Termin „pyloroplastyka” odnosi się do rodzaju zabiegu chirurgicznego, podczas którego następuje poszerzenie otworu znajdującego się pomiędzy żołądkiem a dwunastnicą. Jest to konieczne, aby zapewnić normalne przejście przetworzonej żywności do jelita cienkiego. Obecnie istnieje kilka technik wykonywania operacji. Optymalną metodą jest plastyka pyloroplastyki Finneya.
Wskazania
Podczas zabiegu chirurgicznego integralność przewodu pokarmowego nie jest naruszona. Zadaniem lekarzy jest jedynie poszerzenie patologicznie zwężonego obszaru, co następuje pod wpływem różnego rodzaju czynników prowokujących. Filoroplastyka według Finneya nie jest trudna. Ponadto ryzyko wystąpienia negatywnych konsekwencji jest minimalne. Z tego powodu lekarze mogą włączyć operację do schematu leczenia dużej liczby pacjentów.
Główne wskazania do zabiegu pyloroplastyki metodą Finneya to:
- w szczególności obszar odźwiernika. Z reguły patologia ta występuje u pacjentów w podeszłym wieku.
- Wrzodziejące zwężenie bliznowaciejące u małych dzieci.
- Wrzód. Pyloroplastykę metodą Finneya wykonuje się nawet w przypadku powikłań takich jak obfite krwawienia i perforacje.
- Wrodzone zwężenie odźwiernika u niemowląt.
Ponadto operacja jest wskazana dla osób, które cierpią na choroby współistniejące wymagające wagotomii. Termin ten odnosi się do chirurgicznego wycięcia gałęzi nerwu błędnego lub całego jego pnia, po którym następuje zmniejszenie wydzielania kwasu solnego.
Przygotowanie
Plastyka odźwiernika Finneya to operacja wymagająca wstępnego przygotowania. Przede wszystkim pacjent musi poddać się badaniom krwi i moczu, a także poddać się badaniu RTG. Na podstawie wyników diagnostyki lekarz podejmuje decyzję o celowości interwencji chirurgicznej.
Bezpośrednio przed operacją pacjentowi surowo zabrania się jedzenia i picia wody. Czas trwania postu powinien wynosić co najmniej 10 godzin. Obowiązkowym etapem przygotowania jest wykonanie lewatywy oczyszczającej. Jeśli u pacjenta występują nudności i/lub wymioty, żołądek opróżnia się za pomocą specjalnej rurki.
Technika
Operację przeprowadza się wyłącznie w znieczuleniu ogólnym. Pacjent zostaje wprowadzony w stan snu, w którym bolesne odczucia są całkowicie zablokowane. Następnie rozpoczyna się operacja. Technika pyloroplastyki Finneya nie jest szczególnie trudna dla chirurgów.
Operację przeprowadza się według następującego algorytmu:
- Aby zapewnić dostęp do odźwiernika, lekarz wykonuje nacięcie w górnej części brzucha. W ostatnich latach coraz częściej operacje wykonuje się przy użyciu narzędzi laparoskopowych, co eliminuje konieczność nacinania przedniej ściany otrzewnej.
- Lekarz zakłada szwy o długości 4-6 cm, które łączą żołądek i dwunastnicę wzdłuż krzywizny większej. W tym przypadku gatekeeper powinien znajdować się na górze.
- Chirurg otwiera światło dwunastnicy i żołądka. Nacięcie powinno być wygięte w łuk.
- W celu zszycia ścian zespolenia lekarz zakłada szew ciągły. Obejmuje wszystkie warstwy żołądka i dwunastnicy.
- Kolejnym zadaniem chirurga jest zapobieganie naprężeniom szwów. W tym celu mobilizuje dwunastnicę metodą Kochera. Istota metody polega na uwolnieniu zstępującej części narządu, a następnie zszyciu jego wewnętrznego brzegu z krzywizną większą części odźwiernikowej żołądka.
- Chirurg tworzy zespolenie. Inaczej mówiąc, jest to połączenie tkanek.
