Walaupun berjaya pembedahan moden, proses berjangkit dan keradangan terus menjadi antara yang paling banyak komplikasi yang kerap yang berlaku pada pesakit pembedahan dan memainkan peranan penting dalam permulaan kematian.
Perkara yang sama boleh dikatakan mengenai komplikasi berjangkit pada pesakit terapeutik, apatah lagi pesakit di hospital penyakit berjangkit.
Oleh itu, di Akademi Perubatan Tentera, proses berjangkit dan keradangan diperhatikan dalam 67% daripada mereka yang mati akibat penyakit dan 41% daripada mereka yang mati akibat kecederaan, manakala dalam 25.6% daripada mereka yang mati akibat penyakit mereka bertindak sebagai sebab segera kematian.
Jika kita bercakap tentang perjuangan menentang jangkitan pembedahan, maka berhubung dengannya dalam sejarah pemikiran perubatan kita boleh membezakan beberapa peringkat secara bersyarat.
1. Pembangunan berkesan diagnostik topikal proses purulen. Kajian ciri topografi dan anatomi taburan proses purulen dalam badan. Pembangunan kaedah insisi saliran dan sanitasi lesi jangkitan purulen.
2. Penciptaan teori keradangan. Mengkaji sifat interaksi antara makro dan mikroorganisma. Pembangunan dan penggunaan ubat antibakteria untuk memerangi jangkitan.
3. Perkembangan ciri-ciri syndromologi proses keradangan berjangkit dan sokongan dadah sistem sokongan hayat asas badan dalam keadaan proses berjangkit.
4. Pembangunan kaedah terapi eferen yang bertujuan untuk detoksifikasi dan mengekalkan homeostasis.
5. Mendapatkan imunostimulan dan imunomodulator yang bertujuan untuk mengaktifkan pertahanan antibakteria badan.
DALAM tahun kebelakangan ini trend telah muncul yang boleh dianggap sebagai hala tuju baru penyelidikan dan peringkat baru pengetahuan tentang intipati interaksi antara mikro dan makroorganisma. Memahami intipati manifestasi biasa proses berjangkit dalam badan, yang sebelum ini ditetapkan sebagai endotoksikosis keradangan berjangkit, dan kini sebagai sindrom tindak balas keradangan sistemik (SIRS), harus memberikan kualiti yang tinggi. tahap baru idea tentang patogenesis sindrom ini, serta membuka cara pengaruh terapeutik yang berkesan pada pautan pusat dalam patogenesis SIRS, dan bukan hanya pada periferal, seperti yang telah dilakukan setakat ini.
Konsep "endotoxicosis" timbul pada amalan klinikal untuk menetapkan keadaan pesakit yang berkaitan dengan kesan pada badan produk toksik yang terbentuk di dalamnya akibat proses patologi tertentu. Keadaan ini diperhatikan dalam kebanyakan penyakit berjangkit (kecuali untuk kes-kes kursus areaktif mereka), dengan perkembangan radang paru-paru, pleurisy dan komplikasi lain pada pesakit sifat berjangkit. Dalam amalan pembedahan, keadaan ini amat relevan. Ia disebabkan oleh sindrom mampatan yang berpanjangan, sindrom peredaran semula darah dalam tisu selepas iskemia, kes yang teruk jangkitan purulen tempatan dan umum (sepsis), halangan usus dengan kemasukan produk toksik dari usus ke dalam aliran darah, pankreatitis akut dengan pembebasan enzim pankreas ke dalam darah dan beberapa yang lain. Dalam kebanyakan keadaan ini, sindrom ini boleh menunjukkan dirinya sebagai gangguan akut fungsi penting atau memperoleh kursus yang lebih berlarutan, dilaksanakan dalam program yang progresif dalam keterukan klinikal dan autokatalitik dalam intipati patogenetiknya (Eryukhin I.A. et al., 1989).
Jelas sekali bahawa konsep endotoxicosis, yang luas dalam maknanya, adalah wajar, kerana ia mengarahkan doktor bukan sahaja pada sanitasi tumpuan tempatan kerosakan atau lesi, tetapi juga pada memerangi faktor umum dan proses patologi yang timbul dalam badan pesakit dan selalunya lebih penting daripada manifestasi tempatan penyakit.
Pemilihan bentuk berasingan endotoxicosis, termasuk endotoksikosis radang berjangkit, yang berlaku di dalam badan dengan kehadiran proses berjangkit yang meluas dan teruk, sudah tentu, pada tahap tertentu secara bersyarat. Konvensyen ini disebabkan oleh fakta bahawa endotoksikosis juga boleh berlaku apabila keadaan patologi, tidak berkaitan langsung dengan proses berjangkit, seperti, sebagai contoh, fenomena peredaran semula darah dalam tisu iskemia selepas mengeluarkan pesakit dari keadaan kolaptoid, penyerapan produk toksik dari usus dalam kes paresis, myoglobinemia yang berlaku semasa perkembangan jangkitan anaerobik, dan histolisis yang berkaitan dan beberapa yang lain.
Konsep SIRS, sudah tentu, tidak timbul begitu sahaja. Sebelum ini, istilah "demam toksik-resorptif" dan "keletihan luka" digunakan untuk menentukan keadaan yang sama, tetapi sama ada disebabkan oleh takrifan kandungan konsep ini yang tidak mencukupi, atau disebabkan fakta bahawa ia digunakan pada mulanya dan terutamanya untuk menetapkan keadaan yang sepadan dalam pesakit yang cedera dengan komplikasi berjangkit, konsep-konsep ini kini sebahagian besarnya telah tidak digunakan.
Perlu diingatkan juga bahawa konsep ini dan konsep SIRS tidak sama. Perubahan morfologi yang diterangkan oleh I.V. Davydovsky dalam karya asas klasiknya "The Gunshot Wound of a Man" (1954), rujuk kepada komplikasi lewat kecederaan tembakan, berkembang dalam masa dua bulan selepas kecederaan atau lebih, apabila orang yang cedera mempunyai tumpuan jangka panjang dalam badan keradangan purulen, antara lain, dilafazkan perubahan atropik organ dan tisu. Iaitu, SIRS adalah konsep yang lebih luas, dan perubahan yang diterangkan oleh I.V Davydovsky harus dianggap sebagai manifestasi lewat pada orang yang cedera. Konsep "endotoxicosis" tidak boleh dikenal pasti dengan konsep "endotoxemia" atau "endotoxemia", yang digunakan dalam kesusasteraan asing untuk menandakan kehadiran bakteria endotoksin bakteria gram-negatif (BE) dalam darah. Tidak syak lagi bahawa endotoksemia disertai dengan fenomena SIRS, tetapi, pertama, SIRS boleh dikaitkan bukan sahaja dengan mikroflora gram-negatif dan produk metaboliknya, tetapi juga dengan agen berjangkit lain, dan kedua, ia adalah keadaan badan semasa proses keradangan berjangkit, dan bukan sahaja kehadiran toksin asal endogen dalam darah.
Konsep "endotoxicosis" membayangkan kehadiran dalam darah penyakit berjangkit atau komplikasi beberapa bahan toksik yang mempunyai kesan buruk pada tubuh. Istilah "toksin" itu sendiri bermaksud (Dalin M.V., 1985) sesuatu yang luar biasa bagi daripada organisma tertentu bahan atau bahan biasa, tetapi dalam kepekatan yang luar biasa, menyebabkan perubahan fungsi dan morfologi dalam badan, menjejaskan fungsi pentingnya.
Selaras dengan idea seperti ini, banyak percubaan telah dibuat dan sedang dibuat untuk mengenal pasti perkara tersebut bahan toksik, yang, bagaimanapun, tidak mencapai hasil yang diinginkan.
V.V. Rybachkov dan E.V. Malafeeva (1986), membincangkan sifat biokimia endotoksemia dalam akut penyakit pembedahan, terdapat empat bentuk mabuk endogen:
Pengekalan, yang merupakan akibat daripada kelewatan dalam badan produk akhir metabolisme;
Metabolik, hasil daripada pengumpulan produk metabolik perantaraan dalam badan;
Penyerapan, disebabkan oleh penyerapan produk pereputan tisu;
Berjangkit, dikaitkan dengan toksin mikrob.
Ia adalah ciri bahawa pengarang menetapkan dua tempat pertama (dan, oleh itu, peranan utama) kepada mabuk yang disebabkan oleh gangguan metabolik. Kajian yang disasarkan membolehkan pengarang mengenal pasti 38 produk metabolik perantaraan, 11 daripadanya, sekiranya berlaku pengumpulan berlebihan, boleh menyebabkan keracunan endoin (acetone, ammonia, diethylamine, isopropanol, butyraldehyde normal, isovaleric aldehyde, acetaldehyde, methyl isocyanide, ethanol, trinemethylamine nitril). Walau bagaimanapun, secara eksperimen mencipta kepekatan yang sesuai bagi bahan yang disebutkan dalam haiwan, sama ada secara individu atau gabungan, tidak membawa kepada pembangunan ciri gambaran klinikal SIRS.
