Носовая полость кровоснабжается ветвями внутренней и наружной сонных артерий. От внутренней сонной артерии отходит глазничная артерия. Эта артерия попадает в орбиту и отдает передние и задние решетчатые артерии. Обе решетчатые артерии выходят из орбиты в сопровождении одноименных нервов через соответствующие отверстия в медиальной стенке орбиты. Дальше артерии проходят в переднюю черепную ямку, а оттуда через продырявленную пластинку в носовую полость. Веточки обеих артерий питают задневерхний отдел латеральной стенки носовой полости и носовой перегородки и вступают также в решетчатый лабиринт.
Наружная сонная артерия через лицевую артерию отдает веточки к подвижной части носовой перегородки и к крыльям носа. От челюстной артерии отходит главная артерия носовой полости — крыловидно-небная (смотрите рисунок ниже).
3 — крыловидно-небная артерия; 4 — небная артерия;
5 — задние носовые ветви.
Последняя проходит из крылонебной ямки в носовую полость через одноименное отверстие и дает ветви (задние носовые) к латеральной стенке полости носа (носовые раковины и соответствующие ходы), ко всем придаточным пазухам носа, к носовой перегородке (задняя артерия перегородки (смотрите рисунок ниже).
1 — передние решетчатые артерии; 2 — задние решетчатые артерии;
3 — задняя артерия носовой перегородки; 4 — сосудистое сплетение носовой перегородки;
5 — носонебная артерия; 6 — ветвь к верхней губе.
Вены носовой полости следуют общему плану прохождения артерий и нервов. Специфичным является образование в глубоких частях лица сплетений, соединяющих вены полости носа с соседними областями (смотрите рисунок ниже).
1 — носолобная вена; 2 — угловая вена; 3 — передняя лицевая вена; 4 — подчелюстная вена; 5 — общая лицевая вена; 6 — верхняя глазничная вена; 7 — анастомоз между нижней глазничной веной и венозным сплетением крылонебной ямки; 8 — кавернозный синус; 9 — венозное сплетение крылонебной ямки; 10 — поверхностная височная вена; 11 — задняя лицевая вена; 12 — внутренняя яремная вена.
Это имеет важнейшее клиническое значение в связи с возможностью распространения инфекции из вен полости носа и его придаточных пазух в полость черепа, орбиту, область лица, глотку и косвенным путем в более отдаленные области организма.
«Кровотечения и тромбозы при оториноларингологических заболеваниях»,
Г.А.Фейгин, Б.И.Кузник
Главным артериальным стволом глотки является восходящая артерия глотки. Область небных миндалин снабжается кровью от восходящей небной артерии, а нижний отдел глотки — от верхней щитовидной артерии. Артериальные веточки к небным миндалинам идут главным образом из восходящей небной и восходящей глоточной артерий. Вены глотки отводят кровь из венозного сплетения глотки, располагающегося преимущественно на наружной поверхности задней…
Лобная пазуха получает кровь из задней носовой артерии и ветвей глазничной артерии. Основная пазуха кровоснабжается ветвями задней носовой артерии, крылонебной, артерией видиева канала и веточками артерий твердой мозговой оболочки. Решетчатый лабиринт питается кровью из сосудов слизистой оболочки носовых раковин, решетчатых артерий и веточек артериальной сети, окружающей слезный мешок. Вены, собирающиеся из капилляров слизистой оболочки, образуют…
В самом переднем отделе дна полости носа у перегородки имеется носонебный канал.Через него проходят носонебная артерия и вена. Таким образом артерии и вены носовой полости анастомозируют с большой небной артерией и сопровождающей ее веной. На эту анатомическую особенность мы обращаем внимание, поскольку преждевременное удаление нижнего отдела носовой перегородки во время выполнения ее подслизистой резекции может…
13279 0
Общая характеристика
При описании анатомии носа принято различать следующие направления, ориентирующие хирурга на соответствующее расположение тех или иных анатомических структур: каудальное, цефалическое, латеральное (наружное), медиальное (внутреннее), заднее и переднее (рис. 36.1.1).
