Образования в легких на кт. Очаговые образования в легких мрт. Очаговые образования в легких при пневмонии, туберкулезе

Единичное очаговое образование легкого – это самостоятельный рентгенологический синдром. На снимке подобное затемнение имеет небольшие размеры (до 1 см), разную интенсивность и контуры. Для определения природы требуется дифференциальная диагностика очаговых образований в легких, о которой поговорим ниже.

Определять нозологическую форму при расшифровке снимка необязательно. Нужно тщательно описать структуру затемнения, назначить дополнительные обследования. Рентгеновский метод не характеризуется высокой степенью чувствительности, но характеризуется меньшим облучением по сравнению с компьютерной томографией. Используется для выявления патологических синдромов, для дополнительного изучения структуры затемнения используются другие лучевые и клинико-инструментальные способы. На финальной стадии применяется биопсия, разработаны методики динамического наблюдения за очаговыми тенями размеров до 5, 10 мм.

Единичное очаговое образование легкого

Большинство единичных очаговых образований одного или обеих легких не сопровождается выраженными клиническими признаками. Бессимптомное течение не позволяет выявить болезни на раннем этапе.

Единичный очаг – это локальный участок уплотнения легочной паренхимы, который на снимке отражается, как тень округлой или близкой к ней форме. По международным нормам – очагом можно считать образование до 3 см диаметров. По отечественным меркам – до 1 см.

Если подходить к дифференциальной диагностике заболевания на основе фтизиатрических показателей, можно установить следующие характеристики патологических теней:

Туберкулома;
Инфильтрат;
Очаговый туберкулез.

Если подходить к расшифровке рентгенограммы легких по международным стандартам, то следует включать в дифференцировку раковый узел до 3 см в диаметре. Такую тень на снимке чаще всего дает немелкоклеточный рак в стадии T1. Для отечественных рентгенологов, врачей лучевой диагностики существенные трудности представляет визуализация затемнений до 10 мм в диаметре.

Термин «одиночный» не предполагает наличие одного образования. Единичных теней может быть от одного до шести. Если затемнений больше – множественные затемнения. Рентгенологи чаще называют такие очаги диссеминированными, так как они расположены в обоих легких.

Важной клинической характеристикой синдрома «очагового образования легкого» является наличие признаков злокачественности. По статистике около 70% узлов при вскрытии имеет проявление злокачественности. Рентгенологическое обследование позволяет выявить признаки малигнизации при размерах узла более 1 см. При динамическом исследовании (выполнение нескольких последовательных рентгенограмм) специалист имеет возможности для дифференцировки очагов доброкачественной и злокачественной этиологии.

Очаговые образования в легких на кт (компьютерной томографии) определяются достаточно четко. Исследование позволяет дифференцировать доброкачественный и злокачественный рост. Специфичность симптомов определяется очагами распада, инфильтрацией лимфатических сосудов, увеличением лимфатических узлов, расположенных вблизи очага.

Для правильной верификации причины синдрома солитарного образования легкого следует всегда применять дополнительные методы исследования, альтернативные способы.

Признаки очаговых образований легочной ткани

При выполнении рентгенограмм у пациентов с подозрением на опухоль рекомендуется динамическое отслеживание синдрома. Практика показывает, что одной рентгенограммы недостаточно для достоверной верификации опухоли. При наличии серии снимков удается оценить прогрессирование очага, несмотря на активное противовоспалительное лечение.

Позитронно-эмиссионная томография с 18-фтордезоксиглюкозой позволяет выявить функциональное и органическое строение злокачественного или доброкачественного новообразования.

Рентгенограмма и томограмма у пациента с единичными образованиями на верхушках при туберкулезе

Морфологическое обследование материала у пациентов при всех клинических ситуациях с использованием единого алгоритма позволяет провести точную верификацию. Под микроскопом атипичные клетки выглядят достаточно специфично. Применение этого метода позволяет определить морфологический субстрат рака. Биопсия – это инвазивная процедура, поэтому проводится только по строгим показаниям. До ее использования дифференциальная диагностика осуществляется лучевыми, лабораторными, инструментальными, клиническими обследованиями.

Не существует единого алгоритма анализа признаков очаговых образований легких. Каждый рентгенолог на практике вырабатывает схемы анализа рентгеновского снимка.

Основным методом первичного выявления опухоли до недавнего времени считалась рентгенографии и флюорография. Очаги выявляются у 1% пациентов, которым проведено рентгеновское обследование грудной клетки.

Обзорные флюорограммы, рентгенограммы не показывают признаки единичного образования до 1 см диаметре. На практике специалисты пропускают более крупные очаги из наложения анатомических структур: ребра, корни легких, сердечная тень. Аномалии развития сосудов, бронхиального тракта также мешают визуализации мелких затемнений на снимке.

Признаки очаговых образований нередко обнаруживаются на рентгенограммах, которые выполнены с давностью 1-2 года назад. Каждое рентгеновское отделение хранит снимки пациентов не менее 3 лет.

Такие подходы были рациональны при отсутствии компьютерной томографии, ПЭТ/КТ, которые обладают высокой чувствительностью и достоверностью при выявлении патологии легочной паренхимы.

Рентгеновское исследование рационально с целью исключения пневмонии, хронических болезней легких, эмфиземы, обструктивной болезни. Компьютерная томография помогает выявить очагов в 2-4 раза больше, чем рентгенография. Из-за высокой лучевой нагрузки на пациента ее нельзя применять для массового обследования людей. Методики снижение радиационного облучения человека при КТ разрабатываются, проходят клиническую апробацию, но еще массово не внедрены.

КТ позволяет обнаружить в легочной паренхиме больше очагов, чем рентгенологическое обследование. Если солитарное очаговое образование в легком меньше 1 см, значительно возрастает рациональность выполнения компьютерной томографии. Определять показания к ее назначению может рентгенолог или лечащий врач.

Компьютерная томография не является абсолютным методом выявления опухоли. При размерах образования меньше 5 мм чувствительность метода – около 72%. Результативность такого скрининга при начальном раке легкого желает лучшего. Низкая плотность очагов на компьютерных томограммах провоцируется специфичным признаком под названием «матовое стекло». Образования с низкой плотностью выявляются с чувствительностью до 65%. Клинические исследования показали, что небольшие очаговые образования в легких на КТ определяются с вероятностью 50%. Только при превышении размеров очага более 1 см чувствительность повышается до 95%.

Для повышения точности некоторые исследователи разработали собственные алгоритмы, которые работают на основе трехмерного моделирования максимальных неровностей, объемного рендеринга.

Дифференциальная диагностика очаговых образований в легких

Для дифференциальной диагностики образований требуется проведение компьютерной томографии или рентгенографии. Для правильной верификации следует анализировать очаги на основе следующих показателей:

1. Размеры;
2. Структура;
3. Контуры;
4. Плотность;
5. Состояние окружающих тканей.

В отдельности каждый описанный признак имеет вероятностное значение, но в совокупности они отражают нозологическую форму. Несмотря на это, даже при самом тщательном анализе признаков солитарного образования редко удается диагностировать нозологическую форму. К примеру, жировая ткань имеет низкую интенсивность, четкие контуры (липома), но встречается также при гамартоме, туберкулома, артерио-венозных мальформациях. Она создает на снимке тени низкой интенсивности, которые следует отличать от «матового стекла». При крупных липомах диагностика не представляет сложностей, но возникают проблемы при мелких скоплениях липоцитов.

