Esofagite da reflusso (malattia da reflusso gastroesofageo, gerb). Malattia da reflusso gastroesofageo (gerb) (certificato per medici) Malattia da reflusso gastroesofageo grado 0

RCHR (Centro Repubblicano per lo Sviluppo Sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2017

Reflusso gastroesofageo (K21), Reflusso gastroesofageo senza esofagite (K21.9), Reflusso gastroesofageo con esofagite (K21.0)

Gastroenterologia

informazioni generali

Breve descrizione

Approvato
Commissione mista sulla qualità sanitaria
Ministero della Sanità della Repubblica del Kazakistan
del 29 giugno 2017
Protocollo n. 24

Malattia da reflusso gastroesofageoè una malattia cronica ricorrente causata da una violazione della funzione motoria di evacuazione degli organi della zona gastroesofagea e caratterizzata da reflusso spontaneo o regolarmente ripetuto di contenuto gastrico o duodenale nell'esofago, che porta allo sviluppo di alterazioni infiammatorie nell'esofago distale e/o sintomi clinici caratteristici.

PARTE INTRODUTTIVA

Codice/i ICD-10:

Data di sviluppo/revisione del protocollo: 2013/ revisione 2017

Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:

AlAT	alanina aminotransferasi
AL	aspartato aminotransferasi
VEM	ergometria della bicicletta
GER	reflusso gastroesofageo
GERD	malattia da reflusso gastroesofageo
HH	ernia iatale
Tratto gastrointestinale	tratto gastrointestinale
IPP	inibitori della pompa protonica
NERBO	malattia da reflusso endoscopicamente negativa
PNG	sfintere esofageo inferiore
OBP	organi addominali
RCT	studi randomizzati e controllati
CO	membrana mucosa
SA	colesterolo
EGDS	esofagogastroduodenoscopia
ECG	elettrocardiografia

Utenti del protocollo: Medici di base, terapisti, gastroenterologi.

Scala del livello di evidenza:

UN	Una meta-analisi di alta qualità, revisione sistematica di RCT o RCT con una probabilità molto bassa (++) di bias, i cui risultati possono essere generalizzati alla popolazione rilevante.
IN	Revisione sistematica di alta qualità (++) di studi di coorte o caso-controllo, o studi di coorte o caso-controllo di alta qualità (++) con rischio molto basso di bias, o RCT con basso (+) rischio di bias, il i cui risultati possono essere generalizzati alla popolazione corrispondente.
CON	Studi di coorte o caso-controllo, o studi controllati senza randomizzazione con basso rischio di bias (+), i cui risultati possono essere generalizzati a popolazioni rilevanti, o RCT con rischio di bias molto basso o basso (++ o +), il i cui risultati possono essere direttamente generalizzati alla popolazione interessata.
D	Serie di casi o studi non controllati o opinioni di esperti.

Classificazione

Classificazione della GERD:

secondo le forme cliniche:
· malattia da reflusso non erosiva (NERD) (60-65% dei casi);
· erosiva (esofagite da reflusso) (30-35% dei casi);
Esofago di Barrett (5%).

per valutare la gravità:
criteri clinici:
lieve: bruciore di stomaco meno di 2 volte a settimana;
· moderato - bruciore di stomaco 2 volte a settimana o più, ma non tutti i giorni;
· grave: bruciore di stomaco quotidiano.

criteri endoscopici:
Attualmente viene utilizzata la classificazione modificata di Savary-Miller o classificazione dell'esofagite di Los Angeles, 1994. (Tabella 1).

Tabella 1. Classificazione modificata dell'esofagite secondo Savary-Miller

Gravità	Immagine endoscopica
IO	Una o più erosioni ovali o lineari isolate si trovano su una sola piega longitudinale della mucosa esofagea.
II	Erosioni multiple che possono fondersi e localizzarsi su più di una piega longitudinale, ma non circolarmente.
III	Le erosioni si trovano circolarmente (sulla mucosa infiammata).
IV	Danno cronico alla mucosa: una o più ulcere, una o più stenosi e/o esofago corto. Inoltre, possono esserci o meno cambiamenti caratteristici dei gradi I-III dell'esofagite.
V	È caratterizzato dalla presenza di un epitelio colonnare specializzato (esofago di Barrett), che si estende dalla linea Z, di varia forma e lunghezza. Possibile combinazione con eventuali cambiamenti nella mucosa dell'esofago, caratteristici dei gradi I-IV dell'esofagite.

Tavolo 2. Classificazione del reflusso - esofagite (Los Angeles, 1994)

Grado esofagite	Immagine endoscopica
UN	Una (o più) lesione della mucosa (erosione o ulcerazione) di lunghezza inferiore a 5 mm, limitata a una piega della mucosa
IN	Una (o più) lesione della mucosa (erosione o ulcerazione) di lunghezza superiore a 5 mm, limitata a una piega della mucosa
CON	Il danno alla mucosa si estende a 2 o più pieghe della mucosa, ma occupa meno del 75% della circonferenza dell'esofago
D	Il coinvolgimento della mucosa si estende al 75% o più della circonferenza dell'esofago

per fasi della malattia:
· esacerbazione;
· remissione.

complicanze del GERD:
· esofagite peptica erosivo-ulcerativa;
· ulcera peptica dell'esofago;
· stenosi peptica dell'esofago;
· sanguinamento esofageo;
· anemia postemorragica;
Esofago di Barrett;
· adenocarcinoma dell'esofago.

Classificazione dell'esofago di Barrett:
per tipo di metaplasia:
Esofago di Barrett con metaplasia gastrica;
· Esofago di Barrett con metaplasia intestinale;

per lunghezza:
· segmento corto (lunghezza dell'area metaplastica inferiore a 3 cm);
segmento lungo (la lunghezza dell'area della metaplasia è di 3 cm o più).

La diagnosi di GERD include:
· forma clinica della malattia;
· grado di gravità (in caso di esofagite - indicazione del suo grado e data dell'ultimo rilevamento endoscopico di lesione erosiva e ulcerosa);
· fase clinica della malattia (esacerbazione, remissione);
· complicazioni (nell'esofago di Barrett - tipo di metaplasia, grado di displasia).

Diagnostica

METODI, APPROCCI E PROCEDURE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO

Criteri diagnostici: raccolta dei reclami secondo la Tabella 3.

Tabella 3. Manifestazioni cliniche di GERD

Sintomi esofagei

Sintomi extraesofagei

. bruciore di stomaco - sensazione di bruciore di varia intensità dietro lo sterno nel terzo inferiore dell'esofago e/o nella regione epigastrica;
. eruttazione acida dopo aver mangiato;
. rigurgito del cibo (rigurgito);
. disfagia e odinofagia (dolore durante la deglutizione) instabile (con gonfiore della mucosa del terzo inferiore dell'esofago) o persistente (con sviluppo di stenosi);
. dolore dietro lo sterno (tipicamente associato all'assunzione di cibo, alla posizione del corpo e al sollievo dall'assunzione di antiacidi).

· broncopolmonare - attacchi di tosse e/o soffocamento, soprattutto di notte, dopo un pasto pesante;
· otorinolaringoiatria: tosse continua, cibo che si “blocca” in gola o sensazione di “nodo” in gola, indolenzimento e raucedine, dolore all'orecchio;
· dentale: erosione dello smalto dei denti, sviluppo di carie;
Cardiovascolare: aritmie.

Tabella 4. Studi di laboratorio e strumentali di base

Studi strumentali
esofagogastroduodenoscopia	Distanza ridotta dagli incisivi anteriori al cardias, chiusura incompleta o aperta del cardias, migrazione transcardiaca della mucosa, reflusso gastroesofageo, esofagite da reflusso, presenza di un anello contrattile, presenza di focolai di epitelio ectopico - esofago di Barrett
esofagogastroduodenoscopia con biopsia della mucosa dell'esofago se si sospetta l'esofago di Barrett con biopsia della mucosa dell'esofago distale	Il campione istologico mostra segni di metaplasia epiteliale di tipo gastrico
Metodo di esame a raggi X utilizzando il bario	Gonfiore del cardias e della volta dello stomaco, aumento della mobilità dell'esofago addominale, angolo di His appiattito o assente, movimenti antiperistaltici dell'esofago (danza della faringe), prolasso della mucosa esofagea nello stomaco, presenza di pieghe dell'esofago la mucosa nella zona dell'apertura esofagea e sopra il diaframma, caratteristica della mucosa gastrica, che passa direttamente nelle pieghe della parte subfrenica dello stomaco, la parte erniaria dello stomaco forma una sporgenza rotonda o di forma irregolare , dai contorni lisci o frastagliati, ampiamente comunicanti con lo stomaco.
pH - misurazione esofagea	Il cambiamento del pH intraesofageo da neutro ad acido; mediante variazioni del pH di diverse parti dell'esofago, è possibile determinare a quale livello il contenuto dello stomaco aumenta nella posizione verticale e orizzontale del paziente; grado di variazione del pH verso il lato acido nelle parti addominale, retropericardica e aortica dell'esofago, viene determinata la dimensione del reflusso esofageo

Ulteriori test diagnostici:
· radiografia dell'esofago e dello stomaco con mezzo di contrasto - per disfagia, sospetta ernia iatale (HH);
· esame del sangue per marcatori tumorali - se si sospetta un processo oncologico;
· pHmetria giornaliera per esofagite endoscopicamente negativa (UDE) - secondo indicazioni;
· elettrocardiogramma - per escludere un infarto miocardico.

Indicazioni per la consulenza specialistica:
· consultazione con un oncologo - se viene rilevata l'esofago o il tumore di Barrett, viene rilevata una stenosi esofagea;
· consultazione con altri specialisti ristretti - secondo le indicazioni.

Algoritmo diagnostico per GERD

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale del GERD
Segni	GERD	IHD	Bronchiale asma	Rilassamento del diaframma (morbo di Petit)
Anamnesi	Dispensario a lungo termine. osservazione per GERD; uso costante di anti- secretor. droghe	Dolore retrosternale senza connessione con il mangiare o con il cambiamento della posizione del corpo; il follow-up con un cardiologo; il dolore viene alleviato assumendo nitroglicerina.	Follow-up a lungo termine per l'asma bronchiale; attacchi di soffocamento; uso costante della terapia broncodilatatrice	Patologia congenita degli elementi muscolari; varie lesioni del diaframma, che sono accompagnate dall'interruzione dell'innervazione nervosa del diaframma.
Labora- dati		Gli indicatori del metabolismo lipidico (colesterolo, LDL) possono essere elevati.	L'emocromo può mostrare una lieve eosinofilia, un aumento del numero dei neutrofili e uno spostamento a sinistra della conta leucocitaria.	Di regola, nessun cambiamento speciale
ECG	Nessuno speciale i cambiamenti	Nell'infarto miocardico, cambiamenti nel segmento ST. Per la localizzazione inferiore, è necessario registrare un ECG sulla metà destra del torace nelle derivazioni V3R o V4R.	Nessuno speciale i cambiamenti	Nessuno speciale I cambiamenti
EGDS	Distanza ridotta dagli incisivi anteriori al cardias, presenza di cavità erniaria, presenza di un “secondo ingresso” allo stomaco, chiusura aperta o incompleta del cardias, GER, esofagite da reflusso, contrattilità. anello, focolai dell'epitelio ectopico dell'esofago di Barrett.	Senza funzionalità	Senza funzionalità	Senza funzionalità
Ricerca sui raggi X zione	Gonfiore del cardias e della volta dello stomaco, aumento della mobilità dell'esofago addominale, angolo di His appiattito o assente, movimenti antiperistaltici dell'esofago, prolasso dell'esofago nello stomaco.	Senza funzionalità	Durante il periodo interictale all'esordio della malattia non sono presenti segni radiografici. Negli stadi 1 e 2, nei casi più gravi, vengono rilevati l'enfisema polmonare e il cuore polmonare.	Ridotta resistenza dell'ostruzione addominale, a seguito della quale l'OBP si sposta nella cavità toracica. Il sintomo di Alshevsky-Winbeck, il sintomo di Wellman. Il campo polmonare inferiore è oscurato. L'ombra del cuore può essere spostata a destra.

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Trattamento

Farmaci (principi attivi) utilizzati nel trattamento

Trattamento (ambulatorio)

TATTICHE DI TRATTAMENTO AMBULATORIO:
Le tattiche di trattamento comprendono metodi non farmacologici e farmacoterapia.

Trattamento non farmacologico:
Il trattamento non farmacologico consiste nel seguire raccomandazioni per modificare lo stile di vita e la dieta (misure antireflusso), alla cui attuazione dovrebbe essere data particolare importanza nel trattamento della GERD (Tabella 5).

