Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) jest obecnie jedną z najczęstszych chorób przewlekłych. Może być także jednym z objawów zespołu metabolicznego, cukrzycy typu II i otyłości.
Termin „niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby” po raz pierwszy zaproponowano w 1980 roku. Badając preparaty wątroby od pacjentów, którzy nie pili alkoholu w dawkach hepatotoksycznych, odkryto zmiany charakterystyczne dla alkoholowego uszkodzenia wątroby.
Termin NAFLD obejmuje trzy kolejne etapy:
- stłuszczenie niealkoholowe (wątroba tłuszczowa);
- niealkoholowe (metaboliczne) stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH);
- marskość wątroby w wyniku progresji NASH.
Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby niezwykle rzadko przekształca się w raka wątrobowokomórkowego.
Jak wynika z literatury, niekorzystne następstwa tej choroby w przypadku braku lub niewystarczającego leczenia nie są tak rzadkie. U prawie połowy przypadków rozwija się marskość wątroby, a u około 5% – rak wątrobowokomórkowy.
Bardzo często niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby wykrywa się przypadkowo - podczas biochemicznego badania krwi lub zmiany wykrywa się w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej.
Istotność problemu
Częstość występowania niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby w populacji nie jest wiarygodnie znana ze względu na jej ukryty przebieg i związane z nią trudności we wczesnej diagnostyce. Jednak według ostatnich badań częstość występowania tej choroby w postaci stłuszczenia może wynosić ponad 25% (w niektórych regionach ponad 50%), a niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby - do 5%.
W chorobach, którym towarzyszy insulinooporność (zespół metaboliczny, cukrzyca typu II, otyłość, dyslipidemia) specyficzne przemiany w wątrobie stwierdza się w około 75% przypadków, a przy współistniejącej otyłości – aż u 95%.
Obecnie obserwuje się wzrost częstości występowania chorobliwej otyłości wśród ludności świata, szczególnie w krajach rozwiniętych. Sprzyja temu brak aktywności fizycznej, niewłaściwe i niezbilansowane odżywianie. W związku z tym wzrasta również liczba przypadków NAFLD.
Największe ryzyko wystąpienia i postępu tej patologii występuje u pacjentów, u których zdiagnozowano zespół metaboliczny.
Według WHO choroby układu krążenia zajmują pierwsze miejsce wśród przyczyn zgonów na świecie. U pacjentów cierpiących na NAFLD występuje zwiększone ryzyko rozwoju patologii serca i naczyń krwionośnych, co potwierdzają liczne badania w tym zakresie.
NAFLD dotyka najczęściej kobiety w wieku 40–60 lat, a także pacjentów z objawami insulinooporności, zwłaszcza zespołem metabolicznym. Ale częstość występowania odnotowuje się w różnych kategoriach wiekowych. Dzieci nie są wyjątkiem: tę patologię diagnozuje się u około 3% wszystkich dzieci, a u dzieci otyłych wskaźnik choroby sięga 55%.
Związek między niealkoholową hepatozą a metabolizmem
Patogeneza NAFLD jest wciąż badana, ale wyciągnięto już następujące wnioski: jedną z głównych ról odgrywa w tym zjawisko insulinooporności. Co to za choroba i dlaczego jest niebezpieczna?
Insulinooporność to stan charakteryzujący się zmniejszeniem (aż do całkowitego braku) wrażliwości tkanek obwodowych organizmu na biologiczne działanie insuliny.
Nie ma znaczenia skąd pochodzi: w procesie syntezy przez trzustkę (endogenna) czy z zewnątrz (egzogenna). W efekcie powstaje zwiększone stężenie insuliny we krwi. Wiadomo, że insulina ma bezpośredni wpływ na metabolizm węglowodanów i lipidów, a także działa na śródbłonek naczyniowy.
W wyniku długotrwałego wzrostu ilości insuliny w organizmie dochodzi do różnorodnych zaburzeń metabolicznych. W rezultacie może rozwinąć się cukrzyca typu II, choroby sercowo-naczyniowe itp.
Przyczyny insulinooporności nie są w pełni poznane. U osób z nadmierną masą ciała i tendencją do rozwoju nadciśnienia tętniczego często dochodzi do rozwoju obniżonej wrażliwości receptorów komórkowych na insulinę. Powodem jest tendencja tkanki tłuszczowej do zwiększania aktywności metabolicznej, np. jeśli masa ciała jest o 35-40% większa niż normalnie, wówczas wrażliwość na insulinę zmniejszy się o 40%.
Ocena odporności za pomocą wskaźnika HOmeostasis Model Assessment (HOMA).
W medycynie praktycznej stosuje się wskaźnik HOMA: glikemia na czczo (mmol/l) × insulina (µU/ml) / 22,5. Gdy wskaźnik HOMA przekracza 1,64, u danej osoby rozpoznaje się insulinooporność.
U podstaw zespołu metabolicznego leży oporność tkanek na insulinę, dodatkowo istotną rolę odgrywa wzrost ilości trzewnej tkanki tłuszczowej, nadciśnienie tętnicze oraz zaburzenia w metabolizmie lipidów, węglowodanów i puryn.
Według Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (IDF) istnieją jasne kryteria rozpoznawania zespołu metabolicznego. Otyłość brzuszna musi występować w połączeniu z dowolnymi dwoma z poniższych schorzeń:
- wzrost trójglicerydów;
- obniżenie frakcji „dobrego” cholesterolu – lipoprotein o dużej gęstości (HDL);
- rozwój nadciśnienia tętniczego;
- występuje upośledzona tolerancja glukozy lub cukrzyca typu II.
Leczenie zespołu metabolicznego ma charakter objawowy, ponadto konieczna jest zmiana stylu życia i diety. Główne punkty to:
- pozbycie się nadwagi, możliwe leczenie farmakologiczne otyłości;
- wymagana jest aktywność fizyczna i walka z brakiem aktywności fizycznej;
- terapia nadciśnienia tętniczego;
- leczenie upośledzonej tolerancji glukozy i cukrzycy typu II;
- korekta zaburzonego metabolizmu lipidów (dyslipoproteinemia).
Insulinooporność może istnieć bez obecności kompleksu charakteryzującego zespół metaboliczny.Na przykład 10% osób z tą patologią nie ma żadnych zaburzeń metabolicznych.
Jednym z przejawów zaburzeń metabolicznych, wynikającym ze zmniejszenia wrażliwości receptorów insulinowych, jest zaburzenie gospodarki lipidowej (dyslipidemia).
Trójglicerydy gromadzą się w tkance wątroby i powodują powstawanie stłuszczenia. Stopień nacieku tłuszczu zależy od odsetka hepatocytów, które zgromadziły złogi tłuszczu:
- miękki - do 30%;
- umiarkowany - od 30 do 60%;
- wyraźne - ponad 60%.
Eliminując przyczyny wywołujące te zaburzenia, znacznie zmniejsza się odkładanie tłuszczu w hepatocytach. Stłuszczenie jest procesem odwracalnym.
W miarę postępu choroby z tkanki lipidowej uwalniane są wolne kwasy tłuszczowe. Związki te w połączeniu z innymi czynnikami przyczyniają się do rozwoju stresu oksydacyjnego, który prowadzi do stanu zapalnego, a następnie zniszczenia komórek wątroby. Następuje przejście od stłuszczenia do stłuszczeniowego zapalenia wątroby.
Objawy NAFLD mogą również wystąpić u osób bez klinicznych objawów zespołu metabolicznego. W tym przypadku wiodącą rolę odgrywa zjawisko dysbiozy (naruszenie składu jakościowego mikroflory jelitowej). Zaburza to powstawanie związków odpowiedzialnych za proces syntezy „złych” lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL).
Endotoksykoza jelitowa, która występuje w przebiegu dysbiozy, może być kolejną przyczyną stresu oksydacyjnego.
Objawy kliniczne i rozpoznanie
Przebieg choroby w zdecydowanej większości przypadków jest bezobjawowy, szczególnie w fazie stłuszczenia. Impulsem do dalszych poszukiwań diagnostycznych jest przypadkowe wykrycie podwyższonej aktywności aminotransferaz wątrobowych lub ultrasonograficznych cech stłuszczeniowego zwyrodnienia wątroby. Co więcej, badania te często wykonuje się w celach profilaktycznych lub w celu wykrycia innych chorób.
Czasami pacjent może zgłaszać niespecyficzne dolegliwości: osłabienie, zmęczenie, łagodny dyskomfort w prawym podżebrzu. Bardziej specyficzne dolegliwości, takie jak nudności, wymioty, swędzenie skóry, silny ból, a także zespół żółtaczki i objawy nadciśnienia wrotnego, występują już w postaciach zaawansowanych.
Należy dokładnie zebrać historię choroby pacjenta. Warto zapytać pacjenta o nadużywanie alkoholu, niekontrolowane stosowanie leków hepatotoksycznych, zakażenie wirusami zapalenia wątroby i inne przyczyny, które mogą powodować uszkodzenie hepatocytów.
Podczas badania u większości pacjentów wyczuwalna jest powiększona wątroba, a u niektórych – śledziona.
Badanie laboratoryjne
Biochemiczne badanie krwi jest dość pouczające. Na podstawie wyników analizy można określić stopień zaangażowania wątroby w proces patologiczny. Główne wskaźniki biochemiczne:
- Zaobserwowane (ALT, AST, fosfataza alkaliczna, GGT i kilka innych). Wykryte wzrosty aktywności są najczęściej umiarkowane, nie większe niż 3–5 razy. Indeks ALT/AST zwykle nie przekracza 2.
- Objawy dyslipidemii to podwyższony poziom trójglicerydów i cholesterolu z przewagą „złych” lipoprotein (VLDL i LDL).
- Objawami zaburzeń metabolizmu węglowodanów są upośledzona tolerancja glukozy lub rozpoznana cukrzyca typu II.
- W przypadku zaawansowanych postaci NAFLD może wzrosnąć ilość bilirubiny we krwi, mogą pojawić się objawy zaburzeń metabolizmu białek (np. obniżone stężenie albumin), wydłużyć się czas protrombinowy itp.
Należy mieć świadomość, że u niektórych pacjentów aktywność aminotransferaz wątrobowych mieści się w granicach normy lub jest jedynie nieznacznie podwyższona, nawet w zaawansowanym stadium choroby.
Badanie instrumentalne
Stosowane jest badanie USG, komputerowe lub rezonans magnetyczny. Metody te pozwalają ocenić stopień stłuszczenia wątroby, wykryć powiększenie wątroby i pomóc w rozpoznaniu ewentualnego powikłania – nadciśnienia wrotnego.
Pomaga odróżnić stłuszczenie od stłuszczeniowego zapalenia wątroby, ocenić stopień i częstość występowania zwłóknienia oraz prognozować przebieg choroby. Niestety ta metoda diagnostyczna nie zawsze jest dostępna z różnych powodów.
Wskazaniami do obowiązkowej biopsji punkcyjnej są:
- wiek (od 46 lat) objawy przewlekłej cytolizy wątroby nieznanego pochodzenia;
- połączenie przewlekłej cytolizy o nieznanej etiologii z objawami zespołu metabolicznego.
Jak leczy się niealkoholową hepatozę?
Nadal nie ma konkretnych kryteriów i standardów farmakoterapii NAFLD.
