☰

Pendarahan hipotonik pada awal selepas bersalin. Apakah pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin? Apa yang menyebabkan pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin

Pendarahan semasa selepas bersalin (dalam peringkat ketiga bersalin) dan dalam tempoh awal selepas bersalin mungkin berlaku akibat gangguan proses pemisahan plasenta dan pelepasan plasenta, penurunan aktiviti kontraktil miometrium (hipo dan atonia rahim), kerosakan traumatik pada saluran kelahiran, dan gangguan dalam sistem hemokoagulasi .

Kehilangan darah sehingga 0.5% daripada berat badan dianggap boleh diterima secara fisiologi semasa bersalin. Jumlah kehilangan darah yang lebih besar daripada penunjuk ini harus dianggap sebagai patologi, dan kehilangan darah sebanyak 1% atau lebih diklasifikasikan sebagai besar-besaran. Kehilangan darah kritikal ialah 30 ml setiap 1 kg berat badan.

Pendarahan hipotonik disebabkan oleh keadaan rahim di mana terdapat penurunan ketara dalam nada dan penurunan ketara dalam kontraksi dan keterujaan. Dengan hipotensi rahim, miometrium bertindak balas secara tidak mencukupi kepada kekuatan rangsangan kepada pengaruh mekanikal, fizikal dan perubatan. Dalam kes ini, tempoh penurunan bergantian dan pemulihan nada rahim boleh diperhatikan.

Pendarahan atonik adalah hasil daripada kehilangan lengkap nada, fungsi kontraktil dan keceriaan struktur neuromuskular miometrium, yang berada dalam keadaan lumpuh. Dalam kes ini, miometrium tidak dapat menyediakan hemostasis selepas bersalin yang mencukupi.

Walau bagaimanapun, dari sudut pandangan klinikal, pembahagian pendarahan selepas bersalin kepada hipotonik dan atonik harus dianggap bersyarat, kerana taktik perubatan terutamanya bergantung bukan pada jenis pendarahan itu, tetapi pada keparahan kehilangan darah, kadar pendarahan, keberkesanan rawatan konservatif, dan perkembangan sindrom DIC.

Apa yang menyebabkan pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin

Walaupun pendarahan hipotonik sentiasa berkembang secara tiba-tiba, ia tidak boleh dianggap sebagai tidak dijangka, kerana setiap pemerhatian klinikal khusus mendedahkan faktor risiko tertentu untuk perkembangan komplikasi ini.

  • Fisiologi hemostasis selepas bersalin

Jenis plasenta hemochorionic menentukan jumlah fisiologi kehilangan darah selepas pemisahan plasenta pada peringkat ketiga bersalin. Jumlah darah ini sepadan dengan jumlah ruang intervillous, tidak melebihi 0.5% berat badan wanita (300-400 ml darah) dan tidak menjejaskan keadaan wanita selepas bersalin.

Selepas pemisahan plasenta, kawasan subplasenta yang luas dan sangat bervaskular (150-200 arteri lingkaran) terbuka, yang mewujudkan risiko sebenar kehilangan darah yang cepat. Hemostasis selepas bersalin dalam rahim dipastikan oleh penguncupan unsur otot licin myometrium dan pembentukan trombus di dalam saluran tempat plasenta.

Penarikan sengit serat otot rahim selepas pemisahan plasenta dalam tempoh selepas bersalin menyumbang kepada mampatan, berpusing dan penarikan balik arteri lingkaran ke dalam ketebalan otot. Pada masa yang sama, proses pembentukan trombus bermula, perkembangannya difasilitasi oleh pengaktifan faktor pembekuan platelet dan plasma, dan pengaruh unsur-unsur telur janin pada proses hemokoagulasi.

Pada permulaan pembentukan trombus, gumpalan longgar terikat dengan longgar pada kapal. Mereka mudah terkeluar dan dibasuh oleh aliran darah apabila hipotensi rahim berkembang. Hemostasis yang boleh dipercayai dicapai 2-3 jam selepas pembekuan darah fibrin padat, elastik terbentuk, disambungkan dengan kuat ke dinding saluran dan menutupi kecacatan mereka, yang dengan ketara mengurangkan risiko pendarahan sekiranya nada rahim menurun. Selepas pembentukan bekuan darah sedemikian, risiko pendarahan berkurangan dengan penurunan nada miometrium.

Akibatnya, pelanggaran terpencil atau gabungan komponen hemostasis yang dibentangkan boleh membawa kepada perkembangan pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin.

  • Gangguan hemostasis selepas bersalin

Gangguan dalam sistem hemokoagulasi boleh disebabkan oleh:

  • perubahan dalam hemostasis yang wujud sebelum kehamilan;
  • gangguan hemostasis akibat komplikasi kehamilan dan bersalin (kematian antenatal janin dan kelewatan yang lama dalam rahim, gestosis, gangguan plasenta pramatang).

Gangguan kontraktiliti miometrium, yang membawa kepada pendarahan hipo dan atonik, dikaitkan dengan pelbagai punca dan boleh berlaku sebelum permulaan kelahiran dan berlaku semasa bersalin.

Di samping itu, semua faktor risiko untuk perkembangan hipotensi rahim boleh dibahagikan kepada empat kumpulan.

  • Faktor-faktor yang ditentukan oleh ciri-ciri status sosio-biologi pesakit (umur, status sosio-ekonomi, profesion, ketagihan dan tabiat).
  • Faktor yang ditentukan oleh latar belakang premorbid wanita hamil.
  • Faktor yang ditentukan oleh keanehan kursus dan komplikasi kehamilan ini.
  • Faktor-faktor yang berkaitan dengan ciri-ciri perjalanan dan komplikasi kelahiran ini.

Akibatnya, perkara berikut boleh dianggap sebagai prasyarat untuk penurunan nada rahim walaupun sebelum permulaan bersalin:

  • Umur 30 tahun ke atas adalah yang paling berisiko untuk mengalami hipotensi rahim, terutamanya bagi wanita primipara.
  • Perkembangan pendarahan selepas bersalin dalam kalangan pelajar perempuan difasilitasi oleh tekanan mental yang tinggi, tekanan emosi dan tenaga yang berlebihan.
  • Pariti kelahiran tidak mempunyai pengaruh yang menentukan pada kekerapan pendarahan hipotonik, kerana kehilangan darah patologi dalam primigravidas diperhatikan sekerap pada wanita berbilang.
  • Disfungsi sistem saraf, nada vaskular, keseimbangan endokrin, homeostasis garam air (edema miometrium) berkaitan dengan pelbagai penyakit extragenital (kehadiran atau pemburukan penyakit radang; patologi kardiovaskular, sistem bronkopulmonari; buah pinggang, hati, penyakit tiroid, diabetes mellitus), penyakit ginekologi, endokrinopati , pelanggaran metabolisme lemak dll.
  • Perubahan dystrophic, cicatricial, keradangan dalam miometrium, yang menyebabkan penggantian sebahagian besar tisu otot rahim dengan tisu penghubung, akibat komplikasi selepas kelahiran dan pengguguran sebelumnya, operasi pada rahim (kehadiran parut pada rahim), proses keradangan kronik dan akut, tumor rahim (fibroid rahim).
  • Kegagalan sistem neuromuskular rahim terhadap latar belakang infantilisme, perkembangan rahim yang tidak normal, hipofungsi ovari.
  • Komplikasi kehamilan sebenar: pembentangan sungsang janin, FPN, terancam keguguran, pembentangan atau lokasi rendah plasenta. Bentuk gestosis lewat yang teruk sentiasa disertai dengan hipoproteinemia dan peningkatan kebolehtelapan dinding vaskular, pendarahan yang meluas dalam tisu dan organ dalaman. Oleh itu, pendarahan hipotonik yang teruk dalam kombinasi dengan gestosis adalah punca kematian dalam 36% wanita yang bersalin.
  • Peregangan rahim yang berlebihan disebabkan oleh janin yang besar, kehamilan berganda, polihidramnion.

Penyebab paling biasa gangguan keupayaan fungsi myometrium yang timbul atau bertambah teruk semasa bersalin adalah yang berikut.

Kekurangan alat neuromuskular miometrium disebabkan oleh:

  • buruh yang sangat sengit (buruh cepat dan cepat);
  • ketidakselarasan aktiviti buruh;
  • buruh berlarutan (kelemahan buruh);
  • pentadbiran ubat uterotonik yang tidak rasional (oxytocin).

Adalah diketahui bahawa dalam dos terapeutik, oxytocin menyebabkan kontraksi jangka pendek, berirama badan dan fundus rahim, tidak mempunyai kesan yang ketara pada nada segmen bawah rahim dan cepat dimusnahkan oleh oxytocinase. Dalam hal ini, untuk mengekalkan aktiviti kontraktil rahim, pentadbiran titisan intravena jangka panjang diperlukan.

Penggunaan jangka panjang oxytocin untuk induksi dan rangsangan buruh boleh menyebabkan sekatan alat neuromuskular rahim, mengakibatkan perkembangan atonia dan imuniti seterusnya terhadap ubat-ubatan yang merangsang kontraksi miometrium. Risiko embolisme cecair amniotik meningkat. Kesan rangsangan oksitosin kurang ketara pada wanita berbilang paras dan wanita berumur lebih 30 tahun. Pada masa yang sama, hipersensitiviti kepada oxytocin diperhatikan pada pesakit dengan kencing manis dan dengan patologi kawasan diencephalic.

Bersalin secara pembedahan. Kekerapan pendarahan hipotonik selepas bersalin secara pembedahan adalah 3-5 kali lebih tinggi berbanding selepas bersalin secara faraj. Dalam kes ini, pendarahan hipotensi selepas penghantaran pembedahan boleh disebabkan oleh pelbagai sebab:

  • komplikasi dan penyakit yang menyebabkan penghantaran pembedahan (kelemahan bersalin, plasenta previa, gestosis, penyakit somatik, klinikal pelvis sempit, anomali buruh);
  • faktor tekanan yang berkaitan dengan operasi;
  • pengaruh ubat penahan sakit yang mengurangkan nada miometrium.

