Treść artykułu

Uszkodzenia urazowe Kręgosłup i rdzeń kręgowy (uszkodzenie rdzenia kręgowego) należą do najcięższych obrażeń ciała człowieka, gdyż powodują wysoką śmiertelność, sięgającą w niektórych postaciach uszkodzeń 60-70% i prowadzą do znacznego kalectwa ofiar. Urazy rdzenia kręgowego stanowią 1-4% wszystkich urazów w czasie pokoju (V. M. Ugryumov, 1969; G. A. Pedachenko i in., 1996). W krajach uprzemysłowionych częstość występowania urazów rdzenia kręgowego wynosi około 3 przypadki na 100 000 mieszkańców (D. Yashon, 1986). Co roku na Ukrainie po urazie rdzenia kręgowego (SCI) doznaje ponad 2000 osób, wśród których zdecydowaną większość stanowią ludzie młodzi (Yu. A. Zozulya, N. E. Polishchuk, 1997).
Jeśli chodzi o rdzeń kręgowy, urazy dzieli się na trzy grupy:
1) urazowe uszkodzenia kręgosłupa bez uszkodzenia rdzenia kręgowego;
2) urazowe uszkodzenia rdzenia kręgowego bez uszkodzenia kręgosłupa;
3) urazowe zmiany kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego.
Uraz kręgosłupa bez uszkodzenia rdzenia kręgowego jest powszechny. Nie stanowi to dużego zagrożenia życia. Za leczenie tych urazów odpowiada ortopeda-traumatolog.
W zależności od charakteru urazu kręgosłupa wyróżnia się:
1) uszkodzenie aparatu więzadłowego;
2) uszkodzenia trzonów kręgowych (pęknięcia, ściskanie, fragmentacja, złamania poprzeczne, podłużne, rozrywające, rozdarcia płytek końcowych);
3) złamania tylnego półkola kręgu (łuki, wyrostki kolczyste, poprzeczne, stawowe);
4) złamania z uszkodzeniem aparatu więzadłowo-stawowego,
5) złamania korpusów i łuków z przemieszczeniem lub bez.
Urazowe uszkodzenia rdzenia kręgowego objawiają się w postaci wstrząsu mózgu, uboju lub ucisku mózgu, a także krwawienia do mózgu (hematomielia). Możliwe jest rozdarcie lub pęknięcie rdzenia kręgowego, uszkodzenie jednego lub więcej korzeni kręgosłupa. Urazy rdzenia kręgowego dzielimy na zamknięte i otwarte. Do urazów otwartych zalicza się te, w których miejsce uszkodzenia tkanek miękkich pokrywa się z miejscem uszkodzenia kręgosłupa, co stwarza warunki do zakażenia rdzenia kręgowego i jego błon. Urazy otwarte dzielimy na penetrujące i niepenetrujące. Większość chirurgów uważa, że ​​kryterium penetrującego urazu kręgosłupa jest, w przeciwieństwie do urazu czaszki, naruszenie integralności wewnętrznej ściany kanału kręgowego, a nie opony twardej. Otwarte urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego częściej obserwuje się przy ranach postrzałowych i kłutych kręgosłupa.
Rany postrzałowe kręgosłupa i rdzenia kręgowego dzielą się na: a) od końca do końca; B) niewidomy; C, D,) styczne; D) okołokręgowy.
Klasyfikacja urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego obejmuje pojęcie stabilności i niestabilności, które w dużej mierze determinuje charakter taktyki leczenia. Niestabilność urazu kręgosłupa jest spowodowana naruszeniem anatomicznej integralności kręgów, krążków, stawów i więzadeł, w których możliwe jest wielokrotne przemieszczenie z dodatkowym uciskiem rdzenia kręgowego i korzeni. Do niestabilności dochodzi najczęściej przy urazach rotacyjnych, złamaniach wieloodłamowych (wydmuchowych), osiowym przemieszczeniu kręgów i uszkodzeniu dwóch stawów odcinka kręgowego.
Według A.V. Livshitsa (1990) uszkodzenie kręgosłupa szyjnego występuje w 5-9% przypadków, piersiowego - w 4-45%, lędźwiowego - w 45-52%. Kręg CVI najczęściej ulega uszkodzeniu w odcinku szyjnym (12-14%), kręg piersiowy - TCII (15-17%); lędźwiowy - LI (25-28%).
Zgodnie z mechanizmem występowania uszkodzenie rdzenia kręgowego może wystąpić z powodu następujących czynników:
1) Ostre zgięcie, które prowadzi do zerwania więzadeł tylnych i przemieszczenia, najczęściej ciał CV-CVI lub CVII. Czasami możliwe jest uszkodzenie rdzenia kręgowego bez uszkodzenia układu kostno-stawowego w wyniku wysunięcia krążka międzykręgowego. Podobny obraz można zaobserwować w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. W tym przypadku działająca siła skierowana jest w stronę trzonu kręgu.
2) Ostre przedłużenie. W tym przypadku dochodzi do zerwania więzadła przedniego kręgosłupa, któremu towarzyszy ucisk rdzenia kręgowego, wysunięcie krążka międzykręgowego i zwichnięcie kręgów.
3) Nagłe ruchy pionowe prowadzą do spłaszczenia jednego lub kilku trzonów kręgowych i łuków. Ucisk rdzenia kręgowego może być spowodowany złamaniami zarówno trzonów kręgów, jak i łuków.
W zależności od zaburzenia przewodzenia rdzenia kręgowego wyróżnia się trzy grupy ofiar:
1) bez zaburzeń przewodzenia w rdzeniu kręgowym;
2) z częściowym zaburzeniem przewodzenia;
3) z całkowitym zakłóceniem przewodności.
Według Yu. P. Zozuli i M. E. Polishchuka (1997) niezwykle ważną rolę w patogenezie schorzeń kręgosłupa odgrywają naczyniowe zaburzenia pourazowe, rozwijające się głównie o charakterze niedokrwiennym, rzadziej krwotocznym. Nawet niewielki ucisk na rdzeń kręgowy powoduje zaburzenie mózgowego przepływu krwi. W sąsiednich segmentach, które w tych warunkach nie mają wystarczającego przepływu krwi, przepływ krwi w rdzeniu kręgowym w dalszym ciągu maleje i wzrasta zniszczenie mózgu.
Krwiaki, fragmenty kości i ciała obce mogą potwierdzać zarówno objawy wstrząsu kręgosłupa, jak i zaburzenia płynu mózgowo-rdzeniowego i hemodynamiki. Pod tym względem wczesna interwencja chirurgiczna jest czynnikiem patogenetycznym mającym na celu wyeliminowanie szoku kręgosłupa.
Komórki nerwowe znajdujące się w bezpośrednim sąsiedztwie źródła uszkodzenia znajdują się w stanie skrajnego zahamowania, czyli stanu funkcjonalnie stłumionego. Długotrwałe upośledzenie czynnościowe aparatu nerwowego rdzenia kręgowego prowadzi w konsekwencji do rozwoju zaburzeń organicznych. Ocenę stanu funkcjonalnego pacjentów po urazie rdzenia kręgowego przeprowadza się według Frankela:
grupa A – pacjenci ze znieczuleniem i porażeniem poniżej poziomu urazu;
grupa B – pacjenci z niecałkowitą utratą czucia poniżej poziomu urazu, bez ruchu;
grupa C – pacjenci z niepełnym upośledzeniem czucia, występują ruchy, ale niewystarczające do chodzenia;
grupa D - pacjenci z niecałkowitą utratą czucia poniżej poziomu urazu, występuje ruch, siła mięśni jest wystarczająca do chodzenia z pomocą;
grupa E – pacjenci bez zaburzeń sensorycznych i ruchowych poniżej poziomu urazu.

Klinika urazów kręgosłupa

Na obraz kliniczny uszkodzenia rdzenia kręgowego składają się objawy urazowego uszkodzenia rdzenia kręgowego oraz objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego, które występują łącznie w różnych proporcjach. W tym przypadku nie ma paraleli między stopniem uszkodzenia kręgosłupa a ciężkością uszkodzenia rdzenia kręgowego.
Uszkodzenia aparatu więzadłowego i zwichnięcia kręgów charakteryzują się ograniczoną ruchomością, silnym bólem przy palpacji kręgosłupa i pojawieniem się wymuszonej pozycji tułowia. Mogą wystąpić bez zakłócania funkcji rdzenia kręgowego. W przypadku złamań kręgów obserwuje się deformację (skrzywienie) kręgosłupa, wysunięcie wyrostka kolczystego w miejscu złamania, miejscowy ból przy naciskaniu na niego, napięcie mięśni w postaci grzbietów po obu stronach wyrostków kolczystych uszkodzonego kręg - „objaw wodzy” (L.Ya. Silin, 1990) .
Ciężkość urazu rdzenia kręgowego, zwłaszcza we wczesnych stadiach po urazie, w dużej mierze zależy od rozwoju wstrząsu kręgosłupa. Wstrząs kręgosłupa w pierwszych godzinach, dniach, a czasem tygodniach po urazie może powodować obraz kliniczny tzw. „fizjologicznego” poprzecznego pęknięcia rdzenia kręgowego. Wstrząs kręgowy jest stanem patofizjologicznym charakteryzującym się zaburzeniami funkcji motorycznych, czuciowych i odruchowych rdzenia kręgowego poniżej poziomu uszkodzenia. W tym przypadku następuje utrata aktywnych ruchów, zmniejszenie napięcia mięśniowego, upośledzenie wrażliwości i funkcji narządów miednicy, obniżenie temperatury skóry i zaburzenia pocenia się. Obecność stałych czynników drażniących (fragmenty kości, ciała obce, krwiaki) może przez długi czas utrzymywać zjawisko wstrząsu kręgosłupa.
Zgodnie z przebiegiem klinicznym wyróżnia się następujące rodzaje urazów rdzenia kręgowego:
1. Wstrząs rdzenia kręgowego jest najłagodniejszą formą urazu. Patofizjologia charakteryzuje się głównie odwracalnymi zmianami funkcjonalnymi w rdzeniu kręgowym. Klinicznie wstrząs rdzenia kręgowego objawia się przemijającymi objawami dysfunkcji aparatu segmentowego rdzenia kręgowego w postaci osłabienia lub utraty odruchów ścięgnistych, niedoczynności lub znieczulenia, a coraz rzadziej - dysfunkcji przewodu przewodzącego traktaty. Objawy te są niestabilne i zwykle ustępują w ciągu 1-7 dni od urazu.
Podczas nakłucia lędźwiowego płyn mózgowo-rdzeniowy pozostaje niezmieniony, drożność przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowego nie jest zaburzona.
2. Stłuczenie rdzenia kręgowego to ciężka postać uszkodzenia rdzenia kręgowego, w której wraz ze zmianami organicznymi w mózgu w postaci krwotoków, obrzęków i oddzielania się poszczególnych obszarów dochodzi do częściowego lub całkowitego zaburzenia przewodnictwa rdzenia kręgowego. rdzeń kręgowy.
Klinicznie po uszkodzeniu rdzenia kręgowego obserwuje się zaburzenia wszystkich jego funkcji w postaci porażenia z hipotonią i arefleksją mięśni, zaburzeniami wrażliwości i dysfunkcją narządów miednicy. Kiedy rdzeń kręgowy jest uszkodzony, płyn mózgowo-rdzeniowy jest zwykle krwawy; nie występują żadne zaburzenia płynodynamiczne.
Po ustąpieniu objawów wstrząsu kręgosłupa następuje stopniowe (w ciągu 2-3 tygodni) przywracanie utraconych funkcji. Najpierw przywracane są odruchy ścięgniste i pojawiają się odruchy patologiczne, zmniejszenie napięcia mięśniowego przechodzi w stan spastyczny. Znieczulenie jest modyfikowane przez hipoestezję z obniżeniem górnej granicy upośledzenia wrażliwości, a funkcje narządów miednicy stopniowo normalizują się. Stopień dysfunkcji zależy od stopnia ciężkości niedrożności rdzenia kręgowego. W ciężkich przypadkach uboju przywrócenie utraconych funkcji jest zwykle niepełne.
3. Ucisk rdzenia kręgowego często łączy się z jego zniszczeniem, czasem z jego uwolnieniem.
Ucisk rdzenia kręgowego może wynikać z:
przemieszczenie fragmentów łuków lub trzonów kręgowych do kanału kręgowego;
wysunięcie do kanału kręgowego żółtego więzadła lub krążka;
obecność ciał obcych - w przypadku uszkodzenia otwartego;
powstawanie krwiaków o różnych lokalizacjach.
Możliwa jest kombinacja tych czynników.
Zespół uciskowy pogłębiają współistniejące zaburzenia krążenia krwi i płynów, obrzęki - obrzęk mózgu. Zespół uciskowy charakteryzuje się ostrym początkiem, rzadziej - stopniowym wzrostem zaburzeń motorycznych i czuciowych po urazie - aż do całkowitego zakłócenia przewodnictwa rdzenia kręgowego. Kiedy tworzy się krwiak nadtwardówkowy, charakterystyczny jest ból korzeniowy w połączeniu z zaburzeniami przewodzenia, możliwy jest etapowy przebieg w postaci krótkotrwałej „lekkiej” przerwy z następującym obrazem rosnącego ucisku rdzenia kręgowego.
W określeniu ucisku rdzenia kręgowego decydujące znaczenie mają metody badań pomocniczych. Nakłucie lędźwiowe z badaniem dynamiki płynu mózgowo-rdzeniowego często ujawnia częściową lub całkowitą blokadę płynu mózgowo-rdzeniowego przestrzeni podpajęczynówkowej, badanie RTG kręgosłupa, tomografię komputerową czy rezonans magnetyczny – zwężenie kanału kręgowego na poziomie uszkodzenia.
4. Rozpad rdzenia kręgowego może prowadzić do częściowego lub całkowitego przerwania anatomii rdzenia kręgowego (rozdarcie, pęknięcie rdzenia kręgowego) z poważnymi zaburzeniami motorycznymi i czuciowymi oraz dysfunkcją narządów miednicy. Prognozujący stopień odzyskania funkcji jest powiązany ze stopniem uszkodzenia anatomicznego.
5. Hematomyelia. Uszkodzenie rdzenia kręgowego może prowadzić do krwotoku do istoty szarej rdzenia kręgowego - krwiotwórczości. Rozprzestrzeniając się przez kanał centralny, krew niszczy istotę szarą i uciska ścieżki. W zależności od poziomu hematomyelii zaburzenia motoryczne mają charakter powolny, zaburzenia wrażliwości przybierają postać dysocjowaną - osłabienie (lub utratę) wrażliwości na ból lub temperaturę przy jednoczesnym zachowaniu wrażliwości dotykowej. Możliwe są zaburzenia pocenia typu segmentowego. Nakłucie lędźwiowe z badaniem płynu mózgowo-rdzeniowego z reguły nie wykazuje żadnych zmian.
6. W przypadku niektórych rodzajów urazów rdzenia kręgowego możliwe jest uszkodzenie korzeni rdzenia kręgowego - ubój z krwotokiem śródłodygowym, rozciąganie, ucisk (częściowy lub całkowity), oddzielenie jednego lub więcej korzeni od rdzenia kręgowego. Klinicznie, w zależności od dotkniętego obszaru, ujawniają się zaburzenia czucia, niedowład lub porażenie obwodowe i zaburzenia autonomiczne.
Głównymi kryteriami określania stopnia urazu rdzenia kręgowego są obszar upośledzenia czucia, ból korzeniowy oraz stopień utraty odruchów, zaburzenia ruchu i dysfunkcja narządów miednicy. Każda część rdzenia kręgowego ma swoje własne cechy kliniczne. W przypadku urazowego uszkodzenia rdzenia kręgowego na poziomie górnego odcinka szyjnego (CI-CIV) rozwija się tetraplegia typu centralnego z utratą wszystkich rodzajów wrażliwości poniżej poziomu urazu, porażeniem mięśni szyi typu obwodowego . Poważnym powikłaniem uszkodzeń na tym poziomie jest rozwój wstępującego obrzęku pnia mózgu z zaburzeniem jego funkcji (upośledzone oddychanie, połykanie, aktywność sercowo-naczyniowa).
W przypadku urazowego uszkodzenia środkowych odcinków szyjnych (CV-CV) na poziomie początku nerwu przeponowego powyższym objawom towarzyszą zaburzenia oddychania przeponowego.
Przy urazowych uszkodzeniach dolnych odcinków szyjnych (CV-CVIII) i pierwszych odcinków piersiowych zaangażowanych w unerwienie kończyny górnej charakterystyczne są objawy uszkodzenia splotu ramiennego. W tym przypadku (poziom CVIII-TI) możliwe jest uszkodzenie ośrodka rzęskowo-rdzeniowego, współczulne unerwienie oka zostaje zakłócone wraz z rozwojem jedno- lub dwustronnego zespołu Hornera (ptoza, zwężenie źrenic, enoftalmos).
Zmiany na całej średnicy rdzenia kręgowego charakteryzują się dolną paraplegią spastyczną, zaburzeniami czucia typu przewodzenia odpowiadającymi zajętemu segmentowi i zespołem trofoparalitycznym.
Urazowe zmiany w piersiowym rdzeniu kręgowym charakteryzują się dolną paraplegią spastyczną, płytkim oddychaniem z zanikowym porażeniem mięśni pleców i klatki piersiowej, zanikiem odruchów brzusznych i dysfunkcją narządów miednicy typu centralnego. Na podstawie stopnia upośledzenia wrażliwości można określić stopień uszkodzenia rdzenia kręgowego: TIV – poziom sutków, TVII – łuki żebrowe, TC – na poziomie pępka, TCII – na poziomie więzadła pachwinowego.
Jeśli uszkodzenie nastąpi na poziomie powiększenia odcinka lędźwiowego (Li-SII), rozwija się paraliż kończyn dolnych typu obwodowego z brakiem odruchów i atonią mięśni, zanikają wszelkie rodzaje wrażliwości poniżej więzadła Puparta i funkcja narządy miednicy są upośledzone.
Zmiana na poziomie stożka rdzeniastego (SIII-SV) ​​​​jest charakterystyczna dla urazu kręgów lędźwiowych I-II, z utratą wszystkich rodzajów wrażliwości w okolicy krocza i narządów płciowych (w kształcie siodła), oraz rozwija się zanik mięśni pośladkowych. Charakterystyczna dysfunkcja narządów miednicy ma charakter obwodowy - prawdziwe nietrzymanie moczu i stolca, osłabienie seksualne.
Uszkodzenie ogona końskiego następuje przy złamaniach kręgów lędźwiowych - III-IV. W przypadku uszkodzenia wszystkich elementów ogona końskiego dochodzi do porażenia obwodowego kończyn dolnych z zaburzeniami czucia w postaci nierównej hipoestezji w okolicy podudzia, stóp, tylnej części uda i pośladków. Charakteryzuje się intensywnym bólem z odcieniem przyczynowym.
W przypadku urazowego uszkodzenia korzeni krzyżowych (urazy na poziomie kręgów krzyżowych III-V) wrażliwość traci się wraz z pojawieniem się bólu w kroczu, odbytnicy i narządach płciowych oraz pojawia się dysfunkcja narządów miednicy typu obwodowego.
Pierwsza pomoc medyczna przy urazach kręgosłupa i rdzenia kręgowego obejmuje likwidację schorzeń układu oddechowego (w razie potrzeby – oczyszczenie jamy ustnej z ciał obcych, wymiocin i śluzu, w celu zapewnienia prawidłowego oddychania – założenie przewodu powietrznego, intubację tchawicy), recepta środków przeciwbólowych (analgin, promedol) i uspokajających (Relanium, Seduxen, Difenhydramina, różne mieszaniny, krople). W przypadku zatrzymania moczu – cewnikowanie pęcherza. Pacjenci z uszkodzeniem rdzenia kręgowego transportowani są na sztywnej powierzchni (deska lub specjalne nosze) z odpowiednim unieruchomieniem ciała do specjalistycznych oddziałów neurochirurgii, a w przypadku ich nieobecności do najbliższego szpitala na oddziale urazowym.
Głównym zadaniem personelu sprawującego opiekę medyczną w okresie przedszpitalnym jest zapobieganie dalszym uszkodzeniom kręgosłupa i rdzenia kręgowego, zapobieganie pogorszeniu się stanu pacjenta w czasie transportu, zapobieganie i zwalczanie zmian wtórnych spowodowanych niedokrwieniem i uciskiem rdzenia kręgowego.

