Лейкоз представляет собой злокачественное заболевание кровеносной системы, характеризующееся преобладанием процессов размножения клеток костного мозга, а также возникновением патологических очагов кроветворения в других органах.
Данное заболевание сопровождается замещением нормальных кроветворных элементов патологическими клетками. В клинической практике все виды лейкоза разделяют на острые и хронические, а также различают по форме. Форма лейкоза зависит от того, из каких клеток состоит опухоль. Наиболее распространенным является хронический лейкоз, характеризующийся доброкачественным течением.
В основе классификации лейкозов
В основе классификации лейкозов лежат морфологические особенности очагов кроветворения. Различным клеткам крови соответствует определенная форма лейкоза. При остром лейкозе опухоль состоит из молодых бластных клеток. К острым видам лейкоза относятся миелобластный, гистомоно-бластный, мегакариобластный, промиелоцитарный, лимфобластный лейкоцитоз и эритроцитоз.
По течению острый лейкоз может быть развернутым (типичный лейкоз), анемический, геморрагический и опухолевидный. Следует отметить, что хронический лейкоз на протяжении долгого времени остается на стадии доброкачественной опухоли. Субстрат опухоли при хроническом лейкозе состоит из зрелых клеток, по которым дают название заболеванию: лимфолейкоз, миело-лейкоз, эритремия.
По форме хронический миелолейкоз
По форме хронический миелолейкоз может быть лейкемическим, сублейкемическим и алейкемическим. Острый лейкоз никогда не переходит в хроническую форму, а течение хронического лейкоза может быть острым.
Этиология заболеваний данной группы
Этиология заболеваний данной группы до сих пор не выяснена до конца. В настоящее время существует три теории происхождения хронического лейкоза – инфекционная природа, опухолевая и системно-полифератив-ная. Несмотря на то что каждая из перечисленных теорий имеет свои доказательства, ни одну из них нельзя считать абсолютно исчерпывающей.
Острый лейкоз
Острый лейкоз характеризуется быстро прогрессирующим течением, в основе которого лежит усиленное развитие эмбриональных, недифференцированных клеток, утративших способность к созреванию. Данному заболеванию наиболее подвержены в возрасте до 30 лет.
Среди хронических видов лейкоза наиболее часто встречается миелоидный, характеризующийся нарушением процесса созревания гранулоцитов и их усиленным размножением. Помимо этого, образуются очаги внекостно-мозгово-го кроветворения. Данной формой лейкоза чаще всего заболевают люди в возрасте 25-40 лет. Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественную опухоль лимфатической ткани.
Развитие острого лейкоза может быть как постепенным, так и внезапным. При постепенном развитии лейкоза больной ощущает слабость, общее недомогание, боли в костях и суставах. Температура тела при этом повышается до субфебрильных значений.
Нередко клиническая картина начала заболевания подобна острому сепсису. В этом случае вышеописанные симптомы сочетаются с тяжелыми проявлениями геморрагического диатеза, инфекционными осложнениями, некротической ангиной. Затем развивается прогрессирующая анемия, в полости рта больного возникают язвенно-некротические процессы. При осмотре выявляется бледность кожных покровов и слизистых оболочек, геморрагические проявления на коже, обусловленные тромбоцитопенией.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются глухие тоны сердца и систолический шум на аорте. Артериальное давление, как правило, понижено.
Острый лейкоз дает такие осложнения, как пневмония и плеврит. Нередко в результате кровоизлияния в глазное дно у пациента внезапно пропадает зрение. В отдельных случаях наблюдаются признаки радикулита и неврита. При высокой температуре возможно кровоизлияние в мозг.
На начальной стадии заболевания отмечается незначительное увеличение селезенки, а по мере прогрессирования заболевания развивается спленомегалия. больного увеличена настолько, что выступает из-под реберной дуги на 2-3 см. Достаточно редко острый лейкоз сопровождается увеличением и уплотнением лимфатических узлов.
Лабораторное исследование крови, помимо анемии и тромбоцитопении, показывает характерную для острого лейкоза картину белой крови: увеличивается количество молодых клеток, определяется небольшое количество зрелых форм и отсутствие промежуточных.
При условии своевременного лечения в течении острого лейкоза может наступить период ремиссии, продолжительность которого обычно составляет не более 2-3 лет. Прогноз заболевания неблагоприятный.
