MINISTERSTWO ZDROWIA REPUBLIKI BIAŁORUSI
INSTYTUCJA EDUKACYJNA
„PAŃSTWOWY UNIWERSYTET MEDYCZNY GOMEL”
Dział anatomia patologiczna z kursem medycyny sądowej
I. F. SHALYGA, L. A. MARTEMYANOVA,
S. Y. TURCZENKO
Podręcznik edukacyjno-metodyczny
GomSMU
BBK 52.511ya7
Recenzent:
Republikańskie Centrum Naukowo-Praktyczne
medycyna radiologiczna i ekologia człowieka
Shalyga, I. F.
Ш 18 Diagnostyka patologiczna. Rozbieżności pomiędzy diagnozami a ich analizą:
metoda edukacyjna. podręcznik dla studentów V i VI roku wydziałów lekarskich uczelni medycznych, stażystów patologów i lekarzy innych specjalności / , . - Homel: instytucja edukacyjna „Państwo Gomelskie Uniwersytet medyczny”, 2012. - 20 s.
3. Etiologia. W każdym przypadku etiologia choroby musi zostać zweryfikowana przez dowolnego dostępne metody. Częstym błędem jest brak wskazań na etiologię, a to może mieć fundamentalne znaczenie. Na przykład schematy leczenia zapalenia płuc wywołanego przez Candida różnią się od schematów leczenia zapalenia płuc wywołanego paciorkowcami.
4. Patogeniczność. Procesy patologiczne w diagnostyce należy rejestrować w postaci sekwencyjnego łańcucha patogenetycznego ( przewlekłe zapalenie kości i szpiku- amyloidoza – niewydolność nerek).
5. Zgodność z ICD-10.
6. Chronologia. Choroby i procesy patologiczne muszą mieć odzwierciedlenie w diagnostyce w porządku chronologicznym, a nie tylko w porządku patogenetycznym, czyli w miarę rozwoju u pacjenta. Brak chronologii zakłóca zrozumienie dynamiki i powiązań procesów patologicznych, co znacznie komplikuje diagnozę choroby podstawowej.
Struktura diagnozy, obecność ujednoliconych rubryk.
W strukturze diagnozy atrakcja:
1) choroba podstawowa;
2) powikłania choroby podstawowej;
3) choroby współistniejące.
Jeden z ważne warunki aby przeprowadzić odpowiednią i prawidłową ocenę ekspercką dotyczącą skutków śmiertelnych, należy wziąć pod uwagę ogólność prawidłowe zrozumienie terminy i kryteria, ujednolicone i ściśle zobiektywizowane zasady analizy, które zapewniają otrzymanie jednoznacznych, wiarygodnych danych.
Diagnoza jest jasna- w diagnozie nie ma słów ani wyrażeń „najwyraźniej”, „nie wykluczone”, „podejrzenie…” itp., A także znaku zapytania.
Diagnoza jest wiarygodna- na podstawie wyników przeprowadza się identyfikację choroby, zespołów i ich powikłań (odnotowanych w diagnostyce patologicznej). obiektywne badania; dane anamnestyczne są brane pod uwagę jako informacje diagnostyczne; choroby, zespoły i ich powikłania określone w zaświadczenia lekarskie, wyciągi z dokumentacji medycznej (wywiadu lekarskiego) pacjenta hospitalizowanego lub innej dokumenty medyczne, podpisane przez lekarza (ze wskazaniem nazwiska lekarza) i poświadczone pieczęcią instytucji i (lub) pieczęcią osobistą lekarza, uwzględnia się wraz z danymi obiektywnymi.
Diagnoza jest dynamiczna i terminowa- w przypadku hospitalizacji planowej i nagłej za terminowe rozpoznanie uważa się takie, które zostanie postawione w ciągu 3 dni pobytu w danym szpitalu, o czym świadczą wpisy w dzienniczkach choroby oraz wskazanie daty w odpowiedniej kolumnie na stronie przedniej stronie karty medycznej pacjenta hospitalizowanego. Pełną diagnozę kliniczną wykonuje się w 10. dniu badania szpitalnego i leczenia pacjenta.
Diagnoza jest kompletna (szczegółowa) – ostateczna diagnoza, umieszczana na pierwszej stronie historii choroby, musi być sformułowana zgodnie z ogólnie przyjęta klasyfikacja ICD i mają nagłówki: choroba główna (prosta lub łączona), powikłania, choroby współistniejące i ich powikłania (jeśli są zdiagnozowane).
Oprócz powyższego podczas stawiania diagnozy należy kierować się deontologią i brać pod uwagę indywidualne cechy osobowe pacjenta.
GŁÓWNA CHOROBA.
ODMIANY GŁÓWNEJ CHOROBY
Główny to choroba, która sama lub poprzez swoje powikłania doprowadziła pacjenta do niekorzystnego wyniku (przewlekłość procesu, niepełnosprawność, śmierć).
Główną chorobą może być tylko jednostka nozologiczna lub zespół utożsamiany z nozologią.
Jednym z najczęściej popełnianych błędów jest uwzględnienie w diagnostyce głównej objawów i zespołów towarzyszących wystąpieniu zgonu (mechanizm zgonu), takich jak niewydolność serca, układu oddechowego itp.
Działania lecznicze i diagnostyczne mogą również działać jako choroba podstawowa, jeśli zostaną przeprowadzone niepoprawnie technicznie, w sposób nieuzasadniony i doprowadzą do śmierci pacjenta. Nazywa się je jatrogenią (patologią jatrogenną). Jatrogeneza („wygenerowana przez lekarza”)- jest procesem patologicznym związanym z czynnikiem medycznym (czynnikiem medycznym są czynności i (lub) środowisko szpitalne, które oddziałują na organizm podczas wykonywania czynności profilaktycznych, diagnostycznych, terapeutycznych, rehabilitacyjnych i innych manipulacje medyczne), wszelkie niechciane lub negatywne konsekwencje interwencje lub zabiegi profilaktyczne, diagnostyczne, terapeutyczne, które prowadzą do dysfunkcji organizmu, ograniczenia codziennych czynności, kalectwa i śmierci.
Atrakcja 2 główne grupy jatrogenów:
1. Procesy powstające w wyniku odpowiednich interwencji diagnostycznych i terapeutycznych;
2. Procesy powstałe w wyniku nieodpowiednich interwencji medycznych (niewskazane lub nieprawidłowo wykonane).
Klasyfikacja jatrogenów:
Jatrogeneza, Powiązany:
Metody leczenia farmakologicznego. Ta grupa powikłań jatrogennych jest szeroko rozpowszechniona praktyka lekarska, chociaż jest rejestrowany dość rzadko. Powikłania metod leczenia farmakologicznego dzielą się na procesy alergiczne typu natychmiastowego i opóźnionego oraz toksyczne powikłania, spowodowane bezwzględnym lub względnym przedawkowaniem leków i charakterystyką farmakokinetyki, naruszeniem właściwości immunobiologicznych organizmu. Zespoły odstawienne po podaniu kortykosteroidów, insuliny, leków przeciwzakrzepowych i innych, związane ze specyficznymi efekt uboczny leki farmakologiczne. Najcięższa reakcja alergiczna organizmu, która występuje po wprowadzeniu leki- szok anafilaktyczny.
2. Jatrogeneza związana z metody chirurgiczne leczenie.
Do tej grupy zaliczają się jatrogeny, z wyjątkiem interwencje chirurgiczne NA różne narządy i układach, należy uwzględnić powikłania znieczulenia: naruszenie techniki podawania rurka dotchawicza; nieodpowiednia premedykacja.
3. Jatrogeneza związana z metodami resuscytacji i intensywnej terapii. Do tej grupy zaliczają się powikłania wielu różnych manipulacji mających na celu utrzymanie funkcji życiowych organizmu. Powikłania resuscytacji serca podczas masażu serca, defibrylacji itp.
Powikłania podczas cewnikowania głównych żył.
Komplikacje resuscytacja płucna: wentylacja mechaniczna, tracheostomia.
Powikłania transfuzji podczas przetaczania krwi i jej składników, substytutów osocza itp.
4. Jatrogeneza związana z metodami fizycznymi leczenie.
Do tej grupy zaliczają się powikłania radioterapia, metody fizjoterapeutyczne i zabiegi termiczne.
5. Jatrogeneza związana z manipulacją diagnostyczną.
Do tej grupy zaliczają się jatrogeny związane z metody diagnostyczne i są reprezentowane przez powikłania manipulacji endoskopowych, angiografii i innych metod badań nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich, biopsji nakłuć.
6. Jatrogeneza związana ze środkami zapobiegawczymi.
Należą do nich zarówno powikłania powstałe w wyniku zabiegów profilaktycznych, jak i powikłania powstałe w wyniku naruszenia profilaktyki reżimu epidemicznego – zakażenia szpitalne. W tej grupie najczęstsze powikłania związane są z podaniem szczepionek i surowic oraz rozwojem zakażenia szpitalne pochodzenie mikrobiologiczne.
podkreśla następujące szacunki Jatrogeneza:
1. Wypadek w praktyce lekarskiej to zdarzenie spowodowane przez czynniki nieoczekiwane, któremu nie można było zapobiec.
2. Ryzyko zrealizowane to zdarzenie spowodowane działaniem czynników probabilistycznych, któremu nie można było zapobiec.
