☰

Gejala utama karditis reumatik. Karditis reumatik adalah lesi reumatik jantung. Diagnostik dan terapi

Muka surat 1

Karditis reumatik

menentukan kekhususan nosologi rematik dan hasil penyakit secara keseluruhan, yang paling banyak satu gejala biasa penyakit, salah satu kriteria utamanya.

Karditis reumatik dicirikan oleh penglibatan dalam proses patologi semua membran jantung, manakala kerosakan miokardium adalah awal dan hampir ciri wajib, terhadap endokarditis dan perikarditis berkembang

A.I. Nesterov (1973) mencadangkan untuk membezakan tiga bentuk karditis reumatik - teruk, sederhana dan lemah, sepadan dengan definisi morfologi yang diketahui pada masa lalu seperti karditis reumatik meresap dan fokus.

Karditis reumatik yang teruk biasanya dijumpai pada akut dan kursus subakut reumatik primer. Gambar klinikalnya ditentukan oleh keradangan meluas satu, dua, jarang tiga lapisan jantung (pancarditis). Dengan karditis reumatik yang teruk, pesakit terganggu oleh sesak nafas dan berdebar-debar apabila bergerak, dan jika perikardium terlibat dalam proses itu, sakit.

Pada peperiksaan objektif Terdapat takikardia yang tidak sepadan dengan suhu badan, tetapi bralycardia selalunya boleh hadir. Sebagai peraturan, pesakit mengalami hipotensi sederhana dan peningkatan ketara dalam sempadan jantung ke kiri atau ke semua arah apabila perkusi. Menurut auskultasi dan pemeriksaan fonokardiografi, bunyi jantung teredam, lemah dan (atau) nada I cacat, murmur sistolik (frekuensi tinggi), murmur mesodiastolik pada puncak jantung, bunyi patologi II dan IV dengan rupa protodiastolik. dan irama gallop presistolik. Nilai diagnostik mempunyai rupa murmur aorta protodiastolik, murmur geseran perikardial, serta gejala radiologi dan ekokardiografi efusi perikardial.

Carditis yang teruk juga dicirikan, menurut data ECG, oleh disfungsi keceriaan dan proses repolarisasi, melambatkan pengaliran atrioventrikular, pemanjangan sistol elektrik dan perubahan dalam kompleks atrium.

Karditis reumatik sederhana teruk berkembang dengan reumatik primer dan berulang, kursus akut dan subakut.

Kepentingan praktikal ialah pengiktirafan karditis reumatik yang sederhana teruk dalam kursus reumatik berlarutan utama, yang dicirikan oleh insiden kecacatan jantung yang tinggi akibat gabungan miokarditis dan valvulitis yang kerap dalam pesakit sedemikian. Pesakit sering mengadu tentang cardialgia yang berterusan dan berdebar-debar. Pada perkusi, sempadan kiri jantung berkembang, yang disahkan x-ray oleh pembesaran ventrikel kiri semasa rematik primer, dan dalam kes rematik berulang, pengurangan saiz jantung semasa terapi anti-radang.

Semasa askultasi dan pada FCG, bunyi pertama menjadi lemah, bunyi ketiga yang berbeza adalah sistolik dan sementara. murmur diastolik. ECG menunjukkan gangguan dalam proses repolarisasi, pengaliran intraventrikular, aritmia sinus. Pelanggaran diperhatikan fungsi kontraktil miokardium. Perlu diberi perhatian ialah dinamik rendah semua penunjuk klinikal dan instrumental di bawah pengaruh terapi anti-radang.

Karditis reumatik ringan boleh diperhatikan dalam mana-mana varian perjalanan reumatik primer dan berulang. Dalam kursus akut dan subakut rematik primer, tanda-tanda klinikal dan makmal aktiviti yang tinggi proses dicirikan oleh sindrom extracardiac, dan dengan karditis reumatik berulang, proses yang dinyatakan dengan lemah (karditis) terhadap latar belakang penyakit jantung boleh dikaburkan oleh gangguan hemodinamik.