В течении хронического миелоидного лейкоза выделяют несколько периодов:
– начальный;
– период выраженных клинико-гематологических проявлений;
– конечный (дистрофический). Хронический миелоидный лейкоз характеризуется постепенным развитием с чередованием ремиссий и обострений. Больной жалуется на слабость, быструю утомляемость, снижение трудоспособности, тяжесть в левом подреберье, снижение или отсутствие аппетита, резкое снижение веса.
На начальной стадии заболевания наблюдается незначительное увеличение печени и селезенки. Во втором периоде заболевания их увеличение достигает значительных размеров. Отмечаются также разрастания лимфатических узлов и кровоточивость. Селезенка при этом становится плотной, опускается в тазовую область, занимая всю левую половину живота.
На коже могут появиться лейкемические инфильтраты в виде папул. В конечном периоде заболевания развивается тяжелая анемия и истощение, вплоть до общего истощения организма.
Исследование крови на начальной стадии хронического миелоидного лейкоза показывает увеличение содержания лейкоцитов до 12,0-15,0 х 109 мг/л со сдвигом влево. Кроме того, отмечается постепенное уменьшение количества тромбоцитов. Довольно часто в крови повышается содержание мочевой кислоты, в результате чего развивается вторичная подагра. Помимо этого, хронический миелоидный лейкоз может осложняться такими инфекционными заболеваниями, как пневмония, плеврит, туберкулез легких.
Прогноз заболевания неблагоприятный. В большинстве случаев больные живут 2-3 года, иногда до 10 лет. У молодых людей встречаются особо тяжелые, быстро прогрессирующие формы заболевания. Летальный исход наступает в результате очередного обострения заболевания от тяжелой анемии и кахексии или вследствие развившихся осложнений.
В течении хронического лимфолейкоза выделяют те же периоды, что и при хроническом миелоидном лейкозе. Характерными признаками заболевания являются лимфатический лейкоцитоз, усиленное размножение лимфоцитов в костном мозге, увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени.
Данное заболевание возникает у людей преклонного возраста и характеризуется постепенным началом и длительным течением. Продолжительность начальной стадии заболевания составляет 5-10 лет. В этот период лабораторное исследование крови показывает лишь лимфоцитоз. Количество лейкоцитов при этом остается в пределах нормы. Постепенно увеличиваются лимфатические узлы (в первую очередь на шее и в подмышечных впадинах, а затем в других областях).
Больные жалуются на быструю утомляемость, обильное потоотделение, кожный зуд, потерю аппетита, слабость, общее недомогание. Осмотр выявляет бледность кожных покровов и слизистых оболочек, высыпания на коже, значительное увеличение лимфатических узлов.
При пальпации лимфатические узлы плотные, подвижные, безболезненные, между собой и с кожей не спаяны. Что касается и селезенки, степень их увеличения значительно меньше, чем при миелоидном лейкозе. Осложнением данного заболевания является дистрофия миокарда.
При лейкемической форме анализ крови выявляет высокий лейкоцитоз, возникающий за счет малых лимфоцитов. При сублейкемических формах количество лейкоцитов может достигать 20,0-30,0 х 109 мг/л. При тяжелых формах заболевания наблюдаются анемия и тромбоцитопения.
Характерным проявлением хронического лимфолейкоза
Характерным проявлением хронического лимфолейкоза является наличие в крови полуразрушенных ядер лимфоцитов. Хронический лимфолейкоз часто осложняется пневмонией, диспепсическими расстройствами, обусловленными образованием инфильтратов в желудке и кишечнике, аутоиммунной гемолитической анемией и тромбоцитопенией, опоясывающим лишаем, экссудативным плевритом, а также поражением нервной системы.
Хронический лимфолейкоз отличается волнообразным течением с чередованием обострений и ремиссий. В период ремиссии уменьшаются лимфатические узлы, печень и селезенка, улучшается общая картина крови. Продолжительность жизни таких больных в среднем составляет 5-7 лет, однако в отдельных случаях пациент может прожить до 20 лет. Прогноз заболевания всегда неблагоприятный, летальный исход наступает в результате анемии, кахексии, сепсиса или пневмонии.
