. Disturbi più specifici, come nausea, vomito, prurito cutaneo, dolore intenso, nonché sindrome itterica e manifestazioni di ipertensione portale, si verificano già nelle forme avanzate.

La storia medica del paziente deve essere raccolta attentamente. Vale la pena chiedere al paziente informazioni sull'abuso di alcol, sull'uso incontrollato di farmaci epatotossici, sull'infezione da virus dell'epatite e su altri motivi che possono causare danni agli epatociti.

Durante l'esame, nella maggior parte dei pazienti è palpabile un ingrossamento del fegato e in alcuni è palpabile la milza.

Esame di laboratorio

Un esame del sangue biochimico è piuttosto informativo. Sulla base dei risultati dell'analisi, è possibile determinare il livello di coinvolgimento del fegato nel processo patologico. Principali indicatori biochimici:

• Osservato (ALT, AST, fosfatasi alcalina, GGT e alcuni altri). Gli incrementi di attività rilevati sono spesso moderati, non più di 3-5 volte. L'indice ALT/AST solitamente non supera 2.
• Le manifestazioni di dislipidemia sono un aumento dei livelli di trigliceridi e colesterolo con una predominanza di lipoproteine ​​“cattive” (VLDL e LDL).
• Le manifestazioni di disturbi del metabolismo dei carboidrati sono una ridotta tolleranza al glucosio o il diabete mellito di tipo II diagnosticato.
• Nelle forme avanzate di NAFLD, la quantità di bilirubina nel sangue può aumentare, possono comparire segni di disturbi del metabolismo proteico (ad esempio diminuzione dell'albumina), può aumentare il tempo di protrombina, ecc.

È necessario essere consapevoli che in alcuni pazienti i livelli di attività delle transaminasi epatiche rientrano nei limiti normali o sono solo leggermente elevati, anche in uno stadio avanzato della malattia.

Esame strumentale

Viene utilizzata l'ecografia, il computer o la risonanza magnetica. Questi metodi aiutano a valutare il grado di malattia del fegato grasso, a identificare l'epatomegalia e aiutano a diagnosticare una possibile complicazione: l'ipertensione portale.

Aiuta a differenziare la steatosi dalla steatoepatite, a valutare il grado e la prevalenza della fibrosi e a fare una prognosi per il decorso della malattia. Sfortunatamente, questo metodo diagnostico non è sempre disponibile per vari motivi.

Le indicazioni per la biopsia con puntura obbligatoria sono:

1. età (da 46 anni) manifestazioni di citolisi epatica cronica di origine sconosciuta;
2. combinazione di citolisi cronica ad eziologia sconosciuta con segni di sindrome metabolica.

Come viene trattata l'epatosi non alcolica?

Non esistono ancora criteri e standard specifici per la terapia farmacologica della NAFLD.
Viene eseguita la correzione dei disturbi metabolici rilevati. È necessario cambiare la dieta in una dietetica, aumentare l'attività o introdurre attività sportive, questo aiuterà a prevenire lo sviluppo o la progressione del processo.

Qualsiasi terapia farmacologica in tali pazienti deve essere effettuata con molta attenzione, soprattutto con farmaci che hanno un effetto potenzialmente epatotossico (corticosteroidi, amiodarone, tamoxifene e altri). Pertanto, è necessario tenere conto della presenza di NAFLD nel trattamento di malattie concomitanti.

Metodi terapeutici di base

Per gli individui in sovrappeso e obesi, è necessario apportare modifiche dietetiche per ridurre il peso.
Il contenuto calorico del cibo viene calcolato utilizzando metodi speciali, tenendo conto del peso corporeo iniziale, dell'età, del sesso e dell'intensità dell'attività fisica.

La perdita di peso dovrebbe avvenire in modo graduale e graduale. Una forte diminuzione del peso corporeo può provocare lo sviluppo di steatoepatite acuta non alcolica a causa della penetrazione di acidi grassi liberi nel fegato sullo sfondo della disgregazione attiva delle cellule adipose. Una perdita di peso settimanale di 600 g per i bambini e di 1600 g per gli adulti è considerata sicura.

Punti chiave:

• riduzione del valore energetico giornaliero (calorie) della dieta;
• limitare la frazione di massa dei grassi nella dieta (fino al 30%);
• consumo di cibi ricchi di acidi grassi polinsaturi;
• ridurre gli alimenti ricchi di colesterolo;
• esclusione dei fritti;
• i pazienti con diabete di tipo II o con ridotta tolleranza al glucosio dovrebbero consumare alimenti a basso indice glicemico;
• eliminare l'alcol e altre cattive abitudini;
• inclusione nella dieta di alimenti ricchi di fibre, che hanno proprietà antiossidanti naturali.

Droghe

I regimi di combinazione sono utilizzati per il trattamento dell'epatosi non alcolica. Il trattamento può variare per ogni situazione. Elenco principale delle categorie di farmaci:

• Farmaci che aumentano la sensibilità dei recettori dell'insulina: biguanidi (metformina) e tiazolidinedioni (rosiglitazone, pioglitazone). Hanno un effetto positivo nei pazienti con resistenza all'insulina. Tuttavia, la ricerca scientifica è ancora in corso per un uso diffuso di questi farmaci per il trattamento della NAFLD.
• Farmaci ipolipemizzanti. Sono divisi in due sottogruppi: fibrati e statine. Prescritto a persone con disturbi del metabolismo lipidico che non possono essere trattati con altri mezzi.
• Antiossidanti ed epatoprotettori. Questo gruppo di agenti comprende il tocoferolo acetato, N-acetilcisteina, betaina, silibinina, ecc. Considerando l'importante ruolo dello stress ossidativo nella progressione della NAFLD, l'uso di antiossidanti dà un risultato positivo. Esistono prove che la combinazione di antiossidanti ed epatoprotettori riduce le manifestazioni di dispepsia e favorisce la regressione delle alterazioni patologiche nel fegato.

Ripristino della microflora

Particolare attenzione è rivolta all'intestino e al ripristino della normale microbiocenosi. Considerando l'importante ruolo delle epatoendotossine batteriche nella disbiosi intestinale nella catena patogenetica dello sviluppo della NAFLD, si raccomanda la correzione della microflora intestinale. A questo scopo nella maggior parte dei casi vengono utilizzati i probiotici. I farmaci antibatterici e antisettici per la disbiosi vengono utilizzati secondo indicazioni molto rigorose.

Si raccomanda il trattamento di malattie e sindromi concomitanti. L'osservazione dispensaria di tali pazienti comprende il monitoraggio dei livelli dei parametri biochimici e metabolici, le misurazioni antropometriche una volta ogni 6 mesi e l'ecografia degli organi addominali una volta all'anno.
Sulla base dei dati dell'esame, la terapia viene aggiustata se necessario.

In conclusione, vale la pena dire che la ricerca scientifica è ancora in corso per sviluppare approcci ottimali al trattamento e alla prevenzione della NAFLD. Dovrebbero essere presi in considerazione tutti i fattori di rischio che possono portare a danni al fegato e dovrebbero essere adottate tutte le misure possibili per ridurre al minimo queste manifestazioni.

La steatosi epatica non alcolica è una malattia accompagnata dall'accumulo di goccioline lipidiche negli epatociti. Tale processo influisce sul funzionamento dell'organo e può portare a complicazioni pericolose. Sfortunatamente, il quadro clinico è spesso poco chiaro, motivo per cui la malattia viene solitamente diagnosticata già nelle ultime fasi di sviluppo.

Poiché la condizione è abbastanza comune, molte persone si pongono domande su cosa costituisca l'assunzione di alcol non alcolico. I sintomi e il trattamento, le cause e le complicanze sono punti importanti da considerare.

Qual è la malattia? Breve descrizione ed eziologia

La NAFLD, malattia epatica grassa non alcolica, è una patologia molto comune caratterizzata dall'accumulo di lipidi nelle cellule del fegato (epatociti). Poiché le gocce di grasso si depositano all'interno delle cellule e nello spazio intercellulare, si osservano disturbi nel funzionamento dell'organo. Se non trattata, la malattia porta a complicazioni pericolose, aumentando il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari, cirrosi o formazione di un tumore maligno nel fegato.

La steatosi epatica non alcolica è un problema moderno. Secondo la ricerca, la prevalenza della malattia è di circa il 25% (in alcuni paesi fino al 50%). È vero, è difficile definire accurate le statistiche, perché raramente è possibile diagnosticare la malattia in tempo. A proposito, sia gli uomini che le donne, e persino i bambini, sono inclini a questo. La maggior parte delle persone soffre di questa malattia nei paesi sviluppati, che è associata all'ufficio, allo stile di vita sedentario, allo stress costante e alla cattiva alimentazione.

Le ragioni principali per lo sviluppo della malattia grassa

La questione del perché e come si sviluppa la steatosi epatica non alcolica è ancora allo studio in molti centri di ricerca. Ma negli ultimi anni, gli scienziati sono stati in grado di identificare diversi fattori di rischio:

• Sovrappeso (la maggior parte dei pazienti con questa diagnosi sono obesi).
• D'altra parte, l'epatosi grassa può svilupparsi anche sullo sfondo di un'improvvisa perdita di peso, poiché tale fenomeno è accompagnato da un cambiamento nel livello dei grassi e degli acidi grassi nel corpo.
• I fattori di rischio includono il diabete mellito, in particolare il tipo 2.
• Il rischio di sviluppare la malattia aumenta nelle persone con ipertensione cronica.
• La NAFLD può comparire a causa dell’aumento dei livelli di trigliceridi e colesterolo nel sangue.
• L'assunzione di alcuni farmaci è potenzialmente pericolosa, in particolare antibiotici e farmaci ormonali (pillola anticoncezionale, glucocorticosteroidi).
• I fattori di rischio includono una cattiva alimentazione, soprattutto se la dieta contiene alimenti ricchi di carboidrati facilmente digeribili e grassi animali.
• La malattia si sviluppa sullo sfondo di malattie del tratto digestivo, tra cui disbiosi, lesioni ulcerative, pancreatite e alterato assorbimento dei nutrienti da parte delle pareti intestinali.
• Altri fattori di rischio sono la gotta, le malattie polmonari, la psoriasi, la lipodistrofia, il cancro, i problemi cardiaci, la porfiria, le gravi infiammazioni, l'accumulo di grandi quantità di radicali liberi e le patologie del tessuto connettivo.

