Według czynnika etiologicznego (rodzaj konfliktu serologicznego):
a) według układu Rh; b) według systemu ABO; c) przez antygeny innych układów.
Według czasu wystąpienia zespołu klinicznego:
a) w macicy; b) po urodzeniu.
Według klinicznych i morfologicznych postaci choroby:
a) wewnątrzmaciczna śmierć płodu z maceracją; b) obrzękowy; c) postacie żółtaczkowe i d) postacie anemiczne.
Według wagi:
płuco; b) umiarkowane nasilenie; c) ciężki przebieg.
Komplikacje:
a) zespół DIC; b) hipoglikemia; c) encefalopatia bilirubinowa; d) zespół pogrubienia żółci; e) uszkodzenie wątroby, mięśnia sercowego, nerek.
Klasyfikacja GBN według rewizji ICD x.
I Hydrops fetalis w wyniku izoimmunizacji.
II Choroba hemolityczna płodu i noworodka na skutek izoimmunizacji (tj. postacie żółtaczkowe i anemiczne).
III Kernicterus wywołany izoimmunizacją.
Cechy przebiegu poszczególnych postaci HDN w zależności od czynnika Rh.
Hydrops płodu (obrzękowa postać napięciowego bólu głowy).
Ta postać choroby rozwija się w wyniku długotrwałego narażenia na dużą ilość przeciwciał u niedojrzałego płodu w 20-29 tygodniu ciąży.
Wpływ przeciwciał Rh na niedojrzałe erytrocyty płodu prowadzi do ich wewnątrznaczyniowej hemolizy wraz z rozwojem hiperbilirubinemia I niedokrwistość hemolityczna. Powstała bilirubina pośrednia wiąże się z albuminą i jest usuwana przez łożysko, co powoduje brak żółtaczki i rozwój hipoproteinemia.
Z powodu hipoproteinemii zmniejsza się ciśnienie onkotyczne w łożysku naczyniowym, wraz z rozwojem następuje przesięk płynnej części krwi hipowolemia I obrzęk.
Niedokrwistość hemolityczna prowadzi do niedotlenienie hemiczne płodu z charakterystycznymi zaburzeniami metabolicznymi, które powodują zwiększona przepuszczalność naczyń, rozwój krwotoki, zespół krwotoczny.
Niedotlenienie hemiczne aktywuje także hematopoezę pozaszpikową w wątrobie i śledzionie, co objawia się hepatosplenomegalia.
Aktywacja hematopoezy objawia się także pojawieniem się w łożysku naczyniowym niedojrzałych form erytrocytów (retikulocytów, normo- i erytroblastów).
W pierwszej kolejności prowadzą do hipowolemii, obrzęków, niedokrwistości i niedotlenienia hemicznego centralizacja krążenia krwi, następnie - do wyczerpania zdolności kompensacyjnych hemodynamiki i rozwoju niewydolność serca.
Klinika Hydrops Fetalis. Dziecko rodzi się z ciężkimi obrzękami uogólnionymi i powiększonym brzuchem (w wyniku wodobrzusza, powiększenia wątroby i śledziony). Przy dużej masie ciała występują oznaki niedojrzałości morfofunkcjonalnej. Ujawniają się objawy depresji ośrodkowego układu nerwowego (adynamia, atonia, arefleksja). Charakteryzuje się ciężką bladością i objawami krwotocznymi. Poszerzają się granice względnej otępienia serca i często obserwuje się objawy ostrej niewydolności serca. Zaburzenia oddychania u tych pacjentów są spowodowane hipoplazją płuc, które w macicy zostały uciśnięte przez powiększoną wątrobę i często rozwijają się na skutek niedojrzałości płuc.
Dane laboratoryjne.
1. W ogólnym badaniu krwi - niedokrwistość (poziom hemoglobiny wynosi zwykle 50-70 g/l; zawartość erytrocytów - 1-2 x 1-12 / l; retikulocytoza do 150% 0; normoblastoza).
2. W biochemicznym badaniu krwi - hipoproteinemia (o. białko poniżej 40 - 45 g/l).
3. Koagulogram wykazuje niski poziom prokoagulantów.
Choroba hemolityczna płodu i noworodka (postacie żółtaczkowe i obrzękowe).
Rozwija się w wyniku przedostania się przeciwciał do płodu po 29 tygodniu rozwoju wewnątrzmacicznego i/lub podczas porodu. Postać choroby będzie zależała od tego, kiedy i w jakiej ilości przeciwciała przedostaną się do płodu lub dziecka: wrodzone lub poporodowe, żółtaczkowe lub anemiczne.
Forma żółtaczki najczęstsza postać napięciowego bólu głowy (w 90% przypadków). Głównym objawem klinicznym jest wczesne pojawienie się żółtaczki.
Na wrodzony postać żółtaczki jest wykrywana już przy urodzeniu, kiedy pozamaciczny pojawia się w pierwszych godzinach lub dniach życia. Im wcześniej wystąpi żółtaczka, tym cięższy jest HDN. Żółtaczka osiąga maksymalne nasilenie w 2.–4. dniu życia.
Pacjenci doświadczają również umiarkowanego powiększenia wątroby i śledziony, umiarkowanej niedokrwistości i pastowatości tkanek.
Postać anemiczna występuje u mniej niż 5% pacjentów z napięciowym bólem głowy. W przypadku konfliktu Rh jest on konsekwencją długotrwałego dostarczania płodowi niewielkich ilości przeciwciał na tle indywidualnych cech układu krwiotwórczego płodu (zmniejszone możliwości regeneracyjne). Objawia się bladością skóry i błon śluzowych (niedokrwistość od urodzenia), łagodną hepatosplenomegalią i słyszalnym szmerem skurczowym. Żółtaczka jest niewielka lub nie występuje wcale.
Kernicterus – uszkodzenie jąder podstawy mózgu przez bilirubinę pośrednią. Jest to poważne powikłanie HDN. Pierwsze objawy uszkodzenia mózgu przez bilirubinę obserwuje się zwykle między 3. a 4. dniem życia, kiedy zawartość bilirubiny pośredniej w surowicy krwi osiąga maksimum (u noworodków donoszonych powyżej 400 µmol/l). Wrażliwość komórek mózgowych na toksyczne działanie bilirubiny u wcześniaków, niedojrzałych noworodków, dzieci, które doznały asfiksji, urazów porodowych, RDS i innych ciężkich schorzeń, jest znacznie większa i mogą u nich pojawić się oznaki zatrucia bilirubiną przy niższym poziomie bilirubiny.
Istnieją 4 fazy kernicterus:
1) pojawienie się oznak zatrucia bilirubiną– letarg, hipotonia, osłabienie odruchów, patologiczne ziewanie, zarzucanie treści pokarmowej, wymioty, zmniejszona czynność ssania, monotonny płacz.
2) Pojawienie się klasycznych objawów kernicterus(po 3 - 4 dniach) Charakteryzuje się długotrwałym bezdechem, bradykardią, adynamią, arefleksją, szybko przechodzącą w fazę spastyczną (pojawiają się opisthotonus, sztywność karku, spastyczne „sztywne” kończyny, dłonie zaciśnięte w pięści). Okresowo odnotowuje się podniecenie, „mózgowy” krzyk, objawy „zachodzącego słońca” i drgawki.
3) Okres wyimaginowanego dobrego samopoczucia(w 3-4 tygodniu życia). Następuje odwrotny rozwój objawów neurologicznych: zmniejsza się spastyczność, poprawia się aktywność motoryczna i nasilenie odruchów bezwarunkowych. Wygląda na to, że dziecko wraca do zdrowia.
4) Okres powstawania powikłań neurologicznych(w 3 – 5 miesiącu życia). Występują zaburzenia pozapiramidowe, zaburzenia motoryczne i słuchowe. Utworzony:
· choreoatetoza;
· niedowład, paraliż;
· utrata słuchu aż do głuchoty;
· opóźniony rozwój psychomotoryczny;
· porażenie mózgowe (głównie postać hiperkinetyczna).
Cechy objawów klinicznych napięciowego bólu głowy według systemu ABO.
1. Najczęściej rozwija się z grupą krwi matki O (I) i grupą krwi dziecka A (II).
2. Choroba rozwija się częściej w czasie pierwszej ciąży.
3. HDN w ABO jest łatwiejszy niż w konflikcie Rhesus.
4. Obrzęk i wrodzone postacie żółtaczki choroby praktycznie nie istnieją, ponieważ Przeciwciała dla płodu przenikają dopiero podczas porodu.
5. Żółtaczka pojawia się później (w 2-3 dobie życia), co wynika z niedojrzałości noworodkowych receptorów erytrocytowych dla grupowych przeciwciał przeciw erytrocytom.
6. Rzadko występuje powiększenie wątroby i śledziony.
7. Częściej niż w przypadku HDN ze względu na czynnik Rh, poporodowe anemiczne postacie choroby obserwuje się z lekką żółtaczką i rozwojem niedokrwistości w 2-3 tygodniu życia
8. Praktycznie nie ma poważnych powikłań w postaci kernicterus lub zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.
Charakterystyka kliniczna nasilenia napięciowego bólu głowy.