Pesakit dengan karditis reumatik primer ringan tidak mengadu, dan secara objektif, hanya analisis retrospektif selepas rawatan memungkinkan untuk menangkap dinamik saiz sempadan kiri jantung. Dengan kewaspadaan doktor tertentu, pesakit boleh mengesan kecenderungan untuk takikardia, atau lebih tepat, labiliti nadi, nada meredam sedikit (pada FCG - penurunan sederhana dalam amplitud nada pertama), murmur sistolik yang lemah, direkodkan sebagai pertengahan- bunyi frekuensi. ECG menunjukkan pemanjangan sedikit Selang P-Q, perubahan dalam gelombang T, dsb.

Lihat juga

Pendengaran spatial
Keupayaan manusia dan haiwan untuk menyetempatkan sumber bunyi, iaitu, untuk menentukan lokasinya di angkasa, dipanggil pendengaran spatial. Definisi ini menganggap keupayaan untuk...

Sistem radiografi digital
Menukar radiograf tradisional kepada tatasusunan digital dengan keupayaan seterusnya untuk memproses radiograf menggunakan teknologi komputer telah menjadi proses biasa. dubur seperti itu...

Kesimpulan
Saya menemu bual beberapa orang yang mematuhi sistem pemakanan yang berasingan. Saya tidak akan bercakap tentang setiap orang secara khusus, tetapi akan memberikan hasil utama tinjauan. Untuk semua orang, saya takrifkan...

Penyakit ini adalah kumpulan A beta-hemolytic streptokokus Pada mulanya, pesakit mempunyai sakit tekak yang tipikal, dan karditis reumatik juga boleh merumitkan erisipelas kulit, demam merah, radang paru-paru, dan lain-lain. Reumatik menyerang kira-kira 2 - 3 minggu selepas itu jangkitan lampau.

Gejala karditis reumatik

  1. Tanda-tanda serangan reumatik adalah sakit "terbang" pada sendi, kebanyakannya kecil, peningkatan suhu badan sehingga 38 darjah. dan banyak lagi, kelemahan.
  2. Kesakitan di kawasan jantung biasanya tidak sengit.
  3. Kejadian takikardia atau aritmia.
  4. Tanda-tanda kegagalan jantung:
  • bengkak di kaki,
  • sesak nafas semasa berehat atau dengan sedikit aktiviti fizikal,
  • kebiruan pada kulit jari dan hujung hidung (acrocyanosis),
  • pembesaran hati,
  • batuk basah, meningkat dengan aktiviti fizikal.

Karditis reumatik termasuk:

Perikarditis reumatik adalah keradangan kantung jantung, yang membawa kepada peningkatan ketara dalam jumlah cecair perikardium.

Miokarditis reumatik adalah keradangan otot jantung (miokardium), menyebabkan aritmia dan kegagalan jantung.

Endokarditis reumatik adalah keradangan lapisan dalaman bilik dan injap jantung, yang dicirikan oleh pemusnahan pesat injap.

Komplikasi dan akibat

  1. Endokarditis reumatik sangat cepat memusnahkan injap jantung; walaupun serangan reumatik pertama yang dirawat dengan betul membawa kepada pembentukan kecacatan injap dalam 20% kes. Injap mitral dan trikuspid paling kerap terjejas. Akibat perubahan cicatricial, ketidakcukupan injap terbentuk, apabila dindingnya tidak lagi tertutup rapat, atau stenosis, apabila pembukaan antara bilik jantung menjadi sangat sempit.

Juga, kerosakan pada endokardium boleh menyebabkan penampilan bekuan darah di atasnya, yang boleh pecah dengan semua akibat yang berikutnya: serangan jantung, strok, tromboembolisme. arteri pulmonari dll.

  1. Miokarditis reumatik menjejaskan fungsi pengepaman jantung, menyebabkan kegagalan jantung akut. Serangan reumatik yang kerap merangsang proses sklerosis dalam otot jantung, mengubah kegagalan jantung akut menjadi kronik.

Juga, miokarditis boleh menyebabkan aritmia akut, yang mempunyai kebarangkalian tinggi serangan jantung. Proses sklerosis dalam miokardium membawa kepada perubahan tidak dapat dipulihkan dalam sistem pengaliran jantung, menyebabkan bentuk kronik aritmia.