Расположение очага в легочной паренхиме не имеет принципиального значения. По данным исследователей совпадения или исключения из стандартных рентгенологических правил встречается в 70% случаев. Аналогичное число случаев рака располагается в верхних долях. В правом легком локализации прослеживается чаще, чем в левом.

Аналогичным расположением характеризуются туберкулезные инфильтрации. Рак легкого при идиопатическом легочном фиброзе расположен в нижней доле.

Туберкулезные инфильтраты расположены чаше в верхушках.

Структурные характеристики единичных очагов:

1. Неровные или ровные контуры;
2. Четкие, нечеткие края;
3. Перифокальные отсевы, лучистый венчик;
4. Разная форма;
5. Отличная плотность очагов.

При дифференциальной диагностике специалисты обращают внимание на нечеткие, неровные контуры при опухолях, воспалительных инфильтратах.

Некоторые практические обследования показали, что опухолевые образования до 1 см имеют контуры низкой плотности, а лучистость прослеживается на компьютерной томограмме не всегда.

Очаговые образования легких при томографии в 97% случаев имеют ободок с неровными контурами. Волнистые границы при размерах очага более 1 см – это серьезный признак ракового образования. Такие опухоли требуют морфологической верификации, тщательного дообследования с помощью компьютерной томографии, ПЭТ/КТ.

Четки контуры прослеживаются при следующих заболеваниях:

Плоскоклеточный, мелкоклеточный рак;
Карциноид.

Одно практическое исследование в литературных источниках указывает на волнистые контуры очага при злокачественном раке только в 40% случаев. При наличии этих результатов следует ввести дополнительные критерии позволяющие провести дифференциальную диагностику единичных очагов в легких на томограмме:

1. Солидная структура (равномерная);
2. Смешанные узлы;
3. Образование типа «матовое стекло».

Образования, которые дают на томограмме синдром матовости, имеют низкую плотность. Контуры представлены неизмененным легочным интерстицием. Образования характеризуют недеструктивные воспалительные процессы, атипичную аденоматозную гиперплазию. Морфологическая основа феномена – утолщение стенок межальвеолярных перегородок в локальных участках при воздушных альвеолах.

Картина отражает воспалительную инфильтрацию, фиброзные тяжи. Аналогичная картина при карциноиде обусловлена бронхоальвеолярным распространением опухоли. Феномен «матового стекла» на рентгенограммах не прослеживается. На линейных томограммах его также не видно.

Солидный, смешанный узел может характеризоваться наличием плотного участка в центральной части с периферическим понижением плотности в виде матовости. Картина формируется вокруг старых очагов, посттуберкулезных каверн. Около 34% несолидных образований образуются злокачественными опухолями, которые на рентгенограмме имеют размер более 1,5 см.

Солитарное образование характеризуется типичной структурой:

Округлая форма;
Низкая плотность;
Отличные контуры.

Синдром встречается при любом патологическом процессе.

Структура единичного образования хорошо прослеживается на томограмме:

Однородная структура низкой плотности;
Некроз с воздушными включениями;
Жировые, высокоплотные, жидкостные узлы.

Описанные характеристики не являются характеристиками определенного патологического процесса. Только для гамартом характерно включение жировой ткани. Даже обызвествления в очагах встречается при разных нозологических формах.

Включение воздушных полостей, выявление сотовых ячеек при КТ обнаруживаются в 2 раза чаще, чем на обычной рентгенограмме.

Виды обызвествлений единичного очага:

«Воздушная кукуруза»;
Слоистые;
Диффузные – занимающие все образование.

При обнаружении обызвествления (отложение кальция) можно с высокой степенью достоверности говорить о доброкачественной структуре заболевания, но есть исключения. Метастазы рака яичников, кишечника, костные саркомы после химиотерапии могут обызвествляться.

Компьютерная томограмма – единичные очаги в шестом сегменте при васкулите

В злокачественных образованиях встречаются точечные, аморфные включения солей кальция, которые не имеют четких контуров.

Есть практические данные о том, что в периферических образованиях частота обызвествления достигает 13%. При размере очагов менее 2 см частота ниже – около 2%.

Отложение солей кальция не является чувствительным диагностическим признаком. Патогномичность симптома достаточно низка.

Еще один интересный симптом дифференциальной диагностики единичного очага в легких – «воздушная бронхография». Пористая или сотовая структура обусловлена включением воздуха, который прослеживается в злокачественной опухоли. Вероятность воздуха в раке составляет 30%, но в доброкачественном узле – 6%. Скопление воздуха может имитировать распад ткани, что также позволяет предположить злокачественный характер образования.

Очаговые вторичные образования легких – оценка скорости роста

Вторичные очаговые образования легких на снимках следует отслеживать динамически. Только так дифференциальная диагностика позволит выявить максимальное число признаков, позволяющих оптимально дифференцировать природу очага. Отслеживать изменения следует по имеющемуся архивному комплексу – рентгенограммы, линейные или компьютерные томограммы, флюорограммы. Если узел не увеличивается на протяжении более 2 лет – это признак доброкачественной природы.

Значительная часть вторичных образований легких пропускает при первичном анализе рентгенограмме. Анализ архива – это обязательный этап дифференциальной диагностики. Эффективность лучевого обследования при патологии определяется скорость изменения характеристик образования при злокачественном росте. Время удвоения находится в пределах от 40 до 720 дней. Любой появившийся узел на снимке обязательно отслеживается на протяжении месяца. Если изменений не обнаружено, следует проводить динамическое наблюдение за ним на протяжении 20 лет.

Из вышеописанного правила существуют исключения – очаги по типу «матового стекла», обнаруженные при компьютерной томографии представляют бронхиолоальвеолярный рак. При данной нозологии динамическое наблюдение исключено.

При определении по периферии очага контуров низкой плотности нужно обязательно отправить пациента на компьютерную томографию!

Другим фактором, который ограничивает возможности динамического наблюдения за пациентами, является ретроспективный анализ образований меньше 1 см в диаметре. Удвоение объема очага размерами 5 мм при последующей компьютерной томографии приводит к повышению диаметре до 6,5 мм. Такие изменения на рентгеновском снимке не визуализируются.

Многие исследователи утверждают, что подобная картина находится за пределами разрешающей способности не только рентгенографии, но и КТ.

Существенное значение придается компьютерной оценке трехмерной модели спиральной компьютерной томографии, которая способна моделировать. Некоторые технологичные алгоритмы диагностики позволяют выявить мелкие узлы, но требует практического подтверждения.

Установить злокачественную природу вторичного очагового образования можно на основе анализа клинических и рентгенологических признаков, хотя некоторыми специалистами такой подход недооценивается.

Какие признаки свидетельствуют о злокачественном процессе:

1. Толщина стенки более 16 мм;
2. Кровохарканье;
3. Нечеткие, неровные контуры;
4. Наличие в анамнезе операций на опухолях;
5. Размеры очага от 20 до 30 мм;
6. Время удвоения менее 465 дней;
7. Возраст старше 70 лет;
8. Тень слабой интенсивности на снимке;
9. Курение в анамнезе.

Плотность вторичного очага может быть различной, поэтому не имеет существенного диагностического значения. Нужно лишь учитывать крупную собственную сосудистую сеть опухоли, которая выявляется при ангиографии, ПЭТ/КТ.

