☰

Segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych. Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych. Etiologia, patogeneza, anatomia patologiczna

Nic glomerulopatia nie poddający się leczeniu z taką trudnością, ogniskowy segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych. Biorąc pod uwagę wysoki odsetek nieskuteczności terapii immunosupresyjnej i nawrotów po leczeniu, chorobę tę często należy uznać za nieuleczalną. W przypadku monoterapii glikokortykosteroidami remisję można uzyskać jedynie u 20–25% pacjentów.

Chociaż wydajność glukokortykoidy służy jako korzystny znak prognostyczny, ale w niektórych przypadkach oporność na nie wykrywa się przy pierwszym nawrocie. Badane jest stosowanie środków alkilujących: pomagają one tylko niektórym pacjentom i z reguły tym, którzy mieli przynajmniej częściowe działanie prednizonu.

Ogólnie pod wpływem środków alkilujących białkomocz zmniejsza się nieznacznie u około połowy pacjentów. Spotykać się z kimś najlepszy wynik uzyskano poprzez dożylne podanie dużych dawek metyloprednizolonu wraz z doustnym prednizonem, często z dodatkiem środków alkilujących (Mendoza i wsp.). W ciągu 6 lat leczenia remisja utrzymywała się u 66% chorych, u 16% rozwinęła się przewlekła niewydolność nerek, a u 9% osiągnęła etap końcowy.

Wyniki różne badania różniły się, zwłaszcza gdy badanymi byli czarnoskórzy Amerykanie. W niekontrolowanych badaniach leczenie glikokortykosteroidami w skojarzeniu z cyklosporyną powodowało remisję w 20–30% przypadków. Przebieg leczenia cyklosporyną powinien być dość długi, ponieważ po odstawieniu leku często dochodzi do nawrotów. Plazmafereza i immunosorpcja osocza z wykorzystaniem białka A (składnika ściany komórkowej gronkowców) okazały się we wstępnych badaniach nieskuteczne.

Rokowanie w ogniskowym segmentowym stwardnieniu kłębuszków nerkowych

Skuteczność glukokortykoidów- jedyny korzystny znak prognostyczny dla ogniskowego segmentowego stwardnienia kłębuszków nerkowych. Wśród chorych, u których leczenie glikokortykosteroidami nie doprowadziło do remisji, schyłkowa niewydolność nerek rozwija się w 50% przypadków po 5 latach.

Ryzyko jest większe u dzieci z Ameryki Łacińskiej i Afryki, a także u dzieci, które zachorują przed pierwszym rokiem życia.

Prawdopodobieństwo rozwoju terminal niewydolność nerek koreluje z nasileniem białkomoczu i zwłóknienia śródmiąższowego wykrytych w biopsji. Przeszczep nerki nie gwarantuje uniknięcia nawrotów.

Co to jest stwardnienie kłębuszków nerkowych? Ten proces patologiczny lub rodzaj nefropatii, w której w poszczególnych kłębuszkach nerkowych występują zmiany sklerotyczne i hialinoza.

Z kolei stwardnienie rozsiane to proces zastępowania prawidłowej tkanki nerkowej tkanką łączną. Hialinoza to rodzaj dystrofii, w której w tkankach odkładają się gęste masy białkowe.

Klasyfikacja

Istnieją 2 główne formy:

  1. Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych.
  2. Cukrzycowe stwardnienie kłębuszków nerkowych lub nefropatia (guzkowa, rozlana i wysiękowa)

Według przyczyn występowania wyróżnia się pierwotne (idiopatyczne) stwardnienie kłębuszków nerkowych, które jest typowe dla dzieci młodszy wiek. Występuje samoistnie, bez oczywistych przyczyn. Wtórne stwardnienie kłębuszków nerkowych rozwija się wraz z postępem różnych typów chorób nerek i układu krążenia.

Powoduje

Atrakcja następujące powody, które przyczyniają się do rozwoju tego procesu patologicznego:

  • Ostre lub przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek.
  • Idiopatyczny zespół nerczycowy.
  • Cukrzyca.
  • Miażdżyca naczyń nerkowych.
  • Skutki uboczne leków.
  • Autoimmunologiczne choroby nerek.
  • Ciężkie uszkodzenie wątroby.
  • Choroba hipertoniczna.

Warto zauważyć, że pierwotne stwardnienie kłębuszków nerkowych rozwija się niezwykle rzadko. Znacznie częściej jest to proces wtórny, będący konsekwencją powyższych chorób.

Objawy

Często bezobjawowy przebieg choroby prowadzi do późnego rozpoznania. Stwardnienie kłębuszków nerkowych ma długi okres ukryty gdy praktycznie nie ma żadnych objawów. Zespół bólowy może objawiać się bólem w okolicy lędźwiowej lub w podbrzuszu. Ale proces może przebiegać bez bólu.

W objawy kliniczne W stwardnieniu kłębuszków nerkowych dominuje zespół nerczycowy, który charakteryzuje się obecnością białka w moczu, obrzękiem całego ciała, zmniejszonym stężeniem białka we krwi i hipercholesterolemią.

Na twarzy, w okolicy powiek pojawia się obrzęk, z czasem rozwija się wodobrzusze, opłucnej i osierdziu. Uogólniony obrzęk może prowadzić do wstrząsu hipowolemicznego u pacjenta. U niektórych pacjentów wzrasta ciśnienie tętnicze i w moczu pojawia się krew. W rezultacie czynność nerek jest znacznie upośledzona, co prowadzi do skąpomoczu.

Diagnostyka

Rozpoznanie ogniskowej segmentowej stwardnienia kłębuszków nerkowych opiera się zwykle na obrazie klinicznym, informacjach wywiadowczych, danych z badań, a także wynikach badań laboratoryjnych i instrumentalnych.

