KEMENTERIAN KESIHATAN REPUBLIK BELARUS
INSTITUSI PENDIDIKAN
"UNIVERSITI PERUBATAN NEGERI GOMEL"
Jabatan anatomi patologi dengan kursus perubatan forensik
I. F. SHALYGA, L. A. MARTEMYANOVA,
S. Y. TURCHENKO
Manual pendidikan dan metodologi
GomSMU
BBK 52.511ya7
Penyemak:
Pusat Saintifik dan Praktikal Republikan
perubatan sinaran dan ekologi manusia
Shalyga, I. F.
Ш 18 Diagnosis patologi. Percanggahan antara diagnosis dan analisisnya:
kaedah pendidikan. manual untuk pelajar tahun 5 dan 6 fakulti perubatan universiti perubatan, pakar patologi pelatih dan doktor kepakaran lain / , . - Gomel: institusi pendidikan "Negeri Gomel universiti perubatan", 2012. - 20 p.
3. Etiologi. Dalam setiap kes, etiologi penyakit mesti disahkan oleh mana-mana kaedah yang ada. Kesilapan biasa ialah kekurangan tanda-tanda etiologi, dan ini boleh menjadi kepentingan asas. Sebagai contoh, rejimen rawatan untuk radang paru-paru candida adalah berbeza daripada rejimen untuk radang paru-paru streptokokus.
4. Kepatogenan. Proses patologi dalam diagnosis perlu direkodkan dalam bentuk rantai patogenetik berurutan ( osteomielitis kronik- amyloidosis-kegagalan buah pinggang).
5. Pematuhan dengan ICD-10.
6. Kronologi. Penyakit dan proses patologi mesti dicerminkan dalam diagnosis dalam susunan kronologi, dan bukan sahaja dalam susunan patogenetik, iaitu, apabila ia berkembang dalam pesakit. Kekurangan kronologi mengganggu pemahaman tentang dinamik dan kesalinghubungan proses patologi, yang secara signifikan merumitkan diagnosis penyakit yang mendasari.
Struktur diagnosis, kehadiran rubrik bersatu.
Dalam struktur diagnosis sorotan:
1) penyakit asas;
2) komplikasi penyakit yang mendasari;
3) penyakit bersamaan.
Salah satu daripada syarat penting untuk menjalankan penilaian pakar yang mencukupi dan betul tentang hasil yang membawa maut, keluasan harus dipertimbangkan pemahaman yang betul terma dan kriteria, prinsip analisis yang disatukan dan diobjektifkan secara ketat yang memastikan penerimaan data yang tidak jelas dan boleh dipercayai.
Diagnosis adalah jelas- dalam diagnosis tidak ada perkataan atau ungkapan "nampaknya", "tidak dikecualikan", "kecurigaan terhadap ...", dsb., serta tanda tanya.
Diagnosis boleh dipercayai- pengenalpastian penyakit, sindrom dan komplikasinya (tercatat dalam diagnosis patologi) adalah berdasarkan keputusan penyelidikan objektif; data anamnestic diambil kira sebagai maklumat diagnostik; penyakit, sindrom dan komplikasinya yang dinyatakan dalam sijil perubatan, ekstrak daripada kad perubatan (sejarah perubatan) pesakit dalam, atau lain-lain dokumen perubatan, ditandatangani oleh doktor (menunjukkan nama keluarga doktor) dan disahkan oleh meterai institusi dan (atau) meterai peribadi doktor, diambil kira bersama-sama dengan data objektif.
Diagnosis adalah dinamik dan tepat pada masanya- dalam kes kemasukan ke hospital yang dirancang dan kecemasan, diagnosis tepat pada masanya dianggap sebagai diagnosis yang ditetapkan dalam tempoh 3 hari selepas tinggal di hospital tertentu, seperti yang dibuktikan oleh catatan dalam diari sejarah perubatan dan petunjuk tarikh dalam lajur yang sepadan pada bahagian hadapan kad perubatan pesakit dalam. Pada hari ke-10 pemeriksaan pesakit dalam dan rawatan pesakit, diagnosis klinikal lengkap dibuat.
Diagnosis telah lengkap (terperinci) - diagnosis akhir, diletakkan di bahagian hadapan sejarah perubatan, mesti dirumus mengikut klasifikasi yang diterima umum ICD dan mempunyai tajuk: penyakit utama (mudah atau gabungan), komplikasi, penyakit bersamaan dan komplikasinya (jika ia didiagnosis).
Sebagai tambahan kepada perkara di atas, apabila membuat diagnosis, perlu dibimbing oleh deontologi dan mengambil kira ciri peribadi individu pesakit.
PENYAKIT UTAMA.
PELBAGAI PENYAKIT UTAMA
Utama adalah penyakit yang, dengan sendirinya atau melalui komplikasinya, membawa pesakit kepada hasil yang tidak menguntungkan (kronisitas proses, hilang upaya, kematian).
Penyakit utama hanya boleh menjadi unit nosologi, atau sindrom yang disamakan dengan nosologi.
Salah satu kesilapan yang paling biasa ialah kemasukan dalam diagnosis utama gejala dan sindrom yang mengiringi permulaan kematian (mekanisme kematian), seperti jantung, kegagalan pernafasan, dll.
Langkah-langkah rawatan dan diagnostik juga boleh bertindak sebagai penyakit yang mendasari jika ia dijalankan secara teknikal secara tidak betul, tidak munasabah dan membawa kepada kematian pesakit. Mereka dipanggil iatrogeni (patologi iatrogenik). Iatrogenesis ("dihasilkan oleh doktor")- adalah proses patologi yang dikaitkan dengan faktor perubatan (faktor perubatan ialah aktiviti dan (atau) persekitaran hospital yang menjejaskan badan semasa melakukan pencegahan, diagnostik, terapeutik, pemulihan dan lain-lain manipulasi perubatan), mana-mana yang tidak diingini atau akibat buruk campur tangan pencegahan, diagnostik dan terapeutik, atau prosedur yang membawa kepada disfungsi badan, pengehadan aktiviti biasa, hilang upaya dan kematian.
Serlahkan 2 kumpulan utama iatrogenik:
1. Proses yang timbul akibat daripada campur tangan diagnostik dan terapeutik yang mencukupi;
2. Proses yang timbul akibat daripada campur tangan perubatan yang tidak mencukupi (tidak ditunjukkan atau dilakukan dengan tidak betul).
Klasifikasi iatrogenik:
Iatrogenesis, berkaitan:
Kaedah rawatan dadah. Kumpulan komplikasi iatrogenik ini tersebar luas di amalan perubatan, walaupun ia direkodkan agak jarang. Komplikasi kaedah rawatan perubatan dibahagikan kepada proses alahan jenis segera dan tertunda dan komplikasi toksik, disebabkan oleh dos berlebihan mutlak atau relatif ubat-ubatan dan ciri-ciri farmakokinetik, pelanggaran sifat imunobiologi badan. Sindrom penarikan selepas pentadbiran kortikosteroid, insulin, antikoagulan dan lain-lain yang berkaitan dengan spesifik kesan sampingan ubat farmakologi. Reaksi alahan yang paling teruk badan yang berlaku kepada pengenalan ubat-ubatan- kejutan anaphylactic.
2. Iatrogenesis dikaitkan dengan kaedah pembedahan rawatan.
Kumpulan ini termasuk iatrogenik, kecuali campur tangan pembedahan pada pelbagai organ dan sistem, komplikasi anestesia harus dimasukkan: pelanggaran teknik pentadbiran tiub endotrakeal; premedikasi yang tidak mencukupi.
3. Iatrogenesis dikaitkan dengan kaedah resusitasi dan rawatan rapi. Kumpulan ini terdiri daripada komplikasi pelbagai manipulasi yang berbeza yang bertujuan untuk mengekalkan fungsi penting badan. Komplikasi resusitasi jantung semasa urutan jantung, defibrilasi, dsb.
Komplikasi semasa kateterisasi urat utama.
Komplikasi resusitasi pulmonari: pengudaraan mekanikal, trakeostomi.
Komplikasi terapi transfusi semasa pemindahan darah dan komponennya, pengganti plasma, dsb.
4. Iatrogenesis dikaitkan dengan dengan kaedah fizikal rawatan.
Kumpulan ini termasuk komplikasi rawatan sinaran, kaedah fisioterapeutik dan prosedur terma.
5. Iatrogenesis dikaitkan dengan manipulasi diagnostik.
Kumpulan ini termasuk iatrogenies yang dikaitkan dengan kaedah diagnostik dan diwakili oleh komplikasi manipulasi endoskopik, angiografi dan kaedah penyelidikan radiopaque lain, biopsi tusukan.
6. Iatrogenesis dikaitkan dengan langkah pencegahan.
Ini termasuk kedua-dua komplikasi yang timbul akibat prosedur pencegahan, dan komplikasi yang berlaku akibat pelanggaran rejim wabak pencegahan - jangkitan nosokomial. Dalam kumpulan ini, komplikasi yang paling biasa dikaitkan dengan pentadbiran vaksin dan serum dan pembangunan jangkitan nosokomial asal mikrob.
menyerlahkan anggaran berikut Iatrogenesis:
1. Kemalangan dalam amalan perubatan adalah kejadian yang disebabkan oleh faktor yang tidak dijangka, yang mana pencegahannya adalah mustahil.
