8649 0
W warunkach bojowych uszkodzenia narządów laryngologicznych (rany, stłuczenia, siniaki) stanowią 4-4,5% wszystkich strat sanitarnych. Ponadto aż 7% wszystkich rannych miało współistniejące urazy narządów laryngologicznych, które wymagały udziału specjalisty w ich leczeniu. Zdecydowana większość przypadków (83,7%) dotyczyła obrażeń spowodowanych wybuchem. Urazy szyi odnotowano w 53% przypadków, nosa i zatok przynosowych – w 45,6%, ucha – u 1,4%. Izolowane urazy narządów laryngologicznych wynosiły średnio 48,4%, łącznie 51,6%.
W zależności od czynnika uszkadzającego wyróżnia się rany postrzałowe narządów laryngologicznych, stłuczenia, stłuczenia, oparzenia, odmrożenia, uszkodzenia spowodowane promieniowaniem jonizującym, czynnikami chemicznymi i bakteriologicznymi.
Urazy narządów laryngologicznych dzielimy na wiodące i towarzyszące. Wiodące uszkodzenia obserwuje się w wyniku urazów mechanicznych. W przypadku oparzeń termicznych, odmrożeń, urazów spowodowanych promieniowaniem jonizującym, czynnikami chemicznymi, zaburzeniami narządów laryngologicznych zwykle współistnieją.
Obecnie akceptowane jest poniższe klasyfikacja uszkodzeń mechanicznych narządów laryngologicznych.
I. Urazy narządów laryngologicznych
1. Urazy nosa:
a) bez uszkodzeń kości;
b) z uszkodzeniem kości.
2. Urazy zatok przynosowych (szczękowej, czołowej, klinowej, błędnika sitowego).
3. Urazy ucha zewnętrznego i okolicy wyrostka sutkowatego:
a) bez uszkodzenia kości skroniowej;
b) z uszkodzeniem kości skroniowej.
4. Urazy szyi:
a) niepenetrujący;
b) penetrujący z uszkodzeniem gardła, krtani, tchawicy, przełyku szyjnego.
II. Kontuzje narządów laryngologicznych
III. Urazy wywołane falą uderzeniową z dominującymi zaburzeniami słuchu i mowy (wstrząśnienie laryngologiczne)
Zgodnie z przebiegiem klinicznym urazy i inne urazy narządów laryngologicznych dzielą się na trzy grupy: łagodne, umiarkowane i ciężkie. Do pierwszej grupy zalicza się powierzchowne urazy tkanek miękkich ucha, nosa i szyi. Do drugiej zalicza się uszkodzenie zatok czołowych, zatok szczękowych, komórek błędnika sitowego, ucha środkowego, a także rozległe uszkodzenie tkanek miękkich szyi bez uszkodzenia krtani, tchawicy, gardła, przełyku i pęczka nerwowo-naczyniowego. Do trzeciej grupy zalicza się urazy ucha wewnętrznego, zatok czołowych i głównych, szyi z uszkodzeniem krtani, tchawicy, gardła, przełyku i pęczka nerwowo-naczyniowego, powodujące zaburzenia czynnościowe oddychania, połykania, słuchu i mowy.
Bezpośrednie zagrożenie życia rannych z drugiej i trzeciej grupy stwarzają:
1) zaburzenia oddychania spowodowane zwężeniem górnych dróg oddechowych;
2) krwawienie z narządów laryngologicznych;
Według szybkości rozwoju wyróżnia się:
Zwężenia piorunowe spowodowane skurczem głośni, krtani i tchawicy, niedrożność przez ciała obce;
Ostre zwężenie - ze wzrostem objawów w ciągu kilku godzin, do jednego dnia (z oparzeniami, obrzękiem);
Podostre zwężenie - rozwija się w ciągu kilku dni do tygodnia (na przykład z urazami krtani, zakaźnym zapaleniem chrzęstno-otrzewnowej krtani, porażeniem zewnątrzkrtaniowym nawracających nerwów krtaniowych);
Przewlekłe zwężenie – rozwija się przez tygodnie lub dłużej.
W obrazie klinicznym zwężenia górnych dróg oddechowych wyróżnia się cztery etapy:
Etap I - odszkodowanie. Charakteryzuje się pogłębieniem i spowolnieniem oddechu, utratą pauzy oddechowej;
Etap II - niepełne odszkodowanie. Mięśnie dodatkowe biorą udział w oddychaniu; podczas wdechu doły nad- i podobojczykowe cofają się, rozwija się stridor i sinica błony śluzowej warg;
Etap III - dekompensacja. Silny stridor, maksymalne napięcie mięśni oddechowych, niespokojne zachowanie, sinica błon śluzowych i skóry, zimny pot;
IV etap - uduszenie. Charakteryzuje się spadkiem czynności serca, rozszerzonymi źrenicami, utratą przytomności oraz mimowolnym oddawaniem moczu i czkawką.
W przypadku zwężenia drugiego i trzeciego stopnia, a tym bardziej w przypadku uduszenia, natychmiast wykonuje się tracheostomię.
Instrukcje wojskowej chirurgii polowej
Bojowe mechaniczne uszkodzenia narządów laryngologicznych obejmują rany postrzałowe (odłamki i kule), rany od broni zimnej (skaleczenia, rany kłute) oraz obrażenia tępe - siniaki. Dane statystyczne, na podstawie których określa się udział urazów laryngologicznych w ogólnej liczbie obrażeń bojowych, zależą od szeregu czynników: okresu wojny, charakteru działań bojowych oraz rodzaju użytej broni.
Jak wynika z doświadczeń medycyny radzieckiej z Wielkiej Wojny Ojczyźnianej 1941–1945, leczeni w szpitalach otorynolaryngologicznych czynnej armii stanowili średnio 4,0% ogółu hospitalizowanych rannych i w szoku przewaga objawów z ucha, gardła lub nosa (wstrząśnienie mózgu) - 2% wszystkich rannych w bitwach. Liczba izolowanych ran ucha, nosa i gardła wynosiła 1%. Otorynolaryngolodzy uczestniczyli w opiece medycznej (w tym konsultacjach laryngologa we wszystkich pozostałych placówkach medycznych) u około 15% wszystkich rannych.
W zależności od rodzaju broni rannej, rany ucha, gardła i nosa podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej rozkładały się następująco: fragmentacja (od fragmentów min, pocisków artyleryjskich, bomb, granatów itp.) - 72,4%, kule - 25,97 o, broń biała – 0,2% i z pozostałych rodzajów broni – 1,57%. Dominowały rany odłamkowe, co wpłynęło na charakter uszkodzeń narządów laryngologicznych: znaczne zniszczenie tkanek miękkich i głębokie wnikanie w nie fragmenty metalu doszło do uszkodzenia kości (czołowej, skroniowej, górnej szczęki, kości klinowej), doszło do złamań odłamowych, uszkodzenia naczyń, nerwów itp., rozwinęły się powikłania w postaci zapalenia kości i szpiku, wewnątrzczaszkowych procesów ropnych.
Według lokalizacji pierwsze miejsce zajmują rany nosa i zatok przynosowych (43,8%), drugie – rany ucha (42,4%), a trzecie – rany szyi z uszkodzeniem gardła, krtani lub tchawicy (13,8%). U 48,67% stwierdzono urazy ucha, gardła i nosa izolowane, u 54,33% - łączone, z jednoczesnymi urazami głowy, szyi, oka i oczodołu lub innych części ciała.
Większość pacjentów laryngologicznych z urazami sąsiadujących obszarów i narządów wymaga umiejętności otolaryngologa w zakresie zapewnienia odpowiedniej opieki w nagłych przypadkach - szynowania szczęk, wyłuszczenia oka, leczenia ran czaszkowych itp. Opieka nad takimi rannymi osobami jest bardzo trudna. W przypadku urazów narządów laryngologicznych w ogóle, a w szczególności w przypadku obrażeń bojowych Wielkie niebezpieczeństwo wystąpienie w trakcie samego urazu lub później groźnych trudności w oddychaniu, krwawień i zaburzeń połykania. Personel medyczny powinien być świadomy tych cech urazów narządów laryngologicznych na wszystkich etapach ewakuacji, aby w razie potrzeby mógł podjąć odpowiednie działania (zapewnić pomoc w nagłych wypadkach, zapewnić szybką ewakuację do wyspecjalizowanych instytucji itp.).
Skuteczne leczenie każdego rodzaju urazu, a w szczególności ran postrzałowych, jest niemożliwe bez dokładnej wiedzy na temat mechanizmów urazu i wynikających z niego zaburzeń patologicznych (Bisenkov L.N., 1993).
W wyniku oddziaływania raniącego pocisku z tkanką ciała powstaje rana postrzałowa, w której wyróżnia się trzy dobrze znane strefy: kanał rany, strefę stłuczenia lub pierwotnej martwicy urazowej oraz strefę wstrząsu molekularnego. Częstotliwość i objętość wymienionych stref zależy nie tylko od właściwości balistycznych pocisku lub odłamku, ale także od cech anatomicznych i fizjologicznych uszkodzonych tkanek i narządów, które często determinują chirurgiczne metody leczenia ran. (Davydovsky I.V., 1952; Bisenkov L.N., 1993; Yanov Yu.K., Glaznikov L.A., 1993; Isakov V.D., 1996; Gumanenko E.K., 1997 itd.) . Wykorzystując nowoczesne techniki (tensometria, szybkie filmowanie, radiografia pulsacyjna, histochemia itp.) badacze zidentyfikowali ważne cechy mechanizmu ran postrzałowych i przyczyny wynikających z nich zaburzeń (Alexandrov L.N., Dyskin E.A., 1963; Fomin N.F. I i in., 1992; Yanov Yu.K., Glaznikov L.A., 1993; Owen-Smith M.S., 1981 itd.).
Cechy ran postrzałowych polegają na połączeniu następujących punktów: 1) utworzenie się ubytku tkankowego wzdłuż kanału rany, zawsze indywidualnego pod względem lokalizacji, długości, szerokości i kierunku, 2) obecności strefy martwej tkanki wokół rany kanał, 3) rozwój zaburzeń krążenia i odżywiania w tkankach graniczących z obszarem rany, 4) zanieczyszczenie rany różnymi mikroorganizmami i ciałami obcymi (Davydovsky I.V, 1952).
Ciężkie, złożone obrażenia różnych części ciała powstałe w wyniku ran od wybuchów min charakteryzują się złożoną reakcją organizmu w odpowiedzi na uraz.
Choroba traumatyczna jest reakcją wieloskładnikową, objawiającą się zespołem zaburzeń i zjawisk adaptacyjnych, których celem jest zachowanie życia i przywrócenie naruszonych funkcji i struktur (Deryabin I.I., Nasonkin O.S., 1987).
Podczas procesu rany I.I. Deryabin i O.S. Nasonkin (1987) wyróżnia następujące okresy choroby traumatycznej:
Okres szoku (trwający od kilku godzin do 1 dnia);
Okres względnej adaptacji i ryzyko powikłań (w pierwszym tygodniu po urazie);
Okres późnych powikłań (trwający kilka tygodni);
Okres ostatecznej rekonwalescencji i rehabilitacji (trwający od kilku tygodni do wielu miesięcy, a nawet lat).
