Trombosis vaskular adalah salah satu punca kematian peribadi akibat kerosakan pada sistem kardiovaskular. Mengambil kira ini, pakar kardiologi moden memberi perhatian yang besar bukan kepada diagnosis awal pembentukan trombotik dalam saluran manusia, tetapi untuk pencegahannya melalui rawatan dengan ubat khusus.

Nama ubat ini adalah antikoagulan. Secara ringkasnya, arah tindakan mereka adalah sedemikian rupa sehingga apabila mereka memasuki tubuh manusia, mereka mempengaruhi faktor pembentukan trombus, dengan itu mengurangkan risikonya dengan ketara.

Dalam bahan hari ini kita akan bercakap tentang salah satu jenis antikoagulan, iaitu heparin berat molekul rendah. Intipati, klasifikasi dan ciri penggunaan ubat-ubatan ini dibincangkan secara terperinci di bawah.

Beberapa perkataan mengenai tindakan heparin berat molekul rendah

Mungkin setiap orang pernah mendengar fenomena seperti itu. Biasanya, ia berlaku apabila orang cedera untuk meneutralkan pendarahan. Walau bagaimanapun, dengan beberapa patologi atau nada yang tidak mencukupi sistem kardiovaskular, pembekuan darah meningkat dengan ketara dan, yang paling teruk, berlaku di dalam struktur vaskular, dengan itu menyumbat lumen mereka.

Sifat fenomena ini datang kepada fakta bahawa sel darah - platelet, yang bertanggungjawab untuk pembentukan bekuan darah semasa proses pembekuan, mula berinteraksi dengan jenis protein tertentu - faktor pembekuan. Akibatnya, interaksi dua sebatian dalam plasma darah menimbulkan pembentukan fibrin, yang menyelubungi sel platelet. Simbiosis ini menyebabkan penyumbatan saluran darah, yang membawa kepada patensi yang lemah dan komplikasi yang berkaitan. Untuk meneutralkan gabungan keadaan ini, antikoagulan digunakan, yang menghalang tindak balas yang dibincangkan sebelum ini melalui penipisan darah paksa.

Heparin berat molekul rendah (pecahan) adalah salah satu jenis antikoagulan.

Ubat-ubatan ini tergolong dalam kumpulan pertama bahan antikoagulan dan sering digunakan dalam kardiologi moden untuk mencegah atau merawat patologi trombotik secara langsung. Heparin berat molekul rendah diperoleh terutamanya melalui proses tindak balas kimia yang kompleks, yang berdasarkan perubahan dalam struktur asal heparin semulajadi (contohnya, yang terdapat dalam epitelium usus babi). Hasil pemodenan kimia ialah pengurangan 30-35 peratus dalam molekul antikoagulan, memberikan mereka jisim dalam julat 4,000-6,000 dalton.

Dari sudut pandangan tindakan farmakologi heparin, manipulasi yang dinyatakan di atas memungkinkan untuk memberi mereka dua sifat utama:

• antikoagulan (menghalang atau membekukan sepenuhnya pembentukan fibrin dalam sistem kardiovaskular manusia);
• antitrombotik (meminimumkan risiko pembekuan darah dalam saluran darah).

Perlu diingat bahawa adalah mungkin untuk mencapai kesan sebenar daripada heparin berat molekul rendah hanya apabila ia diberikan secara subkutan atau intravena. Tablet dan bentuk lain dari kelas ubat ini tidak digunakan kerana keberkesanan sifar.

Petunjuk untuk penggunaan dadah

Sifat farmakologi di atas heparin berat molekul rendah menentukan fokus utama mereka - rawatan atau pencegahan patologi trombotik.

Jika kita mempertimbangkan tanda-tanda untuk penggunaan antikoagulan secara lebih luas, kita harus menyerlahkan:

• terapi pencegahan untuk tromboembolisme selepas operasi yang sesuai
• terapi pencegahan untuk trombosis pada orang yang mempunyai kecenderungan untuk itu
• terapi pencegahan untuk pesakit yang telah menjalani pembedahan pada sistem kardiovaskular apa-apa jenis
• rawatan angina tidak stabil dan jenis infarksi miokardium tertentu
• rawatan trombi urat dalam akut
• rawatan embolisme pulmonari
• rawatan trombosis teruk
• hemodialisis dan hemofiltrasi

Sebilangan besar ubat telah dicipta berdasarkan heparin berat molekul rendah. Walau apa pun, semuanya direka untuk menghilangkan patologi trombotik atau risiko perkembangannya.

Jangan lupa bahawa menetapkan antikoagulan adalah hak prerogatif doktor, jadi lebih baik tidak mengubat sendiri dalam hal ini. Sekurang-kurangnya, dengan mengambil kira kontraindikasi untuk penggunaan heparin berat molekul rendah dan beberapa kesan sampingan daripadanya.

Klasifikasi antikoagulan

Untuk pemahaman akhir tentang intipati heparin yang sedang dipertimbangkan hari ini, adalah berguna untuk memberi perhatian kepada klasifikasi umum antikoagulan.

Dalam kardiologi moden, ubat-ubatan ini dibahagikan kepada dua kumpulan besar:

1. Tindakan langsung, menjejaskan secara langsung faktor utama trombosis (trombin, terutamanya). Kumpulan ubat ini termasuk heparin, derivatifnya dan glikosaminoglikan yang serupa (contohnya, heparan dan dermatan), yang merupakan perencat trombin tidak langsung. Ini bermakna bahawa bahan yang dinyatakan mampu memberikan kesan antitrombotik hanya jika bahan tertentu terdapat dalam darah (antitrombin III adalah sangat penting). Antikoagulan langsung juga termasuk perencat trombin langsung, yang bertindak ke atas faktor pembentukan trombus dalam apa jua keadaan. Ini termasuk hirudin, analognya dan beberapa oligopeptida.
2. Tindakan tidak langsung, mempengaruhi faktor tidak langsung pembentukan trombus dan tidak selalu dapat menghapuskan sepenuhnya risiko tersebut. Wakil utama kumpulan ubat ini ialah monocoumarins, indanediones dan dicoumarins.

Merumuskan pertimbangan klasifikasi antikoagulan, kita boleh merumuskan beberapa peruntukan penting mengenai heparin berat molekul rendah yang dipertimbangkan hari ini. Yang paling penting daripada mereka termasuk:

• Kebergantungan heparin pada kehadiran dalam darah bahan-bahan tertentu, yang dipanggil subfaktor trombosis, jika tiada penggunaan ubat heparin tidak berkesan.
• Tindakan mereka lebih kuat daripada antikoagulan tidak langsung.
• Keperluan untuk perundingan wajib dengan pakar kardiologi sebelum mengambil heparin berat molekul rendah.

Mungkin, di sinilah kita akan melengkapkan pertimbangan kita tentang sifat farmakologi dan intipati am antikoagulan dan beralih kepada kajian profil heparin berat molekul rendah.

Ulasan produk terbaik

Seperti yang dinyatakan sebelum ini, banyak antikoagulan berdasarkan heparin berat molekul rendah telah dibuat. Oleh kerana arah tindakan kesemuanya adalah sama, adalah sangat penting untuk memilih ubat yang paling berkesan untuk terapi.

Selepas beberapa siri perundingan dengan pakar kardiologi profesional, sumber kami memilih 10 heparin berat molekul rendah terbaik.

Ini termasuk ubat berikut:

• Kalsium nadroparin.
• Hepaxan.
• Fragmin.
• Fraxiparin.
• Klivarin.
• Enixum.
• Dalteparin.
• Flenox.
• Novoparin.
• Clexane.

Berhubung dengan setiap ubat yang dipertimbangkan, pakar kardiologi membezakannya:

1. kesan antitrombotik yang agak panjang
2. perencatan ketara pembentukan trombin
3. Kemungkinan mengambil untuk tujuan pencegahan
4. kesan antikoagulan
5. kos yang berpatutan

Jangan lupa bahawa sebelum mengambil sebarang ubat, perundingan dengan doktor anda dan kajian terperinci tentang arahan yang dilampirkan padanya adalah sangat penting. Jika tidak, risiko menganjurkan terapi yang tidak berkesan malah berbahaya kepada kesihatan adalah agak tinggi.

Kontraindikasi dan kemungkinan kesan sampingan

Apabila menganjurkan rawatan dengan sebarang jenis antikoagulan, adalah sangat penting untuk mengecualikan kehadiran kontraindikasi terhadap penggunaannya dalam pesakit tertentu. Dengan cara ini, terdapat banyak larangan untuk mengambil ubat-ubatan ini.

Dalam kes heparin berat molekul rendah, perkara berikut harus dibezakan:

• manifestasi alahan kepada sedemikian;
• gangguan pendarahan
• dipindahkan
• encephalomalacia
• kecederaan CNS yang serius
• pembedahan mata sebelum ini
• retinopati dalam diabetes mellitus
• ulser gastrousus akut
• kecenderungan atau risiko tinggi pendarahan dalam saluran gastrousus dan paru-paru (contohnya, dengan kecederaan perut atau tuberkulosis aktif)
• penyakit buah pinggang yang teruk
• endokarditis bakteria
• kehamilan pada trimester pertama

Untuk tujuan khas dan dengan tahap berhati-hati yang tinggi, heparin berat molekul rendah digunakan untuk:

1. berisiko tinggi pendarahan, baik terbuka dan dalaman
2. luka ulseratif saluran gastrousus dalam bentuk bukan akut
3. gangguan peredaran darah di otak
4. iskemia dalam sebarang bentuk
5. operasi baru-baru ini di mana-mana bahagian badan
6. masalah kecil dengan hati, buah pinggang, pankreas dan sistem saraf pusat
7. kencing manis
8. umur pesakit melebihi 60 tahun

Anda boleh mengetahui lebih lanjut tentang antikoagulan dari video:

Jika anda mengabaikan kontraindikasi atau salah mengatur rawatan dengan antikoagulan, anda harus bersedia untuk kesan sampingan. Manifestasi mereka berbeza dari orang ke orang dan mungkin seperti berikut:

• pengaktifan pendarahan dan perjalanannya yang tidak terkawal
• tindak balas alahan
• kebotakan
• nekrosis kulit
• imunopathogenesis pelbagai jenis

Apabila "kesan sampingan" pertama muncul, anda harus segera menghentikan terapi antikoagulan dan melawat doktor untuk menyemak tindakan selanjutnya anda. Dalam kes peningkatan pendarahan sama sekali, kemasukan segera pesakit adalah perlu.

Kebaikan dan keburukan terapi antikoagulan

Heparin berat molekul rendah tidak dihasilkan dalam bentuk tablet!

Pada akhir artikel hari ini, mari kita perhatikan kelebihan dan kekurangan terapi antikoagulan menggunakan heparin berat molekul rendah.

Mari kita mulakan, mungkin, dengan kelebihan ubat-ubatan ini, yang dinyatakan dalam:

• kecekapan tinggi
• relatif mudah digunakan
• kekerapan penggunaan yang rendah (tidak lebih daripada sekali sehari)
• provokasi kesan sampingan yang jarang berlaku
• pemantauan yang mudah terhadap keberkesanan terapi yang dianjurkan

Bagi keburukan, ia termasuk:

• keperluan untuk mentadbir ubat melalui suntikan, yang tidak boleh diterima untuk setiap pesakit
• kehadiran sejumlah besar kontraindikasi
• kemustahilan untuk menganjurkan ubat-ubatan sendiri yang berkualiti tinggi dan selamat

Ini mungkin adalah penghujung kajian kami tentang heparin berat molekul rendah. Kami berharap bahan yang dibentangkan berguna kepada anda dan memberikan jawapan kepada soalan anda. Saya doakan anda sihat dan berjaya merawat semua penyakit badan!

