Dostarcza krew do jelita czczego i krętego gałęzie tętnica krezkowa górna: aha. jejunales, ilei i ileocolica.
Górna tętnica krezkowa , A. krezka górna, o średnicy około 9 mm, odchodzi od aorty brzusznej pod kątem ostrym na poziomie pierwszego kręgu lędźwiowego, 1-2 cm poniżej pnia trzewnego. Najpierw przechodzi zaotrzewnowo za szyję trzustki i żyłę śledzionową.
Następnie wychodzi spod dolnej krawędzi gruczołu, przechodzi przez część poziomą dwunastnicy od góry do dołu i wchodzi do krezki jelito cienkie. Po wejściu do krezki jelita cienkiego, tętnica krezkowa górna przechodzi w nim od góry do dołu, od lewej do prawej, tworząc łukowaty zakręt, wypukły skierowany w lewo.
Tutaj od tętnicy krezkowej górnej gałęzie jelita cienkiego rozciągają się w lewo, aa. jejunale i ileales. Od wklęsłej strony zakrętu odgałęzienia okrężnicy wstępującej i poprzecznej rozciągają się w prawo i w górę - a. colica media i a. Colica dextra.
Górna tętnica krezkowa kończy się w prawym dole biodrowym wraz z odgałęzieniem końcowym - a. ileokolica. Żyła o tej samej nazwie towarzyszy tętnicy i znajduje się na prawo od niej. A. ileocolica zaopatruje końcowy odcinek jelita krętego i początkowy odcinek okrężnicy.
Pętle jelita cienkiego są bardzo ruchliwe, przechodzą przez nie fale perystaltyki, w wyniku czego zmienia się średnica tego samego odcinka jelita; masy pokarmowe zmieniają także objętość pętli jelitowych na różnych długościach. To z kolei może prowadzić do zakłócenia dopływu krwi do poszczególnych pętli jelitowych na skutek ucisku jednej lub drugiej gałęzi tętniczej.
W rezultacie kompensacyjne mechanizm krążenia obocznego, utrzymując prawidłowy dopływ krwi do dowolnej części jelita. Mechanizm ten działa w następujący sposób: każda z tętnic jelita cienkiego w pewnej odległości od jej początku (od 1 do 8 cm) dzieli się na dwie gałęzie: wstępującą i zstępującą. Gałąź wstępująca zespala się z gałęzią zstępującą tętnicy leżącej powyżej, a gałąź zstępująca zespala się z gałęzią wstępującą tętnicy podstawowej, tworząc łuki (arkady) pierwszego rzędu.
Sięgają dystalnie (bliżej ściany jelita) nowe oddziały, które rozwidlając się i łącząc ze sobą, tworzą arkady drugiego rzędu. Od tego ostatniego odchodzą odgałęzienia, tworząc arkady trzeciego i wyższego rzędu. Zwykle jest od 3 do 5 arkad, których kaliber zmniejsza się w miarę zbliżania się do ściany jelita. Należy zaznaczyć, że w początkowej fazie jelita czczego znajdują się jedynie arkady pierwszego rzędu, a w miarę zbliżania się do końca jelita cienkiego struktura arkad naczyniowych staje się bardziej złożona i ich liczba wzrasta.
Ostatni rząd arkady tętnicze W odległości 1-3 cm od ściany jelita tworzy rodzaj ciągłego naczynia, od którego odchodzą bezpośrednie tętnice aż do krezkowego brzegu jelita cienkiego. Jedno naczynie proste dostarcza krew do ograniczonego obszaru jelita cienkiego (ryc. 8.42). W związku z tym uszkodzenie takich naczyń na 3-5 cm lub więcej zakłóca dopływ krwi w tym obszarze.
Urazy i pęknięcia krezki w w obrębie arkad(w pewnej odległości od ściany jelita), choć towarzyszy im silniejsze krwawienie ze względu na większą średnicę tętnic, to przy podwiązaniu nie powodują zaburzenia ukrwienia jelit dzięki dobremu ukrwieniu pobocznemu przez sąsiadujące arkady.
Arkady tak możliwe jest wyizolowanie długiej pętli jelita cienkiego podczas różnych operacji na żołądku lub przełyku. Długą pętlę znacznie łatwiej jest przeciągnąć do narządów znajdujących się w górnym piętrze jamy brzusznej, a nawet w śródpiersiu.
