Ujian ECG tekanan: piawaian kelakuan dan tafsiran moden Profesor Madya A. S. Akselrod Jabatan Kardiologi Pencegahan dan Kecemasan
Ergometer basikal § § § Kurang biasa dan beban fisiologi, terutamanya untuk pesakit yang lebih tua Lebih murah Secara tradisional lebih kerap digunakan di Eropah Barat
Treadmill § § § Beban lebih biasa dan fisiologi (kebolehulangan lebih tinggi) Lebih mahal Lebih banyak artifak semasa pergerakan
Soal jawab ujian tekanan 1. 2. 3. 4. Toleransi beban (sangat tinggi, sederhana atau rendah) Kebarangkalian penyakit arteri koronari (ujian positif, negatif, ragu) Tindak balas tekanan darah terhadap tekanan (hipertensi, normotonik, sympatho-asthenic ) Induksi gangguan kadar jantung dan kekonduksian
Penggunaan ujian tekanan § § § Diagnosis penyakit arteri koronari (termasuk gema tekanan. CG) Penilaian keberkesanan terapi antiangina, hipotensi dan antiarrhythmic Pemantauan dinamik pesakit selepas revaskularisasi miokardium Penilaian dinamik toleransi senaman Penilaian hubungan antara irama dan gangguan pengaliran dan aktiviti fizikal, induksi irama dan gangguan konduksi
Algoritma untuk mendiagnosis SAKIT IHD DI KAWASAN JANTUNG UJIAN TREAM BEBAN ATAU UJIAN VEM UJIAN POSITIF UJIAN POSITIF NEGATIF PEPERIKSAAN LANJUT: PERFUSION MIOCARDIAL SINTIGRAPHY STRESS ECHO CG MSCT CAG
Kos relatif bagi teknik diagnostik § § § Ujian treadmill Tekanan ECHO-CG Scintigraphy 201 Tl MSCT Angiografi Koronari 1, 0 2, 1 5, 7 10, 0 21, 7 Garis Panduan Amalan ACC/AHA Kemas Kini untuk Ujian Senaman, 2007
Kebarangkalian IHD sebelum ujian tekanan Umur Jantina Sakit angina Purata biasa 90% purata 90% purata 90% purata 90% purata
DIAGNOSIS IHD: faedah, keberkesanan, keselamatan Kelas I (faedah dan keberkesanan kajian telah terbukti) Pesakit dewasa (termasuk RBBB dan kemurungan ST awal 90% Kebarangkalian IHD 1 mm LBBB Lengkap Pesakit dengan diagnosis IHD yang telah ditetapkan infarksi miokardium atau angiografi koronari (kecuali keperluan untuk menentukan risiko dan keterukan iskemia) Kemas Kini Garis Panduan Amalan ACC/AHA untuk Ujian Senaman, 2007
PENILAIAN PROGNOSIS DALAM PESAKIT IHD kelas I (manfaat dan keberkesanan kajian telah terbukti) § Penilaian awal keadaan pada pesakit IHD (termasuk kemurungan RBBB dan ST
PENILAIAN PROGNOSIS DALAM PESAKIT IHD kelas IIA (kajian lebih berkemungkinan berkesan) § Pesakit dengan angina tidak stabil dengan purata risiko kejadian koronari yang tidak mengalami perubahan ECG dan tahap enzim khusus jantung 12 jam selepas serangan angina. kelas IIB (faedah kajian tidak jelas sepenuhnya) § Perubahan ECG § Sindrom WPW § Irama perentak jantung § Kemurungan ST semasa rehat > 1 mm § LBBB lengkap atau pengaliran intraventrikular perlahan (QRS > 120 ms) § Pesakit dengan CAD yang stabil untuk berkala penilaian rawatan Kemas kini Garis Panduan Amalan ACC/AHA untuk Ujian Senaman, 20072
PENILAIAN PROGNOSIS DALAM PESAKIT DENGAN kelas CAD III (penyelidikan tidak berguna dan kadangkala berbahaya) § Patologi bersamaan yang teruk mengehadkan revaskularisasi § Angina tidak stabil dengan risiko tinggi kejadian koronari Garis Panduan Amalan ACC/AHA Kemas Kini untuk Ujian Senaman, 2007
Kontraindikasi mutlak terhadap ujian tekanan Infarksi miokardium akut dalam tempoh 2 hari pertama § Angina tidak stabil dengan risiko komplikasi yang tinggi § Gangguan irama dan pengaliran yang teruk (tidak terkawal) § Stenosis aorta kritikal § Kegagalan jantung dekompensasi § PE atau infarksi pulmonari § Miokarditis akut atau perikarditis § Pembedahan aneurisma aorta § Pesakit tidak bersetuju untuk belajar § Kemas Kini Garis Panduan Amalan ACC/AHA untuk Ujian Senaman, 2007
Kontraindikasi mutlak untuk ujian tekanan § § § peringkat akut infarksi miokardium (kurang daripada 3 minggu) angina pectoris tidak stabil NC IIB dan III trombophlebitis akut keadaan pra-strok kekurangan pulmonari teruk D. M. Aronov, V. P. Lupanov Ujian fungsional dalam kardiologi, hlm. 107
Kontraindikasi relatif terhadap ujian tekanan § § § § Stenosis arteri koronari utama kiri Patologi injap yang teruk Gangguan elektrolit Hipertensi arteri yang teruk (tidak terkawal) Taki- atau bradyarrhythmia Halangan saluran keluar LV (HCM) Ketidakupayaan untuk menghubungi pesakit ACC blok AV tahap tinggi / Garis Panduan Amalan AHA Kemas Kini untuk Ujian Senaman, 2007
Kontraindikasi relatif kepada ujian tekanan: takikardia yang tidak diketahui asal usulnya § aneurisme jantung dan saluran darah § sejarah gangguan irama yang serius atau pengsan § ketidakupayaan mental atau fizikal yang membawa kepada kemustahilan untuk menjalankan ujian tekanan § penyakit demam § D. M. Aronov, V P. Lupanov Ujian fungsional dalam kardiologi, hlm. 107
Kriteria ECG untuk ujian tegasan positif (Darrow M. et al, 2000) § kemurungan segmen ST serong dengan gelombang T negatif atau dwifasa § kemurungan segmen ST mendatar 1 mm atau lebih § kemurungan segmen ST serong perlahan sebanyak 2 mm atau lebih § ketinggian segmen ST § rupa gelombang U(?) negatif
Ketinggian segmen ST § jarang berlaku (3-7% pesakit dengan penyakit arteri koronari) § lebih kerap pada pesakit dengan angina tidak stabil dan infarksi miokardium gelombang pasca-Q § disebabkan oleh kekejangan arteri koronari § mencerminkan perubahan segmental dalam kontraktiliti
Dinamik gelombang T § kekhususan terendah § dinamik paling spesifik: gelombang T tinggi simetri memuncak (“koronal T”) atau pengurangan amplitud gelombang T lebih daripada 50%
Perubahan iskemia dalam tempoh pemulihan 1. pemulihan jangka panjang (lebih daripada 5 minit) ECG yang diubah secara kimia semasa peringkat beban selalunya direkodkan dengan lesi stenosis pada batang arteri koronari kiri 2. iskemia yang tertunda mungkin dalam pemulihan tempoh tanpa perubahan ECG sebelumnya semasa peringkat beban (boleh digabungkan dengan hipotensi arteri yang teruk)
Gangguan irama dan pengaliran semasa ujian tekanan § extrasystole ventrikel terpencil adalah tanda iskemia yang mungkin tetapi tidak boleh dipercayai § blok cawangan berkas bergantung frekuensi bukan tanda iskemia miokardium yang boleh dipercayai
PENILAIAN TOLERANSI AKTIVITI FIZIKAL § Dibentangkan dalam METS § Pengiraan menggunakan formula: 1 METS = 3.5 ml O 2 / min / kg berat badan
Induksi extrasystole ventrikel: apa seterusnya? Pesakit K., ECG sebelum ujian tekanan Pesakit yang sama. : induksi extrasystole ventrikel pada peringkat ke-2 ujian (Bruce)
Memilih persembahan ECG: serpihan dalam talian atau kitaran purata? Pesakit G., ECG sebelum ujian: kadar denyutan jantung=60/min Pesakit yang sama, ECG semasa ujian tekanan treadmill: kadar denyutan jantung=120/min