2. Risiko yang direalisasikan adalah peristiwa yang disebabkan oleh tindakan faktor kebarangkalian, yang pencegahannya adalah mustahil.
3. Kesilapan perubatan ialah pemikiran profesional dan tindakan pekerja perubatan yang tidak betul dalam melaksanakan tugas mereka; Kesilapan perubatan datang dalam bentuk kesilapan, ketinggalan dan kecuaian.
- khayalan- ini adalah pendapat palsu yang menentukan tindakan yang tidak mencukupi;
- ketinggalan- ini adalah peristiwa yang tidak dilakukan pada masa yang menentukan kemungkinan pembangunan proses patologi;
- kecuaian- ini adalah kerja yang kurang baik yang menyebabkan proses patologi.
Varieti diagnosis gabungan utama
DIAGNOSIS UTAMA boleh menjadi "mudah", apabila satu nosologi ditetapkan sebagai penyakit utama (diagnosa monocausal) atau digabungkan.
Terdapat 3 borang diagnosis gabungan utama apabila dipamerkan:
1) penyakit utama dan latar belakang;
2) penyakit gabungan;
3) penyakit bersaing.
DALAM dekad lepas mengenai soalan pembentukan diagnosis pengaruh yang besar mula menyediakan faktor sosial, sejenis susunan sosial telah muncul, tercermin dalam ICD dan MNS, unit nosologi baru telah dibentuk yang mempunyai konotasi sosial yang terang, seperti penyakit jantung iskemik dan penyakit serebrovaskular. Pada masa ini, penyakit serebrovaskular selalu muncul sebagai penyakit utama, kerana kepentingan sosial yang istimewa dari penderitaan ini, serta fakta bahawa mereka adalah punca utama kematian dalam populasi.
Latar belakang dipanggil penyakit yang menyumbang kepada perkembangan, keterukan dan kejadian komplikasi maut penyakit asas.
Pada masa yang sama, diagnosis bahkan "dikuatkan", kerana dalam bahagian penyakit utama kedua-dua penyebab utama (segera) kematian dan bentuk nosologi yang menyumbang kepada ini muncul.
Dalam hal ini, perlu disebutkan beberapa perkara yang lebih penting. Selalunya, penyakit penting muncul sebagai penyakit latar belakang. hipertensi arteri Dan kencing manis. Apabila menggunakan ICD-10 dalam amalan neurologi dalam kes kematian akibat penyakit serebrovaskular, perlu menggunakan pengekodan pilihan berganda dalam kes hipertensi penting sebagai penyakit latar belakang.
Contohnya:
1. Asas:
2. Latar belakang: hipertensi arteri penting, peringkat perubahan organ.
Penyakit gabungan- ini adalah penyakit, yang masing-masing secara individu tidak boleh membawa pesakit kepada hasil yang tidak baik (kematian), tetapi apabila digabungkan, mereka membawa kepada kematian.
Sebagai contoh, dalam amalan sering terdapat kes apabila pesakit tua semasa rawatan patah tulang anggota bawah, sedang dihidupkan daya tarikan rangka, mati akibat radang paru-paru hipostatik.
Sebagai peraturan, pesakit ini telah membayar pampasan atau fenomena subkompensasi kegagalan peredaran darah kronik, yang dengan sendirinya tidak boleh menyebabkan kematian. Namun, apabila genangan di dalam paru-paru, disebabkan oleh ketidakaktifan fizikal dan kedudukan terpaksa yang dikaitkan dengan patah tulang, lingkaran ganas terbentuk, disertai dengan perkembangan lata tindak balas patologi yang berakhir, malangnya, dalam kematian.
Dalam kes ini, diagnosis dibuat seperti berikut:
Contohnya:
- diagnosis gabungan utama, penyakit gabungan:
1. IHD: kardiosklerosis selepas infarksi (penyetempatan parut ditunjukkan).
2. Fraktur medial tertutup leher femoral kanan.
Komplikasi: kegagalan peredaran darah kronik (manifestasi morfologi). Pneumonia hipostatik, dsb.
Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa dengan formulasi ini, tidak kira sama sekali penyakit mana yang pertama dan yang kedua, kerana kedua-duanya adalah asas.
Penyakit bersaing- ini adalah penyakit, setiap satunya boleh membawa kepada hasil yang tidak baik untuk pesakit. Dalam kes ini, satu termasuk dalam kategori "utama" dan berada di kedudukan 1, dan satu lagi "bersaing" dan berada di kedudukan ke-2 di kalangan penyakit yang bersaing jika penggredan sedemikian mungkin.
Contohnya:
1. Utama: pendarahan intracerebral dalam batang otak (I 61.3).
2. Bersaing: adenokarsinoma gastrik dengan metastasis ke hati dan ovari.
Jika tidak mungkin untuk mengatur penyakit bersaing dalam susunan yang ditentukan oleh kebarangkalian tertinggi hasil maut, maka tidak kira sama sekali mana satu nosologi yang ditunjukkan 1 dan yang 2.
Contohnya:
- diagnosis gabungan utama, penyakit bersaing:
1. IHD: Infarksi miokardium bulat transmural akut.
2. Pendarahan intracerebral pada batang otak.
Apabila membuat diagnosis, adalah perlu untuk mengingati kehadiran penyakit "kedua" - proses patologi yang syarat-syarat tertentu memperoleh kemerdekaan nosologi. Ia boleh berlaku secara semula jadi atau iatrogenik. Yang berlaku secara semula jadi dibahagikan kepada 2 subkumpulan: 1) proses metakronus - berlaku secara berurutan selepas sembuh, penyakit awal tamat; 2) proses parakronus - dibangunkan dengan latar belakang penyakit awal semasa. Contohnya ialah yang dibangunkan penyakit pelekat selepas apendektomi untuk apendisitis. Apabila menunjukkan unit nosologi baru dalam diagnosis, perlu diingat dan perhatikan penyakit sebelumnya.
KOMPLIKASI. DEFINISI KOMPLIKASI
Komplikasi ialah proses patologi yang tidak boleh berlaku secara bebas dan secara patogenetik berkait rapat dengan penyakit yang mendasari, serta komplikasi yang berlaku selepas langkah-langkah terapeutik dan diagnostik dan manipulasi yang wajar dan betul dijalankan mengenai penyakit yang mendasari. Sekiranya terdapat langkah terapeutik dan diagnostik yang tidak betul yang memainkan peranan penting dalam thanatogenesis, maka adalah perlu untuk bercakap tentang iatrogeni, dan bukan tentang komplikasi. Apabila menulis lajur "Komplikasi penyakit yang mendasari" dalam protokol pemeriksaan patologi, adalah lebih baik untuk memasukkan komplikasi yang dikenal pasti semasa bedah siasat dengan mematuhi prinsip etiopatogenetik dan "sejarah" untuk membina diagnosis.
Contohnya:
- penyakit asas: pendarahan intracerebral dalam batang otak.
- komplikasi:
Contoh lain:
- penyakit asas: apendisitis gangren akut, pembedahan apendiktomi bertarikh 13 Januari 2012.
- komplikasi: peritonitis fibrinous-purulen meresap.
PENYAKIT BERKAITAN
Penyakit bersamaan adalah bentuk nosologi yang tidak mempunyai hubungan etiologi atau patogenetik dengan penyakit utama dan tidak memainkan peranan penting dalam genesis kematian.
Contohnya:
- penyakit asas: pendarahan intracerebral dalam batang otak.
- komplikasi: edema dan pembengkakan bahan otak.
- penyakit bersamaan: bronkitis ubah bentuk meresap kronik.
KONSEP ASAS: KEADAAN KRITIKAL,
PUNCA SEGERA KEMATIAN, TERMINAL
KEADAAN, MEKANISME KEMATIAN
Malangnya, walaupun doktor berpengalaman kadang-kadang salah tafsir ini konsep penting. Akibatnya, ralat mungkin berlaku semasa mengeluarkan sijil kematian perubatan, tafsiran thanatogenesis yang salah dan, akibatnya, penurunan kualiti proses diagnostik dan rawatan.
Selain itu, salah tafsir istilah "Penyakit Dasar" dan "Punca Kematian Serta-merta" dan "Mekanisme Kematian" boleh menimbulkan konflik yang boleh membawa kepada litigasi yang panjang dan membebankan.
Keadaan kritikal. Keadaan kritikal difahami sebagai keadaan pesakit di mana gangguan aktiviti sistem dan organ individu tidak dapat dibetulkan secara spontan melalui pengawalan kendiri dan memerlukan separa atau lengkap. pembetulan khas. Keadaan kritikal dari segi thanatologi ditentukan oleh penyakit yang mendasari atau komplikasinya. Contoh keadaan kritikal ialah kejutan, pelbagai jenis embolisme, peritonitis, sepsis, dsb. Keadaan kritikal masih boleh diperbetulkan.