Komposisi dan borang pelepasan

dalam lepuh terdapat 2 picagari pakai buang sebanyak 0.3 ml setiap satu; Terdapat 1 atau 5 lepuh dalam kotak kadbod.

dalam lepuh terdapat 2 picagari pakai buang sebanyak 0.4 ml setiap satu; Terdapat 1 atau 5 lepuh dalam kotak kadbod.

dalam lepuh terdapat 2 picagari pakai buang sebanyak 0.6 ml setiap satu; Terdapat 1 atau 5 lepuh dalam kotak kadbod.

dalam lepuh terdapat 2 picagari pakai buang 1 ml setiap satu; Terdapat 1 atau 5 lepuh dalam kotak kadbod.

Penerangan tentang bentuk dos

Larutan lutsinar, sedikit opalescent, tidak berwarna atau kuning muda.

Ciri

Heparin berat molekul rendah (LMWH).

Tindakan farmakologi

Tindakan farmakologi- antitrombotik, antikoagulan.

Farmakodinamik

Kalsium nadroparin dicirikan oleh faktor anti-Xa yang lebih tinggi berbanding faktor anti-IIa atau aktiviti antitrombotik. Nisbah antara dua aktiviti untuk nadroparin adalah dalam julat 2.5-4.

Dalam dos profilaksis, nadroparin tidak menyebabkan penurunan ketara dalam masa trombin separa diaktifkan (aPTT).

Semasa kursus rawatan dalam tempoh aktiviti maksimum, aPTT boleh dilanjutkan kepada nilai 1.4 kali lebih tinggi daripada yang standard. Pemanjangan ini mencerminkan kesan antitrombotik sisa kalsium nadroparin.

Farmakokinetik

Sifat farmakokinetik ditentukan berdasarkan perubahan dalam aktiviti faktor anti-Xa plasma. Selepas pentadbiran subkutaneus, hampir 100% ubat diserap dengan cepat. Cmax dalam plasma dicapai antara 3 dan 4 jam jika kalsium nadroparin digunakan dalam rejimen 2 suntikan sehari. Apabila menggunakan kalsium nadroparin dalam rejimen 1 suntikan sehari, Cmax dicapai antara 4 dan 6 jam selepas pentadbiran. Metabolisme berlaku terutamanya di hati (desulfation, depolymerization). Selepas pentadbiran subkutaneus, separuh hayat aktiviti faktor anti-Xa heparin berat molekul rendah adalah lebih tinggi daripada dalam kes heparin tidak terpecah dan adalah 3-4 jam.

Bagi aktiviti anti-faktor IIa, apabila heparin berat molekul rendah digunakan, ia hilang dari plasma lebih cepat daripada aktiviti anti-faktor Xa.

Perkumuhan berlaku terutamanya oleh buah pinggang, dalam bentuk asal atau sedikit diubah suai.

Kumpulan berisiko

Pada pesakit tua, kerana fungsi buah pinggang berkurangan secara fisiologi, penghapusan menjadi perlahan. Ini tidak menjejaskan dos dan rejimen pentadbiran ubat untuk tujuan profilaksis selagi fungsi buah pinggang pesakit ini kekal dalam had yang boleh diterima, i.e. rosak sikit.

Sebelum memulakan rawatan dengan LMWH, fungsi buah pinggang perlu dinilai secara sistematik pada pesakit tua yang berumur lebih dari 75 tahun menggunakan formula Cockroft.

Kegagalan buah pinggang ringan hingga sederhana (Cl >30 ml/min): dalam sesetengah kes, adalah berguna untuk memantau tahap aktiviti faktor anti-Xa dalam darah untuk mengecualikan kemungkinan berlebihan semasa penggunaan ubat.

Hemodialisis: Heparin berat molekul rendah disuntik ke dalam saluran arteri gelung dialisis dalam dos yang cukup tinggi untuk mengelakkan pembekuan dalam gelung. Pada dasarnya, parameter farmakokinetik tidak berubah, kecuali dalam kes overdosis, apabila laluan ubat ke dalam peredaran sistemik boleh membawa kepada peningkatan aktiviti faktor anti-Xa yang berkaitan dengan kegagalan buah pinggang fasa akhir.

Petunjuk untuk ubat Fraxiparin

Pencegahan pembentukan trombus semasa campur tangan pembedahan, pembekuan darah dalam sistem peredaran extracorporeal semasa hemodialisis atau hemofiltrasi, komplikasi thromboembolic pada pesakit yang mempunyai risiko tinggi pembentukan trombus (dengan pernafasan akut dan/atau kegagalan jantung di unit rawatan rapi).

Rawatan tromboembolisme, angina tidak stabil dan infarksi miokardium gelombang bukan Q.

Kontraindikasi

Sejarah hipersensitiviti (termasuk trombositopenia) kepada Fraxiparin atau LMWH lain dan/atau heparin; tanda-tanda pendarahan atau peningkatan risiko pendarahan yang berkaitan dengan hemostasis terjejas, dengan pengecualian sindrom pembekuan intravaskular tersebar yang tidak disebabkan oleh heparin; lesi organik organ dengan kecenderungan pendarahan (contohnya, ulser gastrik atau duodenal akut); kecederaan atau campur tangan pembedahan pada sistem saraf pusat; endokarditis septik.

Gunakan semasa mengandung dan menyusu

Eksperimen ke atas haiwan tidak menunjukkan kesan teratogenik kalsium nadroparin bagaimanapun, pada trimester pertama kehamilan adalah lebih baik untuk mengelakkan preskripsi Fraxiparin, kedua-duanya dalam dos profilaksis dan dalam bentuk rawatan.

Semasa trimester kehamilan II dan III, Fraxiparin hanya boleh digunakan mengikut cadangan doktor untuk pencegahan trombosis vena (apabila membandingkan faedah kepada ibu dengan risiko kepada janin). Rawatan kursus tidak digunakan dalam tempoh ini.

Sekiranya penggunaan anestesia epidural dipertimbangkan, adalah disyorkan, seboleh-bolehnya, untuk menahan rawatan heparin profilaksis sekurang-kurangnya 12 jam sebelum anestesia.

Oleh kerana penyerapan ubat dalam saluran gastrousus pada bayi baru lahir, pada dasarnya, tidak mungkin, rawatan dengan Fraxiparin pada ibu yang menyusu tidak dikontraindikasikan.

Kesan sampingan

Kesan sampingan yang paling biasa ialah pembentukan hematoma subkutaneus di tapak suntikan. Dalam sesetengah kes, penampilan nodul padat diperhatikan, yang tidak menunjukkan enkapsulasi heparin, yang hilang selepas beberapa hari.

Dos Fraxiparin yang besar boleh mencetuskan pendarahan pelbagai penyetempatan dan trombositopenia ringan (jenis I), yang biasanya hilang dengan terapi lanjut. Peningkatan sederhana sementara dalam tahap enzim hati (ALT, AST) adalah mungkin.

Nekrosis kulit dan tindak balas alahan jarang berlaku. Beberapa kes tindak balas anafilaksis dan trombositopenia imun (jenis II) yang berkaitan dengan trombosis arteri dan/atau vena atau tromboembolisme telah dilaporkan.

Interaksi

Perkembangan hiperkalemia mungkin bergantung pada kehadiran serentak beberapa faktor risiko. Dadah yang menyebabkan hiperkalemia: garam kalium, diuretik hemat kalium, perencat ACE, penyekat reseptor angiotensin II, NSAID, heparin (berat molekul rendah atau tidak terpecah), siklosporin dan tacrolimus, trimethoprim. Risiko mengembangkan hiperkalemia meningkat apabila ubat-ubatan yang disebutkan di atas digabungkan dengan Fraxiparin.

Penggunaan gabungan Fraxiparin dengan ubat-ubatan yang menjejaskan hemostasis, seperti asid acetylsalicylic, NSAIDs, antagonis vitamin K, fibrinolytics dan dextran, membawa kepada peningkatan kesan bersama.

Di samping itu, perlu diambil kira bahawa perencat pengagregatan platelet (kecuali asid acetylsalicylic sebagai ubat analgesik dan antipiretik, iaitu dalam dos melebihi 500 mg): NSAID, abciximab, asid acetylsalicylic dalam dos antiplatelet (50-300 mg) pada Petunjuk kardiologi dan neurologi, beraprost, clopidogrel, eptifibatide, iloprost, ticlopidine, tirofiban meningkatkan risiko pendarahan.

Arahan penggunaan dan dos

SC (kecuali untuk digunakan semasa hemodialisis).

Borang ini bertujuan untuk orang dewasa.

Tidak boleh diberikan secara intramuskular!

1 ml Fraxiparin adalah bersamaan dengan kira-kira 9500 IU aktiviti anti-Xa faktor nadroparin.

Teknik pentadbiran subkutan

Adalah lebih baik untuk menyuntik pesakit dalam kedudukan terlentang ke dalam tisu subkutaneus korset perut anterolateral atau posterolateral, secara bergantian dari sisi kanan dan kiri.

Jarum hendaklah dimasukkan secara berserenjang, (bukan pada sudut), ke dalam lipatan kulit yang terjepit, dan dipegang di antara ibu jari dan jari telunjuk sehingga penghujung larutan. Picagari bergraduat direka untuk memilih dos bergantung pada berat badan pesakit.

Pencegahan tromboembolisme dalam pembedahan

Kekerapan permohonan. 1 suntikan setiap hari.

Dos yang digunakan. Dos ditentukan oleh tahap risiko individu, bergantung pada berat badan pesakit dan jenis operasi.

Situasi dengan risiko trombogenik sederhana. Dalam operasi pembedahan yang menimbulkan risiko trombogenik sederhana, serta pada pesakit tanpa peningkatan risiko tromboembolisme, pencegahan penyakit tromboemboli yang berkesan dicapai dengan pemberian dos 2850 IU aktiviti faktor anti-Xa setiap hari (0.3 ml).

Suntikan awal perlu diberikan 2 jam sebelum pembedahan.

Situasi dengan peningkatan risiko trombogenik. Pembedahan pada pinggul dan lutut: dos nadroparin bergantung pada berat badan pesakit. Diberikan sekali sehari: 38 IU aktiviti faktor anti-Xa/kg sebelum pembedahan, i.e. 12 jam sebelum prosedur, selepas operasi, i.e. bermula 12 jam selepas tamat prosedur, kemudian setiap hari, sehingga hari ketiga selepas pembedahan, termasuk; 57 IU aktiviti faktor anti-Xa/kg, bermula dari hari keempat selepas pembedahan.

Situasi lain. Dalam kes di mana risiko thromboembolic yang berkaitan dengan jenis operasi (terutamanya dalam operasi onkologi) dan/atau dengan ciri-ciri individu pesakit (terutama dengan sejarah penyakit thromboembolic) nampaknya meningkat, dos 2850 IU anti- Aktiviti faktor Xa nadroparin (0.3 ml).

Tempoh rawatan. Rawatan dengan LMWH, dalam kombinasi dengan teknik pemampatan elastik tradisional pada bahagian bawah kaki, harus diteruskan sehingga fungsi motor pesakit dipulihkan sepenuhnya.

Dalam pembedahan am, rawatan dengan LMWH harus berlangsung kurang daripada 10 hari, melainkan terdapat risiko tertentu tromboembolisme vena yang berkaitan dengan ciri-ciri individu pesakit (lihat "Arahan Khas").

Sekiranya risiko komplikasi thromboembolic hadir selepas tempoh rawatan yang disyorkan, rawatan pencegahan perlu diteruskan, terutamanya dengan antikoagulan oral.

Walau bagaimanapun, manfaat klinikal rawatan jangka panjang dengan heparin berat molekul rendah atau antagonis vitamin K belum dinilai setakat ini.

Pencegahan pembekuan darah dalam sistem peredaran extracorporeal semasa hemodialisis: secara intravaskular(ke dalam shunt arteri gelung dialisis).

Pada pesakit yang menerima sesi hemodialisis berulang, pencegahan pembekuan dalam gelung extracorporeal dicapai dengan memberikan dos awal 65 IU/kg ke dalam saluran arteri gelung dialisis pada permulaan sesi.

