Dostęp do dużych naczyń przedramienia
Podejścia do tętnicy ramiennej
B. Dostęp do trzeciego odcinka tętnicy podobojczykowej
Dostęp bezpośredni:
Nacięcie skóry wzdłuż kontynuacji wewnętrznego rowka barku od dolnej krawędzi mięśnia piersiowego większego do szczytu dołu pachowego;
Wycina się tkankę podskórną i powięź powierzchowną. Gęstą powięź pachową, pod którą znajduje się żyła pachowa, wycina się wzdłuż rowkowanej sondy. Żyła pachowa jest tępo izolowana i cofana na bok, po czym staje się widoczna tętnica pachowa.
Dostęp pośredni:
nacięcie skóry o długości 6-8 cm od szczytu dołu pachowego do wypukłości utworzonej przez głowę przyśrodkową mięśnia dwugłowego ramienia;
Wycięcie tkanki podskórnej, powięzi powierzchownej i pochewki powięziowej mięśnia dwugłowego ramienia. Wysuwając głowę wewnętrzną na zewnątrz, za pomocą rowkowanej sondy wycina się tylną ścianę pochewki powięziowej i skupiając się na nerwie pośrodkowym, izoluje się tętnicę pachową od tkanek.
A. Na ramieniu:
Aby uniknąć ucisku nerwu pośrodkowego przez bliznę pooperacyjną, wskazane jest odsłonięcie tętnicy ramiennej nie poprzez wykonanie nacięcia wzdłuż linii projekcji (bruzda wewnętrzna barku), ale odsunięcie się od niej o 1 cm na zewnątrz, tj. przez pochewkę powięziową mięśnia dwugłowego ramienia.
Nacięcie skóry, tkanki podskórnej, powięzi powierzchownej o długości 6 cm;
Nacina się przednią ścianę pochewki powięziowej mięśnia dwugłowego ramienia. Następnie mięsień jest cofany na zewnątrz. Następnie za pomocą sondy rowkowanej otwiera się tylną ścianę pochewki powięziowej mięśnia dwugłowego ramienia, przez co widoczny jest nerw pośrodkowy towarzyszący tętnicy ramiennej.
Tętnica ramienna jest izolowana od otaczających tkanek. W której
Należy wziąć pod uwagę, że nerw pośrodkowy:
w górnej jednej trzeciej barku - leży poza tętnicą ramienną;
w środkowej trzeciej części barku - krzyżuje je z przodu;
w dolnej jednej trzeciej części barku - leży przyśrodkowo od tętnicy ramiennej.
B. W dole łokciowym:
Nacięcie skóry wykonuje się od środka fałdu skórnego dołu łokciowego do punktu znajdującego się 4 cm powyżej kłykcia przyśrodkowego kości ramiennej;
Żyły odpiszczelowe są starannie izolowane i cofane na boki lub skrzyżowane między podwiązaniami;
Po znalezieniu dolnej krawędzi rozcięgna mięśnia dwugłowego ramienia przekraczają go za pomocą rowkowanej sondy. Tętnica ramienna znajduje się pomiędzy nerwem pośrodkowym (położonym bardziej przyśrodkowo) a ścięgnem mięśnia dwugłowego ramienia (położonym bardziej bocznie).
Powierzchnia dłoniowa przedramienia jest podzielona na 3 równe szerokości dwiema pionowymi liniami, zarówno w górnej, jak i dolnej części tego obszaru. Linia wewnętrzna odpowiada przebiegowi tętnicy łokciowej, a linia zewnętrzna tętnicy promieniowej.
A. Do tętnicy łokciowej w górnej połowie przedramienia.
Nacięcie skóry wzdłuż linii projekcyjnej lub wzdłuż linii od nadkłykcia wewnętrznego do kości grochowatej (linia Pirogowa);
Rozwarstwienie i oddzielenie tkanki podskórnej i powięzi powierzchownej. Rozcięto powięź właściwą przedramienia wzdłuż rowkowanej sondy pomiędzy zginaczem łokciowym nadgarstka a wewnętrzną krawędzią powierzchownego zginacza palców;
Powierzchowny zginacz palców jest cofany na zewnątrz za pomocą tępego haczyka;
Na głębokim zginaczu palców, który pojawia się w głębi rany, 1-3 cm na zewnątrz od nerwu łokciowego, szuka się tętnicy łokciowej.
b. Do tętnicy łokciowej w dolnej połowie przedramienia.
Nacięcie skóry, tkanki podskórnej i powięzi powierzchownej wzdłuż
linia projekcyjna;
Powięź wewnętrzną przedramienia nacina się wzdłuż rowkowanej sondy w przestrzeni pomiędzy ścięgnem zginacza łokciowego nadgarstka a ścięgnem wewnętrznym zginacza powierzchownego palców.
Ścięgna tych mięśni są rozdzielone, a w głębi rany znajduje się wiązka nerwowo-naczyniowa otoczona powięzią, w której bocznie zlokalizowana jest tętnica łokciowa, a przyśrodkowo nerw łokciowy.
V. Do tętnicy promieniowej w górnej połowie przedramienia.
Nacięcie skóry i powięzi powierzchownej wzdłuż linii projekcyjnej o długości 7-8 cm;
Powięź właściwą przedramienia wycina się wzdłuż rowkowanej sondy;
Mięsień ramienno-promieniowy, leżący na zewnętrznej krawędzi rany chirurgicznej, jest odciągany na zewnątrz za pomocą tępego haczyka. W pustym zewnętrznym rowku przedramienia tętnica promieniowa leży do wewnątrz od powierzchownej gałęzi nerwu promieniowego.
d. Do tętnicy promieniowej w dolnej połowie przedramienia.