Należy jednak pamiętać, że nawet takie potężna sieć zabezpieczeń nie może pomóc w przypadku zatorowości (zablokowania przez oderwany skrzep krwi) tętnicy krezkowej górnej. Często bardzo szybko prowadzi to do katastrofalnych skutków. Wraz ze stopniowym zwężaniem się światła tętnicy na skutek wzrostu blaszki miażdżycowej i pojawieniem się towarzyszących jej objawów, istnieje szansa na pomoc pacjentowi poprzez stentowanie lub protetykę tętnicy krezkowej górnej.
Film edukacyjny przedstawiający anatomię tętnic krezkowych górnych i dolnych oraz ich odgałęzień dostarczających krew do jelit
Inne lekcje wideo na ten temat to:Tętnica krezkowa górna (a. mesenterica Superior) to duże naczynie dostarczające krew do większości jelita i trzustki. Pochodzenie tętnicy jest zróżnicowane w obrębie XII kręgów piersiowych - II lędźwiowych. Odległość między ujściami pnia trzewnego a tętnicą krezkową górną waha się od 0,2 do 2 cm.
Odchodząc spod dolnej krawędzi trzustki, tętnica biegnie w dół i w prawo i wraz z żyłą krezkową górną (na lewo od tej ostatniej) leży na przedniej powierzchni części wstępującej dwunastnicy. Schodząc wzdłuż nasady krezki jelita cienkiego w kierunku kąta krętniczo-kątniczego, tętnica oddaje liczne tętnice jelita czczego i krętego, które przechodzą do wolnej krezki. Dwie prawe gałęzie tętnicy krezkowej górnej (okrężnica i prawa okrężnica), prowadzące do prawej części okrężnicy, wraz z żyłami o tej samej nazwie, leżą zaotrzewnowo, bezpośrednio pod warstwą otrzewnej dna prawej zatoki ( pomiędzy otrzewną ścienną a powięzią Toldta). Jeśli chodzi o syntopię różnych części tułowia tętnicy krezkowej górnej, dzieli się ona na trzy sekcje: I - trzustka, II - trzustka-dwunastnica, III - krezka.
Trzustkowy odcinek tętnicy krezkowej górnej znajduje się pomiędzy odnogami przepony i, kierując się do przodu od aorty brzusznej, przebija powięź przednerkową i powięź Treitza.
Odcinek trzustkowo-dwunastniczy położony jest w pierścieniu żylnym utworzonym od góry przez żyłę śledzionową, od dołu przez lewą żyłę nerkową, po prawej stronie przez żyłę krezkową górną, a po lewej stronie przez żyłę krezkową dolną w miejscu jej ujścia z żyłą śledzionową. Ta anatomiczna cecha umiejscowienia drugiego odcinka tętnicy krezkowej górnej determinuje przyczynę niedrożności tętniczo-krezkowej jelit na skutek ucisku części wstępującej dwunastnicy pomiędzy aortą z tyłu a tętnicą krezkową górną z przodu.
Odcinek krezkowy tętnicy krezkowej górnej znajduje się w krezce jelita cienkiego.
Warianty tętnicy krezkowej górnej podzielono na cztery grupy: I - rozgałęzienie typowych dla tętnicy krezkowej górnej od aorty i pnia trzewnego (brak pnia tętnicy krezkowej górnej), II - podwojenie pnia górnego tętnica krezkowa, III - odgałęzienie tętnicy krezkowej górnej wspólnym pniem z tętnicą trzewną, IV - obecność dodatkowych gałęzi odchodzących od tętnicy krezkowej górnej (wątrobowa wspólna, śledzionowa, żołądkowo-dwunastnicza, żołądkowo-jelitowa prawa, żołądkowa prawa, poprzeczna trzustkowa, lewa okrężnica, górny odbyt) [Kovanov V.V., Anikina T.I., 1974].
Gałęzie trzewne: tętnice nadnerczy środkowych i nerkowych
Środkowa tętnica nadnercza (a. supra-renalis media) - małe sparowane naczynie wystające z bocznej ściany aorty górnej, nieco poniżej początku tętnicy krezkowej górnej. Biegnie na zewnątrz, w kierunku nadnercza, przecinając poprzecznie szypułkę lędźwiową przepony. Może pochodzić z pnia trzewnego lub z tętnic lędźwiowych.