Diagnostyka

Pacjent z CSMT musi zostać zbadany przez neurochirurga, wykonuje się badanie rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej kręgosłupa i rdzenia kręgowego.
Rentgen kręgosłupa (spondylografia) w 2 projekcjach pozwala zidentyfikować zwichnięcia, złamania kręgów, wyjaśnić rodzaj złamania, a także wyciągnąć wnioski na temat stanu stawów międzykręgowych, procesów poprzecznych, kolczystych i stawowych. Według V. Shamova (1959) spondylografia pozwala wyciągnąć wniosek o stopniu zwężenia kanału kręgowego.
Najskuteczniejszą metodą badania kręgosłupa i rdzenia kręgowego jest tomografia komputerowa (CT) i rezonans magnetyczny (MRI), które pozwalają wykryć nie tylko poważne zaburzenia, ale nawet niewielkie obszary krwotoku w istocie rdzenia kręgowego.
U wszystkich pacjentów ze zmianami pourazowymi kręgosłupa i rdzenia kręgowego, którzy nie mieli wykonanego rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej, wykonuje się nakłucie lędźwiowe (kręgosłupowe) z pomiarem ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego i wykonaniem badań cieczodynamicznych, które umożliwiają badanie drożności przestrzeni podpajęczynówkowych. Naruszona drożność wskazuje na ucisk (ucisk) rdzenia kręgowego, który wymaga natychmiastowej eliminacji tego ucisku.
W przypadku urazu kręgosłupa szyjnego i rdzenia kręgowego testy płynodynamiczne mają względne znaczenie, ponieważ nawet przy silnym tylnym lub przednim ucisku mózgu często zachowuje się drożność przestrzeni podpajęczynówkowych.
Mielografia (wznosząca lub zstępująca) ze środkami kontrastowymi (omnipaque itp.) Jest ważna w określaniu drożności przestrzeni podpajęczynówkowych, co pozwala wyjaśnić poziom ucisku rdzenia kręgowego.
Wenospondylografia umożliwia identyfikację blokady lub „amputacji” naczyń śródrdzeniowych splotów żylnych na poziomie zmiany urazowej, niezależnie od obecności lub braku deformacji kanału kręgowego.

Leczenie

Zasady leczenia pacjentów z urazami kręgosłupa i rdzenia kręgowego są następujące (Yu. P. Zozulya N. E. Polishchuk, 1997):
1) przywrócenie dysfunkcji układu nerwowego;
2) utrzymanie stabilności kręgosłupa;
3) stworzenie komfortowych warunków dla rdzenia kręgowego;
4) tworzenie warunków do wczesnej rehabilitacji.
Leczenie pacjentów jest niezwykle złożone i długotrwałe. Po udzieleniu pomocy przez zespół pogotowia ratunkowego i hospitalizacji pacjenta w szpitalu, kontynuuje się unieruchomienie z powodu urazu odcinka szyjnego kręgosłupa, normalizuje się zaburzenia oddychania, powrót pacjenta co godzinę w celu zapobiegania odleżynom, w razie potrzeby cewnikuje się pęcherz z okresowym płukaniem przepisywane są środki antyseptyczne i antybiotyki o szerokim spektrum działania.
Pacjentom z objawami wstrząsu kręgosłupa przepisuje się atropinę, dopaminę, roztwory soli fizjologicznej, reopoliglucynę i hemodez. W przypadku niskiego ciśnienia krwi i bradykardii można zastosować bandaże na kończynach dolnych.
Dane literaturowe wskazują na konieczność wczesnego (do 8 godzin od urazu) dożylnego podania metyloprednizolonu (solumedrol) w dużych dawkach (30 mg/kg), a po 2-4 godzinach kolejne 15 mg/kg, a następnie 2 mg/kg kg co 4 godziny przez pierwsze dwa dni. Metyloprednizolon, jako inhibitor peroksydacji lipidów, jest pod tym względem skuteczniejszy niż zwykły prednizolon czy deksametazon. Poprawia ukrwienie rdzenia kręgowego i tlenowy metabolizm energetyczny, zmniejszając wydalanie wapnia z komórek, zwiększa pobudliwość neuronów i przyspiesza przewodzenie impulsów. Witamina E działa jako przeciwutleniacz – 5 ml 2-3 razy dziennie. Wraz z terapią odwodnieniową skuteczne jest wczesne zastosowanie antagonistów wapnia (nimotop 2 ml itp.) Aby zwiększyć odporność mózgu na niedotlenienie, stosuje się difeninę, seduxen i relan.
Chirurgia najskuteczniejszy w pierwszych godzinach po urazie, kiedy dysfunkcja rdzenia kręgowego może ulec ustąpieniu. Leczenie pacjentów po urazach kręgosłupa szyjnego (w obecności niedowładów, podwichnięć) rozpoczyna się od ekstrakcji szkieletu przez guzy ciemieniowe lub rzadziej przez łuki jarzmowe lub przy użyciu aparatów halo, które często (u 80% pacjentów) pacjentów) zmniejsza ucisk na rdzeń kręgowy.
W przypadku dalszego ucisku rdzenia kręgowego operację dekompresji rdzenia kręgowego należy wykonać możliwie jak najszybciej, możliwie jak najszybciej po urazie (pierwsze godziny, dni). Wskazania do zabiegu znajdują się w bloku informacyjnym.
Wybór metody dekompresji mózgu zależy od uszkodzenia kręgosłupa i stopnia kompresji mózgu. Można ją wykonać poprzez repozycję, korporektomię, laminektomię. Operację kończy rewizja rdzenia kręgowego i koniecznie zespolenie międzytrzonowe, międzykolcowe lub międzykręgowe (A.P. Romodanov i in., 1990).
Wskazania do wczesnej dekompresji rdzenia kręgowego
1. Deformacja kanału kręgowego potwierdzona spondylografią, tomografią komputerową lub rezonansem magnetycznym (z uciskiem rdzenia kręgowego lub zwężeniem kanału kręgowego o 30% i więcej).
2. Obecność fragmentów kości lub tkanek miękkich w kanale kręgowym.
3. Częściowa lub całkowita blokada przestrzeni rdzenia kręgowego.
4. Narastająca dysfunkcja rdzenia kręgowego.
5. Nasilenie wtórnej niewydolności oddechowej na skutek wstępującego obrzęku szyjnego rdzenia kręgowego.
6. Niestabilność odcinka kręgosłupa, potwierdzona badaniami RTG, w tym dynamiczną TK, nawet przy braku wyraźnych objawów neurologicznych.
Metody chirurgiczne stosowane w leczeniu urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego, odzwierciedlone w bloku informacyjnym (G. A. Pedachenko, A. E. Dunaevsky, 1996).
Metody operacyjnego leczenia urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego
1. Ekstrakcja szkieletu.
2. Redukcja i stabilizacja kręgosłupa bez laminektomii.
3. Laminektomia, otwarta redukcja i stabilizacja kręgosłupa.
4. Dekompresja przednia z korporodezą.
Wczesne powikłania urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego obejmują:
Naruszenia funkcji narządów wewnętrznych: narządy oddechowe (ostre zapalenie płuc), narządy trawienne (upośledzona motoryka jelit, funkcja wydzielnicza żołądka i trzustki, działanie antytoksyczne wątroby), układ sercowo-naczyniowy (bradykardia, upośledzona funkcja mięśnia sercowego i skurcz naczyń włosowatych obwodowych);
Dysfunkcja narządów miednicy:
- w zależności od rodzaju przewodzenia, gdy zmiana główna zlokalizowana jest powyżej ośrodków kręgosłupa - charakteryzuje się zatrzymaniem moczu i kału, w wyniku zastoju ciał jamistych prącia można osiągnąć trwałą erekcję;
- W przypadku uszkodzenia samych ośrodków kręgosłupa dochodzi do zaburzeń typu obwodowego (nietrzymanie moczu i stolca, osłabienie seksualne).
Opróżnianie pęcherza odbywa się poprzez wielokrotne cewnikowanie, płukanie pęcherza można wykonać za pomocą systemu Monroe przy użyciu roztworów antyseptycznych (rivanol, furatsilina, bifuran, kołnierzol, protargol). Upośledzona czynność układu moczowego w tej kategorii pacjentów może prowadzić do powikłań infekcyjnych, takich jak zapalenie pęcherza moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek, powstawanie kamieni moczowych i urosepsa.
Zaburzenia troficzne rozwijać się poniżej poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego z powodu zakłócenia trofizmu wszystkich tkanek, narządów i układów.
Aby zapobiec odleżynom, pacjent powraca co godzinę z jednoczesnym masażem skóry i mięśni, po czym skórę przeciera się środkami dezynfekcyjnymi.
W miejscach fizjologicznych wypukłości (pod łopatkami, pośladkami, piętami) umieszcza się specjalne worki lub rolki bawełniane. W przypadku odleżyn wycina się tkankę martwiczą, a następnie stosuje się środki antyseptyczne, antybiotyki i opatrunki maściowe.
Łuszczyca. Często obserwowane przy otwartych penetrujących urazach kręgosłupa i rdzenia kręgowego, które z kolei przyczyniają się do rozwoju różnych powikłań zakaźnych, takich jak ropne zapalenie nadtwardówki, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Mogą być również wynikiem zakażenia odleżynami i ropnymi ranami z zamkniętym urazem.
Klinicznie powikłaniom tym towarzyszy wysoka gorączka, dreszcze, objawy oponowe i nasilone objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego. Leukocytozę wykrywa się we krwi, często z przesunięciem formuły w lewo i wzrostem ESR.
DO późne powikłania Do urazowych zmian kręgosłupa i rdzenia kręgowego zalicza się przewlekłe zapalenie nadtwardówki, zapalenie pajęczynówki, zapalenie kości i szpiku, powstawanie cyst i zrostów, ropnie. U wielu pacjentów po urazie rdzenia kręgowego mogą wystąpić powikłania zakrzepowo-zatorowe (zatorowość płucna, zakrzepica żył głębokich nóg), w zapobieganiu którym wskazane jest bandażowanie kończyn dolnych, terapia ruchowa, masaż, podawanie fraxiparyny i TICLID.
U pacjentów z kręgosłupem z wtórnymi niedoborami odporności stosuje się leki immunostymulujące (aktywina T, tymalina, śledziona itp.).
W leczeniu i zapobieganiu powikłaniom uszkodzenia rdzenia kręgowego powszechnie przepisywane są środki zwiększające metabolizm w neuronach rdzenia kręgowego (Cerebrolysin, Aminalon, Actovegin, Prodectin, piracetam, witaminy z grupy B itp.). Środki wchłanialne (lidaza, plazmol , aloes itp.). W celu zmniejszenia elastyczności stosuje się mydocalm, baklofen, Yumex i przezskórną neurostymulację elektryczną. W kompleksowym leczeniu rehabilitacyjnym pacjentów stosuje się terapię odruchowo-nakłuciową. W tym przypadku stosuje się działanie hamujące na punkty akupunkturowe na poziomie procesu patologicznego. Wiele uwagi poświęca się terapii ruchowej i fizjoterapii (jontoforeza z użyciem jodu, nowokainy, proseryny, elektryczna stymulacja pęcherza), leczeniu laserem lub polem magnetycznym itp.
Po 3-4 miesiącach pacjenci kierowani są na oddział rehabilitacji, gdzie oprócz terapii rehabilitacyjnej uczą się umiejętności pracy. Późniejsza rehabilitacja i reintegracja społeczna pacjentów prowadzona jest w warunkach sanatoryjno-uzdrowiskowych. Konsekwentne stosowanie różnorodnych, odpowiednich urządzeń protetycznych i ortopedycznych może znacząco poprawić wyniki leczenia pacjentów ze zmianami urazowymi kręgosłupa i rdzenia kręgowego.

Stopień uszkodzenia rdzenia kręgowego jest jednym z głównych czynników prognostycznych. Dochodzi do częściowego uszkodzenia rdzenia kręgowego i całkowitego lub morfologicznego złamania (aksonalnego lub anatomicznego).

Diagnostyka różnicowa całkowitego i częściowego uszkodzenia rdzenia kręgowego w ostrym okresie urazu jest często trudna. Niepełna dysfunkcja zawsze wskazuje na częściowe uszkodzenie rdzenia kręgowego. całkowite zakłócenie przewodnictwa w ostrej fazie może towarzyszyć całkowitemu przerwaniu rdzenia kręgowego lub jego częściowemu uszkodzeniu; w tym przypadku ostateczny wniosek co do stopnia urazu będzie można wyciągnąć dopiero w późniejszym terminie, po wyeliminowaniu zjawiska wstrząsu kręgosłupa. Dlatego w ostrym okresie uszkodzenia rdzenia kręgowego bardziej właściwe jest mówienie o zespole całkowitego lub częściowego zakłócenia przewodnictwa rdzenia kręgowego.

Zespół niepełnego przewodzenia charakteryzuje się zaburzeniami funkcji przewodzenia w postaci porażenia lub niedowładu mięśni, zaburzeń czucia i miednicy, na tle których występują objawy wskazujące na częściowe zachowanie przewodnictwa rdzenia kręgowego (obecność jakichkolwiek ruchów i/lub wrażliwości poniżej poziomu kontuzji).

W przypadku zespołu zaburzeń przewodzenia objawy te nie są w pełni obserwowane. Najdokładniejszym objawem całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego jest brak funkcji motorycznych i czuciowych w odcinkach krzyżowych, w innych przypadkach zaburzenia przewodzenia są częściowe;

American Spinal Injury Association zaproponowało skalę stopnia zaburzeń przewodzenia w rdzeniu kręgowym. 1.

Typ „A” (całkowite zaburzenie przewodzenia) odpowiada brakowi funkcji motorycznych i sensorycznych w segmentach S4-S5. 2.

Typ „B” (niepełne upośledzenie) odpowiada obecności poniżej poziomu zmiany (w tym segmentów S4-S5) wrażliwości przy braku funkcji motorycznych. 3.

Typ „C” (niepełne upośledzenie) odpowiada występowaniu ruchów poniżej poziomu urazu przy sile większości głównych mięśni mniejszej niż 3 punkty. 4.

Typ „D” (niepełne upośledzenie) - obecność ruchów poniżej poziomu upośledzenia przy sile większości głównych mięśni wynoszącej 3 punkty lub więcej. 5.

Typ „E” (normalny) - całkowite zachowanie funkcji sensorycznych i motorycznych.