Dos ini, ditadbir sebagai suntikan bolus intravaskular tunggal, hanya sesuai untuk sesi dialisis yang berlangsung tidak lebih daripada 4 jam Selepas itu, dos boleh diselaraskan bergantung pada tindak balas individu pesakit, yang sangat berbeza.

Dos yang digunakan pada pesakit, bergantung kepada berat badan, adalah seperti berikut:

Jika perlu, dos boleh diubah mengikut setiap kes individu dan keadaan teknikal dialisis. Pada pesakit dengan peningkatan risiko pendarahan, sesi dialisis boleh dilakukan menggunakan separuh dos ubat.

Rawatan trombosis urat dalam (DVT)

Sebarang syak wasangka mesti segera disahkan oleh keputusan ujian yang sesuai.

Kekerapan permohonan. 2 suntikan sehari dengan selang 12 jam.

Dos yang digunakan. Dos setiap suntikan ialah 85 IU aktiviti faktor anti-Xa/kg.

Dos LMWH belum dikaji bergantung pada berat badan pesakit yang beratnya melebihi 100 kg atau kurang daripada 40 kg. Pada pesakit dengan berat lebih daripada 100 kg, keberkesanan LMWH mungkin berkurangan. Sebaliknya, pada pesakit dengan berat kurang daripada 40 kg, risiko pendarahan mungkin meningkat. Dalam kes sedemikian, pemantauan klinikal khas diperlukan.

Untuk petunjuk ini, dos yang digunakan bergantung kepada berat badan pesakit ialah 0.1 ml/10 kg berat badan setiap 12 jam, seperti yang ditunjukkan dalam jadual berikut:

Berat badan pesakit, kg	Jumlah fraxiparin setiap pentadbiran, ml
40-49	0,4
50-59	0,5
60-69	0,6
70-79	0,7
80-89	0,8
90-99	0,9
≥100	1,0

Tempoh rawatan. Rawatan dengan LMWH harus diganti dengan cepat dengan antikoagulan oral, kecuali yang terakhir adalah kontraindikasi. Tempoh rawatan dengan LMWH tidak boleh melebihi 10 hari, termasuk tempoh peralihan kepada antagonis vitamin K (VKA), kecuali dalam kes di mana kesukaran timbul dalam menstabilkan INR (lihat "Arahan Khas"). Oleh itu, rawatan dengan antikoagulan oral harus dimulakan seawal mungkin.

Rawatan angina tidak stabil/infarksi miokardium tanpa perubahan gelombang Q

Kekerapan permohonan. Kalsium nadroparin digunakan dalam bentuk dua suntikan subkutan setiap hari (dengan selang 12 jam), masing-masing pada dos 86 IU aktiviti faktor anti-Xa, dalam kombinasi dengan aspirin (dos yang disyorkan 75-325 mg secara lisan, selepas dos minima pengenalan 160 mg ).

Dos yang digunakan. Dos awal harus diberikan sebagai bolus IV pada dos 86 IU anti-Xa/kg, kemudian SC pada dos yang sama.

Berat badan pesakit, kg	Isipadu Fraxiparin yang disuntik
	Dos awal (iv, bolus), ml	Suntikan SC setiap 12 jam, ml
<50	0,4	0,4
50-59	0,5	0,5
60-69	0,6	0,6
70-79	0,7	0,7
80-89	0,8	0,8
90-99	0,9	0,9
>100	1,0	1,0

Terlebih dos

Terlebih dos secara tidak sengaja dengan pentadbiran subkutaneus dos besar heparin berat molekul rendah boleh menyebabkan pendarahan.

Dalam kes pengambilan - walaupun dos besar - heparin berat molekul rendah (setakat ini tidak diperhatikan), akibat yang serius tidak boleh dijangka, memandangkan penyerapan ubat yang sangat rendah.

Rawatan: jika pendarahan kecil, tangguhkan dos seterusnya.

Dalam sesetengah kes, penggunaan protamin sulfat mungkin ditunjukkan, dengan mengambil kira perkara berikut: keberkesanannya jauh lebih rendah daripada yang diterangkan berkaitan dengan dos berlebihan heparin tanpa pecahan; Nisbah faedah/risiko protamin sulfat mesti dinilai dengan teliti kerana kesan sampingannya (terutama kejutan anaphylactic).

Sekiranya diputuskan untuk menggunakan rawatan sedemikian, peneutralan dilakukan dengan pentadbiran intravena protamin sulfat yang perlahan.

Dos berkesan protamin sulfat bergantung kepada: dos heparin yang diberikan (100 unit anti-heparin protamin sulfat boleh digunakan untuk meneutralkan aktiviti 100 IU aktiviti faktor anti-Xa LMWH); masa berlalu selepas pemberian heparin, dengan kemungkinan pengurangan dos penawar.

Walau bagaimanapun, adalah mustahil untuk meneutralkan sepenuhnya aktiviti faktor anti-Xa.

Selain itu, kinetik penyerapan heparin berat molekul rendah boleh menjadikan peneutralan ini sementara dan memerlukan pemecahan dos terkira penuh protamin sulfat kepada beberapa suntikan (2-4) yang diedarkan sepanjang hari.

Arahan khas

Walaupun kepekatan pelbagai persediaan heparin berat molekul rendah dinyatakan dalam unit antarabangsa aktiviti anti-Faktor Xa, keberkesanannya tidak dihadkan oleh aktiviti anti-Faktor Xa. Menggantikan rejimen dos satu LMWH dengan yang lain adalah berbahaya dan tidak boleh diterima, kerana Setiap rejimen telah diuji dalam ujian klinikal khusus. Oleh itu, penjagaan khas diperlukan dan pematuhan dengan arahan khusus untuk digunakan untuk setiap produk perubatan.

Risiko pendarahan. Ia adalah perlu untuk mengikuti rejimen terapeutik yang disyorkan (dos dan tempoh rawatan). Jika tidak, pendarahan mungkin berlaku, terutamanya pada pesakit yang berisiko (orang tua, pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang, dll.).

Pendarahan serius telah diperhatikan: pada pesakit tua, terutamanya disebabkan oleh kelemahan fungsi buah pinggang dengan usia; dengan kegagalan buah pinggang; pada pesakit dengan berat kurang daripada 40 kg; dalam kes tempoh rawatan melebihi yang disyorkan (10 hari); sekiranya tidak mematuhi syarat rawatan yang disyorkan (terutamanya tempoh dan dos berdasarkan berat badan untuk kegunaan kursus); apabila digabungkan dengan ubat-ubatan yang meningkatkan risiko pendarahan.

Walau apa pun, pemantauan khas diperlukan pada pesakit tua dan pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang, serta apabila ubat itu digunakan selama lebih dari 10 hari. Untuk mengesan pengumpulan dadah, mungkin berguna dalam beberapa kes untuk mengukur aktiviti anti-faktor Xa.

Risiko trombositopenia (HIT) yang disebabkan oleh heparin. Jika pesakit yang menerima rawatan dengan LMWH (dalam kursus atau dos profilaksis) mengalami: dinamik negatif trombosis yang mana pesakit sedang dirawat, flebitis, embolisme pulmonari, iskemia akut bahagian bawah kaki, infarksi miokardium atau strok, mereka harus dipertimbangkan sebagai manifestasi trombositopenia (HIT) yang disebabkan oleh heparin, dan segera melakukan analisis kiraan platelet.

Penggunaan pada kanak-kanak. Oleh kerana kekurangan data, penggunaan LMWH pada kanak-kanak tidak digalakkan.

Fungsi buah pinggang. Sebelum memulakan rawatan dengan LMWH, adalah perlu untuk memantau fungsi buah pinggang, terutamanya pada pesakit tua yang berumur lebih dari 75 tahun. Kelegaan kreatinin dikira menggunakan formula Cockroft dan berdasarkan berat badan sebenar pesakit: pada lelaki, kreatinin Cl = (140-umur) × berat badan / (0.814 × kreatinin serum), menyatakan umur dalam tahun, berat badan dalam kg , dan kreatinin serum dalam µmol /l (jika kreatinin dinyatakan dalam mg/ml, darab dengan 8.8).

Bagi wanita, formula ini ditambah dengan mendarabkan hasilnya dengan 0.85.

Pengesanan kegagalan buah pinggang yang teruk (Cl kreatinin kira-kira 30 ml/min) adalah kontraindikasi kepada penggunaan LMWH dalam bentuk kursus (lihat "Kontraindikasi").

Kawalan makmal

Kawalan kiraan platelet

Trombositopenia yang disebabkan oleh Heparin

Disebabkan oleh bahaya mengembangkan HIT, kawalan kiraan platelet adalah perlu, tanpa mengira petunjuk penggunaan dan dos yang ditetapkan. Kiraan platelet dijalankan sebelum permulaan rawatan atau selewat-lewatnya pada hari pertama selepas permulaan rawatan, dan kemudian 2 kali seminggu semasa keseluruhan rawatan.

Diagnosis HIT harus diandaikan jika kiraan platelet<100000/мм 3 и/или наблюдается падение числа тромбоцитов на 30-50% по отношению к предыдущему анализу. Она развивается в основном между 5 и 21 днем после начала лечения гепарином (с максимальной частотой — около 10 дня).

Walau bagaimanapun, ia boleh nyata lebih awal jika pesakit mempunyai sejarah trombositopenia yang berkaitan dengan rawatan heparin, dalam kes yang sangat jarang berlaku, dan selepas 21 hari. Pengumpulan anamnesis sedemikian hendaklah dijalankan secara sistematik semasa temu bual dengan pesakit sebelum rawatan. Di samping itu, risiko HIT dengan pemberian heparin berulang mungkin berterusan selama beberapa tahun atau bahkan selama-lamanya (lihat "Kontraindikasi").

Walau apa pun, kejadian HIT adalah kecemasan dan memerlukan perundingan dengan pakar. Sebarang penurunan ketara dalam kiraan platelet (30-50% daripada nilai awal) harus dianggap sebagai isyarat penggera walaupun sebelum nilai kritikal dicapai. Jika kiraan platelet menurun, perlu: segera periksa kiraan platelet.

Tahan heparin jika kejatuhan disahkan atau dikesan semasa pemantauan ini, jika tiada sebab lain yang jelas.

Kumpulkan sampel darah dalam tiub sitrat untuk ujian pengagregatan platelet dalam vitro dan analisis imunologi. Walau bagaimanapun, dalam situasi sedemikian, tindakan segera tidak bergantung pada keputusan ujian ini, kerana ujian ini dijalankan oleh hanya beberapa makmal khusus dan, paling baik, keputusan hanya boleh diperolehi selepas beberapa jam. Walaupun begitu, ujian mesti dijalankan untuk menubuhkan diagnosis yang tepat mengenai komplikasi, kerana dengan rawatan berterusan dengan heparin, risiko trombosis adalah sangat tinggi.

Untuk mencegah dan merawat komplikasi trombotik HIT.

Sekiranya komplikasi berlaku, adalah perlu untuk meneruskan rawatan antikoagulan, heparin harus digantikan dengan kelas ubat antitrombotik lain: natrium danaparoid atau hirudin, yang ditetapkan dalam dos profilaksis atau terapeutik, bergantung kepada keadaan.

Penggantian dengan antagonis vitamin K boleh dilakukan hanya selepas normalisasi kiraan platelet, kerana risiko meningkatkan kesan trombotik.

Menggantikan heparin dengan antagonis vitamin K. Dalam kes ini, pemantauan klinikal dan makmal perlu ditingkatkan untuk memantau kesan antagonis vitamin K.

Oleh kerana kesan penuh antagonis vitamin K tidak kelihatan dengan serta-merta, heparin harus diteruskan pada dos yang setara selama yang diperlukan untuk mencapai tahap INR yang diperlukan untuk petunjuk tertentu dalam dua ujian berturut-turut.