Przeprowadzana jest korekta wykrytych zaburzeń metabolicznych. Konieczna jest zmiana diety na dietetyczną, zwiększenie aktywności lub wprowadzenie zajęć sportowych, co pomoże zapobiec rozwojowi lub progresji procesu.
Wszelka terapia lekowa u takich pacjentów powinna być prowadzona bardzo ostrożnie, zwłaszcza lekami, które mają potencjalnie działanie hepatotoksyczne (kortykosteroidy, amiodaron, tamoksyfen i inne). Dlatego przy leczeniu chorób współistniejących konieczne jest uwzględnienie obecności NAFLD.
Podstawowe metody terapii
W przypadku osób z nadwagą i otyłością konieczne jest dostosowanie diety w celu zmniejszenia masy ciała.
Kaloryczność pożywienia oblicza się specjalnymi metodami, biorąc pod uwagę wyjściową masę ciała, wiek, płeć i intensywność aktywności fizycznej.
Utrata masy ciała powinna następować płynnie i stopniowo. Gwałtowny spadek masy ciała może wywołać rozwój ostrego niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby z powodu przenikania wolnych kwasów tłuszczowych do wątroby na tle aktywnego rozkładu komórek tłuszczowych. Za bezpieczną uważa się tygodniową utratę wagi 600 g u dzieci i 1600 g u dorosłych.
Kluczowe punkty:
- zmniejszenie dziennej wartości energetycznej (kalorii) diety;
- ograniczenie udziału masowego tłuszczów w diecie (do 30%);
- spożycie żywności bogatej w wielonienasycone kwasy tłuszczowe;
- ograniczenie żywności bogatej w cholesterol;
- wykluczenie smażonych potraw;
- pacjenci z cukrzycą typu II lub z nieprawidłową tolerancją glukozy powinni spożywać żywność o niskim indeksie glikemicznym;
- wyeliminowanie alkoholu i innych złych nawyków;
- włączenie do diety produktów bogatych w błonnik, które posiadają naturalne właściwości przeciwutleniające.
Narkotyki
W leczeniu niealkoholowej hepatozy stosuje się schematy skojarzone. Leczenie może się różnić w zależności od sytuacji. Główna lista kategorii leków:
- Leki zwiększające wrażliwość receptorów insulinowych: biguanidy (metformina) i tiazolidynediony (rozyglitazon, pioglitazon). Mają pozytywny wpływ u pacjentów z insulinoopornością. Jednak badania naukowe nad powszechnym stosowaniem tych leków w leczeniu NAFLD nadal trwają.
- Leki obniżające poziom lipidów. Dzielą się na dwie podgrupy – fibraty i statyny. Przepisywany osobom z zaburzeniami metabolizmu lipidów, których nie można leczyć innymi metodami.
- Przeciwutleniacze i hepatoprotektory. Do tej grupy środków zalicza się octan tokoferylu, N-acetylocysteinę, betainę, sylibininę itp. Biorąc pod uwagę ważną rolę stresu oksydacyjnego w progresji NAFLD, stosowanie przeciwutleniaczy daje pozytywny wynik. Istnieją dowody, że połączenie przeciwutleniaczy i hepatoprotektorów zmniejsza objawy niestrawności i sprzyja ustąpieniu zmian patologicznych w wątrobie.
Przywrócenie mikroflory
Szczególną uwagę zwraca się na jelita i przywrócenie prawidłowej mikrobiocenozy. Biorąc pod uwagę ważną rolę hepatoendotoksyn bakteryjnych w dysbiozie jelitowej w patogenetycznym łańcuchu rozwoju NAFLD, zaleca się korektę mikroflory jelitowej. W tym celu najczęściej stosuje się probiotyki. Leki przeciwbakteryjne i antyseptyczne na dysbiozę stosuje się według bardzo rygorystycznych wskazań.
Zaleca się leczenie chorób i zespołów współistniejących. Obserwacja ambulatoryjna takich pacjentów obejmuje monitorowanie parametrów biochemicznych i metabolicznych, pomiary antropometryczne raz na 6 miesięcy oraz badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej raz w roku.
Na podstawie danych z badania w razie potrzeby dostosowuje się terapię.
Podsumowując, warto stwierdzić, że nadal trwają badania naukowe mające na celu opracowanie optymalnych podejść do leczenia i zapobiegania NAFLD. Należy wziąć pod uwagę wszystkie czynniki ryzyka, które mogą prowadzić do uszkodzenia wątroby i podjąć wszelkie możliwe działania w celu zminimalizowania tych objawów.
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby jest chorobą, której towarzyszy gromadzenie się kropelek lipidów w hepatocytach. Proces taki wpływa na funkcjonowanie narządu i może prowadzić do niebezpiecznych powikłań. Niestety obraz kliniczny często jest niejasny, dlatego chorobę diagnozuje się z reguły już w ostatniej fazie rozwoju.
Ponieważ schorzenie to jest dość powszechne, wiele osób zadaje pytania dotyczące tego, co stanowi stan niealkoholowy. Objawy i leczenie, przyczyny i powikłania to ważne kwestie, które należy wziąć pod uwagę.
Jaka jest choroba? Krótki opis i etiologia
NAFLD, czyli niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, jest bardzo częstą patologią charakteryzującą się gromadzeniem lipidów w komórkach wątroby (hepatocytach). Ponieważ krople tłuszczu odkładają się wewnątrz komórek i w przestrzeni międzykomórkowej, obserwuje się zaburzenia w funkcjonowaniu narządu. Nieleczona choroba prowadzi do niebezpiecznych powikłań, zwiększając ryzyko rozwoju chorób układu krążenia, marskości wątroby czy powstania nowotworu złośliwego wątroby.
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby jest problemem współczesnych czasów. Według badań częstość występowania tej choroby wynosi około 25% (w niektórych krajach nawet 50%). To prawda, że statystyki trudno nazwać dokładnymi, ponieważ rzadko można zdiagnozować chorobę na czas. Nawiasem mówiąc, są na to podatni zarówno mężczyźni, jak i kobiety, a nawet dzieci. Na tę chorobę cierpi większość ludzi w krajach rozwiniętych, co wiąże się z pracą biurową, siedzącym trybem życia, ciągłym stresem i niewłaściwą dietą.
Główne przyczyny rozwoju chorób tłuszczowych
Pytanie, dlaczego i jak rozwija się niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, jest wciąż przedmiotem badań w wielu ośrodkach badawczych. Jednak w ciągu ostatnich kilku lat naukowcom udało się zidentyfikować kilka czynników ryzyka:
- Nadwaga (większość pacjentów z tą diagnozą to osoby otyłe).
- Z drugiej strony, hepatoza tłuszczowa może rozwinąć się również na tle nagłej utraty wagi, ponieważ takiemu zjawisku towarzyszy zmiana poziomu tłuszczów i kwasów tłuszczowych w organizmie.
- Do czynników ryzyka zalicza się cukrzycę, zwłaszcza typu 2.
- Ryzyko rozwoju choroby jest zwiększone u osób z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym.
- NAFLD może pojawić się z powodu zwiększonego poziomu trójglicerydów i cholesterolu we krwi.
- Przyjmowanie niektórych leków jest potencjalnie niebezpieczne, w szczególności antybiotyków i leków hormonalnych (tabletki antykoncepcyjne, glikokortykosteroidy).
- Czynnikami ryzyka są złe odżywianie, szczególnie jeśli w diecie znajdują się pokarmy bogate w łatwostrawne węglowodany i tłuszcze zwierzęce.
- Choroba rozwija się na tle chorób przewodu pokarmowego, w tym dysbiozy, zmian wrzodziejących, zapalenia trzustki i upośledzonego wchłaniania składników odżywczych przez ściany jelit.
- Inne czynniki ryzyka obejmują dnę moczanową, choroby płuc, łuszczycę, lipodystrofię, raka, problemy z sercem, porfirię, ciężkie stany zapalne, nagromadzenie dużych ilości wolnych rodników i patologie tkanki łącznej.
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby: klasyfikacja i etapy rozwoju
Istnieje kilka sposobów klasyfikacji choroby. Ale częściej lekarze zwracają uwagę na lokalizację procesu. W zależności od miejsca gromadzenia się kropelek lipidów wyróżnia się ogniskowe rozsiane, ciężko rozsiane, rozproszone i strefowe formy hepatozy.
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby rozwija się w czterech etapach:
- Stłuszczenie wątroby, w którym gromadzi się duża liczba kropelek lipidów w hepatocytach i przestrzeni międzykomórkowej. Warto powiedzieć, że u wielu pacjentów zjawisko to nie prowadzi do poważnego uszkodzenia wątroby, jednak w obecności czynników negatywnych choroba może przejść do kolejnego etapu rozwoju.
- Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, w którym gromadzeniu się tłuszczu towarzyszy pojawienie się procesu zapalnego.
- Zwłóknienie jest wynikiem długotrwałego procesu zapalnego. Funkcjonalne komórki wątroby są stopniowo zastępowane elementami tkanki łącznej. Tworzą się blizny, które wpływają na funkcjonowanie narządu.
- Marskość wątroby to końcowy etap zwłóknienia, w którym większość normalnej tkanki wątroby zostaje zastąpiona bliznami. Struktura i funkcja narządu zostają zaburzone, co często prowadzi do niewydolności wątroby.
Jakim objawom towarzyszy choroba?
U wielu osób diagnozuje się niealkoholową hepatozę wątroby. Objawy i leczenie to kwestie, które najbardziej interesują pacjentów. Jak już wspomniano, obraz kliniczny choroby jest zamazany. Często otyłości tkanki wątroby nie towarzyszą wyraźne zaburzenia, co znacznie komplikuje terminową diagnozę, ponieważ pacjenci po prostu nie szukają pomocy.
Jakie są objawy związane z niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby? Objawy choroby są następujące:
- Z powodu zaburzeń pracy wątroby pacjenci często skarżą się na zaburzenia trawienia, w szczególności nudności, uczucie ciężkości w jamie brzusznej występujące po jedzeniu i problemy ze stolcem.
- Objawy obejmują zwiększone zmęczenie, okresowe bóle głowy i silne osłabienie.
- Na późniejszych etapach rozwoju obserwuje się wzrost wielkości wątroby i śledziony. Pacjenci skarżą się na ciężkość i ból w prawym podżebrzu.
- U około 40% pacjentów obserwuje się przebarwienia skóry szyi i pod pachami.
- Na dłoniach mogą pojawić się pajączki (sieć rozszerzonych naczyń włosowatych).
- Procesowi zapalnemu często towarzyszy żółtaczka skóry i twardówki oczu.
Choroba tłuszczowa u dzieci
Niestety, niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby często diagnozuje się u dzieci i młodzieży. Co więcej, w ciągu ostatnich dni liczba takich przypadków znacznie wzrosła, co wiąże się ze wzrostem wskaźników otyłości wśród nieletnich pacjentów.
Ważna jest tutaj prawidłowa diagnoza. W tym celu podczas rutynowych badań lekarskich w szkole lekarze mierzą parametry organizmu dziecka, mierzą ciśnienie krwi, sprawdzają poziom trójglicerydów i lipoprotein. Procedury te pozwalają zdiagnozować chorobę w odpowiednim czasie. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby u dzieci może nie wymagać specjalnego leczenia (zwłaszcza jeśli zostanie wcześnie wykryta). Właściwa dieta i odpowiednia aktywność fizyczna pozwalają na normalizację pracy wątroby.