Punca kematian segera. Penyebab langsung kematian bermakna tindak balas patologi, proses, sindrom, unit nosologi yang membawa kepada tidak dapat dipulihkan(tidak boleh dibetulkan) disfungsi salah satu yang penting organ penting(paru-paru, jantung atau otak) dan perkembangan keadaan terminal, berakhir dengan permulaan kematian klinikal atau biologi. Kadangkala punca kematian adalah sama dengan punca serta-merta. Sekiranya pesakit mempunyai 2 atau lebih proses patologi yang sama teruk (polypati) dan sukar untuk menentukan penyakit mana yang memainkan peranan dalam thanatogenesis, penyakit utama dianggap sebagai unit nosologi, perjalanan dan hasil yang kemungkinan besar menjadi punca. kematian. Contoh sebab segera kematian mungkin kejutan dan akibatnya, kehilangan darah, radang paru-paru, peritonitis, embolisme, dll.
Keadaan terminal. Keadaan terminal ialah sindrom berdasarkan satu set proses patologi yang saling berkaitan dalam tempoh pramortem akhir, yang dicetuskan oleh keadaan kritikal, menyebabkan kegagalan organ penting dan membawa kepada permulaan kematian klinikal atau biologi. Adalah diketahui bahawa kematian berlaku apabila aktiviti salah satu daripada 3 organ penting (jantung, paru-paru, otak) terhenti. Oleh itu, jenis keadaan terminal jantung, paru-paru, serebrum dan campuran harus dipertimbangkan, masing-masing.
Mekanisme kematian. Mekanisme kematian adalah satu set proses patologi yang saling berkaitan yang mencirikan jenis keadaan terminal dan membawa kepada permulaan kematian klinikal atau biologi.
PERBEZAAN DIAGNOSIS. DEFINISI.
JENIS-JENIS PERBEZAAN DIAGNOSIS
Adalah perlu untuk memikirkan konsep sedemikian sebagai percanggahan dalam diagnosis, yang boleh didedahkan apabila membandingkan diagnosis klinikal dan patologi.
Di setiap institusi perubatan, perbandingan diagnosis klinikal dan patologi adalah wajib. Ini memungkinkan untuk menilai kualiti diagnostik dalam klinikal dan jabatan pesakit luar tanpa mengira pendapat dan pengaruh pentadbiran perubatan institusi perubatan, dan juga menyumbang kepada analisis profesional komprehensif kes percanggahan dalam diagnosis di forum intra-hospital dan memudahkan penilaian pakar terhadap yang terakhir.
Tujuan perbandingan adalah untuk mewujudkan:
Apa patologi si mati tidak diiktiraf semasa hidup;
Manakah antara patologi yang ada pada si mati yang tidak dikenal pasti semasa hayatnya;
Apakah peranan yang dimainkan oleh kecacatan dalam diagnostik intravital dalam hasil maut penyakit ini?
Semua bahagian diagnosis klinikal dan patologi tertakluk kepada perbandingan: penyakit utama, komplikasinya, penyakit bersamaan dan komplikasinya. Bahagian diagnosis ini harus ditanda dengan jelas dan tidak mempunyai tafsiran yang berbeza.
Perbandingan dibuat antara diagnosis akhir klinikal yang diletakkan pada halaman tajuk kad pesakit dalam atau diagnosis yang dirumus dengan jelas dalam kad pesakit luar jika rawatan dijalankan di rumah. Tanpa tarikh penubuhan, diagnosis tidak boleh dianggap lengkap.
Jika diagnosis akhir (klinikal) ditubuhkan selepas kematian, dan bukan semasa pemeriksaan dan rawatan pesakit dan tidak bertepatan dengan intravital diagnosis yang ditetapkan, maka diagnosis klinikal terakhir (sebelum kematian pesakit) diambil sebagai perbandingan.
Diagnosis patologi akhir yang dimasukkan ke dalam kad pesakit dalam atau pesakit luar oleh pakar patologi adalah tertakluk kepada perbandingan.
Apabila membandingkan diagnosis untuk penyakit yang mendasari, ia ditubuhkan jenis berikut penilaian:
a) kebetulan diagnosis klinikal dan patologi untuk diagnosis tepat pada masanya penyakit asas;
b) kebetulan diagnosis klinikal dan patologi dengan diagnosis tertunda penyakit asas. Diagnosis lewat di institusi perubatan ini dianggap sebagai penubuhan diagnosis yang betul pada peringkat penyakit itu apabila rawatan tidak mempunyai masa untuk memberi kesan yang diingini dan ternyata tidak berkesan;
c) percanggahan antara diagnosis klinikal dan patologi utama.
Percanggahan dalam diagnosis ditubuhkan dalam kes berikut:
1) bentuk nosologi penyakit yang mendasari, etiologi atau penyetempatannya tidak didiagnosis dengan betul;
2) salah satu penyakit yang membentuk penyakit gabungan utama tidak diiktiraf;
3) penyakit utama direkodkan dalam diagnosis klinikal dalam bahagian "penyakit bersamaan", dan oleh itu yang utama langkah terapeutik bertujuan untuk merawat penyakit lain, yang tersilap ditafsirkan sebagai penyakit utama;
4) diagnosis klinikal akhir ditubuhkan selepas kematian, dan bukan semasa pemeriksaan dan rawatan pesakit.
Selepas menubuhkan fakta percanggahan dalam diagnosis untuk penyakit yang mendasari, adalah perlu untuk menunjukkan sebab dan menentukan kategori percanggahan.
Kategori percanggahan berikut dalam diagnosis penyakit asas dibezakan:
Kategori I harus termasuk kes di mana penyakit itu tidak diiktiraf pada peringkat sebelumnya, dan di institusi perubatan tertentu, mewujudkan diagnosis yang betul adalah mustahil kerana kesukaran objektif ( koma pesakit, tempoh singkat tinggalnya, kematian di jabatan kecemasan, dsb.). Percanggahan dalam diagnosis kategori I harus dikaitkan dengan institusi perubatan yang menyediakan rawatan perubatan kepada pesakit dalam lebih tarikh awal(pada peringkat rawatan sebelumnya) dan mempunyai kemungkinan objektif untuk diagnosis yang betul.
2. Kategori II harus termasuk kes-kes di mana penyakit itu tidak diiktiraf di institusi perubatan tertentu disebabkan oleh kekurangan dalam pemeriksaan pesakit, dan ia harus diambil kira bahawa diagnosis yang betul tidak semestinya akan menyediakan pengaruh yang menentukan mengenai hasil penyakit, tetapi diagnosis yang betul boleh dan harus dibuat.
Sebab utama percanggahan dalam diagnosis harus diambil kira:
a) pemeriksaan pesakit yang tidak mencukupi;
b) kesukaran objektif kajian (teruk, tidak sedarkan diri pesakit, tempoh singkat tinggal di hospital);
c) meremehkan data klinikal;
d) meremehkan data anamnesis;
e) meremehkan data makmal dan radiologi;
f) penilaian semula data makmal dan radiologi;
g) penilaian semula diagnosis perunding;
h) rumusan dan pembinaan diagnosis yang salah;
i) sebab lain.
Bersama-sama dengan menilai kes untuk penyakit yang mendasari, ia harus dijalankan perbandingan diagnosis mengikut yang paling penting komplikasi maut dan membawa penyakit bersamaan, dalam kes ini, 4 jenis penilaian boleh berlaku:
1) pengiktirafan tepat pada masanya;
2) kebetulan diagnosis dengan diagnosis tertunda;
3) kekurangan pengiktirafan;
4) diagnosis berlebihan (overdiagnosis).
Perlu diingat bahawa perbandingan diagnosis klinikal dan patologi dijalankan untuk meningkatkan kerja kedua-dua doktor atau pasukan perubatan tertentu, dan untuk meningkatkan kerja institusi secara keseluruhan. Oleh itu, seseorang harus mendekati isu membandingkan diagnosis dan menilai punca percanggahan dengan sangat objektif dan bertanggungjawab. Persidangan klinikal-patologi bertanggungjawab untuk melaksanakan bahagian proses diagnostik dan rawatan ini. Persidangan klinikal dan patologi mempunyai sebagai tugas mereka analisis komprehensif dan objektif bahan klinikal dan keratan dengan rawatan perhatian khusus mengenai punca dan punca kesilapan dalam masa organisasi penjagaan, diagnosis dan rawatan pesakit. Pada persidangan klinikal dan patologi, kes-kes kepentingan saintifik atau praktikal adalah tertakluk kepada kajian. Ini juga terpakai kepada bahan yang dikeluarkan semasa campur tangan pembedahan. Semua kes dibincangkan penyakit perubatan dan pathomorphosis dadah, kes kematian pesakit di meja pembedahan atau akibat campur tangan perubatan lain; semua kematian akibat apendisitis, radang paru-paru sebagai penyakit asas, jangkitan usus; kes yang masih tidak jelas selepas seksyen itu. Kes-kes kelewatan diagnosis penyakit asas, komplikasi penyakit asas yang penting untuk hasil maut tertakluk kepada analisis di persidangan; kecacatan dokumentasi perubatan.
KESUSASTERAAN
1. Strukov, anatomi / , . - M., 1993.
2. Rykov, V. A. Direktori ahli patologi / . - Rostov t/d, 1994.
3. Kuliah mengenai anatomi patologi: buku teks. elaun / [dll]. - Minsk, 2006. - 464 p.
4. Avtandilov, G. P. Asas amalan patologi / . - M., 1994. - 511 hlm.
5. Paltsev, M. A., - M.: Perubatan, 2001. - 725 p.
6. Pesanan No. 000 Kementerian Kesihatan Republik Belarus “Pada penambahbaikan lagi perkhidmatan patologi".
Edisi pendidikan
DIAGNOSIS PATOLOGANATOMI.