Łagodny przebieg umieszcza się, gdy poziom hemoglobiny przy urodzeniu przekracza 140 g/l, a bilirubina we krwi pępowinowej jest mniejsza niż 60 µmol/l. W dynamice choroby odnotowuje się umiarkowane dane kliniczne i laboratoryjne, wymagające jedynie leczenia zachowawczego. Nie ma żadnych komplikacji.
Na kurs umiarkowanyżółtaczka pojawia się w ciągu pierwszych 5 godzin życia w przypadku konfliktu Rh i w ciągu pierwszych 11 godzin życia w przypadku konfliktu ABO. Poziom hemoglobiny przy urodzeniu wynosi mniej niż 140 g/l. Dynamika danych klinicznych i laboratoryjnych wymaga zastępczej transfuzji krwi.
Na ciężki przebieg Już od urodzenia stwierdza się: ciężką żółtaczkę (bilirubina we krwi pępowinowej powyżej 85 µmol/l), ciężką niedokrwistość (hemoglobina poniżej 100 g/l). Przebieg choroby charakteryzuje się obecnością objawów zatrucia bilirubiną. Wymaga 2 lub więcej zastępczych transfuzji krwi.
Diagnoza HDN.
Diagnoza prenatalna:
1) dokładne zebranie wywiadu położniczego, identyfikacja kobiet w grupie ryzyka HDN (ocena liczby ciąż i odstępów między nimi, czy były przetaczane krew, przeszczepy narządów, obecność HDN u poprzednich dzieci, powikłania tej ciąży) ;
2) oznaczenie miana przeciwciał. W czasie ciąży badanie przeprowadza się co najmniej 3 razy: przy rejestracji kobiety w ciąży, w 18–20 tygodniu ciąży, a następnie zgodnie ze wskazaniami, w zależności od obecności i miana przeciwciał (w przypadku wzrostu miana, kontrola cotygodniowa);
3) amniopunkcja (badanie płynu owodniowego). Jeżeli miano przeciwciał wynosi 1:16 - 1:32, wówczas w 26 - 28 tygodniu ciąży bada się gęstość optyczną płynu owodniowego (zwiększona), zawartość glukozy, białka (podwyższona) i estrogenów (zmniejszona).
4) USG płodu i łożyska w 20-22, 24-26, 30-32, 34-36 tygodniu. Można wykryć obrzękową postać napięciowego bólu głowy (wodobrzusze, pozycja Buddy), pogrubienie łożyska i hepatosplenomegalię.
Diagnoza poporodowa:
1) identyfikacja noworodków zagrożonych rozwojem HDN;
2) ocena ewentualnych objawów klinicznych: (żółtaczka i/lub bladość skóry, obrzęki, hepatosplenomegalia, objawy neurologiczne);
3) diagnostyka laboratoryjna:
· oznaczanie grupy krwi i czynnika Rh u noworodków urodzonych przez matki z grupą O (I) i krwią Rh – ujemną;
· biochemiczne badanie krwi: oznaczanie poziomu bilirubiny we krwi pępowinowej (powyżej 51-61 µmol/l), dynamika poziomu bilirubiny według jej frakcji, oznaczanie godzinowego wzrostu bilirubiny (powyżej 6 - 8 µmol /l), oznaczenie poziomu glikemii;
· ogólne badanie krwi: spadek hemoglobiny, erytrocytów, płytek krwi, zawartość retikulocytów powyżej 7 ‰, normoblastów powyżej 50%, umiarkowana leukocytoza;
· badania immunologiczne: bezpośrednia reakcja Coombsa, wykrywa obecność kompleksów antygen-przeciwciało. Badanym materiałem są czerwone krwinki noworodka, do których dodaje się surowicę antyglobulinową, która sprzyja aglutynacji istniejących kompleksów. W przypadku niezgodności grupowej reakcja ta jest pozytywna w ciągu pierwszych 2-3 dni, w konflikcie Rh - pozytywna od urodzenia; pośrednia reakcja Coombsa, wskazuje na obecność wolnych blokujących przeciwciał IgG, w tym celu wykorzystuje się surowicę matki lub chorego dziecka, do której dodaje się czerwone krwinki o znanej strukturze antygenowej (przynależność do grupy i Rh), a następnie po pewnym czasie czasie wypłukania czerwonych krwinek, a następnie dodaje się surowicę antyglobulinową. Reakcja jest pozytywna w ciągu 1-2 dni.
Choroba hemolityczna płodu i noworodka
Choroba spowodowana niezgodnością krwi matki i płodu pod względem różnych antygenów obecnych we krwi noworodka (odziedziczonych od ojca), a których nie ma we krwi matki.
Najczęściej rozwija się, jeśli krew matki i płodu jest niezgodna z antygenem Rh (1 przypadek na 200-250 urodzeń). Ciała rezusów według Wienera mają kilka typów - Rh0, Rh”, Rh”. Zgodnie z propozycją Fischera-Reissa, typy antygenów Rh zaczęto oznaczać odpowiednio literami D, E i C. Zazwyczaj konflikt Rh rozwija się przy niezgodności z antygenem Rh0, czyli (D), rzadziej z innymi typy. Przyczyną choroby hemolitycznej może być również niezgodność z antygenami układu ABO.
Przeciwciała anty-Rh powstają u 3-5% kobiet z krwią Rh-ujemną podczas ciąży z płodem z krwią Rh+.
W pierwszej ciąży dzieci z konfliktem Rh rodzą się rzadziej, częściej w drugiej lub trzeciej ciąży. Jeśli ABO jest niezgodne, choroba może rozwinąć się podczas pierwszej ciąży.
Choroba hemolityczna noworodków może objawiać się w następujący sposób:
1. dziecko umiera podczas rozwoju wewnątrzmacicznego (w 20-30 tygodniu);
2. urodzony z obrzękiem uniwersalnym;
3. w postaci ciężkiej żółtaczki o wczesnym początku lub
4. ciężka niedokrwistość.
Zmiany w ciele płodu podczas HMB
Hiperbilirubinemia nie ma większego wpływu na stan płodu, ponieważ wątroba matki neutralizuje powstającą bilirubinę. Hiperbilirubinemia jest niebezpieczna dla noworodka.
Płód z chorobą niemolityczną charakteryzuje się obrzękiem z wzdęciami brzucha, obrzękiem podskórnym, anemią z przewagą niedojrzałych postaci czerwonych krwinek, wodobrzuszem, powiększeniem wątroby i śledziony, poszerzeniem jam serca, wysiękiem w klatce piersiowej, obfitością w płucach, erytropoezą w płucach. nerek i czerwienica w szpiku kostnym. Łożysko jest obrzęknięte, powiększone, często do 50% wielkości płodu, ma żółty kolor na skutek barwników wydzielanych przez nerki płodu.
Choroba hemolityczna często rozwija się u noworodków– podczas porodu przeciwciała matczyne dostają się do krwioobiegu jeszcze przed przecięciem pępowiny.
Po urodzeniu toksyczne pośrednie gromadzą się w tkankach noworodka. W komórkach układu nerwowego procesy oddychania komórkowego zostają zakłócone.
Możliwe są następujące opcje przenikania przeciwciał przez łożysko:
1. w czasie ciąży, co prowadzi do wrodzonych postaci HDN
2. podczas porodu, co prowadzi do rozwoju poporodowej postaci żółtaczki;
Aby zdiagnozować GMB u noworodka, zaraz po urodzeniu wykonuje się badania określające grupę krwi dziecka, czynnik Rh, hemoglobinę, zawartość bilirubiny i liczbę czerwonych krwinek. Normalnie hemoglobina wynosi 38,4 g/l, bilirubina 11,97-47,88 μmol/l, czerwone krwinki 6,0 10|2/l
Formy choroby hemolitycznej noworodka
Niedokrwistość hemolityczna- najprostsza forma. Poziom hemoglobiny u noworodka jest zmniejszony, podobnie jak liczba czerwonych krwinek. Skóra jest blada, wątroba i śledziona nieco powiększone. Zawartość hemoglobiny i bilirubiny mieści się w dolnej granicy normy. Anemiczna postać GMB pojawia się w wyniku wpływu niewielkiej ilości przeciwciał Rh na płód donoszony lub prawie donoszony. Izoimmunizacja płodu występuje częściej podczas porodu. Głównym objawem łagodnego urazu jest niedokrwistość.
Niedokrwistość hemolityczna w połączeniu z żółtaczką– występuje częściej i charakteryzuje się cięższą postacią choroby.
Charakteryzuje się niedokrwistością hiper- lub normochromiczną, żółtaczką i hepatosplenomegalią. Płyn owodniowy jest żółtawy, podobnie jak macica, pępowina, błony i pępowina. Zawartość bilirubiny pośredniej wynosi 10-20 µmol/l powyżej górnej granicy normy. Stan noworodka jest poważny i pogarsza się. Jeśli godzinny wzrost bilirubiny wynosi 5-10 razy, rozwija się „kernicterus”, co wskazuje na uszkodzenie centralnego układu nerwowego. W takich przypadkach może wystąpić ślepota, głuchota i upośledzenie umysłowe. Zawartość hemoglobiny jest poniżej normy. Postać żółtaczkowa występuje, gdy przeciwciała działają na dojrzały płód przez krótki czas. Często towarzyszą powikłania infekcyjne - zapalenie płuc, zespół niewydolności oddechowej, zapalenie mózgu. Po 7 dniach życia ustaje patogenne działanie przeciwciał dostających się do krwi płodu.
