Apa yang anda perlu tahu tentang peraturan pemindahan darah? Ketua Jabatan Pertubuhan Insurans Perubatan Wajib Kumpulan Wang Insurans Perubatan Wajib Persekutuan N.D. Tegay

TENTANG KELULUSAN ARAHAN

MENGENAI PENGGUNAAN KOMPONEN DARAH

Untuk meningkatkan penjagaan perubatan kepada penduduk Persekutuan Rusia dan memastikan kualiti dalam penggunaan komponen darah

SAYA ORDER:

1. Meluluskan Arahan penggunaan komponen darah.

2. Percayakan kawalan ke atas pelaksanaan perintah ini kepada Timbalan Menteri Pertama A.I.

Menteri Yu.L.SHEVCHENKO

Lampiran No 1

DILULUSKAN

atas perintah Kementerian Kesihatan

Persekutuan Rusia

bertarikh 25 November 2002 N 363

ARAHAN PENGGUNAAN KOMPONEN DARAH

Peruntukan am

Operasi transfusi komponen darah disertai oleh akibat untuk penerima, kedua-duanya positif (peningkatan bilangan sel darah merah yang beredar, peningkatan tahap hemoglobin semasa pemindahan sel darah merah, melegakan pembekuan intravaskular tersebar akut semasa pemindahan plasma beku segar, pemberhentian pendarahan trombositopenik spontan, peningkatan bilangan platelet semasa pemindahan pekat platelet), dan negatif (penolakan unsur selular dan plasma darah penderma, risiko jangkitan virus dan bakteria, perkembangan hemosiderosis, perencatan hematopoiesis, peningkatan trombogenisiti, allosensitization, tindak balas imunologi). Dalam pesakit imunosupresi, transfusi komponen darah selular boleh membawa kepada perkembangan penyakit graft-versus-host.

Apabila memindahkan keseluruhan darah dalam tin, terutamanya dengan tempoh penyimpanan yang panjang (lebih daripada 7 hari), penerima menerima, bersama-sama dengan komponen yang diperlukannya, platelet yang rosak secara fungsi, produk pecahan leukosit, antibodi dan antigen, yang boleh menyebabkan tindak balas dan komplikasi selepas pemindahan. .

Pada masa ini, prinsip menggantikan komponen darah tertentu yang hilang dalam badan pesakit dalam pelbagai keadaan patologi telah ditubuhkan. Tiada tanda-tanda untuk pemindahan darah penderma dalam tin keseluruhan, kecuali dalam kes kehilangan darah besar-besaran akut, apabila tiada pengganti darah atau plasma beku segar, sel darah merah atau penggantungan. Darah penderma dalam tin keseluruhan digunakan untuk pemindahan pertukaran dalam rawatan penyakit hemolitik bayi baru lahir.

Darah penderma di stesen pemindahan darah (BTS) atau di jabatan pemindahan darah dalam beberapa jam akan datang (bergantung kepada bahan pengawet yang digunakan dan syarat perolehan - di tapak atau pesakit dalam) selepas penerimaan mesti dibahagikan kepada komponen. Adalah dinasihatkan untuk menggunakan komponen darah yang dikumpul daripada satu atau bilangan minimum penderma dalam rawatan seorang pesakit.

Untuk mengelakkan komplikasi selepas pemindahan yang disebabkan oleh antigen Kell, jabatan dan stesen pemindahan darah mengeluarkan penggantungan sel darah merah atau jisim yang tidak mengandungi faktor ini untuk pemindahan ke klinik. Penerima Kell positif boleh ditransfusikan dengan sel darah merah positif Kell. Apabila pemindahan pembetulan untuk hemostasis pembekuan plasma (semua jenis plasma), pekat platelet, dan pekat leukosit, antigen Kell tidak diambil kira.

Komponen darah hendaklah ditransfusikan hanya daripada kumpulan AB0 dan kumpulan Rh yang ada pada penerima.

Atas sebab kesihatan dan jika tiada komponen darah kumpulan yang sama mengikut sistem A0 (kecuali kanak-kanak), pemindahan dibenarkan Rh - negatif pembawa gas darah kumpulan 0(I) kepada penerima dengan mana-mana kumpulan darah lain dalam jumlah sehingga 500 ml. Sel darah merah Rhesus negatif atau penggantungan daripada penderma kumpulan A(II) atau B(III) mengikut petunjuk penting boleh ditransfusikan kepada penerima dengan kumpulan AB(IV), tanpa mengira gabungan Rhesusnya. Sekiranya tiada plasma kumpulan tunggal, penerima boleh ditransfusikan dengan plasma kumpulan AB(IV).

Dalam semua kes tanpa pengecualian pemindahan komponen darah yang mengandungi eritrosit, adalah wajib untuk menjalankan ujian keserasian individu sebelum permulaan transfusi dan pada permulaan transfusi - ujian biologi.

Apabila pesakit dimasukkan ke hospital secara rutin, kumpulan darah A0 dan Rh ditentukan oleh doktor atau pakar lain yang terlatih dalam imunoserologi. Borang dengan hasil kajian ditampal ke dalam sejarah perubatan. Doktor yang merawat menulis semula data hasil kajian di bahagian hadapan halaman tajuk sejarah perubatan di sudut kanan atas dan melekatkannya dengan tandatangannya. Dilarang memindahkan data kumpulan darah dan gabungan Rhesus ke halaman tajuk sejarah perubatan daripada dokumen lain.

Pesakit yang mempunyai sejarah komplikasi selepas pemindahan darah, kehamilan yang mengakibatkan kelahiran kanak-kanak dengan penyakit hemolitik bayi yang baru lahir, serta pesakit mempunyai antibodi alloimun, membuat pemilihan individu komponen darah di makmal khusus. Jika pelbagai transfusi diperlukan pada pesakit dengan myelodepression atau sindrom aplastik, fenotip pesakit diperiksa untuk memilih penderma yang sesuai.

Transfusi komponen darah mempunyai hak untuk dijalankan oleh doktor yang merawat atau bertugas yang mempunyai latihan khas semasa pembedahan - oleh pakar bedah atau pakar bius yang tidak terlibat secara langsung dalam pembedahan atau bius, serta oleh doktor dalam; jabatan pemindahan darah atau bilik, pakar - transfusiologist.

Sebelum meneruskan pemindahan komponen darah, adalah perlu untuk memastikan kesesuaian mereka untuk transfusi dan identiti gabungan kumpulan penderma dan penerima mengikut sistem ABO dan Rh. Secara visual, secara langsung oleh doktor transfusi medium transfusi, ketat pembungkusan, ketepatan pensijilan diperiksa, dan kualiti medium transfusi darah dinilai secara makroskopik. Adalah perlu untuk menentukan kesesuaian medium pemindahan darah dengan pencahayaan yang mencukupi secara langsung di tapak penyimpanan, mengelakkan gegaran. Kriteria kesesuaian untuk pemindahan adalah: untuk darah keseluruhan - ketelusan plasma, keseragaman lapisan atas sel darah merah, kehadiran sempadan yang jelas antara sel darah merah dan plasma; untuk plasma beku segar - ketelusan pada suhu bilik. Sekiranya terdapat kemungkinan pencemaran bakteria pada seluruh darah, warna plasma akan menjadi kusam, dengan warna kelabu-coklat, ia kehilangan ketelusan, dan zarah terampai muncul di dalamnya dalam bentuk kepingan atau filem. Media pemindahan darah sedemikian tidak tertakluk kepada pemindahan. Pemindahan komponen darah yang belum pernah diuji untuk HIV, hepatitis B dan C, dan sifilis adalah dilarang.

Pengangkutan komponen darah hanya dijalankan oleh kakitangan perubatan yang bertanggungjawab untuk mematuhi peraturan pengangkutan. Untuk mengelakkan hemolisis, komponen darah tidak boleh mengalami hipotermia atau terlalu panas semasa pengangkutan. Dengan masa pengangkutan kurang daripada 30 minit. ia boleh dihasilkan menggunakan mana-mana bekas yang menyediakan keisotermaan yang mencukupi. Apabila pengangkutan berlangsung lebih daripada setengah jam, komponen darah mesti berada dalam bekas bertebat (beg peti sejuk). Untuk pengangkutan yang lebih lama (beberapa jam) atau pada suhu ambien yang tinggi (melebihi 20 darjah C), adalah perlu untuk menggunakan ais kering atau penumpuk sejuk yang menyediakan keadaan isoterma dalam bekas pengangkutan. Ia adalah perlu untuk melindungi komponen darah daripada gegaran, kejutan, terbalik dan terlalu panas, dan komponen selular daripada membeku.

Doktor, pemindahan komponen darah, diwajibkan, tanpa mengira kajian terdahulu dan rekod sedia ada, secara peribadi melaksanakan kajian kawalan berikut terus di sisi katil penerima:

1.1. Semak semula kumpulan darah penerima mengikut sistem AB0, dan bandingkan keputusan yang diperolehi dengan data dalam sejarah perubatan.

1.2. Semak semula kumpulan darah mengikut sistem ABO bekas penderma dan bandingkan hasilnya dengan data pada label bekas.

1.3. Bandingkan jenis darah dan gabungan Rhesus yang ditunjukkan pada bekas dengan hasil kajian yang sebelum ini dimasukkan ke dalam sejarah perubatan dan baru diterima.

1.4. Menjalankan ujian untuk keserasian individu mengikut sistem AB0 dan Rh eritrosit penderma dan serum penerima.

1.5. Semak dengan penerima nama akhir, nama pertama, patronimik, tahun lahir dan bandingkan dengan yang ditunjukkan pada halaman tajuk sejarah perubatan. Data mesti sepadan, dan penerima mesti mengesahkannya jika boleh (kecuali dalam kes di mana pemindahan dilakukan di bawah bius atau pesakit tidak sedarkan diri).

1.6. Menjalankan ujian biologi (lihat perkara 6).

1.7. Prasyarat yang perlu campur tangan perubatan adalah persetujuan sukarela warganegara mengikut Perkara 32 "Asas Perundangan Persekutuan Rusia mengenai Perlindungan Warganegara" bertarikh 22 Julai 1993 N 5487-1 (Warta SND dan Angkatan Tentera). Persekutuan Rusia 08/19/93, N 33, Seni 1318). Dalam kes apabila keadaan warganegara tidak membenarkannya menyatakan kehendaknya, dan campur tangan perubatan adalah mendesak, isu pelaksanaannya demi kepentingan rakyat diputuskan oleh majlis, dan jika mustahil untuk memasang perundingan - doktor yang hadir (bertugas) secara langsung, dengan pemberitahuan seterusnya pegawai institusi perubatan dan pencegahan.

Pelan untuk menjalankan operasi pemindahan komponen darah dibincangkan dan dipersetujui dengan pesakit secara bertulis, dan, jika perlu, dengan saudara-maranya. Persetujuan pesakit dibuat mengikut sampel yang diberikan dalam Lampiran dan difailkan dengan kad pesakit dalam atau kad pesakit luar.

Transfusi media pemindahan darah dijalankan oleh kakitangan perubatan dengan mematuhi peraturan asepsis dan antisepsis menggunakan peranti pakai buang untuk pentadbiran intravena dengan penapis.

Untuk mengelakkan tindak balas imunologi dalam kumpulan pesakit tertentu (kanak-kanak, wanita hamil, orang yang mengalami imunosupresi), pemindahan sel darah merah dan penggantungan, pekat platelet harus dijalankan menggunakan penapis leukosit khas, diluluskan untuk kegunaan klinikal oleh Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia.

Sampel biologi.

Sebelum pemindahan, bekas dengan medium transfusi (sel darah merah yang dibungkus atau penggantungan, plasma beku segar, darah keseluruhan) dikeluarkan dari peti sejuk dan disimpan pada suhu bilik selama 30 minit. Ia dibenarkan untuk memanaskan media pemindahan dalam mandi air pada suhu 37 darjah. Dengan kawalan termometer.

Ujian biologi dijalankan tanpa mengira jumlah medium pemindahan darah dan kelajuan pentadbirannya. Sekiranya perlu untuk memindahkan beberapa dos komponen darah, ujian biologi dijalankan sebelum permulaan pemindahan setiap dos baru.

Teknik untuk menjalankan ujian biologi adalah seperti berikut: 10 ml medium transfusi darah ditransfusikan sekali pada kadar 2-3 ml (40-60 titis) seminit, kemudian transfusi dihentikan selama 3 minit. Mereka memantau penerima, memantau nadi, pernafasan, tekanan darah, keadaan umum, warna kulit, dan mengukur suhu badannya. Prosedur ini diulang dua kali lagi. Kemunculan dalam tempoh ini walaupun salah satu simptom klinikal seperti menggigil, sakit pinggang, rasa panas dan sesak di dada, sakit kepala, loya atau muntah memerlukan pemberhentian segera transfusi dan keengganan untuk memindahkan medium transfusi ini.