3. Błąd medyczny to nieprawidłowe myślenie i postępowanie pracowników medycznych przy wykonywaniu swoich obowiązków; Błędy medyczne mają formę błędu, zaniedbania i zaniedbania.
- złudzenie- jest to opinia fałszywa, przesądzająca o nieodpowiednim działaniu;
- pominięcie- jest to zdarzenie niezrealizowane w terminie, które przesądziło o prawdopodobieństwie rozwoju proces patologiczny;
- zaniedbanie- jest to źle wykonana praca, która spowodowała proces patologiczny.
Odmiany głównej połączonej diagnozy
GŁÓWNA DIAGNOZA może być „prosta”, gdy jako chorobę główną zostanie ustalona jedna nozologia (diagnoza jednoprzyczynowa) lub łączny.
Istnieją 3 formy główna diagnoza łączona kiedy wystawiony:
1) choroby główne i towarzyszące;
2) choroby mieszane;
3) choroby konkurencyjne.
W ostatnie dziesięciolecia w kwestiach tworzenia diagnozy duży wpływ zaczął dostarczać czynniki społeczne, pojawił się rodzaj porządku społecznego, odzwierciedlony w ICD i MNS, powstały nowe jednostki nozologiczne, które mają jasną konotację społeczną, takie jak choroba niedokrwienna serca i choroby naczyń mózgowych. Obecnie jako główne choroby przyjmuje się zwyczaj, że zawsze jako choroby główne traktuje się choroby naczyń mózgowych, ze względu na szczególne znaczenie społeczne tych cierpień, a także fakt, że są one główną przyczyną zgonów ludności.
Tło nazywana jest chorobą, która przyczynia się do rozwoju, nasilenia i wystąpienia śmiertelnych powikłań choroby podstawowej.
Jednocześnie diagnoza jest nawet „wzmocniona”, ponieważ w części głównej choroby pojawia się zarówno główna (bezpośrednia) przyczyna śmierci, jak i forma nozologiczna, która się do tego przyczyniła.
W związku z tym należy wspomnieć o kilku innych ważnych kwestiach. Bardzo często choroby podstawowe pojawiają się jako choroby tła. nadciśnienie tętnicze I cukrzyca. Stosując ICD-10 w praktyce neurologicznej w przypadku zgonów z powodu chorób naczyniowo-mózgowych, konieczne jest zastosowanie podwójnego opcjonalnego kodowania w przypadku nadciśnienia pierwotnego jako choroby podstawowej.
Na przykład:
1. Podstawy:
2. Wstęp: samoistne nadciśnienie tętnicze, etap zmian narządowych.
Choroby kombinowane- są to choroby, z których każda indywidualnie nie może doprowadzić pacjenta do niekorzystnego wyniku (śmierci), ale w połączeniu prowadzą do śmierci.
Na przykład w praktyce często zdarzają się przypadki, gdy pacjenci w podeszłym wieku podczas leczenia złamań dolne kończyny, będąc na trakcja szkieletowa, umrzeć na hipostatyczne zapalenie płuc.
Z reguły u tych pacjentów kompensuje się lub subkompensuje zjawisko przewlekłej niewydolności krążenia, które same w sobie nie mogą prowadzić do śmierci. Jednak kiedy stagnacja w płucach, na skutek braku aktywności fizycznej i wymuszonej pozycji związanej ze złamaniem, tworzy się błędne koło, któremu towarzyszy rozwój kaskady reakcji patologicznych kończących się niestety śmiercią.
W tym przypadku diagnoza jest sformułowana w następujący sposób:
Na przykład:
- główna diagnoza łączona, choroby łączone:
1. IHD: miażdżyca pozawałowa (wskazana jest lokalizacja blizny).
2. Zamknięte złamanie przyśrodkowe szyjki kości udowej prawej.
Powikłanie: przewlekła niewydolność krążenia (objawy morfologiczne). Hipostatyczne zapalenie płuc itp.
Należy zauważyć, że przy tym sformułowaniu nie ma żadnego znaczenia, która z chorób jest pierwsza, a która druga, ponieważ obie są podstawowe.
Konkurujące choroby- są to choroby, z których każda może prowadzić do niekorzystnego wyniku dla pacjenta. W tym przypadku jedna z nich zalicza się do kategorii „głównej” i zajmuje 1. miejsce, a druga jest „konkurencyjna” i zajmuje 2. miejsce wśród chorób konkurencyjnych, jeśli taka gradacja jest możliwa.
Na przykład:
1. Główny: krwotok śródmózgowy w pniu mózgu (I 61,3).
2. Rywalizujący: gruczolakorak żołądka z przerzutami do wątroby i jajników.
Jeżeli nie jest możliwe ułożenie chorób konkurencyjnych w kolejności określonej według największego prawdopodobieństwa fatalny wynik, wtedy nie ma żadnego znaczenia, która z nozologii jest wskazana jako pierwsza, a która jako druga.
Na przykład:
- główna diagnoza łączona, choroby konkurencyjne:
1. IHD: Ostry przezścienny zawał mięśnia sercowego.
2. Krwotok śródmózgowy w pniu mózgu.
Dokonując diagnozy, należy pamiętać o obecności „drugich” chorób - procesów patologicznych określone warunki uzyskać niezależność nologiczną. Mogą mieć charakter naturalny lub jatrogenny. Naturalnie występujące dzieli się na 2 podgrupy: 1) proces metachroniczny – następujący po wyleczeniu i zakończeniu choroby początkowej; 2) proces parachroniczny - rozwijający się na tle aktualnej choroby początkowej. Przykładem jest rozwinięty choroba adhezyjna po wycięciu wyrostka robaczkowego z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego. Wskazując nową jednostkę nozologiczną w diagnostyce, należy pamiętać i zanotować poprzednią chorobę.
KOMPLIKACJE. DEFINICJA KOMPLIKACJI
Powikłania to procesy patologiczne, które nie mogą zachodzić samodzielnie i są patogenetycznie ściśle związane z chorobą podstawową, a także powikłania, które wystąpiły po uzasadnionych i prawidłowo przeprowadzonych zabiegach terapeutycznych i diagnostycznych oraz manipulacjach dotyczących choroby podstawowej. Jeśli nieprawidłowo przeprowadzono działania terapeutyczne i diagnostyczne, które odegrały znaczącą rolę w tanatogenezie, wówczas należy mówić o jatrogenii, a nie o powikłaniach. Wpisując rubrykę „Powikłania choroby podstawowej” w protokole badania patomorfologicznego, preferuje się wpisanie powikłań stwierdzonych podczas sekcji zwłok, zgodnie z etiopatogenetycznymi i „historycznymi” zasadami stawiania diagnozy.
Na przykład:
- choroba podstawowa: krwotok śródmózgowy w pniu mózgu.
- powikłanie:
Inny przykład:
- choroba podstawowa: ostre zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego, operacja wyrostka robaczkowego z dnia 13 stycznia 2012 r.
- powikłanie: rozlane włóknikowo-ropne zapalenie otrzewnej.
CHOROBY TOWARZYSZĄCE
Choroby współistniejące to formy nozologiczne, które nie mają związku etiologicznego ani patogenetycznego z chorobą główną i nie odegrały istotnej roli w genezie zgonu.
Na przykład:
- choroba podstawowa: krwotok śródmózgowy w pniu mózgu.
- powikłanie: obrzęk i obrzęk substancji mózgowej.
- choroba współistniejąca: przewlekłe rozlane, deformujące zapalenie oskrzeli.
PODSTAWOWE POJĘCIA: STAN KRYTYCZNY,
BEZPOŚREDNIA PRZYCZYNA ŚMIERCI, TERMINAL
STAN, MECHANIZM ŚMIERCI
Niestety, nawet doświadczeni klinicyści czasami błędnie je interpretują ważne pojęcia. W efekcie mogą wystąpić błędy przy wydawaniu aktu zgonu, błędna interpretacja tanatogenezy i w efekcie obniżenie jakości procesu diagnostycznego i leczniczego.
Ponadto błędna interpretacja terminów „choroba podstawowa”, „bezpośrednia przyczyna śmierci” i „mechanizm śmierci” może prowadzić do konfliktów, które mogą prowadzić do długich i uciążliwych postępowań sądowych.
Krytyczna kondycja. Przez stan krytyczny rozumie się stan pacjenta, w którym zaburzenia czynności poszczególnych układów i narządów nie dają się samoistnie skorygować w drodze samoregulacji i wymagają częściowej lub całkowitej specjalna poprawka. Stan krytyczny z punktu widzenia tanatologicznego zależy od choroby podstawowej lub jej powikłań. Przykładami stanu krytycznego są: szok, Różne rodzaje zatorowość, zapalenie otrzewnej, posocznica itp. Stan krytyczny można jeszcze wyleczyć.
