Pendekatan pembedahan ke hati, pundi hempedu dan saluran hempedu
Lebih 30 pendekatan pembedahan telah dicadangkan untuk mendedahkan hati, pundi hempedu dan saluran hempedu. Pendekatan ini boleh dibahagikan kepada tiga kumpulan: anterior, posterior dan superior.
Pendekatan anterior adalah yang paling banyak; mereka boleh dibahagikan kepada serong, menegak dan bersudut ( nasi. 562).
562. Gambar rajah hirisan yang digunakan dalam pembedahan pada hati, pundi hempedu dan saluran hempedu.
1 - hirisan serong (Kocher); 2 - hirisan serong (S. P. Fedorov); 3 - bahagian sudut (Rio Branco); 4 - bahagian beralun (Ker); 5 - bahagian beralun (Biven); 6 - bahagian garis tengah atas; 7 - bahagian transrectal; 8 - hirisan pararektal; 9 - hirisan thoracoabdominal (Reiferscheid); 10 - hirisan thoracoabdominal (F. G. Uglov); 11 - hirisan thoracoabdominal (Cuneo); 12 - hirisan patchwork (Brunschwig); 13 - bahagian sudut (Cherny); 14 - hirisan thoracoabdominal (Reiferscheid); 15 - hirisan thoracoabdominal (Kirchner); 16.17 - hirisan thoracoabdominal (Reiferscheid).
Kepada hirisan serong dinding perut anterior termasuk yang berikut: hirisan Kocher, S.P. Fedorov, Pribram, Sprengel, dll. Insisi Kocher dan S.P. Fedorov amat meluas, kerana ia mewujudkan laluan paling langsung dan akses terbaik ke pundi hempedu, saluran hempedu dan permukaan bawah hati.
Bahagian Kocher mulakan dari garis tengah dan jalankan 3-4 cm di bawah dan selari dengan gerbang kosta; panjangnya ialah 15-20 cm.
Bahagian mengikut S. P. Fedorov mulakan dari proses xiphoid dan lakukan terlebih dahulu ke bawah sepanjang garis tengah selama 3-4 cm, dan kemudian selari dengan gerbang kosta kanan; panjangnya ialah 15-20 cm.
Kepada hirisan menegak dinding perut anterior termasuk: tengah atas, pararektal dan transrectal.
Daripada subkumpulan ini, yang paling biasa digunakan ialah hirisan garis tengah yang dibuat di antara proses xiphoid dan umbilicus. Jika akses ini tidak mencukupi, ia boleh dikembangkan dengan membuat hirisan melintang kanan tambahan.
hirisan pararektal Lawson Tait dan hirisan transrectal O. E. Gagen-Thorn Mereka jarang digunakan, walaupun beberapa klinik memberi mereka keutamaan (V.A. Zhmur).
Potongan bersudut dan berbentuk gelombang- Kehr, Bevan, Rio-Branco, Czerny, V.R Braitsev, Mayo-Robson, A.M. Kalinovsky, dll. - menyediakan akses percuma ke saluran hempedu dan hati dan digunakan secara meluas.
Daripada subkumpulan hirisan ini, hirisan yang paling biasa digunakan ialah Rio Branco, yang ditarik sepanjang garis tengah dari proses xiphoid ke bawah dan, tidak mencapai dua jari melintang ke pusar, dipusing ke kanan dan ke atas ke hujung rusuk X.
Pendedahan luas hati disediakan pendekatan thoracoabdominal F. G. Uglov, Kirschner, Brunschwig, Reiferscheid, dsb.
Pendekatan posterior (lumbar) oleh A. T. Bogaevsky, N. P. Trinkler digunakan terutamanya untuk lesi, sista atau abses permukaan posterior hati.
Pendekatan atas: extrapleural A.V. Melnikov dan transpleural Folkman-Israel (Folcman, Israel) digunakan untuk mendedahkan bahagian superoposterior permukaan diafragma hati (Gamb. 563 , 564 ). Pendekatan ini digunakan semasa operasi untuk abses, sista dan kerosakan hati.
Kira-kira 700,000 kolesistektomi dilakukan setiap tahun di Amerika Syarikat. Kebanyakannya dilakukan untuk melegakan gejala cholelithiasis, terutamanya untuk kolik bilier yang berterusan. Pembedahan juga dilakukan untuk merawat komplikasi (cth, kolesistitis akut, pankreatitis) atau sebagai gabungan kolesistektomi (serentak) yang dilakukan semasa pembedahan perut terbuka yang lain. Pada masa ini, kebanyakan cholecystektomi dilakukan menggunakan teknik laparoskopi (lihat).
Apakah tanda-tanda untuk melakukan kolesistektomi terbuka?
Petunjuk untuk kolesistektomi menggunakan pendekatan terbuka atau laparoskopi biasanya dikaitkan dengan keperluan untuk melegakan gejala cholelithiasis atau untuk merawat kursus rumit kolesistitis kalkulus.
Petunjuk yang paling biasa ialah:
- kolik bilier
- pankreatitis bilier
- kolesistitis
- choledocholithiasis
Petunjuk lain untuk kolesistektomi ialah diskinesia bilier, kanser pundi hempedu dan keperluan untuk melakukan kolesistektomi profilaksis semasa pelbagai intervensi pada organ perut (isu ini masih dibincangkan oleh ramai penyelidik). Sebagai contoh, kolesistektomi profilaksis disyorkan untuk pesakit yang secara serentak menjalani pembedahan shunt splenorenal untuk hipertensi portal dan kesakitan. Ini disebabkan oleh fakta bahawa selepas jenis campur tangan ini, pemburukan patologi hati adalah mungkin, termasuk perkembangan cholecystitis akut.