Memilih persembahan ECG: serpihan dalam talian atau kitaran purata? Pesakit C.: dinamik kitaran purata
Kriteria mutlak untuk menghentikan ujian tekanan § § § § Penurunan tekanan darah 10 mm Hg. Seni. dari yang awal dengan latar belakang peningkatan beban dalam kombinasi dengan tanda-tanda iskemia Kesakitan angina yang meningkat teruk dengan latar belakang sedikit dinamik ECG Gangguan neurologi (ataxia, sakit kepala, loya, pening) Tanda-tanda perfusi terjejas (pucat, sianosis ) Kesukaran teknikal dalam menganalisis ECG atau tekanan darah Keengganan pesakit untuk meneruskan kajian Ventrikel takikardia ST ketinggian 1 mm dalam petunjuk tanpa gelombang Q (kecuali V 1 dan AVR) Garis Panduan AHA, 2007, menurut Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615 Keengganan doktor untuk meneruskan kajian
Src="https://present5.com/presentation/-60978477_242387520/image-29.jpg" alt="Kriteria relatif untuk menghentikan ujian tekanan § § § § Penurunan tekanan darah > 10 mm"> Относительные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД > 10 мм рт. ст. от исходного уровня, на фоне увеличения нагрузки без других признаков ишемии Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST 2 мм, изменение положения ЭОС Появление на фоне теста нарушений ритма и проводимости, включая частую одиночную и парную СВ экстрасистолию, СВТ, АВ-блокада, брадикардия Усталость, одышка, дистантные хрипы, перемежающаяся хромота Появление блокады ножек пучка Гиса Нарастающая ангинозная боль Выраженная гипертоническая реакция на нагрузку (> 240/115 мм рт. ст.) AHA Guidelines, 2007, по Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615!}
Kriteria untuk menghentikan ujian tekanan (piawaian dan arahan Rusia) pencapaian 100% kadar denyutan jantung yang berkaitan dengan usia § perkembangan serangan tipikal angina di mana pesakit tidak boleh, tidak mahu atau takut untuk meneruskan ujian jika tiada iskemia Perubahan ECG § aritmia ventrikel gred tinggi mengikut B. Rendah § hipertensi arteri melebihi 250/120 mm Hg. Seni. § penurunan tekanan sistolik atau kekurangan peningkatan yang mencukupi, bermula dari peringkat ke-3 beban § D. M. Aronov, V. P. Lupanov Ujian fungsional dalam kardiologi, hlm. 105
Pengaruh ubat terhadap keputusan ujian tekanan Penyekat beta: tidak menjejaskan dinamik segmen ST, tetapi mengurangkan peningkatan kadar denyutan jantung semasa senaman (kemustahilan mencapai kadar denyutan jantung submaksimum) § Nitrat: menjejaskan dinamik segmen ST dan keterukan sakit angina § Diuretik: perubahan tidak spesifik dalam ST-T akibat gangguan elektrolit § Ubat antihipertensi: tidak menjejaskan ST secara langsung, tetapi memesongkan jenis tindak balas tekanan darah terhadap senaman § Digoxin: kemurungan ST bukan iskemia §
Keadaan yang mencetuskan atau mempertingkatkan iskemia miokardium Meningkatkan penggunaan oksigen miokardium Mengurangkan bekalan oksigen miokardium Hipertermia bukan koronari Hipertiroidisme Hipertensi Ketoksikan simpatomimetik (kokain) Anemia Hipoksemia Pneumonia Asma bronkial COPD Hipertensi pulmonari Interstitial pulmonary fibrousemia Obkreasemia pulmonari interstitial fibrokosemia Rogenic Tachycardia HCM Aortic stenosis DCM HCM Stenosis aorta D. M. Aronov, V. P. Lupanov Ujian fungsional dalam kardiologi, hlm. 71
Wanita yang mengalami sakit di jantung 1. wanita berumur lebih dari 45 tahun 2. pra atau selepas menopaus 3. berat badan berlebihan atau berat normal 4. prolaps injap mitral 5. hiperlipidemia 6. hipertensi arteri 7. normal atau berubah 8. ECG berehat (kemurungan latar belakang 9. Segmen ST, gangguan pengaliran intraventrikular) 10. ujian tekanan positif 11. kira-kira 50% wanita mengikut keputusan 12. CAG tidak terjejas
Pesakit A., ECG sebelum ujian Pesakit yang sama: ujian tekanan peringkat ke-2 (Bruce)
Kemungkinan penyebab kardialgia pada wanita § § sindrom kekejangan koronari aterosklerosis koronari X prolaps injap mitral
Kemungkinan ETT pada wanita dalam menilai risiko kematian koronari (kohort berdasarkan populasi) Mora S, Redberg RF et al. Ujian keupayaan untuk meramalkan kematian kardiovaskular dan semua punca dalam wanita tanpa gejala Kajian Kelaziman Klinik Penyelidikan Lipid, 2004 § 1976 -1995; 2994 wanita 30 -80 tahun tanpa gejala penyakit arteri koronari, hiperlipidemia § peramal bebas kematian: MET+ kadar jantung (pemulihan)
Penilaian toleransi senaman dan risiko CS pada wanita M. Gulaty, DK. Pandey, Morton F Arnsdorf Kapasiti Senaman dan Risiko Kematian dalam Wanita, 2003 § 1992 -2000; 5721 wanita tanpa gejala penyakit arteri koronari (52 11 tahun) § pemeriksaan + ujian treadmill (Bruce): penilaian toleransi senaman § pendaftaran semua kematian peserta sehingga 2000 Toleransi senaman yang rendah dikaitkan dengan risiko CS
Evolusi penyakit jantung iskemik pada wanita dan lelaki (kajian kohort berasaskan populasi retrospektif) Roger VL, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Perbezaan seks dalam penilaian dan hasil selepas ujian tekanan Olmsted County, Minnesota, 2002 § 1987 -1990; 2276 lelaki dan 1270 wanita § ujian = serangan + dinamik ECG § pemerhatian: dinamik ETT lanjut, keperluan untuk CAG, kejadian komplikasi maut dan bukan maut
Keputusan kajian: risiko kematian koronari 1. Kekerapan CS tidak berbeza antara lelaki dan wanita jika diagnosis penyakit arteri koronari pada mulanya disahkan 2. Antara orang yang mempunyai ujian tekanan positif semasa susulan lanjut, keperluan untuk angiografi koronari berlaku dengan ketara lebih kerap pada lelaki 3. Di kalangan orang yang tidak didokumentasikan jantina lelaki IHD dikaitkan dengan risiko kematian koronari yang lebih besar
Nilai diagnostik dan prognostik ETT pada wanita (Alexander KD, Shaw LG, Delong ER, Mark DD Nilai ETT pada wanita, 1999) § Pemerhatian 5 tahun terhadap 2249 lelaki dan 976 wanita § IHD disahkan § pembahagian semua pesakit kepada kumpulan dalam mengikut risiko skala mengikut indeks Duke: rendah +5, sederhana dari +4 hingga -10, tinggi -11. t min-(5 x. STmaks, mm)-4 k Indeks keterukan angina (k): 0 – tiada angina 1 – sakit yang tidak menghadkan senaman 2 – sakit yang menyebabkan ujian berhenti Mark D et al, 1991
Penilaian kemandirian pada susulan 5 tahun: Penemuan utama 1. Kemandirian wanita lebih tinggi daripada lelaki 2. Wanita berisiko rendah tidak memerlukan ujian tambahan (97% kelangsungan hidup) 3. Wanita berisiko tinggi (90% kelangsungan hidup) adalah calon untuk CAG dan revaskularisasi miokardium Keputusan ujian tekanan boleh menjadi asas untuk kajian invasif