Raccomandazioni	Commenti
1.Dormire con la testiera del letto rialzata di almeno 15 cm. .	Riduce la durata dell'acidificazione dell'esofago.
2. Restrizioni dietetiche: - ridurre il contenuto di grassi (panna, burro, pesce grasso, maiale, oca, anatra, agnello, torte); - aumentare il contenuto proteico: - ridurre la quantità di cibo; - non consumare cibi irritanti (alcol, succhi di agrumi, pomodori, caffè, cioccolata, tè forte, cipolle, aglio, ecc.).	. i grassi riducono la pressione del LES; . le proteine aumentano la pressione del LES; . il volume del contenuto gastrico e del reflusso diminuisce; . effetto dannoso diretto. . Anche caffè, cioccolato, alcol e pomodori riducono la pressione del LES.
3. Perdere peso se sei obeso .	Il peso in eccesso aumenta il reflusso.
4. Non mangiare prima di andare a letto, non sdraiarsi subito dopo aver mangiato.	Riduce il volume del contenuto gastrico in posizione orizzontale
5. Non indossare abiti stretti o cinture strette.
6. Evitare piegamenti profondi, permanenza prolungata in posizione piegata (posizione del giardiniere), sollevamento pesi superiori a 5-10 kg ed esercizi fisici con sovraccarico dei muscoli addominali.	Aumentare la pressione intra-addominale, aumentare il reflusso
7. Evitare l'assunzione di farmaci: sedativi, ipnotici, tranquillanti, calcioantagonisti, anticolinergici.	Ridurre la pressione del LES e/o rallentare la peristalsi.
8. Smetti di fumare.	Il fumo riduce significativamente la pressione del LES e riduce la clearance esofagea.

Trattamento farmacologico viene effettuato a seconda della gravità del GERD e comprende l'uso di farmaci antisecretori, procinetici e antiacidi. I principali farmaci patogeni sono i farmaci antisecretori (bloccanti dei recettori dell'istamina H2 e inibitori della pompa protonica). Esistono prove dell'efficacia della procinetica nel trattamento della GERD da lieve a moderata. Gli antiacidi possono essere utilizzati come farmaci sintomatici, utilizzati “on demand”.

Obiettivi del trattamento:
sollievo dei sintomi clinici
· guarigione delle erosioni
· prevenire o eliminare le complicanze
· miglioramento della qualità della vita
· prevenzione delle ricadute.

Scopo terapia antisecretoria è quello di ridurre l'aggressione del contenuto gastrico acido sulla mucosa dell'esofago con GERD. La scelta e il dosaggio dei farmaci antisecretori dipendono dal decorso e dalla gravità della MRGE.

Forma non erosiva di GERD ed esofagite di classi I-II:
Farmaci di prima linea:
Bloccanti dei recettori dell’istamina H2 (famotidina, ranitidina)
Farmaci di 2a linea:
Se la terapia è inefficace/intollerante, vengono utilizzati gli inibitori della pompa protonica (PPI).

Forme erosive di GERD:
Farmaci di prima linea:
IPP (omeprazolo, pantoprazolo, esomeprazolo, rabeprazolo, lansoprazolo)
Farmaci di 2a linea:
· Bloccanti dei recettori dell'istamina H2 (famotidina, ranitidina), se necessario, utilizzati con farmaci che influenzano il sistema del citocromo P450 (vedere Tabella 5).
Gli IPP sono potenti farmaci antisecretori e dovrebbero essere utilizzati solo quando la diagnosi di GERD è oggettivamente documentata. È stato segnalato che la terapia aggiuntiva con anti-H2, insieme all'uso di PPI, è benefica nei pazienti con GERD grave (in particolare nei pazienti con esofago di Barrett) che presentano fuoriuscita di acido durante la notte. Forme e versioni, dosi medie e regimi posologici dei farmaci antisecretori sono presentati nella Tabella 6.
La durata dell'uso dei farmaci antisecretori per la GERD dipende dallo stadio della malattia:
Forme non erosive di GERD - durata 3-4 settimane
Forme erosive di GERD:
Fase 1 - erosioni singole, durata 4 settimane
Fasi 2-3: erosioni multiple della durata di 8 settimane.

Nel frattempo, in alcuni casi è necessario un utilizzo più lungo, incl. terapia di mantenimento. Tenendo conto dell'uso a lungo termine di questi gruppi di farmaci, è necessario valutare il rapporto rischio/beneficio e rivalutare costantemente la loro prescrizione, compresi i regimi posologici.

Quando si usano farmaci antisecretori, è necessario tenerne conto durante l'uso Bloccanti dei recettori dell’istamina H2 sviluppo possibile:
- tolleranza farmacologica
- è necessaria cautela quando si intraprendono attività potenzialmente pericolose che richiedono maggiore concentrazione e velocità delle reazioni psicomotorie, perché Possono verificarsi capogiri, soprattutto dopo l'assunzione della dose iniziale.

Con un profilo di sicurezza complessivamente buono IPP Potere:
- interrompere l'omeostasi del calcio
- aggravare i disturbi del ritmo cardiaco
- causare ipomagnesiemia.

Esiste un'associazione tra le fratture dell'anca nelle donne in postmenopausa e l'uso a lungo termine di IPP. Pertanto, l'uso di questi gruppi di farmaci non è raccomandato nei pazienti anziani per più di 8 settimane. In uno studio condotto dall’Agenzia per la ricerca e la qualità sanitaria (AHRQ), basato su prove di classe A, gli IPP si sono rivelati superiori agli anti-H2 per la risoluzione dei sintomi della GERD a 4 settimane e la guarigione dell’esofagite a 8 settimane. Inoltre, l’AHRQ non ha riscontrato differenze tra i singoli PPI per il sollievo dei sintomi a 8 settimane.

L'IPP di base è l'omeprazolo, grazie al suo buon studio e al basso costo. Esistono prove di un effetto più rapido quando si utilizza esomeprazolo, secondo le istruzioni per l'uso ufficiali, ha un effetto minore sul sistema del citocromo P450, quindi è più sicuro se usato in combinazione con farmaci metabolizzati da questo sistema.

Quando si valuta l'interazione dei farmaci antisecretori con altri farmaci, è necessario tenere conto del fatto che tutti gli IPP sono metabolizzati dal sistema del citocromo P450 (CYP) e esiste il rischio di interazione metabolica tra gli IPP e altre sostanze il cui metabolismo è associato a questo sistema (vedere Tabella 6). Informazioni più dettagliate sono fornite nelle istruzioni per l'uso e nei database internazionali dei farmaci.

Tabella 6. Interazioni minacciose dei farmaci antisecretori

№	Medicinale	Tipo di interazione	Cambiamenti nei livelli del farmaco nel sangue	Tattiche
1	Nelfinavir Atazanavir Rilpivirina Dasatinib Erlotinib Pazopanib KetoconazoloItraconazolo	L’aumento del pH del succo gastrico riduce l’assorbimento nel tratto gastrointestinale	Diminuzione dei livelli ematici e diminuzione dell'efficacia farmacologica	Si sconsiglia l'uso concomitante con farmaci antisecretori. È possibile l'uso occasionale di antiacidi.
2	Clopidogrel	effetto inibitorio del PPI sul CYP2C19 e bioattivazione di Clopidogrel	Diminuzione del livello di Clopidogrel nel sangue e diminuzione dell'attività farmacologica	L’uso empirico degli IPP deve essere evitato nei pazienti trattati con clopidogrel. Gli IPP dovrebbero essere presi in considerazione solo nei pazienti ad alto rischio (doppia terapia antipiastrinica, terapia anticoagulante concomitante, rischio di sanguinamento) dopo un'attenta valutazione dei rischi e dei benefici. Se è necessario l’uso di IPP, il pantoprazolo può rappresentare un’alternativa più sicura. Altrimenti, se possibile, dovrebbero essere prescritti antagonisti dei recettori H2 o antiacidi.
3	Metotrexato	Inibizione PPI della secrezione tubulare attiva di MTX e 7-idrossimetotrexato da parte delle pompe renali ATPasi H+/K+.	Un aumento del livello di Metotrexato nel sangue e un aumento del suo effetto tossico	La terapia con PPI deve essere preferibilmente interrotta diversi giorni prima della somministrazione di metotrexato. Inoltre, l’uso degli IPP con metotrexato ad alte dosi è generalmente sconsigliato, soprattutto in presenza di insufficienza renale. Se è necessario l’uso concomitante di un PPI, i medici devono considerare la possibilità di un’interazione e monitorare attentamente i livelli e la tossicità del metotrexato. Anche l’uso di bloccanti dei recettori H2 può essere un’alternativa adeguata.
4	Citalopram	Interazione con il sistema CYP450 2C19	La concentrazione di Citalopram nel sangue aumenta e aumenta il rischio di prolungamento dell'intervallo QT	Dato il rischio di prolungamento dell’intervallo QT correlato alla dose, la dose di citalopram non deve superare i 20 mg/die quando somministrato in associazione con un PPI. Se necessario, dovrebbero essere prescritti farmaci alternativi. L'ipokaliemia o l'ipomagnesiemia devono essere corrette prima del trattamento con citalopram e monitorate periodicamente. I pazienti devono essere avvisati di rivolgersi al medico se avvertono vertigini, palpitazioni, battito cardiaco irregolare, mancanza di respiro o svenimento.
5	Tacrolimus	Interazione a livello del substrato CYP3A e P-gp).	Aumento delle concentrazioni ematiche di Tacrolimus	Si raccomanda di monitorare le concentrazioni plasmatiche di tacrolimus quando si inizia o si termina il trattamento di associazione con IPP.
6	Fluvoxamina altri inibitori del CYP2C19	Inibisce l'isoenzima CYP2C19	Aumento della concentrazione di PPI nel sangue	Dovrebbe essere considerata una riduzione della dose di PPI
7	Rifampicina preparati a base di erba di San Giovanni (Hypericumperforatum) Altri induttori del CYP2C19 e del CYP3A4	Inducono gli isoenzimi CYP2C19 e CYP3A4	Ridotta concentrazione di PPI nel sangue	È necessaria una valutazione regolare dell’efficacia antisecretoria e la dose di IPP può essere aumentata

I bloccanti dei recettori dell'istamina H2 non influenzano il sistema del citocromo P450 e possono essere tranquillamente utilizzati in terapia combinata con farmaci il cui metabolismo è associato a questo sistema. Inoltre tutti i farmaci antisecretori, provocando un aumento del pH gastrico, possono ridurre l’assorbimento della vitamina B12.

La durata dell'uso dei farmaci antisecretori va dalle 4 alle 8 settimane, ma in alcuni casi è necessario un uso più lungo. A questo proposito, è necessario monitorare i pazienti e rivalutare l’efficacia e la sicurezza del trattamento. La terapia di mantenimento viene effettuata in dose standard o mezza dose su richiesta quando si verifica il bruciore di stomaco (in media, una volta ogni 3 giorni).

Obiettivo della terapia procinetica - aumentare il tono dello sfintere esofageo inferiore, stimolando lo svuotamento gastrico. I procinetici possono essere utilizzati in modo sintomatico nei pazienti con nausea e vomito gravi. A causa degli effetti collaterali pronunciati e delle numerose interazioni farmacologiche, si raccomanda di effettuare una valutazione del rapporto rischio/beneficio quando si utilizzano procinetici, soprattutto in terapia di combinazione, e il loro uso a lungo termine non è raccomandato, soprattutto nei pazienti anziani (alto rischio di disturbi extrapiramidali, prolungamento dell'intervallo QT, genicomastia, ecc.).

Antiacidi e alginati può essere usato come mezzo per alleviare il bruciore di stomaco raro (prescritto 40-60 minuti dopo i pasti, quando si verificano più spesso bruciore di stomaco e dolore al petto, così come di notte), tuttavia, si dovrebbe dare la preferenza all'assunzione di IPP su richiesta.

Criterio di efficacia del trattamento- sollievo permanente dei sintomi. In assenza di effetto dalla terapia, così come nella fase 4-5 GERD (identificazione dell'esofago di Barrett con displasia epiteliale), i pazienti devono essere inviati in istituti dove viene fornita assistenza altamente specializzata ai pazienti gastroenterologici.

Se il paziente ha risposto alla terapia, si raccomanda di seguire una strategia stepdown&stop: ridurre della metà la dose di IPP e continuare gradualmente a ridurre la dose fino all'interruzione della terapia farmacologica (la durata del ciclo non è strettamente fissa se clinica). Se le manifestazioni di reflusso si ripresentano dopo la sospensione del trattamento farmacologico, il medico può raccomandare al paziente di continuare ad assumere i farmaci alla dose efficace più bassa (anche la durata della terapia di mantenimento non è regolata).