Kawalan aktiviti faktor anti-Xa. Oleh kerana kebanyakan ujian klinikal yang menunjukkan keberkesanan LMWH telah dijalankan pada dos berasaskan berat dan tanpa sebarang kawalan makmal khusus, nilai pemantauan jenis ini untuk menilai keberkesanan LMWH belum ditetapkan. Walau bagaimanapun, pemantauan makmal dengan menentukan aktiviti anti-Faktor Xa mungkin berguna untuk risiko pendarahan dalam beberapa situasi klinikal, selalunya dikaitkan dengan risiko overdosis.

Situasi ini mungkin melibatkan tanda-tanda untuk penggunaan kursus LMWH, berkaitan dengan dos yang digunakan, dalam kegagalan buah pinggang ringan hingga sederhana (Cl, dikira menggunakan formula Cockroft, 30-60 ml/min): sesungguhnya, berbeza dengan heparin standard yang tidak terpecah. , LMWH dikumuhkan terutamanya buah pinggang, dan fungsi buah pinggang terjejas boleh menyebabkan lebih dos relatif. Bagi kegagalan buah pinggang yang teruk, ia adalah kontraindikasi kepada penggunaan LMWH dalam rejimen kursus (lihat "Kontraindikasi"); dengan berat badan yang melampau (berat badan rendah atau keletihan, obesiti); untuk pendarahan yang tidak dapat dijelaskan.

Untuk mengenal pasti kemungkinan pengumpulan selepas pentadbiran berulang, disyorkan untuk mengambil darah dari pesakit, jika boleh, pada aktiviti maksimum ubat (mengikut data yang ada), iaitu:

kira-kira 4 jam selepas pentadbiran ketiga, jika ubat digunakan dalam bentuk dua suntikan subkutan setiap hari, atau kira-kira 4 jam selepas pentadbiran kedua, jika ubat itu digunakan dalam bentuk satu suntikan subkutan setiap hari.

Ujian berulang aktiviti anti-Faktor Xa untuk mengukur paras heparin serum—setiap 2 atau 3 hari—perlu dipertimbangkan mengikut kes, bergantung pada keputusan ujian sebelumnya, mengubah suai dos LMWH jika perlu.

Bagi setiap LMWH dan bagi setiap rejimen terapeutik, aktiviti anti-Faktor Xa yang dihasilkan adalah berbeza.

Selaras dengan petunjuk dan mengikut data yang ada, purata aktiviti faktor anti-Xa (± sisihan piawai) diperhatikan pada jam keempat selepas pentadbiran nadroparin pada dos:

83 IU/kg dalam bentuk dua suntikan sehari, ialah 1.01±0.18 IU

168 IU/kg dalam bentuk satu suntikan sehari ialah 1.34±0.15 IU

Nilai purata diperhatikan semasa ujian klinikal untuk menentukan aktiviti faktor anti-Xa, dijalankan menggunakan kaedah kromogenik (amidolitik).

Masa tromboplastin separa diaktifkan (aPTT). Sesetengah LMWH memanjangkan aPTT secara sederhana. (Tiada kepentingan klinikal).

Menjalankan anestesia tulang belakang/epidural dalam kes penggunaan profilaksis LMWH. Apabila menggunakan LMWH, serta antikoagulan lain, semasa anestesia tulang belakang atau epidural, kes jarang hematoma intraspinal yang membawa kepada lumpuh berpanjangan atau berterusan telah diperhatikan.

Risiko hematoma intraspinal nampaknya lebih tinggi dengan penggunaan kateter epidural berbanding dengan anestesia tulang belakang.

Risiko komplikasi yang jarang berlaku ini mungkin meningkat dengan penggunaan kateter epidural yang berpanjangan selepas pembedahan.

Jika rawatan praoperasi dengan LMWH diperlukan (imobilisasi berpanjangan, trauma) dan faedah anestesia tulang belakang telah dinilai dengan teliti, teknik ini boleh digunakan pada pesakit yang menerima suntikan LMWH praoperasi jika tempoh sekurang-kurangnya 12 jam telah berlalu antara suntikan heparin dan penggunaan anestetik tulang belakang Disebabkan oleh risiko hematoma intraspinal, pemantauan neurologi yang teliti adalah perlu.

Dalam hampir semua kes, rawatan profilaksis dengan LMWH boleh dimulakan dalam masa 6-8 jam selepas penggunaan anestetik atau penyingkiran kateter, dengan pemantauan neurologi.

Berhati-hati khusus diperlukan sekiranya digabungkan dengan ubat lain yang menjejaskan hemostasis (iaitu NSAID, asid acetylsalicylic).

Tidak menjejaskan keupayaan memandu kereta atau mengendalikan mesin.

Menggunakan sistem pelindung jarum: selepas mentadbir ubat, gunakan sistem keselamatan untuk picagari Fraxiparin. Pegang picagari terpakai di tepi perumah pelindung dalam satu tangan dan tarik pemegang dengan tangan yang lain untuk melepaskan selak dan luncurkan penutup pelindung jarum sehingga ia berbunyi. Jarum yang digunakan dilindungi sepenuhnya.

Pengeluar

Sanofi Winthrop Industrie, Perancis.

Keadaan penyimpanan untuk ubat Fraxiparin

Pada suhu tidak melebihi 30 °C.

Jauhkan daripada kanak-kanak.

Jangka hayat ubat Fraxiparin

3 tahun.

Jangan gunakan selepas tarikh luput yang dinyatakan pada bungkusan.

Sinonim kumpulan nosologi

rubrik ICD-10	Sinonim penyakit mengikut ICD-10
I20.0 Angina tidak stabil	penyakit Heberden
	Angina tidak stabil
	Angina tidak stabil
I21.9 Infarksi miokardium akut, tidak ditentukan	Perubahan dalam ventrikel kiri semasa infarksi miokardium
	Perubahan dalam atrium kiri semasa infarksi miokardium
	Infarksi miokardium
	Infarksi miokardium tanpa gelombang Q
	Infarksi miokardium tanpa tanda-tanda kegagalan jantung kronik
	Infarksi miokardium dengan angina tidak stabil
	Torsades de pointes dalam infarksi miokardium
I82.9 Embolisme dan trombosis vena yang tidak ditentukan	Embolisme vena
	Trombosis vena
	Penyakit yang disebabkan oleh pembentukan bekuan darah dalam saluran darah
	Oklusi vaskular akut
	Trombosis vena akut
	Trombosis vena akut
	Trombosis
	Tromboembolisme
	Phlebothrombosis
	Embolisme
Z49.1 Penjagaan termasuk dialisis extracorporeal	Hemodialisis
	Hemodialisis shunt trombosis
	Hemodialisis kronik
	Peredaran extracorporeal

Catad_tema Farmakologi klinikal - artikel

Catad_tema Penyakit pembedahan - artikel

Analisis klinikal dan ekonomi penggunaan heparin berat molekul rendah dalam amalan klinikal rutin

Diterbitkan dalam majalah:
Pesakit susah No 6, JILID 10, 2012

V.V. Ryazhenov, Universiti Perubatan Negeri Moscow Pertama S.G. Gorokhova dinamakan sempena. I.M.Sechenova

Masalah pencegahan dan rawatan trombosis dan tromboembolisme adalah masalah klinikal yang mendesak. Selalunya, trombosis berlaku selepas pembedahan. Semasa analisis klinikal dan ekonomi kos langsung farmakoterapi trombosis vena dan tromboembolisme dengan heparin berat molekul rendah dalam amalan ortopedik, didapati bahawa ubat bemiparin mempunyai kelebihan farmakoekonomi dan klinikal berbanding dengan ubat enoxaparin, dan penggunaan boleh mengurangkan kos bajet penjagaan kesihatan.

Kata kunci: analisis farmakoekonomi, heparin berat molekul rendah, keberkesanan kos, bemiparin, enoxaparin.

Analisis klinikal dan ekonomi penggunaan LMWH dalam amalan klinikal sehari-hari
V.V.Ryazhenov, S.G.Gorokhova I.M.Sechenov FMSMU, Moscow

Pencegahan dan rawatan trombosis dan embolisme tergolong dalam masalah klinikal yang penting. Trombosis berlaku kebanyakannya selepas pembedahan. Analisis klinikal dan ekonomi kami terhadap trombosis vena dan embolisme menggunakan LMWG dalam amalan ortopedik menunjukkan faedah bemi-parin berbanding dengan enoxaparin. Penggunaan bemiparin mengurangkan kos penjagaan kesihatan.
Kata kunci: analisis farmakoekonomi, LMWGs, keberkesanan kos, bemiparin, enoxaparin.

Trombosis vena dan embolisme pulmonari (PE) yang berkaitan adalah keadaan yang mengancam nyawa orang yang telah menjalani pembedahan dan dalam keadaan lain yang membawa kepada imobilitas. Dengan latar belakang penurunan umum dalam kematian pembedahan, mereka menjadi komplikasi pasca operasi yang dominan. Mereka menyumbang purata 35% daripada komplikasi tersebut, yang akhirnya membawa kepada hilang upaya dan kematian. Menurut data asing, trombosis vena maut didaftarkan setiap tahun dalam 25,000 kes di UK, dalam 150,000-300,000 kes di Amerika Syarikat. Di Kesatuan Eropah, di kalangan pesakit yang dimasukkan ke hospital, tromboembolisme vena menyebabkan kira-kira 12% daripada semua kematian. Mereka amat penting dalam traumatologi dan ortopedik. Semasa operasi arthroplasty pada bahagian bawah kaki tanpa tromboprofilaksis, trombosis vena dalam dikesan oleh kajian pengimejan dalam 42-57%, embolisme pulmonari - 0.9-28%. Risiko tromboembolisme vena dalam kes ini adalah kira-kira 85.0%, PE - 1.5-10.0%. Kira-kira satu pertiga daripada pesakit yang mengalami trombosis vena dalam mengalami sindrom postthrombotic dan hipertensi pulmonari. Lebih-lebih lagi, yang paling biasa ialah perkembangan asimtomatik tromboembolisme, di mana manifestasi klinikal boleh didiagnosis hanya selepas kematian pesakit. Telah ditentukan bahawa lesi emboli besar pada arteri pulmonari tidak didiagnosis secara intravital dalam 40-70% pesakit. Pada masa yang sama, tromboembolisme vena dianggap sebagai punca kematian hospital yang boleh dicegah pada pesakit. Apabila melakukan thromboprophylaxis, kejadian tromboembolisme berkurangan berkali-kali ganda. Dalam hal ini, pencegahan trombosis vena dan embolisme pulmonari dan permulaan rawatan yang tepat pada masanya nampaknya merupakan tugas mendesak yang bertujuan untuk mengurangkan kematian hospital.

Dalam amalan klinikal, pencegahan komplikasi thromboembolic dijalankan menggunakan ubat antikoagulan. Antikoagulan termasuk ubat yang heterogen dalam ciri farmakologinya. Ini termasuk heparin tidak terpecah, heparin berat molekul rendah, serta perencat faktor Xa dan perencat trombin langsung yang digunakan dalam rawatan trombositopenia yang disebabkan oleh heparin. Penggunaan kumpulan ubat ini secara keseluruhan membolehkan seseorang mencapai hasil yang memuaskan, dan oleh itu ia termasuk dalam semua cadangan klinikal moden untuk pencegahan dan rawatan trombosis vena dan embolisme pulmonari. Dalam kes ini, keutamaan diberikan kepada heparin berat molekul rendah berbanding heparin tidak terpecah. Ini disebabkan oleh fakta bahawa aktiviti antitrombotik heparin berbeza-beza bergantung pada ciri kongenital dan diperolehi sintesis antitrombin III dan, dengan itu, sukar untuk diramalkan, yang memerlukan pemantauan makmal individu yang berterusan terhadap parameter pembekuan. Dalam 1-3% kes, trombositopenia imun berkembang dengan trombosis berikutnya semasa pentadbiran heparin. Sekumpulan heparin berat molekul rendah (dengan berat molekul kurang daripada 6 kDa), seperti bemiparin, dalteparin, nadroparin, enoxaparin, mempunyai mekanisme tindakan yang sedikit berbeza berdasarkan perencatan aktiviti faktor Xa. Pada tahap yang lebih rendah, ubat-ubatan kumpulan ini menjejaskan aktiviti trombin, faktor 11a, dan juga sedikit mengikat protein plasma dan sel endothelial. Kelebihan heparin berat molekul rendah termasuk kemungkinan yang lebih rendah untuk mengembangkan trombositopenia. Ciri-ciri ini dinyatakan dalam kesan antitrombotik yang stabil dan risiko komplikasi hemoragik yang rendah, dan ketiadaan keperluan untuk pemantauan makmal yang kerap berbanding dengan ubat yang tidak dipecahkan.