Rawatan karditis reumatik

  1. Terapi antibakteria - bertujuan untuk memerangi streptokokus. Penisilin atau sefalosporin generasi pertama digunakan. Antibiotik tidak menyembuhkan reumatik; ia hanya memberikan latar belakang yang baik untuk terapi antirheumatik dan mencegah serangan reumatik berulang.
  2. Rawatan anti-radang adalah asas terapi antirheumatik
  • glucocorticosteroids - prednisolone, methylprednisolone,
  • ubat anti-radang bukan steroid (NSAIDs) - aspirin, diclofenac, meloxicam, indomethacin, dll.

Rawatan anti-radang bermula dengan penggunaan glukokortikosteroid sebagai monoterapi, dan selepas pengeluarannya, NSAID ditetapkan.

  1. Rawatan kegagalan jantung - glikosida jantung, diuretik.

Pencegahan

Mencegah berlakunya karditis reumatik terletak pada betul dan rawatan tepat pada masanya jangkitan streptokokus, terutamanya dengan sakit tekak atau erysipelas. Kursus yang lengkap dan mencukupi diperlukan terapi antibakteria, dalam kombinasi dengan ubat anti-radang.

Sekiranya penyakit reumatik telah menjejaskan pesakit, maka adalah perlu untuk mencegah serangan reumatik berulang, terutamanya untuk karditis reumatik yang berulang atau berulang. Pencegahan terdiri daripada mengambil bentuk penisilin bertindak panjang (bicillin-3, bicillin-5), rawatan ini bertahan untuk masa yang lama, kadang-kadang seumur hidup.

Kaedah rawatan tradisional

Tiada pakar reumatologi yang waras akan mengesyorkan kaedah rawatan "tradisional" untuk karditis reumatik. Seperti yang telah dinyatakan, kecacatan injap terbentuk dengan cepat, dan ketiadaan rawatan yang mencukupi hanya mempercepatkan permulaan kegagalan jantung. Hanya apabila eksaserbasi telah berlalu, ia boleh disyorkan semasa tempoh pemulihan ubat-ubatan rakyat tindakan pemulihan: tincture hawthorn, teh daun elderberry, chokeberry(dalam sebarang bentuk), dsb.

Video

Kisah "Rawatan reumatik" dari studio TV "Ketlin"

Soalan Lazim

Apakah akibat rematik jantung?

Kemungkinan akibat karditis reumatik diterangkan dalam bahagian "komplikasi". Tetapi jika komplikasi ini berlaku, prospek pesakit tidak begitu cerah:

  • penggantian injap jantung,
  • pembedahan pada laluan pengaliran jantung untuk merawat aritmia,
  • pemindahan jantung - terutamanya kes yang teruk.

Jika tidak, pesakit akan mati akibat kegagalan jantung.

Apakah diet yang perlu diikuti untuk reumatik jantung?

  1. Hadkan penggunaan lemak haiwan, garam dan cecair.
  2. Meningkatkan kandungan kalium dalam makanan: kentang panggang, kismis, aprikot kering, jus bit.
  3. Semasa tempoh pemulihan, sedikit peningkatan dalam penggunaan protein haiwan adalah perlu, serta makanan yang kaya dengan vitamin.

Adakah mungkin untuk menyembuhkan reumatik jantung?

Ya, mungkin. Persoalannya, adakah ia akan timbul lagi? Untuk mengelakkan perkara ini daripada berlaku, anda perlu memberi banyak perhatian kepada pencegahan.

Adakah reumatik jantung berlaku pada kanak-kanak?

Ya, ia berlaku. Lebih-lebih lagi, kanak-kanak dan remaja adalah kumpulan risiko utama untuk berlakunya penyakit reumatik.

Sebagai kesimpulan, saya perhatikan bahawa orang jarang mati secara langsung akibat serangan reumatik, tetapi karditis reumatik yang tidak dirawat dengan betul boleh menyebabkan anda sangat kurang upaya. darjat tinggi kebarangkalian. Oleh itu, jangan ubat sendiri, terutamanya untuk sakit tekak dan erisipelas. Elakkan semua jenis pengamal perubatan tradisional dan "nenek berbisik." Jika tidak, anda perlu menjalani pemindahan jantung, dan ini bukan jenaka.

Penyakit yang menjejaskan fungsi jantung boleh menjadi berbahaya. Karditis reumatik, gejala yang tidak terhad kepada sakit di jantung, boleh dirawat dengan jayanya. Perubatan moden mengetahui semua kaedah untuk mendiagnosis dan mencegah penyakit yang teruk.