Pencarian substrat toksik untuk endotoksikosis membawa kepada pengesanan dalam darah pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik, dan kemudian pada pesakit dengan patologi berjangkit bahan toksik yang tidak dikenal pasti bersifat protein dengan purata berat molekul (500-5000 dalton), yang kini digabungkan di bawah nama "molekul sederhana", "molekul berat sederhana", "oligopeptida molekul sederhana" (Nikolaichik V.V., 1984; Bely V.Ya , 1987; Khanevich M.D., 1993; Sifat toksik molekul sederhana terletak pada keupayaan mereka untuk mengambil bahagian dalam pembangunan kekurangan imun, menyekat transformasi limfosit, menghalang aktiviti fagosit leukosit, menjejaskan proses respirasi tisu dan fosforilasi oksidatif, menggalakkan hemolisis eritrosit, mempunyai perencatan. kesan pada erythropoiesis, secara mendadak meningkatkan kebolehtelapan membran kapilari, memperlahankan kadar aliran darah di dalamnya, menyebabkan fenomena enapcemar (Eryukhin I.A. et al., 1989).
Antara bahan yang boleh mempengaruhi perkembangan SIRS, produk pengaktifan peroksidasi lipid (LPO) juga dibezakan. Menurut I.A. Eryukhina et al. (1989), intensifikasi LPO dengan peritonitis meresap berlaku dengan latar belakang penindasan mekanisme yang semakin ketara perlindungan antioksidan, yang menjadikan proses tidak dapat dipulihkan.
Selain percubaan untuk mengesan secara langsung bahan toksik dalam darah pesakit dengan penyakit berjangkit Beberapa penyelidik, dan selepas mereka kami, dalam amalan pembedahan, cuba secara tidak langsung menilai ketoksikan serum darah. Untuk tujuan ini mereka gunakan ujian biologi, berdasarkan meletakkan organisma haiwan yang lebih rendah, terutamanya protozoa, dalam serum ujian dan menilai masa sehingga kematian mereka. Khususnya, ujian sedemikian ialah ujian paramecium menggunakan spesies ciliate Paramecium caudatum, ujian tetrachimena menggunakan protozoa berbendera Tetrachimena pyriformis. Spermatozoa lembu juga digunakan sebagai objek biologi sedemikian. Keputusan kajian ini, bagaimanapun, menunjukkan bahawa jika secara umum terdapat perbezaan yang signifikan dalam penunjuk dalam kumpulan pesakit dengan dan tanpa SIRS, maka ia tidak boleh digunakan untuk diagnosis individu, kerana dalam beberapa pemerhatian dengan SIRS teruk, yang kemudiannya berakhir dengan kematian pesakit, data jenis ujian tersebut ternyata hampir normal. Menurut I.A. Eryukhina et al. (1989), ini sekali lagi menunjukkan perbezaan antara konsep endotoxemia dan endotoxemia. Ia juga mungkin bahawa dalam beberapa kes kematian protozoa bukan disebabkan oleh kepekatan tinggi dalam darah bahan toksik, dan, sebagai contoh, dengan peningkatan dalam aktiviti bakterisida darah.
Percubaan untuk mencari kriteria makmal untuk SIRS membawa kepada penemuan fakta bahawa bahan aktif biologi yang bersifat endogen memainkan peranan penting dalam perkembangannya, yang boleh menyebabkan klinikal perubahan ketara fungsi penting badan.
Ini termasuk, pertama sekali, amina biogenik (terutamanya histamin) dan kinin - bradykinin, angiotensin (Savchuk B.D., 1979; Ilyicheva R.F., Toritsyn A.A., 1981; Dikov I., 1982; Vuiv G.P., 1983), kepekatannya. darah meningkat, yang mungkin disebabkan oleh peningkatan pengeluaran dan kemerosotan katabolismenya.
Idea yang lebih terperinci tentang peranan ini dan beberapa biologi lain bahan aktif akan dibincangkan dalam bahagian seterusnya dalam bab ini. Di sini kita harus menyebut satu yang sangat penting, pada pendapat kami, karya J.A. Goris et al. (1986), keputusan yang memberikan kunci untuk memahami asas patogenesis SIRS. Tikus disuntik secara intraperitoneal dengan zymosan yang dilarutkan dalam parafin, yang merupakan perangsang makrofaj (Mph) yang tidak larut dalam air, dan haiwan itu mengembangkan manifestasi tipikal SIRS, walaupun tiada tumpuan jangkitan dalam badan. Eksperimen ini membuktikan bahawa dalam pembangunan daripada sindrom ini peranan utama tidak dimainkan oleh produk bakteria tetapi oleh bahan aktif biologi yang dirembeskan oleh Mf.
Oleh kerana titik tindakan bahan aktif biologi yang disebutkan adalah kapal mikro, perubahannya juga harus menjadi salah satu ciri utama SIRS. Kemerosotan aliran darah melalui saluran mikro adalah salah satu komponen ketidakcukupan fungsi pelbagai organ dalam keadaan septik (Lush C.W., Kvietys P.R., 2000; De Backer D. et al., 2002; Matsuda N., Hatton Y., 2007). Telah ditunjukkan dalam eksperimen, khususnya, bahawa pada tahap hipotensi yang sama pada tikus, gangguan dalam perfusi mukosa usus jauh lebih ketara dengan hipertensi yang disebabkan oleh pentadbiran BE daripada dengan hipotensi yang disebabkan oleh kehilangan darah (Nakajima Y . et al., 2001).
Walaupun output jantung paling kerap meningkat dalam SIRS, kandungan yang tinggi dalam tisu, asid laktik dan peningkatan pCO2 menunjukkan kekurangan oksigen dalam tisu, yang ditetapkan sebagai kekurangan dalam pengekstrakannya dan telah ditunjukkan secara meyakinkan dalam banyak eksperimen.
G.R. Neikov (1984), yang secara asasnya mengkaji perubahan dalam peredaran mikro semasa penyakit pembedahan purulen-septik pada kanak-kanak melalui biomikroskopi dan kapilari konjunktiva mata, membuat kesimpulan bahawa "gangguan yang ketara dalam peredaran mikro mempunyai kesan yang besar terhadap perjalanan dan hasil penyakit ini dan adalah asas dalam patogenesis proses ini". Menyoroti tiga peringkat gangguan ini, beliau menunjukkan bahawa pada peringkat pertama terdapat peningkatan dalam nada mikro, kelajuan aliran darah dalam kapilari dan peningkatan sederhana dalam kebolehtelapan mereka, pada peringkat kedua terdapat penurunan dalam kelajuan aliran darah dalam mikrovessel, pengagregatan eritrosit dan peningkatan kelikatan darah, dan pada ketiga terdapat penurunan mendadak nada mikrovaskular, pemberhentian aliran darah kapilari, pemendapan dan penyerapan darah dalam mikrovaskular, ekstravasasi ultrafiltrat air protein. Salah satu kesimpulan penting dalam kerja ini ialah kesimpulan bahawa gangguan peredaran mikro dalam SIRS adalah tidak spesifik dan tidak bergantung pada sifat mikroflora bakteria. Gangguan ini timbul lebih awal dan normal lebih lama berbanding dengan manifestasi klinikal sindrom. Data yang sama juga disediakan oleh I. A. Eryukhin et al. (1983), V.H. Vasilenko et al. (1989), D.J. Brackett et al. (1985).
SIRS dicirikan oleh dilatasi kapal periferi dan penurunan rintangan vaskular sistemik bersama-sama dengan ketidakpekaan otot licin mikrovaskular yang muncul kepada tindakan katekolamin, walaupun terdapat peningkatan dalam kepekatannya dalam darah (Chernow B. et al., 1982; Matsuda N., Hattory Y., 2007 ). Rintangan vaskular di bawah keadaan ini berkurangan kepada 25% daripada normal, manakala vasoplegia berkembang, seperti yang dinyatakan oleh J.D. Young (2004), pertama, dinyatakan secara tidak sekata dalam pelbagai organ, dan kedua, ini bermakna bukan sahaja peningkatan dalam diameter kapal yang berkaliber yang sesuai, tetapi juga perencatan peristalsis berirama mereka - sesetengah aktiviti motor masih dipelihara dengan kekerapan dan amplitud penguncupan yang berkurangan (Young J.D., Cameron E.M., 1995). ). Penguncupan mikrovaskular juga berkurangan sebagai tindak balas kepada angiotensin II dan serotonin (Umans J.G. et al., 1993). Tindak balas mikrovaskular yang diubah kepada hipoksia dan asidosis yang disebabkan oleh penggunaan tourniquet telah ditunjukkan: semasa tempoh hiperemia selepas iskemia, pemulihan aliran darah dalam SIRS berlaku lebih perlahan daripada biasa (Zegdi R., 2000).
J.G. Umans et al. (1993) juga menunjukkan penurunan sensitiviti otot ini kepada angiotensin II dan serotonin semasa sepsis. Disregulasi nada mikrovaskular disertai dengan gangguan dalam keupayaan saluran darah untuk mengawal aliran darah dalam organ, yang membawa kepada perkembangan ketidakcukupan fungsi mereka. Telah ditunjukkan bahawa perencatan farmakologi aktiviti iNOS dalam sebahagian besarnya memulihkan sensitiviti arteri dan arteriol kepada bahan sepadan yang meningkatkan nadanya (Julou-Schaeffer G. et al., 1990). Lebih-lebih lagi, pengarang yang disebutkan menunjukkan bahawa kesan ini berterusan walaupun dalam vesel dari mana endothelium telah dikeluarkan sebelum ini, menunjukkan bahawa pentadbiran endotoksin bakteria dalam vivo mungkin disertai dengan ekspresi tinggi iNOS dalam sel otot licin vaskular, dengan itu memburukkan tindak balas kontraktil mereka. kepada insentif yang sesuai. Ia juga telah ditunjukkan oleh imunohistokimia dan hibridisasi in situ (Zhang N. et al., 1999) bahawa adventitia saluran darah, khususnya aorta, boleh menjadi sumber potensi pembentukan iNOS. Dalam hal ini, beberapa penyelidik percaya bahawa iNOS, yang memastikan pengeluaran kuantiti yang banyak N0, pengantara utama yang menyebabkan gangguan penguncupan kapal mikro dalam SIRS.