Keterdesakan pemindahan komponen darah tidak terkecuali daripada melakukan ujian biologi. Semasa prosedur ini, adalah mungkin untuk meneruskan transfusi larutan garam.

Apabila memindahkan komponen darah di bawah anestesia, tindak balas atau komplikasi baru dinilai oleh peningkatan tanpa motivasi dalam pendarahan dalam luka pembedahan, penurunan tekanan darah dan peningkatan kadar denyutan jantung, perubahan dalam warna air kencing semasa kateterisasi pundi kencing, serta seperti hasil ujian untuk mengesan hemolisis awal. Dalam kes sedemikian, pemindahan medium hemotransfusi ini dihentikan, pakar bedah dan pakar bius, bersama pakar transfusiologi, diwajibkan untuk mengetahui punca gangguan hemodinamik. Jika tiada apa-apa selain transfusi boleh menyebabkan mereka, maka medium transfusi darah ini tidak ditransfusikan isu terapi transfusi selanjutnya diputuskan oleh mereka bergantung kepada data klinikal dan makmal.

Ujian biologi, serta ujian untuk keserasian individu, semestinya dijalankan dalam kes di mana jisim atau penggantungan sel darah merah yang dipilih secara individu di makmal atau fenotip ditransfusikan.

Perlu diingatkan sekali lagi bahawa pemeriksaan kawalan gabungan kumpulan penerima dan penderma mengikut sistem ABO dan Rh, serta ujian untuk keserasian individu, dijalankan oleh ahli transfusiologi terus di sebelah katil penerima atau di bilik bedah. Hanya doktor yang mentadbir transfusi menjalankan pemeriksaan kawalan ini (dan dia juga bertanggungjawab untuk pemindahan darah yang dilakukan).

Dilarang memasukkan sebarang ubat atau larutan lain ke dalam bekas dengan komponen darah selain daripada larutan natrium klorida isotonik steril 0.9%.

Selepas tamat transfusi, bekas penderma dengan sedikit medium pemindahan darah yang tinggal dan tabung uji dengan darah penerima yang digunakan untuk ujian keserasian individu mesti disimpan dalam dalam masa 48 jam dalam peti ais.

Bagi setiap pemindahan, doktor yang melakukan pemindahan komponen darah wajib mendaftar dalam rekod perubatan pesakit:

Petunjuk untuk pemindahan komponen darah;

Sebelum permulaan pemindahan - data pasport dari label bekas penderma, mengandungi maklumat tentang kod penderma, kumpulan darah mengikut sistem ABO dan Rh, nombor bekas, tarikh perolehan, nama institusi perkhidmatan darah (selepas akhir transfusi, label ditanggalkan daripada bekas dengan komponen darah dan ditampal ke dalam kad pesakit perubatan);

Hasil pemeriksaan kawalan kumpulan darah penerima mengikut ABO dan Rh;

Hasil pemeriksaan kawalan kumpulan darah atau sel darah merah yang diambil dari bekas, menurut ABO dan Rh;

Keputusan ujian untuk keserasian individu darah penderma dan penerima;

Keputusan ujian biologi.

Adalah disyorkan untuk setiap penerima, terutamanya jika pemindahan berbilang komponen darah diperlukan, sebagai tambahan kepada rekod perubatan pesakit, untuk mempunyai kad transfusi (diari), yang merekodkan semua pemindahan yang dilakukan ke atas pesakit, jumlah dan toleransinya.

Selepas pemindahan, penerima tetap di atas katil selama dua jam dan diperhatikan oleh doktor yang merawat atau doktor yang bertugas.

Suhu badan dan tekanan darahnya diukur setiap jam, merekodkan penunjuk ini dalam rekod perubatan pesakit.

Kehadiran dan jumlah pengeluaran air kencing setiap jam dan pemeliharaan warna air kencing yang normal dipantau. Kemunculan warna merah air kencing sambil mengekalkan ketelusan menunjukkan hemolisis akut. Keesokan harinya selepas pemindahan, ujian darah dan air kencing klinikal mesti dilakukan.

Semasa pemindahan darah pesakit luar penerima selepas tamat transfusi mesti berada di bawah pengawasan seorang doktor sekurang-kurangnya tiga jam. Hanya dengan ketiadaan sebarang tindak balas, tekanan darah dan nadi yang stabil, dan kencing normal boleh dia dibebaskan dari hospital.

TENTANG KELULUSAN ARAHAN

sah Editorial daripada 25.11.2002

Nama dokumen	PERINTAH Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia bertarikh 25 November 2002 N 363 "ATAS KELULUSAN ARAHAN UNTUK PENGGUNAAN KOMPONEN DARAH"
Jenis dokumen	perintah, arahan
Menerima kuasa	Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia
Nombor dokumen	363
Tarikh penerimaan	01.01.1970
Tarikh semakan	25.11.2002
Nombor pendaftaran di Kementerian Kehakiman	4062
Tarikh pendaftaran dengan Kementerian Kehakiman	20.12.2002
Status	sah
Penerbitan	"Rossiyskaya Gazeta", N 9, 18/01/2003 "Buletin tindakan normatif pihak berkuasa eksekutif persekutuan", N 6, 02/10/2003
Navigator	Nota

PERINTAH Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia bertarikh 25 November 2002 N 363 "ATAS KELULUSAN ARAHAN UNTUK PENGGUNAAN KOMPONEN DARAH"

11. Komplikasi selepas pemindahan darah

Pemindahan komponen darah adalah cara yang berpotensi berbahaya untuk membetulkan dan menggantikan kekurangannya pada penerima. Komplikasi selepas pemindahan, sebelum ini digabungkan dengan istilah "tindak balas transfusi," boleh disebabkan oleh pelbagai sebab dan diperhatikan pada masa yang berbeza selepas pemindahan. Sesetengah daripada mereka boleh dicegah, yang lain tidak boleh, tetapi dalam apa jua keadaan, kakitangan perubatan yang menjalankan terapi transfusi dengan komponen darah mesti mengetahui kemungkinan komplikasi, memberitahu pesakit tentang kemungkinan perkembangan mereka, dan dapat mencegah dan merawatnya.

11.1. Komplikasi segera dan jangka panjang pemindahan komponen darah

Komplikasi daripada pemindahan komponen darah boleh berkembang semasa dan tidak lama selepas pemindahan (komplikasi segera), dan selepas tempoh masa yang panjang - beberapa bulan, dan dengan pemindahan berulang, bertahun-tahun selepas pemindahan (komplikasi jangka panjang). Jenis komplikasi utama dibentangkan dalam Jadual 3.

Jadual 3

KOMPLIKASI PEMINDAHAN DARAH

11.1.1. Hemolisis akut. Masa antara kecurigaan komplikasi pasca transfusi hemolitik, diagnosisnya dan permulaan langkah terapeutik haruslah sesingkat mungkin, kerana keterukan manifestasi hemolisis berikutnya bergantung pada ini. Hemolisis imun akut adalah salah satu komplikasi utama media pemindahan darah yang mengandungi eritrosit, selalunya teruk.

Hemolisis selepas pemindahan akut adalah berdasarkan interaksi antibodi penerima dengan antigen penderma, yang mengakibatkan pengaktifan sistem pelengkap, sistem pembekuan dan imuniti humoral. Manifestasi klinikal hemolisis disebabkan oleh pembentukan pembekuan intravaskular tersebar akut, kejutan peredaran darah dan kegagalan buah pinggang akut.

Hemolisis akut yang paling teruk berlaku dengan ketidakserasian sistem ABO dan Rh. Ketidakserasian untuk kumpulan antigen lain juga boleh menyebabkan hemolisis pada penerima, terutamanya jika rangsangan alloantibodies berlaku disebabkan oleh kehamilan berulang atau pemindahan darah sebelumnya. Oleh itu, pemilihan penderma menggunakan ujian Coombs adalah penting.

Tanda-tanda klinikal awal hemolisis akut mungkin muncul serta-merta semasa transfusi atau tidak lama selepas itu. Ini termasuk sakit di dada, perut atau bahagian bawah belakang, rasa panas, dan pergolakan jangka pendek. Selepas itu, tanda-tanda gangguan peredaran darah muncul (takikardia, hipotensi arteri). Perubahan berbilang arah dalam sistem hemostatik dikesan dalam darah (peningkatan tahap produk parakoagulasi, trombositopenia, penurunan potensi antikoagulan dan fibrinolisis), tanda-tanda hemolisis intravaskular - hemoglobinemia, bilirubinemia, dalam air kencing - hemoglobinuria, kemudian - tanda-tanda kerosakan buah pinggang dan hati fungsi - peningkatan tahap kreatinin dan urea dalam darah, hiperkalemia, penurunan diuresis setiap jam sehingga anuria. Sekiranya hemolisis akut berkembang semasa operasi yang dilakukan di bawah anestesia am, maka tanda-tanda klinikalnya mungkin pendarahan tanpa motivasi luka pembedahan, disertai dengan hipotensi yang berterusan, dan dengan kehadiran kateter dalam pundi kencing, penampilan ceri gelap atau air kencing hitam.

Keterukan perjalanan klinikal hemolisis akut bergantung pada jumlah sel darah merah yang tidak serasi yang ditransfusikan, sifat penyakit yang mendasari dan keadaan penerima sebelum pemindahan. Pada masa yang sama, ia boleh dikurangkan dengan terapi yang disasarkan, memastikan normalisasi tekanan darah dan aliran darah buah pinggang yang baik. Kecukupan perfusi buah pinggang secara tidak langsung boleh dinilai dengan jumlah diuresis setiap jam, yang sepatutnya mencapai sekurang-kurangnya 100 ml/jam pada orang dewasa dalam masa 18 hingga 24 jam selepas permulaan hemolisis akut.

Terapi untuk hemolisis akut melibatkan pemberhentian segera transfusi medium yang mengandungi sel darah merah (dengan pemeliharaan wajib medium transfusi ini) dan permulaan serentak terapi infusi intensif (kadang-kadang dalam dua urat) di bawah kawalan tekanan vena pusat. Pemindahan larutan garam dan koloid (secara optimum albumin) dijalankan untuk mengelakkan hipovolemia dan hipoperfusi buah pinggang, plasma beku segar - untuk membetulkan pembekuan intravaskular yang disebarkan. Sekiranya tiada anuria dan jumlah darah beredar yang dipulihkan, osmodiuretik (larutan manitol 20% pada kadar 0.5 g/kg berat badan) atau furosemide pada dos 4 - 6 mg/kg ditetapkan untuk merangsang diuresis dan mengurangkan pemendapan produk hemolisis dalam tubul distal nefron. Sekiranya tindak balas terhadap preskripsi diuretin adalah positif, taktik diuresis paksa diteruskan. Pada masa yang sama, plasmapheresis kecemasan dalam jumlah sekurang-kurangnya 1.5 liter ditunjukkan untuk mengeluarkan hemoglobin bebas dan produk degradasi fibrinogen daripada peredaran dengan penggantian mandatori plasma yang dikeluarkan melalui pemindahan plasma beku segar. Selari dengan langkah terapeutik ini, adalah perlu untuk menetapkan heparin di bawah kawalan parameter aPTT dan koagulogram. Penyelesaian yang optimum ialah pemberian heparin secara intravena pada dos 1000 unit sejam menggunakan dispenser ubat (pam infusi).

Sifat imun hemolisis akut kejutan selepas pemindahan memerlukan pemberian prednisolon intravena dalam dos 3 - 5 mg/kg berat badan pada jam pertama rawatan untuk keadaan ini. Sekiranya terdapat keperluan untuk membetulkan anemia dalam (hemoglobin kurang daripada 60 g/l), pemindahan suspensi sel darah merah yang dipilih secara individu dengan garam dijalankan. Pemberian dopamin dalam dos yang kecil (sehingga 5 mcg/kg berat badan seminit) meningkatkan aliran darah buah pinggang dan menyumbang kepada rawatan yang lebih berjaya bagi kejutan hemolitik transfusi akut.

Dalam kes di mana terapi konservatif yang kompleks tidak menghalang permulaan kegagalan buah pinggang akut dan anuria pesakit berterusan selama lebih dari satu hari atau uremia dan hiperkalemia dikesan, penggunaan hemodialisis kecemasan (hemodiafiltrasi) ditunjukkan.

11.1.2. Reaksi hemolitik tertunda. Reaksi hemolitik yang tertunda mungkin berlaku beberapa hari selepas pemindahan pembawa gas darah akibat imunisasi penerima melalui transfusi sebelumnya. Antibodi yang terbentuk de novo muncul dalam aliran darah penerima 10 hingga 14 hari selepas pemindahan. Jika transfusi seterusnya pembawa gas darah bertepatan dengan permulaan pembentukan antibodi, maka antibodi yang muncul boleh bertindak balas dengan sel darah merah penderma yang beredar dalam aliran darah penerima. Hemolisis eritrosit dalam kes ini tidak dinyatakan; ia boleh disyaki oleh penurunan tahap hemoglobin dan kemunculan antibodi anti-eritrosit. Secara amnya, tindak balas hemolitik tertunda jarang berlaku dan oleh itu agak kurang dikaji. Rawatan khusus biasanya tidak diperlukan, tetapi pemantauan fungsi buah pinggang adalah perlu.