Niedokrwistość hemolityczna w połączeniu z żółtaczką i obrzękiem– najcięższa postać choroby. Noworodki rodzą się martwe lub umierają we wczesnym okresie noworodkowym. Objawy choroby to: niedokrwistość, żółtaczka i obrzęki uogólnione (wodobrzusze, brzuch), ciężka splenomegalia. Może rozwinąć się zespół krwotoczny. Nie zawsze następuje przenikanie przeciwciał matczynych przez łożysko, stopień uszkodzenia płodu nie zawsze odpowiada mianowi (stężeniu) przeciwciał Rh we krwi kobiety ciężarnej.
Leczenie płodowego GMB
Domaciczne transfuzje krwi wykonuje się pod kontrolą USG po 18. tygodniu ciąży. Domaciczna transfuzja krwi daje szansę na ciążę.
Ze względu na zastosowaną technikę transfuzję krwi dzieli się na:
Wewnątrzbrzuszne– przeprowadzane do 22 tygodnia ciąży,
lub jeśli transfuzja wewnątrznaczyniowa nie jest możliwa. Przebija się jamę brzuszną, ścianę macicy i jamę brzuszną płodu. Podaje się krwinki jednogrupowe i krwinki czerwone Rh-ujemne. Po wchłonięciu przez układ limfatyczny dociera do układu naczyniowego płodu. Pobierają również próbki w celu określenia grupy krwi, czynnika Rh, kariotypu płodu i hemoglobiny.
Wewnątrznaczyniowe- wykonuje się kordocentezę. W pobliżu ujścia łożyska przekłuwa się żyłę pępowinową, pobiera się krew do badań (określa się liczbę hematokrytyczną płodu), podaje się krwinki czerwone i ponownie pobiera się krew do badań i oceny prowadzonej terapii. Składniki przetacza się bezpośrednio do krwi płodu, co w przypadku korzystnego wyniku ratuje mu życie.
L Leczenie choroby hemolitycznej noworodka
Najbardziej skuteczne są następujące metody:
1. transfuzja wymienna dla noworodka, w wyniku czego wydalane są przeciwciała Rh i bilirubina. Wzrost miana przeciwciał u matki w czasie ciąży do 1:16 lub więcej powinien zaalarmować neonatologa w związku z GMB u noworodka. Najbardziej niekorzystne jest, gdy przeciwciała zmniejszają się przed urodzeniem, co wskazuje, że przeniosły się one na płód. Ciężką postać choroby hemolitycznej można przyjąć w przypadku żółtaczkowego przebarwienia skóry, serowatego natłuszczenia, łożyska, płynu owodniowego, obrzęku i powiększenia wątroby płodu.
Czynniki ryzyka encefalopatii bilirubinowej obejmują:
o niska waga noworodka – poniżej 1500 g.
o Niska zawartość białka całkowitego poniżej 50 g/l - - hipoproteinemia
o Niski poziom glukozy – poniżej 2,2 mmol/l – hipoglikemia
o Niska zawartość hemoglobiny – poniżej 140 g/l – niedokrwistość
o Zakażenie wewnątrzmaciczne płodu, pojawienie się żółtaczki pierwszego dnia
Wskazania do wymiennej transfuzji krwi:
o pojawienie się żółtaczki bezpośrednio po urodzeniu lub w pierwszych godzinach życia;
o szybki godzinny wzrost stężenia bilirubiny w pierwszych godzinach życia 6,8 mmol/l
o poziom hemoglobiny poniżej 30 g/l.
Do zastępczej transfuzji krwi stosuje się krwinki czerwone Rh-ujemne z pojedynczej grupy lub grupy 0(1) i osocze [jednogrupowe lub AB(IV)].
W przypadku konfliktu według układu AB0 masa czerwonych krwinek musi wynosić grupa 0(1), zawieszona w osoczu grupy AB(IV). W przypadku niezgodności krwi spowodowanej czynnikami rzadkimi przeprowadzana jest indywidualna selekcja dawców.
Noworodkowi pobiera się 40-50 ml krwi i wstrzykuje taką samą ilość czerwonych krwinek. Podczas powtarzania transfuzji zastępczych dawkę zmniejsza się 2 razy. Całkowita objętość czerwonych krwinek wynosi 70 ml na 1 kg masy ciała dziecka.
Transfuzja wymienna krwi skutecznie usuwa z organizmu noworodka toksyczne produkty hemolizy, bilirubinę pośrednią, przeciwciała i niedotlenione produkty przemiany materii. Możliwe powikłania: niewydolność serca, zator powietrzny, infekcja, niedokrwistość, zespół krwotoczny.
2. Fototerapia- naświetlanie noworodka lampą fluorescencyjną Fototerapia sprzyja przemianie wolnej bilirubiny w skórze i naczyniach włosowatych w nietoksyczne metabolity (biliwerdynę), które są wydalane z moczem i żółcią płodu. W tym przypadku albuminy tracą zdolność wiązania bilirubiny. Światło przenika przez skórę noworodka na głębokość 2 cm.
Wskazania do fototerapii:
o żółtaczka koniugacyjna (u noworodków donoszonych) z bilirubiną pośrednią w surowicy do 170-188 µmol/l
o choroba hemolityczna noworodka spowodowana czynnikiem Rh i niezgodnością grupową;
o stan po transfuzji wymiennej krwi w ciężkiej postaci choroby hemolitycznej;
o profilaktyka u noworodków zagrożonych rozwojem hiperbilirubinemii (niedotlenienie okołoporodowe, noworodki niedojrzałe i wcześniaki, zaburzenia termoregulacji).
U noworodków mogą wystąpić skutki toksyczne - rumień, wydzielina, oparzenia, odwodnienie. Zatrzymuje się, gdy wartość bilirubiny bezpośredniej przekroczy 85 µmol/l.
3. Terapia dożylnymi immunoglobulinami. Immunoglobuliny w dużych dawkach blokują receptory Fc, które biorą udział w cytotoksycznej reakcji antygen-przeciwciało i tym samym zmniejszają hiperbilirubinemię.
Noworodkom podaje się dożylnie immunoglobuliny ImBio w dawce 800 mg/kg dziennie przez 3 dni. W połączeniu z fototerapią.
DOKompleksowa terapia noworodkowego HMB- zastępcza transfuzja krwi, fototerapia i dożylne podanie immunoglobulin - zmniejsza częstość i nasilenie patologii, poprawia rokowania rozwojowe dzieci.
Uważa się, że po pierwszej ciąży z płodem Rh dodatnim uczulenie występuje u 10% kobiet Rh ujemnych. W każdej kolejnej ciąży 10% zostaje zaszczepionych płodem Rh dodatnim.
Na 1000 rodzących kobiet 170 będzie miało krew Rh ujemną. Spośród nich 100 kobiet będzie miało dziecko z czynnikiem Rh dodatnim.
Dzięki ścisłemu wdrożeniu metody specyficznego zapobiegania uczuleniu na Rh, problem ciąży z konfliktem Rh może zostać praktycznie rozwiązany.
Dbaj o siebie!
– wewnątrzmaciczny konflikt immunologiczny spowodowany niezgodnością krwi płodu i matki dla szeregu antygenów, co prowadzi do hemolizy czerwonych krwinek dziecka pod wpływem przeciwciał matczynych, które pokonują barierę łożyskową. Choroba hemolityczna płodu może przebiegać w postaci obrzękowej, żółtaczkowej, anemicznej, a nawet prowadzić do wewnątrzmacicznej śmierci płodu. Diagnostyka polega na badaniu płynu owodniowego (amniopunkcja), krwi pępowinowej, stężenia bilirubiny i hemoglobiny u noworodka. Leczenie choroby hemolitycznej płodu wymaga fototerapii, dożylnego wlewu roztworów i transfuzji wymiennej krwi.
Informacje ogólne
Patogenetycznym podłożem choroby hemolitycznej są procesy spowodowane niezgodnością immunologiczną (antygen-przeciwciało) krwi płodu i matki. W tym przypadku antygeny obecne we krwi płodu są dziedziczone od ojca, ale nie występują we krwi matki. Najczęściej (1 przypadek na 250 ciąż) choroba hemolityczna płodu rozwija się na skutek konfliktu o czynnik Rh; może również wystąpić w przypadku niezgodności grupowej krwi i innych mniej zbadanych antygenów. Choroba hemolityczna płodu prowadzi w 3,5% przypadków do śmiertelności okołoporodowej.
W przypadku choroby hemolitycznej płodu, pod wpływem przeciwciał matczynych utworzonych przeciwko antygenom płodowym i przenikających przez łożysko, u dziecka rozwija się hemoliza czerwonych krwinek i hamowanie hemipoezy. Toksyczne działanie produktów rozpadu czerwonych krwinek na organizm płodu (noworodka) prowadzi do rozwoju niedokrwistości, wzrostu poziomu bilirubiny i blastów (niedojrzałych) czerwonych krwinek.