Pada masa ini, terdapat trend yang jelas ke arah peralihan sebagai operasi pilihan daripada kolesistektomi standard kepada laparoskopi. Walau bagaimanapun, sesetengah situasi klinikal masih memerlukan kaedah kolesistektomi terbuka tradisional. Bergantung pada keadaan klinikal, campur tangan mungkin bermula secara laparoskopi dan kemudian ditukar kepada versi terbuka operasi.
Penolakan kaedah laparoskopi yang memihak kepada pembedahan terbuka atau yang dipanggil penukaran operasi boleh dilakukan jika kanser pundi hempedu disyaki atau disahkan secara visual, kehadiran fistula cholecystobiliary, halangan usus bilier dan patologi kardiopulmonari yang teruk (contohnya, kegagalan jantung). , dsb. ), apabila tidak mungkin menggunakan pneumoperitoneum (suntikan gas ke dalam rongga perut) untuk melakukan kolesistektomi laparoskopi.
Apabila mengenal pasti kanser pundi hempedu Sebelum atau semasa pembedahan, kolesistektomi terbuka hanya perlu dilakukan oleh pakar bedah yang berpengalaman kerana pembedahan kanser mungkin memerlukan pengalaman dan kemahiran dalam pembedahan hati dan pembedahan hepatobiliari.
Menentukan tanda-tanda untuk kolesistektomi terbuka untuk kanser pundi hempedu masih kekal relevan, kerana dalam kebanyakan kes kanser pundi hempedu dikesan secara langsung semasa pembedahan, yang sering dilakukan untuk polip pundi hempedu.
Kolesistektomi terbuka sebagai pilihan untuk membuang pundi hempedu juga harus dipertimbangkan pada pesakit dengan sirosis dan gangguan pendarahan, serta dalam. Ini disebabkan oleh fakta bahawa pada pesakit dengan sirosis dan gangguan pendarahan, kemungkinan pendarahan semasa pembedahan meningkat dengan ketara, dan pendarahan sedemikian boleh menjadi sangat sukar untuk dikawal secara laparoskopi, dan campur tangan terbuka dalam kes ini mungkin lebih munasabah. Di samping itu, pesakit dengan sirosis dan hipertensi portal selalunya mempunyai vena umbilik yang melebar, yang boleh menyumbang kepada perkembangan pendarahan yang serius walaupun semasa pendekatan laparoskopi.
Walaupun kolesistektomi laparoskopi telah diiktiraf oleh kebanyakan pakar sebagai pembedahan yang selamat dalam mana-mana trimester kehamilan, pilihan terbuka sebaiknya dipertimbangkan pada trimester ketiga, kerana pengenalan udara dan pelabuhan laparoskopi ke dalam rongga perut semasa kehamilan dikaitkan dengan kesukaran teknikal. Dalam kes yang jarang berlaku, kolesistektomi terbuka ditunjukkan untuk pesakit yang sebelum ini mengalami kecederaan pada hipokondrium kanan (contohnya, kecederaan menembusi pundi hempedu atau organ perut lain).
Seperti yang ditunjukkan oleh amalan, kebanyakan kes penukaran kepada kolesistektomi terbuka selepas pembedahan laparoskopi berlaku disebabkan oleh komplikasi hemoragik atau anatomi yang tidak jelas dan kompleks. Kadar penukaran daripada kolesistektomi laparoskopi kepada pembedahan terbuka adalah antara 1-30%. Walau bagaimanapun, kadar penukaran purata ialah 10%.
- umur lebih 60 tahun,
- jantina lelaki,
- berat lebih daripada 65 kg,
- kehadiran cholecystitis akut,
- sejarah pembedahan sebelumnya di tingkat atas rongga perut,
- kehadiran tahap hemoglobin glikosilasi yang tinggi,
- pengalaman pakar bedah yang tidak mencukupi.
Kajian Licciardello mencadangkan bahawa faktor berikut dipertimbangkan untuk penukaran kepada pembedahan terbuka:
- pesakit berumur;
- kolesistitis akut;
- penyakit bersamaan;
- leukosit atau keadaan septik;
- tahap tinggi aspartat aminotransferase, alanine aminotransferase, alkali fosfatase, gamma-glutamyl transpeptidase, protein C-reaktif dan fibrinogen.
Apakah kontraindikasi yang diketahui untuk kolesistektomi terbuka?
Terdapat sedikit kontraindikasi mutlak untuk melakukan kolesistektomi terbuka, mereka terutamanya dikaitkan dengan perkembangan gangguan fisiologi yang serius atau dekompensasi penyakit kardiovaskular, di mana anestesia am adalah dilarang.
Dalam kes di mana kolesistektomi adalah mustahil, pelbagai pilihan untuk campur tangan sparing (paliatif) boleh digunakan untuk menstabilkan keadaan pesakit. Intervensi sedemikian termasuk kolangiopancreatography retrograde endoskopik (ECCP) atau cholecystostomy perkutaneus.
Rajah 1 Saliran perkutaneus pundi hempedu (cholecystostomy)
Apakah anestesia yang digunakan semasa pembedahan membuang pundi hempedu?
