☰

Панретинальная лазеркоагуляция. Диабетическая ретинопатия. Лечение. О методе прлк

Эта процедура наиболее популярна среди пациентов с сахарным диабетом. У лиц, страдающих СД, нередко имеет место поражение органа зрения, чаще всего оно проявляется в виде ДР. Что такое ДР? Это состояние, при котором нарушается функция сетчатки, а сетчатка, как мы знаем, - это структура, непосредственно участвующая в процессе зрения.

Страдает сетчатка в результате нарушения функции сосудов мелкого калибра, т.е. повышенный уровень глюкозы в крови приводит к повышению их проницаемости, в дальнейшем происходит нарушение проходимости, с последующим разрастание новых сосудов и фиброзной ткани, что ведет к грубым нарушениям зрения. Наиболее грубые изменения возникают при запущенных и некомпенсированных формах диабета. Изменения эти сопровождаются заметным снижением остроты зрения.

ДР является основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах. И лазеркоагуляция сетчатки на сегодняшний день является единственно действенным. Это подтверждается многочисленными исследованиями (отечественных и зарубежных), опубликованных за последние 35 лет.

К настоящему времени доказано, что своевременно выполненная панретинальная лазеркоагуляция сетчатки при пролиферативных процессах является единственно эффективным способом лечения, способствующим сохранению зрительных функций.

В то же время это воздействие это направлено в большей мере на предотвращение потери зрения, нежели на улучшение зрительных функций. Лазерное излучение поглощается сетчатой оболочкой.

Для предотвращения прогрессирования ДР также обязателен контроль уровня сахара крови, АД.

Больные с диабетической ретинопатией наблюдаются у нас, приходят регулярно на контрольные осмотры. При необходимости мы проводим сеансы лазерной терапии. При далекозашедших стадиях больные нуждаются в оперативном лечении, которое осуществляется им на базе нашей клиники

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки выполняется при препролиферативной и пролиферативной формах диабетической ретинопатии, посттромботической ретинопатии, а также других патологических процессах сетчатки, сопровождающихся так называемой ретинальной ишемией (т.е. недостаточным получением сетчаткой кислорода). В результате этих процессов развивается неоваскуляризация, т.е. рост новообразованных сосудов на сетчатке, которые, в свою очередь, приводят в развитию кровоизлияний в стекловидное тело и отслойке сетчатки. Лазеркоагуляция - это нанесение на поверхность сетчатки ожогов (коагулятов) различного размера и количества (в зависимости от варианта воздействия). С целью сохранения зрения воздействием лазера разрушается гипоксически измененная («голодающая») сетчатка, что препятствует развитию неоваскуляризации и способствует сохранению зрительных функций.

Данная процедура направлена на улучшение функционального состояния сетчатки, её укрепление и сохранение зрения. Острота зрения после лазерной коагуляции далеко не всегда улучшается, но лазерное лечение может остановить его дальнейшую потерю, особенно если центральные изменения выявляются на ранних стадиях.

Процедура требует расширения зрачка (при помощи закапывания капель, что занимает не более 20 минут, после которого отмечается временное снижение зрения в течение 2 часов). Выполняется в амбулаторном порядке под местной анестезией. Во время процедуры возникают вспышки зеленого света, как правило, не сопровождается болевыми ощущениями. Продолжительность процедуры - 10-20 минут.

Как правило, требуется провести 3-4 сеанса лазеркоагуляции сетчатки. Но если патологические новообразованные сосуды не исчезают или появляются вновь, может потребоваться дополнительное лазерное лечение.