Określenie stopnia zaburzeń przewodzenia jest bardzo istotne z punktu widzenia prognostycznego. Im większe jest początkowe zachowanie funkcji motorycznych, tym zwykle następuje pełniejszy i szybszy powrót do zdrowia. I tak np. jeśli miesiąc po urazie siła mięśni wynosi 0 punktów, to po roku osiągnięcie siły 3 punktów można zaobserwować jedynie w 25% przypadków; jeśli po miesiącu siła mięśni wynosiła 1-2 punkty, to po roku zwykle wzrasta do 3 punktów; u pacjentów z tetraplegią całkowitą utrzymującą się do końca pierwszego miesiąca od urazu rzadko można spodziewać się istotnej poprawy funkcji kończyn dolnych.

Rozdział 7 Stany śpiączki

Rozdział 8 Metody badawcze w neurologii klinicznej i neurochirurgii

8.1. Elektroencefalografia

8.2. Wywołane potencjały mózgu

8.3. Elektromiografia

8.4. Elektroneuromiografia

8,5. Metoda przezczaszkowej stymulacji magnetycznej obszarów motorycznych kory mózgowej

8.6. Reoencefalografia

8.7. Echoencefalografia

8.8. USG Dopplera

8.9. Metody badań neuroradiologicznych

8.10. Gamaencefalografia

8.11. tomografia komputerowa

8.12. Rezonans magnetyczny

8.13. Pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa

8.14. Operacje diagnostyczne

8.14.1. Nakłucie lędźwiowe

8.14.2. Nakłucie podpotyliczne

8.14.3. Nakłucie komory

Rozdział 9 Ogólne zasady leczenia pacjentów neurologicznych

9.1. Ogólne zasady leczenia zachowawczego

9.2. Ogólne zasady leczenia operacyjnego

9.2.1. Operacja czaszki i mózgu

9.2.1.1. Podejścia chirurgiczne

9.2.1.2. Technika operacji mózgu

9.2.1.3. Rodzaje operacji neurochirurgicznych

9.2.2. Operacje kręgosłupa i rdzenia kręgowego

9.2.3. Cechy operacji neurochirurgicznych w dzieciństwie

Rozdział 10 Choroby naczyniowe układu nerwowego

10.1. Przewlekła niewydolność naczyń mózgowych

10.1.1. Początkowe objawy niewydolności naczyń mózgowych

10.1.2. Encefalopatia

10.1.3. Leczenie i zapobieganie przewlekłej niewydolności naczyń mózgowych

10.2. Ostre udary mózgowo-naczyniowe

10.2.1. Przejściowe incydenty naczyniowo-mózgowe

10.2.2. Udar mózgu

10.2.2.1. Udar niedokrwienny

10.2.2.2. Udar krwotoczny

10.2.2.3. Zachowawcze i chirurgiczne leczenie udaru mózgu

10.2.2.4. Rehabilitacja pacjentów po udarze mózgu

10.3. Zaburzenia naczyń mózgowych

10.3.1. Tętniaki tętnicze

10.3.2. Tętniaki tętniczo-żylne

10.3.3. Zespolenie tętniczo-zatokowe

10.4. Zaburzenia krążenia żylnego mózgu

10,5. Zaburzenia krążenia kręgosłupa

Rozdział 11 Choroby zakaźne układu nerwowego

11.1. Zapalenie opon mózgowych

11.1.1. Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

11.1.1.1. Epidemiczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

11.1.1.2. Wtórne ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

11.1.1.3. Leczenie i rokowanie ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

11.1.2. Poważne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

11.1.2.1. Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

11.1.2.2. Wirusowe zapalenie opon mózgowych

11.2. Mózgowe zapalenie pajęczynówki

11.3. Zapalenie mózgu

I. Pierwotne zapalenie mózgu (choroby niezależne)

II. Wtórne zapalenie mózgu

III. Zapalenie mózgu spowodowane powolnymi infekcjami

11.3.1. Pierwotne zapalenie mózgu

11.3.1.1. Kleszczowe zapalenie mózgu

11.3.1.2. Dwufalowe wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

11.3.1.3. Japońskie komarowe zapalenie mózgu

11.3.1.4. Zapalenie mózgu w St. Louis (amerykańskie)

11.3.1.5. Pierwotne wielosezonowe zapalenie mózgu

11.3.1.6. Zapalenie mózgu wywołane wirusem opryszczki pospolitej

11.3.1.7. Epidemiczne letargiczne zapalenie mózgu Economo

11.3.2. Wtórne zapalenie mózgu

11.3.2.1. Poszczepienne zapalenie mózgu

11.3.2.2. Odrowe zapalenie mózgu

11.3.2.3. Zapalenie mózgu wywołane ospą wietrzną

11.3.2.4. Grypowe zapalenie mózgu

11.3.2.5. Reumatyczne zapalenie mózgu

11. 3.2.6. Neuroborelioza

11.3.2.7. Neurobruceloza

11.3.2.8. Leptospiroza

11.3.2.9. Wścieklizna

11.3.3. Podostre stwardniające zapalenie mózgu i mózgu

11.3.4. Encefalopatie gąbczaste

11.3.5. Leczenie zapalenia mózgu

11.4. Ostre zapalenie rdzenia kręgowego

11,5. Poliomyelitis i choroby podobne do polio

11.6. Kiła układu nerwowego

11.6.1. Wczesna neurokiła

11.6.2. Późna neurokiła

11.7. Toksoplazmoza układu nerwowego

11.8. Neurologiczne objawy zakażenia wirusem HIV (neuroAIDS)

11.8.1. Pierwotne uszkodzenie układu nerwowego podczas zakażenia wirusem HIV

11.8.2. Choroby oportunistyczne układu nerwowego podczas zakażenia wirusem HIV

11.9. Stwardnienie zanikowe boczne

Rozdział 12 Choroby demielinizacyjne

12.1. Stwardnienie rozsiane

12.2. Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia

Rozdział 13 Nowotwory układu nerwowego

13.1. Nowotwór mózgu. Chirurgia

13.1.1. Guzy półkul mózgowych

13.1.1.1. Guzy pozamózgowe

13.1.1.2. Guzy śródmózgowe

13.1.1.3. Guzy śródkomorowe

13.1.2. Guzy okolicy chiazmowo-siodłowej

13.1.3. Guzy dołu tylnego

13.1.4. Guzy przerzutowe

13.1.5. Guzy kości czaszki

13.2. Guzy rdzenia kręgowego. Chirurgia

Rozdział 14. Ropnie mózgu. Chirurgia

Rozdział 15 Choroby pasożytnicze układu nerwowego. Chirurgia

15.1. Wągrzyca mózgu

15.2. Bąblowica mózgu

Rozdział 16 Urazowe uszkodzenia układu nerwowego

16.1. Poważny uraz mózgu. Chirurgia

16.1.1. Zamknięty uraz czaszkowo-mózgowy

16.1. 1. 1. Urazowy krwotok śródczaszkowy

16.1.2. Złamania kości czaszki

16.1.3. Otwarte urazowe uszkodzenie mózgu.

16.2. Uraz kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Chirurgia

16.2.1. Zamknięte urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego

16.2.2. Otwarte urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego

Rozdział 17 Padaczka. Leczenie zachowawcze i chirurgiczne

Rozdział 18 Wady rozwojowe układu nerwowego. Chirurgia

18.1. Wady rozwojowe czaszki

18.2. Wady rozwojowe mózgu

18.3. Połączone deformacje czaszki i mózgu

18.4. Wady rozwojowe kręgosłupa i rdzenia kręgowego

Rozdział 19 Wodogłowie. Chirurgia

Rozdział 20 Porażenie mózgowe

Rozdział 21 Choroby obwodowego układu nerwowego. Leczenie zachowawcze i chirurgiczne

21.1. Polineuropatia

21.1.1. Polineuropatie aksonalne (aksonopatie)

21.1.2. Polineuropatie demielinizacyjne (mielinopatie)

21.2. Neuropatia wieloogniskowa

21.3. Mononeuropatie

21.3.1. Neuropatia nerwu twarzowego

21.3.2. Neuropatie nerwów obwodowych

21.4. Pleksopatie

21,5. Mononeuropatie tunelowe

21.6. Urazowe uszkodzenia nerwów obwodowych

21.7. Neuralgia nerwów czaszkowych i rdzeniowych

Rozdział 22 Przewlekłe zespoły bólowe. Leczenie zachowawcze i chirurgiczne

Rozdział 23 Powikłania neurologiczne osteochondrozy kręgosłupa. Leczenie zachowawcze i chirurgiczne

Rozdział 24 Dziedziczne choroby układu nerwowego

24.1. Choroby nerwowo-mięśniowe

24.1.1. Postępujące dystrofie mięśniowe

24.1.2. Amiotrofie neurogenne

24.1.3. Napadowa mioplegia

24.1.4. Miotonia

24.2. Zwyrodnienia piramidowe i pozapiramidowe

24.2.1. Rodzinne porażenie spastyczne Strumpella

24.2.2. Choroba Parkinsona

24.2.3. Dystrofia wątrobowo-mózgowa

24.2.4. Dystopia skrętna

24.2.5. pląsawica Huntingtona

24.2.6. Choroba Friedreicha

24.2.7. Dziedziczna ataksja móżdżkowa Pierre’a Marie

24.2.8. Zwyrodnienia oliwkowo-mostowo-móżdżkowe

Rozdział 25. Miastenia gravis

Rozdział 26. Zaburzenia neurologiczne pod wpływem czynników ekstremalnych

26.1. Ogólne chłodzenie

26.2. Udar cieplny

26.3. Choroba oparzeniowa

26.4. Narażenie na pola elektromagnetyczne o bardzo wysokiej częstotliwości

26,5. Urazy popromienne

26.6. Głód tlenu

26,7. Choroba dekompresyjna (kesonowa).

Rozdział 27 Zaburzenia neurologiczne spowodowane niektórymi ekspozycjami zawodowymi

27.1. Choroba wibracyjna

27.2. Narażenie na hałas

27.3. Ekspozycja na bodźce węchowe

Rozdział 28. Choroby autonomicznego układu nerwowego

28.1. Zespół dystonii autonomicznej

28.2. Zespół podwzgórzowy

28.3. Angioneurozy

Rozdział 29. Nerwice

29.1. Neurastenia

29.2. Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne

29.3. Nerwica histeryczna

16.2. Uraz kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Chirurgia

Uszkodzenie rdzenia kręgowego i jego korzeni jest najniebezpieczniejszym powikłaniem urazu kręgosłupa. Występuje u 10–15% osób, które doznały urazu kręgosłupa: 30–50% ofiar umiera z powodu powikłań spowodowanych uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Większość ocalałych staje się niepełnosprawna z poważnymi zaburzeniami ruchu, dysfunkcją narządów miednicy i zespołami bólowymi, które utrzymują się przez wiele lat, często przez całe życie. Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego dzielimy na otwarty, w którym naruszona jest integralność skóry i znajdujących się pod nią tkanek miękkich, oraz Zamknięte, w którym szkody te nie występują. W czasie pokoju dominującym rodzajem urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego są urazy zamknięte.

Nazywa się urazy kręgosłupa, którym towarzyszy uszkodzenie rdzenia kręgowego i jego korzeni skomplikowane .

16.2.1. Zamknięte urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego

Urazy kręgosłupa. Zamknięte urazy kręgosłupa powstają pod wpływem zgięcia, rotacji, wyprostu i ucisku osiowego. W niektórych przypadkach możliwa jest kombinacja tych skutków (na przykład przy tzw. urazie kręgosłupa szyjnego kręgosłupa szyjnego, gdy po zgięciu kręgosłupa następuje jego wyprost).

W wyniku działania tych sił mechanicznych możliwe są różne zmiany w kręgosłupie:

– skręcenie i zerwanie więzadeł;

– uszkodzenia krążków międzykręgowych;

– podwichnięcia, zwichnięcia kręgów;

– złamania kręgów;

- złamania-zwichnięcia.

Wyróżnia się następujące rodzaje złamań kręgów:

– złamania trzonów kręgowych (kompresyjne, odłamkowe, wybuchowe);

– złamania tylnego półkola;

– połączone z jednoczesnym złamaniem trzonów, łuków, wyrostków stawowych i poprzecznych;

– izolowane złamania wyrostków poprzecznych i kolczystych.

Szczególne znaczenie ma stan stabilności kręgosłupa. Jego niestabilność charakteryzuje się patologiczną ruchliwością poszczególnych jego elementów. Niestabilność kręgosłupa może spowodować dodatkowe poważne uszkodzenie rdzenia kręgowego i jego korzeni.

Przyczyny niestabilności kręgosłupa łatwiej zrozumieć, jeśli sięgniemy do koncepcji Denisa, która identyfikuje 3 systemy podporowe (kolumny) kręgosłupa: przedni kompleks podporowy (kolumna) obejmuje więzadło podłużne przednie i przedni odcinek trzonu kręgu; kolumna środkowa łączy więzadło podłużne tylne i tylny odcinek trzonu kręgu, a kolumna tylna - wyrostki stawowe, łuki z więzadłami żółtymi i wyrostki kolczyste z ich aparatem więzadłowym. Naruszenie integralności dwóch z wymienionych kompleksów nośnych (filarów) z reguły prowadzi do niestabilności kręgosłupa.

Uszkodzenia rdzenia kręgowego. Przyczyny, które prowadzą do uszkodzenia rdzenia kręgowego w wyniku urazu rdzenia kręgowego, są różne. Mogą to być urazy rdzenia kręgowego i jego korzeni przez fragment kości, przemieszczenie kręgu w wyniku zwichnięcia, wypadnięcie krążka międzykręgowego, krwiak powstały w miejscu złamania itp.

Uraz może spowodować pęknięcie opony twardej i bezpośrednie uszkodzenie rdzenia kręgowego przez fragment kości.

Podobnie jak urazowe uszkodzenie mózgu, urazowe uszkodzenie rdzenia kręgowego obejmuje wstrząśnienie mózgu, stłuczenie i ucisk. Najcięższą postacią miejscowego uszkodzenia rdzenia kręgowego jest jego całkowite przerwanie anatomiczne z rozejściem końców w miejscu uszkodzenia.

Patomorfologia. W patogenezie urazów rdzenia kręgowego duże znaczenie mają zaburzenia krążenia, które powstają w trakcie urazu. Może to być niedokrwienie dużych obszarów rdzenia kręgowego na skutek ucisku lub pęknięcia tętnic korzeniowych, tętnicy przedniej rdzenia kręgowego. Możliwe są krwotoki do samej istoty rdzenia kręgowego (hematomielia) lub powstawanie krwiaków opon mózgowo-rdzeniowych.

Częstą i niebezpieczną konsekwencją urazu rdzenia kręgowego jest obrzęk. Zwiększenie objętości rdzenia kręgowego na skutek obrzęku może prowadzić do zwiększonego ucisku, wtórnego upośledzenia krążenia i powstaje błędne koło reakcji patologicznych, które mogą prowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń na całej średnicy rdzenia kręgowego.

Oprócz wymienionych morfologicznych zmian strukturalnych. Występują również ciężkie zaburzenia czynnościowe, które w ostrej fazie urazu mogą prowadzić do całkowitego ustania aktywności ruchowej i odruchowej, utraty wrażliwości - wstrząsu kręgosłupa.

Objawy wstrząsu kręgosłupa mogą utrzymywać się tygodniami, a nawet miesiącami.

Objawy kliniczne uszkodzenia rdzenia kręgowego w urazach kręgosłupa. O objawach klinicznych powikłanego złamania kręgosłupa decyduje wiele przyczyn, przede wszystkim stopień i stopień uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Wyróżnia się zespoły całkowitych i częściowych poprzecznych uszkodzeń rdzenia kręgowego.

Na całkowity zespół poprzeczny rdzenia kręgowego w dół od poziomu zmiany brak jakichkolwiek ruchów dobrowolnych, obserwuje się porażenie wiotkie, brak odruchów ścięgnistych i skórnych, brak wszelkiego rodzaju wrażliwości, utrata kontroli nad funkcjami narządów miednicy (mimowolne oddawanie moczu, zaburzenia defekacji) , priapizm), cierpi na unerwienie autonomiczne (pocenie się, zaburzenia regulacji temperatury). Z biegiem czasu wiotki paraliż mięśni można zastąpić spastycznością, hiperrefleksją i często powstają automatyzmy w funkcjonowaniu narządów miednicy.

Cechy objawów klinicznych uszkodzenia rdzenia kręgowego zależą od poziomu uszkodzenia. W przypadku uszkodzenia górnej części szyjnej rdzenia kręgowego (CI-IV na poziomie kręgów szyjnych I–IV) rozwija się tetrapareza lub tetraplegia spastyczna z utratą wszystkich typów wrażliwości z odpowiedniego poziomu. W przypadku współistniejącego uszkodzenia pnia mózgu pojawiają się zaburzenia opuszkowe (dysfagia, afonia, zaburzenia oddechowe i sercowo-naczyniowe).

Uszkodzenie poszerzenia szyjnego rdzenia kręgowego (CV – ThI – na poziomie kręgów szyjnych V–VII) prowadzi do niedowładu obwodowego kończyn górnych i porażenia spastycznego kończyn dolnych. Poniżej poziomu zmiany chorobowej występują zaburzenia przewodzenia wszystkich typów wrażliwości. Może występować ból korzeniowy ramion. Uszkodzenie ośrodka rzęskowo-rdzeniowego powoduje pojawienie się objawu Bernarda-Hornera, obniżenie ciśnienia krwi i spowolnienie tętna.