N. Matsuda et al. (2003) secara eksperimen menetapkan bahawa tidak semua vesel menghasilkan iNOS sama semasa sepsis eksperimen: dalam arteri mesenterik pengeluaran enzim adalah 9.4 kali lebih tinggi berbanding dengan kawalan, manakala dalam arteri pulmonari- hanya 2.1 kali.
SIRS membangunkan keadaan yang dirujuk sebagai disfungsi endothelial. Endotheliocytes mampu menghasilkan beberapa bahan vasoaktif yang mengawal nada arteriol dan terlibat dalam pengawalan tekanan darah. Ini adalah vasodilator - NO dan prostacyclin, dan vasoconstrictors - endothelium, tromboksan A2 dan faktor pengaktifan platelet (Wanecek M. et al., 2000). Apabila BE ditadbir secara eksperimen, nada vaskular mengalami, antara lain, disebabkan oleh bahan yang dihasilkan oleh endothelium, seperti yang ditunjukkan dalam beberapa karya (Umans J.G. et al., 1993; Wiel E. et al., 2000, dll.) .
Dengan SIRS, terdapat peningkatan dalam kebolehtelapan penghalang yang biasanya dibentuk oleh endothelium, dan, akibatnya, dalam kebolehtelapan mikrovaskular. Telah ditunjukkan (Bannerman D.D. et al., 1998) bahawa lipopolysaccharides (LPS) secara langsung mempengaruhi keadaan halangan endothelial akibat pemusnahan protein yang menyambungkan sel dan mengambil bahagian dalam metabolisme antara lumen mikrovessel dan tisu. Kebolehtelapan endothelial juga meningkat di bawah pengaruh TNF-a
(Johnson J. et al., 1989; Goldblum S.E. et al., 1993; Ferro T. et al., 2000), thrombin (Tiruppathi C. et al., 2001).
Endothelium yang diubah merembeskan faktor tisu prokoagulan, yang menyumbang kepada ketidakseimbangan sistem koagulasi-antikoagulasi ke arah hiperkoagulasi dan perencatan fibrinolisis. Sel endothelial yang diaktifkan juga melepaskan molekul lekatan, termasuk E-selectin, P-selectin, molekul lekatan antara sel-1 (ICAM-1), molekul lekatan sel vaskular-1 (VCAM-1), yang menjadi pengantara lekatan PMN dan monosit, yang menggalakkan mikrotrombosis, yang seterusnya mengganggu peredaran mikro (Matsuda N., Hattori Y., 2007).
Di samping itu, in vitro dan in vivo jenis yang berbeza haiwan telah menunjukkan bahawa LPS adalah pengaktif apoptosis dalam sel endothelial, manakala penindasan farmakologi aktiviti iNOS membawa kepada penurunan kadar apoptosis (Palmer R.M. et al., 1992; Higaki A. et al., 2001), yang meyakinkan. bahawa ia adalah pengaktif langsung sel endothelial apoptosis ialah N0. Oleh itu, perubahan dalam mikrovessel dalam SIRS dibuktikan oleh banyak data yang juga menunjukkan kepentingan perubahan ini dalam patogenesis sindrom dan perkembangan struktur dan perubahan fungsi dalam pelbagai organ.
Ia ditunjukkan dalam eksperimen (Lazarev A.V., 1983) bahawa perubahan ketara dalam rejim oksigen dan metabolisme yang diperhatikan semasa peritonitis adalah akibat langsung daripada gangguan peredaran mikro.
Gangguan peredaran mikro ini disertai oleh hiperkoagulasi, yang, menurut beberapa pengarang (Kharlamov V.V., 1981; Kuzin M.I. et al., 1986; Dobrovolsky V.I., 1987; Kambayashi J. et al., 1983; Al Larcan A. et al. , 1987), menunjukkan perkembangan sindrom DIC dan dalam peritonitis adalah faktor prognostik yang tidak menguntungkan (Kharlamov V.V., 1981). N.R. Ivanov dan B.Z. Shenkman (1985) secara amnya cenderung untuk menerangkan semua perubahan organ dalam SIRS yang dikaitkan dengan BE hanya dengan kehadiran sindrom DIC, yang kita tidak boleh bersetuju dengannya.
Salah satu sebab gangguan aliran darah dalam SIRS adalah perubahan dalam salah satu yang paling penting, pada pendapat kami, sifat sel darah merah, iaitu keupayaan untuk berubah bentuk apabila melalui kapilari, yang, menurut M.E. Astiz et al. (1995), meningkatkan kelikatan darah dengan ketara.
Penyelidikan oleh A.G. Moutzouri et al. (2007) menunjukkan bahawa ketegaran eritrosit pada pesakit dengan sepsis adalah lebih tinggi sebanyak 51%, pada pesakit dengan sepsis teruk - sebanyak 229%, dan dalam keadaan yang dianggap sebagai renjatan septik, - sebanyak 1285% (!).
Bersama-sama dengan eritrosit, PMN juga mengalami perubahan, yang juga sebahagian besarnya kehilangan keupayaan mereka untuk berubah bentuk, tetapi mendapat keupayaan untuk membentuk agregat disebabkan oleh penghasilan molekul lekatan (Linderkamp O. et al, 1998). Pengaktifan sistem pembekuan dengan pembentukan deposit fibrin dan mikrotrombi (Diaz N.L. et al., 1998), disfungsi mekanisme autoregulasi vaskular (Avontuur J.A. et al., 1997) dianggap sebagai punca lain gangguan peredaran mikro. Selain gangguan penghantaran oksigen dalam darah, kekurangannya dalam sel juga dikaitkan dengan gangguan mitokondria (Fink M., 1997).
Oleh itu, berdasarkan perkara di atas dan mengambil kira data kami sendiri, SIRS boleh dicirikan sebagai sindrom tidak spesifik, disebabkan oleh kemasukan produk pereputan tisu tidak steril dari fokus keradangan tempatan.
Pada masa ini, kriteria SIRS yang dibangunkan oleh Persidangan Konsensus Kolej Amerika dianggap diterima umum. doktor toraks dan Persatuan Perubatan Penjagaan Kritikal pada tahun 1992 (American College of Chest Physicians/Society of Clinical Care Medicine Consensus Conference. Definisi untuk sepsis dan kegagalan organ dan garis panduan untuk penggunaan terapi inovatif dalam sepsis, 1992). Ini adalah kriterianya:
Selaras dengan keputusan persidangan konsensus antarabangsa pakar pulmonologi dan pakar dalam rawatan rapi 1991 konsep utama mencirikan tindak balas badan terhadap sebarang keradangan berjangkit (luka yang dijangkiti, melecur, berlubang organ berongga rongga perut, keradangan lampiran vermiform, radang paru-paru, endokarditis, dll.) mencirikan sindrom sistemik tindak balas keradangan– SIRS (Bone R.C. et al., 1992). Tindak balas keradangan sistemik (tindak balas) disebabkan oleh pembebasan dan penyebaran sitokin dan mediator proinflamasi yang tidak terkawal dari lesi primer. keradangan berjangkit ke dalam tisu sekeliling, dan kemudian ke dalam aliran darah. Di bawah pengaruh mereka, dengan penyertaan pengaktif dan makrofaj, bahan endogen yang serupa terbentuk dan dilepaskan dalam tisu organ lain. Pengantara keradangan boleh menjadi histamin, faktor nekrosis tumor, faktor pengaktifan platelet, molekul lekatan sel, komponen pelengkap, nitrik oksida, metabolit oksigen toksik, produk peroksidasi lipid, dll.
Patogenesis perkembangan SIRS
Apabila sistem imun tidak dapat menekan generalisasi penyebaran faktor pro-radang dan kepekatannya dalam darah meningkat, peredaran mikro terganggu, kebolehtelapan kapilari endothelial meningkat, penghijrahan bahan toksik melalui "retak" interendothial dalam tisu organ. , dan pembentukan fokus jauh keradangan sistemik, pembangunan kegagalan fungsi organ dan sistem badan. Hasil akhirnya Mekanisme patofisiologi berbilang faktor dan berbilang peringkat ini adalah perkembangan sindrom DIC, lumpuh imun, dan pelbagai kegagalan organ.
Walau bagaimanapun, penyelidikan telah membuktikan bahawa sindrom tindak balas keradangan sistemik berlaku bukan sahaja apabila jangkitan diperkenalkan, tetapi juga sebagai tindak balas kepada kecederaan, tekanan, penyakit somatik, alahan dadah, iskemia tisu, dsb., i.e. adalah tindak balas sejagat badan kepada proses patologi. sebab tu sepsis harus dibincangkan hanya apabila sindrom tindak balas keradangan sistemik berkembang apabila agen berjangkit memasuki fokus patologi dan dengan perkembangan disfungsi organ dan sistem, i.e. Terdapat sekurang-kurangnya dua tanda: tumpuan berjangkit, mentakrifkan sifat proses patologi Dan SSVR(kriteria untuk penembusan mediator radang ke dalam peredaran sistemik).