- Po plastyce odźwiernika Finneya lekarz przywraca integralność tkanki mięśniowej. W miejscu nacięcia na skórę zakłada się zszywki lub szwy.
Czas trwania operacji wynosi średnio 1-2 godziny.
Czas wyzdrowienia
Przez pierwsze kilka godzin po zabiegu pacjent jest stale monitorowany. Pielęgniarki regularnie monitorują ciśnienie krwi, temperaturę ciała, częstość oddechów i tętno.
W ciągu pierwszych 1-2 dni roztwory odżywcze wstrzykuje się dożylnie do organizmu pacjenta. Po operacji można pić tylko niewielką ilość wody (do 0,5 l). Od drugiego dnia ograniczenie to zostaje zniesione. Pacjent zostaje przeniesiony na żywienie lecznicze. Dieta obejmuje częste posiłki, ale porcje powinny być bardzo małe. Rozszerzanie diety następuje stopniowo.
Od drugiego dnia można także chodzić na krótkie spacery i wykonywać ćwiczenia oddechowe. Za każdym razem intensywność aktywności fizycznej powinna być większa. Wyjątkiem są sytuacje, w których pacjent źle się czuje lub odczuwa silny ból.
Szwy usuwa się 8-10 dni po plastyce odźwiernika żołądka metodą Finneya. Pacjent zostaje wypisany do domu, jeśli jego stan zostanie oceniony jako zadowalający, a wyniki badań laboratoryjnych nie budzą niepokoju.
Możliwe komplikacje
Nie można wykluczyć możliwości wystąpienia niepożądanych konsekwencji. Warto jednak wiedzieć, że pojawiają się one jedynie w odosobnionych przypadkach. Wśród powikłań:
- zapalenie otrzewnej;
- zapalenie trzustki;
- krwotok wewnętrzny;
- zakłócenie procesu ewakuacji częściowo strawionego pokarmu z żołądka;
- przewlekła biegunka;
- naruszenie integralności jelit;
- powstanie przepukliny w obszarze nacięcia.
Ryzyko powikłań zwiększa się w przypadku odwodnienia, palenia tytoniu, niezbilansowanej diety i otyłości. Czynnikami prowokującymi są także choroby układu oddechowego, podeszły wiek, zaburzenia krwawienia i patologie serca.
Wreszcie
Podczas pyloroplastyki metodą Finneya chirurg rozszerza patologicznie zwężony obszar położony pomiędzy żołądkiem a dwunastnicą. Obecnie metodę tę uważa się za optymalną do rozwiązania tego problemu. Ponadto nie wiąże się z dużym ryzykiem powikłań pooperacyjnych. Kryteriami skutecznej interwencji są zadowalający stan pacjenta, dobre wyniki badań i przywrócenie prawidłowego wydalania częściowo strawionego pokarmu.
Techniki drenażu nie są stosowane jako samodzielne interwencje chirurgiczne, ale jako dodatek do wagotomii i usunięcia bliższej części żołądka są przydatne. Lekarz decyduje, kiedy należy założyć drenaż. Często przeprowadza się go, jeśli zdiagnozowano wrzód dwunastnicy lub odźwiernika, naruszenie unerwienia żołądka, które powstało po zwężeniu bliznowo-wrzodziejącym dwunastnicy.
Która opcja jest lepsza?
Istnieje ponad dwa tuziny rodzajów operacji drenażowych, które są podzielone na następujące metody: z przecięciem mięśnia odźwiernika i bez niego. Do pierwszego typu zalicza się plastykę odźwiernika żołądka według Heineke-Mikulicha i Finneya. Celem jest rekonstrukcja strażnika w celu rozbudowy jego kanału. Z chirurgicznego punktu widzenia interwencje te są dość proste i nie prowadzą do poważnych powikłań oraz wysokiego ryzyka zachorowalności i późniejszej śmierci. Chirurdzy stosują zarówno tradycyjne podejście do wykonywania operacji, jak i laparoskopowe. To ostatnie znacznie zmniejsza traumę i skraca okres rehabilitacji pacjenta.