Następnie autorzy ci, zachowując ogólną strukturę pojęcia, określili klasyfikację choroby traumatycznej, dzieląc jej przebieg na trzy okresy: ostry, rekonwalescencja kliniczna i rehabilitacja (Deryabin I.I., Nasonkin O.S., 1987). Ich zdaniem podana periodyzacja obiektywnie odzwierciedla zarówno najważniejsze zmiany patofizjologiczne, jakie zachodzą w organizmie ofiary podczas choroby traumatycznej, jak i odpowiadające im objawy kliniczne. W tym przypadku istnieje realna możliwość leczenia chorych na podłożu patogenetycznym i zapobiegania poważnym powikłaniom.
Osobno należy zająć się tak specyficznym rodzajem obrażeń bojowych postrzałowych, jak obrażenia od wybuchu, które przyciągają uwagę lekarzy wojskowych wszystkich kategorii.
Obecnie ustalono (Bisenkov L.N., 1993), że na szkodliwy wpływ urządzenia wybuchowego na organizm ludzki składają się następujące czynniki:
Bezpośredni wpływ fali uderzeniowej;
Narażenie na strumień płomienia gazu;
Urazy narządów i układów człowieka odłamkami i pociskami raniącymi wtórnie;
Siniaki na ciele w wyniku rzucenia i uderzenia o ziemię i twarde przedmioty;
Ostre wahania ciśnienia atmosferycznego (barotrauma);
Działanie fal dźwiękowych (ostry uraz).
Każdy z powyższych czynników niszczących urządzenia wybuchowo-minowe ma swój specyficzny wpływ. W badaniu wykazano także, że na ciśnienie gazodynamiczne najbardziej wrażliwe są narządy klatki piersiowej, a przede wszystkim płuca, jama brzuszna i błony bębenkowe. Podobne dane uzyskano eksperymentalnie i klinicznie (Bisenkov L.N., 1993; Coopel D.Z., 1976; Owen-Smith M.S., 1981 itd.)
Schematycznie wszystkie procesy w ranie postrzałowej, bez względu na jej lokalizację, można podzielić na następujące główne elementy:
zaburzenia anatomiczne i funkcjonalne związane z bezpośrednim skutkiem urazu,
odczynowe procesy zapalne,
procesy regeneracyjne.
W każdej ranie obserwuje się rozwój wymienionych procesów, sukcesywnie zastępując, a jednocześnie zawsze wzajemnie łącząc się w ich rozwoju. (Davydovsky I.V., 1952)
Leczenie ran postrzałowych jest zadaniem złożonym i składa się z szeregu technik sekwencyjnych, które należy przeprowadzić, biorąc pod uwagę charakterystykę konkretnej rany (lokalizację, rodzaj i charakter). Jednak w przypadku wszystkich urazów obowiązkowych jest szereg środków (Hoffman V.R., 1992; Yanov Yu.K., Glaznikov L.A., 1993; Diskalenko V.V., Gorokhov A.A., 1995 itd.):
Zabezpieczenie rany postrzałowej przed zanieczyszczeniem. Osiąga się to poprzez nałożenie na ranę bandaża, który zwykle nazywany jest bandażem ochronnym.
Przestań krwawić.
Stworzenie maksymalnego możliwego odpoczynku dla uszkodzonego obszaru.
Prowadzenie działań mających na celu zwalczanie szoku.
Zastosowanie środków zapobiegających rozwojowi infekcji rany (przeciwdrobnoustrojowe środki farmakologiczne, chirurgiczne opracowanie rany).
Jedną z cech chirurgicznego leczenia ran narządów laryngologicznych jest staranne leczenie otaczających tkanek. Pierwotne leczenie chirurgiczne rany obejmuje jej rozwarstwienie, dobry dostęp do kanału rany, usunięcie z rany zniszczonych tkanek, ognisk pierwotnej martwicy, ciał obcych, luźnych fragmentów kości, ostrożne zatrzymanie krwawienia, założenie szwów pierwotnych i drenaż rany. rana. W praktyce współczesnej chirurgii laryngologicznej istnieje tendencja do wykonywania pierwotnego leczenia chirurgicznego rany jako jednoetapowej pierwotnej operacji rekonstrukcyjnej, co odpowiada wykonaniu jednej operacji, bez konieczności wykonywania kolejnych operacji rekonstrukcyjnych.
Usunięcie ciał obcych jest jednym z najważniejszych etapów ran chirurgicznych narządów laryngologicznych. Chiłow K.L. (1951) opracowali podstawowe zasady rozpoznawania lokalizacji ciał obcych. Zaproponowano im oryginalne techniki ortoskopowe ich usuwania oraz schemat podejść chirurgicznych w różnych przypadkach:
ciała obce, które powodują niepokój i są łatwe do usunięcia, należy usunąć;
usunięcie trudnych do usunięcia i nieuciążliwych ciał obcych może być opóźnione;
usunięcie trudno dostępnych i sprawiających problemy ciał obcych należy ustalić porównując niebezpieczeństwo operacji z niebezpieczeństwem choroby.
Jeśli operacja zagraża życiu, a powstałe w jej wyniku zaburzenia nie zagrażają życiu rannego, wówczas lepiej nie wykonywać operacji.
Informacje na temat chirurgicznego leczenia ran narządów laryngologicznych można znaleźć w pracach genialnego rosyjskiego chirurga N.I. Pirogowa. (1871-1879).
W przypadku urazów jamy nosowej i zatok przynosowych N.I. Pirogov zalecił stosowanie metody „poczekaj i zobacz”. W przypadku ślepych ran zatok nie radził uciekać się do ekstrakcji ciał obcych, gdyż wielokrotnie zaobserwował, że kula lub odłamek wychodziły przez nos lub usta bez żadnej interwencji, a długotrwała obecność ciał obcych ciała w zatokach przynosowych często nie powodowały żadnych zjawisk odczynowych.
Większość otolaryngologów (Voyachek V.I., 1934, 1941; Bari A.A., 1945; Blagoveshchenskaya N.S., 1945; Dobromylsky F.I., 1945; Natanzon A.M., 1945; Tunin N.V. , 1945; Shibkov A.A., 1945; A.O., 1945; Rabinowicz Z.G., 1951; itp.) uznali aktywną taktykę chirurgicznego leczenia rannych z urazami nosa i zatok przynosowych za uzasadnioną we wszystkich przypadkach.
We współczesnej literaturze (Ivanov N.I., Krylov B.S., Revskoy Yu.K., 1976; Glaznikov L.A., Goffman V.R., Voloshenko V.V., 1991; Goffman V.R., 1992; Yanov Yu.K., Glaznikov L.A., 1993; Diskalenko V.V., Gorokhov A.A. , 1995 i in.) taktyka leczenia chirurgicznego ran nosa i zatok przynosowych jest dość jasno określona. W przypadku uszkodzenia nosa, opatrzone zostają przemieszczone fragmenty kostne szkieletu nosa i zatok przynosowych, a pierwotne leczenie chirurgiczne ran nosa polega na usunięciu zmiażdżonych i zanieczyszczonych miejsc, wolnych fragmentów kości i ciał obcych. W przypadku ran penetrujących zatok przynosowych otwiera się je metodą typową lub przez ranę i ostrożnie usuwa się całą zawartość patologiczną. Operacje kończą się utworzeniem szerokiego zespolenia z jamą nosową. Rana zewnętrzna jest ściśle zszyta. W przypadku ran penetrujących jamę czaszkową z uszkodzeniem substancji mózgowej i zmianami zapalnymi w oponach mózgowych, leczenie prowadzi się metodą otwartą. W takich przypadkach, aby uniknąć zakażenia rhinogennego w pierwszym etapie leczenia operacyjnego (podczas pierwotnego leczenia operacyjnego), nie zaleca się wykonywania zespolenia z jamą nosową.
Niektóre z pierwszych opisów ran ucha znajdują się w pracach wybitnego rosyjskiego chirurga N.I. Pirogowa (1871-1879). W przypadku ran ucha zaobserwował „szczypanie” kul w wyrostku sutkowatym. Zauważył „ich skłonność do ucieczki przez ropnie i dziury po kulach w uchu zewnętrznym wraz z sekwestrą”.
Obecnie otolaryngolodzy rozróżniają urazy zewnętrznej strefy ucha (małżowina uszna, przewód słuchowy zewnętrzny, wierzchołek wyrostka sutkowatego) i głębokich stref ucha (jama bębenkowa, antrum, komórki wyrostka sutkowatego, trąbka słuchowa i błędnik ucha) (Undritz V.F. i in., 1969; Iwanow N.I., Kryłow B.S., Revskoy Yu.K., 1976; Glaznikov L.A., Voloshenko V.R., 1992; Yanov Yu.K., Glaznikov L.A., 1993; AA, 1995 itd.).
W przypadku urazów okolicy ucha zewnętrznego konieczne jest zatamowanie krwawienia, podjęcie działań przeciwwstrząsowych i chirurgiczne leczenie rany. W przypadku uszkodzenia zewnętrznego przewodu słuchowego głównym zadaniem jest zachowanie i przywrócenie jego światła.
Leczenie głębokich ran ucha polega przede wszystkim na zatrzymaniu krwawienia i zastosowaniu środków przeciwwstrząsowych. Wskazaniem do wczesnego leczenia operacyjnego tych ran jest obecność w ranie dużych, nieżywotnych fragmentów kości, ciał obcych, a także rozległych obszarów uszkodzeń tkanki kostnej. Zakres leczenia chirurgicznego zasadniczo obejmuje dwa rodzaje interwencji chirurgicznych: operacje wyrostka sutkowego i operacje radykalne. W zależności od skali i charakteru uszkodzeń ucha środkowego i wewnętrznego podczas urazu, wczesną operację rekonstrukcyjną ucha środkowego – tympanoplastykę – można wykonywać jednocześnie z pierwotnym leczeniem chirurgicznym (przed wystąpieniem stanu zapalnego i przy braku zagrożenia wystąpieniem powikłań wewnątrzczaszkowych). komplikacje).
Po raz pierwszy informacja o urazach szyi z uszkodzeniem gardła, krtani i dużych naczyń pojawiła się w literaturze rosyjskiej w pracach wybitnego rosyjskiego chirurga N.I. Pirogowa (1865). Opisując rany postrzałowe krtani, N.I. Pirogov zwrócił uwagę, że ze wszystkich obrażeń narządów oddechowych najniebezpieczniejsze jest uszkodzenie górnej części krtani, w wyniku którego dochodzi do niewydolności oddechowej i trudności w połykaniu, szczególnie wyraźnych przy urazie kości gnykowej. kość ulega jednocześnie uszkodzeniu.
Podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej otolaryngolodzy zdobyli szerokie doświadczenie w leczeniu ran szyi z uszkodzeniem gardła i krtani (Alekseev D.T., 1941; Kondyukov A.E., 1941; El F.A., 1941; Gordyshevsky T.I., 1945; Dvorkin G.M., 1945; Belkina N.P., 1951; Neifakh E.A., 1951; Pautow N.A., 1951;
Główne zasady leczenia ran szyi to:
1) podczas wykonywania PCO należy zachować ostrożność w stosunku do otaczających tkanek;
2) ślepe szycie tkanek jest przeciwwskazane;
3) drenaż kanału rany na całej jego długości, z wyłączeniem pozostawiania przestrzeni zamkniętych i ciał obcych;
4) ściśle uzasadnione wskazania do tracheostomii, gdyż operacja ta sama w sobie jest poważnym dodatkowym czynnikiem traumatycznym, często powodującym poważne powikłania funkcjonalne;
5) z ciężkim uszkodzeniem szkieletu krtani i tchawicy – wczesna szczelina krtani z późniejszym modelowaniem ich światła;
6) przy braku powikłań ropnych można wykonać wczesną laryngoplastykę.