Kebanyakan kolesistektomi terbuka dilakukan di bawah anestesia am. Walau bagaimanapun, dalam keadaan yang teruk dan terdapat tanda-tanda mutlak untuk pembedahan, dan juga dengan kehadiran pakar anestesi yang berpengalaman, adalah mungkin untuk melakukan operasi di bawah epidural atau tulang belakang, kurang kerap anestesia tempatan.
Apakah instrumen yang digunakan semasa operasi?
Set instrumen untuk kolesistektomi terbuka tidak jauh berbeza daripada set standard yang digunakan untuk operasi lain pada organ perut:
- Hemostat Kelly, forsep, pemegang jarum dan forsep Kocher, gunting, forsep standard, pisau bedah, pemegang pisau bedah, pembedah Kitner dan instrumen elektrosurgikal
- Retraktor Balfour, Retraktor Bookwalter atau retraktor tahan diri lain yang boleh digunakan bergantung pada pilihan pakar bedah
- Bahan jahitan atau pengapit boleh digunakan untuk merawat saluran sista dan arteri bergantung pada keutamaan pakar bedah dan diameter struktur yang diikat. Bergantung pada perlembagaan pesakit, instrumen panjang mungkin diperlukan.
Pakar bedah boleh menggunakan lampu depan atau peranti pencahayaan lain untuk meningkatkan visualisasi. Anda juga mungkin memerlukan beberapa pilihan untuk kateter untuk kolangiografi dan saliran saluran hempedu.
Bagaimanakah kedudukan pesakit semasa kolesistektomi?
Pesakit diletakkan di atas meja pembedahan dalam keadaan terlentang dengan tangan dihulurkan. Adalah wajar bahawa meja operasi berfungsi dan menukar kedudukan dalam satah ruang yang berbeza.
Bagaimanakah kolesistektomi dilakukan?
Kolesistektomi terbuka biasanya boleh dilakukan menggunakan salah satu pendekatan berikut: retrograde atau antegrade.
Pilihan yang lebih tradisional - pengekstrakan retrograde ("atas ke bawah") untuk mengeluarkan pundi hempedu - bermula dengan pembedahan peritoneum di kawasan bahagian bawah pundi hempedu dan diarahkan ke segi tiga Calot dan elemen ligamen. Pendekatan ini memungkinkan untuk mengenal pasti dengan tepat saluran dan arteri sista, kerana ia diasingkan bersama-sama dengan pemisahan pundi hempedu dari katilnya.
Dengan pengalaman pembedahan yang semakin meningkat dan pengetahuan tentang teknik laparoskopi, pakar bedah sering memilih teknik antegrade untuk pembuangan pundi hempedu. Menggunakan teknik ini, pembedahan peritoneum bermula pada segi tiga Calot dengan membahagikan dan mengikat saluran sista dan arteri. Dan kemudian pundi hempedu diasingkan dari katil hati ke arah bawah.
Apakah persediaan praoperasi yang perlu sebelum kolesistektomi?
Seperti yang dinyatakan sebelum ini, pesakit diletakkan telentang dengan tangan dihulurkan. Selepas induksi anestesia, intubasi saluran pernafasan dilakukan untuk mengekalkan pernafasan normal semasa operasi, iaitu, pengudaraan buatan paru-paru dilakukan. Pesakit dipasang dengan kateter kencing Foley untuk memantau keseimbangan cecair dan peranti lain yang diperlukan untuk menyokong operasi, dan antikoagulan diberikan jika perlu. Jika perlu, antibiotik diberikan mengikut petunjuk.
Apabila melakukan pembedahan, pakar bedah biasanya berdiri di sebelah kiri pesakit, dan pembantu pakar bedah di sebelah kanan. Bilik bedah juga harus dilengkapi untuk melakukan kolangiografi intraoperatif.
Apakah akses yang digunakan untuk mengeluarkan pundi hempedu?
Untuk mencipta gambaran keseluruhan yang sangat baik mengenai katil pundi hempedu dan saluran sistik, pendekatan Kocher adalah optimum, iaitu hirisan serong di hipokondrium kanan selari dengan gerbang kosta. Sebagai alternatif, sesetengah pakar bedah menggunakan pendekatan garis tengah atas atau dipanggil laparotomi garis tengah atas, yang membolehkan akses yang lebih besar dan manipulasi tambahan. Sebagai peraturan, laparotomi median atas dilakukan dari proses xiphoid ke umbilicus, dan akses yang luas itu membolehkan sebarang manipulasi pundi hempedu. Akses paramedian sangat jarang digunakan.
Senggatan kulit dibuat 1-2 cm di sebelah kanan linea alba dan dilakukan di sepanjang tepi gerbang kosta, 4 cm dari tepinya (kira-kira 2 jari melintang). Insisi dipanjangkan hingga 10-20 cm bergantung pada fizikal pesakit.
Otot rektus abdominis anterior harus dibedah sepanjang hirisan, dan adalah penting untuk memisahkan otot rektus daripada otot sisi (otot serong luar, serong dalaman dan abdominis melintang) menggunakan electrocautery. Kemudian bahagian belakang otot rektus abdominis dan peritoneum dihiris. Baru-baru ini, pendekatan mini telah digunakan secara aktif untuk mematuhi prinsip pembedahan estetik apabila mengeluarkan pundi hempedu. Untuk melakukan operasi melalui akses ini, pakar bedah menggunakan instrumen pembedahan khas dan struktur pembesaran luka.