Если образования лишены сосудистой сети – это доброкачественный рост. При такой картине следует учитывать характер очага. При туберкулезе наблюдается казеоз, который на рентгенограмме имеет разную плотность. Специфичное расплавление легочной ткани развивается постепенно. Только при слабом иммунитете микобактерии активируются. Динамическое наблюдение позволяет определить прогрессирование туберкулезного очага. При раке узел растет значительно быстрее. Изменения при опухоли визуализируются при изучении рентгенограммы через месяц.

Заполнение гноем, экссудатом свидетельствует о формирующей кисте, абсцессе. В данном случае методика динамического отслеживания дает весомый результат. Опухоли растут гораздо быстрее, чем туберкулезный узел.

Динамическая компьютерная томография позволяет достаточно четко определить характер очага. При выполнении срезов возможно контрастирование с изготовлением томограмм через 1,2,3,4 минуты.

Измерение плотности проводится в ¾ объеме среза. Разграничить доброкачественную и злокачественную патологию позволяет порог усиления. При выявлении злокачественных опухолей плотность свыше 15 HU с достоверностью более 98% указывает на рак.

Методика имеет недостатки:

Небольшие очаги до 1 см имеют низкой специфичности при КТ;
Технические ошибки из-за артефактов;
Контрастное вещество создает мелкие очаги в тканях.

Описанные недостатки компенсируются применение многослойной спиральной КТ. Процедура оценивает плотность очага. Есть много исследований указывающие на то, что превышение плотности образования на 25 HU и быстрое уменьшение на 10-30 HU свидетельствует о раке.

Общая точность многослойной томографии при выявлении злокачественного новообразования не превышает 93%.

Солитарное очаговое образование в легких на ПЭТ/КТ

Все вышеописанная информация основана на макроскопическом анализе солитарных образований легких. Внедрение позитронно-эмиссионной томографии с короткоживущими изотопами позволила получить функциональные характеристики исследуемого образования.

Метаболические характеристики оцениваются применением 18-фтордезоксиглюкозы. Обмен веществ в опухоли более интенсивный, поэтому изотоп сильно накапливается. Чувствительность ПЭТ/КТ составляет до 96%.

Для получения более полноценной картины проводится совмещение метаболической и макроскопической характеристик патологического очага. Ложноположительные ошибки при исследовании возникают вследствие накопления радиоизотопа в активных туберкулезных кавернах, первичных опухолях с макроскопией по типу «матового стекла», которые не характеризуются интенсивным кровоснабжением. Новообразование меньше 7 мм также не дают интенсивного накопления.

Данные ПЭТ/КТ следует сопоставлять с клиническими результатами, другими лучевыми методами. Решающим методом выявления опухоли считается биопсия. Метод предполагает взятие участка материала из выявленного узла. В дальнейшем с помощью микроскопа проводится изучение клеточного состава. Определение атипичных клеток требует хирургического вмешательства.

В заключение следует отметить интересную методику ведения пациентов с разными результатами лучевых методов у пациентов с единичными легочными образованиями.

При обнаружении очага более 1 см диаметром с лучистыми, неровными контурами, «матового стекла», требуется верификация биопсией.

Остальных пациентов относятся к группе промежуточных и неопределенных. У такой категории больных обнаруживаются очаги более 10 мм диаметром, с волнистыми, ровными контурами без включений. После получения признаков злокачественности при биопсии, ПЭТ/КТ, применении других методов используется выжидательная тактика. Динамическое отслеживание – самый рациональный подход.

Больные с очагами менее 10 мм, отсутствием включений кальция не требуют динамического наблюдения, если узел меньше 5 мм. Рекомендация – обычное профилактическое обследование в течение года.

Размеры очагов от 5 до 10 мм требуют контроля через 3 и 6, 12 и 24 месяца. При отсутствии динамики наблюдение прекращается. При изменениях образования рациональна биопсия.

Дифференциальная диагностика очагового образования в легких – это сложный процесс, требующий профессионального мастерства рентгенолога. Рациональное владение разными методами лучевой диагностики, схемами использования разных алгоритмов помогает выявить рак на ранней стадии.

КТ – один из современных и эффективных методов диагностики. Суть процедуры состоит в том, что с помощью рентгеновского излучения и компьютерной программы выполняется послойный снимок нужного органа. Внутри томографа зафиксирована рентгеновская трубка. Во время сеанса часть аппарата вращается вокруг пациента и может сделать тысячу снимков в секунду. Компьютерная программа сводит их в одну картинку и создает объемное изображение. Полный цикл обследования органов грудной клетки производится за 5-10 минут.

Компьютерную томографию назначают для исследования любых органов и систем организма. Томограмма ОГК (органов грудной клетки) - наиболее информативна, ведь по ее результатам пульмонолог видит бронхи, сосуды в легких, форму альвеол, трахею и размер лимфоузлов. Рассмотрим, как расшифровывается снимок, что означают очаги на легких, разберемся в их разновидностях.

В каких случаях проводится КТ легких?

Если врач по результатам осмотра, жалобам пациента или иным признакам заподозрит какое-либо легочное заболевание, есть вероятность, что будет назначена КТ органов грудной клетки. Рассмотрим основные показания к этому исследованию:

Есть масса иных показаний к проведению КТ органов грудной клетки. Это весьма эффективное исследование, его часто назначают после рентгенографии, если снимок малоинформативен.

Что может показать снимок томографии легких?

Компьютерная томография ОГК позволяет диагностировать многие заболевания. По ее результатам специалист сможет:

поставить уточненный диагноз;
определить локализацию процесса, его стадию;
назначить эффективное лечение;
контролировать динамику терапии, назначив повторную томографию;
оценить состояние легких, плотности тканей, внешний вид альвеол, измерить дыхательный объем;
рассмотреть большинство легочных сосудов, легочную артерию, верхнюю полую вену, трахею, бронхи, лимфатические узлы.

Причины появления в легких субплевральных очагов

Большинство заболеваний легких, которые выявляют с помощью КТ, характеризуются наличием очагов различного типа в легочных тканях.

Характерно, что патологические образования могут никак не проявляться. Многие пациенты не предъявляют жалоб - у них отсутствует кашель, слабость, боль в грудине.

Одиночный очаг определяется как уплотнение легочной ткани, диаметр которого - 1-10 мм. Чаще изменения тканей легких визуализируются при таких состояниях:

пневмония;
первичный или хронический очаговый туберкулез;
эмболия легочных сосудов;
опухолевые заболевания, их последствия (метастазы, лимфогранулематоз, ретикулез);
отечные явления как результат аллергии;
повреждения грудной клетки, кровотечения.

Субплевральные очаги – это ограниченные участки измененных тканей, расположенные под плеврой, которая представляет собой оболочку легкого. Как правило, данный вид образований незаметен на плановой флюорографии или рентгенограмме, зато он обнаруживается на КТ.

Причины появления субплевральных очагов:

туберкулез;
злокачественные образования;
очаговый фиброз.

Могут быть и иные причины наличия субплевральных очагов в легких, но эти три – наиболее вероятные. На поперечном срезе легких на снимке МСКТ (мультиспиральной компьютерной томографии) такие образования визуализируются на границе легкого и плевральной полости.

Разновидности патологических очагов в легких

Очаги, которые обнаруживаются в легких, классифицируют по различным признакам. В первую очередь, по размеру:

малые – до 2 мм;
средние – до 0.5 см;
большие – до 1 см.

Если размер очага превышает 1 см, его относят к другому типу образований – инфильтрату. Также очаги систематизируют по плотности (плотные, неплотные, средней степени плотности). Отметим, что МСКТ поможет обнаружить как мелкие очаги, так и неплотные, что может быть недоступно при рентгенографии.