Лазеротерапия активно применяется для лечения широкого спектра офтальмологической патологии вот уже несколько десятков лет. Впервые ксеноновый лазер был разработан в лаборатории Carl Zeiss в 1950-е годы. Аргоновый лазер был открыт в 1964 году William Bridges. С тех пор данное направление активно развивается, внедряются новые установки, методики работы, что позволяет справиться с различными заболеваниями сетчатки. Фотокоагуляция подразумевает использование высокоэнергетических световых лучей для формирования термального ожога на поверхности сетчатки. Энергия световых лучей абсорбируется ретинальным пигментным эпителием и трансформируется в тепловую. При этом формируется зона коагуляционного некроза, при превышении температурным показателем отметки 65°C происходит денатурация клеточных протеинов. Эффективная лазерная фотокоагуляция требует полного обзора ретинальной ткани для точного целевого воздействия. Поглощение световых лучей происходит пигментами меланином, ксантофиллом и гемоглобином. При этом меланин поглощает зеленый, желтый, красный и инфракрасный спектр, ксантофилл (преимущественно область макулы) – в основном голубой спектр, минимально – желтый и красный. Гемоглобин, в свою очередь, преимущественно абсорбирует волны голубого, зеленого, желтого и минимально красного диапазона.

Показания к операции

Лазерная коагуляция сетчатки глаза чаще всего используется в современной офтальмологической практике для лечения ретинальной ишемии и неоваскуляризации любой этиологии. Существуют и другие показания к использованию этой комфортной и безболезненной методики:

  • Панретинальное лазерное воздействие актуально при любых пролиферативных состояниях, таких как диабетическая ретинопатия, окклюзия ретинальной вены, патологические изменения при серповидноклеточной анемии.
  • Фокусная коагуляция показана при макулярном отеке диабетического генеза и тромбозе ветвей вены сетчатки.
  • Лечение ретинопатии недоношенных.
  • Закрытие ретинальных микрососудистых аномалий – микроаневризмы, телеангиэктазии и периваскулярное пропотевание.
  • Фокусная абляция экстрафовеальной хориоидальной неоваскулярной мембраны.
  • Формирование хориоретинальных адгезий, окружающих разрывы и зоны отслойки.
  • Лечение пигментных аномалий, например, пропотевание вследствие центральной серозной хориоретинопатии.
  • Лечение новообразований сетчатки.
  • Воздействие на цилиарное тело для уменьшения продукции жидкости при глаукоме.

Лазерное лечение может быть как отдельной операцией, так и частью комплексного хирургического воздействия. Оно может дополнять витрэктомию или эписклеральное пломбирование.

Противопоказания к лазерной коагуляции сетчатки

Описываемый метод, как правило, применим у подавляющего большинства пациентов ввиду его малотравматичности, эффективности и быстроты. Однако, существуют клинические ситуации, при которых с лазерным воздействием необходимо повременить или вовсе отказаться от такого вмешательства. Рассмотрим противопоказания к фотокоагуляции сетчатки:

  1. Наиболее важное ограничение – нарушение прозрачности любой из сред глазного яблока в такой степени, что лазерный хирург не может адекватно визуализировать сетчатку. Касается это стекловидного тела, хрусталика и роговицы. Похожая ситуация часто развивается при гемофтальме – попадании крови в полость стекловидного тела. Если источник кровотечения не выявлен и необходим осмотр глазного дна, проводится витрэктомия – удаление стекловидного тела с последующим лазерным воздействием при необходимости.
  2. Остальные противопоказания являются относительными и определяются клинической ситуацией. Например, массивное отслоение сетчатки требует более радикального воздействия, чем лазерная коагуляция сетчатки.

Общее соматическое состояние пациента и сопутствующие заболевания редко препятствуют выполнению описываемой операции. Если пациент не в состоянии длительное время удерживать голову в фиксированном положении (например, болезнь Паркинсона), при наличии соответствующих показаний допустимо проведение процедуры под общей анестезией. Такие случаи рассматриваются индивидуально специалистом или консилиумом врачей.

Данная операция, несмотря на быстроту проведения, требует обезболивания. Большинство пациентов переносят ее под местной анестезией в виде глазных капель с соответствующим препаратом. Некоторым выполняются субконъюнктивальные, перибульбарные или ретробульбарные инъекции локального анестетика. Общий наркоз с кардиореспираторным мониторингом используется у недоношенных новорожденных, детей и взрослого контингента по показаниям.
Лазерное воздействие осуществляется с помощью щелевой лампы или непрямого офтальмоскопа. Рассмотрим оба способа подробнее:

  • При использовании щелевой лампы лазер прикрепляется именно к ней. Пациент находится в положении сидя, подбородок помещается на специальную подставку. Контактная линза, которая способствует фокусировке лазера на сетчатке, помещается на роговицу оперируемого глаза.
  • Во втором случае пациент может находиться как в положении сидя, так и лежа. Врач одевает на голову стандартный осветитель с прикрепленным к нему лазером. Удерживаемая в руках линза используется для обзора сетчатки и фокусировки лазерного луча в необходимой области.