При остром лейкозе показано комплексное лечение: больному одновременно назначают кортикостероидные лекарственные средства (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон), антиметаболиты (метотрексат, 6-меркаптопурин), антибиотики (пенициллин, эритромицин, сигмамицин, тетрациклин) и витамины. В случае необходимости назначают также кровоостанавливающие средства. Сначала назначают преднизолон, суточная доза которого составляет 60-100 мг.
При отсутствии положительного эффекта лечения добавляют цитостатические препараты. В зависимости от тяжести анемии через 2-5 дней проводят переливание крови. Некрозы в полости рта лечат орошением пенициллина и полосканием раствора фурацилина (1: 5000). После наступления ремиссии проводят длительную поддерживающую химиотерапию.
На начальной стадии хронического миелоидного лейкоза больному показаны аскорбиновая кислота и препараты железа. В периоды обострения, как и при остром лейкозе, назначают преднизолон и антибиотики. Помимо этого, проводят переливание эритроцитарной массы.
Среди цитостатических средств предпочтительнее использовать миелосан, который применяют в дозе 4-6 мг в сутки. После снижения уровня лейкоцитов наполовину от первоначальной величины дозу препаратов снижают вдвое. В том случае, если показатель лейкоцитов близок к нормальному, показана поддерживающая доза, например по 2 мг 1-3 раза в неделю.
Если лечение не дает положительного эффекта, проводят комбинированное лечение цитостатиками. Лечение внекостномозговых лейкемических инфильтратов проводится путем облучения. При алейкемической форме миело-лейкоза с резко выраженной спленомегалией применяют препарат допан в количестве 10 мг в сутки.
При легких формах хронического лимфолейкоза можно обойтись без активного лечения. Однако терапию необходимо начинать при наличии следующих признаков: при ухудшении общего самочувствия больного, быстром увеличении лимфатических узлов, печени и селезенки, лейкемической инфильтрации органов.
В этом случае больному показан хлорбутин в количестве 2 мл 2-6 в соответствии с уровнем лейкоцитов в крови. Курс лечения данным препаратом составляет 4-8 недель. После этого назначают поддерживающую дозу – 10-15 мг 1-2 раза в неделю.
В случае резистентности к хлорбутину применять его повторно не рекомендуется. Альтернативой этому препарату является циклофосфан, доза которого составляет 600-800 мг 1 раз в неделю. Параллельно назначают преднизолон по 15-20 мг в неделю.
Необходимо учитывать, что при лечении цитостатическими средствами, в частности хлорбутином, следует контролировать состояние периферической крови, поскольку на фоне приема препаратов возможно развитие цитопении.
Достаточно эффективной при лечении хронического лимфолейкоза является локальная лучевая терапия.
Острый лейкоз образуется при злокачественной трансформации гемопоэтической стволовой клетки в примитивную недифференцированную клетку с аномальной продолжительностью жизни.
Лимфобласты (ОЛЛ) или миелобласты (ОМЛ) проявляют аномальную пролиферативную способность, вытесняя нормальную костномозговую ткань и гемопоэтические клетки, индуцируя анемию, тромбоцитопению и гранулоцитопению. Находясь в крови, они могут инфильтрировать различные органы и ткани, включая печень, селезенку, лимфатические узлы, центральную нервную систему, почки и гонады.
Код по МКБ-10
C95 Лейкоз неуточненного клеточного типа
Симптомы острого лейкоза
Симптомы заболевания обычно начинают проявляться только за несколько дней или недель перед установлением диагноза. Нарушение гемопоэза вызывает наиболее часто встречаемые симптомы (анемию, инфекции, кровоподтеки и кровоточивость). Другие симптомы и жалобы не являются специфическими (например, бледность, слабость, недомогание, снижение массы тела, тахикардия, боли в груди) и обусловлены анемией и гиперметаболическим состоянием. Причину повышения температуры обычно не удается установить, хотя гранулоцитопения может приводить к развитию быстропрогрессирующих и потенциально угрожающих жизни бактериальных инфекций. Кровоточивость чаще проявляется в форме петехий, склонности к образованию подкожных кровоизлияний, носовых кровотечений, кровоточивости десен или нерегулярных менструаций. Гематурия и желудочно-кишечные кровотечения встречаются реже. Инфильтрация костного мозга и надкостницы может вызывать оссалгии и артралгии, особенно у детей с острым лимфобластным лейкозом. Первичное поражение центральной нервной системы или лейкозный менингит (проявляющийся головными болями, тошнотой, раздражительностью, параличом краниальных нервов, судорогами и отеком соска зрительного нерва) встречается редко. Экстрамедуллярная инфильтрация лейкозными клетками может приводить к лимфаденопатии, спленомегалии, гепатомегалии и лейкемидам (участки возвышения на коже или кожная сыпь без зуда).