Tabella 7. Elenco dei farmaci essenziali utilizzati per GERD

№	LOCANDA	Modulo per il rilascio	Regime di dosaggio	UD
Bloccanti dei recettori dell’istamina H2
1	Famotidina	Compresse rivestite con film (incluso film) 20 mg e 40 mg	Per via orale 20 mg 2 volte al giorno
2	Ranitidina	Compresse rivestite con film (incluso film) 150 mg e 300 mg	Per via orale 150 mg 2 volte al giorno
Inibitori della pompa protonica
3	Omeprozolo	Capsule (comprese gastrocapsule enteriche, a rilascio prolungato) da 10 mg, 20 mg e 40 mg		UN
4	Lansoprazolo	Capsule (inclusa la versione modificata) 15 mg e 30 mg	Per via orale 15 mg 1 volta al giorno al mattino a stomaco vuoto.	UN
5	Pantoprazolo	Compresse rivestite con film (comprese quelle enteriche solubili); a rilascio ritardato 20 mg e 40 mg	Per via orale 20 mg 1 volta al giorno al mattino a stomaco vuoto.	UN
6	Rabeprazolo	Compresse/capsule con rivestimento enterico da 10 mg e 20 mg	Per via orale 10 mg 1 volta al giorno al mattino a stomaco vuoto.	UN
7	Esomeprazolo	Compresse/capsule (incluse enteriche, solide, ecc.) 20 mg e 40 mg	Per via orale 20 mg 1 volta al giorno al mattino a stomaco vuoto.	UN

Tabella 8. Elenco di ulteriori farmaci utilizzati per GERD

№	LOCANDA	Modulo per il rilascio	Regime di dosaggio	UD
Procinetica
1	Metoclopramide	Compresse da 10 mg Soluzione iniettabile 0,5% 2 ml Soluzione iniettabile 10 mg/2 ml		IN
2	Domperidone	Compresse (comprese quelle dispersibili, rivestite con film) 10 mg Gocce, sciroppo, sospensione orale	Con forte nausea e vomito. Prescrivere una singola dose ogni 40-60 minuti. Dopo i pasti, di notte	IN
	Itopride	Compresse rivestite con film 50 mg	Dose per gli adulti: 50 mg (1 compressa) 3 volte al giorno prima dei pasti.	CON
Antiacidi
4	Idrossido di magnesio e idrossido di alluminio	Compresse masticabili Sospensione orale 15 ml	Dose singola a richiesta	UN
5	Carbonato di calcio + bicarbonato di sodio + alginato di sodio	Compresse masticabili Sospensione orale	Dose singola a richiesta	UN

Trattamento (ospedaliero)

TATTICHE DI TRATTAMENTO A LIVELLO DEGENZIALE

Trattamento non farmacologico: vedere la Tabella 5 livello ambulatoriale.

Obiettivi, tattiche di trattamento, altri metodi di trattamento, criteri di efficacia del trattamento: vedere il livello ambulatoriale.

Intervento chirurgico:
Il trattamento chirurgico della GERD è un’alternativa altrettanto efficace al trattamento medico e dovrebbe essere offerto ai pazienti con indicazioni (Grado A).

Indicazioni:
Con una diagnosi più precisa di GERD, le indicazioni per il trattamento chirurgico sono:
· trattamento farmacologico inefficace (controllo inadeguato dei sintomi, rigurgito grave, soppressione acida incontrollata ed effetti collaterali dei farmaci);
· scelta dei pazienti nonostante il successo del trattamento farmacologico (per ragioni di qualità della vita, che è influenzata dalla necessità di assumere farmaci per tutta la vita, dall'alto costo dei farmaci, ecc.) (Grado A);
· presenza di complicanze del GERD (ad esempio esofago di Barrett, stenosi peptica, ecc.);
· presenza di manifestazioni extraesofagee (asma bronchiale, raucedine, tosse, dolore toracico, aspirazione).

Esame preoperatorio:
Lo scopo della valutazione preoperatoria è selezionare i pazienti con reflusso idonei al trattamento chirurgico.

Approcci riguardanti il volume e l'ordine degli studi preoperatori:
· Endoscopia con biopsia - conferma la diagnosi di GERD, identifica anche altre cause di disturbi della mucosa esofagogastrica e consente di eseguire una biopsia;
· pHmetria;
· manometria esofagea - viene spesso eseguita prima dell'intervento chirurgico e consente di identificare condizioni che possono essere controindicazioni alla fundoplicatio (come l'acalasia dell'esofago), o modificare il tipo di fundoplicatio, secondo un approccio individuale basato sulla motilità esofagea;
· studio sulla sospensione di bario - per pazienti con una grande ernia iatale che hanno un esofago accorciato.

I pazienti sottoposti a chirurgia antireflusso laparoscopica devono essere informati prima dell'intervento della possibile incidenza di recidiva dei sintomi e del ritorno ai farmaci che riducono l'acidità (Grado A).

Il rilevamento dell'esofago di Barrett con adenocarcinoma che coinvolge lo strato sottomucoso o più profondo esclude il paziente da quelli pianificati per la chirurgia antireflusso e richiede una terapia oncologica completa (esofagectomia, chemioterapia e/o radioterapia) adeguata allo stadio del processo.

Azioni preventive:
· misure antireflusso;
· terapia antisecretoria;
· terapia di mantenimento obbligatoria;
· osservazione dinamica del paziente per il monitoraggio (endoscopico con biopsia se indicata) delle complicanze (rilevamento dell'esofago di Barrett).

Ulteriore gestione:
Monitoraggio dinamico dei pazienti per monitorare le complicanze, identificare l'esofago di Barrett e il controllo farmacologico dei sintomi. La metaplasia epiteliale intestinale è il substrato morfologico dell'esofago di Barrett. I suoi fattori di rischio: bruciore di stomaco più di 2 volte a settimana, durata dei sintomi più di 5 anni.
Se viene stabilita la diagnosi di esofago di Barrett, devono essere eseguiti studi di controllo endoscopici e istologici per identificare displasia e adenocarcinoma dell'esofago dopo 3, 6 mesi e poi annualmente durante la terapia di mantenimento con IPP. Quando la displasia progredisce in misura elevata, la questione del trattamento chirurgico (endoscopico o chirurgico) viene decisa in un istituto specializzato a livello repubblicano.

Indicatori di efficacia del trattamento e sicurezza dei metodi diagnostici e terapeutici:
· sollievo dei sintomi clinici;
· guarigione delle erosioni;
· prevenire o eliminare le complicanze;
· migliorare la qualità della vita.

Ricovero ospedaliero

INDICAZIONI AL RICOVERO (UDA)

Indicazioni per il ricovero d'urgenza:
· sanguinamento da ulcere esofagee;
· stenosi dell'esofago.

Indicazioni per il ricovero programmato:
· inefficacia del trattamento farmacologico (controllo inadeguato dei sintomi, grave rigurgito, soppressione acida incontrollata e/o effetti collaterali del trattamento farmacologico);
· complicanze del GERD (esofago di Barrett, stenosi peptica);
· se sono presenti manifestazioni extraesofagee (asma, raucedine, tosse, dolore toracico, aspirazione).

Informazione

Fonti e letteratura

Verbali delle riunioni della Commissione mista sulla qualità dei servizi medici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan, 2017
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Informazione

ASPETTI ORGANIZZATIVI DEL PROTOCOLLO

Elenco degli sviluppatori di protocolli con informazioni sulla qualifica:
1) Roza Rakhimovna Bektaeva - Dottore in Scienze Mediche, Professore, Capo del Dipartimento di Gastroenterologia e Malattie Infettive, Università di Medicina di Astana. Presidente dell'Associazione Nazionale dei Gastroenterologi della Repubblica del Kazakistan.
2) Iskakov Baurzhan Samikovich - Dottore in scienze mediche, professore, capo del dipartimento di medicina interna n. 2 con corsi in discipline correlate dell'Università medica nazionale kazaka intitolata a S.D. Asfendiyarov, capo gastroenterologo freelance del dipartimento sanitario di Almaty, vicepresidente dell'Associazione Nazionale dei Gastroenterologi della Repubblica del Kazakistan.
3) Makalkina Larisa Gennadievna - Candidata di Scienze Mediche, Professore Associato del Dipartimento di Farmacologia Clinica, Tirocinio presso JSC "Astana Medical University", Astana.

Dichiarazione di assenza di conflitto di interessi: NO.

Revisori:
1) Shipulin Vadim Petrovich - Dottore in scienze mediche, professore, capo del dipartimento di medicina interna n. 1 dell'Università medica nazionale A.A. Ucraina. Kiev.
2) Bekmurzaeva Elmira Kuanyshevna - Dottore in scienze mediche, professore, capo del dipartimento di terapia di laurea dell'Accademia farmaceutica del Kazakistan meridionale. La Repubblica del Kazakistan. Shymkent.

Condizioni per la revisione del protocollo: revisione del protocollo dopo 5 anni dalla sua pubblicazione dalla data della sua entrata in vigore o in presenza di nuove metodiche diagnostiche e terapeutiche con livello di evidenza.

Allegato 1

ALGORITMO PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO NELLA FASE DEL SOCCORSO MEDICO DI EMERGENZA:

Diagnosi e trattamento in fase di emergenza:
· raccolta di reclami, anamnesi e storia di vita;
· esame fisico.

Criteri diagnostici (EL - D):
Reclami e anamnesi:

Denunce, contestazioni:
· bruciore di stomaco (persistente, doloroso) sia dopo aver mangiato che a stomaco vuoto;
· dolore al petto (bruciore) che si intensifica con l'attività fisica e il chinarsi;
· sensazione di disagio nella zona del torace;
· perdita di peso;
· diminuzione dell'appetito;
· tosse e attacchi d'asma notturni;
raucedine al mattino;
· vomitare sangue.

Anamnesi:
· uso costante di farmaci antiacidi e antiacidi;
· il paziente può avere l'esofago di Barrett.

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La conferenza presenta dati moderni sull'epidemiologia, l'eziologia e la patogenesi della malattia da reflusso gastroesofageo. Vengono prese in considerazione le manifestazioni cliniche della malattia e la diagnosi differenziale dei principali sintomi. Le problematiche relative alla diagnosi e al trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo sono delineate in conformità con le raccomandazioni cliniche.

La malattia da reflusso gastroesofageo nella pratica del medico di base

Nella lezione vengono presentati i dati più recenti sull'epidemiologia, l'eziologia e la patogenesi della malattia da reflusso gastroesofageo. Vengono descritte le manifestazioni cliniche e la diagnosi differenziale dei principali sintomi. Le questioni relative alla diagnosi e al trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo vengono formulate sulla base delle raccomandazioni cliniche.

Nonostante i progressi della moderna gastroenterologia, i problemi di diagnosi, trattamento e prevenzione delle malattie legate agli acidi, tra cui la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), attirano ancora l'attenzione dei medici praticanti. I pazienti con malattie acido-correlate costituiscono una parte significativa dei pazienti visitati dai medici di base e la diagnosi e la diagnosi differenziale di queste condizioni sono un compito frequente nella pratica sia dell'internista che del medico di medicina generale.

L'importanza del GERD è determinata non solo dalla sua crescente prevalenza, ma anche dalla gravità del suo decorso: un aumento del numero delle forme complicate (ulcere, stenosi dell'esofago), lo sviluppo dell'esofago di Barrett come condizione precancerosa e manifestazioni extraesofagee della malattia I dati provenienti da studi epidemiologici indicano che la prevalenza del GERD è elevata, raggiungendo il 40-50% in Europa occidentale. Il bruciore di stomaco, il sintomo principale del GERD, viene rilevato nel 20-40% della popolazione dei paesi sviluppati ed è osservato in 25 milioni di persone negli Stati Uniti. Con un aumento significativo del numero di pazienti affetti da GERD, a più della metà dei pazienti viene diagnosticata la sua forma endoscopicamente negativa e si nota un significativo deterioramento della qualità della vita. La gravità del bruciore di stomaco non è correlata alla gravità dell’esofagite. Secondo A.V. Kalinin, nei pazienti che lamentavano bruciore di stomaco, l'endoscopia rivela un'esofagite erosiva solo nel 7-10% dei casi. Secondo studi russi, l’incidenza del GERD (presenza di bruciore di stomaco e/o eruttazione una volta alla settimana o più spesso durante gli ultimi 12 mesi) era del 23,6%. Va notato che il bruciore di stomaco frequente (una volta alla settimana o più) è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo dell'adenocarcinoma esofageo e con una durata della malattia di 20 anni o più, il rischio di sviluppare il cancro esofageo aumenta di 44 volte.

Definizione di GERD indica che si tratta di una malattia caratterizzata dallo sviluppo di alterazioni infiammatorie nella mucosa dell'esofago distale e/o sintomi clinici caratteristici dovuti al reflusso ripetuto di contenuto gastrico/o duodenale nell'esofago. Concetto moderno GERD è stato adottato nel 2006, quando è stato pubblicato il rapporto sulla definizione e classificazione di Montreal. gastroesofageoriflussomalattie" .

Eziologia e patogenesi. Il fattore determinante nella patogenesi della GERD è, come in altre patologie acido-dipendenti, uno squilibrio tra i fattori di aggressività e di protezione della mucosa esofagea nei confronti dei primi. Quando si gestiscono i pazienti, è necessario tenere presente che nella stragrande maggioranza dei casi il fattore principale (93%) è il fattore di eccessiva acidificazione dell'esofago e il reflusso biliare rappresenta solo il 7%. In generale, i meccanismi per lo sviluppo del GERD sono l'ipotensione dello sfintere esofageo inferiore (LES), la presenza di un'ernia iatale, che porta al fallimento anatomico del LES, gli effetti dannosi del reflusso, il rallentamento della clearance volumetrica esofagea (compromissione della peristalsi esofagea secondaria, che assicura la liberazione dell'esofago dal reflusso) e chimica (diminuzione della produzione di saliva e dei livelli di bicarbonato). Ciò che è importante è una diminuzione della resistenza della mucosa (SM) dell'esofago, una compromissione della funzione motoria dello stomaco, della duodenostasi e un aumento della pressione intra-addominale ad un livello superiore al tono del LES. I fattori predisponenti comprendono l'eccesso di peso corporeo, la gravidanza, i fattori nutrizionali (aumento del consumo di cibi grassi, fritti, cioccolato, caffè, alcol, spezie, succhi di frutta, ecc.), l'assunzione di farmaci (sedativi, antidepressivi, calcio-antagonisti, anticolinergici, β-bloccanti). , teofillina, nitrati, glucagone, glucocorticosteroidi).