Bezpośrednia przyczyna śmierci. Bezpośrednią przyczyną śmierci jest reakcja patologiczna, proces, zespół, jednostka nozologiczna, do której prowadzi nieodwracalny(nienaprawialna) dysfunkcja jednego z najważniejszych elementów ważne narządy(płuca, serce lub mózg) i rozwój stanu terminalnego, kończącego się śmiercią kliniczną lub biologiczną. Czasami podstawowa przyczyna śmierci jest taka sama, jak bezpośrednia przyczyna. Jeżeli u pacjenta występują 2 lub więcej jednakowo ciężkich procesów patologicznych (polipatia) i trudno określić, która choroba odegrała rolę w tanatogenezie, za chorobę główną uważa się jednostkę nozologiczną, której przebieg i wynik najprawdopodobniej były przyczyną smierci. Przykład Bezpośrednią przyczynąśmiercią może być szok i jego konsekwencje, utrata krwi, zapalenie płuc, zapalenie otrzewnej, zatorowość itp.
Stan terminala. Stan terminalny to zespół powiązanych ze sobą procesów patologicznych zachodzących w końcowym okresie przedśmiertnym, wywołany stanem krytycznym, powodującym niewydolność ważnych narządów i prowadzącym do śmierci klinicznej lub biologicznej. Wiadomo, że śmierć następuje, gdy ustanie aktywność jednego z 3 najważniejszych narządów (serca, płuc, mózgu). Dlatego należy wziąć pod uwagę odpowiednio stany terminalne: sercowe, płucne, mózgowe i mieszane.
Mechanizm śmierci. Mechanizm śmierci to zespół powiązanych ze sobą procesów patologicznych, które charakteryzują rodzaj stanu terminalnego i prowadzą do początku śmierci klinicznej lub biologicznej.
RÓŻNICE W DIAGNOSTYCE. DEFINICJA.
Rodzaje rozbieżności w diagnozie
Należy zastanowić się nad taką koncepcją, jak rozbieżność diagnoz, którą można ujawnić porównując diagnozę kliniczną i patologiczną.
W każdej placówce medycznej obowiązkowe jest porównanie diagnoz klinicznych i patologicznych. Umożliwia to ocenę jakości diagnostyki klinicznej i oddziały ambulatoryjne niezależnie od opinii i wpływu administracji medycznej instytucji medycznych, a także przyczynia się do kompleksowej profesjonalnej analizy przypadków rozbieżności w diagnozach na forach wewnątrzszpitalnych i ułatwia ich ekspercką ocenę.
Celem porównania jest ustalenie:
Jaka patologia zmarłego nie została rozpoznana za życia;
Która z patologii zmarłego została przedwcześnie rozpoznana za jego życia;
Jaką rolę w śmiertelności choroby odegrały wady diagnostyki przyżyciowej?
Porównaniu podlegają wszystkie działy rozpoznań klinicznych i patologicznych: choroba główna, jej powikłania, choroby współistniejące i ich powikłania. Te fragmenty diagnoz powinny być wyraźnie oznaczone i nie powinny mieć odmiennych interpretacji.
Porównuje się ostateczną diagnozę kliniczną umieszczoną na stronie tytułowej karty pacjenta z jasno sformułowaną diagnozą w kartę ambulatoryjną jeśli leczenie przeprowadzono w domu. Bez daty ustalenia diagnozy nie można uznać za kompletną.
Jeżeli ostateczne rozpoznanie (kliniczne) zostanie ustalone pośmiertnie, a nie w trakcie badania i leczenia pacjenta i nie pokrywa się z porodem przyżyciowym ustalona diagnoza wówczas do porównania przyjmuje się ostatnią (przed śmiercią pacjenta) diagnozę kliniczną.
Porównaniu podlega ostateczna diagnoza patologiczna wpisana do karty pacjenta szpitalnego lub ambulatoryjnego przez patologa.
Porównując diagnozy choroby podstawowej, zostaje to ustalone następujące typy oceny:
a) zbieżność rozpoznań klinicznych i patologicznych terminowa diagnoza choroba podstawowa;
b) zbieżność rozpoznań klinicznych i patologicznych z opóźnionym rozpoznaniem choroby podstawowej. Późna diagnoza w tej placówce medycznej jest uważana za placówkę prawidłowa diagnoza na tym etapie choroby, kiedy leczenie nie ma czasu na uzyskanie pożądanego efektu i okazuje się nieskuteczne;
c) rozbieżność między głównymi diagnozami klinicznymi i patologicznymi.
Rozbieżność w diagnozach stwierdza się w następujących przypadkach:
1) nieprawidłowo rozpoznano postać nozologiczną choroby podstawowej, jej etiologię lub lokalizację;
2) nie została rozpoznana jedna z chorób wchodzących w skład głównej choroby złożonej;
3) główną chorobę odnotowuje się w diagnostyce klinicznej w części „choroby współistniejące”, a zatem główną środki terapeutyczne miały na celu leczenie innej choroby, błędnie interpretowanej jako choroba główna;
4) ostateczne rozpoznanie kliniczne ustalono pośmiertnie, a nie w trakcie badania i leczenia pacjenta.
Po ustaleniu faktu rozbieżności w rozpoznaniu choroby podstawowej należy wskazać przyczynę i określić kategorię rozbieżności.
Wyróżnia się następujące kategorie rozbieżności w rozpoznaniu choroby podstawowej:
Do kategorii I należy zaliczyć przypadki, w których choroba nie została rozpoznana na wcześniejszych etapach, a w danej placówce medycznej ustalenie prawidłowego rozpoznania było niemożliwe ze względu na obiektywne trudności ( śpiączka pacjenta, krótki czas jego pobytu, śmierć na oddziale ratunkowym itp.). Rozbieżności w rozpoznaniach kategorii I należy przypisać tym placówkom medycznym, które sprawowały nad pacjentem opiekę medyczną w większej liczbie wczesne daty(na poprzednim etapie leczenia) i miał obiektywne możliwości postawienia prawidłowej diagnozy.
2. Do kategorii II należy zaliczyć przypadki, w których choroba nie została rozpoznana w danej placówce medycznej ze względu na uchybienia w badaniu pacjenta, przy czym należy uwzględnić, że prawidłowa diagnoza niekoniecznie zapewni decydujący wpływ od wyniku choroby, ale można i należy postawić prawidłową diagnozę.
Należy wziąć pod uwagę główne przyczyny rozbieżności w diagnozach:
a) niewystarczające badanie pacjenta;
b) obiektywne trudności w badaniu (poważne, nieprzytomność pacjent, krótki czas pobytu w szpitalu);
c) niedoszacowanie danych klinicznych;
d) niedoszacowanie danych anamnestycznych;
e) niedoszacowanie danych laboratoryjnych i radiologicznych;
f) ponowna ocena danych laboratoryjnych i radiologicznych;
g) ponowna ocena diagnozy konsultantów;
h) nieprawidłowe sformułowanie i konstrukcja diagnozy;
i) inne powody.
Wraz z oceną przypadku pod kątem choroby podstawowej należy ją przeprowadzić porównanie diagnoz według najważniejszych śmiertelne powikłania i wiodących chorób współistniejących w tym przypadku mogą mieć miejsce 4 rodzaje oceny:
1) terminowe uznanie;
2) zbieżność rozpoznań z rozpoznaniem opóźnionym;
3) brak uznania;
4) nadmierna diagnoza (naddiagnoza).
Należy pamiętać, że porównywanie rozpoznań klinicznych i patologicznych ma na celu usprawnienie pracy zarówno konkretnego lekarza czy zespołu medycznego, jak i usprawnienie pracy całej placówki. Dlatego do kwestii porównywania diagnoz i oceny przyczyn rozbieżności należy podchodzić niezwykle obiektywnie i odpowiedzialnie. Za realizację tej części procesu diagnostycznego i leczniczego odpowiedzialna jest Konferencja Kliniczno-Patologiczna. Konferencje kliniczne i patologiczne mają za zadanie wszechstronną i obiektywną analizę materiałów klinicznych i przekrojowych związanych z leczeniem specjalna uwaga o przyczynach i źródłach błędów w harmonogramie organizacji opieki, diagnozowania i leczenia pacjentów. Na konferencjach klinicznych i patologicznych badane są przypadki o znaczeniu naukowym lub praktycznym. Dotyczy to również materiału usuniętego podczas zabiegów chirurgicznych. Wszystkie przypadki są omawiane choroba lecznicza i patomorfoza lekowa, przypadki śmierci pacjentów na stole operacyjnym lub w wyniku innych interwencji medycznych; wszystkie zgony spowodowane zapaleniem wyrostka robaczkowego, zapaleniem płuc jako chorobą podstawową, infekcje jelitowe; przypadki, które pozostały niejasne po części. Przypadki opóźnionego rozpoznania choroby podstawowej, powikłań choroby podstawowej mających istotny wpływ na zgon są przedmiotem analizy na konferencjach; wady dokumentacja medyczna.