Środki diagnostyczne: badania laboratoryjne
Jeśli podejrzewa się tę patologię, przeprowadza się badania laboratoryjne na próbkach krwi pacjenta. Studiując wyniki testu, należy zwrócić uwagę na następujące wskaźniki:
- Pacjenci doświadczają zwiększonej aktywności enzymów wątrobowych. Wzrost jest umiarkowany, około 3-5 razy.
- Dochodzi do zaburzenia metabolizmu węglowodanów – u pacjentów występują objawy odpowiadające cukrzycy typu 2.
- Kolejnym objawem jest dyslipidemia, która charakteryzuje się podwyższonym poziomem cholesterolu i trójglicerydów we krwi.
- Zaburzenia metabolizmu białek i podwyższony poziom bilirubiny obserwuje się jedynie w zaawansowanych przypadkach.
Badanie instrumentalne pacjenta
W przyszłości przeprowadzane są dodatkowe badania, w szczególności USG i narządy jamy brzusznej. Podczas zabiegu specjalista może zauważyć obszary odkładania się lipidów, a także zwiększoną echogeniczność. Nawiasem mówiąc, ultradźwięki są bardziej odpowiednie do diagnozowania rozlanej choroby tłuszczowej.
Dodatkowo wykonuje się rezonans magnetyczny i tomografię komputerową. Procedury te pozwalają uzyskać pełny obraz stanu pacjenta i stopnia zaawansowania choroby. Nawiasem mówiąc, za pomocą tomografii znacznie łatwiej jest zdiagnozować lokalne ogniska stłuszczenia wątroby.
Czasami konieczne jest wykonanie badań laboratoryjnych obrazów tkanek, aby określić, czy zachodzi proces zapalny, czy dochodzi do szerzenia się zwłóknienia i jakie są rokowania dla pacjentów. Niestety zabieg ten jest dość skomplikowany i niesie ze sobą szereg powikłań, dlatego przeprowadza się go jedynie w skrajnych przypadkach.
Farmakoterapia niealkoholowej hepatozy
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, mimo powolnego postępu, jest niebezpieczna i dlatego wymaga natychmiastowego leczenia. Oczywiście schemat leczenia ustalany jest indywidualnie, ponieważ zależy od wielu czynników.
Z reguły pacjentom przepisuje się najpierw hepatoprotektory i przeciwutleniacze, w szczególności leki zawierające betainę, octan tokoferolu i sylibininę. Leki te chronią komórki wątroby przed uszkodzeniem i spowalniają rozwój choroby. Jeżeli u pacjenta występuje insulinooporność, stosuje się leki zwiększające wrażliwość receptorów na insulinę. Szczególnie pozytywne działanie obserwuje się przy stosowaniu tiazolidynodionów i biguanidyn. W przypadku poważnych zaburzeń metabolizmu lipidów stosuje się leki obniżające poziom lipidów.
Ponieważ w większości przypadków choroba wiąże się z otyłością i zaburzeniami metabolicznymi, pacjentom zaleca się przestrzeganie właściwej diety i redukcję zbędnych kilogramów. Nie należy dopuszczać do nagłej utraty wagi – wszystko trzeba robić stopniowo.
Jeśli chodzi o dietę, najpierw trzeba zacząć powoli zmniejszać dzienną wartość energetyczną pokarmów. Tłuszcz w codziennej diecie nie powinien przekraczać 30%. Należy wykluczyć pokarmy podwyższające poziom cholesterolu, zrezygnować z potraw smażonych i alkoholu. W codziennym jadłospisie powinny znaleźć się produkty bogate w błonnik, witaminę E i wielonienasycone kwasy tłuszczowe.
Aktywność fizyczna jest również częścią terapii. Musisz zacząć od wykonalnych ćwiczeń (przynajmniej chodzenia) przez 30-40 minut 3-4 razy w tygodniu, stopniowo zwiększając intensywność i czas trwania ćwiczeń.
Czy możliwe jest leczenie środkami ludowymi?
Tradycyjna medycyna oferuje wiele środków, które mogą poprawić pracę wątroby i oczyścić organizm z toksyn. Zaleca się np. mieszanie suchych liści babki lancetowatej z miodem w proporcji 3:1. Dużą łyżkę należy przyjmować pomiędzy posiłkami 2-4 razy dziennie. Nie zaleca się picia wody i oczywiście jedzenia przez 40 minut po zażyciu leku.
Odwar z ziaren owsa pozytywnie wpłynie na kondycję wątroby. Ponieważ ważne jest przywrócenie mikroflory pacjenta, zaleca się spożywanie jak największej ilości fermentowanych produktów mlecznych. Musisz zrozumieć, że samoleczenie wątroby wątrobowej może być niebezpieczne. Wszelkie środki zaradcze można stosować wyłącznie za zgodą lekarza prowadzącego.
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (w skrócie NAFLD lub NAFLD) to choroba charakteryzująca się odkładaniem się tłuszczu w komórkach wątroby, ich późniejszym zapaleniem i zniszczeniem. Jest to jedna z najczęstszych przewlekłych patologii układu żółciowego, która występuje na tle zaburzeń metabolicznych, a nieleczona powikłana jest marskością wątroby i czynnościową niewydolnością wątroby. Niebezpiecznym konsekwencjom choroby można zapobiec jedynie dzięki terminowej diagnozie i kompetentnemu kompleksowemu leczeniu.
Powoduje
NAFLD (inaczej stłuszczenie wątroby, stłuszczenie wątroby) towarzyszą objawy charakterystyczne dla wątroby alkoholowej, a przyczyną uszkodzenia narządów nie jest nadużywanie alkoholu.
Mechanizm rozwoju choroby nie jest w pełni poznany, ale lekarze doszli do wniosku, że niektóre z głównych czynników prowokujących to:
- insulinooporność (zmniejszona lub całkowicie nieobecna wrażliwość na działanie insuliny);
- cukrzyca typu II;
- otyłość;
- zespół metaboliczny (otyłość w połączeniu z nadciśnieniem tętniczym lub cukrzycą, wysokim poziomem cholesterolu i dyslipidemią - zaburzeniem metabolizmu lipidów).
Insulina bierze udział w metabolizmie węglowodanów i tłuszczów. Insulinooporność zwiększa poziom insuliny we krwi, co prowadzi do zaburzeń metabolicznych. Konsekwencją jest rozwój cukrzycy typu II, patologii sercowo-naczyniowych i zespołu metabolicznego.
W przypadku hepatozy tłuszczowej, z powodu zaburzeń metabolicznych, wątroba nie tylko gromadzi napływające tłuszcze, ale także zaczyna je intensywnie syntetyzować.
Według statystyk niealkoholową stłuszczeniową hepatozę częściej diagnozuje się u kobiet w wieku powyżej 40-50 lat, rzadziej u mężczyzn i dzieci
Oprócz wymienionych czynników rozwój niealkoholowej hepatozy może być wywołany przez:
- wcześniejsze operacje mające na celu zmniejszenie masy ciała (zespolenie żołądka lub gastroplastyka);
- długotrwałe stosowanie niektórych leków (metotreksat, tamoksyfen, amiodaron, analogi nukleozydów i inne leki hepatotoksyczne);
- ciągłe niedożywienie, nagła utrata masy ciała;
- choroba Wilsona-Kovalova (wrodzone zaburzenie metabolizmu miedzi prowadzące do ciężkich chorób ośrodkowego układu nerwowego i narządów wewnętrznych);
- uszkodzenia przez toksyny (produkty naftowe, fosfor).
Stopnie i etapy
- lekki (zawartość tłuszczu do 30%);
- umiarkowany (30-60%);
- wyraźny (powyżej 60%).
Przy dużym nagromadzeniu złogów tłuszczowych w hepatocytach z tkanki lipidowej uwalniane są wolne kwasy tłuszczowe, które wywołują stan zapalny, a następnie zniszczenie komórek.
Tłuszczowa wątroba jest procesem odwracalnym. Jeśli wyeliminujesz czynniki powodujące odkładanie się tłuszczu w hepatocytach, jego procent w tkance wątroby z czasem znacznie się obniży.
Wyróżnia się 3 kolejne etapy rozwoju choroby:
- Stłuszczenie (tłuszczowa wątroba).
- Metaboliczne stłuszczeniowe zapalenie wątroby.
- Marskość wątroby, która występuje jako powikłanie stłuszczeniowego zapalenia wątroby.
W 50% przypadków stłuszczeniowe zapalenie wątroby przechodzi w marskość wątroby, a w 5% przypadków powikłane jest rakiem wątrobowokomórkowym
Stłuszczenie
Pierwszy etap niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby charakteryzuje się wzrostem zawartości nienasyconych (trójglicerydów) i nasyconych (wolnych) kwasów tłuszczowych. Jednocześnie następuje spowolnienie transportu tłuszczów z wątroby i rozpoczyna się ich gromadzenie w tkankach narządu. Reakcje utleniania lipidów są wyzwalane przez powstawanie wolnych rodników, które niszczą hepatocyty.
Stadium stłuszczenia charakteryzuje się powolnym przebiegiem, może trwać kilka miesięcy lub lat i nie towarzyszy mu naruszenie podstawowych funkcji wątroby.
Metaboliczne stłuszczeniowe zapalenie wątroby
Degeneracja tkanki tłuszczowej prowadzi do rozwoju procesów zapalnych, zahamowania procesów rozkładu lipidów i dalszej kumulacji. Zaburzenia metaboliczne prowadzą do śmierci hepatocytów.
Ponieważ wątroba ma wysoką zdolność regeneracyjną, w początkowej fazie martwe komórki są zastępowane zdrowymi. Ale szybkość procesów patologicznych przekracza możliwości kompensacyjne organizmu, dlatego z biegiem czasu rozwija się hepatomegalia (patologiczny wzrost wielkości wątroby) i pojawiają się ogniska martwicze.
Marskość
W przypadku przedwczesnego i nieleczonego wykrycia stłuszczenia wątroby dochodzi do ostatniego etapu, rozwija się marskość wątroby - nieodwracalne zastąpienie miąższowej tkanki wątroby elementami tkanki łącznej.
Objawy
Na etapie stłuszczenia choroba przebiega praktycznie bezobjawowo. Dlatego też osobom z głównej grupy ryzyka (chorym na cukrzycę typu II i otyłością) zaleca się regularne wykonywanie badań ultrasonograficznych wątroby.
W miarę pogarszania się procesu patologicznego pacjent doświadcza następujących niespecyficznych objawów:
- dyskomfort i ból w prawym podżebrzu;
- zwiększone zmęczenie;
- słabość i złe samopoczucie.
W bardziej zaawansowanych stadiach choroby występują silne bóle, żółtaczka skóry, nudności i wymioty.
Tkanka miąższowa wątroby nie zawiera zakończeń nerwowych, więc ból pojawia się dopiero na etapie stłuszczenia wątroby, kiedy torebka narządu zaczyna się rozciągać na tle stanu zapalnego i powiększenia wątroby.
Początkowe objawy stłuszczenia są niespecyficzne, podobne do objawów zapalenia pęcherzyka żółciowego, kamicy żółciowej i innych patologii układu żółciowego
Kiedy stłuszczenie wątroby przekształca się w marskość wątroby, rozwija się nadciśnienie wrotne (zwiększone ciśnienie w naczyniach krwionośnych wątroby), a niewydolność wątroby postępuje aż do całkowitej niewydolności narządowej.