Wymagane badania:

  • Ogólna analiza krwi i moczu.
  • Biochemiczne badanie krwi (mocznik, kreatynina, zawartość białka)
  • Analiza moczu według Nechiporenko i Zemnitsky'ego.
  • USG narządów Jama brzuszna i mała miednica.
  • Badanie radioizotopowe nerek i układu moczowego.
  • Badanie urodynamiczne.
  • Biopsja nerki.
  • MRI narządów jamy brzusznej.

Ważnym kryterium postawienia diagnozy jest właśnie biopsja tkanki nerkowej. Dopiero po badaniu mikroskopowym można z całą pewnością powiedzieć o charakterze zmiany patologiczne w kłębuszkach nerek.

W diagnostyce nefropatja cukrzycowa ma swoją własną charakterystykę. Przede wszystkim wymagany jest profil glukozy, a także poziom cukru w ​​moczu. Ponieważ cukrzyca jest procesem ogólnoustrojowym, który dotyka nie tylko naczynia nerkowe, ważne jest, aby przeprowadzić badania naczynia obwodowe. Należą do nich przede wszystkim naczynia dystalnych kończyn dolnych i siatkówka.

Leczenie

Leczenie ogniskowego segmentowego stwardnienia kłębuszków zależy bezpośrednio od obecność zespołu nerczycowego. Z nieobecnością tego syndromu Wystarczające jest leczenie inhibitorami ACE, które obniżają ciśnienie krwi i tym samym zmniejszają obciążenie naczyń nerkowych.

Leki te spowalniają także wydalanie białka z moczem i hamują postęp przewlekłej niewydolności nerek. Pacjentom zaleca się także przestrzeganie diety o ograniczonej zawartości białka, płynów i obniżonej zawartości soli.

W przypadku zespołu nerczycowego leczenie jest bardziej rygorystyczne. Tacy pacjenci muszą przestrzegać diety. Wyznaczony terapia infuzyjna roztwory koloidów lub produkty krwiopochodne. Należą do nich gelofuzyna, reopoliglkina, albuminy, świeżo mrożone osocze. Aby usunąć nadmiar płynu, stosuje się leki moczopędne ( furosemid, weroszpiron).

Pokazano także tych pacjentów terapii immunosupresyjnej do czego są używane leki hormonalne. Obejmują one leki z grupy glikokortykosteroidów – prednizolon I metyloprednizolon Po pierwsze. Leczenie GCS jest długotrwałe i ich stosowanie należy kontynuować w formie kursów przez okres do 6 miesięcy. Jeśli nieskuteczne terapia sterydowa przejść na leczenie lekami cytotoksycznymi ( cyklofosfamid, metotreksat). Dawki cytostatyków nie powinny przekraczać wartości terapeutycznych, ponieważ wszystkie mają poważne działanie skutki uboczne. Czasami w złożonym leczeniu stosuje się leki przeciwbakteryjne.

Istnieją pewne osobliwości w leczeniu cukrzycowego stwardnienia kłębuszków nerkowych. Oprócz wyżej wymienionej diety pacjent musi także ograniczyć spożycie proste węglowodany i tłuszcz zwierzęcy.

Całkowitą zawartość kalorii w żywności należy zmniejszyć i podzielić na 5-6 posiłków. Lepiej nie ograniczać spożycia płynów. Drugą cechą jest precyzyjna kontrola poziomu glukozy we krwi. Jeśli poziom cukru utrzyma się w docelowych wartościach, choroba nie będzie postępować.

Rokowanie w stwardnieniu kłębuszków nerkowych zależy od obecności następujących czynników:

  • Nadciśnienie tętnicze.
  • Krwiomocz.
  • Zespół nerczycowy.
  • Oporność na terapię glikokortykosteroidami.
  • Niewyrównana cukrzyca.

Czasami kiedy Dobry efekt z kompleksowe leczenie można osiągnąć stabilną remisję. Wskaźnik remisji jest niestety niski i rzadko przekracza wartości ww 10% . W W przeciwnym razie U pacjenta rozwija się niewydolność nerek.

U dorosłych choroba postępuje intensywniej niż u dzieci. Pacjentom z niewyrównaną niewydolnością nerek można pomóc jedynie stosując takie metody, jak hemodializa i dializa otrzewnowa. W fazie terminalnej wskazany jest przeszczep nerki.

Zespół nerczycowy charakteryzuje się głównie białkomoczem, który może mieć charakter kłębuszkowy, kanalikowy i hiperproteinemiczny.

  • Białkomocz kłębuszkowy rozwija się, gdy wzrasta przepuszczalność filtra kłębuszkowego dla białek.
  • Rurkowy - gdy zaburzona jest reabsorpcja białek w kanalikach proksymalnych.
  • Hiperproteinemiczny - z nadmiarem białka we krwi (łańcuchy lekkie immunoglobulin).

Etiologia, patogeneza, anatomia patologiczna

Zespół nerczycowy rozwija się tylko w przypadku białkomoczu kłębuszkowego. Główne choroby prowadzące do zespołu nerczycowego to:

  1. choroba o minimalnych zmianach
  2. ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych,
  3. nefropatia błoniasta,
  4. mezangiokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek,
  5. cukrzycowe stwardnienie kłębuszków nerkowych,
  6. amyloidoza.