Menghidap penyakit jantung reumatik tisu penghubung, lapisan jantung menjadi meradang. Penyakit ini menunjukkan dirinya pada pesakit dengan reumatik. Karditis reumatik adalah penyakit tertentu, tetapi ia memberi kesan kepada orang ramai daripada umur yang berbeza. Perubahan bermula pada otot jantung - miokardium - dan secara beransur-ansur bergerak ke lapisan dalam. Proses keradangan berkembang. Selepas itu, pancarditis reumatik mungkin berlaku - ini adalah patologi yang tidak berkembang secara beransur-ansur, tetapi serta-merta di semua membran jantung.

Sebab

Terdapat faktor yang mempengaruhi kejadian dan perkembangan penyakit ini. Antaranya adalah seperti berikut:

  • keturunan;
  • jangkitan streptokokus yang lalu.

Para saintis mencatatkan lebih kerap kes reumatik karditis pada wanita separuh adil. Golongan muda berumur 7 hingga 16 tahun turut menderita.

Doktor cenderung untuk percaya bahawa hanya dipindahkan jangkitan akut paling kerap membawa kepada fenomena reumatoid. Faktor lain mempengaruhi badan dalam kes yang jarang berlaku. Ini semua tentang streptokokus. Ia menjadi pemangkin kepada kesan toksik bahan berbahaya

pada otot jantung, kerana ia boleh menghasilkan sejumlah mikrob yang tidak boleh diterima oleh badan. Penyelidikan telah mendedahkan hubungan antara antigen streptokokus dan miokardium. Ia adalah toksin streptokokus yang menyebabkan keradangan, kerana tindak balasnya terganggu. Sebabnya bukan sahaja terletak pada penyakit jantung reumatik itu sendiri, tetapi juga pada manifestasi rematik. Dalam kes ini, satu penyakit sering mengikuti dari yang lain. Rheumatism memanifestasikan dirinya terlebih dahulu, diikuti oleh karditis reumatik, yang disebabkan oleh streptokokus beta-hemolitik kumpulan A. Oleh kerana jangkitan itu sangat dekat - di tonsil, tidak sukar untuk secara beransur-ansur turun ke dalam otot jantung.

Sesetengah doktor memanggil karditis reumatik sebagai komplikasi reumatik. Perubahan keradangan boleh berjangkit dan bersifat alahan. Jika seseorang mempunyai kecenderungan keturunan kepada penyakit sedemikian, dia berisiko.

Sekarang doktor sedang mengkaji punca penyakit ini, jadi banyak kesimpulan mereka boleh dianggap kontroversi.

simptom

Gejalanya serupa dengan sakit tekak biasa, tetapi perjalanannya rumit oleh peralihan kepada demam merah, dan keradangan kulit mungkin muncul sebagai bonus. Pneumonia juga mungkin. Manifestasi reumatik berlaku selepas sakit tekak akut, selepas kira-kira beberapa minggu.

Bentuk karditis reumatik adalah seperti berikut:

  • sangat lemah - dicirikan oleh 1 darjah;
  • jenis sederhana (gred 2);
  • dilafazkan (darjah 3).

Seseorang boleh menahan bentuk yang lemah walaupun di kakinya. Penyakit ini agak berbahaya. Ia tidak selalu berlaku secara akut, borang terbuka dan boleh berkembang tersembunyi. Selalunya karditis reumatik berlarutan.

Gejalanya adalah seperti berikut:

  • peningkatan suhu badan kepada 38-39°C;
  • kelemahan teruk;
  • sakit sakit di dalam hati;
  • sakit sendi;
  • takikardia;
  • bengkak;
  • sesak nafas;
  • kulit biru pada jari;
  • batuk basah.

Perkembangan karditis reumatik boleh direkodkan dengan jayanya oleh elektrokardiogram. Penyakit ini mudah didiagnosis dengan ujian darah. Dalam kes ini, tahap ESR dan leukosit meningkat. Dikesan Protein C-reaktif dan antibodi streptokokus. Keseimbangan protein terganggu.

Perjalanan penyakit ini ditentukan oleh kerumitannya dan tahap kerosakan pada badan. Permulaan adalah akut dan berlangsung sehingga 60 hari. Manifestasi karditis reumatik secara beransur-ansur hilang, tetapi sebahagian daripada mereka berterusan dan hilang sepenuhnya hanya selepas 3 bulan. Jika seseorang ditugaskan rawatan yang tidak betul karditis reumatik, akibat penyakit ini boleh menyebabkan penyakit jantung.