Rozwijają się różne komplikacje:
- wodobrzusze (nagromadzenie płynu w jamie brzusznej);
- splenomegalia (powiększona śledziona);
- niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia;
- zaburzenia endokrynologiczne (ginekomastia, zanik jąder);
- uszkodzenia skóry (żółtaczka, rumień dłoni, pajączki na skórze i inne);
- encefalopatia wątrobowa (uszkodzenie mózgu przez toksyny, które nie są neutralizowane przez wątrobę na skutek pogorszenia funkcji narządu).
Diagnostyka
Aby postawić dokładną diagnozę, przeprowadza się badanie i analizę skarg pacjenta, badanie laboratoryjne i instrumentalne.
Główną laboratoryjną metodą diagnostyczną jest biochemiczne badanie krwi, które ujawnia:
- zwiększona aktywność enzymów wątrobowych;
- dyslipidemia - podwyższony poziom trójglicerydów i cholesterolu z przewagą „złych” lipoprotein;
- zaburzenia metabolizmu węglowodanów - upośledzona tolerancja glukozy lub cukrzyca typu II;
- zwiększona zawartość bilirubiny, objawy zaburzeń metabolizmu białek – niski poziom albumin, skrócony czas protrombinowy (w zaawansowanych stadiach choroby).
Główne instrumentalne metody diagnostyczne to:
- ultrasonografia;
- Tomografia komputerowa;
- Rezonans magnetyczny.
W razie potrzeby wykonuje się biopsję (pobranie tkanki wątroby i późniejsze badanie morfologiczne wybranego materiału). Biopsja pozwala na rozróżnienie stadiów stłuszczenia i stłuszczeniowego zapalenia wątroby oraz ocenę stopnia i zasięgu zwłóknienia. Biopsja jest dość bolesną procedurą, dlatego wykonuje się ją tylko wtedy, gdy jest to wskazane.
NAFLD często wykrywa się przypadkowo podczas diagnostyki innych chorób – podczas biochemicznego badania krwi lub USG narządów jamy brzusznej
Leczenie
Leczenie choroby odbywa się zachowawczo. Oprócz stosowania leków obowiązkowymi warunkami skutecznego leczenia NAFLD są dieta, normalizacja i kontrola masy ciała oraz aktywność fizyczna.
Leki
Farmakoterapia niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby ma na celu poprawę stanu strukturalnego i funkcjonalnego narządu, spowalniając proces zastępowania miąższu włóknistą tkanką łączną.
Zwykle pacjentowi przepisuje się:
- tiazolidony (Pioglizaton, Troglizaton) – zwiększają wrażliwość komórek na insulinę, aktywują procesy rozkładu glukozy, zmniejszają jej wytwarzanie w wątrobie, tkance tłuszczowej i mięśniach;
- leki hipoglikemizujące (metformina) - zmniejszają poziom cukru we krwi, w połączeniu z dietą niskowęglowodanową i aktywnością fizyczną należy stosować ostrożnie, ponieważ mogą powodować rozwój hipoglikemii;
- cytoprotektory (Ursosan i inne leki na bazie kwasu ursodeoksycholowego) - mają wyraźny efekt hepatoprotekcyjny, aktywują procesy regeneracji komórek wątroby, chronią je przed negatywnymi wpływami, mają także wyraźny efekt żółciopędny i zapobiegają rozwojowi kamicy żółciowej;
- środki poprawiające krążenie krwi (Pentoksyfilina, Trental) – aktywują krążenie krwi i procesy redoks, stymulując w ten sposób rozkład lipidów;
- leki przeciwhiperlipidemiczne lub fibraty (Gemfibrozil, Clofibrat, Fenofibrat) – zmniejszają poziom tłuszczów organicznych w osoczu krwi (aktywują proces rozkładu i zapobiegają gromadzeniu się), korygują dyslipidemię;
- witamina E jest witaminą rozpuszczalną w tłuszczach, która gromadzi się w komórkach wątroby, normalizuje procesy metaboliczne w hepatocytach i chroni je przed negatywnymi wpływami zewnętrznymi;
- inhibitory lipazy żołądkowo-jelitowej (Orlistat) – stosowane w leczeniu otyłości, korygowaniu i utrzymaniu masy ciała u osób z nadwagą.
Terapia niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby musi koniecznie obejmować działania mające na celu wyeliminowanie przyczyny choroby
Dieta
W przypadku NAFLD wskazane jest stosowanie diety leczniczej nr 5. Główne zalecenia dla pacjentów dotyczące żywienia są następujące:
- jeść frakcyjnie, 6-7 razy dziennie w małych porcjach, przy czym ostatni posiłek należy spożyć 3-4 godziny przed snem;
- jedz jedzenie tylko ciepłe, ani gorące, ani zimne;
- umiarkowanie ograniczaj ilość spożywanych tłuszczów (udział masowy w diecie nie powinien przekraczać 30%) i węglowodanów (głównym źródłem węglowodanów powinny pozostać warzywa i owoce);
- zmniejszyć spożycie soli;
- wykluczyć spożycie smażonych potraw; wszystkie potrawy należy gotować, gotować na parze, piec lub duszić;
- zrezygnować z pokarmów powodujących wzmożone powstawanie gazów (gruboziarnisty błonnik, napoje gazowane);
- jeśli to konieczne, włącz do diety produkty bogate w witaminy z grupy B;
- pić 2–2,5 litra płynów dziennie (jest to całkowita objętość spożytej wody, soków, napojów owocowych, bulionów).
Skład spożywanych tłuszczów ma szczególne znaczenie, zwłaszcza u chorych na cukrzycę, gdyż tłuszcze nasycone wpływają na wrażliwość komórek na insulinę. Dodatkowo zwiększenie poziomu kwasów nasyconych przyspiesza metabolizm lipidów i pomaga redukować stany zapalne.
Optymalny stosunek tłuszczów zwierzęcych i roślinnych w diecie wynosi 7:3, natomiast dzienne spożycie nie powinno przekraczać 80-90 g.
Aktywność fizyczna
Rodzaj aktywności fizycznej w każdym przypadku ustalany jest indywidualnie w zależności od stanu pacjenta i obecności chorób współistniejących, przy czym u wszystkich pacjentów należy przestrzegać ogólnych zasad: liczba zajęć minimum 3-4 razy w tygodniu, czas trwania zajęć jedna sesja to 30-40 minut.
Utrata wagi nie powinna nastąpić nagle. Jeśli stracisz więcej niż 1,6 kg masy ciała tygodniowo, choroba może się pogorszyć
Za najskuteczniejsze uważa się obciążenia przed przekroczeniem progu mleczanowego, czyli takie, po których w mięśniach nie wytwarza się kwas mlekowy i nie pojawia się ból.
Środki ludowe
W przypadku niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby przydatne są wywary z jeżyn, rokitnika zwyczajnego i jarzębiny. Są bogate w witaminę E, która ma działanie hepatoprotekcyjne. Produkty bogate w witaminę C (owoce cytrusowe, kiwi) i A (marchew) pomagają wzmocnić działanie tych środków. Rozpuszczalna w tłuszczach witamina E jest lepiej wchłaniana z naturalnymi tłuszczami znajdującymi się w maśle, owocach morza, oliwie z oliwek, roślinach strączkowych i orzechach.
- mięta, melisa;
- dzika róża;
- głóg;
- wrotycz pospolity;
- ostropest plamisty;
- kolendra
Głóg i wiele innych roślin leczniczych obniżają ciśnienie krwi i dlatego są przeciwwskazane u pacjentów z nadciśnieniem
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby jest poważną chorobą, która w zaawansowanym stadium prowadzi do zniszczenia tkanki narządów, rozwoju niewydolności wątroby i marskości wątroby. Jednak we wczesnych stadiach zwyrodnienie tkanki tłuszczowej jest procesem odwracalnym. A kiedy przyczyny powodujące zaburzenie zostaną wyeliminowane, udział lipidów w tkankach wątroby znacznie maleje.
Całkowite pozbycie się choroby jest możliwe pod warunkiem terminowej diagnozy i odpowiedniego leczenia oraz korekty masy ciała. Jeśli prowadzisz zdrowy, aktywny tryb życia, dobrze się odżywiasz, poddajesz się terminowej diagnozie i leczysz inne choroby, można uniknąć rozwoju chorób tłuszczowych.
Obecnie niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) jest jedną z najczęstszych chorób w hepatologii, prowadzącą do pogorszenia jakości życia, niepełnosprawności i śmierci. Przede wszystkim wynika to z wysokiego ryzyka progresji NAFLD wraz z rozwojem niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (NASH), niewydolności wątroby i raka wątrobowokomórkowego. Ogólna częstość występowania NAFLD w populacji waha się od 10 do 40%, natomiast częstość występowania NASH wynosi 2-4%.
Epidemiologia i patogeneza NAFLD
Koncepcja NAFLD łączy w sobie spektrum zmian klinicznych i morfologicznych w wątrobie, reprezentowanych przez stłuszczenie, NASH, zwłóknienie i marskość wątroby, rozwijających się u pacjentów niepijących alkoholu w dawkach hepatotoksycznych (nie więcej niż 40 g etanolu dziennie dla mężczyzn i nie więcej niż 20 g dla kobiet). NAFLD występuje we wszystkich grupach wiekowych, ale największe ryzyko zachorowania jest u kobiet w wieku 40–60 lat z objawami zespołu metabolicznego (SM).
Patogeneza NAFLD jest ściśle powiązana z zespołem insulinooporności (IR), w wyniku którego w wątrobie gromadzą się trójglicerydy (TG), co prowadzi do powstania stłuszczeniowej choroby wątroby (FHL) – pierwszego etapu lub „wypychania” choroby. Następnie z tkanki tłuszczowej uwalniane są wolne kwasy tłuszczowe (FFA), które syntetyzują de novo w hepatocytach, co przyczynia się do wystąpienia stresu oksydacyjnego, który jest drugim „wypychaniem” choroby i prowadzi do rozwoju zmian zapalnych i wyniszczających w komórkach wątroby. wątroba w postaci stłuszczeniowego zapalenia wątroby.
Maksymalne ryzyko rozwoju NAFLD zaobserwowano w grupie osób chorych na stwardnienie rozsiane – są to pacjenci z cukrzycą typu 2 (DM), otyłością i hipertriglicerydemią. Częstość występowania NAFLD u pacjentów z cukrzycą typu 2 i otyłością, według różnych badań, waha się od 70 do 100%. Jednocześnie cukrzycę typu 2 lub upośledzoną tolerancję glukozy (IGT) obserwuje się u 10-75%, otyłość - u 30-100%, hipertriglicerydemię - u 20-92% pacjentów z NAFLD. Jednocześnie objawy NAFLD stwierdza się u 10-15% osób bez objawów klinicznych stwardnienia rozsianego, co może wynikać z innych patogenetycznych mechanizmów powstawania NAFLD, np. zespołu nadmiernej proliferacji bakterii w jelitach lub dysbiozy , jak powszechnie formułuje się w rodzimej literaturze.
Główne mechanizmy rozwoju NAFLD w dysbiozie jelitowej związane są z upośledzoną syntezą apolipoprotein klas A i C, które są formą transportu TG w procesie tworzenia lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL), a także jak endotoksykoza jelitowa, co pozwala uznać tę przypadłość za dodatkowe źródło stresu oksydacyjnego (ryc.).