Drugi typ obejmuje zespolenie żołądka i dwunastnicy, które ma pewne wady w porównaniu z plastyką odźwiernika:
- Nie zawsze zapewnia skuteczny drenaż żołądka.
- Jest znacznie trudniejszy w produkcji.
- Nie zapewnia integralności żołądka.
- Zaburza fizjologiczne mieszanie się wydzieliny trzustki i żółci z masą pokarmową.
- Nie pozwala na dokładne określenie miejsca krwawienia i szybkie miejscowe zatrzymanie krwi u pacjentów z krwawiącym wrzodem.
- Specjalista nie może analizować stanu błony śluzowej przedniego odcinka przewodu pokarmowego i owrzodzeń.
Podczas wykonywania interwencji ważne jest, aby nie wpływać na sam wrzód. Na początek przeprowadza się pierwotne badanie narządów jamy brzusznej i określa miejsce krwawienia. Wskazany w przypadku zwężenia bliznowatego na tle wrzodu odźwiernika. Zwieracz odźwiernika jest przecięty w kierunku podłużnym. Uszkodzona jest ściana dwunastnicy i żołądka. Następnie na dwunastnicę zakładane są szwy podtrzymujące i następuje dalsze rozległe wycięcie odźwiernika. Należy zastosować podwiązkę do szycia, chwytając błonę śluzową w odległości od pół centymetra do 2 centymetrów od owrzodzenia, aby uniknąć przecięcia jej krawędzi. Następnie nacięcie pylorotomii zamyka się w pozycji podłużnej, a nacięcie zszywa się szwem jednorzędowym.
Należy pamiętać, że istnieje ryzyko uszkodzenia przewodu żółciowego stawowego, dlatego nie należy wkłuwać zbyt głęboko.
Plastyka pyloroplastyki Finneya
Częściej tę metodę stosuje się, gdy poprzedni rodzaj piloplastyki nie może zagwarantować drenażu żołądka. Nacięcie wykonuje się szerzej niż w poprzedniej metodzie, zakłada się szwy surowiczo-mięśniowe, wykonuje się nacięcie łukowe i wykonuje się zespolenie. Zabezpiecza się dwunastnicę metodą Kochera, następnie wypreparowuje się okolicę odźwiernika żołądka i początkowy odcinek dwunastnicy ciągłym nacięciem o długości do 6 cm. Większe zagięcie odcinka odźwiernikowego nadbrzusza łączy się szwami przerywanymi z wewnętrzną granicą początkowego odcinka jelita cienkiego. Następnie górna skorupa żołądka i jelit jest oddzielona sekcją bez przerwy. Na dalszej krawędzi zespolenia zakłada się szew ciągły z zachodzącym na siebie materiałem, aby zapobiec krwawieniu.
Interwencja jest z natury łączona.
Procedura ta obejmuje unieruchomienie dwunastnicy metodą Kochera i zespolenie żołądkowo-dwunastnicze bok do boku o średnicy co najmniej 2,5 cm. Aby przybliżyć odległą część żołądka przy większym zakręcie do błony śluzowej dwunastnicy, należy ją usunąć ze zrostów. Ostrożnie, bez przecinania zwieracza, przednią błonę nadbrzusza i jelit wycina się parą nacięć. Następnie zakłada się dwa wewnętrzne szwy przeciwkrwotoczne nitką ciągłą. Po nacięciu dwunastnicy i żołądka tworzy się boczne zespolenie żołądkowo-dwunastnicze poprzez przekroje podłużne (bez przechodzenia przez odźwiernik).
Zespolenie żołądka i dwunastnicy według Zhabuli
Istotą zespolenia żołądkowo-dwunastniczego według Zhabuli jest mobilizacja dwunastnicy według Kochera, a następnie założenie zespolenia żołądkowo-dwunastniczego o średnicy większej niż 2,5 cm w sposób bok do boku, omijając miejsce wystąpienia przeszkody. Zespolenie powinno być zlokalizowane jak najbliżej zwieracza odźwiernika (powyżej brodawki dużej dwunastnicy). Zespolenie boczne żołądka z dwunastnicą, jako operacja drenażowa w połączeniu z wagotomią w przypadku zwężenia, w niektórych przypadkach ma przewagę nad plastyką odźwiernika.