Tętnica nerkowa (a. nerek) - sparowana, potężna krótka tętnica. Zaczyna się od bocznej ściany aorty, prawie pod kątem prostym do niej na poziomie I-II kręg lędźwiowy. Odległość od początku tętnicy krezkowej górnej waha się w granicach 1-3 cm. Pień tętnicy nerkowej można podzielić na trzy części: okołoaortalną, środkową i okołonerkową. Prawa tętnica nerkowa jest nieco dłuższa od lewej, ponieważ aorta leży na lewo od linii środkowej. Kierując się w stronę nerki, prawa tętnica nerkowa znajduje się za żyłą główną dolną i przecina kręgosłup z leżącym na niej piersiowym przewodem limfatycznym. Obie tętnice nerkowe na drodze od aorty do wnęki nerkowej przecinają z przodu przyśrodkowe odnogi przepony. W pewnych warunkach zmiany w powiązaniu tętnic nerkowych z odnogami przyśrodkowymi przepony mogą powodować rozwój nadciśnienia naczyniowo-nerkowego (nieprawidłowy rozwój podudzi przyśrodkowych przepony, w którym tętnica nerkowa pojawia się z tyłu). Z wyjątkiem
Ponadto nieprawidłowe położenie pnia tętnicy nerkowej przed żyłą główną dolną może prowadzić do przekrwienia kończyn dolnych. Od obu tętnic nerkowych odchodzą w górę cienkie tętnice nadnerczowe dolne, a w dół odgałęzienia moczowodu (ryc. 26).
Ryż. 26. Gałęzie tętnicy nerkowej. 1 - środkowa tętnica nadnercza; 2 - dolna tętnica nadnercza; 3 - tętnica nerkowa; 4 - gałęzie moczowodu; 5 - gałąź tylna; 6 - gałąź przednia; 7 - tętnica dolnego odcinka; 8 - tętnica dolnego odcinka przedniego; 9 - tętnica górnego odcinka przedniego; 10 - tętnica górnego odcinka; 11 - tętnice torebkowe. Dość często (15-35% przypadków zgłaszanych przez różnych autorów) stwierdza się dodatkowe tętnice nerkowe. Całą ich różnorodność można podzielić na dwie grupy: tętnice wchodzące do wnęki nerki (wnęki dodatkowe) i tętnice wnikające do miąższu na zewnątrz wnęki, często przez biegun górny lub dolny (dodatkowy polarny lub perforujący). Tętnice pierwszej grupy prawie zawsze odchodzą od aorty i biegną równolegle do tętnicy głównej. Oprócz aorty, tętnice polarne (perforujące) mogą powstawać także z innych źródeł (biodrowych wspólnych, zewnętrznych lub wewnętrznych, nadnerczy, lędźwiowych) [Kovanov V.V., Anikina T.I., 1974].
Ostre zaburzenie krążenia krezkowego
Etiologia.
Ostre zaburzenia krążenia krezkowego mogą być spowodowane zatorowością lub zakrzepicą naczyń krezkowych.
Zatory powstają w wyniku zablokowania naczyń krwionośnych przez skrzep krwi.
Zakrzepica to zablokowanie naczyń krwionośnych przez skrzep powstały na miejscu. Zakrzepicy sprzyja uraz brzucha, spadek ciśnienia krwi, długotrwały skurcz krezki, uszkodzenie naczyń przez miażdżycę, nieswoiste zapalenie aorty, ucisk naczyń z zewnątrz (przez guz) i nadkrzepliwość.
Anatomia.
Górna tętnica krezkowa- dostarcza krew do prawie całego jelita cienkiego (z wyjątkiem początkowej części dwunastnicy), jelita ślepego, okrężnicy wstępującej i połowy okrężnicy poprzecznej. Rozciąga się 1,25 cm poniżej pnia trzewnego. Przechodzi przez żyłę śledzionową i trzustkę. Następnie przechodzi przed procesus uncinatus głowy trzustki i dolną część dwunastnicy, schodzi pomiędzy warstwami krezki do prawego dołu biodrowego, gdzie zespala się z własną gałęzią – a. ileokolica. Żyła biegnąca obok niego leży po jego prawej stronie.