Kesertaan tanda-tanda disfungsi sistem organ (kriteria untuk penyebaran tindak balas keradangan berjangkit di luar fokus utama) menunjukkan bentuk yang teruk sepsis (Jadual 2). Perlu diingat bahawa bakteremia mungkin bersifat sementara dan mungkin tidak mengakibatkan generalisasi jangkitan. Tetapi jika ia menjadi pencetus kepada SIRS dan disfungsi sistem organ, dalam kes ini kita akan bercakap mengenai sepsis.
Klasifikasi SIRS
| SIVO | Diagnosis SIRS ditubuhkan apabila dua atau lebih tanda klinikal berikut hadir:
|
| Sepsis | Keadaan di mana sekurang-kurangnya dua tanda SIRS diperhatikan dengan kehadiran fokus berjangkit, disahkan oleh pengasingan patogen daripada darah |
| Sepsis yang teruk | Sepsis, disertai dengan kemunculan pelbagai kegagalan organ, gangguan perfusi (termasuk asidosis laktik, oliguria, gangguan akut status mental) dan perkembangan hipotensi arteri diperbetulkan menggunakan kaedah rawatan rapi |
| Kejutan septik | Sepsis yang teruk, disertai dengan hipotensi berterusan dan gangguan perfusi yang tidak dapat diperbetulkan dengan terapi infusi, inotropik dan vasopressor yang mencukupi. Hipotensi yang disebabkan oleh Sepsis/SIRS merujuk kepada SBP<90 ммрт. ст. либо снижение САД более чем на40 ммрт. ст. от исходных показателей в отсутствии других причин гипотензии. Пациенты, получающие инотропные или вазопрессорные препараты, могут не иметь гипотензии, тем не менее, сохраняются признаки гипоперфузионных нарушений и дисфункции органов, которые относятся к проявлениям септического шока |
| Sindrom kegagalan organ berbilang | Fungsi terjejas dua atau lebih organ penting pada pesakit dengan SIRS teruk di mana homeostasis tidak dapat dikekalkan tanpa langkah penjagaan rapi khusus |
Konsep kursus dua fasa SIRS. Tindak balas keradangan sistemik adalah berdasarkan pelancaran lata sitokin, yang merangkumi, di satu pihak, sitokin pro-radang, dan di pihak yang lain, mediator anti-radang. Keseimbangan antara dua kumpulan antagonis ini sebahagian besarnya menentukan sifat perjalanan dan hasil proses.
Terdapat lima peringkat dalam pembangunan SIRS:
1) peringkat awal (induksi) - diwakili oleh tindak balas keradangan tempatan terhadap pengaruh faktor yang merosakkan;
2) peringkat lata (mediator) - dicirikan oleh pengeluaran mediator keradangan yang berlebihan dan pembebasannya ke dalam aliran darah sistemik;
3) peringkat autoagresi sekunder, yang dicirikan oleh perkembangan gambaran klinikal SIRS dan pembentukan tanda-tanda awal disfungsi organ;
4) peringkat lumpuh imunologi - peringkat imunosupresi mendalam dan gangguan organ lewat;
5) peringkat terminal.
Di antara penyakit pembedahan, penyakit radang akut rongga perut dan toraks dan tisu lembut badan menduduki tempat yang penting. Kemajuan dalam biologi molekul telah menyediakan asas untuk menyemak semula idea sebelumnya tentang intipati keradangan dan peraturan tindak balas imun terhadapnya. Telah ditetapkan bahawa mekanisme universal yang menentukan proses fisiologi dan patologi dalam badan adalah hubungan antara sel.
Peranan utama dalam pengawalan hubungan antara sel dimainkan oleh sekumpulan molekul protein yang dipanggil sistem sitokin. Dalam hal ini, kami menganggap wajar, sebelum membentangkan isu khusus penyakit radang, untuk memberikan maklumat ringkas tentang idea moden tentang intipati keradangan dan peraturan tindak balas imun terhadapnya.
Tindak balas badan terhadap keradangan, tanpa mengira lokasi proses keradangan, berkembang mengikut corak umum yang wujud dalam sebarang keradangan akut. Proses keradangan dan tindak balas terhadapnya berkembang dengan penyertaan ramai mediator keradangan, termasuk sistem sitokin, mengikut corak yang sama, kedua-duanya semasa pengenalan jangkitan dan di bawah pengaruh trauma, fokus nekrosis tisu, luka bakar dan beberapa faktor lain.
Manifestasi klinikal penyakit radang akut, bersama-sama dengan gejala yang biasa kepada keradangan, mempunyai gejala khusus yang disebabkan oleh kerosakan pada satu atau organ lain, penyetempatannya: contohnya, dalam apendisitis akut dan cholecystitis akut, gejala umum ciri keradangan adalah sakit, badan meningkat suhu, leukositosis, dan peningkatan kadar nadi. Pemeriksaan fizikal mendedahkan simptom khusus untuk setiap penyakit, membolehkan seseorang membezakan satu penyakit daripada yang lain. Tindak balas badan terhadap keradangan, di mana fungsi sistem badan penting tidak terganggu, dipanggil tempatan.
Dengan phlegmon atau gangren organ yang terjejas, gejala ciri keradangan menjadi lebih ketara dan biasanya mula muncul tanda-tanda disfungsi sistem badan penting dalam bentuk takikardia yang ketara, tachypnea, hyperthermia, leukositosis tinggi. Tindak balas terhadap keradangan teruk adalah sistemik dan berkembang sebagai penyakit umum yang teruk sifat keradangan, yang melibatkan hampir semua sistem badan dalam tindak balas. Jenis tindak balas ini, seperti yang dicadangkan oleh suruhanjaya pendamaian pakar bedah Amerika (1992), dipanggil sindrom tindak balas sistemik badan terhadap keradangan (Sys topikal Meradang Respon Sindrom - TUAN-TUAN).
Keradangan adalah tindak balas penyesuaian badan yang bertujuan untuk memusnahkan agen yang menyebabkan proses keradangan dan memulihkan tisu yang rosak.
Proses keradangan, berkembang dengan penyertaan wajib mediator keradangan, boleh disertai terutamanya oleh tindak balas tempatan dengan manifestasi tempatan yang tipikal penyakit dan tindak balas umum yang sederhana dan tidak dapat dilihat pada organ dan sistem badan. Reaksi tempatan melindungi badan, membebaskannya daripada faktor patogenik, membezakan "asing" daripada "diri", yang menyumbang kepada pemulihan.
Mediator keradangan. DALAM kumpulan ini termasuk banyak sebatian kimia aktif: 1) sitokin (pro-radang dan anti-radang); 2) interferon; 3) eicosanoids; 4) radikal oksigen aktif; 5) pelengkap plasma darah; 6) bahan aktif secara biologi dan hormon tekanan (histamin, serotonin, katekolamin, kortisol, vasopressin, prostaglandin, hormon pertumbuhan); 7) faktor pengaktifan platelet; 8) nitrogen monoksida (N0), dsb.
Keradangan dan imuniti berfungsi dalam interaksi rapat; mereka membersihkan persekitaran dalaman badan dari unsur-unsur asing dan dari tisu yang rosak dan berubah, diikuti dengan penolakan mereka. Dan menghapuskan akibat kerosakan. Mekanisme kawalan sistem imun yang berfungsi secara normal menghalang pembebasan sitokin dan mediator keradangan lain yang tidak terkawal dan memastikan tindak balas tempatan yang mencukupi kepada proses tersebut (lihat rajah).
Reaksi tempatan badan kepada keradangan. Penembusan jangkitan dan pendedahan kepada faktor merosakkan lain menyebabkan pengaktifan pelengkap, yang seterusnya menggalakkan sintesis protein C-reaktif (C-3, C-5), merangsang pengeluaran faktor pengaktif platelet, pembentukan opsonin yang terlibat dalam proses fagositosis dan kemotaksis. Tugas utama tindak balas fagositik keradangan adalah untuk membuang mikroorganisma dan mengehadkan keradangan. Dalam tempoh ini, bakteremia sementara mungkin muncul. Mikroorganisma yang telah memasuki darah dimusnahkan oleh leukosit neutrofilik, makrofaj yang beredar bebas dalam darah, dan sel Kupffer yang bertindak sebagai makrofaj. Peranan yang paling penting dalam penyingkiran mikroorganisma dan bahan asing lain, serta dalam pengeluaran sitokin dan pelbagai mediator keradangan, tergolong dalam makrofaj yang diaktifkan, kedua-duanya beredar bebas dalam darah dan penduduk, tetap di hati, limpa, paru-paru dan organ lain. Perlu ditekankan bahawa sel Kupffer, yang tergolong dalam makrofaj pemastautin, membentuk lebih daripada 70% daripada semua makrofaj dalam badan. Mereka memainkan peranan utama dalam penyingkiran mikroorganisma sekiranya berlaku bakteremia sementara atau berterusan, produk pecahan protein, bahan xenogeneik, dan meneutralkan endotoksin.
Pada masa yang sama dengan pengaktifan pelengkap, pengaktifan neutrofil dan makrofaj berlaku. Neutrofil adalah sel fagositik pertama yang muncul di tapak keradangan, melepaskan radikal oksigen reaktif, yang membawa kepada kerosakan dan, pada masa yang sama, pengaktifan sel endothelial. Neutrofil mula merembeskan interleukin pro-radang dan anti-radang (IL), yang berkaitan dengan sistem sitokin. Pada masa yang sama, ubat anti-radang boleh melemahkan kesan interleukin pro-radang. Terima kasih kepada ini, keseimbangan mereka dan pengurangan keterukan keradangan dicapai.