Technika. Na ograniczonym obszarze dystalna część żołądka przy większej krzywiźnie zostaje uwolniona od zrostów, dzięki czemu można ją doprowadzić na przednią powierzchnię dwunastnicy. Następnie można bez napięcia połączyć przednią powierzchnię dystalnej części żołądka w miejscu większej krzywizny z wewnętrznym brzegiem dwunastnicy.
Szew górny zakłada się bezpośrednio pod odźwiernikiem, dolny w odległości 7-8 cm. Przednią ścianę żołądka i dwunastnicy przecina się dwoma nacięciami, nie przecinając odźwiernika. Aby uniknąć skręcenia dwunastnicy, linia jej umocowania szwami surowiczo-mięśniowymi do żołądka oraz linia nacięcia muszą być ściśle równoległe do pionowej osi jelita. Następnie zakłada się szwy hemostatyczne wewnętrzne tylne i przednie ciągłą nitką katgutową. Następnie zaczynają nakładać przedni zewnętrzny rząd przerwanych szwów surowiczo-mięśniowych.
Pyloroplastyka według Heineke-Mikulicha-Radetzky'ego
Istotą metody jest podłużne rozcięcie przedsionka żołądka i początkowej części dwunastnicy po obu stronach odźwiernika. Aby uzyskać wystarczające światło odźwiernika, należy wykonać rozcięcie podłużne ścian żołądka i dwunastnicy na długości 3-4 cm, a następnie zszycie powstałej rany.
Najpierw otwiera się przednią ścianę żołądka nożyczkami w połowie odległości między krzywizną większą i mniejszą. Zawartość jest usuwana przez odsysanie. Naciek wrzodziejący wycina się w obrębie zdrowej tkanki za pomocą dwóch nacięć półowalnych lub w kształcie rombu. Następnie nacięcie podłużne przedniej ściany żołądka i dwunastnicy przekształca się w poprzeczne i zszywa jednorzędowym szwem ciągłym przez wszystkie warstwy bez chwytania szorstkiej tkanki, co jest całkowicie niezawodne, eliminuje odwrócenie szorstkiej tkanki, daje delikatną bliznę i gwarantuje zapobieganie bliznowatemu zwężeniu wyjścia z żołądka.
Jednakże możliwe jest również zastosowanie szwu dwurzędowego, gdy zakłada się szwy przerywane surowiczo-mięśniowe bez szorstkiego skręcania tkanki.
Pyloroplastyka wg Heineke-Mikulicha Radetzky’ego z zaszyciem krwawiącego naczynia w owrzodzeniu
Operację obfitego krwawienia z wrzodu dwunastnicy zlokalizowanego na tylnej ścianie rozpoczyna się od zszycia krwawiącego naczynia. Wagotomia jest wykonywana jako drugi etap interwencji.
Technika. Po rewizji narządów jamy brzusznej i ustaleniu źródła krwawienia zakłada się szwy podtrzymujące na dwunastnicę wzdłuż krawędzi przedniego półkola odźwiernika, a następnie wykonuje się szerokie odźwiernikowo-duodenotomiczne nacięcie. Utworzony otwór jest szeroko rozciągnięty w kierunku poprzecznym, aby zapewnić dobry dostęp do krwawiącego wrzodu.
Aby uniknąć przecięcia zrogowaciałych brzegów owrzodzenia, podwiązka przekłuwająca powinna uchwycić zdrowe obszary błony śluzowej w odległości 0,5-1 cm od ubytku wrzodowego i przejść pod dnem owrzodzenia. Należy zachować ostrożność, pamiętając o możliwości uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego, jeśli tkanka zostanie wszyta zbyt głęboko.