W przypadku uszkodzenia przełyku szyjnego przeprowadza się chirurgiczne leczenie rany, odsłaniając zniszczoną ścianę przełyku, oszczędnie wycinając jego brzegi i otwierając wszelkie nieszczelności i kieszonki. Na ranę zakłada się szwy jednorzędowe. Jeśli nie można założyć szwów na przełyk, otwór rany w nim, jeśli to możliwe, mocuje się do skóry pojedynczymi szwami, a otaczające tkanki są dobrze osuszone. W przypadku ognisk ropnych wykonuje się szeroką mediastinotomię szyjną z otwarciem przedniego i tylnego śródpiersia i ustala się jego przepływowy drenaż. Odżywianie odbywa się przez sondę nosowo-żołądkową.
Obecnie istnieją trzy rodzaje środków terapeutycznych w przypadku urazów szyi:
1) ratowanie życia,
2) leczenia ran i powikłań,
3) przywrócenie określonych funkcji utraconych w wyniku urazu.
Do głównych zabiegów chirurgicznych wykonywanych w przypadku urazów krtani i tchawicy zalicza się: tracheotomię, szczelinę krtani oraz różne rodzaje laryngoplastyki. Rannym w krtań należy zapewnić odpoczynek, ciszę, zażywanie narkotyków i atropiny oraz właściwą pielęgnację jamy ustnej.
Ewolucja broni, nabycie przez nią nowych właściwości niszczycielskich, dało impuls do procesu badania problemu urazów wstrząsowych. Na początku stulecia w literaturze krajowej można było znaleźć jedynie ogólne opisy uszkodzeń stłuczeniowych (Iwanow A.F., 1916). Gwałtowny wzrost częstości ich występowania oraz zgromadzony duży materiał kliniczny umożliwiły N.F. Deev w 1936 roku przeprowadził pierwsze dogłębne badanie tego typu urazów laryngologicznych w walce. Opisał objawy, patogenezę i niektóre metody leczenia, a także zidentyfikował szczególną grupę ofiar z „funkcjonalnym uszkodzeniem słuchu” o charakterze histerycznym.
Następnie wielu badaczy pogłębiło i rozszerzyło swoją wiedzę na temat uszkodzeń stłuczeniowych (Voyachek V.I., 1934, 1941; Alekseev D.G., 1941; Kondyukov A.E., 1941 itd.). Wielką Wojnę Ojczyźnianą charakteryzowała duża liczba urazów bojowych narządów laryngologicznych pochodzenia stłuczeniowego, co umożliwiło po przestudiowaniu materiału klinicznego stworzenie spójnej teorii etiologii i patogenezy stłuczeń laryngologicznych (Voyachek V.I., 1941,1951). ; Temkin Y.S., 1947, 1948; Titov A.I., 1953; Undrits V.F., 1963 itd.). Prace V.I. Voyachka (1941, 1951) dostarczają zasad diagnostyki różnicowej wstrząśnień mózgu i reaktywno-histerycznych zaburzeń słuchu i mowy. Wyróżnili dwie formy uszkodzeń stłuczeniowych: 1) ośrodkową, gdzie w ogólnym obrazie klinicznym dominowały objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, oraz 2) obwodową, gdzie dominowały zmiany ucha wewnętrznego lub środkowego.
Tematyce leczenia schorzeń pourazowych poświęcono wiele badań i publikacji. Środki terapeutyczne były złożone. Szczególną rolę przypisano terapii z hamowaniem ochronnym (odpoczynek, odpoczynek, leki psychosedacyjne, przeciwdepresyjne, hipnoza, sonoterapia itp.). Również w procesie leczenia aktywnie stosowano terapię odwodnieniowo-dekompresyjną, fizjoterapię i fizjoterapię. Jeśli po długotrwałym stosowaniu delikatnej metody nie było efektu, stosowano metodę aktywną - terapię odhamowującą (znieczulenie eterowe, faradyzacja, zabiegi sejsmiczne, terapia konwulsyjna itp.).
- Rany postrzałowe twarzy, narządów laryngologicznych i szyi
Podręcznik podsumowuje wieloletnie afgańskie doświadczenia autorów w zakresie diagnostyki ran postrzałowych twarzy, narządów laryngologicznych, szyi oraz leczenia rannych. Opisano instrumentalne metody badania rannych. Omówiono współczesną koncepcję regeneracji naprawczej i powikłań złamań, przedstawiono metodę przewidywania przebiegu rany postrzałowej oraz całkowicie zmienioną taktykę ich pierwotnego leczenia operacyjnego. Opisano pięć typów osteoplastii żuchwy opracowanych przez autorów z wykorzystaniem osteogenezy dystrakcyjnej, metody racjonalnego leczenia leczniczego i fizjoterapeutycznego rannych.
Dla chirurgów.
Przedmowa
Wstęp
Rozdział 1. Miejscowe i ogólne reakcje organizmu na uraz, cechy regeneracji tkanek naprawczych i przewidywanie przebiegu ran
1.1. Cechy anatomiczne i fizjologiczne twarzy i szyi oraz rana postrzałowa
1.2. Cechy balistyki ran współczesnych pocisków raniących i charakter ran postrzałowych
1.3. Patogeneza częstych reakcji na obrażenia postrzałowe
1.4. Ogólne wzorce gojenia się ran po ranie postrzałowej
1,5. Przewidywanie przebiegu i wyniku procesu rany
1.5.1. Parametry biochemiczne surowicy krwi i moczu rannych pacjentów ze złamaniem postrzałowym żuchwy z niepowikłanym przebiegiem rany i postrzałowym zapaleniem kości i szpiku
1.5.2. Wyniki badań testów funkcjonalnych (Kavetsky'ego i Rottera) u rannych
1.5.3. Analiza porównawcza danych klinicznych
1.5.4. Kumulacyjne kryterium prognostyczne oceny przebiegu procesu rany i sposób jego uzyskiwania
1.6. Skażenie mikrobiologiczne rany postrzałowej
1.7. Klasyfikacja ran i uszkodzeń twarzy i szyi
Rozdział 2. Rany postrzałowe żuchwy
2.1 Budowa anatomiczna żuchwy
2.2. Statystyka ran postrzałowych żuchwy
2.3. Klinika i diagnostyka ran postrzałowych żuchwy
2.4. Cechy przebiegu klinicznego ran postrzałowych żuchwy
Rozdział 3. Rany postrzałowe górnej szczęki
3.1. Budowa anatomiczna górnej szczęki i sąsiadujących kości
3.2. Dane statystyczne dotyczące ran postrzałowych górnej szczęki
3.3. Klinika i diagnostyka ran postrzałowych górnej szczęki i narządów laryngologicznych
3.4. Cechy przebiegu klinicznego ran postrzałowych górnej szczęki
Rozdział 4. Rany postrzałowe narządów laryngologicznych (głowa)
4.1. Anatomiczna budowa kości pneumatycznych czaszki
4.2. Statystyka ran postrzałowych nosa i przynosowych
4.3. Klinika i diagnostyka ran postrzałowych nosa i przynosowych
4.4. Błędy w przebiegu klinicznym ran postrzałowych narządów laryngologicznych
Rozdział 5. Rany postrzałowe ucha
5.1. Anatomiczna budowa ucha
5.2. Statystyki dotyczące ran postrzałowych ucha
5.3. Klinika i diagnostyka ran postrzałowych ucha
Rozdział 6. Rany postrzałowe szyi
6.1. Anatomiczna budowa szyi
6.1.1. Kręgosłup szyjny
6.1.2. Narządy szyi
6.2. Statystyki dotyczące ran postrzałowych szyi
6.3.. Klinika i diagnostyka ran postrzałowych szyi
6.3.1. Urazy narządów laryngologicznych szyi
Rozdział 7. Organizacja opieki medycznej nad rannymi twarzy, narządów laryngologicznych i szyi na etapach ewakuacji medycznej
7.1. Pierwsza pomoc
7.2. Pierwsza pomoc
7.3. Pierwsza pomoc
7.4. Wykwalifikowana opieka chirurgiczna
7,5. Specjalistyczna opieka chirurgiczna
Rozdział 8. Postępowanie z rannymi w twarz
8.1. Metody tymczasowego unieruchomienia fragmentów szczęki
8.2. Zachowawcze metody trwałego (terapeutycznego) unieruchomienia odłamów szczęki po ranach postrzałowych
8.3. Metody chirurgiczne (osteosynteza) zespolenia odłamów szczęki po ranach postrzałowych
8.3.1. Osteosynteza górnej szczęki
8.3.2. Przymocowanie żuchwy do nieuszkodzonych kości czaszki (metoda Adamsa)
8.3.3. Mocowanie górnej szczęki do kości sklepienia czaszki (metody Vizhnel-Billet, Shvyrkov, Pibus)
8.3.4. Repozycja i stabilizacja górnej szczęki za pomocą czapki gipsowej, szyny dentystycznej i ligatur (metoda Dingmana)
8.3.5. Unieruchomienie drutami Kirschnera
8.3.6. Mocowanie fragmentów za pomocą metalowych minipłytek i śrub osadzonych na kości
8.3.7. Mocowanie fragmentów za pomocą szwu kostnego
8.3.8. Osteosynteza żuchwy
8.3.9. Zespolenie fragmentów szwem kostnym
8.3.10. Unieruchomienie za pomocą metalowych minipłytek i śrub
8.3.11. Mocowanie fragmentów za pomocą metalowych zszywek o określonych właściwościach
8.3.12. Mocowanie odłamów drutami Kirschnera
8.3.13. Repozycja i unieruchomienie fragmentów za pomocą szwu otaczającego
8.3.14. Porównanie i mocowanie fragmentów za pomocą haków w kształcie litery S i ujednoliconych (metody Szwyrkowa, Starodubcewa, Afanasiewa itp.)
8.3.15. Klasyfikacja aparatów zewnątrzustnych
8.3.16. Utrwalanie fragmentów za pomocą urządzeń statycznych
8.3.17. Mocowanie fragmentów żuchwy za pomocą urządzeń uciskowych
8.3.18 Osteosynteza z wykorzystaniem urządzeń uciskowo-rozpraszających
8.4. Chirurgiczne leczenie ran postrzałowych żuchwy
8,5. Chirurgiczne leczenie ran postrzałowych górnej szczęki
8.6. Lekowa korekcja regeneracji naprawczej
8.6.1. Optymalizacja procesu naprawy szczęki
8.6.2. Optymalizacja regeneracji naprawczej szczęki krok po kroku
Rozdział 9. Postępowanie z ranami w obrębie narządów laryngologicznych i szyi
9.1. Chirurgiczne leczenie ran postrzałowych narządów laryngologicznych (głowa)
9.2. Chirurgiczne leczenie ran postrzałowych szyi
Rozdział 10. Farmakoterapia rannych na twarzy, narządach laryngologicznych i szyi
10.1. Ogólne leczenie zachowawcze rannych
10.2. Miejscowe leczenie rannych osób na twarzy, narządach laryngologicznych i szyi
Rozdział 11. Operacje rekonstrukcyjne i rehabilitacja rannych
11.1. Eliminacja wad postrzałowych tkanek miękkich twarzy
11.2. Osteoplastyka żuchwy
11.2.1. Bezpłatny przeszczep kości żuchwy
11.2.2. Osteoplastyka z wykorzystaniem urządzeń uciskowo-rozpraszających
11.3. Rehabilitacja rannych narządów laryngologicznych
11.4. Rehabilitacja rannych w szyję
Rozdział 12. Powikłania w leczeniu rannych i następstwa ran postrzałowych twarzy, laryngologicznych i szyi
Wniosek
Wykaz literatury podstawowej
Do urazów bojowych narządu laryngologicznego zalicza się urazy nosa i zatok przynosowych, okolicy ucha zewnętrznego i wyrostka sutkowatego, narządów szyi, gardła, krtani i tchawicy, a także urazy zamknięte i barotrauma narządów laryngologicznych.