Uraz piersiowej części rdzenia kręgowego (ThII-XII na poziomie I–IX kręgów piersiowych) prowadzi do paraplegii spastycznej dolnej z brakiem wszelkiego rodzaju czucia, utratą odruchów brzusznych: górnych (ThVII - ThVIII), środkowy (ThIX - ThX) i dolny (ThXI - ТhXII).

W przypadku uszkodzenia zgrubienia lędźwiowego (LI–SII na poziomie kręgów piersiowych X–CP i I kręgów lędźwiowych) dochodzi do porażenia obwodowego kończyn dolnych, znieczulenia krocza i nóg w dół od więzadła pachwinowego (pupart), oraz zanika odruch kremowy.

W przypadku uszkodzenia stożka rdzenia kręgowego (SIII-V na poziomie I–II kręgów lędźwiowych) stosuje się znieczulenie „siodełkowe” w okolicy krocza.

Uszkodzenie ogona końskiego charakteryzuje się paraliżem obwodowym kończyn dolnych, wszelkiego rodzaju znieczuleniem krocza i nóg oraz ostrym bólem korzeniowym w nich.

Urazom rdzenia kręgowego na wszystkich poziomach towarzyszą zaburzenia oddawania moczu, defekacji i funkcji seksualnych. W przypadku poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego w części szyjnej i klatki piersiowej dochodzi do dysfunkcji narządów miednicy, takich jak zespół „pęcherza neurogennego hiperodruchowego”. W pierwszej chwili po urazie dochodzi do zatrzymania moczu, które może utrzymywać się bardzo długo (miesiące). Utracona zostaje wrażliwość pęcherza. Następnie, w miarę odhamowywania aparatu segmentowego rdzenia kręgowego, zatrzymywanie moczu zostaje zastąpione przez rdzeniowy automatyzm oddawania moczu. W przypadku pęcherza hiperrefleksyjnego mimowolne oddawanie moczu występuje, gdy występuje w nim niewielkie nagromadzenie moczu. Kiedy uszkodzony zostaje stożek rdzenia kręgowego i korzenie ogona końskiego, cierpi na tym aparat segmentowy rdzenia kręgowego i rozwija się zespół „pęcherza neurogennego hiporefleksyjnego”. Charakteryzuje się zatrzymaniem moczu z objawami paradoksalnego niedokrwienia. Zaburzenia defekacji w postaci zatrzymania stolca lub nietrzymania stolca zwykle rozwijają się równolegle z zaburzeniami oddawania moczu.

Uszkodzeniu rdzenia kręgowego w jakiejkolwiek części towarzyszą odleżyny, które występują w obszarach o upośledzonym unerwieniu, gdzie wypustki kostne znajdują się pod tkankami miękkimi (kość krzyżowa, grzebienie biodrowe, pięty). Odleżyny rozwijają się szczególnie wcześnie i szybko z ciężkim (poprzecznym) uszkodzeniem rdzenia kręgowego na poziomie odcinka szyjnego i klatki piersiowej. Odleżyny szybko ulegają zakażeniu i powodują rozwój sepsy.

Przy określaniu stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego należy wziąć pod uwagę względne położenie kręgów i odcinków kręgosłupa. Łatwiej jest porównać położenie odcinków rdzenia kręgowego z wyrostkami kolczystymi kręgów (z wyjątkiem dolnego odcinka piersiowego). Aby określić segment, dodaj 2 do liczby kręgów (aby na poziomie wyrostka kolczystego trzeciego kręgu piersiowego znajdował się piąty odcinek piersiowy).

Układ ten zanika w dolnym odcinku piersiowym i górnym lędźwiowym, gdzie na poziomie ThXI-XII – LI znajduje się 11 odcinków rdzenia kręgowego (5 lędźwiowych, 5 krzyżowych i 1 guziczny).

Istnieje kilka zespołów częściowego uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Zespół połowy rdzenia kręgowego(zespół Browna-Séquarda) - paraliż kończyn i upośledzenie głębokich typów wrażliwości po stronie dotkniętej chorobą z utratą wrażliwości na ból i temperaturę po stronie przeciwnej. Należy podkreślić, że zespół ten w „czystej” postaci jest rzadki i zwykle identyfikuje się jego poszczególne elementy.

Zespół przedniego kręgosłupa– obustronna paraplegia połączona ze zmniejszoną wrażliwością na ból i temperaturę. Przyczyną rozwoju tego zespołu jest naruszenie przepływu krwi w przedniej tętnicy rdzeniowej, która jest uszkodzona przez fragment kości lub wypadający dysk.

Zespół centralnego rdzenia kręgowego(częściej występuje przy ostrym przeproście kręgosłupa). Charakteryzuje się głównie niedowładem rąk, osłabieniem nóg, mniejszym stopniem zaburzeń czucia poniżej poziomu zmiany chorobowej oraz zatrzymaniem moczu.

W niektórych przypadkach, głównie przy urazach z towarzyszącym ostrym zgięciem kręgosłupa, zespół rdzenia grzbietowego– utrata głębokich typów wrażliwości.

Uszkodzenie rdzenia kręgowego (zwłaszcza przy całkowitym uszkodzeniu jego średnicy) charakteryzuje się zaburzeniami regulacji funkcji różnych narządów wewnętrznych: zaburzeniami oddychania z uszkodzeniem szyjki macicy, niedowładem jelit, dysfunkcją narządów miednicy, zaburzeniami troficznymi z szybkim rozwojem odleżyn.

W ostrej fazie urazu często obserwuje się zaburzenia czynności układu krążenia i spadek ciśnienia krwi. W przypadku złamania kręgu należy przeprowadzić badanie zewnętrzne pacjenta i wykryć takie zmiany, jak współistniejące uszkodzenie tkanek miękkich, odruchowe napięcie mięśni, ostry ból przy ucisku na kręgi, czy wreszcie zewnętrzne zniekształcenie kręgosłupa (np. złamanie kompresyjne w okolicy klatki piersiowej) może mieć pewne znaczenie w jego rozpoznaniu).

Wstrząs rdzenia kręgowego. Charakteryzuje się uszkodzeniem rdzenia kręgowego o charakterze funkcjonalnym przy braku oczywistych uszkodzeń strukturalnych. Makroskopowo i mikroskopowo zwykle wykrywa się obrzęk substancji mózgowej i jej błon oraz krwotoki jednopunktowe. Objawy kliniczne są spowodowane zmianami neurodynamicznymi oraz przejściowymi zaburzeniami hemo- i płynodynamiki. Obserwuje się krótkotrwałe, łagodnie wyrażone niedowłady, parestezje, zaburzenia czucia i dysfunkcję narządów miednicy. Płyn mózgowo-rdzeniowy nie ulega zmianie, drożność przestrzeni podpajęczynówkowej nie jest zaburzona. Wstrząśnienia rdzenia kręgowego są rzadkie. Dużo częstszym i poważniejszym urazem jest stłuczenie rdzenia kręgowego.

Kontuzja rdzenia kręgowego. Najczęstszy rodzaj zmian w zamkniętych i niepenetrujących urazach rdzenia kręgowego. Do siniaka dochodzi w przypadku złamania kręgu z jego przemieszczeniem, wypadnięciem krążka międzykręgowego lub podwichnięciem kręgu. W przypadku stłuczenia rdzenia kręgowego zawsze zachodzą zmiany strukturalne w substancji mózgu, korzeniach, błonach i naczyniach (ogniskowa martwica, zmiękczenie, krwotoki). Uszkodzeniu tkanki mózgowej towarzyszy wstrząs kręgosłupa. Charakter zaburzeń motorycznych i sensorycznych zależy od lokalizacji i rozległości urazu. W wyniku urazu rdzenia kręgowego dochodzi do paraliżu, zaburzeń czucia, funkcji narządów miednicy i funkcji autonomicznych. Uraz często prowadzi do pojawienia się nie jednego, ale kilku ognisk siniaków. Wtórne zjawiska krążeniowe mogą powodować rozwój ognisk mielomalacji kilka godzin lub nawet dni po urazie. Stłuczeniu rdzenia kręgowego często towarzyszy krwotok podpajęczynówkowy. W tym przypadku w płynie mózgowo-rdzeniowym wykrywa się domieszkę krwi. Drożność przestrzeni podpajęczynówkowej zwykle nie jest zaburzona.

W zależności od ciężkości urazu przywrócenie upośledzonych funkcji następuje w ciągu 3–8 tygodni. Jednak w przypadku ciężkich siniaków z całkowitym anatomicznym złamaniem rdzenia kręgowego utracone funkcje nie zostają przywrócone.

Ucisk rdzenia kręgowego. Występuje, gdy kręg jest złamany w wyniku mieszania się fragmentów lub gdy następuje przemieszczenie lub przepuklina krążka międzykręgowego. Obraz kliniczny ucisku rdzenia kręgowego może występować bezpośrednio po urazie lub być dynamiczny (narastający wraz z ruchami kręgosłupa), jeżeli jest on niestabilny i występują w nim ruchome fragmenty kości.

Istnieje tzw uraz przeprostny odcinka szyjnego kręgosłupa(uraz kręgosłupa szyjnego), do którego dochodzi podczas wypadków samochodowych, nurkowania, upadku z wysokości. Mechanizm tego uszkodzenia rdzenia kręgowego polega na ostrym przeproście szyi, przekraczającym możliwości anatomiczne i funkcjonalne tego odcinka i prowadzącym do ostrego zwężenia kanału kręgowego z rozwojem niedokrwienia lub ucisku rdzenia kręgowego. Klinicznie uszkodzenie przeprostne objawia się zespołami uszkodzeń rdzenia kręgowego o różnym nasileniu - korzeniowymi, częściową dysfunkcją rdzenia kręgowego, całkowitym uszkodzeniem poprzecznym, zespołem tętnicy kręgosłupa przedniego.

Krwotok w rdzeniu kręgowym. Najczęściej do krwotoku dochodzi w przypadku pęknięcia naczyń krwionośnych w okolicy kanału centralnego i rogów tylnych na poziomie zgrubień w odcinku lędźwiowym i szyjnym. Objawy kliniczne hematomyelii są spowodowane uciskiem tylnych rogów rdzenia kręgowego w wyniku wysięku krwi, rozprzestrzeniającego się na 3-4 segmenty. Zgodnie z tym ostro pojawiają się segmentowe oddzielone zaburzenia wrażliwości (temperatura i ból), zlokalizowane na ciele w postaci kurtki lub półkurtki. Kiedy krew rozprzestrzenia się w obszarze rogów przednich, wykrywa się obwodowy niedowład wiotki z zanikiem. Kiedy dotknięte są rogi boczne, obserwuje się zaburzenia wegetatywno-troficzne. Bardzo często w ostrym okresie obserwuje się nie tylko zaburzenia segmentowe, ale także zaburzenia wrażliwości przewodzenia, objawy piramidowe z powodu ucisku na boczne rdzenie rdzenia kręgowego. W przypadku rozległych krwotoków rozwija się obraz całkowitego poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego. Płyn mózgowo-rdzeniowy może zawierać krew.

Hematomyelia charakteryzuje się przebiegiem regresywnym. Objawy neurologiczne zaczynają ustępować po 7–10 dniach. Powrót upośledzonych funkcji może być całkowity, ale częściej pozostają zaburzenia neurologiczne.

Krwotok do przestrzeni otaczających rdzeń kręgowy. Może być zewnątrzoponowy lub podpajęczynówkowy. W wyniku krwotoków zewnątrzoponowych (ze splotów żylnych) powstaje krwiak nadtwardówkowy, który stopniowo uciska rdzeń kręgowy. Krwiaki nadtwardówkowe są rzadkie.

Objawy kliniczne. Krwiaki nadtwardówkowe charakteryzują się okresem bezobjawowym po urazie. Kilka godzin po nim pojawia się ból korzeniowy o różnym napromienianiu w zależności od umiejscowienia krwiaka. Następnie pojawiają się i zaczynają nasilać objawy poprzecznego ucisku rdzenia kręgowego.

Obraz kliniczny krwotoku dooponowego (podpajęczynówkowego) w urazie rdzenia kręgowego charakteryzuje się ostrym rozwojem objawów podrażnienia błon i korzeni kręgosłupa. Pojawiają się silne bóle pleców i kończyn, sztywność mięśni szyi, objawy Kerniga i Brudzińskiego. Bardzo często objawom tym towarzyszą niedowłady kończyn, zaburzenia przewodzenia czucia i zaburzenia w obrębie miednicy na skutek uszkodzenia lub ucisku rdzenia kręgowego przez wypływającą krew. Rozpoznanie krwotoku potwierdza się na podstawie nakłucia lędźwiowego: płyn mózgowo-rdzeniowy jest intensywnie zabarwiony krwią lub ksantochromowy. Przebieg krwotoku jest regresywny i często następuje całkowite wyzdrowienie. Jednakże krwotok w okolicy ogona końskiego może być powikłany rozwojem zrostowego lub torbielowatego zapalenia pajęczynówki.

Diagnostyka. Metody badań rentgenowskich, w tym tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, mają kluczowe znaczenie dla określenia charakteru urazu kręgosłupa i rdzenia kręgowego oraz wyboru właściwej metody leczenia. Badania te należy przeprowadzać z pewną ostrożnością, aby nie spowodować dodatkowego uszkodzenia rdzenia kręgowego.

W przypadku podejrzenia złamania I i II kręgu wykonuje się zdjęcia przy specjalnym ułożeniu pacjenta – zdjęcia przez usta.

W celu rozpoznania niestabilności kręgosłupa wykonuje się serię zdjęć ze stopniowym (5–10°) zgięciem i wyprostem, co pozwala wykryć początkowe oznaki niestabilności i nie spowodować pogorszenia stanu pacjenta.

Tomografia komputerowa, wykonywana konkretnie na poziomie podejrzewanego urazu, dostarcza pełniejszych informacji o uszkodzeniach struktur kostnych, krążków międzykręgowych, a także o stanie rdzenia kręgowego i jego korzeni.

W niektórych przypadkach stosuje się mielografię z rozpuszczalnym w wodzie kontrastem, która pozwala wyjaśnić charakter uszkodzenia rdzenia kręgowego i jego korzeni oraz określić obecność bloku w przestrzeni podpajęczynówkowej. W ostrej fazie urazu badanie to należy wykonać z dużą ostrożnością, ponieważ wprowadzenie kontrastu może zwiększyć ucisk rdzenia kręgowego w obszarze bloku.

W takich przypadkach preferuje się wykonanie rezonansu magnetycznego, który dostarcza najpełniejszych informacji o stanie rdzenia kręgowego i struktur kręgosłupa.

Leczenie. Wszystkie ofiary, które doznały poważnych urazów, należy traktować tak, jakby cierpiały z powodu możliwego uszkodzenia rdzenia kręgowego i kręgosłupa, szczególnie w przypadku zaburzeń świadomości. jeśli występują objawy niewydolności oddechowej lub charakterystyczne objawy uszkodzenia kręgosłupa (niedowład kończyn, zaburzenia czucia, priapizm, deformacja kręgosłupa itp.).

Pierwsza pomoc na miejscu zdarzenia polega przede wszystkim na unieruchomieniu kręgosłupa: kołnierz szyjny, tarcza. Podczas przenoszenia i transportu pacjenta należy zachować szczególną ostrożność.

W przypadku poważnych obrażeń przeprowadza się zestaw intensywnych środków terapeutycznych mających na celu utrzymanie ciśnienia krwi i normalizację oddychania (w razie potrzeby sztuczna wentylacja).

Pacjenci z uszkodzeniami kręgosłupa i rdzenia kręgowego powinni, jeśli to możliwe, być hospitalizowani w wyspecjalizowanych placówkach.

W szpitalu trwa intensywna terapia przeciwwstrząsowa. Do czasu wyjaśnienia charakteru zmiany i wyboru odpowiedniej metody leczenia utrzymuje się unieruchomienie.

Różnorodność mechanizmów patofizjologicznych i objawów klinicznych uszkodzenia rdzenia kręgowego determinuje podejście terapia lekowa, które zależy od charakteru i poziomu uszkodzeń.

Ostremu okresowi mogą towarzyszyć (oprócz objawów uszkodzenia rdzenia kręgowego) reakcje wstrząsowe ze spadkiem ciśnienia krwi i zaburzeniami mikrokrążenia, co wymaga terapii przeciwwstrząsowej pod kontrolą poziomu elektrolitów, hemoglobiny, hematokrytu i krwi białka.

Aby zapobiec wtórnym zmianom w rdzeniu kręgowym, spowodowanym rozwojem obrzęków i zaburzeniami krążenia w ostrym okresie, niektórzy autorzy uważają za uzasadnione stosowanie dużych dawek hormonów glukokortykoidowych (deksametazon, metyloprednizolon).

Uszkodzenie rdzenia kręgowego na poziomie odcinków ThII – ThVII może powodować zaburzenia rytmu serca, zmniejszenie wydolności czynnościowej mięśnia sercowego i zmiany w EKG. W takich przypadkach wskazane jest podanie glikozydów nasercowych.

Aby poprawić mikrokrążenie, zapobiec zakrzepicy i zmniejszyć przepuszczalność naczyń, przepisuje się angioprotektory, antykoagulanty i leki rozszerzające naczynia.

W przypadku zaburzeń metabolizmu białek, wyniszczenia i słabego gojenia się ran wskazane jest stosowanie hormonów anabolicznych. Wszystkim ofiarom przepisuje się leki nootropowe, szczególnie w ostrym okresie urazu.