Następnie przystępują do zamykania nacięcia pylorotomii. Za pomocą szwów podtrzymujących nacięcie żołądka i dwunastnicy przekształca się w poprzeczne, a ranę zaszywa się zgodnie z metodą opisaną powyżej. Zamknięcie nacięcia pylorotomii podczas tej operacji można również wykonać szwem jednorzędowym.
Plastyka pyloroplastyki Finneya
Filoroplastyka według Finneya różni się od opisanej metody tym, że tworzy się szerszy wylot z żołądka. Ten rodzaj plastyki odźwiernika stosuje się w przypadku bliznowaciejącego wrzodziejącego zwężenia odcinka wylotowego, a także w przypadku złożonych powikłań wrzodów dwunastnicy, gdy plastyka odźwiernika według Heineke-Mikulicha Radetzky'ego może nie zapewnić odpowiedniego drenażu żołądka.
Technika. Dwunastnicę mobilizuje się według Kochera, antron żołądka i początkowy odcinek dwunastnicy wycina się ciągłym nacięciem o długości 4-6 cm. Przerwane szwy mięśniowo-mięśniowe łączą krzywiznę większą odźwiernika żołądka z wewnętrzną krawędzią dwunastnicy. Na nacięcie zakłada się szwy na zasadzie zespolenia górnego żołądka i dwunastnicy, bok do boku. Górny szew znajduje się bezpośrednio przy odźwierniku, dolny w odległości 7-8 cm od odźwiernika.
Przednią ścianę żołądka i dwunastnicy wycina się ciągłym, łukowatym nacięciem. Następnie na tylną wargę zespolenia zakłada się szew ciągły z zachodzącą na siebie nicią katgutową, aby zapewnić niezawodną hemostazę.
Przednią wargę zespolenia zaszywa się szwem wkręcanym Schmiden od dolnego rogu nacięcia w górę w kierunku odźwiernika. Następnie zaczynają nakładać przedni zewnętrzny rząd przerwanych szwów surowiczo-mięśniowych.
Wagotomię w leczeniu wrzodów dwunastnicy i żołądka najczęściej łączy się z operacjami drenażowymi żołądka. Zaproponowano ponad dwadzieścia operacji drenażowych, które można podzielić na dwie zasadniczo różne grupy - z przecięciem mięśnia odźwiernika i bez niego.
Do pierwszej grupy zabiegów drenażowych zalicza się plastykę odźwiernika według Heineke-Mikulicha i jego modyfikacji, plastykę odźwiernika według Finneya i jego modyfikacje, a także niektóre interwencje plastyczne w okolicy odźwiernika i dwunastnicy.
Do grupy nie przekraczającej zwieracza odźwiernika należy zaliczyć różnego rodzaju zespolenia żołądkowo-jelitowe (zespolenie żołądkowo-dwunastnicze wg Dzhabulei, gastrojejunostomia) oraz plastykę dwunastnicy. Z pewnymi zastrzeżeniami poszerzenie odźwiernika i dwunastnicy można zaliczyć do tej samej kategorii zabiegów drenażowych.
Wreszcie na szczególną uwagę zasługują antrumektomie i bardziej rozległe resekcje żołądka, które choć nie są operacjami drenażowymi, często są łączone z wagotomią.
Nie będziemy szczegółowo opisywać techniki wszystkich istniejących operacji drenażowych, ale skupimy się na tych najczęściej spotykanych w szerokiej praktyce chirurgicznej.
Pyloroplastyka wg Heineke-Mikulicza i jej modyfikacje
Technika pyloroplastyki Heineke-Mikulicha uległa pewnym zmianom w czasie istnienia tej operacji i obecnie wykonywana jest według zasad opracowanych przez autorów mających największe doświadczenie w jej stosowaniu. Zasady te polegają na tym, że nacięcie kanału odźwiernikowo-dwunastniczego wykonuje się na długości 5-6 cm, rozciągając się na 2,5-3 cm po obu stronach zwieracza odźwiernika z przecięciem tego ostatniego, krawędziami rany żołądka i dwunastnicy zszywane są w kierunku poprzecznym za pomocą jednorzędowych szwów węzłowych wykonanych z nici syntetycznych przechodzących przez wszystkie warstwy narządu (ryc. 8). Aby zapobiec zrostom pomiędzy obszarem odźwiernika a dolną powierzchnią wątroby, co może prowadzić do znacznej deformacji kanału żołądkowo-dwunastniczego i utrudnionego ewakuacji treści żołądkowej, niektórzy autorzy zalecają pokrycie linii szwu pasmem sieci na szypułce, zszycie go
Ryż. 8. Schemat plastyki odźwiernika wg Heineke-Mikulicza.
