Systemy prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej pacjentów

Elektroniczna dokumentacja medyczna pozwalają na przechowywanie danych pacjenta oraz prowadzenie historii jego chorób i leczenia w programie komputerowym. Ułatwia to aktualizację informacji, udostępnianie ich pacjentowi lub innym lekarzom oraz wykorzystanie programów komputerowych do analizy informacji medycznych.

25.05.18. W MEDMIS pojawiła się historia choroby

2007. Został wydany program dla klinik 1C-Rarus: Przychodnia ambulatoryjna

Firma 1C-Rarus rozpoczęła etap pilotażowego wdrożenia nowego oprogramowania „1C-Rarus: Ambulatory, edycja 1.0”. Konfiguracja „1C-Rarus: Ambulatoryjny, wydanie 1.0” to standardowe rozwiązanie przeznaczone do kompleksowej automatyzacji placówek medycznych zapewniających pacjentom opiekę ambulatoryjną. „1C-Rarus: Ambulatory, wydanie 1.0” zostało opracowane na bazie „1C:Enterprise 8” i obsługuje wszystkie zalety tej nowoczesnej platformy technologicznej: skalowalność, łatwość administracji i konfiguracji. Oprogramowanie może być wykorzystywane do automatyzacji multidyscyplinarnych placówek medycznych, przychodni, ośrodków specjalistycznych, placówek zdrowia i rehabilitacji, dentystów i gabinetów lekarskich.

Ministerstwo Zdrowia zatwierdziło strukturę jednolitej elektronicznej dokumentacji medycznej, która będzie składać się z 15 działów. Regiony muszą stworzyć systemy informacyjne w ujednoliconym formacie, który umożliwi korzystanie z jednej dokumentacji medycznej do kwietnia przyszłego roku.

W tym temacie:

Elektroniczna dokumentacja medyczna: zalety i wady

Ministerstwo Zdrowia ogłosiło, że do końca roku wszyscy pacjenci będą mogli korzystać z tzw. konta osobistego, a wszyscy lekarze będą mieli dostęp do elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta, co uwolni ich od zbędnych formalności. Blogger Valkyrie omawia, co dobrego i złego może przynieść taka innowacja wszystkim uczestnikom procesu.

Osobiście widzę wiele zalet i wad elektronicznej dokumentacji medycznej.

1. Szybkość wprowadzania informacji.

Zależy to w dużej mierze od umiejętności lekarza w płynnym pisaniu. Należy wziąć pod uwagę fakt, że skargi ludzi mogą być różne. Na przykład ciągle spotykam osoby, które nie mieszczą się w żadnej automatycznej ankiecie; niemniej jednak muszę uważnie wpisywać w historię medyczną takie perełki, jak „dżdżownica pełzająca pod skórą”, „pochylone ściany” i „jak gdyby”. ropucha dusi się, jak przed zakupem czegoś niepotrzebnego. Obecnie większość lekarzy przy prowadzeniu dokumentacji medycznej stosuje metodę kopiuj-wklej, czyli tzw. brana jest pewna „ryba”, do której wstawiane są niezbędne frazy i słowa w edytorze tekstu. Co miałeś na myśli? Gotowe klisze, wystarczy nacisnąć przycisk? Nieee, ręka w rękę. Swoją drogą, o negatywnych doświadczeniach z kopiowaniem i wklejaniem możesz przeczytać tutaj. Oczywiście ręczne przepisywanie wielu testów i przepisywanie siedemdziesięciu pięciu razy diagnozy i leczenia, zgodnie z wymaganiami lekarzy przez ekspertów CMO, jest znacznie wygodniejsze w wersji elektronicznej.

2. Możliwość wglądu w informacje o pacjencie w czasie, gdy dokumentacja medyczna (wersja papierowa) znajduje się w rękach eksperta CMO lub jest niedostępna z innego powodu.