Структура очага может быть разной – однородной, смешанной с бугорками, с жировыми или воздушными включениями. Перечисленные признаки - неспецифические и не свидетельствуют о каком-либо конкретном заболевании. Исключение составляют скопления жировых клеток в очаге, что говорит о таком явлении, как гамартома. Это врожденное доброкачественное образование, возникающее на легочной ткани.

Следующий тип классификации очагов - их численность:

Единичные участки уплотнений (визуализируются от 2 до 6) могут быть признаком злокачественной опухоли или представлять собой типичные возрастные изменения в легких (как правило, фиброзного характера).
Множественные очаги чаще всего оказываются симптомами пневмонии или туберкулеза. Однако в редких случаях очаги в количестве более шести могут означать развитие онкологии.

Как очаги в легких выглядят на снимке КТ?

Чтобы человек несведущий смог разобраться в результатах КТ, следует знать о нюансах чтения снимков. Рассмотрим самые актуальные:

В заключение отметим, что не стоит паниковать, если на снимке обнаружены изменения в легких в виде очагов. Чаще эти явления оказываются фиброзными образованиями, не требующими лечения. Однако стоит непременно пройти полное обследование и проконсультироваться с пульмонологом, чтобы исключить более серьезные болезни.

Очаги в лёгких часто атакуют дыхательные органы, поскольку многие их болезни вызывают появление полостей, по виду и предназначению схожих с очагами. Такое образование в органах дыхания опасно для здоровья, особенно если больной не собирается лечить патологию. Причинами образования очагов выступают различные недуги, сильно ухудшающие функционирование органов. В большинстве случаев при диагностировании заболевания, которое вызывает появление уплотнений или полостей, врачу будет недостаточно провести осмотр больного и сделать рентген. В таком случае пациенту придётся сдать кровь на анализ, мокроту и пункцию лёгочной ткани, чтобы удалось точно поставить диагноз.

Очаги в лёгких – что это может быть? Мнение о том, что единичный или множественный очаг вызывает только лёгочный туберкулёз, считается ошибочным. Многие заболевания дыхательных органов способны привести к развитию очагов, поэтому на них стоит обращать особое внимание при постановлении диагностики.

Если доктор заметил образование в полости лёгких (выявить это может томография), он подозревает у больного следующие болезни:

нарушение жидкостного обмена в органах дыхания;
новообразования в лёгких, которые носят не только доброкачественный, но и злокачественный тип;
пневмония;
рак, при котором происходит масштабное поражение органа.

Поэтому чтобы верно поставить диагноз заболевшему, нужно его обследовать. Даже если доктор подразумевает, что воспалениевызвала пневмония, перед назначением терапевтического курса ему требуется провести анализ мокроты, чтобы быть точно уверенным в правильности установленного диагноза.

В настоящее время индурированный, кальцинированный и центрилобулярный очаг в лёгких у людей диагностируется часто. Однако их течение слишком усложняется из-за того, что немногие пациенты соглашаются сдавать ряд специфических анализов, от которых напрямую зависит их здоровье и общее состояние организма.

Генез лёгочных очагов не всегда бывает благоприятным для человека, это гласит о серьёзных нарушениях в работе органов дыхания. Исходя из вида(он бывает плотным или жидким) становится понятно, какой именно урон нанесёт болезнь здоровью человека.

Очаговое поражение лёгких – что это такое? Данная патология представляет собой серьёзное заболевание, при развитии которого в лёгочной ткани начинают появляться уплотнения, по своему виду напоминающие очаги.

В зависимости от их количества, такие новообразования имеют разное название:

Если у больного после проведения томографии был заметен лишь один очаг, он имеет название одиночный.
Если у пациента после диагностических процедур было выявлено несколько новообразований, они называются единичными. Чаще всего таких уплотнений в полости не более 6 штук.
Если в лёгких обнаружено большое количество образованийразной формы, они носят название множественные. Врачи называют такое состояние организма синдромом диссеминации.

Сегодня есть небольшая разница в понятии определения, что же такое лёгочные очаги, развивающиеся в полости органов дыхания. Эта разница складывается во мнениях учёных из нашей страны и зарубежных исследователей. За рубежом врачи считают, что единичный или вторичный очаг, замеченный в органах дыхания, представляет собой мелкое уплотнение круглой формы. При этом диаметр новообразования не превышает 3 см. В нашей стране уплотнения, размер которых более 1 см, уже не считаются очагами – это туберкуломы или инфильтрат.

Важно заметить, что осмотр поражённого лёгкого на компьютере, который называется томография, помогает достаточно точно выявить тип, размер и форму новообразований, появившихся в тканях лёгких. Однако все же не стоит забывать, что и у такого метода нередко возникают сбои.

Полиморфные очаги в лёгких– что это? Такое образование в органах дыхания – это изменение состава ткани лёгких в результате застоя в них определённой жидкости. Зачастую это кровь, мокрота и так далее. Чтобы верно назначить лечение, больному понадобится пройти ряд современных процедур, позволяющих точно определить тип очагового образования.

Очаг в лёгких что это может быть? Как упоминалось ранее, вызывать появление очага способны разные заболевания. Почему их требуется лечить сразу после обнаружения? Дело в том, что нередко болезни повторно атакуют дыхательные органы человека. В 70% случаев вторичное заболевание считается злокачественным, а значит, неправильная тактика его лечения вызывает развитие рака.

Поэтому больному для избегания серьёзных проблем со здоровьем понадобится пройти некоторые диагностические процедуры, а именно:

рентгенография;

Особенно важно больному пройти КТ, ведь на нём удастся выявить опасность очагов, которая может заключаться в образовании рака или сложной формы туберкулёза. Однако чтобы точно выявить тип заболевания, который вызвал появление очагов в дыхательных органах, понадобится пройти дополнительные виды обследований, так как одних аппаратных методов часто бывает недостаточно. В наши дни ни одна клиника или больница не имеет единого алгоритма действий, по которому бы проводилась диагностика.

Очаги в лёгких на КТ классификация образований позволяет понять их тип и причину возникновения, поэтому эта процедура обязательно должна быть пройдена больным. А вот остальные методы выписывает врач, после полного осмотра больного и ознакомления с его медицинской картой.

Почему врачам не всегда удаётся поставить верный диагноз больному? Чтобы выявить течение туберкулёза, воспаления лёгких или иного заболевания, одного желания докторов недостаточно. Даже если все анализы будут проведены и правильно расшифрованы, несовершенное оборудование не позволит выявить некоторые очаги болезни. К примеру, во время похода на рентгенографию или флюорографию выявить очаги, диаметр которых составляет менее 1 см, невозможно. Также не всегда удаётся правильно рассмотреть и большие очаги, что усугубляет диагностирование патологии.

В отличие от вышеуказанных процедур, томография способна правильно определить расположение и вид очагов, а также выявить болезнь, которая стала инициатором развития заболевания. К примеру, это пневмония, эмфизема или просто скопление жидкости в лёгких человека.

Важно заметить, что при проведении первой компьютерной процедуры мелкие очаги пропускаются – это происходит в 50% случаев. Однако судить о течении болезни и выписать лечение по крупным новообразованиям возможно.

Особенности заболевания

В нынешней медицине есть конкретная градация очагов лёгких, различающихся между собой формой, плотностью, а также поражением вблизи расположенных тканей.