Perlu diingatkan bahawa penghantaran pembedahan bukan sahaja meningkatkan risiko mengalami pendarahan hipotonik, tetapi juga mewujudkan prasyarat untuk berlakunya kejutan hemoragik.

Kerosakan pada radas neuromuskular miometrium akibat kemasukan ke sistem vaskular rahim bahan tromboplastik dengan unsur-unsur telur janin (plasenta, membran, cecair amniotik) atau produk proses berjangkit (chorioamnionitis). Dalam sesetengah kes, gambaran klinikal yang disebabkan oleh embolisme cecair amniotik, korioamnionitis, hipoksia dan patologi lain mungkin kabur, bersifat abortif dan ditunjukkan terutamanya oleh pendarahan hipotonik.

Penggunaan ubat semasa bersalin yang mengurangkan nada miometrium (ubat penahan sakit, sedatif dan ubat antihipertensi, tokolitik, penenang). Perlu diingatkan bahawa apabila menetapkan ubat-ubatan ini dan ubat-ubatan lain semasa bersalin, sebagai peraturan, kesan santai mereka pada nada miometrium tidak selalu diambil kira.

Dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin, penurunan fungsi miometrium di bawah keadaan lain di atas boleh disebabkan oleh:

  • pengurusan kasar, paksaan selepas bersalin dan tempoh awal selepas bersalin;
  • lampiran padat atau plasenta akreta;
  • pengekalan bahagian plasenta dalam rongga rahim.

Pendarahan hipotonik dan atonik boleh disebabkan oleh gabungan beberapa sebab ini. Kemudian pendarahan mengambil watak yang paling berbahaya.

Sebagai tambahan kepada faktor risiko yang disenaraikan untuk perkembangan pendarahan hipotonik, kejadiannya juga didahului oleh beberapa kelemahan dalam pengurusan wanita hamil yang berisiko, seperti klinik antenatal, dan di hospital bersalin.

Prasyarat yang merumitkan untuk perkembangan pendarahan hipotonik semasa bersalin harus dipertimbangkan:

  • ketidakselarasan buruh (lebih daripada 1/4 pemerhatian);
  • kelemahan buruh (sehingga 1/5 pemerhatian);
  • faktor yang membawa kepada hiperekstensi rahim ( buah yang besar, polyhydramnios, kelahiran berganda) - sehingga 1/3 pemerhatian;
  • traumatisme tinggi saluran kelahiran (sehingga 90% pemerhatian).

Pendapat bahawa kematian akibat pendarahan obstetrik tidak dapat dielakkan adalah amat salah. Dalam setiap kes tertentu Terdapat beberapa kesilapan taktikal yang boleh dicegah yang dikaitkan dengan pemerhatian yang tidak mencukupi dan terapi yang tidak tepat pada masanya dan tidak mencukupi. Kesilapan utama yang membawa kepada kematian pesakit akibat pendarahan hipotonik adalah seperti berikut:

  • peperiksaan tidak lengkap;
  • memandang rendah keadaan pesakit;
  • rawatan rapi yang tidak mencukupi;
  • penggantian kehilangan darah yang lambat dan tidak mencukupi;
  • kehilangan masa apabila menggunakan kaedah konservatif yang tidak berkesan untuk menghentikan pendarahan (selalunya berulang kali), dan akibatnya - operasi terlewat - penyingkiran rahim;
  • pelanggaran teknik pembedahan (operasi panjang, kecederaan pada organ jiran).

Patogenesis (apa yang berlaku?) semasa pendarahan dalam plasenta dan tempoh awal selepas bersalin

Pendarahan hipotonik atau atonik, sebagai peraturan, berkembang dengan kehadiran tertentu, sebelumnya komplikasi ini perubahan morfologi dalam rahim.

Dalam pemeriksaan histologi persediaan rahim dikeluarkan akibat pendarahan hipotonik, dalam hampir semua kes terdapat tanda-tanda anemia akut selepas kehilangan darah besar-besaran, yang dicirikan oleh pucat dan kebodohan miometrium, kehadiran menganga yang melebar secara mendadak. saluran darah, ketiadaan sel darah di dalamnya atau kehadiran pengumpulan leukosit akibat pengagihan semula darah.

Sebilangan besar spesimen (47.7%) mendedahkan pertumbuhan dalam patologi vili korionik. Pada masa yang sama, vili korionik yang diliputi dengan epitelium syncytial dan sel tunggal epitelium korionik ditemui di antara gentian otot. Sebagai tindak balas kepada pengenalan unsur-unsur chorion, asing kepada tisu otot, penyusupan limfositik berlaku dalam lapisan tisu penghubung.

Hasil kajian morfologi menunjukkan bahawa dalam sebilangan besar kes, hipotensi rahim berfungsi secara semula jadi, dan pendarahan boleh dicegah. Walau bagaimanapun, akibat pengurusan buruh traumatik, rangsangan buruh yang berpanjangan, berulang

kemasukan manual ke dalam rahim selepas bersalin, urutan sengit "rahim pada penumbuk" di antara serat otot diperhatikan bilangan yang besar sel darah merah dengan unsur impregnasi hemoragik, pelbagai mikrokoyak dinding rahim, yang mengurangkan pengecutan miometrium.

Chorioamnionitis atau endomiometritis semasa bersalin, yang terdapat dalam 1/3 kes, mempunyai kesan yang sangat buruk terhadap pengecutan rahim. Di antara lapisan serat otot yang tidak teratur dalam tisu penghubung edema, penyusupan limfoleukosit yang banyak dicatatkan.

Perubahan ciri juga bengkak edematous gentian otot dan kelonggaran edematous tisu interstisial. Kegigihan perubahan ini menunjukkan peranan mereka dalam kemerosotan kontraktiliti rahim. Perubahan ini selalunya adalah akibat daripada sejarah penyakit obstetrik dan ginekologi, penyakit somatik, gestosis, yang membawa kepada perkembangan pendarahan hipotonik.

Akibatnya, selalunya fungsi kontraktil rahim yang rosak disebabkan oleh gangguan morfologi miometrium, yang timbul akibat proses keradangan dan perjalanan patologi kehamilan ini.

Dan hanya dalam kes terpencil pendarahan hipotonik berkembang akibat penyakit organik rahim - fibroid berganda, endometriosis yang meluas.

Gejala Pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin

Pendarahan dalam tempoh selepas bersalin

Hipotoni rahim sering bermula sudah dalam tempoh selepas bersalin, yang pada masa yang sama mempunyai kursus yang lebih lama. Selalunya, dalam 10-15 minit pertama selepas kelahiran janin, tiada kontraksi rahim yang sengit diperhatikan. Pada pemeriksaan luaran, rahim lembik. dia had atas terletak pada paras pusat atau lebih tinggi. Perlu ditekankan bahawa kontraksi rahim yang lembap dan lemah dengan hipotensinya tidak mewujudkan keadaan yang sesuai untuk penarikan balik serat otot dan pemisahan cepat plasenta.

Pendarahan dalam tempoh ini berlaku jika pemisahan sebahagian atau lengkap plasenta telah berlaku. Walau bagaimanapun, ia biasanya tidak kekal. Darah dikeluarkan dalam bahagian kecil, selalunya dengan bekuan. Apabila plasenta berpisah, bahagian pertama darah terkumpul di dalam rongga rahim dan faraj, membentuk bekuan yang tidak dilepaskan kerana aktiviti kontraktil rahim yang lemah. Pengumpulan darah sedemikian dalam rahim dan faraj selalunya boleh menimbulkan tanggapan palsu bahawa tiada pendarahan, akibatnya langkah terapeutik yang sesuai boleh dimulakan lewat.

Dalam sesetengah kes, pendarahan dalam tempoh selepas bersalin mungkin disebabkan oleh pengekalan plasenta yang dipisahkan kerana pemenjaraan sebahagian daripadanya dalam tanduk rahim atau kekejangan serviks.

Kekejangan serviks berlaku akibat tindak balas patologi pembahagian simpati plexus saraf pelvis sebagai tindak balas kepada kecederaan pada saluran kelahiran. Kehadiran plasenta dalam rongga rahim dengan keceriaan normal sistem neuromuskularnya membawa kepada peningkatan kontraksi, dan jika terdapat halangan untuk pembebasan plasenta akibat kekejangan serviks, pendarahan berlaku. Melegakan kekejangan serviks adalah mungkin dengan menggunakan antispasmodik diikuti dengan pelepasan plasenta. DALAM sebaliknya mesti dilakukan di bawah anestesia am pemilihan manual plasenta dengan semakan rahim selepas bersalin.

Gangguan dalam pelepasan plasenta paling kerap disebabkan oleh manipulasi rahim yang tidak munasabah dan kasar semasa percubaan pramatang untuk melepaskan plasenta atau selepas pentadbiran ubat uterotonik dalam dos yang besar.

Pendarahan akibat lampiran patologi plasenta

Desidua ialah lapisan berfungsi endometrium yang berubah semasa kehamilan dan seterusnya terdiri daripada bahagian basal (terletak di bawah telur yang disenyawakan yang ditanam), kapsul (menutupi telur yang disenyawakan) dan parietal (selebihnya desidua yang melapisi rongga rahim) bahagian. .

Dalam desidua basal terdapat lapisan padat dan spons. Lamina basal plasenta terbentuk daripada lapisan padat yang terletak lebih dekat dengan chorion dan sitotrofoblas villi. Villi chorionic individu (anchor villi) menembusi ke dalam lapisan spongy, di mana ia tetap. Semasa pemisahan fisiologi plasenta, ia dipisahkan dari dinding rahim pada tahap lapisan span.

Pelanggaran pemisahan plasenta paling kerap disebabkan oleh lampiran atau pertambahan yang ketat, dan dalam kes yang lebih jarang berlaku, pertumbuhan dalam dan percambahan. Keadaan patologi ini didasarkan pada perubahan ketara dalam struktur lapisan spongy decidua basal atau ketiadaan separa atau lengkapnya.

Perubahan patologi dalam lapisan span boleh disebabkan oleh:

  • sebelum ini mengalami proses keradangan dalam rahim selepas bersalin dan pengguguran, lesi tertentu endometrium (tuberkulosis, gonorea, dll.);
  • hipotrofi atau atrofi endometrium selepas campur tangan pembedahan (pembedahan caesarean, miomektomi konservatif, kuretase rahim, pemisahan manual plasenta pada kelahiran sebelumnya).