Kepekaan dan kekhususan ujian senaman pada wanita Kwok Y., Kim C., Grady D., Segal M., Redberg R. Ujian senaman untuk mengesan CAD pada wanita mempunyai sensitiviti dan kekhususan sederhana Meta-analisis ujian senaman untuk mengesan penyakit arteri koronari dalam wanita, 1999 § § § pemilihan bebas penerbitan untuk 1966 -1995 oleh dua kumpulan 28 kajian yang memenuhi kriteria pemilihan (lebih daripada 50 wanita) KRITERIA PENYERTAAN META-ANALISIS: UJIAN BEBAN MIN 1 BERBANDING DENGAN HASIL CAG (tekanan ujian treadmill atau VEM, tekanan gema CG, scintigraphy perfusi miokardium)
Kepekaan dan kekhususan ujian tekanan pada wanita: keputusan meta-analisis Kaedah beban n Kekhususan Kepekaan Ketepatan ramalan keputusan + Ujian ECG tekanan Tekanan scintigraphy miokardium Tekanan Echo KG _ 3721 0. 61 0. 7 2. 25 0. 55 842 0. 78 0. 64 2. 87 0. 36 296 0. 86 0. 79 4. 29 0. 18
Sebab-sebab yang mungkin untuk penurunan kepentingan diagnostik ujian tekanan pada wanita 1. 2. 3. 4. 5. 6. ciri-ciri fungsi ANS (constitutional hypersympathicotonia) diameter lebih kecil arteri koronari saiz jantung yang lebih kecil ketidakseimbangan hormon: hiperfungsi sistem simpatadrenal, anemia pengambilan estrogen dari sebarang gangguan asal dalam metabolisme elektrolit (diuretik)
Ciri-ciri ujian tekanan ECG pada wanita (ACC/AHA 2007, Kemas Kini Garis Panduan untuk Ujian Senaman) § kadar tinggi keputusan positif palsu (kekhususan rendah ujian tekanan) § kemurungan lebih daripada 2 mm adalah penting secara diagnostik § tempoh pemulihan yang panjang (10 minit) § petunjuk precordial kanan (peningkatan sensitiviti) § nilai ramalan tinggi keputusan negatif
Ciri-ciri scintigraphy perfusi miokardium pada wanita § kelemahan isyarat sinaran oleh tisu payudara (kemungkinan kecacatan dalam perfusi kawasan anteroseptal) § meningkatkan nilai ramalan § ditunjukkan untuk wanita yang mengalami kesakitan atipikal
PERALATAN UJIAN ECG STRES BERJAYA MENGALAMI KUALITI KEBOLEHULANGAN TINGGI KOMPLIKASI MINIMUM KEPEKAAN MAKSIMUM KESPESIFIKASI MAKSIMUM BERHUBUNG DENGAN KELAYAKAN DOKTOR PESAKIT PEMERIKSAAN AWAL (ECHO KG, PREPARATION) (ECHO KG, PREPARATION)
Saveliy Bargero mengenai keupayaan diagnostik ujian senaman
Elektrokardiografi (ECG) adalah kaedah instrumental utama dan paling biasa untuk mendiagnosis penyakit jantung koronari (CHD). Kemurungan atau ketinggian segmen ST pada ECG, penyongsangan dan perubahan lain gelombang T, terutamanya yang dikaitkan dengan tekanan fizikal atau psiko-emosi, dengan pasti menunjukkan patologi saluran koronari.
Savely Barger
pakar kardiologi, calon sains perubatan, Moscow. Pada tahun 1980-an, beliau adalah salah seorang saintis pertama di USSR untuk membangunkan teknik untuk pacing jantung transesophageal diagnostik. Pengarang manual mengenai kardiologi dan elektrokardiografi. Beliau adalah pengarang beberapa buku popular yang ditujukan kepada pelbagai masalah perubatan moden.
Kepelbagaian manifestasi klinikal penyakit arteri koronari, kelaziman dan penyetempatan lesi arteri koronari, digabungkan dengan kekhususan rendah perubahan dalam segmen ST dan gelombang T, menyebabkan kesukaran dalam mendiagnosis patologi koronari. Sambungan serangan anginal dalam penyakit arteri koronari dengan tekanan fizikal membolehkan penggunaan ujian tekanan: perubahan ECG ciri semasa aktiviti fizikal hampir tidak jelas dikaitkan dengan patologi arteri koronari.
Apabila mengambil ujian dengan aktiviti fizikal, mencangkung, berjalan atau berlari di tempat, membongkok atau tekan tubi dilakukan, dilakukan dengan intensiti yang berbeza dan pada tempo yang berbeza, yang tidak membenarkan penyatuan dan penyeragaman aktiviti fizikal diagnostik.
Ergometri basikal (VEM) dan ujian treadmill (ujian treadmill) yang digunakan hari ini membolehkan aktiviti fizikal dos dalam meter kilogram (kg*m), joule (J) atau dalam unit MET (bersamaan metabolik, 1 MET sepadan dengan tahap basal kadar metabolisme: 3. 5 ml oksigen setiap 1 kg berat badan seminit). Tahap penggunaan oksigen mencerminkan keadaan fungsi badan, terutamanya keadaan sistem kardiovaskular. Penggunaan oksigen yang tinggi semasa aktiviti fizikal adalah tipikal untuk orang yang terlatih; penurunan dalam penunjuk ini menunjukkan rizab otot jantung yang habis.
Pakar klinik (ahli kardiologi dan ahli terapi) mesti mengetahui keupayaan diagnostik kaedah, petunjuk dan kontraindikasi untuknya, beberapa batasan penggunaannya yang dikenakan oleh sensitiviti dan kekhususan teknik. Ujian beban ditetapkan:
- untuk tujuan diagnostik pada pesakit yang diagnosis penyakit arteri koronari belum ditubuhkan
- untuk menjelaskan asal-usul kesakitan di kawasan jantung
- untuk mendiagnosis aritmia jantung
- untuk mengenal pasti individu yang mempunyai tindak balas hipertensi terhadap senaman
- untuk menentukan toleransi senaman pesakit dengan diagnosis penyakit arteri koronari yang telah ditetapkan, termasuk mereka yang telah mengalami infarksi miokardium atau pembedahan jantung untuk menilai keberkesanan rawatan dan atau langkah-langkah pemulihan
- untuk menjelaskan prognosis pada pesakit koronari dan pada pesakit dengan penyakit jantung lain, termasuk selepas rawatan pembedahan untuk pemeriksaan kapasiti kerja
- untuk menilai keadaan fizikal orang yang sihat, termasuk dalam bidang sukan, ketenteraan, dan perubatan angkasa lepas
Ujian langkah Master, dilakukan pada kadar yang ditetapkan oleh rentak metronom, adalah percubaan pertama untuk menyeragamkan ujian ECG dengan aktiviti fizikal, dengan tahap kebolehpercayaan tertentu, untuk membandingkan keputusan makmal yang berbeza dan menilai dinamik perkembangan penyakit atau kejayaan dalam pemulihan pesakit.
Ujian tekanan diagnostik
Pada pesakit dengan cardialgia, untuk mengesahkan diagnosis penyakit arteri koronari, ujian senaman dilakukan pada ergometer basikal atau pada treadmill. Pilihan teknik penyelidikan bergantung pada keupayaan teknikal makmal, pada keutamaan dan, sedikit sebanyak, pada keadaan fizikal pesakit.
Sesetengah pesakit mendapati lebih mudah untuk melakukan senaman pada ergometer basikal, manakala yang lain mendapati lebih mudah untuk menggunakan treadmill. Orang yang mempunyai berat badan berlebihan (lebih daripada 100-110 kg) ditawarkan treadmill, begitu juga dengan pesakit yang mengalami patologi bersamaan pada bahagian bawah kaki (penyakit sendi, patologi vaskular), yang mendapati sukar untuk melakukan latihan pada ergometer basikal.