Важно заметить, что точная постановка диагнозапри проведении одной компьютерной процедуры маловероятна, хотя такие случаи были замечены в современном мире. Зачастую это зависит от анатомических особенностей организма.

После прохождения всех диагностических процедур, выписанных врачом, чтобы понять,субплевральный очаг лёгкого– что это такое, для начала следует разобраться, какова классификация лёгочных очагов. Ведь именно от неё зависит точность при проведении диагностических мероприятий.

К примеру, зачастую при туберкулёзе лёгких уплотнения находятся в верхних частях; во время развития пневмонии заболевание равномерно поражает дыхательные органы, а при течении рака очаги локализуются в нижних частях доли. Также классификация лёгочных новообразований зависит от размера и формы уплотнений, которые для каждого типа болезни различны.

Обнаружив тот или иной симптом лёгочных болезней, требуется обязательно обратиться к врачу, который назначит ряд исследований, а затем выпишет правильное лечение, способное принести пользу организму больного.

К признакам развития уплотнения в лёгких относится:

трудности с дыханием;
скопление жидкости в лёгких, что вызывает влажный кашель или хрипы при разговоре;
частое отхождение мокроты;
появление отдышки;
кашель с кровью;
отсутствие возможности вдохнуть полной грудью;
боли в грудной клетке после физического труда.

Самостоятельно ставить себе диагноз и назначать лечение при обнаружении вышеуказанных симптомов строго запрещено, ведь это только усугубит течение болезни, а также позволит ей перейти в запущенную форму.

28827 0

Основные сведения

Определение

Очаговым образованием в легком называют рентгенологически определяемый единичный дефект округлой формы в проекции легочных полей (рис. 133).

Края его могут быть гладкими или неровными, но они должны быть достаточно отчетливыми для того, чтобы определить контур дефекта и позволить измерить его диаметр в двух или более проекциях.

Рис. 133. Рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекциях больной 40 лет.
Видно очаговое затемнение с четкими границами. При сравнении с предшествовавшими рентгенограммами установлено, что за период более чем 10 лет образование не увеличилось в размерах. Его расценили как доброкачественное и резекцию не проводили.

Окружающая легочная паренхима должна выглядеть относительно нормальной. Внутри дефекта возможны кальцификаты, а также полости небольшого размера. Если большая часть дефекта занята полостью, то следует предположить рекальцифицированную кисту или тонкостенную каверну, эти нозологические единицы нежелательно включать в обсуждаемый тип патологии.

Размер дефекта также является одним из критериев определения очаговых образований в легком. Авторы полагают, что термин «очаговое образование в легких» следует ограничить размером дефектов не более 4 см. Образования диаметром более 4 см чаще имеют злокачественную природу.

Поэтому процесс дифференциальной диагностики и тактика обследования при этих крупных образованиях несколько другие, чем при типичных мелких очаговых затемнениях. Безусловно, принятие диаметра 4 см как критерия причисления патологии к группе очаговых образований в легком является в известной мере условным.

Причины и распространенность

Причины очаговых затемнений в легких могут быть различными, но в принципе их можно разделить на две основные группы: доброкачественные и злокачественные (табл. 129). Среди доброкачественных причин чаще всего встречаются гранулемы, вызванные туберкулезом , кокцидиомикозом, гистоплазмозом.

Таблица 129. Причины очаговых образований в легких

Среди злокачественных причин затемнений чаще всего встречаются бронхогенные раки и метастазы опухолей почек, толстой кишки, молочной железы. По данным различных авторов, процент затемнений, которые в последующем оказываются злокачественными, колеблется от 20 до 40.

Причин такой вариабельности довольно много. Например, в исследованиях, проводимых в хирургических клиниках, обычно исключаются кальцифицированные дефекты, следовательно, в таких популяциях получается более высокий процент злокачественной опухоли по сравнению с группами больных, из которых кальцифицированные дефекты не исключены.

В исследованиях, проведенных в географических зонах, эндемических по кокцидиомикозу или гистоплазмозу, также, разумеется, будет обнаружен более высокий процент доброкачественных изменений. Важным фактором является также возраст, у лиц не старше 35 лет вероятность злокачественного поражения невелика (1% или менее), а у более пожилых больных она существенно возрастает. Злокачественная природа вероятнее для крупных затемнений, чем для более мелких.

Анамнез

У большинства больных с очаговым образованием в легких нет никаких клинических симптомов. Тем не менее при тщательном расспросе больного можно получить некоторые сведения, которые способны помочь в диагностике.

Клинические симптомы легочной патологии чаще встречаются у больных с злокачественным происхождением затемнения, чем у больных с доброкачественными дефектами.

Анамнез настоящего заболевания

Важно собрать сведения относительно перенесенных недавно инфекций верхних дыхательных путей, гриппа и гриппоподобных состояний, пневмонии, поскольку иногда пневмококковые инфильтраты бывают круглой формы.

Наличие у больного хронического кашля, мокроты, снижения массы тела или кровохарканья увеличивает вероятность злокачественного происхождения дефекта.

Состояние отдельных систем

С помощью правильно поставленных вопросов можно выявить у больного наличие неметастатических паранеопластических синдромов. К таким синдромам относятся: пальцы типа «барабанных палочек» с гипертрофической легочной остеоартропатией, эктопическая секреция гормонов, мигрирующий тромбофлебит и ряд неврологических нарушений.

Впрочем, если у больного злокачественный процесс проявляется только изолированным затемнением в легком, все эти признаки встречаются редко. Основная задача такого опроса обычно заключается в попытке выявить внелегочные симптомы, которые могут указать на наличие первичной злокачественной опухоли в других органах или обнаружить отдаленные метастазы первичной опухоли легких.

Наличие внелегочной первичной опухоли можно заподозрить по таким симптомам, как изменение стула, наличие крови в кале или моче, обнаружение уплотнения в ткани молочной железы, появление выделений из соска.

Перенесенные заболевания

Возможную этиологию очаговых затемнений в легких можно обоснованно заподозрить, если у больного ранее имелись злокачественные опухоли каких-либо органов или было подтверждено наличие гранулематозной инфекции (туберкулезная или грибковая).

К другим системным заболеваниям, которые могут сопровождаться появлением изолированных затемнений в легких, относятся ревматоидный артрит и хронические инфекции, возникающие на фоне иммунодефицитных состояний.

Социальный и профессиональный анамнез, путешествия

Наличие в анамнезе длительного курения существенно увеличивает вероятность злокачественной природы очаговых изменений в легких. Алкоголизм сопровождается повышенной вероятностью туберкулеза. Сведения о проживании или путешествии больного в определенные географические районы (эндемические зоны по грибковым инфекциям) дает возможность заподозрить у больного какое-либо из распространенных (кокцидиомикоз, гистоплазмоз) или редко встречающихся (эхинококкоз, дирофиляриоз) заболеваний, приводящих к образованию затемнений в легких.

Необходимо подробно расспросить больного об условиях его труда, поскольку некоторые виды профессиональной деятельности (производство асбеста, добыча урана и никеля) сопровождаются повышенным риском возникновения злокачественных опухолей легких.

Тейлор Р.Б.

И.Е. Тюрин

Очаговые образования в легких представляют собой самостоятельный рентгенологический и клинический синдром; в большинстве случаев они протекают бессимптомно и выявляются при профилактических рентгенологических исследованиях.