LITERATURA
1. Strukov, anatomia / , . - M., 1993.
2. Rykow, V. A. Katalog patologa / . - Rostów n/d, 1994.
3. Wykłady z anatomii patologicznej: podręcznik. zasiłek / [itd.]. - Mińsk, 2006. - 464 s.
4. Awtandiłow, G. P. Podstawy praktyki patologicznej / . - M., 1994. - 511 s.
5. Paltsev, M. A., - M.: Medycyna, 2001. - 725 s.
6. Zarządzenie nr 000 Ministerstwa Zdrowia Republiki Białorusi „W sprawie dalsza poprawa służba patologiczna”.
Wydanie edukacyjne
DIAGNOZA PATOLOGANATOMICZNA.
RÓŻNICE W DIAGNOSTYKACH I ICH ANALIZIE
Podręcznik edukacyjno-metodyczny
dla studentów V i VI roku kierunku lekarskiego uczelni medycznych,
stażyści patolodzy i lekarze innych specjalności
Redaktor
Układ komputera
Podpisano do publikacji 19 czerwca 2012 r.
Format 60'841/16. Papier offsetowy 65 g/m2. Krój pisma Times.
Warunkowy piekarnik l. 1.16. Wyd. akademickie. l. 1,27. Nakład 70 egzemplarzy. Zamów 198.
Wydawca i drukarnia
Tematyczny spis treści (Na całe życie)
poprzedni na temat………………………………… następny na temat
poprzednia na inne tematy……… następna na inne tematy
Wziąłem telefon komórkowy. Głos rozmówcy był martwy i powolny, jak głos człowieka, który pogodził się z porażką.
Witam, Panie Profesorze, niepokoi Pana naczelny lekarz szpitala***. Muszę poinformować, że nasze plany dotyczące wspólnej pracy nie zostaną zrealizowane – prace finalizujemy do końca roku i zamykamy.
- Dlaczego moja droga? Wydawało się, że wszystko jest w porządku, nawet ministerstwo powinno było kiedyś dać neurologowi tomograf?
- Byłem tam. Odradzili mi. Powiedzieli, że nie pracujemy dobrze i nas zamykają. Więc dziś wieczorem mamy spotkanie personelu.
- Jak to się dzieje, że słabo pracujesz?
- Duży odsetek rozbieżności w diagnozach.
- Co?
- Mają to Nowa moda poszła tak. Zaczęli pisać, że nasi lekarze mają 30% rozbieżności w diagnozach, czyli sami zabili 30% swoich pacjentów. Teraz wszyscy w ministerstwie biegają, krzyczą i żądają obniżek. Podnieśli poziom raportowania… a teraz go zamykają…
- Ale, moja droga, te 30%, które lubią cytować, pochodzi z raportu z konferencji poświęconej organizacji opieki zdrowotnej, gdzie stwierdzono, że 30% to rozbieżności nie tylko między diagnozami, ale także między diagnozami a diagnozami pośmiertnymi. I wyraźnie powiedzieli, że te 30% to średnia światowa i często tłumaczy się to tym, że klinicyści piszą diagnozy na podstawie objawów, a patolodzy na podstawie przyczyny śmierci. Na przykład, jeśli wezwą do przedawkowania narkomana, karetka napisze jako przyczynę śmierci „ostrą niewydolność serca”, ponieważ bez badań nie może napisać nic innego.
- Wiem, ale czy próbowałeś to „im” wytłumaczyć?
- Tak, to znaczy, że wymyślili nowy magiczny wskaźnik i teraz o niego walczą... Zatem, kochanie, idź natychmiast do ministerstwa i podpisz tam protokół intencyjny stwierdzający, że zobowiązujesz się przebywać w szpitalu , począwszy od momentu zainstalowania tam tomografu, odsetek rozbieżności między głównymi diagnozami nie większy niż 5%, w przeciwnym razie nie masz nic przeciwko natychmiastowemu zamknięciu bez protestów i odszkodowań...
- Profesorze - Postradałeś zmysły?
- Wtedy wyjaśnię, czas jest cenny, musimy zdążyć, zanim poprzednia decyzja zostanie sformalizowana w drodze zarządzenia. I pojadę do szpitala na spotkanie z tobą. Tylko nie zapominaj, że umowa jest pisemna i że są rozbieżności w głównych diagnozach. I nie martw się o 5% – nawet tego nie dostaniesz…
=================
Dwie godziny później siedziałem na posiedzeniu kolektywu związkowego i z zainteresowaniem słuchałem, jak główny księgowy, oficer personalny i prawnik trzema głosami mówili lekarzom, że zostaną zamknięci z powodu złej pracy lekarzy, że głupiec postawiłby prawidłową diagnozę pacjenta po udarze za pomocą tomografu, a jeśli... dobry lekarz, to powinienem po prostu postawić diagnozę i prawidłowe leczenie ustalić... W końcu zaczęła dzwonić moja komórka, ordynator meldował, że wszystko zrobił dokładnie i ja zabrałem głos.
Drodzy koledzy! Według mojego wspólnego planu z naczelnym lekarzem właśnie podpisał w ministerstwie dokument, że my, czyli wy, zostaniecie natychmiast zamknięci, jeśli wasze główne diagnozy różnią się o więcej niż 5%. A jeśli będzie mniej, to odpowiednio nie zamkną się...
Na sali zapadła cisza. Kontynuowałem.
Jaka jest zatem przyczyna dużej częstotliwości rozbieżności pomiędzy głównymi diagnozami? Jak rozumiesz, jest to wskaźnik formalny, więc im mniej głównych diagnoz zastosujesz, tym lepiej. Proponuję pozostawić trzy diagnozy...
- Jak traktować? – padło pytanie od publiczności.
- Aby uniknąć problemów z ubezpieczycielami, zajmujemy się nie tylko diagnozą główną, ale także pokrewną...
- Jest to rodzaj „skręcenia kostki, skomplikowany ostre zaburzenie krążenie mózgowe i złamaną rękę”? – domyślił się ktoś na sali.
- Dokładnie!
- Jak postawić główne diagnozy? Bez tomografu, z naszym słabym zapleczem laboratoryjnym?
- A główną diagnozę stawiamy na podstawie długości nazwiska. Jeśli nazwisko składa się z 4, 7, 10, 13 itd., to diagnozę nr 1 stawiamy. Jeśli 5, 8, 11, 14 itd. – to numer dwa. A jeśli liczba liter w nazwisku jest podzielna przez trzy, wówczas stawiamy trzecią diagnozę.
W prawym skrzydle sali, w której siedziała obsługa oddział psychiatryczny, był niewielki ruch. Sanitariusze zaczęli wstawać, ale znający mnie lekarz ich uspokoił. Kontynuowałem.
Dzięki temu nie będziemy mieli żadnych rozbieżności wewnątrz szpitala. Aby uniknąć rozbieżności z innymi instytucjami, diagnozy te muszą spełniać następujące kryteria:
1. Można je przyznać lub nie przekazać każdej osobie, bez względu na jej stan,
2. Nie wymaga żadnych badań laboratoryjnych ani instrumentalnych,
3. Obecność tej diagnozy nie wymaga specjalnego leczenia,
4. Nie da się ustalić, czy nastąpiło wyleczenie, czy nie.
Dzięki temu rozbieżności pomiędzy diagnozą główną a tą, która zostanie postawiona poza murami szpitala, są w zasadzie niemożliwe.
Na sali zapanowało zamieszanie. Terapeuci próbowali coś wytłumaczyć chirurgom, anestezjolodzy wrócili do normalnego stanu, czyli uspokoili się, zrelaksowali i zasnęli, ultrasonograf zachichotał, młodszy personel medyczny wyjął kosmetyczki i zaczął się myć, i głowa. Oddział laryngologiczny zaczął koncentrować się na dłubaniu w nosie. Najwyraźniej ten sposób zbierania myśli okazał się najskuteczniejszy, gdyż wstał i zapytał:
Jakie są te trzy magiczne diagnozy, które można postawić każdemu takiemu i nie można ich obalić?
- Przepraszam, koledzy, zapomniałem. A więc zaczynając od Dzisiaj w szpitalu stawiane są jedynie trzy diagnozy: dysbioza, depresja i dystonia wegetatywno-naczyniowa.
Poświęcony Prawdziwemu Nauczycielowi Prawdy.
Porównanie rozpoznań klinicznych i patologicznych jest jedną z form kontroli jakości diagnostyki i diagnostyki praca terapeutyczna, ważny sposób wywierania wpływu na organizację opieka medyczna możliwość ciągłego podnoszenia kwalifikacji lekarzy.
1. Porównanie przeprowadza się według trzech rubryk, które muszą zawierać ostateczną diagnozę kliniczną i ostateczną diagnozę patologiczną: a) choroba podstawowa; b) powikłania; c) choroby współistniejące. Porównanie opiera się na zasadzie nozologicznej.
Choroba podstawowa („pierwotna przyczyna śmierci” według ICD-10) to choroba lub uraz, który spowodował łańcuch procesy chorobowe bezpośrednio prowadzące do śmierci.
Powikłania to procesy i zespoły patologiczne, które są patogenetycznie związane z chorobą podstawową, znacząco pogarszając przebieg choroby i przyczyniając się do śmierci.