Czasami CMO nie zwraca kart ambulatoryjnych przez cztery miesiące. Denerwuje to zarówno pacjenta, jak i lekarza, ponieważ... jedyne, co pacjent ma w rękach, to kopie wypisów ze szpitala i dane z badań. I nie ma obowiązku oddawania ich lekarzowi. Bez tego na ogół może pojawić się w placówce służby zdrowia, ponieważ... Zgodnie z prawem potrzebujesz jedynie polisy i paszportu. Dobrze, jeśli przez przypadek przypomnisz sobie, że ma alergię na jakiś lek, boi się białego fartucha lub uwielbia dokuczać. A jeśli nie? Raz po raz nadepniemy na tę samą grabież i pojawi się kolejny, niezadowolony z jakości opieki medycznej. Ale po prostu „zapomniał” powiedzieć lekarzowi o czymś tak nieistotnym! Albo nie mógł, ponieważ urodził się nieprzytomny. Przeglądanie informacji o dowolnym pacjencie przez cały okres czasu jest zaletą. Minusem jest to, że do baz danych będą miały dostęp tysiące osób (programistów, pracowników systemów automatycznego sterowania), które nie są obciążone przysięgą medyczną. Obecnie leczę kilku wyjątkowych pacjentów, których historie choroby zwykle nie są dostępne w gabinecie pensjonariusza, a których dokumentację medyczną chcieliby zobaczyć wszechobecni wścibscy dziennikarze. Kilku moich bardzo ciekawskich kolegów chciałoby ich lepiej poznać. Ujednolicona baza danych rosyjskich pacjentów? Nie rozśmieszaj mnie! Nie dotyczy to pacjentów VIP. Ale jak dowiedzieć się, który z obecnych 18-20-latków będzie VIP-em? A czyje dane kiedykolwiek znikną z serwerów na zawsze? A jak mogę poznać ich historię medyczną, jeśli wrócili z wypadku? Wiele pytań. Ale dlaczego mówię o VIP-ie? VIP nie jest najważniejszy.

3. Błąd w diagnozie i możliwość edycji.

Powiedzmy, że kwestionuję zaburzenie ze spektrum emocjonalno-poznawczego. „Poszło” na serwer. Do sieci publicznej. Albo wręcz przeciwnie, pomyliłem się w diagnozie. Coś tam zajrzałem. Albo otrzymała fałszywie pozytywny wynik i przedstawiła wszystkie szczegóły dotyczące pacjenta wszystkim swoim kolegom, a następnie wszystko poprawiła. Albo tego nie naprawiłem. Czy nie zdarzało się, że pacjenci poddawani torturom niechętnie i poddawani torturom przyznawali się do choroby przenoszonej drogą płciową? A teraz - mam cię, kochanie! Nie zdziwiłbym się jednak, gdyby wkrótce bazy danych pacjentów były dostępne w Internecie równie szybko, jak bazy danych policji drogowej (jednak także zaszyfrowane). Który kolega powoli i w zamyśleniu przegląda kartę pacjenta ambulatoryjnego? Galopujący po Europie. Spójrzmy na LUD z boku – to wszystko. Czy jest tam dużo błędów? Ze względu na masowe rejestracje w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego i kontrole ubezpieczenia zdrowotnego - bardzo dużo. Czy będzie ich mniej? Zdecydowanie nie! Nie należy więc polegać na trafnej diagnozie poprzedniego kolegi. Co więcej, mógł to już poprawić w „swoim” dokumencie, nie zamieszczając swoich błędów do użytku publicznego. Kompetentny programista prześle „poprawne” pliki do Ministerstwa Obrony Narodowej i Prokuratury. Edycja dokumentu papierowego możliwa jest na dwa sposoby: „dodaj tym samym piórem” oraz „wyrwij nafik i napisz go od nowa”. Czy uda się to zrobić w EHR? A co jeśli programista zleci lekarz naczelny? Poznaję rękę moich lekarzy spośród tysiąca. Podpis elektroniczny? Jak chronić lekarza i odwrotnie, pociągnąć go do odpowiedzialności w przypadku edycji plików? Wpis przez obrażonego lekarza nieścisłych danych „dla wszystkich sympatyków” – jak to ocenimy? A jeśli dla pieniędzy? Łapówek jeszcze nikt nie odwołał, hehe...