PERBEZAAN DIAGNOSIS DAN ANALISISNYA
Manual pendidikan dan metodologi
untuk pelajar tahun 5 dan 6 fakulti perubatan universiti perubatan,
pakar patologi pelatih dan doktor kepakaran lain
Editor
Susun atur komputer
Ditandatangani untuk diterbitkan pada 19 Jun 2012.
Format 60'841/16. Kertas mengimbangi 65 g/m2. Muka taip kali.
Bersyarat ketuhar l. 1.16. ed. Akademik l. 1.27. Edaran 70 salinan. Pesanan 198.
Penerbit dan percetakan
Jadual kandungan tematik (Seumur hidup)
sebelumnya mengenai topik………………………………… seterusnya mengenai topik
sebelumnya pada topik lain………… seterusnya pada topik lain
Saya mengambil telefon bimbit saya. Suara teman bicara itu tidak bermaya dan perlahan, seperti orang yang telah menerima kekalahan.
Halo, profesor, ketua doktor hospital *** yang mengganggu anda. Saya mesti memaklumkan anda bahawa rancangan kami untuk bekerjasama tidak akan menjadi kenyataan - kami sedang memuktamadkan kerja sehingga akhir tahun dan ditutup.
- Kenapa, sayang? Nampaknya semuanya baik-baik saja, malah kementerian sepatutnya telah memberikan tomograf kepada neurologi pada hari yang lain?
- Saya berada di sana. Mereka menyuruh saya pergi. Mereka berkata bahawa kami tidak bekerja dengan baik dan menutup kami. So petang ni ada staff meeting.
- Bagaimanakah anda bekerja dengan teruk?
- Sebilangan besar percanggahan dalam diagnosis.
- Apa?
- Mereka ada fesyen baru dia pergi begitu. Mereka mula menulis bahawa doktor kami mempunyai perbezaan 30% dalam diagnosis, yang bermaksud bahawa mereka sendiri membunuh 30% pesakit mereka. Sekarang semua orang dalam kementerian berlari-lari, menjerit, menuntut pengurangan. Mereka menaikkan laporan kami... dan kini mereka menutupnya...
- Tetapi, sayangku, 30% yang suka memetik adalah dari laporan pada persidangan mengenai organisasi penjagaan kesihatan, di mana dikatakan bahawa 30% adalah percanggahan bukan sahaja dalam diagnosis, tetapi dalam diagnosis dan diagnosis bedah siasat. Dan mereka dengan jelas mengatakan bahawa 30% ini adalah purata dunia, dan mereka sering dijelaskan oleh fakta bahawa doktor menulis diagnosis berdasarkan gejala, dan ahli patologi menulis diagnosis berdasarkan punca kematian. Sebagai contoh, jika mereka meminta berlebihan pada penagih dadah, maka ambulans akan menulis "kegagalan jantung akut" dalam punca kematian, kerana ia tidak boleh menulis apa-apa lagi tanpa ujian.
- Saya tahu, tetapi adakah anda telah cuba menjelaskan perkara ini kepada "mereka"?
- Ya, itu bermakna mereka datang dengan penunjuk ajaib baru dan sekarang mereka berjuang untuk itu... Jadi, sayangku, pergi segera ke kementerian, dan tandatangani di sana protokol niat yang menyatakan bahawa anda berjanji untuk berada di hospital , bermula dari saat tomograf dipasang di sana, peratusan percanggahan antara diagnosis utama tidak lebih tinggi daripada 5%, jika tidak, jangan membantah penutupan serta-merta tanpa bantahan dan pampasan...
- Profesor - Adakah anda hilang akal?
- Kemudian saya akan menerangkan, masa adalah berharga, kita perlu tepat pada masanya sebelum keputusan sebelumnya diformalkan melalui perintah. Dan saya akan pergi ke hospital untuk berjumpa dengan awak. Cuma jangan lupa bahawa perjanjian itu adalah secara bertulis, dan terdapat percanggahan dalam diagnosis utama. Dan jangan risau tentang 5% - anda tidak akan mendapatnya...
=================
Dua jam kemudian, saya duduk di mesyuarat kolektif buruh dan mendengar dengan penuh minat apabila ketua akauntan, pegawai kakitangan dan peguam memberitahu doktor dalam tiga suara bahawa mereka akan ditutup kerana kerja buruk doktor, bahawa bodoh akan membuat diagnosis yang betul untuk pesakit strok dengan tomograf, dan jika anda - doktor yang baik, maka saya hanya perlu membuat diagnosis, dan rawatan yang betul untuk menentukan... Akhirnya, telefon bimbit saya mula berdering, doktor kepala melaporkan bahawa dia telah melakukan segala-galanya dengan tepat, dan saya mengambil lantai.
Rakan sekerja yang dihormati! Mengikut rancangan bersama saya dengan ketua doktor, dia hanya menandatangani dokumen di kementerian bahawa kami, iaitu, anda, akan segera ditutup jika diagnosis utama anda berbeza lebih daripada 5%. Dan jika ia kurang, maka, dengan itu, mereka tidak akan menutup...
Suasana senyap di dalam dewan. saya menyambung.
Jadi - apakah sebab kekerapan tinggi percanggahan antara diagnosis utama? Seperti yang anda faham, ini adalah penunjuk rasmi, jadi semakin sedikit diagnosis utama yang anda gunakan, semakin baik. Saya bercadang untuk meninggalkan tiga diagnosis...
- Bagaimana untuk merawat? - datang soalan daripada penonton.
- Untuk mengelakkan masalah dengan syarikat insurans, kami merawat bukan sahaja diagnosis utama, tetapi juga yang berkaitan...
- Ini adalah sejenis "pergelangan kaki terseliuh, rumit gangguan akut peredaran otak dan lengan yang patah"? – seseorang di dalam dewan meneka.
- Tepat sekali!
- Bagaimana untuk membuat diagnosis utama? Tanpa tomograf, dengan kemudahan makmal kami yang lemah?
- Dan kami membuat diagnosis utama berdasarkan panjang nama keluarga. Jika nama keluarga terdiri daripada 4, 7, 10, 13 dan seterusnya huruf, maka kami membuat diagnosis No. Jika 5, 8, 11, 14 dan seterusnya - maka nombor dua. Dan jika bilangan huruf dalam nama keluarga dibahagikan dengan tiga, maka kami membuat diagnosis ketiga.
Di sayap kanan dewan tempat kakitangan duduk jabatan psikiatri, terdapat sedikit pergerakan. Para petugas mula bangun, tetapi doktor yang mengenali saya, menenangkan mereka. saya menyambung.
Dengan cara ini, kami tidak akan mempunyai sebarang percanggahan dalam hospital. Dan untuk mengelakkan percanggahan dengan institusi lain, diagnosis ini mesti memenuhi kriteria berikut:
1. Mereka boleh diberikan atau tidak diberikan kepada mana-mana orang, tanpa mengira keadaannya,
2. Ia tidak memerlukan sebarang makmal atau kajian instrumental,
3. Kehadiran diagnosis ini tidak memerlukan sebarang rawatan khas,
4. Adalah mustahil untuk mengetahui sama ada penawar telah berlaku atau tidak.
Terima kasih kepada ini, percanggahan antara diagnosis utama dan yang akan dibuat di luar dinding hospital adalah mustahil pada dasarnya.
Kecoh dalam dewan. Ahli terapi cuba menjelaskan sesuatu kepada pakar bedah, pakar bius pergi ke keadaan normal mereka, iaitu, mereka tenang, berehat dan tertidur, doktor ultrasound ketawa kecil, kakitangan perubatan junior mengeluarkan beg kosmetik dan mula bersolek, dan kepala. Jabatan ENT mula menumpukan perhatian untuk mencungkil hidungnya. Rupa-rupanya kaedah mengumpul fikirannya ini adalah yang paling berkesan, kerana dia berdiri dan bertanya:
Apakah tiga diagnosis ajaib ini yang boleh diberikan kepada sesiapa sahaja dan tidak boleh disangkal?
- Maaf, rakan sekerja, saya terlupa. Jadi, bermula dari hari ini hospital hanya membuat tiga diagnosis berikut: dysbiosis, kemurungan dan dystonia vegetatif-vaskular.
Berdedikasi kepada Guru Kebenaran Sejati.
Perbandingan diagnosis klinikal dan patologi adalah salah satu bentuk kawalan kualiti diagnostik dan kerja terapeutik, cara penting untuk mempengaruhi sesebuah organisasi penjagaan perubatan, peluang untuk terus meningkatkan kelayakan doktor.
1. Perbandingan dijalankan mengikut tiga tajuk, yang mesti mengandungi diagnosis akhir klinikal dan patologi akhir: a) penyakit asas; b) komplikasi; c) penyakit bersamaan. Perbandingan adalah berdasarkan prinsip nosologi.
Penyakit asas ("penyebab utama kematian" mengikut ICD-10) ialah penyakit atau kecederaan yang menyebabkan rantaian proses penyakit langsung membawa kepada kematian.
Komplikasi adalah proses dan sindrom patologi yang secara patogenetik berkaitan dengan penyakit yang mendasari, dengan ketara memburukkan perjalanan penyakit dan menyumbang kepada kematian.