Częstość występowania ran i urazów narządów laryngologicznych na podstawie doświadczeń Wielkiej Wojny Ojczyźnianej 1941-1945. i współczesnych wojen lokalnych, wynosi 17%. Stosunek odosobniony I łączny(z uszkodzeniem innych obszarów ciała) obrażenia narządów laryngologicznych podczas różnych konfliktów zbrojnych były dość zmienne: od 1:2 do dokładnie odwrotnie - 2:1. Główną cechą współczesnych urazów bojowych narządów laryngologicznych jest niska częstość izolowanych urazów ucha, nosa i gardła (29% przypadków). Dominują rany, wstrząśnienia mózgu i kontuzje mnogi I łączny charakter (71% wszystkich urazów narządów laryngologicznych).
17.1. STRUKTURA I KLASYFIKACJA URAZU BOJOWEGO NARZĄDÓW ENT
Urazy nosa i zatok przynosowych stanowią 37,2% wszystkich urazów narządów laryngologicznych, a urazy szyi i ucha po 5,7%. Zamknięte urazy (CT) nosa, ucha i szyi stanowią odpowiednio 7,1%, 8,6% i 4,3% wszystkich urazów narządów laryngologicznych. Urazy wywołane falą uderzeniową (stłuczenia laryngologiczne z zaburzeniami słuchu i mowy) stanowią około 30% wszystkich urazów.
Według rodzaju raniącego pocisku Rany ucha, gardła i nosa rozkładają się następująco: rany postrzałowe – 16,3%, rany odłamkowe – 83,7%.
Łagodne obrażenia obserwuje się przy OST narządów laryngologicznych i zmianach termicznych. Stanowią one około 20% wszystkich urazów narządów laryngologicznych. Umiarkowane obrażenia(24,5%) są najbardziej typowe dla ran odłamkowych. Poważne uszkodzenie częściej występują rany postrzałowe (15%) i od min (36%), co stanowi ogółem 51% wszystkich urazów narządów laryngologicznych. Niezwykle poważne obrażenia makijaż
4% i są reprezentowane głównie przez rany łączone i wielokrotne.
Klasyfikacja urazów bojowych narządów laryngologicznych. Klasyfikacja urazów bojowych narządów laryngologicznych opiera się na klasyfikacji opracowanej w Katedrze Otolaryngologii Wojskowej Akademii Medycznej, która pozwala nie tylko szczegółowo określić uszkodzenia narządów, głębokość i rozległość uszkodzenia, ale także jego ciężkość.
Urazy narządów laryngologicznych:
urazy nosa:
Brak uszkodzeń kości;
Z uszkodzeniem kości; rany zatok przynosowych; rany ucha zewnętrznego i okolicy wyrostka sutkowatego:
Brak uszkodzeń kości skroniowej;
Z uszkodzeniem kości skroniowej; urazy szyi:
Z uszkodzeniem tkanek miękkich;
Z uszkodzeniem gardła, krtani lub tchawicy.
Zamknięte urazy narządów laryngologicznych:
Nos 3D:
Brak uszkodzeń kości;
Z uszkodzeniem kości; ST ucha zewnętrznego i okolicy wyrostka sutkowatego:
Brak złamania kości skroniowej;
Ze złamaniem kości skroniowej; Szyja 3D:
Brak złamań kości gnykowej, chrząstki tchawicy i krtani;
Ze złamaniem kości gnykowej, chrząstki tchawicy lub krtani.
Urazy wybuchowe narządów laryngologicznych:
kontuzje bez uszkodzenia ucha środkowego;
kontuzje z uszkodzeniem ucha środkowego(barotrauma ucha środkowego). Po uszkodzeniu przez broń palną uwalniają się kule I rany odłamkowe, w zależności od charakteru kanału rany - styczne, przelotowe, ślepe.
Urazy i urazy narządów laryngologicznych są również klasyfikowane według ogólnych zasad izolowany, wielokrotny I łączny .
Klasyfikacja ran i urazów narządów laryngologicznych według ciężkości.
Urazy (uszkodzenia) o lekkim nasileniu:
Powierzchowne rany (uszkodzenia) tkanek miękkich;
Powierzchowne oparzenia 2-3A stopni ucha, nosa, szyi. Urazy (uszkodzenia) o umiarkowanym nasileniu:
Urazy i rany zatok czołowych, szczękowych;
Urazy i komórki ST błędnika sitowego, ucha środkowego;
Rozległe urazy tkanek miękkich szyi bez uszkodzenia krtani, tchawicy i gardła. Ciężkie obrażenia (uszkodzenia):
Urazy i rany ucha wewnętrznego, zatok czołowych i głównych, szyi (gardła, krtani, tchawicy), powodujące zaburzenia czynnościowe oddychania, połykania, słuchu i mowy;
Urazy narządów laryngologicznych, które nie penetrują jamy czaszki z poważnym uszkodzeniem mózgu;
Urazy narządów laryngologicznych penetrujące do jamy czaszki z łagodnym uszkodzeniem mózgu. Niezwykle ciężkie obrażenia (uszkodzenia):
Rany szyi z uszkodzeniem krtani i tchawicy, powodujące stany zagrażające życiu rannego;
Urazy narządów laryngologicznych penetrujące do jamy czaszki z poważnym uszkodzeniem mózgu.
17.2. KLINICZNE I DIAGNOSTYKA SZKODLIWOŚCI
NARZĄDY ENT
17.2.1. Uszkodzenie nosa i zatok przynosowych
W warunkach bojowych urazy nosa i zatok przynosowych mogą mieć różny charakter (obrażenia zamknięte o różnym stopniu uszkodzenia tkanek miękkich i szkieletu kostno-chrzęstnego, rany postrzałowe, rany zimną stalą, urazy wybuchowe).
Zamknięte urazy nosa zewnętrznego często prowadzą do deformacji jego części zewnętrznej i wewnętrznej. Istnieją różne rodzaje złamań kości nosa spowodowanych uderzeniem z przodu i z boku. Przy uderzeniu od przodu zwykle łamane są obie kości nosa, a często także wyrostki czołowe górnej szczęki; w tym przypadku fragmenty zapadają się, co prowadzi do charakterystycznej deformacji nosa w kształcie siodła. W większości przypadków tak się dzieje
także złamanie przegrody nosowej, któremu często towarzyszy przemieszczenie chrząstki. Przy uderzeniach bocznych tył nosa przesuwa się na bok lub wciska się na jego bocznej powierzchni po stronie uderzenia, tworząc wypukłości kostne. W przypadku poważnych obrażeń może wystąpić całkowite spłaszczenie zewnętrznego nosa.
Uraz zewnętrznego nosa można połączyć z uszkodzeniem sąsiednich formacji kostnych (przewód nosowo-łzowy, płytka papierowa kości sitowej, płytka sitowata). Zasinieniom nosa często towarzyszy powstawanie krwiaka przegrody nosowej. Przy zamkniętym urazie okolicy twarzy mogą zostać uszkodzone również zatoki przynosowe, najczęściej zatoki czołowe i szczękowe, rzadziej błędnik sitowy. W przypadku uszkodzenia w wyniku urazu twarzy kości przedniej podstawy czaszki i sąsiadujących zatok przynosowych (czołowego, sitowego błędnika, kości klinowej) powstają złamania czołowo-podstawne (nosowo-podstawne) podstawy czaszki.
Kiedy zewnętrzny kontrola określa się obrzęk i niebieskawe zabarwienie zewnętrznych osłon nosa i tkanek sąsiadujących obszarów twarzy. Obrzęk tkanek jest szczególnie wyraźny w obszarach bogatych w luźną tkankę łączną (okolica oczodołu). W przypadku złamań kości nosa z przemieszczeniem odłamów kostnych, wyczuwalne jest cofanie się, ruchomość odłamów kostnych oraz trzeszczenie kostno-chrzęstne w obszarze złamania. Badanie endonasalne pozwala zobaczyć skrzywienia i ubytki przegrody nosowej, znajdujące się w niej obszary krwotoku, a także pęknięcia błony śluzowej.
Krwawienia z nosa, zaburzenia oddychania przez nos, a czasami także węchu to stałe objawy uszkodzenia nosa. Zaburzenia węchu można zaobserwować zarówno w ostrym, jak i długotrwałym okresie po urazie nosa, któremu towarzyszy deformacja jego struktur.
Urazom bocznej ściany nosa może towarzyszyć łzawienie, a uszkodzenie nasady nosa spowodowane złamaniem blaszki sitowej może skutkować laktatorem. Złamanie płytki sitowej może prowadzić do przedostania się oportunistycznych mikroorganizmów z nosa do jamy czaszki i rozwoju wewnątrzczaszkowych powikłań infekcyjnych (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu). Powikłania infekcyjne w postaci flegmy twarzy, zakrzepicy żył twarzy i zatoki jamistej mają tendencję do uogólniania procesu zakaźnego - rozwoju posocznica. Krwiak przegrody nosowej może być powikłany jej ropniem, co prowadzi do martwicy i roztopienia chrząstki czworokątnej,
i często kończy się deformacją nasady nosa, której czasami nie można zapobiec nawet poprzez wczesne otwarcie ropnia.
Aby wyjaśnić diagnozę, jest to wskazane Badanie rentgenowskie. Złamania kości nosa są wykrywane na miękkich radiogramach w projekcji bocznej (prawej i lewej). Typowe jest przemieszczenie fragmentów w dół i do tyłu. Boczne przemieszczenie fragmentów jest wyraźnie widoczne na zwykłym radiogramie czaszki. W przypadku zamkniętych urazów zatok przynosowych wymagane jest również badanie rentgenowskie. Na zwykłych radiogramach zatok przynosowych krwotok (hemosinus) określa się na podstawie obecności „zasłony” lub poziomu płynu w odpowiedniej zatoce.
Szczególną wartość w diagnostyce ma tomografia komputerowa(CT). Pozwala zidentyfikować uszkodzenia kości, zawartość zatok, m.in. ciała obce, przemieszczenie tkanek miękkich, krwiaki, penetracja odłamów do oczodołu, określenie stanu komórek błędnika sitowego, związek uszkodzenia kości z nerwem wzrokowym, krwiaki i ropnie wewnątrzczaszkowe, przypuszczalne źródło łojotoku.