Jego oddziały:
- A. trzustkowo-dwunastnicze gorsze. Odchodzi na poziomie górnej krawędzi dolnej części dwunastnicy i kieruje się w prawo pomiędzy głową trzustki a ścianą jelita. Następnie zespala się z tętnicą trzustkowo-dwunastniczą górną. Zaopatruje głowę trzustki, trzustkę zstępującą i dolną część dwunastnicy.
- aa. jelita. Ich liczba wynosi zwykle 12-15. Biegną równolegle do siebie, następnie każda gałąź dzieli się na dwie i zespala ze sobą, tworząc łuki wypukłe skierowane w stronę jelita.
- A. ileokolica. Schodzi w dół i w prawo za krezką do prawego dołu biodrowego. Oddaje dwie gałęzie - dolną, zespalającą się z końcem tętnicy krezkowej górnej i górną, zespalającą się z prawą tętnicą okrężniczą. Dolna gałąź oddaje gałęzie do jelita krętego, kątnicy, okrężnicy wstępującej i wyrostka robaczkowego.
- A. Zręczność Coli. Biegnie w prawo za krezką. Daje początek gałęzi zstępującej, która zespala się z a. ileocolica i wstępująco, która zespala się z a. Media Coli.
- A. Media Coli. Wychodzi nieco poniżej trzustki. Biegnie w krezce poprzecznej okrężnicy. Daje początek prawym (zespolenia z colica dexter) i lewym (zespolenia z colica sinister, który odchodzi z tętnicy krezkowej dolnej).
Dolna tętnica krezkowa- sięga 3-4 cm powyżej podziału aorty, przy dolnym brzegu dolnej części dwunastnicy. Zaopatruje lewą połowę okrężnicy poprzecznej, okrężnicę zstępującą, esicę i większą część odbytnicy. Najpierw pojawia się przed aortą, potem w lewo. Następnie schodzi do miednicy, gdzie przechodzi w tętnicę hemoroidalną górną, która biegnie w krezce esicy i kończy się w górnej części odbytnicy.
Jego oddziały:
- A. kolka złowroga ra .
- aa. sigmoideae - 2-3 tętnice.
- A. hemoroidalny górny.
Patogeneza.
W przypadku zatorowości następuje szybka martwica jelit (po 4-5 godzinach) z perforacją i rozwojem zapalenia otrzewnej.
W przypadku zakrzepicy zmiany patomorfologiczne rozwijają się wolniej, ponieważ u pacjentów z wcześniejszą chorobą tworzy się sieć zabezpieczeń.
Kiedy żyły krezkowe są zablokowane, rozwija się martwica krwotoczna.
Anatomia patologiczna.
W jelicie zachodzą trzy etapy zmian patomorfologicznych:
1). Niedokrwienie (jeśli upośledzony jest odpływ żylny - impregnacja krwotoczna).
2). Zawał serca (gangrena, martwica).
3). Zapalenie otrzewnej.
Morfologicznie wyróżnia się zawał mięśnia sercowego krwotoczny, anemiczny i mieszany.
Stopień uszkodzenia jelit zależy od lokalizacji zatoru lub skrzepliny. Tętnica krezkowa górna składa się z trzech odcinków:
I - od ujścia do początków a.colica media. Dochodzi do martwicy całego jelita cienkiego, w połowie przypadków jelita ślepego i prawej połowy jelita poprzecznego.
II - od pochodzenia a.colica media do poziomu pochodzenia a.ileocolica. Występuje martwica końcowego odcinka jelita czczego i całego jelita krętego.
III - dystalnie do a.ileocolica. Dotyczy to tylko jelita krętego.
Zakrzepica atakuje głównie tętnicę krezkową górną.
Martwica lewej połowy okrężnicy spowodowana zakrzepicą tętnicy krezkowej dolnej występuje bardzo rzadko. Dzieje się tak dlatego, że tętnica krezkowa dolna zespala się z tętnicami układu biodrowego wewnętrznego (odbytnicza, płciowa) oraz z tętnicą krezkową górną. Odżywianie jelit zapewnia rozwój zabezpieczeń. Zakażenie zstępującej okrężnicy rozwija się ze współistniejącymi i klinicznie istotnymi zmianami okluzyjno-zwężeniowymi tętnicy krezkowej górnej.