Rajah.2 Akses Kocher dan akses mini untuk kolesistektomi
Bagaimanakah anatomi ruang subhepatik dinilai dan patologi disahkan?
Apabila boleh, pemeriksaan manual dan visual yang teliti perlu dilakukan untuk menilai kehadiran patologi yang berkaitan atau keabnormalan anatomi. Untuk meningkatkan visualisasi, adalah mungkin untuk menggunakan retraktor Balfour atau Bookwalter.
Adalah penting untuk menjalankan pemeriksaan dan palpasi hati dalam kes ini, udara boleh didapati di ruang subdiafragma. Apabila hati disesarkan ke bawah, keadaan pundi hempedu itu sendiri dan permukaan bawahnya boleh dinilai. Untuk anjakan ke bawah tambahan, dilator boleh digunakan di atas dan di sisi hati untuk menggalakkan pendedahan organ. Selepas itu, dengan bantuan pemegang retraktor, duodenum dialihkan ke bawah, yang membolehkan akses ke pintu hati. Langkah seterusnya adalah untuk pakar bedah meraba pundi hempedu untuk kehadiran batu. Keadaan porta hepatis dan radas ligamen dengan unsur-unsur utama (choledochus, arteri hepatik dan vena portal) dinilai dengan palpasi dengan memasukkan jari telunjuk kiri ke dalam foramen Winslow (atau foramen Winslow). Menggunakan ibu jari anda, anda boleh meraba portal hati, khususnya saluran hempedu biasa, untuk kehadiran batu atau tumor.
Rajah 3 Anatomi ruang subhepatik
Bagaimanakah langkah penyingkiran pundi hempedu dilakukan?
Kubah pundi hempedu digenggam dengan pengapit Kelly dan diangkat ke atas. Perekatan yang menghubungkan permukaan bawah pundi hempedu dan kolon melintang atau duodenum dibahagikan dengan electrocautery.
Pembuangan pundi hempedu boleh dilakukan dengan dua cara. Secara tradisinya, pelepasan pundi hempedu dalam kolesistektomi terbuka dilakukan menggunakan teknik atas ke bawah atau retrograde, di mana fundus mula-mula digerakkan dan kemudian pundi hempedu digerakkan ke arah vena portal. Teknik ini berbeza daripada teknik pembedahan antegrade, di mana pembedahan bermula pada porta hepatis dan berterusan ke arah fundus (seperti yang dilakukan dalam kolesistektomi laparoskopi).
Pendekatan retrograde
Dalam pendekatan retrograde, peritoneum visceral dihiris 1 cm di atas bahagian bawah pundi hempedu, kemudian bahagian bawah digenggam dengan forceps Kelly dan ditarik ke belakang untuk memisahkannya dari katil. Selepas itu, pundi hempedu diasingkan dari katil menggunakan elektrokoagulasi di sepanjang dinding sisi dan posterior, manakala aspirator juga digunakan untuk mengalirkan medan pembedahan. Pengasingan ini dijalankan sehingga leher pundi hempedu terdedah dalam segi tiga Calot, apabila ia dilekatkan pada tisu hanya melalui saluran sista dan arteri sista.
Pembuangan pundi hempedu dilakukan dengan sangat berhati-hati, dengan pengasingan saluran hempedu kecil dan pembekuan berhati-hati, atau ligation dan ligation jika perlu (contohnya, apabila ia diluaskan akibat hipertensi portal). Kemunculan pendarahan yang ketara menunjukkan bahawa pelepasan dibuat terlalu dalam dan memerlukan hemostasis yang berhati-hati. Satu-satunya kelemahan kaedah pengasingan ini ialah kemungkinan penghijrahan batu yang tetap dalam saluran ke saluran hempedu biasa (choledochus), yang mungkin memerlukan langkah terapeutik tambahan.
Rajah 4 Pembuangan pundi hempedu secara retrograde
Pendekatan antegrade
Dalam pendekatan anterograde, pengekstrakan pada mulanya dilakukan di hilum hati. Dalam kes ini, bahagian bawah pundi hempedu naik ke atas. Leher pundi hempedu digerakkan ke sisi untuk mendedahkan unsur-unsur segitiga Calot. Seterusnya, arteri dan saluran sistik diikat dan dibahagikan, sentiasa sambil mengekalkan hubungan anatomi yang betul.
Sebaik sahaja saluran sista dan arteri telah dibahagikan dan dipisahkan sepenuhnya daripada unsur-unsur ligamen Winslow, pundi hempedu dipisahkan dari dinding posterior ke arah fundus. Sebelum memotong saluran sista, adalah perlu untuk membezakan dengan jelas tempat di mana saluran sista memasuki saluran hempedu biasa, dan, jika perlu, keluarkan batu tetap. Jika penghijrahan batu ke dalam saluran hempedu biasa disyaki, kolangiografi intraoperatif boleh dilakukan melalui tunggul saluran yang terputus.
Bagaimanakah tahap mobilisasi saluran sista dan arteri dilakukan?
Selepas pengikatan dan pengasingan saluran sista, ia dijahit, dan pelbagai bahan jahitan, stapler, dan klip digunakan untuk ini.