4. Kopiowanie informacji dla pacjenta.

Zakłada się, że najpierw - na dysku flash. Te. pacjent zabiera ze sobą pliki, zapewne zabezpieczone przed dodatkowym nagrywaniem, kopiowaniem i redagowaniem. Ale które można otworzyć w programie Word. Aby obejrzeć go na swoim domowym komputerze. A może przekażemy to na papierze? Jak zatem ocenić wyciek informacji medycznych? Dałeś znajomemu pendrive'a na przejażdżkę? Zaginiony? Czasami wypisy z niektórych szpitali są ukryte bardzo daleko. Ile kopii możesz wykonać jednocześnie? A jeśli to dla korespondenta artykułu? A jeśli to dla kolegi do pracy dyplomowej? Teraz do archiwum przychodzi kolega i szpera w nim do woli. Czy będzie mogła przeglądać wszystkie interesujące ją informacje w domu, zdalnie, po podaniu loginu i hasła? A jej mąż, stojący za nią?

5. Odmowa pacjenta prowadzenia EHR.

Czy spotkałeś się z tym? I tak. NIE mam prawa odmówić przyjęcia, zbadania lub leczenia pacjenta. Wzdychając, sięgam po papier i długopis. Wtedy kosztem czasu nadal będę wprowadzał dane do komputera. Kosztem czasu osobistego. Bez wiedzy pacjenta. Prawny? NIE. Którego prawa należy przestrzegać w pierwszej kolejności – dotyczącego praw pacjenta czy dotyczącego utrzymania EHR?

6. Możliwość dostępu.

Zastrzegajmy od razu, że informacji o diagnozie psychiatrycznej czy wiadomo jakiej diagnozie lekarz w przychodni czy szpitalu nie otrzymuje. Skomplikowana procedura składania wniosków i tak dalej. Lub pacjent wymieni nazwy leków, których używa, najlepiej jak potrafi. Dziękuję, jeśli tak. Koledzy z „zamkniętej” sieci dusili się we własnym soku, ja głowię się nad niewytłumaczalnymi skutkami ubocznymi prawie nieszkodliwych, sprawdzonych leków. Brzmi znajomo? Wszystko pozostanie takie samo. Zobaczysz. Zatem możliwość dostępu do „wszystkich wcześniej przeprowadzonych badań i wyników leczenia” jest mitem.

7. Znajomość obsługi komputera przez lekarza.

Oczywiście będzie to ogromny plus, jeśli te umiejętności będą się rozwijać. Ale nie wolno nam zapominać, że w niektórych placówkach medycznych odsetek pracujących emerytowanych lekarzy sięga 90. Spośród nich tylko nieliczni wiedzą, jak w jakikolwiek sposób korzystać z tego komputera, z wyjątkiem polubień w Odnoklassnikach. Już teraz słychać narzekania: „jeśli mnie zmuszą, przejdę na emeryturę”. A kto będzie pracował? Postawmy obok siebie programistę, ale skąd weźmie pieniądze na swoją pensję, biorąc pod uwagę obecne skromne taryfy? Część „starych ludzi” nigdy nie nauczyła się pracować nawet ze kliszami, gdzie wystarczy podkreślić pewne słowa… Ale wiedzą, jak rozmawiać z przedstawicielami swojego pokolenia „o tym, co najważniejsze”, aby ich zachęcić, aby prawidłowo ocenić objawy. Wreszcie ma ogromne doświadczenie. Nie jest tajemnicą, że nasze szpitale pełnią rolę społeczną, a przychodnie wręcz ją przekraczają. Aby starzy ludzie przychodzili ze skargą do lekarza nie tylko na „rany”, ale także po to, by poświęcić im trochę uwagi i uczestniczyć. Między innymi po to, żeby zabawiać własne sytuacje awaryjne. Powszechnej umiejętności obsługi komputera nie da się wprowadzić z dnia na dzień. Wielu starszych lekarzy, widząc komputery w swoich gabinetach, trafiło do sieci przychodni. Teraz ich stamtąd przeżyjemy. Niestety.