Zatory wpływają również głównie na tętnicę krezkową górną (ponad 90%), ponieważ przebiega pod kątem prostym (pień trzewny i krezka dolna rozciągają się pod kątem prostym).
Klasyfikacja.
I. Według rodzaju naruszenia:
1). Artykulacyjny:
a) zatorowość
b) zakrzepica tętnicza
c) zakrzepica żył
d) zakrywanie ujścia tętnic z aorty z powodu miażdżycy i zakrzepicy.
e) niedrożność naczyń w przebiegu tętniaka rozwarstwiającego aorty (objaw wyłączenia)
e) ucisk naczyń krwionośnych przez nowotwory
g) podwiązanie naczyń krwionośnych
2). Nieokluzyjny
a) z niecałkowitym zamknięciem tętnicy
b) angiospastyczny
c) związane z centralizacją hemodynamiki.
II. Według etapów choroby:
1). Etap niedokrwienia.
2). Etap zawału serca.
3). Etap zapalenia otrzewnej.
III. Z prądem:
1). Przy kompensacji krezkowego przepływu krwi obserwuje się całkowite przywrócenie funkcji jelit.
2). Przy subkompensacji przepływu krwi w krezce żywotność jelit jest utrzymywana dzięki zabezpieczeniom.
3). W przypadku dekompensacji krezkowego przepływu krwi dochodzi do zawału jelit.
Obraz kliniczny.
Najbardziej typowe objawy to:
1). Ból brzucha. Charakter bólu jest skurczowy lub stały. Lokalizacja bólu jest różna w zależności od stopnia uszkodzenia naczyń.
Ból jest najbardziej intensywny w fazie niedokrwienia, w fazie zawału jest nieco przytępiony, następnie przy zapaleniu otrzewnej ponownie się nasila.
2). Nudności i wymioty. Mają charakter refleksyjny.
3). Krzesło. Może wystąpić zarówno biegunka, jak i niedrożność jelit; na tej podstawie wyróżnia się dwie formy udaru. Zwykle często występuje luźny stolec zmieszany z krwią.
Ostremu zakłóceniu krążenia krezkowego towarzyszy niedrożność jelit. Dlatego niektórzy autorzy uważają to za jeden z rodzajów niedrożności jelit.
Diagnostyka.
Perystaltyka jelit słabnie, a następnie zanika.
Podczas cyfrowego badania odbytnicy uwalniana jest ciemna krew.
Rentgen - obrzęk pętli jelitowych z poziomym poziomem płynu (objawy niedrożności jelit). Jednak napompowane pętle łatwo zmieniają swoje położenie na lateroskopie. Radiografia pozwala rozpoznać niedrożność jelit; nie jest konieczna do rozpoznania udaru.
USG - ujawnia oznaki niedrożności jelit, wolny płyn w jamie brzusznej. Głównym celem jest wykluczenie innych patologii jamy brzusznej.
Laparoskopia.
Angiografia. Najdokładniejsza metoda diagnostyczna. Uważa się, że w przypadku podejrzenia udaru należy wykonać angiografię. Należy zidentyfikować pacjentów z niezamykającym niedokrwieniem krezki, gdyż nie kwalifikują się oni do leczenia operacyjnego (wymagają leczenia lekami rozszerzającymi naczynia krwionośne).
CT stopniowo zastępuje angiografię w diagnostyce udaru.
D/diagnostyka.
ACVA różni się przede wszystkim od mechanicznej niedrożności jelit, ostrego zapalenia trzustki, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, perforowanych wrzodów żołądka i dwunastnicy.
Czy przed laparoskopią i angiografią można odróżnić udar i mechaniczną niedrożność jelit?
D/diagnostyka zaburzeń krążenia tętniczego i żylnego?
Leczenie.
Jeśli pętle jelitowe są żywe, wykonuje się zator lub trombektomię.
W obecności lokalnego procesu okluzyjno-zwężającego wykonuje się operację rekonstrukcyjną - endarterektomię lub bajpas aortomenteryczny (protetyka).
W przypadku gangreny jelito wycina się w obrębie zdrowej tkanki. Jeśli linia demarkacyjna jest niejasna, wykonuje się enterostomię (ponieważ w przypadku wykonania zespolenia szwy mogą nie działać).