Ia juga mungkin untuk menanam telur yang disenyawakan di kawasan dengan hipotrofi endometrium fisiologi (di kawasan isthmus dan serviks). Kemungkinan lampiran patologi plasenta meningkat dengan kecacatan rahim (septum dalam rahim), serta dengan kehadiran nod myomatous submucosal.

Selalunya, terdapat perlekatan ketat pada plasenta (plasenta adhaerens), apabila vili korionik tumbuh dengan kuat bersama-sama dengan lapisan spongy basal desidua basal yang tidak berkembang secara patologi, yang melibatkan pelanggaran pemisahan plasenta.

Terdapat lampiran padat separa plasenta (placenta adhaerens partialis), apabila hanya cuping individu mempunyai sifat lampiran patologi. Kurang biasa ialah perlekatan padat lengkap plasenta (placenta adhaerens totalis) - di seluruh kawasan kawasan plasenta.

Plasenta akreta disebabkan oleh ketiadaan separa atau lengkap lapisan span desidua akibat proses atropik dalam endometrium. Dalam kes ini, vili korionik bersebelahan terus dengan muscularis propria atau kadang-kadang menembusi ketebalannya. Terdapat plasenta akreta separa (placenta accreta partialis) dan plasenta akreta totalis lengkap.

Ini adalah kurang biasa komplikasi yang menggerunkan, seperti pertumbuhan dalam vili (plasenta increta), apabila vili korionik menembusi ke dalam miometrium dan mengganggu strukturnya, dan pertumbuhan dalam (plasenta percreta) vili ke dalam miometrium ke kedalaman yang ketara, sehingga peritoneum visceral.

Dengan komplikasi ini, gambaran klinikal proses pemisahan plasenta pada peringkat ketiga bersalin bergantung pada tahap dan sifat (lengkap atau separa) gangguan plasenta.

Dengan lampiran separa ketat plasenta dan dengan plasenta akreta separa kerana pemisahannya yang berpecah-belah dan tidak sekata, pendarahan sentiasa berlaku, yang bermula dari saat kawasan plasenta yang biasanya melekat dipisahkan. Tahap pendarahan bergantung kepada gangguan fungsi kontraksi rahim di tapak perlekatan plasenta, kerana sebahagian daripada miometrium dalam unjuran bahagian plasenta yang tidak dipisahkan dan di kawasan rahim yang berdekatan tidak mengecut pada tahap yang sepatutnya. , seperti yang diperlukan untuk menghentikan pendarahan. Tahap kelemahan penguncupan berbeza-beza, yang menentukan gambaran klinikal pendarahan.

Aktiviti kontraktil rahim di luar kemasukan plasenta biasanya kekal pada tahap yang mencukupi, akibatnya pendarahan untuk masa yang agak lama mungkin tidak penting. Dalam sesetengah wanita semasa bersalin, pelanggaran pengecutan miometrium boleh merebak ke seluruh rahim, menyebabkan hipo- atau atonia.

Dengan lampiran ketat lengkap plasenta dan pertambahan lengkap plasenta dan ketiadaan pemisahan paksa dari dinding rahim, pendarahan tidak berlaku, kerana integriti ruang intervillous tidak dilanggar.

Diagnosis pembezaan pelbagai bentuk patologi perlekatan plasenta hanya mungkin semasanya pengasingan manual. Di samping itu, keadaan patologi ini harus dibezakan daripada lampiran normal plasenta dalam sudut tiub rahim bicornuate dan berganda.

Sekiranya plasenta dilekatkan dengan ketat, sebagai peraturan, selalu mungkin untuk memisahkan sepenuhnya dan mengeluarkan semua bahagian plasenta dengan tangan dan menghentikan pendarahan.

Dalam kes plasenta akreta, pendarahan berat berlaku apabila cuba memisahkannya secara manual. Plasenta keluar berkeping-keping dan tidak dipisahkan sepenuhnya daripada dinding rahim; Pendarahan atonik, kejutan hemoragik, dan sindrom pembekuan intravaskular tersebar berkembang dengan cepat. Dalam kes ini, untuk menghentikan pendarahan, hanya penyingkiran rahim yang mungkin. Cara yang sama keluar dari situasi ini juga mungkin dengan pertumbuhan ke dalam dan pertumbuhan vili ke dalam ketebalan miometrium.

Pendarahan akibat pengekalan bahagian plasenta dalam rongga rahim

Dalam satu pilihan, pendarahan selepas bersalin, yang biasanya bermula sejurus selepas pelepasan plasenta, mungkin disebabkan oleh pengekalan bahagiannya dalam rongga rahim. Ini mungkin lobulus plasenta, bahagian membran yang menghalang pengecutan normal rahim. Sebab pengekalan bahagian plasenta paling kerap adalah sebahagian plasenta akreta, serta pengurusan yang tidak betul pada peringkat ketiga buruh. Selepas pemeriksaan teliti plasenta selepas kelahiran, selalunya, tanpa banyak kesukaran, kecacatan pada tisu plasenta, membran, dan kehadiran saluran pecah yang terletak di sepanjang pinggir plasenta didedahkan. Pengenalpastian kecacatan tersebut atau keraguan tentang integriti plasenta berfungsi sebagai petunjuk untuk pemeriksaan manual segera rahim selepas bersalin dengan penyingkiran kandungannya. Operasi ini dilakukan walaupun tiada pendarahan apabila kecacatan pada plasenta dikesan, kerana ia pasti akan muncul kemudian.

Ia tidak boleh diterima untuk melakukan kuretase rongga rahim; operasi ini sangat traumatik dan mengganggu proses pembentukan trombus di dalam kapal tapak plasenta.

Pendarahan hipo- dan atonik dalam tempoh awal selepas bersalin

Dalam kebanyakan kes, dalam tempoh awal selepas bersalin, pendarahan bermula sebagai hipotonik, dan hanya selepas itu atonia rahim berkembang.

Salah satu daripada kriteria klinikal Perbezaan antara pendarahan atonik dan hipotonik ialah keberkesanan langkah-langkah yang bertujuan untuk meningkatkan aktiviti kontraktil miometrium, atau kekurangan kesan daripada penggunaannya. Walau bagaimanapun, kriteria sedemikian tidak selalu memungkinkan untuk menjelaskan tahap kemerosotan aktiviti kontraktil rahim, kerana ketidakberkesanan rawatan konservatif mungkin disebabkan oleh gangguan hemokoagulasi yang teruk, yang menjadi faktor utama dalam beberapa kes.

Pendarahan hipotonik dalam tempoh awal selepas bersalin selalunya adalah akibat daripada hipotensi rahim yang berterusan yang diperhatikan pada peringkat ketiga bersalin.

Adalah mungkin untuk mengenal pasti dua pilihan klinikal hipotensi rahim dalam tempoh awal selepas bersalin.

Pilihan 1:

  • pendarahan berlimpah dari awal, disertai dengan kehilangan darah yang besar;
  • rahim lembik, bertindak balas dengan perlahan terhadap pengenalan agen uterotonik dan manipulasi yang bertujuan untuk meningkatkan pengecutan rahim;
  • Hipovolemia berkembang pesat;
  • kejutan hemoragik dan sindrom pembekuan intravaskular tersebar;
  • perubahan dalam organ penting wanita selepas bersalin menjadi tidak dapat dipulihkan.

Pilihan 2:

  • kehilangan darah awal adalah kecil;
  • terdapat pendarahan berulang (darah dikeluarkan dalam bahagian 150-250 ml), yang bergantian dengan episod pemulihan sementara nada rahim dengan pemberhentian atau melemahkan pendarahan sebagai tindak balas kepada rawatan konservatif;
  • penyesuaian sementara wanita selepas bersalin untuk membangunkan hipovolemia berlaku: tekanan darah kekal dalam nilai normal, terdapat sedikit pucat pada kulit dan sedikit takikardia. Oleh itu, dengan kehilangan darah yang besar (1000 ml atau lebih) dalam jangka masa yang panjang, gejala anemia akut kurang ketara, dan wanita mengatasi keadaan ini lebih baik daripada kehilangan darah yang cepat dalam kuantiti yang sama atau lebih kecil, apabila runtuh dan kematian boleh berkembang lebih cepat.

Perlu ditekankan bahawa keadaan pesakit bukan sahaja bergantung pada keamatan dan tempoh pendarahan, tetapi juga pada keadaan awal umum. Sekiranya kekuatan badan wanita selepas bersalin berkurangan dan kereaktifan badan berkurangan, maka lebihan sedikit norma fisiologi kehilangan darah boleh menyebabkan teruk. gambaran klinikal sekiranya terdapat penurunan dalam jumlah darah pada mulanya (anemia, gestosis, penyakit sistem kardiovaskular, gangguan metabolisme lipid).

Sekiranya rawatan tidak mencukupi tempoh awal hipotensi rahim, gangguan dalam perkembangan aktiviti kontraktilnya, dan tindak balas terhadap langkah terapeutik menjadi lemah. Pada masa yang sama, jumlah dan keamatan kehilangan darah meningkat. Pada peringkat tertentu, pendarahan meningkat dengan ketara, keadaan ibu bertambah buruk, gejala kejutan hemoragik cepat meningkat dan sindrom pembekuan intravaskular yang disebarkan berkembang, tidak lama lagi mencapai fasa hypocoagulation.

Penunjuk sistem hemokoagulasi berubah dengan sewajarnya, menunjukkan penggunaan faktor pembekuan yang ketara:

  • bilangan platelet, kepekatan fibrinogen, dan aktiviti faktor VIII berkurangan;
  • penggunaan prothrombin dan peningkatan masa trombin;
  • aktiviti fibrinolitik meningkat;
  • produk degradasi fibrin dan fibrinogen muncul.

Dengan sedikit hipotensi awal dan perlakuan rasional pendarahan hipotonik boleh dihentikan dalam masa 20-30 minit.