Zapobieganie i leczenie powikłań zapalnych odbywa się poprzez wprowadzenie środków przeciwbakteryjnych, biorąc pod uwagę wrażliwość mikroflory.

Zarówno w ostrym, jak i w kolejnych okresach pacjentom należy przepisać leki uspokajające, uspokajające i przeciwpsychotyczne.

Zapobieganie powikłaniom. Dysfunkcja narządu gazowego jest jednym z najczęstszych powikłań urazu rdzenia kręgowego.

Przy całkowitym poprzecznym uszkodzeniu rdzenia kręgowego w ostrym okresie (w warunkach rozwoju wstrząsu kręgosłupa) obserwuje się porażenie wypieracza, skurcz zwieracza pęcherza i brak jego aktywności odruchowej. Konsekwencją tego jest zatrzymanie moczu (atonia i nadmierne rozciągnięcie pęcherza).

Dla profilaktyka dysfunkcji narządów miednicy mniejszej Już od pierwszych godzin pobytu w szpitalu należy jednoznacznie określić stan oddawania moczu i ustalić jego odpowiednią ilość. W pierwszych tygodniach po urazie należy założyć stały cewnik. Następnie przeprowadza się 4-krotne okresowe cewnikowanie pęcherza z jednoczesnym płukaniem roztworami aseptycznymi. Manipulacjom musi towarzyszyć najściślejsze przestrzeganie zasad aseptyki i środków antyseptycznych.

Kiedy minie zjawisko wstrząsu kręgosłupa, przywracana jest odruchowa aktywność pęcherza: opróżnia się on automatycznie, gdy jest pełny.

Poważniejsze zaburzenia układu moczowego z brakiem lub zahamowaniem jego odruchu i nietrzymaniem moczu można zaobserwować przy uszkodzeniu ośrodków kręgosłupa narządów miednicy (ThXII - LI) lub z uszkodzeniem korzeni ogona końskiego. W takich przypadkach, w obecności dużej ilości zalegającego moczu, wskazane jest okresowe cewnikowanie pęcherza.

Jednym z głównych zadań leczenia pacjentów po urazie rdzenia kręgowego jest rozwój mechanizmów odruchowych zapewniających automatyczne opróżnianie pęcherza, gdy jest on pełny. W osiągnięciu tego celu może pomóc zastosowanie elektrycznej stymulacji pęcherza.

Zaburzenia defekacji, które zawsze rozwijają się wraz z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, mogą powodować niską gorączkę i zatrucie. Aby przywrócić funkcję odbytnicy, zaleca się przepisanie diety, różnych środków przeczyszczających, czopków, a w niektórych przypadkach lewatywy oczyszczającej.

Dla terminowej i skutecznej rehabilitacji pacjentów niezwykle ważne jest zapobieganie odleżynom w okolicy kości krzyżowej, guzowatości kulszowych, krętarzy większych kości udowych i pięt. Należy wybrać racjonalną pozycję dla pacjenta, wykorzystując pozycję na brzuchu i bokach. Niezbędnymi warunkami są higieniczne utrzymanie łóżka, delikatne obracanie (co 2 godziny), przecieranie skóry alkoholem etylowym, kamforowym lub salicylowym. Specjalne materace są skuteczne. zapewniając automatyczną redystrybucję nacisku na powierzchnię ciała. Aby zapewnić fizjologiczną lub niezbędną pozycję tułowia i kończyn w konkretnym przypadku, wskazane są różne podkładki.

Dla zapobieganie przykurczom kończyn Duże znaczenie ma kostnienie okołostawowe i okołokostne, prawidłowe ułożenie kończyn, masaże i ćwiczenia lecznicze.

W ostrych i wczesnych okresach, zwłaszcza przy uszkodzeniach szyjnego rdzenia kręgowego, nabiera ogromnego znaczenia zapobieganie powikłaniom zapalnym płuc. Konieczne jest normalizowanie funkcji oddychania zewnętrznego i odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych. Przydatne są inhalacje aerozolowe leków, gimnastyka czynna i bierna. W przypadku braku urazów klatki piersiowej i płuc zaleca się stosowanie baniek i plastrów musztardowych. Zalecany jest wibromasaż, promieniowanie ultrafioletowe i elektryczna stymulacja przepony.

Aby zapobiec odleżynom, stosuje się promieniowanie ultrafioletowe dolnej części pleców, kości krzyżowej, pośladków i pięt w dawkach podrumieniowych.

W przypadku zespołu bólowego stosuje się prądy diadynamiczne (DCT), prądy modulowane sinusoidalnie (SMC), ozokeryt lub błoto w połączeniu z elektroforezą leków przeciwbólowych, terapią ruchową i masażem.

Leczenie pacjentów z urazem rdzenia kręgowego lub jego następstwami powinno być zawsze kompleksowe. Istotnymi warunkami zwiększenia efektywności leczenia tych pacjentów jest odpowiednia rehabilitacja i leczenie sanatoryjne.

Leczenie skomplikowanych złamań kręgosłupa. Głównymi celami, jakie sobie stawia się w opiece nad pacjentami ze skomplikowanym złamaniem kręgosłupa, jest eliminacja ucisku rdzenia kręgowego i jego korzeni oraz stabilizacja kręgosłupa.

W zależności od charakteru urazu cel ten można osiągnąć na różne sposoby:

Metoda chirurgiczna;

Stosowanie unieruchomienia zewnętrznego i repozycji kręgosłupa (trakcja, kołnierze szyjne, gorsety, specjalne urządzenia stabilizujące).

Unieruchomienie kręgosłupa. Zapobiega możliwemu zwichnięciu kręgów i dodatkowemu uszkodzeniu rdzenia kręgowego; stwarza warunki do eliminacji istniejących deformacji kręgosłupa i gojenia uszkodzonych tkanek w pozycji zbliżonej do normalnej.

Jedną z głównych metod unieruchomienia kręgosłupa i eliminacji jego deformacji jest trakcja, która jest najskuteczniejsza w przypadku urazów odcinka szyjnego.

Trakcja odbywa się za pomocą specjalnego urządzenia składającego się ze wspornika przymocowanego do czaszki i układu klocków zapewniających przyczepność.

Zacisk Crutchfielda mocuje się do guzów ciemieniowych za pomocą dwóch ostro zakończonych śrub. Trakcja za pomocą ciężarków odbywa się wzdłuż osi kręgosłupa. Trakcja zwykle zaczyna się od małego ładunku (3–4 kg) i stopniowo wzrasta do 8–12 kg (w niektórych przypadkach więcej). Zmiany deformacji kręgosłupa pod wpływem trakcji monitoruje się za pomocą powtarzanych zdjęć rentgenowskich.

W przypadku uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa, unieruchomienie kręgosłupa można przeprowadzić za pomocą specjalnego urządzenia składającego się ze specjalnego gorsetu typu kamizelki, metalowej obręczy mocowanej na sztywno do głowy pacjenta oraz prętów łączących obręcz z kamizelką (halo kamizelka). W przypadkach, gdy przy urazach odcinka szyjnego kręgosłupa nie jest wymagane całkowite unieruchomienie, stosuje się kołnierze miękkie i twarde. Gorsety o specjalnej konstrukcji stosuje się także przy złamaniach odcinka piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa.

W przypadku stosowania zewnętrznych metod unieruchomienia (trakcja, gorsety) eliminacja deformacji kręgosłupa i zagojenie uszkodzonych struktur w wymaganej pozycji zajmuje dużo czasu (miesiące).

W wielu przypadkach ta metoda leczenia jest niedopuszczalna, zwłaszcza gdy konieczne jest natychmiastowe złagodzenie ucisku rdzenia kręgowego. W takiej sytuacji konieczna jest interwencja chirurgiczna.

Celem operacji jest wyeliminowanie ucisku rdzenia kręgowego, skorygowanie deformacji kręgosłupa i niezawodna jego stabilizacja.

Chirurgia. Stosuje się różne rodzaje operacji: dojście do rdzenia kręgowego od tyłu poprzez laminektomię, z boku lub od przodu z resekcją trzonów kręgowych. Aby ustabilizować kręgosłup, stosuje się różne metalowe płytki, śruby kostne i druty. Wycięte fragmenty kręgów zastępuje się fragmentami kości pobranymi z kości biodrowej lub piszczelowej pacjenta, specjalnymi protezami metalowymi i ceramicznymi oraz kością pobraną ze zwłok.

Wskazania do zabiegu przy urazach kręgosłupa i rdzenia kręgowego.

Przy ustalaniu wskazań do zabiegu chirurgicznego należy wziąć pod uwagę, że najniebezpieczniejsze urazy rdzenia kręgowego powstają bezpośrednio w momencie urazu i wiele z tych urazów ma charakter nieodwracalny. Tak więc, jeśli ofiara bezpośrednio po urazie ma obraz kliniczny całkowitego poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego, praktycznie nie ma nadziei na pilną operację, która mogłaby zmienić sytuację. W związku z tym wielu chirurgów uważa interwencję chirurgiczną w tych przypadkach za nieuzasadnioną.

Wyjątkiem może być obecność objawów całkowitego przerwania korzeni rdzenia kręgowego. Pomimo ciężkości uszkodzenia, w tych przypadkach zabieg operacyjny jest uzasadniony przede wszystkim tym, że istnieje możliwość przywrócenia przewodzenia wzdłuż uszkodzonych korzeni, a w przypadku ich pęknięcia, co zdarza się rzadko, pozytywny wynik można uzyskać mikrochirurgicznym zszyciem korzenia. końcówki uszkodzonych korzeni.

Jeśli występują choćby najmniejsze oznaki zachowania niektórych funkcji rdzenia kręgowego (niewielki ruch palców, umiejętność określenia zmiany położenia kończyny, odczuwanie silnych bodźców bólowych), a jednocześnie nie ma są oznaki ucisku rdzenia kręgowego (obecność bloku, przemieszczenie kręgów, odłamy kostne w kanale kręgowym itp.), wówczas wskazana jest operacja.

W późnym okresie urazu operacja jest uzasadniona, jeżeli utrzymuje się ucisk na rdzeń kręgowy i nasilają się objawy jego uszkodzenia.

Operacja jest również wskazana w przypadku poważnych deformacji i niestabilności kręgosłupa, nawet w przypadku całkowitego poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego. Celem operacji w tym przypadku jest normalizacja funkcji podporowej kręgosłupa, co jest ważnym warunkiem skuteczniejszej rehabilitacji pacjenta.

Wybór najodpowiedniejszej metody leczenia – trakcja, fiksacja zewnętrzna, operacja, kombinacja tych metod w dużej mierze zależy od lokalizacji i charakteru urazu.

W związku z tym wskazane jest osobne rozważenie najbardziej typowych rodzajów urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego.

Uraz kręgosłupa szyjnego. Kręgosłup szyjny jest najbardziej podatny na uszkodzenia i najbardziej bezbronny. Około 40–60% wszystkich urazów kręgosłupa występuje w odcinku szyjnym; urazy odcinka szyjnego są szczególnie częste u dzieci, co można wytłumaczyć osłabieniem mięśni szyi, znaczną rozciągliwością więzadeł i dużym rozmiarem głowy.

Należy zaznaczyć, że urazom kręgów szyjnych częściej niż innych odcinków kręgosłupa towarzyszy uszkodzenie rdzenia kręgowego (40–60% przypadków).

Uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa prowadzą do najpoważniejszych powikłań i częściej niż w przypadku urazów innych odcinków kręgosłupa do śmierci pacjenta: 25–40% ofiar z miejscowym urazem na poziomie trzech górnych kręgów szyjnych zginąć na miejscu wypadku.

Unikalna budowa i znaczenie funkcjonalne I i II kręgów szyjnych powodują konieczność osobnego rozpatrywania ich uszkodzeń. Uszkodzeniu może ulec pierwszy kręg szyjny (atlas) sam lub razem z drugim kręgiem (40% przypadków). Najczęściej w wyniku urazu pierścień atlasu pęka w różnych jego częściach. W przypadku uszkodzenia drugiego kręgu szyjnego (epistrofii) zwykle dochodzi do złamania i przemieszczenia wyrostka zębopochodnego. U powieszonych obserwuje się osobliwe złamanie drugiego kręgu na poziomie wyrostków stawowych („złamanie kata”).

Kręgi CV-ThI są przyczyną ponad 70% urazów – złamań i zwichnięć z towarzyszącym poważnym, często nieodwracalnym uszkodzeniem rdzenia kręgowego.

W przypadku złamań pierwszego kręgu szyjnego zwykle z powodzeniem stosuje się wyciąg poprzez sztywną stabilizację zewnętrzną za pomocą kamizelki aureolowej, a następnie zastosowanie kołnierzy szyjnych. W przypadku kombinowanych złamań I i II kręgów szyjnych, oprócz tych metod, stosuje się chirurgiczną stabilizację kręgów, którą można osiągnąć poprzez ściśnięcie łuków i wyrostków kolczystych pierwszych trzech kręgów drutem lub unieruchomienie ich śrubami w obszar procesów stawowych.

W niektórych przypadkach, aby wyeliminować ucisk rdzenia kręgowego i rdzenia przedłużonego przez złamany ząb drugiego kręgu szyjnego, można zastosować dostęp przedni przez jamę ustną.

Unieruchomienie chirurgiczne jest wskazane w przypadku zwichnięć i złamań kręgów CIII–ThI. W zależności od charakteru urazu można go wykonać z dostępu tylnego, z unieruchomieniem kręgów za pomocą drutu lub innych metalowych konstrukcji w okolicy łuków i wyrostków kolczystych. W przypadku przedniego ucisku rdzenia kręgowego przez fragmenty zmiażdżonego kręgu, wypadanie krążka międzykręgowego lub krwiaki, wskazane jest zastosowanie dostępu przedniego z wycięciem dotkniętych trzonów kręgowych i stabilizacją kręgosłupa za pomocą przeszczepu kostnego. Technika chirurgiczna jest podobna do tej stosowanej w przypadku wypadania środkowych krążków międzykręgowych szyjnych.

Urazy kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego. W przypadku urazów kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego często dochodzi do złamań kompresyjnych wraz z utworzeniem klina miejskiego. Częściej złamaniom tym nie towarzyszy niestabilność kręgosłupa i nie wymagają interwencji chirurgicznej.

W przypadku złamań wieloodłamowych możliwy jest ucisk rdzenia kręgowego i jego korzeni. W takim przypadku mogą pojawić się wskazania do zabiegu operacyjnego. W celu złagodzenia ucisku i ustabilizowania kręgosłupa mogą być wymagane złożone dostępy boczne i przednio-boczne, w tym przezopłucnowe.

Leczenie pacjentów z następstwami urazu rdzenia kręgowego. Jedną z częstych konsekwencji urazu rdzenia kręgowego jest gwałtowny wzrost napięcia mięśni nóg i tułowia, co często komplikuje leczenie rehabilitacyjne.

Aby wyeliminować spastyczność mięśni przy nieskuteczności leczenia farmakologicznego, w niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie operacji rdzenia kręgowego (mielotomia), której celem jest oddzielenie rogów przednich i tylnych rdzenia kręgowego na poziomie odcinków LI - SI (mielotomia według Bischofa, Rothballera itp.).

W przypadku utrzymujących się zespołów bólowych, które częściej towarzyszą uszkodzeniom korzeni i powstawaniu zrostów, mogą pojawić się wskazania do operacji na drogach aferentacji bólu.

W przypadku odleżyn wycina się martwą tkankę i stosuje leki przyspieszające oczyszczanie i gojenie rany (solcoseryl). Skuteczne jest lokalne promieniowanie ultrafioletowe lub laserowe.

Zdolność do pracy. Rokowanie kliniczne i zawodowe zależy od stopnia i stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego. Zatem wszyscy, którzy przeżyli, z całkowitym anatomicznym złamaniem rdzenia kręgowego na dowolnym poziomie, są niepełnosprawni w grupie I, ale czasami mogą pracować w indywidualnie stworzonych warunkach. W przypadku wstrząśnienia rdzenia kręgowego pracownicy umysłowi otrzymują tymczasową niepełnosprawność na 3-4 tygodnie. Osoby wykonujące pracę fizyczną wymagają zwolnienia od pracy na okres co najmniej 5–8 tygodni, a następnie zwolnienia od podnoszenia ciężarów na okres do 3 miesięcy. To ostatnie wynika z faktu, że do urazu rdzenia kręgowego dochodzi w większości przypadków przy przemieszczeniu kręgów, a to oznacza zerwanie lub rozciągnięcie aparatu więzadłowego.

W przypadku lekkiego urazu rdzenia kręgowego zwolnienie chorobowe wydłuża się do czasu przywrócenia funkcji rzadziej, wskazane jest przeniesienie pacjenta do III grupy niepełnosprawności.

W przypadku umiarkowanego urazu pożądane jest przedłużenie tymczasowej niepełnosprawności, a następnie przeniesienie do III grupy niepełnosprawności, ale nie do II, ponieważ nie będzie to stymulować rehabilitacji klinicznej i porodowej pacjenta.

W przypadku ciężkich siniaków, ucisku i krwiaków, martwicy niedokrwiennej rdzenia kręgowego bardziej racjonalne jest przeniesienie pacjentów do stanu niepełnosprawności i kontynuowanie leczenia i rehabilitacji z późniejszym ponownym badaniem, biorąc pod uwagę deficyt neurologiczny.