W wątpliwych przypadkach żywotności jelit, najpierw wykonuje się rewaskularyzację, a następnie ogląda się jelito.
U pacjentów z całkowitym uszkodzeniem jelita operacja ogranicza się do rewizji narządów jamy brzusznej.
Jeżeli istnieje duże prawdopodobieństwo, że w jamie brzusznej pozostanie nieżywotna tkanka, wykonuje się powtórną laparotomię (laparoskopię).
Tętnica krezkowa górna (a. krezkowa górna).
A. mesenterica górna, tętnica krezkowa górna, odchodzi od przedniej powierzchni aorty bezpośrednio pod pniem robakowatym, biegnie w dół i do przodu, do szczeliny pomiędzy dolnym brzegiem trzustki z przodu a poziomą częścią dwunastnicy z tyłu, wchodzi krezki jelita cienkiego i schodzi do prawego dołu biodrowego.
Oddziały, A. mesentericae Superioris:
a) pancreatieoduodeiialis gorszy biegnie w prawo wzdłuż wklęsłej strony dwunastnicy w kierunku aa. pancreaticoduodenales Superiores;
b) aa. jelitowe – 10-16 gałęzi wystających z a. krezka górna po lewej stronie jelita czczego (aa. czcze) i jelita krętego (aa. ilei); po drodze są one podzielone dychotomicznie, a sąsiednie gałęzie są ze sobą połączone, dlatego okazuje się, że wzdłuż aa. jejunales trzy rzędy łuków i wzdłuż aa. ilei - dwa rzędy. Łuki są funkcjonalnym urządzeniem zapewniającym dopływ krwi do jelit przy dowolnych ruchach i położeniu ich pętli. Z łuków wystaje wiele cienkich gałęzi, które otaczają rurkę jelitową pierścieniem;
c) ileocolica rozciąga się od krezki a.r ku górze po prawej stronie, zaopatrując dolną część jelita krętego i kątnicę w odgałęzienia i kierując je do wyrostka robaczkowego a. appendcularis, przechodzący za końcowym odcinkiem jelita krętego;
d) colica dextra przechodzi za otrzewną do okrężnicy wstępującej i w jej pobliżu dzieli się na dwie gałęzie: wstępującą (idzie w górę, aby spotkać się z a. colica media) i zstępującą (schodzi do spotkania z a. ileocolica); gałęzie rozciągają się od powstałych łuków do sąsiednich części okrężnicy;
e) Media Colica przechodzi między liśćmi poprzecznego krezki okrężnicy i po dotarciu do poprzecznej okrężnicy dzieli się na prawą i lewą gałąź, które rozchodzą się w odpowiednich kierunkach i zespalają: prawa gałąź - z a. colica dextra, lewa - z a. colica sinistra
Dolna tętnica krezkowa (a. mesenterica gorsza).
A. mesenterica gorsza, tętnica krezkowa dolna, odchodzi na poziomie dolnej krawędzi trzeciego kręgu lędźwiowego (jeden kręg powyżej podziału aorty) i schodzi w dół i nieco w lewo, znajdując się za otrzewną na powierzchni przedniej lewego mięśnia lędźwiowego.
Gałęzie tętnicy krezkowej dolnej:
a) colica sinistra dzieli się na dwie gałęzie: wstępującą, która biegnie w kierunku flexura coli sinistra w kierunku a. colica media (od a. mesenterica Superior) i zstępująca, która łączy się z aa. sigmoideae;
b) aa. sigmoideae, zwykle dwa do sigmoideum okrężnicy, z gałęziami wstępującymi zespalającymi się z gałęziami a. colica sinistra, malejąco - z
c) odbytnica górna. Ten ostatni jest kontynuacją. krezka dolna, schodzi u nasady krezki sigmoideum okrężnicy do miednicy małej, przecinając a. iliaca communis sinistra i dzieli się na boczne gałęzie w kierunku odbytnicy, które łączą się z obydwoma aa. sigmoideae, a także z. rectalis media (od a. iliaca interna).
Dzięki połączeniu gałęzi aa. colicae dextra, media et sinistra i aa. odbytnicy od A. iliaca interna jelicie grubemu na całej długości towarzyszy ciągły łańcuch połączonych ze sobą zespoleń.
Sparowane gałęzie trzewne: tętnica nerkowa (a. nerek), środkowa tętnica nadnercza (a. suprarenalis media).