Pengaktifan makrofaj. Makrofaj muncul di tapak kecederaan dalam masa 24 jam dari permulaan tindak balas keradangan. Makrofaj yang diaktifkan mentranskripsikan antigen (bakteria, endotoksin, dll.). Melalui mekanisme ini, mereka membentangkan antigen kepada limfosit dan menggalakkan pengaktifan dan percambahannya. Limfosit T yang diaktifkan memperoleh sifat sitotoksik dan sitolitik yang jauh lebih besar dan meningkatkan pengeluaran sitokin secara mendadak. Limfosit B mula menghasilkan antibodi khusus. Oleh kerana pengaktifan limfosit, pengeluaran sitokin dan mediator keradangan lain meningkat secara mendadak, dan hipersitokinemia berlaku. Penglibatan makrofaj yang diaktifkan dalam membangunkan keradangan adalah sempadan antara tindak balas tempatan dan sistemik terhadap keradangan.
Interaksi makrofaj dengan T-limfosit dan sel pembunuh semulajadi melalui pengantaraan sitokin menyediakan syarat yang diperlukan untuk pemusnahan bakteria dan peneutralan endotoksin, penyetempatan keradangan, dan pencegahan generalisasi jangkitan. Sel pembunuh semulajadi (sel NK) memainkan peranan penting dalam melindungi tubuh daripada jangkitan. Ia berasal dari sumsum tulang dan mewakili subpopulasi limfosit berbutir besar yang, tidak seperti sel T-pembunuh, mampu melisiskan bakteria dan sel sasaran tanpa terlebih dahulu memekakannya. Sel-sel ini, seperti makrofaj, mengeluarkan zarah dan mikroorganisma asing kepada badan daripada darah, memastikan pengeluaran mediator keradangan dan perlindungan tempatan yang mencukupi terhadap jangkitan, dan mengekalkan keseimbangan antara mediator keradangan pro-radang dan anti-radang. Oleh itu, mereka menghalang gangguan peredaran mikro dan kerosakan pada organ parenkim oleh jumlah sitokin yang dihasilkan secara berlebihan, menyetempatkan keradangan, mencegah perkembangan tindak balas umum (sistemik) organ penting yang teruk sebagai tindak balas kepada keradangan, dan mencegah perkembangan disfungsi organ parenkim. .
Amat penting untuk pengawalan keradangan akut melalui faktor nekrosis tumor ialah molekul protein yang dikenali sebagai faktor nuklear kappa B, yang memainkan peranan penting dalam pembangunan tindak balas sistemik kepada sindrom keradangan dan sindrom disfungsi organ berbilang. Untuk tujuan terapeutik, adalah mungkin untuk mengehadkan pengaktifan faktor ini, yang akan membawa kepada penurunan dalam pengeluaran mediator radang dan mungkin mempunyai kesan yang baik dengan mengurangkan kerosakan tisu oleh mediator keradangan dan mengurangkan risiko mengembangkan disfungsi organ.
Peranan sel endothelial dalam perkembangan keradangan. Sel endothelial adalah penghubung antara sel-sel organ parenkim dan platelet, makrofaj, neutrofil, sitokin dan reseptor larutnya yang beredar dalam aliran darah, oleh itu endothelium mikrovaskular bertindak balas secara halus kepada kedua-dua perubahan dalam kepekatan mediator keradangan dalam darah dan kandungannya di luar katil vaskular.
Sebagai tindak balas kepada kecederaan, sel endothelial menghasilkan nitrik monoksida (NO), endothelium, faktor pengaktif platelet, sitokin dan mediator lain. Sel endothelial berada di tengah-tengah semua tindak balas yang berkembang semasa keradangan. Ia adalah sel-sel ini, selepas rangsangan dengan sitokin, yang memperoleh keupayaan untuk "mengarahkan" leukosit ke tapak kerosakan.
Leukosit diaktifkan yang terletak di dalam katil vaskular melakukan pergerakan putaran di sepanjang permukaan endothelium mikrovaskular; berdiri marginal leukosit berlaku. Molekul pelekat terbentuk pada permukaan leukosit, platelet dan sel endothelial. Sel darah mula melekat pada dinding venula, pergerakannya berhenti. Mikrotrombi, yang terdiri daripada platelet, neutrofil dan fibrin, terbentuk dalam kapilari. Akibatnya, pertama di kawasan keradangan, peredaran darah dalam mikrovaskular terganggu, kebolehtelapan kapilari meningkat secara mendadak, bengkak muncul, penghijrahan leukosit di luar kapilari dipermudah, dan tanda-tanda khas keradangan tempatan muncul.
Dengan pencerobohan yang teruk, hiperaktivasi sel yang menghasilkan sitokin dan mediator keradangan lain berlaku. Jumlah sitokin dan nitrogen monoksida meningkat bukan sahaja di tempat keradangan, tetapi juga di luarnya dalam darah yang beredar. Disebabkan oleh lebihan sitokin dan mediator lain dalam darah, sistem peredaran mikro organ dan tisu di luar fokus utama keradangan rosak sedikit sebanyak. Fungsi sistem dan organ penting terganggu, dan sindrom mula berkembang tindak balas sistemik terhadap keradangan (TUAN-TUAN).
Dalam kes ini, dengan latar belakang tanda-tanda keradangan tempatan yang ketara, disfungsi sistem pernafasan dan kardiovaskular, buah pinggang, dan hati berlaku, dan keradangan berlaku sebagai penyakit umum yang teruk yang melibatkan semua sistem fungsi badan.
Sitokin adalah molekul protein yang agak besar dengan berat molekul dari 10,000 hingga 45,000 dalton. Mereka berdekatan antara satu sama lain dalam struktur kimia, tetapi mempunyai sifat fungsi yang berbeza. Mereka menyediakan interaksi antara sel yang terlibat secara aktif dalam pembangunan tindak balas tempatan dan sistemik kepada keradangan dengan meningkatkan atau menghalang keupayaan sel untuk menghasilkan sitokin dan mediator keradangan lain.
Sitokin boleh mempengaruhi sel sasaran - kesan endokrin, parakrin, autokrin dan interkrin. Faktor endokrin dirembeskan oleh sel dan menjejaskan sel sasaran yang terletak pada jarak yang agak jauh daripadanya. Ia dihantar ke sel sasaran melalui aliran darah. Faktor paracrine dirembeskan oleh sel dan hanya memberi kesan kepada sel yang berdekatan. Faktor autokrin dikeluarkan oleh sel dan mempengaruhi sel yang sama. Faktor intercrine bertindak di dalam sel tanpa meninggalkan sempadannya. Ramai penulis melihat hubungan ini sebagai "sistem mikroendokrin".
Sitokin dihasilkan oleh neutrofil, limfosit, sel endothelial, fibroblas dan sel lain.
Sistem sitokin termasuk 5 kelas luas sebatian, dikumpulkan mengikut kesan dominannya pada sel lain.
1. Sitokin yang dihasilkan oleh leukosit dan limfosit dipanggil interleukin (IL, IL), kerana, di satu pihak, ia dihasilkan oleh leukosit, sebaliknya, leukosit adalah sel sasaran untuk IL dan sitokin lain.
Interleukin terbahagi kepada p Roinflammatory(IL-1,6,8,12); anti-radang (IL-4,10,11,13, dsb.).
Faktor nekrosis tumor [TNF].
Faktor pertumbuhan dan pembezaan limfosit.
Faktor yang merangsang pertumbuhan populasi makrofaj dan granulosit.