Nacięcie skóry i powięzi powierzchownej wzdłuż linii projekcyjnej ma długość 7-8 cm;
Rozcięto powięź właściwą przedramienia wzdłuż rowkowanej sondy pomiędzy ścięgnami mięśnia ramienno-promieniowego i mięśnia zginacza promieniowego nadgarstka. Tętnica promieniowa leży powierzchownie, bezpośrednio za powięzią właściwą przedramienia.
Wynalazek dotyczy medycyny, a mianowicie chirurgii naczyniowej i neurochirurgii, i może być stosowany w leczeniu pacjentów ze zmianami miażdżycowymi tętnic ramienno-głowowych, ich patologiczną krętością i uciskiem pozanaczyniowym. Istota wynalazku polega na wykonaniu nacięcia w skórze szyi, cofnięciu żyły szyjnej wewnętrznej przyśrodkowo, cofnięciu tkanki przedpochykowej ku górze i na zewnątrz, podwiązaniu przewodów limfatycznych, cofnięciu mięśnia pochyłego przedniego wraz z nerwem przeponowym w bok, podwiązaniu i przekraczający żyłę kręgową. W tym przypadku nacięcie skóry mięśniem podskórnym szyi wykonuje się 1-2 cm powyżej i równolegle do obojczyka od stawu mostkowo-obojczykowego pośrodku i 7-9 cm w kierunku bocznym. Brzuch mostkowy i obojczykowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego rozsuwa się za pomocą zainstalowanego między nimi retraktora. Żyła szyjna wewnętrzna jest cofana przyśrodkowo, tkanka przedłukowa jest cofana w górę i na zewnątrz. Piersiowy przewód limfatyczny po lewej stronie i dodatkowe przewody limfatyczne po prawej stronie są podwiązane i skrzyżowane. Mięsień łopatkowo-gnykowy jest cofany w górę i na zewnątrz, mięsień pochyły przedni wraz z nerwem przeponowym jest cofany w bok, żyła kręgowa jest podwiązywana i przecinana. Zastosowanie niniejszego wynalazku umożliwi odpowiednią mobilizację zarówno tętnic kręgowych, jak i podobojczykowych z możliwością przeprowadzenia na nich zabiegów rekonstrukcyjnych.
Wynalazek dotyczy medycyny, w szczególności neurochirurgii, i może być stosowany w leczeniu pacjentów ze zmianami miażdżycowymi tętnic ramienno-głowowych, ich patologiczną krętością i uciskiem pozanaczyniowym.
Pierwsze zabiegi chirurgiczne na tętnicach kręgowych i podobojczykowych datuje się na rok 1958. Operacje polegały na wszczepieniu bajpasów w przypadku uszkodzenia tętnicy podobojczykowej, endarterektomii z jamy ustnej lub bajpasie bajpasu niedrożnego pierwszego odcinka – w przypadku zajęcia tętnicy kręgowej tętnica w procesie patologicznym. Dostęp do tętnic wykonywano przez torakotomię lub sternotomię w przypadku uszkodzenia tętnicy podobojczykowej oraz nacięcie szyjno-piersiowe ze sternotomią do poziomu trzeciego żebra w przypadku interwencji na tętnicy kręgowej.
Wadą tych operacji był traumatyczny dostęp, co powodowało dużą częstość powikłań pooperacyjnych i śmiertelność.
Później zaproponowano wykonanie operacji plastycznej tętnicy z wykorzystaniem autożylnej „łatki” na krętość lub zwężenie pierwszego odcinka tętnicy kręgowej z dostępu nadobojczykowego. Dostęp polegał na nacięciu skóry, płaskostopia i głębokiej powięzi szyi bezpośrednio nad obojczykiem i równolegle do niego, w rzucie jego części przyśrodkowej. Przecięto głowy mostkowo-obojczykową mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Tkankę tłuszczową przedłukową odciągnięto bocznie. Nerw przeponowy wyizolowano i owinięto tkanką, aby zapobiec jego możliwemu uszkodzeniu podczas trakcji bocznej. Zmobilizowano żyłę szyjną wewnętrzną i podzielono mięsień pochyły przedni. Uwidoczniono pierwszy i drugi odcinek tętnicy podobojczykowej, a także pnie tarczowo-szyjne, żebrowo-szyjne i tętnicę piersiową wewnętrzną. Aby zmobilizować tętnicę kręgową, podwiązano i podzielono żyłę kręgową biegnącą do przodu od tętnicy.
Wadą tej metody jest wysoki stopień powikłań spowodowanych całkowitym przecięciem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i mięśnia pochyłego przedniego.
Znany jest dostęp do bliższego odcinka tętnicy kręgowej, który polega na przekroczeniu brzuśca obojczykowego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i cofnięciu brzucha mostka przyśrodkowo. Zaproponowano resekcję mięśnia pochyłego przedniego w częściach: od poziomu kręgu C4 do pierwszego żebra w kierunku ogonowym z wycięciem włókien mięśniowych przechodzących pomiędzy pniami splotu ramiennego. Zwrócono uwagę na obowiązkowe podwiązanie piersiowego przewodu chłonnego w przypadku jego uszkodzenia.
Wadą tego podejścia jest to, że częściowe przecięcie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego może prowadzić do zmniejszenia ruchomości głowy (zginanie, przechylanie, skręcanie na bok) w okresie pooperacyjnym; przecięcie mięśnia pochyłego przedniego - z możliwym uszkodzeniem nerwu przeponowego z rozwojem porażenia przepony i hipowentylacją płuc, a także z jednoczesnym przecięciem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego - z ograniczoną ruchomością w odcinku szyjnym kręgosłupa.