8. Możliwość dostępu do sieci WWW w miejscu pracy.

Nie jest tajemnicą, że wielu lekarzy na przedmieściach czyta teraz te słowa w pracy. I to nie przez działający Internet, ale przez kupiony razem modem. Lub przyniesione z domu. A tutaj obiecują stały dostęp. Ale na niektórych stronach. Nie pozwolą ci oglądać porno. Ale jak mogę się dowiedzieć, która witryna administrator systemu rozważy zezwolenie mi na przeglądanie, a której zabroni? A gdzie mogę przypadkowo lub celowo ujawnić informacje o pacjencie? Oh przepraszam! Znowu poruszam bolesną kwestię... O tajemnicę lekarską tak.... To jest w prawie. I istnieje odpowiedzialność za jego ujawnienie. Istnieją także doświadczenia w zakresie kolegialnych dyskusji na medycznych stronach internetowych pacjentów. Dobre doświadczenie. Na zagranicznych portalach. Złe doświadczenia mają rosyjskie „zamknięte sieci lekarzy”. I mam własne zdanie na temat tego, jaka część informacji o pacjencie będzie przeze mnie osobiście umieszczana w Internecie. Swoją drogą, nie uważam się za wzór moralności. Mam jednak wyjątkowo negatywny stosunek do prób wirtualnych pacjentów omawiania swojej choroby na mojej ogólnodostępnej stronie w sieci społecznościowej. Ale nie wszyscy lekarze są tak skrupulatni...

9. Obowiązkowe zapoznanie się ze wszystkimi dokumentami dotyczącymi pacjenta.

Jak to będzie kontrolowane? A co jeśli jestem leniwy/nie mam czasu? A tak w ogóle, jak mogę sprawdzić, czy rzeczywiście dokładnie przeczytałem całą masę plików, czy też to przeoczyłem? Twórcy twierdzą, że lekarze będą regularnie przeglądać całą historię. W 12 minut od odbioru? Jak możesz to sobie wyobrazić? Wygląda na to, że większość lekarzy nawet nie zawraca sobie głowy tym złym facetem i nadal będzie żądać od pacjenta „papierkowej roboty”. Czas to pieniądz, nauczyliśmy się tego. Dzień łóżka lub wyleczony przypadek i wizyta to nasze bóstwa. Im większy tym lepszy! Wkrótce wprowadzą tytuł „honorowego lekarza stachanowickiego”, który przyjmuje dziennie stu pacjentów w przychodni lub zarządza 60 łóżkami w szpitalu. Co więcej, udaje mu się dorobić w prywatnej firmie. Oraz ze wskaźnikami średniej arytmetycznej wynagrodzeń, których potrzebuje teraz Ministerstwo Zdrowia. Precz z niepotrzebnymi informacjami! Nie leczymy już ani pacjenta, ani choroby! Traktujemy „przyczynę leczenia” i kod ICD. Ściśle w normie. I już teraz słychać krzyki osób odpowiedzialnych za dokumenty trafiające do CFR: „Czy nie czytaliście wcześniejszych akt swoich kolegów?” Nie, nie czytaliśmy tego. Raz. Jesteśmy stachanowcami, pracujemy 2 razy na sześć osób. Czy powinniśmy czytać fabrykacje innych ludzi? Plan jest naszym idolem... Przepraszam, za dużo zgłosiłem....