a - odcinek ściany żołądka i dwunastnicy; b - utworzenie kanału żołądkowo-dwunastniczego za pomocą szwu jednorzędowego; c - widok po zakończeniu plastyki odźwiernika.
po obu stronach linii szwu do ściany żołądka i dwunastnicy [Kurygin A. A., 1976; Mały W„JahadiM., 1970]. Szew dwurzędowy jest niekorzystny, ponieważ podczas nakładania drugiego rzędu szwów często dochodzi do wgłobienia ściany żołądka i dwunastnicy oraz zwężenia ich światła. Jeżeli jednak błona śluzowa dwunastnicy jest bardzo ruchoma, dopuszczalne jest w pierwszej kolejności zszycie cienkimi wchłanialnymi nićmi warstwy śluzowej i podśluzówkowej żołądka i dwunastnicy, a następnie drugim rzędem szwów zszycie warstwy surowiczej i mięśniowej żołądka. te narządy. W tym przypadku szew dwurzędowy ma podobną konfigurację do szwu jednorzędowego, a wchłanialne nici pierwszego rzędu nie mogą później powodować powstawania tzw. owrzodzeń podwiązkowych w obszarze plastyki odźwiernika.
Wystarczająco długie nacięcie i jednorzędowy szew pozwalają zapobiec ostremu zwężeniu kanału żołądkowo-dwunastniczego, które nieuchronnie występuje w takim czy innym stopniu w miarę gojenia się wrzodu i powstawania blizn w obszarze linii szwu. Praktyka pokazuje, że plastyka odźwiernika jest wystarczająca, gdy szerokość światła kanału żołądkowo-dwunastniczego w długim okresie po operacji utrzymuje się na poziomie co najmniej 2 cm [Dozortsev V.F., Kurygin A.A., 1972; Bloch S., Wolf B., 1965]. Po uformowaniu w ten sposób pojedynczego kanału żołądkowo-dwunastniczego wzdłuż biegunów linii szwu tworzą się uchyłki rzekome, wyraźnie widoczne na radiogramach tej okolicy, a czasami przez niedoświadczonych radiologów mylone z niszą wrzodową (ryc. 9).
Istnieje kilka modyfikacji pyloroplastyki Heineke-Mikulicza. W ten sposób autorzy realizują różne cele. Niektórzy, eliminując funkcję zasłonową zwieracza odźwiernika, dążą do utrzymania prawidłowego światła i konfiguracji kanału odźwiernika. I tak, zgodnie z metodą Frede-Webera (1969), warstwy surowicze i mięśniowe kanału odźwiernikowo-dwunastniczego rozcina się wzdłużnie do błony śluzowej z całkowitym przecięciem mięśnia odźwiernika. W przyszłości nie zakłada się szwów, czyli operację przeprowadza się tak, jak w przypadku zwężenia odźwiernika u noworodków. To samo wykonuje się podczas plastyki odźwiernika według Webera-Braitseva (1968), ale w przeciwieństwie do poprzedniej operacji warstwę mięśniowo-mięśniową zszywa się w kierunku poprzecznym.
Technika Dever-Bourden-Shalimov (1965) ma ten sam cel, co dwie poprzednie modyfikacje: rozcięcie warstwy mięśniowo-mięśniowej wzdłuż zwieracza odźwiernika, wycięcie tego ostatniego na długości 2 cm i zszycie powstałego ubytku tkanki w tym samym kierunku okrężnym (ryc. 10). To samo robi Pair (1925), ale po wycięciu przedniego półkola mięśnia odźwiernika zaszywa się ubytek w warstwie mięśniowo-mięśniowej żołądka w kierunku podłużnym.