Classificazione clinica del GERD. Secondo la classificazione internazionale delle malattie, revisione X, il GERD appartiene alla categoria K21 ed è suddiviso in GERD con esofagite (K 21.0) e GERD senza esofagite (K 21.1). Per il lavoro pratico, si distingue la malattia da reflusso non erosiva (NERD), che nella struttura generale della GERD è del 60-65%, e l'esofagite erosiva (malattia da reflusso erosivo) - 30-35%. Si parla di NERD quando esiste una variante endoscopicamente negativa in presenza di dati clinici e dati di pHmetria dell'esofago che confermano un reflusso gastroesofageo patologico (GER) o, secondo l'EGD, esofagite catarrale. È considerato GER patologico un reflusso con un pH nell'esofago inferiore a 4 o superiore a 7, di durata superiore a 5 minuti, con più di 50 episodi durante il giorno, con una durata totale superiore a 1 ora ed esistente da almeno 3 mesi.

Per caratterizzare l'esofagite da reflusso viene utilizzata la classificazione di Los Angeles. (1994): grado A - uno o più difetti della mucosa (SM) dell'esofago con una lunghezza di almeno 5 mm, nessuno dei quali si estende a più di 2 pieghe dell'esofago; grado B - uno o più difetti del muco esofageo di lunghezza superiore a 5 mm, nessuno dei quali si estende a più di 2 pieghe della mucosa; grado C - difetti della mucosa esofagea, che si estendono a 2 pieghe o più della mucosa, che insieme occupano meno del 75% della circonferenza dell'esofago; grado D - i difetti della mucosa esofagea occupano almeno il 75% della circonferenza dell'esofago.

Un esempio di diagnosi: GERD, esofagite da reflusso di 2a gravità.

Quadro clinico si presenta con sintomi esofagei (bruciore di stomaco, odinofagia, sensazione di acido in bocca, eruttazione acida o aerea, disfagia, dolore dietro lo sterno, al bordo del processo xifoideo, dolore all'epigastrio, singhiozzo, vomito, sensazione di vomito precoce sazietà) e manifestazioni extraesofagee. Tra esofageo manifestazioni, il significato principale è il bruciore di stomaco che si verifica dopo aver mangiato, bevuto bevande gassate, alcol, durante stress fisico, inclinando il corpo o in posizione orizzontale, più spesso di notte, che può essere alleviato con l'assunzione di acqua minerale e antiacidi. Extraesofageo I sintomi (atipici) sono principalmente rappresentati da reclami che indicano il coinvolgimento nel processo del sistema broncopolmonare, cardiovascolare, patologia dentale e organi ORL - le cosiddette "maschere" di GERD. Un numero significativo di pazienti con disturbi caratteristici di patologie cardiache, broncopolmonari, croniche otorinolaringoiatriche e dentali si rivolge a specialisti “ristretti”; tuttavia, potrebbero non presentare sintomi tipici di esofagite che suggerirebbero GERD.

A broncopolmonare manifestazioni comprendono tosse cronica, soprattutto notturna, ostruttiva malattia polmoni, polmonite, apnea parossistica del sonno. I dati bibliografici indicano un aumento del rischio di asma bronchiale e l'aggiunta di GER può peggiorare il decorso dell'asma bronchiale in un quarto dei casi. Il GER patologico è considerato un fattore scatenante degli attacchi di asma, soprattutto notturni, poiché diminuisce la frequenza dei movimenti di deglutizione e aumenta l'effetto dell'acido sulla mucosa esofagea, che provoca lo sviluppo di broncospasmo dovuto alla microaspirazione e al meccanismo neuroriflesso.

Strategia diagnostica del medico di base per la tosse cronica: necessario escludere il paziente dall'assunzione di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina e dal fumo, radiografia degli organi respiratori; si consiglia di eseguire un esame degli organi ORL, una radiografia dei seni paranasali, una spirografia con broncodilatatore, un'endoscopia e una pHmetria nelle 24 ore.

A quello cardiovascolare manifestazioni GERD si riferisce al dolore toracico, simile all'angina pectoris, derivante dalla discinesia ipermotoria dell'esofago (esofagospasmo secondario).

Caratteristiche cliniche del dolore toracico associato al reflusso: hanno natura bruciante, localizzati dietro lo sterno, non si irradiano, sono associati all'assunzione di cibo, all'eccesso di cibo, agli errori nella dieta, si verificano quando si cambia posizione del corpo (flessione, posizione orizzontale), diminuiscono dopo l'assunzione di acque minerali alcaline, antiacidi o farmaci antisecretori , sono associati a bruciore di stomaco e/o disfagia. Poiché la “maschera” cardiaca del GERD è mediata attraverso n. vago, la cardialgia è spesso combinata con manifestazioni di disfunzione autonomica - tachiaritmia, sensazione di calore e brividi, vertigini, labilità emotiva. La diagnosi differenziale viene effettuata con la malattia coronarica (CHD) e la sua manifestazione - angina pectoris, la cui durata del dolore è di 1-2 minuti, il dolore ha un'irradiazione caratteristica, è provocato dall'attività fisica ed è alleviato dalla nitroglicerina. La verifica della malattia coronarica comprende l'angiografia coronarica, il monitoraggio ECG Holter, la bicicletta ergometrica e l'ecocardiografia da stress.

Otorinolaringoiatria I sintomi del GERD sono molto numerosi e vari. Questi includono una sensazione di dolore, coma, un corpo estraneo in gola, mal di gola, desiderio di “schiarirsi la gola”, raucedine e tosse parossistica. Inoltre, la GERD può causare sinusiti ricorrenti, otiti medie, faringiti e laringiti che non sono trattabili con la terapia standard. Il meccanismo con cui si manifestano questi sintomi è associato al reflusso faringolaringeo, causato dal GER, che penetra prossimalmente attraverso lo sfintere esofageo superiore.

La “maschera” dentale è rappresentata da una sensazione di bruciore alla lingua, alle guance, al gusto alterato, alla distruzione patologica dello smalto dei denti e alla carie ricorrente.

Il 10-20% dei pazienti con GERD sviluppa l'esofago di Barrett, una condizione acquisita che è una complicazione della GERD, che si sviluppa a seguito della sostituzione dell'epitelio squamoso stratificato distrutto della parte inferiore dell'esofago con epitelio colonnare (epitelio di Barrett), che predispone allo sviluppo dell'adenocarcinoma dell'esofago. Fattori di rischio per lo sviluppo dell'esofago di Barrett: bruciore di stomaco più di 2 volte a settimana, sesso maschile, durata dei sintomi superiore a 5 anni.

Diagnosi di GERD si basa principalmente sui reclami del paziente e i metodi strumentali (EGD, pHmetria 24 ore) sono aggiuntivi o confermano la diagnosi. Secondo le raccomandazioni cliniche, gli esami di laboratorio obbligatori comprendono un esame del sangue generale, un esame delle urine, la determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh. Metodi di ricerca strumentale: EGDS singolo, biopsia della mucosa dell'esofago in caso di GERD complicato (ulcere, stenosi, esofago di Barrett), esame radiografico dell'esofago e dello stomaco in caso di ernia iatale, stenosi, adenocarcinoma dell'esofago sospettato NERD), biopsia della mucosa esofagea nel GERD complicato. A metodi aggiuntivi comprendono pHmetria intraesofagea 24 ore su 24, manometria intraesofagea, ecografia degli organi addominali, ECG, cicloergometria, test degli inibitori della pompa protonica (test PPI). La possibilità e la fattibilità di condurre un test con PPI è dovuta all'elevata prevalenza di NERD e può svolgere un ruolo di screening: la mancanza di effetto o la rapida ricomparsa dei sintomi dopo la sospensione dell'uso di PPI fa pensare alla necessità di ulteriori metodi di ricerca (endoscopia, pHmetria, ecc.).

Diagnosi differenziale effettuato con ulcera peptica e stenosi dell'esofago, carcinoma gastroesofageo, diverticolo esofageo, acalasia cardiaca, acalasia e spasmo del muscolo cricofaringeo, discinesia faringoesofagea, spasmo esofageo diffuso idiopatico, discinesia primaria dell'esofago, nonché con cardiopatia ischemica ( angina, infarto miocardico), patologia broncopolmonare, malattie otorinolaringoiatriche -organi

Tenendo conto delle specificità del lavoro di un medico di base, in particolare di un medico di medicina generale, è necessario concentrarsi sulla diagnosi differenziale di uno dei principali sintomi delle malattie esofagee - disfagia(difficoltà di deglutizione, sensazione di ostruzione nel passaggio del cibo attraverso la cavità orale nella faringe o nell'esofago). Esistono disfagia orofaringea ed esofagea.

La disfagia orofaringea è caratterizzata da una violazione del flusso del cibo nell'esofago ed è accompagnata dal reflusso del cibo nella cavità orale o nasale. I meccanismi patogenetici di tale disfagia comprendono la debolezza dei muscoli striati coinvolti nella fase iniziale della deglutizione, l'incapacità di chiudere il rinofaringe e la laringe e il rilassamento incompleto dello sfintere esofageo superiore. Il paziente soffoca, tossisce, sputa saliva, deve fare uno sforzo per deglutire con successo ed è possibile l'aspirazione. Tale disfagia può verificarsi a seguito di malattie neurologiche e neuromuscolari che interferiscono con l'atto della deglutizione: ictus, sclerosi laterale multipla e amiotrofica, botulismo, parkinsonismo, paralisi bulbare, poliomielite, siringomielia, miastenia grave, miopatia, diabete mellito e alcolismo come una manifestazione di neuropatia. Anche alcune collagenosi (dermatomiosite) dovute a danni ai muscoli striati possono causare disfagia. La disfagia orofaringea può essere causata anche da malattie infiammatorie: faringite acuta, che provoca dolore e gonfiore alla gola, che rende temporaneamente difficile la deglutizione. Cause più rare di disfagia orofaringea sono il cancro della laringe, l'ascesso paratonsillare, la parotite, la tiroidite acuta e il danno da radiazioni all'orofaringe. Alle malformazioni della faringe e dell'esofago, la disfagia può associarsi al diverticolo di Zenker faringeo inferiore, che si presenta negli anziani che lamentano deglutizione difficile e dolorosa, tosse persistente, talvolta un rigonfiamento ai lati del collo, che diminuisce con il rigurgito cibo e muco. La disfunzione idiopatica del muscolo cricofaringeo è sospettata quando vi è una violazione della deglutizione del cibo, quando non vengono rilevati processi neurologici, degenerativi o infiammatori nella faringe e nell'esofago.

Disfagia esofagea si osserva durante il normale atto della deglutizione, ma con alterato passaggio del cibo solido o liquido attraverso l'esofago nello stomaco ed è caratterizzato dalla comparsa, 2-5 secondi dopo la deglutizione del cibo, di una sensazione di pienezza, “coma” e dolore allo stomaco lo sterno. Molti pazienti possono indicare con precisione il livello di ritenzione del bolo. Esistono due gruppi di condizioni patologiche che causano la disfagia esofagea. Si tratta di disturbi della motilità dell'esofago (disfagia motoria) e del restringimento meccanico del suo lume (disfagia meccanica) . La disfagia motoria si verifica quando si mangiano cibi sia solidi che liquidi ed è caratterizzata da bruciore di stomaco, dolore toracico che ricorda l'angina pectoris, aspirazione, perdita di peso e spesso rigurgito. Le cause di questo tipo di disfagia sono l'acalasia, lo spasmo diffuso dell'esofago, la sclerodermia dell'esofago. La disfagia meccanica è causata da fattori che portano a cambiamenti nel lume dell'esofago: restringimento interno o compressione esterna. Molto spesso, la disfagia meccanica è causata dal carcinoma a cellule squamose dell'esofago e dalle sue lesioni metastatiche (più spesso - cancro al seno, cancro ai polmoni, linfomi e leucemia), stenosi peptica e altre benigne dell'esofago, causando disfagia progressiva, che si sviluppa principalmente quando cercando di ingoiare cibi solidi e diminuisce quando si beve il cibo con acqua. La causa della disfagia può essere anche di natura infettiva, in particolare dell'esofagite candidata ed erpetica, che spesso si manifesta senza interessare il cavo orale. Più spesso, l'esofagite candidata si sviluppa con un pronunciato indebolimento del sistema immunitario: nelle persone che assumono antibiotici, glucocorticoidi e nei pazienti con diabete. La difficoltà periodica a deglutire cibi solidi è talvolta un segno precoce di restringimento del lume nella zona dell'anastomosi esofagogastrica dovuto alla formazione di un anello di mucosa (anello di Schatsky). La disfagia non è costante, nei casi tipici appare quando si deglutisce la carne - la cosiddetta "sindrome della bistecca". Anche le aderenze del tessuto connettivo nell'esofago cervicale, combinate con una carenza di ferro e di altre sostanze presenti negli alimenti (sindrome di Plummer-Vinson o Paterson-Kelly), associate ad un aumentato sviluppo del carcinoma a cellule squamose dell'esofago e della faringe, possono causare disfagia. La patogenesi di quest'ultimo in questa sindrome non è chiara, ma spesso scompare con l'integrazione di ferro e la correzione di altri disturbi nutrizionali, anche senza distruzione della membrana. La compromissione della deglutizione dovuta alla disfunzione dell'esofago è osservata in molte malattie sistemiche: morbo di Crohn, sarcoidosi, malattia di Behçet, pemfigoide ed epidermolisi vescicale. Occasionalmente, la disfagia compare dopo la vagotomia del tronco o dopo la fundoplicatio per l'esofagite da reflusso.