Dalam kes hipotensi rahim yang teruk dan gangguan utama dalam sistem hemokoagulasi dalam kombinasi dengan sindrom pembekuan intravaskular tersebar, tempoh pendarahan meningkat dan prognosis bertambah buruk disebabkan oleh kerumitan rawatan yang ketara.

Dengan atonia, rahim lembut, lembik, dengan kontur yang tidak jelas. Fundus rahim mencapai proses xiphoid. Utama gejala klinikal adalah pendarahan yang berterusan dan banyak. Lebih besar kawasan kawasan plasenta, lebih besar kehilangan darah semasa atonia. Kejutan hemoragik berkembang sangat cepat, komplikasinya (kegagalan organ berbilang) adalah punca kematian.

Pemeriksaan postmortem mendedahkan anemia akut, pendarahan di bawah endokardium, kadangkala pendarahan ketara di kawasan pelvis, edema, kesesakan dan atelektasis paru-paru, perubahan distrofik dan nekrobiotik dalam hati dan buah pinggang.

Diagnosis pembezaan pendarahan akibat hipotensi rahim harus dijalankan dengan kecederaan traumatik pada tisu saluran kelahiran. Dalam kes yang kedua, pendarahan (dengan intensiti yang berbeza-beza) akan diperhatikan dengan rahim yang padat dan mengecut dengan baik. Kerosakan sedia ada pada tisu saluran kelahiran dikenal pasti semasa pemeriksaan dengan bantuan spekulum dan dihapuskan dengan sewajarnya dengan melegakan kesakitan yang mencukupi.

Rawatan Pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin

Pengurusan tempoh penggantian semasa pendarahan

  • Anda harus mematuhi taktik jangka aktif untuk menguruskan tempoh selepas bersalin.
  • Tempoh fisiologi tempoh selepas bersalin tidak boleh melebihi 20-30 minit. Selepas masa ini, kebarangkalian pemisahan plasenta secara spontan berkurangan kepada 2-3%, dan kemungkinan pendarahan meningkat secara mendadak.
  • Pada saat letusan kepala, wanita yang bersalin diberikan secara intravena 1 ml metilergometrin setiap 20 ml larutan glukosa 40%.
  • Pentadbiran intravena metilergometrin menyebabkan kontraksi normotonik rahim jangka panjang (selama 2-3 jam). Dalam obstetrik moden, methylergometrine adalah ubat pilihan untuk profilaksis ubat semasa bersalin. Masa pentadbirannya harus bertepatan dengan saat pengosongan rahim. Pentadbiran intramuskular methylergometrine untuk mencegah dan menghentikan pendarahan tidak masuk akal kerana kehilangan faktor masa, kerana ubat mula diserap hanya selepas 10-20 minit.
  • Kateterisasi pundi kencing dilakukan. Dalam kes ini, sering terdapat peningkatan penguncupan rahim, disertai dengan pemisahan plasenta dan pelepasan plasenta.
  • Pemberian titisan intravena 0.5 ml metilergometrin bersama-sama dengan 2.5 unit oksitosin dalam 400 ml larutan glukosa 5% dimulakan.
  • Pada masa yang sama mereka bermula terapi infusi untuk pengisian semula kehilangan darah patologi yang mencukupi.
  • Tentukan tanda-tanda pemisahan plasenta.
  • Apabila tanda-tanda pemisahan plasenta muncul, plasenta diasingkan menggunakan salah satu daripada kaedah yang diketahui(Abuladze, Crede-Lazarevich).

Penggunaan berulang dan berulang kaedah luaran untuk melepaskan plasenta tidak boleh diterima, kerana ini membawa kepada gangguan ketara pada fungsi kontraktil rahim dan perkembangan pendarahan hipotonik pada tempoh awal selepas bersalin. Di samping itu, dengan kelemahan alat ligamen rahim dan perubahan anatomi yang lain, penggunaan kasar teknik sedemikian boleh menyebabkan penyongsangan rahim, disertai dengan kejutan yang teruk.

  • Sekiranya tiada tanda-tanda pemisahan plasenta selepas 15-20 minit dengan pengenalan ubat uterotonik atau jika tiada kesan daripada penggunaan kaedah luaran untuk melepaskan plasenta, adalah perlu untuk memisahkan plasenta secara manual dan melepaskan plasenta. . Kemunculan pendarahan jika tiada tanda-tanda pemisahan plasenta adalah petunjuk untuk prosedur ini, tanpa mengira masa berlalu selepas kelahiran janin.
  • Selepas pemisahan plasenta dan penyingkiran plasenta, dinding dalaman rahim diperiksa untuk mengecualikan lobul tambahan, sisa-sisa tisu dan membran plasenta. Pada masa yang sama, gumpalan darah parietal dikeluarkan. Pemisahan manual plasenta dan pelepasan plasenta, walaupun tidak disertai dengan kehilangan darah yang besar (purata kehilangan darah 400-500 ml), membawa kepada penurunan jumlah darah secara purata 15-20%.
  • Jika tanda-tanda plasenta akreta dikesan, percubaan untuk memisahkannya secara manual harus dihentikan serta-merta. Satu-satunya rawatan untuk patologi ini ialah histerektomi.
  • Sekiranya nada rahim tidak dipulihkan selepas manipulasi, agen uterotonik tambahan diberikan. Selepas rahim mengecut, tangan dikeluarkan dari rongga rahim.
  • DALAM tempoh selepas operasi pantau keadaan nada rahim dan teruskan pemberian ubat uterotonik.

Rawatan pendarahan hipotonik dalam tempoh awal selepas bersalin

Ciri utama yang menentukan hasil bersalin semasa pendarahan hipotonik selepas bersalin ialah jumlah kehilangan darah. Di antara semua pesakit dengan pendarahan hipotonik, jumlah kehilangan darah terutamanya diagihkan seperti berikut. Selalunya ia berkisar antara 400 hingga 600 ml (sehingga 50% pemerhatian), kurang kerap - sebelum pemerhatian Uzbekistan, kehilangan darah berkisar antara 600 hingga 1500 ml, dalam 16-17% kehilangan darah berkisar antara 1500 hingga 5000 ml atau lebih.

Rawatan pendarahan hipotonik terutamanya bertujuan untuk memulihkan aktiviti kontraktil yang mencukupi miometrium terhadap latar belakang terapi infusi-transfusi yang mencukupi. Jika boleh, punca pendarahan hipotonik harus ditentukan.

Tugas utama dalam memerangi pendarahan hipotonik ialah:

  • hentikan pendarahan secepat mungkin;
  • pencegahan perkembangan kehilangan darah yang besar;
  • pemulihan defisit BCC;
  • menghalang tekanan darah daripada jatuh di bawah paras kritikal.

Sekiranya pendarahan hipotonik berlaku dalam tempoh awal selepas bersalin, adalah perlu untuk mematuhi urutan yang ketat dan berperingkat langkah-langkah yang diambil untuk menghentikan pendarahan.

Skim untuk memerangi hipotensi rahim terdiri daripada tiga peringkat. Ia direka untuk pendarahan yang berterusan, dan jika pendarahan dihentikan pada peringkat tertentu, maka kesan skema adalah terhad kepada peringkat ini.

Peringkat pertama. Sekiranya kehilangan darah melebihi 0.5% daripada berat badan (secara purata 400-600 ml), maka teruskan ke peringkat pertama memerangi pendarahan.

Tugas utama peringkat pertama:

  • menghentikan pendarahan tanpa membenarkan lebih banyak kehilangan darah;
  • menyediakan terapi infusi yang mencukupi dalam masa dan jumlah;
  • menjalankan perakaunan tepat kehilangan darah;
  • tidak membenarkan defisit pampasan kehilangan darah lebih daripada 500 ml.

Langkah-langkah peringkat pertama memerangi pendarahan hipotonik

  • Mengosongkan pundi kencing dengan kateter.
  • Urut luaran rahim yang didos secara lembut selama 20-30 saat setiap 1 minit (semasa urutan, manipulasi kasar yang membawa kepada kemasukan besar-besaran bahan tromboplastik ke dalam aliran darah ibu harus dielakkan). Urut luar rahim dijalankan seperti berikut: melalui anterior dinding perut tutup fundus rahim dengan tapak tangan tangan kanan dan membuat pergerakan mengurut bulat tanpa menggunakan kekerasan. Rahim menjadi padat, darah beku yang terkumpul di dalam rahim dan menghalang pengecutannya dikeluarkan dengan menekan perlahan-lahan pada fundus rahim dan urutan diteruskan sehingga rahim mengecut sepenuhnya dan pendarahan berhenti. Jika selepas urut rahim tidak mengecut atau mengecut dan kemudian mengendur semula, maka teruskan ke langkah selanjutnya.
  • Hipotermia tempatan (menggunakan pek ais selama 30-40 minit dengan selang 20 minit).
  • Tusukan/kateterisasi saluran besar untuk terapi infusi-transfusi.
  • Pemberian titisan intravena 0.5 ml metil ergometrin dengan 2.5 unit oksitosin dalam 400 ml larutan glukosa 5-10% pada kadar 35-40 titis/min.
  • Pengisian semula kehilangan darah mengikut isipadu dan tindak balas badan.
  • Pada masa yang sama, pemeriksaan manual rahim selepas bersalin dilakukan. Selepas merawat alat kelamin luar ibu dan tangan pakar bedah, di bawah anestesia am, dengan tangan dimasukkan ke dalam rongga rahim, dinding rahim diperiksa untuk mengecualikan trauma dan sisa-sisa plasenta yang berlarutan; keluarkan bekuan darah, terutamanya yang parietal, yang menghalang pengecutan rahim; menjalankan audit terhadap integriti dinding rahim; kecacatan rahim atau tumor rahim harus dikecualikan (nod myomatous selalunya menjadi punca pendarahan).

Semua manipulasi pada rahim mesti dilakukan dengan berhati-hati. Campur tangan kasar pada rahim (urut pada penumbuk) dengan ketara mengganggu fungsi kontraksinya, membawa kepada pendarahan yang meluas dalam ketebalan miometrium dan menyumbang kepada kemasukan bahan tromboplastik ke dalam aliran darah, yang memberi kesan negatif kepada sistem hemostatik. Adalah penting untuk menilai potensi kontraktil rahim.