W plastyce odźwiernika według Zolanki (1966) ściankę pętli jelita cienkiego wszywa się w nacięcie wszystkich warstw strefy odźwiernikowo-dwunastniczej z przecięciem zwieracza odźwiernika, którego powłoka surowicza staje się kontynuacją błony śluzowej kanału odźwiernika i ma kontakt z treścią żołądka i dwunastnicy. Quist (1969) robi to samo, ale wszywa pasmo sieci na łodydze w ubytek w ścianie kanału pnoloroduodenal. Autorzy ci uważają, że refluks dwunastniczo-żołądkowy występuje rzadziej po tego typu plastyce odźwiernika.
Osiąga się upośledzenie funkcji zasłonowej mięśnia odźwiernika i zachowanie konfiguracji kanału odźwiernikowo-dwunastniczego
Ryż. 10. Schemat plastyki odźwiernika według Dever-Bourdin-Shalimov (wg I. S. Bely i R. Sh. Vakhgangishvili, 1984).
a - odcinek ściany żołądka do warstwy mięśniowej; b - częściowe wycięcie mięśnia odźwiernika; c - zakończenie operacji
Leczy się je również nacięciem w kształcie litery V według Vohella (1958) lub nacięciem w kształcie trójkąta według Izbenko (1974) z wycięciem owrzodzenia, jeśli znajduje się ono na przedniej ścianie opuszki dwunastnicy i przecięciu odźwiernika. zwieracz. W tym przypadku ostry róg piramidy jest zwrócony w stronę dwunastnicy, a powstały ubytek zszywa się tak, aby ściana żołądka przesunęła się pod ten ostry kąt (ryc. 11).
Szereg modyfikacji odźwiernika według Heineke-Mikulicha polega na przecięciu lub wycięciu części zwieracza odźwiernika wraz z owrzodzeniem w kształcie rombu (wg Judda, 1915) lub w kształcie kwadratu (wg Starra -Judd, 1927; według Aust, 1963; według Borisova, 1973) z nacięciami, a następnie zszyciem ran w kierunku poprzecznym (ryc. 12).
Niektórzy autorzy, stosując różne triki techniczne, osiągają znaczne poszerzenie kanału odźwiernikowo-dwunastniczego, aby zapewnić jak najszybsze opróżnienie żołądka. Zatem przy plastyce odźwiernika według Burri-Hilla (1969) wykonuje się podłużne nacięcie ściany żołądka i dwunastnicy w taki sam sposób, jak przy plastyce odźwiernika według Heineke-Mikulicza, z tym że wycina się przednią część mięśnia odźwiernika wzdłuż niego dodatkowe nacięcie, po czym ranę zszywa się w kierunku poprzecznym.
Ryż. 11. Etapy (a-c) odźwiernika według Vohella (wg I. S. Bely i R. Sh. Vakhtangishvili, 1984).
Należy zauważyć, że ani proste przecięcie mięśnia odźwiernika, ani częściowe wycięcie jego przedniego półkola nie powoduje całkowitego wyeliminowania jego funkcji zasłonowej. Zwieracz odźwiernika nie jest izolowanym pierścieniem mięśniowym; jest ściśle połączona ze ścianą żołądka i dwunastnicy [Saks F.F. i in., 1987], dzięki czemu pozostała jej część może się kurczyć i pracować
Ryż. 12. Schemat plastyki odźwiernika według Judda-Horsleya (wg I. S. Bely'ego i R. Sh. Vakhtangishvili, 1984). a - wycięcie owrzodzenia w kształcie rombu; b - pnloroplastyka.
w mniejszym lub większym stopniu funkcję obturacyjną. Zjawisko to można zaobserwować za pomocą fibrogastroskopii, fluoroskopii żołądka; jest to szczególnie wyraźnie widoczne podczas badania kimograficznego rentgenowskiego.