Malattia epatica grassa non alcolica: classificazione e stadi di sviluppo

Esistono diversi modi per classificare una malattia. Ma più spesso i medici prestano attenzione alla posizione del processo. A seconda della posizione dell'accumulo di goccioline lipidiche, si distinguono le forme focali disseminate, disseminate, diffuse e zonali di epatosi.

La steatosi epatica non alcolica si sviluppa in quattro fasi:

• Fegato grasso, in cui si verifica un accumulo di un gran numero di goccioline lipidiche negli epatociti e nello spazio intercellulare. Vale la pena dire che in molti pazienti questo fenomeno non porta a gravi danni al fegato, ma in presenza di fattori negativi la malattia può passare alla fase successiva di sviluppo.
• Steatoepatite non alcolica, in cui l'accumulo di grasso è accompagnato dalla comparsa di un processo infiammatorio.
• La fibrosi è il risultato di un processo infiammatorio a lungo termine. Le cellule epatiche funzionali vengono gradualmente sostituite da elementi del tessuto connettivo. Si formano cicatrici che influenzano il funzionamento dell'organo.
• La cirrosi è lo stadio finale della fibrosi, in cui la maggior parte del tessuto epatico normale viene sostituito da cicatrici. La struttura e la funzione dell'organo vengono interrotte, il che spesso porta all'insufficienza epatica.

Quali sintomi sono accompagnati dalla malattia?

A molte persone viene diagnosticata l’epatosi epatica non alcolica. I sintomi e il trattamento sono le domande che interessano maggiormente i pazienti. Come già accennato, il quadro clinico della malattia è sfumato. Spesso, l'obesità del tessuto epatico non è accompagnata da disturbi pronunciati, il che complica in modo significativo la diagnosi tempestiva, perché i pazienti semplicemente non cercano aiuto.

Quali sono i sintomi associati alla steatosi epatica non alcolica? I sintomi della malattia sono i seguenti:

• A causa di disturbi al fegato, i pazienti lamentano spesso disturbi digestivi, in particolare nausea, pesantezza all'addome che si verifica dopo aver mangiato e problemi con le feci.
• I segni includono aumento dell'affaticamento, mal di testa periodici e grave debolezza.
• Nelle fasi successive dello sviluppo si osserva un aumento delle dimensioni del fegato e della milza. I pazienti lamentano pesantezza e dolore nell'ipocondrio destro.
• In circa il 40% dei pazienti si può osservare iperpigmentazione della pelle del collo e delle ascelle.
• Sui palmi possono comparire vene varicose (una rete di capillari dilatati).
• Il processo infiammatorio è spesso accompagnato da ittero della pelle e sclera degli occhi.

Malattia del grasso nei bambini

Sfortunatamente, la steatosi epatica non alcolica viene spesso diagnosticata nei bambini e negli adolescenti. Inoltre, negli ultimi giorni il numero di questi casi è aumentato notevolmente, il che è associato all'aumento del tasso di obesità tra i pazienti minori.

Qui è importante la diagnosi corretta. È a questo scopo che durante le visite mediche scolastiche di routine, i medici misurano i parametri corporei del bambino, misurano la pressione sanguigna e controllano il livello di trigliceridi e lipoproteine. Queste procedure consentono di diagnosticare la malattia in modo tempestivo. La steatosi epatica non alcolica nei bambini potrebbe non richiedere alcun trattamento specifico (soprattutto se viene rilevata precocemente). Correggere la dieta e una corretta attività fisica aiutano a normalizzare la funzionalità epatica.

Misure diagnostiche: test di laboratorio

Se si sospetta questa patologia, vengono eseguiti esami di laboratorio sui campioni di sangue dei pazienti. Quando studi i risultati del test, dovresti prestare attenzione ai seguenti indicatori:

• I pazienti sperimentano un aumento dell’attività degli enzimi epatici. L'aumento è moderato, circa 3-5 volte.
• C'è un disturbo nel metabolismo dei carboidrati: i pazienti soffrono di sintomi che corrispondono al diabete di tipo 2.
• Un altro segno è la dislipidemia, caratterizzata da un aumento dei livelli di colesterolo e trigliceridi nel sangue.
• Disturbi del metabolismo proteico e aumento dei livelli di bilirubina si osservano solo nei casi avanzati.

Esame strumentale del paziente

In futuro verranno eseguiti ulteriori test, in particolare ultrasuoni e organi addominali. Durante la procedura, lo specialista può notare aree di deposizione lipidica, nonché una maggiore ecogenicità. A proposito, l'ecografia è più adatta per diagnosticare la malattia adiposa diffusa.

Inoltre, vengono eseguite la risonanza magnetica e la tomografia computerizzata. Queste procedure consentono di ottenere un quadro completo delle condizioni del paziente e del grado di progressione della malattia. A proposito, usando la tomografia è molto più facile diagnosticare i focolai locali del fegato grasso.

A volte sono necessari test di laboratorio sulle immagini dei tessuti per aiutare a determinare se si sta verificando un processo infiammatorio, se la fibrosi si sta diffondendo e quale è la prognosi per i pazienti. Sfortunatamente, questa procedura è piuttosto complicata e presenta una serie di complicazioni, quindi viene eseguita solo in casi estremi.

Trattamento farmacologico dell'epatosi non alcolica

La steatosi epatica non alcolica, nonostante la sua lenta progressione, è pericolosa e pertanto richiede un trattamento immediato. Naturalmente, il regime di trattamento viene elaborato individualmente, poiché dipende da molti fattori.

Di norma, ai pazienti vengono prescritti epatoprotettori e antiossidanti, in particolare farmaci contenenti betaina, tocoferolo acetato e silibinina. Questi farmaci proteggono le cellule del fegato dai danni e rallentano lo sviluppo della malattia. Se il paziente ha resistenza all'insulina, vengono utilizzati farmaci che aumentano la sensibilità dei recettori all'insulina. In particolare si osserva un effetto positivo con l'uso di tiazolidinedioni e biguanididine. In presenza di gravi disturbi del metabolismo lipidico vengono utilizzati farmaci ipolipemizzanti.

Poiché nella maggior parte dei casi la malattia è associata a obesità e disturbi metabolici, si consiglia ai pazienti di seguire una dieta corretta e di perdere peso in eccesso. Non dovresti consentire un'improvvisa perdita di peso: tutto deve essere fatto gradualmente.

Per quanto riguarda la dieta, per prima cosa è necessario iniziare a ridurre lentamente il valore energetico giornaliero degli alimenti. Il grasso nella dieta quotidiana non deve superare il 30%. È necessario escludere gli alimenti che aumentano i livelli di colesterolo, rinunciare ai fritti e all'alcol. Il menu giornaliero dovrebbe includere cibi ricchi di fibre, vitamina E e acidi grassi polinsaturi.

Anche l'attività fisica fa parte della terapia. È necessario iniziare con un esercizio fattibile (almeno camminando) per 30-40 minuti 3-4 volte a settimana, aumentando gradualmente l'intensità e la durata dell'esercizio.

Il trattamento è possibile con i rimedi popolari?

La medicina tradizionale offre molti rimedi che possono migliorare la funzionalità epatica e liberare il corpo dalle tossine. Ad esempio, si consiglia di mescolare le foglie secche di piantaggine con il miele in un rapporto di 3: 1. Prendi un cucchiaio grande tra i pasti 2-4 volte al giorno. Non è consigliabile bere acqua e, ovviamente, mangiare per 40 minuti dopo aver assunto il medicinale.

Un decotto di chicchi d'avena avrà un effetto positivo sulle condizioni del fegato. Poiché è importante ripristinare la microflora del paziente, si consiglia di mangiare quanti più prodotti a base di latte fermentato possibile. Devi capire che l'automedicazione per l'epatosi epatica può essere pericolosa. Qualsiasi rimedio può essere utilizzato solo con il permesso del medico curante.

La steatosi epatica non alcolica (abbreviata come NAFLD o NAFLD) è una malattia caratterizzata dalla deposizione di grasso nelle cellule del fegato, dalla loro successiva infiammazione e distruzione. Questa è una delle patologie croniche più comuni del sistema biliare, che si verifica sullo sfondo di disordini metabolici e, se non trattata, è complicata da cirrosi e insufficienza epatica funzionale. Le conseguenze pericolose della malattia possono essere prevenute solo con una diagnosi tempestiva e un trattamento completo e competente.

Cause

La NAFLD (altrimenti nota come steatosi epatica, steatoepatosi) è accompagnata da sintomi caratteristici dell'epatosi alcolica e la causa del danno d'organo non è l'abuso di alcol.

Il meccanismo di sviluppo della malattia non è completamente compreso, ma i medici sono giunti alla conclusione che alcuni dei principali fattori provocatori sono:

• resistenza all'insulina (diminuita o completamente assente sensibilità agli effetti dell'insulina);
• diabete mellito di tipo II;
• obesità;
• sindrome metabolica (obesità in combinazione con ipertensione arteriosa o diabete mellito, colesterolo alto e dislipidemia - un disturbo del metabolismo lipidico).