Рис. 36.1.1. Основные направления, используемые для описания анатомии наружного носа.
Ц — цефалическое; К — каудальное; Л — латеральное; М — медиальное; П — переднее; З — заднее.
Спинка носа начинается в области переносицы, а наиболее узкое место ее костной части расположено на уровне медиальных углов глаз. Затем носовые кости расширяются в каудальном направлении. Костный скелет носа представлен относительно небольшими носовыми костями и расположенными кзади от них лобными отростками верхней челюсти.
К носовым костям примыкают боковые хрящи носа (верхнелатеральные), имеющие треугольную или прямоугольную форму (рис. 36.1.2).
Рис. 36.1.2. Наиболее важные анатомические структуры, образующие скелет наружного носа.
1 — носовая кость; 2 — верхнелатеральный хрящ; 3 — край грушевидного отверстия; 4 — большой крыльный хрящ; 5 — дополнительные хрящи; 6 — корень носа; 7 — передний носовой отросток; 8 — купол.
Скелет каудальной части носа представлен большими крыльными хрящами, соединенными фиброзными перемычками с верхнелатеральными хрящами, и каудальным краем носовой перегородки. Купола крыльных хрящей в норме образуют наиболее выступающую часть носа и проявляются двумя точками, которые заметны лишь у людей с тонкой или нормальной кожей при достаточном заострении куполов.
Конфигурация подверхушечиой (расположенной ниже кончика) части носа зависит от расположения, размеров и формы средних и медиальных ножек крыльных хрящей. В этой зоне носа из-за весьма тонкой и сращенной с хрящами кожи даже небольшие изменения формы хрящевого скелета становятся заметными, что часто является объектом воздействия хирурга.
Кзади от больших крыльных хрящей расположены дополнительные хрящи и фиброзно-жировая ткань, образующая крыло носа.
Покровные ткани
Кожа. Кожа, покрывающая нос, имеет неравномерную толщину и становится толще в направлении сверху вниз. В целом ее толщина находится в прямой зависимости от выраженности подкожного слоя мягких тканей, что оказывает значительное влияние как на содержание операций, так и на их результаты. Так, тонкая кожа и тонкий подкожный слой тканей способны сократиться после уменьшения тех или иных размеров носа в гораздо большей степени, чем толстая кожа с более значительным подкожным слоем тканей.Это позволяет хирургу планировать при тонкой коже внесение в форму носа относительно больших изменений и получение более четкого рельефа котика носа. С другой стороны, в этих случаях становятся заметны даже минимальные неровности костно-хрящевого скелета спинки и котика носа, что, в свою очередь, может привести к неудовлетворенности пациента.
При толстой коже и значительной толщине подкожной клетчатки «точеный» кончик носа с выстоящими под кожей двумя четко выраженными точками не получится, да и сами размеры носа можно изменять лишь в относительно небольшой степени.
Подкожные ткани представлены четырьмя слоями. Подкожная жировая клетчатка пронизана вертикальными фиброзными перемычками, соединяющими глубокий слой дермы с фиброзно-мышечным слоем. Толщина клетчатки наиболее велика в области переносицы, уменьшается до минимума в зоне костно-хрящевого перехода спинки носа и затем вновь возрастает над кончиком носа и над цефалическими краями больших крыльных хрящей.
Фиброзно-мышечный слой представлен пучками коллагеновых волокон, которые окружают мышцы носа, формируя поверхностную и глубокую фасции для каждой мышцы так, что все эти образования действуют как одна функциональная единица. Таким образом формируется поверхностная мышечно-апоневротическая система носа, все части которой связаны между собой.
Глубокий жировой слой представлен рыхлой клетчаткой, которая отделяет надкостницу (надхрящницу) от мышечного слоя, тем самым повышая мобильность мышц по отношению к скелету носа.
Надкостница (надхрящница) покрывает костные (хрящевые) структуры и, выходя за пределы больших крыльных и верхнелатеральных хрящей, создает дополнительную опору для добавочных хрящей. Соответствующие части больших крыльных хрящей соединены фиброзными перемычками, которые являются продолжением перихондрия.