W późniejszym okresie poprawiono dostęp do pierwszego odcinka tętnicy kręgowej i tętnicy szyjnej wspólnej w celu wykonania zespolenia kręgowo-wspólnego. Zaproponowano, aby nie krzyżować mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, lecz rozchylić oba jego brzuchy na boki, przy czym żyła szyjna wewnętrzna i nerw błędny są cofnięte bocznie. W obszarze dostępu chirurgicznego przecięto tętnicę tarczową dolną. Pień współczulny, położony za tętnicą szyjną wspólną i reprezentowany przez „łańcuch” zwojów, jest charakterystycznym punktem tętnicy kręgowej. Izolację tętnicy kręgowej należy wykonać ze szczególną delikatnością, aby nie uszkodzić pnia współczulnego, co może prowadzić do powstania zespołu Hornera w okresie pooperacyjnym. Tętnica kręgowa jest uruchamiana proksymalnie do ujścia – odejścia tętnicy podobojczykowej i dystalnie – do miejsca, w którym „rozchodzi się” nad nią ścięgno mięśnia długiego jelita grubego, jeszcze zanim tętnica kręgowa wejdzie do otworu wyrostka poprzecznego kręgu C6. W przypadku „nałożenia się” wyrostka poprzecznego kręgu C-6 ze ścięgnem mięśnia długiego jelita grubego, jego przecięcie pozwala na dodatkową mobilizację pierwszego odcinka tętnicy kręgowej. Podczas rekonstrukcji bliższego odcinka tętnicy kręgowej wraz z jej implantacją do II odcinka tętnicy podobojczykowej lub gałęzi pnia tarczowo-szyjnego autorzy nadal krzyżują częściowo mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, a całkowicie przedni pochyły, aby lepiej uwidocznić tętnicę podobojczykową.
Wadą tego podejścia jest brak możliwości odpowiedniej mobilizacji drugiego odcinka tętnicy podobojczykowej i manipulacji przy nim, ze względu na powstanie „wąskiego” kanału i „przeszkadzającej” bocznie położonej żyły szyjnej wewnętrznej oraz jej traumatyczny charakter przy wszczepienie tętnicy kręgowej do drugiego odcinka tętnicy podobojczykowej lub gałęzi tarczycowej – pnia szyjnego.
Najbliższe proponowanemu podejściu jest podejście przednio-boczne. Nacięcie skóry i mięśnia podskórnego szyi wykonuje się wzdłuż dolno-przyśrodkowego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego na długość 6 cm; w razie potrzeby rozciąga się je bocznie wzdłuż górnej krawędzi obojczyka, tj. W kształcie litery „G”. „Dojście” przeprowadza się pomiędzy mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym bocznie i przyśrodkowo żyłą szyjną wewnętrzną. Tkanka preskalenowa jest cofana w górę i na zewnątrz. Mięsień łopatkowo-gnykowy, tętnica tarczowa dolna, przewód limfatyczny piersiowy po lewej stronie i dodatkowe przewody limfatyczne po prawej stronie są dzielone, aby zapobiec chłonkowi w okresie pooperacyjnym. Mięsień pochyły przedni wraz z nerwem przeponowym jest cofnięty bocznie. Żyła kręgowa jest podwiązana i podzielona. Po wykonaniu powyższych czynności uwidacznia się pierwszy odcinek tętnicy kręgowej, jej ujście oraz pierwszy i drugi odcinek tętnicy podobojczykowej. Aby zmobilizować dalszy odcinek pierwszego odcinka tętnicy kręgowej, zanim wejdzie on do kanału wyrostka poprzecznego kręgu C6, konieczne jest rozcięcie rozcięgna mięśnia długiego jelita grubego w kierunku podłużnym. Jednakże w niektórych przypadkach (~10%) tętnica kręgowa uchodzi do kanału wyrostków poprzecznych powyżej kręgu C6, natomiast znajduje się na przedniej gałęzi wyrostka poprzecznego kręgu C6 i jest przykryta od góry przez mięsień długi szyi. W takich przypadkach podczas przekraczania mięśnia długiego jelita grubego możliwe jest uszkodzenie tętnicy kręgowej podczas izolacji odcinka dalszego jej pierwszego odcinka. Ważne jest, aby w badaniu przedoperacyjnym ustalić poziom wejścia tętnicy kręgowej do kanału wyrostków poprzecznych. Należy zachować szczególną ostrożność, aby nie uszkodzić pnia współczulnego i zwoju gwiaździstego, ściśle przylegających do tętnicy kręgowej, co może prowadzić do powstania przetrwałego zespołu Hornera w okresie pooperacyjnym – P.215-219].
Takie podejście nie pozwala jednak na odpowiednią mobilizację drugiego odcinka tętnicy podobojczykowej i manipulację nią, ze względu na utworzenie „wąskiego” kanału i „przeszkadzającego” bocznego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego np. podczas wykonywania operacji takich jak replantacja tętnicy kręgowej do tętnicy podobojczykowej lub jej odgałęzień, transpozycja tętnicy podobojczykowej do tętnicy szyjnej wspólnej. Ponadto metoda jest stosunkowo traumatyczna.
Celem proponowanego wynalazku jest zwiększenie wszechstronności sposobu dostępu do tętnic kręgowych i podobojczykowych przy minimalnym urazie.