Penyakit bersamaan adalah unit nosologi, sindrom, secara etiologi dan patogenetik tidak berkaitan dengan penyakit utama, yang tidak menjejaskan perjalanannya.
Diagnosis klinikal dan pathoanatomi mesti mencerminkan etiologi dan patogenesis penyakit, urutan perubahan temporal yang logik, dan ciri intrasologi (jenis kursus, tahap aktiviti, peringkat). Apabila merumus, gunakan istilah moden dan skema klasifikasi, dan pengekodan dijalankan mengikut tajuk ICD-10. Masa diagnosis klinikal ditunjukkan dalam halaman tajuk dan dalam epikrisis sejarah perubatan. Diagnosis haruslah selengkap mungkin, termasuk keseluruhan kompleks perubahan patologi, termasuk yang disebabkan oleh pengaruh perubatan, dan tidak boleh formal, tetapi "diagnosis pesakit tertentu."
2. Diagnosis klinikal dan patologi utama mungkin termasuk satu atau lebih entiti nosologi. Dalam kes kedua, diagnosis dipanggil gabungan dan apabila dirumuskan, yang berikut dibezakan:
Penyakit bersaing - dua atau lebih penyakit, setiap satu dengan sendirinya boleh membawa kepada kematian;
Penyakit gabungan tidak membawa maut dalam diri mereka sendiri, tetapi dalam kombinasi, berkembang secara serentak, memburukkan perjalanan penyakit dan membawa kepada kematian;
Penyakit latar belakang adalah unit nosologi yang memainkan peranan penting dalam kejadian dan perjalanan penyakit yang tidak menguntungkan dan menyumbang kepada berlakunya komplikasi yang teruk, kadang-kadang membawa maut.
3. Selaras dengan keperluan ICD dan dokumen pengawalseliaan lain, diagnosis mungkin termasuk sindrom individu dan komplikasi. Ia kira-kira terutamanya mengenai penyakit serebrovaskular (CVD) dan penyakit koronari penyakit jantung (CHD) kerana kekerapan khas dan kepentingan sosial mereka sebagai sebab yang paling penting kecacatan dan kematian penduduk (pada masa yang sama hipertensi dan aterosklerosis tidak boleh hilang daripada diagnosis). Perkara di atas juga digunakan untuk kes kategori iatrogenik III.
4. Perbandingan diagnosis klinikal dan patologi, sebagai peraturan, tanpa mengira tempoh tinggal di kemudahan perubatan, mesti dijalankan bersama oleh ahli patologi dan doktor yang merawat, yang mana kehadiran yang terakhir di bedah siasat adalah wajib. . Hasil daripada membandingkan diagnosis mestilah pernyataan fakta berikut:
Diagnosis klinikal dan patologi utama bertepatan atau tidak bertepatan. Jika terdapat percanggahan, terdapat percanggahan dalam diagnosis untuk penyakit yang mendasari;
Diagnosis dalam tajuk "penyakit latar belakang", "komplikasi" dan "penyakit bersamaan" bertepatan atau tidak bertepatan. Terdapat percanggahan dalam diagnosis merentas tajuk ini.
Bahagian percanggahan untuk penyakit asas termasuk pilihan berikut:
1) Perbezaan diagnosis mengikut prinsip nosologi, mengikut etiologi proses, mengikut penyetempatan lesi (termasuk jika tiada tanda-tanda dalam diagnosis klinikal topik proses).
2) Kegagalan untuk mengenali salah satu penyakit yang termasuk dalam diagnosis gabungan.
3) Penggantian bentuk nosologi dengan sindrom atau komplikasi (kecuali untuk CVD dan IHD).
4) Diagnosis klinikal yang salah (kegagalan untuk mematuhi prinsip etiopatogenetik, kekurangan rubrikasi, penilaian komplikasi sebagai penyakit utama atau penyakit utama sebagai proses bersamaan).
5) Kegagalan mengenali kategori iatrogenik III semasa hidup. Hasil perbandingan diagnosis dimasukkan oleh ahli patologi ke dalam epikrisis klinikal-patologi, dibawa ke perhatian doktor yang hadir dan dibincangkan secara kolektif pada mesyuarat persidangan klinikal-anatomi, suruhanjaya perubatan dan Suruhanjaya Kajian Hasil Maut (CILI).
5. Setelah membuktikan fakta percanggahan dalam diagnosis untuk penyakit yang mendasari, kategori percanggahan harus ditentukan.
Kategori I termasuk kes di mana penyakit itu tidak diiktiraf pada peringkat sebelumnya, dan dalam kemudahan perubatan ini, mewujudkan diagnosis yang betul adalah mustahil kerana keterukan keadaan pesakit, tempoh singkat pesakit tinggal di institusi ini dan objektif lain. kesukaran.
Kategori II termasuk kes di mana penyakit itu tidak diiktiraf di institusi tertentu kerana kekurangan dalam pemeriksaan pesakit; Perlu diingat bahawa diagnosis yang betul tidak semestinya mempunyai pengaruh yang menentukan terhadap hasil penyakit. Walau bagaimanapun, diagnosis yang betul boleh dan sepatutnya dibuat.
Hanya kategori II dan III percanggahan antara diagnosis klinikal dan patologi berkaitan secara langsung dengan kemudahan penjagaan kesihatan tempat pesakit meninggal dunia. Kategori I percanggahan dalam diagnosis merujuk kepada kemudahan penjagaan kesihatan yang menyediakan rawatan perubatan kepada pesakit pada peringkat awal penyakitnya dan sebelum dimasukkan ke hospital di kemudahan penjagaan kesihatan di mana pesakit meninggal dunia. Perbincangan mengenai kumpulan percanggahan dalam diagnosis ini harus sama ada dipindahkan ke institusi ini, atau kakitangan perubatan yang terakhir harus hadir pada persidangan di kemudahan penjagaan kesihatan di mana pesakit meninggal dunia.
Selepas membandingkan diagnosis utama, perbandingan dibuat tentang komplikasi yang paling penting dan penyakit bersamaan. Jika tidak didiagnosis komplikasi yang paling penting kes itu harus ditafsirkan dengan tepat sebagai percanggahan dalam diagnosis dalam bahagian ini, dan bukan sebagai pernyataan komplikasi yang tidak diiktiraf apabila diagnosis penyakit yang mendasari bertepatan.
6. Faktor masa adalah penting dalam menilai tahap diagnosis. Oleh itu, adalah dinasihatkan, bersama-sama dengan membandingkan diagnosis, untuk menjelaskan sama ada diagnosis klinikal utama tepat pada masanya atau tidak, sama ada komplikasi didiagnosis tepat pada masanya atau lewat, dan sama ada diagnosis tertunda menjejaskan hasil penyakit. Penginapan jangka pendek pesakit di hospital secara konvensional dianggap kurang daripada 24 jam (untuk pesakit yang mendesak, tempoh dikurangkan dan disesuaikan).
7. Menentukan kategori percanggahan antara diagnosis klinikal dan patologi mesti semestinya disertai dengan mengenal pasti sebab-sebab percanggahan, selalunya - kecacatan dalam kerja doktor yang hadir.
Sebab-sebab percanggahan dalam diagnosis dibahagikan kepada 2 kumpulan besar: objektif dan subjektif. Sebab objektif termasuk kes-kes di mana mustahil untuk membuat diagnosis (penginapan jangka pendek pesakit di hospital, keterukan keadaannya, perjalanan penyakit yang tidak tipikal, dll.). Sebab subjektif termasuk kecacatan dalam pemeriksaan pesakit, pengalaman doktor yang tidak mencukupi, penilaian yang salah keputusan makmal dan kajian lain.
8. Penghakiman terakhir mengenai kategori percanggahan antara diagnosis klinikal dan patologi dan puncanya adalah milik CILI dan suruhanjaya perubatan. Dalam kes ini, diagnosis bukan sahaja doktor, tetapi juga ahli patologi dibincangkan, kerana Kesilapan diagnostik objektif dan subjektif juga boleh dibuat semasa pemeriksaan patomorfologi. Dalam kes ini, sebab-sebab kesilapan objektif termasuk ketidakmungkinan menjalankan autopsi terperinci yang lengkap, ketidakupayaan untuk menjalankan jumlah pemeriksaan mikroskopik bahan keratan yang diperlukan dan analisis lain - bakteriologi, biokimia, dll. Sebab subjektif untuk kesilapan termasuk kelayakan prosector yang tidak mencukupi, tafsiran ciri morfologi yang salah, buta huruf teknikal atau pembedahan tidak lengkap, kekurangan keperluan. penyelidikan tambahan(mikroskopik, bakteriologi, virologi, biokimia) dalam keadaan yang tersedia untuk pelaksanaan. Ini juga termasuk meremehkan data klinikal, keengganan untuk berunding dengan pakar yang lebih berpengalaman, dan keinginan untuk "menyesuaikan" diagnosis patologi kepada yang klinikal.
DALAM situasi kontroversi, apabila pendapat doktor dan ahli patologi tidak bertepatan, dan selepas menganalisis kes di suruhanjaya perubatan, sudut pandangan ahli patologi diterima secara rasmi. Untuk perbincangan lanjut, bahan boleh dipindahkan kepada pakar utama dan terkemuka bagi profil yang berkaitan.