Одиночный очаг в легких (ООЛ) определяют как локальный участок уплотнения легочной ткани округлой или близкой к ней формы диаметром до 3 см. Это международное определение отличается от традиционного отечественного представления о легочных очагах, источником которого является фтизиатрическая практика (в классификации туберкулеза легких размеры очагов не превышают 1 см, а уплотнения большего размера определяются как инфильтраты, туберкуломы и другие виды изменений).

Максимальный размер одиночного очага, равный 3 см, соответствует принятой в настоящее время схеме стадирования немелкоклеточного рака легкого, в которой очаги такой величины относят к стадии Т1 опухолевого роста. Очаги в легочной ткани могут быть единичными (в количестве от 2 до 6 включительно) или множественными. Последние относятся к рентгенологическому синдрому диссеминации и обычно рассматриваются в контексте дифференциальной диагностики интерстициальных (диффузных паренхиматозных) заболеваний легких.

Единичные очаги занимают промежуточное положение, а их оценка в значительной степени определяется конкретной клинической ситуацией (например, скрининг рака легкого, злокачественная опухоль внегрудной локализации в анамнезе и т.д.). Наличие именно одиночного очага является одним из основных критериев синдрома ООЛ.

Правильная характеристика ООЛ остается важной клинической проблемой в торакальной радиологии и в респираторной медицине в целом. Известно, что 60-80% резецированных ООЛ представляют собой злокачественную опухоль. Среди всех ООЛ, выявляемых при рентгенологическом исследовании, частота опухолей значительно меньше (обычно она не превышает 50%), однако и в этом случае правильная оценка изменений в легких имеет большое значение для пациента.

Основной задачей лучевого исследования при ООЛ является неинвазивная дифференциальная диагностика злокачественного и доброкачественного процесса, а также выявление среди них форм туберкулеза легких. В ряде случаев это возможно на основании характерных признаков, обнаруживаемых при рентгенографии или рутинной компьютерной томографии (КТ).

Тем не менее специфичность большинства из этих симптомов низка, поэтому для правильной оценки ООЛ необходимо привлечение дополнительных методик и альтернативных технологий. К ним можно отнести оценку скорости роста очага в легком, анализ вероятностных факторов злокачественности, динамику накопления контрастного вещества при КТ и 18-фтордезоксиглюкозы (18-ФДГ) при позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), а также морфологическое исследование материала, полученного при трансторакальной игловой аспирационной биопсии или видеоторакоскопии.

Очевидно, что в повседневной клинической практике вряд ли может существовать единый алгоритм дифференциальной диагностики ООЛ для всех пациентов и для всех клинических ситуаций, а задачей любых клинических рекомендаций является точная оценка возможностей, предоставляемых отдельными диагностическими методами и их сочетаниями.

Выявление одиночных очагов в легких . До настоящего времени методом первичного выявления очагов в легочной ткани остается обычное рентгенологическое исследование – рентгенография или флюорография. Одиночные очаги обнаруживаются в 0,2-1,0% всех рентгенологических исследований грудной клетки. На обзорных рентгенограммах или флюорограммах редко можно выявить одиночный очаг размером <1 см.

Даже более крупные очаги могут быть пропущены из-за интерпозиции анатомических структур (сердечная тень, корни легких, ребра и др.) или наличия так называемых отвлекающих факторов, например аномалии развития или патологии сердца. Более 90% всех ООЛ, видимых на рентгенограммах, могут быть обнаружены ретроспективно на предшествующих снимках давностью 1 или даже 2 года.

Всё большее значение в диагностике легочных очагов приобретает КТ, которая может проводиться как при подозрении на наличие ООЛ по данным рентгенографии, так и по другим показаниям (для исключения пневмонии, при обследовании больных хронической обструктивной болезнью легких и эмфиземой и т.д.). В целом КТ позволяет выявить в 2-4 раза больше очагов в легочной ткани, чем рентгенография, при этом средний размер выявляемых очагов в 2 раза меньше.

Однако КТ также не является абсолютным методом диагностики. Результаты скрининга рака легкого с помощью низкодозной КТ показывают, что основными причинами пропуска патологии являются небольшие размеры очагов (чувствительность КТ в выявлении очагов размером <5 мм равна 72%), низкая плотность очагов по типу “матового стекла” (чувствительность 65%) и их локализация в центральных зонах легкого (чувствительность 61%). В среднем частота пропусков патологии при первичном КТ-скрининге может достигать 50%. В выявлении ООЛ размером >1 см чувствительность КТ обычно выше 95%.

Повышению точности КТ в выявлении мелких очагов в легочной ткани способствует ряд специальных методик – программ для компьютерной диагностики очагов (computer-aided diagnosis, CAD) и программ трехмерных реформаций, таких как проекции максимальных интенсивностей (maximum intensity projections, MIP) и объемный рендеринг (volume rendering technique, VRT).

Анатомическая оценка одиночных очагов в легки х. Оценка скиалогических особенностей ООЛ по данным рентгенографии или КТ имеет большое значение для дифференциальной диагностики. Очаги можно разделить по размерам, характеру контуров, структуре, плотности, состоянию окружающей легочной ткани. Практически все признаки имеют вероятностное значение, будучи более или менее характерными для доброкачественного или злокачественного процесса.

Лишь в исключительных случаях на основании данных лучевого исследования можно предположить нозологический диагноз. Так, наличие жировых включений типично для гамартомы, кольцевидное или тотальное обызвествление очага обычно наблюдается при туберкуломах, наличие приводящего и отводящего сосуда наряду с типичным усилением при контрастировании отличает артерио-венозные мальформации.

Локализация очага в легочной ткани не имеет принципиального значения, так как исключения и совпадения наблюдаются здесь слишком часто. Более 70% очагов рака легкого расположено в верхних долях легких, причем чаще в правом легком, чем в левом. Эта локализация типична и для большинства туберкулезных инфильтратов. Нижнедолевая локализация характерна для рака легкого, возникающего на фоне идиопатического легочного фиброза. Туберкулезные инфильтраты, расположенные в нижних долях, чаще локализуются в их верхушечных сегментах.

Очаги в легочной ткани могут иметь различные контуры: ровные или неровные (волнистые, бугристые), четкие или нечеткие (лучистые или размытые за счет зоны “матового стекла” по периферии). В целом нечеткие и неровные контуры более характерны для злокачественных новообразований, хотя могут наблюдаться и при воспалительных инфильтратах. В одном из исследований, основанном на данных высокоразрешающей КТ (ВРКТ), злокачественными были все очаги, имевшие ободок низкой плотности, 97% очагов с выраженной лучистостью контуров, 93% очагов с неровными и 82% – с волнистыми контурами.

При размерах очага >1 см такие контуры служат веским аргументом в пользу злокачественного процесса и, следовательно, показанием для морфологической верификации. Четкие ровные контуры могут наблюдаться при доброкачественных заболеваниях, но постоянно наблюдаются также при одиночных метастазах, отдельных гистологических формах рака легкого (плоскоклеточный, мелкоклеточный) и легочных карциноидах.

В одном из исследований среди очагов, имевших четкие волнистые контуры, частота злокачественных опухолей достигала 40%. Поэтому округлая форма и четкие контуры очага сами по себе не являются признаками доброкачественности процесса и не могут служить причиной для завершения диагностического процесса.

Плотность одиночных очагов в легких, определяемая при КТ, позволяет разделить все очаги на три группы :

очаги по типу “матового стекла”;
смешанные или частично солидные очаги;
очаги солидного типа.