L'insulina partecipa al metabolismo dei carboidrati e dei grassi. La resistenza all’insulina aumenta il livello di insulina nel sangue, il che porta a disturbi metabolici. La conseguenza è lo sviluppo del diabete mellito di tipo II, patologie cardiovascolari e sindrome metabolica.

Con l'epatosi grassa, dovuta a disordini metabolici, il fegato non solo accumula i grassi in entrata, ma inizia anche a sintetizzarli intensamente.

Secondo le statistiche, l'epatosi grassa non alcolica viene diagnosticata più spesso nelle donne di età superiore ai 40-50 anni, meno comune negli uomini e nei bambini

Oltre ai fattori elencati, lo sviluppo dell'epatosi non alcolica può essere provocato da:

• precedenti interventi volti a ridurre il peso corporeo (anastomosi gastrica o gastroplastica);
• uso a lungo termine di alcuni farmaci (metotrexato, tamoxifene, amiodarone, analoghi nucleosidici e altri farmaci epatotossici);
• malnutrizione costante, perdita di peso improvvisa;
• Malattia di Wilson-Konovalov (disturbo congenito del metabolismo del rame, che porta a gravi malattie del sistema nervoso centrale e degli organi interni);
• danni da tossine (prodotti petroliferi, fosforo).

Gradi e stage

• leggero (contenuto di grassi fino al 30%);
• moderato (30-60%);
• pronunciato (oltre il 60%).

Con un grande accumulo di depositi di grasso negli epatociti, dal tessuto lipidico vengono rilasciati acidi grassi liberi, che provocano infiammazione e successiva distruzione cellulare.

L'epatosi grassa è un processo reversibile. Se si eliminano i fattori che causano la deposizione di grasso negli epatociti, la sua percentuale nel tessuto epatico diminuirà significativamente nel tempo.

Esistono 3 fasi successive di sviluppo della malattia:

1. Steatosi (epatosi grassa).
2. Steatoepatite metabolica.
3. Cirrosi, che si verifica come complicanza della steatoepatite.

Nel 50% dei casi la steatoepatite progredisce fino alla cirrosi e nel 5% dei casi si complica con il carcinoma epatocellulare

Steatosi

Il primo stadio della steatosi epatica non alcolica è caratterizzato da un aumento del contenuto di acidi grassi insaturi (trigliceridi) e saturi (liberi). Allo stesso tempo, il trasporto dei grassi dal fegato rallenta e inizia il loro accumulo nei tessuti dell'organo. Si innescano reazioni di ossidazione dei lipidi con la formazione di radicali liberi che distruggono gli epatociti.

Lo stadio della steatosi è caratterizzato da un decorso lento, può durare diversi mesi o anni e non è accompagnato da una violazione delle funzioni di base del fegato.

Steatoepatite metabolica

La degenerazione del tessuto adiposo porta allo sviluppo di processi infiammatori, alla soppressione dei processi di degradazione dei lipidi e al continuo accumulo. I disturbi metabolici portano alla morte degli epatociti.

Poiché il fegato ha un'elevata capacità rigenerativa, nelle fasi iniziali le cellule morte vengono sostituite con cellule sane. Ma la velocità dei processi patologici supera le capacità compensatorie del corpo, quindi, nel tempo, si sviluppa epatomegalia (aumento patologico delle dimensioni del fegato) e compaiono focolai necrotici.

Cirrosi

Se rilevata prematuramente e non trattata, la steatoepatosi passa all'ultimo stadio, si sviluppa la cirrosi: sostituzione irreversibile del tessuto parenchimale epatico con elementi del tessuto connettivo.

Sintomi

Nella fase della steatosi, la malattia è praticamente asintomatica. Pertanto, si consiglia alle persone che rientrano nel gruppo a rischio principale (quelli con diabete mellito di tipo II e obesità) di sottoporsi regolarmente a un esame ecografico del fegato.

Man mano che il processo patologico peggiora, il paziente avverte i seguenti sintomi non specifici:

• disagio e dolore nell'ipocondrio destro;
• aumento della fatica;
• debolezza e malessere.

Forti dolori, ittero della pelle, nausea e vomito si verificano negli stadi più avanzati della malattia.

Il tessuto parenchimale del fegato non contiene terminazioni nervose, quindi il dolore si verifica solo nella fase di steatoepatosi, quando la capsula dell'organo inizia ad allungarsi sullo sfondo dell'infiammazione e dell'epatomegalia.

I sintomi iniziali della steatosi sono aspecifici, simili alle manifestazioni di colecistite, colelitiasi e altre patologie del sistema biliare

Quando la steatoepatosi si trasforma in cirrosi, si sviluppa ipertensione portale (aumento della pressione nei vasi sanguigni del fegato) e l'insufficienza epatica progredisce fino al completo collasso d'organo.

Si sviluppano varie complicazioni:

• ascite (accumulo di liquido nella cavità addominale);
• splenomegalia (milza ingrossata);
• anemia, leucopenia, trombocitopenia;
• disturbi endocrini (ginecomastia, atrofia testicolare);
• danni alla pelle (ittero, eritema palmare, vene varicose sulla pelle e altri);
• encefalopatia epatica (danno al cervello causato da tossine che non vengono neutralizzate dal fegato a causa del deterioramento delle funzioni dell’organo).

Diagnostica

Per effettuare una diagnosi accurata, vengono effettuati un esame e un'analisi dei reclami del paziente, un esame di laboratorio e strumentale.

Il principale metodo diagnostico di laboratorio è un esame del sangue biochimico, che rivela:

• aumento dell'attività degli enzimi epatici;
• dislipidemia - aumento dei livelli di trigliceridi e colesterolo con una predominanza di lipoproteine ​​​​"cattive";
• disturbi del metabolismo dei carboidrati - ridotta tolleranza al glucosio o diabete mellito di tipo II;
• aumento del contenuto di bilirubina, segni di disturbi del metabolismo proteico - bassi livelli di albumina, diminuzione del tempo di protrombina (nelle fasi avanzate della malattia).

Le principali metodiche diagnostiche strumentali sono:

• ecografia;
• TAC;
• Risonanza magnetica.

Se necessario viene eseguita una biopsia (prelievo di tessuto epatico e successivo studio morfologico del materiale selezionato). Una biopsia consente di distinguere tra gli stadi della steatosi e della steatoepatite e di valutare il grado e l'entità della fibrosi. Una biopsia è una procedura piuttosto dolorosa, quindi viene eseguita solo quando indicato.

La NAFLD viene spesso scoperta accidentalmente durante la diagnosi di altre malattie - durante un esame del sangue biochimico o un'ecografia degli organi addominali

Trattamento

Il trattamento della malattia viene effettuato in modo conservativo. Oltre all'uso di farmaci, le condizioni obbligatorie per il successo del trattamento della NAFLD sono la dieta, la normalizzazione e il controllo del peso corporeo e l'attività fisica.

Medicinali

Il trattamento farmacologico della steatosi epatica non alcolica è finalizzato a migliorare lo stato strutturale e funzionale dell'organo, rallentando il processo di sostituzione del parenchima con tessuto connettivo fibroso.

Di solito al paziente viene prescritto:

• tiazolidoni (Pioglizatone, Troglizatone) - aumentano la sensibilità delle cellule all'insulina, attivano i processi di degradazione del glucosio, riducono la sua produzione nel fegato, nel tessuto adiposo e nei muscoli;
• agenti ipoglicemizzanti (metformina) - riducono lo zucchero nel sangue, in combinazione con una dieta a basso contenuto di carboidrati e l'attività fisica devono essere usati con cautela, poiché possono provocare lo sviluppo di ipoglicemia;
• citoprotettori (Ursosan e altri farmaci a base di acido ursodesossicolico) - hanno un pronunciato effetto epatoprotettivo, attivano i processi di rigenerazione delle cellule epatiche, le proteggono da influenze negative, hanno anche un pronunciato effetto coleretico e prevengono lo sviluppo di colelitiasi;
• mezzi che migliorano la circolazione sanguigna (Pentossifillina, Trental) - attivano la circolazione sanguigna e i processi redox, stimolando così la scomposizione dei lipidi;
• farmaci antiiperlipidemici o fibrati (Gemfibrozil, Clofibrato, Fenofibrato) - riducono il livello di grassi organici nel plasma sanguigno (attivano il processo di degradazione e prevengono l'accumulo), correggono la dislipidemia;
• la vitamina E è una vitamina liposolubile che si accumula nelle cellule del fegato, normalizza i processi metabolici negli epatociti e li protegge dalle influenze esterne negative;
• inibitori della lipasi gastrointestinale (Orlistat) - usati per trattare l'obesità, correggere e mantenere il peso corporeo nelle persone in sovrappeso.

La terapia per la steatosi epatica non alcolica deve necessariamente includere misure volte ad eliminare la causa della malattia

Dieta

Per la NAFLD è indicato l'uso della dieta terapeutica n. 5. Le principali raccomandazioni per i pazienti in merito alla nutrizione sono le seguenti:

• mangiare frazionalmente, 6-7 volte al giorno in piccole porzioni, mentre l'ultimo pasto dovrebbe essere assunto 3-4 ore prima di andare a dormire;
• mangiare cibo solo caldo, né caldo né freddo;
• ridurre moderatamente la quantità di grassi consumati (la frazione di massa nella dieta non deve superare il 30%) e i carboidrati (verdura e frutta dovrebbero rimanere le principali fonti di carboidrati);
• ridurre l'assunzione di sale;
• escludere il consumo di cibi fritti tutti i piatti dovrebbero essere bolliti, al vapore, al forno o in umido;
• rinunciare agli alimenti che provocano una maggiore formazione di gas (fibre grossolane, bevande gassate);
• se necessario, includere nella dieta alimenti ricchi di vitamine del gruppo B;
• bere 2–2,5 litri di liquidi al giorno (questo è il volume totale di acqua, succhi, bevande alla frutta, brodi consumati).