Bahan jahitan yang tidak boleh diserap biasanya digunakan untuk mengikat tunggul saluran sistik. Walau bagaimanapun, jika perlu untuk melakukan anastomosis hempedu-usus atau selepas choledochotomy, bahan jahitan ini tidak sesuai kerana tahap lithogenicity yang tinggi (menggalakkan pembentukan batu pada jahitan) dan kemungkinan tinggi untuk membangunkan tindak balas keradangan kronik. . Oleh itu, jahitan digunakan untuk tujuan ini, yang boleh diserap dalam jangka panjang, beberapa bulan selepas pembedahan, biasanya terdiri daripada polimer seperti polyglactin 910 (Vicryl, Ethicon, Sommerville, NJ) atau polydioxanone (PDS, Ethicon). Klip logam (titanium) juga sering digunakan.
Jika saluran sista mempunyai diameter yang besar dan terdapat keradangan di sekelilingnya, stapler mekanikal boleh digunakan. Arteri sistik juga boleh dijahit dengan pelbagai jahitan (boleh diserap atau tidak boleh diserap) atau dipotong, walaupun stapler mekanikal jarang digunakan untuk mengikat arteri sistik semasa kolesistektomi terbuka.
Bagaimanakah tisu diproses di kawasan kolesistektomi?
Pengasingan saluran sista dan arteri dilakukan menggunakan pemisah Kitner yang tumpul. Penggunaan dissector tumpul membantu mengelakkan koyak unsur-unsur ini dan kebocoran hempedu yang tidak dapat diramalkan atau pendarahan. Arteri yang membekalkan darah ke pundi hempedu terdapat pada bahagian dalam dan luar saluran pada pukul 3 dan 9, cawangan anterior dan posterior arteri sista melalui zon ini, jadi pengenalpastian arteri di zon ini dengan teliti mengelakkan; kerosakan dan iskemia mereka.
Elektrokoagulator dan peranti tenaga haba yang lain harus digunakan dengan sangat berhati-hati di kawasan segi tiga Calot. Mereka tidak disyorkan untuk digunakan apabila bekerja berdekatan dengan saluran hempedu, kerana kerosakan haba mereka kemudiannya boleh mengakibatkan pembentukan penyempitan (penyempitan).
Pendarahan secara tiba-tiba dari kawasan porta hepatis adalah bahaya yang serius, jadi pakar bedah cuba mengelakkan penempatan jahitan atau klip buta di kawasan ini, serta haba koagulator. Jika pendarahan tidak dapat dikawal, manuver Pringle sering digunakan, yang melibatkan meletakkan tourniquet pada ligamen gastroduodenal dan menghalang aliran darah buat sementara waktu.
Jahitan kecacatan vaskular hendaklah dijalankan dengan jelas dengan pembezaan semua elemen ligamen gastroduodenal dan penggunaan bahan jahitan yang tidak boleh diserap.
Apakah komplikasi yang berlaku selepas kolesistektomi?
Walaupun fakta bahawa kolesistektomi terbuka adalah operasi yang selamat dengan kadar kematian yang rendah, ia masih membawa risiko komplikasi yang mungkin berlaku. Secara tradisinya, kadar komplikasi untuk operasi ini adalah dalam lingkungan 6-21%, walaupun dalam keadaan moden angka ini hampir tidak mencapai 1-3%. Bagi pesakit dengan sirosis hati dan apabila mengeluarkan pundi hempedu pada kanak-kanak, penggunaan kolesistektomi laparoskopi dapat mengurangkan kejadian komplikasi dengan ketara, sementara terdapat pengurangan ketara dalam tempoh pemulihan.
Pendarahan dan jangkitan
Bahagian penting mana-mana prosedur pembedahan adalah risiko pendarahan dan jangkitan. Sumber-sumber pendarahan yang berpotensi biasanya adalah bahagian hati, arteri hepatik dan cabang-cabangnya, dan porta hepatis. Kebanyakan punca pendarahan dikenal pasti dan dihapuskan secara intraoperatif. Walau bagaimanapun, kadangkala pendarahan selepas pembedahan boleh menyebabkan kehilangan darah yang ketara ke dalam rongga perut.
Komplikasi berjangkit boleh terdiri daripada jangkitan luka dan tisu lembut kepada abses intra-perut. Risiko jangkitan boleh diminimumkan dengan memerhatikan prinsip asepsis dengan teliti, serta mencegah kebocoran hempedu ke dalam rongga perut. Sekiranya terdapat kebocoran hempedu yang ketara atau penghijrahan batu ke dalam rongga perut, maka pemeriksaan menyeluruh dan sanitasi kawasan ini dilakukan. Ini mengurangkan risiko mendapat jangkitan intra-perut. Semua batu mesti dikeluarkan untuk mengelakkan pembentukan abses selanjutnya.
Rajah.5 Kolangiografi intraoperatif
Komplikasi dari saluran hempedu
Komplikasi hempedu yang paling biasa ialah kebocoran hempedu (kebocoran) atau kecederaan traumatik pada saluran hempedu. Kebocoran hempedu mungkin berlaku akibat kegagalan klip dan tergelincirnya ligatur dari saluran sistik, serta dengan kecederaan saluran hempedu atau, paling kerap, apabila saluran Luschka bersilang. Saluran Luschka adalah saluran epitelium yang kurang berkembang (saluran kecil) antara pundi hempedu dan saluran hempedu. Kebocoran hempedu mungkin disertai dengan sakit perut yang berterusan, loya dan muntah. Pada masa yang sama, ujian fungsi hati sering meningkat. Untuk mengesahkan komplikasi ini, endoskopik retrograde cholangiopancreatography (ERCP) biasanya dilakukan, yang membolehkan lokasi kebocoran ditentukan dengan tepat, serta pembetulan endoskopik yang tepat pada masanya.