11.1.3. Kejutan bakteria. Penyebab utama tindak balas pirogenik, termasuk perkembangan kejutan bakteria, adalah kemasukan endotoksin bakteria ke dalam medium transfusi, yang boleh berlaku semasa tusukan vena, menyediakan darah untuk transfusi, atau semasa penyimpanan darah dalam tin jika peraturan pemeliharaan dan keadaan suhu tidak dipatuhi. Risiko pencemaran bakteria meningkat apabila jangka hayat komponen darah meningkat.

Gambar klinikal transfusi medium transfusi yang tercemar bakteria menyerupai kejutan septik. Terdapat peningkatan mendadak dalam suhu badan, hiperemia yang ketara pada bahagian atas badan, perkembangan pesat hipotensi, kemunculan menggigil, loya, muntah, cirit-birit, dan sakit otot.

Jika tanda-tanda klinikal yang mencurigakan untuk pencemaran bakteria dikesan, pemindahan mesti dihentikan serta-merta. Darah penerima, medium transfusi yang disyaki, serta semua penyelesaian transfusi intravena lain tertakluk kepada ujian untuk kehadiran bakteria. Kajian mesti dijalankan untuk kedua-dua jangkitan aerobik dan anaerobik, sebaik-baiknya menggunakan peralatan yang menyediakan diagnostik ekspres.

Terapi termasuk preskripsi segera antibiotik spektrum luas, langkah anti-kejutan dengan penggunaan mandatori vasopressor dan / atau inotropik untuk menormalkan tekanan darah dengan cepat, dan pembetulan gangguan hemostasis (DIC).

Pencegahan pencemaran bakteria semasa pemindahan komponen darah melibatkan penggunaan peralatan pakai buang, pematuhan yang teliti terhadap peraturan asepsis apabila menusuk vena dan bekas plastik, pemantauan berterusan suhu dan jangka hayat komponen darah, dan pemeriksaan visual komponen darah sebelum transfusi.

11.1.4. Reaksi yang disebabkan oleh antibodi anti-leukosit. Reaksi demam bukan hemolitik yang diperhatikan semasa transfusi atau sejurus selepas selesai dicirikan oleh peningkatan suhu badan penerima sebanyak 1 darjah. C atau lebih. Reaksi demam sedemikian adalah akibat daripada kehadiran dalam plasma darah penerima antibodi sitotoksik atau aglutinasi yang bertindak balas dengan antigen yang terletak pada membran limfosit, granulosit atau platelet yang ditransfusikan. Pemindahan sel darah merah kehabisan leukosit dan platelet dengan ketara mengurangkan kejadian tindak balas bukan hemolitik demam. Penggunaan penapis leukosit dengan ketara meningkatkan keselamatan terapi transfusi.

Reaksi demam bukan hemolitik adalah lebih biasa dengan pemindahan berulang atau pada wanita yang mempunyai beberapa kehamilan. Pemberian ubat antipiretik biasanya menghentikan tindak balas demam.

Walau bagaimanapun, perlu diingatkan bahawa demam yang berkaitan dengan transfusi selalunya menjadi tanda pertama komplikasi yang lebih berbahaya seperti hemolisis akut atau pencemaran bakteria. Diagnosis tindak balas bukan hemolitik demam harus dibuat dengan pengecualian, setelah sebelum ini mengecualikan kemungkinan penyebab lain peningkatan suhu badan sebagai tindak balas kepada pemindahan darah atau komponennya.

11.1.5. Kejutan anaphylactic. Ciri-ciri yang membezakan kejutan anaphylactic yang disebabkan oleh pemindahan darah atau komponennya adalah perkembangannya sejurus selepas pentadbiran beberapa mililiter darah atau komponennya dan ketiadaan peningkatan suhu badan. Pada masa hadapan, gejala seperti batuk tidak produktif, bronkospasme, sesak nafas, kecenderungan untuk hipotensi, sakit perut kejang, loya dan muntah, gangguan najis, dan kehilangan kesedaran mungkin diperhatikan. Punca kejutan anaphylactic dalam keadaan ini adalah kekurangan IgA pada penerima dan pembentukan antibodi anti-IgA di dalamnya selepas pemindahan atau kehamilan sebelumnya, tetapi selalunya agen imunisasi tidak dapat disahkan dengan jelas. Walaupun kekurangan IgA berlaku dengan kekerapan 1 dalam 700 orang, kejadian kejutan anafilaksis atas sebab ini adalah kurang biasa, disebabkan oleh kehadiran antibodi kekhususan yang berbeza.

Rawatan tindak balas transfusi anafilaksis pada penerima dewasa termasuk pemberhentian transfusi, suntikan subkutaneus segera epinefrin, infusi garam intravena, dan pemberian 100 mg prednison atau hidrokortison secara intravena.

Dengan adanya sejarah transfusi yang rumit dan kekurangan IgA yang disyaki, adalah mungkin untuk menggunakan komponen darah autologous yang disediakan sebelum operasi. Jika ini tidak mungkin, hanya sel darah merah yang telah dicairkan dan telah dicuci digunakan.

11.1.6. Lebihan volum akut. Peningkatan pesat dalam tekanan darah sistolik, sesak nafas, sakit kepala yang teruk, batuk, sianosis, ortopnea, kesukaran bernafas atau edema pulmonari, semasa atau sejurus selepas pemindahan, mungkin menunjukkan hipervolemia yang disebabkan oleh peningkatan mendadak dalam jumlah darah yang beredar akibat pemindahan darah. komponen atau koloid seperti albumin. Peningkatan pesat dalam jumlah darah dalam peredaran kurang diterima oleh pesakit dengan penyakit jantung, penyakit paru-paru, dan dengan kehadiran anemia kronik, apabila terdapat peningkatan dalam jumlah plasma yang beredar. Pemindahan jumlah walaupun kecil, tetapi pada kadar yang tinggi, boleh menyebabkan beban vaskular pada bayi baru lahir.

Menghentikan transfusi, meletakkan pesakit dalam kedudukan duduk, dan memberi oksigen dan diuretik dengan cepat menghentikan fenomena ini. Sekiranya tanda-tanda hipervolemia tidak hilang, tanda-tanda untuk plasmapheresis kecemasan timbul. Sekiranya pesakit terdedah kepada beban berlebihan, adalah perlu untuk menggunakan pentadbiran perlahan dalam amalan transfusi: kadar pemindahan adalah 1 ml/kg berat badan sejam. Sekiranya pemindahan plasma dalam jumlah besar diperlukan, pentadbiran diuretik sebelum pemindahan ditunjukkan.

11.1.7. Jangkitan bawaan vektor yang disebarkan melalui pemindahan komponen darah. Penyakit berjangkit yang paling biasa yang merumitkan pemindahan komponen darah ialah hepatitis. Penghantaran hepatitis A sangat jarang berlaku, kerana dengan penyakit ini tempoh viremia adalah sangat singkat. Risiko penularan hepatitis B dan C kekal tinggi, dengan kecenderungan menurun disebabkan ujian penderma untuk pengangkutan HBsAg, penentuan tahap antibodi ALT dan anti-HBs. Persoalan diri penderma juga membantu meningkatkan keselamatan transfusi.

Semua komponen darah yang tidak tertakluk kepada ketidakaktifan virus membawa risiko penularan hepatitis. Kekurangan semasa ujian terjamin yang boleh dipercayai untuk pengangkutan antigen hepatitis B dan C menyebabkan keperluan untuk sentiasa menyaring semua penderma komponen darah menggunakan ujian di atas, serta memperkenalkan kuarantin plasma. Perlu diingatkan bahawa penderma yang tidak dibayar membawa risiko yang lebih rendah untuk pemindahan transfusi jangkitan virus berbanding penderma berbayar.

Jangkitan sitomegalovirus yang disebabkan oleh pemindahan komponen darah paling kerap diperhatikan pada pesakit yang telah menjalani imunosupresi, terutamanya pada pesakit selepas pemindahan sumsum tulang atau pada pesakit yang menerima terapi sitotoksik. Adalah diketahui bahawa sitomegalovirus ditularkan dengan leukosit darah periferal, oleh itu, dalam kes ini, penggunaan penapis leukosit semasa pemindahan sel darah merah dan platelet akan membantu mengurangkan dengan ketara risiko jangkitan sitomegalovirus pada penerima. Pada masa ini, tiada ujian yang boleh dipercayai untuk menentukan pengangkutan sitomegalovirus, tetapi telah ditetapkan bahawa dalam populasi umum pengangkutannya berkisar antara 6 hingga 12%.

Transfusi virus immunodeficiency manusia menyumbang kira-kira 2% daripada semua kes sindrom kekurangan imun yang diperolehi. Menyaring penderma untuk antibodi kepada virus kekurangan imun manusia dengan ketara mengurangkan risiko penularan jangkitan virus ini. Walau bagaimanapun, kehadiran tempoh pembentukan antibodi khusus yang lama selepas jangkitan (6 - 12 minggu) menjadikannya hampir mustahil untuk menghapuskan sepenuhnya risiko penularan HIV. Oleh itu, untuk mengelakkan jangkitan virus yang dihantar melalui pemindahan, peraturan berikut mesti dipatuhi:

Pemindahan darah dan komponennya hendaklah dilakukan hanya atas sebab kesihatan;

Jumlah pemeriksaan makmal penderma dan pemilihan mereka, penyingkiran penderma daripada kumpulan berisiko, penggunaan keutamaan pendermaan yang tidak wajar, soal jawab sendiri penderma mengurangkan risiko penularan jangkitan virus;

Penggunaan autodonasi, kuarantin plasma dan infusi semula darah yang lebih meluas juga meningkatkan keselamatan virus terapi transfusi.

11.2. Sindrom transfusi besar-besaran

Darah yang didermakan dalam tin tidak sama dengan darah yang beredar dalam pesakit. Keperluan untuk mengekalkan darah dalam keadaan cair di luar katil vaskular memerlukan penambahan larutan antikoagulan dan pengawet. Tidak pembekuan (antikoagulasi) dicapai dengan menambah natrium sitrat (sitrat) dalam jumlah yang mencukupi untuk mengikat kalsium terion. Daya maju sel darah merah yang dipelihara dikekalkan oleh penurunan pH dan glukosa berlebihan. Semasa penyimpanan, kalium sentiasa meninggalkan sel darah merah dan, dengan itu, tahapnya dalam plasma meningkat. Hasil metabolisme asid amino plasma adalah pembentukan ammonia. Pada akhirnya, darah terkumpul berbeza daripada darah biasa dengan kehadiran hiperkalemia, tahap hiperglisemia yang berbeza-beza, peningkatan keasidan, peningkatan paras ammonia dan fosfat. Apabila pendarahan besar-besaran yang teruk berlaku dan pemindahan darah terpelihara atau sel darah merah yang agak cepat dan besar diperlukan, maka dalam keadaan ini perbezaan antara darah yang beredar dan terpelihara menjadi ketara secara klinikal.

Beberapa bahaya pemindahan besar-besaran bergantung semata-mata pada bilangan komponen darah yang dipindahkan (contohnya, risiko penularan jangkitan virus dan konflik imun meningkat apabila lebih banyak penderma digunakan). Sejumlah komplikasi, seperti sitrat dan kalium berlebihan, sebahagian besarnya bergantung pada kadar pemindahan. Manifestasi lain transfusi besar-besaran bergantung pada kedua-dua jumlah dan kadar pemindahan (cth, hipotermia).

Transfusi besar-besaran satu isipadu darah yang beredar (3.5 - 5.0 liter untuk orang dewasa) dalam masa 24 jam boleh disertai dengan gangguan metabolik yang agak mudah untuk dirawat. Walau bagaimanapun, jumlah yang sama yang diberikan selama 4 hingga 5 jam boleh menyebabkan gangguan metabolik yang ketara yang sukar untuk dibetulkan. Secara klinikal, manifestasi paling ketara sindrom transfusi besar-besaran ialah:

11.2.1. Mabuk sitrat. Selepas pemindahan kepada penerima, paras sitrat turun dengan mendadak akibat pencairan, dengan lebihan sitrat dimetabolismekan dengan cepat. Tempoh peredaran sitrat yang ditransfusikan dengan sel darah merah penderma adalah hanya beberapa minit. Sitrat berlebihan segera diikat oleh kalsium terion yang digerakkan daripada rizab rangka badan. Akibatnya, manifestasi mabuk sitrat lebih berkaitan dengan kadar pemindahan daripada jumlah mutlak medium pemindahan darah. Faktor predisposisi seperti hipovolemia dengan hipotensi, hiperkalemia sebelumnya dan alkalosis metabolik, serta hipotermia dan terapi sebelumnya dengan hormon steroid juga penting.