Dalam dekad yang lalu, sejumlah besar kajian perbandingan telah dijalankan untuk menilai keberkesanan dan keselamatan penggunaan klinikal sediaan heparin yang tidak terpecah dan berat molekul rendah dalam pencegahan trombosis vena dan tromboembolisme. Telah ditetapkan bahawa heparin dengan berat molekul rendah adalah jauh lebih unggul daripada heparin tidak terpecah dalam sifat farmakologi dan farmakokinetik (Jadual 1), mempunyai bioavailabiliti yang lebih besar apabila diberikan secara subkutan, dan mempunyai separuh hayat yang lebih lama, dan oleh itu persediaan heparin berat molekul rendah boleh diberikan 1-2 kali sehari. Pada masa yang sama, ubat dalam kumpulan ini berbeza antara satu sama lain dalam beberapa ciri.

Jadual 1. Kebaikan dan keburukan ubat heparin dalam pencegahan dan rawatan trombosis vena dan tromboembolisme
Kelemahan heparin tanpa pecahan dalam pencegahan dan rawatan trombosis vena dalam dan embolisme pulmonari	Kelebihan heparin berat molekul rendah (LMWH) berbanding heparin tidak terpecah
Penyingkiran cepat dari badan	Keberkesanan klinikal yang lebih tinggi
Keperluan untuk pentadbiran berulang	Kesan yang berpanjangan, mengurangkan kekerapan pentadbiran
Ketersediaan bio yang rendah
Kebarangkalian tinggi komplikasi hemoragik	Tidak perlu pemantauan makmal yang intensif
Keperluan untuk pemantauan makmal intensif sistem pembekuan	Kesan yang kurang ketara pada fungsi platelet Kurang berkemungkinan untuk mengalami komplikasi dan kesan sampingan

Di antara semua LMWH untuk rawatan dan pencegahan tromboembolisme vena dan embolisme pulmonari, bemiparin, yang diwakili di pasaran farmaseutikal Rusia oleh ubat Cibor®, menarik perhatian. Ini adalah heparin berat molekul rendah generasi kedua, mempunyai berat molekul terendah - 3000-4200 dalton (purata 3600 dalton) - berbanding dengan molekul enoxaparin, nadroparin, dalteparin dan separuh hayat terpanjang lebih daripada 5 jam. Bertindak sebagai antifaktor kepada faktor pembekuan Xa dan IIa dalam nisbah 8:1, yang memberikan kesan anti-trombotik yang tinggi dan risiko pendarahan yang rendah. Keputusan beberapa ujian klinikal berbilang pusat, rawak, dua buta yang dijalankan di Eropah dan Amerika Syarikat menunjukkan keberkesanan yang tinggi dan profil keselamatan yang tinggi bagi ubat tersebut, yang dicerminkan dalam pengurangan bilangan kes trombosis vena dalam dan embolisme pulmonari dalam pesakit pembedahan, onkologi dan ortopedik berbanding dengan LMWH lain atau hepatitis -rinami (NFG). Menurut meta-analisis yang merangkumi 21 kajian yang melibatkan 4605 pesakit, bemiparin mempunyai risiko trombosis vena dalam yang lebih rendah berbanding dengan enoxaparin dan heparin tidak terpecah. Lebih-lebih lagi, hanya bemiparin mengurangkan risiko embolisme pulmonari dengan ketara. Didapati bahawa terhadap latar belakang thromboprophylaxis dengan bemiparin dalam dos 2500 dan 3500 IU / hari subkutan, kejadian komplikasi hemoragik dalam tempoh perioperatif adalah jauh lebih rendah. Sehubungan itu, bemiparin digunakan untuk pencegahan komplikasi thromboembolic pada pesakit yang dimasukkan ke hospital dengan risiko thromboembolic sederhana, tinggi atau sangat tinggi. Keanehan bemiparin ialah hari ini ia adalah satu-satunya LMWH yang boleh digunakan untuk thromboprophylaxis, bermula bukan pada pra-, tetapi dalam tempoh selepas operasi (dengan dos pertama diberikan 6 jam selepas pembedahan).

Kajian Eropah telah menunjukkan kelebihan farmakoekonomi bemiparin berbanding dengan enoxaparin yang digunakan untuk pencegahan tromboembolisme vena semasa campur tangan ortopedik pada sendi lutut, serta dibandingkan dengan antikoagulan oral dan heparin tidak terpecah dalam rawatan trombosis vena dalam. Di samping itu, faedah dalam meningkatkan kualiti hidup telah ditunjukkan pada pesakit yang menerima bemiparin.

Memandangkan perbezaan dalam mekanisme tindakan, cara pentadbiran, dan keputusan klinikal ubat antikoagulan ini, menjadi penting untuk menjalankan analisis farmakoekonomi strategi berbeza untuk pencegahan dan rawatan TE dalam amalan Rusia. Dalam hal ini, tujuan kerja ini adalah penilaian perbandingan kos langsung farmakoterapi trombosis dan embolisme dengan heparin berat molekul rendah bemiparin dan enoxaparin dalam amalan ortopedik untuk penggantian lutut.

Metodologi

Analisis farmakoekonomi pelbagai strategi rawatan untuk trombosis vena dalam arthroplasty lutut telah dijalankan menggunakan pemodelan menggunakan kaedah keberkesanan kos dalam rangka Analisis Impak Belanjawan (BIA). Apabila membangunkan model, strategi baharu yang sedang dilaksanakan dianggap sebagai terapi dengan bemiparin (ubat Cibor ®), dan strategi alternatif yang digunakan ialah terapi dengan enoxaparin (ubat Clexane).

Pembinaan model dan penentuan penunjuk keberkesanan kos adalah berdasarkan data daripada kajian perbandingan double-blind rawak berbilang pusat tentang keberkesanan dan keselamatan bemiparin dan enoxaparin dalam pencegahan trombosis vena dan embolisme semasa penggantian lutut pada 381 pesakit. Semasa kajian ini, kedua-dua ubat diberikan secara subkutan sekali sehari: bemiparin pada dos 3500 IU, bermula 6 jam selepas pembedahan, dan enoxaparin pada dos 4000 IU (40 mg), bermula 12 jam sebelum pembedahan. Jangka masa kajian adalah 10 hari dari permulaan terapi.

Nisbah keberkesanan kos (CER) dikira menggunakan formula: CER = C/Ef
di mana: C - jumlah kos langsung dalam kumpulan pesakit (dalam rubel); Ef - keberkesanan terapi dalam kumpulan.

Kadar diskaun tidak termasuk dalam pengiraan selaras dengan cadangan untuk menjalankan analisis impak belanjawan.

Penunjuk keberkesanan dan keselamatan bemiparin dan enoxaparin dalam pencegahan trombosis vena dan embolisme semasa penggantian lutut ialah bilangan trombosis vena yang ditentukan oleh venografi dua hala. Pengiraan kos termasuk hanya kos langsung farmakoterapi dengan ubat LMWH, dengan mengandaikan tiada perbezaan dalam terapi serentak dan kos tidak langsung untuk strategi rawatan ini.

Diandaikan bahawa kos untuk bemiparin adalah sama dengan kos untuk ubat Tsibor ® (Berlin-Chemie/A. Menarini), dan untuk enoxaparin - ubat Clexane (Aventis-pharma). Pada masa yang sama, kami mengambil kira harga untuk Clexane, sama dengan harga jualan maksimum pengilang, yang didaftarkan mengikut Perintah Kerajaan Persekutuan Rusia No. 2199-r bertarikh 7 Disember 2011 "Pada kelulusan daripada senarai ubat penting dan penting untuk 2012” untuk wilayah Moscow pada 15 Mei 2012 Harga ubat Ci-bor ® sepadan dengan jangkaan harga jualan maksimum pengilang untuk dimasukkan dalam senarai ubat penting dan penting dalam tempoh masa yang sama. Nilai harga diberikan dalam jadual. 2.

Jadual 2. Harga untuk ubat Clexane dan Cibor® di bawah syarat model yang dibangunkan
Ubat	Kos pembungkusan ubat, gosok.	Kos setiap dos harian ubat, gosok.
Clexane, penyelesaian untuk pentadbiran subkutaneus 10 ribu anti-Xa IU/ml, 0.4 ml - picagari No. 10
Tsibor®, penyelesaian untuk pentadbiran subkutaneus 3500 anti-Xa IU /0.2 ml, picagari No. 10
Jadual 3. Jumlah kos dan penunjuk keberkesanan kos dalam kumpulan 100 pesakit dengan penggantian lutut di bawah syarat model yang dibangunkan
Kumpulan pesakit	Kos farmakoterapi, sapu.

Analisis sensitiviti hasil telah dilakukan sebagai sebahagian daripada analisis impak belanjawan, dengan mengandaikan bahawa pesakit yang menjalani prosedur ortopedik menerima Cibor ® atau Clexane untuk pencegahan trombosis vena dan embolisme. Pada masa yang sama, nisbah perkadaran pesakit yang menerima ubat LMWH ini dimodelkan: dari 50% - Tsibor ® dan 50% - Clexane hingga 100% - Tsibor ® dan 0% Clexane.

Keputusan

Berdasarkan model yang dibangunkan, kos ubat dikira dalam dua kumpulan 100 pesakit setiap satu menerima enoxaparin (Clexan) dan bemiparin (Cibor ®) untuk pencegahan trombosis vena dan embolisme semasa penggantian lutut (Jadual 3). Mengikut pengiraan, jumlah kos langsung ubat yang dibandingkan adalah lebih rendah dalam kumpulan yang menerima Tsibor ® berbanding kumpulan yang menerima Klek-san. Perbezaan kos antara kumpulan ialah 26,183.6 rubel.

Keberkesanan enoxaparin dan bemiparin dalam model, dinilai dengan kekerapan tromboembolisme vena, adalah 32.1% dalam kumpulan bemiparin (Cibor ®) dan 36.9% dalam kumpulan enoxaparin (Clexane). Tromboembolisme vena proksimal berlaku dalam kumpulan yang menerima Cibor ® dan Clexane dalam 1.8 dan 4.2%, diastal - dalam 30.3 dan 32.1% kes, masing-masing. Pada masa yang sama, dalam kumpulan ubat Cibor ® tidak ada satu kes embolisme pulmonari, manakala dalam kumpulan ubat Clexane komplikasi ini berlaku dalam 1.2% kes. Kekerapan pendarahan sebagai komplikasi terapi adalah sama dalam kumpulan, dan tidak terdapat perbezaan dalam kekerapan pendarahan kecil dan besar. Tiada kematian dalam kedua-dua kumpulan.

Berdasarkan data mengenai keberkesanan terapi antitrombotik ini, kadar CER dikira dan dibandingkan dalam kumpulan kajian. Nisbah keberkesanan kos untuk kumpulan ubat Cibor ® ialah 3,282.87 rubel/unit, untuk kumpulan ubat Clexane - 3,947.55 rubel/unit. Iaitu, bemiparin (Cibor ®) mempunyai kedua-dua kelebihan klinikal dan farmakoekonomi, yang membolehkan ia dianggap sebagai alternatif yang dominan dalam pencegahan trombosis vena dan embolisme pada pesakit yang menjalani penggantian lutut.