Przyczyny choroby hemolitycznej płodu
Konflikt immunologiczny prowadzący do choroby hemolitycznej płodu rozwija się najczęściej w wyniku izoserologicznej niezgodności krwi według układu Rh (Rh), gdy matka ma krew Rh ujemną, a płód Rh dodatnią. W tym przypadku nazywa się to konfliktem rezusowym. Izoimmunizacja może nastąpić na dwa sposoby: jatrogenny (kiedy kobieta została uczulona na skutek przetaczania krwi Rh(+) w przeszłości) lub poprzez przezłożyskowe przeniesienie czerwonych krwinek płodu do krwiobiegu matki podczas ciąży i porodu. W przypadku niezgodności Rh choroba hemolityczna płodu rzadko wiąże się z pierwszą ciążą; najczęściej rozwija się od drugiej lub trzeciej ciąży, a ryzyko wzrasta z każdą kolejną ciążą.
Inną możliwą przyczyną choroby hemoloitycznej jest niezgodność krwi płodu i matki według układu AB0, tj. gdy grupa krwi matki wynosi 0 (I), a płód ma inną. W tym przypadku antygeny A i B płodu przenikają przez łożysko do krwioobiegu matki i powodują wytwarzanie immunologicznych przeciwciał α i β, co prowadzi do konfliktu antygen-przeciwciało. Choroba hemolityczna płodu przy niezgodności ABO ma łagodniejszy przebieg niż przy niezgodności Rh. W przypadku niezgodności AB0 choroba hemolityczna płodu może rozwinąć się już podczas pierwszej ciąży.
W stosunkowo rzadkich przypadkach choroba hemolityczna płodu może być związana z konfliktami immunologicznymi w układach Duffy'ego, Kell, MNS, Kidd, Lutheran itp. lub antygenach P, S, N, M.
Objawy choroby hemolitycznej płodu
U kobiet w ciąży nie obserwuje się określonego wzorca patologii; czasami nasilenie reakcji wewnątrzmacicznych może powodować u kobiety zespół objawów podobny do stanu przedrzucawkowego. Choroba hemolityczna płodu może objawiać się następującymi objawami: wewnątrzmaciczna śmierć płodu w okresie od 20 do 30 tygodnia ciąży; postacie obrzękowe, żółtaczkowe lub anemiczne. Typowymi objawami charakterystycznymi dla wszystkich postaci choroby hemolitycznej płodu są obecność niedokrwistości normochromicznej ze wzrostem liczby erytroblastów we krwi, powiększenie wątroby i śledziony.
W przypadku obrzękowej postaci choroby hemolitycznej u płodu zwiększa się wielkość śledziony, wątroby, serca i gruczołów oraz wzrasta hipoalbuminemia. Zmianom tym towarzyszy wyraźny obrzęk tkanki tłuszczowej podskórnej, wodobrzusze, zapalenie osierdzia, zapalenie opłucnej i 2-krotny wzrost masy ciała dziecka w porównaniu z normą. W przypadku obrzękowej odmiany choroby hemolitycznej płodu obserwuje się wyraźną niedokrwistość (Er -1-1,5 x 1012/l, Hb 35-50 g/l), erytroblastemię, powiększenie i obrzęk łożyska. Ciężkie zaburzenia metaboliczne mogą powodować wewnątrzmaciczną śmierć płodu lub śmierć dziecka wkrótce po urodzeniu. Obrzękowa postać choroby hemolitycznej płodu charakteryzuje się niezwykle ciężkim przebiegiem, który w większości przypadków prowadzi do śmierci.
W przypadku żółtaczkowego wariantu choroby hemolitycznej płodu dziecko częściej rodzi się z pilnego porodu, w pełnym wymiarze czasu, często z normalnym kolorem skóry. W tym przypadku choroba hemolityczna płodu objawia się kilka godzin po urodzeniu - skóra dziecka szybko ulega żółtaczce; Rzadziej żółtaczka jest wrodzona. U noworodków z żółtaczką choroby hemolitycznej śledziona, wątroba, węzły chłonne, a czasami serce są powiększone i występuje intensywny wzrost stężenia bilirubiny pośredniej we krwi.
Hiperbilirubinemia jest niebezpieczna ze względu na możliwość uszkodzenia hepatocytów, kardiomiocytów, nefronów i neuronów wraz z rozwojem encefalopatii bilirubinowej. W przypadku kernicterus (zatrucie bilirubiną) dziecko jest ospałe, słabo ssie, często zwraca i rozwija hiporefleksję, wymioty i drgawki. Krytyczny poziom bilirubiny pośredniej, niebezpieczny z punktu widzenia uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, wynosi ponad 306-340 µmol/l u noworodków donoszonych i 170-204 µmol/l u wcześniaków. Konsekwencją encefalopatii bilirubinowej może być śmierć dziecka lub późniejsze upośledzenie umysłowe.
W anemicznej postaci choroby hemolitycznej szkodliwy wpływ na płód jest zwykle niewielki. Na pierwszy plan wysuwają się anemia, bladość skóry, powiększenie wątroby i śledziony. Nasilenie objawów choroby hemolitycznej płodu zależy od miana przeciwciał u kobiety w ciąży i stopnia dojrzałości noworodka: u wcześniaków choroba jest cięższa.
Diagnostyka choroby hemolitycznej płodu
Ponieważ chorobie hemolitycznej często towarzyszy niedotlenienie, w celu oceny czynności serca płodu wykonuje się kardiotokografię. W przypadku uzyskania dowodów na chorobę hemolityczną płodu wymagane są badania inwazyjne – kordocenteza i amniopunkcja pod kontrolą USG. Po urodzeniu dziecka od razu określa się jego Rh i przynależność do grupy oraz bada się zawartość Hb i bilirubiny we krwi pępowinowej.
Leczenie choroby hemolitycznej płodu
Celem terapeutycznym choroby hemolitycznej płodu jest szybkie usunięcie z krwi dziecka toksycznych czynników hemolizy – bilirubiny pośredniej i przeciwciał, a także zwiększenie funkcji chorych układów i narządów. Wybór metody porodu u kobiet poddanych izoimmunizacji zależy od stanu płodu, wieku ciążowego i stopnia przygotowania kanału rodnego. W przypadku braku danych dotyczących ciężkiej postaci choroby hemolitycznej płodu, w wieku ciążowym przekraczającym 36 tygodni poród naturalny jest możliwy w okresie dojrzałości szyjki macicy. Jeśli stan płodu jest poważny, preferowane jest cesarskie cięcie na 2-3 tygodnie przed przewidywanym terminem porodu.
U noworodków z chorobą hemolityczną płodu codziennie monitoruje się stężenie Hb, Ht i bilirubiny. Jeśli to konieczne, przeprowadza się korekcję niedokrwistości za pomocą czerwonych krwinek i terapię detoksykacyjną infuzją. Ważnym elementem leczenia choroby hemolitycznej płodu jest fototerapia, która sprzyja niszczeniu bilirubiny pośredniej w skórze dziecka. Terapia światłem prowadzona jest w trybie pulsacyjnym lub ciągłym przy użyciu lamp fluorescencyjnych lub światła niebieskiego.
W przypadku cięższych objawów choroby hemolitycznej płodu wskazane jest podanie kroplówki płynu dożołądkowego i przetoczenie krwi wymiennej. W przypadku choroby hemolitycznej płodu spowodowanej konfliktem Rh do transfuzji wymiennej stosuje się krew jednogrupową Rh (-). W przypadku niezgodności ABO przetacza się krwinki czerwone grupy 0(I) zgodnie z przynależnością Rh noworodka i osocze z tej samej grupy. Rozwój obrzęku płuc i ciężkiej niewydolności oddechowej wymaga wentylacji mechanicznej; obecność wodobrzusza dyktuje konieczność wykonania laparocentezy pod kontrolą USG.
Zapobieganie chorobie hemolitycznej płodu
Polega na zapobieganiu immunizacji kobiet na czynnik Rh – ostrożnym przetaczaniu krwi z uwzględnieniem statusu Rh. Kobietom z krwią Rh(-) kategorycznie nie zaleca się przerywania ciąży, która wystąpiła po raz pierwszy. Metodą specyficznej profilaktyki konfliktu Rh u kobiet z krwią Rh(-) jest podanie ludzkiej immunoglobuliny przeciw Rh(-) Rho po poronieniu, urodzeniu płodu Rh(+), ciąży pozamacicznej, a także po inwazyjnej diagnostyce prenatalnej – kosmówkowej biopsja kosmków, amniopunkcja, kordocenteza.
Choroba hemolityczna noworodków (inna nazwa erytroblastozy) występuje na tle niezgodności krwi matki z krwią płodu z powodu wielu czynników. Choroba jest bardzo poważna, ponieważ często rozwija się w okresie prenatalnym i może przybierać różne formy, ale skutek zaniedbania jest ten sam - hemoliza czerwonych krwinek i śmierć płodu (lub noworodka).
Hemoliza czerwonych krwinek polega na zniszczeniu błony czerwonych krwinek i uwolnieniu hemoglobiny do osocza. Sam ten proces jest normalny, ponieważ po 120 dniach kończy się cykl życiowy czerwonych krwinek. Jeśli jednak w pewnych okolicznościach nastąpi patologiczne zniszczenie, cały mechanizm układu krążenia zostaje zakłócony. Uwolniona hemoglobina w dużych ilościach po uwolnieniu do osocza jest trująca, ponieważ przeciąża organizm wysoką zawartością bilirubiny, żelaza itp. Ponadto prowadzi do rozwoju anemii.