La composizione dei grassi consumati è di particolare importanza, soprattutto per i pazienti con diabete, poiché i grassi saturi influenzano la sensibilità delle cellule all'insulina. Inoltre, l’aumento del livello degli acidi saturi accelera il metabolismo dei lipidi e aiuta a ridurre l’infiammazione.

Il rapporto ottimale tra grassi animali e vegetali nella dieta è 7:3, mentre l'apporto giornaliero non deve superare gli 80-90 g.

Attività fisica

Il tipo di attività fisica in ciascun caso viene determinata individualmente in base alle condizioni del paziente e alla presenza di malattie concomitanti, mentre per tutti i pazienti devono essere seguite regole generali: il numero delle sedute è di almeno 3-4 volte a settimana, la durata delle una sessione dura 30-40 minuti.

La perdita di peso non dovrebbe avvenire all’improvviso. Se si perde più di 1,6 kg di peso corporeo a settimana, la malattia potrebbe peggiorare

I più efficaci sono considerati i carichi prima del superamento della soglia del lattato, cioè quelli dopo i quali l'acido lattico non viene prodotto nei muscoli e non si verifica dolore.

Rimedi popolari

Per la steatosi epatica non alcolica sono utili decotti di more, olivello spinoso e sorbo. Sono ricchi di vitamina E, che ha un effetto epatoprotettivo. I prodotti ricchi di vitamina C (agrumi, kiwi) e A (carote) aiutano a potenziare l'effetto di questi rimedi. La vitamina E liposolubile viene assorbita meglio con i grassi naturali presenti nel burro, nei frutti di mare, nell’olio d’oliva, nei legumi e nelle noci.

• menta, melissa;
• rosa canina;
• biancospino;
• tanaceto;
• cardo mariano;
• coriandolo

Il biancospino e molte altre piante medicinali abbassano la pressione sanguigna e sono quindi controindicate nei pazienti ipotesi

La steatosi epatica non alcolica è una malattia grave che negli stadi avanzati porta alla distruzione del tessuto degli organi, allo sviluppo di insufficienza epatica e alla cirrosi. Tuttavia, nelle fasi iniziali, la degenerazione grassa è un processo reversibile. E quando le cause che hanno causato il disturbo vengono eliminate, la percentuale di lipidi nei tessuti del fegato diminuisce significativamente.

È possibile eliminare completamente la malattia previa diagnosi tempestiva, terapia adeguata e correzione del peso corporeo. Se conduci uno stile di vita sano e attivo, mangi bene, ti sottoponi a diagnosi tempestive e tratti altre malattie, lo sviluppo della malattia grassa può essere evitato.

Attualmente, la steatosi epatica non alcolica (NAFLD) è una delle malattie più comuni in epatologia, che porta ad un peggioramento della qualità della vita, disabilità e morte. Ciò è dovuto innanzitutto all’alto rischio di progressione della NAFLD con lo sviluppo di steatoepatite non alcolica (NASH), insufficienza epatica e carcinoma epatocellulare. La prevalenza complessiva della NAFLD nella popolazione varia dal 10 al 40%, mentre l’incidenza della NASH è del 2-4%.

Epidemiologia e patogenesi della NAFLD

Il concetto di NAFLD combina uno spettro di cambiamenti clinici e morfologici nel fegato, rappresentati da steatosi, NASH, fibrosi e cirrosi, che si sviluppano in pazienti che non bevono alcol in dosi epatotossiche (non più di 40 g di etanolo al giorno per gli uomini e non più di 20 g per le donne). La NAFLD si manifesta in tutte le fasce d’età, ma le donne di età compresa tra 40 e 60 anni con segni di sindrome metabolica (SM) corrono il rischio maggiore di svilupparla.

La patogenesi della NAFLD è strettamente correlata alla sindrome da resistenza all'insulina (IR), a seguito della quale i trigliceridi (TG) si accumulano nel fegato e si forma la steatosi epatica (FHL), il primo stadio o "spinta" della malattia. Successivamente, gli acidi grassi liberi (FFA) vengono rilasciati dal tessuto adiposo e sintetizzati de novo negli epatociti, che contribuiscono alla comparsa dello stress ossidativo, che è la seconda “spinta” della malattia e porta allo sviluppo di alterazioni infiammatorio-distruttive nell’organismo. il fegato sotto forma di steatoepatite.

Il rischio massimo di sviluppare NAFLD è stato osservato nel gruppo di persone con SM: si tratta di pazienti con diabete mellito di tipo 2 (DM), obesità e ipertrigliceridemia. L'incidenza della NAFLD nei pazienti con diabete di tipo 2 e obesità, secondo vari studi, varia dal 70 al 100%. Allo stesso tempo, il diabete di tipo 2 o una ridotta tolleranza al glucosio (IGT) si osservano nel 10-75%, l'obesità - nel 30-100%, l'ipertrigliceridemia - nel 20-92% dei pazienti con NAFLD. Allo stesso tempo, segni di NAFLD si riscontrano nel 10-15% delle persone senza manifestazioni cliniche di SM, che possono essere dovuti ad altri meccanismi patogenetici di formazione della NAFLD, ad esempio la sindrome da eccessiva proliferazione di batteri nell'intestino o disbiosi , come è comunemente formulato nella letteratura nazionale.

I principali meccanismi per lo sviluppo della NAFLD nella disbiosi intestinale sono associati ad una ridotta sintesi delle apolipoproteine ​​delle classi A e C, che sono la forma di trasporto dei TG nel processo di formazione delle lipoproteine ​​a densità molto bassa (VLDL), nonché come endotossicosi intestinale, il che ci permette di considerare questa condizione come un'ulteriore fonte di stress ossidativo (Fig.).

La relazione tra la patogenesi della NAFLD e l'IR ci consente di considerare questa malattia come una delle componenti indipendenti della SM, il cui significato clinico risiede nella significativa progressione del danno vascolare aterosclerotico.

Numerosi studi hanno dimostrato che la NAFLD aumenta il rischio di malattie cardiovascolari (CVD) indipendentemente da altri predittori e manifestazioni della SM. Ciò è confermato da diversi fatti, tra cui l’associazione della NAFLD con la concentrazione plasmatica di adiponectina. È noto che l’adiponectina ha un effetto antiaterogenico e, secondo molti studi prospettici, una diminuzione del suo livello è un predittore precoce di malattie cardiovascolari e sclerosi multipla. I pazienti con NAFLD avevano concentrazioni plasmatiche di adiponectina inferiori rispetto ai controlli sani.

Inoltre, in questa categoria di pazienti, rispetto al gruppo di controllo, si osserva un aumento significativo dello spessore intimale (TI) dell'arteria carotide, che è anche riconosciuto come un segno subclinico affidabile di aterosclerosi. È stato dimostrato che un valore TI inferiore a 0,86 mm è associato a un basso rischio di malattie cardiovascolari e superiore a 1,1 a un rischio elevato. Nei pazienti con NAFLD, il suo valore è in media di 1,14 mm.

Un altro segno subclinico di aterosclerosi riscontrato nei pazienti con NAFLD è l'identificazione della disfunzione endoteliale, confermata da una diminuzione della vasodilatazione endotelio-dipendente dell'arteria brachiale nei pazienti con NAFLD. Inoltre, una diminuzione di questo indicatore è correlata al grado di cambiamenti morfologici nel fegato, indipendentemente dal sesso, dall'età, dall'IR e da altri componenti della SM.

Pertanto, la patogenesi della NAFLD è indissolubilmente legata alla SM, e il fatto stesso dello sviluppo di questa patologia modifica la prognosi per questi pazienti, sia sotto forma di progressione dell'insufficienza epatica, sia sotto forma di un aumento significativo dell'incidenza di Complicanze CVD.

Clinica e diagnostica

In generale, la NAFLD è caratterizzata da un decorso asintomatico, quindi, molto spesso, nella pratica, il medico si trova ad affrontare la sindrome da citolisi, scoperta accidentalmente durante uno studio biochimico. In questo caso, un paziente con NAFLD, di regola, o non presenta disturbi, oppure sono aspecifici sotto forma di sindrome astenovegetativa (debolezza, affaticamento) e disagio nell'ipocondrio destro. La presenza di prurito cutaneo, sindrome dispeptica, insieme allo sviluppo di ittero e ipertensione portale, indicano uno stadio avanzato della NAFLD.

Durante un esame obiettivo dei pazienti con NAFLD, l'attenzione viene attirata sull'epatomegalia, che si verifica nel 50-75%, e sulla splenomegalia, rilevata nel 25% dei pazienti.

I test di laboratorio per la NAFLD sono caratterizzati dai seguenti cambiamenti:

Un aumento dell'attività delle aminotransferasi alanina (ALT) e aspartica (AST) non più di 4-5 volte, l'indice AST/ALT non è superiore a 2, più spesso l'attività ALT è aumentata;

Aumento dell'attività della fosfatasi alcalina (ALP) e della g-glutamil transpeptidasi (GGTP);

Ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia;

Iperglicemia (IGT o diabete di tipo 2);

Ipoalbuminemia, aumento dei livelli di bilirubina, trombocitopenia, aumento del tempo di protrombina in pazienti con NAFLD in stadio avanzato.

La principale differenza differenziale tra GC e NASH, disponibile nella pratica clinica, potrebbe essere la gravità della sindrome biochimica della citolisi.

È bene precisare, tuttavia, che l'assenza di alterazioni dei parametri di laboratorio caratterizzanti lo stato funzionale del fegato (ALT, AST, ALP, GGTP) non esclude la presenza di un processo infiammatorio-distruttivo e di fibrosi.