Кровоснабжение и иннервация наружного носа
Источники кровоснабжения тканей наружного носа происходят из системы внутренней и наружной сонных артерий (рис. 36.1.3).
Рис. 36.1.3. Основные источники артериального кровоснабжения наружного носа (объяснение и тексте).
1 — надглазничная артерия; 2 — надблоковая артерия; 3 —тыльная носовая артерия; 4 — наружная носовая ветвь передней решетчатой артерии; 5 — подглазничная артерия; 6 — латеральная носовая артерия; 7 —угловая артерия; 8 —верхняя губная артерия; 9 —лицевая артерия.
Наибольшее значение имеют два обстоятельства. Во-первых, ветви соответствующих парных артерий анастомозируют друг с другом на уровне спинки носа, образуя широкую анастомотическую сеть. Во-вторых, кровоснабжение кончика носа осуществляется из трех основных источников: 1) артерий, спускающихся по спинке носа; 2) латеральной носовой артерии и 3) верхнегубной артерии. Повреждение последней при использовании открытого доступа не приводит к нарушению кровоснабжения кожи, если сохранены другие источники кровоснабжения.
Чувствительная иннервация носа обеспечивается кожными ветвями пятой пары черепных нервов (рис. 36.1.4).
Рис. 36.1.4. Основные источники чувствительной иннервации наружного носа.
1 — надглазничный нерв; 2 — надблоковый нерв; 3 — подблоковой нерв; 4 —наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва; 5 — подглазничный нерв.
Особую роль среди этих ветвей играет наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва, которая появляется между носовой костью и верхнелатеральным хрящом, сопровождая одноименную артерию. Эта ветвь иннервирует кожу спинки носа на более каудальном уровне, включая кончик носа, а ее повреждение в ходе ринопластики вызывает его онемение. Для предотвращения этого осложнения хирург должен максимально ограничить объем эндоназального вмешательства и разделять ткани, продвигаясь непосредственно по поверхности хряща.
Кожу каудальной части носа иннервирует ветвь нижнеглазничного нерва, блокада которого необходима при операциях под местной анестезией.
Основание носа
Основание носа разделяется на следующие основные части: долечка, кожно-перепончатая подвижная часть носовой перегородки, или колонна (от англ. columella), дно ноздри, преддверие, основание крыла, стенка крыла носа Характеристики этих частей во многом определяются формой и размерами больших крыльных хрящей.Каждый большой крыльный хрящ условно разделяют на три ножки (участка): латеральную, медиальную и среднюю (промежуточную—рис. 36.1.5). Латеральные ножки больших крыльных хрящей называют также нижнелатеральными хрящами.
Рис. 36.1.5. Анатомические зоны больших крыльных хрящей.
1—латеральная ножка; 2 —средняя ножка; 3 — медиальная ножка; 4 —купол средней ножки; 5 —долечка средней ножки; б —колонна (колумель) медиальной ножки; 7 —основание медиальной ножки.
Среднюю ножку рассматривают не просто как связующее звено между медиальной и латеральной ножками. Ее форма и размеры играют исключительно важную роль в формировании формы носа, ее оценке и в составлении плана операции.
Медиальные ножки делятся на вершине своего искривления на два участка: основание и сегмент колонны. Величина угла этого искривления значительно влияет на расположение основания медиальных ножек и, в свою очередь, на то, насколько они выступают под кожей, суживая вход в носовой канал. На позицию основания медиальной ножки также влияет и расположение каудального края носовой перегородки, а также объем мягких тканей у основания колонны.
От длины сегмента колонны зависит и длина ноздри, а в расположении медиальных ножек различают три основных варианта: 1) асимметричное параллельное, 2) симметричное расширенное и 3) симметричное прямое (рис. 36.1.6).
Рис. 36.1.6. Основные варианты расположения медиальных ножек и долечки их средних сегментов.
а — асимметричное параллельное; б — симметричное расширенное; в — симметричное прямое.
Между двумя парными сегментами расположена рыхлая соединительная ткань, включающая сосуды. Поэтому при открытом доступе эту ткань следует включать в формируемый лоскут, что способствует максимальному сохранению его кровоснабжения.