10. I - najważniejsze. Albo nie. „Internet nie działa”.

Jak często zaczynamy to słyszeć w sklepie, banku, miejscach publicznych... Uśmiechamy się świadomie i czekamy. Albo wpadniemy w złość i odejdziemy. W każdym razie staramy się zachowywać przyzwoicie. Nie można tego samego powiedzieć o osobie, która szukała pomocy medycznej. Nierealistyczne jest wyjaśnianie starszej osobie, że masz chwilową przerwę w pracy z powodu zawieszenia komputera. Ale teraz jest to plaga większości tych, którzy rozpoczęli pracę z EHR. I znowu podnosimy pióro. A na razie możemy wkleić do wersji papierowej coś napisane naszymi nieczytelnymi bazgrołami. Przypomnijmy sobie masę zdjęć w Internecie, na których pacjenci krzyczą na temat niedziałających elektronicznych terminali rejestrujących. Zdobycie biletu na pociąg zajęło mi dwie i pół godziny. Strona kolei rosyjskich była kapryśna. Godzinę próbowałam umówić się z dzieckiem do lekarza przez internet. Coś zmieniło się w złym kierunku i informacja została usunięta. Czy będę miał czas na walkę z komputerem w pracy? Teraz jest wyjście: długopis, kartka papieru. Czy tak dobre komputery PC zostały zakupione dla placówek medycznych w celu modernizacji? Jakie programy są na nich zainstalowane? Teraz otwarcie pliku tekstowego na moim służbowym komputerze zajmuje nawet minutę! Sieć jest przeciążona... przepraszam, doktorze... Właśnie widzę ulotkę o klinice: „Drodzy Pacjenci! Ze względu na prace konserwacyjne na serwerze każdy powinien przyjść jutro na wizytę."

Dlatego jestem za EHR. Czy środowisko medyczne jest gotowe na ich wprowadzenie wszędzie? Nie bądź chory!

Fakt 1. Nadal potrzebny jest papierowy duplikat

Standard prowadzenia karty elektronicznej jest zapisany w GOST R 52 636–2006, a zapisy zgodne z tym GOST mają status karty ambulatoryjnej. Ponieważ jednak nadal obowiązuje nakaz prowadzenia papierowej karty ambulatoryjnej, nie można jeszcze ograniczyć się wyłącznie do wersji elektronicznej. Najczęściej informacje powielane są na zwykłych kartach papierowych, co pozwala na przeniesienie danych do innych placówek służby zdrowia, które nie posiadają jeszcze systemu komputerowego lub obsługę kart elektronicznych przy pomocy innego programu. Najprostszą opcją jest okresowy wydruk danych z systemu informatycznego i wprowadzenie ich na mapę papierową.

Fakt 2. Wielodostępność

Struktura bazy danych przychodni wygląda następująco: w placówce opieki zdrowotnej tworzona jest sieć lokalna ze scentralizowanym zarządzaniem, na wzór Internetu, chroniona zgodnie z wymogami ustawy o zachowaniu tajemnicy lekarskiej. Istnieje centralny serwer, na którym przechowywane są wszystkie informacje o pacjencie, podzielone na poszczególne foldery. Z komputerów na stacjach roboczych możesz w dowolnym momencie przeglądać lub zmieniać zawartość dowolnego folderu, w zależności od poziomu dostępu. Dzięki temu „stronę” pacjenta mogą jednocześnie wypełniać różne oddziały i specjaliści, np. okulista, radiolog i lekarz laboratoryjny, którzy wpisują do karty wyniki badań. Nie ma konieczności przenoszenia karty z miejsca na miejsce, nie ma konieczności każdorazowego wręczania jej pacjentowi i śledzenia jej zwrotu.

Fakt 3. EHR upraszcza wiele procesów

Dzięki karcie elektronicznej historia Twojego życia jest zawsze pod ręką, dostępna w specjalnej zakładce lub poprzez szybki link. Zdecydowanie uprości to i przyspieszy pracę z pacjentami w podeszłym wieku z zaburzeniami mnestycznymi. Również na stronie pacjenta widoczna jest lista aktualnych diagnoz, lista wizyt i konsultacji, historia alergii oraz dane dotyczące nosicielstwa infekcji. Bez przekopywania się przez papierową mapę, bez rozszyfrowywania pisma kolegów, bez przeszukiwania kartek papieru złożonych na pół, możesz szybko zapoznać się z wynikami badań. Rezerwacji wizyty można dokonać poprzez wypełnienie specjalnego formularza, który można dostosować indywidualnie. Do kontroli możesz dołączyć rysunek lub zdjęcie, wyniki wykonanych manipulacji. Ułatwia obsługę komputera oraz wydawanie wizyt i wskazówek (automatycznie drukowana jest część wizyty zawierająca zalecenia), a także wypełnianie kuponów i szyfrowanie diagnozy zgodnie z ICD.