Związek pomiędzy patogenezą NAFLD i IR pozwala uznać tę chorobę za jedną z niezależnych składowych stwardnienia rozsianego, której znaczenie kliniczne polega na znacznej progresji miażdżycowego uszkodzenia naczyń.
Szereg badań wykazało, że NAFLD zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych (CVD) niezależnie od innych czynników predykcyjnych i objawów stwardnienia rozsianego. Potwierdza to kilka faktów, do których zalicza się związek NAFLD ze stężeniem adiponektyny w osoczu. Wiadomo, że adiponektyna ma działanie przeciwmiażdżycowe i według wielu badań prospektywnych spadek jej poziomu jest wczesnym predyktorem CVD i stwardnienia rozsianego. Pacjenci z NAFLD mieli niższe stężenie adiponektyny w osoczu niż zdrowi kontrolni.
Ponadto w tej kategorii pacjentów, w porównaniu z grupą kontrolną, obserwuje się znaczny wzrost grubości błony wewnętrznej (TI) tętnicy szyjnej, co jest również uznawane za wiarygodny subkliniczny objaw miażdżycy. Udowodniono, że wartość TI mniejsza niż 0,86 mm wiąże się z niskim ryzykiem CVD, a większa niż 1,1 – z wysokim. U pacjentów z NAFLD jego wartość wynosi średnio 1,14 mm.
Innym subklinicznym objawem miażdżycy stwierdzanym u pacjentów z NAFLD jest stwierdzenie dysfunkcji śródbłonka, co potwierdza zmniejszenie zależnego od śródbłonka rozszerzenia naczyń tętnicy ramiennej u pacjentów z NAFLD. Co więcej, spadek tego wskaźnika koreluje ze stopniem zmian morfologicznych w wątrobie, niezależnie od płci, wieku, IR i innych składowych stwardnienia rozsianego.
Zatem patogeneza NAFLD jest nierozerwalnie związana ze stwardnieniem rozsianym, a sam fakt rozwoju tej patologii zmienia rokowanie dla tych pacjentów, zarówno w postaci postępującej niewydolności wątroby, jak i w postaci znacznego wzrostu częstości występowania choroby Powikłania CVD.
Klinika i diagnostyka
Na ogół NAFLD charakteryzuje się bezobjawowym przebiegiem, dlatego w praktyce lekarz najczęściej spotyka się z zespołem cytolizy wykrytym przypadkowo podczas badania biochemicznego. W tym przypadku pacjent z NAFLD z reguły albo nie zgłasza dolegliwości, albo są one niespecyficzne w postaci zespołu astenowegetatywnego (osłabienie, zmęczenie) i dyskomfortu w prawym podżebrzu. Obecność swędzenia skóry, zespołu dyspeptycznego wraz z rozwojem żółtaczki i nadciśnienia wrotnego wskazuje na zaawansowane stadium NAFLD.
Podczas obiektywnego badania pacjentów z NAFLD zwraca się uwagę na powiększenie wątroby, które występuje u 50-75% i splenomegalię, stwierdzaną u 25% pacjentów.
Badania laboratoryjne w kierunku NAFLD charakteryzują się następującymi zmianami:
Wzrost aktywności aminotransferaz alaninowych (ALT) i asparaginowych (AST) nie więcej niż 4-5 razy, wskaźnik AST/ALT wynosi nie więcej niż 2, częściej zwiększa się aktywność ALT;
Zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej (ALP) i transpeptydazy g-glutamylowej (GGTP);
Hipertriglicerydemia, hipercholesterolemia;
Hiperglikemia (IGT lub cukrzyca typu 2);
Hipoalbuminemia, zwiększone stężenie bilirubiny, trombocytopenia, wydłużony czas protrombinowy u pacjentów z zaawansowanym stadium NAFLD.
Główną różnicą między GC i NASH, dostępną w praktyce klinicznej, może być nasilenie biochemicznego zespołu cytolizy.
Należy jednak zaznaczyć, że brak zmian w parametrach laboratoryjnych charakteryzujących stan funkcjonalny wątroby (ALT, AST, ALP, GGTP) nie wyklucza obecności procesu zapalno-niszczącego i zwłóknienia.
Jak wspomniano powyżej, poszukiwania diagnostyczne przeprowadza się w związku ze stwierdzeniem u pacjenta zespołu cytolizy, natomiast obecność cukrzycy typu 2, otyłości brzusznej, nadciśnienia tętniczego i zaburzeń gospodarki lipidowej wskazuje na duże prawdopodobieństwo NAFLD. Postawienie takiego rozpoznania jest dość trudne ze względu na konieczność wykluczenia wszystkich innych przyczyn powodujących cytolizę, stłuszczenie makropęcherzykowe oraz zmiany zapalno-niszczące w wątrobie. Należy wykluczyć wtórny charakter uszkodzenia wątroby (tab. 1).
W celu wyjaśnienia diagnozy można zastosować metody instrumentalne (USG, tomografia komputerowa (CT), rezonans magnetyczny (MRI)), które pozwalają zweryfikować powiększenie wątroby, pośrednio ocenić stopień stłuszczenia wątroby i zarejestrować powstawanie nadciśnienie wrotne.
Ultradźwięki są niedrogą i według niektórych autorów dość pouczającą instrumentalną metodą diagnozowania stłuszczenia wątroby. Istnieją 4 główne objawy ultrasonograficzne stłuszczenia wątroby:
Tłumienie echa dystalnego;
Rozlana hiperechogeniczność wątroby („jasna wątroba”);
Zwiększona echogeniczność wątroby w porównaniu z nerkami;
Niewyraźny wzór naczyniowy.
Do zalet ultrasonografii zalicza się także możliwość rejestracji dynamiki objawów stłuszczenia, także w trakcie leczenia.
Podczas wykonywania tomografii komputerowej wątroby głównymi objawami wskazującymi na obecność stłuszczenia są:
Zmniejszenie gęstości promieniotwórczej wątroby, która zwykle wynosi 50-75 jednostek, do 3-5 jednostek (podczas wykonywania tomografii komputerowej bez dożylnego wzmocnienia kontrastowego gęstość tkanki wątroby ze stłuszczeniem zmniejsza się o około 1,6 jednostki na każdy miligram zawartego TG w jednym gramie tkanki wątroby);
Gęstość radiologiczna wątroby ze stłuszczeniem jest mniejsza niż gęstość radiologiczna śledziony;
Wizualizacja naczyń wewnątrzwątrobowych, wrotnej i żyły głównej dolnej jako struktur o większej gęstości w porównaniu z tkanką wątroby;
Przechodzenie obszarów o obniżonym kontraście przez normalne naczynia krwionośne wątroby (typowe dla ogniskowego zwyrodnienia tłuszczowego).
Ogólnie rzecz biorąc, CT daje mniej informacji niż USG w przypadku rozlanych zmian w wątrobie, ale jest metodą z wyboru w przypadku chorób ogniskowych.
Zaletami nowoczesnego MRI wysokiego pola w porównaniu do innych metod obrazowania są: wysoki kontrast obrazu tkanek dzięki korzystnemu stosunkowi sygnału do szumu, możliwość uzyskania pełnego obrazu narządu w dowolnej projekcji, a także duże zasoby oprogramowania stosowany w diagnostyce różnicowej.
Jednak wszystkie wizualizacyjne metody diagnostyczne, mimo dość dużej zawartości informacyjnej, nie pozwalają na ocenę obecności objawów stłuszczeniowego zapalenia wątroby, stopnia jego aktywności i stopnia zaawansowania zmian zwłóknieniowych w wątrobie. Dlatego w celu weryfikacji diagnozy konieczna jest biopsja nakłuciowa.
Wartość biopsji nakłuciowej wątroby w praktyce klinicznej jest kontrowersyjna. Z jednej strony dopiero biopsja wątroby pozwala na diagnostykę różnicową stłuszczenia i stłuszczeniowego zapalenia wątroby, ocenę stopnia zaawansowania zwłóknienia i na podstawie danych histologicznych przewidywanie dalszego przebiegu choroby, a także wykluczenie innych przyczyn choroby wątroby szkoda. Jednak brak świadomości lekarzy co do możliwości wykonania tej metody, a pacjentów co do bezpieczeństwa tej metody, wstrzymuje aktywne wprowadzenie biopsji punkcyjnej do praktyki.
Ponadto nadal aktywnie dyskutuje się o kryteriach morfologicznych NAFLD. Do chwili obecnej w praktyce powszechnie stosowana jest klasyfikacja zaproponowana przez Brunta E. (1999, 2001), która dzieli NAFLD w zależności od stopnia stłuszczenia, aktywności stanu zapalnego i stopnia zaawansowania zwłóknienia wątroby:
I. Stopnie stłuszczenia dużych kropelek:
Stopień 0: brak stłuszczenia;
I stopień: stłuszczenie do 33% hepatocytów;
Stopień 2: stłuszczenie 33-66% hepatocytów;
Stopień 3: stłuszczenie powyżej 66%.
II. Stopnie NASH:
1 stopień (łagodny NASH) - stłuszczenie 1-2 stopni, minimalne zwyrodnienie balonikowe w 3. strefie trądzika, zapalenie zrazikowe - rozproszony lub minimalny naciek limfoplazmatyczny, zapalenie wrotne nie występuje lub jest minimalne;
II stopień (umiarkowany NASH) – stłuszczenie dowolnego stopnia (duże i małe kropelki), umiarkowane zwyrodnienie balonikowe w III strefie krocza, łagodne lub umiarkowane zapalenie wrotne i zrazikowe w III strefie gropa, może występować zwłóknienie okołozatokowe;
3 stopień NASH (ciężki NASH) – stłuszczenie panacinarowe (mieszane), ciężkie zwyrodnienie balonowe, ciężkie zapalenie zrazikowe, łagodne lub umiarkowane zapalenie wrotne.
III. Etapy zwłóknienia:
Stopień 1 – zwłóknienie okołozatokowe/okołokomórkowe w strefie 3 gropa, ogniskowe lub rozległe;
Stopień 2 – zwłóknienie okołozatokowe/okołokomórkowe w strefie 3 gropa, ogniskowe lub rozległe zwłóknienie okołowrotne;
Etap 3 - ogniskowe lub rozległe zwłóknienie mostkowe;
Etap 4 - marskość wątroby.
Jednak zdaniem wielu autorów klasyfikacja ta nie odzwierciedla całego zakresu cech morfologicznych wykrywanych u pacjentów z NAFLD w badaniu histologicznym. Niedawno, w oparciu o istniejącą klasyfikację, opracowano i zaproponowano skalę aktywności NAFLD (NAS), która stanowi kompleksową ocenę zmian morfologicznych w punktacji i łączy w sobie takie kryteria, jak stłuszczenie (0-3), zapalenie zrazikowe (0-2) i hepatocyty zwyrodnienia balonowego (0-2). Wynik mniejszy niż 3 pozwala wykluczyć NASH, a wynik większy niż 5 wskazuje na obecność zapalenia wątroby u pacjenta. Skala ta służy przede wszystkim ocenie skuteczności leczenia NAFLD, gdyż pozwala w stosunkowo krótkim czasie określić rzetelność dynamiki zmian morfologicznych w trakcie terapii.
W przypadkach, gdy biopsja nakłuciowa nie jest możliwa, rozpoznanie NAFLD ustala się na podstawie algorytmu, który pozwala na stopniowe wykluczenie innych chorób wątroby (tab. 2).
