Pencapaian utama pembedahan moden. Masalah pembedahan Masalah pembedahan

JANGKITAN PURULENT – SEMASA

Kuliah 9

Sepanjang sejarah pembedahan, jangkitan telah menjadi salah satu halangan utama kepada perkembangan dan pengembangan pelbagai campur tangan pembedahan. Pada masa ini, walaupun kemajuan yang ketara dalam sains perubatan, jangkitan dalam pembedahan kekal sebagai masalah yang kompleks dan sangat mendesak.

Seperti yang ditunjukkan oleh bahan-bahan Kongres XXIV Persatuan Pakar Bedah Antarabangsa (Moscow, 1971), setiap pesakit ketiga yang melawat pakar bedah di klinik mempunyai satu atau satu lagi bentuk penyakit purulen. Jangkitan merumitkan dari 10-15 hingga 45-50% (secara purata kira-kira 30%) daripada semua campur tangan pembedahan yang dilakukan di hospital. Dalam 42.5% kes, punca langsung kematian adalah pelbagai komplikasi berjangkit. Walaupun penggunaan antibiotik secara meluas, bilangan komplikasi di klinik pembedahan kekal tinggi.

Kepentingan nasional masalah penambahbaikan pencegahan dan rawatan pesakit dengan jangkitan pembedahan terbukti daripada fakta bahawa berjuta-juta pesakit dengan penyakit purulen dirawat setiap tahun di hospital dan klinik di setiap negara, dan kos rawatan dan penjagaan mereka di hospital berjumlah berbilion-bilion rubel.

Jangkitan dalam pembedahan adalah bahagian penting dalam semua kepakaran pembedahan: pembedahan, traumatologi, urologi, ginekologi, otorinolaringologi, oftalmologi, dsb. Doktor mana-mana kepakaran yang terlibat dalam aktiviti pembedahan mesti mempunyai pengetahuan yang baik tentang asas-asas pencegahan dan rawatan penyakit purulen .

Kajian saintifik pertama mengenai agen penyebab jangkitan purulen telah dijalankan oleh R. Koch (1878), yang meletakkan asas untuk doktrin kekhususan bakteria. Dengan menyuntik bahan bernanah ke dalam haiwan, dia menyebabkan proses berjangkit yang jelas secara klinikal dan membuktikan dan membuktikan bahawa setiap daripada mereka disebabkan oleh jenis mikroorganisma yang sepadan. Terima kasih kepada kaedah penanaman mikroorganisma pada media pepejal dan telus yang dicadangkannya pada tahun 1881, beliau dapat mengasingkan pelbagai jenis bakteria dan menghasilkan kultur tulen mereka. Ini diikuti dengan peringkat menemui pelbagai agen penyebab proses purulen dan menentukan lokasi mereka, keadaan hidup, keupayaan rintangan, dll. Secara beransur-ansur, bilangan patogen penyakit purulen dan proses keradangan purulen luka meningkat disebabkan oleh penemuan kedua-dua bakteria khusus dan tidak spesifik: pneumococcus (1883-1884), gonococcus (1879-1885), Escherichia coli (1885), Proteus (1885). ), Pseudomonas aeruginosa, patogen jangkitan anaerobik (1892 dan kemudian), kulat dan

Pada Kongres XXIV Persatuan Pakar Bedah Antarabangsa yang sama, kehadiran 29 bakteria aerobik dan anaerobik, 9 kulat dan 8 virus telah diperhatikan. Dinyatakan bahawa sejak 1956, kes jangkitan yang disebabkan oleh bakteria gram-negatif telah menjadi lebih kerap.

Analisis bahan dari kesusasteraan domestik dan asing membolehkan kita menyimpulkan bahawa agen penyebab utama jangkitan pembedahan pada peringkat sekarang adalah staphylococcus tahan multidrug-pembekuan plasma patogen dan pelbagai mikrob gram-negatif keluarga Enterobacteriaceae dan genus Pseudomonos, i.e. wakil mikroflora patogenik bersyarat, yang biasanya diatasi oleh badan disebabkan oleh faktor perlindungan semula jadi yang berkembang secara evolusi, mengalami gangguan tajam selepas campur tangan pembedahan.

Menyedari peranan penting staphylococci dalam kejadian jangkitan pembedahan, adalah perlu untuk menyerlahkan dua faktor utama yang mempengaruhi pertumbuhan komplikasi berjangkit di klinik pada masa ini. Ini adalah terutamanya pengedaran luas staphylococci patogen dan peratusan besar pengangkutan mereka di kalangan pekerja perubatan (meja) dan pesakit di institusi perubatan. Serta keupayaan staphylococci patogen untuk cepat menyesuaikan diri dengan ubat kemoterapi dan, terutamanya, kepada antibiotik, digunakan secara meluas dalam amalan pembedahan, yang menyumbang kepada penyebaran luas bentuk staphylococci tahan multidrug.

Kini telah ditubuhkan bahawa punca proses purulen akut dalam 78.6% pesakit adalah staphylococcus, dan dalam 68.7% kes monoinfeksi staphylococcal dicatatkan.

Dalam amalan klinikal, kita sering perlu berurusan dengan jangkitan campuran (gabungan), apabila mikroorganisma kumpulan yang berbeza mengambil bahagian dalam perkembangan proses patologi (contohnya, mikroorganisma kumpulan pyogenic dan busuk. Jangkitan campuran (poliinfeksi) boleh berlaku apabila mikrob bukan sahaja kumpulan aerobes, tetapi juga simbiosis aerobes dan anaerobes Persatuan aerobes mungkin termasuk staphylococci dan Escherichia coli, staphylococci dan Pseudomonas aeruginosa Mengetahui bahawa proses keradangan boleh disebabkan oleh persatuan sel mikrob, pakar bedah mempunyai peluang untuk memahami dengan lebih jelas manifestasi klinikal penyakit dan perjalanannya, dan ini membolehkan dia memilih rawatan yang sesuai dan menentukan prognosis.

Persatuan mikrob dengan peningkatan rintangan antibiotik mikrob telah menjadi biasa. Jika sebelum penggunaan antibiotik yang meluas, streptokokus memainkan peranan utama di kalangan agen penyebab jangkitan pembedahan, maka sudah pada akhir 40-an abad semasa, staphylococcus mengambil tempat pertama.