Очаги по типу “матового стекла” отличаются низкой плотностью, на их фоне видны стенки бронхов, контуры сосудов и элементы измененного легочного интерстиция. Они наблюдаются при недеструктивных воспалительных процессах, атипичной аденоматозной гиперплазии и высокодифференцированных аденокарциномах.

Морфологическая основа данного феномена заключается в утолщении межальвеолярных перегородок на ограниченном участке при сохранении воздушности альвеол, что может возникать за счет воспалительной инфильтрации, фиброзных изменений или частичного заполнения альвеол экссудатом. При развитии аденокарциномы (в том числе и бронхиолоальвеолярной) опухолевые клетки располагаются вдоль стенок альвеол, длительное время не заполняя их просвет. В результате возникает опухолевый очаг по типу “матового стекла”, который в большинстве случаев не виден на рентгенограммах и линейных томограммах.

Очаги смешанного или частично солидного типа характеризуются наличием более плотного участка в центре и зоны низкой плотности по типу “матового стекла” по периферии. Такие очаги обычно возникают вокруг старых рубцов в легочной ткани, в том числе и посттуберкулезных. В большинстве случаев они представляют собой разрастание железистой опухоли. До 34% несолидных очагов представляют собой злокачественную опухоль, а среди очагов частично солидного типа размером <1,5 см этот показатель достигает 50%.

Солидные очаги имеют типичную структуру локального уплотнения округлой формы, мягкотканной плотности, с различными контурами. Они могут наблюдаться практически при любом патологическом процессе в легочной ткани.

Структура ООЛ, выявляемая при КТ, может быть различной: однородной, с участками низкой плотности, обусловленными некрозом, с воздушными, жировыми, жидкостными и высокоплотными включениями, с видимыми просветами бронхов. Ни один из этих симптомов не является специфичным для какого-либо конкретного патологического процесса, за исключением уже упоминавшихся жировых включений при гамартомах.

При обычной рентгенографии удается выявить лишь часть обызвествлений и включений воздуха в виде полостей, воздушных ячеек (сот, пор) или просветов бронхов. При КТ обызвествления в ООЛ выявляют в 2 раза чаще, чем при обычном рентгенологическом исследовании. Обызвествления могут быть очаговыми (по типу “воздушной кукурузы”), слоистыми (в том числе в виде обызвествления капсулы очага) и диффузными, занимающими весь объем очага.

Такие обызвествления типичны для доброкачественных процессов. Исключение составляют лишь метастазы костных сарком, железистого рака толстой кишки и яичников после химиотерапии и легочные карциноиды. Во всех остальных случаях вероятность неопухолевого процесса исключительно велика. В злокачественных очагах, в том числе в аденокарциномах, нередко выявляют точечные или аморфные, без четких контуров, включения кальция.

В целом частота обызвествлений в периферических раковых опухолях по данным КТ достигает 13%. Исключением из этого правила являются очаги по типу “матового стекла”, выявляемые при КТ, и очаги любой структуры на рентгеновских снимках, представляющие собой бронхиолоальвеолярный рак. Пациенты с такого рода очагами требуют более длительного наблюдения.

Другим фактором, ограничивающим возможности динамического или ретроспективного наблюдения, являются размеры ООЛ <1 см. Удвоение объема опухолевого очага диаметром 5 мм приводит к увеличению его диаметра всего на 1,5 мм (до 6,5 мм). Оценка подобной динамики находится за пределами возможностей не только традиционной рентгенографии, но и в большинстве случаев КТ.

В связи c этим большое значение сегодня придается компьютерной оценке объема очагов по данным спиральной КТ, когда компьютер строит трехмерные модели выявленных очагов и сравнивает их объемы. Эта методика, являющаяся составной частью CAD-систем, рассчитана на солидные очаги и не может с уверенностью использоваться для очагов по типу “матового стекла” и очагов частично солидного типа.

Вероятностный анализ . Клиническая оценка пациентов с выявленным ООЛ имеет большое значение в дифференциальной диагностике, хотя нередко недооценивается лечащими врачами и рентгенологами. Вероятностный анализ учитывает количественное значение факторов риска или их отсутствия для предположения о характере ООЛ. Используя подобные расчеты, можно определить индивидуальный риск злокачественной опухоли в конкретной клинической ситуации. При этом учитываются как клинические факторы, так и рентгенологические симптомы.

Наиболее важными факторами, свидетельствующими в пользу злокачественного процесса, являются :

толщина стенки полости в очаге >16 мм;
неровные и нечеткие контуры очага при КТ;
кровохарканье;
злокачественные опухоли в анамнезе;
возраст >70 лет;
размеры очага 21-30 мм;
время удвоения объема очага <465 дней;
тень малой интенсивности при рентгенографии.

Большое значение имеют также фактор длительного курения и аморфные обызвествления в очаге, выявляемые при КТ. К сожалению, существующие модели вероятностного анализа не включают данные современных технологий, таких как динамическая КТ и ПЭТ.

Характеристика одиночных очагов в легких при динамической КТ . Оценка кровоснабжения ООЛ при динамической спиральной КТ показала свою эффективность в многочисленных исследованиях. Известно, что плотность ООЛ при нативном исследовании колеблется в широких пределах и не имеет какого-либо диагностического значения (кроме включений жира и кальция).

При динамической КТ патологические образования, имеющие собственную сосудистую сеть, активно накапливают внутривенно введенное контрастное вещество, при этом плотность их повышается. Типичным примером таких очагов являются злокачественные опухоли. Наоборот, образования, лишенные собственных сосудов или заполненные бессосудистым содержимым (гной, казеоз, экссудат и т.п.), не изменяют свою плотность. Такие очаги могут быть представлены туберкуломами, кистами, абсцессами и другими патологическими процессами.

Наибольшее значение методика динамической КТ при ООЛ имеет в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом, поскольку позволяет точно разграничить злокачественные опухоли и туберкуломы. Динамическая КТ выполняется в виде серии томографических срезов через патологическое образование, которые выполняются исходно, во время введения контрастного вещества и через 1, 2, 3 и 4 мин после него. Измерение плотности очага проводится в зоне интереса (ROI), которая занимает не менее 3/4 площади среза очага.

Для разграничения доброкачественных и злокачественных процессов необходимо выбрать так называемый порог усиления – числовое значение коэффициента ослабления, превышение которого позволяет предположить наличие злокачественной опухоли. Таким порогом, определенным эмпирически в крупном многоцентровом исследовании, является 15 HU. При таком пороге усиления чувствительность динамической КТ в выявлении злокачественных опухолей достигает 98%, специфичность – 58%, а общая точность – 77%.

Несмотря на высокую чувствительность в отношении злокачественных опухолей, методика имеет ряд недостатков. К ним относят трудности оценки небольших (<1 см) очагов, низкую специфичность, технические ошибки, связанные с дыханием пациента и артефактами от костных структур и контрастного вещества. Эти недостатки частично компенсированы внедрением в клиническую практику многослойной КТ (МСКТ).

В большинстве исследований проводится оценка накопления, но не выведения контраста из очагов. Между тем показано, что повышение плотности более чем на 25 HU и быстрое уменьшение ее на 5-30 HU при использовании МСКТ типично для злокачественных новообразований. Доброкачественные очаги отличаются повышением плотности менее чем на 25 HU (в ряде случаев плотность повышается более чем на 25 HU, однако затем наблюдается ее быстрое снижение более чем на 30 HU или отсутствие снижения плотности вообще). Если выбрать порог усиления в 25 HU и диапазон снижения плотности 5-30 HU, то чувствительность, специфичность и общая точность методики в отношении злокачественных опухолей составят 81-94, 90-93 и 85-92% соответственно.