Szczególne znaczenie mają problemy rehabilitacji leczniczej i społecznej. Zadaniem lekarza jest nauczenie pacjenta maksymalnego wykorzystania pozostałych możliwości motorycznych w celu kompensacji ubytków, które powstały po urazie. Można na przykład zastosować system do treningu mięśni tułowia i obręczy barkowej u pacjentów z niedowładem dolnym. Wielu pacjentów potrzebuje nadzoru psychologów, aby pomóc im znaleźć nowe bodźce w życiu. Trudnym zadaniem jest powrót pacjentów do pracy: wymaga to zwykle przekwalifikowania pacjentów, stworzenia dla nich specjalnych warunków i wsparcia społeczeństwa.

Uraz skutkujący zaburzeniem funkcji i integralności anatomicznej kręgosłupa i/lub rdzenia kręgowego i/lub jego wielkich naczyń i/lub korzeni nerwów rdzeniowych. Objawy kliniczne zależą od poziomu i ciężkości urazu; mogą się wahać od przejściowych niedowładów i zaburzeń czucia po paraliż, zaburzenia ruchu, dysfunkcję narządów miednicy, połykanie, oddychanie itp. W diagnostyce urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego stosuje się spondylografię, mielografię, rezonans magnetyczny, tomografię komputerową i nakłucie lędźwiowe. Leczenie uszkodzenia rdzenia kręgowego może obejmować zmianę pozycji, unieruchomienie, unieruchomienie kręgów i dekompresję mózgu, a następnie terapię rehabilitacyjną.

Informacje ogólne

Uszkodzenie rdzenia kręgowego to naruszenie anatomicznych i fizjologicznych relacji kręgosłupa ze strukturami kanału kręgowego (błony, substancja, naczynia rdzenia kręgowego, nerwy rdzeniowe), prowadzące do częściowej lub całkowitej utraty odpowiednich funkcji. W różnych krajach częstość występowania urazów rdzenia kręgowego waha się od 30 do 50 przypadków na 1 milion mieszkańców. Wśród ofiar przeważają mężczyźni w młodym wieku produkcyjnym (20-39 lat), co przesądza nie tylko o znaczeniu medycznym, ale i społecznym problemu. Neurochirurgia, neurologia i traumatologia zajmują się organizowaniem i zapewnianiem terminowej specjalistycznej opieki ofiarom urazu rdzenia kręgowego.

Przyczynami uszkodzeń kręgosłupa i rdzenia kręgowego podczas urazu rdzenia kręgowego mogą być zarówno bezpośrednie urazy kręgosłupa, jak i pośrednie urazy na skutek upadku z wysokości, podczas wypadków drogowych, przymusowego schylania się pod gruzem itp.

Klasyfikacja urazów rdzenia kręgowego

Urazy rdzenia kręgowego dzielą się na izolowane, łączone (w połączeniu z mechanicznym uszkodzeniem innych narządów i tkanek) i łączone (w połączeniu z uszkodzeniami termicznymi, radiacyjnymi, toksycznymi i innymi czynnikami). Ze względu na charakter uszkodzenia urazy rdzenia kręgowego dzielą się na:

• zamknięte (bez uszkodzenia tkanek przykręgowych);
• otwarty, nie wnikający do kanału kręgowego;
• otwarte, wnikające do kanału kręgowego - przelotowe (uszkodzenie kanału kręgowego na wskroś) i ślepe (raniący przedmiot pozostaje w kanale kręgowym) i styczne.

Otwarte urazy kręgosłupa mogą mieć charakter postrzałowy (fragmentacja, kula) lub nie postrzałowy (cięcie, siekanie, kłucie itp.).

W przypadku wieloodłamowych złamań trzonów kręgów szyjnych i ich złamań kompresyjnych z odkształceniem kątowym większym niż 11 stopni, wskazana jest przednia dekompresja mózgu poprzez usunięcie złamanych trzonów kręgów i zastąpienie ich przeszczepem kości, klatką z odłamkami kostnymi lub porowatą implant tytanowo-niklowy w połączeniu z płytką tytanową lub bez. Jeżeli uszkodzone są więcej niż dwa sąsiednie kręgi, wskazana jest stabilizacja przednia lub tylna. Kiedy rdzeń kręgowy jest ściskany od tyłu przez fragmenty złamanego łuku kręgowego, wskazana jest dekompresja tylna. Jeśli uszkodzenie odcinka kręgosłupa jest niestabilne, dekompresję łączy się z tylnym zespoleniem kręgosłupa, najlepiej konstrukcją transpedikularną.

Stabilne złamania kompresyjne trzonów kręgów piersiowych typu A1 i A2 z odkształceniem kifotycznym większym niż 25 stopni, prowadzącym do przedniego ucisku rdzenia kręgowego ze względu na rodzaj jego rozproszenia i napięcie na łopatce, leczy się natychmiastowo zamkniętym (bezkrwawym) odchylenie w ciągu pierwszych 4-6 godzin po urazie lub otwarte odchylenie i dekompresja mózgu ze śródmiąższowym zespoleniem kręgosłupa z więzami lub innymi strukturami. Złamania-zwichnięcia kręgów piersiowych w ostrym okresie można łatwo zredukować i odchylić, dlatego do dekompresji mózgu stosuje się tylne podejście do kanału kręgowego. Po laminektomii, zewnętrznej i wewnętrznej dekompresji mózgu, miejscowej hipotermii, transpedikularnym zespoleniu kręgosłupa, co pozwala na dodatkową redukcję i pochylenie kręgosłupa.

Ze względu na duże rezerwy kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym dekompresję korzeni ogona końskiego przeprowadza się z dostępu tylnego. Po usunięciu podłoży uciskowych wykonuje się repozycjonowanie i pochylanie kręgów, transpedikularne zespolenie kręgosłupa oraz dodatkową korekcję kręgosłupa. Po dwóch do trzech tygodniach można wykonać przednią fuzję kręgosłupa z użyciem kości autologicznej, klatki lub porowatego implantu.

W przypadku znacznej deformacji kanału kręgowego z dużymi fragmentami trzonów kręgów lędźwiowych można zastosować dostęp przednio-boczny zaotrzewnowy w celu rekonstrukcji przedniej ściany kanału kręgowego i zastąpienia usuniętego trzonu kręgowego przeszczepem kostnym (z płytką mocującą lub bez) ), porowaty implant tytanowo-niklowy czy klatka z odłamkami kostnymi.

W okresie rehabilitacji po urazie rdzenia kręgowego pacjentem zajmują się neurolodzy, kręgowcy oraz specjaliści rehabilitacji. W celu przywrócenia aktywności ruchowej stosuje się terapię ruchową i mechanoterapię. Najskuteczniejsze połączenie fizykoterapii z metodami fizjoterapii: refleksologią, masażem, neurostymulacją elektryczną, elektroforezą i innymi.

Rokowanie w przypadku uszkodzenia rdzenia kręgowego

Około 37% ofiar urazu rdzenia kręgowego umiera w fazie przedszpitalnej, około 13% - w szpitalu. Śmiertelność pooperacyjna z izolowanym uciskiem rdzenia kręgowego wynosi 4-5%, przy połączeniu ucisku mózgu z jego stłuczeniem - od 15 do 70% (w zależności od stopnia złożoności i charakteru urazu, jakości opieki medycznej i innych czynniki). Pozytywny wynik z całkowitym wyzdrowieniem ofiary z ranami kłutymi i ciętymi rdzenia kręgowego odnotowano w 8-20% przypadków, z ranami postrzałowymi rdzenia kręgowego - w 2-3%. Powikłania powstałe w trakcie leczenia urazu rdzenia kręgowego pogarszają przebieg choroby, wydłużają pobyt w szpitalu, a czasami prowadzą do śmierci.

Kompleksowa diagnostyka oraz wczesne operacje dekompresyjne i stabilizacyjne pomagają zmniejszyć powikłania i śmiertelność pooperacyjną oraz poprawić wyniki funkcjonalne. Nowoczesne systemy stabilizacji wszczepiane w kręgosłup pozwalają na wczesną aktywizację pacjentów, co pozwala zapobiegać powstawaniu odleżyn i innym niepożądanym następstwom uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Przyczyny stanów nagłych ze zmianami kręgosłupa mogą być urazowe lub nieurazowe.

DO nietraumatyczne powody obejmują:

• Procesy rdzeniowe:
  • zapalenie rdzenia kręgowego: zapalenie rdzenia kręgowego, wirusowe i autoimmunologiczne
  • nowotwory rdzeniaste (glejaki, wyściółczaki, mięsaki, tłuszczaki, chłoniaki, przerzuty „kroplkowe”); mielopatie paranowotworowe (np. rak oskrzeli i choroba Hodgkina)
  • mielopatia popromienna w postaci ostrej, od niecałkowitej do całkowitej, z objawami uszkodzenia na pewnym poziomie rdzenia kręgowego przy dawkach promieniowania 20 Gy z latencją od kilku tygodni do miesięcy i lat
  • zespoły naczyniowo-rdzeniowe: niedokrwienie kręgosłupa (np. po operacji aorty lub rozwarstwieniu aorty), zapalenie naczyń, zatorowość (np. choroba dekompresyjna), ucisk naczyń (np. na skutek efektu masy) oraz malformacje tętniczo-żylne kręgosłupa, naczyniaki, jamy brzuszne lub przetoki opony twardej (z zastój żylny i zastoinowe niedokrwienie lub krwotok)
  • mielopatia metaboliczna (o ostrym i podostrym przebiegu); mieloza kolejkowa z niedoborem witaminy B12; mielopatia wątrobowa w niewydolności wątroby
• Procesy pozaszpikowe:
  • ropne (bakteryjne) zapalenie stawów kręgosłupa, gruźlicze zapalenie stawów kręgosłupa (choroba Potta), grzybicze zapalenie stawów kręgosłupa, ropień nadtwardówkowy lub podtwardówkowy;
  • przewlekłe zapalne choroby reumatyczne kręgosłupa, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów, seronegatywna spondyloartropatia (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa), artropatia łuszczycowa, artropatia enteropatyczna, reaktywna spondyloartropatia, choroba Reitera;
  • nowotwory pozaszpikowe (nerwiaki, oponiaki, naczyniaki, mięsaki) i przerzuty (na przykład rak oskrzeli, szpiczak mnogi [plazmocytoma]);
  • krwotoki podtwardówkowe i nadtwardówkowe do kręgosłupa na skutek zaburzeń krwawienia (antykoagulacja!), stany po urazach, nakłuciu lędźwiowym, cewniku zewnątrzoponowym i malformacjach naczyniowych;
  • choroby zwyrodnieniowe takie jak złamania osteoporotyczne kręgosłupa, zwężenie kanału kręgowego, przepuklina krążków międzykręgowych.

DO traumatyczny powody obejmują:

• Kontuzje, urazy rdzenia kręgowego
• Krwotoki pourazowe
• Złamanie/zwichnięcie trzonu kręgu

Nieurazowe urazy rdzenia kręgowego

Zapalenie/infekcja rdzenia kręgowego

Częstymi przyczynami ostrego zapalenia rdzenia są przede wszystkim stwardnienie rozsiane i zapalenie wirusowe; jednak w ponad 50% przypadków patogeny nie są wykrywane.

Czynnikami ryzyka infekcji kręgosłupa są:

• Immunosupresja (HIV, leki immunosupresyjne)
• Cukrzyca
• Nadużywanie alkoholu i narkotyków
• Kontuzje
• Przewlekłe choroby wątroby i nerek.

Na tle infekcji ogólnoustrojowej (posocznica, zapalenie wsierdzia), szczególnie w powyższych grupach ryzyka, można zaobserwować dodatkowe objawy infekcji kręgosłupa.

Niedokrwienie kręgosłupa

Niedokrwienie kręgosłupa, w porównaniu z niedokrwieniem mózgu, występuje rzadko. Pod tym względem korzystny efekt wynika przede wszystkim z dobrego zabezpieczenia przepływu krwi w rdzeniu kręgowym.

Rozważa się przyczyny niedokrwienia kręgosłupa:

• Arterioskleroza
• Tętniak aorty
• Operacje na aorcie
• Niedociśnienie tętnicze
• Zamknięcie/rozwarstwienie tętnicy kręgowej
• Zapalenie naczyń
• Kolagenoza
• Zatorowe zamknięcie naczyń (np. choroba dekompresyjna u nurków)
• Procesy zajmujące przestrzeń kręgosłupa (krążki międzykręgowe, guz, ropień) z uciskiem naczyniowym.

Ponadto zdarzają się idiopatyczne niedokrwienia kręgosłupa.

Guzy rdzenia kręgowego

Ze względu na lokalizację anatomiczną nowotwory kręgosłupa/wyrostki masywne dzielą się na:

• Guzy kręgów lub zewnątrzoponowe (np. przerzuty, chłoniaki, szpiczak mnogi, nerwiaki nerwowe)
• Guzy rdzenia kręgowego (gwiaździak kręgosłupa, wyściółczak, przerzuty wewnątrztwardówkowe, wodniak/siringomyelia, torbiele pajęczynówki kręgosłupa).

Krwotoki i wady rozwojowe naczyń

W zależności od przegródek wyróżnia się:

• Krwiak nadtwardówkowy
• Krwiak podtwardówkowy
• Krwotok podpajęczynówkowy do kręgosłupa
• Hematomyelia.

Krwotoki do kręgosłupa są rzadkie.

Powody są następujące:

• Środki diagnostyczne/terapeutyczne, takie jak nakłucie lędźwiowe lub cewnik zewnątrzoponowy
• Doustna antykoagulacja
• Zaburzenia krwawienia
• Wady rozwojowe naczyń kręgosłupa
• Kontuzje
• Guzy
• Zapalenie naczyń
• Terapia manualna
• Rzadko tętniaki w odcinku szyjnym kręgosłupa (tętnica kręgowa)

Do wad rozwojowych naczyń należą:

• Przetoki tętniczo-żylne opony twardej
• Malformacje tętniczo-żylne
• Malformacje jamiste i
• Naczyniaki kręgosłupa.

Objawy i oznaki nieurazowych urazów rdzenia kręgowego

Obraz kliniczny w stanach nagłych kręgosłupa zależy głównie od etiopatogenezy i lokalizacji zmiany. Takie stany zwykle objawiają się ostrymi lub podostrymi deficytami neurologicznymi, które obejmują:

• Zaburzenia uczulenia (niedoczulica, parestezja i dyzestezja, hiperpatia) są zwykle związane z uszkodzeniem rdzenia kręgowego
• Deficyty motoryczne
• Zaburzenia autonomiczne.

Objawy wypadania mogą mieć charakter lateralizowany, ale objawiać się także ostrymi objawami poprzecznych uszkodzeń rdzenia kręgowego.

Rosnące zapalenie rdzenia kręgowego może skutkować zajęciem pnia mózgu z utratą nerwu czaszkowego i niewydolnością, która klinicznie może odpowiadać wzorowi porażenia Landry'ego (= wstępujące porażenie wiotkie).

Ból pleców, często ciągnące, kłujące lub tępe, odczuwane są przede wszystkim podczas pozaszpikowych procesów zapalnych.

Na miejscowe zapalenie gorączka może początkowo być nieobecny i rozwija się dopiero po rozsiewie krwiotwórczym.

Guzy kręgosłupa początkowo często towarzyszą im bóle pleców, które nasilają się przy uciskaniu kręgosłupa lub wysiłku fizycznym, niekoniecznie muszą występować deficyty neurologiczne; Ból korzeniowy może wystąpić, gdy korzenie nerwowe są uszkodzone.

Objawy niedokrwienie kręgosłupa rozwija się w ciągu minut do godzin i zwykle pokrywa basen naczynia:

• Zespół tętnicy kręgosłupa przedniego: często ból korzeniowy lub okrężny, wiotki niedowład cztero- lub paraparetyczny, brak bólu i wrażliwości na temperaturę przy jednoczesnym zachowaniu wrażliwości na wibracje i czuciu stawowo-mięśniowym
• Zespół tętnicy Sulcomissural
• Zespół tętnicy kręgosłupa tylnego: utrata propriocepcji z ataksją podczas stania i chodzenia, czasami niedowład, dysfunkcja pęcherza.

Krwotoki do kręgosłupa charakteryzuje się ostrym – często jednostronnym lub korzeniowym – bólem pleców, zwykle z niepełnymi objawami poprzecznych uszkodzeń rdzenia kręgowego.

Wskutek wady rozwojowe naczyń kręgosłupa Często rozwijają się powoli postępujące objawy poprzecznych uszkodzeń rdzenia kręgowego, czasami o charakterze zmiennym lub napadowym.

Na Zaburzenia metaboliczne Należy przede wszystkim pamiętać o niedoborze witaminy B12 przy obrazie szpiku linowego. Często występuje u pacjentów z niedokrwistością złośliwą (np. choroba Leśniowskiego-Crohna, celiakia, niedożywienie, ścisła dieta wegetariańska) i wolno postępującymi deficytami motorycznymi, takimi jak niedowład spastyczny i zaburzenia chodu oraz utrata czucia (parestezje, zmniejszona wrażliwość na wibracje). Dodatkowo funkcje poznawcze zwykle ulegają pogorszeniu (splątanie, opóźnienie psychomotoryczne, depresja, zachowania psychotyczne). Rzadko w przypadku zaburzeń czynności wątroby (głównie u pacjentów z przeciekiem wrotno-systemowym) rozwija się mielopatia wątrobowa z uszkodzeniem dróg piramidowych.

Paraliż dziecięcy klasycznie przebiega w kilku etapach i rozpoczyna się gorączką, po której następuje etap zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, aż do rozwoju stadium porażenia.