Choroba minimalnej zmiany

Choroba o minimalnej zmianie lub nerczyca lipidowa, rozwija się, gdy występuje brak równowagi pomiędzy subpopulacjami limfocytów T. W większości przypadków choroba występuje bez widoczne powody(wariant idiopatyczny), rzadziej - z chorobami ogólnoustrojowymi (limfogranulomatoza, zakażenie wirusem HIV, nefropatia IgA, choroba Fabry'ego) i stosowaniem leków (NLPZ, ryfampicyna, interferon α, kompleks dekstran-żelazo). Zmiany morfologiczne można wykryć jedynie za pomocą mikroskopii elektronowej. Wykrywa się obrzęk z rozlanym obrzękiem procesów podocytów nabłonkowych, wakuoli, lizomów i zwiększoną liczbą organelli.

Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych

Pierwotne ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków charakteryzuje się stwardnieniem i hialinozą poszczególnych pętli kłębuszków (stąd segmentowe) w mniej niż połowie kłębuszków (ogniskowe), w większości przypadków jest idiopatyczne i rzadziej rozwija się w przebiegu zakażenia wirusem HIV, heroinizmu i lizosomalnych chorób spichrzeniowych . Wtórne ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków rozwija się po śmierci części miąższ nerek prowadzące do zwiększonego ciśnienia wewnątrzkłębuszkowego we wrodzonej agenezji nerek; po resekcji nerki z powodu cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek, anemii sierpowatej. W badaniu histologicznym stwierdza się zrośnięcie łodyg podocytów, stwardnienie odcinkowe kłębuszków, guzkowe i gruboziarniste złogi IgM i S3.

Nefropatia błonowa

Nefropatia błoniasta charakteryzuje się rozlanym pogrubieniem błon podstawnych naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych. Przyczyny pierwotnej nefropatii błoniastej są nieznane. Szkoła średnia komplikuje kurs choroby ogólnoustrojowe (nowotwory złośliwe, SLE, wirusowe zapalenie wątroby typu B) lub rozwija się po podaniu penicylaminy i preparatów złota. Z mikroskopem elektronowym wczesne stadia choroby ujawniają złogi podnabłonkowe z wypustkami blaszki gęstej pomiędzy nimi. Później wewnątrz GBM tworzą się złogi, a IgG jest rozmieszczone wzdłuż niego w sposób rozproszony i ziarnisty, bez proliferacji, wysięku i martwicy kłębuszków.

Mezangiokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek

Mezangiokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek jest dwojakiego rodzaju, podobne pod względem podstawowych cech morfologicznych (zwiększona liczba komórek w mezangium, ekspansja macierzy mezangialnej, podwójny obwód i pogrubienie błon podstawnych, zrazikowanie kłębuszków) oraz różniące się lokalizacją i składem kłębuszków nerkowych. depozyty. W typie I złogi są podśródbłonkowe i mezangialne, zawierają S3, IgG lub IgM. W typie II złogi zawierają SZ, nie zawierają immunoglobulin i znajdują się wewnątrz błon. Mezangiokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek jest chorobą kompleksów immunologicznych, która rozwija się, gdy infekcyjne zapalenie wsierdzia, zakażenie wirusem HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, SLE i nowotwory złośliwe (białaczka i chłoniak).

Objawy

Głównym objawem zespołu nerczycowego jest białkomocz, zwykle większy niż 2 g/m2. Białkomocz jest spowodowany wzrostem przepuszczalności filtra kłębuszkowego na skutek uszkodzenia błony podstawnej kłębuszków nerkowych i szczelin filtracyjnych pomiędzy łodygami podocytów. Konsekwencją białkomoczu jest hipoalbuminemia, której poziom zależy od ilości albumin wydalanych z moczem. Hipoalbuminemia jest również spowodowana rozkładem ponownie wchłoniętej albuminy w kanalikach proksymalnych i upośledzoną syntezą albuminy w wątrobie.

Prowadzący objaw kliniczny chorobami są obrzęki, które pojawiają się stopniowo, stopniowo narastając i często osiągając stopień anasarca z wodobrzuszem, opłucną i osierdziem. Jednak pierwsza wizyta u lekarza może wiązać się z ogniskowym obrzękiem wynikającym z dolegliwości związanych z trudnościami w oddychaniu (obrzęk krtani lub wysięk opłucnowy), ból zamostkowy (wodniak osierdzia), obrzęk kolan (woda stawowa), ból brzucha (obrzęk krezki), obrzęk moszny.

Obrzęk zwykle pojawia się rano na powiekach i twarzy oraz na kolanach późnym popołudniem po chodzeniu. W miarę postępu choroby obrzęk staje się stały i masywny, co prowadzi do rozciągania skóry z powstawaniem bladych obszarów zanikowych – rozstępów, szczególnie na brzuchu i udach. Patogeneza obrzęków jest złożona. Płyn gromadzi się głównie w wyniku hipoalbuminemii oraz zmiany stosunku ciśnienia hydraulicznego i onkotycznego w naczyniach włosowatych i śródmiąższu (siły Starlinga) oraz wzrostu kanalikowej resorpcji zwrotnej Na i wody w wyniku zwiększonego wydzielania ADH i aktywacji aldosteronu renina-angiotensyna mechanizm.

Kolejna ważna rzecz znak diagnostyczny tego zespołu - hiperlipoproteinemia. Poziomy LDL u większości pacjentów wzrasta poziom cholesterolu, a u większości VLDL i trójglicerydów ciężkie przypadki. Jednak ryzyko miażdżycy i choroby niedokrwiennej serca w zespole nerczycowym nie zostało udowodnione. W zespole nerczycowym zaburzenia krzepnięcia krwi rozwijają się zwykle na skutek zmniejszenia aktywności czynników przeciwzakrzepowych i fibrynolitycznych proteinaz surowicy. Zaburzenia krwawienia i epizodyczna hipowolemia stwarzają ryzyko zatorowości płucnej i zakrzepicy naczyń obwodowych, zwłaszcza żył nerkowych.