Apabila memodelkan penggunaan heparin berat molekul rendah sebagai sebahagian daripada analisis impak bajet, kami mengandaikan bahawa ubat Tsibor ® belum digunakan untuk pencegahan trombosis vena dan embolisme. Dengan mengandaikan bahawa pesakit yang menjalani campur tangan ortopedik menerima sama ada Cibor ® atau Clexane untuk pencegahan trombosis vena dan embolisme, kekerapan preskripsi ubat telah diubah. Ternyata penggunaan ubat Tsibor ® dan Clexane dalam nisbah 50%/50% dalam kumpulan 1000 pesakit dapat mengurangkan kos bajet penjagaan kesihatan sebanyak 130,918 rubel, dan peralihan kepada 100% penggunaan ubat Tsibor ® - sebanyak 261,836 rubel. Dana yang disimpan akan membolehkan kami merawat 117 pesakit tambahan menggunakan dana bajet.

Kesimpulan

Heparin berat molekul rendah adalah agen yang berkesan untuk pencegahan trombosis vena dan embolisme pada pesakit pelbagai kumpulan klinikal dengan risiko tinggi komplikasi ini. Antaranya, bemiparin adalah LMWH generasi kedua, yang mempunyai ciri-ciri istimewa kerana ia boleh digunakan bukan sahaja pada pra-, tetapi juga pada peringkat pasca operasi (dalam 6 jam pertama selepas pembedahan). Selain itu, seperti yang ditunjukkan dalam kajian klinikal, ia mempunyai keupayaan pencegahan yang lebih tinggi terhadap embolisme pulmonari berbanding enoxaparin dan LMWH lain. Kajian Eropah telah menunjukkan bahawa penggunaan bemiparin dikaitkan dengan kos yang lebih rendah berbanding warfarin dan enoxaparin. Pengiraan kami, berdasarkan pemodelan farmakoekonomi, juga mendedahkan kos yang lebih rendah untuk bemiparin (Cibor ®) berbanding enoxaparin (Clexane) dalam pencegahan trombosis vena dan embolisme pada pesakit dengan penggantian lutut. Pada masa yang sama, pengiraan ini hanya mengambil kira kos langsung ubat-ubatan ini. Memandangkan kajian lain yang menunjukkan pengurangan tempoh penginapan dengan bemiparin, adalah dijangka bahawa perbezaan kos akan lebih besar daripada yang dianggarkan dalam kajian kami disebabkan oleh pengurangan peruntukan belanjawan untuk hari tidur tambahan dan kos lain yang berkaitan. Mengambil kira kajian yang menunjukkan pematuhan yang tidak mencukupi kepada cadangan yang diterima untuk pencegahan tromboembolisme dalam pembedahan, termasuk ortopedik, amalan, boleh diandaikan bahawa strategi untuk pencegahan trombosis vena dan embolisme menggunakan bemiparin, dengan mengambil kira klinikal dan farmakoekonomi. ciri-ciri, boleh memperbaiki keadaan. Dalam kes ini, kesan berganda boleh dijangka: pengurangan bilangan komplikasi thromboembolic yang signifikan secara klinikal dan maut dan pemeliharaan dana bajet yang diperuntukkan untuk pembedahan, termasuk ortopedik, jabatan hospital.

kesusasteraan

1. Kirienko A.I. Embolisme pulmonari: diagnosis, rawatan dan pencegahan. Consilium medicum. 2001; 3:6:224-228.
2. Ryazhenov V.V., Gorokhova S.G., Bunyatyan N.D. Analisis kesan ke atas belanjawan: ciri kaedah. Farmasi: Jurnal saintifik dan praktikal. 2011; 1:41-44.
3. Abad Rico J.I., Lozano S3nchez F.S., Rocha E. Pengalaman klinikal dengan bemiparin. Dadah. 2010 Dis 14;70 Suppl 2: 25-33.
4. Amin A., Stemkowski S., Lin J., Yang G. Kadar tromboprofilaksis di pusat perubatan AS: kejayaan atau kegagalan? J Kegemukan. 2007 Ogos; 5 (8): 1610-6.
5. Chapman N.H., Brighton T., Harris M.F., Caplan G.A., Braithwaite J., Chong B.H. Tromboembolisme vena - pengurusan dalam amalan am. Pakar Perubatan Aust Fam. 2009 Jan-Feb; 38 (1-2): 36-40.
6. Cohen A.T., Agnelli G., Anderson F.A. et al. Tromboembolisme vena (VTE) di Eropah. Bilangan kejadian VTE dan morbiditi dan kematian yang berkaitan. Thromb Haemost. 2007 Okt; 98 (4): 756-64.
7. Cohen A.T., Tapson V.F., Bergmann J.F. et al. Risiko tromboembolisme vena dan profilaksis dalam tetapan penjagaan hospital akut (kajian ENDORSE): kajian keratan rentas multinasional. Lancet. 2 Feb 2008; 371(9610): 387-94.
8. Ferriols-Lisart R., Ferriols-Lisart F., Jimenez-Torres V. Keberkesanan dan keselamatan bemiparin berbanding heparin berat molekul rendah dalam pembedahan ortopedik. Pharm World Sci. 2002 Jun; 24 (3): 87-9-4.
9. Geerts W.H., Bergqvist D., Pineo G.F. et al. Pencegahan tromboembolisme vena: American College of Chest Physicians Garis Panduan Amalan Klinikal Berasaskan Bukti (Edisi ke-8). dada. 2008 Jun; 133: 6: Suppl: 381S-453S.
10. Gomez-Outes A., Rocha E., Martinez-Gonzalez J., Kakkar V.V. Keberkesanan kos natrium bemiparin berbanding heparin tidak terpecah dan antikoagulan oral dalam rawatan akut dan jangka panjang trombosis urat dalam. Farmakoekonomi. 2006; 24 (1): 81-92.
11. Heit J.A., Cohen A.T., Anderson F.A. et al. Anggaran bilangan tahunan kejadian dan kejadian tromboembolisme vena (VTE) yang berulang, tidak membawa maut dan maut di AS. darah. 2005; 106:267A.
12. Heit J.A. Epidemiologi tromboembolisme vena dalam komuniti: implikasi untuk pencegahan dan pengurusan. Jurnal Trombosis dan Trombolisis. 2006; 21:23-29.
13. Honorato J., Gomez-Outes A., Navarro-Quilis A., Martinez-Gonzalez J., Rocha E, Planes A. Analisis farmakoekonomi bemi-parin dan enoxaparin sebagai profilaksis untuk tromboembolisme vena dalam pembedahan penggantian lutut total. Farmakoekonomi. 2004; 22(13):885-94.
14. Jawatankuasa Kesihatan Dewan Rakyat Pencegahan tromboembolisme vena dalam pesakit dimasukkan ke hospital. Laporan Ke-2 London: Dewan Rakyat, 2005.
15. Kahn S.R., Panju A., Geerts W. et al. Penilaian berbilang pusat penggunaan profilaksis tromboembolisme vena dalam pesakit perubatan akut di Kanada. Thromb Res. 2007; 119 (2): 145-55.
16. Martinez-Gonzalez J., Vila L., Rodriguez C. Bemiparin: generasi kedua, heparin berat molekul rendah untuk rawatan dan profilaksis tromboembolisme vena. Pakar Rev Cardiovasc Ther. Julai 2008; 6(6): 793-802.
17. Mauskopf J.A., Sullivan S.D., Annemans L., Caro J., et al. Prinsip amalan baik untuk analisis impak belanjawan: laporan Pasukan Petugas ISPOR tentang amalan penyelidikan yang baik--analisis impak bajet ValueHealth. 2007; 10 (5): 336-47.
18. Navarro-Quilis A., Castellet E., Rocha E., Paz-Jimenez J., Kumpulan Kajian Pesawat A. Bemiparin dalam Arthroplasti Lutut. Keberkesanan dan keselamatan bemiparin berbanding dengan enoxaparin dalam pencegahan tromboembolisme vena selepas arthroplasty lutut total: percubaan klinikal dua buta secara rawak. J Kegemukan. Mac 2003; 1 (3): 425-32.
19. Pesawat A. Kajian tentang natrium bemiparin - heparin berat molekul rendah generasi kedua baharu dan penggunaannya dalam tromboembolisme vena. Pakar Opin Pharmacother. 2003; 4: 1551-1561.

Takikardia patologi memerlukan rawatan perubatan atau pembedahan

Komplikasi yang disebabkan oleh trombosis vaskular adalah punca utama kematian dalam penyakit kardiovaskular. Oleh itu, dalam kardiologi moden, kepentingan yang besar dilampirkan untuk mencegah perkembangan trombosis dan embolisme (penyumbatan) saluran darah. Pembekuan darah dalam bentuk paling mudah boleh diwakili sebagai interaksi dua sistem: platelet (sel yang bertanggungjawab untuk pembentukan bekuan darah) dan protein yang dibubarkan dalam plasma darah - faktor pembekuan, di bawah pengaruh fibrin yang terbentuk. Trombus yang terhasil terdiri daripada konglomerat platelet yang terjerat dalam benang fibrin.

Untuk mengelakkan pembentukan bekuan darah, dua kumpulan ubat digunakan: agen antiplatelet dan antikoagulan. Ejen antiplatelet menghalang pembentukan bekuan platelet. Antikoagulan menyekat tindak balas enzim yang membawa kepada pembentukan fibrin.

Dalam artikel kami, kami akan melihat kumpulan utama antikoagulan, petunjuk dan kontraindikasi untuk penggunaannya, dan kesan sampingan.

Bergantung pada titik permohonan, antikoagulan langsung dan tidak langsung dibezakan. Antikoagulan langsung menghalang sintesis trombin dan menghalang pembentukan fibrin daripada fibrinogen dalam darah. Antikoagulan tidak langsung menghalang pembentukan faktor pembekuan darah dalam hati.

Koagulan langsung: heparin dan derivatifnya, perencat trombin langsung, serta perencat terpilih faktor Xa (salah satu faktor pembekuan darah). Antikoagulan tidak langsung termasuk antagonis vitamin K.

Antagonis vitamin K

Antikoagulan tidak langsung adalah asas untuk pencegahan komplikasi trombotik. Bentuk tablet mereka boleh diambil untuk masa yang lama secara pesakit luar. Penggunaan antikoagulan tidak langsung telah terbukti dapat mengurangkan kejadian komplikasi thromboembolic (strok) dengan kehadiran injap jantung buatan.

Phenyline tidak digunakan pada masa ini kerana risiko tinggi kesan yang tidak diingini. Sinkumar mempunyai tempoh tindakan yang panjang dan terkumpul di dalam badan, jadi ia jarang digunakan kerana kesukaran memantau terapi. Ubat antagonis vitamin K yang paling biasa ialah warfarin.

Warfarin berbeza daripada antikoagulan tidak langsung lain dalam kesan awalnya (10-12 jam selepas pentadbiran) dan pemberhentian cepat kesan yang tidak diingini apabila dos dikurangkan atau ubat dihentikan.

Mekanisme tindakan dikaitkan dengan antagonisme ubat ini dan vitamin K. Vitamin K terlibat dalam sintesis beberapa faktor pembekuan darah. Di bawah pengaruh warfarin, proses ini terganggu.

Warfarin ditetapkan untuk mencegah pembentukan dan pertumbuhan bekuan darah vena. Ia digunakan untuk terapi jangka panjang dalam fibrilasi atrium dan dengan kehadiran trombus intracardiac. Dalam keadaan ini, risiko serangan jantung dan strok yang berkaitan dengan penyumbatan saluran darah oleh zarah beku darah yang terpisah meningkat dengan ketara. Penggunaan warfarin membantu mencegah komplikasi serius ini. Ubat ini sering digunakan selepas infarksi miokardium untuk mengelakkan kemalangan koronari berulang.