Daripada wakil kumpulan Proteus, Proteus mirabilis paling kerap dijumpai dalam luka purulen. Proteus boleh memburukkan lagi keterukan proses purulen dan memburukkan lagi perjalanan jangkitan staphylococcal. Berada dalam hubungan simbiotik atau antagonis dengan agen berjangkit lain, Proteus, seperti Escherichia coli dan Pseudomonas aeruginosa, boleh mewujudkan keadaan untuk pembiakan sesetengah patogen dan menyekat pertumbuhan dan pembiakan yang lain. Dalam hal ini, penggunaan ubat antibakteria untuk memerangi jangkitan luka mesti semestinya merangkumi kesan yang disasarkan pada keseluruhan persatuan mikrob.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, sekumpulan patogen penyakit purulen-radang telah dikenalpasti - anaerobes bukan clostridial, sekumpulan patogen oportunistik yang tidak berdaftar sebelum ini. Yang terakhir boleh menjadi patogen bebas atau bersekutu dengan aerobes. Dalam etiologi jangkitan purulen, berikut adalah yang paling penting: Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, B.fragilis.

Sebagai tambahan kepada faktor mikrob, penting untuk perkembangan proses purulen adalah cara pelaksanaan mikrob ke dalam badan dan pengedaran mereka di dalamnya. Adalah diketahui umum bahawa untuk perkembangan penyakit purulen, mikrob mesti menembusi melalui kulit atau membran mukus yang rosak ke dalam persekitaran dalaman badan. Kulit dan membran mukus yang utuh adalah penghalang yang boleh dipercayai di mana mikrob pyogenik tidak dapat menembusi. Kerosakan pada kulit dan membran mukus boleh disebabkan oleh trauma mekanikal atau akibat pendedahan kepada bahan kimia, toksin mikrob itu sendiri dan agen lain. Saiz kerosakan tidak kritikal. Mikroorganisma menembusi ke dalam persekitaran dalaman badan melalui kedua-dua pelanggaran besar dan sangat kecil terhadap integriti integumen badan (microtraumas). Melalui kecacatan pada epitelium, mikroorganisma menembusi ke dalam ruang antara sel, saluran limfa dan, dengan aliran limfa, dibawa ke dalam tisu yang lebih dalam (kulit, tisu subkutaneus, nodus limfa, dll.). Sekiranya terdapat tumpuan fokus purulen, penyebaran proses keradangan boleh berlaku sebagai "sambungan", penyusupan tisu.

Pintu masuk untuk mikroorganisma boleh menjadi bukaan saluran kelenjar sebum dan peluh, kelenjar susu, serta saluran kencing dan saluran hempedu.

Penyebaran dan perkembangan lanjut proses keradangan bergantung kepada dos dan virulensi mikrob yang telah meresap ke dalam tisu badan dan daya imunobiologi organisma (rajah). Dengan sejumlah besar mikrob virulen dan kelemahan pertahanan badan, proses keradangan mempunyai peluang untuk merebak secara meluas dan boleh bergerak dari tempatan ke umum. Sekiranya bilangan mikrob dan virulensinya kecil, dan daya imunobiologi badan adalah ketara, proses keradangan dengan cepat berhenti.

Mereka mempunyai pengaruh yang besar terhadap perkembangan proses keradangan keadaan anatomi dan fisiologi tempatan. Mikroorganisma menghadapi rintangan yang ketara di kawasan badan yang mempunyai rangkaian saluran darah yang maju, dan berkembang dengan lebih aktif di kawasan yang mempunyai peredaran darah yang tidak mencukupi. Sebagai contoh, di kepala dan muka, di mana terdapat rangkaian saluran darah yang padat, proses purulen berkembang kurang kerap daripada di bahagian lain badan.

Ciri-ciri imunobiologi tempatan tisu juga mempengaruhi kekerapan dan keterukan perkembangan proses purulen. Rintangan tisu kawasan badan yang sentiasa terdedah kepada mikrob dan toksinnya sangat ketara. Oleh itu, proses purulen di kawasan perineum adalah kurang biasa daripada di kawasan lain, dan proses penjanaan semula berkembang lebih cepat di sini.

Untuk pembangunan mikrob dalam tisu badan, tertentu masa, di mana mereka menyesuaikan diri dengan persekitaran biologi baru. Adalah dipercayai bahawa mikroorganisma yang memasuki luka mula menunjukkan aktiviti penting mereka dan membiak selepas purata 6 jam. Ini adalah asas untuk teknik merawat luka yang tidak disengajakan pada jam pertama selepas kecederaan, dengan matlamat untuk mengeluarkan mikrob daripada tisu yang rosak untuk mengelakkan perkembangan proses purulen dalam tisu.

Detik-detik yang memihak kepada perkembangan mikrob dalam tisu badan apabila ia menembusi melalui kecacatan pada kulit dan membran mukus adalah:

a) kehadiran medium nutrien di kawasan kecederaan (pendarahan, tisu mati);

b) penembusan serentak beberapa kumpulan mikrob yang mempunyai kesan sinergistik (poliinfeksi);

c) perlekatan mikroorganisma dengan virulensi yang lebih tinggi kepada mikrob yang telah memasuki tisu.

Lazimnya, proses keradangan yang disebabkan oleh satu jenis mikrob adalah lebih mudah daripada proses yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisma. Jangkitan sekunder tisu bukan sahaja meningkatkan perjalanan proses keradangan, tetapi sering meningkatkan aktiviti biologi patogen utama. Oleh itu, apabila memeriksa dan merawat pesakit dengan penyakit purulen, adalah perlu untuk mematuhi peraturan asepsis dengan ketat.

Reaksi badan pesakit terhadap pengenalan mikrob disertai dengan manifestasi tempatan dan umum. Tahap manifestasi dan keterukan tanda-tanda klinikal tempatan (gejala) proses keradangan berbeza-beza pada pesakit yang berbeza. Ia bergantung kepada keadaan kereaktifan badan pesakit. Ia adalah kebiasaan untuk bercakap tentang hyperergic, normergic dan hypoergic tindak balas.

Dengan tindak balas hiperergik, proses purulen tempatan berkembang dengan cepat, dengan cepat merebak ke tisu sekeliling, ke berkas vaskular dengan pembentukan trombosis di dalamnya. Dalam kes ini, saluran limfa dan nod terlibat dalam proses patologi, yang menyumbang kepada perkembangan reaksi umum badan yang teruk terhadap jangkitan. Ini sering membawa kepada kematian pesakit, walaupun rawatan tepat pada masanya dan rasional. Dengan jenis tindak balas badan yang lain kepada agen mikrob, proses patologi berkembang kurang cepat dan lebih perlahan.