Ze względu na fakt, że u wszystkich chorych na stwardnienie rozsiane występuje ryzyko rozwoju NAFLD, pacjenci z otyłością, cukrzycą typu 2 lub IGT oraz zaburzeniami metabolizmu lipidów wymagają dodatkowych badań obejmujących kliniczne, laboratoryjne i instrumentalne metody diagnostyki NAFLD, a w szczególności NASH . Dotychczas jednak NAFLD i jej objawy nie są uwzględniane ani w kryteriach rozpoznawania stwardnienia rozsianego, ani w algorytmie badania pacjentów z podejrzeniem tej choroby (tab. 3).
Badania przesiewowe pacjentów na etapie przedklinicznych objawów stwardnienia rozsianego obejmują:
Historia (dziedziczność, styl życia, nawyki żywieniowe, aktywność fizyczna);
Pomiary antropometryczne (wskaźnik masy ciała (BMI), talia (WC) i biodra (HC), wskaźnik WC/HC);
Monitorowanie ciśnienia krwi (BP), badanie elektrokardiograficzne;
Ocena profilu lipidowego (TG, cholesterol całkowity, cholesterol lipoproteinowy o dużej i małej gęstości (cholesterol HDL, cholesterol LDL), apo-B w osoczu);
Oznaczenie poziomu glukozy na czczo, test tolerancji glukozy według wskazań;
Insulina na czczo.
Biorąc pod uwagę częstość, rolę i znaczenie NAFLD, algorytm badania chorych na stwardnienie rozsiane powinien uwzględniać metody kliniczne, laboratoryjne i instrumentalne umożliwiające ocenę stanu morfofunkcjonalnego wątroby:
Badanie obiektywne (ocena powiększenia wątroby, powiększenia śledziony, identyfikacja teleangiektazji, rumienia dłoni itp.);
Kliniczne badanie krwi (obecność małopłytkowości, niedokrwistość);
Ocena parametrów biochemicznych odzwierciedlających stan funkcjonalny wątroby (ALT, AST, GGTP, fosfataza alkaliczna, bilirubina całkowita, protrombina, proteinogram);
USG wątroby (stopień stłuszczenia, powiększenie wątroby, nadciśnienie wrotne);
Fibrogastroduodenoskopia (badanie przesiewowe w kierunku żylaków przełyku);
CT, MRI, skan radioizotopowy wątroby;
Biopsja nakłucia wątroby.
Obowiązkowe wskazania do biopsji to:
Wiek powyżej 45 lat i przewlekła cytoliza o nieznanej etiologii;
Połączenie przewlekłej cytolizy o nieznanej etiologii z co najmniej dwoma objawami stwardnienia rozsianego, niezależnie od wieku.
Przebieg NAFLD można ocenić na podstawie badania histologicznego wątroby. Jeżeli jednak biopsja nie jest dostępna, istnieją predyktory sugerujące wysokie ryzyko progresji NAFLD wraz z rozwojem zapalenia wątroby i zwłóknienia, które ustalono w trakcie statystycznego przetwarzania wyników dużej liczby obserwacji.
Obejmują one:
Wiek powyżej 45 lat;
Kobieta;
BMI powyżej 28 kg/m2;
Wzrost aktywności ALT 2 razy lub więcej;
poziom TG powyżej 1,7 mmol/l;
Obecność nadciśnienia tętniczego;
cukrzyca typu 2;
Indeks IR (HOMA-IR) większy niż 5.
Identyfikacja więcej niż 2 kryteriów wskazuje na wysokie ryzyko zwłóknienia wątroby.
Aby sformułować pełną diagnozę kliniczną, należy wziąć pod uwagę dane z badań klinicznych, laboratoryjnych i instrumentalnych, identyfikując czynniki niekorzystnego przebiegu choroby i inne składowe stwardnienia rozsianego. Ponieważ diagnoza „niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby” nie jest jeszcze dostępna w ICD-10 (WHO, 1998), lekarze mogą ją formułować, biorąc pod uwagę zasady diagnozowania alkoholowej choroby wątroby i wirusowego zapalenia wątroby. W diagnostyce lepiej jest wskazać w pierwszej kolejności jednostkę nozologiczną, przeciwko której rozwinęła się NAFLD, a następnie postać choroby (hepatoza lub NASH), stopień stłuszczenia (wg USG), aktywność zapalenia wątroby oraz stopień zaawansowania choroby. zmiany zwłóknieniowe w wątrobie w przypadku hepatobiopsji. Jeżeli nie przeprowadzono badania morfologicznego, akceptowalnym wnioskiem, podobnie jak w przypadku innych chorób wątroby, jest: niezidentyfikowane zwłóknienie. Przykładowe raporty diagnostyczne:
Otyłość II stopnia. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby: stłuszczenie II stopnia (w badaniu USG), nieznane zwłóknienie (nie wykonano biopsji).
Nadciśnienie II stopnia. Nadciśnienie tętnicze stopnia I, wysokie ryzyko. Dyslipoproteinemia wtórna, łącznie. Cukrzyca, nowo zdiagnozowana. Otyłość I stopień. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby: niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, umiarkowana aktywność, zmiany zwłóknieniowe II stopnia (zwłóknienie okołowrotne).
Cukrzyca typu 2, kompensowana. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby: niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, ciężka aktywność (ciężki przebieg), ciężkie (pomostowe) zwłóknienie.
Cukrzyca typu 2, zdekompensowana. Marskość wątroby w wyniku ciężkiego niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby, subkompensowana, klasa B u dzieci, ciężkie nadciśnienie wrotne, wodobrzusze, żylaki przełyku II stopnia.
Leczenie NAFLD
Ze względu na duże prawdopodobieństwo niekorzystnego przebiegu NAFLD, zwłaszcza w połączeniu z innymi objawami stwardnienia rozsianego, wszyscy pacjenci, niezależnie od ciężkości choroby, wymagają dynamicznego monitorowania i leczenia. Jednakże nie opracowano jeszcze standaryzowanych podejść terapeutycznych do postępowania z pacjentami z NAFLD.
Stosowane kierunki terapii pacjentów z NAFLD opierają się na mechanizmach rozwoju choroby, do których zalicza się przede wszystkim zespół IR oraz stres oksydacyjny, dlatego też do najważniejszych zadań dla tej kategorii pacjentów należy:
- korekta zaburzeń metabolicznych:
Utrata masy ciała (dieta i ćwiczenia);
Zwiększenie wrażliwości receptorów komórkowych na insulinę (metformina, tiazolidynediony);
Spadek poziomu TG (fibraty, statyny);
Obniżone stężenie TNFα (pentoksyfilina);
Terapia przeciwnadciśnieniowa (antagoniści receptora angiotensyny II);
Przeciwutleniacze i hepatoprotektory (witamina E, sylibinina, betaina, N-acetylocysteina, kwas ursodeoksycholowy (UDC), kwas α-liponowy (ALA));
Dieta. Biorąc pod uwagę współczesne poglądy na temat etiologii, patogenezy i czynników progresji NAFLD, zaleca się pacjentom następujące zasady żywienia:
U pacjentów z nadwagą i otyłością – zmniejszenie całkowitej wartości energetycznej diety. Dzienna podaż kalorii dobierana jest indywidualnie w zależności od masy ciała, wieku, płci, poziomu aktywności fizycznej, przy zastosowaniu specjalnych formuł. Najpierw oblicz liczbę kalorii potrzebnych do podstawowej przemiany materii:
dla kobiet:
18-30 lat: (0,06 × waga w kg + 2,037) × 240
31-60 lat: (0,034 × waga w kg + 3,54) × 240
powyżej 60 lat: (0,04 × waga w kg + 2,76) × 240
dla mężczyzn:
18-30 lat: (0,06 × waga w kg + 2,9) × 240
31-60 lat: (0,05 × waga w kg + 3,65) × 240
powyżej 60. roku życia: (0,05 × masa ciała w kg + 2,46) × 240.
Otrzymaną wartość mnoży się przez współczynnik aktywności fizycznej (1,1 – niska aktywność, 1,3 – umiarkowana, 1,5 – ciężka praca fizyczna lub aktywny sport) i otrzymuje się zawartość kalorii w codziennej diecie. Aby zmniejszyć masę ciała, od wyliczonego dziennego wydatku energetycznego odejmuje się 500-700 kcal. Jednakże minimalne dzienne spożycie kalorii powinno wynosić co najmniej 1200 kcal dla kobiet i co najmniej 1500 dla mężczyzn. Udowodniono, że spadkowi masy ciała o 5-10% towarzyszy zmniejszenie powiększenia wątroby i śledziony, aktywności ALT, AST i koreluje z ustąpieniem stłuszczenia wątroby. Należy wziąć pod uwagę, że szybka utrata masy ciała może prowadzić do rozwoju „ostrego” NASH z powstawaniem zwłóknienia wrotnego, martwicy centralnej na tle znacznego wzrostu aktywności zapalnej z powodu zwiększonego przepływu FFA do wątroba na tle lipolizy obwodowej. W przypadku otyłych pacjentów z NAFLD bezpieczna i skuteczna jest redukcja masy ciała o 500 g tygodniowo u dzieci i 1600 g tygodniowo u dorosłych.
Ograniczenie tłuszczów do 25-30% całkowitej wartości energetycznej żywności;
Stosunek wielonienasyconych i nasyconych kwasów tłuszczowych (FA) w żywności jest większy niż 1 (wyłączenie masła, tłuszczu zwierzęcego, twardej margaryny itp., spożywanie pokarmów bogatych w wielonienasycone kwasy tłuszczowe - olej roślinny, owoce morza, ryby, drób, oliwki , orzechy, biorąc pod uwagę zapotrzebowanie energetyczne);
Ograniczenie spożycia pokarmów bogatych w cholesterol (nie więcej niż 300 mg dziennie) - wyeliminowanie podrobów (wątroba, nerki), kawioru, żółtka jaj, surowych wędzonych kiełbas, tłustych mięs i nabiału;
Wyłączenie produktów powstałych w wyniku przetwarzania żywności, takiego jak smażenie, smażenie w głębokim tłuszczu itp.;
Wzbogacanie żywności w witaminy i naturalne prebiotyki (owoce, topinambur, por, karczochy);
U pacjentów z IGT i cukrzycą typu 2 istotna jest dieta wykluczająca węglowodany proste i ograniczająca węglowodany złożone, co pozwala uzyskać kontrolę metaboliczną.
Zwiększona wrażliwość receptorów komórkowych na insulinę . Podstawowymi lekami stosowanymi w leczeniu zespołu IR u chorych na NAFLD mogą być leki uwrażliwiające na insulinę – biguanidy (metformina) i tiazolidynodiony (pioglitazon, rozyglitazon) – leki zwiększające wrażliwość receptorów komórkowych na insulinę. Doświadczenia ze stosowaniem tych leków wskazują na pozytywny wpływ na objawy kliniczne i morfologiczne NAFLD w postaci zmniejszenia aktywności wskaźników zespołu cytolitycznego, stopnia stłuszczenia i stanu zapalnego. Generalnie jednak problematyka stosowania tych leków u chorych na NAFLD wymaga dalszych badań, co wynika z braku odpowiednich metod monitorowania skuteczności leczenia (hepatobiopsji) w wykonywanej pracy.