Ogólny stan rannego zależy nie tylko od urazu nosa i zatok przynosowych, ale także od współistniejących obrażeń sąsiadujących narządów (np. uszkodzenia mózgu) i stopnia utraty krwi. Następnie odczuwa się wpływ rozwoju lokalnych i uogólnionych powikłań infekcyjnych, zatrucia, a także zaburzeń niektórych funkcji fizjologicznych. Przy równoczesnym uszkodzeniu mózgu następuje krótkotrwała lub trwająca do kilku dni utrata przytomności.
Objawem pourazowego ropnego zapalenia zatok jest uwolnienie ropy przez otwory ran lub przetok; może wystąpić nie tylko na zewnątrz, ale także w jamie nosowej lub ustnej. Cechą postrzałowego zapalenia zatok w porównaniu z zapaleniem zatok w czasie pokoju jest z jednej strony możliwość ich połączenia z zapaleniem kości i szpiku, a z drugiej szybszy odwrotny rozwój procesu, na przykład po usunięciu fragmentu co utrudniało powrót do zdrowia.
Cecha współczesnych urazów bojowych nosa i zatok przynosowych
jest ich wiele znaków, któremu towarzyszy poważny uraz narządu żucia, zawartości czaszki i oczodołu. Na liczne rany głowy uszkodzenie sąsiednich narządów może być bardziej niebezpieczne i determinować główną taktykę podczas zapewniania specjalistycznej opieki medycznej.
Przy rozległych urazach nosa i zatok czołowych z fragmentacją ścian mózgu, w dnie rany widoczna jest pulsująca opona twarda. Czasami takim urazom towarzyszy krwiak podtwardówkowy, który objawia się fioletowym zabarwieniem opony twardej i brakiem pulsacji mózgu w tym obszarze. Następnie, w przypadku zakażenia, krwiak podtwardówkowy może przekształcić się w ropień podtwardówkowy. Kiedy opona twarda pęka, głęboko w ranie znajduje się materia mózgowa. Uszkodzeniu opony twardej może towarzyszyć liquorrhea. Oprócz tego istnieją rany z niewielkimi uszkodzeniami zewnętrznymi, ale z głębokim kanałem rany sięgającym do jamy czaszki. Takie urazy są niebezpieczne dla rozwoju infekcyjne powikłania wewnątrzczaszkowe. We wczesnych stadiach rany penetrujące czaszkę z uszkodzeniem są niebezpieczne. meningea media, którym towarzyszy ciężkie krwawienie.
Pierwszego dnia po urazie reakcja na uszkodzenie zatok przynosowych wnikających do jamy czaszki może być mało wyraźna, jednak dalsza dynamika procesu patologicznego charakteryzuje się obrazem szybko narastający wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego: silne bóle głowy, nudności, wymioty, sztywność karku, objaw Kerniga, utrata przytomności. Czasami pojawiają się objawy ogniskowe. W pierwszych dniach po urazie temperatura ciała może być bardzo wysoka, a następnie spaść do nieznacznego poziomu. Po stronie krwi obserwuje się leukocytozę i wzrost ESR.
Powikłania wewnątrzczaszkowe spowodowane ranami zatok przynosowych obejmują zakrzepica zatoki jamiste i górne podłużne. Najczęściej tak się dzieje zakrzepica zatok jamistych, spowodowane rozprzestrzenianiem się procesu zakaźnego przez żyły sitowe i skrzydłowo-podniebienne. Ta komplikacja występuje szczególnie często, gdy uszkodzenie zatoki głównej.
Rozpoznanie ran zatok przynosowych penetrujących czaszkę nie nastręcza trudności w przypadku ciężkich objawów uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Brak lub słaba ekspresja tego ostatniego może komplikować rozpoznanie urazów wewnątrzczaszkowych. We wszystkich przypadkach badanie RTG w trzech projekcjach pozwala wyjaśnić związek pomiędzy uszkodzonymi ścianami mózgu nosa i zatok przynosowych, a także głębokość wnikania ciał obcych i fragmentów kości do jamy czaszki. Nakłucie lędźwiowe w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych pomaga w postawieniu diagnozy i monitorowaniu
dynamika procesu patologicznego. W wyspecjalizowanej wielodyscyplinarnej placówce medycznej główną metodą diagnozowania mnogich urazów zatok przynosowych i czaszki – „złotym standardem” – powinna być tomografia komputerowa.
17.2.2. Urazy gardła
W przypadku penetrujących ran gardła, zanieczyszczenie mikrobiologiczne głębokiej tkanki szyi następuje od strony jej światła połkniętym pokarmem, śliną, a nawet powietrzem, a także pociskiem z broni palnej. Luźna tkanka okołoprzełykowa reaguje na uraz i infekcję silnym obrzękiem. Połączenie obrzęku pourazowego z towarzyszącą zapalną, surowiczo-ropną impregnacją tkanek może sukcesywnie prowadzić do wystąpienia martwicy tkanek, po odrzuceniu w okolicy przełyku tworzy się mniej lub bardziej znacząca jama, która następnie zostaje wypełniona ropą, a następnie z tkanką ziarninową.
Ciężkość rany szyi może zależeć od kierunku kanału rany, a raczej od płaszczyzny przejścia tkanki przez fragment lub kulę. Zmiany patologiczne w ścianie gardła powstałe w wyniku bezpośredniego działania pocisku broni palnej są zlokalizowane, ograniczone do obszaru kanału rany i obszaru sąsiadującej z nim tkanki (obszar martwica pierwotna i wtórna). Później rozwijające się zmiany destrukcyjne i procesy ropno-martwicze w głębokiej tkance szyi są bardziej rozpowszechnione niż w ścianie gardła, co wyraża się tworzeniem jamy z rozkładem i ropieniem w okolicy okołoprzełykowej. Przyczyną niezadowalającego samoistnego drenażu tej jamy, prowadzącego do zalegania w tym miejscu ropnego wysięku, jest złożony charakter kanału rany. Praktycznym wnioskiem z tych danych morfologicznych jest potrzeba wczesne badanie diagnostyczne struktur wewnętrznych szyi(patrz rozdział 19).
W przypadku ran ślepych szyi, bez uszkodzenia gardła, ale z głęboką lokalizacją ciała obcego (w okolicy gardła, a szczególnie w okolicy przełyku), dominujące znaczenie ma zanieczyszczenie mikrobiologiczne rany i powstająca mikroflora rany. Takim ślepym ranom odłamkowym szyi w 20-25% przypadków towarzyszy rozwój infekcja rany- ropień zaprzełykowy lub ropowica. Reakcja
po stronie tkankowej przy ślepych ranach postrzałowych szyi często charakteryzują się procesami proliferacyjnymi prowadzącymi do otorbienia ciała obcego. Ze względu na to, że luźne tkanki na obwodzie gardła i przełyku bez żadnych barier anatomicznych przechodzą do tkanki śródpiersia, to ostatnie przy bezbarierowym zapaleniu okołoprzełykowym lub głębokiej ropowicy szyi często uczestniczy w przebiegu choroby infekcyjno-zapalnej proces.
Urazy nosogardzieli w większości przypadków łączą się z urazami nosa, zatok przynosowych, dołu skrzydłowo-podniebiennego, podstawy czaszki, przestrzeni zagardłowej i przygardłowej, dużych naczyń i nerwów. W takich przypadkach wiodącymi objawami są uszkodzenia ważnych narządów.
Przy ranach nosogardła ranny często skarży się na bóle głowy promieniujące do tyłu głowy i ból podczas poruszania głową. Rozpoznanie ran nosogardła przeprowadza się na podstawie badania, badania, sondowania i radiografii. Najprostszym i najbardziej niezawodnym sposobem diagnozowania ran nosogardła jest badanie endoskopowe. Badanie nosogardzieli odbywa się za pomocą konwencjonalnego wziernika nosowo-gardłowego lub przez jamę nosową podczas głębokiej rynoskopii. Czasami dane dotyczące kierunku kanału rany i obecności ciała obcego można uzyskać za pomocą sondowania. Szczególnie cenną metodą diagnozowania ran nosogardzieli jest radiografia w dwóch wzajemnie prostopadłych płaszczyznach z późniejszą korekcją zdjęć rentgenowskich wg K.L. Chiłow, dając wyobrażenie o zakresie i charakterze uszkodzenia ścian nosogardzieli, obecności i lokalizacji ciał obcych. Aby wyjaśnić lokalizację ciała obcego, wykonuje się radiografię za pomocą metalowych punktów orientacyjnych wprowadzonych przez jamę nosową i część ustną gardła.
Lokalnie krwawienia z nosa obserwuje się, gdy krew przedostaje się do nosa i gardła. Przy równoczesnym uszkodzeniu górnych kręgów obserwuje się silny ból podczas poruszania głową. Uszkodzenie mięśni gardła prowadzi do ograniczenia lub całkowitego unieruchomienia podniebienia miękkiego, a w efekcie do zaburzeń połykania i mowy (przedostawanie się pokarmu do nosa, szmer nosowy).
Uszkodzeniu bocznych ścian nosogardzieli mogą towarzyszyć zjawiska reaktywne w uchu środkowym z zaburzeniem funkcji słuchowej. Rozdarta tkanka, krwiaki podśluzówkowe i skrzepy krwi czasami całkowicie zamykają nosogardło i zakłócają oddychanie przez nos.
Niebezpieczeństwo uszkodzenia nosogardzieli polega na jednoczesnym uszkodzeniu głębokich obszarów granicznych. Urazy nosogardzieli są poważne, gdy uszkodzona zostaje przestrzeń przygardłowa, w której znajdują się duże naczynia i nerwy (tętnica szyjna wewnętrzna i żyła szyjna, nerw językowo-gardłowy i błędny). Przy takich urazach obserwuje się zagrażające życiu krwawienie i zaburzenia połykania (zadławienie). Związany z tym proces zakaźny może prowadzić do rozwoju głębokiej flegmy szyjnej, przedniego zapalenia śródpiersia i posocznicy.
Urazy jamy ustnej i gardła częściej łączą się z uszkodzeniem twarzoczaszki, języka, kręgów szyjnych i innych obszarów.
We wczesnych stadiach po urazie ważnym i częstym objawem urazu części ustnej gardła jest krwawienie, co często może zagrażać życiu. Częstość takich krwawień wynika z bliskości dużych naczyń krwionośnych i ich odgałęzień (układ tętnic szyjnych zewnętrznych, tętnica szyjna wewnętrzna). Przy równoczesnym uszkodzeniu bocznych części kręgów szyjnych możliwe jest ciężkie krwawienie z tętnicy kręgowej. Duże krwotoki obserwuje się w tkance przestrzeni przygardłowej. Krwawienie może być zewnętrzne lub wewnątrzgardłowe. Temu ostatniemu towarzyszy krwioplucie i grozi aspiracją krwi do płuc.
Wczesnymi objawami urazów części ustnej gardła są zaburzenia czynnościowe w postaci trudności w połykaniu, a czasami dławienia, oraz ostry ból w okolicy rany. W późniejszym czasie mogą rozwinąć się zjawiska zapalne w ścianach gardła, przestrzeni okołogardłowej oraz w okolicy kręgów szyjnych. Poważne powikłania obejmują zachłystowe zapalenie płuc, posocznica jamy ustnej i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Wzdłuż wiązki naczyń szyjnych proces zakaźny może rozprzestrzenić się na przednie śródpiersie i spowodować ropne zapalenie śródpiersia.