Semasa pemeriksaan manual, ujian biologi untuk kontraksi dilakukan, di mana 1 ml larutan 0.02% metilergometrin disuntik secara intravena. Sekiranya terdapat kontraksi berkesan yang doktor rasa dengan tangannya, hasil rawatan dianggap positif.

Keberkesanan pemeriksaan manual rahim selepas bersalin berkurangan dengan ketara bergantung kepada peningkatan dalam tempoh tempoh hipotensi rahim dan jumlah kehilangan darah. Oleh itu, adalah dinasihatkan untuk melakukan operasi ini pada peringkat awal pendarahan hipotonik, sejurus selepas kekurangan kesan daripada penggunaan ubat uterotonik telah ditubuhkan.

Pemeriksaan manual rahim selepas bersalin mempunyai satu lagi kelebihan penting, kerana ia membolehkan pengesanan pecah rahim tepat pada masanya, yang dalam beberapa kes mungkin disembunyikan oleh gambar pendarahan hipotonik.

  • Pemeriksaan saluran kelahiran dan jahitan semua pecah serviks, dinding faraj dan perineum, jika ada. Sapukan jahitan melintang catgut ke dinding belakang serviks dekat dengan os dalaman.
  • Pentadbiran intravena kompleks vitamin-tenaga untuk meningkatkan aktiviti kontraktil rahim: 100-150 ml larutan glukosa 10%, asid askorbik 5% - 15.0 ml, kalsium glukonat 10% - 10.0 ml, ATP 1% - 2.0 ml, cocarboxylase 200 mg.

Anda tidak boleh bergantung pada keberkesanan pemeriksaan manual berulang dan urutan rahim jika kesan yang diingini tidak dicapai pada kali pertama ia digunakan.

Untuk memerangi pendarahan hipotonik, kaedah rawatan seperti menggunakan pengapit pada parametrium untuk memampatkan saluran rahim, mengapit bahagian sisi rahim, tamponade rahim, dan lain-lain adalah tidak sesuai dan tidak cukup berasas Di samping itu, ia bukan kaedah rawatan berdasarkan patogenetik dan tidak memberikan hemostasis yang boleh dipercayai, penggunaannya membawa kepada kehilangan masa dan kelewatan penggunaan kaedah yang benar-benar diperlukan untuk menghentikan pendarahan, yang menyumbang kepada peningkatan kehilangan darah dan keterukan kejutan hemoragik.

Peringkat kedua. Jika pendarahan tidak berhenti atau telah disambung semula dan berjumlah 1-1.8% daripada berat badan (601-1000 ml), maka anda harus meneruskan ke peringkat kedua memerangi pendarahan hipotonik.

Tugas utama peringkat kedua:

  • hentikan pendarahan;
  • mengelakkan kehilangan darah yang lebih besar;
  • mengelakkan kekurangan pampasan kehilangan darah;
  • mengekalkan nisbah isipadu darah yang disuntik dan pengganti darah;
  • mengelakkan peralihan kehilangan darah pampasan kepada decompensated;
  • menormalkan sifat reologi darah.

Langkah-langkah peringkat kedua memerangi pendarahan hipotonik.

  • 5 mg prostin E2 atau prostenon disuntik ke dalam ketebalan rahim melalui dinding perut anterior 5-6 cm di atas os rahim, yang menggalakkan penguncupan berkesan jangka panjang rahim.
  • 5 mg prostin F2a yang dicairkan dalam 400 ml larutan kristaloid ditadbir secara intravena. Perlu diingat bahawa penggunaan jangka panjang dan besar-besaran agen uterotonik mungkin tidak berkesan jika pendarahan besar-besaran berterusan, kerana rahim hipoksik ("kejutan rahim") tidak bertindak balas terhadap bahan uterotonik yang diberikan kerana kehabisan reseptornya. Dalam hal ini, langkah-langkah utama untuk pendarahan besar-besaran adalah penambahan kehilangan darah, penghapusan hipovolemia dan pembetulan hemostasis.
  • Terapi infusi-transfusi dijalankan pada kadar pendarahan dan mengikut keadaan tindak balas pampasan. Komponen darah, ubat aktif onkotik pengganti plasma (plasma, albumin, protein), larutan koloid dan kristaloid isotonik kepada plasma darah diberikan.

Pada peringkat perjuangan melawan pendarahan ini, dengan kehilangan darah menghampiri 1000 ml, anda harus membuka bilik operasi, menyediakan penderma dan bersedia untuk pemindahan kecemasan. Semua manipulasi dijalankan di bawah anestesia yang mencukupi.

Apabila bcc dipulihkan, pentadbiran intravena larutan 40% glukosa, korglykon, panangin, vitamin C, B1, B6, cocarboxylase hydrochloride, ATP, dan antihistamin(diphenhydramine, suprastin).

Peringkat ketiga. Sekiranya pendarahan tidak berhenti, kehilangan darah telah mencapai 1000-1500 ml dan berterusan, keadaan umum wanita selepas bersalin semakin teruk, yang menunjukkan dirinya dalam bentuk takikardia yang berterusan, hipotensi arteri, maka perlu meneruskan ke yang ketiga. peringkat, menghentikan pendarahan hipotonik selepas bersalin.

Keanehan peringkat ini ialah pembedahan untuk menghentikan pendarahan hipotonik.

Tugas utama peringkat ketiga:

  • menghentikan pendarahan dengan mengeluarkan rahim sebelum hipokoagulasi berkembang;
  • pencegahan kekurangan pampasan untuk kehilangan darah lebih daripada 500 ml sambil mengekalkan nisbah isipadu darah yang ditadbir dan pengganti darah;
  • pampasan tepat pada masanya fungsi pernafasan (pengudaraan) dan buah pinggang, yang membolehkan menstabilkan hemodinamik.

Langkah-langkah peringkat ketiga memerangi pendarahan hipotonik:

Dalam kes pendarahan yang tidak terkawal, trakea diintubasi, pengudaraan mekanikal dimulakan dan pemindahan dimulakan di bawah anestesia endotrakeal.

  • Pembuangan rahim (penghapusan rahim dan tiub fallopio) dilakukan dengan latar belakang rawatan kompleks intensif menggunakan terapi infusi dan transfusi yang mencukupi. Jumlah pembedahan ini disebabkan oleh fakta bahawa permukaan luka serviks boleh menjadi punca pendarahan intra-perut.
  • Untuk memastikan hemostasis pembedahan di kawasan pembedahan, terutamanya dengan latar belakang sindrom pembekuan intravaskular yang disebarkan, pengikatan arteri iliac dalaman dilakukan. Kemudian tekanan nadi dalam saluran pelvis menurun sebanyak 70%, yang menyumbang kepada penurunan mendadak aliran darah, mengurangkan pendarahan dari saluran yang rosak dan mewujudkan keadaan untuk penetapan bekuan darah. Di bawah keadaan ini, histerektomi dilakukan di bawah keadaan "kering", yang mengurangkan jumlah keseluruhan kehilangan darah dan mengurangkan kemasukan bahan tromboplastin ke dalam peredaran sistemik.
  • Semasa pembedahan, rongga perut perlu dikeringkan.

Dalam pesakit exsanguinated dengan kehilangan darah decompensated, operasi dilakukan dalam 3 peringkat.

Peringkat pertama. Laparotomi dengan hemostasis sementara dengan menggunakan pengapit pada saluran rahim utama (bahagian menaik arteri rahim, arteri ovari, arteri ligamen bulat).

Peringkat kedua. Jeda operasi, apabila semua manipulasi sedang dijalankan rongga perut berhenti selama 10-15 minit untuk memulihkan parameter hemodinamik (peningkatan tekanan darah ke tahap yang selamat).

Peringkat ketiga. Penghentian pendarahan secara radikal - pemusnahan rahim dengan tiub fallopio.

Pada peringkat perjuangan menentang kehilangan darah ini, terapi infusi-transfusi berbilang komponen aktif diperlukan.

Oleh itu, prinsip asas untuk memerangi pendarahan hipotonik dalam tempoh awal selepas bersalin adalah seperti berikut:

  • mulakan semua aktiviti seawal mungkin;
  • mengambil kira status kesihatan awal pesakit;
  • ikuti dengan ketat urutan langkah untuk menghentikan pendarahan;
  • semua langkah rawatan yang diambil mestilah menyeluruh;
  • mengecualikan penggunaan berulang kaedah yang sama untuk memerangi pendarahan (kemasukan manual berulang ke dalam rahim, kedudukan semula pengapit, dll.);
  • gunakan terapi infusi-transfusi moden yang mencukupi;
  • gunakan hanya kaedah intravena untuk mentadbir ubat, kerana dalam keadaan semasa, penyerapan dalam badan berkurangan dengan ketara;
  • menyelesaikan isu campur tangan pembedahan tepat pada masanya: operasi mesti dijalankan sebelum perkembangan sindrom thrombohemorrhagic, jika tidak, ia sering tidak lagi menyelamatkan wanita selepas bersalin daripada kematian;
  • jangan biarkan tekanan darah turun di bawah paras kritikal untuk masa yang lama, yang boleh membawa kepada perubahan tidak dapat dipulihkan dalam organ penting (korteks serebrum, buah pinggang, hati, otot jantung).

Pembalut dalaman arteri iliac

Dalam sesetengah kes, tidak mungkin untuk menghentikan pendarahan di tapak hirisan atau proses patologi, dan kemudian menjadi perlu untuk mengikat saluran utama yang membekalkan kawasan ini pada jarak tertentu dari luka. Untuk memahami cara melakukan manipulasi ini, adalah perlu untuk mengingati ciri-ciri anatomi struktur kawasan-kawasan di mana ligation kapal akan dilakukan. Pertama sekali, anda harus memberi tumpuan kepada mengikat saluran utama yang membekalkan darah ke alat kelamin wanita, arteri iliac dalaman. Bahagian perut Aorta pada tahap vertebra LIV dibahagikan kepada dua (kanan dan kiri) arteri iliac biasa. Kedua-dua arteri iliac biasa berjalan dari tengah ke luar dan ke bawah di sepanjang pinggir dalam otot psoas major. Di hadapan sendi sacroiliac, arteri iliac biasa terbahagi kepada dua saluran: arteri iliac luaran yang lebih tebal dan arteri iliac dalaman yang lebih nipis. Kemudian arteri iliac dalaman pergi secara menegak ke bawah, ke tengah sepanjang dinding posterolateral rongga pelvis dan, mencapai foramen sciatic yang lebih besar, terbahagi kepada cawangan anterior dan posterior. Dari cawangan anterior arteri iliac dalaman berlepas: arteri pudenda dalaman, arteri rahim, arteri umbilik, arteri vesikal inferior, arteri rektum tengah, arteri gluteal inferior, membekalkan darah ke organ pelvis. Arteri berikut berlepas dari cabang posterior arteri iliac dalaman: iliopsoas, lateral sacral, obturator, superior gluteal, yang membekalkan darah ke dinding dan otot pelvis.