Come accennato in precedenza, la ricerca diagnostica viene effettuata in relazione all'identificazione della sindrome da citolisi in un paziente, mentre la presenza di diabete di tipo 2, obesità addominale, ipertensione arteriosa e disturbi del metabolismo lipidico indica un'alta probabilità di NAFLD. Fare questa diagnosi è piuttosto difficile a causa della necessità di escludere tutte le altre cause che causano citolisi, steatosi macrovescicolare e alterazioni infiammatorie-distruttive nel fegato. La natura secondaria del danno epatico dovrebbe essere esclusa (Tabella 1).

Per chiarire la diagnosi, possono essere utilizzati metodi strumentali (ultrasuoni (ultrasuoni), tomografia computerizzata (CT), risonanza magnetica (MRI)), che consentono di verificare l'epatomegalia, valutare indirettamente il grado di steatosi epatica e registrare la formazione di ipertensione portale.

L'ecografia è un metodo strumentale poco costoso e, secondo alcuni autori, abbastanza informativo per diagnosticare la steatosi epatica. Esistono 4 principali segni ecografici di steatosi epatica:

Attenuazione dell'eco distale;

Iperecogenicità diffusa del fegato (“fegato lucido”);

Maggiore ecogenicità del fegato rispetto ai reni;

Modello vascolare sfocato.

I vantaggi degli ultrasuoni includono anche la capacità di registrare la dinamica dei segni di steatosi, anche durante il trattamento.

Quando si esegue una TC del fegato, i principali segni che indicano la presenza di steatosi sono:

Ridurre la radiodensità del fegato, che normalmente è di 50-75 unità, a 3-5 unità (eseguendo una TAC senza mezzo di contrasto endovenoso, la densità del tessuto epatico con steatosi diminuisce di circa 1,6 unità per ogni milligrammo di TG contenuto in un grammo di tessuto epatico);

La radiodensità del fegato con steatosi è inferiore alla radiodensità della milza;

Visualizzazione dei vasi intraepatici, della vena porta e della vena cava inferiore come strutture più dense rispetto al tessuto epatico;

Attraversamento di aree di radiocontrasto ridotto da parte dei normali vasi sanguigni del fegato (tipico della degenerazione grassa focale).

In generale, la TC è meno informativa dell’ecografia per le lesioni epatiche diffuse, ma è il metodo di scelta per le malattie focali.

I vantaggi della moderna risonanza magnetica ad alto campo rispetto ad altri metodi di imaging sono: elevato contrasto dell'immagine dei tessuti grazie a un vantaggioso rapporto segnale-rumore, capacità di ottenere un'immagine completa di un organo in qualsiasi proiezione, nonché grandi risorse software utilizzato per la diagnosi differenziale.

Tuttavia, tutti i metodi diagnostici di visualizzazione, nonostante il loro contenuto informativo piuttosto elevato, non consentono di valutare la presenza di segni di steatoepatite, il grado della sua attività e lo stadio dei cambiamenti fibrotici nel fegato. Pertanto, per verificare la diagnosi, è necessaria una biopsia puntura.

Il valore della biopsia epatica nella pratica clinica è controverso. Da un lato, solo una biopsia epatica consente di fare una diagnosi differenziale tra steatosi e steatoepatite, valutare lo stadio della fibrosi e, sulla base dei dati istologici, prevedere l'ulteriore decorso della malattia, nonché escludere altre cause di fegato danno. Tuttavia, la mancanza di consapevolezza da parte dei medici sulla fattibilità e dei pazienti sulla sicurezza del metodo frena l’introduzione attiva della biopsia tramite puntura nella pratica.

Inoltre, i criteri morfologici della NAFLD sono ancora attivamente discussi. Finora è stata ampiamente utilizzata nella pratica la classificazione proposta da Brunt E. (1999, 2001), che suddivide la NAFLD a seconda del grado di steatosi, dell'attività dell'infiammazione e dello stadio della fibrosi epatica:

I. Gradi di steatosi a goccioline grandi:

grado 0: nessuna steatosi;
1° grado: steatosi fino al 33% degli epatociti;
Grado 2: steatosi 33-66% degli epatociti;
Grado 3: steatosi superiore al 66%.

II. Gradi NASH:

1 grado (NASH lieve) - steatosi di 1-2 gradi, minima degenerazione del palloncino nella 3a zona dell'acino, infiammazione lobulare - infiltrazione linfoplasmocitaria sparsa o minima, infiammazione portale assente o minima;
2o grado (NASH moderata) - steatosi di qualsiasi grado (goccioline grandi e piccole), moderata degenerazione del palloncino nella 3a zona dell'acino, infiammazione portale lieve o moderata e lobulare nella 3a zona dell'acino, può esserci fibrosi perisinusoidale;
NASH di 3 gradi (NASH grave) - steatosi panacinare (mista), grave degenerazione del palloncino, grave infiammazione lobulare, infiammazione portale lieve o moderata.

III. Fasi della fibrosi:

Stadio 1 - fibrosi perisinusoidale/pericellulare nella zona 3 dell'acino, focale o diffusa;
Stadio 2 - fibrosi perisinusoidale/pericellulare nella zona 3 dell'acino, fibrosi periportale focale o diffusa;
Stadio 3: fibrosi a ponte focale o diffusa;
Stadio 4: cirrosi epatica.

Tuttavia, secondo alcuni autori, questa classificazione non riflette l'intera gamma di caratteristiche morfologiche rilevate nei pazienti con NAFLD durante l'esame istologico. Recentemente, sulla base della classificazione esistente, è stato sviluppato e proposto il punteggio di attività NAFLD (NAS), che rappresenta una valutazione completa dei cambiamenti morfologici nei punteggi e combina criteri come steatosi (0-3), infiammazione lobulare (0-2) e epatociti con degenerazione del palloncino (0-2). Un punteggio inferiore a 3 ci consente di escludere la NASH e un punteggio superiore a 5 indica la presenza di epatite nel paziente. Questa scala viene utilizzata principalmente per valutare l'efficacia del trattamento per la NAFLD, poiché consente di determinare l'affidabilità della dinamica dei cambiamenti morfologici durante la terapia in un periodo di tempo relativamente breve.

Nei casi in cui una biopsia puntura non è possibile, la diagnosi di NAFLD viene stabilita secondo un algoritmo che consente l'esclusione passo passo di altre malattie epatiche (Tabella 2).

Dato che tutti i pazienti con SM sono a rischio di sviluppare NAFLD, i pazienti con obesità, diabete di tipo 2 o IGT e disturbi del metabolismo lipidico richiedono ulteriori esami, compresi metodi clinici, di laboratorio e strumentali per diagnosticare la NAFLD e, in particolare, la NASH . Tuttavia, ad oggi, la NAFLD e le sue manifestazioni non sono incluse né nei criteri per la diagnosi della SM né nell'algoritmo per l'esame dei pazienti sospettati di averla (Tabella 3).

Lo screening dei pazienti nella fase delle manifestazioni precliniche della SM comprende:

Storia (ereditarietà, stile di vita, abitudini alimentari, attività fisica);

Misure antropometriche (indice di massa corporea (BMI), vita (WC) e fianchi (HC), indice WC/HC);

Monitoraggio della pressione sanguigna (BP), studio elettrocardiografico;

Valutazione del profilo lipidico (TG, colesterolo totale, colesterolo lipoproteico ad alta e bassa densità (colesterolo HDL, colesterolo LDL), apo-B plasmatica);

Determinazione del livello di glucosio a digiuno, test di tolleranza al glucosio secondo le indicazioni;

Insulina nel sangue a digiuno.

Tenendo conto della frequenza, del ruolo e del significato della NAFLD, l'algoritmo per l'esame dei pazienti con SM dovrebbe includere metodi clinici, di laboratorio e strumentali per valutare lo stato morfofunzionale del fegato:

Esame obiettivo (valutazione dell'epatomegalia, della splenomegalia, identificazione delle teleangectasie, eritema palmare, ecc.);

Esame del sangue clinico (presenza di trombocitopenia, anemia);

Valutazione dei parametri biochimici che riflettono lo stato funzionale del fegato (ALT, AST, GGTP, fosfatasi alcalina, bilirubina totale, protrombina, proteinogramma);

Ecografia del fegato (grado di steatosi, epatomegalia, ipertensione portale);

Fibrogastroduodenoscopia (screening per le vene varicose dell'esofago);

TC, risonanza magnetica, scansione radioisotopica del fegato;

Biopsia con puntura epatica.

Le indicazioni obbligatorie per la biopsia sono:

Età superiore a 45 anni e citolisi cronica ad eziologia sconosciuta;

Una combinazione di citolisi cronica di eziologia sconosciuta con almeno due manifestazioni di SM, indipendentemente dall'età.

È possibile valutare il decorso della NAFLD sulla base dell'esame istologico del fegato. Tuttavia, quando non è disponibile una biopsia, esistono predittori che suggeriscono un alto rischio di progressione della NAFLD con lo sviluppo di epatite e fibrosi, che sono stati stabiliti durante l'elaborazione statistica dei risultati di un gran numero di osservazioni.

Questi includono:

Età superiore a 45 anni;

Femmina;

BMI superiore a 28 kg/m2;

Aumento dell'attività ALT di 2 volte o più;

Livello di TG superiore a 1,7 mmol/l;

Presenza di ipertensione arteriosa;

Diabete di tipo 2;

Indice IR (HOMA-IR) superiore a 5.

L'identificazione di più di 2 criteri indica un alto rischio di fibrosi epatica.