La causa della disfagia può essere la compressione dell'esofago dall'esterno da parte dei vasi sanguigni - con un'origine atipica dell'arteria succlavia destra.

Globus hystericus è considerato una manifestazione di disfagia di origine isterica e si manifesta come una sensazione di nodo bloccato in gola. Tuttavia, durante l'effettiva attuazione dell'atto di deglutizione, non si osservano difficoltà. In alcuni casi, la comparsa di questo sintomo è associata alla presenza di un'area di parestesia regionale o allo sviluppo di spasmo laringofaringeo o esofageo.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero. I pazienti vengono ricoverati in ospedale per il trattamento antireflusso in caso di decorso complicato della malattia, nonché in caso di inefficacia di un'adeguata terapia farmacologica, per intervento chirurgico (fundoplicatio) in caso di inefficacia della terapia farmacologica e interventi endoscopici o chirurgici in presenza di complicanze dell'esofagite: stenosi, esofago di Barrett, sanguinamento.

Trattamento. Gli obiettivi della terapia GERD sono il sollievo dei sintomi clinici, la guarigione delle erosioni, il miglioramento della qualità della vita, la prevenzione o l’eliminazione delle complicanze e la prevenzione delle ricadute. Il trattamento comprende principalmente metodi non farmacologici.

Cambiamenti nello stile di vita: smettere di fumare, normalizzare il peso corporeo, seguire una dieta che escluda cibi piccanti, acidi, grassi, spezie, prodotti che provocano gas, bevande gassate, caffè, alcol, cioccolato, cipolle, aglio, pomodori, agrumi. I pazienti devono essere avvisati di mangiare non più tardi di poche ore prima di andare a dormire, di non sdraiarsi dopo aver mangiato per 1,5-2 ore, di indossare abiti stretti e cinture strette e di escludere, se possibile, esercizi con piegamenti , non assumere farmaci che hanno un effetto negativo sulla mucosa esofagea e riducono il tono del LES: nitrati, calcio-antagonisti, antispastici, progesterone, antidepressivi, teofillina, farmaci antinfiammatori non steroidei, e anche alzare la testa del letto da 15-20 cm.

Terapia farmacologica per GERD prevede la prescrizione di tre gruppi di farmaci: antisecretori, antiacidi e procinetici. Secondo la regola di Bell, la guarigione delle erosioni esofagee avviene nell'80-90% dei casi se è possibile mantenere il pH esofageo > 4 durante la giornata per almeno 16-22 ore. Pertanto, gli inibitori della pompa protonica (PPI) sono la prima scelta. In conformità con le raccomandazioni cliniche per la gastroenterologia, la durata del trattamento per la malattia da reflusso erosivo dipende dallo stadio della malattia. Per le erosioni singole (stadi A e B) il trattamento viene effettuato per 4 settimane, per erosioni multiple - (stadi C e D) - 8 settimane. Vengono utilizzati omeprazolo 20-40 mg/die, lansoprazolo 30-60 mg/die, rabeprazolo 20 mg/die, pantoprazolo 40-80 mg/die, esomeprazolo 40 mg/die. Una doppia dose di IPP o un aumento della durata del trattamento (fino a 12 settimane o più) è necessaria se la dinamica di guarigione delle erosioni non è sufficientemente rapida o in presenza di manifestazioni extraesofagee. La terapia di mantenimento per le forme erosive di GERD viene effettuata in una dose standard o mezza per 26 settimane e per un decorso complicato della malattia - per 52 settimane. Per i NERD, gli IPP vengono prescritti una volta al giorno (20 mg di omeprazolo, 30 mg di lansoprazolo, 20-40 mg di pantoprazolo, 20 mg di rabeprazolo, 20 mg di esomeprazolo) per 4-6 settimane. L'ulteriore trattamento viene effettuato in una dose standard o mezza dose in modalità "su richiesta". L'uso dei bloccanti H-2 è meno efficace.

Gli antiacidi sono usati come rimedio sintomatico per alleviare il bruciore di stomaco raro, 15 ml di sospensione 3 volte al giorno 1,5 ore dopo i pasti e di notte fino alla scomparsa dei sintomi (in media 2 settimane). Per l'esofagite da reflusso con reflusso del contenuto duodenale nell'esofago, secondo le raccomandazioni cliniche, si utilizza acido ursodesossicolico 250-350 mg/die. in combinazione con la procinetica. La terapia al bisogno, ovvero l'assunzione di un IPP quando compaiono i sintomi della GERD, viene utilizzata per la malattia da reflusso endoscopicamente negativa.

A causa della durata della terapia antisecretoria, dovrebbero essere considerati anche i possibili effetti collaterali degli IPP. A causa di una significativa diminuzione delle proprietà barriera del succo gastrico, si creano le condizioni per lo sviluppo della flora opportunistica sia nella parte prossimale che in quella distale del tratto gastrointestinale. Aumenta il rischio di infezioni intestinali, inclusa la diarrea associata a Clostridium difficile. In condizioni di grave ipocloridria, la migrazione di H. pylori si sviluppa dall'antro al corpo dello stomaco con la formazione di gastrite atrofica, che è il primo passo della cascata Correa. A questo proposito, tutti i pazienti con GERD con uso a lungo termine di IPP dovrebbero essere esaminati per H. pylori e, se il risultato è positivo, sottoporsi a un ciclo di terapia di eradicazione. Numerosi studi indicano un'incidenza più frequente di infezioni del sistema respiratorio con grave soppressione dell'acidità. È stato inoltre dimostrato che l’uso a lungo termine degli IPP aumenta il rischio di fratture osteoporotiche, probabilmente correlate al malassorbimento del calcio. L’assunzione di dosi elevate di IPP per più di un anno aumenta il rischio di fratture dell’anca di 1,9 volte. Alcune fonti riportano lo sviluppo di epatopatia con l'uso a lungo termine di IPP. Gli effetti indesiderati degli IPP includono una diminuzione della concentrazione intragastrica di vitamina C, specialmente nella forma antiossidante biologicamente attiva, nonché l'effetto degli IPP sulla H + -ATPasi vacuolare, che determina molti processi biochimici nel corpo umano. Pertanto, nonostante l’indubbia efficacia degli IPP nel trattamento della GERD, è opportuno tener conto del loro possibile impatto negativo sulla salute umana in generale. I procinetici (“Cerucal”, “Domperidone”, “Cisapride”, “Itopride”) aumentano il tono dello sfintere esofageo inferiore, accelerano lo svuotamento gastrico, aumentano la clearance esofagea e sono usati in combinazione con farmaci di altri gruppi; Alcuni procinetici (Cisapride) hanno un uso limitato a causa della cardiotossicità.

Educazione del paziente.È il medico di primo contatto - il medico di medicina generale, il terapista locale - che svolge un ruolo importante nell'educazione del paziente e nello svolgimento del lavoro educativo sanitario. L'organizzazione delle “Scuole per pazienti con MRGE” è razionale. Ai pazienti viene spiegato che la GERD è una malattia cronica che richiede una terapia di mantenimento a lungo termine con IPP per prevenire complicanze. Spiegare attivamente l’importanza dei trattamenti non farmacologici per la GERD e degli interventi sullo stile di vita. È necessario informare i pazienti sulle possibili complicanze del GERD e sui “sintomi allarmanti”: disfagia o odinofagia progressiva, sanguinamento, perdita di peso, tosse o attacchi d'asma, dolore toracico, vomito frequente. Ai pazienti con sintomi da reflusso incontrollato a lungo termine deve essere spiegata la necessità di un'endoscopia per identificare le complicanze (esofago di Barrett) e, se presenti, la necessità di un'endoscopia periodica con biopsia ed esame istologico.

I principali problemi nel trattamento della GERD sono la necessità di prescrivere grandi dosi di farmaci antisecretori e di effettuare trattamenti principali a lungo termine (almeno 4-8 settimane) e di mantenimento (6-12 mesi). terapia. Se queste condizioni non vengono soddisfatte, la probabilità di ricaduta della malattia è molto alta. Numerosi studi hanno dimostrato che l’80% dei pazienti che non ricevono un adeguato trattamento di supporto sviluppano una ricaduta entro le successive 26 settimane, ed entro un anno la probabilità di recidiva è del 90-98%. Pertanto, un medico di base deve avere un approccio globale alla gestione dei pazienti con GERD, garantendo l’efficacia della terapia, pazienza e perseveranza. L’educazione del paziente, compresi i metodi di trattamento non farmacologici, è estremamente importante.

L.T. Pimenov, TV. Savelyeva

Izhevskayastatomedicoaccademia

Pimenov Leonid Timofeevich — Dottore in Scienze Mediche, Professore,

Responsabile del Dipartimento di Medicina Generale e Medicina Interna con Corso di Medicina d'Urgenza

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La malattia da reflusso gastroesofageo è un processo patologico che deriva dal deterioramento della funzione motoria del tratto gastrointestinale superiore. Si verifica a causa del reflusso: un reflusso ripetuto regolarmente del contenuto dello stomaco o del duodeno nell'esofago, con conseguenti danni alla mucosa dell'esofago e possono verificarsi anche danni agli organi sovrastanti (laringe, faringe, trachea, bronchi). Che tipo di malattia è questa, quali sono le cause e i sintomi, nonché il trattamento del GERD: lo vedremo in questo articolo.

GERD: che cos'è?

GERD (malattia da reflusso gastroesofageo) è il reflusso del contenuto gastrico (gastrointestinale) nel lume dell'esofago. Il reflusso è chiamato fisiologico se appare immediatamente dopo aver mangiato e non causa evidente disagio a una persona. Si tratta di un fenomeno fisiologico normale se si verifica occasionalmente dopo i pasti e non è accompagnato da sensazioni soggettive spiacevoli.

Ma se ci sono molti di questi reflussi e sono accompagnati da infiammazione o danno alla mucosa dell'esofago e sintomi extraesofagei, allora questa è già una malattia.

La GERD si verifica in tutte le fasce d'età, in entrambi i sessi, compresi i bambini; l’incidenza aumenta con l’età.

Classificazione

Esistono due forme principali di malattia da reflusso gastroesofageo:

malattia da reflusso non erosiva (endoscopicamente negativa) (NERD) - si verifica nel 70% dei casi;
(RE) - il tasso di incidenza è circa il 30% del numero totale di diagnosi di GERD.

Gli esperti distinguono quattro gradi di danno da reflusso all'esofago:

Sconfitta lineare– si osservano singole aree di infiammazione della mucosa e focolai di erosione sulla sua superficie.
Drenare la lesione– il processo negativo si estende su un’ampia superficie a causa della fusione di più focolai in aree infiammate continue, ma non l’intera area della mucosa è ancora coperta dalla lesione.
Lesione circolare– zone di infiammazione e focolai di erosione coprono l’intera superficie interna dell’esofago.
Lesione stenosante– sullo sfondo del danno completo alla superficie interna dell’esofago, si stanno già verificando complicazioni.

Cause

Il principale substrato patogenetico per lo sviluppo della malattia da reflusso gastroesofageo è il reflusso gastroesofageo stesso, cioè il reflusso retrogrado del contenuto dello stomaco nell'esofago. Il reflusso si sviluppa molto spesso a causa dell'incompetenza dello sfintere situato al confine tra esofago e stomaco.

I seguenti fattori contribuiscono allo sviluppo della malattia:

Diminuzione della capacità funzionale dello sfintere esofageo inferiore (ad esempio, a causa della destrutturazione dell'esofago dovuta all'ernia iatale);
Proprietà dannose del contenuto gastrointestinale (a causa del contenuto di acido cloridrico, nonché di pepsina, acidi biliari);
Disturbi dello svuotamento gastrico;
Aumento della pressione intra-addominale;
Gravidanza;
Fumare;
Sovrappeso;
Diminuzione della clearance dell'esofago (ad esempio, a causa di una diminuzione dell'effetto neutralizzante della saliva e dei bicarbonati del muco esofageo);
Assunzione di farmaci che riducono il tono della muscolatura liscia (calcio-antagonisti, beta-agonisti, antispastici, nitrati, anticolinergici M, preparati enzimatici contenenti bile).

I fattori che contribuiscono allo sviluppo della GERD sono:

disturbi delle funzioni motorie del tratto digestivo superiore,
condizioni di iperacidosi,
ridotta funzione protettiva della mucosa esofagea.

Sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo

Una volta nell'esofago, il contenuto dello stomaco (cibo, acido cloridrico, enzimi digestivi) irrita la mucosa, provocando lo sviluppo dell'infiammazione.