Диагностика острого лейкоза
В первую очередь из обследований выполняются общий клинический анализ крови и мазок периферической крови. Наличие панцитопении и бластных клеток в крови указывают на острый лейкоз. Уровень бластных форм в крови может достигать 90 % на фоне выраженного снижения общего количества лейкоцитов. Несмотря на то что диагноз часто может быть поставлен по мазку периферической крови, должно быть выполнено исследование костного мозга (аспирационная или тонкоигольная биопсия). Бласты в костном мозге составляют от 30 до 95 %. При дифференциальной диагностике выраженной панцитопении необходимо иметь в виду такие нарушения, как апластическая анемия, дефицит витамина В 12 и фолиевой кислоты, вирусные инфекции (такие как инфекционный мононуклеоз) и лейкемоидные реакции при инфекционных заболеваниях (такие как туберкулез), которые могут манифестировать в форме повышенного количества бластных форм.
Гистохимические, цитогенетические исследования, иммунофенотипирование и молекулярно-биологические исследования помогают дифференцировать бласты при остром лимфобластном лейкозе от острого миелобластного лейкоза или других патологических процессов. Проведение проточной цитометрии с анализом на моноклональные антитела, специфичные к В- иТ-лимфоцитам, миелоидным клеткам, помогает в дифференцировке лейкозов, что является основным моментом для выбора лечения.
Другие изменения лабораторных показателей могут включать гиперурикемию, гиперфосфатемию, гиперкалиемию или гипокалиемию, повышение уровня печеночных трансаминаз или лактатдегидрогеназы в сыворотке крови, гипогликемию и гипоксию. Люмбальная пункция и компьютерная томография головы выполняются у больных с симптомами поражения центральной нервной системы, В-клеточным острым лимфобластным лейкозом, высоким уровнем лейкоцитов крови или высокой лактатдегидрогеназы. Рентгенография органов грудной клетки выполняется при наличии объемного образования в средостении, в дополнение может производиться компьютерная томография. Оценить степень поражения селезенки и лейкемической инфильтрации других органов можно с помощью таких методов, как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование.
Лечение острого лейкоза
Целью лечения является достижение полной ремиссии, включающей разрешение клинической симптоматики, нормализацию количества клеток крови, нормализацию гемопоэза с числом бластных форм менее 5 % и элиминацию лейкозного клона. Хотя базисные принципы лечения при остром лимфобластном и миелобластном лейкозе схожи, режимы химиотерапии различаются. Необходимость в комплексном подходе, учитывающем клинические особенности больного и имеющиеся протоколы лечения, требует участия в терапии опытных специалистов. Лечение, особенно в ответственные периоды (например, индукция ремиссии), должно проводиться в специализированном медицинском центре.
Поддерживающее лечение острого лейкоза
Кровоточивость часто является следствием тромбоцитопении и обычно устраняется после трансфузии тромбоцитов. Профилактические трансфузии тромбоцитов выполняют при снижении тромбоцитов менее 10 000/мкл; у больных с триадой симптомов, включающей лихорадку, дис-семинированное внутрисосудистое свертывание, развившийся после химиотерапии мукозит, используют более высокий пороговый уровень, составляющий менее 20 000/мкл. При анемии (уровень гемоглобина ниже 80 г/л) производятся трансфузии эритроцитарной массы.