5. Faktor yang menyebabkan pertumbuhan sel mesenchymal. Kebanyakan sitokin tergolong dalam IL (lihat jadual).
Jadual
|
Tempat sintesis |
Sel sasaran | ||
|
GM-CSF (sama kesannya dengan IL-3) Interferon - alfa, beta, gamma |
Fibroblas, monosit Endothelium, fibroblas, sumsum tulang limfosit T Sel epitelium, fibroblas, limfosit, makrofaj, neutrofil Sel endothelial, oosit keratin, limfosit, makrofaj |
Pendahulu kepada CFU-G Prekursor granulosit, eritrosit, sel monosit CFU-GEMM, MEG, GM Limfosit, makrofaj, sel yang dijangkiti dan kanser Monosit, makrofaj, sel T dan B |
Menyokong pengeluaran neutrofil Menyokong percambahan makrofaj, neutrofil, eosinofil dan koloni yang mengandungi monosit, menyokong rangsangan sumsum tulang jangka panjang Menghalang pembiakan virus. Mengaktifkan fagosit yang rosak, menghalang pembiakan sel kanser, mengaktifkan T-killers, menghalang sintesis kolagenase Merangsang sel T-, B-, NK- dan LAK. |
|
Ia merangsang aktiviti dan pengeluaran sitokin yang boleh memusnahkan tumor, merangsang pengeluaran pirogen endogen (melalui pembebasan prostaglandin PGE 2). Mendorong pembebasan steroid, protein fasa awal keradangan, hipotensi, dan kemotaksis neutrofil. |
Merangsang letupan pernafasan Monosit Menyekat reseptor IL-1 pada sel T fibroblas, |
kondrosit, |
|
|
sel endothelial |
Menyekat reseptor jenis IL-1 pada sel T, fibroblas, kondrosit, sel endothelial. Memperbaiki model eksperimen kejutan septik, arthritis dan keradangan usus |
Limfosit |
|
|
T, NK, monosit B-diaktifkan |
Merangsang pertumbuhan sel T, B dan NK |
sel T, N K |
|
|
Semua sel hematopoietik dan banyak lagi, mengekspresikan reseptor Merangsang pertumbuhan sel T dan B, penghasilan molekul kelas 11 HLA Sel endo telia, fibro- letupan, lim- |
Fosit, beberapa tumor lain |
T-, B- dan plasmatik |
|
|
Semua sel hematopoietik dan banyak lagi, mengekspresikan reseptor Merangsang pertumbuhan sel T dan B, penghasilan molekul kelas 11 HLA Sel endo sel, keratinosit, hepatosit, sel stem |
Pembezaan sel B, rangsangan pertumbuhan sel T dan sel stem hematopoietik. Merangsang pengeluaran protein pada fasa awal keradangan, pertumbuhan keratinosit |
fosit, mono- |
|
|
Semua sel hematopoietik dan banyak lagi, mengekspresikan reseptor Merangsang pertumbuhan sel T dan B, penghasilan molekul kelas 11 HLA Basofil, |
neutrofil, Ia merangsang aktiviti dan pengeluaran sitokin yang boleh memusnahkan tumor, merangsang pengeluaran pirogen endogen (melalui pembebasan prostaglandin PGE 2). Mendorong pembebasan steroid, protein fasa awal keradangan, hipotensi, dan kemotaksis neutrofil. |
Mendorong ekspresi reseptor LECAM-1 oleh sel endothelial, integrin beta-2 dan transmigrasi neutrofil. Merangsang letupan pernafasan |
|
|
Monosit. Beberapa tumor merembeskan peptida yang serupa Makrofaj |
Monosit tidak diaktifkan |
Hanya chemoattractants spesifik monosit diketahui |
|
|
NK-, sel-T- ki, sel B |
Sel endothelial, monosit, neutrofil |
Merangsang pertumbuhan T-limfosit. Mengarahkan sitokin ke sel tumor tertentu. |
Kesan pro-radang yang ketara dengan merangsang IL-1 dan prostaglandin E-2. Apabila diberikan kepada haiwan secara eksperimen, ia menyebabkan banyak gejala sepsis.
|
Merangsang letusan pernafasan dan fagositosis |
Merangsang letusan pernafasan dan fagositosis | ||||
|
Senarai singkatan istilah dalam jadual |
Inggeris | ||||
|
Unit pembentuk koloni |
Kemotaksis monosit dan faktor pengaktifan | ||||
|
Faktor perangsang koloni granulosit |
Faktor perangsang koloni makrofaj Faktor perangsang koloni granulosit-makrofaj | ||||
|
Monositik |
chemotaxis peptide-1 | ||||
|
Interferon | |||||
|
Pembunuh semulajadi Interleukin |
Antagonis reseptor torus IL-1 | ||||
|
Transform- |
Antagonis reseptor faktor pertumbuhan beta | ||||
|
lipopolisakarida |
faktor pertumbuhan alfa
Lymphotoxin
Biasanya, pengeluaran sitokin adalah tidak penting dan bertujuan untuk mengekalkan interaksi antara sel yang menghasilkan sitokin dan sel yang merembeskan mediator keradangan lain. Tetapi ia meningkat secara mendadak semasa keradangan disebabkan oleh pengaktifan sel yang menghasilkannya.
Pada peringkat awal keradangan, interleukin pro-radang dan anti-radang dikeluarkan secara serentak. Kesan merosakkan interleukin pro-radang sebahagian besarnya dinetralkan oleh anti-radang, dan keseimbangan dikekalkan dalam pengeluarannya. Sitokin anti-radang mempunyai kesan yang baik, ia membantu menghadkan keradangan, mengurangkan tindak balas keseluruhan terhadap keradangan, dan penyembuhan luka.
TNF mempunyai kesan pro-radang yang paling kuat: ia merangsang rembesan interleukin pro-radang (IL-1, IL-6), pembebasan prostaglandin, meningkatkan pengaktifan neutrofil, eosinofil, dan monosit; mengaktifkan pelengkap dan pembekuan, meningkatkan lekatan molekul endothelium leukosit dan platelet, mengakibatkan pembentukan mikrotrombi dalam saluran mikrovaskular. Pada masa yang sama, kebolehtelapan dinding vaskular meningkat, bekalan darah ke organ penting terganggu, di mana fokus iskemia timbul, yang ditunjukkan oleh pelbagai tanda disfungsi organ dalaman.
Pengeluaran sitokin yang berlebihan dan mediator keradangan lain menyebabkan gangguan fungsi pengawalseliaan sistem imun, membawa kepada pembebasan tidak terkawalnya, dan ketidakseimbangan antara sitokin pro-radang dan anti-radang yang memihak kepada sitokin pro-radang. Dalam hal ini, mediator keradangan dari faktor yang melindungi tubuh menjadi merosakkan.
Nitrogen monoksida (N0) - gas yang berpotensi toksik. Ia disintesis daripada α-arginine dan terutamanya bertindak sebagai neurotransmitter yang menghalang. Nitrik oksida disintesis bukan sahaja oleh leukosit, tetapi juga oleh endothelium vaskular.
Saiz kecil zarah ini, ketiadaan cas elektrik dan lipofilisitinya membolehkannya menembusi membran sel dengan mudah, mengambil bahagian dalam banyak tindak balas, dan mengubah sifat beberapa molekul protein. NO adalah mediator inflamasi yang paling aktif.
Tahap optimum NO dalam darah adalah perlu untuk mengekalkan nada vena yang normal dan kebolehtelapan dinding vaskular. Dalam katil peredaran mikro. NO melindungi endothelium vaskular (termasuk hati) daripada kesan merosakkan endotoksin dan faktor nekrosis tumor.
Nitrik monoksida menghalang pengaktifan makrofaj yang berlebihan, dengan itu membantu mengehadkan sintesis sitokin berlebihan. Ini melemahkan tahap gangguan peranan pengawalseliaan sistem imun dalam pengeluaran sitokin, membantu mengekalkan keseimbangan antara sitokin pro-radang dan anti-radang, mengehadkan keupayaan mediator keradangan untuk menyebabkan disfungsi organ parenkim dan perkembangan sindrom tindak balas sistemik kepada keradangan.
Nitrogen monoksida melegakan sel-sel otot di dinding saluran darah, mengambil bahagian dalam peraturan nada vaskular, kelonggaran sphincters dan kebolehtelapan dinding vaskular.
Pengeluaran NO yang berlebihan di bawah pengaruh sitokin menyumbang kepada penurunan nada vena, perfusi tisu terjejas, dan kemunculan fokus iskemia dalam pelbagai organ, yang memihak kepada pengaktifan selanjutnya sel yang menghasilkan sitokin dan mediator keradangan lain. Ini meningkatkan keterukan disfungsi sistem imun, mengganggu keupayaannya untuk mengawal pengeluaran mediator keradangan, membawa kepada peningkatan kandungannya dalam darah, perkembangan tindak balas sistemik terhadap sindrom keradangan, penurunan nada vena, penurunan. dalam rintangan vaskular periferal, perkembangan hipotensi, pemendapan darah, dan perkembangan edema , berlakunya pelbagai disfungsi organ, sering berakhir dengan kegagalan berbilang organ yang tidak dapat dipulihkan.
Oleh itu, kesan NO boleh merosakkan dan melindungi berhubung dengan tisu dan organ.
Manifestasi klinikalsindrom tindak balas sistemik keradangan termasuk tanda-tanda cirinya: 1) peningkatan suhu badan melebihi 38°C atau penurunan di bawah 36°C dengan anergy; 2) takikardia - peningkatan bilangan degupan jantung melebihi 90 seminit; 3) tachypnea - peningkatan kadar pernafasan melebihi 20 setiap 1 min atau penurunan PaCO 2 kurang daripada 32 mm Hg; 4) leukositosis melebihi 12 10 3 setiap 1 mm 3, atau penurunan bilangan leukosit di bawah 4 10 3 setiap 1 mm 3, atau anjakan jalur lebih daripada 10%
Keterukan sindrom ditentukan oleh bilangan tanda-tanda disfungsi organ yang sedia ada dalam pesakit tertentu. Jika dua daripada empat tanda yang diterangkan di atas hadir, sindrom itu dinilai sebagai keterukan sederhana (ringan), dengan tiga tanda - sebagai keterukan sederhana, dengan empat - sebagai teruk. Apabila tiga dan empat tanda tindak balas sistemik terhadap sindrom keradangan dikenal pasti, risiko perkembangan penyakit dan perkembangan kegagalan organ berbilang, yang memerlukan langkah khas untuk pembetulan, meningkat dengan mendadak.
Mikroorganisma, endotoksin dan mediator tempatan keradangan aseptik biasanya datang dari tapak utama jangkitan atau fokus keradangan aseptik.
Sekiranya tiada tumpuan utama jangkitan, mikroorganisma dan endotoksin boleh memasuki aliran darah dari usus akibat pemindahan melalui dinding usus ke dalam darah atau dari fokus steril utama nekrosis dalam pankreatitis akut. Ini biasanya diperhatikan dengan halangan usus dinamik atau mekanikal yang teruk yang disebabkan oleh penyakit radang akut organ perut.