Mungkin komplikasi yang paling bermasalah selepas kolesistektomi terbuka adalah kerosakan pada saluran hempedu biasa (choledochus). Walaupun ini adalah komplikasi paling terkenal yang dihadapi selepas pembuangan pundi hempedu standard, kejadian trauma semasa kolesistektomi laparoskopi adalah 2 kali lebih tinggi. Sekiranya kecederaan saluran hempedu dikesan secara intraoperatif (semasa pembedahan), untuk menghapuskan komplikasi ini, adalah lebih baik untuk menghubungi pakar bedah dengan pengalaman luas dalam merawat patologi hepatobiliari, terutamanya dengan kecederaan saluran hempedu. Jika ini tidak mungkin, adalah lebih baik untuk mempertimbangkan untuk memindahkan pesakit ke pusat penjagaan tertiari. Selalunya kelewatan dalam mendiagnosis kecederaan saluran hempedu boleh menjadi beberapa minggu atau bahkan bulan selepas pembedahan awal. Seperti yang dinyatakan sebelum ini, pesakit ini harus dirujuk kepada pakar bedah yang berpengalaman untuk penilaian pengurusan dan rawatan muktamad yang sewajarnya.
Petunjuk: cholecystitis berulang kronik dalam kes rawatan konservatif jangka panjang yang tidak berjaya.
Petunjuk segera adalah gangren, selulitis, perforasi dan kanser pundi hempedu.
Pendekatan untuk kolesistektomi
Pendekatan untuk kolesistektomi boleh dibahagikan kepada menegak, serong dan sudut.
Potongan menegak dinding perut anterior termasuk: median atas, pararektal dan transrektal.
Di antara hirisan serong, seseorang boleh membezakan pendekatan Kocher, Courvoisier, Fedorov, dll.
Bahagian Kocher mulakan dari garis tengah dan jalankan 3-4 cm di bawah dan selari dengan gerbang kosta; panjangnya ialah 15–20 cm.
Bahagian courvoisier- Ini ialah hirisan arkuate, yang dibuat di bawah dan selari dengan gerbang kosta kanan dengan cembung ke bawah. Hampir sama dengan potongan Kocher.
hirisan Fedorov mulakan dari proses xiphoid dan lakukan terlebih dahulu ke bawah sepanjang garis tengah selama 3-4 cm, dan kemudian selari dengan gerbang kosta kanan; panjangnya ialah 15–20 cm.
Daripada subkumpulan hirisan sudut, ia paling kerap digunakan bahagian Rio Branco, yang dijalankan di sepanjang garis tengah 2–3 cm di bawah proses xiphoid ke bawah dan, tidak mencapai pusar dengan 2 jari melintang, dipusing ke kanan dan naik ke hujung rusuk X.
Terdapat dua kaedah kolesistektomi:
1) kolesistektomi dari serviks;
2) kolesistektomi daripada fundus.
Dengan kedua-dua kaedah, titik operasi yang paling penting ialah pengasingan dan pengikatan arteri sista dan saluran sista di kawasan ligamen hepatoduodenal. Titik ini dikaitkan dengan risiko kerosakan pada arteri hepatik atau cawangannya, serta vena portal. Pengikatan arteri secara tidak sengaja atau terpaksa menyebabkan nekrosis hati, dan apabila vena portal cedera, pendarahan yang sukar dihentikan berlaku. Sebelum mengeluarkan pundi hempedu, medan pembedahan harus diasingkan dengan 3 serbet kain kasa: satu diletakkan di atas duodenum dan kolon melintang, yang kedua diletakkan di antara hati dan kutub atas buah pinggang ke foramen Winslow, yang ke-3 adalah diletakkan di atas perut.
Pembuangan pundi hempedu dari serviks
Setelah menarik hati ke atas dan duodenum ke bawah, lapisan peritoneal anterior dipotong dengan teliti di sepanjang tepi kanan ligamen hepatoduodenal. Dengan memotong tisu, saluran hempedu biasa dan tempat saluran sista mengalir ke dalamnya terdedah. Ligatur sutera diletakkan pada saluran sistik yang terpencil, dan pengapit Billroth melengkung diletakkan pada saluran ke pinggirnya, lebih dekat dengan leher pundi kencing. Agar tidak merosakkan dinding saluran hempedu biasa, ligatur digunakan pada jarak 1.5 cm dari pertemuan saluran; pergi lebih lama
tunggul adalah tidak diingini, kerana ini seterusnya boleh menyebabkan pembentukan pengembangan seperti kantung (“pundi hempedu palsu”) dengan pembentukan batu. Kemudian saluran itu disilangkan, dan tunggul itu dibakar dan ditutup dengan kain kasa. Arteri sistik ditemui di sudut atas luka, ia dibalut dengan teliti dengan 2 ligatur sutera dan bersilang. Kemudian mereka mula mengasingkan pundi hempedu. Insisi pada permukaan anterior ligamen hepatoduodenal diteruskan ke dinding pundi kencing dalam bentuk 2 separuh bujur, berjalan berhampiran paksi pundi hempedu dan memasuki celahnya. Selepas itu ia mudah dikeluarkan dari katilnya dengan cara yang tumpul. Selepas mengeluarkan pundi kencing, lapisan peritoneal dijahit di atas katil pundi hempedu dengan jahitan catgut yang berterusan atau terputus, berterusan di sepanjang hirisan ligamen hepatoduodenal. Oleh itu, katil pundi kencing dan tunggul saluran adalah peritonisasi. Napkin penebat dikeluarkan dan 2-3 sapu kasa, setiap 3 cm lebar, digunakan pada tunggul; mereka dibawa ke bahagian bawah luka, tetapi tidak sampai ke ligamen hepatoduodenal; sapuan kain kasa dikeluarkan melalui luka yang dikosongkan. Mereka dikeluarkan dengan menarik secara beransur-ansur, bermula dari hari ke-9-11. Dinding perut dijahit berlapis-lapis: dengan jahitan catgut berterusan - peritoneum, dengan jahitan sutera terputus - otot bersilang dan dinding faraj otot rektus abdominis.