Leki obniżające poziom lipidów . Biorąc pod uwagę patogenezę choroby, u chorych na NAFLD skuteczne może być stosowanie leków hipolipemizujących z grupy fibratów. Jednakże wyniki badania z podawaniem klofibratu pacjentom z NAFLD wykazały jego nieskuteczność. Nie należy zapominać o możliwości rozwoju zapalenia wątroby wywołanego fibratami. Statyny mają również szereg przeciwwskazań związanych z ich działaniem hepatotoksycznym. Generalnie dane z przeprowadzonych prac są sprzeczne i wskazują na potrzebę dalszych badań nad możliwością stosowania tych leków u chorych na NAFLD.
Pentoksyfilina. Dla progresji NAFLD istotne jest zmniejszenie stężenia czynnika martwiczego nowotworu-a (TNFa). Posiadając wysoką aktywność biologiczną, TNFα wzmacnia IR i prowadzi do rozwoju stresu oksydacyjnego. Spadek jego poziomu we krwi wiąże się z ustąpieniem objawów klinicznych i morfologicznych NAFLD. Podobny efekt stwierdzono w przypadku pentoksyfiliny. Podawanie tego leku pacjentom z NASH w dawce dobowej 1200 mg przez 12 miesięcy wiązało się ze zmniejszeniem zespołu cytolitycznego i istotną poprawą parametrów histologicznych u 67% pacjentów.
Antagoniści receptora angiotensyny II. Stworzenie tego podejścia wynika z roli angiotensyny w progresji NASH. Stwierdzono, że promując proliferację miofibroblastów, migrację komórek, syntezę kolagenu i cytokin prozapalnych, aktywuje procesy fibrogenezy w wątrobie. Dlatego obecnie prowadzone są badania nad zastosowaniem blokerów receptora angiotensyny u pacjentów z NAFLD. Zatem przyjmowanie losartanu u pacjentów z NASH i nadciśnieniem tętniczym w dawce dziennej 50 mg przez 38 tygodni doprowadziło do istotnego obniżenia ALT i GGTP, co wiązało się ze zmniejszeniem stopnia stłuszczenia i aktywności zapalnej.
Przeciwutleniacze. Stosowanie antyoksydantów u chorych na NAFLD uzasadnione jest występowaniem stresu oksydacyjnego, co potwierdza wzrost w osoczu markera stresu oksydacyjnego – tioredoksyny oraz spadek stężenia czynników antyoksydacyjnych u chorych z NASH. Obecnie aktywnie badana jest możliwość stosowania witaminy E, której skuteczność została potwierdzona w szeregu badań. Istnieje również szereg prac zagranicznych i krajowych poświęconych ocenie wpływu UDC na stan morfofunkcjonalny wątroby. Mechanizmy działania tego kwasu hydrofilowego polegają na tym, że normalizując krążenie wątrobowo-jelitowe kwasów żółciowych i szeregu substancji biologicznie czynnych, wypierając toksyczne kwasy żółciowe, pomaga eliminować nadmiar cholesterolu w hepatocytach, zmniejszając jego syntezę i wchłanianie z jelita. UDC działa także cytoprotekcyjnie i antyapoptotycznie, zapobiegając rozwojowi stresu oksydacyjnego, co sprawia, że można go stosować w obu stadiach NAFLD.
W odniesieniu do ALA stwierdzono, że działa plejotropowo na cały organizm, pozytywnie wpływając na energię, lipidy (hamuje syntezę cholesterolu, hamując uwalnianie FFA z tkanki tłuszczowej, co zapobiega rozwojowi stłuszczenia hepatocytów) i węglowodanowe (zmniejsza IR, zwiększa wychwyt i wykorzystanie glukozy przez komórki, zwiększa wrażliwość receptorów komórkowych na insulinę).
Dodatkowo ALA, mając niski potencjał redoks, wykazuje silne działanie antyoksydacyjne, działając bezpośrednio na wątrobę, pomaga zwiększyć ilość substancji detoksykujących w hepatocytach (przywraca glutation) oraz poprawia zmiany morfologiczne.
Przywrócenie mikrobiocenozy jelitowej. Niestety większość badań potwierdzających patogenetyczną rolę dysbiozy jelitowej w powstawaniu NAFLD i skuteczność leków przeciwbakteryjnych w leczeniu tej nozologii sięga lat 80-90 ubiegłego wieku.
Dlatego też kwestia sanitacji jelit lekami przeciwbakteryjnymi pozostaje otwarta. Antybiotyki zalecane są jedynie w przypadku potwierdzonej wrażliwej flory oportunistycznej w jelicie lub przy powstaniu choroby po leczeniu chirurgicznym w jamie brzusznej, np. „zespołu pętli przywodziciela”. Zaletą wyboru w tym przypadku są leki, które mają zdolność dobrego kumulowania się w żółci z efektem wtórnego przejścia przez przewód pokarmowy, do których zaliczają się fluorochinolony I generacji (cyprofloksacyna). Można również stosować jelitowe środki antyseptyczne, takie jak metronidazol lub nifuroksazyd oraz leki, które nie wchłaniają się w jelitach, takie jak rifaksymina.
We wszystkich pozostałych przypadkach, gdy nie ma wskazań do stosowania antybiotyków, sanację jelit u chorych na NAFLD należy przeprowadzić prebiotykami, a lekiem z wyboru jest w tym przypadku Eubicor. Jego zaletą jest zbilansowany skład, w skład którego wchodzą błonnik pokarmowy i drożdże winiarskie ( S. vini). Oprócz silnego działania prebiotycznego, Eubicor ma dobre właściwości sorpcyjne, co pozwala nie tylko przywrócić prawidłową mikroflorę, ale także przeprowadzić detoksykację. Jak wynika z badań, przyjmowanie leku Eubicor w tej kategorii pacjentów przyczyniło się do dodatkowego zmniejszenia dyslipoproteinemii i zwiększenia wrażliwości na insulinę.
Leczenie niealkoholowego przewodu żołądkowo-jelitowego
Ogólnie wymagania dotyczące leków stosowanych w leczeniu NAFLD są dość wysokie. Przede wszystkim powinny być możliwie bezpieczne z punktu widzenia hepatotoksyczności, pożądany jest także ich pozytywny wpływ na poprawę zmian klinicznych, laboratoryjnych i morfologicznych w wątrobie.
Nasze własne doświadczenie w leczeniu pacjentów z NAFLD w stadium hepatozy polega na stosowaniu kombinacji ALA z Eubicorem. ALA (lek „Berlition”, producent – Berlin-Chemie, Niemcy) przepisano 600 jednostek dożylnie przez 14 dni, z przejściem na podawanie doustne w tej samej dawce dziennej, raz na 6 miesięcy. Eubicor przepisano 2 saszetki 3 razy dziennie z posiłkami. Wyniki pracy wykazały pozytywny wpływ Berlitionu i Eubicoru nie tylko na metabolizm lipidów i węglowodanów, ale także na stopień zwyrodnienia tłuszczowego w wątrobie, co wynika z wyników badań ultrasonograficznych i morfologicznych. Dodatnia dynamika tych zmian jest istotna zarówno dla powstawania ogólnoustrojowej IR, która jest główną przyczyną rozwoju stwardnienia rozsianego, jak i dla przebiegu samej NAFLD i rozwoju NASH. Dlatego leki te, wraz z terapią nielekową, można uznać za środek podstawowej terapii pierwszego stadium NAFLD – GL.
Leczenie NASH
Gdy u pacjentów rozwinął się NASH, terapię choroby wzmagano dodatkowym połączeniem metforminy (lek „Siofor” produkcji Berlin-Chemie, Niemcy) w dawce 1500 mg na dobę z UDC (lek „Ursosan” firmy PRO.MED.CS Praha a.s.) w dawce 15 mg na 1 kg masy ciała, pojedyncza dawka godzinę po obiedzie. Czas trwania leczenia dobierany był indywidualnie, z reguły wynosił co najmniej 6 miesięcy, czasami sięgał 12 i więcej miesięcy. Czas trwania kursu zależał od nasilenia objawów klinicznych, zgodności i dynamiki parametrów laboratoryjnych i instrumentalnych podczas leczenia. Podaniu tych leków towarzyszyło nie tylko zmniejszenie klinicznych i laboratoryjnych objawów choroby, ale także znacząco przyczyniło się do poprawy obrazu histologicznego wątroby. Jednocześnie terapia skojarzona w tej kategorii pacjentów była metodą z wyboru, gdyż to właśnie w grupie otrzymującej jednocześnie Siofor, Berlition i Ursosan dynamika wskaźników zespołów cytolizy, cholestazy oraz tłuszczów i węglowodanów metabolizm był bardziej znaczący. W trakcie leczenia u pacjentów z NASH zaobserwowano także odwrotny rozwój zwyrodnienia tłuszczowego, istotne zmniejszenie nasilenia zmian zapalnych oraz brak progresji stopnia zwłóknienia wątroby. Zatem terapia skojarzona wpływa na główne mechanizmy etiopatogenetyczne powstawania zaburzeń metabolicznych, prowadzi do poprawy metabolizmu lipidów i węglowodanów w postaci normalizacji poziomów HDL, TG i wskaźnika IR u pacjentów z NASH.
UDC (Ursosan) 15 mg/kg/dzień.
Dieta obniżająca poziom lipidów;
Aktywność fizyczna – co najmniej 3-4 razy w tygodniu po 30-40 minut;
Rekompensata za cukrzycę (na tle diety w połączeniu z doustnymi lekami hipoglikemizującymi lub insuliną);
Eubicor 2 saszetki 3 razy dziennie;
Metformina (Siofor) w indywidualnie dobranej dawce w zależności od poziomu glikemii (nie przepisuj pacjentom z zaawansowanymi postaciami NAFLD, z niewydolnością wątroby ze względu na ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej);
ALA (Berlition) 600 jednostek dziennie;
UDC (Ursosan) 15 mg/kg/dzień.
Nadciśnienie tętnicze u chorych na NAFLD jest jednym z czynników ryzyka progresji zwłóknienia, dlatego przy wyborze leku hipotensyjnego korygującego ciśnienie krwi (BP) należy preferować leki z grupy antagonistów receptora angiotensyny II. Zalecany algorytm wyboru terapii dla pacjentów z NAFLD i nadciśnieniem tętniczym:
Dlatego ważne jest szybkie rozpoznanie NAFLD i identyfikacja ewentualnych czynników ryzyka niekorzystnego przebiegu choroby, gdyż uwzględnienie ich pozwala na dobór odpowiedniej metody leczenia, która zapobiegnie dalszej progresji NAFLD. W związku z tym wszystkich pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, u których występuje duże prawdopodobieństwo NAFLD, a zwłaszcza NASH, należy zbadać w celu oceny stanu morfofunkcjonalnego wątroby. Jednocześnie, mimo że kształtowanie standardów diagnostyki i leczenia NAFLD pozostaje nierozwiązanym problemem, lekarze specjaliści, w oparciu o istniejące zapotrzebowanie, mogą wykorzystywać proponowane algorytmy w swojej praktyce.
W przypadku pytań dotyczących literatury prosimy o kontakt z redakcją.
S. N. Mehdiev
V. B. Griniewicz, doktor nauk medycznych, profesor
Yu.A. Krawczuk, Kandydat nauk medycznych
A. V. Braschenkova
VMA nazwany na cześć. S. M. Kirova, Sankt Petersburg
Chociaż u dość szczupłych osób dochodzi do gromadzenia się tłuszczu w wątrobie, głównymi czynnikami powodującymi tę chorobę są otyłość i cukrzyca typu II. Bezpośredni związek między insulinoopornością a stłuszczeniem (akumulacją tłuszczu) sugeruje zaburzenia metaboliczne w organizmie, które leżą u podstaw tej choroby.