Сегмент колонны переходит в долечку средней ножки в точке излома, расположение и угол которого существенно влияют на профиль носа. Избыточное или, напротив, недостаточное выстояние этой точки является частым основанием для хирургической коррекции.
Средние (промежуточные) ножки условно разделены на долечку и купол. Цефалические края хряща на уровне долечки расположены вплотную друг к другу, в то время как каудальные отклонены кнаружи. Их расположение, длина и форма определяют и форму подверхушечной области кончика носа.
Купола обычно являются самыми тонкими и узкими участками больших крыльных хрящей и могут быть асимметричными из-за врожденных особенностей строения или вследствие перенесенных в детстве травм. Их величина и форма, а также объем расположенных между ними мягких тканей являются важнейшими показателями, определяющими форму котика носа. Внешний вид последнего во многом зависит от трех основных характеристик: 1) особенностей искривления ножки на уровне купола; 2) взаимного расположения куполов и 3) толщины покрывающих купола мягких тканей. Первые два показателя подвергаются коррекции в ходе ринопластики наиболее часто.
Значительную роль играют внешний вид и расположение точек кончика носа (выступающие под кожей купола больших крыльных хрящей), которые очень важны в его эстетической характеристике. Существенны и показатели надверхушечной зоны кончика носа, во многом определяющиеся толщиной мягких тканей. При их избытке контур носа в надверхушечной зоне смещается в цефалическом направлении, а при недостатке образуется так называемый расщепленный нос.
Латеральные ножки являются наиболее крупной частью больших крыльных хрящей и играют важную роль в определении формы передненаружной части носа, и в частности боковой стенки крыла. Наружный край латеральных ножек опирается на добавочные хрящи, расположенные по краю грушевидного отверстия, и может иметь различную (вогнутую или выпуклую) форму. Однако из-за маскирующего эффекта мягких тканей это часто можно определить, лишь обнажив хрящи. При избыточной величине и выпуклой форме латеральных ножек (в сочетании со сглаженными куполами) кончик носа теряет свою очерченность и приобретает бульбообразный вид.
Строение зоны контакта цефалических краев латеральных ножек и каудальных краев верхнелатеральных хрящей бывает различным: они могут сцепляться, перекрывать друг с друга (наиболее частый вариант) либо сопоставляться «край в край».
Костно-хрящевой свод носа
Костный свод имеет пирамидальную форму и в цефалической части покрыт значительным слоем мягких тканей. Все вместе это определяет глубину и высоту переносицы, которые являются важнейшими характеристиками профиля носа и часто корректируются в ходе ринопластики.По данным PSullivan и соавт., ширина носовых костей в среднем наиболее велика в области носолобного шва (14 мм), минимальна в области переносицы (10 мм), ниже которой вновь расширяется (9—12 мм). Носовые кости имеют наибольшую толщину (в среднем 6 мм) выше уровня переносицы и прогрессивно истончаются в каудальном направлении. В том месте, где обычно проводят фиксацию костных трансплантатов винтами (на 5—10 мм ниже уровня переносицы), толщина носовых костей составляет 3—4 мм.
Хрящевой свод представляет собой единую хрящевую единицу, которая может располагаться на различном удалении от переносицы и образована парой верхнелатеральных хрящей, соединенных с дорсальным краем хрящевой части носовой перегородки. На разных уровнях костно-хрящевой свод имеет различное поперечное сечение, варианты которого оказывают большое влияние на технику коррекции формы и размеров спинки носа/
Носовая перегородка
Носовая перегородка представлена в заднепереднем направлении различными составными частями: костью, хрящом и мембранозной порцией (рис. 36.1.7). Деформации носовой перегородки часто проявляются нарушениями функции носового дыхания, улучшение которого является одной из задач ринопластики.
Рис. 36.1.7. Составные части носовой перегородки.
1 — перпендикулярная пластика решетчатой кости; 2 — сошник; 3 — перегородочный хрящ; 4 — носовая кость; 5 — передний септальный угол; 6 — задний септальный угол; 7 — передний носовой отросток; 8 — носовой гребень верхней челюсти.