Mengeluarkan pundi hempedu dari fundus dilakukan dalam urutan terbalik: pertama, pundi hempedu diasingkan, dan kemudian teknik pengasingan dan pengikatan arteri dan saluran sista dilakukan. Untuk melakukan ini, gelembung terpencil ditarik ke belakang; maka arteri sistik yang terpencil akan kelihatan di sudut kanan atas segitiga Calot, ia diasingkan dan bersilang antara 2 ligatur dengan cara yang diterangkan di atas. Selepas ini, saluran sista diasingkan, diikat dan dibahagikan. Kursus operasi selanjutnya adalah sama seperti semasa mengasingkan gelembung dari serviks. Mengasingkan gelembung dari bahagian bawah adalah kurang digalakkan, kerana dalam kes ini batu-batu kecil dari rongga gelembung mudah dibuang ke dalam saluran.
Komplikasi yang mungkin:
1. Pendarahan dari tunggul arteri apabila ligatur tergelincir.
2. Kerosakan pada cawangan kanan arteri hepatik yang terletak di hadapan. Sempadan atas segitiga Calot sering dibentuk oleh dua arteri - hepatik kanan dan sistik. Dalam kes ini, nekrosis lobus kanan hati berlaku.
3. Kerosakan pada cawangan kanan arteri hepatik yang terletak di hadapan. Dalam 12% kes, arteri hepatik kanan terletak di hadapan saluran hati; Jika segi tiga Ka-lo terdedah secara mendadak, arteri mungkin rosak.
4. Kerosakan pada vena portal. Dalam 24% kes, terdapat anjakan vena portal ke kanan saluran hepatik biasa di bahagian atas ligamen hepatoduodenal. Pelepasan akut leher pundi hempedu dan saluran sistik, yang dalam kes ini terletak di permukaan anterior vena portal, penuh dengan kerosakan pada yang terakhir. Sangat sukar untuk menghentikan pendarahan.
5. Meninggalkan tunggul yang terlalu panjang (lebih daripada 1.5 cm) membawa kepada pembentukan pundi hempedu "palsu" dengan pembentukan batu berikutnya.
6. Meninggalkan tunggul yang terlalu pendek (kurang daripada 0.5 cm) membawa kepada gangguan aliran hempedu dalam saluran hempedu biasa kerana kemungkinan mengembangkan penyempitan di dalamnya.
7. Apabila bergerak dari bahagian bawah, batu boleh ditolak ke dalam saluran asas.
Segitiga Calot:
a) saluran sistik (kiri);
b) saluran hepatik biasa (kanan);
c) arteri kistik (atas).
Lebih 30 pendekatan pembedahan telah dicadangkan untuk mendedahkan hati, pundi hempedu dan saluran hempedu. Pendekatan ini boleh dibahagikan kepada tiga kumpulan: anterior, posterior dan superior.
Pendekatan anterior adalah yang paling banyak; mereka boleh dibahagikan kepada serong, menegak dan sudut
Kepada hirisan serong dinding perut anterior termasuk yang berikut: hirisan Kocher, S.P. Fedorov, Pribram, Sprengel, dll. Insisi Kocher dan S.P. Fedorov sangat meluas, kerana ia mewujudkan laluan paling langsung dan akses terbaik ke pundi hempedu, saluran hempedu dan permukaan bawah hati.
Bahagian Kocher mulakan dari garis tengah dan jalankan 3-4 cm di bawah dan selari dengan gerbang kosta; panjangnya ialah 15-20 cm.
Bahagian mengikut S. P. Fedorov mulakan dari proses xiphoid dan lakukan terlebih dahulu ke bawah sepanjang garis tengah selama 3-4 cm, dan kemudian selari dengan gerbang kosta kanan; panjangnya ialah 15-20 cm.
Kepada hirisan menegak dinding perut anterior termasuk: tengah atas, pararektal dan transrectal.
Daripada subkumpulan ini, yang paling biasa digunakan ialah hirisan garis tengah yang dibuat di antara proses xiphoid dan umbilicus. Jika akses ini tidak mencukupi, ia boleh dikembangkan dengan membuat hirisan melintang kanan tambahan.
hirisan pararektal Lawson Tate Dan bahagian transrectal oleh O. E. Gagen-Thorn Mereka jarang digunakan, walaupun beberapa klinik memberi mereka keutamaan (V.A. Zhmur).
Potongan bersudut dan berbentuk gelombang- Rio Branco, Cherny, V.R. Braitsev, Mayo-Robson, A.M. Kalinovsky, dll. - menyediakan akses percuma ke saluran hempedu dan hati dan digunakan secara meluas.
Daripada subkumpulan hirisan ini, paling kerap digunakan bahagian Rio Branco, yang ditarik sepanjang garis tengah dari proses xiphoid ke bawah dan, tidak mencapai dua jari melintang ke pusar, dipusing ke kanan dan ke atas ke hujung rusuk X.