Reaksi tempatan makroorganisma terhadap penembusan mikroorganisma ke dalamnya dinyatakan oleh perkembangan halangan pelindung tempatan. Pertama sekali, aci penyusupan terbentuk di sekitar sumber keradangan, memisahkan tumpuan ini dari persekitaran dalaman badan. Halangan yang sama adalah saluran limfa dan nod. Semasa perkembangan tindak balas tisu tempatan dan percambahan tisu penghubung, aci granulasi terbentuk di sekitar fokus keradangan, yang lebih pasti membatasi fokus purulen. Dengan kehadiran jangkitan yang sangat ganas dan tindak balas badan pesakit yang lemah, halangan pelindung di sekeliling fokus purulen terbentuk perlahan-lahan, yang membawa kepada penyebaran jangkitan melalui saluran limfa ke dalam aliran darah. Dalam kes sedemikian, ia berkembang umum jangkitan.

Patogen jangkitan purulen tersebar luas di persekitaran manusia dan pada masa yang sama adalah penghuni semula jadi badan sebagai simbion. Kawasan lipatan inguinal, dubur, fossa axillary, serta rongga mulut, nasofaring, dan usus besar sangat tercemar dengan mikroorganisma. Di antara saprofit dan strain rendah virulen terdapat juga mikrob yang sangat patogen.

Di bawah keadaan tertentu, kewujudan bersama mikro dan makroorganisma mengambil sifat hubungan patologi dan berkembang. autojangkitan. Ia boleh timbul, dalam satu tangan, akibat perubahan dalam beberapa sifat biologi mikroorganisma - strain dengan sifat antigen baru muncul atau aktiviti mikroorganisma primer meningkat, atau akibat mikroorganisma memasuki keadaan baru - pengenalan mikroorganisma ke dalam tisu dalam melalui kecacatan pada kulit dan membran mukus.

Dalam amalan pembedahan, kepentingan khusus dilampirkan kepada:

1) jangkitan anaerobik umum dan tempatan, aerobik dan putrefaktif (bukan clostridial), menyebabkan pelbagai perubahan dalam kedua-dua tisu dangkal dan organ dalaman;

2) jangkitan luka selepas pembedahan;

3) jangkitan dengan kecederaan terbuka dan tertutup pada organ dan tisu.

Kini diketahui umum bahawa kemasukan mikroorganisma patogen ke dalam badan tidak semestinya membawa kepada perkembangan penyakit. Kejadian yang terakhir dikaitkan dengan keadaan tertentu badan dan hubungannya dengan agen berjangkit, yang sering menentukan untuk perkembangan proses keradangan. Pada masa yang sama, untuk perkembangan proses keradangan di kawasan di mana mikrob berada, mereka keganasan, iaitu keupayaan untuk menghasilkan bahan toksik, antiphagocytic dan enzim yang mempunyai kesan merosakkan pada tisu dan menyebabkan kerengsaan reseptor saraf, dengan itu mengurangkan pertahanan tisu tempatan badan. Semakin kuat virulensi mikroorganisma, semakin sedikit mereka diperlukan untuk menyebabkan tindak balas patologi "ambang" dalam tisu.

Yang sangat penting untuk perkembangan proses keradangan ialah pemilihan penyetempatan mikroorganisma dalam organ dan tisu, yang dinyatakan oleh kebolehsuaian evolusi mikrob untuk hidup dalam organ dan tisu ini (tisu atau organ tropisme). Selektif ini disebabkan oleh fakta bahawa hanya dalam organ dan tisu tertentu mikroorganisma mencari keadaan yang diperlukan untuk kehidupan mereka. Dengan ketiadaan keadaan ini, walaupun dengan sejumlah besar badan mikrob dalam tisu, proses keradangan di dalamnya mungkin tidak berkembang.

Oleh kerana perkembangan proses keradangan adalah berdasarkan interaksi makroorganisma dengan mikroorganisma, faktor yang menentukan perjalanan proses keradangan ini adalah keupayaan reaktif makroorganisma, yang mencirikan keupayaan perlindungannya. Ia terdiri daripada umum (reaktiviti tidak spesifik), kereaktifan imunologi dan keadaan penstrukturan semula badan alahan.

Kereaktifan umum (tidak spesifik). makroorganisma ditentukan oleh faktor-faktor berikut (P.F. Zabludovsky, 1969):

1 – keperibadian organisma (tisu), yang, dengan virulensi faktor mikrob yang tidak ketara dan dengan kecenderungan atau rintangan individu terhadap jangkitan, memberikan tindak balas yang jelas atau lemah terhadap pengenalan mikrob;

2 – keturunan;

3 - ketepuan tisu dengan makanan, yang menyumbang kepada ketahanan semula jadi tisu terhadap jangkitan dan pengeluaran antibodi tertentu;

4 – keseimbangan vitamin, penurunan yang membawa kepada penurunan ketahanan makroorganisma terhadap jangkitan.

Kereaktifan imunologi adalah berdasarkan keupayaan makroorganisma untuk menghasilkan bahan antibakteria yang memainkan peranan perlindungan terhadap pencerobohan organisma asing yang tidak terkira banyaknya dari persekitaran. Bahan-bahan ini termasuk lisozim, alexin (pelengkap), gamma globulin, dsb.

Secara filogenetik, mekanisme imuniti yang paling kuno terhadap jangkitan ialah tindak balas fagositik sel-sel asal mesenchymal. Bersama-sama dengan fagositosis, atau dalam kombinasi dengannya, atau secara bebas daripadanya, pengeluaran faktor pertahanan humoral khas oleh makroorganisma - antibodi dan antitoksin - memainkan peranan penting dalam memerangi jangkitan. Prasyarat untuk pembentukan antibodi ialah penembusan antigen ke dalam sel penghasil, yang, memekakan sel plasma, menyebabkan sintesis globulin gamma tertentu dalam sitoplasmanya.