Перпендикулярная пластинка решетчатой кости формирует краниальную треть носовой перегородки и кпереди соединяется с носовой костью, каудально — с хрящом носовой перегородки, а книзу — с сошником. Зона контакта сошника с пластинкой решетчатой кости зависит от того, насколько между ними внедряется перегородочный хрящ.
Сошник имеет форму «киля судна» и прикрепляется к гребню верхней челюсти. Наиболее каудальной частью этого соединения является передний носовой отросток верхней челюсти.
Хрящ носовой перегородки имеет неправильно прямоугольную форму и принимает участие в формировании и поддержке хрящевой части спинки носа Толщина хряща обычно существенно уменьшается в его передних отделах.
Размеры хрящевой пластинки могут существенно повлиять на контуры носа, и в частности на высоту спинки носа, проекцию котика носа, а также на расположение медиальных ножек крыльных хрящей.
В носовой перегородке выделяют два септальных угла: передний и задний. Передний септальный угол образован тыльным и передним краями хрящевой пластинки и непосредственно связан с хрящевцми образованиями, составляющими кончик носа. Задний септальный угол сформирован передним краем перегородочного хряща и его основанием. Он непосредственно контактирует с носовым отростком верхней челюсти (см. рис. 36.1.7).
В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Артерии. Кровоснабжение носа и околоносовых пазух осуществляется из системы наружной и внутренней сонных артерий (рис.2.1.10). Основное кровоснабжение обеспечивается наружной сонной артерией через a. maxillaris и ее главной ветвью a. sphenopalatina. Она входит в полость носа через крылонебное отверстие в сопровождении одноименной вены и нерва и сразу же после появления ее в полости носа отдает ветвь к клиновидной пазухе. Главный ствол крылонебной артерии делится на медиальную и латеральную ветви, васкуляризирующие носовые ходы и раковины, верхнечелюстную пазуху, решетчатые клетки и носовую перегородку. От внутренней сонной артерии отходит a. ophthalmica, вступающая в орбиту через foramen opticum и отдающая aa. ethmoidales anterior et posterior. Из орбиты обе решетчатые артерии в сопровождении одноименных нервов входят в переднюю черепную ямку через соответствующие отверстия на медиальной стенке орбиты. Передняя решетчатая артерия в области передней черепной ямки отдает веточку - переднюю менингеальную артерию (a. meningea media), кровоснабжающую твердую мозговую оболочку в передней черепной ямке. Затем ее путь продолжается в полость носа, куда она проникает через отверстие в решетчатой пластинке рядом с петушиным гребнем. В полости носа она обеспечивает кровоснабжение верхне-передней части носа и участвует в васкуляризации лобной пазухи и передних клеток решетчатого лабиринта.
Задняя решетчатая артерия после прободения решетчатой пластинки участвует в кровоснабжении задних решетчатых клеток и частично боковой стенки носа и перегородки носа.
При описании кровоснабжения носа и околоносовых пазух необходимо отметить наличие анастамозов между системой наружной и внутренней сонных артерий, которые осуществляются между ветвями решетчатых и крыло-небной артерий, а также между a. angularis (от a. facialis, ветви a. carotis externa) и a. dorsalis nasi (от a. ophtalmica, ветви a. carotis interna).
Таким образом, кровоснабжение носа и околоносовых пазух имеет много общего с кровоснабжением глазниц и передней черепной ямки.
Вены . Венозная сеть носа и околоносовых пазух также тесно связана с упомянутыми выше анатомическими образованиями. Вены полости носа и околоносовых пазух повторяют ход одноименных артерий, а также образуют большое количество сплетений, соединяющих вены носа с венами глазницы, черепа, лица и глотки (рис. 2.1.11).
Венозная кровь из носа и околоносовых пазух направляется по трем главным магистралям: кзади через v. sphenopalatina, вентрально через v. facialis anterior и краниально через vv. ethmoidales anterior et posterior.