Hipokratesowi nigdy nie śniły się karty medyczne, historie chorób i porodów, a tym bardziej elektroniczne wersje tych dokumentów! Czytaj dalej, aby dowiedzieć się, jak elektroniczna przyszłość wkracza do szpitali i klinik.

Elektroniczna dokumentacja medyczna, inaczej elektroniczna dokumentacja medyczna (EMR), to dokument elektroniczny przeznaczony do prowadzenia dokumentacji medycznej, wyszukiwania i wydawania informacji na żądanie (w tym za pośrednictwem elektronicznych kanałów komunikacji).

Zadaniem Jednolitego Państwowego Systemu Informacji Zdrowotnej jest szybkie pozyskiwanie informacji o wielkości opieki medycznej udzielanej ludności, tak aby łatwiej było państwu planować koszty leczenia i optymalizować wydatkowanie środków budżetowych. W przyszłości Jednolity Państwowy System Informacji Zdrowotnej stanie się bardzo wygodny dla praktykujących lekarzy. Jeśli uda nam się to uruchomić, konsultacje, hospitalizacje i transfery będą łatwiejsze do zrealizowania

Fakt 4. EHR wzmacnia kontrolę

Stosowanie dokumentacji elektronicznej sprawia, że ​​praca organizacji medycznej jest pod każdym względem bardziej przejrzysta. Każdy zapis może w każdej chwili zostać sprawdzony przez zarząd, zakład ubezpieczeń i organy nadzorcze. Kompetentna i terminowa kontrola wewnętrzna pozwala zbliżyć się do nienagannej dokumentacji, co pozwoli uniknąć kar podczas audytów zewnętrznych.

Fakt 5. Odmowa dostępu dla pacjentów

Dzięki całkowitemu przejściu na dokumentację elektroniczną pacjenci nie będą mieli bezpośredniego dostępu do swojej dokumentacji ambulatoryjnej. Pacjent nie będzie mógł zabrać karty do domu z powodów osobistych ani usunąć z niej wyników badań czy badań, co jest wygodne dla kliniki, której w tym przypadku nie grożą kary w przypadku poproszenia o weryfikację tej karty. System informacyjny, w razie potrzeby, pozwala w prosty i szybki sposób wydrukować oświadczenie dla pacjenta. Istnieją projekty bardziej technologicznych rozwiązań, np. specjalna karta pamięci w rękach pacjenta, powielająca kartę ambulatoryjną.

Fakt 6. EHR będzie wdrażany wszędzie

Utworzenie jednolitego systemu informacji medycznej jest inicjatywą państwową, co zostało zapisane w zarządzeniu nr 364 z dnia 28 kwietnia 2011 r. „W sprawie zatwierdzenia koncepcji utworzenia Jednolitego Systemu Informacji Państwowej w zakresie opieki zdrowotnej” (Jednolita Państwowa Informacja Zdrowotna System). Zatem prędzej czy później komputeryzacja zostanie wprowadzona wszędzie.

Fakt 7. Wspaniałe plany

Usługi na szczeblu federalnym zaplanowane w jednolitym systemie informacyjnym, np. zintegrowana dokumentacja informacji medycznej, implikują znacznie wyższy poziom przechowywania i przekazywania informacji medycznej niż ma to miejsce obecnie. Na przykład, jeśli lekarze pogotowia ratunkowego lub szpitala pogotowia ratunkowego mają możliwość przejrzenia dokumentacji ambulatoryjnej pacjenta, może to uratować wiele istnień ludzkich.

Co myślisz?