Peratusan percanggahan adalah salah satu petunjuk utama kualiti penjagaan perubatan. Tahun-tahun kebelakangan ini terdapat aliran menurun.
Perkhidmatan patoanatomi di Jabatan Kesihatan Moscow menganalisis cara diagnosis yang betul dibuat oleh doktor ibu kota. Diagnosis adalah klinikal - ia dibuat oleh doktor semasa pesakit masih hidup. Dan terdapat diagnosis patologi - ia dibuat semasa bedah siasat mayat pesakit yang mati. Peratusan percanggahan adalah salah satu petunjuk utama kualiti penjagaan perubatan. Di Moscow penunjuk adalah sama.
Seperti yang kita dapat lihat, bilangan diagnosis salah yang dibuat oleh doktor semakin berkurangan, tetapi masih kekal agak ketara. Ternyata sekarang Setiap pesakit kedua belas yang meninggal dunia salah didiagnosis. Sebelum ini, doktor merawat setiap orang ketujuh secara tidak betul.
Apakah kesilapan?
Butirannya juga menarik. Ralat terbahagi kepada tiga jenis. Jenis pertama ialah sebab objektif. Sebagai contoh, seorang pesakit telah dibawa ke hospital dalam keadaan yang sangat serius, dan terdapat sedikit masa untuk membuat diagnosis. Atau kes itu sangat kompleks, mengelirukan, penyakit itu tidak diteruskan mengikut peraturan.
Pilihan berikut adalah mungkin: pesakit diberikan salah diagnosis pada peringkat rawatan sebelumnya. Disebabkan ini, rawatan telah ditangguhkan dan tidak memberi kesan. Dan di hospital tempat dia meninggal dunia, mereka hanya menulis diagnosis terdahulu yang salah ini ke dalam carta, kerana tidak ada masa untuk memikirkannya. Walau bagaimanapun, ralat jenis pertama menyumbang 74% daripada semua kes di Moscow pada tahun 2016.
Jenis kedua - sebab subjektif (pemeriksaan yang tidak mencukupi, formulasi diagnosis yang salah, dsb. - secara umum, kekurangan). Ini mungkin tidak menjejaskan dengan ketara hasil penyakit, iaitu, pesakit masih akan meninggal dunia (pada 2016, 26% daripada kes). Atau ia boleh memberi kesan - iaitu, pesakit meninggal dunia dengan tepat kerana diagnosis yang salah.
Menurut Perkhidmatan Patologi, tidak ada kes sedemikian pada tahun 2016. Tetapi terdapat satu lagi organisasi yang menyimpan statistik yang sama - Biro Perubatan Forensik di bawah jabatan kesihatan metropolitan yang sama. Menurut data mereka, pada tahun 2016 masih terdapat 2 kes (1.4%) apabila pesakit meninggal dunia dengan tepat kerana diagnosis yang salah. Dan pada tahun 2015 terdapat 15 kes sedemikian.
Secara keseluruhan, pakar perkhidmatan melakukan kira-kira 40 ribu bedah siasat setahun (pada 2015 - 43.7 ribu, ini adalah 36% daripada semua kematian).
Statistik herot
Pengerusi bersama Kesatuan Pesakit All-Russian Yan Vlasov menyatakan bahawa percanggahan antara diagnosis seumur hidup dan patologi mencapai 25%.
Semasa pemeriksaan Dana Insurans Perubatan Wajib insurans kesihatan. - Nota kehidupan) untuk setiap 10 peperiksaan yang dijalankan, 6 menunjukkan pelanggaran semasa membuat diagnosis. Kira-kira 50 ribu kematian setiap tahun berlaku kerana kesalahan doktor. Peratusan kecacatan akibat kesalahan sistem penjagaan kesihatan dianggarkan 10–35% oleh pelbagai pakar.
Semua percanggahan dalam diagnosis doktor dan ahli patologi dibahagikan kepada tiga kategori: keadaan objektif yang tidak membenarkan diagnosis yang betul dibuat; terdapat kemungkinan sedemikian, tetapi diagnosis yang salah tidak memainkan peranan penting dalam kematian pesakit; dan kategori ketiga - percanggahan dalam diagnosis mengakibatkan tidak betul kesan terapeutik dan kematian, kata pakar itu.
Seperti yang dikatakan oleh Presiden Persatuan Patologi Rusia Lev Kaktursky, percanggahan kategori pertama (apabila terdapat keadaan objektif yang tidak membenarkan membuat diagnosis yang betul) adalah 50-60%, yang kedua - 20-35% (terdapat peluang untuk membuat diagnosis yang betul, tetapi diagnosis yang salah memainkan peranan penting dalam tidak memainkan kematian pesakit). Bercakap mengenai kategori ketiga (apabila diagnosis yang salah yang membawa kepada kematian pesakit), beliau menyatakan bahawa Berbanding dengan USSR, bilangan percanggahan tersebut telah berkurangan: sebelum ini ia adalah 5-10%, kini di Moscow ia kurang daripada 1%, dan di Rusia bilangan mereka berkisar antara 2 hingga 5%. Tetapi banyak kes kecuaian perubatan, yang menyebabkan seorang pesakit meninggal dunia, mungkin kekal sebagai misteri, tambah pakar itu.
Terdapat perintah daripada Dana Insurans Perubatan Wajib, mengikut mana jika terdapat percanggahan antara kategori kedua dan ketiga, institusi tidak dibayar dana yang dibelanjakan untuk pesakit dan denda dikenakan, jelas Lev Kaktursky. “Ini adalah perintah yang mengerikan yang memusnahkan keseluruhan fungsi kawalan bedah siasat. Pakar patologi hanya mematuhi perintah ketua doktor, yang tidak mahu merosakkan penunjuk. Kini bahagian terbesar semua percanggahan dalam diagnosis adalah percanggahan kategori pertama, yang paling tidak dihukum. Tetapi ini adalah statistik yang diputarbelitkan.
Bedah siasat akan ditunjukkan
Kaedah bedah siasat kekal paling dipercayai dalam menentukan punca kematian. Tetapi ia tidak selalu dijalankan: sering terdapat kes apabila saudara-mara si mati pelbagai alasan(agama, estetik, dsb.) menolak bedah siasat - yang bermaksud ia tidak akan dapat mengetahui dengan tepat punca kematian pesakit. Sekarang, menurut undang-undang kesihatan , bedah siasat dijalankan di wajib dalam 12 kes. Ini termasuk kematian yang disyaki akibat overdosis dadah, kematian yang disyaki ganas dan kematian akibat kanser.
Menurut Lev Kaktursky, pada zaman Soviet, 90–95% pesakit yang meninggal dunia di hospital telah dibedah siasat kini angka ini di Rusia adalah kira-kira 50%.
Di satu pihak, adalah buruk bahawa terdapat lebih sedikit autopsi, tetapi, sebaliknya, terdapat sebab objektif untuk ini, iaitu, meningkatkan keupayaan untuk mendiagnosis penyakit pesakit semasa hayatnya. Perubatan bertambah baik, dan di mana ia ditubuhkan semasa hidup diagnosis yang tepat"Mungkin tiada gunanya melakukan bedah siasat," jelas pakar itu.
Pesakit yang dihormati
Jika pesakit terselamat daripada tersalah diagnosis, mereka boleh mengambil tindakan undang-undang. Contoh yang menarik perhatian- kes Muscovite Maxim Dorofeev, tentang siapa Life. Beliau p menyaman doktor dari Institut Pembedahan yang dinamakan sempena. A.V. Vishnevsky. Dua tahun lalu dia datang ke klinik mengadu insomnia dan tekanan darah tinggi. Doktor mengatakan bahawa Maxim mempunyai tumor malignan di otaknya dan mengarahkan pembedahan. Selepas itu ternyata tumor itu jinak dan diagnosisnya tidak betul. Doktor mengambilnya tumor malignan pembentukan kongenital yang telah dikeluarkan sepenuhnya.
Menurut mangsa, dia sebenarnya tidak memerlukan pembedahan itu dan ia menyebabkan kemudaratan yang serius kesihatannya. Campur tangan pembedahan menyebabkan lelaki itu tidak dapat berjalan atau bergerak secara bebas selama dua tahun. Sekarang dia telah menjadi orang kurang upaya kumpulan pertama.
Lebih teruk diagnosis, lebih menguntungkan pesakit untuk hospital. mereka lebih banyak hospital akan menerima wang daripada syarikat insurans, menerangkan d Pengarah Institut Penyelidikan Organisasi Penjagaan Kesihatan dan Pengurusan Perubatan enta David Melik-Guseinov. - Di sesetengah kawasan kami mengatasi masalah ini - kami menukar tarif. Sebagai contoh, kelahiran yang rumit dahulu lebih mahal daripada yang biasa. Kini mereka telah disamakan. Dan bilangan kelahiran yang rumit mula berkurangan, kerana tidak ada kepentingan atau faedah secara bertulis bahawa kelahiran itu pecah. Mereka kini juga cuba mencari penyelesaian mengenai perkara lain.