Choroba współistniejąca to jednostka nozologiczna, zespół etiologicznie i patogenetycznie niezwiązany z chorobą główną, który nie wpływa na jej przebieg.
Rozpoznanie kliniczne i patoanatomiczne musi uwzględniać etiologię i patogenezę choroby, logiczną sekwencję zmian w czasie oraz cechy intranosologiczne (rodzaj przebiegu, stopień aktywności, etap). Podczas formułowania użyj współczesne terminy i schematy klasyfikacyjne, a kodowanie odbywa się zgodnie z pozycjami ICD-10. Moment rozpoznania klinicznego znajduje odzwierciedlenie w Strona tytułowa oraz w epikryzysie historii medycyny. Diagnoza powinna być możliwie kompletna, obejmować cały zespół zmian patologicznych, w tym również tych spowodowanych wpływami medycznymi, i nie powinna mieć charakteru formalnego, ale „diagnozy konkretnego pacjenta”.
2. Główne rozpoznania kliniczne i patologiczne mogą obejmować jedną lub więcej jednostek nozologicznych. W tym drugim przypadku diagnozę nazywa się łączoną i po sformułowaniu wyróżnia się:
Choroby konkurencyjne - dwie lub więcej chorób, z których każda sama w sobie może prowadzić do śmierci;
Połączone choroby same w sobie nie są śmiertelne, ale w połączeniu rozwijają się jednocześnie, pogarszając przebieg choroby i prowadząc do śmierci;
Choroby tła to jednostki nozologiczne, które odegrały znaczącą rolę w powstaniu i niekorzystnym przebiegu choroby podstawowej oraz przyczyniły się do wystąpienia ciężkich, czasami śmiertelnych powikłań.
3. Zgodnie z wymogami ICD i innymi dokumentami regulacyjnymi diagnoza może obejmować indywidualne syndromy i komplikacje. To jest o głównie na temat chorób naczyń mózgowych (CVD) i choroba wieńcowa choroby serca (CHD) ze względu na ich szczególną częstotliwość i znaczenie społeczne najważniejszy powód niepełnosprawności i śmiertelności ludności (jednocześnie choroba hipertoniczna i miażdżyca nie powinna zniknąć z diagnozy). Powyższe dotyczy również przypadków jatrogennej kategorii III.
4. Porównanie rozpoznań klinicznych i patologicznych, co do zasady, niezależnie od długości pobytu w placówce leczniczej, musi być dokonywane wspólnie przez patologa i lekarza prowadzącego, przy czym obecność tego ostatniego przy sekcji zwłok jest obowiązkowa . Wynikiem porównania diagnoz powinno być stwierdzenie następujących faktów:
Główne diagnozy kliniczne i patologiczne pokrywają się lub nie. Jeśli występuje rozbieżność, istnieje rozbieżność w diagnozach choroby podstawowej;
Rozpoznania w nagłówkach „choroby podstawowe”, „powikłania” i „choroby współistniejące” są zbieżne lub nie. W obrębie tych nagłówków występują rozbieżności w diagnozach.
Sekcja rozbieżności dotycząca choroby podstawowej zawiera następujące opcje:
1) Rozbieżność diagnoz zgodnie z zasadą nozologiczną, zgodnie z etiologią procesu, zgodnie z lokalizacją zmiany (w tym przy braku wskazań w diagnostyce klinicznej tematu procesu).
2) Nierozpoznanie jednej z chorób objętych diagnozą łączoną.
3) Zastąpienie postaci nozologicznej zespołem lub powikłaniem (z wyjątkiem CVD i IHD).
4) Błędna diagnoza kliniczna (niezachowanie zasady etiopatogenezy, brak rozeznania, ocena powikłania jako choroby głównej lub choroby głównej jako procesu towarzyszącego).
5) Nierozpoznanie w ciągu życia kategorii jatrogennej III. Wyniki porównania rozpoznań patolog wprowadza do epikryzy kliniczno-patologicznego, podaje do wiadomości lekarza prowadzącego i omawia wspólnie na spotkaniach konferencji kliniczno-anatomicznej, komisja lekarska oraz Komisja ds. badania skutków śmiertelnych (CILI).
5. Po ustaleniu faktu rozbieżności w rozpoznaniach choroby podstawowej należy określić kategorię rozbieżności.
Do kategorii I zalicza się przypadki, w których choroba nie została rozpoznana we wcześniejszych stadiach, a w tej placówce medycznej postawienie prawidłowego rozpoznania było niemożliwe ze względu na ciężkość stanu pacjenta, krótki czas pobytu pacjenta w tej placówce oraz inne cele trudności.
Do kategorii II zalicza się przypadki, w których choroba nie została rozpoznana w danej placówce ze względu na uchybienia w badaniu pacjenta; Należy pamiętać, że prawidłowa diagnoza niekoniecznie będzie miała decydujący wpływ na przebieg choroby. Jednak można było i należało postawić prawidłową diagnozę.
Jedynie II i III kategoria rozbieżności rozpoznań klinicznych i patologicznych ma bezpośredni związek z placówką opieki zdrowotnej, w której zmarł pacjent. Kategoria I rozbieżności rozpoznań dotyczy tych zakładów opieki zdrowotnej, które sprawowały opiekę medyczną nad pacjentem we wcześniejszych stadiach choroby oraz przed hospitalizacją w placówce opieki zdrowotnej, w której pacjent zmarł. Omówienie tej grupy rozbieżności w rozpoznaniach należy albo przenieść do tych instytucji, albo personel medyczny tej ostatniej powinien być obecny na konferencji w placówce opieki zdrowotnej, w której zmarł pacjent.
Po porównaniu głównych rozpoznań dokonuje się porównania najważniejszych powikłań i chorób współistniejących. Jeśli nie zostanie zdiagnozowany najważniejsze komplikacje przypadek ten należy interpretować właśnie jako rozbieżność w rozpoznaniach zawartych w tym rozdziale, a nie jako stwierdzenie nierozpoznanego powikłania w sytuacji, gdy rozpoznanie choroby podstawowej jest zbieżne.
6. W ocenie stopnia rozpoznania niemałe znaczenie ma czynnik czasu. Dlatego też obok porównania rozpoznań wskazane jest wyjaśnienie, czy główne rozpoznanie kliniczne zostało postawione w odpowiednim czasie, czy powikłania rozpoznano terminowo czy późno, a także czy opóźnienie rozpoznania miało wpływ na przebieg choroby. Za krótkotrwały pobyt pacjenta w szpitalu umownie uważa się czas krótszy niż 24 godziny (w przypadku pacjentów pilnych okres ten jest skrócony i indywidualizowany).
7. Ustaleniu kategorii rozbieżności między rozpoznaniami klinicznymi i patologicznymi musi koniecznie towarzyszyć ustalenie przyczyn rozbieżności, często - wad w pracy lekarza prowadzącego.
Przyczyny rozbieżności w diagnozach dzielą się na 2 duże grupy: obiektywne i subiektywne. Do przyczyn obiektywnych zalicza się przypadki, w których nie można było postawić diagnozy (krótki pobyt pacjenta w szpitalu, ciężkość jego stanu, nietypowy przebieg choroby itp.). Subiektywne przyczyny obejmują wady w badaniu pacjenta, niewystarczające doświadczenie lekarza, błędna ocena wyniki badań laboratoryjnych i innych.
8. Ostateczna ocena kategorii rozbieżności rozpoznań klinicznych i patologicznych oraz jej przyczyn należy do CILI i komisji lekarskiej. W tym przypadku omawiana jest diagnoza nie tylko klinicysty, ale także patologa, ponieważ Obiektywne i subiektywne błędy diagnostyczne mogą zostać popełnione także podczas badania patomorfologicznego. W tym przypadku przyczyny obiektywnych błędów obejmują niemożność przeprowadzenia pełnej szczegółowej sekcji zwłok, niemożność przeprowadzenia wymaganej objętości badania mikroskopowego materiału przekrojowego i innych analiz - bakteriologicznych, biochemicznych itp. Subiektywnymi przyczynami błędów są: niewystarczające kwalifikacje prosektora, błędna interpretacja cech morfologicznych, niepiśmienność techniczna lub niekompletna sekcja sekcyjna, brak niezbędnych dodatkowe badania(mikroskopowe, bakteriologiczne, wirusologiczne, biochemiczne) w warunkach, w których są dostępne do realizacji. Należą do nich także niedocenianie danych klinicznych, niechęć do konsultacji z bardziej doświadczonym specjalistą i chęć „dopasowania” diagnozy patologicznej do klinicznej.
W kontrowersyjne sytuacje, gdy opinie klinicystów i patologów nie są zbieżne i po przeanalizowaniu przypadku przez komisję lekarską, oficjalnie przyjmuje się punkt widzenia patologów. W celu dalszej dyskusji materiały można przekazać głównym i wiodącym specjalistom odpowiedniego profilu.
Procent rozbieżności jest jednym z głównych wskaźników jakości opieki medycznej. Ostatnie lata nastąpiła tendencja spadkowa.