Keracunan sitrat yang teruk sangat jarang berlaku jika tiada faktor ini dan kehilangan darah, yang memerlukan pemindahan darah pada kadar sehingga 100 ml/min, kepada pesakit dengan berat 70 kg. Sekiranya perlu untuk memindahkan darah dalam tin, sel darah merah, atau plasma beku segar pada kadar yang lebih tinggi, mabuk sitrat boleh dicegah dengan pemberian profilaksis suplemen kalsium intravena, memanaskan pesakit dan mengekalkan peredaran darah normal, memastikan perfusi organ yang mencukupi.

11.2.2. Gangguan hemostasis. Pada pesakit yang mengalami kehilangan darah besar-besaran dan menerima pemindahan darah dalam jumlah besar, dalam 20 - 25% kes pelbagai gangguan hemostatik direkodkan, yang asalnya disebabkan oleh "pencairan" faktor pembekuan plasma, trombositopenia pencairan, perkembangan sindrom pembekuan intravaskular tersebar dan, lebih jarang, hipokalsemia.

Sindrom DIC memainkan peranan penting dalam perkembangan koagulopati posthemorrhagic dan posttraumatic sebenar.

Faktor pembekuan tidak stabil plasma mempunyai separuh hayat yang singkat; kekurangan ketara mereka dikesan selepas 48 jam penyimpanan darah penderma. Aktiviti hemostatik platelet dalam darah terpelihara berkurangan secara mendadak selepas beberapa jam penyimpanan. Platelet sedemikian cepat menjadi tidak aktif secara berfungsi. Pemindahan sejumlah besar darah dalam tin dengan ciri hemostatik yang sama dalam kombinasi dengan kehilangan darah sendiri membawa kepada perkembangan sindrom pembekuan intravaskular yang disebarkan. Pemindahan satu isipadu darah yang beredar mengurangkan kepekatan faktor pembekuan plasma dengan kehadiran kehilangan darah lebih daripada 30% daripada isipadu awal kepada 18 - 37% daripada tahap awal. Pesakit dengan sindrom pembekuan intravaskular tersebar akibat pemindahan besar-besaran dicirikan oleh pendarahan meresap dari luka pembedahan dan tapak tusukan kulit dengan jarum. Keterukan manifestasi bergantung pada jumlah kehilangan darah dan jumlah transfusi yang diperlukan, dikaitkan dengan jumlah darah dalam penerima.

Pendekatan terapeutik kepada pesakit yang didiagnosis dengan DIC akibat pemindahan besar-besaran adalah berdasarkan prinsip penggantian. Plasma beku segar dan pekat platelet adalah media transfusi terbaik untuk mengisi semula komponen sistem hemostatik. Plasma beku segar adalah lebih baik daripada kriopresipitat kerana ia mengandungi julat optimum faktor pembekuan plasma dan antikoagulan. Cryoprecipitate boleh digunakan jika penurunan ketara dalam paras fibrinogen disyaki sebagai punca utama hemostasis terjejas. Pemindahan pekat platelet dalam keadaan ini secara mutlak ditunjukkan apabila tahap mereka pada pesakit menurun di bawah 50 x 1E9/l. Kejayaan menghentikan pendarahan diperhatikan apabila paras platelet meningkat kepada 100 x 1E9/l.

Adalah amat penting untuk meramalkan perkembangan sindrom transfusi besar-besaran jika pemindahan besar-besaran diperlukan. Sekiranya keterukan kehilangan darah dan jumlah sel darah merah yang diperlukan, larutan garam dan koloid untuk penambahan adalah besar, maka pekat platelet dan plasma beku segar harus ditetapkan sebelum perkembangan hypocoagulation. Adalah mungkin untuk mengesyorkan transfusi 200 - 300 x 1E9 platelet (4 - 5 unit pekat platelet) dan 500 ml plasma beku segar untuk setiap transfusi 1.0 liter sel darah merah atau penggantungan dalam keadaan penambahan kehilangan darah besar-besaran akut.

11.2.3. Asidosis. Darah yang diawet menggunakan larutan glukosa sitrat sudah pada hari pertama penyimpanan mempunyai pH 7.1 (secara purata, pH darah yang beredar ialah 7.4), dan pada hari ke-21 penyimpanan pH ialah 6.9. Pada hari penyimpanan yang sama, jisim sel darah merah mempunyai pH 6.7. Peningkatan asidosis yang ketara semasa penyimpanan adalah disebabkan oleh pembentukan laktat dan produk berasid lain metabolisme sel darah, serta penambahan natrium sitrat dan fosfat. Seiring dengan ini, pesakit yang paling kerap menerima media transfusi selalunya telah menyatakan asidosis metabolik akibat kecederaan, kehilangan darah yang ketara dan, dengan itu, hipovolemia walaupun sebelum permulaan terapi transfusi. Keadaan ini menyumbang kepada penciptaan konsep "asidosis transfusi" dan preskripsi mandatori alkali untuk tujuan pembetulannya. Walau bagaimanapun, kajian menyeluruh seterusnya mengenai keseimbangan asid-bes dalam kategori pesakit ini mendedahkan bahawa majoriti penerima, terutamanya mereka yang telah pulih, mempunyai alkalosis, walaupun pemindahan besar-besaran, dan hanya sebilangan kecil yang mengalami asidosis. Pengalkalian yang dijalankan membawa kepada keputusan negatif - tahap pH yang tinggi menganjakkan lengkung disosiasi oksihemoglobin, menghalang pembebasan oksigen ke tisu, mengurangkan pengudaraan, dan mengurangkan mobilisasi kalsium terion. Di samping itu, asid yang terdapat dalam darah keseluruhan yang disimpan atau sel darah merah yang dibungkus, terutamanya natrium sitrat, dimetabolismekan dengan cepat selepas pemindahan kepada sisa alkali—kira-kira 15 mEq seunit darah.

Memulihkan aliran darah normal dan hemodinamik membantu mengurangkan asidosis dengan cepat yang disebabkan oleh kedua-dua hipovolemia, hipoperfusi organ, dan pemindahan kuantiti komponen darah yang banyak.

11.2.4. Hiperkalemia. Semasa penyimpanan keseluruhan darah atau sel darah merah, paras kalium dalam cecair ekstraselular meningkat pada hari ke-21 penyimpanan, masing-masing, daripada 4.0 mmol/L kepada 22 mmol/L dan 79 mmol/L dengan penurunan serentak dalam natrium. Pergerakan elektrolit sedemikian semasa transfusi cepat dan volumetrik mesti diambil kira, kerana Ia mungkin memainkan peranan dalam beberapa keadaan dalam pesakit yang sakit kritikal. Pemantauan makmal tahap kalium dalam plasma darah penerima dan pemantauan ECG (kemunculan aritmia, pemanjangan kompleks QRS, gelombang T akut, bradikardia) adalah perlu untuk menetapkan glukosa, kalsium dan insulin tepat pada masanya untuk membetulkan kemungkinan hiperkalemia.

11.2.5. Hipotermia. Pesakit dalam keadaan kejutan hemoragik yang memerlukan pemindahan sejumlah besar sel darah merah atau darah terpelihara sering mengalami penurunan suhu badan walaupun sebelum permulaan terapi transfusi, yang disebabkan oleh penurunan kadar proses metabolik dalam badan dalam untuk menjimatkan tenaga. Walau bagaimanapun, dengan hipotermia yang teruk, keupayaan tubuh untuk menyahaktifkan metabolisme sitrat, laktat, adenin dan fosfat berkurangan. Hipotermia memperlahankan kadar pengurangan 2,3-diphosphoglycerate, yang menjejaskan penghantaran oksigen. Transfusi darah dalam tin "sejuk" dan komponennya disimpan pada suhu 4 darjah. C, bertujuan untuk memulihkan perfusi normal, boleh memburukkan hipotermia dan manifestasi patologi yang berkaitan. Pada masa yang sama, pemanasan medium transfusi itu sendiri penuh dengan perkembangan hemolisis eritrosit. Penurunan kadar transfusi disertai dengan pemanasan perlahan medium yang ditransfusikan, tetapi selalunya tidak sesuai dengan doktor kerana keperluan untuk pembetulan cepat parameter hemodinamik. Yang lebih penting ialah pemanasan meja operasi, suhu dalam bilik bedah, dan pemulihan cepat hemodinamik normal.

Oleh itu, pendekatan berikut untuk mencegah perkembangan sindrom transfusi besar-besaran mungkin boleh digunakan dalam amalan perubatan:

Perlindungan terbaik untuk penerima daripada gangguan metabolik yang berkaitan dengan pemindahan darah dalam kuantiti yang banyak atau komponennya adalah untuk memanaskannya dan mengekalkan hemodinamik normal yang stabil, yang akan memastikan perfusi organ yang baik;

Menetapkan ubat farmakologi bertujuan untuk merawat sindrom transfusi besar-besaran tanpa mengambil kira proses patogenetik boleh menyebabkan kemudaratan dan bukannya manfaat;

Pemantauan makmal penunjuk homeostasis (coagulogram, keseimbangan asid-asas, ECG, elektrolit) membolehkan pengesanan dan rawatan tepat pada masanya manifestasi sindrom transfusi besar-besaran.

Kesimpulannya, mesti ditekankan bahawa sindrom transfusi besar-besaran secara praktikalnya tidak diperhatikan di mana seluruh darah digantikan sepenuhnya oleh komponennya. Sindrom pemindahan besar-besaran dengan akibat yang teruk dan kematian yang tinggi sering diperhatikan dalam obstetrik semasa pembekuan intravaskular disebarkan akut - sindrom apabila darah keseluruhan ditransfusikan dan bukannya plasma beku segar.

Pengetahuan doktor dan jururawat memainkan peranan penting dalam mencegah komplikasi selepas pemindahan darah dan meningkatkan keselamatan terapi transfusi. Sehubungan itu, institusi perubatan perlu menganjurkan latihan tahunan, latihan semula dan ujian pengetahuan dan kemahiran semua kakitangan perubatan yang terlibat dalam pemindahan komponen darah. Apabila menilai kualiti penjagaan perubatan di institusi perubatan, perlu mengambil kira nisbah bilangan komplikasi yang didaftarkan di dalamnya dan bilangan pemindahan komponen darah.

KEMENTERIAN KESIHATAN PERSEKUTUAN RUSIA

TENTANG KELULUSAN ARAHAN

Untuk meningkatkan penjagaan perubatan kepada penduduk Persekutuan Rusia dan memastikan kualiti dalam penggunaan komponen darah, saya memesan:
1. Meluluskan Arahan penggunaan komponen darah.
2. Serahkan kawalan ke atas pelaksanaan Perintah ini kepada Timbalan Menteri Pertama A.I. Vyalkova.

Menteri
Y.L.SHEVCHENKO

Lampiran No 1

Diluluskan
Atas perintah Kementerian
kesihatan
Persekutuan Rusia
bertarikh 25 November 2002 N 363

ARAHAN
MENGENAI PENGGUNAAN KOMPONEN DARAH

1. Peruntukan am

Transfusi (transfusi) komponen darah (pembawa gas darah yang mengandungi erythrocyte, pembetulan yang mengandungi platelet dan plasma hemostasis dan fibrinolisis, agen imuniti yang mengandungi leukosit dan pembetulan plasma) adalah kaedah terapeutik yang terdiri daripada memasukkan ke dalam aliran darah pesakit. (penerima) komponen tertentu yang disediakan daripada penderma atau penerima sendiri (autodonasi), serta darah dan komponennya dituangkan ke dalam rongga badan semasa kecederaan dan operasi (infusi semula).
Operasi transfusi komponen darah disertai oleh akibat untuk penerima, kedua-duanya positif (peningkatan bilangan sel darah merah yang beredar, peningkatan tahap hemoglobin semasa pemindahan sel darah merah, melegakan pembekuan intravaskular tersebar akut semasa pemindahan plasma beku segar, pemberhentian pendarahan trombositopenik spontan, peningkatan bilangan platelet semasa pemindahan pekat platelet), dan negatif (penolakan unsur selular dan plasma darah penderma, risiko jangkitan virus dan bakteria, perkembangan hemosiderosis, perencatan hematopoiesis, peningkatan trombogenisiti, allosensitization, tindak balas imunologi). Dalam pesakit imunosupresi, transfusi komponen darah selular boleh membawa kepada perkembangan penyakit graft-versus-host.
Apabila memindahkan keseluruhan darah dalam tin, terutamanya dengan tempoh penyimpanan yang panjang (lebih daripada 7 hari), penerima menerima, bersama-sama dengan komponen yang diperlukannya, platelet yang rosak secara fungsi, produk pecahan leukosit, antibodi dan antigen, yang boleh menyebabkan tindak balas dan komplikasi selepas pemindahan. .
Pada masa ini, prinsip menggantikan komponen darah tertentu yang hilang dalam badan pesakit dalam pelbagai keadaan patologi telah ditubuhkan. Tiada tanda-tanda untuk pemindahan darah penderma dalam tin keseluruhan, kecuali dalam kes kehilangan darah besar-besaran akut, apabila tiada pengganti darah atau plasma beku segar, sel darah merah atau penggantungan. Darah penderma dalam tin keseluruhan digunakan untuk pemindahan pertukaran dalam rawatan penyakit hemolitik bayi baru lahir.
Darah penderma di stesen pemindahan darah (BTS) atau di jabatan pemindahan darah dalam beberapa jam akan datang (bergantung kepada bahan pengawet yang digunakan dan syarat perolehan - di tapak atau pesakit dalam) selepas penerimaan mesti dibahagikan kepada komponen. Adalah dinasihatkan untuk menggunakan komponen darah yang dikumpul daripada satu atau bilangan minimum penderma dalam rawatan seorang pesakit.
Untuk mengelakkan komplikasi selepas pemindahan yang disebabkan oleh antigen Kell, jabatan dan stesen pemindahan darah mengeluarkan penggantungan sel darah merah atau jisim yang tidak mengandungi faktor ini untuk pemindahan ke klinik. Penerima Kell positif boleh ditransfusikan dengan sel darah merah positif Kell. Apabila pemindahan pembetulan, plasma-koagul

muka surat: 1 ...