Kiła kręgosłupa z zakładkami rdzenia kręgowego (zapalenie rdzenia kręgowego tylnego/bocznego rdzenia kręgowego) w późnym stadium kiły układu nerwowego towarzyszy postępujący paraliż, zaburzenia czucia, kłujący lub kłujący ból, utrata odruchów i upośledzenie funkcji pęcherza.

Zapalenie rdzenia kręgowego spowodowane kleszczowym zapaleniem mózgu często wiąże się z „ciężkimi objawami poprzecznymi” obejmującymi kończyny górne, nerwy czaszkowe i przeponę i ma złe rokowanie.

Zapalenie nerwu i rdzenia wzrokowego(zespół Devick'a) to choroba autoimmunologiczna, która dotyka głównie młode kobiety. Charakteryzuje się objawami ostrego (poprzecznego) zapalenia rdzenia kręgowego i zapalenia nerwu wzrokowego.

Mielopatia popromienna rozwija się po napromienianiu, zwykle z opóźnieniem od kilku tygodni do miesięcy i może objawiać się ostrymi objawami ze strony kręgosłupa (niedowład, zaburzenia czucia). Na rozpoznanie wskazuje wywiad chorobowy, w tym wielkość pola promieniowania.

Diagnostyka nieurazowych urazów rdzenia kręgowego

Badanie kliniczne

Lokalizację uszkodzenia określa się poprzez badanie dermatomów czuciowych, miotomów i odruchów rozciągających mięśni szkieletowych. Badanie wrażliwości na drgania, w tym wyrostków kolczystych, pomaga w określeniu poziomu lokalizacji.

Zaburzenia autonomiczne można rozpoznać np. po napięciu zwieracza odbytu i upośledzonym opróżnianiu pęcherza z powstawaniem zalegającego moczu lub nietrzymaniem moczu. Ograniczonemu zapaleniu kręgosłupa i sąsiadujących struktur często towarzyszy ból podczas opukiwania i ściskania.

Objawy zapalenia kręgosłupa mogą początkowo być całkowicie niespecyficzne, co znacznie komplikuje i spowalnia diagnostykę.

Trudności pojawiają się w różnicowaniu zapalenia rdzenia wywołanego patogenami i parainfekcyjnego. W tym drugim przypadku często opisuje się bezobjawowy odstęp pomiędzy wcześniejszą infekcją a zapaleniem rdzenia kręgowego.

Wyobrażanie sobie

W przypadku podejrzenia wyrostka kręgowego metodą z wyboru jest MRI w co najmniej dwóch projekcjach (strzałkowa + 33 osiowa).

Niedokrwienie kręgosłupa, ogniska zapalne, zmiany metaboliczne i nowotwory są szczególnie dobrze uwidocznione na obrazach T2-zależnych. Zmiany zapalne lub obrzękowe, a także nowotwory są dobrze obrazowane w sekwencjach STIR. Po podaniu środka kontrastowego kwitnące ogniska zapalne i nowotwory są zwykle dobrze zróżnicowane w sekwencjach T1 (czasami odejmowanie pierwotnego T1 od T1 po podaniu środka kontrastowego w celu dokładniejszego określenia kontrastu). Jeśli podejrzewa się zajęcie kości, w celu lepszego różnicowania odpowiednie są sekwencje T2 lub STIR z nasyceniem tłuszczem lub T1 po podaniu środka kontrastowego.

Krwotoki do kręgosłupa można rozpoznać w tomografii komputerowej w celu diagnostyki w nagłych wypadkach. Metodą z wyboru w celu lepszej klasyfikacji anatomicznej i etiologicznej jest jednak MRI. Krwotoki w badaniu MRI różnią się wyglądem w zależności od ich stadium (< 24 часов, 1-3 дня и >3 dni). Jeżeli istnieją przeciwwskazania do wykonania rezonansu magnetycznego, wykonuje się tomografię komputerową kręgosłupa z kontrastem, aby ocenić uszkodzenie kości i wyjaśnić kwestię znacznych efektów masowych w pozaszpikowych procesach zapalnych.

Aby zminimalizować dawkę promieniowania otrzymaną przez pacjenta, zaleca się określenie stopnia uszkodzenia na podstawie obrazu klinicznego.

W rzadkich przypadkach (obrazowanie czynnościowe, wyrostki zajmujące przestrzeń wewnątrztwardówkową z zajęciem kości) wskazane jest wykonanie mielografii z pomielograficzną tomografią komputerową.

Zmiany zwyrodnieniowe, złamania i osteoliza trzonów kręgowych często można rozpoznać na zwykłym zdjęciu rentgenowskim.

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

Ważną rolę odgrywa analiza cytologiczna, chemiczna, bakteriologiczna i immunologiczna płynu mózgowo-rdzeniowego.

Zapalenie bakteryjne zwykle towarzyszy znaczny wzrost liczby komórek (> 1000 komórek) i całkowitego białka. W przypadku podejrzenia infekcji bakteryjnej należy dążyć do izolacji patogenu poprzez posiew płynu mózgowo-rdzeniowego na florę lub metodą PCR. Jeśli występują oznaki ogólnoustrojowego zapalenia, patogen bakteryjny wykrywa się na podstawie posiewu krwi.

Na zapalenia wirusowe Oprócz niewielkiego do umiarkowanego wzrostu liczby (zwykle od 500 do maksymalnie 1000 komórek), zwykle występuje jedynie niewielki wzrost poziomu białka. Na infekcję wirusową może wskazywać wykrycie swoistych przeciwciał (IgG i IgM) w płynie mózgowo-rdzeniowym. Tworzenie przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym można wiarygodnie potwierdzić poprzez oznaczenie wskaźnika awidności swoistych przeciwciał (AI). Indeks >1,5 jest podejrzany, a wartości >2 wskazują na powstawanie przeciwciał w ośrodkowym układzie nerwowym.
Wykrywanie antygenu metodą PCR jest metodą szybką i niezawodną. Metoda ta może zwłaszcza dostarczyć ważnych informacji we wczesnej fazie infekcji, kiedy humoralna odpowiedź immunologiczna jest jeszcze niewystarczająca. W zapaleniu autoimmunologicznym obserwuje się niewielką pleocytozę (< 100 клеток), а также нарушения гематоэнцефалического барьера и повышение уровня белков

W stwardnieniu rozsianym prążki oligoklonalne stwierdza się w płynie mózgowo-rdzeniowym u ponad 80% pacjentów. Zapalenie nerwu wzrokowego wiąże się z obecnością w surowicy swoistych przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 u ponad 70% pacjentów.

Inne środki diagnostyczne

Rutynowa diagnostyka laboratoryjna, pełna morfologia krwi i białko C-reaktywne nie zawsze pomagają w przypadku izolowanych procesów zapalnych kręgosłupa, a często w początkowej fazie badań nie stwierdza się żadnych nieprawidłowości lub stwierdza się jedynie niewielkie zmiany. Jednakże wzrost poziomu białka C-reaktywnego w bakteryjnym zapaleniu kręgosłupa jest objawem niespecyficznym, który powinien prowadzić do szczegółowej diagnostyki.

Patogeny są identyfikowane poprzez posiew krwi bakteryjnej, czasami biopsję (nakłucie pod kontrolą CT w przypadku ropnia lub zapalenia dysku) lub pobranie próbki śródoperacyjnej.

Badania elektrofizjologiczne służą diagnostyce uszkodzeń funkcjonalnych układu nerwowego, a przede wszystkim ocenie rokowania.

Diagnostyka różnicowa

Uwaga: to zjawisko w płynie mózgowo-rdzeniowym może wystąpić podczas „blokady płynu mózgowo-rdzeniowego” (w przypadku braku przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego w wyniku mechanicznego przemieszczenia kanału kręgowego).

Diagnostyka różnicowa nieurazowych urazów kręgosłupa obejmuje:

• Ostre zapalenie wielokorzeniowe (zespół Guillain-Barré): ostre „rosnące” deficyty czuciowo-ruchowe; Zwykle możliwe jest różnicowanie zapalenia rdzenia kręgowego na podstawie typowej dysocjacji komórka-białko w płynie mózgowo-rdzeniowym ze wzrostem białka całkowitego przy zachowaniu prawidłowej liczby komórek.
• Porażenie hiper- lub hipokaliemiczne;
• Zespoły z polineuropatią: przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna z ostrym pogorszeniem, borelioza, zakażenie wirusem HIV, zakażenie CMV;
• Zespoły miopatyczne (miastenia, porażenie dyskalemiczne, rabdomioliza, zapalenie mięśni, niedoczynność tarczycy): zwykle wzrost kinazy kreatynowej, a dynamika jest typowym obrazem w EMG;
• Zespół korowy przystrzałkowy (np. guz sierpu mózgu);
• Objawy psychogenne uszkodzeń poprzecznych rdzenia kręgowego.

Powikłania stanów nagłych ze zmianami kręgosłupa

• Długotrwałe deficyty czuciowo-ruchowe (parapareza/paraplegia) ze zwiększonym ryzykiem
  • zakrzepica żył głębokich (zapobieganie zakrzepicy)
  • przykurcze
  • spastyczność
  • odleżyny
• Przy dużych urazach szyjki macicy istnieje ryzyko zaburzeń oddechowych - zwiększone ryzyko zapalenia płuc, niedodmy
• Dysrefleksja autonomiczna
• Upośledzona czynność pęcherza, zwiększone ryzyko infekcji dróg moczowych aż do urosepsy
• Dysfunkcja jelit – ryzyko nadmiernych wzdęć, porażenna niedrożność jelit
• Zaburzenia regulacji temperatury w przypadku zmian zlokalizowanych na poziomie 9-10 kręgów piersiowych z ryzykiem hipertermii
• Zwiększone ryzyko niedociśnienia ortostatycznego

Leczenie nieurazowych urazów rdzenia kręgowego

Zapalenie rdzenia kręgowego

Oprócz specyficznej terapii skierowanej przeciwko patogenowi, należy najpierw przeprowadzić ogólne działania, takie jak założenie cewnika moczowego w przypadku zaburzeń opróżniania pęcherza, zapobieganie zakrzepicy, zmiana pozycji pacjenta, terminowa mobilizacja, fizjoterapia i leczenie bólu.

Terapia ogólna: farmakoterapia zależy głównie od etiopatogenezy uszkodzenia kręgosłupa lub czynnika sprawczego. Często w początkowej fazie nie można jednoznacznie ustalić tożsamości etiologicznej ani wyizolować patogenów, dlatego doboru leków dokonuje się empirycznie, w zależności od przebiegu klinicznego, wyników diagnostyki laboratoryjnej i badania płynu mózgowo-rdzeniowego, a także od oczekiwane spektrum patogenów.

Początkowo należy prowadzić szeroką antybiotykoterapię skojarzoną z zastosowaniem antybiotyku działającego na ośrodkowy układ nerwowy.

Zasadniczo antybiotyki lub środki wirusostatyczne należy stosować celowo.

Wybór leków zależy od wyników badania posiewów bakteriologicznych krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego lub nakłuć płynu mózgowo-rdzeniowego (konieczny jest angiogram!), A także od wyników badań serologicznych lub immunologicznych. W przypadku podostrego lub przewlekłego przebiegu choroby, jeśli pozwala na to sytuacja kliniczna, należy w pierwszej kolejności przeprowadzić diagnostykę celowaną, o ile to możliwe, z izolacją patogenu i, jeśli to konieczne, diagnostyką różnicową.

W przypadku ropni bakteryjnych, oprócz antybiotykoterapii (jeśli jest to możliwe z anatomicznego i funkcjonalnego punktu widzenia), należy omówić możliwość i podjąć indywidualną decyzję o neurochirurgicznej sanitacji zmiany.

Specyficzna terapia:

• idiopatyczne ostre poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego. Nie ma randomizowanych, kontrolowanych placebo badań, które jednoznacznie przemawiałyby za stosowaniem terapii kortyzonem. Przez analogię do leczenia innych chorób zapalnych i w oparciu o doświadczenie kliniczne często prowadzi się 3-5-dniową dożylną terapię kortyzonem metyloprednizolonem w dawce 500-1000 mg. Pacjenci z ciężkimi stanami klinicznymi mogą również odnieść korzyść z bardziej agresywnej terapii cyklofosfamidem i plazmaferezy.
• zapalenie rdzenia związane z opryszczką pospolitą i półpaścem opryszczkowym: acyklowir.
• Zakażenia CMV: gancyklowir. W rzadkich przypadkach nietolerancji acyklowiru spowodowanej zakażeniem wirusem HSV, wirusem ospy wietrznej i półpaśca lub CMV można zastosować również foskarnet.
• neuroborelioza: 2-3 tygodnie antybiotykoterapii ceftriaksonem (1x2 g/dzień dożylnie) lub cefotaksymem (3x2 g/dzień dożylnie).
• kiła układu nerwowego: penicylina G lub ceftriakson 2-4 g/dobę dożylnie (czas trwania leczenia zależy od stopnia zaawansowania choroby).
• tuberculosis: wielomiesięczna czteroskładnikowa terapia skojarzona z ryfampicyną, izoniazydem, etambutolem i pirazynamidem.
• ropnie kręgosłupa z postępującą utratą neurologiczną (na przykład sygnał mielopatyczny w MRI) lub wyraźne oznaki procesu zajmującego przestrzeń wymagają pilnej interwencji chirurgicznej.
• Zapalenie stawów kręgosłupa i krążka międzykręgowego często leczy się zachowawczo poprzez unieruchomienie i (jeśli to możliwe, celowaną) terapię antybiotykową przez co najmniej 2-4 tygodnie. Antybiotyki skuteczne wobec ośrodkowego układu nerwowego w przypadku patogenów Gram-dodatnich obejmują na przykład fosfomycynę, ceftriakson, cefotaksym, meropenem i linezolid. W przypadku gruźliczego zapalenia kości i szpiku wskazana jest wielomiesięczna skojarzona terapia przeciwgruźlicza. Jeśli nie ma efektu lub są poważne objawy, najpierw
  W sumie zniszczenie kości z objawami niestabilności i/lub zagłębieniem rdzenia kręgowego może wymagać oczyszczenia chirurgicznego z usunięciem krążka międzykręgowego i późniejszą stabilizacją. Należy omówić środki chirurgiczne przede wszystkim w przypadku ucisku struktur nerwowych.
• - neurosarkoidoza, neuro-Behçet, toczeń rumieniowaty: terapia immunosupresyjna; W zależności od ciężkości choroby stosuje się kortyzon, a zwłaszcza przy długotrwałej terapii także metotreksat, azatioprynę, cyklosporynę i cyklofosfamid.

Niedokrwienie kręgosłupa

Możliwości terapeutyczne niedokrwienia kręgosłupa są ograniczone. Nie ma zaleceń lekarskich opartych na dowodach naukowych. Priorytetem jest przywrócenie lub poprawa krążenia w kręgosłupie, aby zapobiec dalszym uszkodzeniom. W związku z tym konieczne jest, o ile to możliwe, terapeutyczne oddziaływanie na przyczyny niedokrwienia kręgosłupa.

W przypadku niedrożności naczyń należy uwzględnić krzepliwość krwi (leczenie przeciwzakrzepowe, heparynizacja). Nie zaleca się stosowania kortyzonu ze względu na potencjalne skutki uboczne.

W początkowej fazie podstawą terapii jest kontrola i stabilizacja funkcji życiowych, a także zapobieganie powikłaniom (infekcjom, odleżynom, przykurczom itp.). W przyszłości wskazane są działania neurorehabilitacyjne.

Guzy

W przypadku izolowanych procesów zajmujących przestrzeń z uciskiem rdzenia kręgowego konieczna jest pilna dekompresja chirurgiczna. Im dłużej uraz rdzenia kręgowego jest obecny lub trwa (> 24 godziny), tym mniejsze są szanse na wyzdrowienie. W przypadku nowotworów lub przerzutów radiowrażliwych rozważa się możliwość napromieniania.

Inne możliwości terapeutyczne, w zależności od rodzaju nowotworu, jego częstości występowania i objawów klinicznych, obejmują leczenie zachowawcze, radioterapię (w tym nóż gamma), chemioterapię, termokoagulację, embolizację, wertebroplastykę, a w przypadku oznak niestabilności różne metody stabilizacji. Podejścia terapeutyczne należy omówić interdyscyplinarnie, wspólnie z neurologami, neurochirurgami/chirurgami urazowymi/ortopedami-onkologami (specjalistami radioterapii).

W przypadku zmian masowych kręgosłupa przebiegających z obrzękiem stosuje się kortyzon (np. hydrokortyzon 100 mg dziennie według standardów Niemieckiego Towarzystwa Neurologicznego 2008, alternatywnie deksametazon np. 3 x 4-8 mg/dzień). Czas trwania leczenia zależy od przebiegu klinicznego i/lub zmian w wynikach badań obrazowych.

Krwotoki do kręgosłupa

W zależności od przebiegu klinicznego i rozległości procesu krwotok podtwardówkowy lub nadtwardówkowy może wymagać interwencji chirurgicznej (często laminektomia dekompresyjna z aspiracją krwi).

W przypadku małych krwotoków bez oznak efektu masy i z niewielkimi objawami początkowo uzasadnione jest konserwatywne podejście „poczekaj i zobacz” z monitorowaniem dynamiki procesu.

Malformacje naczyniowe kręgosłupa dobrze reagują na leczenie wewnątrznaczyniowe (embolizację). Po pierwsze, malformacje tętniczo-żylne typu I (= przetoki) często mogą ulegać „zatkaniu”. Nie zawsze można zamknąć inne malformacje tętniczo-żylne, ale często można zmniejszyć ich rozmiar.