Per formulare una diagnosi clinica completa, è necessario tenere conto dei dati degli esami clinici, di laboratorio e strumentali, identificando i fattori per il decorso sfavorevole della malattia e altri componenti della SM. Poiché la diagnosi di “steatosi epatica non alcolica” non è ancora disponibile nell’ICD-10 (OMS, 1998), la sua formulazione da parte dei professionisti può essere effettuata tenendo conto delle regole per la diagnosi della malattia epatica alcolica e dell’epatite virale. Nella diagnosi è meglio indicare in primo luogo l'unità nosologica contro la quale si è sviluppata la NAFLD, poi la forma della malattia (epatosi o NASH), il grado di steatosi (secondo l'ecografia), l'attività dell'epatite e lo stadio della alterazioni fibrotiche nel fegato in caso di epatobiopsia. Se non è stato eseguito uno studio morfologico, la conclusione accettabile, come per altre malattie del fegato, è: fibrosi non identificata. Esempi di rapporti diagnostici:

Obesità di II grado. Malattia epatica grassa non alcolica: steatosi di grado II (secondo gli ultrasuoni), fibrosi sconosciuta (non è stata eseguita alcuna biopsia).

Ipertensione di stadio II. Ipertensione arteriosa di stadio I, rischio elevato. Dislipoproteinemia secondaria, combinata. Diabete mellito di nuova diagnosi. Obesità di I grado. Malattia epatica grassa non alcolica: steatoepatite non alcolica, attività moderata, alterazioni fibrotiche di stadio 2 (fibrosi periportale).

Diabete mellito tipo 2 compensato. Malattia epatica grassa non alcolica: steatoepatite non alcolica, attività grave (decorso grave), fibrosi grave (a ponte).

Diabete mellito di tipo 2 scompensato. Cirrosi epatica conseguente a steatoepatite grave non alcolica, subcompensata, classe Child B, ipertensione portale grave, ascite, varici esofagee di II grado.

Trattamento della NAFLD

A causa dell’elevata probabilità di un decorso sfavorevole della NAFLD, soprattutto in combinazione con altre manifestazioni della SM, tutti i pazienti, indipendentemente dalla gravità della malattia, necessitano di monitoraggio e trattamento dinamici. Tuttavia, non sono stati ancora sviluppati approcci terapeutici standardizzati per la gestione dei pazienti con NAFLD.

Le indicazioni terapeutiche utilizzate per i pazienti con NAFLD si basano sui meccanismi di sviluppo della malattia, che includono principalmente la sindrome IR e lo stress ossidativo, pertanto i compiti più importanti per questa categoria di pazienti sono:

1. correzione dei disturbi metabolici:

Perdere peso corporeo (dieta ed esercizio fisico);

Aumentare la sensibilità dei recettori cellulari all'insulina (metformina, tiazolidinedioni);

Diminuzione dei livelli di TG (fibrati, statine);

Concentrazione ridotta di TNFa (pentossifillina);

Terapia antipertensiva (antagonisti dei recettori dell'angiotensina II);

trattamento dello stress ossidativo:

Antiossidanti ed epatoprotettori (vitamina E, silibinina, betaina, N-acetilcisteina, acido ursodesossicolico (UDC), acido a-lipoico (ALA));

ripristino della microbiocenosi intestinale (eubiotici, probiotici, prebiotici).

Dieta. Tenendo conto delle idee moderne sull’eziologia, la patogenesi e i fattori di progressione della NAFLD, ai pazienti si raccomandano i seguenti principi dietetici:

Per i pazienti in sovrappeso e obesità: diminuzione del valore energetico totale della dieta. L'apporto calorico giornaliero viene selezionato individualmente in base al peso corporeo, all'età, al sesso, al livello di attività fisica utilizzando formule speciali. Innanzitutto, calcola il numero di calorie necessarie per il metabolismo basale:

per donne:

18-30 anni: (0,06 × peso in kg + 2,037) × 240
31-60 anni: (0,034 × peso in kg + 3,54) × 240
oltre 60 anni: (0,04 × peso in kg + 2,76) × 240

per uomo:

18-30 anni: (0,06 × peso in kg + 2,9) × 240
31-60 anni: (0,05 × peso in kg + 3,65) × 240
oltre 60 anni: (0,05 × peso in kg + 2,46) × 240.

Il valore risultante viene moltiplicato per il coefficiente di attività fisica (1,1 - attività bassa, 1,3 - moderata, 1,5 - lavoro fisico pesante o sport attivo) e si ottiene il contenuto calorico della dieta quotidiana. Per ridurre il peso corporeo, vengono sottratte 500-700 kcal dal dispendio energetico giornaliero calcolato. Tuttavia, l'apporto calorico giornaliero minimo dovrebbe essere di almeno 1200 kcal per le donne e almeno 1500 per gli uomini. È stato dimostrato che una diminuzione del peso corporeo del 5-10% è accompagnata da una diminuzione dell'epatosplenomegalia, dell'attività dell'ALT, dell'AST e si correla con la regressione della steatosi epatica. Va tenuto presente che una rapida perdita di peso può portare allo sviluppo di NASH “acuta” con formazione di fibrosi portale, necrosi centrale sullo sfondo di un aumento significativo dell'attività infiammatoria dovuto ad un aumento del flusso di FFA nel fegato sullo sfondo della lipolisi periferica. Per i pazienti obesi con NAFLD, è sicuro ed efficace ridurre il peso corporeo di 500 g a settimana per i bambini e di 1600 g a settimana per gli adulti.

Limitare i grassi al 25-30% del valore energetico totale del cibo;

Il rapporto tra acidi grassi polinsaturi e saturi (FA) negli alimenti è superiore a 1 (esclusione di burro, grassi animali, margarina dura, ecc., Consumo di alimenti ricchi di acidi grassi polinsaturi - olio vegetale, frutti di mare, pesce, pollame, olive , noci, tenendo conto del fabbisogno energetico);

Ridurre il consumo di cibi ricchi di colesterolo (non più di 300 mg al giorno) - eliminare le frattaglie (fegato, reni), caviale, tuorlo d'uovo, salsicce crude affumicate, carni grasse e latticini;

Esclusione di prodotti preparati a seguito di lavorazioni alimentari quali frittura, frittura, ecc.;

Arricchimento degli alimenti con vitamine e prebiotici naturali (frutta, topinambur, porri, carciofi);

Per i pazienti con IGT e diabete di tipo 2, è rilevante una dieta che escluda i carboidrati semplici e limiti i carboidrati complessi, che aiuta a raggiungere il controllo metabolico.

. L’attività fisica è una condizione obbligatoria per il trattamento dei pazienti affetti da NAFLD. Ha un effetto positivo sulla perdita di peso e sulla sensibilità all'insulina, aumentando allo stesso tempo l'apporto di FFA nel tessuto muscolare, dove vengono ossidati, riducendo così l'IR. Il grado di riduzione dell'IR è solitamente correlato all'intensità dell'esercizio fisico, che si consiglia di eseguire almeno 3-4 volte a settimana, della durata di 30-40 minuti.

Aumento della sensibilità dei recettori cellulari all'insulina . I farmaci di base per il trattamento della sindrome IR nei pazienti con NAFLD possono includere sensibilizzatori dell'insulina - biguanidi (metformina) e tiazolidinedioni (pioglitazone, rosiglitazone) - farmaci che aumentano la sensibilità dei recettori cellulari all'insulina. L'esperienza con l'uso di questi farmaci indica un effetto positivo sulle manifestazioni cliniche e morfologiche della NAFLD sotto forma di una diminuzione dell'attività degli indicatori della sindrome citolitica, del grado di steatosi e dell'infiammazione. Ma in generale, la questione dell'uso di questi farmaci nei pazienti con NAFLD richiede ulteriori ricerche, a causa della mancanza di metodi adeguati per monitorare l'efficacia del trattamento (epatobiopsia) nel lavoro svolto.

Farmaci ipolipemizzanti . Considerando la patogenesi della malattia, l'uso di farmaci ipolipemizzanti del gruppo dei fibrati può essere efficace nei pazienti con NAFLD. Tuttavia, i risultati di uno studio con la somministrazione di clofibrato a pazienti affetti da NAFLD hanno dimostrato la sua inefficacia. Non dovremmo dimenticare la possibilità di sviluppare un'epatite indotta dai fibrati. Esistono anche una serie di controindicazioni associate alle statine a causa dei loro effetti epatotossici. In generale, i dati del lavoro svolto sono contraddittori e indicano la necessità di ulteriori studi sulla possibilità di utilizzare questi farmaci nei pazienti con NAFLD.

Pentossifillina. Una diminuzione della concentrazione del fattore necrotizzante tumorale-a (TNFa) è importante per la progressione della NAFLD. Possedendo un'elevata attività biologica, il TNFa migliora l'IR e porta allo sviluppo di stress ossidativo. Una diminuzione del suo livello nel sangue è associata alla regressione delle manifestazioni cliniche e morfologiche della NAFLD. Un effetto simile è stato riscontrato con la pentossifillina. La somministrazione di questo farmaco a pazienti affetti da NASH alla dose giornaliera di 1200 mg per 12 mesi è stata associata ad una diminuzione della sindrome citolitica e ad un significativo miglioramento dei parametri istologici nel 67% dei pazienti.

Antagonisti dei recettori dell'angiotensina II. La formazione di questo approccio è dovuta al ruolo dell’angiotensina nella progressione della NASH. È stato accertato che, favorendo la proliferazione dei miofibroblasti, la migrazione cellulare, la sintesi di collagene e citochine proinfiammatorie, attiva i processi di fibrogenesi nel fegato. Pertanto, l’uso dei bloccanti dei recettori dell’angiotensina nei pazienti con NAFLD è attualmente oggetto di studio. Pertanto, l'assunzione di losartan in pazienti con NASH e ipertensione arteriosa alla dose giornaliera di 50 mg per 38 settimane ha portato ad una diminuzione significativa di ALT e GGTP, che è stata combinata con una diminuzione del grado di steatosi e dell'attività infiammatoria.