У больных с нейтропенией и иммуносупрессией отмечается тяжелое течение инфекций, которые могут быстро прогрессировать без проявления обычной клинической картины. После надлежащих анализов и получения культур у пациентов с лихорадкой или без нее и с количеством нейтрофилов менее 500/мкл необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия, воздействующие на грамположительную и грамотрицательную флору (например, цефтазидим, имипенем, циластатин). Часто встречаются грибковые инфекции, особенно пневмонии, и их диагностика затруднительна, поэтому при неэффективности антибактериальной терапии в течение 72 часов должна быть назначена эмпирическая противогрибковая терапия. У больных с рефрактерным пневмонитом необходимо рассмотреть возможность наличия Pneumocystis jiroveci (ранее P. carinii) или вирусной инфекции, для чего необходимо выполнить бронхоскопию, бронхоальвеолярный лаваж и назначить соответствующее лечение. Часто необходима эмпирическая терапия, включающая триметоприм-сульфаметоксазол (ТМР-SMX), амфотерицин и ацикловир или их аналоги, часто с трансфузией гранулоцитов. Трансфузии гранулоцитов могут быть полезны у больных с нейтропенией и грамотрицательным или другим серьезным сепсисом, но их эффективность в качестве профилактического средства не доказана. У больных с индуцированной лекарственными препаратами иммуносупрессией и риском оппортунистической инфекции для профилактики пневмонии, вызванной P. jiroveci, необходимо назначить TMP-SMX.
Быстрый лизис лейкозных клеток в начале терапии (особенно при остром лимфобластном лейкозе) может вызвать гиперурикемию, гиперфосфатемию и ги-перкалиемию (синдром лизиса опухоли). Профилактика этого синдрома включает повышенную гидратацию (увеличение суточного потребляемого объема в 2 раза), ощелачивание мочи (рН 7-8) и мониторинг электролитов. Гиперурикемию можно снизить приемом аллопуринола (ингибитор ксантиноксидазы) или расбуриказы (реком-бинантная уратоксидаза) перед началом химиотерапии для уменьшения трансформации ксантина в мочевую кислоту.
Психологическая поддержка может помочь больным и их семьям преодолеть шок от болезни и трудности лечения этого потенциально опасного для жизни заболевания.
Прогноз при остром лейкозе
Излечение является реальной целью при остром лимфобластном и миелобластном лейкозе, особенно у молодых больных. У младенцев и пожилых больных, а также у больных с нарушением функции печени или почек, поражением центральной нервной системы, миелодисплазией или высоким лейкоцитозом (> 25 000/мкл) прогноз неблагоприятен. Выживаемость у не получавших лечения больных составляет обычно от 3 до 6 месяцев. Прогноз варьирует в зависимости от кариотипа.
Что такое Поражение легких при болезнях крови
Лейкоз (синоним: лейкемия, белокровие)-злокачественное заболевание системы кроветворения, характеризующееся прогрессирующей гиперплазией кроветворных органов с преобладанием процессов пролиферации над процессами клеточной дифференциации и появлением патологических очагов кроветворения в различных органах.
Миеломная болезнь (синонимы: болезнь Рустицкого, парапротеинемический плазмоклеточный ретикулез) и макроглобулинемия Вальденстрема (.1. \Valdenstr6m) относятся к протеинемическим гемобластозам, характеризующимся гиперпролиферацией иммунокомнетентных клеток (плазматических и В-лим- фоцитов), синтезирующих парапротеины [Зубарева К. М., 1979].
Что провоцирует Поражение легких при болезнях крови
Обязательным признаком лейкоза является поражение костного мозга с вытеснением нормальных ростков кроветворения.
По данным В. Atkinson и G. Pietra [В кн.: Fischman А., 1980], специфическая лейкемоидная инфильтрация в легких встречается у 30 % больных, а в терминальных стадиях у 65 % больных присоединяется пневмония.
Патогенез (что происходит?) во время Поражений легких при болезнях крови
При острых лейкозах легкие поражаются значительно чаще- в 63%: неспецифические воспалительные процессы - в 44%, специфические лейкозные пневмонии-в 16% и лейкемоидная инфильтрация плевры - в 3%. При лимфобластозном лейкозе инфильтрация встречается в 90%, а при миелобластозном - в 62%. Плевра при хроническом лейкозе поражается в 29,4 % случаев. К хроническому миелолейкозу нередко присоединяется гематогенио-диссеминированный туберкулез легких, что способствует быстрому прогрессированию основного заболевания.