Adalah lebih baik untuk wanita diberi treadmill; semua perkara lain adalah sama, mereka melakukan beban kuasa yang lebih tinggi pada treadmill, dan dengan itu, kadar denyutan jantung yang lebih tinggi dicapai. Apabila melakukan ujian pada ergometer basikal, wanita dan pesakit yang lebih tua menghentikan beban sebelum mencapai kadar denyutan jantung submaksimum atas sebab bukan jantung (keletihan, sakit di kaki, dll.), Oleh itu, ujian itu tidak lengkap dan tidak penting secara diagnostik.
Ujian senaman diagnostik ditetapkan kepada pesakit dengan ECG yang pada mulanya tidak berubah, di mana segmen ST terletak pada isolin. Ini disebabkan terutamanya oleh fakta bahawa ujian tegasan positif dalam kes klasik mengandaikan kemurungan segmen ST lebih daripada 1 mm (0.1 mV) atau ketinggiannya lebih daripada 2 mm (0.2 mV).
Penyekat beta dan litik koronari, serta ubat vasodilatasi, dihentikan 1-2 hari sebelum kajian. Jika atas sebab klinikal adalah mustahil untuk berhenti mengambil ubat-ubatan ini (sakit retrosternal akibat penarikan dadah), tafsiran keputusan kajian akan menjadi sangat sukar, dan ujian itu sendiri akan tidak mempunyai makna diagnostik.
Kes khas
Di antara kontraindikasi kepada ujian tekanan, tiada kemurungan segmen ST dan gelombang T negatif (bermaksud membawa di mana gelombang T secara obligatif positif). Pada masa yang sama, pelantikan ujian tekanan pada pesakit sedemikian mesti didekati dengan berhati-hati, dan pakar dalam diagnostik berfungsi mesti mengambil kira beberapa ciri semasa menjalankan kajian dan menilai keputusannya.
Algoritma diagnostik pada pesakit dengan kemurungan segmen ST awal dan gelombang T negatif harus termasuk ujian farmakologi dengan obzidan dan kalium klorida. Keputusan ujian positif (mengencangkan segmen ST dan penyongsangan gelombang T daripada negatif kepada positif) dianggap sebagai tanda yang menolak diagnosis penyakit arteri koronari. Ia juga berguna untuk menjalankan ujian ortostatik aktif - merekodkan ECG dalam kedudukan terlentang dan berdiri dalam beberapa kes, kemurungan ST hilang, segmen ditarik lebih dekat ke isolin. Dinamik ECG sedemikian menimbulkan keraguan pada diagnosis patologi koronari. Dalam kes hiperventilasi (sekurang-kurangnya 20 pergerakan pernafasan dalam dan kerap), ujian positif terdiri daripada menormalkan parameter ECG. Ujian positif dengan hiperventilasi disebabkan oleh mekanisme sympatho-adrenal, diagnosis IHD boleh dikecualikan dalam kes ini.
Ujian senaman pada pesakit dengan ECG yang diubah pada mulanya (kemurungan ST dan penyongsangan gelombang T) dijalankan dengan sangat berhati-hati. Jika, dengan beban minimum (25 dan 50 W) dengan peningkatan kadar denyutan jantung, segmen ST kembali ke isolin, maka dinamik ECG tersebut harus dianggap sebagai tanda ujian negatif yang menolak kerosakan pada arteri koronari pada pesakit. .
Ujian positif
Kriteria untuk ujian positif: penampilan serangan angin biasa, perkembangan gangguan irama atau pengaliran semasa ujian (fibrilasi atrium, blok atrioventrikular, extrasystoles yang kerap, dll., kemurungan segmen ST lebih daripada 2 mm semasa ujian, penyongsangan gelombang T ke fasa negatif). Sekiranya ujian itu positif, kadar denyutan jantung di mana tanda-tanda yang ditunjukkan muncul, produk berganda, kuasa beban maksimum atau nilai MET harus diperhatikan apabila kriteria untuk menghentikan ujian muncul.
Berdasarkan keputusan ujian beban fizikal, kesimpulan dikeluarkan:
a) ujian positif,
b) ujian negatif
c) ragu-ragu atau
d) sampel yang tidak boleh dipercayai (tidak lengkap, tidak bermaklumat).
Ujian negatif
Kesimpulan tentang ujian negatif terbentuk jika tiada tanda-tanda klinikal dan ECG gangguan peredaran koronari. Dalam kes ini, perhatian harus diberikan kepada pesakit yang mencapai kadar denyutan jantung submaksimum (75-85% daripada kadar denyutan maksimum untuk umurnya) dan melakukan beban sekurang-kurangnya 150 watt (12 MET). Sebagai contoh, mencapai kadar denyutan jantung 150 min-1 pada beban 125 W tidak membenarkan kita membuat kesimpulan bahawa ujian adalah negatif, kerana kadar denyutan jantung submaksimum dicapai pada beban kurang daripada 150 W. Jika, dengan beban 150 W, kadar denyutan jantung 130 min-1 dicapai, iaitu kurang daripada 75% daripada kadar denyutan maksimum, ujian itu masih harus dianggap sebagai negatif. Pengalaman dan data kami sendiri dari kesusasteraan perubatan menunjukkan bahawa pesakit dengan penyakit arteri koronari tidak dapat melakukan beban 150 watt dengan kadar denyutan jantung kurang daripada submaksimum.
Sampel yang meragukan
Ujian ini dianggap meragukan jika, semasa pelaksanaannya, anjakan segmen ST sehingga 1 mm diperhatikan, jika serangan sakit biasa diperhatikan tanpa perubahan iskemia pada ECG, jika aritmia jantung (extrasystole, blok jantung, takikardia paroxysmal ) tidak membenarkan penyiapan ujian.Ujian tidak bermaklumat
Ujian boleh dihentikan kerana sesak nafas yang teruk, sakit pada sendi atau kaki sehingga pesakit mencapai kadar denyutan jantung submaksimal apabila melakukan beban kuasa rendah atau sederhana (kurang daripada 150 watt), manakala kriteria klinikal dan elektrokardiografi untuk menghentikan ujian tidak dicatatkan. Sebagai peraturan, pesakit dalam kes ini tidak mencapai kadar denyutan jantung submaximal. Keputusan ujian sedemikian dianggap sebagai tidak bermaklumat.
Toleransi senaman membolehkan anda menilai keberkesanan rawatan dan langkah-langkah pemulihan.
Semasa aktiviti fizikal, tekanan darah meningkat. Pada tekanan darah sistolik awal 160 mm Hg. Seni. atau lebih, ujian harus ditinggalkan jika semasa ujian tekanan darah meningkat kepada 230 mm Hg. Art., ujian harus dihentikan. Keputusan ujian dinilai mengikut kriteria yang diterima umum; jenis tindak balas peredaran darah terhadap tekanan juga dinilai sebagai hipertensi (peningkatan tekanan darah yang tidak mencukupi pada setiap tahap beban).
Penentuan toleransi senaman
Toleransi senaman adalah penunjuk penting pada pesakit dengan penyakit arteri koronari, khususnya, selepas infarksi miokardium, stenting koronari, atau pembedahan pintasan arteri koronari. Toleransi senaman membolehkan anda menilai keberkesanan rawatan dan langkah-langkah pemulihan.
Untuk menentukan toleransi, sebagai peraturan, kaedah menambah beban secara berperingkat pada ergometer basikal dengan langkah 25-30 watt digunakan, tempoh setiap langkah beban adalah sekurang-kurangnya 3 minit (masa di mana keadaan mantap berkembang ialah tahap penggunaan oksigen yang stabil oleh miokardium). Apabila melakukan ujian pada treadmill, kuasa beban ditetapkan oleh kelajuan tali pinggang dan sudut kecondongannya ke ufuk dinilai dalam unit MET.