Jeśli uwolniona zostanie zbyt duża ilość bilirubiny w postaci toksycznej, ucierpią na tym narządy biorące udział w jej przemianie i wydalaniu.
Wolna bilirubina z krwi przedostaje się do wątroby, gdzie ulega sprzęgnięciu, czyli neutralizacji. Ale gdy jest go dużo, wątroba po prostu nie ma czasu na przetworzenie dużej ilości. W rezultacie neurotoksyczna postać tego specjalnego pigmentu wędruje z jednego narządu do drugiego, spowalniając procesy oksydacyjne i powodując destrukcyjne zmiany w tkankach i narządach na poziomie komórkowym, łącznie z ich zniszczeniem.
W stężeniach powyżej 340 µmol/l bilirubina przenika przez barierę krew-mózg, zmieniając struktury mózgu. W przypadku wcześniaków wystarczające jest stężenie 200 µmol/l. W ten sposób rozwija się encefalopatia bilirubinowa, zatruwająca mózg i prowadząca do późniejszej niepełnosprawności.
Chorobę charakteryzuje także tzw. hematopoeza pozaszpikowa – procesy, podczas których krew powstaje nie w tkance szpiku kostnego, ale w innych narządach: wątrobie, śledzionie, węzłach chłonnych. W związku z tym dochodzi do powiększenia wymienionych narządów i braku ważnych mikroelementów, takich jak cynk, kobalt, żelazo i miedź. Produkty rozpadu erytrocytów „osiadają” w komórkach trzustki, nerek i innych narządów.
Przyczyny rozwoju hemolizy
Postęp choroby hemolitycznej noworodków z reguły jest spowodowany niezgodnością krwi matki i dziecka z powodu czynnika Rh lub z powodu konfliktu ABO. Ale nawet przy tak ustalonych kombinacjach genetycznych (rozważymy teraz szczegółowo istotę problemu) hemoliza czerwonych krwinek występuje nie więcej niż w 6 przypadkach na 100. Oznacza to, że warto walczyć o życie dziecka, istnieją skuteczne metody leczenia. Porozmawiajmy bardziej szczegółowo o powszechnych niezgodnościach krwi.
Konflikt systemowy ABO
Jak wiadomo, według systemu ABO istnieją 4 kombinacje, które tworzą 4 grupy krwi. Tak więc, jeśli matka ma grupę krwi O (I), a nienarodzone dziecko ma II lub III, możliwy jest konflikt immunologiczny antygen-przeciwciało. Chociaż powszechnie przyjmuje się, że „wrogość” według układu ABO występuje częściej niż konflikt Rh, choroba hemolityczna noworodków w tym przypadku jest znacznie łatwiejsza, a czasami jest ledwo zauważalna, dlatego nie zawsze jest diagnozowana.
Konflikt rezusowy
Czynnik Rh może być dodatni lub ujemny i jest oznaczony odpowiednio jako Rh+ i Rh-. Obecność lub brak tego czynnika (pewnego antygenu D na powierzchni czerwonych krwinek) w żaden sposób nie wpływa na zdrowie jego właściciela i samo życie, z wyjątkiem jednej sytuacji: jeśli nie mówimy o kobiecie z ujemnym czynnikiem Rh, który wziął ślub i chce mieć dzieci od ojca o dodatnim czynniku Rh. Zwiększa się wtedy ryzyko powikłanych ciąż i ciąży.
Konflikt Rh objawia się, gdy krew kobiety jest Rh ujemna, ale krew jej nienarodzonego dziecka jest Rh dodatnia. Skąd taka wrogość? W momencie, gdy krew płodu Rh-dodatnia dostanie się do krwiobiegu matki Rh-ujemnej, układ odpornościowy kobiety alarmuje o inwazji „obcych”, ponieważ jej organizm nie jest zaznajomiony z białkiem Rh. Produkowane są przeciwciała, których celem jest zniszczenie „wroga”, którym okazuje się… krew własnego dziecka!
Pierwsza ciąża zwykle przebiega bez powikłań, ponieważ układ odpornościowy matki nie jest jeszcze uwrażliwiony, a przeciwciała wytwarzane są w małych ilościach. Są jednak sytuacje, w których ryzyko konfliktu Rh jest wysokie. Obejmują one:
- drugie i kolejne porody (za każdym razem wzrasta ryzyko konfliktu);
- ciąża pozamaciczna;
- pierwsza ciąża zakończyła się poronieniem lub aborcją;
- transfuzja krwi wcześniej Rh dodatniej, a przedawnienie nie odgrywa żadnej roli.
Zdarzają się sytuacje, gdy matka i dziecko stają się „wrogami krwi”
Pocieszenie jest takie, że 85% ludzi rasy białej ma czynnik Rh dodatni.
Charakter choroby i objawy
Istnieje kilka postaci choroby hemolitycznej noworodków:
- Anemiczny. Najkorzystniejszy w odniesieniu do ciężkości choroby, ponieważ ma minimalny szkodliwy wpływ na płód. Niedokrwistość z reguły nie jest diagnozowana natychmiast, ale dopiero 15-20 dni po urodzeniu. Skóra staje się blada, wzrasta poziom bilirubiny niezwiązanej, ale ogólnie stan dziecka jest zadowalający i dobrze reaguje na leczenie.
- Obrzęk. Najcięższy wariant choroby, występujący w 2% przypadków. Rozwój zaczyna się w łonie matki i często kończy się śmiercią dziecka. Jeśli uda mu się przeżyć, stan jest bardzo poważny: stwierdza się anemię, powiększone są granice serca, śledziony, wątroby i innych narządów, występuje niedobór albumin. Masa ciała noworodka jest 2 razy większa niż normalnie. Podskórna tkanka tłuszczowa ulega obrzękowi, a dziecko często rodzi się z zapaleniem opłucnej, zapaleniem osierdzia i wodobrzuszem.
- Żółtaczka. Występuje na tle zatrucia bilirubiną i charakteryzuje się bogatym żółtawym odcieniem skóry, który jest widoczny natychmiast po urodzeniu lub po 24 godzinach. Nasilenie choroby ocenia się na podstawie szybkości pojawienia się żółtaczki. Narodziny dziecka najczęściej mają miejsce w wyniku przedwczesnego porodu. W przypadku kernicterus obserwuje się drgawki, wymioty, częste niedomykanie, noworodek jest ospały, a odruch ssania jest słabo rozwinięty. W przypadku encefalopatii bilirubinowej cierpi centralny układ nerwowy, co następnie wpływa na rozwój umysłowy dziecka.
Diagnostyka
Rejestrując kobietę w ciąży, najpierw określa się jej grupę krwi i współczynnik Rh. Przyszłe matki z ujemnym czynnikiem Rh znajdują się pod szczególną, szczególną opieką położników. Przyszły ojciec przechodzi takie samo badanie. Kobieta jest szczegółowo pytana o poprzednie ciąże, jak przebiegały, czy zdarzały się poronienia, przerwania ciąży itp.
Kobieta w ciąży musi zostać zbadana na czas i wykonać niezbędne badania
Matkom Rh-ujemnym co najmniej trzykrotnie w czasie ciąży pobiera się krew w celu określenia miana przeciwciał anty-Rhes. W przypadku podejrzenia konfliktu immunologicznego wykonuje się amniopunkcję (metoda badania płynu owodniowego), dzięki której uzyskuje się dane dotyczące gęstości optycznej bilirubiny płodowej i stężenia innych pierwiastków. Czasami uciekają się do kordocentezy.
Podczas badania ultrasonograficznego szczególną uwagę zwraca się na możliwe zgrubienie łożyska, tempo jego wzrostu, obecność wielowodzia, wodobrzusze, poszerzenie granic wątroby i śledziony. Wszystko to razem może wskazywać na obrzęk łożyska i rozwój choroby hemolitycznej. Kardiotokografia pozwala ocenić czynność serca i wykryć ewentualne niedotlenienie.
Po urodzeniu rozpoznanie choroby opiera się na widocznych objawach (żółtaczka powłok, stany anemiczne) i wynikach badań w miarę upływu czasu. Ocenia się np. zawartość bilirubiny i hemoglobiny we krwi pępowinowej oraz obecność (lub brak) erytroblastów.
Leczenie
Głównym celem objawów hemolitycznych jest terapia antytoksyczna, czyli usuwanie toksycznych substancji z organizmu dziecka, w szczególności wolnej bilirubiny.
Fototerapia jest bardzo skuteczna. Metoda opiera się na obserwacjach, że pod wpływem światła dziennego zażółcenie skóry (objaw hiperbilirubinemii) ulega znacznemu zmniejszeniu na skutek rozkładu i wydalania bilirubiny niezwiązanej.
Do przeprowadzenia zabiegu wykorzystuje się świetlówki o świetle niebieskim, białym i niebiesko-białym. Przepisując sesje fototerapii, biorą pod uwagę nie tylko poziom bilirubiny, ale także masę ciała, a także wiek noworodka. Podczas sesji dziecko przebywa w specjalnym podgrzewanym łóżeczku lub w inkubatorze. Co 8-12 godzin pobierana jest krew w celu laboratoryjnego monitorowania bilirubiny.