Sparowane gałęzie trzewne odchodzą w kolejności ułożenia narządów określonej przez ich kąt.
1. A. suprarenalis media, środkowa tętnica nadnercza, zaczyna się od aorty na początku a. mesenterica Superior i idzie do gl. nadnerczowe.
2. A. nerek, tętnica nerkowa, odchodzi od aorty na poziomie II kręgu lędźwiowego prawie pod kątem prostym i przechodzi w kierunku poprzecznym do bramy odpowiedniej nerki. Kaliber tętnicy nerkowej jest prawie równy tętnicy krezkowej górnej, co tłumaczy się funkcją moczową nerki, która wymaga dużego przepływu krwi. Tętnica nerkowa czasami odchodzi od aorty dwoma lub trzema pniami i często uchodzi do nerki wieloma pniami, nie tylko w okolicy wnęki, ale wzdłuż całego brzegu przyśrodkowego, co należy wziąć pod uwagę przy wstępnym podwiązywaniu tętnic podczas usuwania nerki chirurgia. Na wnęce nerki a. Nerka jest zwykle podzielona na trzy gałęzie, które z kolei w zatoce nerkowej rozpadają się na liczne gałęzie (patrz „Nerka”).
Prawa tętnica nerkowa leży za v. Cava dolna, głowa trzustki i część zstępująca dwunastnicy, lewa - za trzustką. V. nerek znajduje się z przodu i nieco poniżej tętnicy. Od. nerki rozciągają się w górę do dolnej części nadnercza a. suprarenalis gorszy, a także odgałęzienie do moczowodu.
3. A. testucularis (u kobiet a. ovarica) to cienki, długi trzon rozpoczynający się od aorty bezpośrednio pod początkiem a. nerek, czasem z tego ostatniego. Tak wysokie pochodzenie tętnicy zaopatrującej jądro spowodowane jest jej pochodzeniem w odcinku lędźwiowym, gdzie: jądra występuje w najkrótszej odległości od aorty. Później, gdy jądro zstępuje do moszny, a. jąder, który w chwili urodzenia schodzi wzdłuż przedniej powierzchni m. mięsień lędźwiowy większy, oddaje gałąź do moczowodu, dociera do pierścienia wewnętrznego kanału pachwinowego i wraz z przewodem deferens dociera do jądra, dlatego nazywa się go a. jądra. Kobieta ma odpowiednią tętnicę, a. ovarica, nie jest kierowana do kanału pachwinowego, ale trafia do miednicy małej i dalej jako część więzadła. suspensorium ovarii do jajnika.
Gałęzie ciemieniowe aorty brzusznej: tętnica przeponowa dolna (a. phrenica gorsza), tętnice lędźwiowe (Aa. lumbales), środkowa tętnica krzyżowa (a. sacralis mediana).
1. A. phrenica gorsza, dolna tętnica przeponowa, dostarcza krew do części lumbalis przepony. Podaje małą gałązkę, a. suprarenalis górny, nad nadnerczem.
2. Ach. lumbales, tętnice lędźwiowe, zwykle cztery po każdej stronie (piąta czasami wynika z a. sacralis mediana), odpowiadają odcinkowym tętnicom międzyżebrowym okolicy klatki piersiowej. Dostarczają krew do odpowiednich kręgów, rdzenia kręgowego, mięśni i skóry okolicy lędźwiowej i brzusznej.
3. A. sacralis mediana, środkowa tętnica krzyżowa, nieparzysta, reprezentuje opóźnione w rozwoju przedłużenie aorty (aorty ogonowej).
Zator tętnicy krezkowej górnej objawia się ostrym początkiem intensywnego bólu brzucha, zwykle zlokalizowanego w okolicy pępka, ale czasami w prawym dolnym kwadrancie brzucha. Natężenie bólu często nie odpowiada danym uzyskanym z obiektywnego badania takich pacjentów. Podczas badania palpacyjnego brzuch pozostaje miękki lub występuje jedynie niewielka bolesność i napięcie mięśni przedniej ściany brzucha. Często słychać perystaltykę jelit. Pacjenci z zatorowością tętnicy krezkowej górnej często doświadczają nudności, wymiotów i często biegunki. We wczesnych stadiach choroby badanie kału wykazuje pozytywną reakcję na krew utajoną, chociaż z reguły w kale nie ma dużej ilości krwi.