Urazy gardła dolnego bardzo często łączy się z jednoczesnym uszkodzeniem sąsiadujących części krtani (nagłośni, chrząstek nalewkowatych) i przełyku. Często przy takich urazach kręgi szyjne i wiązka nerwowo-naczyniowa znajdują się w obszarze rany. Ranom penetrującym krtani i gardła towarzyszą poważniejsze zaburzenia czynnościowe.
Rozpoznanie urazu ustala się na podstawie wyników badania zewnętrznego i endoskopowego (faryngoskopii i lustra).
hipofaryngoskopia), a także ocena zaburzeń czynnościowych. Urazy dolnych partii gardła charakteryzują się ciężkim stanem ogólnym i szybko występującym znacznym wzrostem temperatury ciała, spowodowanym infekcją tkanki okołogardłowej. Krwawienie zewnętrzne i śródgardłowe, dysfagia i trudności w oddychaniu są wczesnymi objawami ran penetrujących krtań dolną. Częstym objawem takich ran jest także rozedma podskórna w okolicy szyjki macicy. Ruchy szyi są bardzo trudne i bolesne, dlatego głowa znajduje się w wymuszonej pozycji. Jednoczesnemu uszkodzeniu dużych naczyń szyi towarzyszy ciężkie krwawienie zewnętrzne i gardłowe. W takim przypadku krew może przedostać się do dróg oddechowych i przełyku, powodując zamartwica i krwawe wymioty. W przypadku uszkodzenia kręgów szyjnych ruchliwość tej części kręgosłupa staje się ograniczona i bardzo bolesna. Uszkodzenie nerwów współczulnego i błędnego szyjnego powoduje odpowiednio zespół Hornera i chrypkę z zadławieniem.
Najbardziej niezawodną metodą diagnozowania urazu postrzałowego gardła jest badanie endoskopowe. Chociaż laryngoskopia bezpośrednia często daje bardzo przekonujące wyniki, jej powszechne stosowanie utrudnia fakt, że jest ona źle tolerowana przez rannych ze świeżymi obrażeniami z powodu silnego bólu gardła i okolicy rany zewnętrznej, nawet przy znieczuleniu miejscowym. nie pomaga. Delikatniejszą metodą jest zbadanie nakładki krtaniowej za pomocą endoskop elastyczny (faryngoskopia światłowodowa). Pomocne w wykryciu może być ciało obce ukryte głęboko w tkankach szyi badając ranę, ale można je wykonać (aby uniknąć ponownego krwawienia) tylko w całkowicie wyposażonej sali operacyjnej. Pomaga wyjaśnić głębokość ciała obcego Rentgen szyi z metalowymi punktami orientacyjnymi wprowadzonymi wcześniej do kanału rany lub przez naturalne otwory. Do rozpoznawania niemetalicznych ciał obcych w obecności przetoki stosuje się tę metodę przetoka. W wyspecjalizowanej placówce medycznej należy przeprowadzić diagnostykę cech obrażeń od ran postrzałowych gardła, a także wyjaśnienie lokalizacji ciał obcych za pomocą CT, a jeśli to konieczne, to angiografia naczynia szyi.
17.2.3. Urazy krtani
Uszkodzenie krtani w wyniku urazu zamkniętej szyi należy podejrzewać, jeśli u rannej osoby wystąpi chrypka, świszczący oddech, rozedma tkanek miękkich, obrzęk lub krwiaki szyi. Urazy krtani dzielimy na siniaki, zwichnięcia i złamania chrząstki(zamknięte lub otwarte). W wielu przypadkach istnieje kombinacja tych obrażeń.
Objawy siniak zwykle powodują ból i dyskomfort w krtani; może wystąpić kaszel, dysfonia, obrzęk, krwiaki i wybroczyny. Rozwój zaburzeń oddechowych po stłuczeniu krtani jest możliwy w przypadku krwiaków śródkrtaniowych, obrzęku odczynowego lub zapalnego, który rozwija się później po urazie. W przypadku ciężkich siniaków przednich odcinków szyi często obserwuje się wielokrotne urazy różnych narządów szyjnych - nerwu błędnego i jego gałęzi, przełyku, tarczycy itp. Uszkodzenia pourazowe nerwów nawracających mogą powodować zwężenie krtani.
Zwichnięcia chrząstki krtani z reguły występują w połączeniu z ranami krtani lub złamaniami chrząstki
Wśród złamania chrząstki krtani Najczęstsze złamania to chrząstka tarczowata. Typowe złamania chrząstki tarczowatej to poziome, poprzeczne złamanie obu płytek jednocześnie, złamanie wieloodłamowe z pionowym i poziomo-pionowym przebiegiem pęknięć.
Złamania chrząstki krtani mogą być zamknięte (bez uszkodzenia błony śluzowej) lub otwarte. W przypadku otwartych złamań chrząstki bezpośrednio po urazie ranny może stracić przytomność z powodu zatrzymania oddechu w wyniku uduszenia. Występuje duszność przy wysiłkowym oddychaniu, plwocina zmieszana z krwią, dysfonia lub afonia, ból samoistny i podczas połykania oraz kaszel.
W badaniu zewnętrznym stwierdza się obrzęk, zasinienie, a czasem także rozedmę podskórną, której nasilenie w dużej mierze spowodowane jest kaszlem; deformacja zewnętrznych konturów krtani; patologiczną ruchliwość chrząstki można wykryć poprzez badanie palpacyjne. Podczas laryngoskopii, jeśli jest skuteczna, wykrywa się obrzęki, wybroczyny, krwiaki, unieruchomienie połowy krtani, zwężenie jej światła na skutek obrzęku lub krwiaka oraz pęknięcia błony śluzowej.
Skutkiem może być uraz przedniej części szyi oddzielenie krtani od kości gnykowej. Całkowite oderwanie jest rzadkie; częściowe oderwanie występuje dość często. Przy całkowitym oddzieleniu, jeśli mięśnie gardła są rozdarte, obraz kliniczny jest bardzo poważny. Wiele takich rannych osób umiera z powodu asfiksja zwichniowo-aspiracyjna przed otrzymaniem opieki medycznej. Krtań opada, a kość gnykowa, przeciwnie, porusza się w górę i do przodu. Występuje ciągłe aspirowanie śluzu i krwi, a połykanie jest zwykle niemożliwe. Już po badaniu widoczne jest cofnięcie w miejscu kości gnykowej, a kąt między brodą a przednią powierzchnią szyi staje się ostry. Badanie rentgenowskie ujawnia wysokie położenie nasady języka i kości gnykowej, zwiększenie odległości między nimi a krtani. Fluoroskopia może ujawnić, w jaki sposób środek kontrastowy przedostaje się głównie do krtani, a nie do przełyku, i rozprzestrzenia się przez pęknięcia w gardle. Jeśli krtań jest oddzielona od kości gnykowej częściowo z przodu lub z boku, wówczas nadal przesuwa się w dół w takim czy innym stopniu. Oddzielenie krtani od boku prowadzi również do jej częściowego obrotu wokół osi pionowej. W przypadku urazów krtani bardzo ważne jest prawidłowe zrozumienie wielkości i ciężkości otrzymanego uszkodzenia.
Najpoważniejszym uszkodzeniem krtani jest całkowite oderwanie chrząstki pierścieniowatej od tchawicy. Bezpośrednio po urazie rozwija się rozległa rozedma szyi, klatki piersiowej i głowy, kaszel z krwawą plwociną, pojawia się krwioplucie i szybko narastająca groźna duszność, zamartwica. Dokładna diagnoza jest zawsze trudna do ustalenia, zwłaszcza gdy bardzo często łączy się z urazami innych narządów.
Diagnostyka zamkniętych urazów krtani na podstawie danych z badania ogólnego stanu rannych i zjawisk lokalnych. Laryngoskopia pośrednia często kończy się niepowodzeniem ze względu na ciężki stan pacjenta. Badanie zewnętrzne i badanie palpacyjne pozwalają określić lokalizację i charakter uszkodzenia, jednak w przypadku rozedmy tkanki podskórnej szyjki macicy stwierdzenie złamania chrząstki krtani metodą palpacyjną jest niezwykle trudne. Rozpoznanie uszkodzeń szkieletu chrzęstnego, a także głębokiej rozedmy płuc ułatwia badanie radiograficzne (a zwłaszcza tomograficzne). Jeżeli u stabilnych rannych pacjentów podejrzewa się jednoczesne pęknięcie ściany krtani i gardła, wskazane jest wykonanie fluoroskopii z kontrastem rozpuszczalnym w wodzie.
Rany postrzałowe krtani, zlokalizowane w przedniej części szyi, często towarzyszą uszkodzenia sąsiadujących narządów – gardła, przełyku, dużych naczyń i nerwów oraz kręgosłupa. Kanał rany na szyi ma kręty charakter i często jest przerywany przez przemieszczone warstwy mięśniowo-powięziowe, tzw. „sceny”. Tworzą się w tym przypadku zamknięte przestrzenie, wypełnione zarówno rozlaną krwią, jak i pokruszonymi, nieżywotnymi tkankami oraz resztkami przyniesionej odzieży.
Często powodują urazy krtani zaburzenia funkcji wokalnej, oddechowej, ochronnej i połykania.
Zaburzenia oddychania rozwijają się najczęściej bezpośrednio po urazie lub w pierwszych dniach po nim, zwykle na skutek urazowej deformacji chrząstki i (lub) obrzęku błony śluzowej krtani. Wraz z rozwojem ostrego zwężenia oddychanie u rannych zwykle staje się uciążliwe, z dusznością wdechową. Ranni próbują przyjąć pozycję siedzącą, trzymając się rękami krawędzi łóżka lub noszy. Zamartwica najczęściej rozwija się przy ranach krtani w strunach głosowych i przestrzeni podgłośniowej. Jeśli krtań powyżej strun głosowych jest uszkodzona, większość rannych nadal może swobodnie oddychać. Zaburzenia układu oddechowego obserwuje się także wtedy, gdy sama krtań jest nieuszkodzona, ale z uszkodzeniem (szczególnie obustronnym) nerwów wstecznych, co powoduje unieruchomienie strun głosowych i ich przesunięcie do linii pośrodkowej.
Krwawienie jest jednym z najpoważniejszych następstw urazu krtani, obok zaburzeń oddychania. Krwawienia w wyniku urazów samej krtani rzadko są intensywne ze względu na małą średnicę naczyń krtaniowych, ale nawet one mogą być niebezpieczne ze względu na możliwość przedostania się krwi do dolnych dróg oddechowych. W tym przypadku w tchawicy i oskrzelach tworzy się skrzep krwi, przypominający odlew ich światła. W większości przypadków dochodzi do intensywnego krwawienia z jednoczesnym uszkodzeniem dużych naczyń szyi. W przypadkach, gdy ilość aspirowanej krwi nie jest na tyle duża, aby rozwinęła się niewydolność oddechowa, krew przedostająca się do oskrzeli często powoduje zachłystowe zapalenie płuc. Krwawienie dzieli się na zewnętrzne (z rany na szyi) i wewnętrzne. Krwawienie wewnętrzne - do światła krtani i
drogi tchawiczo-oskrzelowej – zwykle objawiające się wypływem krwi przez usta lub nos. Cechą charakterystyczną urazów dróg oddechowych jest tzw. krwawienie z gardła lub krwioplucie. W badaniu endoskopowym dość często stwierdza się podśluzówkowe nagromadzenie krwi (krwiaki), które mają postać niebieskawo-fioletowego obrzęku, widocznego przez nieuszkodzoną błonę śluzową, stopniowo przechodzącego w niezmienioną tkankę.