Karta elektroniczna bardzo mi się podoba, choć przejście na nią było trudne. Nie da się wdrożyć wszystkich funkcji na raz, ale już to osiągamy. Teraz wykorzystujemy go nie tylko do śledzenia kart, ale także do śledzenia godzin pracy lekarzy, naliczeń płacowych i magazynu. Istnieje wiele problemów ze szkoleniem doświadczonych specjalistów, którzy pochodzą ze zwykłych klinik i nie pracowali przy komputerze. Oni się boją. A młodzi ludzie od razu wstają i pracują, oni oczywiście też mają mankamenty, ale pracujemy, sprawdzamy, i tak jest łatwiej niż z papierem.
Zastępca głównego lekarza ds. ekspertyz klinicznych w poliklinice obwodu moskiewskiego

Generalnie w placówkach prowadzących elektroniczną historię choroby czy kartę ambulatoryjną poziom dokumentacji jest znacznie wyższy. Najwyraźniej wynika to z faktu, że pierwotna dokumentacja jest poważnie sprawdzana przez kogoś z administracji kliniki.
Tatyana, ekspert medyczny w firmie ubezpieczeniowej

Mimo to nie ma poczucia niezawodności karty elektronicznej. Przyzwyczailiśmy się do kart przez wiele lat. Wziąłem kartę i zacząłem ją akceptować. Ale na komputerze naciśniesz coś źle, a mapa po prostu zniknie i zostanie usunięta lub ktoś inny edytuje mapę – – więc poszukaj luźnych końcówek. I okazuje się, że jest to niezręczne w przypadku pacjentów. Kartkę można napisać niemal bez patrzenia, ale pytanie pacjenta i patrzenie na komputer jest w jakiś sposób niegrzeczne. I znowu, jeśli pacjent już wyszedł, to od razu przyjdzie następny, papierową kartę można odłożyć i wrócić do niej później, ale z elektroniczną jest to już trudniejsze. Pod koniec dnia wszystko się pomiesza i nie będzie można tego poskładać w całość. Życie nie stoi w miejscu, być może nie będziemy mogli się później obejść bez komputera. Z analizami jest już wygodnie – wszystko jest z liczbami, wydrukowane, wskazówki układają się same.
Olga, terapeutka najwyższej kategorii, 16 lat doświadczenia zawodowego

Mapa elektroniczna nie jest idealna, ale lepsza od bazgrania. Zaznaczanie pól, zamiast wpisywania tego samego setki razy, wciąż pozwala zaoszczędzić mnóstwo czasu. Ale na razie musisz wydrukować spotkanie, podpisać je i przykleić na karcie – to nie ma większego sensu. Co więcej, jeśli pacjent przyszedł np. tylko na płukankę, to i tak musi to zarejestrować jako wizytę, aby ubezpieczyciel za nią zapłacił, a to nie jest zbyt wygodne. Ale w zasadzie wypełnienie karty nie jest trudniejsze niż wypełnienie strony w sieci społecznościowej, więc nie ma problemów z bazą danych.
Larisa, laryngolog pierwszej kategorii, 11 lat stażu pracy

W medycynie domowej wciąż wprowadzane są technologie elektroniczne, w szczególności zautomatyzowany gabinet lekarski (przychodnia wojskowa) oraz elektroniczna dokumentacja medyczna (EMR). Trzeba przyznać, że proces ten trwa dość długo, gdyż po drodze napotyka wiele przeszkód, a mianowicie:

• konieczność poniesienia wydatków na zakup niezbędnego sprzętu, rozwój niezbędnego oprogramowania,
• szkolenie lekarzy w zakresie pracy z technologiami informacyjnymi. Tak naprawdę to szkolenie przebiega w ten sposób: oto program, nauka 😉
• konieczność przechowywania dokumentacji medycznej przez długi czas.
• ochrona dokumentacji przed atakami hakerskimi.

Liczba komputerów musi być wystarczająca.

Możesz zapoznać się ze szczegółowym badaniem witryny gosbook.ru na temat legalności korzystania z elektronicznej dokumentacji medycznej, pułapek, jakie kryją się za tymi innowacjami.

Program do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej

Dziś EHR obsługiwane są w wielofunkcyjnym programie służącym do zbierania danych statystycznych – „Automatycznym Stanowiskiem Lekarza”, zwanym także „”. Jej prace można zobaczyć pod tym linkiem. W zautomatyzowanym miejscu pracy kliniki rejestrowane są wizyty pacjentów, wydawane są kupony, diagnozy rejestrowane są w formie zaszyfrowanej, a usługi świadczone przez lekarza są wypełniane. Program „Poliklinika Stanowiska Pracy” przechowuje dane osobowe pacjentów. Istnieje także możliwość prowadzenia tutaj elektronicznej dokumentacji medycznej.