В клиническом отношении большое значение имеет связь передних и задних решетчатых вен с венами орбиты, через которые осуществляются связи с твердой мозговой оболочкой и пещеристым синусом. Одна из ветвей передней решетчатой вены, проникающей через решетчатую пластинку в переднюю черепную ямку, связывает полость носа и глазницу с венозными сплетениями мягкой мозговой оболочки. Вены лобной пазухи связаны с венами твердой мозговой оболочки непосредственно и через вены орбиты. Вены клиновидной и верхнечелюстной пазух связаны с венами крыловидного сплетения, кровь из которого вливается в кавернозный синус и вены твердой мозговой оболочки.
Лимфатическая система носа и околоносовых пазух состоит из поверхностного и глубокого слоев, при этом обе половины носа имеют тесную лимфатическую связь между собой. Направление отводящих лимфатических сосудов слизистой оболочки полости носа соответствует ходу основных стволов и ветвей артерий, питающих слизистую оболочку.
Большое клиническое значение имеет установленная связь между лимфатической сетью носа и лимфатическими пространствами в оболочках головного мозга. Последняя осуществляется лимфатическими сосудами, прободающими решетчатую пластинку, и периневральными лимфатическими пространствами обонятельного нерва.
Иннервация. Чувствительная иннервация носа и его полости осуществляется I и II ветвями тройничного нерва (рис. 2.1.12). Первая ветвь - глазничный нерв - n. ophtalmicus - вначале проходит в толще наружной стенки sinus cavernosus, а затем вступает в глазницу через fissura orbitalis superior. В области sinus cavernosus к стволу глазничного нерва присоединяются симпатические волокна от plexus cavernosus (что объясняет симпаталгии при патологии носо-ресничного нерва). От plexus cavernosus здесь же отходят симпатические ветви к глазодвигательным нервам и нерв намета мозжечка - n. tentori cerebelli, который идет назад и разветвляется в толще мозжечкового намета.
От n. ophtalmicus происходит носо-ресничный нерв, n. nasociliaris, дающий начало переднему и заднему решетчатым нервам. Передний решетчатый нерв - n. ethmoidalis anterior - из глазницы проникает в полость черепа через foramen ethmoidalis anterius, где идет под твердой мозговой оболочкой по верхней поверхности lamina cribrosa, а затем через отверстие в переднем отделе lamina cribrosa он проникает в полость носа, иннервируя слизистую оболочку лобной пазухи, передних клеток решетчатого лабиринта, боковую стенку носа, передние отделы перегородки носа и кожу наружного носа. Задний решетчатый нерв - n. ethmoidalis posterior аналогично переднему нерву также проникает из глазницы в полость черепа а затем через lamina cribrosa в нос, иннервируя слизистую оболочку клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта.
Вторая ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв, n. maxillaris, по выходу из полости черепа через foramen rotundum вступает в fossa pterygopalatina и далее через fissura orbitalis inferior в глазницу. Он анастомозирует с ganglion pterygopalatinum от которого отходят нервы, иннервирующие боковую стенку полости носа, перегородку носа, решетчатый лабиринт, верхнечелюстную пазуху.
Секреторная и сосудистая иннервация носа обеспечивается постганглионарными волокнами шейного симпатического нерва, идущими в составе тройничного нерва, а также парасимпатическими волокнами, которые в составе Видиева нерва проходят до ganglion pterygopalatinum и от этого узла их постганглионарные ветви проходят в полость носа.
Как уже отмечалось выше, при рассмотрении строения эпителия обонятельной области, от нижнего полюса обонятельных клеток, представляющих собой т.н. первичночувствующие клетки, отходят центральные аксоноподобные отростки. Эти отростки соединяются в виде обонятельных нитей, filae olphactoriae, которые проходят через решетчатую пластинку в обонятельные луковицы, bulbus olfactorius, будучи окруженными, как влагалищами, отростками мозговых оболочек. Здесь заканчивается первый нейрон. Мякотные волокна митральных клеток обонятельной луковицы образуют обонятельный тракт, tractus olfactorius, (II нейрон). Далее аксоны этого нейрона доходят до клеток trigonum olfactorium, substantia perforata anterior и lobus piriformis (подкорковые образования), аксоны которых (III нейрон), проходя в составе ножек мозолистого тела, corpus callosum, и прозрачной перегородки, достигают пирамидальных клеток коры girus hippocampi и аммониева рога, являющихся корковым представительством обонятельного анализатора (рис. 2.1.13)
Носовые кровотечения могут возникать неожиданно, у части больных отмечаются продромальные явления - головная боль, шум в ушах, зуд, щекотание в носу. В зависимости от объема потерянной крови различают незначительное, умеренное и сильное (тяжелое) носовое кровотечение.