Służba patoanatomiczna moskiewskiego Departamentu Zdrowia przeanalizowała, jak trafne diagnozy stawiają stołeczni lekarze. Diagnoza ma charakter kliniczny – lekarze stawiają ją za życia pacjenta. I istnieje diagnoza patologiczna - dokonuje się jej podczas sekcji zwłok zmarłego pacjenta. Procent rozbieżności jest jednym z głównych wskaźników jakości opieki medycznej. W Moskwie wskaźniki są takie same.
Jak widać, liczba błędnych diagnoz stawianych przez lekarzy maleje, choć nadal jest dość znaczna. Okazuje się, że teraz Co dwunasty zmarły pacjent został błędnie zdiagnozowany. Wcześniej lekarze co siódmą osobę leczyli nieprawidłowo.
Jakie są błędy?
Szczegóły również są interesujące. Błędy dzielą się na trzy typy. Pierwszy rodzaj to powody obiektywne. Na przykład pacjent został zabrany do szpitala w bardzo poważnym stanie i nie było czasu na postawienie diagnozy. Albo sprawa była bardzo skomplikowana, zagmatwana, choroba nie postępowała zgodnie z przepisami.
Możliwa jest następująca opcja: pacjentowi podano błędna diagnoza na poprzednich etapach leczenia. Z tego powodu leczenie zostało opóźnione i nie przyniosło efektu. A w szpitalu, w którym zmarł, po prostu wpisali do karty tę błędną wcześniejszą diagnozę, bo nie było czasu na jej ustalenie. Tak czy inaczej, błędy pierwszego rodzaju stanowiły 74% wszystkich przypadków w Moskwie w 2016 roku.
Drugi typ - subiektywne powody (niewystarczające badanie, nieprawidłowe formułowanie diagnoz itp. - ogólnie rzecz biorąc, niedociągnięcia). Może to nie mieć istotnego wpływu na przebieg choroby, czyli pacjent i tak by umarł (w 2016 r. 26% przypadków). Lub może mieć wpływ - to znaczy pacjent zmarł właśnie z powodu nieprawidłowej diagnozy.
Jak podaje Służba Patologiczna, w 2016 roku nie było takich przypadków. Ale istnieje inna organizacja, która prowadzi te same statystyki – Biuro Medycyny Sądowej podlegające temu samemu wydziałowi zdrowia metropolii. Z ich danych wynika, że w 2016 roku nadal w 2 przypadkach (1,4%) pacjenci zmarli właśnie z powodu błędnej diagnozy. A w 2015 roku takich przypadków było 15.
Łącznie specjaliści służb wykonują rocznie około 40 tys. sekcji zwłok (w 2015 r. – 43,7 tys., co stanowi 36% wszystkich zgonów).
Zniekształcone statystyki
Współprzewodniczący Ogólnorosyjskiego Związku Pacjentów Jan Własow zauważył, że rozbieżność między diagnozami w ciągu całego życia a diagnozami patologicznymi sięga 25%.
Podczas badań Funduszu Obowiązkowego Obowiązkowego Ubezpieczenia Zdrowotnego ubezpieczenie zdrowotne. - Notatka Życie) na każde 10 przeprowadzonych badań 6 wykazuje naruszenia podczas stawiania diagnozy. Rocznie z winy lekarzy dochodzi do około 50 tysięcy zgonów. Odsetek niepełnosprawności z winy systemu opieki zdrowotnej różni eksperci szacują na 10–35%.
Wszelkie rozbieżności w diagnozach lekarzy i patologów dzielą się na trzy kategorie: obiektywne okoliczności, które nie pozwoliły na postawienie prawidłowej diagnozy; istniały takie możliwości, ale błędna diagnoza nie odegrała istotnej roli w śmierci pacjenta; i kategoria trzecia – rozbieżności w diagnozach skutkowały błędnymi efekty terapeutyczne i śmierć – stwierdził biegły.
Jak powiedział prezes Rosyjskiego Towarzystwa Patologów Lew Kakturski, rozbieżności pierwszej kategorii (kiedy istniały obiektywne okoliczności, które nie pozwalały na postawienie prawidłowej diagnozy) wynoszą 50–60%, drugiej - 20–35% (istniały możliwości do postawienia prawidłowej diagnozy, ale błędna diagnoza odegrała znaczącą rolę w nie odegraniu śmierci pacjenta). Mówiąc o trzeciej kategorii (kiedy to błędna diagnoza doprowadziła do śmierci pacjenta) zauważył, że W porównaniu z ZSRR liczba takich rozbieżności zmalała: poprzednio było to 5–10%, obecnie w Moskwie niecałe 1%, a w Rosji ich liczba waha się od 2 do 5%. Jednak wiele przypadków zaniedbań medycznych, w wyniku których zmarł pacjent, może pozostać tajemnicą – dodał ekspert.
Istnieje zarządzenie Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Zdrowotnego, zgodnie z którym w przypadku rozbieżności między drugą a trzecią kategorią placówka nie otrzymuje środków wydanych na pacjenta i zostaje nałożona kara pieniężna – wyjaśnił Lew Kakturski. „To okropny nakaz, który całkowicie niszczy całą funkcję kontrolną sekcji zwłok. Patolog po prostu wykonuje polecenia głównych lekarzy, którzy nie chcą zepsuć wskaźników. Obecnie lwią część wszystkich rozbieżności w diagnozach stanowią rozbieżności pierwszej kategorii, najbardziej bezkarne. Ale to są zniekształcone statystyki.
Sekcja zwłok pokaże
Metoda sekcji zwłok pozostaje najbardziej niezawodną w ustaleniu przyczyn śmierci. Ale nie zawsze jest to przeprowadzane: często zdarzają się przypadki, gdy krewni zmarłego różne powody(religijne, estetyczne itp.) odmawiają sekcji zwłok - co oznacza, że nie będzie możliwe dokładne ustalenie, na co zmarł pacjent. Teraz wg prawo zdrowotne , sekcja zwłok odbywa się w obowiązkowy w 12 przypadkach. Należą do nich podejrzenia zgonów spowodowanych przedawkowaniem narkotyków, podejrzenia zgonów z powodu przemocy i zgonów z powodu raka.
Według Lwa Kakturskiego w czasach sowieckich 90–95% pacjentów zmarłych w szpitalu poddano sekcji zwłok, obecnie w Rosji odsetek ten wynosi około 50%.
Z jednej strony źle, że jest mniej sekcji zwłok, z drugiej strony istnieją ku temu obiektywne przyczyny, a mianowicie poprawa możliwości diagnozowania chorób pacjenta w ciągu jego życia. Medycyna się doskonali i to tam, gdzie została ustalona za życia trafna diagnoza„Prawdopodobnie nie ma sensu przeprowadzać sekcji zwłok” – wyjaśnił biegły.
Drodzy pacjenci
Jeśli pacjent przeżyje błędną diagnozę, może podjąć kroki prawne. Uderzający przykład- sprawa moskiewskiego Maksyma Dorofejewa, o którym Życie. On str pozwał lekarzy z Instytutu Chirurgii im. AV Wiszniewski. Dwa lata temu zgłosił się do kliniki skarżąc się na bezsenność i wysokie ciśnienie krwi. Lekarze powiedzieli, że Maxim ma złośliwy nowotwór mózgu i zalecili operację. Potem okazało się, że guz jest łagodny i diagnoza błędna. Lekarze uznali to za guz złośliwy wrodzona formacja, która została całkowicie usunięta.
Według ofiary faktycznie nie potrzebował operacji i to spowodował poważną krzywdę jego zdrowie. Interwencja chirurgiczna spowodowało, że mężczyzna przez dwa lata nie był w stanie chodzić ani poruszać się samodzielnie. Teraz stał się osobą niepełnosprawną pierwszej grupy.
Im poważniejsza diagnoza, tym bardziej opłacalny jest pacjent dla szpitala. Ich więcej szpitala otrzyma pieniądze od ubezpieczyciela – wyjaśnia d Dyrektor Instytutu Badawczego Organizacji Ochrony Zdrowia i Zarządzania Medycznego u Davida Melik-Guseinov. - W niektórych obszarach przezwyciężyliśmy ten problem - zmieniliśmy taryfy. Na przykład skomplikowane porody kosztowały więcej niż zwykłe. Teraz doszło do wyrównania. I liczba porodów skomplikowanych zaczęła spadać, bo nie ma żadnego zainteresowania ani korzyści z pisania, że poród został przerwany. Obecnie próbują znaleźć rozwiązanie także w innych kwestiach.
Zdaniem Melika-Guseinowa problem błędnych wyników sekcji zwłok w imię zarobku istnieje dlatego, że w Rosji służba patologiczna jest bezpośrednio podporządkowana służbie klinicznej. Na przykład w Ameryce sytuacja jest inna: patolodzy wykonują swoją pracę i otrzymują pieniądze osobno. I jest tam mniej przypadków rozbieżności w diagnozach - obie służby monitorują się nawzajem, w związku z czym lekarze stawiają lepsze diagnozy, a patolodzy dostarczają prawdziwych danych z sekcji zwłok.