Вне зависимости от методики операция подразумевает выполнение 1500-5000 лазерных «ожогов» в ходе 1-4 лечебных подходов. Все зависит от протокола, принятого в конкретной клинике. В процессе витрэктомии энергия лазера может доставляться непосредственно в полость глаза. Для этого используется специальная эндолазерная игла, которая вводится в полость стекловидного тела в ходе операции, а фотокоагуляционный луч направляется прямо на сетчатку. Контроль за ходом процедуры осуществляется хирургом через операционный микроскоп. Для профилактики осложнений пациент должен быть удобно для хирурга позиционирован сидя или лежа. Необходимо объяснить, что работа специалиста требует высокой точности и концентрации, движения головы или глаз недопустимы. Местной анестезии, как правило, достаточно для создания комфортных для оперируемого условий и купирования болевого синдрома. Длительность такого воздействия – 15-20 минут. Процедура является амбулаторной, то есть после ее окончания и непродолжительного наблюдения человек может отправляться домой.

Послеоперационный период

Восстановительный период в целом зависит от основного заболевания, по поводу которого и проводилось лечение сетчатки лазером. Помутнение зрения, чувство жжения и умеренный болевой синдром является нормой в течение первых послеоперационных суток. Затем неприятные симптомы должны постепенно исчезнуть. Если описываемые признаки сохраняются или состояние ухудшается, нет необходимости дожидаться следующего планового визита. К врачу нужно идти в тот же день. На полное восстановление после вмешательства требуется около 14 дней. В этот период рекомендуется избегать тяжелых физических нагрузок и занятий спортом, ограничить чтение и работу за компьютером. Управлять автомобилем можно только после осмотра в клинике и с разрешения лечащего врача. Лицам с сахарным диабетом необходимо тщательно следить за уровнем глюкозы в крови и не допускать ее чрезмерного повышения. В случае диабетической ретинопатии, лазерная коагуляция сетчатки не может вернуть уже утерянного в результате ангиопатии зрения, тем не менее, лечение приостанавливает прогрессирование основного заболевания.

Возможные осложнения после лазерной коагуляции

Учеными доказано, что данная процедура является безопасной для пациентов. Однако, как при любой операции, существует определенный риск развития осложнений. С таковыми пациента в обязательном порядке должен ознакомить лечащий врач перед подписанием информированного согласия. Рассмотрим наиболее распространенные осложнения:

  • Развитие или прогрессирование макулярного отека.
  • Выпадение полей зрения – доказано негативное влияние панретинальной фотокоагуляции на периферическое зрение.
  • Потеря цветового зрения.
  • Редукция контрастной чувствительности.
  • Геморрагические осложнения.
  • Проблемы со стороны переднего сегмента – помутнение роговицы или хрусталика.
  • Проблемы с ночным зрением.
  • Транзиторная потеря зрения.

Опытный специалист всегда старается выполнять операцию максимально четко и быстро, чтобы минимизировать вышеописанные риски. Многие из перечисленных состояний являются транзиторными. Другие хорошо поддаются лечение. Важно вовремя заметить ухудшение. Со стороны пациента требуется неукоснительное соблюдение всех послеоперационных рекомендаций и своевременное обращение за профессиональной помощью при первых признаках ухудшения.

Цена операции

Стоимость лазерного воздействия на сетчатку зависит от необходимого объема коагуляции и основного заболевания. Часто лазерная терапия является частью комплексного лечения тяжелого заболевания, например, отслойки сетчатки. В этом случае цена будет выше за счет выполнения нескольких процедур. Изолированная фотокоагуляция сетчатки стоит от 7000 до 10000 рублей в зависимости от объема. Не следует забывать о предоперационных обследованиях, лабораторной и инструментальной диагностике. В данном случае речь идет о частных офтальмологических клиниках. При обращении в государственное учреждение возможно бесплатное выполнение процедуры при наличии показаний и при условии соблюдения сроков ожидания, если в клинике существует очередь.