Perlu diingatkan bahawa bilangan peringkat beban hendaklah tidak lebih daripada empat; detraining fizikal, keletihan, dan sebab bukan jantung yang lain mengehadkan prestasi fizikal dan akan menjejaskan penilaian keputusan. Ujian tidak boleh dijalankan terlalu lama. Kriteria untuk menghentikan ujian adalah kriteria klinikal dan elektrokardiografi yang diterima umum (berlakunya serangan angina, dinamik segmen ST dan gelombang T pada ECG, pencapaian kadar denyutan jantung submaksimal). Kapasiti senaman yang sepadan dengan toleransi, atau nilai MET, ditentukan oleh langkah beban sebelumnya yang dilakukan. Oleh itu, jika ujian dihentikan pada 100 watt beban, toleransi ditentukan sebagai 75 watt. Jika kadar denyutan jantung submaksimum dicapai dengan beban 8 MET, dan peringkat treadmill sebelumnya ialah 6 MET, toleransi ditakrifkan sebagai 6 MET.
Jadual 1.
Pematuhan MET dengan aktiviti teras
Kepentingan praktikal ialah nisbah MET kepada pelbagai jenis aktiviti yang diberikan dalam jadual.
Pakar klinik (ahli kardiologi atau ahli terapi) mesti mengetahui tanda-tanda dan kontraindikasi untuk melakukan ujian senaman, mesti merumuskan dengan jelas tugas untuk doktor diagnostik fungsional, mengetahui prinsip metodologi asas menjalankan ujian tekanan untuk menilai keputusan dan praktikalnya dengan secukupnya dan kritis. kepentingan.
| Diagnosis CHD pada pesakit tanpa "sejarah koronari", terutamanya pada orang pertengahan umur dengan kebarangkalian pertengahan CHD dan dengan ECG yang boleh ditafsirkan |
| Angina pectoris berulang pada pesakit dengan sejarah penyakit arteri koronari, revaskularisasi miokardium sebelumnya, dan mempunyai ECG yang boleh ditafsirkan |
| Diagnosis pembezaan jantung dan paru-paru menyebabkan sesak nafas semasa senaman dan/atau penurunan prestasi* |
Penilaian prognosis pada pesakit dengan:
|
Penilaian keadaan fungsional pesakit dengan:
|
Apabila menetapkan peningkatan aktiviti fizikal dan latihan fizikal kepada pesakit dengan:
|
Penilaian keberkesanan rawatan pesakit dengan:
|
Menilai tindak balas kepada tekanan kadar jantung pada pesakit dengan:
|
Pemeriksaan individu yang sihat:
|
Nota: * - keadaan/penyakit yang mana ujian kardiopulmonari perlu dilakukan.
Ujian ditunjukkan secara mutlak:
|
|
Ujian mungkin ditunjukkan:
|
|
Ujian mungkin tidak ditunjukkan:
|
Ujian senaman boleh dijalankan menggunakan protokol yang berbeza, berbeza kerana sesetengahnya melibatkan peningkatan secara beransur-ansur dalam kuasa beban, manakala yang lain kekal malar. Matlamat ujian beban progresif adalah untuk mencapai ketegangan kardiovaskular maksimum;
Antara protokol dengan beban meningkat secara beransur-ansur, protokol di mana beban meningkat secara berterusan dan lancar semakin digunakan, kerana kelebihannya untuk kedua-dua pesakit (toleransi yang baik) dan doktor (kemudahan tafsiran ujian), mereka harus, jika boleh, diberi keutamaan berbanding protokol yang menyediakan peningkatan secara berperingkat dalam kuasa beban.
Protokol ujian beban: antara kaedah dengan beban meningkat secara beransur-ansur, protokol di mana beban meningkat secara berterusan dan lancar semakin digunakan (A), kerana kelebihannya untuk kedua-dua pesakit (toleransi yang baik) dan doktor (kemudahan tafsiran ujian), mereka harus, jika boleh, keutamaan harus diberikan kepada protokol yang menyediakan peningkatan secara berperingkat dalam kuasa beban (B).
Untuk ujian senaman, pelbagai jenis ergometer boleh digunakan, seperti ergometer basikal atau ujian treadmill, kelebihan dan kekurangannya diringkaskan dalam jadual.
| Ciri-ciri | Treadmill | Ergometer basikal |
| Penggunaan oksigen puncak yang lebih tinggi | X | |
| Penilaian kuantitatif kerja yang dilakukan | X | |
| Kualiti rakaman ECG yang lebih tinggi | X | |
| Pengumpulan darah mudah | X | |
| Keselamatan yang lebih tinggi | X | |
| Kemungkinan melakukan ujian sambil berbaring telentang | X | |
| Saiz peralatan yang lebih kecil | X | |
| Tahap hingar yang lebih rendah | X | |
| Kurang kos | X | |
| Mudah untuk bergerak | X | |
| Corak beban yang lebih biasa | X | |
| Lebih banyak pengalaman di Eropah | X | |
| Lebih banyak pengalaman di Amerika Syarikat | X |
Dalam kes di mana kajian terperinci pengangkutan O2 dan/atau kecekapan penggunaannya diperlukan untuk tujuan klinikal atau saintifik, ujian tekanan kardiopulmonari dilakukan, mengikut keputusan yang penunjuk ujian tekanan tradisional boleh ditambah dengan penilaian pengudaraan. , penggunaan oksigen (O2in) dan pelepasan karbon dioksida (CO2ex).
Ujian senaman digunakan secara meluas untuk mendiagnosis penyakit arteri koronari obstruktif, penyebab CAD yang paling biasa; dalam kes ini, punca halangan yang paling biasa ialah aterosklerosis koronari, ini terpakai kepada pesakit yang tidak mempunyai sejarah penyakit arteri koronari sebelumnya, dan kepada pesakit yang mengalami penyakit arteri koronari yang progresif disebabkan oleh perkembangan aterosklerosis arteri koronari asli atau cantuman pintasan koronari.
Kemungkinan perubahan ECG semasa aktiviti fizikal pada pesakit dengan penyakit arteri koronari dibentangkan dalam rajah. Perubahan dalam segmen ST semasa iskemia miokardium: kemurungan ke bawah segmen ST adalah penunjuk yang diterima umum bagi iskemia miokardium yang disebabkan oleh tekanan (A), ia dianggap penting secara diagnostik jika ia mencapai sekurang-kurangnya 1 mm berbanding dengan isolin selepas 80 ms dari titik J kompleks QRS;
Kemurungan mendatar atau ke bawah bagi segmen ST dengan kedalaman sekurang-kurangnya 1 mm dari garis dasar pada jarak 80 ms dari titik J kompleks QRS ialah penunjuk yang diterima umum bagi iskemia miokardium yang disebabkan oleh senaman. Walau bagaimanapun, terdapat beberapa sebab mengapa ujian mungkin positif palsu atau negatif palsu;
Jenis Ujian Tekanan Jantung
Ujian tekanan thallium digunakan untuk menentukan jumlah darah yang mengalir ke dalam jantung dan bagaimana ia berubah dengan senaman. Ia juga digunakan dalam memantau tahap tekanan pada pesakit yang mengalami serangan jantung dan dalam menentukan punca gejala seperti sakit dada dan sesak nafas. Kadangkala ujian ini dilakukan selepas pembedahan untuk menilai keberkesanannya. Ia akan membantu menentukan berapa banyak aliran darah yang disekat dalam arteri koronari.
Semasa ujian ini, pesakit berjalan di atas treadmill sehingga beban mencapai maksimum. Selepas ini, talium disuntik ke dalam urat pesakit dan, menggunakan kamera gamma, pergerakan darah ke arah jantung dipantau. Jika terdapat gangguan dalam aliran darah (seperti yang berlaku dengan penyakit arteri koronari), scintigram (imej jantung) akan menunjukkan kawasan di mana pengumpulan talium berkurangan. Ini akan menjadi tanda penyakit.
Imbasan technetium pyrophosphate adalah satu lagi ujian tekanan yang menggunakan pengesan radioaktif. Ujian ini dilakukan untuk mengesahkan dan mengesan serangan jantung.
2-3 jam sebelum ujian, isotop radioaktif Tc-99m (technetium pyrophosphate) disuntik ke dalam darah. Kemudian, selepas beberapa lama, satu siri imej diambil menggunakan kamera gamma. Jika serangan jantung berlaku, beberapa sel jantung menjadi nekrosis (mati). Isotop akan terkumpul dalam sel-sel ini. Kelompok ini akan dirakam oleh kamera gamma.