KEPUTUSAN PENENTUAN KUMPULAN DARAH AB0

┌──────────────────────────────‬────────── ────────── ───────────────┐ │Aglutinasi sel darah merah dengan reagen│Darah tergolong dalam kumpulan│ ├─‬──‬───‬ ───── ──┬─ ───────────────┤ │ │ Anti-A │ Anti-B │ Anti-AB │─│ ┼─── ── ──── ──┼────────────────┼─────────────────┼──────——──—─ ──── ────── ┤ │ - │ - │ - │ 0(I) │ ├────────┼─────────‼─── ── ─── ──── ─┼── A(II) │ ├───── ───┼─── ──────────—─┼ ── ─────┼── ──────────── ────────── ──┤ │ - │ + │(+III) ─ ────┼─── ────────┼────── ─────── ───┼──── ── ─ ────────── ──┤ │ + │ + │ + │ AB(IV) │ └────── ──┴──────‴────── ─────── ───┴──────── ────────── ─────────

12) Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia pada 25 November 2002 N 363 "Mengenai kelulusan Arahan untuk penggunaan komponen darah" (didaftarkan oleh Kementerian Kehakiman Persekutuan Rusia pada 20 Disember 2002 N 4062 );

Selaras dengan Asas undang-undang Persekutuan Rusia mengenai perlindungan kesihatan warganegara, Undang-undang Persekutuan Rusia "Mengenai insurans perubatan warganegara di Persekutuan Rusia" dan untuk meningkatkan kawalan kualiti penjagaan perubatan kepada penduduk Persekutuan Rusia, dalam perjanjian dengan Dana Insurans Sosial Persekutuan Rusia, kami meluluskan:

Peraturan mengenai sistem kawalan kualiti jabatan penjagaan perubatan di institusi penjagaan kesihatan Persekutuan Rusia (Lampiran 1).
Peraturan mengenai sistem kawalan kualiti penjagaan perubatan bukan jabatan di Persekutuan Rusia (Lampiran 2).
Peraturan mengenai pakar perubatan bebas (Lampiran 3).
Peraturan mengenai pakar organisasi insurans perubatan (Lampiran 4).

Kami memesan:

1. Ketua badan pengurusan penjagaan kesihatan entiti konstituen Persekutuan Rusia harus membangunkan sistem organisasi dan prosedur untuk memantau kualiti penjagaan perubatan di institusi perubatan dan pencegahan bawahan.

2. Kepada ketua pihak berkuasa penjagaan kesihatan entiti konstituen Persekutuan Rusia dan dana insurans kesihatan wajib wilayah:

2.1. Atur sistem untuk kawalan kualiti penjagaan perubatan kepada penduduk mengikut Perintah ini.

2.2. Dalam perjanjian dengan organisasi dan institusi yang berminat, membangunkan dan meluluskan prosedur untuk kawalan kualiti bukan jabatan penjagaan perubatan di wilayah entiti konstituen Persekutuan Rusia.

3. Jabatan Institusi Pendidikan Kementerian Kesihatan Rusia (N.N. Volodin) dan Jabatan Sokongan Saintifik dan Metodologi serta Latihan Kakitangan Dana Insurans Perubatan Wajib Persekutuan untuk membangunkan dan, mengikut prosedur yang ditetapkan, meluluskan program latihan untuk pakar perubatan bebas dan pakar daripada organisasi perubatan insurans yang memantau kualiti penjagaan perubatan kepada penduduk.

4. Jabatan Organisasi Penjagaan Perubatan kepada Penduduk Kementerian Kesihatan Rusia (A.A. Karpeev) dan Jabatan Pertubuhan Insurans Perubatan Wajib Dana Insurans Perubatan Wajib Persekutuan (N.D. Tegai) untuk menyediakan bantuan organisasi dan metodologi kepada pihak berkuasa dan institusi kesihatan, dana insurans kesihatan wajib wilayah, organisasi insurans perubatan mengenai isu penganjuran kawalan kualiti penjagaan perubatan kepada penduduk.

5. Kawalan ke atas pelaksanaan Perintah hendaklah diamanahkan kepada Timbalan Menteri Kesihatan Persekutuan Rusia V.I. Starodubov dan Timbalan Pengarah Eksekutif Pertama Kumpulan Wang Insurans Perubatan Wajib Persekutuan V.Yu. Semenov.

Menteri Kesihatan
Persekutuan Rusia
T.B. Dmitrieva

Pengarah Eksekutif
Kumpulan Wang Mandatori Persekutuan
insurans kesihatan
V.V. Grishin

Lampiran 1
kepada Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia
dan Kumpulan Wang Insurans Perubatan Wajib Persekutuan

Peraturan mengenai sistem kawalan kualiti jabatan penjagaan perubatan di institusi penjagaan kesihatan Persekutuan Rusia

1. Peruntukan am

1.1. Peraturan-peraturan ini telah dibangunkan mengikut Asas-asas perundangan Persekutuan Rusia mengenai perlindungan kesihatan warganegara, Undang-undang Persekutuan Rusia "Mengenai insurans perubatan warganegara di Persekutuan Rusia", "Mengenai perlindungan pengguna. hak” dan peraturan lain. Ia menetapkan prinsip organisasi dan metodologi am untuk kawalan kualiti jabatan penjagaan perubatan yang diberikan kepada penduduk di institusi penjagaan kesihatan, tanpa mengira subordinasi jabatan dan bentuk pemilikan di wilayah Persekutuan Rusia.

1.2. Tujuan melaksanakan kawalan kualiti jabatan penjagaan perubatan adalah untuk memastikan hak pesakit untuk menerima rawatan perubatan dalam kuantiti yang diperlukan dan kualiti yang betul berdasarkan penggunaan optimum sumber manusia dan bahan dan teknikal penjagaan kesihatan dan penggunaan teknologi perubatan termaju .

1.3. Objek kawalan adalah penjagaan perubatan, yang merupakan kompleks langkah pencegahan, terapeutik, diagnostik dan pemulihan yang dijalankan menggunakan teknologi tertentu untuk mencapai hasil tertentu.

1.4. Sistem kawalan kualiti jabatan penjagaan perubatan merangkumi elemen berikut:

penilaian keadaan dan penggunaan sumber manusia dan bahan dan teknikal institusi perubatan dan pencegahan;
pemeriksaan proses menyediakan rawatan perubatan kepada pesakit tertentu;
mengkaji kepuasan pesakit daripada interaksi mereka dengan sistem penjagaan kesihatan;
pengiraan dan analisis penunjuk yang mencirikan kualiti dan keberkesanan rawatan perubatan;
pengenalpastian dan pengesahan kecacatan, kesilapan perubatan dan faktor lain yang mempunyai kesan negatif dan mengakibatkan penurunan dalam kualiti dan keberkesanan rawatan perubatan;
penyediaan cadangan untuk pengurus institusi perubatan dan pencegahan serta pihak berkuasa penjagaan kesihatan yang bertujuan untuk mencegah kesilapan dan kecacatan perubatan dalam kerja dan membantu meningkatkan kualiti dan kecekapan penjagaan perubatan;
pemilihan keputusan pengurusan yang paling rasional dan pelaksanaan tindakan pembetulan operasi;
kawalan ke atas pelaksanaan keputusan pengurusan.

2. Organisasi dan prosedur untuk kawalan kualiti jabatan penjagaan perubatan

2.1. Kawalan kualiti penjagaan perubatan jabatan dijalankan secara pakar oleh pegawai institusi rawatan dan pencegahan dan pihak berkuasa penjagaan kesihatan, suruhanjaya pakar klinikal dan ketua kakitangan dan pakar bebas di semua peringkat penjagaan kesihatan. Jika perlu, pekerja universiti, pusat penyelidikan, institut penyelidikan dan institusi lain boleh terlibat dalam menjalankan peperiksaan secara kontrak.

2.2. Di peringkat institusi perubatan dan pencegahan, mengikut Perintah Kementerian Kesihatan dan Industri Perubatan Rusia No. 5 pada 13 Januari 1995 "Mengenai langkah-langkah untuk meningkatkan pemeriksaan kecacatan sementara," pemeriksaan kualiti penjagaan perubatan adalah fungsi ketua jabatan (peringkat pertama peperiksaan), timbalan ketua institusi untuk kerja klinikal dan pakar, kerja perubatan, penjagaan pesakit luar (peringkat kedua peperiksaan), komisen klinikal dan pakar institusi (peringkat ketiga peperiksaan).

2.3. Pemeriksaan terhadap proses penyediaan rawatan perubatan dijalankan ke atas kes individu yang diselesaikan dalam unit ini. Pemeriksaan, sebagai peraturan, dijalankan mengikut dokumentasi perubatan (rekod perubatan pesakit dalam, rekod pesakit luar, dll.). Jika perlu, pemeriksaan peribadi boleh dijalankan.

2.4. Perkara berikut mesti tertakluk kepada kawalan pakar:

kes kematian;
kes jangkitan nosokomial dan komplikasi;
kes kecacatan utama orang yang berumur bekerja;
kes kemasukan ke hospital berulang untuk penyakit yang sama dalam tempoh setahun;
kes penyakit dengan tempoh rawatan yang dilanjutkan atau dipendekkan (atau hilang upaya sementara);
kes dengan diagnosis yang berbeza;
kes yang disertai dengan aduan daripada pesakit atau saudara mereka.
Semua kes penjagaan perubatan lain harus mempunyai peluang yang sama untuk tertakluk kepada penilaian pakar, yang dipastikan oleh kaedah statistik pensampelan "rawak".

2.5. Dalam tempoh sebulan, ketua unit pesakit dalam menjalankan pemeriksaan sekurang-kurangnya 50% daripada kes yang telah selesai, timbalan ketua institusi untuk kerja pakar klinikal, kerja perubatan, penjagaan pesakit luar - sekurang-kurangnya 30 - 50 peperiksaan pada suku tersebut. Skop kerja komisen klinikal dan pakar ditentukan oleh tugas dalam bidang memastikan kualiti dan keberkesanan penjagaan perubatan, yang ditetapkan oleh institusi perubatan dan pencegahan ini dan oleh pihak berkuasa penjagaan kesihatan peringkat tinggi. Skop kerja ketua jabatan pesakit luar ditentukan di peringkat wilayah.

2.6. Pemeriksaan kualiti penjagaan perubatan untuk pesakit tertentu melibatkan membandingkannya dengan piawaian, yang, sebagai peraturan, mengandungi set bersatu dan skop langkah diagnostik dan terapeutik, serta keperluan untuk masa dan hasil rawatan untuk nosologi tertentu. bentuk penyakit.

Peranan utama dalam menilai kualiti penjagaan perubatan adalah milik pendapat pakar, yang, selain memenuhi piawaian, mengambil kira semua ciri kes individu tertentu.

2.7. Seorang pakar semasa pemeriksaan kualiti rawatan dan proses diagnostik:

mandatori menilai kesempurnaan dan ketepatan masa langkah diagnostik, kecukupan pilihan dan pematuhan dengan langkah rawatan, ketepatan dan ketepatan diagnosis;
mengenal pasti kecacatan dan menentukan puncanya;
menyediakan cadangan untuk menghapuskan dan mencegah kekurangan yang dikenal pasti.

2.8. Untuk setiap kes penilaian pakar, "Kad Penilaian Kualiti Penjagaan Perubatan" diisi. Hasil daripada pemprosesan statistik mereka, penunjuk yang mencirikan kualiti dan keberkesanan rawatan perubatan dikira.