Charakterystyka objawy kliniczne to złe samopoczucie, anoreksja, przyrost masy ciała, zanik mięśni, który może być maskowany przez obrzęki. W zależności od stopnia wytwarzania angiotensyny II u pacjentów możliwy jest stan hipo-, normo- lub nadciśnienie.

Komplikacje

Powikłania rozwijają się w przypadku długotrwałego zespołu nerczycowego. Obejmują one:

  • deficyt składniki odżywcze, w tym niedobór białka, objawiające się łamliwością włosów i paznokci, opóźnieniem wzrostu, demineralizacją kości;
  • zespół niedoboru potasu;
  • miopatia;
  • zmniejszony metabolizm.

Z powodu utraty immunoglobulin często rozwijają się choroby zakaźne. Nadciśnienie tętnicze może być powikłane uszkodzeniem serca i mózgu. Jednak możliwy jest rozwój niedociśnienia ortostatycznego i wstrząsu hipowolemicznego, czasami ze skutkiem śmiertelnym.

Diagnostyka

Badanie moczu wykazuje znaczny białkomocz z wydalaniem 3,5 g lub więcej białka dziennie. W osadzie moczu zwykle widoczne są wały szkliste, woskowate, ziarniste i nabłonkowe. Białkomocz w kłębuszkowym zapaleniu nerek można łączyć z krwiomoczem i leukocyturią.

Zmniejsza się zawartość albumin we krwi (poniżej 1,5-2,5 g), poziom α- i γ-globulin, hormonów kory nadnerczy i tarczycy, a także transferyny, antystreptolizyny-O, innych Ig i dopełniacza. Przeciwnie, w przypadku tocznia rumieniowatego układowego poziom IgG jest podwyższony, w przypadku ogniskowego stwardnienia kłębuszków nerkowych jest obniżony, w przypadku błoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek poziom SG jest prawidłowy. Zawartość azotu mocznikowego i kreatyniny w surowicy krwi zależy od stopnia uszkodzenia nerek.

Zaburzenia krwawienia spowodowane są wydalaniem z moczem czynników IX, XII i czynników trombolitycznych (urokinazy i antytrombiny III) oraz wzrostem zawartości czynnika VIII, fibrynogenu i płytek krwi w surowicy. Utrata transferyny w moczu prowadzi do rozwoju niedokrwistości mikrocytarnej. Zespół nerczycowy charakteryzuje się wzrostem całkowitego cholesterolu, trójglicerydów, wolnego i estryfikowanego cholesterolu oraz fosforanów w surowicy. Ostry zwiększona koncentracja lipidów łączy się z ciężką hipoalbuminemią.

Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych i badania laboratoryjne. Jednakże ostateczna diagnoza umieszczane dopiero po badaniu histologicznym i pod mikroskopem elektronowym biopsji nerek.

Diagnostyka różnicowa:

  • Przeprowadzane głównie pomiędzy pierwotnymi zespół nerczycowy, który charakteryzuje się ciężkim białkomoczem, wyraźnymi zmianami biochemicznymi w surowicy i stosunkowo późny rozwój niewydolność nerek i wtórny zespół nerczycowy, w którym niewydolność nerek występuje już na początku zespołu nerczycowego lub rozwija się wkrótce potem.
  • Choroba minimalnych zmian występuje częściej u dzieci i charakteryzuje się nadciśnieniem i azotemią.
  • Błoniasto-proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek rozwija się również głównie u dzieci (60-80% przypadków) i występuje z krwiomoczem, azotemią i nadciśnieniem tętniczym.
  • Mezangiokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek wykrywa się częściej u pacjentów dorosłych (75%), u 20% występuje z mikrohematurią, a u 35% nadciśnienia tętniczego.

Przebieg i rokowanie

Przebieg zespołu nerczycowego jest długi, rokowanie zależy od etiologii. Lepsze rokowanie w przypadku chorób, które można leczyć kortykosteroidami. Niektóre z nich, takie jak mezangiowłośniczkowe kłębuszkowe zapalenie nerek, mogą ustąpić samoistnie po 5-8 latach. W przypadku choroby o minimalnych zmianach rokowanie dla 90% dzieci i dorosłych jest dobre. Nawroty występują często, ale można je leczyć, a niewydolność nerek zwykle nie rozwija się.

Nefropatia błoniasta postępuje powoli, stopniowo postępuje do niewydolności nerek u 50% pacjentów w wieku powyżej 15-20 lat, białkomocz lub zespół nerczycowy może utrzymywać się u 50% bez zaburzeń czynności nerek. Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych i mezangiowłośniczkowe kłębuszkowe zapalenie nerek mają cięższy przebieg i u prawie połowy pacjentów rozwijają się w ciągu 8–10 lat. Leczenie kortykosteroidami zwykle nie jest skuteczne. U nielicznych pacjentów (5%) obserwuje się trwałą remisję.

Po przeszczepieniu nerki nawroty zespołu nerczycowego często rozwijają się u pacjentów z ogniskowym segmentowym stwardnieniem kłębuszków nerkowych, mezangiowłośniczkowym zapaleniem kłębuszków nerkowych, SLE, nefropatią Ig.

Rokowanie zwykle się pogarsza choroba zakaźna, azotemia, nadciśnienie tętnicze, ciężka azotemia, zakrzepica naczyń obwodowych.

Leczenie

Leczenie pacjentów odbywa się z uwzględnieniem forma nozologiczna co spowodowało zespół nerczycowy, czas trwania i charakterystyka jego przebiegu. Nie należy ściśle ograniczać schematu i diety pacjentów.