Problem rozwiązuje się w ten sposób, że nacięcie skóry mięśniem podskórnym szyi wykonuje się 1-2 cm powyżej i równolegle do obojczyka od stawu mostkowo-obojczykowego przyśrodkowo i 7-9 cm w kierunku bocznym, brzuszki mostkowo-obojczykowe mostkowo-obojczykowe - rozsuwa się mięsień sutkowaty z umieszczonym pomiędzy nimi retraktorem, odciąga się żyłę szyjną wewnętrzną od strony przyśrodkowej, odciąga się tkankę przedpochyłkową do góry i na zewnątrz, przewód limfatyczny piersiowy po lewej stronie i przewód limfatyczny dodatkowy przewody po prawej stronie są podwiązywane i krzyżowane, mięsień łopatkowo-gnykowy jest cofany w górę i na zewnątrz, mięsień pochyły przedni za pomocą nerwu przeponowego jest cofany w bok, a następnie żyła kręgowa jest podwiązywana i dzielona.
Przykład 1. Pacjent B., lat 70, przy przyjęciu skarżył się na ciągłe zawroty głowy, niestabilność chodu i upadki podczas chodzenia. 9 miesięcy przed hospitalizacją doznała udaru niedokrwiennego w okolicy kręgowo-podstawnej. W stanie neurologicznym: oczopląs poziomy mały przy patrzeniu w lewo. Adiadochokineza w lewej ręce. Zatacza się podczas chodzenia. W pozycji Romberga występuje kołysanie, z tendencją do opadania w lewo przy zamkniętych oczach. Testy palców wykonywane są z zamiarem i zamachem lewą ręką. MRI mózgu: w tylnych dolnych partiach lewej półkuli móżdżku obszar glejowo-torbielowatej restrukturyzacji tkanki mózgowej wynosi 15 x 18 mm. Angiogramy wykazują wyraźne zwężenie (do 80%) ujścia lewej tętnicy kręgowej, zapętlenie jej pierwszego odcinka. Podjęto decyzję o operacji – wycięciu pętli pierwszego odcinka lewej tętnicy kręgowej wraz z jej zaopatrzeniem i założeniem zespolenia kręgowo-podobojczykowego. Dostęp do tętnicy przeprowadzono poprzez nacięcie skóry mięśniem podskórnym szyi 2 cm powyżej i równolegle do obojczyka od stawu mostkowo-obojczykowego w kierunku przyśrodkowym i 7 cm w kierunku bocznym. Brzuch mostkowy i obojczykowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego rozciągnięto, między którymi zainstalowano retraktor. Żyłę szyjną wewnętrzną odciągnięto przyśrodkowo, tkankę przedłukową odciągnięto w górę i na zewnątrz. Aby zapobiec chłonkowi w okresie pooperacyjnym, podwiązano piersiowy przewód limfatyczny. Mięsień łopatkowo-gnykowy cofnięto w górę i na zewnątrz, mięsień pochyły przedni wraz z nerwem przeponowym odciągnięto w bok. Podwiązano i przecięto żyłę kręgową. Uwidoczniono pierwszy odcinek tętnicy kręgowej, jej ujście oraz pierwszy i drugi odcinek tętnicy podobojczykowej. Wypreparowano włókna współczulne otaczające tętnicę kręgową, wyeliminowano „zwężenie” nad nią – usunięto ucisk tętnicy, ale pozostało wyraźne zagięcie tętnicy, zmieniające hemodynamikę, co wymagało wycięcia pętli tętnicy i zastosowania zespolenie kręgowo-podobojczykowe.
We wczesnym okresie pooperacyjnym odnotowano powstanie łagodnego lewostronnego zespołu Hornera. W badaniu kontrolnym, 8 miesięcy po operacji, stwierdzono zmniejszenie nasilenia zawrotów głowy, chód ustabilizował się, upadki nie nawracały, stwierdzono ustąpienie zespołu Hornera po stronie lewej. Przy skanowaniu duplex głównych tętnic głowy: średnica lewej tętnicy kręgowej wynosi 0,43 cm, jej przebieg jest prosty, prędkość liniowa przepływu krwi wynosi 25 cm/s.
Przykład 2. Pacjent R., lat 58, przy przyjęciu skarżył się na napady zawrotów głowy i niestabilność chodu. W stanie neurologicznym: oczopląs instalacyjny przy patrzeniu na boki. W pozycji Romberga występuje zataczanie bez wyraźnej lateralizacji. Testy palców przeprowadza się z zamiarem użycia obu rąk. Lokalnie: pulsacja w tętnicach promieniowych D>S, gradient ciśnienia skurczowego w ramionach D>S=50 mm Hg. W badaniu angiograficznym stwierdzono niedrożność pierwszego odcinka lewej tętnicy podobojczykowej z przetrwałym zespołem podkradania kręgowo-podobojczykowego po stronie lewej. Podjęto decyzję o operacji – resekcji lewej tętnicy podobojczykowej i zespoleniu podobojczykowo-szyjnym. Dostęp do tętnicy uzyskano poprzez nacięcie skóry mięśniem podskórnym szyi 1,0 cm powyżej i równolegle do obojczyka od stawu mostkowo-obojczykowego w kierunku przyśrodkowym i 9 cm bocznym. Brzuch mostkowy i obojczykowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego rozciągnięto, między którymi zainstalowano retraktor. Żyłę szyjną wewnętrzną odciągnięto przyśrodkowo, tkankę przedłukową odciągnięto w górę i na zewnątrz. Podwiązano piersiowy przewód limfatyczny. Mięsień łopatkowo-gnykowy cofnięto w górę i na zewnątrz, mięsień pochyły przedni wraz z nerwem przeponowym odciągnięto w bok. Podwiązano i przecięto żyłę kręgową. Uwidoczniono pierwszy odcinek tętnicy kręgowej, jej ujście oraz pierwszy i drugi odcinek tętnicy podobojczykowej. Stwierdzono, że pulsacja drugiego odcinka tętnicy podobojczykowej uległa znacznemu osłabieniu. W obecnej sytuacji zdecydowano się na transpozycję tętnicy podobojczykowej do tętnicy szyjnej wspólnej, tak aby tętnica podobojczykowa przechodziła pod żyłą szyjną wewnętrzną.