Po rozpoczęciu powszechnego stosowania fototerapii zapotrzebowanie na zastępczą transfuzję krwi zmniejszyło się o 40%, czas opieki nad dziećmi z żółtaczką został skrócony, a powikłania stały się o rząd wielkości mniejsze.
Leczenie obejmuje również normalizację czynności wątroby poprzez wprowadzenie witamin B, E, C i kokarboksylazy. Usprawniają procesy metaboliczne. Leki choleretyczne pomagają zwalczać zagęszczenie żółci, a lewatywy oczyszczające i stosowanie węgla aktywowanego spowalniają wchłanianie bilirubiny w jelitach. Prowadzona jest ogólna terapia infuzyjna detoksykująca.
Fototerapia jest bardzo skuteczną metodą walki z żółtaczką noworodków
W ciężkich sytuacjach (rozwój niedokrwistości) leczenie przeprowadza się niezwłocznie, stosując transfuzję wymienną krwi lub jej składników, na przykład czerwonych krwinek. W tym przypadku brana jest pod uwagę przynależność Rh płodu.
Czy można karmić piersią?
Wcześniej karmienie piersią dzieci w przypadku konfliktu Rh lub choroby hemolitycznej było zabronione, później pozwolono na karmienie piersią dopiero 2 tygodnie po urodzeniu. Uważano, że przeciwciała anty-Rh zawarte w mleku mogą zaszkodzić dziecku. Teraz udowodniono, że gdy dostaną się do przewodu żołądkowego, są niszczone przez kwas solny i enzymy, więc nie mogą przedostać się do krwioobiegu, a zatem wyrządzić szkody.
Prognozy
Trudno powiedzieć, jak objawy hemolityczne wpłyną na dziecko w przyszłości, wszystko zależy od ciężkości choroby. W najbardziej niekorzystnych przypadkach obserwuje się późniejsze opóźnienia rozwojowe i porażenie mózgowe w różnych objawach. W prostszych sytuacjach układ wątrobowo-żółciowy cierpi z powodu dużego obciążenia, dziecko jest podatne na alergie, specjalne reakcje na szczepienia, możliwy rozwój zeza i problemy ze słuchem.
Zapobieganie
Działania zapobiegawcze można podzielić na dwa etapy.
Kiedy kobieta nie jest uczulona
Oznacza to, że jej krew Rh-ujemna nie napotkała wcześniej antygenów Rh-dodatnich. Taka matka powinna z niepokojem podchodzić do pierwszej ciąży, ponieważ ma największe szanse na pomyślny wynik. Stanowczo odradza się aborcji i transfuzji krwi. W trzecim trymestrze kilka razy wykonuje się badanie krwi w celu wykrycia przeciwciał.
Kiedy kobieta jest uczulona
W ciągu pierwszych 24 godzin po pierwszym porodzie i urodzeniu dziecka Rh dodatniego podaje się immunoglobulinę, której zadaniem jest zapobieganie tworzeniu się przeciwciał Rh we krwi matki. Podobną procedurę wykonuje się również po:
- ciąża pozamaciczna;
- aborcje;
- transfuzja krwi Rh dodatniej;
- specyficzna diagnostyka płodu: amniopunkcja, biopsja kosmówki, kordocenteza.
Inną możliwością zapobiegania jest specyficzna hiposensytyzacja. Jego istota jest następująca: płatek skóry męża (Rh +) przeszczepia się żonie (z Rh -), a następnie przeciwciała „przerzucają” swoją uwagę na przeszczep, zmniejszając w ten sposób prawdopodobieństwo hemolizy czerwonych krwinek płodu .
Jak widać choroba hemolityczna ma poważne konsekwencje. Z tego powodu niezwykle ważne jest, aby kobieta z krwią Rh-ujemną pamiętała o swoim statusie Rh i odpowiedzialnie podchodziła do kwestii macierzyństwa i rodzenia dzieci. Jeśli położnik-ginekolog powie, że należy wykonać dodatkowe badania, lepiej to zrobić, aby sytuacja nie wymknęła się spod kontroli. Równie ważne jest terminowe leczenie. Wtedy ryzyko wystąpienia hemolizy czerwonych krwinek i wszystkich wynikających z tego konsekwencji zostanie zminimalizowane.
Choroba hemolityczna noworodka wiąże się z konfliktem immunologicznym pomiędzy matką a płodem. Jest to możliwe, gdy krew matki i jej dziecka nie pasują pod pewnymi względami.
Przyczyny konfliktu Rh i konfliktu grup krwi
Kobieta w ciąży nie ma we krwi tego samego antygenu, co jej płód (może to być antygen specyficznej grupy krwi lub antygen Rh D). Dziecko otrzymuje ten antygen od ojca. Dzieje się tak na przykład wtedy, gdy ciężarna kobieta Rh-ujemna (która nie ma antygenu Rh D) nosi dziecko Rh dodatnie (ma antygen D Rh otrzymany od ojca) lub jeśli urodzi się matce z krwią dziecko z grupy I z grupą II lub III. Oto najczęstsze rodzaje konfliktów. Ale zdarzają się też rzadsze przypadki, gdy dziecko dziedziczy od ojca inne antygeny erytrocytów (każdy z nich ma swoją nazwę i powoduje własną charakterystykę przebiegu choroby). Organizm przyszłej matki zaczyna wytwarzać specjalne białka przeciwciał przeciwko antygenowi, który ma płód, a którego nie ma sama kobieta. Przeciwciała mogą zacząć wytwarzać się wcześnie – już w czasie ciąży lub pojawić się niemal w trakcie porodu i przedostać się przez łożysko do dziecka. Im krótszy okres ciąży, w którym zaczęto wytwarzać przeciwciała, tym ich więcej się gromadzi i tym większe jest prawdopodobieństwo, że dziecko poważniej zachoruje. Ponieważ antygeny grupowe i Rh znajdują się w czerwonych krwinkach, konsekwencje konfliktu znajdują w nich odzwierciedlenie. Skutkiem takiej rozbieżności jest hemoliza, czyli zniszczenie czerwonych krwinek u płodu lub już urodzonego dziecka pod wpływem przeciwciał matczynych. Stąd nazwa – choroba hemolityczna.
Co dzieje się w organizmie płodu lub noworodka?
Konsekwencją zniszczenia czerwonych krwinek (czerwonych krwinek) jest rozwój (zwykle powolny, stopniowy, ale czasami niezwykle szybki) niedokrwistości u dziecka - zmniejszenie ilości hemoglobiny, a także pojawienie się żółtaczki. W ciężkich przypadkach choroby dziecko może urodzić się z żółtaczką lub bardzo bladą, opuchniętą skórą, ale takie przypadki są rzadkie. U zdecydowanej większości dzieci chorobę hemolityczną można podejrzewać, jeśli żółtaczka rozpoczyna się zbyt wcześnie lub jest zbyt jasna. Należy zauważyć, że skóra wielu całkowicie zdrowych noworodków zaczyna nabierać żółtego odcienia około trzeciego dnia życia. I istnieje na to fizjologiczne wyjaśnienie: wątroba dziecka nie jest jeszcze w pełni dojrzała, powoli przetwarza pigment zwany bilirubiną (czyli to ona powoduje zażółcenie skóry). Jego osobliwość polega na zdolności do gromadzenia się w tkankach ciała zawierających tłuszcz. Zatem idealnym miejscem gromadzenia się bilirubiny jest tłuszcz podskórny. Jasność odcienia żółtawego zależy od ilości tego pigmentu w ciele noworodka.
Żółtaczka fizjologiczna nigdy nie pojawia się wcześnie i ustępuje bez leczenia w ciągu około 8-10 dni życia donoszonego dziecka. Poziom bilirubiny w nim nie przekracza 220-250 µmol/l, a często jest nawet niższy od wskazanych wartości. Stan dziecka nie cierpi na żółtaczkę fizjologiczną.
W przypadku choroby hemolitycznej bilirubiny powstaje tak dużo, że niedojrzała wątroba dziecka nie jest w stanie jej szybko wykorzystać. W przypadku choroby hemolitycznej dochodzi do zwiększonego rozpadu „czerwonych” krwinek, a produkt konwersji hemoglobiny, barwnik bilirubina, gromadzi się we krwi. Stąd połączenie anemii i żółtaczki w chorobie hemolitycznej.
Żółtaczka w chorobie hemolitycznej pojawia się wcześnie (być może już w pierwszym dniu życia dziecka) i utrzymuje się przez długi czas. Wątroba i śledziona charakteryzują się powiększeniem, kolor skóry dziecka jest jasnożółty, twardówka – białka oczu – może być przebarwiona. Jeśli wystąpi anemia, dziecko będzie blade, a żółtaczka może nie być tak wyraźna.
Żółtaczka może być także objawem innych chorób noworodka, takich jak wrodzone wady wątroby, dróg żółciowych czy zakażenie wewnątrzmaciczne – zapalenie wątroby. Jest to jeden z najczęstszych objawów niepokoju dziecka. Dlatego tylko lekarz może z całą pewnością sklasyfikować konkretny przypadek żółtaczki u noworodka jako normalny lub patologiczny.