Pacjenci są przepisywani fizykoterapia, codzienne spacery do 3-4 km, dobre odżywianie z zawartością białka zwierzęcego w żywności do 1 g/kg masy ciała i ograniczeniem spożycia chlorku sodu do 5 g/dzień. Farmakoterapia obejmuje: leczenie choroby podstawowej, zmniejszenie białkomoczu i zmniejszenie indywidualnych objawów klinicznych.

Leczenie choroby podstawowej

W przypadku choroby o minimalnych zmianach zaleca się leczenie podstawowe prednizolonem w dawce 1–1,5 mg/kg doustnie przez 4–6 tygodni. Pozytywny efekt objawia się ustaniem białkomoczu i zwiększoną diurezą. Następnie pacjenci przechodzą na terapię podtrzymującą prednizolonem w dawce 2-3 mg/kg co drugi dzień przez 4 tygodnie, a następnie przez kolejne 4 miesiące dawkę stopniowo zmniejsza się. Jeżeli pacjenci nie reagują na kortykosteroidy lub występują częste nawroty, zaleca się przepisanie prednizolonu z cyklofosfamidem w dawce 2-3 mg/kg/dobę przez 3 tygodnie lub chlorambucylem w dawce 0,2 mg/kg/dobę przez 12 tygodni.

To leczenie jest zwykle skuteczne, ale leki cytostatyczne powodują liczne skutki uboczne(hamowanie funkcji gonad, odporności, zapalenia pęcherza moczowego, rakotwórczości), zwłaszcza w wieku przedpokwitaniowym. Zamiast środków alkilujących można przepisać cyklosporynę doustnie w dawce 5 mg/kg/dobę w dwóch dawkach. Cyklosporyna powoduje remisję w 60-80% przypadków, ale po zmniejszeniu dawki możliwy jest nawrót.

Zespół nerczycowy z nefropatią błoniastą ustępuje bez leczenia u 40%, u 35-40% występuje falowo – z nawrotami i remisjami, u pozostałych 20-25% utrzymuje się stale, przy czym czynność nerek ulega stopniowemu upośledzeniu, a po 10- Po 15 latach rozwija się schyłkowa niewydolność nerek. Nie udowodniono skuteczności glikokortykosteroidów, cyklofosfamidu, chlorambucylu i cyklosporyny. Wskazany w schyłkowej fazie przewlekłej niewydolności nerek.

Leczenie ogniskowego segmentowego stwardnienia kłębuszków nerkowych nie jest skuteczne. Białkomocz można zmniejszyć poprzez 8-tygodniową terapię prednizonem i cyklofosfamidem. Przywrócenie filtracji kłębuszkowej i zmniejszenie białkomoczu jest możliwe dzięki leczeniu cyklosporyną w dawkach stosowanych w leczeniu choroby o minimalnych zmianach. Remisja jest zwykle krótkotrwała, a nawrót rozwija się szybko. Nie ma dowodów na skuteczność leków przeciwzakrzepowych i przeciwzakrzepowych w leczeniu zespołu nerczycowego.

W przypadku mezangiowłośniczkowego kłębuszkowego zapalenia nerek skuteczne jest leczenie glikokortykosteroidami w bardzo dużych dawkach („terapia pulsacyjna”) na zmianę z chlorambucylem. Prednizolon jest przepisywany w dawce 1000 mg dożylnie przez 3 dni, a następnie doustnie w dawce 0,4 mg/kg/dobę przez 27 dni; chlorambucyl – doustnie 0,2 mg/kg/dzień. Przebieg leczenia wynosi 6 miesięcy. Można przepisać leki przeciwpłytkowe (dipirydamol 200-400 mg/dzień i aspiryna 300-500 mg/dzień).

Zmniejszenie białkomoczu i zmniejszenie objawów klinicznych

Kompleks leczniczy obejmuje inhibitory ACE, które mogą zmniejszać białkomocz i lipemię. Ale w przypadku ciężkiej niewydolności nerek mogą pogorszyć hiperkaliemię.

W przypadku masywnych obrzęków i wodobrzusza zaleca się leczenie tiazydowymi lekami moczopędnymi. Ale mogą prowadzić do hipokaliemii i zasadowicy metabolicznej. Dlatego przepisując je należy dodatkowo stosować suplementy potasu. Ponadto leki moczopędne duże dawki zmniejszać objętość osocza, co może prowadzić do pogorszenia czynności nerek i zagrożenia zakrzepicą.

W przypadku ciężkiej hipowolemii, która grozi rozwojem wstrząsu hipowolemicznego, konieczne są wlewy osocza lub albuminy. Nadciśnienie tętnicze leczy się lekami moczopędnymi, inhibitorami ACE i antagonistami wapnia. Bakteriuria, zapalenie wsierdzia, zapalenie otrzewnej i inne ogniska infekcji wymagają szybkiego wykrycia i intensywnego leczenia.

NLPZ zmniejszają białkomocz, prawdopodobnie poprzez zmniejszenie przepływu krwi w kłębuszkach, ale nie wpływają na aktywność tego procesu. Biorąc pod uwagę zdolność tych leków do powodowania zatrzymywania sodu i wody, hiperkaliemii i innych skutków ubocznych, ich stosowanie jest ograniczone.

Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych- rozproszony mezangiał w niektórych, ale nie we wszystkich kłębuszkach. Początek choroby jest podstępny, objawia się białkomoczem, umiarkowanym krwiomoczem, nadciśnieniem tętniczym i azotemią, głównie u młodzieży, ale także u osób młodych i w średnim wieku. Diagnostyka ogniskowego segmentowego stwardnienia kłębuszków nerkowych, wyjaśnione na podstawie wywiadu, danych fizycznych i badań moczu; potwierdzone wynikami biopsji nerki. Leczenie ogniskowego segmentowego stwardnienia kłębuszków nerkowych obejmuje przyjmowanie glukokortykoidów i czasami cytostatyków.