Jak wynika z powyższych danych, wiele modyfikacji plastyki odźwiernika Heineke-Mikulicha nie zawiera żadnych zasadniczych cech, a w naszym głębokim przekonaniu wiele trików technicznych jest często niepotrzebnych i komplikuje operację.
W powszechnej praktyce chirurgicznej operacja Finneya nazywana jest plastyką odźwiernika, jednak niektórzy autorzy nie bez powodu nazywają ją gastroduodenostomią (Kraft R., FryW., 1963). W dalszym ciągu będziemy posługiwać się pierwszym, najczęstszym terminem.
Podczas wykonywania odźwiernika według Finneya (ryc. 13) ścianę dwunastnicy zszywa się przerywanymi szwami szaro-surowiczymi wykonanymi z nici syntetycznych do krzywizny większej ujścia żołądka na długości 5-6 cm światła żołądka i dwunastnicę otwiera się nacięciem w kształcie podkowy przechodzącym przez zwieracz odźwiernika jak najbliżej linii szaro-surowiczych szwów, a następnie tworzy się tylną wargę zespolenia drugim rzędem szwu ciągłego. Wargę przednią kształtuje się za pomocą częstych jednorzędowych szwów przerywanych z nici syntetycznych. Szerokość kanału żołądkowo-dwunastniczego wynosi 5-6 cm I. S. Bely i R. Sh. Vakhtangishvili (1982) zasugerowali, że jeśli na przedniej ścianie opuszki znajduje się dwunastnica,
Ryż. 13. Schemat plastyki odźwiernika według Finneya.
a - szew dwunastnicy do większej krzywizny ujścia żołądka; b - utworzenie tylnej wargi zespolenia za pomocą szwu dwurzędowego; c - utworzenie przedniej wargi zespolenia za pomocą szwu jednorzędowego.
perforowany lub krwawiący wrzód dwunastnicy, ten drugi wycina się dokładnie tym samym nacięciem w kształcie podkowy, biegnącym niemal równolegle do pierwszego i zbiegającym się z jego końcami. Pozostałe etapy operacji nie różnią się od plastyki odźwiernika Finneya.
Niewielkie zmiany, ale w niektórych przypadkach ułatwiające interwencję chirurgiczną, wprowadzili do operacji Finneya Yu. M. Pantsyrev i A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981).
W przypadku wrzodów dwunastnicy zlokalizowanych poniżej brodawki dużej dwunastnicy i powikłanych znacznym zwężeniem, plastyka odźwiernika według Heineke-Mikulicha jest bezużyteczna, a plastyka odźwiernika według Finneya może być niewykonalna. Nie zaleca się stosowania konwencjonalnej gastrojejunostomii jako zabiegu drenażowego, ponieważ w miarę gojenia się wrzodu i postępującego bliznowatego zwężenia dwunastnicy może dojść do całkowitej niedrożności poniżej ujścia przewodu żółciowego. W tych warunkach dwunastnica może spływać jedynie wstecznie przez żołądek. W tym przypadku udoskonaliliśmy operację L. Tretbara (1971) - pylorojejunostomię - i nazwaliśmy ją gastro-duodenojejunostomią (1972). Istota operacji polega na wykonaniu zespolenia pomiędzy pętlą początkową jelita czczego, przechodzącą przez okienko w krezce poprzecznej okrężnicy, częścią odźwiernikową żołądka, opuszką i częścią pionową dwunastnicy. W tym przypadku zwieracz odźwiernika ulega przecięciu, a nacięcie dwunastnicy sięga poniżej jej zwężenia. Więc ta operacja
Ryż. 14. Schemat operacji drenażowej wrzodu dwunastnicy dolnej.
a - linia przerywana wskazuje linię cięcia ściany żołądka i dwunastnicy;
b - schemat gastroduodenojejunostomii.
łączy w sobie cechy pyloroplastyki i zespolenia żołądkowo-jelitowego (ryc. 14).
Wśród zabiegów drenażowych, podczas których nie dochodzi do przecięcia zwieracza odźwiernika, najczęściej spotykane są gastroduodenoanastomoza według Dzhabulei i gastrojejunostomoza.