Antiossidanti. L'uso di antiossidanti nei pazienti con NAFLD è giustificato dalla presenza di stress ossidativo, confermato da un aumento nel plasma del marcatore dello stress ossidativo, la tioredossina, e da una diminuzione della concentrazione di fattori antiossidanti nei pazienti con NASH. Attualmente si sta studiando attivamente la possibilità di utilizzare la vitamina E, la cui efficacia è stata dimostrata in numerosi studi. Esistono anche numerosi lavori nazionali ed esteri dedicati alla valutazione dell'effetto dell'UDC sullo stato morfofunzionale del fegato. I meccanismi d'azione di questo acido idrofilo sono legati al fatto che, normalizzando la circolazione epatoenterica degli acidi biliari e di alcune sostanze biologicamente attive, sostituendo gli acidi biliari tossici, aiuta ad eliminare il colesterolo in eccesso negli epatociti, riducendone la sintesi e l'assorbimento dall'intestino. L'UDC ha anche un effetto citoprotettivo e antiapoptotico, prevenendo lo sviluppo dello stress ossidativo, il che rende possibile il suo utilizzo in entrambe le fasi della NAFLD.

Per quanto riguarda l'ALA, è stato stabilito che ha un effetto pleiotropico su tutto il corpo, avendo un effetto positivo sull'energia, sui lipidi (inibisce la sintesi del colesterolo, sopprime il rilascio di FFA dal tessuto adiposo, che impedisce lo sviluppo della steatosi epatocitaria). e tipi di scambi di carboidrati (riduce l'IR, migliora l'assorbimento e l'utilizzo delle cellule del glucosio, aumenta la sensibilità dei recettori cellulari all'insulina).

Inoltre, l'ALA, avendo un basso potenziale redox, ha un potente effetto antiossidante, agendo direttamente sul fegato, aiuta ad aumentare le sostanze disintossicanti negli epatociti (ripristina il glutatione) e migliora i cambiamenti morfologici.

Ripristino della microbiocenosi intestinale. Purtroppo la maggior parte degli studi che confermano il ruolo patogenetico della disbiosi intestinale nella formazione della NAFLD e l'efficacia dei farmaci antibatterici nel trattamento di questa nosologia risalgono agli anni 80-90 del secolo scorso.

Resta quindi aperto il tema della sanificazione intestinale con farmaci antibatterici. Gli antibiotici sono raccomandati solo in presenza di una flora opportunistica sensibile verificata nell'intestino o in caso di formazione di una malattia dopo il trattamento chirurgico nella cavità addominale, ad esempio la "sindrome dell'ansa adduttore". Il vantaggio di scelta in questo caso appartiene ai farmaci che hanno la capacità di accumularsi bene nella bile con l'effetto del passaggio secondario attraverso il tratto gastrointestinale, tra cui i fluorochinoloni di prima generazione (ciprofloxacina). Possono essere utilizzati anche antisettici intestinali, come il metronidazolo o la nifuroxazide, e farmaci che non vengono assorbiti nell’intestino, come la rifaximina.

In tutti gli altri casi, quando non vi sono indicazioni all'uso di antibiotici, la sanificazione intestinale nei pazienti affetti da NAFLD dovrebbe essere effettuata con prebiotici e il farmaco d'elezione in questo caso è Eubicor. Il suo vantaggio è la sua composizione equilibrata, che comprende fibre alimentari e lievito di vino ( S.vini). Oltre al potente effetto prebiotico, Eubicor ha buone proprietà di assorbimento, che consentono non solo di ripristinare la normale microflora, ma anche di effettuare la disintossicazione. Secondo i risultati della ricerca, l’assunzione di Eubicor in questa categoria di pazienti ha contribuito ad un’ulteriore riduzione della dislipoproteinemia e ad un aumento della sensibilità all’insulina.

Trattamento del tratto gastrointestinale non alcolico

In generale, i requisiti per i farmaci utilizzati nel trattamento della NAFLD sono piuttosto elevati. Innanzitutto dovrebbero essere il più sicuri possibile dal punto di vista dell'epatotossicità; è auspicabile anche il loro effetto positivo sul miglioramento dei cambiamenti clinici, di laboratorio e morfologici nel fegato;

La nostra esperienza nel trattamento di pazienti affetti da NAFLD allo stadio di epatosi consiste nell'utilizzo di una combinazione di ALA ed Eubicor. All'ALA (farmaco "Berlition", produttore - Berlin-Chemie, Germania) sono state prescritte 600 unità per via endovenosa per 14 giorni, con passaggio alla somministrazione orale nella stessa dose giornaliera, una volta per 6 mesi. Eubicor è stato prescritto 2 bustine 3 volte al giorno durante i pasti. I risultati del lavoro hanno mostrato un effetto positivo di Berlition ed Eubicor non solo sul metabolismo dei lipidi e dei carboidrati, ma anche sul grado di degenerazione grassa nel fegato secondo i risultati degli studi ecografici e morfologici. La dinamica positiva di questi cambiamenti è importante sia per la formazione dell'IR sistemica, che è la causa principale dello sviluppo della SM, sia per il decorso della NAFLD stessa e lo sviluppo della NASH. Pertanto questi farmaci, insieme alla terapia non farmacologica, possono essere considerati un mezzo di terapia di base per il primo stadio della NAFLD - GL.

Trattamento della NASH

Quando si è sviluppata la NASH nei pazienti, la terapia per la malattia è stata potenziata con un'ulteriore combinazione di metformina (il farmaco "Siofor", prodotto dalla Berlin-Chemie, Germania) alla dose di 1500 mg al giorno con UDC (il farmaco "Ursosan" della PRO.MED.CS Praha a.s.) alla dose di 15 mg per 1 kg di peso corporeo, con una singola dose un'ora dopo cena. La durata del trattamento è stata scelta individualmente, di regola è stata di almeno 6 mesi, talvolta raggiungendo i 12 mesi o più. La durata del corso dipendeva dalla gravità delle manifestazioni cliniche, dalla compliance e dalla dinamica dei parametri di laboratorio e strumentali durante il trattamento. La somministrazione di questi farmaci è stata accompagnata da una diminuzione non solo delle manifestazioni cliniche e di laboratorio della malattia, ma ha anche contribuito in modo significativo al miglioramento del quadro istologico del fegato. Allo stesso tempo, la terapia combinata in questa categoria di pazienti è stata il metodo di scelta, poiché è stato nel gruppo che ha ricevuto contemporaneamente Siofor, Berlition e Ursosan che è stata osservata la dinamica degli indicatori delle sindromi di citolisi, colestasi, nonché di grassi e carboidrati il metabolismo era più significativo. Durante il trattamento, i pazienti affetti da NASH hanno anche sperimentato uno sviluppo inverso della degenerazione grassa, una significativa diminuzione della gravità dei cambiamenti infiammatori e nessuna progressione dello stadio della fibrosi nel fegato. Pertanto, la terapia di combinazione influenza i principali meccanismi eziopatogenetici della formazione di disordini metabolici, porta ad un miglioramento del metabolismo dei lipidi e dei carboidrati sotto forma di normalizzazione dei livelli di HDL, TG e dell'indice IR nei pazienti con NASH.

UDC (Ursosan) 15 mg/kg/giorno.

Dieta ipolipemizzante;

Attività fisica - almeno 3-4 volte a settimana per 30-40 minuti;

Compensazione del diabete (sullo sfondo di una dieta in combinazione con farmaci ipoglicemizzanti orali o insulina);

Eubicor 2 buste 3 volte al giorno;

Metformina (Siofor) in un dosaggio selezionato individualmente in base al livello di glicemia (non prescrivere a pazienti con forme avanzate di NAFLD, con insufficienza epatica a causa del rischio di sviluppare acidosi lattica);

ALA (Berlition) 600 unità al giorno;

UDC (Ursosan) 15 mg/kg/giorno.

L'ipertensione arteriosa nei pazienti con NAFLD è uno dei fattori di rischio per la progressione della fibrosi, pertanto, la preferenza nella scelta di un farmaco antipertensivo per correggere i livelli di pressione sanguigna (BP) dovrebbe essere data ai farmaci del gruppo degli antagonisti dei recettori dell'angiotensina II. Algoritmo consigliato per la scelta della terapia per i pazienti con NAFLD e ipertensione arteriosa:

Pertanto, la diagnosi tempestiva della NAFLD e l'identificazione dei possibili fattori di rischio per il decorso sfavorevole della malattia sono importanti, poiché tenerne conto consente di selezionare un metodo di trattamento adeguato che prevenga l'ulteriore progressione della NAFLD. A questo proposito, tutti i pazienti con SM che hanno un’alta probabilità di avere NAFLD e soprattutto NASH dovrebbero essere esaminati per valutare lo stato morfofunzionale del fegato. Allo stesso tempo, nonostante il fatto che la formazione di standard per la diagnosi e il trattamento della NAFLD rimanga una questione irrisolta, i medici specialisti, in base alle necessità esistenti, possono utilizzare gli algoritmi proposti nella loro pratica.

Per domande riguardanti la letteratura, si prega di contattare l'editore.

S. N. Mehdiev
V. B. Grinevich, Dottore in Scienze Mediche, prof
Yu. A. Kravchuk, Candidato di Scienze Mediche
A. V. Braschenkova
VMA dal nome. S. M. Kirova, San Pietroburgo

Anche se l’accumulo di grasso nel fegato si verifica nelle persone piuttosto magre, l’obesità e la presenza del diabete mellito di tipo II sono i principali fattori di questa malattia. La relazione diretta tra resistenza all’insulina e steatosi (accumulo di grasso) suggerisce disordini metabolici nel corpo che sono alla base di questa malattia.

Oltre all'accumulo di lipidi in entrata, a causa dell'interruzione dei processi metabolici, il fegato stesso inizia la loro maggiore sintesi. A differenza della steatosi epatica alcolica, la forma non alcolica può manifestarsi in persone che non bevono alcolici, non hanno subito interventi chirurgici o assumono farmaci.