2.9. Metodologi untuk penilaian pakar tentang kualiti penjagaan perubatan dan satu set penunjuk yang mencirikannya dibangunkan, diluluskan dan dipersetujui di peringkat serantau.

2.10. Kajian tentang kepuasan terhadap rawatan perubatan juga dijalankan mengikut metodologi yang diguna pakai di rantau ini.

2.11. Apabila menilai kerja unit struktur, institusi perubatan dan pencegahan, serta penjagaan kesihatan serantau, penunjuk kualiti dan keberkesanan penjagaan perubatan ditambah dengan penunjuk prestasi institusi penjagaan kesihatan dan status kesihatan penduduk, seperti sebagai kelaziman dan pengesanan lewat penyakit sosial yang ketara, hilang upaya utama dan kematian orang dalam usia bekerja, hilang upaya kanak-kanak, keberkesanan pemulihan orang sakit dan kurang upaya, liputan bayi baru lahir dengan saringan untuk fenilketonuria dan hipotiroidisme kongenital, kanak-kanak kecil dengan pemeriksaan audiologi , kadar pengguguran, kematian bayi dan kanak-kanak, dsb.

2.12. Maklumat yang diperoleh hasil daripada menilai kualiti dan keberkesanan rawatan perubatan dibawa kepada perhatian ketua institusi dan pihak berkuasa penjagaan kesihatan dan menjadi subjek perbincangan di kalangan pekerja.

3. Kesimpulan

3.1. Kawalan jabatan terhadap kualiti dan keberkesanan rawatan perubatan adalah jenis kawalan utama, paling hampir dengan penyedia perkhidmatan perubatan. Keputusannya digunakan dan dibandingkan dengan data peperiksaan bukan jabatan.

3.2. Penunjuk kualiti dan kecekapan penjagaan perubatan boleh digunakan untuk imbuhan berbeza pekerja perubatan.

Ketua Jabatan Organisasi
bantuan perubatan kepada penduduk
Kementerian Kesihatan Rusia
A.A. Karpeev

Lampiran 2
kepada Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia
dan Kumpulan Wang Insurans Perubatan Wajib Persekutuan
bertarikh 24 Oktober 1996 N 363/77

Peraturan mengenai sistem kawalan kualiti bukan jabatan penjagaan perubatan di Persekutuan Rusia

1. Peruntukan am

Sistem kawalan kualiti penjagaan perubatan bukan jabatan sedang diwujudkan di entiti konstituen Persekutuan Rusia mengikut undang-undang semasa untuk melindungi hak rakyat untuk penjagaan kesihatan dan membantu pihak berkuasa kerajaan dalam menyelesaikan masalah meningkatkan aktiviti institusi penjagaan kesihatan.

Sistem kawalan bukan jabatan merujuk kepada penilaian kualiti penjagaan perubatan oleh entiti di luar sistem penjagaan kesihatan negeri, dalam kecekapan mereka.

Hak untuk menjalankan kawalan bukan jabatan diberikan kepada subjek yang dinamakan oleh Asas Perundangan Persekutuan Rusia mengenai Perlindungan Kesihatan Warganegara, Undang-undang Persekutuan Rusia "Mengenai Insurans Perubatan Warganegara di Persekutuan Rusia", Dekri Kerajaan Persekutuan Rusia "Mengenai Kelulusan Peraturan mengenai Pelesenan Aktiviti Perubatan", Arahan mengenai Prosedur Mengeluarkan Dokumen yang memperakui hilang upaya sementara warganegara, Peraturan Model Insurans Kesihatan Wajib.

Peraturan ini menetapkan prinsip organisasi dan metodologi yang seragam untuk kawalan kualiti bukan jabatan bagi perkhidmatan perubatan yang disediakan oleh institusi penjagaan kesihatan, tanpa mengira subordinasi jabatan dan bentuk pemilikan, serta oleh orang yang terlibat dalam amalan perubatan swasta di wilayah Persekutuan Rusia.

Kawalan kualiti penjagaan perubatan bukan jabatan dijalankan berdasarkan penilaian keupayaan sumber dan kakitangan institusi rawatan dan pencegahan, teknologi yang digunakan, serta penunjuk jumlah dan keberkesanan aktiviti mereka.

Untuk meningkatkan kecekapan aktiviti pakar di wilayah entiti konstituen Persekutuan Rusia, persatuan perubatan profesional (atau suruhanjaya pelesenan dan akreditasi) membentuk daftar pakar bebas dalam perjanjian dengan dana insurans kesihatan wajib wilayah, badan eksekutif. Dana Insurans Sosial Persekutuan Rusia dan badan pengurusan penjagaan kesihatan.

Tanggungjawab untuk organisasi dan keadaan kawalan kualiti bukan jabatan penjagaan perubatan terletak pada ketua dan pegawai organisasi dan institusi yang mempunyai hak untuk menjalankannya, mengikut huraian kerja dan perundangan semasa.

2. Subjek sistem kawalan kualiti bukan jabatan penjagaan perubatan dan kecekapan mereka

Kawalan bukan jabatan ke atas aktiviti institusi penjagaan kesihatan, serta individu, dijalankan oleh:

komisen pelesenan dan akreditasi;
organisasi insurans perubatan;
dana insurans kesihatan wajib wilayah (jika mereka melaksanakan fungsi penanggung insurans);
pemegang polisi;
badan eksekutif Kumpulan Wang Insurans Sosial Persekutuan Rusia;
persatuan perubatan profesional;
masyarakat (persatuan) untuk perlindungan hak pengguna.

Tugas utama subjek kawalan kualiti bukan jabatan penjagaan perubatan adalah untuk mengatur, dalam kecekapan mereka, pemeriksaan perubatan dan perubatan-ekonomi untuk memastikan hak rakyat untuk menerima rawatan perubatan dengan kualiti yang betul dan untuk memeriksa keberkesanan rawatan. penggunaan sumber penjagaan kesihatan, serta sumber kewangan insurans perubatan wajib dan insurans sosial.

Kawalan kualiti bukan jabatan dijalankan dalam bidang berikut:

analisis hasil penyediaan rawatan perubatan kepada penduduk;
penyediaan cadangan untuk meningkatkan organisasi dan kualiti penjagaan perubatan dan memantau pelaksanaannya;
mengkaji kepuasan pesakit dengan rawatan perubatan yang disediakan;
menyemak pemenuhan obligasi kontrak antara institusi penjagaan kesihatan dan organisasi insurans perubatan;
menyemak pemenuhan obligasi kontrak antara pemegang polisi dan penanggung insurans;
pematuhan dengan Arahan mengenai prosedur untuk mengeluarkan dokumen yang memperakui hilang upaya sementara warganegara;
menilai keupayaan institusi penjagaan kesihatan untuk menjamin tahap kualiti penjagaan perubatan yang diperlukan;
penggunaan tarif yang betul dan pematuhan bil yang dibentangkan untuk pembayaran dengan jumlah rawatan perubatan yang disediakan;
jenis kawalan lain yang dijalankan oleh subjek dalam kecekapan mereka.

Kompetensi suruhanjaya pelesenan dan akreditasi:

Selaras dengan kuasa mereka, komisen pelesenan dan akreditasi menjalankan:

kawalan ke atas keselamatan perkhidmatan perubatan untuk pesakit dan kakitangan dan pematuhan mereka dengan piawaian yang ditetapkan semasa pelesenan dan akreditasi institusi penjagaan kesihatan dan pensijilan pakar;
memantau pematuhan oleh institusi penjagaan kesihatan dan individu dengan syarat pelesenan;
pengeluaran lesen dan sijil kepada entiti undang-undang dan warganegara;
penyertaan dalam pembentukan pemeriksaan perubatan bukan jabatan dan daftar pakar di wilayah entiti konstituen Persekutuan Rusia.

Kecekapan organisasi insurans perubatan<*>:

<*>Terpakai kepada dana insurans perubatan wajib wilayah apabila ia melaksanakan fungsi penanggung insurans.

organisasi dan pelaksanaan, dalam rangka kontrak kontrak insurans perubatan wajib dan sukarela, pemantauan kualiti, jumlah dan masa penjagaan perubatan oleh pakar kakitangan, serta dengan menarik pakar bebas yang dimasukkan dalam daftar secara kontrak;
menentukan pematuhan bil yang dikeluarkan untuk pembayaran perkhidmatan perubatan yang disediakan dengan jumlah dan kualiti sebenar mereka, dan untuk insurans kesihatan wajib - dengan program insurans perubatan wajib wilayah, dengan hak untuk tidak membayar balik sebahagian atau sepenuhnya kos penyediaan perkhidmatan perubatan;
memfailkan tuntutan dan tindakan undang-undang dengan institusi perubatan dan pencegahan untuk pampasan kerosakan yang disebabkan oleh warga yang diinsuranskan;
memaklumkan pihak berkuasa penjagaan kesihatan, komisen pelesenan dan akreditasi tentang kekurangan yang dikenal pasti semasa kerja pakar dalam aktiviti institusi perubatan dan pencegahan;
memuktamadkan perjanjian untuk melaksanakan penilaian kualiti perubatan dengan organisasi dan pakar yang kompeten;
penyertaan dalam pembangunan tarif untuk perkhidmatan perubatan;
penyertaan dalam pelesenan dan akreditasi institusi dan individu perubatan dan pencegahan;
memohon mengikut prosedur yang ditetapkan kepada suruhanjaya pelesenan dan akreditasi dengan permohonan untuk penggantungan atau penamatan lesen;
kesimpulan semula perjanjian untuk penyediaan rawatan dan penjagaan pencegahan (perkhidmatan perubatan) di bawah insurans kesihatan dalam kes pengesanan pelanggaran berulang dan serius dalam penyediaan rawatan perubatan kepada insured.

Kecekapan syarikat insurans:

memantau pematuhan terma kontrak insurans kesihatan;
mendapatkan maklumat yang diperlukan tentang organisasi yang ada di wilayah yang diberi kuasa untuk menjalankan pemeriksaan kualiti penjagaan perubatan kepada penduduk, dan prosedur untuk aktiviti mereka;
menerima maklumat daripada penanggung insurans tentang keadaan penjagaan perubatan untuk diinsuranskan dan langkah untuk memperbaikinya;
membawa kepada perhatian orang yang diinsuranskan hasil penilaian pakar tentang kualiti penjagaan perubatan dan langkah-langkah yang diambil untuk memperbaikinya;
membuat kesimpulan semula kontrak insurans kesihatan dalam kes pelanggaran berulang dan serius dalam penyediaan rawatan perubatan kepada insured.

Kecekapan badan eksekutif Dana Insurans Sosial Persekutuan Rusia:

Menjalankan, dalam skop kecekapan, kawalan ke atas kesahihan pengeluaran, lanjutan, dan pelaksanaan yang betul bagi dokumen yang mengesahkan hilang upaya sementara warganegara, termasuk apabila mengenal pasti:

kes hilang upaya sementara dengan tinggal jangka panjang pesakit dalam cuti sakit melebihi purata sebanyak 30% atau lebih;
kes yang mengakibatkan hilang upaya;
kes rujukan segera untuk pemeriksaan perubatan dan sosial.

Kecekapan persatuan perubatan profesional dalam had yang ditentukan oleh dokumen konstituen dan piagam:

menganjurkan pemeriksaan kualiti penjagaan perubatan yang diberikan kepada rakyat oleh institusi perubatan dan pencegahan dan orang yang terlibat dalam amalan swasta yang menjadi ahli persatuan ini;
penyertaan dalam pembangunan piawaian kualiti untuk penjagaan perubatan, program dan kriteria untuk latihan dan latihan lanjutan kakitangan perubatan, perjanjian mengenai tarif untuk perkhidmatan perubatan;
penyertaan dalam pembentukan daftar pakar;
penyertaan dalam kerja komisen untuk pensijilan pekerja perubatan, akreditasi dan pelesenan aktiviti institusi penjagaan kesihatan, dan komisen peperiksaan kelayakan.

Kecekapan masyarakat (persatuan) untuk melindungi hak pengguna:

mengkaji pendapat umum tentang kualiti penjagaan perubatan yang disediakan;
memaklumkan subjek kawalan kualiti bukan jabatan dan pihak berkuasa penjagaan kesihatan tentang kecacatan dalam penyediaan rawatan perubatan;
melindungi hak pesakit dengan mewakili dan mempertahankan kepentingan mereka dalam pihak berkuasa pentadbiran dan kehakiman.

3. Organisasi interaksi antara subjek kawalan kualiti bukan jabatan dan institusi penjagaan kesihatan untuk menjalankan pemeriksaan kualiti penjagaan perubatan

Subjek kawalan kualiti bukan jabatan dalam kes pengesanan kecacatan dalam proses menyediakan rawatan perubatan dalam kecekapan mereka:

merumus dengan jelas isu-isu yang memerlukan penyelesaian semasa pemeriksaan perubatan;
menganjurkan peperiksaan tambahan.