Menurut Melik-Guseinov, masalah dengan keputusan bedah siasat yang tidak betul demi mendapatkan wang wujud kerana fakta bahawa di Rusia perkhidmatan patologi secara langsung adalah bawahan kepada klinikal. Di Amerika, sebagai contoh, keadaannya berbeza: ahli patologi menjalankan kerja mereka dan menerima wang secara berasingan. Dan terdapat lebih sedikit kes percanggahan dalam diagnosis di sana - kedua-dua perkhidmatan memantau kerja satu sama lain, oleh itu, doktor membuat diagnosis yang lebih baik, dan pakar patologi memberikan data yang benar mengenai bedah siasat.
Ketua doktor kami adalah atasan langsung ahli patologi, jadi dia boleh mempengaruhi keputusan bedah siasat untuk kepentingan peribadi,” tambah pakar itu. - Terdapat masalah sedemikian, jadi statistik benar-benar tidak disimpan dengan betul. Tetapi semuanya penting, walaupun satu kejadian. Di sebalik kes sedemikian ada kehidupan manusia.
(mengikut Perintah Kementerian Kesihatan USSR No. 375 bertarikh 4 April 1983)
saya kategori- penyakit itu tidak diiktiraf pada peringkat sebelumnya, dan di institusi perubatan ini, mewujudkan diagnosis yang betul adalah mustahil kerana keterukan keadaan pesakit, kelaziman proses patologi, dan tempoh singkat pesakit tinggal di institusi ini ;
Hanya kategori II dan III percanggahan antara diagnosis klinikal dan patologi berkaitan secara langsung dengan institusi perubatan di mana pesakit meninggal dunia. Kategori I percanggahan antara diagnosis merujuk kepada institusi perubatan yang menyediakan rawatan perubatan kepada pesakit pada peringkat awal penyakitnya dan sebelum dimasukkan ke hospital di institusi perubatan di mana pesakit meninggal dunia. Perbincangan mengenai kumpulan percanggahan dalam diagnosis ini harus sama ada dipindahkan ke institusi ini, atau kakitangan perubatan yang terakhir harus hadir pada persidangan di institusi perubatan di mana pesakit meninggal dunia.
PERATURAN TUGAS DAN ORGANISASI KERJA SURUHANJAYA KAJIAN INSIDEN MAUT (KIL)
Suruhanjaya untuk Kajian Hasil Maut (CILI), yang diwujudkan di semua institusi perubatan, adalah badan kolegial untuk kawalan kualiti proses rawatan dan diagnostik berdasarkan bahan yang diperoleh daripada analisis hasil yang membawa maut.
Objektif KILI adalah:
1. Di hospital, semua kes kematian, baik selepas pemeriksaan perubatan patologi dan forensik, serta kes kematian apabila, atas perintah pentadbiran hospital, tiada pemeriksaan patologi dijalankan, tertakluk kepada kajian pada mesyuarat Klinikal. Institut Penyelidikan. Dalam kes terakhir, bukan sahaja kualiti proses diagnostik dan rawatan dan penyelenggaraan rekod perubatan dianalisis, tetapi juga justifikasi untuk membatalkan autopsi patologi.
2. Di institusi perubatan peringkat prahospital(klinik, klinik pesakit luar, unit perubatan) pada mesyuarat CILI dianalisis:
Semua kes kematian pesakit (di rumah) di wilayah yang dilayani oleh institusi perubatan pra-hospital ini, tidak kira sama ada pemeriksaan patologi atau forensik mayat telah dijalankan atau tidak;
Semua kes hasil maut pesakit di hospital, jika rawatan pra-hospital dan institusi pencegahan ini menerima maklumat tentang kecacatan dalam proses rawatan dan pencegahan.
Tujuan analisis yang dijalankan dalam kes kematian pesakit di rumah adalah:
a) pematuhan diagnosis dan punca kematian segera yang dinyatakan oleh doktor klinik dalam "Sijil Kematian Perubatan" dengan dokumentasi perubatan yang terkandung dalam "Kad Perubatan Pesakit Luar" si mati;
b) pematuhan dengan reka bentuk "Sijil Kematian Perubatan" yang dikeluarkan oleh kemudahan penjagaan kesihatan ini, peruntukan semasa;
c) kualiti dokumentasi perubatan pesakit luar, termasuk kualiti kertas kerja untuk menghantar pesakit yang meninggal untuk pemeriksaan patologi atau forensik;
d) kecacatan dalam proses diagnostik dan rawatan yang dikenal pasti oleh patologi atau penyelidikan forensik: ketepatan masa dan kebolehpercayaan diagnosis intravital, kecukupan rawatan yang disediakan oleh doktor kemudahan penjagaan kesihatan pra-hospital ini, rujukan tepat pada masanya pesakit untuk dimasukkan ke hospital.
3. Di hospital, subjek analisis hasil maut ialah:
a) pematuhan diagnosis klinikal akhir dengan diagnosis yang ditubuhkan oleh penyelidikan patologi atau forensik;
b) dalam kes-kes kebetulan diagnosis, analisis dijalankan mengenai ketepatan masa untuk menubuhkan diagnosis penyakit yang mendasari dan komplikasi yang paling penting, kecukupan rawatan yang diberikan, dan kualiti mengekalkan rekod perubatan;
c) jika terdapat percanggahan antara diagnosis klinikal dan patologi, punca ralat diagnostik dan kategorinya dijelaskan.
4. Dalam institusi perubatan pelbagai disiplin, CLI khusus dicipta (terapeutik, pembedahan, neurologi, urologi dan lain-lain).
5. Doktor yang paling berwibawa dan berkelayakan bagi kemudahan penjagaan kesihatan yang diberikan atau penyelidik jabatan klinikal yang berpusat di institusi perubatan ini.
6. Atas arahan ketua doktor fasiliti penjagaan kesihatan ini, dua setiausaha tetap Institusi Klinikal Klinikal juga dilantik daripada kalangan doktor. Tanggungjawab mereka termasuk pemberitahuan tepat pada masanya kepada peserta CILI tentang masa mesyuarat seterusnya, mengekalkan jurnal khas untuk merekodkan mesyuarat CILI. Jurnal itu merekodkan tarikh mesyuarat KIL, komposisi peribadi pesertanya, data pasport pesakit yang telah meninggal dunia dan nombor rekod perubatan dan laporan bedah siasat mereka, kesimpulan KIL bagi setiap kes. hasil maut dibincangkan dalam mesyuarat ini.
7. KILI termasuk ahli tetapnya - ketua jabatan institusi perubatan tertentu, yang penyertaannya dalam kerja adalah wajib.
8. Pengerusi Institut Penyelidikan Klinikal melantik pengulas yang menganalisis dan melaporkan hasil pemerhatian bahagian, menentukan komposisi pekerja perkhidmatan paraklinikal, yang penyertaannya dalam mesyuarat ini adalah wajib. Pada mesyuarat KIL, jika perlu dan dengan persetujuan ketua doktor atau timbalannya untuk hal ehwal perubatan, doktor perunding dari negara lain boleh dijemput institusi perubatan, jabatan universiti perubatan, pekerja institusi penyelidikan perubatan.
9. Perintah ketua doktor menetapkan hari dan jam operasi kemudahan perubatan klinikal yang tetap, yang mana perubahannya hanya dibenarkan dengan persetujuan ketua doktor atau timbalannya bagi hal ehwal perubatan. KILI dijalankan sebulan sekali.
10. Penyertaan dalam kerja CILI semua doktor institusi perubatan tertentu yang dijemput ke mesyuaratnya adalah wajib.
11. Tanggungjawab terhadap ketepatan masa dan kualiti mesyuarat CILI terletak pada pengerusinya.
prosedur operasi KILI.
1. Pengerusi Institut Penyelidikan Klinikal, tidak lewat daripada 10 hari sebelum mesyuarat, menghantar kepada jabatan perubatan yang berkaitan rekod perubatan pesakit yang meninggal dunia di jabatan ini dalam tempoh masa yang ditetapkan.
2. Ketua jabatan berbincang dengan doktor jabatan ini mengenai sejarah kes pesakit yang telah meninggal dunia, yang dipindahkan kepadanya oleh pengerusi Institut Klinikal Klinikal. Hasil perbincangan ini direkodkan dalam kad analisis khas dan ditampal ke dalam sejarah kes yang sepadan.
3. Sejarah kes dengan kad analisis dipindahkan kepada penyemak di luar jabatan ini selewat-lewatnya 7 hari sebelum hari mesyuarat CILI.
4. Penyemak, dalam "kad pengulas" yang diluluskan khas dalam permohonan ini, merangka hasil analisisnya terhadap sejarah perubatan, dalam ringkasan mencatat pandangannya tentang ciri kursus, diagnosis, rawatan, dan membuat cadangan yang bertujuan untuk menghapuskan kecacatan yang telah dikenal pastinya. Sekiranya terdapat kecacatan teruk dalam diagnosis dan rawatan yang dibuat pada peringkat sebelumnya, penyemak bertanggungjawab untuk menerima langkah yang mungkin untuk mengenal pasti institusi tempat kecacatan ini dibuat, masukkan data ini ke dalam kad penyemak.
5. Pada mesyuarat KIL, penyemak memaklumkan kepada suruhanjaya tentang ciri-ciri utama pemerhatian ini, kecacatan dalam pengurusan pesakit dan dokumentasi perubatan yang dikenal pasti olehnya.
6. Jika terdapat ralat dalam diagnosis intravital atau ketidaktepatannya, pengulas menyatakan pandangannya tentang punca ralat diagnostik dan kategorinya.