Oltre ai fattori metabolici, le cause dell’accumulo di grasso possono essere:

• Interventi chirurgici associati alla perdita di peso (gastroplastica o anastomosi gastrica)
• Farmaci:

1. Amiodarone
2. Metotrexato
3. Tamoxifene
4. Analoghi nucleosidici

• Nutrizione parenterale o malnutrizione (per la celiachia)
• Malattia di Wilson-Konovalov (accumulo di rame)
• Danni da tossine (fosforo, prodotti petrolchimici)

Sintomi

Nella maggior parte delle persone, la steatoepatosi (infiammazione del fegato grasso) è asintomatica fino alle fasi terminali. Pertanto, le persone inclini all'obesità e affette da diabete mellito di tipo II (principali gruppi a rischio) devono sottoporsi regolarmente a esami ecografici di questo organo.

Tra i sintomi specifici che si presentano ci sono:

• Aumento della fatica
• Dolore nell'ipocondrio destro

Questi sintomi del fegato grasso non alcolico sono spesso confusi con i calcoli biliari. L'aspetto persistente del fegato durante la rimozione della cistifellea (colecistectomia) o la condizione patologica durante l'operazione stessa sono un'indicazione per la consultazione con un epatologo.

Con il progredire della malattia, possono comparire vene varicose sulle braccia e sul corpo ed è caratteristico anche l'eritema palmare (arrossamento della superficie palmare della mano).

Stadio 1 (epatosi grassa)

Un fegato sano contiene lipidi in quantità non superiore al 5% della sua massa. Nel fegato di un paziente obeso aumenta sia la quantità di trigliceridi (acidi grassi insaturi) che di acidi grassi liberi (saturi). Allo stesso tempo, il trasporto dei grassi dal fegato diminuisce e inizia il loro accumulo. Viene avviata un'intera cascata di processi, a seguito dei quali i lipidi vengono ossidati con la formazione di radicali liberi che danneggiano gli epatociti.

Di norma, la prima fase procede inosservata. Può durare diversi mesi o addirittura anni. Il danno avviene gradualmente e non influisce sulle principali funzioni dell'organo.

Stadio 2 (steatoepatite metabolica)

A causa del danno cellulare (dovuto alla degenerazione grassa del fegato), si sviluppa un'infiammazione: steatoepatite. Inoltre durante questo periodo aumenta la resistenza all'insulina e viene soppressa la degradazione dei grassi, il che aumenta il loro accumulo. Iniziano i disordini metabolici che portano alla morte degli epatociti (il livello di aminotransferasi nel sangue aumenta - il primo segno diagnostico).

Possedendo elevate capacità rigenerative, il fegato stesso sostituisce le cellule danneggiate. Tuttavia, la necrosi e l'infiammazione progressiva superano le capacità compensatorie dell'organo, portando all'epatomegalia.

I primi sintomi compaiono sotto forma di affaticamento e, con un sufficiente aumento delle dimensioni del fegato, appare dolore nell'ipocondrio destro.

Il parenchima dell'organo stesso non contiene terminazioni nervose. Il dolore si verifica quando la capsula fibrosa del fegato inizia ad allungarsi a causa dell'infiammazione e dell'epatomegalia.

Stadio 3 (cirrosi)

La cirrosi è un processo irreversibile in cui nel fegato si verifica una proliferazione diffusa del tessuto connettivo che sostituisce il normale parenchima dell'organo. In questo caso compaiono aree di rigenerazione che non sono più in grado di ripristinare il fegato, poiché i nuovi epatociti sono funzionalmente difettosi. L'ipertensione portale si sviluppa gradualmente (aumento della pressione nei vasi epatici) con ulteriore progressione dell'insufficienza epatica fino alla completa insufficienza d'organo. Le complicazioni compaiono da altri organi e sistemi:

• L'ascite è l'accumulo di liquido nella cavità addominale.
• Milza ingrossata con sviluppo di anemia, leucemia e trombocitopenia.
• Emorroidi.
• Patologie endocrine (infertilità, atrofia testicolare, gicomastia).
• Patologie della pelle (eritema palmare, ittero).
• Encefalopatia epatica (danno alle tossine cerebrali).

In caso di cirrosi grave, l’unica opzione terapeutica è il trapianto di fegato da donatore.

Trattamento

Gli aspetti più difficili del trattamento del fegato grasso non alcolico sono la selezione individuale della terapia per il paziente e il rapporto rischio-beneficio in ciascun metodo. Le principali misure terapeutiche sono la dieta e l’aumento dell’attività fisica. Questo fa parte delle consuete raccomandazioni per creare uno stile di vita sano che, nonostante i diversi atteggiamenti dei pazienti stessi, migliora la qualità della vita del paziente e aumenta l’efficacia di altri metodi.

È anche importante trattare la malattia di base che ha portato al danno epatico.

Dieta

La composizione dei grassi inclusi nella dieta può essere di particolare importanza per i pazienti con diabete, poiché gli acidi grassi (grassi saturi) influenzano la sensibilità delle cellule all'insulina.

Inoltre, l’aumento del livello degli acidi grassi accelera il metabolismo dei grassi e porta ad una diminuzione dell’infiammazione dei grassi. Pertanto, il rapporto ottimale tra grassi è considerato 7:3 rispettivamente animale e vegetale. In questo caso la quantità giornaliera di grassi non deve superare gli 80-90 grammi.

Normalizzazione dell'attività fisica

Quando si perde peso corporeo attraverso l'esercizio fisico e la dieta, è importante seguire le fasi, poiché una perdita di peso superiore a 1,6 kg/settimana può portare alla progressione della malattia.

Il tipo di attività fisica viene determinato tenendo conto delle malattie concomitanti, del livello di sviluppo fisico e della gravità delle condizioni del paziente. Tuttavia, indipendentemente dai fattori, il numero di lezioni a settimana non dovrebbe essere inferiore a 3-4 volte, da 30-40 minuti ciascuna.

I più efficaci sono considerati carichi che non superano la soglia del lattato, cioè non contribuiscono alla produzione di acido lattico nei muscoli, e quindi non sono accompagnati da sensazioni spiacevoli.

Trattamento farmacologico

L'obiettivo principale dei farmaci è migliorare le condizioni del parenchima epatico (ridurre l'infiammazione e la steatosi, fermare i processi di fibrosi del parenchima epatico).

Fare domanda a:

• Tiazolidoni (troglisatone, pioglizatone)
• metformina
• citoprotettori (acido ursodesossicolico)
• vitamina E (spesso combinata con vitamina C)
• pentossifillina
• farmaci antiiperlipidemici (fibrati)

Questi farmaci vengono prescritti in cicli lunghi da 4 a 12 mesi. I tiazolidoni aumentano la sensibilità cellulare all'insulina, aumentando l'utilizzo del glucosio e riducendone la sintesi nel tessuto adiposo, nei muscoli e nel fegato.

La metformina è un farmaco antiperglicemico e viene spesso utilizzata in combinazione con altri farmaci. Sebbene la metformina abbia un basso rischio di ipoglicemia, viene utilizzata con cautela in combinazione con l’esercizio fisico e una dieta a basso contenuto di carboidrati.

L'acido ursodesossicolico è prescritto non solo per la steatoepatosi, ma anche come misura preventiva per lo sviluppo di calcoli nella cistifellea. Oltre alle funzioni epatoprotettive, è un agente coleretico, che migliora anche la funzionalità epatica.

Essendo una vitamina liposolubile, la vitamina E si accumula bene nel fegato, proteggendolo dagli influssi negativi esterni e normalizzando il metabolismo degli epatociti. La combinazione con la vitamina C aiuta ad eliminare gli effetti tossici di altri farmaci, poiché entrambe le vitamine sono antiossidanti.

La pentossifilina porta allo sviluppo di stress ossidativo, durante il quale i lipidi vengono scomposti, riducendo i processi tossici e infiammatori nel fegato.

I fibrati agiscono sui recettori del fegato, del cuore, dei muscoli e dei reni, aumentando la scomposizione dei grassi in essi contenuti e prevenendo il successivo accumulo.

Se una dieta è inefficace per la perdita di peso, può essere prescritto orlistat. È un analogo sintetico della lipostata, che viene prodotta nel corpo umano e blocca la lipasi, oltre a ridurre l'assorbimento dei grassi nell'intestino. Prescritto sotto lo stretto controllo di un medico.

Metodi tradizionali

I decotti di sorbo, mora e olivello spinoso sono ampiamente utilizzati a casa. Queste bacche, come le noci, contengono vitamina E naturale, che è un epatoprotettore. I benefici della vitamina E sono potenziati dagli alimenti contenenti vitamina C (agrumi) e A (carote).

La vitamina E è una vitamina liposolubile, quindi viene assorbita meglio con i grassi naturali: burro, frutti di mare, carne, olio d'oliva, legumi e noci.

Se prendi già queste vitamine in forme di dosaggio, non dovresti aumentarne la quantità nella tua dieta. Non dimenticare che l'ipervitaminosi, a differenza dell'ipovitaminosi, è meno curabile e ha conseguenze irreversibili per l'organismo.

Aumentare la dieta con farina d'avena e miele ha un effetto positivo anche sul fegato.

Le erbe medicinali e le bacche che funzionano bene includono:

• tè alla menta o alla melissa;
• infusi di rosa canina;
• infusi con tanaceto;
• estratto di coriandolo;
• tè al biancospino;
• estratto di cardo mariano.

Molte delle erbe sopra elencate abbassano la pressione sanguigna e sono controindicate nei pazienti ipotesi.

Inoltre, non dovresti usare la medicina tradizionale in grandi quantità. Attenersi alla ricetta, poiché la differenza tra medicina e veleno spesso sta solo nel dosaggio.