Proses jangkitan dan imuniti sangat dipengaruhi oleh faktor hormon, yang sering menentukan nasib mereka. Hormon sistem pituitari-adrenokortikal sangat penting dalam hal ini, kerana ia memainkan peranan utama dalam pelaksanaan mekanisme penyesuaian perlindungan yang bertujuan untuk mengekalkan dan memulihkan homeostasis apabila ia terganggu. Menurut konsep tekanan Salye, di bawah pengaruh tekanan umum atau tempatan, adenohipofisis diaktifkan melalui hipotalamus. Yang terakhir, dengan hormon adrenocorticotropic (ACTH), merangsang fungsi kelenjar adrenal, menyebabkan peningkatan pelepasan hormon anti-radang - kortison. Bersama-sama dengan ini, hormon lain dikeluarkan - hormon somatotropik (hormon pertumbuhan), dan korteks adrenal - hormon keradangan seperti deoksikortikosteron dan aldosteron. Tindak balas penyesuaian perlindungan dengan pelepasan utama kortikoid (kortison) adalah stereotaip di bawah pelbagai tekanan, termasuk faktor sifat fizikal, kimia, farmakologi, biologi dan toksik berjangkit.

Dalam patogenesis banyak proses berjangkit, perubahan dalam kereaktifan badan kepada agen berjangkit atau produk metabolik mereka menjadi penting, terutamanya perubahan yang dinyatakan dalam peningkatan sensitiviti badan dan dipanggil alahan. Menurut A.D. Ado, alahan harus difahami sebagai semua fenomena peningkatan sensitiviti badan yang disebabkan oleh tindak balas antigen dengan antibodi. Ia berdasarkan keupayaan untuk menghasilkan antibodi secara intensif sebagai tindak balas kepada alergen pelbagai sifat memasuki badan. Alergen boleh menjadi kedua-dua bahan mudah dalam bentuk unsur kimia individu (iodin, bromin), dan protein kompleks (protein kristal) atau protein-polisakarida atau kompleks protein-lipoid.

Shapkin Yu.G., Chalyk R.Yu.

Dalam 70% pesakit dengan kecederaan hati tertutup, kedalaman luka tidak melebihi 2-3 cm dan tidak ada kesukaran untuk merawatnya. Analisis taktik pembedahan dan hasil rawatan 37 pesakit dengan kecederaan gred IV-V (menurut Moore) telah dijalankan. Kematian dalam sampel adalah 65%. Dalam 30 pesakit dalam kumpulan itu, luka terletak pada permukaan posterodiaphragmatic dan dorsal lobus kanan rawatan mereka melibatkan mobilisasi lobus kanan dan pengembangan akses pembedahan. Tamponade luka dengan ketara mengurangkan masa pembedahan dengan menghapuskan langkah-langkah ini. Dalam 3 pesakit dari kumpulan ini, tamponade dipilih sebagai kaedah pertama dan satu-satunya hemostasis. Dalam 15 pesakit, tamponade dilakukan sebagai peringkat akhir kaedah rawatan reseksi. Menurut kerja, telah ditubuhkan bahawa pembungkusan luka sebenarnya dilakukan pada 49% pesakit dengan kerosakan hati yang paling teruk. Pengurangan dalam bilangan campur tangan reseksi daripada 88% kepada 25% membawa kepada penurunan kematian daripada 75% kepada 57%.

pengenalan:

Kematian dalam kecederaan hati tertutup kekal tinggi. Menurut Institut Penyelidikan yang dinamakan sempena. Sklifosovsky dalam tempoh 1980-1991. ia adalah 46.8%, dan pada 1992-2001. – 31.6% Kematian di klinik terkemuka di Eropah dan Jepun juga berkisar antara 31% hingga 46%. Kadar kematian yang tinggi itu dijelaskan oleh keparahan kecederaan hati itu sendiri dan oleh kelaziman kecederaan gabungan dan berbilang di kalangan pesakit dengan kecederaan tertutup.

Penggunaan klasifikasi antarabangsa oleh E. Moore (1986) untuk mencirikan keterukan kerosakan melibatkan pemeriksaan ultrasound atau CT hati dengan kemungkinan pengurusan konservatif kecederaan gred I-III. Terapi konservatif, jika boleh, langkah-langkah endosurgikal pada pesakit yang mengalami kecederaan sedemikian pada masa ini merupakan garis panduan yang harus diusahakan dalam mengatur penjagaan bagi kategori pesakit ini. Ketersediaan sebenar pemeriksaan ultrasound dan CT pada waktu petang dan pada waktu malam di kebanyakan hospital yang menyediakan penjagaan kecemasan adalah dipersoalkan.

Pada pendapat kami, terdapat keperluan untuk semakan taktik intraoperatif.

Bahan dan kaedah:

196 pesakit dengan kecederaan hati tertutup telah dibedah. 97% pesakit dimasukkan ke hospital atas sebab kecemasan. Daripada jumlah ini, 42% berlaku dalam jam pertama selepas kecederaan, 52% dalam 6 jam pertama, dan 6% kemudian.

Punca utama kerosakan adalah kemalangan jalan raya - 55.7% dan kemalangan domestik - 15%.

Antara yang dimasukkan, 133 (68%) mengalami kecederaan bersamaan, 157 (80%) berada dalam keadaan terkejut.

Untuk mencirikan keterukan kerosakan, klasifikasi E. Moore (1986) telah digunakan.

Keputusan dan perbincangan:

Jadual 1 menunjukkan taburan mangsa mengikut tahap keterukan. Kematian 35 pesakit dengan kecederaan gred I tidak boleh dikaitkan dengan kecederaan hati. Dalam 69 (daripada 133) pendarahan ke dalam rongga perut adalah minimum.

Mempunyai pengalaman hampir tiga puluh tahun dalam penggunaan laser CO 2 dan YAG dalam pembedahan organ parenkim, kami boleh menyatakan bahawa penggunaannya sangat wajar dan berguna. Teknik hemostasis laser yang telah kami bangunkan boleh mengoptimumkan masalah hemostasis parenkim dengan ketara, terutamanya dalam keadaan hipokoagulasi, yang tidak dapat dielakkan pada pesakit yang mengalami kecederaan teruk. Tetapi walaupun penggunaan laser YAG, yang mempunyai keupayaan pembekuan terbaik, tidak menyelesaikan beberapa masalah dalam pembedahan trauma hati.

Jadual 1. Pengagihan mangsa dengan trauma tertutup bergantung kepada keterukan kerosakan hati

*dalam kurungan ialah bilangan kematian.