Selepas penggantian injap jantung, warfarin diperlukan sekurang-kurangnya beberapa tahun selepas pembedahan. Ia adalah satu-satunya antikoagulan yang digunakan untuk mencegah pembentukan bekuan darah pada injap jantung buatan. Anda perlu mengambil ubat ini dengan kerap untuk beberapa trombofilia, khususnya sindrom antiphospholipid.

Untuk sebut harga: Bitsadze V.O., Makatsaria A.D. Penggunaan heparin berat molekul rendah dalam amalan obstetrik // Kanser Payudara. 2000. No. 18. Hlm 772

MMA dinamakan sempena I.M. Sechenov

D tentang masa kini trombosis dan komplikasi thromboembolic kekal sebagai punca utama kematian di kebanyakan negara maju . Di Amerika Syarikat sahaja, kira-kira 2 juta orang mati setiap tahun akibat trombosis arteri dan vena, dan kira-kira jumlah pesakit yang sama setiap tahun berjaya bertahan dalam episod trombosis vena dalam, tromboembolisme, trombosis serebrovaskular, serangan iskemia sementara, trombosis koronari, trombosis retina, dll. Walaupun dari neoplasma malignan, kira-kira empat kali lebih sedikit pesakit yang mati. Ini menunjukkan bahawa trombosis adalah punca luar biasa morbiditi dan kematian dalam populasi, termasuk kematian ibu. Menurut data umum dari kesusasteraan dunia, terdapat 2-5 komplikasi trombotik setiap 1000 kelahiran. 50% daripada semua komplikasi tromboembolik vena berlaku pada wanita di bawah umur 40 tahun dan, sebagai peraturan, mereka dikaitkan dengan kehamilan.

Walaupun dengan kehamilan yang berterusan secara fisiologi, terutamanya pada trimester ketiga, hiperkoagulasi berlaku, yang dikaitkan terutamanya dengan peningkatan hampir 200% dalam faktor pembekuan darah I, II, VIII, IX, X dalam kombinasi dengan penurunan aktiviti fibrinolitik dan antikoagulan semula jadi. (antitrombin III dan protein S) aktiviti. Di samping itu, pada trimester ketiga, kelajuan aliran darah dalam urat bahagian bawah kaki berkurangan sebanyak separuh, yang sebahagiannya disebabkan oleh halangan mekanikal aliran keluar vena oleh rahim hamil, sebahagiannya disebabkan oleh penurunan nada dinding vena akibat perubahan hormon dalam badan semasa mengandung.

Oleh itu, kecenderungan kepada stasis darah dalam kombinasi dengan hiperkoagulasi mewujudkan keadaan yang kondusif kepada peningkatan risiko trombosis.

Faktor risiko tambahan untuk komplikasi trombotik mungkin termasuk umur (lebih 35 tahun), patologi kardiovaskular, gangguan endokrin, gestosis, penyakit buah pinggang, penyakit purulen-septik, serta beberapa keadaan akut (gangguan plasenta, embolisme cecair amniotik, pengekalan berpanjangan janin mati dalam rahim, dsb.). Hypercoagulation digantikan oleh pembekuan intravaskular, dimanifestasikan oleh pelbagai bentuk pembekuan intravaskular tersebar (DIC).

Perlu diingatkan bahawa memperluaskan tanda-tanda untuk pembedahan cesarean juga dikaitkan dengan peningkatan risiko trombosis akibat pembedahan, perubahan ketara dalam metabolisme, trauma, kemasukan bahan tromboplastik ke dalam aliran darah, imobilisasi, melambatkan aliran darah vena, dll.

Tempat istimewa di antara faktor risiko komplikasi thromboembolic diduduki oleh proses purulen-septik di kawasan pelvis , kerana urat iliac, ovari, dan rahim terlibat dalam proses patologi, yang boleh menjadi rumit oleh embolisme pulmonari bakteria. Pada masa yang sama, peningkatan kepekatan protein plasma yang sangat tersebar (khususnya, fibrinogen) juga menjadi pengantara peningkatan hiperkoagulasi struktur.

Sepanjang dekad yang lalu, gambaran klinikal telah diperkaya dengan kemungkinan menjelaskan beberapa bentuk trombosis patogenetik yang tidak diketahui sebelum ini: imun, serta kecacatan hemostasis genetik atau yang dipanggil keturunan yang terdedah kepada trombosis.

KEPADA bentuk imun termasuk trombosis yang disebabkan oleh trombositopenia (HIT) yang disebabkan oleh heparin, trombosis yang dikaitkan dengan peredaran antibodi antifosfolipid dalam sindrom antifosfolipid, serta bentuk trombosis imun yang agak baru ditemui yang disebabkan oleh autoantibodi kepada faktor von Willebrand. Dalam semua trombosis imun, tanpa mengira genesis, pengagregatan platelet intravaskular berlaku.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, pandangan mengenai patogenesis trombosis imun telah berubah dengan ketara. Jika konsep terdahulu dikurangkan kepada perencatan agen antitrombotik semula jadi (antigen) patofisiologi yang penting oleh antibodi, kini peranan utama diberikan kepada pengikatan antibodi melalui pelbagai protein ke sel darah (platelet, dll.) atau membran sel endothelial dengan pengaktifan seterusnya mekanisme protrombotik oleh sel-sel ini melalui reseptor F cg RII mereka atau melalui lata pelengkap.

Mekanisme trombositopenia dan trombosis yang disebabkan oleh heparin yang disebabkan oleh HIT dianggap paling banyak dikaji hari ini.

Membezakan 2 jenis GIT : jenis I yang paling biasa mempunyai permulaan awal, disertai dengan trombositopenia ringan, mungkin dikaitkan dengan keupayaan pecahan heparin (kebanyakannya tidak terpecah), yang tidak mempunyai aktiviti antikoagulan, untuk meningkatkan aktiviti platelet kecil; Jenis II menyebabkan sporadis, kes terpencil trombositopenia teruk yang berlaku lewat yang disebabkan oleh imun dan sering dikaitkan dengan trombosis bencana.

Asas untuk rawatan keadaan trombofilik dan sindrom DIC adalah menghapuskan punca serta-merta kejadian mereka (contohnya, terapi antibiotik untuk proses purulen-septik), serta kesan pada pautan utama patogenesis. Beberapa keadaan dalam obstetrik menentukan keperluan untuk langkah pencegahan.

Petunjuk untuk pencegahan komplikasi thromboembolic semasa kehamilan dan tempoh selepas bersalin:

Wanita hamil berumur 35-40 tahun ke atas

Wanita hamil dengan patologi extragenital, terutamanya dengan penyakit sistem kardiovaskular dan buah pinggang

Wanita hamil berbilang dengan sejarah obstetrik yang terbeban (penyakit purulen-septik, kematian janin antenatal, terencat pertumbuhan janin, nefropati, gangguan pramatang plasenta yang terletak secara normal)

Sejarah trombosis dan tromboembolisme

Wanita hamil yang menjadi calon pembedahan semasa hamil

Perjalanan rumit kehamilan, bersalin dan tempoh selepas bersalin: (nefropati, gangguan pramatang plasenta yang terletak secara normal, embolisme cecair amniotik, penyakit purulen-septik, pemindahan darah besar-besaran)

Trombosis akut dan tromboembolisme

Sindrom antiphospholipid

Bentuk genetik trombofilia.

Kriteria untuk terapi antitrombotik dalam amalan obstetrik adalah keberkesanan dan keselamatannya untuk ibu dan janin. Dari keseluruhan senjata agen antitrombotik (antikoagulan tidak langsung dan langsung, agen antiplatelet, trombolytik) Sodium heparin dan derivatifnya telah dan kekal sebagai ubat pilihan . Dalam amalan obstetrik, natrium heparin menduduki tempat yang istimewa kerana kesan antikoagulan serta-merta, kewujudan penawar, kemudahan pengurusan dos, dan ketiadaan kesan teratogenik dan embriotoksik. Antikoagulan tidak langsung melalui plasenta dan mempunyai kesan teratogenik dan embriotoksik. Dalam kes yang luar biasa, penggunaannya terhad kepada trimester kedua kehamilan, apabila organogenesis selesai.

Walau bagaimanapun, walaupun terdapat banyak kelebihan, heparin tanpa pecahan konvensional atau berat molekul tinggi mempunyai beberapa sifat sampingan yang tidak diingini, yang terutamanya ditentukan oleh strukturnya. Heparin tak terpecah (UH) ialah campuran rantai makromolekul berasid anion mucopolysaccharide sulfat dengan berat molekul yang sangat berubah-ubah dari 4000 hingga 40,000 D.

Seperti yang diketahui, tentang Kesan utama NG ialah antitrombin dan antitromboplastin . Kesan ini adalah berdasarkan interaksi kompleks heparin-AT III dengan trombin dan kompleks heparin-AT III dengan beberapa faktor pembekuan (Xa, XIIa, XIa, IXa). Untuk menghalang trombin, sekurang-kurangnya 18 sisa gula dalam molekul heparin diperlukan, yang mungkin dengan berat molekul sekurang-kurangnya 5400 D. Nisbah aktiviti anti-IIa dan anti-Xa dalam NG ialah 1:1.

Oleh kerana kepelbagaian strukturnya, NG hanya mempunyai 30% bioavailabiliti, kerana ia mengikat banyak protein dan sel (makrofaj, sel endothelial, dll.). Di samping itu, NG terdedah kepada pengaruh faktor platelet antiheparin (faktor IV), membentuk kompleks faktor heparin. Ini penuh dengan kejadian trombositopenia imun heparin akibat pembentukan antibodi kepada kompleks ini (bentuk trombosis yang paling berbahaya).

Salah satu kesan natrium heparin yang tidak diingini ialah pengurangan AT III dengan penggunaan jangka panjang dalam dos yang besar, yang juga boleh menyebabkan keadaan hiperkoagulasi dan menyebabkan trombosis. Adalah jelas bahawa meningkatkan dos natrium heparin dalam keadaan sedemikian tidak membawa kepada kesan antikoagulan.

Apabila diberikan secara intravena, separuh hayat natrium heparin adalah 2 jam, yang memerlukan pentadbiran ubat yang kerap; dengan pentadbiran subkutaneus, separuh hayat NG meningkat disebabkan oleh penyerapan yang berpanjangan dari depot subkutan: dalam kes ini, adalah mungkin untuk menggunakan NG 2 kali sehari selepas 12 jam Kesan terapeutik NG dicapai dengan meningkatkan separa yang diaktifkan masa tromboplastin (aPTT) sebanyak 1.5-2, 5 kali berbanding dengan norma. Terapi NG memerlukan pemantauan makmal yang kerap kerana bahaya pendarahan, kesan sampingan utama NG. Kesan sampingan lain NG termasuk osteoporosis, alopecia, nekrosis kulit; tindak balas hipersensitiviti mungkin berlaku.

Sepanjang 5-7 tahun yang lalu, mereka telah diperkenalkan secara aktif ke dalam perubatan klinikal. heparin berat molekul rendah (LMWH), yang telah membuktikan diri mereka sebagai yang terbaik, kerana dalam kebanyakan kes mereka menunjukkan aktiviti antitrombotik yang lebih besar dan keterukan komplikasi hemoragik yang jauh lebih rendah dan kesan sampingan yang lain.

LMWH diperoleh dengan penyahpolimeran NGs; berat molekulnya berkisar antara 4 hingga 8 kDa. Penyahpolimeran boleh dilakukan dengan kaedah kimia, enzimatik dan fizik (radiasi g).