Панретинальная лазерная коагуляция – один из самых распространенных и эффективных методов лечения патологии глазного дна. Панретинальная лазерная коагуляция сетчатки является незаменимым методом лечения диабетической ретинопатии и способствует предупреждению слепоты. Данный вид лечения применяется на практике порядка 25 лет. За это время он помог сохранить зрение многим тысячам людей.

Суть метода панретинальной лазерной коагуляции заключается в применении лазерного высокотехнологичного оборудования, с помощью которого выполняется нанесение лазерным лучом прицельных микро-ожогов. Такие микроожоги называются лазерными коагулятами и наносятся на всю область сетчатки больного глаза, кроме центральных отделов. Размер лазерного коагулята очень мал и составляет от 100 до 500 мкм в зависимости от области нанесения. При выполнении процедуры обычно наносится большое количество таких микро-ожогов, порядка 500 и более штук.

Показания к панретинальной лазерной коагуляции

Как уже отмечалось выше, данный метод лазерной хирургии сетчатки глаза применятся для лечения патологий сосудов глаза, развивающихся вследствие диабета, но он также широко распространен при лечении других заболеваний глаз. Панретинальная лазерная коагуляция применятся при:
— Периферических дистрофиях сетчатки;
— Отслойке сетчатки;
— Посттромботической ренитопатии.

С помощью данного метода достигается:
— Разрушение поврежденных зон сетчатки глаза, которые могут являться факторами роста и развития неполноценных сосудов, приводящих к кровоизлияниям и отеку сетчатки;
— Метод позволяет увеличить объем поступающего кислорода из сосудистой оболочки непосредственно к сетчатке глаза.

Панретиальная лазерная коагуляция так же, как и любое другое лазерное воздействие, имеет ряд противопоказаний. Любая лазерная процедура должна назначаться только опытным врачом-офтальмологом после очного приема и проведения всех необходимых исследований. Из основных противопоказаний для применения этого метода лечения можно выделить следующее:
— Острое или обострение хронического воспалительного заболевний органа зрения;
— Некомпенсированная закрытоугольная глаукома;
— Непрозрачные оптические среды: зрелая катаракта, дистрофия роговицы;
— Тяжелая форма сахарного диабета;
— Первый триместр беременности.
— Судорожный синдром.

Процесс проведения панретиальной лазерной коагуляции

Подготовка пациента заключается в местном обезболивании и расширении зрачка оперируемого глаза. Расширение зрачка достигается с помощью специальных офтальмологических капель или инъекций. Далее к глазу пациента приствавляется специальная линза, через которую и выполняются лазерные выстрелы. Вся процедура длится порядка одного часа и не доставляет пациенту каких-либо значимых неудобств. После проведения панретиальной лазерной коагуляции пациенту назначается противовоспалительное лечение на протяжении пяти дней после вмешательства.

Врачи нашего офтальмохирургического центра “ИРИС” имеют большой опыт в области глазных лазерных операций и широко применяют на практике метод панретинальной лазерной коагуляции сетчатки глаза. Наш Центр располагает самым современным и высокотехнологичным лазерным оборудованием. Обратившись к нам, Вы можете быть уверены, мы сделаем все, чтобы сохранить ваше зрение на долгие годы, а все лечение пройдет в максимально комфортной обстановке.

Панретинальная лазерная коагуляция сетчатки в настоящее время считается одним из самых эффективных методов лечения при диабетической ретинопатии. Эта методика во многих случаях позволяет предупредить полную потерю зрения. Лазеркоагуляцию используют уже более четверти века. За это время операция помогла сохранить зрение тысячам людей.

Даже при полноценной и квалифицированной медицинской помощи на поздних стадиях диабетической ретинопатии удается сохранить зрение только в 60% случаев. Если же провести лечение на ранних стадиях заболевания, то показатель этот будет значительно выше.