Okres pooperacyjny przebiegał prawidłowo, gradient ciśnienia krwi w ramionach obniżył się do 10 mmHg. (D>S). Po ponownej hospitalizacji, 14 miesięcy po operacji, stwierdzono ustąpienie objawów niewydolności kręgowo-podstawnej. Skanowanie dupleksowe: zespolenie obojczykowo-wspólne po lewej stronie jest drożne, przepływ krwi w lewej tętnicy kręgowej jest przedni.
Metodę dostępu według wynalazku zastosowano u 74 pacjentów Federalnej Instytucji Państwowej „3 Centralny Wojskowy Szpital Kliniczny im. A.A. Wiszniewskiego z Ministerstwa Obrony Rosji”.
Spośród nich: 11 przeszło transpozycję tętnicy podobojczykowej do tętnicy szyjnej wspólnej z powodu zespołu podkradania kręgów podobojczykowych spowodowanego krytycznym zwężeniem lub niedrożnością pierwszego odcinka tętnicy podobojczykowej; U pierwszego pacjenta wykonano endoprotezoplastykę tętnicy szyjno-podobojczykowej z powodu niedrożności tętnicy podobojczykowej w odcinku II; U 40 pacjentów wykonano resekcję pierwszego odcinka tętnicy kręgowej z jej zaopatrzeniem i/lub endarterektomią od ujścia tętnicy kręgowej z zespoleniem kręgowo-podobojczykowym z powodu istotnego hemodynamicznie zapętlenia pierwszego odcinka tętnicy kręgowej i/lub zwężenia tętnicy kręgowej ujście tętnicy kręgowej; U 3 pacjentów wyciętą tętnicę kręgową wszczepiono w: tętnicę szyjną wspólną – w 2 przypadkach, pień tarczowo-szyjny – u 1; U 18 pacjentów przeprowadzono desympatyzację okołotętniczą z wyeliminowaniem pozanaczyniowego ucisku pierwszego odcinka tętnicy kręgowej spowodowanego przez zwój i/lub gałęzie pnia współczulnego ściśle przylegające do tętnicy kręgowej; w pierwszym przypadku wycięto dodatkowe żebro szyjne C7, co spowodowało pozanaczyniowy ucisk tętnic kręgowych i podobojczykowych w pierwszym odcinku. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym nie odnotowano ani jednego przypadku porażenia przepony na skutek uszkodzenia nerwu przeponowego. Wyniki długoterminowe (od 2 do 44 miesięcy obserwacji) potwierdzają brak zaburzeń ruchowych w odcinku szyjnym kręgosłupa.
Tym samym proponowana metoda dostępu do tętnic podobojczykowych i kręgowych jest uniwersalna, gdyż pozwala na odpowiednią mobilizację zarówno tętnic kręgowych, jak i podobojczykowych z możliwością przeprowadzenia na nich zabiegów rekonstrukcyjnych i jest mało traumatyczna.
Sposób dostępu do tętnic kręgowych i podobojczykowych obejmujący nacięcie skóry szyi, retrakcję żyły szyjnej wewnętrznej przyśrodkowo, retrakcję tkanki przedpochykowej ku górze i na zewnątrz, podwiązanie przewodów limfatycznych, retrakcję mięśnia pochyłego przedniego z nerwem przeponowym w bok, podwiązanie i przecięcie żyły kręgowej, charakteryzujące się tym, że nacięcie skóry z mięśniem podskórnym szyi wykonuje się 1-2 cm powyżej i równolegle do obojczyka od stawu mostkowo-obojczykowego przyśrodkowo i 7-9 cm w w kierunku bocznym, brzuch mostkowy i obojczykowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego są rozchylone, instalując między nimi retraktor, żyła szyjna wewnętrzna jest cofana przyśrodkowo, tkanka przedpochyłowa jest cofana w górę i na zewnątrz, przewód limfatyczny piersiowy po lewej stronie i dodatkowe przewody limfatyczne po prawej stronie są podwiązywane i krzyżowane, mięsień łopatkowo-gnykowy jest cofany w górę i na zewnątrz, mięsień pochyły przedni wraz z nerwem przeponowym jest cofany w bok, żyła kręgowa jest podwiązywana i krzyżowana.
W przypadku uszkodzenia i krwawienia konieczne jest podwiązanie tętnicy podobojczykowej lub założenie jej szwu w jednej z trzech stref: powyżej, poniżej i za obojczykiem.
Pacjent leży na plecach, pod ramiona umieszcza się poduszkę, głowę odchyla do tyłu i obraca w kierunku przeciwnym do tego, na którym wykonywana jest operacja. Znieczulenie – ogólne lub miejscowe.
Dostęp do tętnicy powyżej obojczyka.