Патологическая анатомия. При миелобладтном лейкозе наблюдаются бронхиты, чаще всего катаральные или катарально-гнойные, при лимфобластозном лейкозе - фибринозно-геморрагические. Гистологическое исследование выявляет лейкемоидную инфильтрацию стенок бронха, много фибрина, эритроцитов. Просвет бронхов сужен. При поражении легких макроскопически определяются застойное полнокровие и отек, очаги кровоизлияний; гистологически выявляются гиперплазия и метаплазия эндотелия сосудов. Лей- кемоидные скопления, включающие властные клетки, эритроциты, макрофаги и другие клеточные элементы, чаще располагаются периваскулярно и перибронхиально в виде муфт, иногда заполняют альвеолы и инфильтрируют межальвеолярные перегородки. При присоединении вторичной инфекции пневмонические очаги нагнаиваются исключительно редко, так как зрелые лейкоциты практически отсутствуют. Патоморфологи- ческое исследование выявляет очаги некроза с обширными колониями микробов [Дульцин М. С. и др., 1965; Соболева А. Д., 1964, и др.].
В плевральной полости может накапливаться фибринозно- геморрагический экссудат.
Симптомы Поражений легких при болезнях крови
Вовлечение в патологический процесс органов дыхания характеризуется появлением кашля, одышки, потением температуры тела. Аускультативная картина разнообразна: жесткое нли ослабленное дыхание, крепитация, сухие, реже влажные хрипы. Обычная бактериальная пневмония на фоне гранулоцитопении из-за отсутствия клеточной инфильтрации в очаге воспаления течет со скудными аускультативными и рентгенологическими проявлениями. На первый план, как правило, выступает симптоматика основного заболевания. Сдавление трахеи и крупных бронхов увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами при хроническом лимфолейкозе может вызывать кашель, одышку, ателектаз. Картина крови, миелограмма и прочие лабораторные данные характерны для имеющегося у больного лейкоза.
На рентгенограммах органов грудной клетки выявляются усиление легочного рисунка преимущественно за счет интерстициального компонента, иногда мелко или крупноочаговые затенения.
Лейкемоидные инфильтрации в легких могут клинически не проявляться и определяются только на аутопсии. Пневмонии протекают тяжело, длительно и плохо поддаются лечению сульфаниламидными и антибактериальными препаратами, так как развиваются на фоне сниженного иммунитета. Преобладание в крови незрелых лейкоцитов со сниженной способностью к фагоцитированию резко снижает защитные возможности организма, определяет тяжесть течения пневмоний и устойчивость их к проводимой терапии [Кассирский И. А., Алексеев Г. А., 1970].
В клинической картине миеломной болезни доминируют признаки поражения костей (черепа, грудины, ребер, позвонков и др.), проявляющиеся болевым синдромом, опухолевидными утолщениями, патологическими переломами; признаки поражения кроветворной системы (анемия, увеличенная СОЭ, выявление практически у всех больных плазматических клеток); изменения мочевыделительной системы (протеинурия), нарушение преимущественно белкового и минерального обменов и др. Выраженная парапротеииемия на фоне снижения уровня нормальных у-глобулинов и повышение вследствие этого вязкости крови способствуют застойным явлениям в легких и присоединению вторичной инфекции. Наряду с неспецифическими воспалительными изменениями в бронхах и легких, при этих заболеваниях могут выявляться специфические перивас- кулярные и перибронхиальные лимфоидные и лимфоидно- плазмоцитарные инфильтрации. В межальвеолярных перегородках и стенках кровеносных сосудов иногда выявляются отложения амилоида.
Диагностика Поражений легких при болезнях крови
Учитывая атипичное клиническое течение пневмоний при лейкозах, рентгенологическое исследование больного является наиболее информативным. Дифференциальная диагностика воспалительных процессов в легких и лейкемоидных инфильтратов затруднена, так как специфические и неспецифические изменения зачастую сочетаются. Особенностями лейкемоидных инфильтратов являются: скудная клиническая симптоматика, прогрессирование ее на фоне антибактериальной терапии, поражение легких, преимущественно двустороннее. В противоположность этому при пневмониях выявляются мелко- и крупноочаговые затенения, чаще односторонние; антибактериальные препараты оказывают определенный эффект.
Развитие в терминальной стадии болезни азотемической уремии с активацией выделительной функции легких способствует отложению парапротеина в межальвеолярных перегородках. Токсическое и аутоаллергическое действие парапротеииов увеличивает сосудистую проницаемость. При миеломной болезни может возникать экссудативный плеврит, чаще двусторонний. Цитологическое исследование экссудата выявляет атипичные плазматические клетки, парапротеины, в том числе белок Бенс-Джонса.