Dokładny wywiad dotyczący choroby może zasugerować przyczynę zatorowości. Klasycznie u takich pacjentów zawsze występują objawy chorób układu sercowo-naczyniowego, najczęściej migotanie przedsionków, świeży zawał mięśnia sercowego lub zmiany reumatyczne zastawek serca. Dokładny wywiad często ujawnia, że u pacjentów występowały wcześniej epizody zatorowości, zarówno w postaci udarów, jak i zatorowości tętnic obwodowych. Angiografia umożliwia identyfikację następujących opcji lokalizacji zatorów:
Usta (5,2%)
– zostaje zakłócony dopływ krwi do całego jelita cienkiego i prawej połowy okrężnicy
Segment I (64,5%) – zator zlokalizowany jest u początku ośrodka a.colica
– jak również w przypadku, gdy zator zlokalizowany jest przy ujściu tętnicy krezkowej górnej, zostaje zakłócony dopływ krwi do całego jelita cienkiego i prawej połowy okrężnicy
segment II (27,6%) – zator zlokalizowany jest w obszarze pomiędzy punktami wyjścia a.colica media i a.ileocolica
– dopływ krwi do jelita krętego i okrężnicy wstępującej do zgięcia wątrobowego zostaje zakłócony
segment III (7,9%) – zator zlokalizowany jest w obszarze poniżej odejścia a.ileocolica
– zaburzony jest dopływ krwi do jelita krętego
Połączenie zatorowości segmentu I z niedrożnością tętnicy krezkowej dolnej
– zaburzony jest dopływ krwi do całego jelita cienkiego i grubego
Leczenie. Zaproponowano wiele zachowawczych metod leczenia zatorowości tętnicy krezkowej górnej. Chociaż zachowawcze metody leczenia są czasami skuteczne u chorych z ostrą zatorowością tętnicy krezkowej górnej, najlepsze efekty daje interwencja chirurgiczna. Po laparotomii tętnica krezkowa górna jest zwykle otwierana w kierunku poprzecznym u jej początku, od aorty za trzustką. Wykonuje się embolektomię, a po przywróceniu przepływu krwi przez tętnicę krezkową górną, jelito cienkie jest dokładnie badane w celu określenia jego żywotności. Aby zidentyfikować nieodwracalne zmiany niedokrwienne w ścianie jelita, zaproponowano dość dużą liczbę różnych testów. Najczęściej wykonuje się rutynowe badanie jelita, które często jest w zupełności wystarczające. Ostateczny wniosek na temat stanu ściany jelita można wyciągnąć po 30-minutowym ogrzaniu jelita poprzez opuszczenie go do jamy brzusznej lub przykrycie go serwetkami zwilżonymi ciepłą solą fizjologiczną. W przypadku oznak martwicy wykonuje się resekcję jelita poprzez zespolenie międzyjelitowe koniec do końca za pomocą zszywacza. Po operacji pacjent kierowany jest na oddział intensywnej terapii. Czasami u pacjentów, którzy przeszli resekcję jelita z powodu jego martwicy w wyniku ostrej zatorowości tętnicy krezkowej górnej, po 24 godzinach wykonuje się drugą operację, tzw. w celu zbadania zespolonych brzegów jelita i sprawdzenia ich żywotności . Niektórzy chirurdzy podczas pierwszej operacji wolą nie wykonywać zespolenia międzyjelitowego, lecz zszyć oba końce jelita za pomocą zszywaczy. Podczas reoperacji, jeśli obecne jest żywe jelito, wykonuje się zespolenie międzyjelitowe.
Istnieje kilka przyczyn stosunkowo dużej śmiertelności po embolektomii z tętnicy krezkowej górnej. Tacy pacjenci często cierpią na bardzo poważne choroby układu krążenia, które nie pozwalają na poddanie się poważnym zabiegom chirurgicznym. Czasami rozpoznanie zatorowości tętnicy krezkowej górnej stawiane jest późno, co prowadzi do rozwoju rozległej martwicy jelit. Ogólnoustrojowe powikłania ropno-septyczne i niewydolność jelit po resekcji dużego odcinka jelita również pogarszają stan chorych i często prowadzą do śmierci.