Antygeny i przeciwciała
Obecność pewnych antygenów określa, jaką grupę krwi będzie mieć dana osoba. Tak więc, jeśli w czerwonych krwinkach nie ma antygenów A i B, dana osoba ma grupę krwi I. Jest antygen A - będzie miał grupę II, B - III, a przy antygenach A i B jednocześnie - IV.
Istnieje równowaga pomiędzy zawartością antygenów w czerwonych krwinkach a zawartością innych specjalnych białek (przeciwciał) w płynnej części krwi – osoczu. Przeciwciała oznaczono literami α i β. Antygeny i przeciwciała o tej samej nazwie (na przykład antygeny A i przeciwciała α) nie powinny występować we krwi tej samej osoby, ponieważ zaczynają ze sobą oddziaływać, ostatecznie niszcząc czerwone krwinki. Dlatego np. osoba z III grupą krwi ma w erytrocytach antygen B, a w osoczu krwi przeciwciała α. Wtedy czerwone krwinki są stabilne i mogą spełniać swoją główną funkcję - transportować tlen do tkanek.
Oprócz wspomnianych powyżej antygenów grupowych (tj. tych, które decydują o przynależności do określonej grupy krwi), w erytrocytach występuje wiele innych antygenów. Ich połączenie może być unikalne dla każdego człowieka. Najbardziej znany jest antygen Rh (tzw. czynnik Rh). Wszystkich ludzi dzieli się na Rh-dodatnich (ich czerwone krwinki zawierają antygen Rh, oznaczony jako antygen Rh D) i Rh-ujemnych (nie mają tego antygenu). Pierwsi stanowią większość. Naturalnie we krwi nie powinno być przeciwciał anty-Rh (analogicznie do przeciwciał na grupy krwi), w przeciwnym razie czerwone krwinki ulegną zniszczeniu.
Jak ocenić prawdopodobieństwo wystąpienia choroby hemolitycznej?
Najważniejszą rzeczą jest terminowe monitorowanie kobiety w ciąży w klinice przedporodowej. To właśnie na tym etapie można przeprowadzić całą serię badań potwierdzających lub wykluczających konflikt Rh. Najbardziej znanym badaniem jest wykrywanie przeciwciał przeciwko czerwonym krwinkom płodu we krwi kobiety w ciąży. Ich narastanie wraz z czasem trwania ciąży lub, co gorsza, falowa zmiana poziomu (albo wysoki, potem niski, albo w ogóle nie wykrywalny) pozwala podejrzewać poważniejsze rokowanie dla dziecka i zmusza do zmiany taktyki badanie i leczenie przyszłej matki. Ponadto stosuje się metody diagnostyki ultrasonograficznej stanu płodu i łożyska, pobrania próbki płynu owodniowego, badania krwi płodowej pobranej z pępowiny itp.
Objawy choroby hemolitycznej
Z reguły konflikt grup krwi u dziecka występuje dość łatwo.
W przypadku konfliktu Rh występuje większa liczba przypadków, w których objawy są wyraźne i wymagane jest leczenie. Ponadto prenatalny początek choroby, gdy już przy urodzeniu dziecko ma pewne objawy, jest prerogatywą konfliktu Rh.
Jeśli choroba rozpoczęła się w łonie matki, dziecko, zwykle wcześniak, może urodzić się z obrzękiem i ciężką niedokrwistością. Jeśli konflikt ujawni się u dziecka dopiero po urodzeniu (nie było żadnych oznak cierpień wewnątrzmacicznych), wówczas powoduje wystąpienie wspomnianej już anemii i żółtaczki. Żółtaczka jest nadal częstszą oznaką konfliktu. Jeśli jest bardzo wyraźny (i odpowiednio poziom bilirubiny jest patologicznie wysoki), istnieje ryzyko uszkodzenia centralnego układu nerwowego dziecka.
Jak wspomniano powyżej, bilirubina może gromadzić się w tkankach organizmu zawierających tłuszcz. Dobrze, jeśli jest to tkanka podskórna. Gorzej, gdy bilirubiny we krwi jest tak dużo, że zaczyna ona przenikać do pewnych struktur mózgu (przede wszystkim tzw. „jąder podkorowych”), gdyż one również zawierają wtrącenia tłuszczowe. Zwykle nie dzieje się tak, gdy poziom bilirubiny krążącej we krwi jest niski.
Dla każdego dziecka krytyczny poziom bilirubiny, powyżej którego można przewidzieć zaburzenia neurologiczne, jest indywidualny. Do grupy wysokiego ryzyka należą niemowlęta, u których żółtaczka (w tym jako objaw choroby hemolitycznej) rozwinęła się na niekorzystnym tle. Na przykład urodziły się jako wcześniaki lub doświadczyły niedoboru tlenu w okresie prenatalnym, nie od razu po urodzeniu nie oddychały samodzielnie, co wymagało podjęcia działań resuscytacyjnych, były schładzane itp. Czynników tych jest sporo i pediatrzy biorą je pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o taktyce leczenia i przewidywaniu wyników.
Możliwe następstwa choroby hemolitycznej
W wyniku działania bilirubiny na ośrodkowy układ nerwowy (na „jądra podkorowe”) może wystąpić „kernicterus” – stan, który przy odpowiednim leczeniu jest odwracalny dopiero na samym początku. Jeśli jednak dojdzie do uszkodzenia mózgu, to po kilku tygodniach pojawią się oczywiste, długoterminowe konsekwencje, gdy opóźnienie w rozwoju psychomotorycznym dziecka, częściowa lub całkowita utrata wzroku lub słuchu oraz występowanie u dziecka powtarzających się napadów lub ruchów obsesyjnych są odnotowane. I nie da się przywrócić takiego dziecka do pełnego zdrowia.
Należy zauważyć, że tak niekorzystny przebieg choroby z oczywistymi konsekwencjami jest niezwykle rzadki, jedynie w przypadku połączenia znacznego zniszczenia czerwonych krwinek, które rozpoczęło się w macicy, i w konsekwencji szybkiego wzrostu poziomu bilirubiny u noworodka. Poziom bilirubiny przekraczający 340 µmol/l jest uważany za potencjalnie niebezpieczny dla donoszonych noworodków.
Mniej wyraźne konsekwencje dotyczą ryzyka rozwoju niedokrwistości w pierwszym roku życia u dziecka, które przebyło chorobę hemolityczną. Zmniejszona ilość hemoglobiny w czasie anemii powoduje niedotlenienie narządów dziecka, co jest niepożądane dla rozwijającego się organizmu. W rezultacie dziecko może wydawać się blade, szybko się męczyć i być bardziej narażone na choroby, takie jak infekcja dróg oddechowych.
Obecny poziom rozwoju medycyny, właściwa taktyka diagnostyczna i lecznicza pozwalają uniknąć wyraźnych konsekwencji choroby hemolitycznej noworodków. Zdecydowana większość przypadków choroby ma korzystny przebieg.
Kto jest zagrożony?
Choroba może wystąpić u płodów i noworodków, jeśli ich matki mają grupę krwi I lub Rh ujemną.
Rozważmy najpierw wariant konfliktu ze względu na grupę krwi. Prawa dziedziczenia sugerują możliwość urodzenia kobiety z I grupą krwi dziecka z grupą II lub III. W tym przypadku może wystąpić niezgodność ze względu na czynnik grupowy. Ale „można” nie znaczy „powinno”. Nie każdy przypadek danej potencjalnie niekorzystnej kombinacji grup krwi matki i dziecka będzie prowadził do niepożądanych konsekwencji. W zasadzie dość trudno jest w 100% prognozować, czy taki konflikt powstanie. Należy wziąć pod uwagę inne czynniki. Być może najprostsza jest grupa krwi ojca dziecka. Jeśli ojciec ma grupę krwi I, jasne jest, że choroba hemolityczna noworodka ze względu na czynnik grupowy nie zagraża ich dziecku. W końcu, jeśli mama i tata mają grupę krwi I, to ich dziecko również będzie miało grupę krwi I. Każda inna grupa krwi ojca będzie obarczona potencjalnym niebezpieczeństwem.
W przypadku niezgodności Rh (matka jest Rh ujemna, a dziecko Rh dodatnie) choroba może wystąpić, jeśli matka ma powtórną ciążę, a urodzenie tego dziecka Rh dodatniego zostało poprzedzone porodem lub przypadkiem innego zakończenia ciąży ( np. poronienia, poronienia, ciąża zamrożona), czyli istotny jest sam fakt, że kobieta miała już w życiu ciążę, podczas której mogły już wytworzyć się przeciwciała. Podczas kolejnej ciąży przeciwciał jest więcej – kumulują się. Nie należy jednak myśleć, że los choroby hemolitycznej czeka każde dziecko matki Rh-ujemnej. Zbyt wiele czynników składa się na możliwość wystąpienia tej choroby. Warto choćby wspomnieć o możliwości przewidzenia statusu Rh nienarodzonego dziecka. Jeśli zarówno mama, jak i tata mają czynnik Rh ujemny, dziecko nie boi się choroby, ponieważ na pewno też będzie miało czynnik Rh ujemny. Dziecko z krwią Rh ujemną może urodzić się z matki tego samego typu krwi Rh ujemnej, jeśli ojciec jest Rh dodatni. W tym przypadku ojciec, będąc Rh dodatnim, nie dziedziczy mu antygenu Rh D: zgodnie z prawami dziedziczenia cech jest to całkiem możliwe.