Niemałe znaczenie w diagnostyce i przebiegu ran penetrujących krtani ma rozedma tkanki szyi. Zaczynając od małego otworu rany w ścianie krtani, rozedma impregnacji tkanki powietrzem może szybko rozprzestrzenić się po tkance podskórnej. Pojawienie się rozedmy płuc wskazuje na penetrujące uszkodzenie dróg oddechowych. Wraz z rozwojem rozedmy tkanki podskórnej kontury szyi najpierw stają się gładkie. Obrzęk, stopniowo rozprzestrzeniający się, może obejmować tułów, a nawet kończyny górne i dolne. Rozedma narasta stopniowo i osiąga największy rozwój zwykle w drugiej dobie po urazie. Następnie obserwuje się procesy wzajemnie przeciwne – resorpcję powietrza przenikającego przez tkankę i nowy pobór powietrza ze światła dróg oddechowych. Dalszy przebieg zależy od przewagi jednego z tych procesów.
Zmiany głosu rozwijają się przy urazach krtani powyżej strun głosowych (w obszarze nagłośni, więzadeł nagłośniowych lub w górnych partiach chrząstki tarczowatej) głównie na skutek zjawisk odczynowych w okolicy strun głosowych prawdziwych, towarzyszy chrypka głosu, a w niektórych przypadkach całkowita afonia, co można tłumaczyć chęcią oszczędzenia krtani rannego mężczyzny. Całkowita afonia rozwija się częściej w przypadku urazów krtani w okolicy strun głosowych z powodu silnej deformacji tej części krtani. Jednak w niektórych przypadkach funkcja wokalna jest nadal zachowana, co można wytłumaczyć kompensacyjnym udziałem sąsiednich nienaruszonych formacji w procesie powstawania głosu. Uszkodzenie krtani w przestrzeni podgłośniowej najpoważniej wpływa na funkcję głosotwórczą, w której prawie we wszystkich przypadkach stwierdza się całkowitą afonię.
Zaburzenia połykania objawiają się bólem podczas połykania (dysfagia), mechanicznymi trudnościami w połykaniu pokarmu, a także przedostawaniem się mas pokarmowych i płynów do rany zewnętrznej
lub do dróg oddechowych (zadławienie). Zaburzeniom tym często towarzyszy ślinotok i wzmożony odruch gardłowy (szczególnie w pierwszych dniach po urazie). Następnie rozwija się infekcja rany, rozedma tkanki podskórnej i wtórne krwawienie. Urazy krtani charakteryzują się powikłaniami, takimi jak zapalenie ochrzęstnej chrząstki krtani, zachłystowe zapalenie płuc i zapalenie śródpiersia. Zaburzenia połykania spowodowane ranami krtani w znacznej liczbie przypadków tłumaczone są bólem pojawiającym się podczas kurczenia się mięśni podczas połykania, a także podrażnieniem uszkodzonej krtani przez bryłę przechodzącego pokarmu. Ponadto, gdy krtań jest uszkodzona, często dochodzi do uszkodzenia krtaniowej części gardła, ponieważ te dwa narządy mają wspólne ściany. Jeżeli mechanizm separacji u wejścia do krtani zostanie zakłócony na skutek urazów tej okolicy, masy pokarmowe i płyny mogą przedostać się do dróg oddechowych, powodując powikłania aspiracyjne. Tym ostatnim towarzyszy kaszel, który dodatkowo podrażnia uszkodzoną krtań.
Do rozpoznania cech rany krtani wymagane jest zastosowanie następujących metod diagnostycznych: badania zewnętrznego, metod wewnętrznych (endoskopia) oraz technik dodatkowych (m.in. RTG). Zewnętrzne metody badawcze obejmują oględziny, palpację, sondowanie i obserwację funkcji krtani.
17.2.4. Uszkodzenie ucha
Oceniając urazy ucha, zwyczajowo rozróżnia się 4 strefy w zależności od głębokości lokalizacji. 1. strefa- powierzchowny - obejmuje małżowinę uszną, błoniasto-chrzęstną część zewnętrznego przewodu słuchowego i zewnętrzne tkanki miękkie okolicy wyrostka sutkowatego. W 2. strefa obejmuje część kostną przewodu słuchowego zewnętrznego, układ komórek sutkowatych i staw skroniowo-żuchwowy. Trzecia strefa składa się z antrum i jamy bębenkowej z ujściem trąbki słuchowej. 4. strefa składa się z przyśrodkowych odcinków kości skroniowej, zawierających błędnik ucha, kanał słuchowy wewnętrzny z nerwami i kanał tętnicy szyjnej. Strefa ta sąsiaduje z nerwem trójdzielnym i odwodzącym, mózgiem, jego błonami i cysterną boczną. Aby zalecić odpowiednie leczenie i określić rokowanie, konieczne jest podzielenie urazów ucha na dotknięte obszary. Nierzadko zdarza się, że kilka lub nawet wszystkie strefy ulegają uszkodzeniu.
Uszkodzenia ucha można podzielić na zamknięte urazy (CT) i rany podobne do urazów innych narządów laryngologicznych.
Zamknięte urazy ucha Występuje w wyniku uderzeń i upadków. Czasami towarzyszą im nie tylko uszkodzenia części zewnętrznych (małżowina uszna, przewód słuchowy zewnętrzny, tkanki miękkie okolicy wyrostka sutkowatego), ale także głębszych partii ucha (złamania kości skroniowej z uszkodzeniem ucha zewnętrznego, środkowego lub wewnętrznego) . W przypadku OST małżowiny usznej często występują krwiaki, które nazywane są otohematoma. Takie urazy są często powikłane długotrwałym i nawracającym zapaleniem okołochrzęstnej. W wyniku otohematoma i zapalenia okołochrzęstnego dochodzi do deformacji małżowiny usznej, w celu wyeliminowania której czasami wskazane są rekonstrukcyjne interwencje chirurgiczne.
Złamanie kości skroniowej (piramidy) mogą być spowodowane silnym uderzeniem w okolicę ucha. W tym przypadku pęknięcia obejmują górną ścianę przewodu słuchowego zewnętrznego, strop jamy bębenkowej i często towarzyszą im pęknięcia błony bębenkowej i skóry przewodu słuchowego zewnętrznego. Obraz kliniczny charakteryzuje się krwawieniem z ucha, a czasami liquorrheą; funkcja słuchu ulega pogorszeniu, ale może nie wystąpić całkowita głuchota, zaburzenia przedsionkowe i dysfunkcja nerwu twarzowego.
Urazy ucha zewnętrznego W zależności od lokalizacji dzieli się je na: rany małżowiny usznej z uszkodzeniem chrząstki lub samej skóry; rany zewnętrznego przewodu słuchowego; rany wierzchołka wyrostka sutkowatego. Możliwe są różne kombinacje tych uszkodzeń. Często dochodzi do połączenia urazów zewnętrznej strefy ucha z zaburzeniami w jego głębszych obszarach, np. stłuczeniem.
Niewielki rozmiar poszczególnych formacji ucha w stosunku do wielkości raniących pocisków oraz ich głębokie umiejscowienie w kości skroniowej determinują wysoką częstotliwość wiele uszkodzenie narządów ucha i połączenie urazów ucha z urazami śródczaszkowymi i innymi. Izolowane urazy ucha są rzadkie.
W przypadku urazów głębokich obszarów ucha uszkodzeniu ulega jama bębenkowa, antrum, komórki sutkowate, trąbka słuchowa i błędnik ucha. Często takim urazom towarzyszy złamanie podstawy czaszki. Głębokie rany ucha mogą powodować poważne krwawienie z sąsiadującej tętnicy szyjnej wewnętrznej lub wewnątrzczaszkowych zatok żylnych.
Rozpoznanie uszkodzeń stref głębokich opiera się na danych z otoskopii, sondowania, radiografii w pozycjach specjalnych (Stenvers, Schüller, Mayer), tomografii komputerowej i funkcjonalnych metod badania ucha, a także danych z badania funkcji nerwów czaszkowych zlokalizowane w pobliżu piramidy (pary V i VI).
W przypadku urazów głębokich obszarów ucha z reguły obserwuje się zaburzenia funkcji słuchowych i przedsionkowych, spowodowane krwotokami w uchu wewnętrznym, pęknięciami błoniastego błędnika lub złamaniami jego torebki kostnej. W tym przypadku pojawiają się silne szumy w uszach, ostrość słuchu gwałtownie spada lub w uszkodzonym uchu występuje całkowita głuchota, obserwuje się ataksję przedsionkową z reakcjami autonomicznymi. Jednoczesne upośledzenie funkcji słuchowych i przedsionkowych aż do ich całkowitej utraty jest charakterystyczne dla uszkodzenia aparatu receptorowego (błędnika). Zaburzenia ślimaka i przedsionka mogą również zależeć od uszkodzenia odpowiednich ośrodków i ścieżek. Uszkodzeniu błędnika ucha często towarzyszą uszkodzenia struktur wewnątrzczaszkowych (opony mózgowe, materia mózgowa, nerwy czaszkowe) z objawami charakterystycznymi dla tych urazów.
Często w pierwszym tygodniu po urazie pojawiają się objawy zakaźne powikłania ran ucha , które obejmują urazowe zapalenie ucha, zapalenie wyrostka sutkowatego, zapalenie błędnika i powikłania wewnątrzczaszkowe. Objawy pourazowego zapalenia ucha prawie nie różnią się od obrazu zwykłego zapalenia ucha środkowego. Po ranach wyrostka sutkowatego często rozwija się traumatyczne zapalenie wyrostka sutkowatego.
Powikłania wewnątrzczaszkowe i sepsa najczęściej występują przy urazach ucha penetrujących czaszkę. Ale mogą być konsekwencją rozprzestrzeniania się procesu zakaźnego na narządy wewnątrzczaszkowe i rany niepenetrujące. Obraz kliniczny rombozy zatokowej i sepsy powstałej po urazie ucha nie różni się od posocznicy otogennej. Charakterystycznymi objawami w tych przypadkach są ból głowy, temperatura septyczna, ból przy palpacji w okolicy emisariuszy i opuszki żyły szyjnej wewnętrznej, czasami obserwowany wzdłuż odcinka szyjnego tego naczynia, a także inne objawy sepsy.
17.2.5. Urazy wstrząsowe układu słuchowego i przedsionkowego
Przyczyny wybuchu uszkodzenia układu słuchowego i przedsionkowego, a także towarzyszące mu uszkodzenie mózgu charakterystyczny zespół śladowych zmian morfologicznych, mózgowo-naczyniowych, neurodynamicznych, metabolicznych i immunologicznych, które determinują przebieg i przebieg ostrego okresu pourazowego. Zasadnicze znaczenie w tym procesie ma związek pomiędzy zaburzeniami krążenia i metabolizmu.
Na wstrząs labiryntu zmianami patologicznymi są zaburzenia krążenia, zaburzenia wytwarzania i składu płynu błędnikowego oraz utrudniony jego odpływ, co łącznie prowadzi do opuchnięcia błędnika. Jednocześnie zmienia się normalny przebieg procesów metabolicznych w elementach komórkowych błoniastego błędnika i zakończeń nerwowych.