Незначительное кровотечение, как правило, бывает из зоны Киссельбаха; кровь в объеме нескольких миллилитров выделяется каплями в течение короткого времени. Прекращается такое кровотечение часто самостоятельно или после прижатия крыла носа к перегородке.
Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильной кровопотерей, но не превышающей 300 мл у взрослого. При этом изменения гемодинамики обычно находятся в пределах физиологической нормы.
При массивных носовых кровотечениях объем потерянной крови превышает 300 мл, достигая иногда 1 л и более. Такие кровотечения представляют непосредственную угрозу жизни больного.
Чаще всего носовое кровотечение с большой кровопотерей возникает при тяжелых травмах лица, когда повреждаются ветви основно- нёбной или решетчатых артерий, которые отходят соответственно от наружной и внутренней сонных артерий. Одной из особенностей посттравматических кровотечений является склонность их к рецидивированию через несколько дней и даже недель. Большая потеря крови при подобных кровотечениях вызывает падение артериального давления, учащение пульса, слабость, психические расстройства, панику, что объясняется гипоксией головного мозга. Клиническими ориентирами реакции организма на потерю крови (косвенно - объема кровопотери) являются жалобы больного, характер кожных покровов лица, уровень артериального давления, частота пульса, показатели анализов крови. При незначительной и умеренной потере крови (до 300 мл) все показатели остаются, как правило, в норме. Однократная кровопотеря около 500 мл может сопровождаться легкими отклонениями у взрослого человека (у ребенка - опасными) - побледнение кожи лица, учащение пульса (80-90 уд/мин), понижение артериального давления крови (110/70 мм рт.ст.), в анализах крови гематокритное число, которое быстро и точно реагирует на потерю крови, может неопасно уменьшиться (30-35 ЕД), показатели гемоглобина в 1-2 сут остается в норме, затем они могут слегка понизиться или остаться без изменений. Многократные умеренные или даже незначительные кровотечения в течение длительного времени (недели) вызывают истощение гемопоэтической системы и появляются отклонения от нормы основных показателей. Массивные тяжелые одномоментные кровотечения с кровопотерей более 1 л могут привести к гибели больного, поскольку компенсаторные механизмы не успевают восстановить нарушение жизненно важных функций и в первую очередь внутрисосудистое давление. Применение тех или иных терапевтических лечебных методов зависит от тяжести состояния больного и прогнозируемой картины развития заболевания.
Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой. Она разделена носовой перегородкой на две идентичные половины, которые открываются кпереди ноздрями и кзади в носоглотку - хоанами. Каждая половина носа окружена 4 околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатой, лобной и клиновидной.
Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную (перегородка) и латеральную.
Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти сзади - двумя горизонтальными пластинками небной кости. В переднем отделе посередине проходит носонебный канал (canalis incisivus).
Верхняя стенка (крыша образована спереди носовыми костями, в средних отделах - lamina cribrosa и клетками решетчатой кости, сзади – передней стенкой клиновидной пазухи. Через отверстия lamina cribrosa проходят нити обонятельного нерва.
Медиальная стенка (носовая перегородка) состоит из переднего хрящевого (образован четырехугольным хрящом) и заднего костного (образован перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником) отделов.
Выделяют три степени искривления носовой перегородки:
1. Простая. (Встречается у 90% населения.)
2. Сопровождается носовой обструкцией.
3. Наблюдается постоянный блок одной из половин носа.