Podczas podwiązywania tętnicy lub zakładania na nią szwu powyżej obojczyka, wykonuje się nacięcie o długości 8-10 cm 1 cm powyżej obojczyka, które sięga zewnętrznej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Tkanki są cięte warstwa po warstwie. Należy starać się manipulować żebrem, aby uniknąć uszkodzenia kopuły opłucnej i przewodu piersiowego. Odsłoniętą tętnicę izoluje się, umieszcza pod nią igłę Deschampsa, podwiązuje i rozcina pomiędzy dwiema ligaturami. Segment środkowy należy zszyć i zawiązać dwoma ligaturami. Rana jest zaszyta.
Dostęp do tętnicy pod obojczykiem.
1. Podczas podwiązania tętnicy pod obojczykiem wykonuje się nacięcie o długości do 8 cm, równolegle do dolnej krawędzi obojczyka i 1 cm poniżej. Tkanki są wycinane warstwa po warstwie. Wnikają na tępo w tkankę tłuszczową, aż dotrą do wewnętrznej krawędzi mięśnia piersiowego mniejszego, pod którym znajduje się tętnica. Za pomocą igły Deschampsa zakłada się, wiąże i przecina tętnicę pomiędzy nimi.
2. Dochodząc do tętnicy pod obojczykiem, wykonuje się nacięcie o długości 8-10 cm, prostopadle do środka obojczyka, kierując się od góry i od wewnątrz, w dół i na zewnątrz. Po wypreparowaniu tkanek miękkich obojczyk przecina się piłą drucianą Gigli, oddziela się fragmenty obojczyka i tępo oddziela włókna mięśnia podobojczykowego.
mięśnie. Tętnicę podwiązuje się, wykonuje się osteosyntezę obojczyka, a ranę zszywa warstwa po warstwie.
Podwiązanie tętnicy z czasową resekcją obojczyka na płatze mięśniowo-skórnym.
Wykonuje się nacięcie w kształcie litery U, którego pozioma część o długości do 12 cm znajduje się powyżej obojczyka. Na obu końcach poziomej części nacięcia obojczyk zostaje przepiłowany przez okostną. Następnie za pomocą haczyków kostnych pociąga się ją do przodu i w dół, oddzielając ją od tętnicy podobojczykowej. Zapewnia to szeroki dostęp do tętnicy. Podczas zszywania rany przemieszczony fragment zostaje wszczepiony ponownie, wykonując osteosyntezę.
Podwiązanie tętnic według Pietrowskiego.
Wykonuje się nacięcie skóry w kształcie litery T. Pozioma część nacięcia przechodzi nad obojczykiem, część pionowa o długości do 5-6 cm, położona w środkowej jednej trzeciej obojczyka, opada w dół. Tkankę rozcina się warstwa po warstwie, piłuje obojczyk, oddziela jego fragmenty, otwiera okostną za obojczykiem, izoluje tętnicę i przeprowadza zaplanowaną interwencję.
1. Dostęp do tętnicy podobojczykowej: według Dzhanelidze i w kształcie litery T według Pietrowskiego.
Dojazd przez Dzhanelidze.
Podczas podwiązania tętnicy według Dzhanelidzego wykonuje się nacięcie skóry w kształcie półksiężyca dwoma ramionami (ryc. 1). Rozpoczyna się od stawu mostkowo-obojczykowego 1 cm nad obojczykiem, przechodzi do wyrostka kruczego, a następnie schodzi wzdłuż bruzdy naramiennej na 5-8 cm.
Tkankę wycina się warstwa po warstwie, odcina się zewnętrzną szypułkę obojczykową mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego od górnej, a włókna mięśnia piersiowego większego od dolnej strony obojczyka. Obojczyk jest piłowany w miejscu wyrostka kruczego stawu mostkowo-obojczykowego. Usunięto wycięty fragment, wypreparowano okostną, rozcięto mięsień podobojczykowy na tępo i podwiązano tętnicę. Rana jest zaszyta. Po operacji obojczyk szybciej się regeneruje dzięki zachowanej okostnej.
Dostęp według Petrowa.
Wykonuje się nacięcie w kształcie odwróconej litery T. Pionowe nacięcie znajduje się wzdłuż dolnej jednej trzeciej wewnętrznej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, przecina obojczyk w obszarze połączenia stawowego z mostkiem i trwa do 6 cm. Poziome nacięcie odpowiada występowi obojczyka. Rozcina się torebkę stawu mostkowo-obojczykowego, a następnie wykonuje się osteotomię obojczyka w jego zewnętrznej trzeciej części. Uzyskuje się dwa trójkątne płaty: górny z obojczykiem opiera się na mięśniu mostkowo-obojczykowo-sutkowym, dolny z masą mięśniową opiera się na mięśniu piersiowym większym. Płaty są rozdzielone, odsłaniając w ten sposób całkowicie tętnicę podobojczykową.
Wskazaniami do leczenia operacyjnego są złamania obojczyka z dużym przemieszczeniem odłamów (groźba perforacji skóry), interpozycją tkanek i kości, a także ucisk pęczka nerwowo-naczyniowego lub możliwość jego uszkodzenia podczas zamkniętej redukcji (ryc. 2). Podczas zabiegów chirurgicznych na obojczyku należy dokładnie chronić żywotne naczynia krwionośne i nerwy, dlatego wszelkie manipulacje należy wykonywać podokostnowo.