Метаболическая характеристика одиночных очагов в легких при ПЭТ . Все методы анатомической визуализации, включая рентгенологический, ультразвуковой, КТ и магнитно-резонансную томографию, ориентированы на макроскопические признаки легочных очагов, большинство из которых недостаточно специфичны. В последние годы всё большее распространение получают исследования метаболических характеристик очага с помощью ПЭТ с 18-ФДГ. Злокачественные опухоли отличаются более высокой метаболической активностью, что характеризуется быстрым и значительным накоплением 18-ФДГ в очаге и длительным ее сохранением.

Многочисленные исследования показали, что ПЭТ отличают высокая чувствительность (88-96%) и специфичность (70-90%) в отношении злокачественных очагов в легких. Еще более высокие результаты получают при сочетанном использовании ПЭТ и КТ-сканеров – ПЭТ/КТ-исследовании с последующим совмещением метаболической и анатомической картины. Ложноположительные результаты ПЭТ наблюдаются при активных воспалительных процессах, в том числе при активном туберкулезе легких.

Отрицательный результат ПЭТ считается исключительно важным для исключения злокачественной природы ООЛ, однако ложноотрицательные заключения могут наблюдаться при первичных опухолях легких по типу “матового стекла” и очагах размером <7 мм. Поэтому данные ПЭТ должны обязательно сопоставляться с результатами КТ для более точного понимания их клинического значения. В целом в настоящее время ПЭТ является наиболее точным методом для разграничения доброкачественных и злокачественных очагов в легочной ткани размером >1 см.

Биопсия . Для очагов, имеющих анатомические или метаболические признаки злокачественности, необходима морфологическая верификация до начала какого-либо лечения. Это правило обязательно, поскольку тактика обследования и лечения при первичной немелкоклеточной, мелкоклеточной и метастатической опухоли в легком может быть совершенно разной.

Существует несколько методов забора материала из легочного очага, в том числе трансторакальная игловая аспирация и биопсия, трансбронхиальная биопсия, видеоторакоскопическая резекция очага с последующей биопсией, открытая биопсия при миниторакотомии. Трансторакальная биопсия проводится под контролем рентгеноскопии, КТ, а в последние годы – всё чаще при КТ-флюороскопии. Трансбронхиальная биопсия обычно выполняется под контролем рентгеноскопии. Пункция очагов, прилежащих к грудной стенке, может быть выполнена с помощью ультразвукового наведения.

Трансторакальная тонкоигольная аспирационная биопсия легочных очагов, проводимая с помощью КТ и КТ-флюороскопического наведения, в отношении злокачественных новообразований имеет чувствительность 86% и специфичность 98%, однако ее чувствительность в отношении очагов <7 мм в диаметре составляет лишь 50%. Все пункционные методы биопсии отличаются низкой чувствительностью при лимфомах с поражением легочной ткани (12%) и доброкачественных образованиях (до 40%).

В этих случаях предпочтение следует отдать толстоигольной биопсии, чувствительность которой в этих категориях достигает 62 и 69% соответственно. Осложнения при трансторакальной биопсии (преимущественно пневмоторакс и внутриплевральное кровотечение) возникают примерно у 25% пациентов. После биопсии нуждаются в установке дренажа не более 7% пациентов, поэтому такая процедура может выполняться в амбулаторных условиях. Противопоказаниями к проведению биопсии служат тяжелая дыхательная и сердечная недостаточность, выраженная эмфизема легких, расположение очага в непосредственной близости от диафрагмы или перикарда.

Трансбронхиальная биопсия может выполняться при локализации очага в прикорневых отделах, особенно в случаях так называемой “централизации” злокачественной опухоли. При этом эндобронхиальный компонент может быть выявлен при бронхологическом исследовании. Другим вариантом верификации является браш-биопсия, при которой материал забирается с внутренней поверхности бронха, расположенного рядом с очагом или внутри него. Для проведения такой процедуры обязательной является предварительная оценка очага и прилежащих к нему бронхов при ВРКТ.

Алгоритмы диагностики при одиночных очагах в легких . В настоящее время не существует единого подхода к определению характера ООЛ. Очевидно, что у пациентов с высоким риском злокачественной опухоли оптимальным подходом является возможно более ранняя морфологическая верификация диагноза при трансторакальной биопсии. У пациентов с низким риском злокачественного процесса более рационально проводить динамическое наблюдение.

В любом случае современный подход требует выполнения ВРКТ при обнаружении ООЛ при рентгенографии, флюорографии или обычной КТ. Другим обязательным шагом становится поиск и изучение любых предшествующих снимков легких.

Результатом этих действий может быть выделение группы пациентов с очевидно доброкачественным процессом, о чем свидетельствуют: отсутствие динамики очага на протяжении >2 лет, наличие “доброкачественных” обызвествлений, включений жира (гамартома) или жидкости (киста) в очаге по данным КТ Для этих пациентов необходимо только наблюдение. Сюда же относятся случаи артерио-венозных мальформаций и других сосудистых изменений, а также воспалительные процессы в легких (округлый туберкулезный инфильтрат, туберкулома, мицетома и др.), требующие специфического лечения.

Второй возможный результат – обнаружение признаков злокачественного процесса (очаг >1 см с лучистыми неровными контурами, очаги по типу “матового стекла” и смешанного солидного типа, которые должны расцениваться как потенциально злокачественные), при которых необходима морфологическая верификация в условиях специализированного лечебного учреждения.

Все остальные случаи расцениваются как промежуточные или неопределенные. Наиболее многочисленную группу среди них составляют пациенты с впервые выявленными ООЛ (в отсутствие рентгенологического архива) размером >10 мм, мягкотканной плотности, с относительно четкими ровными или волнистыми контурами, без каких-либо включений по данным КТ. Уточнение природы ООЛ у таких пациентов может осуществляться с помощью биопсии, динамической КТ, ПЭТ и ПЭТ/КТ Выжидательная тактика и динамическое наблюдение допустимы здесь лишь в исключительных случаях, обоснованных клинической целесообразностью.

Отдельную группу составляют пациенты с выявленными при КТ некальцинированными очагами размером <10 мм. Обычно их обнаруживают при КТ, проведенной для исключения пневмонии или уточнения характера эмфиземы, при трудностях интерпретации рентгеновских снимков и т.д. Такие очаги обычно не видны при обычном рентгенологическом исследовании, их верификация с помощью трансторакальной биопсии малоэффективна, а использование ПЭТ сопряжено с большим количеством ложноотрицательных результатов.

Помимо этого вероятность злокачественного процесса при очагах диаметром <5 мм не превышает 2%. В связи с этим принята следующая тактика. Очаги размером <5 мм не требуют никакого динамического наблюдения, таким пациентам может быть рекомендовано обычное профилактическое обследование (флюорография или КТ) через 1 год. Очаги размером 5-10 мм требуют проведения контрольной КТ через 3, 6, 12 и 24 мес. При отсутствии динамики наблюдение прекращается, а любые изменения формы, размеров или количества очагов служат показанием для биопсии.

Таким образом, дифференциальная диагностика при выявлении одиночного очага в легких является сложной клинической задачей, которая в современных условиях решается с помощью различных методов лучевой и инструментальной диагностики.