Menurut hasil kajian kami, sehingga 70% pesakit dengan trauma tertutup dimasukkan dengan luka sedalam 2-3 cm Aspek teknikal, intraoperatif untuk merawat kecederaan sedemikian adalah mudah. Dalam 33 (daripada 133) pesakit, luka telah dijahit dengan jahitan terputus biasa, dalam 3 - dengan jahitan berbentuk U. Penggunaan pancaran laser yang tidak fokus untuk hemostasis dalam 97 pesakit dengan luka sehingga 2-3 cm dalam tidak pernah membawa kepada berulangnya pendarahan atau kebocoran hempedu dalam tempoh selepas pembedahan. Di samping itu, hemostasis laser adalah mudah untuk "membuat bir" panjang (5-10 cm) luka cetek.

Masalah yang lebih sukar ditimbulkan oleh pembedahan pada pesakit dengan kerosakan parenkim besar-besaran, pecah hematoma pusat, atau pemisahan cawangan hepatik vena kava inferior.

Kami menganalisis taktik pembedahan dan hasil rawatan 37 pesakit dengan kecederaan hati yang paling teruk (IV-V mengikut Moore). Kematian dalam sampel adalah 65%.

Dalam tempoh kerja 30 tahun yang dianalisis, dua peringkat boleh dibezakan. Pada tahun 70-80an, kami, menumpukan pada cadangan V.S Shapkin dan trend masa itu, mempunyai peluang untuk menggunakan sinaran laser sepanjang masa sebagai cara berkesan hemostasis parenkim, berusaha untuk melakukan operasi radikal.

Jadual 2. Sifat dan bilangan operasi yang dilakukan untuk kecederaan hati yang teruk

*dalam kurungan ialah bilangan kematian.

Seperti yang dapat dilihat dari Jadual 2, pada tahun 1976-1992. bilangan campur tangan reseksi berjumlah 88% daripada semua operasi pada pesakit yang mengalami kerosakan hati yang teruk. Walau bagaimanapun, kadar kematian dalam kumpulan pesakit ini ialah 75%. Sepanjang 11 tahun yang lalu, bilangan campur tangan reseksi telah menurun kepada 25%, kematian dalam kumpulan adalah 57%.

Keputusan analisis menunjukkan bahawa dalam 30 (81%) daripada 37 pesakit, zon luka dan remuk termasuk bahagian frenik posterior dan dorsal lobus kanan. Peringkat wajib operasi dalam kes sedemikian adalah mobilisasi lobus kanan, pengembangan hirisan, termasuk pembukaan rongga pleura (thoracophrenolaparotomy), rawatan reseksi, kadang-kadang dalam skop hemihepatektomi atipikal. Menurut senario yang diterangkan, operasi itu berlaku dalam 25 pesakit (daripada 30). Dalam 19 kes ini adalah rawatan reseksi, dalam 6 kes ia adalah hemihepatektomi atipikal. Purata masa operasi ialah 179.7 (±11.8 minit). Pada masa yang sama, apabila membuka rongga perut, 1739 ± 137.0 ml darah ditemui, dan pada akhir operasi, 1917.9 ± 333.2 ml telah dimasukkan semula dan 1591.0 ± 332.0 ml darah penderma yang lain telah ditransfusikan. Ia adalah ciri bahawa dalam semua kes jenis hemostasis sementara yang paling berkesan adalah pembungkusan luka.

Kes 1. Pesakit S., 18 tahun, lelaki tentera. Dia dimasukkan sejam selepas terjatuh dari ketinggian tingkat dua. Keadaannya serius, terhalang. Nadi 100 seminit, tekanan darah 80 dan 60 mm Hg. Seni., eh. 4.2, HB 140 g/l.

Diagnosis semasa kemasukan: catatrauma gabungan teruk. Kecederaan craniocerebral tertutup dengan gegaran. Kecederaan dada tertutup dengan pelbagai patah tulang rusuk sebelah kanan (dari IV hingga XI) dan lebam paru-paru. Kecederaan perut tertutup, pecah hati (?), pendarahan intra-perut, lebam buah pinggang. Patah tertutup tulang lengan kanan. Kejutan III.

Dia dibedah sejam selepas dimasukkan ke hospital; Terdapat 2.5 liter darah dalam rongga perut. Reinfusion dilakukan. Pendekatan median telah ditukar kepada torakotomi dalam ruang intercostal IX.

Pecah berbilang lobus kanan hati, 7-10 cm dalam, berjalan ke arah sagittal, telah didedahkan; Di tepi posteroinferior terdapat pendarahan yang banyak dari cawangan hepatik vena kava inferior. Luka itu dibungkus dengan tiga sapuan kain kasa. Pengapitan ligamen hepatoduodenal tidak menghentikan pendarahan. Kawasan yang paling banyak berdarah dipenuhi dengan kain kasa.

Pemeriksaan berulang mendedahkan avulsi pada cawangan kanan vena kava inferior. Yang terakhir digerakkan di bawah hati dan diapit. Tunggul tengah kapal diikat, dan di dalam hati ia dijahit dalam massae.

Reseksi dan rawatan tisu hati yang dihancurkan dalam unjuran segmen V-VIII telah dimulakan dengan jahitan awal parenkim di sepanjang tepi luka dengan jahitan berbentuk blok dan pembekuan laser pada permukaan luka. Selepas 1.5 jam dari permulaan operasi, pendarahan berat diperhatikan dari semua kawasan parenkim yang tidak dirawat dengan laser. Pembedahan selesai dengan membungkus luka yang tidak dirawat dengan laser menggunakan span hemostatik dan 2 sapuan kain kasa.

Semasa operasi, pesakit telah dimasukkan semula dengan 2.5 liter dan 4.5 liter darah penderma telah ditransfusikan.

Tempoh selepas operasi sangat sukar dengan perkembangan sindrom kegagalan organ berbilang, halangan usus pelekat awal, yang memerlukan pembedahan berulang, perkembangan empiema pleura dan pembentukan fistula pleuropulmonari. Sebulan kemudian, fistula ditutup dengan sendirinya, dan pesakit dilepaskan untuk rawatan susulan pesakit luar.