Ligasi arteri iliac dalaman paling kerap dilakukan apabila arteri rahim rosak semasa pendarahan hipotonik, pecah rahim, atau histerektomi lanjutan dengan pelengkap. Tanjung digunakan untuk menentukan lokasi arteri iliac dalaman. Kira-kira 30 mm ke sisinya, garis sempadan diseberang oleh arteri iliac dalaman, yang turun ke dalam rongga pelvis dengan ureter di sepanjang sendi sacroiliac. Untuk mengikat arteri iliac dalaman, peritoneum parietal posterior dibedah dari tanjung ke bawah dan ke luar, kemudian dengan menggunakan pinset dan probe beralur, arteri iliac biasa dipisahkan secara terus-terang dan, ke bawah, tempat pembahagiannya ke bahagian luar dan dalam. arteri iliac ditemui. Di atas tempat ini terbentang dari atas ke bawah dan dari luar ke dalam kord ringan ureter, yang mudah dikenali dengan warna merah jambunya, keupayaan untuk menguncup (peristalt) apabila disentuh dan membuat bunyi meletus ciri apabila tergelincir dari jari. Ureter ditarik balik secara medial, dan arteri iliac dalaman tidak bergerak dari membran tisu penghubung, diikat dengan catgut atau ligatur lavsan, yang dibawa ke bawah vesel menggunakan jarum Deschamps yang tumpul.

Jarum Deschamps harus dimasukkan dengan sangat berhati-hati supaya tidak merosakkan hujungnya ke urat iliac dalaman yang disertakan, yang melewati tempat ini dari sisi dan di bawah arteri dengan nama yang sama. Adalah dinasihatkan untuk memohon ligatur pada jarak 15-20 mm dari tapak pembahagian arteri iliac biasa kepada dua cabang. Adalah lebih selamat jika tidak seluruh arteri iliac dalaman diikat, tetapi hanya cawangan anteriornya, tetapi mengasingkannya dan meletakkan benang di bawahnya secara teknikal adalah lebih sukar daripada mengikat batang utama. Selepas meletakkan ligatur di bawah arteri iliac dalaman, jarum Deschamps ditarik ke belakang dan benang diikat.

Selepas ini, doktor yang hadir di operasi memeriksa denyutan arteri untuk anggota bawah. Sekiranya terdapat denyutan, maka arteri iliac dalaman dimampatkan dan simpulan kedua boleh diikat; jika tiada denyutan, maka arteri iliac luaran diikat, jadi simpulan pertama mesti dilepaskan dan arteri iliac dalaman dicari semula.

Kesinambungan pendarahan selepas pengikatan arteri iliac adalah disebabkan oleh fungsi tiga pasang anastomosis:

  • antara arteri iliopsoas, yang timbul daripada batang posterior arteri iliac dalaman, dan arteri lumbar, bercabang dari aorta abdomen;
  • antara arteri sakral lateral dan median (yang pertama timbul dari batang posterior arteri iliac dalaman, dan yang kedua adalah cawangan aorta abdomen yang tidak berpasangan);
  • antara arteri rektum tengah, yang merupakan cabang arteri iliac dalaman, dan arteri rektum superior, yang timbul daripada arteri mesenterik inferior.

Dengan pengikatan yang betul pada arteri iliac dalaman, dua pasang pertama anastomosis berfungsi, menyediakan bekalan darah yang mencukupi ke rahim. Pasangan ketiga disambungkan hanya dalam kes pengikatan rendah arteri iliac dalaman yang tidak mencukupi. Dua hala yang ketat anastomosis membolehkan pengikatan unilateral arteri iliac dalaman sekiranya rahim pecah dan kerosakan pada salurannya di satu sisi. A. T. Bunin dan A. L. Gorbunov (1990) percaya bahawa apabila arteri iliac dalaman diikat, darah memasuki lumennya melalui anastomosis iliopsoas dan arteri sakral sisi, di mana aliran darah mengambil arah yang bertentangan. Selepas pengikatan arteri iliac dalaman, anastomosis serta-merta mula berfungsi, tetapi darah yang melalui saluran kecil kehilangan sifat rheologi arteri dan ciri-cirinya mendekati vena. Dalam tempoh selepas operasi, sistem anastomosis memastikan bekalan darah yang mencukupi ke rahim, mencukupi untuk perkembangan normal kehamilan berikutnya.

Pencegahan pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin

Rawatan penyakit radang dan komplikasi yang tepat pada masanya dan mencukupi selepas campur tangan ginekologi pembedahan.

Pengurusan kehamilan yang rasional, pencegahan dan rawatan komplikasi yang timbul. Apabila mendaftarkan wanita hamil di klinik antenatal, adalah perlu untuk memilih kumpulan berisiko tinggi jika pendarahan mungkin.

Pemeriksaan penuh hendaklah dijalankan menggunakan instrumen instrumental moden (ultrasound, Doppler, echographic penilaian kefungsian keadaan sistem fetoplacental, CTG) dan kaedah penyelidikan makmal, serta berunding dengan wanita hamil dengan pakar yang berkaitan.

Semasa kehamilan, adalah perlu untuk berusaha untuk mengekalkan perjalanan fisiologi proses kehamilan.

Pada wanita yang berisiko untuk perkembangan pendarahan, langkah-langkah pencegahan termasuk: tetapan pesakit luar terdiri dalam menganjurkan rejim rasional rehat dan pemakanan, menjalankan rawatan kesihatan bertujuan untuk meningkatkan kestabilan neuropsychic dan fizikal badan. Semua ini menyumbang kepada perjalanan kehamilan yang baik, bersalin dan tempoh selepas bersalin. Kaedah penyediaan physiopsychoprophylactic seorang wanita untuk bersalin tidak boleh diabaikan.

Sepanjang kehamilan, pemantauan yang teliti terhadap sifat perjalanannya dijalankan, dan kemungkinan pelanggaran segera dikenalpasti dan dihapuskan.

Semua wanita hamil yang berisiko untuk perkembangan pendarahan selepas bersalin, untuk menjalankan peringkat akhir penyediaan pranatal yang komprehensif, 2-3 minggu sebelum kelahiran, mesti dimasukkan ke hospital di hospital, di mana rancangan yang jelas untuk pengurusan persalinan dibangunkan dan pemeriksaan awal yang sesuai terhadap wanita hamil itu dijalankan.

Semasa peperiksaan, keadaan kompleks fetoplacental dinilai. Menggunakan ultrasound, keadaan fungsi janin dikaji, lokasi plasenta, struktur dan saiznya ditentukan. Pada malam sebelum bersalin, penilaian keadaan sistem hemostatik pesakit patut diberi perhatian serius. Komponen darah untuk kemungkinan pemindahan juga harus disediakan terlebih dahulu, menggunakan kaedah autodonasi. Di hospital, perlu memilih kumpulan wanita hamil untuk melakukan pembedahan caesarean seperti yang dirancang.

Untuk menyediakan badan untuk bersalin, mencegah anomali bersalin dan mencegah peningkatan kehilangan darah lebih dekat dengan tarikh kelahiran yang dijangkakan, adalah perlu untuk menyediakan badan untuk bersalin, termasuk dengan bantuan persediaan prostaglandin E2.

Pengurusan bersalin yang berkelayakan dengan penilaian yang boleh dipercayai tentang keadaan obstetrik, peraturan optimum buruh, melegakan kesakitan yang mencukupi (sakit yang berpanjangan menghabiskan daya simpanan badan dan mengganggu fungsi kontraktil rahim).

Semua penghantaran harus dilakukan di bawah pemantauan jantung.

Semasa proses penghantaran faraj, adalah perlu untuk memantau:

  • sifat aktiviti kontraksi rahim;
  • korespondensi antara saiz bahagian janin dan pelvis ibu;
  • kemajuan bahagian persembahan janin mengikut satah pelvis dalam pelbagai fasa bersalin;
  • keadaan janin.

Sekiranya anomali buruh berlaku, ia harus dihapuskan tepat pada masanya, dan jika tiada kesan, isu itu harus diselesaikan memihak kepada penghantaran pembedahan mengikut petunjuk yang sesuai atas dasar kecemasan.

Semua ubat uterotonik mesti ditetapkan dengan tegas dibezakan dan mengikut petunjuk. Dalam kes ini, pesakit mesti berada di bawah pengawasan ketat doktor dan kakitangan perubatan.

Pengurusan yang betul bagi tempoh selepas bersalin dan selepas bersalin dengan penggunaan ubat uterotonik yang tepat pada masanya, termasuk methylergometrine dan oxytocin.

Pada akhir peringkat kedua bersalin, 1.0 ml metilergometrin ditadbir secara intravena.

Selepas bayi dilahirkan, pundi kencing dikosongkan dengan kateter.

Pemantauan yang teliti terhadap pesakit dalam tempoh awal selepas bersalin.

Apabila tanda-tanda pertama pendarahan muncul, adalah perlu untuk mematuhi dengan ketat peringkat langkah-langkah untuk memerangi pendarahan. Faktor penting dalam menyediakan penjagaan yang berkesan untuk pendarahan besar-besaran adalah pengedaran yang jelas dan khusus tanggungjawab fungsional di kalangan semua kakitangan perubatan jabatan obstetrik. Semua institusi obstetrik mesti mempunyai bekalan komponen darah dan pengganti darah yang mencukupi untuk terapi infusi dan transfusi yang mencukupi.