Badanie słuchu powinno być poprzedzone starannie zebranym wywiadem, badaniem zewnętrznym i otoskopią. Następnie ocenia się funkcję słuchową za pomocą mowy szeptanej i mówionej oraz badań kamertonem. Sporządza się paszport słuchu i przeprowadza się audiometrię progu tonalnego.
Z badania endoskopowego rannych po urazie wybuchowym wynika, że w 73,4% przypadków dochodzi do różnego rodzaju uszkodzeń błony bębenkowej, w 55,4% do urazów powierzchownych; w 18% przypadków obserwuje się pęknięcie błon bębenkowych. Za pomocą rodzaju audiogramów można pośrednio określić obecność większego lub mniejszego rozprzestrzenienia się wyrostka, co zależy od siły wybuchu i charakteru zmian w ślimaku, które nastąpiły bezpośrednio po urazie.
Ostry uraz akubarotraumatyczny ucha wywołany wybuchem min wyjątkowy i prawie nie ma odpowiedników w klinice chorób w czasie pokoju. Wyróżnia się następującą cechą osobliwości:
Rozlany charakter zmiany, często obejmujący cały układ słuchowy od obwodu do kory mózgowej;
Różnorodna patogeneza - zaburzenia ukrwienia, pęknięcia naczyń, krwotoki, przemieszczenie elementów ucha wewnętrznego, zwyrodnienie określonej tkanki nerwowej, zaburzenia autonomiczne, uszkodzenie jąder i uszkodzenie kory mózgowej, głębokie zmiany w narządzie przewodzącym dźwięk ;
Wysoka labilność przebiegu klinicznego.
Acubarotrauma, jako intensywny bodziec mechaniczny pochodzenia wybuchowego, powoduje pojawienie się w strukturach mózgu poprzez drogi odbiorcze dźwięku strefy tzw. „wstrząsu molekularnego” tkanki mózgowej z późniejszym rozwojem dysfunkcji organicznych wykrywanych za pomocą EEG.
Przykłady diagnoz.
1. Liczne rany odłamkowe głowy.
Niepenetrująca rana odłamkowa skóry głowy z łagodnym uszkodzeniem mózgu.
Ślepa rana odłamkowa twarzy penetrująca zatokę szczękową i czołową.
2. Ślepa rana odłamkowa środkowej strefy twarzy po prawej stronie, wnikająca do jamy nosowej.
3. Rana postrzałowa małżowiny usznej z ubytkiem w środkowej jednej trzeciej części małżowiny usznej.
17.3. POMOC NA ETAPACH EWAKUACJI MEDYCZNEJ
Po pierwsze, pomoc przedmedyczna i pierwsza pomoc medyczna w przypadku urazów bojowych narządów laryngologicznych sprowadza się to do usunięcia skutków zagrażających życiu (krwawienie, uduszenie) i zapobiegania rozwojowi powikłań.
Zatamowanie krwawienia polega na założeniu bandaża uciskowego lub szczelnym opasaniu rany. Eliminacja asfiksji w przypadku ran szyi w medycynie obejmuje tracheostomię lub atypową tracheostomię przez ranę krtani lub konikotomię (patrz rozdział 2).
Wykwalifikowana opieka chirurgiczna
CCP w przypadku urazów narządów laryngologicznych udziela się wyłącznie w celach ratujących życie - tamuje się krwawienie, przywraca się oddychanie i możliwość karmienia rannego.
Krwawienie z nosa należy zatamować za pomocą kompresu przedniego nosa. W przypadku nieskuteczności wykonuje się także tamponadę nosa tylną.
Przednie uszczelnienie nosa wykonywany po wstępnym zastosowaniu znieczulenia błony śluzowej 10% roztworem lidokainy (spray) lub 2-3% roztworem dikainy. W przypadku obfitych krwawień z nosa, gdy nie ma możliwości zastosowania znieczulenia miejscowego, należy natychmiast wykonać tamponadę nosa.
Technika wykonywania tamponady pętli przedniej nos przy W I. Voyache-ku. Odpowiednią dziurkę nosową rozszerza się wziernikiem nosowym i za pomocą pęsety wprowadza się do jamy nosowej złożony wacik o szerokości 2 cm, nasączony wazeliną lub 10% emulsją syntomycyny. Tampon taki tworzy wewnątrz jamy nosowej swego rodzaju woreczek, który wypełniają krótsze tampony z równoległymi wkładkami, rozszerzając je i tym samym dociskając naczynia. Należy zwrócić uwagę, aby narzędzie wprowadzające tampon było skierowane wzdłuż dolnej części nosa, a nie w stronę jego łuku. Głowa pacjenta nie powinna odchylać się do tyłu. Wystające końce tamponów należy bezpiecznie zamocować w okolicy nozdrzy nad rolką bawełny lub gazy – „kotwicą”. Po tamponadzie na zewnętrzny nos nakłada się poziomy lub pionowy bandaż w kształcie chusty. Tampony są usuwane po 48 godzinach. Podczas usuwania tamponu pętelkowego najpierw usuwa się wewnętrzne tampony, a następnie samą pętlę z gazy.
Jeżeli nie da się zatamować krwawienia za pomocą tamponady nosa przedniego, konieczne jest jej wykonanie tamponada tylna . Technika tamponady tylnej nos przy Belloc. Po miejscowym zastosowaniu znieczulenia przez jedną z połówek nosa (tę bardziej krwawiącą) wprowadza się cienki cewnik, który w przypadku pojawienia się w gardle chwyta się kleszczami nosowymi lub kleszczami Billrotha i usuwa przez usta. Do końca cewnika zawiązuje się dwie długie, mocne nitki z trzech z wcześniej przygotowanego i ciasno zwiniętego tamponu. Optymalny rozmiar tamponu powinien odpowiadać końcowym paliczkom kciuków zranionej dłoni, złożonych razem (średnio 3 × 2 × 2 cm); Tampon jest wiązany na krzyż dwiema grubymi, mocnymi nitkami. Następnie cewnik wyciąga się z powrotem przez nos, a dołączony do cewnika tampon wprowadza się do nosogardzieli, pomagając sobie palcem wskazującym. Konieczne jest monitorowanie, aby podniebienie miękkie nie zostało napięte ani zaciśnięte. Następnie wykonuje się tamponadę nosa przedniego. Dwie nitki przechodzące przez nos zawiązuje się nad wałkiem przy nozdrzu, trzecią nitkę (od strony ust) mocuje się plastrem do policzka; konieczne jest późniejsze usunięcie tamponu z nosogardzieli. Następnie nakładany jest bandaż w kształcie chusty. Aby ułatwić tolerowanie tamponu, zaleca się premedykację środkami uspokajającymi lub narkotycznymi. Jeśli ewakuacja się opóźni
Dopuszczalne jest trzymanie tamponów w nosie do 4 dni z obowiązkowym ich namoczeniem roztworem antybiotyku oprócz przepisania ogólnej antybiotykoterapii.
Z ciągłym krwawieniem z nosogardzieli w wyniku urazu - tampon nosowo-gardłowy” wypełniony jest tamponem przeznaczonym do tamponady nosa tylnej, ale o większym rozmiarze, po czym wykonuje się tamponadę nosa przednią. Przed tamponadą należy podjąć środki zapobiegające aspiracji krwi; W tym celu rannego należy ułożyć twarzą w dół lub na boku. Krwawienie z dolnych partii gardła (krtani) ustaje w przypadku zagrożenia aspiracją ulatniającej się krwi ciasna tamponada gardła po tracheostomii.
Ciężkie krwawienie tętnicze spowodowane urazem krtani , najczęściej spowodowane uszkodzeniem tętnicy krtaniowej górnej lub jej odgałęzienia, zostaje zatrzymane poprzez podwiązanie tej tętnicy na poziomie perforacji błony tarczowo-gnykowej pomiędzy rogami chrząstki tarczowatej a kością gnykową. W przypadku braku możliwości ustalenia źródła krwawienia konieczne jest podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej, co można wykonać obustronnie.
Krwawienie z ucha zatrzymuje się poprzez założenie podwiązki na krwawiące naczynie. W przypadku krwawienia z ucha do przewodu słuchowego zewnętrznego wprowadza się aseptyczny wacik z wąskiej maści i zakłada bandaż.
Krwawienie z uszkodzonej zatoki esicy zatrzymany przez tamponadę rany wyrostka sutkowatego. W celu zatamowania krwawienia z górnego odcinka żyły szyjnej wewnętrznej zaleca się trepanację wyrostka sutkowatego, odsłonięcie zatoki esicy i tamponowanie jej wzdłuż Witlinek: ścianę zatoki esicy po naświetleniu odrywa się półtępą tarnikiem lub łyżką kostną; Pomiędzy oddzielone odcinki ściany zatoki a kość wprowadza się gazik, który uciska jej światło. Jeśli nie ma możliwości wprowadzenia tamponu pomiędzy kość a zatokę, wówczas tamponuje się światło zatoki bezpośrednio.
Gdy asfiksja lub zagrożenie jej rozwojem w przypadku urazów gardła i krtani lub innych stanów patologicznych wykonuje się tracheostomię, jeśli nie została wykonana na poprzednim etapie ewakuacji. W przypadku otwartej rany rurkę tracheotomijną (kaniulę) wprowadza się do światła krtani lub tchawicy przez ranę. W sytuacji awaryjnej drogi oddechowe należy udrożnić najprostszymi metodami
metodą i w najbardziej dostępnych miejscach, dzięki czemu możliwe jest wykonanie laryngotomii w formie konikotomia, krikotomia i nawet tyrotomia.
Specjalistyczna opieka chirurgiczna (otolaryngologiczna). trafia do VPNChG (wojna na dużą skalę) lub 1. szczebla MVG (wojna lokalna, konflikt zbrojny) przez zwykłych lekarzy laryngologów lub specjalistów z grup wzmacniających. Obejmuje dokładną diagnostykę uszkodzeń narządów laryngologicznych, ostateczne usunięcie zagrażających życiu następstw ran, PSO ran oraz specjalistyczne leczenie ran otolaryngologicznych. Do VPGLR kierowani są lekko ranni pacjenci z drobnymi kontuzjami i uszkodzeniami narządów laryngologicznych.
Często przy udzielaniu specjalistycznej opieki otorynolaryngologicznej rannym osobom z mnogim urazem głowy wymagany jest także udział neurochirurga, chirurga okulisty i chirurga szczękowo-twarzowego.
Pytania kontrolne:
1. Jakie powikłania są typowe dla uszkodzeń ścian kostnych dróg oddechowych?
2. Uszkodzenie jakich struktur anatomicznych głowy może być związane z uszkodzeniem zatok czołowych?
3. Wymień wczesne objawy ran penetrujących krtani i gardła.
4. Jaki objaw kliniczny jest charakterystyczny dla uszkodzenia dróg oddechowych?
5. O czym może świadczyć asymetria rozedmy szyi w przypadku jej urazu?
6. Nazwij strefy ucha w zależności od głębokości ich położenia.
7. Wymień charakterystyczne cechy akubarotraumatycznego uszkodzenia ucha.
8. Wymień metody tamowania krwawienia z nosa i nosogardzieli.
9. Opisać technikę wykonania tamponady nosa z użyciem pętli przedniej.