Kes 2. Pesakit T., 18 tahun, dilanggar kereta, dimasukkan ke hospital 1 jam selepas kecederaan dalam keadaan serius dengan diagnosis kecederaan craniocerebral tertutup dengan gegaran, patah tulang rusuk V-IX di sebelah kanan, lebam paru-paru dan buah pinggang di sebelah kanan, kecederaan perut, pecah hati, renjatan hemoragik III. Terdapat 2 liter darah dalam rongga perut, ia telah dimasukkan semula.

Pemisahan lobus kanan dari ligamen koronari dan segitiga, serta pecah dan remuk parenkim dalam segmen V-VIII telah dikesan. Yang terakhir ini dicabut secara tidak biasa selepas jahitan dengan peranti UKL-60 dan jahitan tambahan dengan jahitan berbentuk U. Pembekuan laser.

Pendarahan semasa operasi adalah 1 liter, 750 ml lagi dimasukkan semula pada akhir operasi. Sindrom hipokoagulasi. Permukaan reseksi juga ditampung dengan 10 pad kain kasa, yang direndam dalam darah yang tidak berubah selama 6 jam selepas pembedahan. Sebanyak 6 liter darah penderma suam telah ditransfusikan.

Tempoh selepas operasi adalah memuaskan. Tampon dikeluarkan pada hari 9-14. Dilepaskan 3 minggu selepas pembedahan.

Pembungkusan, sebagai peringkat akhir operasi, kerana ketidakmungkinan mencapai hemostasis dengan kaedah lain, dilakukan pada 18 pesakit. Dalam tiga pesakit, tamponade sebagai kaedah pertama dan terakhir hemostasis dilakukan sejurus selepas semakan luka hati. Pakar bedah pembedahan benar-benar menyedari kesia-siaan sebarang pengembangan skop pembedahan pada pesakit dalam keadaan kritikal. Dalam 15 kes lagi, pembungkusan didahului dengan percubaan untuk mencapai hemostasis dengan cara dan kaedah lain.

Oleh itu, seperti yang ditunjukkan oleh pemerhatian kami, pembungkusan sebenarnya dilakukan pada 49% pesakit dengan kerosakan hati yang paling teruk.

Persoalan bilangan tampon yang digunakan pada luka tidak penting - mereka mesti memastikan hemostasis. Saliran tiub di kawasan sekitar tampon adalah wajib, kerana ketidakupayaan untuk memberikan tekanan yang mencukupi dari tampon, yang mungkin selepas mobilisasi hati dan ketiadaan sokongan kain kasa, mungkin tidak memberikan hemostasis yang lengkap.

Keterukan kecederaan yang berkaitan membawa kepada kematian 11 mangsa pada hari pertama selepas pembedahan; dua lagi meninggal dunia pada hari kedua tempoh selepas pembedahan. Dalam 3 kes, tampon telah dikeluarkan pada hari 2-3 di atas meja operasi. Dalam semua kes, relaparotomi tidak dilakukan. Dan dalam ketiga-tiga pemerhatian, tampon dibawa ke luka melalui span hemostatik.

Dalam satu pemerhatian, tampon dikeluarkan secara berperingkat dari 3 hingga 10 hari. Dua daripada mereka yang terakhir dikeluarkan selepas mereka berlendir.

Dalam kes lain, penyingkiran tampon langkah demi langkah yang sama dilakukan selepas lendir dalam 7-14 hari.

Saliran yang mencukupi dalam kes ini menghalang penyebaran proses purulen. Perlu diingatkan bahawa dalam semua kes, sebagai tambahan kepada tiga yang diterangkan di atas, baik dalam kes pemulihan dan kematian mangsa, hemo- dan kolestasis yang dicapai dengan tamponing adalah baik.

Merumuskan alasan kita, kita harus membuat kesimpulan yang dirumuskan oleh A. S. Ermolov et al. (2003) berdasarkan rawatan kategori pesakit yang serupa di Institut Penyelidikan yang dinamakan sempena. Sklifosofsky bahawa tamponade adalah lebih berkesan sebagai bukan yang terakhir, tetapi ubat pertama dalam kes yang paling teruk.

Pada pendapat kami, algoritma tindakan pakar bedah dalam kes kerosakan hati yang teruk, perkembangan sindrom hypocoagulation, keadaan yang sangat serius mangsa dengan kecederaan bersamaan yang teruk harus terdiri daripada mewujudkan zon kerosakan dan, dengan kehadiran luka dan remuk. zon pada permukaan diafragma posterior dan dorsal hati, pembungkusan hepatik yang ketat tanpa menggerakkan hati dan meluaskan akses pembedahan.

Adalah lebih baik untuk tampon melalui span hemostatik yang secara langsung menutup permukaan luka, yang membolehkan penyingkiran tampon yang kurang traumatik pada peringkat awal selepas pembedahan.

Pengecualian adalah kes kerosakan pada saluran besar (vena cava inferior, vena hepatik, arteri hepatik), di mana tampon konvensional tidak berkesan, dan kemasukan tampon yang lebih ketat boleh membawa kepada gangguan peredaran darah yang membawa maut.

Pembuangan tampon mesti dilakukan dengan cara yang dibezakan dengan ketat, dengan mengambil kira, pertama sekali, keadaan mangsa.

Rawatan koyakan di lokasi lain (lobus kiri, permukaan diafragma lobus kanan, permukaan ventral), pada pendapat kami, adalah lebih mudah dari segi kemudahan teknikal dan tidak memerlukan akses tambahan. Dalam 7 pesakit kumpulan ini, tampon digunakan hanya dalam satu kes, dan 5 pesakit terselamat selepas pembedahan.

Kesimpulan:

1. Sehingga 70% pesakit yang mengalami kecederaan hati tertutup mempunyai luka sedalam 2-3 cm, yang tidak memberikan kesukaran untuk rawatan mereka.

2. Dalam 81% pesakit dengan kecederaan gred IV-V, luka terletak pada permukaan diafragma posterior dan dorsal hati. Pemprosesan mereka melibatkan mobilisasi lobus kanan dan pengembangan akses pembedahan. Tamponade luka dengan ketara mengurangkan masa pembedahan dengan menghapuskan langkah-langkah ini.

3. Dalam 49% pesakit dengan kerosakan hati yang paling teruk, tamponade kain kasa digunakan sebagai kaedah hemostasis akhir. Masa penyingkiran tampon ditentukan oleh keterukan keadaan pesakit.