Perubahan dalam struktur molekul heparin, i.e. penurunan berat molekul hampir 3 kali ganda melibatkan perubahan dalam farmakodinamik dan farmakokinetik. LMWH mempunyai bioavailabiliti yang lebih tinggi daripada NG (kira-kira 98%) dan separuh hayat yang lebih lama. LMWH kurang mengikat kepada pelbagai protein dan sel. Tidak seperti NG, pelepasan buah pinggang mereka dengan ketara mengatasi pelepasan selular (yang penting untuk dipertimbangkan pada pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang). Di samping itu, LMWH mengikat sel endothelial pada tahap yang lebih rendah daripada NG, yang juga memastikan peredaran jangka panjang dalam plasma (2-4 kali lebih lama).

NMG tidak mempunyai sifat antitrombin dan, oleh itu, tidak menyebabkan hipokoagulasi . Kesan antitrombotik LMWH terutamanya bergantung kepada kesannya terhadap faktor Xa.

Walau bagaimanapun, jika LMWH mengandungi pecahan dengan berat molekul lebih daripada 5400 D, yang bersamaan dengan lebih daripada 18 sisa disakarida, maka aktiviti anti-IIa juga muncul. Oleh itu, dalam salah satu LMWH terawal, kalsium nadroparin, yang berat molekulnya secara purata 4500 D, disebabkan oleh pecahan dengan berat molekul lebih besar daripada 5400 D, nisbah aktiviti anti-IIa dan anti-Xa ialah 1:4.

LMWH juga menggalakkan pengaktifan fibrinolisis dengan melepaskan pengaktif plasminogen tisu t-PA daripada endothelium; di samping itu, mereka kurang terdedah kepada tindakan faktor platelet antiheparin IV dan, dengan itu, kurang berkemungkinan menyebabkan trombositopenia imun heparin.

Kesan antitrombotik LMWH telah lama dikaitkan secara eksklusif dengan aktiviti anti-Xa, sehingga menjadi jelas bahawa hanya 30% daripada aktiviti LMWH dijalankan melalui AT III, dan 70% melalui apa yang dipanggil perencat laluan koagulasi ekstrinsik TFPI, interaksi dengan heparin cofactor II, perencatan tindakan prokoagulan leukosit, pengaktifan fibrinolisis, modulasi endothelium vaskular (pengantara reseptor dan bukan reseptor). Ini menjelaskan mengapa pesakit kekal dalam "keadaan antitrombotik" selepas pentadbiran subkutaneus dos profilaksis LMWH selama 24 jam, walaupun pada hakikatnya 12 jam selepas suntikan tiada aktiviti anti-Xa dikesan.

Kemajuan dalam bidang hemostasiologi telah menunjukkan bahawa dalam genesis kebanyakan fenomena trombotik, peranan besar dimainkan oleh pengaktifan laluan pembekuan ekstrinsik dan pembebasan faktor tisu ke dalam darah (TF). Mekanisme ini mendominasi semasa kehamilan, dalam tempoh peranakan, selepas pembedahan, dengan penyakit purulen-septik, sindrom antiphospholipid (APS), obesiti, kanser dan banyak penyakit kardiovaskular, serta dengan beberapa keadaan yang berkaitan: kecacatan jantung, penapis vena cava , angioplasti koronari transluminal perkutaneus, embolisme pulmonari, sindrom gangguan paru-paru, gangguan plasenta, embolisme cecair amniotik, dsb.

Faktor TFPI, atau perencat pembekuan berkaitan lipoprotein (faktor LACI), ialah perencat semula jadi yang kuat bagi laluan pembekuan ekstrinsik. LMWH boleh meningkatkan tahap dalam darah dengan ketara. Faktor TFPI mengawal mekanisme maklum balas negatif faktor Xa dan menghalang beberapa kompleks yang, melalui pembentukan prothrombinase, membawa kepada penjanaan trombin dan kemudian fibrin.

TFPI mempunyai sifat farmakologi lain sebagai agen antitrombotik yang berpotensi: ia adalah perencat pembentukan protease, perencat langsung faktor Xa dan elastase, perencat pengaktifan platelet dan makrofaj yang dimediasi TF; ia berinteraksi dengan lipoprotein berketumpatan rendah dengan perubahan dalam peranan patogenetiknya (terutamanya dalam aterosklerosis), berinteraksi dengan endothelium vaskular, menyediakan modulasi glikosaminoglikan endogen, dan meneutralkan TF yang terbentuk secara endogen.

Di bawah keadaan fisiologi biasa, TFPI disintesis dalam endothelium mikrovaskular dan dalam jumlah kecil oleh megakaryocytes dan makrofaj dan tidak disintesis oleh hepatosit biasa atau endothelium vesel besar. Sebilangan kecil TFPI datang daripada fibroblas, tetapi apabila sel-sel ini diaktifkan, tahap TFPI meningkat 6-8 kali ganda.

Kembali kepada kesan LMWH, perlu diperhatikan bahawa, tanpa mengira mekanisme patogenetik trombosis, mereka mempunyai persamaan. pengaktifan laluan trombin, dan kelebihan LMWH adalah keupayaan mereka untuk menghalang pembentukan trombin . Jika kita mengambil kira pergantungan yang lebih rendah daripada kesan antitrombotik LMWH pada tahap AT III daripada NG, maka kita boleh memikirkan penggunaan LMWH pada pesakit dengan kekurangan AT III.

Tidak seperti NG, disebabkan berat molekulnya yang lebih rendah dan bioavailabiliti yang lebih besar, LMWH beredar dalam darah lebih lama dan memberikan kesan antitrombotik yang tahan lama dalam dos harian yang jauh lebih rendah. Satu pentadbiran subkutaneus ubat setiap hari adalah mungkin: ubat-ubatan tidak menyebabkan pembentukan hematoma di kawasan suntikan.

LMWH tidak menyebabkan hipokoagulasi, kerana kesan antitrombotik bertujuan untuk menghalang faktor Xa dan laluan pembekuan ekstrinsik; lebih kurang terdedah kepada pengaruh faktor platelet antiheparin 4 oleh itu, mereka sangat jarang menyebabkan trombositopenia dan tidak menyebabkan trombosis imun (Jadual 1).

Memandangkan mekanisme tindakan LMWH dan hasil penggunaannya dalam amalan klinikal yang meluas, kebanyakan penyelidik percaya bahawa tidak ada keperluan untuk pemantauan makmal apabila menggunakan LMWH untuk tujuan prophylactic. Walau bagaimanapun, kesan antikoagulan mereka boleh dinilai dengan aktiviti anti-Xa. Kaedah biologi untuk memantau terapi dengan NG dan LMWH, dengan mengambil kira kesannya terhadap pelbagai komponen sistem hemostatik, dibentangkan dalam Jadual 2.

Sebelum kemunculan LMWH, kawalan terapi bertujuan untuk memastikan dos NG yang mencukupi untuk mengelakkan komplikasi hemoragik yang berbahaya. Apabila menggunakan LMWH hampir tiada masalah kesan hipokoagulasi. Walau bagaimanapun, pemantauan keberkesanan ubat adalah sangat penting. Untuk tujuan ini, penanda trombofilia seperti kompleks thrombin-antithrommin, serpihan protrombin F1+2, dan terutamanya produk degradasi fibrin-fibrinogen boleh digunakan. Penanda pembekuan intravaskular dan trombofilia dibentangkan dalam Jadual 3.

Penubuhan ketiadaan pemindahan transplasenta LMWH telah membuka peluang besar untuk penggunaannya yang meluas dalam amalan obstetrik, terutamanya pada wanita hamil dengan penyakit sistem kardiovaskular, dengan APS dan dalam beberapa keadaan yang disertai oleh trombofilia dan pembekuan intravaskular. Kesan utama LMWH pada laluan pembekuan darah ekstrinsik membuka prospek yang menarik untuk rawatan perubahan endothelial dalam preeklampsia.

Pengalaman menggunakan LMWH Kalsium nadroparin (Fraxiparin) dalam amalan obstetrik menunjukkan bahawa LMWH adalah ubat pilihan untuk pencegahan komplikasi thromboembolic pada wanita hamil dengan injap jantung buatan, kerana pesakit ini memerlukan penggunaan antikoagulan jangka panjang (sepanjang kehamilan, melahirkan anak), serta pada wanita hamil dengan penapis vena cava, pada pesakit yang mempunyai sejarah trombosis dan kekurangan antikoagulan semulajadi - AT III dan protein C sebagai pencegahan komplikasi tromboembolik selepas pembedahan cesarean dan dalam tempoh selepas bersalin dalam kumpulan berisiko tinggi untuk komplikasi ini. LMWH mempunyai kesan positif pada wanita yang mengalami keguguran berulang dan APS. Secara patogenetik, ini dibenarkan kerana fakta bahawa LMWH mempengaruhi gangguan hemostasis yang disebabkan oleh antikoagulan lupus, anticardiolipin, dan kompleksnya, iaitu, gangguan laluan pengaktifan dan tindakan protein C, kerosakan endothelial dan gangguan pembebasan AT. III, TFPI, prostacyclin dan lain-lain. Oleh itu, LMWH menghalang perkembangan mikro dan makrotrombosis dalam APS.

Sifat positif LMWH (khususnya, kalsium nadroparin) ialah melegakan sindrom DIC dalam masa 2-3 hari pada wanita hamil dengan gestosis . Sebagai peraturan, ini disertai dengan regresi penyakit. Walau bagaimanapun, jika manifestasi utama gestosis tidak hilang, maka terapi LMWH selama lebih dari 1 minggu tidak digalakkan. Mungkin kesan positif LMWH yang diperhatikan pada wanita hamil dengan bentuk awal gestosis adalah disebabkan oleh kesannya pada endothelium. Sebagai tambahan kepada kesan penstabilan agen antiplatelet dan antikoagulan, LMWH menghalang ekspresi faktor von Willebrand pada endothelium.

Terdapat dos pencegahan dan terapeutik LMWH . Soalan penting kekal mengenai tempoh terapi, yang bergantung pada penyakit yang mendasari. Oleh itu, pada wanita hamil dengan trombofilia keturunan, perlu menggunakan LMWH sepanjang kehamilan. Memandangkan dalam trombofilia keturunan, serta dalam beberapa kes lain, terapi antikoagulan diperlukan sepanjang kehamilan, LMWH adalah ubat pilihan juga kerana ia tidak menyebabkan osteopenia dengan terapi jangka panjang. Pada wanita hamil dengan penapis vena cava, LMWH digunakan pada trimester ketiga, semasa bersalin dan dalam tempoh selepas bersalin; dengan APS serentak - sepanjang kehamilan dengan dos profilaksis dan terapeutik bergantian; pada wanita hamil dengan injap jantung buatan, LMWH digunakan dari trimester ketiga kehamilan.

Pencegahan komplikasi thromboembolic selepas pembedahan cesarean amat relevan apabila beberapa faktor risiko digabungkan: penyakit extragenital (khususnya, patologi jantung), obesiti, APS, dll. Tempohnya sekurang-kurangnya 10 hari. Dos profilaksis salah satu LMWH yang pertama dan paling banyak dikaji, kalsium nadroparin (Fraxiparine), biasanya 150 ICU/kg sekali sehari secara subkutan (biasanya 0.3 mg). Perlu diingatkan bahawa aktiviti anti-Xa kalsium nadroparin paling kerap diukur dalam unit ICU anti-Xa. 1 ICU sepadan dengan 0.41 unit antarabangsa anti-Xa.

Larutan Fraxiparin boleh didapati dalam picagari pakai buang 0.3, 0.4, 0.6, 1 ml. Ia mudah digunakan, suntikan tidak menyakitkan dan tidak meninggalkan lebam. Ubat ini diberikan di bawah kulit dinding perut, yang memungkinkan untuk menggunakannya pada pesakit luar.

Oleh itu, penggunaan LMWH dalam amalan obstetrik membuka prospek baru untuk pencegahan dan rawatan berkesan komplikasi thromboembolic, penyakit yang berlaku dengan sindrom DIC, serta keadaan seperti kejutan dan kejutan.

kalsium nadroparin -

Fraxiparin (nama dagangan)

(Sanofi-Synthelabo)