При проведении панретинальной лазерной коагуляции на сетчатку при помощи лазерного луча наносят микро-ожоги. При этом проводят обработку всех областей сетчатки, исключая макулу. Обычно лазеркоагуляцию проводят в несколько этапов, количество которых зависит от стадии заболевания и может достигать пяти. Во время каждой процедура врач наносит около 500-800 ожогов. Продолжительность каждого сеанса составляет около часа. Оптимальный промежуток между процедурами должен составлять 2-4 месяца.

Перед началом лазерной коагуляции в конъюнктивальный мешок закапывают лекарство, которое расширяет зрачок. Иногда вместо капель используют инъекции. Во время операции пациент фиксирует взор в одной точке, а на сам глаз надевают контактную линзу, при помощи которой выполняют лазерное облучение.

Непосредственно после процедуры в глаз закапывают противовоспалительный препарат, а также назначают антибиотик. В течение пяти дней после операции нужно будет закапывать в глаза лекарства.

В результате панретинальной лазерной коагуляции происходит ряд изменений:

  • Разрушаются бессосудистые зоны сетчатки, которые могут спровоцировать рост патологических сосудов, являющихся источником кровоизлияний в глазное яблоко и отека сетчатки.
  • Увеличивается количество кислорода, который поступает из хориоидеи в сетчатку.
  • Происходит тепловая коагуляция вновь образованных патологических сосудов.

Пациенты с диабетической ретинопатией должны регулярно посещать офтальмолога. После операции также необходимо планово прийти на прием к врачу. Обычно первый осмотр после панретинальной лазеркоагуляции назначают через месяц. В дальнейшем частоту осмотров изменяют в зависимости от тяжести заболевания и индивидуальных изменений. Чаще всего кратность осмотров составляет один раз в 1-3 месяца. В случае необходимости проводят повторные сеансы лазерного лечения.

Эффективность операции при лечении диабетической ретинопатии не вызывает сомнений. При этом существуют противопоказания к проведению панретинальной лазерной коагуляции:

  • Снижение прозрачности оптических сред глазного яблока;
  • Созревшая катаракта;
  • Закрытоугольная глаукома в стадии декомпенсации;
  • Тяжелое течение сахарного диабета;
  • Дистрофическое повреждение роговицы;
  • Первый триместр беременности.

Стоимость ПРЛК

Стоимость пантретинальной лазеркоагуляции сетчатки глаза составляет от 6 до 24 тысяч рублей. Конкретная цена зависит от престижа клиники, а также от количества наносимых микро-ожогов.

Сегодня стала весьма распространенным методом лечения и профилактики дистрофических поражений сетчатки, приводящих к серьезным ухудшениям зрения, иногда до полной слепоты.

Процессы дегенерации сетчатки чаще всего обнаруживаются у близоруких людей с высокой и средней степенью заболевания. Это обусловлено удлинением оси глазного яблока, что вызывает излишнее растяжение сетчатки и нарушение ее трофики. Наиболее результативным вариантом лечения подобных патологий и является укрепление сетчатки посредством воздействия лазерным излучением.

Проводимая с использованием специального оборудования, лазерная коагуляция помогает восстановить кровоток и питание тканей сетчатки, предотвращает скапливание под ней жидкости и отслоение. В современной офтальмологии данная процедура, по праву считается одним из наиболее эффективных методов борьбы с патологиями сетчатой оболочки глаза.

Показания к выполнению

Назначение лазерной коагуляции сетчатки глаза целесообразно в следующих случаях:

  • Дистрофия сетчатки;
  • Возникновение сосудистых изменений;
  • Избыточное разрастание сосудов крови (ангиоматоз);
  • Возрастная дегенерация макулы;
  • Окклюзия центральной вены сетчатки;
  • Диабетическая и гипертоническая ретинопатии;
  • Частичная отслойка сетчатки;
  • Новообразования сетчатки (опухоли злокачественные/доброкачественные).