Obecnie występuje ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych bardzo popularny przypadek idiopatyczny NS u dorosłych w USA. Choroba występuje szczególnie często wśród Afroamerykanów. Chociaż FSGS jest zwykle idiopatyczny, może wystąpić w podanie dożylne leki, otyłość, niesteroidowe leki oraz w chorobach powodujących utratę nefronów. Są sprawy rodzinne. Zakażenie wirusem HIV charakteryzuje się zmianami przypominającymi FSGS i wydaje się być częstsze wśród Afroamerykanów używających narkotyków w iniekcjach. Zakażenie komórek nerek może przyczynić się do choroby. HIVAN należy odróżnić od wielu innych zaburzeń, które występują z większą częstotliwością u pacjentów zakażonych wirusem HIV i mają większą przyczynę patologia nerek, takie jak mikroangiopatia zakrzepowa, kłębuszkowe zapalenie nerek z kompleksami immunologicznymi i polekowe śródmiąższowe zapalenie nerek i rabdomioliza.

Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych: objawy i rozpoznanie

Pacjenci z FSGS zwykle mają ciężki białkomocz, nadciśnienie tętnicze i dysfunkcja nerek, chociaż bezobjawowy białkomocz Czasami jedynym objawem jest „nie w zakresie nerczycowym”. Czasami wykrywa się mikrohematurię. Białkomocz jest zwykle nieselektywny. Stężenia gG są często obniżone. Rozpoznanie potwierdzają wyniki biopsji nerki, które wykazują ogniskowe i segmentowe hialinizację kłębuszków, często z immunobarwieniem wtrętów gM i SZ o charakterze gruboziarnistym i gruboziarnistym. Mikroskopia elektronowa pokazuje rozproszone wygładzenie procesów podocytów. Całkowity jest możliwy, co prowadzi do zaniku kłębuszków nerkowych.

HIVAN może towarzyszyć objawom zespołu nabytego niedoboru odporności. W chwili zgłoszenia pacjent często ma już umiarkowaną azotemię i objawy UA, w tym białkomocz w zakresie nerczycowym. Nerki są powiększone i mają zwiększoną echogeniczność w badaniu USG. Mikroskopia świetlna pokazuje zapadnięte naczynia włosowate aby zróżnicować stopnie nasilenie i różne stopnie nasilenia, wzrost macierzy mezangialnej. Są wyraźne zmiany zwyrodnieniowe komórek kanalikowych, zanik kanalików lub rozszerzenie mikrocytów. Często występują również śródmiąższowe nacieki immunokomórkowe, zwłóknienie i obrzęk. W komórkach śródbłonka zidentyfikowano wtręty kanalikowe, podobne do tych w SLE, ale obecnie są one rzadkie w przypadku bardziej skutecznej terapii HIV. Normotensja i utrzymujące się powiększenie nerek pomagają odróżnić HIVAN od FSGS.

Rokowanie w leczeniu ogniskowego segmentowego stwardnienia kłębuszków nerkowych

Prognozy są niekorzystne. Spontaniczna remisja występuje u mniej niż 10% pacjentów. rozwija się u ponad 50% pacjentów w ciągu 10 lat; U 20% pacjentów, pomimo leczenia, w ciągu 2 lat rozwija się stadium terminalne. Choroba postępuje szybciej u dorosłych niż u dzieci. Obecność stwardnienia segmentowego w okolicy bieguna kłębuszkowego, z którego rozpoczyna się kanalik, może determinować korzystniejszą odpowiedź na leczenie glikokortykosteroidami. Inna opcja, w której naczynia włosowate są pomarszczone lub zapadnięte, sugeruje więcej ciężki przebieg choroby i szybką progresją do niewydolności nerek. Ciąża może pogorszyć FSGS.

FSGS może nawrócić po przeszczepieniu nerki u 20-30% pacjentów. Czasami białkomocz rozpoczyna się w ciągu kilku godzin po przeszczepieniu. Wśród pacjentów z nawrotowym FSGS 30–50% doświadcza utraty przeszczepu. Największe ryzyko występuje u małych dzieci, u pacjentów, u których niewydolność nerek rozwinęła się przed 3. rokiem życia oraz u pacjentów z rozrostem mezangialnym.

U osób uzależnionych od narkotyków z ZN zaprzestanie używania heroiny we wczesnych stadiach choroby może prowadzić do całkowitej remisji.

U większości pacjentów zakażonych HIVAN choroba szybko postępuje do schyłkowej niewydolności nerek w ciągu 1 do 4 miesięcy.

Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych: leczenie

Leczenie jest często nieskuteczne. Zaleca się podawanie glikokortykosteroidów przez co najmniej 2 miesiące, chociaż niektórzy eksperci zalecają kontynuację leczenia do 9 miesięcy. Na długoterminowa terapia pozytywną reakcję odnotowano w 30-50% przypadków. Po 2 tygodniach remisji białkomoczu, glikokortykosteroidy są powoli odstawiane w ciągu 2 miesięcy. Wtórne i rodzinne przypadki są bardziej narażone na oporność na glikokortykosteroidy.

Jeśli uzyskana zostanie niewielka poprawa lub nastąpi nawrót, cyklofosfamid lub cyklosporyna mogą wywołać remisję. Pacjentom z opornym na glikokortykoidy, zaawansowanym pierwotnym FSGS należy przepisać długi kurs Inhibitory ACE. Alternatywnie możliwa jest plazmafereza z immunosupresją za pomocą takrolimusu.