Untuk meningkatkan interaksi antara pemeriksaan jabatan dan bukan jabatan terhadap kualiti penjagaan perubatan, subjek kawalan bukan jabatan membuat permintaan kepada suruhanjaya pakar klinikal institusi perubatan dan pencegahan atau badan pengurusan penjagaan kesihatan yang berkaitan tentang keputusan peperiksaan jabatan terhadap isu yang dibangkitkan, menilai keputusan peperiksaan jabatan dan, jika mereka bersetuju dengannya, ambil keputusan yang perlu atau langkah yang sesuai tanpa menjalankan peperiksaan tambahan.

Sebab utama untuk melantik pemeriksaan perubatan bukan jabatan

Untuk organisasi insurans perubatan:

aduan daripada pesakit atau penanggung insurans tentang kualiti dan budaya penjagaan perubatan;
hasil yang tidak menguntungkan penyakit yang berkaitan secara langsung dengan kekurangan dalam campur tangan perubatan;
ketidakselarasan invois yang dikemukakan untuk pembayaran perkhidmatan perubatan dengan piawaian perubatan dan ekonomi wilayah atau kemasukan dalam invois perkhidmatan perubatan yang tidak termasuk dalam program insurans perubatan wajib wilayah;
kehadiran banyak kecacatan dalam penyediaan penjagaan perubatan oleh pakar, jabatan dan institusi individu;
ketidakkonsistenan rawatan yang diberikan dengan diagnosis penyakit, yang menjejaskan kos rawatan.

Bagi badan eksekutif Dana Insurans Sosial Persekutuan Rusia:

penyerahan untuk pembayaran dokumen yang mengesahkan ketidakupayaan sementara warganegara, yang dikeluarkan melanggar prosedur yang ditetapkan;
keraguan tentang kesahihan mengeluarkan dokumen yang memperakui hilang upaya sementara warganegara, syarat hilang upaya sementara, syarat rujukan untuk pemeriksaan perubatan dan sosial.

Untuk komisen pelesenan dan akreditasi:

keperluan untuk pelesenan dan akreditasi entiti undang-undang dan individu dan pensijilan pakar dengan penglibatan pakar bebas;
memastikan kawalan ke atas pelaksanaan syarat pelesenan dengan peperiksaan jabatan dan bukan jabatan.

Organisasi dan institusi yang mempunyai hak untuk menjalankan pemeriksaan perubatan bukan jabatan wajib:

berinteraksi dengan pihak berkuasa dan institusi kesihatan mengenai organisasi penjagaan perubatan kepada penduduk;
menyimpan rekod semua tuntutan yang dibuat, hasil analisis dan kawalan pakar mereka;
mengatur, dalam had kecekapan mereka, pembangunan dan pelaksanaan langkah mereka sendiri untuk meningkatkan organisasi penjagaan perubatan kepada penduduk dan meningkatkan kualitinya, dan memantau pelaksanaannya.

Organisasi dan institusi yang mempunyai hak untuk menjalankan peperiksaan bukan jabatan boleh:

mengambil bahagian dalam pembangunan cadangan untuk menambah baik organisasi dan meningkatkan kualiti penjagaan perubatan kepada penduduk dan mengemukakannya untuk dipertimbangkan oleh pihak berkuasa yang berwibawa;
menggalakkan latihan dan latihan lanjutan kakitangan di institusi perubatan dan pencegahan;
menerima daripada institusi perubatan dan pencegahan maklumat yang diperlukan untuk menyelesaikan kes kontroversi;
membuat kontrak untuk pemeriksaan dengan orang, organisasi dan institusi yang berminat;
menganjurkan mesyuarat untuk menambah baik organisasi kawalan kualiti bukan jabatan penjagaan perubatan.

4. Organisasi dan prosedur untuk kawalan kualiti bukan jabatan bagi penjagaan perubatan

Subjek kawalan kualiti bukan jabatan mengatur aktiviti pakar mereka mengikut undang-undang Persekutuan Rusia, peraturan jabatan dan Peraturan ini. Kawalan kualiti penjagaan perubatan bukan jabatan dijalankan oleh pakar sepenuh masa, serta pakar bebas yang dimasukkan ke dalam daftar dan dimasukkan ke dalam aktiviti pakar mengikut cara yang ditetapkan.

Pemeriksaan kualiti penjagaan perubatan dalam sistem kawalan bukan jabatan hendaklah dijalankan di wilayah entiti konstituen Persekutuan Rusia mengikut prinsip dan teknologi metodologi seragam, yang dipersetujui dengan semua subjek kawalan bukan jabatan.

Pembiayaan aktiviti pakar dalam sistem kawalan kualiti bukan jabatan dijalankan dengan mengorbankan entiti ini, serta sebahagian daripada penalti yang dikenakan ke atas entiti undang-undang dan individu mengikut Peraturan mengenai prosedur pembayaran perkhidmatan perubatan dalam sistem insurans kesihatan wajib.

Kawalan bukan jabatan boleh dijalankan dalam bentuk:

kawalan pencegahan;
mengawal keputusan;
kawalan sasaran;
kawalan terancang.

Kawalan pencegahan dijalankan oleh suruhanjaya pelesenan dan akreditasi sebelum pelesenan dan akreditasi institusi perubatan atau individu.

Tujuan kawalan pencegahan adalah untuk menentukan keupayaan institusi perubatan atau individu untuk menyediakan jenis penjagaan perubatan yang diisytiharkan, serta pematuhan aktiviti mereka dengan piawaian yang ditetapkan.

Kawalan pencegahan direka bentuk untuk menilai kualiti dan tahap keselamatan institusi perubatan untuk pesakit sebelum menerima kebenaran untuk menyediakan perkhidmatan perubatan kepada penduduk.

Semasa kawalan pencegahan, perkara berikut dinilai:

1. Struktur institusi perubatan, termasuk penilaian:

mengatur kerja unit struktur institusi perubatan dan mengatur kerja kakitangan;
kelayakan kakitangan perubatan;
sokongan bahan, teknikal dan sumber;
pembiayaan.

2. Kualiti proses rawatan dan diagnostik, termasuk penilaian:

organisasi pemeriksaan, rawatan dan penjagaan pesakit, jumlah aktiviti dan interaksi unit perubatan dan paraklinikal;
tahap saintifik dan teknologi proses rawatan dan diagnostik;
kualiti dokumentasi perubatan;
hasil dan hasil rawatan.

Kawalan pencegahan dijalankan berdasarkan piawaian, yang mana perkara berikut digunakan sebagai alat penilaian:

taraf pendidikan negeri;
piawaian teknologi;
piawaian peralatan;
piawaian untuk jumlah rawatan, langkah diagnostik dan pemulihan dan syarat rawatan untuk pelbagai bentuk penyakit nosologi.

Dalam kes di mana tiada piawaian persekutuan, piawaian wilayah yang diluluskan oleh badan pengurusan penjagaan kesihatan entiti konstituen Persekutuan Rusia digunakan.

Keputusan dipantau oleh subjek kawalan bukan jabatan.

Tujuan pemantauan hasil adalah untuk menilai kualiti perkhidmatan perubatan yang diberikan kepada pesakit tertentu. Semasa pemeriksaan kualiti perkhidmatan perubatan, perkara berikut dinilai:

keberkesanan perubatan perkhidmatan;
kecekapan ekonominya;
pematuhan teknologi perubatan terpilih dengan proses patologi, keterukan dan perjalanannya.

Keberkesanan perubatan merujuk kepada tahap pencapaian matlamat tertentu. Keberkesanan perubatan adalah lebih tinggi lebih dekat seorang pekerja perubatan, berdasarkan keputusan rawatan, mendekati kriteria dan parameter keberkesanan rawatan yang ditetapkan dalam piawaian untuk patologi tertentu.

Keberkesanan kos dinilai berdasarkan piawaian ekonomi yang mencirikan kos maksimum yang dibenarkan untuk merawat kes biasa bagi setiap nosologi. Jika, apabila melakukan proses rawatan dan diagnostik dan mencapai maksimum yang mungkin, untuk kes tertentu, kecekapan perubatan, kos tidak melebihi had maksimum norma, maka kecekapan ekonomi harus dipertimbangkan dicapai.

Kualiti rawatan dan proses diagnostik dinilai mengikut piawaian yang merangkumi elemen utama:

pengumpulan maklumat berkualiti tinggi tentang pesakit (langkah diagnostik untuk nosologi tertentu);
formulasi yang betul dan pengesahan diagnosis;
langkah rawatan berkualiti tinggi.

Di samping itu, entiti yang menjalankan kawalan bukan jabatan mempunyai hak untuk mengkaji pendapat pesakit tentang kualiti perkhidmatan perubatan yang disediakan, memandangkan pendapat pesakit adalah salah satu komponen konsep "perkhidmatan perubatan berkualiti".

Kawalan keputusan, serta kawalan pencegahan, adalah berdasarkan pendapat pakar.

Jika perlu, untuk menyelesaikan kes kontroversi, subjek kawalan bukan jabatan boleh memutuskan untuk menjalankan kawalan yang disasarkan dengan penglibatan pakar bebas.

Organisasi insurans perubatan berhak untuk memeriksa hanya kes penjagaan perubatan yang diberikan kepada pesakit yang mempunyai polisi insurans perubatan wajib yang dikeluarkan oleh organisasi insurans ini, dan untuk jenis rawatan perubatan yang termasuk dalam program insurans perubatan wajib wilayah.

Berdasarkan hasil pemeriksaan, "Laporan Kawalan Pakar" borang yang telah ditetapkan disediakan.

Kawalan kualiti rawatan perubatan yang dirancang oleh organisasi insurans perubatan dijalankan mengikut kontrak untuk penyediaan rawatan dan penjagaan pencegahan (perkhidmatan perubatan) di bawah insurans kesihatan. Dalam kes ini, organisasi insurans perubatan merangka jadual pemantauan terancang institusi perubatan, yang dibawa kepada perhatian yang kedua.

Jadual kawalan yang dirancang disediakan dengan jangkaan sepanjang tahun setiap institusi perubatan tertakluk kepada kawalan terancang sekurang-kurangnya sekali setahun. Untuk mengurangkan bilangan pemeriksaan berjadual yang dijalankan di institusi perubatan, adalah wajar subjek kawalan bukan jabatan menyelaraskan kerja mereka dan, jika boleh, menjalankan pemeriksaan bersama.

Pertikaian antara pihak mengenai isu pemeriksaan kewangan dan ekonomi diselesaikan dalam komisen tarif perdamaian antara jabatan, pemeriksaan perubatan - dalam komisen perdamaian antara jabatan entiti konstituen Persekutuan Rusia mengikut Peraturan mengenai kerja suruhanjaya ini.

Isu kontroversi yang timbul di kalangan pihak di peringkat ini boleh dipertimbangkan di mahkamah mengikut cara yang ditetapkan.

Ketua Jabatan
organisasi perubatan
bantuan kepada penduduk
Kementerian Kesihatan Rusia
A.A. Karpeev

Ketua Jabatan
organisasi wajib
insurans kesihatan
Kumpulan Wang Insurans Perubatan Wajib Persekutuan
N.D. Tegay

Lampiran 3
kepada Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia
dan Kumpulan Wang Insurans Perubatan Wajib Persekutuan
bertarikh 24 Oktober 1996 N 363/77

kedudukan
tentang pakar perubatan bebas<*>

(seperti yang dipinda oleh Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia No. 20, FFOMS No. 13 bertarikh 21 Januari 1997)

1. Peruntukan am

Seorang pakar boleh menjadi pakar dengan pendidikan perubatan yang lebih tinggi, yang telah menerima latihan dalam kepakaran perubatan dan mempunyai sekurang-kurangnya 10 tahun pengalaman di dalamnya, kategori kelayakan tertinggi atau ijazah akademik, yang telah menjalani latihan khas dalam peperiksaan dan telah menerima dokumen yang memberi kuasa kepadanya untuk menjalankan aktiviti pakar dalam kepakaran pilihannya.

(perenggan seperti yang dipinda oleh Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia No. 20, FFOMS No. 13 bertarikh 21 Januari 1997)

Pakar menjalankan kerja pada pemeriksaan kualiti penjagaan perubatan berdasarkan perjanjian dengan organisasi dan institusi yang mempunyai hak untuk menjalankan aktiviti pakar.

Prosedur dan jumlah imbuhan untuk pakar ditentukan pada peringkat entiti konstituen Persekutuan Rusia mengikut prosedur yang ditetapkan.

Untuk mengesahkan kuasanya, pakar mesti mempunyai sijil yang menunjukkan tempoh sahnya dan perintah untuk menjalankan peperiksaan.