Sindrom tindak balas keradangan sistemik ringan adalah terutamanya isyarat pengeluaran sitokin yang berlebihan oleh makrofaj yang terlalu aktif dan sel penghasil sitokin lain.
Sekiranya langkah-langkah untuk mencegah dan merawat penyakit yang mendasari tidak diambil tepat pada masanya, tindak balas sistemik terhadap sindrom keradangan akan terus berkembang, dan disfungsi pelbagai organ yang baru bermula boleh berkembang menjadi kegagalan berbilang organ, yang, sebagai peraturan, merupakan manifestasi umum. jangkitan - sepsis.
Oleh itu, tindak balas sistemik kepada sindrom keradangan adalah permulaan proses patologi yang terus berkembang, yang merupakan refleksi berlebihan, tidak dikawal oleh sistem imun, rembesan sitokin dan mediator keradangan lain, akibat gangguan hubungan antara sel sebagai tindak balas kepada teruk. rangsangan antigenik kedua-dua sifat bakteria dan bukan bakteria.
Sindrom tindak balas sistemik kepada keradangan yang berlaku akibat jangkitan teruk tidak dapat dibezakan daripada tindak balas yang berlaku sebagai tindak balas kepada keradangan aseptik semasa trauma besar, pankreatitis akut, campur tangan pembedahan traumatik, pemindahan organ dan luka bakar yang meluas. Ini disebabkan oleh fakta bahawa mekanisme patofisiologi dan mediator keradangan yang sama terlibat dalam perkembangan sindrom ini.
Diagnosis dan rawatan. Penentuan dan penilaian keterukan sindrom tindak balas sistemik kepada keradangan tersedia untuk mana-mana institusi perubatan. Istilah ini diterima oleh komuniti antarabangsa doktor pelbagai kepakaran di kebanyakan negara di dunia.
Pengetahuan tentang patogenesis tindak balas sistemik kepada sindrom keradangan membolehkan kita membangunkan terapi anti-sitokin, pencegahan dan rawatan komplikasi. Untuk tujuan ini, antibodi monoklonal terhadap sitokin digunakan, antibodi terhadap sitokin proinflamasi yang paling aktif (IL-1, IL-6, faktor nekrosis tumor). Terdapat laporan kecekapan penapisan plasma yang baik melalui lajur khas yang membolehkan penyingkiran lebihan sitokin daripada darah. Untuk menghalang fungsi penghasil sitokin leukosit dan mengurangkan kepekatan sitokin dalam darah, dos besar hormon steroid digunakan (walaupun tidak selalu berjaya). Peranan yang paling penting dalam rawatan pesakit tergolong dalam rawatan penyakit asas yang tepat pada masanya dan mencukupi, pencegahan komprehensif dan rawatan disfungsi organ penting.
Kekerapan sindrom tindak balas sistemik kepada keradangan pada pesakit di unit rawatan rapi di klinik pembedahan mencapai 50%. Lebih-lebih lagi, pada pesakit dengan suhu badan yang tinggi (ini adalah salah satu tanda sindrom) yang berada di unit rawatan rapi, tindak balas sistemik terhadap sindrom keradangan diperhatikan dalam 95% pesakit. Kajian koperasi yang melibatkan beberapa pusat perubatan di Amerika Syarikat menunjukkan bahawa daripada jumlah keseluruhan pesakit dengan sindrom tindak balas keradangan sistemik, hanya 26% mengalami sepsis dan 4% - renjatan septik. Kematian meningkat bergantung kepada keterukan sindrom. Dalam tindak balas sistemik yang teruk kepada sindrom keradangan, ia adalah 7%, dalam sepsis - 16%, dan dalam kejutan septik - 46%.
Sindrom tindak balas keradangan sistemik mungkin berlangsung hanya beberapa hari, tetapi ia boleh wujud untuk jangka masa yang lebih lama sehingga tahap sitokin dan nitrik monoksida (NO) dalam darah berkurangan, sehingga keseimbangan antara sitokin pro-radang dan anti-radang adalah. dipulihkan, dan fungsi sistem imun dipulihkan untuk mengawal pengeluaran sitokin.
Dengan penurunan hipersitokinemia, gejala secara beransur-ansur boleh mereda dalam kes ini, risiko komplikasi berkurangan secara mendadak, dan pada hari-hari mendatang anda boleh bergantung pada pemulihan.
Dalam bentuk sindrom yang teruk, terdapat korelasi langsung antara kandungan sitokin dalam darah dan keterukan keadaan pesakit. Pengantara pro dan anti-radang akhirnya boleh meningkatkan kesan patofisiologi mereka, mewujudkan disonans imunologi yang semakin meningkat. Di bawah keadaan inilah mediator radang mula memberi kesan merosakkan pada sel dan tisu badan.
Interaksi kompleks sitokin dan molekul peneutral sitokin mungkin menentukan manifestasi klinikal dan perjalanan sepsis. Malah tindak balas sistemik yang teruk kepada sindrom keradangan tidak boleh dianggap sepsis melainkan pesakit mempunyai sumber utama jangkitan (portal kemasukan), bakteremia, disahkan oleh pengasingan bakteria daripada darah melalui pelbagai budaya.
Sepsis sebagai sindrom klinikal sukar untuk ditakrifkan. Jawatankuasa Konsensus Pakar Perubatan Amerika mentakrifkan sepsis sebagai bentuk sindrom tindak balas sistemik yang sangat teruk kepada keradangan pada pesakit dengan tapak utama jangkitan yang disahkan oleh kultur darah, dengan kehadiran tanda-tanda kemurungan fungsi sistem saraf pusat dan pelbagai kegagalan organ.
Kita tidak sepatutnya melupakan kemungkinan mengembangkan sepsis jika tiada sumber utama jangkitan. Dalam kes sedemikian, mikroorganisma dan endotoksin mungkin muncul dalam darah disebabkan oleh pemindahan bakteria usus dan endotoksin ke dalam darah.
Kemudian usus menjadi sumber jangkitan, yang tidak diambil kira apabila mencari punca bakteremia. Translokasi bakteria dan endotoksin dari usus ke dalam aliran darah menjadi mungkin apabila fungsi penghalang mukosa usus terganggu akibat iskemia dindingnya semasa peritonitis, halangan usus akut, kejutan dan faktor lain. Di bawah keadaan ini, usus menjadi seperti "rongga bernanah yang tidak terurus."
Pengajaran berabad-abad tentang sepsis telah memuncak dalam beberapa dekad kebelakangan ini dengan pemahaman bahawa proses patologi ini berdasarkan tindak balas sejagat tubuh terhadap kerosakan - tindak balas keradangan sistemik. Dalam erti kata lain, sepsis adalah manifestasi tindak balas keradangan sistemik sebagai tindak balas kepada pencerobohan mikrob. Walau bagaimanapun, dengan sepsis tidak hanya terdapat lebihan pengeluaran mediator pro dan anti-radang dan pengaktifan sistem pengawalseliaan lain - daripada apoptosis dan pembekuan kepada pelepasan hormon. Dalam sepsis, tindak balas keradangan sistemik didisregulasi, yang memungkinkan untuk secara kiasan menetapkannya sebagai "keradangan intravaskular malignan" atau "kekacauan pengantara." Tindak balas ini boleh menjadi autonomi, tidak terkawal dan bebas daripada tindakan faktor permulaan. Penyelarasan usaha dalam kajian sepsis memungkinkan untuk menyatukan diagnosisnya. Sepsis ditunjukkan oleh tanda-tanda klinikal tindak balas keradangan sistemik dengan kehadiran tumpuan jangkitan. Tanda-tanda klinikal tindak balas keradangan sistemik adalah mudah. Ia termasuk: suhu badan (teras) lebih daripada 38°C atau kurang daripada 36°C, takikardia lebih daripada 90 denyutan seminit, tachypnea lebih daripada 20 denyutan seminit atau PaCO2 kurang daripada 32 mm Hg. Art., leukositosis lebih daripada 12,000/mm3 atau leukopenia kurang daripada 4000/mm3 atau lebih daripada 10% daripada bentuk sel darah putih yang tidak matang. Walau bagaimanapun, simptom dalam sepsis ini adalah berdasarkan proses "di belakang tabir" yang mendalam - pembebasan sitokin dan mediator lain, perubahan hiperdinamik dalam peredaran darah, kerosakan endothelial, kebolehtelapan terjejas membran kapilari dan fungsi paru-paru. Nilai maklumat diagnostik tanda-tanda ini adalah sangat tinggi, dan dengan adanya tumpuan jangkitan, gejala-gejala ini sepatutnya membimbangkan, kerana sepsis adalah proses berperingkat yang dengan cepat membawa kepada perkembangan kegagalan organ berbilang dan gangguan mendalam dalam hemodinamik dan oksigen. pengangkutan dalam bentuk kejutan septik. Keradangan tempatan, sepsis, sepsis teruk dan pelbagai kegagalan organ adalah pautan dalam rantaian yang sama dalam tindak balas badan terhadap keradangan akibat jangkitan mikrob. (Savelyev V.S. (ed.) 80 kuliah mengenai pembedahan, 2008).
Tindak balas keradangan sistemik dan konsep sepsis
Ogos 2006 menandakan ulang tahun ke-15 Persidangan Konsensus Sepsis, yang mencadangkan penyeragaman terminologi yang berkaitan dengan sindrom tindak balas keradangan sistemik (SIRS) dan sepsis. Lima belas tahun pengalaman telah menunjukkan bahawa konsep tindak balas keradangan sistemik bukan sahaja mempunyai kepentingan klinikal, tetapi juga biologi umum.