Dlatego można się tylko domyślać, czy przyszłe dziecko będzie Rh-dodatnie, otrzymawszy antygen Rh D od ojca, czy też Rh-ujemne, nie otrzymawszy odpowiedniego antygenu.
Obecnie możliwe jest określenie prawdopodobieństwa posiadania dziecka Rh dodatniego lub Rh ujemnego w małżeństwie, w którym kobieta jest Rh ujemna, a mężczyzna Rh dodatni. Niezbędną szczegółową analizę czynnika Rh zwykle przeprowadza się w specjalnych laboratoriach (na przykład w stacjach transfuzji krwi).
Niezbędne badania
W przypadku porodu u kobiety z ujemnym czynnikiem Rh lub z grupą krwi I pobiera się do badania niewielką ilość krwi z żyły pępowinowej. W wyniku tego określa się grupę krwi i Rh dziecka oraz poziom bilirubiny we krwi pępowinowej. Jeśli to konieczne, w przyszłości można zalecić powtórne badanie poziomu bilirubiny, a także ogólne badanie krwi (pozwala zdiagnozować niedokrwistość).W trakcie leczenia poziom bilirubiny jest monitorowany tak często, jak wymagają tego indywidualne cechy rozwoju choroby u dziecka: zwykle – raz dziennie lub co dwa dni. Ale są chwile, kiedy wymagana jest kontrola kilka razy w ciągu jednego dnia.
Jeśli istnieje podejrzenie choroby hemolitycznej, to w celu potwierdzenia diagnozy przepisuje się badanie krwi dziecka i matki w celu tzw. zgodności, innymi słowy określa się, czy we krwi matki znajdują się przeciwciała, które mogą zniszczyć czerwone krwinki dziecka.
Cechy karmienia dziecka z żółtaczką fizjologiczną
Należy podkreślić, że dzieci chore na żółtaczkę wynikającą z choroby hemolitycznej muszą być odpowiednio odżywiane, w przeciwnym razie może wzrosnąć poziom bilirubiny. Dlatego te dzieci potrzebują częstszego i dłuższego karmienia piersią. Nie ma się co obawiać, że przeciwciała zawarte w mleku pogorszą sytuację, gdyż pod wpływem agresywnego środowiska żołądka przeciwciała znajdujące się w mleku ulegają niemal natychmiastowemu zniszczeniu.Samo rozpoznanie choroby hemolitycznej nie jest przeciwwskazaniem do karmienie piersią. Jednak możliwość i sposób karmienia mlekiem matki (ssanie z piersi lub karmienie odciągniętym mlekiem) ustala lekarz w zależności od stanu dziecka. Jeśli stan dziecka jest ciężki, może otrzymać odżywianie w postaci roztworów wstrzykiwanych dożylnie.
Leczenie żółtaczki fizjologicznej u noworodków
Najlepszym sposobem leczenia postaci żółtaczki (i jest to najczęstsza w tej chorobie) jest terapia światłem (lub fototerapią). Jeśli wystąpi ciężka żółtaczka, dziecko umieszcza się pod specjalną lampą. Lampy do fototerapii wyglądają inaczej, ale większość z nich wygląda jak długie świetlówki. Często mówią rodzice i lekarze; „Dziecko się opala”. W rzeczywistości jest odwrotnie. Pod wpływem światła tych lamp jego skóra odbarwia się, jej zażółcenie zauważalnie maleje. Dzieje się tak, ponieważ pigmentowa bilirubina opuszcza tkankę tłuszczową podskórną, po prostu staje się rozpuszczalna w wodzie i w tym stanie może być wydalana z moczem i kałem dziecka.
Fototerapię można przeprowadzić zarówno na oddziale noworodkowym, jak i na oddziale położniczym, jeśli jego stan nie jest ciężki i jest karmione piersią. Preferowana jest ta metoda, która pozwala nie oddzielać matki od dziecka, ale jest to możliwe tylko wtedy, gdy na oddziałach poporodowych dostępny jest odpowiedni sprzęt.
Jeśli wymaga tego stan dziecka, można mu przepisać dożylne podanie glukozy i innych roztworów. Wskazaniem do wlewu dożylnego może być wysoki poziom bilirubiny, a także niemożność przyjęcia przez dziecko wymaganej ilości mleka przez usta. Objętość brakującą w stosunku do normalnego zapotrzebowania na płyny fizjologiczne podaje się dożylnie.
Najcięższe postaci choroby, którym towarzyszy masowe niszczenie czerwonych krwinek pod wpływem przeciwciał matczynych i w konsekwencji ciężka żółtaczka i anemia, wymagają transfuzji krwi. Ten rodzaj transfuzji nazywany jest transfuzją wymienną. Krew dziecka, zawierająca gotowe do zniszczenia czerwone krwinki, zostaje niemal całkowicie zastąpiona przez starannie wyselekcjonowaną krew dawcy, która będzie odporna na działanie przeciwciał matczynych, gdyż nie zawiera „problematycznego” antygenu. Tak więc do transfuzji wymiennej pobiera się krew Rh-ujemną od dziecka Rh-dodatniego, co oznacza, że w wyniku transfuzji czerwone krwinki Rh-dodatnie nie dostaną się do jego organizmu, co może zostać zniszczone przez krążące w organizmie przeciwciała jego krew. Otrzyma on czerwone krwinki Rh-ujemne, które są odporne na przeciwciała matczyne. Czasami szczególne nasilenie choroby wymaga wielokrotnych transfuzji wymiennych dla noworodka.
Czas leczenia choroby hemolitycznej jest różny u poszczególnych osób. Większość łagodnych przypadków choroby kończy się w 7-8 dniu życia dziecka i do tego czasu dziecko może zostać poddane fototerapii. Jeżeli jego stan jest dobry, zostaje wypisany do domu. Jednak przypadki długotrwałej, intensywnej żółtaczki, trudnej do leczenia fototerapią lub choroby hemolitycznej z powikłaniami (lub w połączeniu z inną istotną patologią) wymagają dalszego badania i leczenia w szpitalu dziecięcym.
Nowoczesne technologie opieki medycznej obejmują także leczenie nienarodzonego dziecka. Jeżeli w czasie ciąży potwierdzi się rozpoznanie choroby hemolitycznej płodu, wykryje się ciężką niedokrwistość (a jest to możliwe, a przede wszystkim istotne w przypadku niezgodności Rh) i istnieje zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia dziecka, następnie przetacza się krew płódowi jeszcze przed urodzeniem. Pod kontrolą USG długą igłą nakłuwa się żyłę pępowinową płodu i wprowadza się do niej starannie wyselekcjonowane czerwone krwinki dawcy. Oczywiście tej taktyki nie stosuje się w zwykłych szpitalach położniczych.
Zapobieganie żółtaczce fizjologicznej u noworodków
Czy można zapobiec wystąpieniu choroby? Trudno odpowiedzieć twierdząco na to pytanie, jeśli matka i dziecko nie są kompatybilne ze względu na grupę krwi. Ale zapobieganie konfliktom Rh jest od dawna znane i jest nawet wskazane w specjalnych dokumentach regulacyjnych.
Dzieli się je na niespecyficzne i specyficzne. Pierwsza zakłada zapobieganie aborcji, poronieniu, tj. inne skutki pierwszej ciąży u kobiet z ujemnym czynnikiem Rh, inne niż poród. Mówiąc najprościej, dla kobiety z ujemnym czynnikiem Rh ważne jest, aby nie było przypadków przerwania ciąży przed urodzeniem dziecka, ponieważ każdy z nich może zwiększyć ryzyko powstania przeciwciał, a tym samym narodzin dziecka dotknięte dziecko. Oczywiście taka kobieta może również urodzić dziecko z ujemnym czynnikiem Rh (a zatem bez choroby hemolitycznej). Jednak zapobieganie aborcjom, ze względu na ich niezaprzeczalną szkodliwość dla zdrowia, nigdy nie będzie zbędne.
Profilaktyka specyficzna polega na podawaniu kobiecie Rh-ujemnej po pierwszej aborcji lub poronieniu specjalnego leku – immunoglobuliny anty-Rhesus. Chroni dziecko, które matka będzie rodzić w kolejnej ciąży, przed przeciwciałami, po prostu nie pozwalając im się wytworzyć, a tym samym zapewnia ochronę przed przeciwciałami nienarodzonego dziecka (które prawdopodobnie będzie chciała urodzić po porodzie). określony czas).
Kiedy pierwsza ciąża kobiety z ujemnym czynnikiem Rh kończy się porodem, określa się status Rh dziecka. Jeśli dziecko ma czynnik Rh dodatni, kobiecie podaje się także immunoglobulinę. Jeśli noworodek ma czynnik Rh ujemny, immunoglobulina nie jest przepisywana, ponieważ w tym przypadku nie można wytworzyć przeciwciał.
Nowoczesne metody obejmują podawanie immunoglobulin kobiecie z ujemnym czynnikiem Rh w czasie ciąży. Jeśli ojciec dziecka jest Rh-dodatni i we krwi kobiety w ciąży nie wykryto przeciwciał, wówczas w 28. i 34. tygodniu można jej podać immunoglobulinę anty-Rh.W tym celu nie jest konieczne określanie statusu Rh płodu.