Видео о лазерной коагуляции

Проведение процедуры

Коагуляция сетчатки лазером выполняется амбулаторно с применением капельной анестезии. Лазерное излучение делает процедуру малотравматичной, так как укрепление сетчатки происходит без кровопотери, лишних разрезов и без проникновения во внутренние структуры. Болевые ощущения, благодаря местной анестезии, также исключаются полностью.

В соответствии с показаниями, может быть назначена периферическая ограничительная или лечебная лазеркоагуляция. При этом, проведение ограничительной лазеркоагуляции показано для предупреждения отслойки сетчатки у пациентов со высокой и средней степенями миопии.

На первом этапе процедуры, пациенту закапывают расширяющие зрачок глазные капли. Затем врач проводит анестезию. Спустя несколько минут, когда препараты подействуют, пациента усаживают к аппарату и подводят к глазу низкочастотный лазер. Лазерное воздействие на сетчатку глаза продолжается 20 минут, в течение которых пациент видит лишь яркие вспышки света и ощущает легкие прикосновения к глазу специальной линзы.

Лазеркоагуляция проводится с резким повышением температуры в зоне воздействия, благодаря чему останавливается кровотечение, происходит спайка поврежденных тканей. При значительных повреждениях сетчатки и ее разрывах, возможно соединение фрагментов посредством функции «склеивания».

По окончанию лазерной коагуляции сетчатки, пациент еще некоторое время находится под наблюдением врача. После контрольного осмотра, при полном успехе проведенной процедуры, он может отправляться домой.

Преимущества метода

Широкое применение лазеркоагуляции сетчатки в клинической практике объясняется не только ее высокой эффективностью. У этого метода есть еще ряд неоспоримых преимуществ:

  • Нет временных затрат. Вся процедура укладывается в 10-20 минут.
  • Малая травматичность. Применение лазерного излучения, предполагает воздействие высокими температурами, моментально предотвращающими кровотечения.
  • Проведенная с профилактической целью процедура, укрепляет истончения участков сетчатки, нормализует ее кровообращение и питание, предупреждает наступление тяжелых осложнений.

Офтальмологические осмотры после лазерной коагуляции сетчатки необходимо проходить каждые полгода. По показаниям, процедуру можно повторять.

Возможные противопоказания

При всей своей безопасности и эффективности, процедура лазеркоагуляции сетчатки имеет некоторые противопоказания. К ним относят:

  • Рубеоз радужки (патологическое разрастание сосудов);
  • Недостаточная прозрачность глазных сред (чтобы выполнить лазеркоагуляцию такому пациенту, прежде в области разрыва сетчатки проводят криопексию через конъюнктиву);
  • Геморрагичекая активность глазного дна;
  • Помутнение стекловидного тела 3-4 степени с тракционным синдромом;
  • Низкая острота зрения 0,1 диоптрий.
  • Обширная зона отслоения сетчатки с риском макулопатии и отслойки сосудистой оболочки.

Риски и осложнения лазерной коагуляции сетчатки

Процедура лазкоагуляции сетчатки, в подавляющем большинстве случаев проходит успешно. Гарантом обеспечения ожидаемого эффекта, выступает опытный лазерный хирург, выполняющий процедуру после детального обследования пациента. И все же, риск возникновения неприятных последствий лазеркоагуляции существует. Наиболее частыми осложнениями этого метода принято считать:

  • Воспаление конъюнктивы, развитие конъюнктивита.
  • Помутнение глазных сред.

Осложнения не вызывают необратимых последствий и лечатся медикаментозными средствами (глазными каплями) в течение короткого периода.

В редких случаях лазерная коагуляция может стать причиной кровоизлияний в сетчатку, отслойки стекловидного тела, нарушений функции зрительного нерва. В случае необходимости коагуляция большой площади сетчатой оболочки, назначают несколько этапов процедуры, что существенно снижает риск возможных осложнений.

Вместе с тем, выполнение лазерной коагуляции сетчатки вносит серьезные ограничения в образ жизни пациента. После процедуры придется на время отказаться от серьезного занятия спортом, ограничить двигательную активность и поднятие тяжестей. В противном случае, существует риск отслоения сетчатки и разрыва оболочек глаза.