Virus bukan sahaja terapung di udara, tetapi juga boleh mendarat di pegangan tangan, tempat duduk dan permukaan lain, sambil kekal aktif. Oleh itu, apabila melancong atau tempat awam Adalah dinasihatkan bukan sahaja untuk mengecualikan komunikasi dengan orang lain, tetapi juga untuk mengelakkan...

Dapatkan semula penglihatan yang baik dan ucapkan selamat tinggal kepada cermin mata dan kanta sentuh- idaman ramai orang. Kini ia boleh menjadi kenyataan dengan cepat dan selamat. Teknik Femto-LASIK yang tidak bersentuhan sepenuhnya membuka kemungkinan baharu untuk pembetulan penglihatan laser.

Kosmetik yang direka untuk menjaga kulit dan rambut kita sebenarnya mungkin tidak selamat seperti yang kita fikirkan

Selalunya ia adalah kesinambungan komplikasi dalam semua peringkat buruh. Sebab utama adalah keadaan hipotonik rahim.

KUMPULAN RISIKO.

  1. Wanita dengan kelemahan bersalin.
  2. Melahirkan janin yang besar.
  3. Polihidramnion.
  4. Kelahiran berbilang.

PATOGENESIS.

Pembentukan trombus terjejas disebabkan oleh pengecualian faktor otot daripada mekanisme hemostasis.

Juga penyebab pendarahan dalam tempoh awal selepas bersalin mungkin:

  1. kecederaan rahim, serviks, faraj
  2. penyakit darah

Varian pendarahan hipotonik.

  1. Pendarahan serta-merta dan banyak. Dalam beberapa minit anda boleh kehilangan 1 liter darah.
  2. Selepas mengambil langkah untuk meningkatkan pengecutan rahim: rahim mengecut, pendarahan berhenti selepas beberapa minit - sebahagian kecil darah - rahim mengecut, dsb. dan secara beransur-ansur, dalam bahagian kecil, kehilangan darah meningkat dan kejutan hemoragik berlaku. Dengan pilihan ini, kewaspadaan kakitangan dikurangkan dan mereka sering membawa kepada kematian kerana tiada pampasan tepat pada masanya untuk kehilangan darah.

Pembedahan utama yang dilakukan untuk pendarahan dalam tempoh awal selepas bersalin dipanggil PEMERIKSAAN MANUAL RONGGA RAHIM.

Objektif operasi ROPM:

  1. tentukan sama ada terdapat bahagian plasenta yang tertahan di dalam rongga rahim dan keluarkannya.
  2. Tentukan potensi pengecutan rahim.
  3. Tentukan integriti dinding rahim - sama ada terdapat pecah rahim (kadang-kadang sukar untuk didiagnosis secara klinikal).
  4. Tentukan sama ada terdapat kecacatan rahim atau tumor rahim (nod fibromatous selalunya menjadi punca pendarahan).

URUTAN MELAKSANAKAN OPERASI PEMERIKSAAN MANUAL RONGGA RAHIM.

  1. Tentukan jumlah kehilangan darah dan keadaan umum wanita.
  2. Rawat tangan dan alat kelamin luar.
  3. Beri anestesia intravena dan mulakan (teruskan) pentadbiran uterotonik.
  4. Masukkan tangan anda ke dalam faraj dan kemudian ke dalam rongga rahim.
  5. Kosongkan rongga rahim daripada bekuan darah dan bahagian plasenta yang tertahan (jika ada).
  6. Tentukan nada rahim dan keutuhan dinding rahim.
  7. Periksa kerosakan saluran kelahiran lembut dan jahitan, jika ada.
  8. Menilai semula keadaan wanita untuk kehilangan darah dan mengimbangi kehilangan darah.

URUTAN TINDAKAN DALAM MENGHENTIKAN PERDArahan HIPOTONIK.

  1. Menilai keadaan umum dan jumlah kehilangan darah.
  2. Anestesia intravena, mulakan (teruskan) pentadbiran uterotonik.
  3. Teruskan dengan pemeriksaan manual rongga rahim.
  4. Keluarkan bekuan dan bahagian plasenta yang tertahan.
  5. Tentukan keutuhan rahim dan nadanya.
  6. Periksa saluran kelahiran yang lembut dan jahitkan kerosakan.
  7. Dengan latar belakang yang berterusan pentadbiran intravena oksitosin, serta-merta menyuntik 1 ml methylergometrine secara intravena dan anda boleh menyuntik 1 ml oksitosin ke dalam serviks.
  8. Memasukkan tampon dengan eter ke dalam gerbang belakang.
  9. Penilaian semula kehilangan darah keadaan umum.
  • Pembayaran balik untuk kehilangan darah.

Pakar obstetrik juga membezakan pendarahan atonik (pendarahan tanpa ketiadaan kontraktiliti sepenuhnya - rahim Couveler). Mereka berbeza daripada pendarahan hipotonik kerana rahim tidak aktif sepenuhnya dan tidak bertindak balas terhadap pentadbiran uterotonik.

Jika pendarahan hipotonik tidak berhenti dengan ROPM, maka taktik selanjutnya adalah seperti berikut:

  1. sapukan jahitan pada bibir posterior serviks dengan ligatur catgut tebal - menurut Lositskaya. Mekanisme hemostasis: pengecutan refleks rahim sebagai jumlah yang besar interoreseptor terletak di bibir ini.
  2. Mekanisme yang sama berlaku apabila memperkenalkan tampon dengan eter.
  3. Memakai pengapit pada serviks. Dua pengapit fenestrated dimasukkan ke dalam faraj, satu cabang terbuka terletak di rongga rahim, dan satu lagi di forniks sisi faraj. Arteri rahim berlepas dari arteri iliac di kawasan os dalaman dan dibahagikan kepada bahagian menurun dan menaik. Pengapit ini memampatkan arteri rahim.

Kaedah ini kadangkala membantu menghentikan pendarahan, dan kadangkala merupakan langkah sebagai persediaan untuk pembedahan (kerana ia mengurangkan pendarahan).

Kehilangan darah secara besar-besaran dianggap sebagai kehilangan darah semasa bersalin sebanyak 1200 - 1500 ml. Kehilangan darah sedemikian menentukan keperluan untuk rawatan pembedahan - penyingkiran rahim.

Pendarahan hipotonik adalah keadaan patologi yang disebabkan oleh penurunan nada dinding otot rahim. Diiringi dengan penampilan pendarahan yang banyak dari saluran kemaluan. Berlaku semasa atau selepas pemisahan plasenta. Pendarahan mungkin disebabkan oleh penyingkiran telur yang disenyawakan yang tidak lengkap semasa gangguan spontan kehamilan.

Mengapa ia berlaku

Penyebab utama pendarahan hipotonik dalam tempoh awal selepas bersalin ialah:

  • hipotensi rahim (disertai dengan berlakunya kontraksi otot yang jarang dan lemah);
  • atoni (dicirikan oleh penurunan nada yang ketara, sehingga hilang sepenuhnya).

Keadaan di atas berkembang di bawah pengaruh faktor berikut:

  • kekurangan hormon fetoplacental yang merangsang pengecutan rahim semasa semua tempoh bersalin;
  • pelanggaran dalam bidang kod genetik yang bertanggungjawab untuk fungsi kontraksi gentian otot rahim semasa bersalin dan pembebasan tenaga yang diperlukan untuk ini;
  • perubahan morfologi dalam tisu rahim (perkembangan struktur yang tidak mencukupi yang bertanggungjawab untuk buruh, kehadiran parut dan perubahan keradangan, kerosakan pada ujung saraf miometrium, hiperekstensi dinding rahim);
  • perjalanan buruh yang rumit (kelemahan bersalin, toksikosis lewat, proses keradangan dalam membran mukus rahim dan ovari, obstetrik pembedahan);
  • gangguan hemodinamik (pembekuan darah yang lemah, urat varikos pelvis kecil);
  • kelahiran janin yang besar.


Bagaimana ia menampakkan dirinya

Kepada tanda-tanda pendarahan selepas bersalin termasuk:

  • Kejadian berdarah yang berterusan atau berkala keputihan. Pendarahan hipotonik berlaku pada kelajuan kilat. Dalam kes ini, sejurus selepas plasenta dipisahkan, sejumlah besar darah dikeluarkan, rahim tidak mengecut, dan kejutan hemoragik berkembang. Dengan kehilangan darah yang sederhana, pelepasan muncul semasa kontraksi pertama rahim. Hipotensi organ bergantian dengan pemulihan nada, bekuan darah dilepaskan.
  • Kemerosotan keadaan umum. Pesakit mengadu pening, dahaga yang teruk, dan loya. Kulit menjadi pucat, tekanan darah menurun, dan degupan jantung meningkat.
  • Tanda-tanda kejutan hemoragik. Keadaan ini disertai dengan teruk kelemahan otot, kehilangan kesedaran jangka pendek, muntah-muntah. Dengan kehilangan darah yang besar, pesakit jatuh ke dalam koma. Nadi semakin cepat, sesak nafas muncul, dan kulit menjadi kebiruan. Kencing berhenti, tekanan darah turun ke tahap kritikal. Kehilangan darah yang teruk membawa kepada perkembangan kegagalan buah pinggang dan jantung. Bengkak pada bahagian bawah kaki meningkat.
  • Sindrom DIC. Keadaan patologi berkembang dengan latar belakang pendarahan sederhana yang berpanjangan. Sistem pembekuan berhenti berfungsi. Kiraan platelet berkurangan dengan mendadak, dan masa yang diperlukan untuk bekuan darah mengecut meningkat. Sindrom DIC disertai dengan pendarahan rahim yang teruk yang tidak dapat dihentikan, peningkatan kadar denyutan jantung, pengsan dan embolisme pulmonari. Punca kematian adalah serangan jantung.