Ujian ini digunakan untuk memeriksa sejauh mana jantung dapat mengepam darah Pesakit disambungkan ke monitor jantung semasa berbaring, dan kemudian dua suntikan sel darah merah berlabel technetium diberikan. Selepas ini, pesakit mengalami aktiviti fizikal, tempoh yang secara beransur-ansur meningkat.
Dalam orang yang sihat, jumlah darah yang dikeluarkan semasa aktiviti fizikal akan meningkat, tetapi pada pesakit ia mungkin berkurangan. Juga, gangguan dalam pergerakan dinding ventrikel kiri mungkin berlaku. Ujian yang sama akan menunjukkan gambaran fungsi keempat-empat bilik jantung.
Ini adalah satu lagi ujian tekanan jantung. Ia digunakan untuk mengenal pasti kawasan jantung di mana peredaran darah lemah. Ujian ini dilakukan untuk mendiagnosis penyakit jantung koronari, untuk memeriksa keberkesanan terapi ubat dan fungsi pemindahan jantung Sama dengan ujian tekanan technetium pyrophosphate.
Ujian asas fisiologi dengan beban kardiovaskular yang meningkat secara beransur-ansur
Pada peringkat pertama ujian tekanan (sehingga 50% daripada beban maksimum), output jantung meningkat disebabkan oleh peningkatan dalam kedua-dua kadar denyutan jantung dan jumlah strok; pada intensiti beban yang lebih tinggi, peningkatan output jantung disebabkan terutamanya oleh peningkatan kadar denyutan jantung; mekanisme penyesuaian ini membolehkan, semasa tekanan maksimum, meningkatkan output jantung sebanyak 4-6 kali.
Untuk mengekalkan keseimbangan antara nilai diagnostik penting ujian beban maksimum dan potensi risiko komplikasi yang wujud, senarai komprehensif kriteria penamatan ujian telah disusun.
| Kelemahan otot |
| Sesak nafas yang teruk, terutamanya tidak sepadan dengan intensiti senaman |
| Serangan angina dengan intensiti sederhana atau teruk |
| Kemurungan mendatar atau serong segmen ST (amp)gt 3 mm berbanding ECG awal |
| Ketinggian segmen ST (amp)gt 1 mm dari isolin dalam petunjuk tanpa gelombang Q patologi, kecuali petunjuk V 1 dan aVR |
| Gangguan irama dan konduksi yang kompleks (blok AV darjah ke-2 dan ke-3, fibrilasi atrium, SVT paroksismal dan VT) |
| RBBB lengkap yang disebabkan oleh senaman, terutamanya apabila sukar untuk dibezakan daripada VT |
| Peningkatan tekanan darah sistolik melebihi 240 mm Hg, tekanan darah diastolik melebihi 120 mm Hg. |
| Penurunan tekanan darah sistolik (amp)gt;10 mm Hg. dari pengukuran sebelumnya, terutamanya disertai dengan manifestasi lain iskemia miokardium |
| Peningkatan kesakitan dada atipikal |
| Tanda-tanda hipoperfusi periferi (pucat, sianosis, peluh sejuk, dll.) |
| Tanda/simptom neurologi (gangguan koordinasi pergerakan, pening, rasa kosong di kepala, kilatan cahaya di hadapan mata dan lain-lain) |
| Klaudikasio sekejap-sekejap |
| Had yang berkaitan dengan patologi sistem muskuloskeletal |
| Kemustahilan teknikal pemantauan ECG berterusan |
| Kemahuan pesakit |
Di samping itu, kontraindikasi kepada ujian tekanan ditetapkan dengan jelas dan digariskan dalam garis panduan yang tersedia. Sangat penting untuk menggunakan kriteria ini dalam amalan klinikal, kerana mengabaikannya boleh, jika komplikasi berkembang, mempunyai akibat undang-undang.
| mutlak | relatif |
|---|---|
| Tempoh MI yang paling akut. Dekompensasi CHF. Angina tidak stabil. Miokarditis akut, perikarditis atau endokarditis. Embolisme pulmonari akut atau trombosis urat dalam. Aritmia atrium atau ventrikel kompleks. Stenosis aorta yang teruk. Hipertensi sistemik atau pulmonari yang teruk. Pelebaran aneurisma yang teruk pada aorta. Penyakit bukan jantung akut. Anemia yang teruk. Penyakit muskuloskeletal pembatas beban yang teruk |
Stenosis aorta sederhana. Stenosis proksimal yang teruk pada arteri koronari kiri. Stenosis hipertropik subaortik yang teruk. Blok AV lanjutan. Gangguan elektrolit. Gangguan mental |
Keselamatan Ujian Muatan
Sepanjang dekad yang lalu, data mengenai nisbah risiko-manfaat ujian tekanan dalam pelbagai penyakit telah dikaji secara sistematik. Akibatnya, petunjuk dan kontraindikasi untuk ujian senaman telah dirumuskan dengan jelas, seperti yang digariskan dalam cadangan Persatuan Jantung Amerika dan Persatuan Kardiologi Eropah.
Ujian senaman dilihat sebagai alat yang berharga bukan sahaja untuk mengenal pasti atau menolak iskemia miokardium yang disebabkan oleh senaman, tetapi juga untuk menentukan tahap kecergasan pesakit sebelum memulakan program senaman. Pelaksanaannya adalah perlu untuk menentukan kadar denyutan jantung yang menyediakan tahap senaman aerobik, dan untuk mengelakkan potensi risiko untuk mengalami komplikasi seperti gangguan irama yang disebabkan oleh senaman atau peningkatan tekanan darah yang berlebihan semasa latihan fizikal.
Petunjuk untuk ujian beban dibentangkan di atas.
Kajian epidemiologi yang besar telah menunjukkan perkaitan antara ketahanan fizikal dan kematian; ujian tekanan digunakan secara meluas untuk menentukan tahap had toleransi senaman yang disebabkan oleh penyakit, untuk stratifikasi risiko pesakit dengan CHF.
Walaupun nilai klinikalnya yang tidak dapat dinafikan, ujian tekanan maksimum membawa risiko kejadian buruk tertentu. Dalam populasi umum pesakit yang dirujuk untuk ujian tekanan, kematian direkodkan dalam ‹0.01% pesakit, keadaan patologi lain - dalam ‹0.05% pesakit.
Apabila melakukan ujian tekanan dalam 4 minggu pertama infarksi miokardium akut, kejadian kematian meningkat kepada 0.03%, dan infarksi miokardium tidak maut atau keperluan untuk resusitasi jantung mencapai 0.09%. terdapat risiko tambahan (berbanding dengan pesakit tanpa CHF) untuk menjalani tiada ujian dengan tahap beban maksimum; Seperti yang dilaporkan dalam satu kajian, tiada komplikasi serius yang dikenal pasti dalam analisis 1286 ergometer basikal.
Risiko mutlak komplikasi teruk semasa ujian tekanan boleh diminimumkan dengan mengikut ketat kriteria pemilihan pesakit yang diterima, sejarah perubatan yang teliti, pemeriksaan klinikal terperinci, pemantauan berterusan ECG 12-plumbum, tekanan darah dan rakamannya semasa senaman dan setiap minit (minimum - setiap 3 minit ) sebaik sahaja selesai.
Walaupun bilangan mutlak komplikasi serius semasa ujian tekanan adalah kecil, ia boleh dijangka berlaku dari semasa ke semasa disebabkan oleh bilangan besar ujian yang dilakukan. Peralatan CPR harus tersedia di kawasan ujian, termasuk ubat kecemasan, defibrilator, dan kit intubasi endotrakeal.
Nombor telefon kecemasan mesti ada pada setiap masa. Untuk memastikan penjagaan kecemasan yang diperlukan disediakan dengan cekap dan tepat pada masanya, kakitangan mesti sentiasa dilatih dalam resusitasi kardiopulmonari.
7511 0
Ujian senaman ialah kaedah yang boleh diakses, agak murah, bukan invasif untuk menilai sifat sakit dada dan tanda-tanda iskemia miokardium.