Ini berlaku disebabkan oleh gangguan dalam fungsi alat injap otot jantung. Tisu yang meradang tidak dapat menyediakan kerja yang betul injap, kerana ia mula berparut. Pintu berhenti berfungsi seperti biasa. Akibatnya, injap bicuspid terjejas. Bilik jantung berubah dalam saiz.

Diagnostik dan terapi

Rawatan harus dimulakan segera untuk mengelakkan pembentukan mengancam nyawa luka pada jantung.

Adalah penting untuk menjalani pemeriksaan untuk kehadiran pembekuan darah dan komplikasi penyakit lain.

Apabila memeriksa pesakit, doktor mungkin mengesan peningkatan dalam saiz otot jantung. Ini disebabkan oleh proses keradangan. Murmur muncul dan nada hati yang semula jadi diredam. Terapi bertujuan untuk menghapuskan keradangan dan kegagalan jantung.

semasa prosedur diagnostik Doktor juga menjalankan tinjauan terhadap pesakit. Doktor berminat dengan tempoh keadaan demam pesakit, sama ada terdapat sakit pada sendi, sama ada terdapat manifestasi nodular pada kulit sama ada orang itu mengambil ubat anti-radang.

Oleh kerana karditis reumatik berjaya menyamar sebagai pelbagai penyakit, seperti sakit tekak biasa, arthrosis, radang paru-paru, adalah penting untuk menjalankan pemeriksaan menyeluruh dan mendapatkan ujian darah.

Pertama, doktor akan menetapkan antibiotik yang boleh mengalahkan jangkitan streptokokus. ini kumpulan penisilin atau cephalosporin. Antibiotik perlu diambil mengikut jadual. Ia mesti diikuti dengan teliti. Ubat-ubatan ini akan membantu melegakan kursus akut proses keradangan dan sediakan jalan untuk rawatan selanjutnya.

Pada masa yang sama, anti-radang dan ubat penahan sakit ditetapkan. Dia sedang menjalani terapi yang bertujuan untuk menghapuskan kegagalan jantung. Di bahagian ini, diuretik dan glikosida jantung ditetapkan. Adalah penting untuk mengambil vitamin dan ubat sokongan yang memberi badan mikroelemen penting. Kalium amat penting.

Sebaik sahaja pesakit berasa lebih baik, perjalanan ke sanatorium ditunjukkan. Perjalanan ke resort dengan prosedur khusus akan menjadikan pemulihan anda optimum. Fisioterapi, mandi lumpur, dan berenang di laut ditunjukkan.

Dalam sesetengah kes, terutamanya jika penyakit itu sudah lanjut, doktor mengesyorkan pembedahan.

Kaedah tradisional

Adalah wajar mempertimbangkan dan memberi perhatian kepada cadangan itu kaedah tradisional tidak boleh digunakan sebagai jenis terapi bebas. Ubat sedemikian adalah baik dalam kombinasi dengan ubat-ubatan serius yang diambil di bawah pengawasan doktor. Selepas pemburukan telah berlalu, anda boleh meningkatkan penggunaan ubat-ubatan rakyat.

Tincture pemulihan yang berguna berdasarkan:

  • chokeberry;
  • hawthorn;
  • elderberry.

Adalah penting untuk mematuhi pemakanan khusus. Diet harus termasuk produk pemakanan dengan set lemak, protein dan karbohidrat yang optimum. Makanan yang seimbang dalam komposisinya akan mempercepatkan pemulihan.

Anda tidak boleh makan gula-gula, tepung, atau makanan yang dibakar. Kopi dan teh harus dikecualikan. Tidak perlu makan berlebihan. Adalah dinasihatkan untuk makan sehingga 6 kali sehari dalam bahagian kecil. Daging dan ikan hanya boleh dimakan dalam rebus. Mesti ada dalam diet makanan segar: buah-buahan, sayur-sayuran. Makanan yang mengandungi kalium diperlukan:

  • bubur soba;
  • kubis;
  • beras;

Keradangan semua atau lapisan individu dinding jantung dalam reumatik. Selalunya, terdapat kerosakan serentak pada miokardium dan endokardium - endomiokarditis, kadang-kadang digabungkan dengan perikarditis (pancarditis), kemungkinan kerosakan terpencil pada miokardium (miokarditis). Walau apa pun, dengan karditis reumatik, miokardium terjejas, dan tanda-tanda miokarditis mendominasi gambaran klinikal karditis reumatik, mengurangkan gejala endokarditis.