Rokowanie w przypadku nieurazowych urazów rdzenia kręgowego

Czynnikami prognostycznie niekorzystnymi dla zapalnych urazów rdzenia kręgowego są:

• Początkowo szybko postępujący przebieg
• Czas trwania utraty neurologicznej dłuższy niż trzy miesiące
• Wykrycie białka 14-3-3 w płynie mózgowo-rdzeniowym jako oznaka uszkodzenia neuronów
• Nieprawidłowe motoryczne i czuciowe potencjały wywołane, a także oznaki odnerwienia w EMG.

Około 30-50% pacjentów z ostrym poprzecznym zapaleniem rdzenia ma złe rokowanie z resztkową ciężką niepełnosprawnością, a rokowanie w przypadku stwardnienia rozsianego jest lepsze niż u pacjentów z innymi przyczynami zespołu poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Rokowanie w przypadku zapalenia stawów kręgosłupa/kręgosłupa i ropni kręgosłupa zależy od wielkości i czasu trwania uszkodzenia struktur nerwowych. Decydującym czynnikiem jest zatem terminowa diagnoza i terapia.

Rokowanie w niedokrwieniu kręgosłupa ze względu na ograniczone możliwości terapeutyczne jest złe. Większość pacjentów ma trwałe deficyty neurologiczne, zależne przede wszystkim od rodzaju zmiany pierwotnej.

Rokowanie w przypadku procesów zajmujących przestrzeń kręgosłupa zależy od rodzaju nowotworu, jego częstości występowania, rozległości i czasu trwania uszkodzeń struktur nerwowych oraz możliwości lub efektu terapii.

Rokowanie w krwotokach do kręgosłupa zależy głównie od nasilenia i czasu trwania ubytków neurologicznych. Przy niewielkich krwotokach i zachowawczej taktyce rokowanie w większości przypadków może być korzystne.

Urazowe uszkodzenie rdzenia kręgowego

Do urazów kręgosłupa dochodzi na skutek działania siły wysokoenergetycznej. Typowe przyczyny to:

• Wypadek przy dużej prędkości
• Upadek z dużej wysokości i
• Siła bezpośrednia.

W zależności od mechanizmu wypadku, siły osiowe mogą prowadzić do złamań kompresyjnych jednego lub większej liczby kręgów, a także urazów zgięciowo-prostnych kręgosłupa z komponentami dystrakcji i rotacji.

U 15–20% pacjentów z ciężkim urazem mózgu występują urazy kręgosłupa szyjnego. Około 15-30% pacjentów z urazami wielonarządowymi ma urazy kręgosłupa. Zasadniczo uznaje się rozróżnienie przedniej, środkowej i tylnej kolumny lub kolumny kręgosłupa ( model trzykolumnowy Denis), a przednia i środkowa kolumna kręgosłupa obejmuje trzony kręgów, a tylne kolumny obejmują ich odcinki grzbietowe.

Szczegółowy opis rodzaju urazu, uwzględniający kryteria funkcjonalne i prognostyczne, to: Klasyfikacja urazów kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego, zgodnie z którym urazy kręgosłupa dzieli się na trzy główne typy A, B i C, przy czym w każdej kategorii znajdują się trzy kolejne podtypy i trzy podgrupy. Niestabilność wzrasta w kierunku od typu A do typu C oraz w obrębie odpowiednich podgrup (od 1. do 3.).

Przy urazach górnego odcinka szyjnego kręgosłupa, ze względu na cechy anatomiczne i biomechaniczne, istnieje osobna klasyfikacja.

Oprócz złamań, w przypadku urazów kręgosłupa występują następujące urazy:

• Krwotoki w rdzeniu kręgowym
• Stłuczenia i obrzęk rdzenia kręgowego
• Niedokrwienie rdzenia kręgowego (w wyniku ucisku lub pęknięcia tętnic)
• Pęknięcia i przemieszczenia krążków międzykręgowych.

Objawy i oznaki urazowych uszkodzeń rdzenia kręgowego

Oprócz wywiadu (przede wszystkim mechanizmu wypadku), decydującą rolę w dalszym postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym odgrywa obraz kliniczny. Poniżej przedstawiono główne aspekty kliniczne urazowych uszkodzeń kręgosłupa:

• Ból w okolicy złamania podczas stukania, ściskania lub poruszania się
• Stabilne złamania są zwykle mniej bolesne; niestabilne złamania często powodują silniejszy ból i ograniczenie ruchu
• Krwiak w miejscu złamania
• Deformacja kręgosłupa (np. hiperkifoza)
• Utrata neurologiczna: ból korzeniowy i/lub zaburzenia czucia, objawy niecałkowitego lub całkowitego uszkodzenia poprzecznego rdzenia kręgowego, dysfunkcja pęcherza i odbytnicy u mężczyzn, czasami priapizm.
• Niewydolność oddechowa w przypadku dużego porażenia szyjnego (C Z-5 unerwia przeponę).
• Wypadanie pnia mózgu/nerwów czaszkowych ze zwichnięciami szczytowo-potylicznymi.
• Rzadko urazowe uszkodzenia tętnic kręgowych lub podstawnych.
• Wstrząs rdzeniowy: przejściowa utrata funkcji na poziomie uszkodzenia rdzenia kręgowego z utratą odruchów, utratą funkcji sensomotorycznych.
• Wstrząs neurogenny: rozwija się głównie przy urazach odcinka szyjnego i piersiowego kręgosłupa w postaci triady: niedociśnienie, bradykardia i hipotermia.
• Dysrefleksja autonomiczna w przypadku zmian w obrębie T6; w wyniku działania różnych bodźców nocyceptywnych (na przykład podrażnienia dotykowego) poniżej poziomu zmiany chorobowej, nadmiernej reakcji współczulnej ze zwężeniem naczyń i wzrostem ciśnienia skurczowego do 300 mm Hg, a także zmniejszeniem krążenia obwodowego (bladość skóry). Powyżej poziomu zmiany w rdzeniu kręgowym rozwija się wyrównawcze rozszerzenie naczyń (zaczerwienienie skóry i pocenie się). Ze względu na kryzysy ciśnienia krwi i zwężenie naczyń - z ryzykiem krwotoku mózgowego, zawału mózgu i mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu aż do zatrzymania akcji serca - dysrefleksja autonomiczna jest poważnym powikłaniem.
• Zespół Browna-Séquarda: zwykle obustronne uszkodzenie rdzenia kręgowego z porażeniem ipsilateralnym i utratą propriocepcji, a także utratą czucia bólu i temperatury po stronie przeciwnej.
• Zespół stożka rdzeniastego: uszkodzenie krzyżowego rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych lędźwiowych z arefleksją pęcherza, jelit i kończyn dolnych z czasami utrzymującymi się odruchami na poziomie krzyżowym (np. Odruchem opuszkowo-jamistym).
• Zespół ogona końskiego: uszkodzenie korzeni nerwowych lędźwiowo-krzyżowych z arefleksją pęcherza, jelit i kończyn dolnych.

Diagnostyka urazowych uszkodzeń rdzenia kręgowego

Aby określić stopień i ciężkość uszkodzenia rdzenia kręgowego, można zastosować klasyfikację opracowaną przez American Spinal Injury Association.

Każdy pacjent z deficytami neurologicznymi na skutek urazu wymaga odpowiedniej i terminowej diagnostyki wstępnej. U pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego urazowym uszkodzeniem mózgu należy zbadać odcinek szyjny kręgosłupa, w tym górny odcinek piersiowy.

W przypadku urazów łagodnych do umiarkowanych (bez deficytów neurologicznych) następujące objawy wskazują na potrzebę szybkiego wykonania badań obrazowych:

• Zmienny stan świadomości
• Zatrucie
• Ból kręgosłupa
• Uraz odwracający uwagę.

Zaawansowany wiek pacjenta, istotne choroby przebyte lub współistniejące, a także mechanizm wypadku, odgrywają ważną rolę w decyzji o wykonaniu badań obrazowych.

Pacjenci z drobnym mechanizmem urazu i niskim ryzykiem urazu często nie wymagają diagnostyki sprzętowej lub wystarcza jedynie konwencjonalna radiogram (w razie wskazań dodatkowa radiogram czynnościowy). Gdy tylko na podstawie czynników ryzyka i przebiegu urazu określi się prawdopodobieństwo uszkodzenia kręgosłupa, w pierwszej kolejności należy wykonać tomografię komputerową kręgosłupa, ze względu na jej większą czułość.

W przypadku możliwego uszkodzenia naczyń konieczna jest dodatkowo angiografia CT.

MRI ma mniejszą skuteczność niż tomografia komputerowa w diagnostyce urazów kręgosłupa w trybie nagłym, ponieważ pozwala jedynie w ograniczonym stopniu ocenić stopień uszkodzenia kości. Jednak w przypadku deficytów neurologicznych i niejednoznacznych wyników TK, w przypadku rozpoznania w trybie nagłym, należy dodatkowo wykonać MRI.

Badanie MRI wskazane jest przede wszystkim w ostrej fazie oraz w celu monitorowania dynamiki uszkodzeń nerwów. Ponadto można lepiej ocenić elementy więzadłowe i mięśniowe urazu oraz, jeśli to konieczne, zmiany w obrębie tych elementów.

Podczas wizualizacji konieczne jest uzyskanie odpowiedzi na następujące pytania:

• Czy w ogóle jest jakaś trauma?
• Jeśli tak, jakiego rodzaju (złamanie, zwichnięcie, krwotok, ucisk mózgu, uszkodzenia więzadeł)?
• Czy sytuacja jest niestabilna?
• Czy konieczna jest operacja?
• Daffner zaleca ocenę uszkodzenia kręgosłupa przy użyciu następującej procedury:
• Ułożenie i nieprawidłowości anatomiczne: brzegi przednie i tylne trzonów kręgowych w płaszczyźnie strzałkowej, linia spinowo-laminarna, masy boczne, odległości międzykręgowe i międzykolcowe;
• Kość - naruszenie integralności kości: linia pęknięcia/złamania kości, ucisk trzonów kręgowych, „ostrogi kostne”, przemieszczone fragmenty kości;
• Chrząstka-anomalie chrząstki/jamy stawowej: zwiększenie odległości między małymi stawami kręgowymi (> 2 mm), odległości międzykręgowych i międzykolcowych, poszerzenie przestrzeni międzykręgowej;
• Tkanki miękkie - nieprawidłowości tkanek miękkich: krwotoki sięgające do przestrzeni zatchawiczej (< 22 мм) и ретрофарингеальное пространство (>7 mm), krwiaki przykręgowe.

W przypadku poważnych urazów kręgosłupa należy zawsze przeprowadzić poszukiwania innych urazów (czaszki, klatki piersiowej, brzucha, naczyń krwionośnych, kończyn).

Diagnostyka laboratoryjna obejmuje hemogram, koagulogram, oznaczenie poziomu elektrolitów i wskaźników funkcji nerek.

Na straty neurologiczne w fazie podostrej Musi być przeprowadzona dodatkowa diagnostyka elektrofizjologiczna ocenić stopień uszkodzenia funkcjonalnego.

Powikłania i urazy kręgosłupa

• Niestabilność kręgosłupa z wtórnymi urazami rdzenia kręgowego
• Urazy rdzenia kręgowego (mielopatia) na skutek ucisku, stłuczenia z różnego rodzaju wypadaniem:
• - całkowite porażenie poprzeczne (w zależności od stopnia tetra- lub paraplegii i odpowiadających im deficytów czucia)
• niepełne porażenie poprzeczne (parapareza, tetrapareza, deficyty czucia)
• Przy wysokich zmianach poprzecznych szyjki macicy - niewydolność oddechowa
• Powikłania sercowo-naczyniowe:
• niedociśnienie ortostatyczne (najbardziej widoczne w fazie początkowej, z czasem poprawa)
• utrata/osłabienie dziennych wahań ciśnienia krwi
• zaburzenia rytmu serca (w przypadku zmian powyżej T6 przeważnie bradykardia na skutek utraty unerwienia współczulnego i dominacji pobudzenia nerwu błędnego)
• Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna
• Długoterminowe powikłania porażenia poprzecznego:
• arefleksja (diagnoza = połączenie nadciśnienia tętniczego i zwężenia naczyń poniżej poziomu urazu)
• jamistość rdzenia pourazowego: objawy trwające często miesiące lub kilka lat z bólem neurologicznym powyżej poziomu zmiany, a także narastającymi ubytkami neurologicznymi i spastycznością, pogorszeniem funkcji pęcherza i odbytnicy (rozpoznanie ustala się na podstawie MRI)
• Kostnienie heterotopowe = kostnienie okołostawowe spowodowane neurogennie poniżej poziomu zmiany chorobowej
• spastyczność
• bolesne przykurcze
• odleżyny
• chroniczny ból
• zaburzenia układu moczowego ze zwiększoną częstością infekcji dróg moczowych/nerek
• zwiększone ryzyko infekcji (zapalenie płuc, posocznica)
• upośledzona ruchliwość jelit i wypróżnienia
• problemy psychologiczne i psychiatryczne: zaburzenia stresowe, depresja

Leczenie urazowych uszkodzeń rdzenia kręgowego

W zależności od skali uszkodzeń neurologicznych i związanego z nimi unieruchomienia, dużą wagę przywiązuje się do działań zachowawczych, zapobiegawczych i rehabilitacyjnych:

• Intensywny monitoring medyczny, szczególnie w początkowej fazie, w celu utrzymania prawidłowych funkcji układu krążenia i płuc;
• W przypadku niedociśnienia tętniczego należy podjąć próbę leczenia poprzez odpowiednią uzupełnianie płynów; w początkowej fazie, zgodnie ze wskazaniami, powołanie wazopresorów;
• Zapobieganie odleżynom, zakrzepicy i zapaleniu płuc;
• W zależności od stabilności i przebiegu choroby należy wcześnie wdrożyć działania mobilizacyjne i fizjoterapeutyczne.

Uwaga: Zaburzenia układu autonomicznego (niedociśnienie ortostatyczne, dysrefleksja autonomiczna) znacznie utrudniają mobilizację.

Wskazanie do interwencji chirurgicznej (dekompresja, stabilizacja) zależy przede wszystkim od rodzaju urazu. Oprócz wyeliminowania możliwej kompresji szpiku, w sytuacjach niestabilnych (urazy typu B i C) konieczna jest interwencja chirurgiczna.

Interwencja chirurgiczna wymaga odpowiednich kompetencji neurochirurgów, chirurgów urazowych i ortopedów.

W przypadku ciężkiego urazowego ucisku rdzenia kręgowego z objawami neurologicznymi wskazana jest pilna dekompresja chirurgiczna (w ciągu pierwszych 8-12 godzin). W przypadku braku ubytków neurologicznych lub w przypadku nieoperacyjności, w zależności od rodzaju urazu, indywidualnie rozważana jest możliwość zastosowania zachowawczej (nieinwazyjnej) taktyki leczenia, np. zastosowania stabilizatora głowy HALO w przypadku urazów odcinka szyjnego kręgosłupa.

Stosowanie metyloprednizolonu w leczeniu urazów kręgosłupa pozostaje kontrowersyjne. Pomimo naukowych wskazań dotyczących korzyści, jeśli rozpoczyna się wcześnie, krytycy zwracają uwagę przede wszystkim na skutki uboczne (np. zwiększoną częstość występowania zapalenia płuc i posocznicy) i możliwe związane z nimi urazy (np. urazowe uszkodzenie mózgu, badanie CRASH). Jeśli wystąpi obrzęk rdzenia kręgowego (lub spodziewany obrzęk), można przepisać metyloprednizolon (np. Urbason). W postaci bolusa podaje się dożylnie 30 mg/kg masy ciała, a następnie podaje się go w długotrwałej infuzji. Jeżeli podanie leku następuje w ciągu pierwszych trzech godzin po urazie, wlew długotrwały należy przeprowadzić w ciągu 24 godzin, a jeśli rozpoczyna się pomiędzy 3 a 8 godziną po urazie, w ciągu 48 godzin.

Terapia dysrefleksji autonomicznej polega przede wszystkim na eliminacji bodźca prowokującego. Na przykład zablokowany cewnik moczowy powodujący rozdęcie pęcherza, zapalenie skóry, rozdęcie odbytnicy. W przypadku utrzymującego się nadciśnienia tętniczego, pomimo wyeliminowania czynników drażniących, stosuje się leki obniżające ciśnienie krwi, np. nifedypinę, azotany lub kaptopril.

Rokowanie w przypadku urazowych uszkodzeń rdzenia kręgowego

Rokowanie zależy głównie od lokalizacji urazu, jego ciężkości i rodzaju (wielosegmentowe lub jednosegmentowe), a także od pierwotnego stanu neurologicznego. Oprócz obrazu klinicznego konieczne jest wykonanie MRI w celu wyjaśnienia uszkodzeń morfologicznych, a dodatkowo diagnostyka elektrofizjologiczna (czuciowe i motoryczne potencjały wywołane, EMG) w celu wykrycia zmian czynnościowych. W zależności od uszkodzenia pierwotnego możliwa jest całkowita utrata funkcji, częściowa utrata funkcji motorycznych i sensorycznych, ale także ich całkowite przywrócenie. Rokowanie w przypadku ciężkiego krwotoku śródszpikowego, obrzęku i ucisku rdzenia kręgowego jest złe.