Pendedahan luas hati disediakan pendekatan thoracoabdominal F. G. Uglov, Kirchner, Brunschwig, Reiferscheid dan lain-lain.
Pendekatan posterior (lumbar) oleh A. T. Bogaevsky, N. P. Trinkler digunakan terutamanya untuk lesi, sista atau abses permukaan posterior hati.
Pendekatan atas: extrapleural A.V. Melnikov dan transpleural Volkman-Israel digunakan untuk mendedahkan bahagian superoposterior permukaan diafragma hati. Pendekatan ini digunakan semasa operasi untuk abses, sista dan kerosakan hati.
Pendekatan pembedahan ke hati
1. Sepanjang tepi gerbang kosta:
* Akses Courvoisier-Kocher– dari puncak proses xiphoid dua jari di bawah gerbang kosta dan selari dengannya (akses ke pundi hempedu);
* Akses Fedorov– dari proses xiphoid sepanjang garis putih selama 5 cm, bertukar menjadi hirisan serong selari dengan gerbang kosta kanan (akses ke pundi hempedu dan permukaan viseral hati);
*Akses Rio Branco– terdiri daripada dua bahagian: bahagian menegak dilukis di sepanjang garis putih, tidak mencapai pusat oleh dua jari melintang, dan bahagian serong dibalut pada sudut dan pergi ke hujung rusuk X (akses lebar ke hati) .
Membuka rongga perut atau laparotomi biasanya dilakukan melalui hirisan di dinding perut anterior. Senggatan boleh membujur, serong, melintang dan digabungkan. Pilihan satu atau satu lagi hirisan ditentukan oleh keinginan untuk menyebabkan kerosakan minimum pada saraf dan saluran darah. Adalah dinasihatkan untuk tidak memotong gentian otot, tetapi memisahkannya sepanjang perjalanan gentian mereka untuk mengelakkan atrofi elemen otot. Tetapi hirisan di dinding perut mestilah mencukupi saiznya supaya pakar bedah boleh bebas memanipulasi organ yang berpenyakit (Rajah 150).
nasi. 150. Garisan hirisan dinding anterior abdomen untuk akses kepada organ perut.
1 - untuk mendekati pundi hempedu mengikut Kocher; 2 - untuk mendekati pundi hempedu dan hati mengikut S. P. Fedorov; 3 - transrectal untuk fistula gastrik; 4 - untuk menghampiri kolon sigmoid; 5 - laparotomi median; 6 - di sepanjang garis tengah untuk mendekati pundi kencing; 7 - pararektal untuk mendekati lampiran mengikut Lenander; 8 - untuk mendekati lampiran mengikut Dyakonov-Volkovich. Alatan: 1 - Gosse retractor; 2 - Tapak yang dihormati; 3 - cermin untuk hati; 4 - pengapit usus elastik; 5 - sphincter gastrik dengan celah; b - alat untuk menjahit usus kecil UTK-1.
Bahagian membujur. Yang paling biasa ialah hirisan garis tengah yang dibuat di sepanjang garis putih perut. Bergantung pada tahap hirisan di dinding perut anterior, kita boleh bercakap tentang bahagian atas dan bawah perut: dengan yang pertama, hirisan dibuat di atas pusar dan dengan yang kedua, di bawahnya. Insisi transrectal, mengikut membujur melalui otot rektus abdominis dengan pembahagian otot di sepanjang gentiannya, adalah traumatik, yang membawa kepada kemusnahan sebahagian saraf dan atrofi gentian otot. Digunakan untuk membuat potongan kecil.
Potongan serong dijalankan dengan mengambil kira lokasi kapal dan saraf dinding perut; Untuk mendekati organ-organ rongga perut atas (hati, pundi hempedu, limpa), hirisan yang melalui tepi gerbang kosta dibenarkan.
Keratan rentas dilakukan dalam bentuk lengkung kendur ke arah rahim. Kelengkungan bahagian itu direka untuk membolehkan pemeliharaan saraf dinding perut yang terletak di sepanjang ligamen inguinal. Keratan rentas otot dinding perut, termasuk otot rektus, membuat luka ternganga luas, membolehkan operasi bebas pada organ perut. Kehadiran gerbang kosta menghalang kemungkinan menggunakan hirisan yang serupa untuk tingkat atas rongga perut.
Potongan gabungan lebih kerap berlaku semasa operasi, apabila keadaan topografi yang kompleks memaksa hirisan utama diperluas, memperkenalkan pembedahan tisu tambahan ke arah lain.
Operasi pada organ berongga rongga perut boleh ditakrifkan sebagai: 1) pembukaan (tomia) rongga organ dengan jahitan tapak hirisan berikutnya, 2) penggunaan fistula (stomia) - organisasi komunikasi antara rongga organ dan persekitaran luaran, 3) penciptaan anastomosis (anastomia ), atau anastomosis, antara bahagian saluran gastrousus dan 4) pengasingan (resectio) bahagian organ.
Asas operasi pada organ berongga rongga perut adalah jahitan usus. Ia dicirikan oleh sesak, yang merupakan syarat utama untuk operasi yang berjaya. Kebolehtelapan jahitan usus membawa kepada penembusan jangkitan bersama-sama dengan kandungan saluran gastrousus ke dalam rongga perut dan berlakunya keradangan peritoneum - peritonitis.