Rawatan dan pencegahan

Rawatan keadaan patologi bertujuan untuk memulihkan motilitas rahim. Untuk kegunaan ini:

  • Mengikis. Bahagian telur yang disenyawakan dikeluarkan menggunakan kuret.
  • Gangguan plasenta manual. Membantu menormalkan kontraksi dan menghentikan pendarahan. Prosedur ini mengurangkan tahap progesteron, yang menghalang aktiviti kontraktil. Tangan tidak boleh dikeluarkan dari rongga rahim sehingga motilitas organ dipulihkan.
  • Terapi ubat. Pituitrin atau Oxytocin disuntik secara subkutan atau intramuskular. Adalah perlu untuk memilih dos ubat dengan teliti, jika tidak, hipotensi akan bertambah buruk.
  • Memohon pad pemanas dengan ais. Menguatkan pengecutan rahim, menghentikan pendarahan.
  • Memakai jahitan melintang pada serviks. Untuk tujuan ini, benang catgut tebal digunakan. Jahitan dikeluarkan selepas 12-24 jam.
  • Mengapit. Menggunakan forsep khas, bahagian sisi rahim diapit. Satu bahagian pengapit memasuki rongga organ, satu lagi ke dinding. Kapal besar dimampatkan, pendarahan berhenti. Pengapit juga boleh digunakan pada bahagian luar dinding rahim melalui bahagian sisi faraj. Tiub getah diletakkan pada klip, yang menghalang kerosakan pada membran mukus saluran serviks dan organ pelvis.
  • Histerektomi. Pembuangan rahim dijalankan jika kaedah lain tidak berkesan dan perkembangan mengancam nyawa berdarah.

Pencegahan pendarahan hipotonik selepas bersalin melibatkan pengesanan awal dan penghapusan penyakit radang, kawalan pembekuan darah semasa kehamilan, menjalankan langkah-langkah yang bertujuan untuk mencegah gangguan bersalin. Semasa bersalin, oksitosin disuntik. Untuk memulihkan aktiviti kontraktil tisu otot, larutan glukosa 40%, larutan sigetin 1% dan glukonat kalsium 10% diberikan.

Pendarahan yang berlaku dalam 2-4 jam pertama tempoh selepas bersalin paling kerap disebabkan oleh pelanggaran kontraktiliti miometrium - keadaan rahim hipo dan atonik.

Hypo-, pendarahan atonik dalam struktur semua pendarahan semasa kehamilan, bersalin dan tempoh selepas bersalin adalah 2-2.5%.

Hipotensi rahim adalah penurunan nada dan pengecutan miometrium.

Atoni rahim adalah keadaan di mana miometrium kehilangan sepenuhnya keupayaan untuk mengecut, kelumpuhan miometrium lengkap atau kekurangan fungsi kontraktil miometrium yang berpanjangan.

Sebab:

    dipindahkan penyakit radang rahim dan pelengkap rahim

    infantilisme alat kelamin

    sindrom neuroendokrin dengan gangguan metabolik

    overdistensi rahim (janin besar, polyhydramnios, kehamilan berganda, fibroid rahim)

    keabnormalan tenaga buruh (kelemahan, ketidakselarasan, buruh yang cepat dan pantas)

    bilangan kehamilan lebih daripada 5

    trauma semasa bersalin (pecahnya serviks, faraj, perineum)

    kesilapan semasa pengurusan buruh (amniotomi tertunda dengan flat kantung amniotik, penggunaan jangka panjang yang tidak munasabah rangsangan buruh).

Klinik:

N.B. Untuk diagnosis tepat pada masanya patologi ini, pemeriksaan luaran rahim dilakukan sebaik selepas kelahiran plasenta.

Garis besar

Dimensi

Tanda-tanda klinikal ciri hipotensi rahim adalah:

    saiz rahim yang besar - fundus rahim pada paras pusat dan ke atas

    kontur kabur dan konsistensi "lembik" rahim

    pendarahan luaran beralun secara berkala.

atonia rahim Sebagai fenomena utama, gangguan keupayaan kontraktil miometrium jarang berlaku. Sejurus selepas kelahiran plasenta, rahim kehilangan keupayaan untuk mengecut dan tidak bertindak balas terhadap semua jenis rangsangan. Pendarahan banyak, kejutan hemoragik berkembang dengan cepat.

Pada hipotensi rahim pengurangan pengecutan miometrium dan peningkatan kehilangan darah dalam gelombang. Sekiranya tiada penjagaan obstetrik yang mencukupi, atonia rahim, kejutan hemoragik berkembang, dan gangguan sistem hemostatik berkembang.

Taktik

N.B. Untuk memastikan kejayaan terapi, adalah perlu untuk menggabungkan usaha semua kakitangan perubatan yang ada pada masa pendarahan (pakar obstetrik-pakar sakit puan, resusitasi, hematologi-koagulologi, bidan, jururawat prosedur dan operasi, jururawat).

Prinsip umum terapi pendarahan:

Rawatan harus bermula seawal mungkin;

Kompleks;

Terapi dijalankan dengan mengambil kira punca pendarahan.

Rawatan pendarahan obstetrik dalam kes ini dijalankan mengikut arahan utama berikut:

* menghentikan pendarahan;

* normalisasi hemodinamik;

* pembetulan gangguan hemostasis.

Mulakan dengan kaedah konservatif hentikan pendarahan

    pentadbiran ubat uterotonik,

    urut rahim luar,

    manual atau peperiksaan instrumental rongga rahim,

    jahitan pecah pada tisu lembut saluran peranakan.

Bantuan dan rawatan dijalankan dalam beberapa peringkat.

Peringkat I– dengan kehilangan darah sebanyak 400-600 ml, tugas utama adalah hemostasis.

Acara:

1) mengosongkan pundi kencing,

2) urutan luaran berdos terapeutik rahim,

3) hipotermia tempatan - sejuk pada perut,

4) titisan intravena - larutan kristaloid,

5) metilergometrin intravena dengan oxytocin pada masa yang sama dengan peralihan kepada pentadbiran titisan intravena oxytocin,

6) pemeriksaan saluran kelahiran,

7) pemeriksaan rahim secara manual dan urut rahim pada penumbuk.

N.B.Pemeriksaan manual (instrumental) rongga rahim dijalankan hanya sekali, dijalankan di bawah anestesia, supaya tidak menambah komponen yang menyakitkan dan tidak memburukkan lagi kejutan.

Semakin awal ia dijalankan, semakin tinggi keberkesanan manipulasi ini.

Kehilangan darah lebih daripada 800 ml, hipotensi yang berlangsung lebih daripada 30 minit secara mendadak mengurangkan keberkesanannya. Kekurangan kesan daripada pemeriksaan manual paling kerap menunjukkan sifat koagulopati pendarahan dan keperluan untuk beralih kepada kaedah rawatan pembedahan.

Peringkat II- dengan kehilangan darah sebanyak 600-1000 ml - hemostasis, pencegahan kehilangan darah dekompensasi besar-besaran.

Acara:

1) meneruskan pentadbiran titisan intravena oksitosin

2) ITT mengikut prinsip asas dan peraturan pelaksanaannya. Normalisasi hemodinamik bermula dengan terapi ITT, yang dijalankan mengikut beberapa peraturan.

Salah satu kaedah utama untuk merawat kejutan hemoragik ialah terapi infusi-transfusi, bertujuan untuk:

Penambahan jumlah darah dan penghapusan hipovolemia;

Meningkatkan kapasiti oksigen darah;

Normalisasi sifat reologi darah dan penghapusan gangguan peredaran mikro;

Pembetulan gangguan biokimia dan koloid-osmotik;

Penghapusan gangguan pendarahan akut.

Kaedah rangsangan mekanikal dan refleks sementara hemostasis

Kaedah sementara menghentikan pendarahan (mekanikal dan refleks) boleh digunakan sebagai langkah sementara sebagai persediaan untuk pembedahan:

    Mampatan aorta abdomen dengan penumbuk (dengan bahagian belakang penumbuk dan sedikit di atas tanjung)

    Memohon jahitan melintang pada serviks mengikut V.A

    Kaedah mampatan rahim dan saluran mengikut Baksheev (rahim dengan tangan dimasukkan ke dalam rongga digerakkan secara mendadak ke hadapan dan ke bawah, menekan dinding anterior rahim ke rahim sebanyak mungkin, tangan yang terletak di luar menutupi belakang dinding dengan seluruh tangan, menekan kuat pada tangan yang dimasukkan ke dalam rongga)

    Tamponade belon berpandu rahim.

KESILAPAN semasa menghentikan pendarahan:

    percubaan untuk tamponade rahim menggunakan pad kain kasa (doktor keliru dalam jumlah kehilangan darah dan campur tangan pembedahan mungkin lewat).

    Kesilapan diulang berulang kali pemberian ubat uterotonik (ketiadaan atau kesan lemah dan jangka pendek selepas suntikan pertama menunjukkan kerosakan pada alat neuromuskular rahim; oleh itu, rahim tidak akan bertindak balas).

Jika kaedah konservatif menghentikan pendarahan tidak berkesan, mereka beralih kepada kaedah pembedahan untuk menghentikan pendarahan. Pertama, operasi memelihara organ digunakan:

Peringkat III - kehilangan darah sebanyak 1000-1500 ml - pemusnahan atau amputasi rahim (walaupun morbiditi yang lebih tinggi, pengecutan rahim adalah lebih baik, kerana dalam kes perkembangan pembekuan intravaskular yang disebarkan, permukaan luka tambahan pada serviks mungkin sumber pendarahan intra-perut), penerusan ITT, pampasan untuk fungsi penting terjejas organ penting.

Kaedah pembedahan untuk menghentikan pendarahan juga digunakan dalam kes berikut:

    pecah rahim

    plasenta previa

    gangguan pramatang plasenta yang terletak secara normal

    ketidakberkesanan kaedah konservatif

N.B. Kesilapan yang paling biasa ialah menangguhkan operasi.

Petunjuk untuk hemostasis pembedahan:

    pendarahan berterusan

    kehilangan darah adalah 30% daripada jumlah keseluruhan darah.

Pembuangan rahim adalah penghapusan sumber pendarahan dan bahan tromboblastik, serta salah satu pautan dalam patogenesis sindrom DIC. Amputasi rahim hanya ditunjukkan apabila komponen hipotonik memainkan peranan utama. Dalam kes lain, terutamanya dengan koagulopati primer (preeklampsia), histerektomi adalah perlu.

Pendarahan yang berkaitan dengan pelanggaran sistem hemostatik (sindrom DIC).