Латеральная (наружная) стенка образована в передней и средней частях медиальной стенкой и лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, носовой костью, медиальной поверхностью решетчатой кости и в задней части (хоаны) - перпендикулярным отростком небной кости. Латеральная стенка имеет три костных образования - носовые раковины. Нижняя раковина является самостоятельной костью, средняя и верхняя -это отростки решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (concha bullosa) воздухоносной клеткой решетчатого лабиринта. Под нижней носовой раковиной проходит нижний носовой ход, между средней и нижней носовыми раковинами - средний носовой ход. Верхний носовой ход распространяется от средней носовой раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство (от верхней носовой раковины до крыши носа). Между носовой перегородкой и носовыми раковинами имеется щель от дна до крыши носа - общий носовой ход.
В нижний носовой ход открывается слезно-носовой канал. Средний носовой ход на латеральной стенке имеет полулунную щель (hiatus semihmaris), в которую открываются верхнечелюстная пазуха, лобная пазуха, передние и средние клетки решетчатой кости. В верхний носовой ход открываются клиновидная пазуха и задние клетки решетчатой кости.
Носовую полость делят на два отдела: преддверие носа и собственно полость носа.
Полость носа разделена на 2 функциональных отдела. Граница между ними проходит по наружному краю средней носовой раковины. Выше границы - обонятельная зона (regio olfactoria); ниже - респираторная (regio respiratoria).
Обонятельная зона выстлана специфическим обонятельным эпителием. Его площадь равна 50 см2. Обонятельный эпителий представлен веретенообразными, базальными и поддерживающими клетками. Веретенообразная клетка является рецептором и проводником. Центральные волокна этих клеток образуют fila olfactoria.
Респираторная зона выстлана многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием с серозными и серозно-слизистыми железами и бокаловидными клетками. В слизи содержится большое количество лизоцима и муцина, облдащ бакерицидным еоствием. Площадь рвпираторной зоны - 120 см 2 . Бокаловидные клетки продуцируют в норме до 500 мл слизи в сутки. При патологии продукция слизи увеличивается. Реснички направляют движение слизи в сторону носоглотки. В подслизистой ткани много венозных сплетений, которые располагаются главным образом в нижней раковине и частично в средней. Благодаря этому может регулироваться поток воздуха, теплообмен, влагообмен. Эта венозная сеть обладает высокой всасывательной способностью (хорошо проникают вещества).
Кровоснабжение: ветви внутренней сонной (a.ophthalmica (aa.ethmoidalis anterior et posterior и a.meningea media) анастамозы с ветвями наружной сонной (a.maxillaris (rami lateralis et medialis a.sphenopalatinae). Также анастамоз a.dorsalis nasi с a.angularis. Кровоточивая зона носа (locus Kisselbachii). Располагается в области передней трети носовой перегородки за счет наличия здесь густой сосудистой сети. Этот участок является источником 70% носовых кровотечений. Также кровотечения могут происходить из верхней и нижней ветви a.sphenopalatina.
Отток крови происходит по v.facialis и v.ophtalmica. Они анастомозируют с plexus pterygoideus, sinus cavernosus, что обеспечивает связь вен носа с венами черепа, глазницы, глотки (это имеет значение для развития осложнений).
Лимфоотток осуществляется в подчелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы. Лимфатические пути обонятельной области носа связаны с межоболочечными пространствами головного мозга.
Иннервация полости носа:
Обонятельная. Обонятельные волокна отходят от веретенообразных клеток обонятельного эпителия и через lamina cribrosa проникают в полость черепа к обонятельной луковице.
Чувствительная. Осуществляется I (n.ophthalmicus) и II (n.maxillaris) ветвями тройничного нерва. Из I ветви отходят передние и задние решетчатые нервы (nn.ethmoidalis anterior et posterior), которые иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. II ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы, в основном к перегородке носа. От II ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна носовой полости и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, поэтому боль из области носа и околоносовых пазух иррадиирует в область зубов, глаза, лба, затылка.
Секреторная. Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена Видиевым нервом, который начинается от верхнего шейного симпатического узла и от узла коленца лицевого нерва.
Похожая информация.