Leczenie HIVAN obejmuje podawanie terapii przeciwretrowirusowej. Leczenie pierwotnego zakażenia wirusem HIV może poprawić rokowanie w przypadku choroby nerek. Stosowanie inhibitorów ACE prawdopodobnie przyniesie pewne korzyści. Rola glikokortykosteroidów nie została w pełni poznana. Zwykle konieczna jest dializa.

W procesie tym biorą udział poszczególne kłębuszki (zmiany ogniskowe) i występuje w nich stwardnienie poszczególnych segmentów (zmiany segmentowe); pozostałe kłębuszki są nienaruszone. W patogenezie ogniskowego segmentowego stwardnienia kłębuszków nerkowych duże znaczenie ma czynniki humoralne przepuszczalność, a także mechanizmy molekularne. Na formy rodzinne W ogniskowej segmentowej stwardnieniu kłębuszków zidentyfikowano mutacje w genach kilku białek podocytów (podocyny, α-aktyny, nefryny), których upośledzona ekspresja i funkcja są związane z defektem właściwości barierowych naczyń włosowatych kłębuszków i rozwojem białkomoczu w tych i niektórych sporadycznych postaciach ogniskowego segmentowego stwardnienia kłębuszków nerkowych. Stwardnienie jest przyspieszane przez hiperfiltrację i zwiększone ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe, co przyczynia się do nadmiernej akumulacji macierzy zewnątrzkomórkowej. Za modulatory tego procesu uważa się transformujący czynnik wzrostu β, angiotensynę II, reaktywne rodniki tlenowe, endoteliny i inhibitory kinaz zależnych od cyklin p21 i p27. Wspólny znak, w większości przypadków poprzedzających ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych, to pojedyncze „delikatne” zsynchronizowanie naczyń włosowatych z torebką kłębuszkową. Następnie w poszczególnych kapilarach kłębuszkowych pojawia się materiał szklisty w postaci pojedynczych lub wielu kulistych złogów, zwykle związanych z torebką kłębuszkową. Ogniska zapadnięcia się i zaniku kanalików w połączeniu ze stwardnieniem zrębowym są patognomoniczne. Trudność diagnostyka morfologiczna Ogniskowa segmentowa stwardnienie kłębuszków nerkowych jako postać niezależna polega na tym, że rozwój różnych typów kłębuszkowego zapalenia nerek może skutkować podobnymi zmianami. Istotna jest ocena dynamiki zmian morfologicznych. Złogi immunologiczne zwykle nie są wykrywane; w niektórych przypadkach obserwuje się segmentową fluorescencję IgM.

Istnieje tzw zapadająca się nefropatia, charakteryzujący się znacznym uszkodzeniem podocytów i wyraźnym zapadnięciem się kłębuszkowych pętli naczyń włosowatych w dotkniętych segmentach. Najbardziej charakterystyczna jest zapadająca postać ogniskowego segmentowego stwardnienia kłębuszków nerkowych wspólna opcja uszkodzenie nerek u osób zakażonych wirusem HIV (marker – wykrywanie genomu HIV w podocytach i komórkach kanalików metodą PCR) oraz u osób zażywających heroinę.



WŁÓKNKOWE IMMUNOTAKTOIDOWE Kłębuszkowe zapalenie nerek

W mikroskopii świetlnej zmiany obejmują poszerzenie mezangium i pogrubienie błony podstawnej proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek i pozakapilarne „półksiężyce”. Typowe zmiany są wykrywane za pomocą mikroskopii elektronowej - zewnątrzkomórkowe wtręty włókniste podobne do amyloidu w mezangium lub ścianie naczyń włosowatych; Od amyloidu odróżnia je większa średnica, ponadto nie są barwione czerwienią Kongo.

WŁÓKNOPLASTYCZNE Kłębuszkowe zapalenie nerek

Fibroplastyczne kłębuszkowe zapalenie nerek charakteryzuje się znacznym nasileniem procesów zwłóknieniowych: tworzą się zrosty (zrosty) płatków naczyniowych z torebką, pętle naczyń włosowatych kłębuszków ulegają stwardnieniu. Stwardnienie naczyń włosowatych kłębuszków jest spowodowane postępującą akumulacją w mezangium i poza macierzą zewnątrzkomórkową syntetyzowaną przez komórki mezangialne pod wpływem transformującego czynnika wzrostu β. W przypadku naruszenia integralności ścian naczyń włosowatych składniki osocza przenikają do przestrzeni pozakapilarnej, a powstała fibryna powoduje rozwój zmian sklerotycznych. Ogólnie rzecz biorąc, zmiany fibroplastyczne są ostatnim ogniwem w łańcuchu „uszkodzenie – zapalenie – zwłóknienie”.

OBRAZ KLINICZNY

Obraz kliniczny przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek jest bardzo zróżnicowany w zależności od wariantu klinicznego i morfologicznego.

OBRAZ KLINICZNY W ZALEŻNOŚCI OD WARIANTA KLINICZNEGO

PRZEWlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek z zespołem izolowanego układu moczowego (postać utajona)

Postać ta stanowi aż do 50% wszystkich przypadków przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek. Choroba przebiega niezauważona przez pacjenta (nie ma obrzęków i nadciśnienia). W badaniu stwierdza się białkomocz (nie więcej niż 1-2 g/dobę), mikrohematurię, leukocyturię, cylindrurię (wałeczki szkliste i erytrocytowe). Względna gęstość moczu nie ulega zmianie. Możliwy pierwotny przebieg utajony i wtórny utajony (z częściową remisją drugiego postać kliniczna przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek). Z kolei utajone przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek może przekształcić się w nerczycowe lub postać nadciśnieniowa. Rozwój przewlekłej niewydolności nerek na tle ukryta forma zachodzi powoli (przez 10-15 lub więcej lat).