4. Pengurangan dalam bilangan campur tangan reseksi pada pesakit dengan kecederaan gred IV-V daripada 88% kepada 25% membawa kepada penurunan kematian daripada 75% kepada 57%.

RUJUKAN:

1. Borovkov S. A. Operasi hati. – M.: Perubatan, 1968. – 211 hlm.

2. Ermolov A. S., Abakumov M. M., Vladimirova V. S. Kecederaan hati. – M.: Perubatan, 2003. – 192 p.

3. Koshelev V.N., Chalyk Yu.V. Laser CO-2 dan YAG dalam pembedahan kecederaan traumatik hati, buah pinggang, limpa // V. Pembedahan. – 1992. – No. 7-8. – ms 58-61.

4. Cogbill T. H., Moore E. E. Jurkovich J. I. sama sekali. Trauma Hepatik Teruk: Pengalaman berbilang pusat dengan 1,335 Kecederaan hati // d. trauma. – 1988. – 28. – 10. – P. 1433-1438.

5. Cox E. F., Flanebaum L., Dauterive A. H. Trauma Tumpul pada hati. Analisis Pengurusan dan Kematian dalam 323 pesakit berturut-turut // Ann. Dinyanyikan. – 1988. – V. 207. – N. 2. – P. 126-134.

6. Safi F., Weiner M., Patel N. H. Haemobilia selepas tembakan Kecederaan pada hati // Chirurg – 1999. – d. 70. – No 3. – P. 253-258.

Pautan bibliografi

Shapkin Yu.G., Chalyk R.Yu. MASALAH SEMASA PEMBEDAHAN KECEDERAAN HATI // Masalah moden sains dan pendidikan. – 2008. – No. 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=1111 (tarikh akses: 02/01/2020). Kami membawa kepada perhatian anda majalah yang diterbitkan oleh rumah penerbitan "Akademi Sains Semula Jadi"

Statistik dunia menunjukkan bahawa bilangan pembedahan plastik yang dilakukan setiap tahun meningkat kira-kira 15. Oleh itu, menggunakan contoh tahun-tahun sebelumnya, ia mendedahkan bahawa kira-kira 20 juta orang beralih kepada pembedahan estetik setiap tahun, iaitu kira-kira 55,000 intervensi dilakukan setiap hari sekitar dunia. Hari ini orang membetulkan pelbagai "kecacatan": mereka meluruskan hidung mereka, menjadikan telinga mereka lebih kecil dan lebih besar, mengepam lemak dengan laser, dan menggunakannya sebagai bahan anti-penuaan. Mereka menyuntik diri mereka dengan pelbagai vitamin koktel untuk peremajaan yang cepat dan selamat. Pembedahan plastik membantu wanita mendapatkan kembali payudara yang cantik, menjadikan mereka lebih berisi, malah ada yang mengurangkannya apabila mereka mengalami banyak masalah kesihatan akibat berat badan mereka.

Kebenaran tentang pembedahan plastik di luar negara

Dan, tidak seperti ruang pasca-Soviet, pembedahan plastik di luar negara telah lama menjadi kejadian yang sangat biasa. Sebagai contoh, di Amerika Syarikat campur tangan sedemikian dilindungi oleh insurans, itulah sebabnya hampir setiap orang kedua di sana sudah pun di bawah pisau sekurang-kurangnya sekali pada usia tiga puluh tahun. Dan di Brazil, secara umum, "sijil hadiah" untuk pembetulan estetik adalah hadiah terbaik daripada ibu bapa untuk usia anak perempuan mereka.

Kebenaran tentang pembedahan plastik - biasanya bukan kebiasaan untuk bercakap mengenainya dengan lantang

Dan hanya di negara kita masih dianggap adab buruk untuk membincangkan campur tangan sedemikian, dan sekiranya terdapat sebarang syak wasangka sedemikian, adalah kebiasaan untuk menafikannya. Dalam pengesahan: pesakit kami, tidak seperti orang Eropah, apabila memilih laluan "penembusan", memberi keutamaan kepada mereka yang, walaupun lebih berbahaya dan traumatik, kurang ketara. Pada masa yang sama, di Barat, pesakit akan memilih pilihan campur tangan yang "lebih mudah", tanpa mempedulikan jejak masa depan. Dia akan memikirkan tentang keselamatan dan kesihatan sebelum estetika. Jadi, sebagai contoh, jika pesakit kami, ketika membuat keputusan mengenai jenis akses untuk memasang prostesis payudara, memilih ketiak (di mana parut akan tidak dapat dilihat sepenuhnya), walaupun terdapat sejumlah besar kemungkinan komplikasi dan morbiditi yang tinggi, maka Eropah wanita, tanpa berfikir, akan lebih suka hirisan di bawah areola, kerana operasi sedemikian dijalankan dengan lebih cepat dan melibatkan risiko yang lebih sedikit.

Masalah pembedahan plastik sangat dibesar-besarkan

Dengan latar belakang misteri tersebut, stereotaip, mitos dan sangkaan yang tidak terkira banyaknya mula terbentuk di kalangan rakyat, yang sebahagian besarnya tidak ada kaitan dengan realiti. Dan media kita, mungkin tanpa disedari, hanya menambah bahan api selama ini, hanya meliputi kes yang tidak berjaya. Malah, tidak ada lebih daripada mereka daripada pembedahan konvensional - di suatu tempat sekitar 9. Dan masalah yang paling kerap terletak pada kekurangan profesionalisme pakar bedah plastik, dan, malangnya, terdapat banyak daripada mereka di sini.

Ketidakcekapan pakar adalah masalah dalam pembedahan plastik

Oleh itu, jika anda telah menjadi tegas dalam niat anda untuk menjalani operasi seperti ini, maka anda perlu bertanggungjawab sepenuhnya dalam memilih klinik dan pakar bedah.