Apabila miokardium mempunyai lesi meresap, tanda-tanda kegagalan jantung mungkin muncul dalam bentuk sesak nafas, hati yang diperbesar, dan kehadiran edema; sempadan jantung diluaskan ke kiri. Nadi kerap, aritmik, keadaan umum teruk, bunyi jantung tersekat, kemungkinan gangguan irama jantung, murmur sistolik di puncak jantung. Pada genangan Dalam peredaran pulmonari, rales halus dan krepitasi terdengar di dalam paru-paru. Pada miokarditis fokus Keadaan pesakit adalah memuaskan, terdapat sedikit kesakitan di kawasan jantung, dan kadang-kadang gangguan dirasakan. Sempadan jantung tidak diperbesarkan, bunyi teredam, terdapat murmur sistolik yang lemah di puncak jantung. Tiada kegagalan peredaran darah.

Pembangunan endokarditis reumatik dicirikan dengan lemah gejala teruk. Endokarditis sentiasa digabungkan dengan miokarditis, gejala yang lebih ketara. Walau bagaimanapun, endokarditis mungkin ditunjukkan oleh peningkatan suhu badan yang berpanjangan dan ketara, berpeluh, tromboembolisme, peningkatan murmur sistolik di puncak jantung atau aorta, yang menunjukkan pembentukan kecacatan jantung.

Karditis reumatik berulang dicirikan oleh gejala yang sama seperti miokarditis primer dan endokarditis, tetapi ia muncul dengan latar belakang kecacatan yang terbentuk dan boleh diperhatikan. kursus berlarutan, aritmia jantung dan kegagalan peredaran darah Dalam darah terdapat peningkatan ESR, neutrofilia dengan pergeseran ke kiri (leukositosis dengan kerosakan sendi). Bilangan antigen streptokokus meningkat: anti-ostreptolysin dan antihyaluronidase, dsb. Tanda-tanda lain proses keradangan juga dikenal pasti.

Pada masa ini, perjalanan reumatik agak berbeza daripada serangan reumatik klasik. Dalam banyak kes tidak ada suhu tinggi kerosakan badan dan sendi, penyakit ini diiktiraf berdasarkan tanda-tanda kerosakan jantung dan parameter makmal. Pada pemeriksaan x-ray tiada perubahan ketara dikesan pada jantung dan paru-paru, tetapi dengan kursus yang teruk penyakit dan kehadiran kegagalan jantung, saiz jantung boleh ditingkatkan.

ECG menunjukkan tanda-tanda gangguan konduksi. Serangan reumatik mempunyai kursus yang sepadan: di bawah pengaruh rawatan, gejala reumatik hilang dan normal. parameter biokimia darah, tetapi proses reumatik boleh diteruskan walaupun selepas normalisasi kiraan darah. Dalam kebanyakan kes, beberapa ketika selepas serangan reumatik, kecacatan jantung terbentuk: kekurangan injap mitral- selepas 6 bulan, stenosis orifis atrioventricular kiri - selepas 1.5-2 tahun. Tetapi apabila diagnosis tepat pada masanya dan rawatan, pembentukan penyakit jantung tidak dapat dielakkan. Selalunya, kecacatan jantung berlaku selepas serangan reumatik kedua atau ketiga.

Apabila pesakit sudah mengalami kecacatan reumatik, barulah tentukan fasa aktif Penyakit ini boleh menjadi sangat sukar, yang disebabkan oleh keanehan perjalanan proses reumatik. Dengan serangan berulang, sendi terjejas lebih jarang, dan hanya sakit ringan yang diperhatikan. Di samping itu, mungkin ada demam rendah badan, kemerosotan keadaan umum, berpeluh, dsb. Nilai hebat dalam diagnosis serangan reumatik berulang mempunyai tanda-tanda kegagalan peredaran darah. Serangan reumatik yang berulang boleh menyebabkan penciptaan kecacatan jantung baru dengan gejala klinikal yang sepadan.