.gif)
TA Revenko, V.N. Guryev, N. A. Gear
Operacje urazów narządu ruchu
Dostęp do tętnicy podobojczykowej
Dostęp do tętnic szyjnych zewnętrznych i wewnętrznych
Nacięcie skóry i innych tkanek szyi wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego od kąta żuchwy w dół, o długości 6 cm;
Nacięcie wzdłuż rowkowanej sondy odsłania rozwidlenie
naczyń szyjnych i można go rozpoznać po charakterystycznych cechach
poszukiwany statek.
Charakterystyczne cechy tętnic szyjnych zewnętrznych i wewnętrznych
A. Dostęp do drugiego odcinka tętnicy podobojczykowej
Nacięcie skóry według B.V. Petrovsky'ego (nacięcie poziome o długości 10 cm, 1 cm powyżej obojczyka i od środka poziomego nacięcia w kształcie litery T w dół 5 cm) lub według Yu.Yu Dzhanelidze (nacięcie poziome, 1 cm od stawy mostkowo-obojczykowe, równolegle do obojczyka i do jego środka, następnie o długości 5 cm wzdłuż bruzdy naramiennej i piersiowej);
Rozcięcie powięzi, mięśnia piersiowego większego, mięśni podobojczykowych, przecięcie obojczyka i rozciągnięcie jego końców na boki;
Po cofnięciu żyły podobojczykowej w dół i nerwu przeponowego w kierunku przyśrodkowym następuje podział mięśnia pochyłego przedniego;
Tętnica podobojczykowa, leżąca pomiędzy wiązkami splotu ramiennego a kopułą opłucnej, jest starannie izolowana od otaczających tkanek.
B. Dostęp do trzeciego odcinka tętnicy podobojczykowej.
Nacięcie skóry i tkanki podskórnej wzdłuż linii poziomej poprowadzonej równolegle do obojczyka i 1 cm nad nim, od przedniego brzegu mięśnia czworobocznego do tylnego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego;
Nacięcie powięzi powierzchownej wraz z mięśniem napinającym skórę szyi na całej długości nacięcia skóry;
Za pomocą sondy rowkowanej otwiera się powięź właściwą szyi, następnie rozcina się powięź środkową szyi pomiędzy obojczykiem a dolnym brzuchem mięśnia łopatkowo-gnykowego;
Schodząc w dół mięśnia pochyłego przedniego w dół do pierwszego żebra, tętnica podobojczykowa jest wykrywana poprzez pulsację i izolowana od tkanek.
A. Dostęp do I i II odcinka tętnicy pachowej
nacięcie skóry o długości 5-7 cm, 1 cm poniżej i równolegle do obojczyka. Początek nacięcia powinien odpowiadać granicy pomiędzy wewnętrzną i środkową trzecią częścią obojczyka. Wycina się tkankę podskórną, powięź powierzchowną i mięsień napinający;
Płytkę przednią wycina się wzdłuż rowkowanej sondy
własnej powięzi klatki piersiowej, boczna żyła odpiszczelowa ramienia jest uwalniana z powięzi i cofana na zewnątrz. Mięsień piersiowy większy wycina się równolegle do obojczyka, jego brzegi oddziela się;
Przecina się tylną płytkę mięśnia piersiowego właściwego i powięź obojczykowo-piersiową, po czym uwidacznia się mięsień piersiowy mniejszy;
Pierwszy odcinek tętnicy podobojczykowej przeszukuje się pomiędzy pierwszym żebrem a wewnętrzną krawędzią mięśnia piersiowego mniejszego (wiązki splotu ramiennego leżą bocznie, żyła podobojczykowa leży przyśrodkowo, pomiędzy tymi formacjami a tętnicą podobojczykową tylną).
Drugi odcinek tętnicy podobojczykowej znajduje się po rozcięciu równolegle do obojczyka mięśnia piersiowego mniejszego.
Topografia żyły podobojczykowej:
Żyła podobojczykowa zaczyna się od dolnej granicy I żebra, okrąża je od góry, odchyla się do wewnątrz, w dół i nieco do przodu w miejscu przyczepu do I żebra mięśnia pochyłego przedniego i wchodzi do jamy klatki piersiowej. Za stawem mostkowo-obojczykowym łączą się z żyłą szyjną wewnętrzną i tworzą żyłę ramienno-głowową, która w śródpiersiu z lewą stroną o tej samej nazwie tworzy żyłę główną górną. Przed żyłą podobojczykową znajduje się obojczyk. Najwyższy punkt PV określa się anatomicznie na poziomie środka obojczyka, przy jego górnej granicy.
Bocznie od środka obojczyka żyła znajduje się z przodu i poniżej tętnicy podobojczykowej. Przyśrodkowo za żyłą znajdują się pęczki mięśnia pochyłego przedniego, tętnica podobojczykowa, a następnie kopuła opłucnej, która wznosi się ponad mostkowy koniec obojczyka. PV przechodzi do przodu od nerwu przeponowego. Po lewej stronie piersiowy przewód limfatyczny uchodzi do żyły ramienno-głowowej.
Technika nakłucia żyły podobojczykowej:
Dostęp do PV może być podobojczykowy lub nadobojczykowy. Pierwsza jest najczęstsza (prawdopodobnie ze względu na jej wcześniejsze wdrożenie). Punktów nakłucia żyły podobojczykowej jest wiele, niektóre z nich (wymienione przez autorów) pokazano na ryc.
Powszechnie stosowany jest punkt Abaniaka, który znajduje się 1 cm poniżej obojczyka, wzdłuż linii dzielącej wewnętrzną i środkową trzecią część obojczyka (w dole podobojczykowym). Igłę do nakłucia PV kieruj pod kątem 45° do obojczyka w projekcję stawu mostkowo-obojczykowego pomiędzy obojczykiem a I żebrem (wzdłuż linii łączącej pierwszy i drugi palec) i nie należy wkłuwać głębiej.