Antara ujian tekanan, ergometri basikal dan ujian treadmill adalah kaedah utama untuk menjelaskan diagnosis IHD (kaedah standard untuk menentukan toleransi senaman pada pesakit dengan diagnosis IHD yang telah ditetapkan atau disyaki). Mereka boleh digunakan untuk menilai prognosis penyakit, kesan ubat-ubatan dan keberkesanan langkah-langkah pemulihan.
Semasa ujian senaman, dua jenis tanda iskemia miokardium boleh direkodkan: klinikal dan elektrokardiografi. Apabila menjalankan ujian, adalah dinasihatkan untuk menilai bukan sahaja kehadiran angina, tetapi juga keparahannya dalam mata, menggunakan skala khas. Pesakit mesti dibiasakan dengan skala ini sebelum prosedur.
Satu-satunya tanda ECG iskemia miokardium yang boleh dipercayai ialah penurunan segmen ST mendatar atau serong sebanyak 1 mm atau lebih. Perubahan dalam amplitud gelombang Q, R dan terutamanya T adalah tidak spesifik untuk iskemia miokardium dan tidak boleh dianggap sebagai tanda ujian positif yang boleh dipercayai. Perlu diingatkan bahawa penurunan mendatar dalam segmen ST semasa ujian senaman dalam beberapa kes mungkin tidak mencerminkan iskemia miokardium (kononnya perubahan positif palsu dalam segmen ST). Itulah sebabnya tanda iskemia miokardium yang paling boleh dipercayai semasa ujian senaman adalah gabungan manifestasi elektrokardiografi (penurunan mendatar dalam segmen ST) dan klinikal (serangan angina).
Pengurangan asimtomatik dalam segmen ST (lebih daripada 3 mm) semasa ujian senaman pada pesakit dengan angina tipikal atau infarksi miokardium sebelumnya dianggap sebagai manifestasi yang dipanggil iskemia miokardium senyap. Walau bagaimanapun, jika perubahan tersebut direkodkan buat kali pertama, pesakit dinasihatkan untuk menjalani kaedah pemeriksaan tambahan. Penurunan asimtomatik dalam segmen ST (walaupun jenis mendatar) pada pesakit dengan penyakit arteri koronari yang tidak disahkan tidak memberi hak untuk menganggap penurunan ini sebagai manifestasi iskemia miokardium.
Kepekaan ujian senaman tidak sama pada pesakit dengan keparahan penyakit arteri koronari yang berbeza (khususnya, ia bergantung pada tahap kerosakan pada arteri koronari). Telah ditunjukkan bahawa apabila hanya satu arteri koronari terjejas, keputusan ujian senaman selalunya (dalam 40-50% pesakit) negatif, dan ini memberi hak untuk mengecualikan diagnosis angina pectoris, tetapi dalam kes tidak. penyakit jantung iskemik seperti itu. Pada pesakit yang mengalami kerosakan pada dua atau lebih arteri koronari utama, korelasi yang lebih rapat diperhatikan antara data ujian senaman dan keputusan CAG. Perjanjian dalam kes ini mencapai 90% atau lebih.
Kepekaan ujian latihan ialah 70-75%, kekhususan ialah 60-80%.
Keputusan ujian dengan aktiviti fizikal bergantung pada tahap tertentu pada skema pelaksanaannya dan peralatan yang digunakan. Kepekaan ujian senaman untuk mengesan iskemia miokardium adalah jauh lebih tinggi apabila dilakukan pada treadmill berbanding pada ergometer basikal. Ini terpakai terutamanya kepada pesakit yang mempunyai toleransi senaman yang tinggi.
Nilai diagnostik ujian senaman berbeza dengan ketara antara lelaki dan wanita. Perubahan ECG yang berkaitan dengan ujian tekanan jika tiada patologi koronari diperhatikan pada wanita lebih kerap daripada pada lelaki. Keputusan positif palsu ujian tekanan biasanya diperhatikan pada wanita dengan sindrom kesakitan bukan tipikal. Pada wanita, untuk meningkatkan kekhususan ujian diagnostik, kedalaman kemurungan segmen ST boleh ditingkatkan kepada 2 mm, di mana ujian itu boleh dianggap sebagai positif. Perubahan ketara dalam segmen ST, serta pendaftaran perubahan ini dalam beberapa petunjuk sekaligus, kemungkinan besar menunjukkan keputusan ujian yang positif.
Keadaan ini tidak seharusnya menyebabkan sikap negatif terhadap melakukan ujian senaman pada wanita. Keputusan yang diperoleh perlu dipertimbangkan berkaitan dengan manifestasi klinikal, sifat serangan angina, sejarah infarksi miokardium, umur, dan kehadiran faktor risiko penyakit arteri koronari (tahap kolesterol dalam darah, merokok, toleransi glukosa). , dsb.).
Pada masa ini, dua jenis aktiviti fizikal utama digunakan: pada ergometer basikal dan pada treadmill. Semasa menjalankan ujian pada ergometer basikal, anda boleh mengukur secara langsung jumlah kerja yang dilakukan oleh pesakit apabila melakukan beban pada treadmill, anda hanya boleh menganggarkan beban secara tidak langsung. Apabila menjalankan ujian pada ergometer basikal, lebih mudah untuk memastikan rakaman ECG berkualiti baik apabila menggunakan treadmill, elektrod khas mesti digunakan untuk mendapatkan ECG berkualiti tinggi. Walau bagaimanapun, ujian tekanan treadmill adalah lebih fisiologi.
Semasa menjalankan ujian senaman, langkah berjaga-jaga perlu diambil. Pertama sekali, ini adalah penilaian keadaan pesakit sebelum bersenam dan mengenal pasti kemungkinan kontraindikasi terhadap ujian. Premis di mana sampel dijalankan mesti dilengkapi dengan peralatan yang diperlukan untuk menjalankan langkah resusitasi. Kontraindikasi terhadap ujian tekanan boleh berbeza dengan ketara bergantung pada tempat ujian dijalankan (di pusat khusus atau di klinik daerah), serta pada kelayakan kakitangan yang menjalankannya.
Petunjuk utama untuk menjalankan ujian tekanan (cadangan Pertubuhan Saintifik dan Kebudayaan Semua-Rusia, 2004):
- diagnosis pembezaan penyakit jantung iskemia dan bentuk individunya;
- penentuan toleransi individu terhadap aktiviti fizikal pada pesakit dengan diagnosis penyakit arteri koronari dan penjelasan FC angina pectoris;
- penilaian keberkesanan perubatan, termasuk langkah-langkah pembedahan dan pemulihan;
- pemeriksaan keupayaan untuk bekerja pesakit dengan CVD;
- penilaian ramalan;
- penilaian keberkesanan ubat antiangina.
Kontraindikasi mutlak untuk melakukan ujian tekanan (cadangan VNOK. 2004):
- peringkat akut infarksi miokardium (2-7 hari);
- angina tidak stabil;
- kemalangan serebrovaskular;
- trombophlebitis akut;
- TELA;
- kegagalan jantung FC III-IV mengikut klasifikasi NYHA;
- kekurangan pulmonari yang teruk;
- demam.
Pozdnyakov Yu.M., Martsevich S.Yu., Koltunov I.E., Urinsky A.M.
Angina stabil
Treadmill, ujian tekanan dengan berjalan di bawah kawalan ECG dijalankan pada sistem tekanan Case yang lengkap dengan treadmill dan ergometer basikal dengan keupayaan untuk mengukur tekanan darah secara automatik dari GE, Amerika Syarikat. Seseorang di trek berjalan mengikut kelajuan trek, yang dikawal dalam had yang luas. Beban boleh ditambah dengan mencipta cerun bertingkat (tiruan berjalan mendaki bukit). Setiap pesakit diberi beban mengikut salah satu protokol yang ada, pilihannya bergantung pada tujuan kajian dan keupayaan awal pesakit. Sepanjang keseluruhan ujian tekanan dan semasa tempoh pemulihan, keadaan pesakit sentiasa dipantau (pemantauan berterusan ECG, denyutan jantung dan tekanan darah).