I principali sintomi del reflusso gastroesofageo sono i seguenti:

bruciore di stomaco;
eruttazione di acido e gas;
mal di gola acuto;
disagio alla bocca dello stomaco;
pressione che si verifica dopo aver mangiato, che aumenta dopo aver mangiato cibo che favorisce la produzione di bile e acido.

Inoltre, l'acido dello stomaco, entrando nell'esofago, ha un effetto negativo sull'immunità dei tessuti locali, colpendo non solo l'esofago, ma anche il rinofaringe. Una persona che soffre di GERD lamenta spesso faringite cronica.

La GERD si manifesta spesso con manifestazioni cliniche atipiche:

dolore al petto (di solito dopo aver mangiato, peggio quando ci si piega),
pesantezza allo stomaco dopo aver mangiato,
ipersalivazione (aumento della salivazione) durante il sonno,
alito cattivo,
raucedine.

I sintomi compaiono e si intensificano dopo aver mangiato, fatto attività fisica, in posizione orizzontale, e diminuiscono in posizione verticale, dopo aver bevuto acque minerali alcaline.

Segni di GERD con esofagite

La malattia da reflusso nell'esofago può causare le seguenti reazioni:

processo infiammatorio,
danni alle pareti sotto forma di ulcere,
modifica dello strato di rivestimento a contatto con il reflusso in una forma insolita per un organo sano;
restringimento dell'esofago inferiore.

Se i sintomi di cui sopra si verificano più di 2 volte a settimana per 2 mesi, è necessario consultare un medico per un esame.

GERD nei bambini

La ragione principale per lo sviluppo della malattia da reflusso nei bambini è l'immaturità dello sfintere inferiore, che impedisce l'evacuazione del cibo dallo stomaco nell'esofago.

Altre cause che contribuiscono allo sviluppo di GERD nell’infanzia includono:

insufficienza funzionale dell'esofago;
restringimento del tratto di efflusso gastrico;
periodo di recupero dopo l'intervento chirurgico all'esofago;
operazioni per resezione gastrica;
conseguenze di infortuni gravi;
processi oncologici;
parto difficile;
elevata pressione intracranica.

I sintomi comuni di GERD in un bambino sono i seguenti:

rutti o eruttazioni frequenti;
scarso appetito;
dolore allo stomaco;
il bambino è eccessivamente capriccioso durante l'alimentazione;
vomito o conati frequenti;
singhiozzo;
respiro affannoso;
tosse frequente, soprattutto di notte.

Il trattamento per la malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini dipenderà dai sintomi, dall’età e dalla salute generale. Per prevenire lo sviluppo di questa malattia in un bambino, i genitori dovrebbero monitorare da vicino la sua dieta.

Complicazioni

La malattia da reflusso gastroesofageo può causare le seguenti complicazioni nel corpo:

stenosi esofagea;
lesioni ulcerative della mucosa esofagea;
sanguinamento;
la formazione della sindrome di Barrett - sostituzione completa (metaplasia) dell'epitelio squamoso stratificato dell'esofago con epitelio gastrico colonnare (il rischio di cancro esofageo con metaplasia epiteliale aumenta 30-40 volte);
degenerazione maligna dell'esofagite.

Diagnostica

Oltre ai metodi diagnostici descritti, è importante visitare i seguenti specialisti:

cardiologo;
pneumologo;
otorinolaringoiatra;
chirurgo, la sua consultazione è necessaria in caso di inefficacia del trattamento farmacologico in corso, presenza di grosse ernie diaframmatiche o in caso di complicanze.

Per diagnosticare il reflusso gastroesofageo, vengono utilizzati i seguenti metodi:

esame endoscopico dell'esofago, che consente di identificare alterazioni infiammatorie, erosioni, ulcere e altre patologie;
monitoraggio quotidiano dell'acidità (pH) nella parte inferiore dell'esofago. Livello normale Il pH dovrebbe essere compreso tra 4 e 7, i cambiamenti nell'evidenza possono indicare la causa della malattia;
radiografia: consente di rilevare ulcere, erosioni, ecc.;
esame manometrico degli sfinteri esofagei - eseguito per valutarne il tono;
scintigrafia con sostanze radioattive - eseguita per valutare la clearance esofagea;
biopsia: eseguita se si sospetta l'esofago di Barrett;
Monitoraggio ECG e quotidiano dell'ECG; Esame ecografico degli organi addominali.

Naturalmente, non tutti i metodi vengono utilizzati per una diagnosi accurata. Molto spesso, il medico ha bisogno solo dei dati ottenuti durante l'esame e il colloquio del paziente, nonché della conclusione del FEGDS.

Trattamento della malattia da reflusso

Il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo può essere farmacologico o chirurgico. Indipendentemente dallo stadio e dalla gravità del GERD, durante la terapia è necessario rispettare costantemente alcune regole:

Non sdraiarsi e non sporgersi in avanti dopo aver mangiato.
Non indossare abiti stretti, corsetti, cinture strette, bende: ciò porta ad un aumento della pressione intra-addominale.
Dormire su un letto in cui la parte dove si trova la testa è rialzata.
Non mangiare la sera, evitare pasti abbondanti, non mangiare cibi troppo caldi.
Smettere di bere e fumare.
Limitare il consumo di grassi, cioccolato, caffè e agrumi, poiché sono irritanti e riducono la pressione del LES.
Perdere peso se sei obeso.
Smetti di prendere i farmaci che causano il reflusso. Questi includono antispastici, β-bloccanti, prostaglandine, farmaci anticolinergici, tranquillanti, nitrati, sedativi, inibitori dei canali del calcio.

Farmaci per GERD

Il trattamento farmacologico della malattia da reflusso gastroesofageo viene effettuato da un gastroenterologo. La terapia dura dalle 5 alle 8 settimane (a volte il corso del trattamento dura fino a 26 settimane) e viene effettuata utilizzando i seguenti gruppi di farmaci:

Agenti antisecretori (antiacidi) hanno la funzione di ridurre l'effetto negativo dell'acido cloridrico sulla superficie dell'esofago. I più comuni sono: Maalox, Gaviscon, Almagel.
Come un procinetico Viene utilizzato il motilium. Il ciclo di trattamento per l'esofagite catarrale o endoscopicamente negativa dura circa 4 settimane, per l'esofagite erosiva 6-8 settimane, se non si riscontra alcun effetto, il trattamento può essere continuato fino a 12 settimane o più.
Assunzione di integratori vitaminici, comprese le vitamine B5 e U per ripristinare la mucosa dell'esofago e in generale rafforzare il corpo.

La GERD può anche essere causata da una dieta squilibrata. Pertanto, il trattamento farmacologico deve essere supportato da una corretta alimentazione.

Con l'identificazione tempestiva e il rispetto delle raccomandazioni sullo stile di vita (misure di trattamento non farmacologico per la GERD), la prognosi è favorevole. Nel caso di un decorso prolungato, spesso recidivante con reflussi regolari, sviluppo di complicanze e formazione dell'esofago di Barrett, la prognosi peggiora notevolmente.

Il criterio per la guarigione è la scomparsa dei sintomi clinici e dei reperti endoscopici. Per prevenire complicazioni e ricadute della malattia, monitorare l'efficacia del trattamento, è necessario visitare regolarmente un medico, terapista o gastroenterologo, almeno una volta ogni 6 mesi, soprattutto in autunno e primavera, e sottoporsi a esami.

Trattamento chirurgico (operazione)

Esistono vari metodi di trattamento chirurgico della malattia, ma in generale la loro essenza si riduce al ripristino della barriera naturale tra l'esofago e lo stomaco.

Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono le seguenti:

complicanze del GERD (sanguinamenti ripetuti, stenosi);
inefficacia della terapia conservativa; polmonite da aspirazione frequente;
diagnosticare la sindrome di Barrett con displasia di alto grado;
la necessità dei pazienti giovani con GERD di una terapia antireflusso a lungo termine.

Dieta per GERD

La dieta per la malattia da reflusso gastroesofageo è una delle principali aree di trattamento efficace. I pazienti affetti da esofagite devono attenersi alle seguenti raccomandazioni dietetiche:

Elimina i cibi grassi dalla tua dieta.
Per mantenersi in salute, evitare cibi fritti e piccanti.
Se sei malato, non è consigliabile bere caffè o tè forte a stomaco vuoto.
Alle persone soggette a malattie esofagee non è consigliabile consumare cioccolato, pomodori, cipolle, aglio, menta: questi prodotti riducono il tono dello sfintere inferiore.

Pertanto, la dieta quotidiana approssimativa di un paziente affetto da GERD è la seguente (vedi menu giornaliero):

Alcuni medici ritengono che per i pazienti con diagnosi di malattia da reflusso gastroesofageo, queste regole dietetiche e uno stile di vita sano siano più importanti degli alimenti da cui è composto il menu. Dovresti anche ricordare che devi avvicinarti alla tua dieta tenendo conto dei tuoi sentimenti.

Rimedi popolari

La medicina alternativa prevede un gran numero di ricette; la scelta di una specifica dipende dalle caratteristiche individuali del corpo umano. Ma i rimedi popolari non possono agire come una terapia separata; sono inclusi nel complesso generale delle misure terapeutiche.

Olio di olivello spinoso o di rosa canina: assumere un cucchiaino fino a tre volte al giorno;
L'armadietto dei medicinali a domicilio di un paziente con malattia da reflusso dovrebbe contenere le seguenti erbe essiccate: corteccia di betulla, melissa, semi di lino, origano, erba di San Giovanni. Potete preparare un decotto versando in un thermos un paio di cucchiai di erba con acqua bollente e lasciando riposare per almeno un'ora, oppure aggiungendo una manciata di pianta medicinale all'acqua bollente, togliete la pentola dal fuoco, coprite con un coperchio e lasciate fermentare.
Foglie di piantaggine schiacciate(2 cucchiai.), Erba di San Giovanni (1 cucchiaio.) Mettere in un contenitore smaltato, versare acqua bollente (500 ml). Dopo mezz'ora il tè è pronto da bere. Puoi prendere la bevanda a lungo, mezzo bicchiere al mattino.
Il trattamento della GERD con rimedi popolari prevede non solo la fitoterapia, ma anche l'uso di acque minerali. Dovrebbero essere utilizzati nella fase finale della lotta contro la malattia o durante la remissione per consolidare i risultati.

Prevenzione

Per non incontrare mai una malattia spiacevole, è importante prestare sempre attenzione alla propria dieta: non mangiare troppo, limitare il consumo di cibi malsani e monitorare il peso corporeo.

Se questi requisiti vengono soddisfatti, il rischio di GERD sarà ridotto al minimo. La diagnosi tempestiva e il trattamento sistematico possono prevenire la progressione della malattia e lo sviluppo di complicanze potenzialmente letali.

Malattia da reflusso gastroesofageo

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è lo sviluppo di alterazioni infiammatorie nell'esofago distale e/o sintomi caratteristici dovuti al reflusso regolarmente ripetuto di contenuto gastrico e/o duodenale nell'esofago.

ICD-10

K21.0 Reflusso gastroesofageo con esofagite

K21.9 Reflusso gastroesofageo senza esofagite.

ESEMPIO DI FORMULAZIONE DELLA DIAGNOSI

EPIDEMIOLOGIA

La reale prevalenza della malattia non è nota, a causa dell’ampia variabilità dei sintomi clinici. I sintomi del GERD, dopo un attento esame, si riscontrano nel 20-50% della popolazione adulta e i segni endoscopici in più del 7-10% della popolazione. Negli Stati Uniti, il bruciore di stomaco, il sintomo principale del GERD, viene riscontrato settimanalmente dal 10-20% degli adulti. Non esiste un quadro epidemiologico completo per la Russia.

La reale prevalenza della GERD è molto più elevata rispetto ai dati statistici, anche perché solo meno di 1/3 dei pazienti con GERD consulta un medico.

Le donne e gli uomini si ammalano altrettanto spesso.

CLASSIFICAZIONE

Attualmente esistono due forme di GERD.

■ Malattia da reflusso endoscopicamente negativa, o malattia da reflusso non erosiva, nel 60-65% dei casi.

■ Esofagite da reflusso: 30–35% dei pazienti.

■ Complicanze del GERD: stenosi peptica, sanguinamento esofageo, esofago di Berrett, adenocarcinoma esofageo.

Tabella 4-2. Classificazione di Los Angeles dell'esofagite da reflusso

DIAGNOSTICA

La diagnosi di GERD dovrebbe essere assunta se il paziente presenta sintomi caratteristici: bruciore di stomaco, eruttazione, rigurgito; in alcuni casi si osservano sintomi extraesofagei.

Anamnesi ed esame fisico

GERD è caratterizzato dall'assenza di dipendenza della gravità dei sintomi clinici (bruciore di stomaco, dolore, rigurgito) dalla gravità dei cambiamenti nella mucosa dell'esofago. I sintomi della malattia non consentono di differenziare la malattia da reflusso non erosiva dall'esofagite da reflusso.

L'intensità delle manifestazioni cliniche del GERD dipende dalla concentrazione di acido cloridrico nel reflusso, dalla frequenza e dalla durata del suo contatto con la mucosa dell'esofago e dall'ipersensibilità dell'esofago.