FORMA HEMATURYCZNA

Zmiany w moczu – mikrohematuria i zwykle łagodny białkomocz (poniżej 1,5 g/dobę). Nie ma objawów pozanerkowych (obrzęki, nadciśnienie). CRF rozwija się powoli.

FORMUŁA NADciśnieniowa

Kurs jest długi, potrzeba 20-30 lat, zanim rozwinie się przewlekła niewydolność nerek. W obraz kliniczny Przeważają objawy podwyższonego ciśnienia krwi (bóle głowy, zaburzenia widzenia - zasłona, migające „plamy” przed oczami, charakterystyczne zmiany w dnie oka, ból w okolicy przedsercowej, objawy przerostu lewej komory). Początkowo nadciśnienie ma charakter okresowy i jest dobrze tolerowane przez pacjentów. Zespół moczowy jest minimalnie wyrażony - niewielki białkomocz, czasami mikrohematuria, cylindruria. w odróżnieniu nadciśnienie, te zmiany w moczu, kiedy przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek obserwowane od samego początku choroby. AH stopniowo staje się stabilny i odporny na terapia lekowa, a w okresie terminalnym często staje się złośliwy. Na tle znacznego wzrostu ciśnienia krwi może rozwinąć się ostra niewydolność lewej komory.

FORMUŁA NEPHROTICA

Postać ta charakteryzuje się rozwojem zespołu nerczycowego – białkomoczem dobowym powyżej 3,5 g/dobę (dokładniej ponad 3,5 g/1,75 m2 w ciągu 24 godzin), hipoalbuminemią, hiperlipidemią, a następnie lipidurią, nadkrzepliwością, obrzękami. Kluczowy objaw- masywny („duży”) białkomocz związany z uszkodzeniem filtra nerkowego, tj. błona podstawna i podocyty. Pozostałe objawy zespołu nerczycowego są pochodnymi białkomoczu i mogą być wyrażane w różnym stopniu.

Zatem im wyższy poziom białkomoczu, tym niższa zawartość albumin we krwi. Konsekwencją hipoalbuminemii jest zmniejszenie ciśnienia onkotycznego osocza, co prowadzi do pojawienia się obrzęku. Zmniejszenie objętości płynu wewnątrznaczyniowego prowadzi do aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron, a także zwiększenia napięcia podział współczujący wegetatywny system nerwowy. Uwalniany jest hormon antydiuretyczny i hamowana jest synteza przedsionkowego czynnika natriuretycznego. Połączenie mechanizmów neurohumoralnych prowadzi do zatrzymywania soli i wody w organizmie.

Wydalanie transferyny z moczem wyjaśnia niedokrwistość mikrocytarną hipochromiczną związaną z zespołem nerczycowym.

Utrata w moczu białka wiążącego cholekalcyferol prowadzi do niedoboru witaminy D, a w konsekwencji do hipokalcemii i wtórnej nadczynności przytarczyc.

Wydalaniu z moczem białka wiążącego tyroksynę towarzyszy zmniejszenie stężenia tyroksyny we krwi.

Hipoalbuminemia znacząco zmienia farmakokinetykę leków transportowanych we krwi w stanie związanym z białkami, co znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i skutki toksyczne Leki w stanach zespołu nerczycowego.

Hiperlipidemia może wynikać z utraty z moczem białka regulującego homeostazę lipidów; ponadto wraz ze spadkiem ciśnienia onkotycznego osocza wzrasta synteza substancji lipidowych przez wątrobę. U większości pacjentów wzrasta stężenie trójglicerydów, cholesterolu całkowitego, LDL, a w ciężkim zespole nerczycowym – VLDL. Zmiany w metabolizmie lipidów mogą przyczyniać się do zmian miażdżycowych w naczyniach krwionośnych (u pacjentów z długotrwałym zespołem nerczycowym obserwowano rozwój zawału mięśnia sercowego) i nieimmunologicznej progresji glomerulopatii.

Skłonność do nadkrzepliwości związana jest z wydalaniem z moczem antytrombiny III, zmianami stężeń białek C i S oraz hiperfibrynogenemią na skutek zwiększonej syntezy fibrynogenu przez wątrobę w połączeniu z osłabieniem procesów fibrynolizy. Ponadto w stanach zespołu nerczycowego obserwuje się hiperagregację płytek krwi.

Skłonność do nadkrzepliwości w zespole nerczycowym determinuje zwiększone ryzyko zakrzepicy żył nerkowych i zatorowości płucnej. Prawdopodobieństwo zakrzepicy żył nerkowych jest największe w stanach zespołu nerczycowego z błoniastym i błoniasto-proliferacyjnym kłębuszkowym zapaleniem nerek oraz amyloidozą. Zakrzepica żył nerkowych (jako powikłanie zespołu nerczycowego) może mieć charakter ostry (bóle brzucha, duży krwiomocz, rozwój wodniaka lewostronnego błon jąder i zmniejszenie GFR) lub przewlekły (przebieg bezobjawowy, często nastręczający trudności diagnostyczne) ).

Oprócz dużej ilości białka, w małych ilościach w moczu można znaleźć czerwone krwinki, leukocyty (głównie limfocyty) i wałeczki. Charakterystyczne jest również zwiększenie ESR i niedokrwistość.

FORMA MIESZANA

Ta postać obejmuje połączenie zespołu nerczycowego i nadciśnienia. Zwykle obserwuje się to we wtórnym przewlekłym kłębuszkowym zapaleniu nerek (na przykład w SLE, ogólnoustrojowe zapalenie naczyń). Ma niekorzystne rokowanie: przewlekła niewydolność nerek rozwija się w ciągu 2-3 lat.