Tanda-tanda SIRS nampaknya merupakan kriteria sensitif untuk mengenal pasti populasi yang berisiko mendapat komplikasi berjangkit dan berfungsi sebagai asas untuk prinsip utama untuk mendiagnosis sepsis dan keadaan kritikal yang lain. Dengan tafsiran klinikal yang mencukupi, gejala SIRS mempunyai kepentingan diagnostik pembezaan yang ketara. Kekerapan pengesanan tanda-tanda SIRS di unit rawatan rapi adalah sangat tinggi - sehingga 75%. Hanya dalam 25-50% pesakit dengan tanda-tanda SIRS, etiologi berjangkitnya disahkan. Lebih-lebih lagi, kemungkinan punca berjangkitnya jelas berkorelasi dengan bilangan tanda yang dikesan.
Dengan mengambil kira jumlah pengetahuan baru tentang keradangan sistemik yang bersifat berjangkit, keperluan untuk membangunkan konsep PIR0 telah diiktiraf, yang mencirikan kecenderungan untuk jangkitan (P), menerangkan ciri-ciri etiologi dan penyetempatan tumpuan utama ( I), tindak balas sistemik badan (R) dan kehadiran disfungsi organ (0).
Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, perubahan tertentu telah berlaku dalam struktur mikrobiologi sepsis. Jika 15-20 tahun yang lalu etiologi sepsis pembedahan dikuasai oleh bakteria gram-negatif dan Staphylococcus aureus, kini peranan staphylococci saprophytic, enterococci dan kulat telah meningkat dengan ketara. Sehingga kini, di kebanyakan pusat perubatan pelbagai disiplin yang besar, kekerapan sepsis gram-positif (Gr+) dan gram-negatif (Gr-) adalah lebih kurang sama. Ini berlaku akibat daripada peningkatan peranan dalam patologi bakteria gram-positif seperti Streptococcus spp., Staphylococcus dan Enterococcus spp. Kekerapan pengasingan mikrob, nama yang sebelum ini tidak diketahui sepenuhnya oleh doktor, telah meningkat. Sebabnya ialah pemilihan mikrob tahan di bawah pengaruh antibiotik, penggunaan kaedah invasif diagnosis dan rawatan yang meluas, dan pengaruh pelbagai faktor yang menyebabkan imunosupresi. ( Savelyev V.S. (ed.) 80 kuliah mengenai pembedahan, 2008, Datsenko B.M., Shapoval S.D., Kirilov A.V. Kriteria untuk diagnosis dan prognosis sepsis pembedahan Int. Jurnal med. - 2005)
Sindrom tindak balas keradangan sistemik (SIRS) ialah tindak balas tidak spesifik sistemik badan kepada kesan pelbagai perengsa atau agen patologi, yang ditunjukkan oleh pengaktifan semua sistem mediator dan lata patobiokimia yang bertanggungjawab untuk keradangan.
Epidemiologi
Menurut data WHO, sehingga 500 ribu kes sepsis didaftarkan setiap tahun di negara Eropah sahaja.
Etiologi dan patogenesis
Selalunya, perkembangan sindrom tindak balas keradangan sistemik dalam obstetrik disebabkan oleh penyakit purulen-radang rahim dan pelengkap (endometritis, adnexitis atau parametritis) semasa kehamilan atau bersalin (68.6%), penyakit radang ekstragenital kronik atau akut semasa mengandung atau bersalin, seperti penyakit saluran gastrousus (34.4%), pyelonephritis (28.6%), patologi pembedahan akut (14.3%), dsb.
Patogenesis sindrom tindak balas keradangan sistemik adalah berdasarkan pengaktifan semua komponen rangkaian sitokin: leukosit polimorfonuklear, monosit/makrofaj, limfosit, sitokin yang dirembeskannya dan mediator keradangan lain.
Di samping itu, terdapat peningkatan dalam aktiviti semua struktur biologi dan sel yang bertanggungjawab untuk homeostasis, antaranya sel endothelial adalah yang paling penting. Selari dengan pengaktifan rangkaian sitokin, penindasan polisistem proteolisis lata plasma darah dan perencatan sintesis sitokin anti-radang (IL-10, IL-13) berlaku.
Gambar klinikal
Suhu badan melebihi 38.5 °C atau di bawah 36.0 °C. Takikardia, ditakrifkan sebagai purata kadar denyutan jantung yang lebih besar daripada dua sisihan persegi daripada norma khusus umur, jika tiada rangsangan luar, penggunaan dadah jangka panjang, rangsangan yang menyakitkan, atau sebarang peningkatan berterusan yang tidak dapat dijelaskan dalam kadar denyutan jantung selama 0.5-4 jam Purata RR melebihi dua sisihan kuadratik daripada norma umur, atau keperluan untuk pengudaraan buatan dalam proses akut yang tidak dikaitkan dengan penyakit neuromuskular atau kesan anestesia am.
Diagnostik
Diagnosis sindrom tindak balas keradangan sistemik harus berdasarkan penilaian keseluruhan gejala ciri individu, dengan mengambil kira latar belakang penyakit sebelum operasi.
Anamnesis
Faktor risiko berikut harus dikenal pasti daripada anamnesis: kehadiran fokus jangkitan kronik, jangkitan genital atau extragenital semasa bersalin, tempoh anhydrous yang panjang (lebih daripada 12 jam).
Kajian fizikal
Kriteria SIRS ialah:
- suhu badan >38.0 °C atau - takikardia >90 seminit;
- tachypnea
Kajian instrumental
Analisis klinikal darah: leukositosis >12*109/l atau 10% daripada bentuk leukosit yang tidak matang.
Diagnosis pembezaan
Berdasarkan makmal klinikal dan kaedah instrumental kajian sindrom tindak balas keradangan sistemik mesti dibezakan daripada penyakit purulen-radang dalam tempoh selepas bersalin.
Rawatan
Rawatan sindrom proses keradangan sistemik dijalankan di unit rawatan rapi atau jabatan resusitasi secara bersama oleh pakar obstetrik-pakar sakit puan, pakar bedah, resusitasi dan ahli terapi.
Matlamat rawatan
Penghapusan proses keradangan berjangkit, pencegahan komplikasi, pemulihan klinikal.
Rawatan bukan ubat
Data literatur menunjukkan bahawa penggunaan kaedah terapi eferen meningkatkan homeostasis, hemodinamik pusat dan periferal pada pesakit dengan sindrom tindak balas keradangan sistemik.
Kontraindikasi mutlak kepada terapi eferen: perubahan tidak dapat dipulihkan dalam organ penting, pendarahan yang tidak dapat dihentikan. Kontraindikasi relatif: anemia (Hb
Pembetulan gangguan hemodinamik melalui terapi inotropik dan mencukupi terapi infusi di bawah pemantauan berterusan parameter hemodinamik.
Menyokong pengudaraan dan pertukaran gas yang mencukupi, memerangi asidosis. DALAM keadaan moden mengoptimumkan terapi antibakteria dan meningkatkan kecekapannya sambil mengurangkan dos harian antibiotik adalah mungkin dengan bantuan farmakoterapi extracorporeal. Terapi terdiri daripada memulihkan saluran air kencing, menetapkan antibakteria, infusi dan agen lain, termasuk kaedah terapi eferen yang mempercepatkan pemulihan wanita.
Rawatan pembedahan
Kebersihan tumpuan bernanah tidak selalu bermaksud penyingkirannya, kerana untuk memeliharanya adalah penting badan penting Saliran abses sering digunakan. Dalam pembentukan sindrom tindak balas keradangan sistemik, disfungsi rahim (penguncupan, keupayaan untuk membersihkan diri, dll.), Serta organ dan sistem lain, secara langsung mencerminkan tahap keadaan umum badan. Semua komponen laparotomi dan radikal campur tangan pembedahan(bius, luka pembedahan, kehilangan darah, pemindahan darah alogenik, pemberian ubat tambahan, dll.) disertai dengan hipermetabolisme, mempunyai kesan negatif pada makroorganisma, pada semua parameter sistem imun, meningkatkan endotoksikosis dan meningkatkan kemungkinan koagulopati. Secara umum, kompleks kesan buruk semasa histerektomi adalah tambahan untuk badan yang sakit. kejutan toksik, menyumbang kepada peralihan kegagalan organ berbilang ke peringkat kegagalan fungsi sistem pertahanan dengan kebarangkalian tinggi kematian seorang wanita.
Penilaian keberkesanan rawatan
Kecekapan terapi kompleks termasuk:
- penstabilan keadaan pesakit;
- pengurangan berterusan dalam mabuk;
- hilangnya tanda-tanda tindak balas keradangan sistemik (takikardia, takipnea, penurunan suhu badan dan jumlah darah yang bertambah baik).
Pencegahan
Pencegahan sindrom tindak balas keradangan sistemik harus berdasarkan pengoptimuman penggunaan ubat antibakteria, pencegahan dan rawatan penyakit radang purulen dalam tempoh selepas bersalin.
Ramalan
Kejayaan terapi untuk wanita selepas bersalin dengan tindak balas keradangan sistemik bergantung kepada diagnosis tepat pada masanya dan rawatan komplikasi yang berlaku dalam tempoh selepas bersalin.