Oprócz gromadzenia napływających lipidów, w wyniku zakłócenia procesów metabolicznych, sama wątroba rozpoczyna ich wzmożoną syntezę. W przeciwieństwie do alkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby, postać niealkoholowa może wystąpić u osób, które nie piją alkoholu, nie przeszły operacji ani nie przyjmują leków.
Oprócz czynników metabolicznych przyczynami gromadzenia się tłuszczu mogą być:
- Operacje chirurgiczne związane z utratą masy ciała (gastroplastyka lub zespolenie żołądka)
- Leki:
- Amiodaron
- Metotreksat
- Tamoksyfen
- Analogi nukleozydów
- Żywienie pozajelitowe lub niedożywienie (w przypadku celiakii)
- Choroba Wilsona-Kovalova (nagromadzenie miedzi)
- Uszkodzenia spowodowane toksynami (fosfor, produkty petrochemiczne)
Objawy
U większości ludzi stłuszczenie wątroby (stłuszczenie wątroby) przebiega bezobjawowo aż do stadium terminalnego. Dlatego osoby ze skłonnością do otyłości i cierpiące na cukrzycę typu II (główne grupy ryzyka) muszą regularnie poddawać się badaniom ultrasonograficznym tego narządu.
Wśród specyficznych objawów, które się pojawiają, są:
- Zwiększone zmęczenie
- Ból w prawym podżebrzu
Te objawy niealkoholowego stłuszczenia wątroby są często mylone z kamieniami żółciowymi. Utrzymujący się wygląd wątroby podczas usuwania pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia) lub stan patologiczny w trakcie samej operacji jest wskazaniem do konsultacji z hepatologiem.
W miarę postępu choroby na rękach i ciele mogą pojawiać się pajączki, charakterystyczny jest także rumień dłoniowy (zaczerwienienie powierzchni dłoniowej dłoni).
Etap 1 (wątroba tłuszczowa)
Zdrowa wątroba zawiera lipidy w ilości nie przekraczającej 5% jej masy. W wątrobie osoby otyłej wzrasta zarówno ilość trójglicerydów (nienasyconych kwasów tłuszczowych), jak i wolnych kwasów tłuszczowych (nasyconych). Jednocześnie zmniejsza się transport tłuszczów z wątroby i rozpoczyna się ich akumulacja. Uruchamia się cała kaskada procesów, w wyniku których lipidy utleniają się, tworząc wolne rodniki uszkadzające hepatocyty.
Z reguły pierwszy etap przebiega niezauważony. Może trwać kilka miesięcy, a nawet lat. Uszkodzenia następują stopniowo i nie wpływają na główne funkcje narządu.
Etap 2 (metaboliczne stłuszczeniowe zapalenie wątroby)
Z powodu uszkodzenia komórek (z powodu stłuszczenia wątroby) rozwija się stan zapalny - stłuszczeniowe zapalenie wątroby. Również w tym okresie wzrasta insulinooporność i hamowany jest rozkład tłuszczów, co zwiększa ich gromadzenie. Rozpoczynają się zaburzenia metaboliczne, które prowadzą do śmierci hepatocytów (wzrost poziomu aminotransferaz we krwi - pierwszy objaw diagnostyczny).
Posiadając wysokie zdolności regeneracyjne, wątroba sama zastępuje uszkodzone komórki. Jednakże martwica i postępujący stan zapalny przekraczają możliwości kompensacyjne narządu, prowadząc do hepatomegalii.
Pierwsze objawy pojawiają się w postaci zmęczenia, a przy wystarczającym zwiększeniu wielkości wątroby pojawia się ból w prawym podżebrzu.
Miąższ samego narządu nie zawiera zakończeń nerwowych. Ból pojawia się, gdy włóknista torebka wątroby zaczyna się rozciągać z powodu stanu zapalnego i powiększenia wątroby.
Etap 3 (marskość wątroby)
Marskość wątroby to nieodwracalny proces, podczas którego w wątrobie dochodzi do rozproszonego rozrostu tkanki łącznej, która zastępuje prawidłowy miąższ narządu. W tym przypadku pojawiają się obszary regeneracji, które nie są już w stanie przywrócić wątroby, ponieważ nowe hepatocyty są funkcjonalnie wadliwe. Nadciśnienie wrotne stopniowo rozwija się (zwiększone ciśnienie w naczyniach wątrobowych) z dalszym postępem niewydolności wątroby, aż do całkowitej niewydolności narządowej. Powikłania pojawiają się w innych narządach i układach:
- Wodobrzusze to nagromadzenie płynu w jamie brzusznej.
- Powiększona śledziona z rozwojem niedokrwistości, białaczki i trombocytopenii.
- Hemoroidy.
- Zaburzenia endokrynologiczne (niepłodność, zanik jąder, ginkomastia).
- Choroby skóry (rumień dłoni, żółtaczka).
- Encefalopatia wątrobowa (uszkodzenie toksyn mózgowych).
W przypadku ciężkiej marskości wątroby jedyną opcją leczenia jest przeszczep wątroby dawcy.
Leczenie
Najtrudniejszymi aspektami leczenia niealkoholowego stłuszczenia wątroby jest indywidualny dobór terapii dla pacjenta oraz stosunek korzyści do ryzyka w przypadku każdej metody. Głównymi metodami leczenia są dieta i zwiększona aktywność fizyczna. Wpisuje się to w zwykłe zalecenia dotyczące tworzenia zdrowego stylu życia, który pomimo odmiennych postaw samych pacjentów poprawia jakość życia pacjenta i zwiększa skuteczność innych metod.
Ważne jest również leczenie choroby podstawowej, która doprowadziła do uszkodzenia wątroby.
Dieta
Skład tłuszczów zawartych w diecie może mieć szczególne znaczenie u chorych na cukrzycę, gdyż kwasy tłuszczowe (tłuszcze nasycone) wpływają na wrażliwość komórek na insulinę.
Zwiększenie poziomu kwasów tłuszczowych przyspiesza także metabolizm tłuszczów i prowadzi do zmniejszenia stanów zapalnych tkanki tłuszczowej. Dlatego uważa się, że optymalny stosunek tłuszczów wynosi 7:3, odpowiednio zwierzęcego i roślinnego. W takim przypadku dzienna ilość tłuszczu nie powinna przekraczać 80-90 gramów.
Normalizacja aktywności fizycznej
Podczas utraty masy ciała poprzez ćwiczenia i dietę ważne jest, aby postępować zgodnie z etapami, ponieważ utrata masy ciała o więcej niż 1,6 kg/tydzień może prowadzić do progresji choroby.
Rodzaj aktywności fizycznej ustalany jest z uwzględnieniem chorób współistniejących, poziomu rozwoju fizycznego i ciężkości stanu pacjenta. Niezależnie jednak od czynników liczba zajęć w tygodniu nie powinna być mniejsza niż 3-4 razy po 30-40 minut każde.
Za najskuteczniejsze uważa się obciążenia, które nie przekraczają progu mleczanowego, czyli nie przyczyniają się do produkcji kwasu mlekowego w mięśniach, w związku z czym nie towarzyszą im nieprzyjemne doznania.
Farmakoterapia
Głównym celem leków jest poprawa stanu miąższu wątroby (zmniejszenie stanu zapalnego i stłuszczenia, zatrzymanie procesów zwłóknienia miąższu wątroby).
Stosować:
- Tiazolidony (troglisaton, pioglizaton)
- metformina
- cytoprotektory (kwas ursodeoksycholowy)
- witamina E (często łączona z witaminą C)
- pentoksyfilina
- leki przeciwhiperlipidemiczne (fibraty)
Leki te są przepisywane w długich cyklach trwających od 4 do 12 miesięcy. Tiazolidony zwiększają wrażliwość komórek na insulinę, zwiększając wykorzystanie glukozy i zmniejszając jej syntezę w tkance tłuszczowej, mięśniach i wątrobie.
Metformina jest lekiem przeciwhiperglikemicznym i często jest stosowana w połączeniu z innymi lekami. Chociaż metformina wiąże się z niskim ryzykiem hipoglikemii, należy ją stosować ostrożnie w połączeniu z ćwiczeniami fizycznymi i dietą niskowęglowodanową.
Kwas ursodeoksycholowy jest przepisywany nie tylko na stłuszczenie wątroby, ale także jako środek zapobiegawczy w rozwoju kamieni w pęcherzyku żółciowym. Oprócz funkcji hepatoprotekcyjnych jest środkiem żółciopędnym, który poprawia także pracę wątroby.
Będąc witaminą rozpuszczalną w tłuszczach, witamina E dobrze gromadzi się w wątrobie, chroniąc ją przed negatywnymi wpływami zewnętrznymi i normalizując metabolizm hepatocytów. Połączenie z witaminą C pomaga wyeliminować toksyczne działanie innych leków, ponieważ obie witaminy są przeciwutleniaczami.
Pentoksyfilina prowadzi do rozwoju stresu oksydacyjnego, podczas którego rozkładane są lipidy, ograniczając procesy toksyczne i zapalne w wątrobie.
Fibraty działają na receptory wątroby, serca, mięśni i nerek, przyspieszając rozkład znajdujących się w nich tłuszczów i zapobiegając ich późniejszemu gromadzeniu.
Jeśli dieta nie jest skuteczna w utracie wagi, można przepisać orlistat. Jest syntetycznym analogiem lipostatyny, która wytwarzana jest w organizmie człowieka i blokuje lipazę, a także zmniejsza wchłanianie tłuszczów w jelitach. Przepisywany pod ścisłym nadzorem lekarza.
Tradycyjne metody
Wywary z jarzębiny, jeżyny i rokitnika są szeroko stosowane w domu. Te jagody, podobnie jak orzechy, zawierają naturalną witaminę E, która jest hepatoprotektorem. Korzyści witaminy E zwiększają pokarmy zawierające witaminę C (owoce cytrusowe) i A (marchew).
Witamina E jest witaminą rozpuszczalną w tłuszczach, dlatego lepiej wchłania się z tłuszczami naturalnymi: masłem, owocami morza, mięsem, oliwą z oliwek, roślinami strączkowymi i orzechami.
Jeśli przyjmujesz już te witaminy w postaciach dawkowania, nie powinieneś zwiększać ich ilości w swojej diecie. Nie zapominaj, że hiperwitaminoza, w przeciwieństwie do hipowitaminozy, jest trudniejsza do wyleczenia i ma nieodwracalne konsekwencje dla organizmu.
Zwiększenie diety o płatki owsiane i miód ma również pozytywny wpływ na wątrobę.
Zioła lecznicze i jagody, które dobrze działają, obejmują:
- herbaty miętowe lub melisowe;
- napary z dzikiej róży;
- napary z wrotyczu pospolitego;
- ekstrakt z kolendry;
- herbaty głogowe;
- ekstrakt z ostropestu plamistego.
Wiele z powyższych ziół obniża ciśnienie krwi i jest przeciwwskazanych u pacjentów z nadciśnieniem.
Nie należy również stosować tradycyjnych leków w dużych ilościach. Trzymaj się przepisu, ponieważ różnica między lekarstwem a trucizną często polega tylko na dawkowaniu.