Nasz główny lekarz jest bezpośrednim przełożonym patologa, więc może dla własnych korzyści wpływać na wyniki sekcji zwłok” – dodał biegły. - Jest taki problem, że statystyki naprawdę nie są prowadzone całkowicie poprawnie. Ale wszystko jest ważne, nawet jedno wydarzenie. Za każdym takim przypadkiem kryje się życie ludzkie.
(wg zarządzenia Ministra Zdrowia ZSRR nr 375 z dnia 4 kwietnia 1983 r.)
Kategoria I- choroba nie została rozpoznana na wcześniejszych etapach, a w tej placówce medycznej postawienie prawidłowego rozpoznania było niemożliwe ze względu na ciężkość stanu pacjenta, rozległość procesu patologicznego oraz krótki czas pobytu pacjenta w tej placówce ;
Jedynie II i III kategoria rozbieżności rozpoznań klinicznych i patologicznych ma bezpośredni związek z placówką medyczną, w której zmarł pacjent. Kategoria I rozbieżności rozpoznań dotyczy tych placówek medycznych, które sprawowały opiekę medyczną nad pacjentem we wcześniejszych stadiach choroby oraz przed hospitalizacją w placówce medycznej, w której pacjent zmarł. Dyskusję na temat tej grupy rozbieżności w rozpoznaniach należy albo przenieść do tych placówek, albo personel medyczny tej ostatniej powinien być obecny na konferencji w placówce medycznej, w której pacjent zmarł.
REGULAMIN DOTYCZĄCY ZADAŃ I ORGANIZACJI PRACY KOMISJI BADANIA WYPADKÓW ŚMIERTELNYCH (KIL)
Tworzone we wszystkich placówkach medycznych komisje ds. badania skutków śmiertelnych (CILI) są kolegialnym organem odpowiedzialnym za kontrolę jakości leczenia i procesu diagnostycznego w oparciu o materiały uzyskane z analizy wyników śmiertelnych.
Cele KILI to:
1. W szpitalach wszystkie przypadki śmierci, zarówno po badaniach patologicznych i sądowo-lekarskich, jak i przypadki śmierci, w przypadku których na polecenie administracji szpitala nie przeprowadzono badań patologicznych, podlegają rozpoznaniu na posiedzeniach Komisji Klinicznej. Instytut Badawczy. W tych ostatnich przypadkach analizowana jest nie tylko jakość procesu diagnostyczno-leczniczego i prowadzenia dokumentacji medycznej, ale także zasadność odwołania sekcji zwłok patologicznej.
2. W placówkach medycznych etap przedszpitalny(przychodnie, przychodnie, jednostki medyczne) na spotkaniach CILI analizowane są:
Wszystkie przypadki śmierci pacjentów (w domu) na terytorium obsługiwanym przez tę przedszpitalną placówkę leczniczo-profilaktyczną, niezależnie od tego, czy przeprowadzono badanie patologiczne lub kryminalistyczne zwłok, czy nie;
Wszystkie przypadki zgonów pacjentów przebywających w szpitalach, jeżeli ta przedszpitalna placówka leczniczo-profilaktyczna otrzymała informację o nieprawidłowościach w procesie leczniczo-profilaktycznym.
Celem analizy przeprowadzanej w przypadku śmierci pacjenta w domu jest:
a) zgodność rozpoznania i bezpośredniej przyczyny zgonu podanych przez lekarzy kliniki w „Kartie zgonu lekarskiego” z dokumentacją medyczną zawartą w „Karcie lekarskiej Ambulatorium” zmarłego;
b) zgodności z wzorem „Karty zgonu medycznego” wydawanej przez ten zakład opieki zdrowotnej, aktualne przepisy;
c) jakość dokumentacji medycznej ambulatoryjnej, w tym jakość dokumentacji związanej z wysłaniem zmarłego pacjenta na badanie patomorfologiczne lub kryminalistyczne;
d) wady w procesie diagnostycznym i leczniczym zidentyfikowane jako patologiczne lub badania kryminalistyczne: terminowość i rzetelność diagnostyki przyżyciowej, adekwatność leczenia zapewnionego przez lekarzy tej przedszpitalnej placówki opieki zdrowotnej, terminowe skierowanie pacjenta na hospitalizację.
3. W szpitalach przedmiotem analizy skutków śmiertelnych są:
a) zgodność ostatecznej diagnozy klinicznej z diagnozą ustaloną na podstawie badań patologicznych lub kryminalistycznych;
b) w przypadku zbieżności rozpoznań przeprowadza się analizę terminowości ustalenia rozpoznania choroby podstawowej i jej najważniejszych powikłań, adekwatności zastosowanego leczenia oraz jakości prowadzenia dokumentacji medycznej;
c) w przypadku rozbieżności pomiędzy rozpoznaniem klinicznym i patologicznym wyjaśnia się przyczyny błędu diagnostycznego oraz jego kategorię.
4. W multidyscyplinarnych placówkach medycznych tworzone są specjalistyczne CLI (terapeutyczne, chirurgiczne, neurologiczne, urologiczne i inne).
5. Najbardziej autorytatywny i wykwalifikowany lekarz danej placówki służby zdrowia lub Badacz oddział kliniczny mieszczący się w tej placówce medycznej.
6. Zarządzeniem głównego lekarza tego zakładu opieki zdrowotnej spośród lekarzy powołuje się także dwóch stałych sekretarzy Klinicznego Zakładu Klinicznego. Do ich obowiązków należy terminowe powiadamianie uczestników CILI o terminie kolejnego spotkania, prowadzenie specjalnego dziennika do rejestrowania spotkań CILI. W dzienniku rejestrowane są daty spotkań KIL, skład personalny jego uczestników, dane paszportowe zmarłych pacjentów oraz numery ich dokumentacji medycznej i protokołów sekcji zwłok, wnioski KIL dla każdej sprawy. fatalny wynik omawiane na tym spotkaniu.
7. W skład KILI wchodzą stali członkowie – kierownicy oddziałów danej placówki medycznej, których udział w pracach jest obowiązkowy.
8. Prezes Instytutu Badań Klinicznych powołuje recenzentów, którzy analizują i raportują wyniki obserwacji przekrojowych, ustala skład pracowników służb paraklinicznych, których udział w tym posiedzeniu jest obowiązkowy. Na posiedzenia KIL, w miarę potrzeby i za zgodą głównego lekarza lub jego zastępcy do spraw lekarskich, mogą być zapraszani lekarze konsultanci z innych krajów instytucje medyczne, wydziały uniwersytetów medycznych, pracownicy medycznych instytucji badawczych.
9. Zarządzenie głównego lekarza określa stały dzień i godzinę pracy klinicznej placówki leczniczej, których zmiany dopuszczalne są jedynie za zgodą głównego lekarza lub jego zastępcy do spraw medycznych. KILI przeprowadza się raz w miesiącu.
10. Udział w pracach CILI wszystkich lekarzy danej placówki medycznej zaproszonych na jej posiedzenie jest bezwzględnie obowiązkowy.
11. Odpowiedzialność za terminowość i jakość posiedzeń CILI spoczywa na jej przewodniczącym.
Procedura operacyjna KILI.
1. Prezes Instytutu Badań Klinicznych, nie później niż na 10 dni przed posiedzeniem, przekazuje właściwym oddziałom medycznym dokumentację medyczną pacjentów, którzy w określonym czasie zmarli na tych oddziałach.
2. Kierownik oddziału omawia z lekarzami tego oddziału historie przypadków zmarłych pacjentów, przekazane mu przez przewodniczącego Klinicznego Instytutu Klinicznego. Wyniki tej dyskusji zapisywane są na specjalnych kartach analiz i wklejane do odpowiednich historii przypadków.
3. Historie przypadków wraz z kartami analiz przekazywane są recenzentowi zewnętrznemu w stosunku do tego działu nie później niż na 7 dni przed dniem spotkania CILI.
4. Recenzent, na specjalnie zatwierdzonej w niniejszym wniosku „karcie recenzenta”, sporządza wyniki swojej analizy historii choroby, w podsumowaniu odnotowuje swój punkt widzenia na temat cech przebiegu, diagnozy, leczenia oraz podejmuje propozycji mających na celu usunięcie stwierdzonych przez niego wad. Jeżeli w diagnostyce i leczeniu przeprowadzonym na wcześniejszych etapach występują rażące braki, recenzent ma obowiązek je zaakceptować możliwe środki w celu ustalenia instytucji, w której te wady powstały, należy wpisać te dane do karty recenzenta.
5. Na posiedzeniach KIL recenzent informuje komisję o głównych cechach tej obserwacji, stwierdzonych przez niego uchybieniach w prowadzeniu pacjenta i dokumentacji medycznej.
6. Jeżeli w diagnostyce przyżyciowej występują błędy lub jej nieaktualność, recenzent wyraża swój punkt widzenia na temat przyczyn błędu diagnostycznego i jego kategorii.
7. Jeżeli stanowisko recenzenta i lekarzy oddziału patomorfologii w sprawie oceny jakości diagnozy i leczenia jest zbieżne, a członkowie CILI nie mają w tej kwestii uzasadnionych zastrzeżeń, rozpatrywanie sprawy kończy się zarejestrowaniem decyzja podjęta w czasopiśmie CILI i epikryzys kliniczno-anatomiczny.