Tugas utama pakar adalah untuk menilai ketepatan pilihan teknologi perubatan, masa dan kualiti perkhidmatan perubatan yang disediakan mengikut piawaian dan terma kontrak yang ditetapkan.

Pakar bekerja dengan organisasi dan institusi yang mempunyai hak untuk menjalankan aktiviti pakar secara kontrak.

Waktu kerja pakar di bawah kontrak dipersetujui oleh organisasi yang mengikat kontrak dengan pakar dan pentadbiran institusi di tempat kerja utama pakar.

Sekiranya perlu, untuk tempoh peperiksaan, pakar dilepaskan daripada kerja utamanya berdasarkan perintah daripada ketua institusi atas permintaan organisasi yang melibatkan pakar dalam peperiksaan.

Pakar menjalankan pemeriksaan mengikut perintah yang diterima untuk menjalankan pemeriksaan pakar dengan mematuhi prinsip seragam dan teknologi kawalan kualiti bukan jabatan penjagaan perubatan yang diterima pakai di wilayah entiti konstituen Persekutuan Rusia.

Seorang pakar boleh menjalankan pemeriksaan hanya dalam kepakaran perubatan utamanya dalam kecekapan yang ditakrifkan oleh sijil pakar.

Pakar menjalankan peperiksaan secara individu atau bersama dengan pakar lain.

Seorang pakar tidak mempunyai hak untuk menjalankan pemeriksaan di institusi perubatan yang dia mempunyai hubungan pekerjaan atau kontrak, dan untuk mengambil bahagian dalam analisis kes pakar apabila pesakit adalah saudaranya atau pesakit yang mana pakar mengambil bahagian dalam rawatannya.

Setelah selesai peperiksaan, pakar menyerahkan "Laporan Kawalan Pakar" dalam had masa mengikut kontrak.

Institusi perubatan dan pencegahan bertanggungjawab untuk menyediakan pakar dengan pengenalan percuma dengan aktiviti institusi yang berkaitan dengan pemenuhan syarat kontrak.

3. Hak, tugas dan tanggungjawab seorang pakar

Pakar mempunyai hak:

menjalankan pemeriksaan di tapak mengikut prosedur dan terma kontrak yang ditetapkan;
menggunakan dokumen yang diperlukan untuk menilai kes pakar;
enggan menjalankan peperiksaan sebelum ia bermula, tanpa memotivasikan sebab penolakan itu;
menolak pemeriksaan lanjut dengan pemberitahuan kepada pihak yang menghantar sebab-sebab tertentu bagi penolakannya;
mengambil bahagian dalam penyediaan bahan tuntutan dan tuntutan untuk pertimbangan melalui pemeriksaan tambahan;
apabila bekerja dalam kumpulan pakar, buat pendapat khas, berbeza daripada pendapat pakar lain, berdasarkan keputusan kawalan kualiti penjagaan perubatan dan memerlukan pemeriksaan tambahan;
membuat cadangan kepada pihak berkuasa yang berwibawa untuk menambah baik organisasi dan kualiti penjagaan perubatan;
menerima maklumat tentang pelaksanaan cadangan mereka dan, dalam kes di mana kegagalan mereka untuk mematuhi mengancam kesihatan atau kehidupan pesakit, maklumkan kepada pihak berkuasa yang berkenaan;
Kerap meningkatkan tahap profesional anda.

Pakar wajib:

Menjalankan penilaian pakar dengan kehadiran wakil sah institusi penjagaan kesihatan yang sedang diperiksa;

Memberi penilaian yang cekap dan objektif tentang kualiti penjagaan perubatan berdasarkan kajian dokumentasi perubatan, dan, jika perlu, pemeriksaan peribadi pesakit;

jika perlu, mohon penglibatan pakar lain dalam peperiksaan;
membincangkan keputusan awal peperiksaan dengan doktor yang merawat dan pihak pengurusan institusi penjagaan kesihatan;
menyediakan cadangan untuk meningkatkan tahap dan kualiti penjagaan perubatan, menambah baik kerja pakar dan institusi penjagaan kesihatan, termasuk menghapuskan sebab-sebab yang menyebabkan penyediaan rawatan perubatan kepada pesakit tidak berkualiti;
menyediakan kesimpulan yang sesuai berdasarkan keputusan peperiksaan, mendokumenkan keputusan pemeriksaan dalam akta dalam bentuk yang ditetapkan dan memberikan salinan akta tersebut kepada pengurusan institusi penjagaan kesihatan setelah selesai pemeriksaan;
melaporkan kepada ketua organisasi pengirim hasil kerja dengan mengemukakan laporan kawalan pakar.

Pakar, mengikut prosedur yang ditetapkan, memikul tanggungjawab, dalam had kuasa dan kecekapannya, untuk kualiti dan objektiviti peperiksaan yang dijalankan.

Sekiranya aktiviti pakar tidak mematuhi keperluan profesional, organisasi yang telah menandatangani perjanjian dengan pakar wajib melaporkannya kepada badan yang membentuk daftar pakar dan badan yang mengeluarkan lesen untuk hak menjalankan pakar. aktiviti, untuk menyelesaikan isu kemungkinan meneruskan aktiviti ini.

Ketua Jabatan
organisasi perubatan
bantuan kepada penduduk
Kementerian Kesihatan Rusia
A.A. Karpeev

Ketua Jabatan
organisasi wajib
insurans kesihatan
Kumpulan Wang Insurans Perubatan Wajib Persekutuan
N.D. Tegay

Lampiran 4
kepada Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia
dan Kumpulan Wang Insurans Perubatan Wajib Persekutuan
bertarikh 24 Oktober 1996 N 363/77

kedudukan
tentang pakar Pertubuhan Perubatan Insurans<*>

(seperti yang dipinda oleh Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia No. 20, FFOMS No. 13 bertarikh 21 Januari 1997)

1. Peruntukan am

Seorang pakar boleh menjadi pakar dengan pendidikan perubatan yang lebih tinggi, yang mempunyai sekurang-kurangnya 5 tahun pengalaman dalam kepakaran perubatan, pengkhususan dalam organisasi penjagaan kesihatan dan kebersihan sosial, dan yang telah menjalani latihan khas dalam peperiksaan.

Pakar adalah pekerja sepenuh masa organisasi insurans perubatan dan melaporkan kepada ketuanya.

Pakar dalam kerjanya dipandu oleh tindakan perundangan semasa Persekutuan Rusia, dokumen peraturan lain yang mengawal selia hubungan undang-undang dalam sistem pemeriksaan kualiti penjagaan perubatan, Peraturan mengenai sistem kawalan kualiti bukan jabatan penjagaan perubatan di Persekutuan Rusia dan Peraturan-Peraturan ini.

Pelantikan dan pemecatan pakar dijalankan mengikut prosedur yang ditetapkan.

Untuk mengesahkan kuasanya, pakar mempunyai dokumen yang mengesahkan hubungannya dengan organisasi insurans perubatan.

Tindakan pakar tidak seharusnya bercanggah dengan etika profesional dan deontologi perubatan.

Tugas utama pakar adalah untuk mengatur kawalan dan menilai jumlah, masa dan kualiti penjagaan perubatan sekiranya kes pakar mengikut syarat kontrak insurans kesihatan.

2. Organisasi kerja pakar

Selaras dengan tugas dan prosedur untuk menjalankan kawalan kualiti bukan jabatan penjagaan perubatan di wilayah entiti konstituen Persekutuan Rusia, fungsi utama pakar adalah:

2.1. Pengenalpastian kecacatan dalam proses menyediakan rawatan perubatan kepada insured, termasuk:

hasil penyakit yang tidak menguntungkan yang berkaitan dengan kekurangan dalam campur tangan perubatan;
aduan daripada pesakit atau penanggung insurans tentang kualiti dan budaya penjagaan perubatan yang lemah;
ketidakselarasan invois yang dikemukakan untuk pembayaran perkhidmatan perubatan dengan piawaian perubatan dan ekonomi wilayah atau kemasukan dalam invois perkhidmatan perubatan yang tidak termasuk dalam program insurans perubatan wajib wilayah;
kehadiran banyak kecacatan dalam penyediaan rawatan perubatan kepada orang yang diinsuranskan oleh pakar, jabatan dan institusi individu.

2.2. Justifikasi keperluan untuk penilaian pakar selaras dengan kecacatan yang dikenal pasti, rumusan yang jelas tentang matlamat dan objektif peperiksaan yang akan datang dan penyelarasannya dengan pengurusan rawatan dan profilaksis

Apa yang anda perlu tahu tentang peraturan pemindahan darah? Ketua Jabatan Pertubuhan Insurans Perubatan Wajib Kumpulan Wang Insurans Perubatan Wajib Persekutuan N.D. Tegay

Menteri Kesihatan Persekutuan Rusia T.B. Dmitrieva

Pengarah Eksekutif Kumpulan Wang Mandatori Persekutuan insurans kesihatan V.V. Grishin

Lampiran 1 kepada Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia dan Kumpulan Wang Insurans Perubatan Wajib Persekutuan

Peraturan mengenai sistem kawalan kualiti jabatan penjagaan perubatan di institusi penjagaan kesihatan Persekutuan Rusia

1. Peruntukan am

2. Organisasi dan prosedur untuk kawalan kualiti jabatan penjagaan perubatan

3. Kesimpulan

Ketua Jabatan Organisasi bantuan perubatan kepada penduduk Kementerian Kesihatan Rusia A.A. Karpeev

Lampiran 2 kepada Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia dan Kumpulan Wang Insurans Perubatan Wajib Persekutuan bertarikh 24 Oktober 1996 N 363/77

Peraturan mengenai sistem kawalan kualiti bukan jabatan penjagaan perubatan di Persekutuan Rusia

1. Peruntukan am

2. Subjek sistem kawalan kualiti bukan jabatan penjagaan perubatan dan kecekapan mereka

3. Organisasi interaksi antara subjek kawalan kualiti bukan jabatan dan institusi penjagaan kesihatan untuk menjalankan pemeriksaan kualiti penjagaan perubatan

4. Organisasi dan prosedur untuk kawalan kualiti bukan jabatan bagi penjagaan perubatan

Ketua Jabatan organisasi perubatan bantuan kepada penduduk Kementerian Kesihatan Rusia A.A. Karpeev

Ketua Jabatan organisasi wajib insurans kesihatan Kumpulan Wang Insurans Perubatan Wajib Persekutuan N.D. Tegay

Lampiran 3 kepada Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia dan Kumpulan Wang Insurans Perubatan Wajib Persekutuan bertarikh 24 Oktober 1996 N 363/77

kedudukan tentang pakar perubatan bebas<*>

1. Peruntukan am

3. Hak, tugas dan tanggungjawab seorang pakar

Ketua Jabatan organisasi perubatan bantuan kepada penduduk Kementerian Kesihatan Rusia A.A. Karpeev

Ketua Jabatan organisasi wajib insurans kesihatan Kumpulan Wang Insurans Perubatan Wajib Persekutuan N.D. Tegay

Lampiran 4 kepada Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia dan Kumpulan Wang Insurans Perubatan Wajib Persekutuan bertarikh 24 Oktober 1996 N 363/77

kedudukan tentang pakar Pertubuhan Perubatan Insurans<*>

1. Peruntukan am

2. Organisasi kerja pakar

Menteri Kesihatan
Persekutuan Rusia
T.B. Dmitrieva

Pengarah Eksekutif
Kumpulan Wang Mandatori Persekutuan
insurans kesihatan
V.V. Grishin

Lampiran 1
kepada Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia
dan Kumpulan Wang Insurans Perubatan Wajib Persekutuan

Ketua Jabatan Organisasi
bantuan perubatan kepada penduduk
Kementerian Kesihatan Rusia
A.A. Karpeev

Lampiran 2
kepada Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia
dan Kumpulan Wang Insurans Perubatan Wajib Persekutuan
bertarikh 24 Oktober 1996 N 363/77

Ketua Jabatan
organisasi perubatan
bantuan kepada penduduk
Kementerian Kesihatan Rusia
A.A. Karpeev

Ketua Jabatan
organisasi wajib
insurans kesihatan
Kumpulan Wang Insurans Perubatan Wajib Persekutuan
N.D. Tegay

Lampiran 3
kepada Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia
dan Kumpulan Wang Insurans Perubatan Wajib Persekutuan
bertarikh 24 Oktober 1996 N 363/77

kedudukan
tentang pakar perubatan bebas<*>

Ketua Jabatan
organisasi perubatan
bantuan kepada penduduk
Kementerian Kesihatan Rusia
A.A. Karpeev

Ketua Jabatan
organisasi wajib
insurans kesihatan
Kumpulan Wang Insurans Perubatan Wajib Persekutuan
N.D. Tegay

Lampiran 4
kepada Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia
dan Kumpulan Wang Insurans Perubatan Wajib Persekutuan
bertarikh 24 Oktober 1996 N 363/77

kedudukan
tentang pakar Pertubuhan Perubatan Insurans<*>