7. Jika sudut pandangan pengulas dan doktor jabatan patologi dalam menilai kualiti diagnosis dan rawatan bertepatan, jika ahli CILI tidak mempunyai bantahan yang munasabah mengenai isu ini, perbincangan kes berakhir dengan merekodkan keputusan yang dibuat dalam jurnal CILI dan epikrisis klinikal-anatomi.
8. Jika sudut pandangan pengulas dan doktor jabatan patologi tidak bertepatan, dan jika terdapat bantahan yang beralasan daripada ahli CILI, pilihan berikut adalah mungkin:
8.1. Pada mesyuarat KIL ini, bahan klinikal dan patologi dibincangkan dan, jika sudut pandangan dipersetujui, keputusan bersama direkodkan dalam jurnal KIL dan epikrisis klinikal-anatomi.
8.2. Sekiranya persetujuan antara pihak tidak dapat dicapai, bahan daripada analisis pemerhatian ini dipindahkan untuk analisis semula ke jabatan klinikal dan patologi dan sekali lagi dipertimbangkan pada mesyuarat Institut Penyelidikan Klinikal yang seterusnya.
8.3. Sekiranya tiada persetujuan pihak-pihak dan dalam kes analisis berulang pada mesyuarat CILI, pertimbangan kes kontroversi kematian dipindahkan ke perbincangan suruhanjaya rawatan dan kawalan (MCC), yang mana catatan sepadan dibuat dalam jurnal CILI dan epikrisis klinikal-anatomi.
9. Semua kes ralat diagnostik klinikal, diklasifikasikan sebagai kategori III, semua kes komplikasi iatrogenik yang sangat berbahaya, selepas perbincangan mereka di mesyuarat KIL, dipindahkan ke LKK, yang juga direkodkan dalam jurnal KIL dan epikrisis klinikal-anatomi.
10. Ringkasan hasil perbincangan setiap kes kematian yang diadakan pada mesyuarat CILI ditampal oleh setiausaha CILI ke dalam sejarah perubatan, dan ringkasan yang sama direkodkan dalam jurnal CILI.
11. Pengerusi CILI menyediakan pentadbiran institusi perubatan secara bertulis dengan ringkasan ringkas hasil kerja dan cadangan setiap mesyuarat CILI untuk maklumat dan mengambil langkah yang perlu.
12. Pada mesyuarat CILI yang akan datang, pengerusinya memaklumkan kepada ahli-ahli CILI tentang langkah-langkah yang diambil oleh pentadbiran institusi perubatan berdasarkan bahan-bahan mesyuarat CILI yang lalu.
PERATURAN MENGENAI PROSEDUR MENYUSUN DAN MENJALANKAN PERSIDANGAN KLINIKAL DAN ANATOMI DALAM INSTITUSI RAWATAN DAN PENCEGAHAN
1. Objektif utama persidangan klinikal dan anatomi:
a) meningkatkan kelayakan doktor di institusi perubatan dan meningkatkan kualiti diagnosis klinikal dan rawatan pesakit melalui perbincangan dan analisis bersama data klinikal dan keratan;
b) mengenal pasti punca dan punca kesilapan dalam diagnosis dan rawatan pada semua peringkat rawatan perubatan, kekurangan organisasi, ketepatan masa kemasukan ke hospital, mengenal pasti kekurangan dalam kerja perkhidmatan sokongan (x-ray, makmal, diagnostik berfungsi dll.).
2. Pada persidangan klinikal-anatomi perkara berikut akan dibincangkan:
a) semua kes percanggahan antara diagnosis klinikal dan patologi;
b) semua pemerhatian kepentingan saintifik dan praktikal;
c) pemerhatian yang jarang berlaku dan penyakit luar biasa;
d) kes penyakit perubatan dan pathomorphosis perubatan penyakit;
e) kes kematian pesakit selepas campur tangan pembedahan, diagnostik dan terapeutik, terutamanya pesakit yang dimasukkan ke hospital atas sebab kecemasan:
e) pedas penyakit berjangkit;
g) kes diagnosis tertunda, penyakit sukar didiagnosis, kes tidak jelas yang memerlukan perbincangan bersama.
3. Pada HAC terakhir tahun ini, laporan ketua jabatan patologi, termasuk ketua jabatan patologi pediatrik, dibincangkan, di mana data ringkasan mengenai kematian hospital dan analisis kualiti diagnosis klinikal dan kecacatan dalam penjagaan perubatan pada semua peringkat rawatan pesakit perlu disediakan.
4. Persidangan klinikal-anatomi mesti menetapkan kategori percanggahan antara diagnosis akhir klinikal dan patologi akhir.
5. Semua doktor institusi perubatan tertentu, serta doktor institusi perubatan tersebut yang mengambil bahagian dalam pemeriksaan dan rawatan pesakit pada peringkat sebelumnya, dikehendaki menghadiri persidangan klinikal-anatomi, kecuali doktor yang bercuti, cuti sakit, doktor yang bertugas.
6. Persidangan klinikal dan anatomi diadakan seperti yang dirancang semasa waktu perniagaan, sekurang-kurangnya sekali setiap suku tahun. Di hospital besar, sebagai tambahan kepada persidangan seluruh hospital, persidangan klinikal dan patologi harus diadakan untuk kumpulan jabatan khusus yang berkaitan.
7. Agenda persidangan klinikal-anatomi seterusnya dibawa kepada perhatian doktor institusi perubatan selewat-lewatnya 7 hari sebelum persidangan secara bertulis. Selama 3 hari, sejarah perubatan kes yang dibincangkan diberikan kepada pengulas, selama 2 hari - kepada doktor yang merawat, dan selama 2 hari - kepada ahli patologi yang membuka mayat. Penyediaan persidangan klinikal-anatomi dijalankan oleh timbalan ketua doktor untuk hal ehwal perubatan dan ketua jabatan patologi.
8. Untuk menjalankan persidangan klinikal-anatomi, ketua institusi perubatan melantik dua pengerusi bersama (timbalan bagi jabatan perubatan dan ketua jabatan patologi), serta penentang daripada kalangan doktor yang paling berkelayakan (ahli terapi atau pakar pediatrik, pakar bedah, dsb.). Dua setiausaha tetap dari pasukan perubatan dilantik untuk menyimpan minit persidangan. Adalah dinasihatkan supaya tidak membebankan agenda persidangan dengan perbincangan lebih daripada dua pemerhatian.
9. Apabila mengadakan persidangan, kes yang akan dianalisis terlebih dahulu dilaporkan oleh doktor yang merawat; maka ahli patologi yang melakukan bedah siasat si mati membaca protokol pemeriksaan patologi dan mencadangkan kategori untuk percanggahan dalam diagnosis. Selepas ini, pihak lawan, yang menganalisis mengikut data " Kad perubatan pesakit dalam" (untuk hospital bersalin - sejarah bersalin, sejarah perkembangan bayi baru lahir), "Protokol bedah siasat patologi" dan dokumentasi perubatan lain, kualiti pemeriksaan pesakit, mengekalkan rekod perubatan, memberikan syarahan ringkas mengenai manifestasi klinikal, kaedah diagnosis dan pengurusan pesakit dengan penyakit ini. Kemudian dia memberikan semakan kualiti diagnosis, penyelenggaraan rekod perubatan dan rawatan pesakit. Semua peserta HOW boleh ditanya soalan oleh pasukan perubatan kemudahan penjagaan kesihatan. Kes ini kemudiannya dibincangkan oleh peserta persidangan, termasuk doktor dari kepakaran lain. Pada akhir mesyuarat, kategori percanggahan antara diagnosis ditetapkan dan ditentukan sama ada kes ini hasil maut sebagai rizab untuk mengurangkan kematian di kemudahan penjagaan kesihatan.
10. Pengurusan institusi perubatan, berdasarkan bahan, kesimpulan dan cadangan persidangan klinikal dan patologi, membangun dan melaksanakan langkah-langkah untuk mencegah dan menghapuskan kekurangan yang dikenal pasti dalam organisasi dan penyediaan penjagaan perubatan kepada pesakit.
PERATURAN TENTANG SURUHANJAYA RAWATAN DAN KAWALAN (TCC)
I. Peruntukan am.
1.1. Komisen rawatan dan kawalan yang diwujudkan dalam semua institusi rawatan dan pencegahan adalah badan kawalan operasi ke atas keadaan proses rawatan dan diagnostik, termasuk berdasarkan analisis bahan daripada pemeriksaan patologi.
1.2. Pada mesyuarat LKK, hanya julat pemerhatian yang sempit dibincangkan yang memerlukan kajian yang jauh lebih mendalam, selalunya dengan penglibatan doktor perunding dari institusi perubatan, jabatan dan institut penyelidikan lain, jika perlu. Berdasarkan analisis ini, LCC membuat keputusan pentadbiran.
1.3. Objek analisis untuk LCC dalam kes kematian adalah terutamanya:
a) semua kes ralat diagnostik intravital layak dalam kategori III;
b) semua kes adalah penting komplikasi berbahaya diagnostik, pembedahan, terapeutik, anestesiologi, faedah resusitasi (komplikasi iatrogenik);
c) semua kes rawatan kasar dan kesilapan diagnostik dalam patologi segera (pembedahan, urologi, terapeutik, obstetrik dan lain-lain);