SINTOMI ESOFAGUE DI GERD

■ Il bruciore di stomaco è una sensazione di bruciore di varia intensità che si manifesta dietro lo sterno (nel terzo inferiore dell'esofago) e/o nella regione epigastrica. Il bruciore di stomaco si verifica in almeno il 75% dei pazienti e si verifica a causa del contatto prolungato del contenuto acido dello stomaco (pH inferiore a 4) con la mucosa dell'esofago. La gravità del bruciore di stomaco non è correlata alla gravità dell’esofagite. È caratterizzato da un'intensificazione dopo aver mangiato, bevuto bevande gassate, alcol, durante lo stress fisico, chinandosi e in posizione orizzontale.

■ L'eruttazione acida di solito aumenta dopo aver mangiato o bevuto bevande gassate. Il rigurgito del cibo, osservato in alcuni pazienti, aumenta con l'attività fisica e una posizione che favorisce il rigurgito.

■ Disfagia e odinofagia (dolore durante la deglutizione) si osservano meno frequentemente. La comparsa di disfagia persistente indica lo sviluppo di stenosi esofagea. La disfagia rapidamente progressiva e la perdita di peso possono indicare lo sviluppo di adenocarcinoma.

■ Il dolore dietro lo sterno può irradiarsi alla regione interscapolare, al collo, alla mascella inferiore, alla metà sinistra del torace; spesso imitano l'angina pectoris. Il dolore esofageo è caratterizzato da una connessione con l'assunzione di cibo, la posizione del corpo e il suo sollievo mediante l'assunzione di acque minerali alcaline e antiacidi.

SINTOMI EXTRA-ESOURCAL DELLA GERD:

■ broncopolmonare - tosse, attacchi d'asma;

■ dentale - carie, erosione dello smalto dei denti.

ESAME DI LABORATORIO

Non esistono sintomi di laboratorio patognomonici per GERD.

RICERCA STRUMENTALE

METODI DI INDAGINE OBBLIGATORI

STUDI SINGOLI

■ FEGDS: consente di differenziare la malattia da reflusso non erosiva e l'esofagite da reflusso e di identificare la presenza di complicanze.

■ Esame radiografico dell'esofago e dello stomaco: se si sospetta un'ernia iatale, una stenosi o un adenocarcinoma dell'esofago.

STUDI CONDOTTI IN DINAMICA

■ FEGDS: non può essere ripetuto per la malattia da reflusso non erosiva.

■ Biopsia della mucosa esofagea per GERD complicato: ulcere, stenosi, esofago di Berrett.

METODI DI INDAGINE AGGIUNTIVI

STUDI SINGOLI

■ pHmetria intraesofagea nelle 24 ore: aumento del tempo totale di reflusso (pH inferiore a 4,0 più del 5% durante il giorno) e della durata dell'episodio di reflusso (più di 5 minuti). Il metodo consente di valutare il pH dell'esofago e dello stomaco, l'efficacia dei farmaci; il valore del metodo è particolarmente elevato in presenza di manifestazioni extraesofagee e in assenza di effetto della terapia.

■ Manometria intraesofagea: effettuata per valutare il funzionamento dello sfintere esofageo inferiore, la funzione motoria dell'esofago.

■ Ecografia degli organi addominali: se il GERD è invariato, viene eseguita per identificare patologie concomitanti degli organi addominali.

■ ECG, cicloergometro: utilizzato per la diagnosi differenziale con la cardiopatia ischemica non vengono rilevati cambiamenti con GERD;

■ Test degli inibitori della pompa protonica: sollievo dei sintomi clinici (bruciore di stomaco) durante l'assunzione di inibitori della pompa protonica.

DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE

Con un quadro clinico tipico della malattia, la diagnosi differenziale di solito non è difficile. In presenza di sintomi extraesofagei va differenziata dalla cardiopatia ischemica, dalla patologia broncopolmonare (asma bronchiale, ecc.). Per la diagnosi differenziale di GERD con esofagite di altre eziologie, viene eseguito un esame istologico di campioni bioptici.

INDICAZIONI PER LA CONSULENZA CON ALTRI SPECIALISTI

Il paziente deve essere indirizzato a uno specialista se la diagnosi è incerta, se sono presenti sintomi atipici o extraesofagei o se si sospettano complicanze. Potrebbe essere necessario consultare un cardiologo, uno pneumologo o un otorinolaringoiatra (ad esempio, un cardiologo se soffri di dolore toracico che non viene alleviato dall'assunzione di inibitori della pompa protonica).

TRATTAMENTO

OBIETTIVI DELLA TERAPIA

■ Sollievo dai sintomi clinici.

■ Guarigione delle erosioni.

■ Miglioramento della qualità della vita.

■ Prevenire o gestire le complicanze.

■ Prevenzione delle ricadute.

INDICAZIONI AL RICOVERO

■ Effettuare un trattamento antireflusso in caso di decorso complicato della malattia, nonché in caso di inefficacia di un'adeguata terapia farmacologica.

■ Effettuare un intervento chirurgico (fundoplicatio) se la terapia farmacologica e gli interventi endoscopici o chirurgici sono inefficaci in presenza di complicanze dell'esofagite: stenosi, esofago di Berrett, sanguinamento.

TRATTAMENTO NON FARMACO

✧Evitare pasti abbondanti.

✧Limitare il consumo di alimenti che riducono la pressione dello sfintere esofageo inferiore e hanno un effetto irritante sulla mucosa dell'esofago: alimenti ricchi di grassi (latte intero, panna, torte, pasticcini), pesce e carne grassi (oca, anatra, maiale, agnello, manzo grasso), alcol, bevande contenenti caffeina (caffè, cola, tè forte, cioccolato), agrumi, pomodori, cipolle, aglio, cibi fritti, evitare bevande gassate.

✧Dopo aver mangiato, evitare di piegarsi in avanti e di assumere una posizione orizzontale; L'ultimo pasto deve essere consumato entro e non oltre 3 ore prima di andare a dormire.

✧Dormire con la testiera del letto sollevata.

✧Escludere carichi che aumentano la pressione intra-addominale: non indossare abiti stretti e cinture strette, corsetti, non sollevare pesi superiori a 8-10 kg su entrambe le mani, evitare attività fisica associata a sforzo addominale.

✧Smettere di fumare.

✧Mantenere un peso corporeo normale.

■ Non assumere farmaci che favoriscono il reflusso (sedativi e tranquillanti, inibitori dei canali del calcio, β-bloccanti, teofillina, prostaglandine, nitrati).

TERAPIA FARMACOLOGICA

Durata del trattamento per GERD: 4-6 settimane per la malattia da reflusso non erosiva e almeno 8-12 settimane per l'esofagite da reflusso, seguite da terapia di mantenimento per 26-52 settimane.

La terapia farmacologica prevede la prescrizione di procinetici, antiacidi e antisecretori.

■ Procinetici: domperidone 10 mg 4 volte al giorno.

■ L'obiettivo della terapia antisecretoria per la GERD è ridurre l'effetto dannoso del contenuto gastrico acido sulla mucosa esofagea durante il reflusso gastroesofageo. I farmaci di scelta sono gli inibitori della pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo, esomeprazolo).

✧GERD con esofagite (8-12 settimane):

-omeprazolo 20 mg 2 volte al giorno, oppure

–lansoprazolo 30 mg 2 volte al giorno, oppure

–esomeprazolo 40 mg/die, oppure

–rabeprazolo 20 mg/die.

Sollievo dai sintomi e guarigione delle erosioni. Se la dose standard di inibitori della pompa protonica è inefficace, la dose deve essere raddoppiata.

✧Malattia da reflusso non erosiva (4-6 settimane):

–omeprazolo 20 mg/die, oppure

–lansoprazolo 30 mg/die, oppure

–esomeprazolo 20 mg/die, oppure

–rabeprazolo 10-20 mg/die.

Criterio di efficacia del trattamento- sollievo permanente dei sintomi.

■ È possibile assumere bloccanti dei recettori H2 dell'istamina come farmaci antisecretori, ma il loro effetto è inferiore a quello degli inibitori della pompa protonica.

■ Gli antiacidi possono essere utilizzati come trattamento sintomatico per i bruciori di stomaco rari, ma in questo caso si dovrebbe dare la preferenza all'assunzione di inibitori della pompa protonica “al bisogno”. Gli antiacidi vengono solitamente prescritti 3 volte al giorno 40-60 minuti dopo i pasti, quando si verificano più spesso bruciore di stomaco e dolore toracico, e anche di notte.

■ Nell'esofagite da reflusso causata dal reflusso del contenuto duodenale (soprattutto acidi biliari) nell'esofago, che di solito si osserva nella colelitiasi, si ottiene un buon effetto con l'assunzione di acido ursodesossicolico alla dose di 250–350 mg/die. In questo caso è consigliabile associare l'acido ursodesossicolico ai procinetici nella dose abituale.

La terapia di mantenimento viene solitamente effettuata con inibitori della pompa protonica secondo uno dei seguenti regimi.

■ Uso continuo di inibitori della pompa protonica in una dose standard o dimezzata (omeprazolo, esomeprazolo - 10 o 20 mg/giorno, rabeprazolo - 10 mg/giorno).

■ Terapia al bisogno: assunzione di inibitori della pompa protonica alla comparsa dei sintomi (in media una volta ogni 3 giorni) per malattia da reflusso endoscopicamente negativa.

CHIRURGIA

L'obiettivo delle operazioni volte ad eliminare il reflusso (fundoplicatio, comprese quelle endoscopiche) è ripristinare la normale funzione del cardias.

Indicazioni per il trattamento chirurgico:

■ inefficacia di una terapia farmacologica adeguata;

■ complicanze del GERD (stenosi esofagea, sanguinamenti ripetuti);

■ Esofago di Berrett con displasia epiteliale di alto grado a causa del rischio di malignità.

DURATA APPROSSIMATIVA DELL'INABILITÀ TEMPORANEA

Sono determinati dal sollievo dei sintomi clinici e dalla guarigione delle erosioni durante il controllo FEGDS.

ULTERIORE GESTIONE DEL PAZIENTE

In caso di malattia da reflusso non erosiva con completo sollievo dei sintomi clinici, non è necessario un FEGDS di controllo. La remissione dell'esofagite da reflusso deve essere confermata endoscopicamente. Quando il quadro clinico cambia, in alcuni casi viene eseguita la FEGDS.

La terapia di mantenimento è obbligatoria, poiché senza di essa la malattia recidiva nel 90% dei pazienti entro 6 mesi.

Il monitoraggio dinamico del paziente viene effettuato per monitorare le complicanze, identificare l'esofago di Berrett e il controllo farmacologico dei sintomi della malattia.

I sintomi che suggeriscono lo sviluppo di complicanze devono essere monitorati:

■ disfagia e odinofagia;

■ sanguinamento;

■ perdita di peso corporeo;

■ senso precoce di sazietà;

■ dolore al petto;

■ vomito frequente.

Se sono presenti tutti questi segni, è indicata la consultazione con specialisti e ulteriori esami diagnostici.

La metaplasia epiteliale intestinale funge da substrato morfologico dell'esofago di Berrett asintomatico. Fattori di rischio per l'esofago di Berrett:

■ bruciore di stomaco più di 2 volte a settimana;

■ genere maschile;

■ durata dei sintomi superiore a 5 anni.

Se viene stabilita la diagnosi di esofago di Berrett, devono essere eseguiti annualmente esami endoscopici con biopsie durante la terapia di mantenimento continua con una dose completa di inibitori della pompa protonica. Se viene rilevata una displasia di basso grado, ripetere la FEGDS con biopsia e l'esame istologico del campione bioptico viene effettuato dopo 6 mesi. Se la displasia di basso grado persiste è consigliabile ripetere l'esame istologico dopo 6 mesi. Se la displasia di basso grado persiste, si effettuano annualmente esami istologici ripetuti. Se viene rilevata una displasia di alto grado, il risultato dell'esame istologico viene valutato in modo indipendente da due morfologi. Una volta confermata la diagnosi, si decide la questione del trattamento endoscopico o chirurgico dell'esofago di Berrett.

EDUCAZIONE DEL PAZIENTE

Al paziente deve essere spiegato che la GERD è una condizione cronica che di solito richiede una terapia di mantenimento a lungo termine con inibitori della pompa protonica per prevenire complicanze.

Il paziente deve essere informato sulle possibili complicanze del GERD e si consiglia di consultare un medico se si verificano sintomi di complicanze (vedere la sezione “Ulteriore gestione del paziente”).

Ai pazienti con sintomi di reflusso incontrollato a lungo termine dovrebbe essere spiegata la necessità di un esame endoscopico per identificare complicanze (come l'esofago di Berrett) e, in presenza di complicanze, la necessità di FEGDS periodici con prelievo di un campione bioptico.

PREVISIONE

Nella malattia da reflusso non erosiva e nell'esofagite da reflusso lieve, la prognosi è generalmente favorevole. I pazienti rimangono in grado di lavorare per molto tempo. La malattia non influisce sull'aspettativa di vita, ma ne riduce significativamente la qualità durante l'esacerbazione. La diagnosi precoce e il trattamento tempestivo prevengono lo sviluppo di complicanze e mantengono la capacità di lavorare. La prognosi peggiora con una lunga durata della malattia in combinazione con frequenti recidive a lungo termine, con forme complicate di GERD, soprattutto con lo sviluppo dell'esofago di Berrett, a causa dell'aumento del rischio di sviluppare adenocarcinoma dell'esofago.