Untuk membantu anda mengelakkan masalah pembedahan plastik yang berkaitan dengan ketidakcekapan pakar bedah, di bawah ialah senarai soalan yang akan membantu anda menilai rakan bicara anda semasa perundingan pertama anda:

sama ada pakar mempunyai pendidikan yang sesuai dan kategori tertinggi (minta mengemukakan sijil, diploma, diploma, dsb.);
semak pengalaman anda dalam pembedahan plastik (seorang pakar bedah profesional harus mempunyai pengalaman lebih daripada 10 tahun, tetapi berhati-hati: tidak mungkin dalam tempoh ini dia secara fizikal berjaya melakukan 10 - 30 ribu campur tangan);
minta portfolio (anda juga boleh mengambil bilangan bekas pesakit);
mengetahui tentang semua kemungkinan risiko dan komplikasi selepas operasi, biarkan pakar bedah membuat ramalan awal (dia boleh melakukan ini) supaya anda dapat mengetahui sama ada pendekatannya sesuai dengan anda;
Pastikan anda mengetahui, pertama, bagaimana perjanjian undang-undang pihak-pihak dibuat, dan kedua, siapa yang bertanggungjawab sekiranya berlaku kesan sampingan.

Jika nada, mahupun tingkah laku, mahupun dokumen yang dibentangkan tidak menimbulkan syak wasangka dalam diri anda, maka risiko masalah yang timbul daripada pembedahan plastik dapat dikurangkan dengan ketara. Satu-satunya risiko yang tinggal adalah yang menjadi ciri semua pembedahan, dan ia dikaitkan terutamanya dengan pengetahuan yang tidak mencukupi tentang tubuh manusia pada peringkat perkembangan perubatan ini.

Pembedahan plastik moden: masalah keselamatan telah diselesaikan dengan peralihan kepada teknologi tinggi

Secara amnya, pembedahan estetik moden telah pun berpindah jauh daripada teknik konservatif sebelumnya dengan hirisan yang dalam, pemulihan yang lama, keputusan yang tidak dapat diramalkan dan parut yang kelihatan. Hari ini pembedahan plastik adalah invasif minimum. Untuk menjalankan manipulasi dalam ruang subkutaneus, pakar bedah kini tidak melihat ke arah pisau bedah. Jika dia seorang profesional, dia akan mempunyai instrumen ultra nipis dalam senjatanya, fleksibel dan dilengkapi dengan kamera mikroskopik yang menembusi tisu atas tanpa meninggalkan kesan, dan menyiarkan kepada kakitangan imej yang sangat tepat pada skrin resolusi tinggi dalam talian. Dengan cara ini mereka boleh memerhati tingkah laku tisu semasa operasi. Di samping itu, seperti yang ditunjukkan oleh amalan, dengan pengenalan teknik sedemikian, satu lagi masalah biasa pembedahan plastik telah berkurangan dengan ketara - risiko kecederaan tisu semasa operasi.

Hari ini, pemulihan jangka panjang tidak diperlukan - selepas kebanyakan campur tangan, pesakit pulang ke rumah dalam masa 2 hari, dan boleh dilihat di khalayak ramai 5 hari selepas keluar. Dan satu lagi perkara penting: campur tangan hari ini tidak memerlukan anestesia am, hanya terhad kepada anestesia tempatan, yang juga mengurangkan risiko masalah bekas pembedahan plastik.

Secara umum, kebolehkilangan dan invasif minimum yang menjadi ciri pembedahan plastik moden, dan masalah yang dihadapi di sini semasa campur tangan klasik kebanyakannya telah kehilangan kaitannya dengan peralihan kepada teknologi tinggi.

Masalah pembedahan plastik yang tidak dapat diselesaikan adalah kehadiran banyak kontraindikasi

Satu-satunya perkara ialah hari ini, seperti dahulu, pembedahan plastik masih dikontraindikasikan untuk:

diabetes mellitus;
semasa kehamilan dan penyusuan;
semasa tempoh pemburukan penyakit kronik;
dalam kes gangguan pembekuan darah;
untuk penyakit berjangkit;
untuk penyakit sistem kardiovaskular;
penyakit onkologi.

Semua faktor ini, dengan cara itu, dikenal pasti jauh sebelum operasi itu sendiri. Pada perundingan pertama, pakar bedah harus menghantar pesakit untuk pemeriksaan, yang termasuk ujian berikut:

ujian darah am;
analisis biokimia;
darah untuk koagulogram;
ujian untuk HIV dan jangkitan lain;
kesimpulan pakar kardiologi berdasarkan ECG;
laporan pakar sakit puan.

Dan hanya berdasarkan keputusan ujian ini, pakar bedah membuat keputusan untuk melakukan atau menolak pembedahan.

Masalah pembedahan

Pembedahan Soviet telah mencapai kejayaan yang ketara dalam menyelesaikan masalah pembedahan jantung dan vaskular, pembedahan sistem pernafasan, esofagus, perut, nefrosurgeri, dan transplantologi. Untuk membangunkan masalah saintifik dalam pembedahan, selama bertahun-tahun kuasa Soviet, rangkaian institut penyelidikan pembedahan, klinik pembedahan di universiti, dan rangkaian luas jabatan pembedahan khusus di hospital serantau dan bandar telah diwujudkan. Bilangan pakar bedah yang berkelayakan semakin meningkat setiap tahun. Setiap tahun, 1.5 juta campur tangan pembedahan kecemasan dilakukan di negara ini, dan pakar bedah kecemasan melakukan 5,000 operasi kecemasan setiap hari.

Perkembangan paling pesat dalam bidang pembedahan yang agak baru dikaitkan bukan sahaja dengan kemahiran pakar bedah dan peralatan bilik bedah, tetapi juga dengan kejayaan sains berkaitan - fizik, kimia, elektronik, dengan pencapaian anestesiologi dan resusitasi, penggunaan polimer, antibiotik, antikoagulan.

Pembedahan perut.

Semasa zaman Soviet, pembedahan perut, pundi hempedu dan saluran hempedu, dan pembedahan usus telah dikaji. Kaedah rawatan pembedahan digunakan dalam rawatan ulser gastrik dan duodenal. S.I. Spasokukotsky melakukan sejumlah besar reseksi gastrik untuk penyakit ulser peptik. Sumbangan yang ketara kepada perkembangan masalah ini dibuat oleh S.S. Yudin, yang melakukan sejumlah besar reseksi gastrik untuk kanser dan ulser gastrik dengan hasil yang baik. Dalam buku "Kajian Pembedahan Gastrik," S. S. Yudin meringkaskan pengalaman bertahun-tahun dalam rawatan pembedahan ulser kronik perut dan duodenum, pendarahan gastrik akut, ulser berlubang dan kanser perut. B. A. Petrov, B. S. Rozanov, D. A. Arapov dan lain-lain secara aktif mengambil bahagian dalam pembangunan pembedahan perut.