8. Jeżeli punkty widzenia recenzenta i lekarzy oddziału patologii nie są zbieżne, a członkowie CILI zgłoszą uzasadnione sprzeciwy, możliwe są następujące opcje:
8.1. Na tym spotkaniu CILI omawiane są materiały kliniczne i patologiczne, a jeśli zostaną uzgodnione punkty widzenia, wspólna decyzja zostanie odnotowana w czasopiśmie CILI oraz w epikryzie kliniczno-anatomicznej.
8.2. Jeżeli strony nie osiągną porozumienia, materiały z analizy tej obserwacji przekazywane są do ponownej analizy do działu klinicznego i patologicznego i ponownie rozpatrywane na kolejnym posiedzeniu Instytutu Badań Klinicznych.
8.3. W przypadku braku porozumienia stron oraz w przypadku ponownej analizy na spotkaniach CILI, rozpatrzenie kontrowersyjnego przypadku śmierci zostaje przeniesione pod dyskusję komisji ds. leczenia i kontroli (MCC), o której dokonano odpowiedniego wpisu w czasopismo CILI i epikryzys kliniczno-anatomiczny.
9. Wszystkie przypadki błędów diagnostyka kliniczna, sklasyfikowane w kategorii III, wszystkie przypadki niezwykle niebezpiecznych powikłań jatrogennych, po omówieniu ich na spotkaniach KIL, przekazywane są do LKK, co jest również odnotowywane w dzienniku KIL i epikryzie kliniczno-anatomicznej.
10. Podsumowanie wyników dyskusji dotyczącej każdego przypadku śmierci przeprowadzonej na posiedzeniu CIL sekretarz CLI wkleja do historii choroby, a podobne podsumowanie zapisuje w dzienniku CLI.
11. Przewodniczący CILI przekazuje administracji placówki medycznej na piśmie krótkie podsumowanie wyników prac i zaleceń z każdego spotkania CILI w celu uzyskania informacji i podjęcia niezbędnych działań.
12. Na kolejnym posiedzeniu CILI jej przewodniczący informuje członków CILI o działaniach podjętych przez administrację placówki medycznej w oparciu o materiały z poprzedniego spotkania CILI.
REGULAMIN ORGANIZOWANIA I PROWADZENIA KONFERENCJI KLINICZNO-ANATOMICZNYCH W ZAKŁADACH LECZNICZYCH I PROFILAKTYCZNYCH
1. Główne cele konferencji klinicznych i anatomicznych:
a) podnoszenie kwalifikacji lekarzy w placówkach medycznych oraz podnoszenie jakości diagnostyki klinicznej i leczenia pacjentów poprzez wspólną dyskusję i analizę danych klinicznych i przekrojowych;
b) identyfikacja przyczyn i źródeł błędów w diagnostyce i leczeniu na wszystkich etapach opieki medycznej, braki organizacyjne, terminowość hospitalizacji, identyfikacja uchybień w pracy służb pomocniczych (RTG, laboratoryjnych, diagnostyka funkcjonalna itp.).
2. Na konferencji kliniczno-anatomicznej omówione zostaną:
a) wszystkie przypadki rozbieżności między rozpoznaniem klinicznym i patologicznym;
b) wszelkie obserwacje o znaczeniu naukowym i praktycznym;
c) rzadkie obserwacje i niezwykle występujące choroby;
d) przypadki chorób leczniczych i patomorfoza lecznicza chorób;
e) przypadki śmierci pacjentów po zabiegach chirurgicznych, diagnostycznych i terapeutycznych, zwłaszcza pacjentów hospitalizowanych ze względów nagłych:
e) pikantny choroba zakaźna;
g) przypadki opóźnionej diagnozy, choroby trudne do zdiagnozowania, sprawy niejasne wymagające wspólnego omówienia.
3. Na ostatniej KRS w roku omawiany jest protokół kierownika oddziału patomorfologii, w tym kierownika oddziału patomorfologii dziecięcej, w którym podsumowuje dane dotyczące śmiertelności szpitalnej oraz analizuje jakość diagnozy klinicznej i wad należy zapewnić opiekę medyczną na wszystkich etapach leczenia pacjenta.
4. Konferencja kliniczno-anatomiczna musi ustalić kategorię rozbieżności pomiędzy ostatecznym rozpoznaniem klinicznym i ostatecznym rozpoznaniem patologicznym.
5. W konferencjach kliniczno-anatomicznych obowiązani są wszyscy lekarze danej placówki medycznej, a także lekarze tych placówek medycznych, którzy brali udział w badaniu i leczeniu pacjenta na poprzednich etapach, z wyjątkiem lekarzy przebywających na wakacje, zwolnienie lekarskie, lekarze na dyżurze.
6. Konferencje kliniczno-anatomiczne odbywają się zgodnie z planem, w godzinach pracy, nie rzadziej niż raz na kwartał. W dużych szpitalach, oprócz konferencji ogólnoszpitalnych, należy organizować konferencje kliniczne i patologiczne dla grup odpowiednich oddziałów specjalistycznych.
7. Porządek najbliższej konferencji kliniczno-anatomicznej podawany jest do wiadomości lekarzy placówki medycznej nie później niż na 7 dni przed konferencją w formie pisemnej. Na 3 dni wywiad dotyczący omawianego przypadku przekazywany jest recenzentowi, na 2 dni – lekarzowi prowadzącemu, a na 2 dni – patologowi, który otworzył zwłoki. Przygotowaniem konferencji kliniczno-anatomicznej zajmują się zastępca głównego lekarza ds. medycznych i kierownik oddziału patologii.
8. Do przeprowadzenia konferencji kliniczno-anatomicznej kierownik placówki medycznej powołuje dwóch współprzewodniczących (zastępca oddziału lekarskiego i kierownik oddziału patologii), a także przeciwników spośród najlepiej wykwalifikowanych lekarzy (terapeuta lub pediatra, chirurg itp.). Do prowadzenia protokołu konferencji wyznacza się dwóch stałych sekretarzy zespołu lekarskiego. Wskazane jest, aby nie przeciążać programu konferencji dyskusjami dotyczącymi więcej niż dwóch uwag.
9. Podczas narady przypadek przeznaczony do analizy zgłasza w pierwszej kolejności lekarz prowadzący; następnie patolog przeprowadzający sekcję zwłok zmarłego zapoznaje się z protokołem badania patomorfologicznego i proponuje kategorię rozbieżności w rozpoznaniach. Następnie przeciwnik, który analizował według danych „ Karta medyczna hospitalizowanych” (dla szpitali położniczych – historia porodu, historia rozwoju noworodka), „Protokół sekcji zwłok patologicznej” oraz inna dokumentacja medyczna, jakość badania pacjentki, prowadzenie dokumentacji medycznej, wygłasza krótki wykład na temat objawy kliniczne, metody diagnostyki i postępowania z pacjentami z tą chorobą. Następnie dokonuje przeglądu jakości diagnozy, prowadzenia dokumentacji medycznej i leczenia pacjenta. Wszystkim uczestnikom HOW zespół medyczny placówki medycznej może zadawać pytania. Sprawa ta jest następnie omawiana przez uczestników konferencji, w tym lekarzy innych specjalności. Na zakończenie spotkania ustalana jest kategoria rozbieżności pomiędzy diagnozami i ustalana jest, czy ta sprawa zgon jako rezerwę mającą na celu zmniejszenie śmiertelności w placówkach opieki zdrowotnej.
10. Kierownictwo placówek medycznych w oparciu o materiały, wnioski i propozycje konferencji klinicznych i patologicznych opracowuje i wdraża działania mające na celu zapobieganie i eliminowanie stwierdzonych braków w organizacji i zapewnianiu opieki medycznej pacjentom.
ROZPORZĄDZENIA KOMISJI OCHRONY I KONTROLI (TCC)
I. Postanowienia ogólne.
1.1. Komisje leczniczo-kontrolne utworzone we wszystkich zakładach leczniczo-profilaktycznych są organami operacyjnej kontroli stanu leczenia i procesu diagnostycznego, w tym na podstawie analizy materiałów z badania patologicznego.
1.2. Na posiedzeniach LKK omawiany jest jedynie wąski zakres obserwacji, który wymaga znacznie głębszego zbadania, często przy zaangażowaniu lekarzy konsultantów z innych instytucji, oddziałów i instytutów badawczych, jeśli zajdzie taka potrzeba. Na podstawie tej analizy LCC podejmuje decyzje administracyjne.
1.3. Przedmiotem analizy LCC w przypadku śmierci są przede wszystkim:
a) wszystkie przypadki przyżyciowych błędów diagnostycznych kwalifikowane w kategorii III;
b) wszystkie przypadki są istotne niebezpieczne komplikacjeświadczenia diagnostyczne, chirurgiczne, lecznicze, anestezjologiczne, resuscytacyjne (powikłania jatrogenne);
c) wszystkie przypadki rażących błędów leczniczych i diagnostycznych w pilnych patologiach (chirurgicznych, urologicznych, terapeutycznych, położniczych i innych);