Innanzitutto si può presumere che la malattia si sviluppi lungo il consueto percorso patogenetico del GERD (reflusso del contenuto dello stomaco nell'esofago), ma la mucosa dell'esofago rimane invariata a causa dell'elevata efficienza dei fattori protettivi locali. Nel nostro studio, grazie al monitoraggio quotidiano del pH, è stato possibile confermare la presenza di reflusso gastroesofageo (GER) nel 63,2% dei pazienti con forma di GERD endoscopicamente negativa, che coincide con i dati della letteratura. Le tattiche di trattamento in questo caso sono indiscutibili e corrispondono all'approccio tradizionale per alleviare i sintomi della GERD.
Le domande sorgono se la diagnosi non può essere confermata. Una percentuale così elevata (36,8%) di assenza di GER secondo i dati del monitoraggio del pH può essere in parte dovuta a due circostanze: in primo luogo, il monitoraggio del pH non è destinato a rilevare reflussi debolmente acidi e debolmente alcalini che possono causare sintomi (questo è possibile solo durante l'esecuzione di test di impedenza). Il monitoraggio del pH, sfortunatamente, non è attualmente disponibile per un'ampia gamma di medici praticanti); in secondo luogo, la presenza di fattori che riducono il valore diagnostico del metodo (possibile risposta individuale al reflusso quando è caratterizzato nella “norma” accettata, posizione errata del sensore pH esofageo, comportamento restrittivo del paziente durante lo studio). Sulla base di quanto sopra, va riconosciuto che la presenza di GER acido patologico documentato è un criterio per la diagnosi, ma la sua assenza non esclude GERD.
Ulteriori informazioni possono essere ottenute eseguendo la manometria esofagea. Come il monitoraggio quotidiano del pH, la manometria esofagea è un metodo che consente di ottenere dati aggiuntivi sulla malattia, mentre la loro presenza conferma la diagnosi e la sua assenza non la contraddice. Durante l'esame di 250 pazienti, abbiamo stabilito la frequenza di rilevamento e il significato clinico delle anomalie motorie (disfunzione della barriera antireflusso (ARB) e inadeguatezza della clearance esofagea). In particolare, una bassa pressione del LES è stata registrata nel 26,8% dei pazienti. Confrontando pazienti con una forma endoscopicamente negativa della malattia e GERD con esofagite da reflusso, in quest'ultimo è stata rivelata una pressione media del LES più bassa (13,8±7,3 contro 16,2±8,2 mmHg, p=0,022). Poiché una diminuzione della pressione del LES è una delle cause del reflusso, questi dati confermano indirettamente la presenza di meccanismi di non reflusso del bruciore di stomaco nei pazienti con GERD endoscopicamente negativo.
Negli ultimi anni è stata prestata molta attenzione all’ipersensibilità esofagea nella valutazione dello sviluppo dei sintomi della GERD. Si suggerisce che questa proprietà appaia in connessione con disturbi nella sfera psico-emotiva dei pazienti. Le nostre osservazioni non solo confermano i dati sulla frequenza significativa dei disturbi di adattamento mentale nei pazienti con GERD, ma indicano anche che nel 9,1% dei pazienti con bruciore di stomaco, il disadattamento mentale è un fattore indipendente nella formazione del quadro clinico e la ragione del inefficacia del trattamento della malattia con inibitori della pompa protonica (PPI). Questa situazione è caratterizzata dallo sviluppo del cosiddetto "circolo vizioso", quando una violazione dell'adattamento mentale contribuisce alla formazione di ipersensibilità dell'esofago con una tendenza a reagire a influenze minime e sintomi clinici pronunciati aggravano la violazione dell'attività mentale adattamento. Uno studio dettagliato della sfera emotiva dei pazienti con GERD non è riuscito a identificare alcuna anomalia specifica caratteristica solo di questa malattia.
Riassumendo, possiamo dire che allo stadio attuale non esiste un criterio diagnostico indiscutibile per diagnosticare la forma endoscopicamente negativa di GERD, il fatto determinante nella scelta del trattamento è la determinazione della presenza di GERD; Questo problema può essere risolto con la terapia ex juvantibus, ovvero la somministrazione di un farmaco antisecretorio. Ciò è effettivamente possibile, tuttavia, come dimostrano gli studi, la prima dose di PPI allevia completamente il bruciore di stomaco solo nel 30% dei pazienti, mentre nella maggior parte dei pazienti l'intensità del bruciore non tende a diminuire durante i primi 2 giorni di trattamento. A questo proposito, per risolvere questo problema, sono interessanti gli alginati, farmaci con un'azione rapida prevista.
I preparati di acido alginico, se assunti per via orale, hanno un effetto fisico piuttosto che chimico. Sono polimeri polisaccaridici naturali isolati da alghe brune, principalmente Laminaria hyperborea. Nell'ambiente acido dello stomaco gli acidi alginici precipitano dando luogo alla formazione di un gel alginato non assorbibile. L'anidride carbonica formata durante l'interazione del bicarbonato di sodio incluso nel farmaco con l'acido cloridrico completa la formazione di una zattera ("zattera di alginato"), che galleggia sulla superficie del contenuto dello stomaco come riempitivo neutro mobile ed entra selettivamente nell'esofago prima o invece del contenuto dello stomaco durante gli episodi di GER. Fornendo un rapido effetto antireflusso, questa proprietà può essere utilizzata come criterio diagnostico per la GERD.
Per verificare questa ipotesi, sono stati prescritti alginati a 52 pazienti (Tabella 1). Le manifestazioni cliniche della malattia prima del trattamento sono presentate nella Tabella 2.
Tutti i pazienti hanno ricevuto il farmaco una volta (Gaviscon alla dose di 20 ml o Gaviscon forte alla dose di 10 ml) quando hanno manifestato bruciore di stomaco. Il tempo di insorgenza dell'effetto primario (calmante) dopo l'assunzione del farmaco prescritto è stato misurato utilizzando un cronometro. Allo stesso tempo, 43 pazienti (82,7%) hanno notato l’effetto dell’assunzione dell’alginato come “istantaneo”. In 9 pazienti (17,3%) l'alginato ha fornito anche un effetto rinfrescante (calmante), ma l'effetto non è stato considerato “istantaneo” dai pazienti. Per descrivere questo effetto abbiamo usato il termine “ritardato”: il primo effetto rinfrescante in questi pazienti si è verificato dopo 3-7 minuti. Le caratteristiche comparative dei pazienti con effetti “istantanei” e “ritardati” di una singola dose di alginati sono presentate nella Tabella 3.
Come risulta dai dati della Tabella 3, nel gruppo di pazienti con effetto “ritardato” rispetto all’effetto “immediato”, sono stati notati un’età media e un indice di massa corporea significativamente più alti. La gravità del bruciore di stomaco, valutata sia tenendo conto della frequenza di insorgenza, della durata dell'anamnesi e dell'intensità, sia tenendo conto della sua intensità sulla scala Likert, non differiva significativamente nei due gruppi a confronto. Anche la valutazione degli altri sintomi della GERD sulla scala Likert è risultata comparabile, ad eccezione dell’odinofagia, che è stata più pronunciata nel gruppo con l’effetto “ritardato” degli alginati.
Ulteriori analisi sono state effettuate per identificare le caratteristiche dello stato mentale dei pazienti. Innanzitutto è stata valutata l’affidabilità dei risultati dei test psicodiagnostici. Il test SMOL è stato considerato inaffidabile se il livello di 70 punti T veniva superato sulle scale di valutazione (L, F, K).
Nell'analizzare lo stato mentale dei pazienti secondo i dati SMOL, è stato effettuato un confronto tra i profili medi dello SMOL dei pazienti con effetti "ritardati" e "istantanei" degli alginati, nonché l'identificazione e la valutazione della frequenza delle varianti di disadattamento mentale nei pazienti di questi gruppi.
Nel valutare i profili SMOL medi, è stato notato che il profilo dei pazienti con un effetto “ritardato” degli alginati era superiore a quello dei pazienti con un effetto “immediato”, mentre su diverse scale (1, 2, 3, 7 e 9) le differenze hanno raggiunto un livello significativo. Questa immagine indica una maggiore frequenza di reazioni nevrotiche in questo gruppo di pazienti.
Una valutazione delle caratteristiche individuali dei pazienti in due gruppi ha rivelato le seguenti caratteristiche dei pazienti con un effetto “ritardato” degli alginati:
- nei grafici era più comune un aumento della 1a scala sopra il livello di 70 T-score, che è un segno diagnostico di sindrome ipocondriaca (37,5% dei pazienti rispetto al 7,5% dei pazienti nel gruppo con sindrome “istantanea” effetto, p = 0,07);
- si è notato più spesso un aumento simultaneo del profilo sulla 1a e 3a scala (rispettivamente 25 e 2,5%, p = 0,11), che indicava il desiderio di dimostrare difficoltà associate a vari aspetti della malattia;
- più spesso si è verificata una diminuzione del profilo sulla 9a scala con un contemporaneo aumento del profilo sulla 2a scala (37,5 e 27,5%, rispettivamente, p = 0,88), che riflette tendenze depressive nella percezione di ciò che sta accadendo e il comportamento dei pazienti.
Tutti i cambiamenti sopra descritti sono segni di adattamento mentale compromesso. Riassumendo, possiamo dire che, sebbene le differenze nei tipi di disturbi dell'adattamento mentale siano inaffidabili, in generale, il disadattamento mentale in una forma o nell'altra è stato notato in tutti i pazienti (100%) con un effetto "ritardato" degli alginati e solo in 37,5% dei pazienti con effetto “immediato” dei farmaci (p = 0,005).
Reazioni psicologiche alla malattia in pazienti con effetti “ritardati” e “istantanei” degli alginati. I dati del questionario LOBI, presentati nella Tabella 4, indicano che i gruppi di pazienti studiati non differivano nella frequenza di reazioni psicologiche inadeguate alla malattia, mentre vi erano differenze qualitative nella struttura della risposta patologica (reazioni ipernosognosiche e iponosognosiche ). I pazienti con effetto “ritardato” erano maggiormente caratterizzati da reazioni ipernosognosiche (50 vs 32,5%, p>0,05), prevalentemente di tipo diffuso e misto, indicanti un pronunciato deterioramento dell'adattamento mentale in relazione alla loro malattia. Il loro spettro era dominato da ipocondria (attenzione al dolore soggettivo e ad altre sensazioni spiacevoli), sensibilità (eccessiva preoccupazione per la possibile impressione sfavorevole che i pazienti e la loro malattia possono fare sugli altri), ansia (preoccupazione continua e sospettosità), egocentrismo (“ ritiro nella malattia"), nevrastenicità (comportamento simile alla debolezza irritabile), ecc. Allo stesso tempo, reazioni iponosognosiche, che indicano il desiderio non solo di non fissarsi sulle manifestazioni della malattia, ma anche di negare il fatto stesso della malattia (anosognosia), erano più tipici per i pazienti con effetto “istantaneo” degli alginati (50 vs 37,5%, p>0,05).
Una valutazione del valore diagnostico di una singola dose di Gaviscon (test dell'alginato) per l'identificazione della GERD confrontando il risultato del test con i dati di un esame clinico e strumentale è stata effettuata in 123 pazienti con bruciore di stomaco. I parametri che caratterizzano il valore diagnostico del test con alginato per la diagnosi di GERD sono presentati nella Tabella 5.
I dati presentati dimostrano la possibilità di utilizzare un test farmacologico acuto con alginato come test di screening nella diagnosi di GERD. Il test con alginati, avendo elevata sensibilità (96,7%) e specificità (87,7%), riduce significativamente i tempi di ricerca diagnostica e riduce i costi di diagnosi di questa diffusa malattia. In base all'efficacia dell'eliminazione del bruciore di stomaco con una singola dose di alginato, i pazienti possono essere divisi in due gruppi: con bruciore di stomaco alleviato e bruciore di stomaco persistente. Nel primo caso, il medico può essere sicuro che il bruciore di stomaco è principalmente di natura da reflusso, quindi sarà efficace la terapia standard con IPP o un ciclo di trattamento con alginati (Gaviscon) per la forma endoscopicamente negativa della malattia. L'assenza o il sollievo incompleto del bruciore di stomaco è la ragione per un esame strumentale approfondito del paziente. Esiste un'alta probabilità che in tali pazienti i meccanismi di non reflusso della formazione della sensazione di bruciore di stomaco giochino un ruolo significativo, in particolare l'ipersensibilità esofagea associata al disadattamento mentale. In queste situazioni cliniche è indicato un esame completo che includa, insieme all'endoscopia e al monitoraggio del pH, test psicodiagnostici. La correzione del trattamento (psicoterapia razionale e psicofarmacoterapia) consente di accelerare il raggiungimento del risarcimento per la condizione dei pazienti di questo gruppo. 3. Tytgat G.N., McColl K., Tack J. et al. Nuovo algoritmo per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo // Aliment. Farmaco. Là. 2008.vol. 27. R.249-256.
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