Ujian tekanan fungsional digunakan untuk:
- diagnosis manifestasi tersembunyi kekurangan koronari (penyakit jantung koronari);
- menilai keberkesanan langkah rawatan dan pemulihan, termasuk selepas infarksi miokardium;
- menentukan sifat tindak balas sistem fungsi badan kepada tekanan (kenaikan atau penurunan tekanan darah yang berlebihan, tahap peningkatan kadar denyutan jantung, gangguan dalam irama jantung dan pengaliran);
- menentukan prognosis penyakit.
Sebelum ujian, jika perlu, bergantung kepada tujuan kajian, ubat-ubatan dihentikan; pesakit tidak boleh merokok pada hari kajian; kajian dijalankan pada perut kosong atau 2 jam selepas makan; Pesakit mesti mempunyai kasut dan seluar sukan atau selesa bersamanya. Adalah dinasihatkan untuk mendapatkan keputusan kajian terdahulu (ECG semasa rehat dan semasa senaman, ekokardiografi, rekod keluar hospital atau pesakit luar, keputusan makmal).
Ekokardiografi tekanan adalah kaedah pemeriksaan jantung yang membolehkan seseorang menilai gangguan peredaran koronari yang tersembunyi semasa senaman (berjalan, pendedahan dadah, rangsangan TEE, dll.) Di bawah kawalan ekokardiografi dan mendapatkan tanda objektif kekurangan bekalan darah koronari dalam bentuk penguncupan terjejas kawasan tertentu miokardium. Di hospital kami, ekokardiografi tekanan pada masa ini dilakukan dengan pelbagai jenis aktiviti fizikal (ergometer basikal dalam kedudukan terlentang dan treadmill); Di samping itu, pada tahun 2014, 2 kaedah baru telah diperkenalkan di jabatan kami: ekokardiografi tekanan dengan rangsangan atrium transesophageal dan dengan dobutamine, yang memungkinkan untuk menjalankan ujian terutamanya pada pesakit yang, atas sebab tertentu, tidak dapat melakukan aktiviti fizikal.
Ekokardiografi tekanan dengan aktiviti fizikal adalah kaedah mengkaji jantung yang membolehkan seseorang menilai gangguan tersembunyi peredaran koronari semasa senaman (berjalan, kesan ubat, rangsangan TEE, dll.) Di bawah kawalan ekokardiografi dan mendapatkan tanda objektif kekurangan koronari bekalan darah dalam bentuk gangguan kontraksi zon tertentu miokardium. Hospital kami pada masa ini mempunyai keupayaan untuk melakukan ekokardiografi tekanan dengan pelbagai jenis aktiviti fizikal (veloergometer dalam posisi baring dan treadmill). Bergantung pada masa merakam kedudukan ekokardiografi semasa senaman, terdapat beberapa pilihan untuk melakukan ekokardiografi tekanan. Versi ekokardiografi tekanan yang paling bermaklumat adalah yang membolehkan pemantauan berterusan kedudukan ekokardiografi. Di jabatan kami ada peluang seperti itu, kerana... Ergometer basikal tersedia untuk menjalankan ujian dalam kedudukan mendatar pesakit dan dengan dia berpusing di sebelah kirinya. Dengan cara ini, sensitiviti sampel maksimum dicapai.
Ekokardiografi tekanan tidak menggantikan kaedah yang tersedia di jabatan untuk mendiagnosis penyakit arteri koronari, seperti ujian treadmill di bawah kawalan ECG, tetapi memperluaskan keupayaan diagnostik untuk pesakit dengan ECG patologi pada mulanya dan bagi mereka yang tidak dapat melakukan aktiviti fizikal.
Ekokardiografi tekanan dengan rangsangan atrium transesophageal.
Kelebihan rangsangan transesophageal berbanding senaman:
Ujian ini boleh dilakukan pada pesakit yang tidak dapat melakukan aktiviti fizikal;
- pesakit tidak bergerak semasa peperiksaan (ada kemungkinan untuk mendapatkan imej yang lebih berkualiti);
- ujian adalah lebih selamat berbanding dengan aktiviti fizikal (denyut jantung kembali kepada nilai asalnya serta-merta selepas pemberhentian rangsangan, pengecutan tempatan ventrikel kiri dikawal dengan baik semasa ujian, dan kemungkinan aritmia ventrikel berkurangan dengan ketara);
- ujian tidak disertai dengan tindak balas hipertensi.
Kelemahan rangsangan transesophageal:
Sifat bukan fisiologi ujian;
Sesetengah pesakit mungkin mengalami ketidakselesaan semasa prosedur ini;
Dalam 1/3 pesakit, blok AV darjah 2 berkembang, yang memerlukan intravena
pentadbiran atropin.
Ekokardiografi tekanan dengan dobutamin.
Salah satu jenis beban semasa ekokardiografi tekanan ialah ujian farmakologi. Ini termasuk:
Uji dengan adenosin;
- ujian dengan dipiridamol;
- ujian dengan dobutamin.
Jabatan kami telah memperkenalkan ekokardiografi tekanan dengan dobutamin. Pada pesakit dengan penyakit arteri koronari, tindak balas dua peringkat terhadap pentadbiran dobutamin diperhatikan:
Dos kecil - peningkatan dalam kontraktiliti miokardium LV, termasuk. segmen dengan kontraktiliti terjejas pada mulanya, jika ia mengandungi miokardium yang berdaya maju;
- kemudian, dengan latar belakang dos sederhana dan tinggi, gangguan dalam kontraksi miokardium LV, yang dibekalkan oleh arteri koronari stenosis, muncul.
Ciri-ciri tindak balas miokardium terhadap pentadbiran dobutamin membolehkan ujian ini digunakan untuk:
1) mengenal pasti daya maju miokardium, i.e. menentukan punca disfungsi miokardium, yang boleh disebabkan oleh kedua-dua komponen yang tidak dapat dipulihkan (nekrosis, fibrosis, pembentukan semula akibat daripada miokardium yang dipindahkan) dan komponen yang boleh diterbalikkan (miokardium terpegun atau hibernasi);
2) penentuan risiko operasi.
Petunjuk untuk ekokardiografi tekanan:
1. Diagnosis IHD:
- pada orang yang mengalami perubahan ECG awal yang ketara (blok lengkap cawangan berkas kiri, pacing ventrikel, hipertrofi ventrikel kiri yang teruk dengan perubahan pada bahagian terminal kompleks ventrikel, sindrom WPW, dll.);
- dengan iskemia miokardium senyap;
- jika keputusan ujian tekanan mengikut kriteria ECG untuk iskemia miokardium boleh dipersoalkan;
- dengan keputusan negatif ujian ECG tekanan dan syak wasangka klinikal yang kuat terhadap angina pectoris.
2. Penilaian kepentingan fungsian lesi dalam arteri koronari utama pada pesakit dengan penyakit arteri koronari.
3. Penilaian daya maju miokardium pada pesakit dengan gangguan meluas kontraktiliti ventrikel kiri:
- selepas infarksi miokardium dan sindrom koronari akut;
- dalam bentuk kronik penyakit jantung iskemia;
- sebelum prosedur revaskularisasi jantung.
4. Menilai keberkesanan revaskularisasi miokardium (pembedahan pintasan, angioplasti, stenting arteri koronari).
5. Menilai keberkesanan terapi dadah.
6. Penilaian prognosis perjalanan IHD:
- dalam bentuk kronik penyakit jantung iskemia;
- selepas infarksi miokardium tanpa komplikasi dan sindrom koronari akut.
7. Menilai tahap risiko komplikasi:
- semasa operasi pada jantung, aorta dan paru-paru;
- semasa operasi berat bukan jantung.
8. Untuk menyelesaikan isu berkaitan pemeriksaan kecacatan.
Kelebihan ekokardiografi tekanan adalah visualisasi yang lebih dipercayai mengenai manifestasi iskemia miokardium, memperluaskan julat pesakit yang boleh menjalani kajian tekanan.