Punkt Wilsona znajduje się poniżej obojczyka, w linii środkowo-obojczykowej. Kierunek nakłucia PV znajduje się pomiędzy obojczykiem a I żebrem w rzucie nacięcia paska. Punkt Gilesa wyznacza się 2 cm na zewnątrz od mostka i 1 cm poniżej obojczyka. Droga igły powinna znajdować się za obojczykiem w rzucie górnej krawędzi stawu mostkowo-obojczykowego.
Przy podejściu nadobojczykowym punkt Ioffe wyznacza się w kącie utworzonym przez zewnętrzną krawędź głowy bocznej mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i górną krawędź obojczyka. Igłę umieszcza się pod kątem 45° do płaszczyzny strzałkowej i 15° do płaszczyzny czołowej na głębokość zwykle 1 – 1,5 cm.
Topografia tętnicy podobojczykowej:
Prawa tętnica podobojczykowa odchodzi od pnia ramienno-głowowego, lewa bezpośrednio od łuku aorty. Lewa tętnica podobojczykowa jest o 2-2,5 cm dłuższa od prawej na całej długości p. a. wyróżnia się trzy części: pierwszą - od miejsca wyjścia tętnicy do wewnętrznej krawędzi mięśnia pochyłego przedniego, drugą - ograniczoną granicami przestrzeni międzypochyłkowej i trzecią - od zewnętrznej krawędzi mięśnia pochyłego przedniego mięsień do środka obojczyka., gdzie P. a. przechodzi do pachy a.
Pierwsza część tętnicy podobojczykowej znajduje się na kopule opłucnej i jest przykryta z przodu zespoleniem żyły szyjnej wewnętrznej, a z prawej strony żyłą podobojczykową lub początkowym odcinkiem żyły ramienno-głowowej z przewodem piersiowym (na po lewej). Do przedniej powierzchni P. a przylegają od wewnątrz nerw błędny i nerw piersiowo-brzuszny. Za tętnicą znajduje się dolny węzeł współczulny szyjny, który łącząc się z pierwszym węzłem piersiowym tworzy węzeł gwiaździsty; przyśrodkowo od P. a. Znajduje się tętnica szyjna wspólna. Prawo P.a. pętla otacza nerw krtaniowy wsteczny, gałąź nerwu błędnego. Z pierwszej części P.a. Odchodzą następujące gałęzie: tętnica kręgowa, tętnica piersiowa wewnętrzna i pień tarczowo-szyjny.
Druga część tętnicy podobojczykowej znajduje się bezpośrednio na pierwszym żebrze, pomiędzy mięśniem pochyłym przednim i środkowym. W tej części od P. a. Odchodzi pień żebrowo-szyjny, dzieląc się na tętnicę międzyżebrową górną i głęboką tętnicę szyi, a także tętnicę poprzeczną szyi. Trzecia część P.a. zlokalizowane stosunkowo powierzchownie i najbardziej dostępne dla zabiegów chirurgicznych. Przed tętnicą znajduje się żyła podobojczykowa. Wiązki splotu ramiennego przylegają do niego powyżej, z przodu i z tyłu.
Taktyka chirurgiczna ran:
W przypadku uszkodzenia i krwawienia konieczne jest podwiązanie tętnicy podobojczykowej lub założenie jej szwu w jednej z trzech stref: powyżej, poniżej i za obojczykiem.
Pacjent leży na plecach, pod ramiona umieszcza się poduszkę, głowę odchyla do tyłu i obraca w kierunku przeciwnym do tego, na którym wykonywana jest operacja. Znieczulenie – ogólne lub miejscowe.
Dostęp do tętnicy nad obojczykiem:
Podczas podwiązania tętnic lub założenia szwu naczyniowego powyżej obojczyka wykonuje się nacięcie o długości 8-10 cm 1 cm powyżej obojczyka, które sięga zewnętrznej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Tkanki są cięte warstwa po warstwie. Należy starać się manipulować żebrem, aby uniknąć uszkodzenia kopuły opłucnej i przewodu piersiowego. Odsłoniętą tętnicę izoluje się, umieszcza pod nią igłę Deschampsa, podwiązuje i rozcina pomiędzy dwiema ligaturami. Segment środkowy należy zszyć i zawiązać dwoma ligaturami. Rana jest zaszyta. dystalnie od pnia tarczowo-szyjnego, gdyż stanowi główne zabezpieczenie kończyny górnej.
Dostęp do tętnicy pod obojczykiem:
1. Przy opatrywaniu pod obojczykiem należy wykonać nacięcie o długości do 8 cm, równolegle do dolnej krawędzi obojczyka i 1 cm poniżej. Tkanki są wycinane warstwa po warstwie. Wnikają na tępo w tkankę tłuszczową, aż dotrą do wewnętrznej krawędzi mięśnia piersiowego mniejszego, pod którym znajduje się tętnica. Za pomocą igły Deschampsa zakłada się, wiąże i przecina tętnicę pomiędzy nimi.
2. Według Dzhanilidze: nacięcie łukowe. od gr-kl 2 cm powyżej do wyrostka kruczego łopatki, następnie w dół wzdłuż bruzdy deltoideopectoralis. ciąć piłą Gigli. obojczyk, rozsuń jego krawędzie. Po znalezieniu RCA wykonaj niezbędne manipulacje. i połącz krawędzie obojczyka szwem drucianym lub igłą dziewiarską. Według dostępu Pietrowskiego T-arr