Jak prowadzić elektroniczną dokumentację medyczną

Na przykładzie programu Zautomatyzowana Stacja Robocza Lekarza pokażę Ci, jak wypełnić elektroniczną dokumentację medyczną, jak tworzyć szablony i z nich korzystać, a także jak drukować dokumentację.

W sekcji „Przyjęcie pacjentów” kliknij na nazwisko dowolnego pacjenta, a otworzy się następujące okno:

Okno to można schematycznie podzielić na 3 sekcje - górna, w której wprowadzane są reklamacje, wywiad, dane o statusie obiektywnym, a program automatycznie wyświetla wykonane techniki. Naprzeciwko tej sekcji znajduje się przycisk „Szablony”. Klikając na niego, możesz stworzyć szablony skarg, historii medycznej, statusu obiektywnego, a także z nich skorzystać.

Część środkowa przedstawia ustalone diagnozy. Diagnozy wyświetlane są przez program automatycznie po wpisaniu ich kodem ICD-10. Można je jednak uzupełnić, podać stronę zmiany, numer zęba zgodnie z dwucyfrową klasyfikacją (patrz artykuł). Naprzeciwko środkowej części znajduje się również przycisk „Szablony”, umożliwiający korzystanie z szablonów diagnostycznych.

Dolna część zawiera recepty, leczenie i zalecenia. Można go wypełnić ręcznie, w tym celu należy najpierw kliknąć ikonę „+” lub skorzystać z odpowiednich szablonów (naprzeciw okna zabiegu).

Jak dostosować szablony EHR

Pokażę Ci, jak możesz dostosować szablony elektronicznej dokumentacji medycznej na przykładzie szablonów leczenia chorób zębów.

1. Wcześniej można było tworzyć szablony zabiegów w notatniku i zapisywać je w formacie *txt. Ten krok ułatwi Ci instalację szablonów na kilku różnych komputerach. Jeśli masz tylko jeden komputer do pracy lub nie przeszkadza Ci monotonna praca, możesz pominąć ten krok.
   Poniżej znajdziesz opcje szablonów dla chorób zębów. Jeśli pracujesz w innej dziedzinie medycyny, możesz je sprawdzić, aby dowiedzieć się, jak tworzyć szablony.
2. Kliknij na przycisk „Wzory” znajdujący się w dolnej części okna służącego do wypełnienia elektronicznej dokumentacji medycznej programu „Poliklinika Stanowiskowa”.
   
   
3. Dodaj nowy szablon. Najpierw rozwiń menu, klikając podwójną strzałkę w prawym górnym rogu okna, a następnie kliknij przycisk „Dodaj nowy”
   
   
4. Wpisz nazwę szablonu (nazwij ją dla wygody, będzie dostępna tylko dla Ciebie) i wpisz poniżej tekst szablonu.
   
   
   Jeśli utworzyłeś plik txt z tekstem szablonu, możesz załadować go do programu. Aby to zrobić, użyj przycisku „Z pliku” i wybierz szablon z folderu na swoim komputerze. Zapisz zmiany (przycisk „Zapisz”).
5. Jak korzystać z utworzonych szablonów. W oknie „Szablony rekomendacji” po utworzeniu szablonów zobaczysz listę klisz. Kliknij dowolny, aby strzałka została podświetlona na czerwono. W dolnym polu zobaczysz tekst szablonu. Kliknij przycisk „Wstaw wszystko”, a tekst szablonu zostanie osadzony w żądanym polu pliku EMR. Wszystko, co musisz zrobić, to dokonać niezbędnych korekt.
6. Drukowanie wypełnionego protokołu sprawy dla karty papierowej. Na dole tego samego okna zobaczysz przycisk Drukuj. kliknij na to, a następnie na „Wniosek”
   
   

Przykładowe szablony leczenia i obiektywny status pacjenta stomatologicznego na wizycie terapeutycznej

Możesz przeglądać i pobierać szablony