Лечение Поражений легких при болезнях крови
Лечение состоит в основном в терапии лейкоза существующими методами. При присоединении вторичной инфекции назначают антибактериальные и противовоспалительные препараты. Поражение легких при лейкозах способствует прогрессированию основного заболевания, всегда ухудшает прогноз, часто является непосредственной причиной смертельного исхода.
Лечение миеломной болезни включает назначение цитоста- тических и гормональных препаратов, гемостимулирующих средств.
Прогноз. Заболевание характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. Средняя продолжительность жизни 2- 5 лет.
Поражения плевры опасны и при болезни Вальденстрема. Накопление жидкости в плевральной полости при этом заболевании частично обусловлено гипоальбуминемией. Жидкость в плевральной полости плохо рассасывается и быстро накапливается после эвакуации [Зубарева К. М., 1979]. Вовлечение в процесс бронхолегочного аппарата ухудшает прогноз основного заболевания.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Поражение легких при болезнях крови
Пульмонолог
Терапевт
Акции и специальные предложения
18.02.2019В России, за последний месяц отмечается вспышка заболеваемости корью. Отмечается более чем трехкратный рост, относительно периода годичной давности. Совсем недавно очагом инфекции оказался московский хостел...
Медицинские статьи
Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...
Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...
Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.
Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем
Лейкоз представляет собой злокачественную патологию кроветворных органов, при которой отмечается прогрессирующая гиперплазия ростков костного мозга, что приводит к превалированию пролиферации клеток над их дифференциацией. Это состояние сопровождается большим количеством осложнений. Наиболее часто страдает дыхательная система и иммунитет, поэтому пневмония при лейкозе, хронический бронхит, развитие другой легочной патологии – стандартная ситуация для пациентов. Эти коморбидные нозологии присоединяются даже в период ремиссии.
Как часто поражаются легкие при лейкозе
Поражение легких при диагностировании лейкоза отмечается примерно у двух третей пациентов. Из общего числа заболеваний дыхательной системы 15% занимают пневмонии. Также частыми сопутствующими патологиями выступают гнойные, фибринозные поражения бронхов с увеличенными сроками восстановления.
Лейкемия приводит к тому, что значительно снижается защитный резерв организма. Это и служит главной причиной воспалительных процессов. При гистологическом исследовании инфильтрации в легких могут выявлять не только привычные для состояния клетки, но и бласты, лейкемоидную инфильтрацию стенок дыхательных путей. Отмечается полнокровие органов.
Клинически больные предъявляют типичные жалобы, аускультативная картина также не претерпевает выраженных изменений.
Причины развития пневмонии при лейкозе
Патология обычно начинается внезапно. Острый лейкоз имеет стремительное начало, и способствует угнетению нормальной работы защитной системы организма за счет вытеснения звеньев клеточного иммунитета. Исследования костного мозга подтверждают угнетение лейкоцитарного ростка. Это влечет за собой нарушение работы иммунитета. Отношение основного заболевания к каким-либо специфическим поражениям нельзя назвать опосредованным, поскольку они вытекают из патогенетической цепочки и являются осложнениями рака крови. Врачи говорят, что если пациенту был установлен диагноз лейкоза, то поражение легких – дело времени.
Патогенез
Патогенетическая цепочка заключается в том, что при развитии лейкоза легко присоединяется вторичная инфекция. Сначала происходит поражение верхних дыхательных путей и бронхов вирусами или бактериями. Эффективность лечения достаточно низкая по причине неэффективности работы иммунной системы, поэтому воспалительный процесс затрагивает легочную ткань.
За счет почти полного отсутствия одного из звеньев иммунитета разрешение лейкемоидных инфильтратов затруднено. Этим же обусловлено то, что воспалительные очаги нагнаиваются исключительно редко. Без применения мощных антибактериальных препаратов поражается все большее количество ткани, поражается плевра при хроническом лейкозе, а инфекция с током крови разносится по другим органам, провоцируя развитие септического состояния. Прогноз для таких пациентов крайне неблагоприятный.
Симптомы пневмонии при лейкозе
Заподозрить патологию можно тогда, когда обнаруживается большое количество лимфатических узлов при хроническом миелолейкозе, может также отмечаться общая симптоматика, выраженное снижение иммунитета. Однако здесь необходима тщательная дифференциальная диагностика с нераковыми заболеваниями.
Особенностями лейкемоидных инфильтратов являются скудная клиническая картина без высоких цифр гипертермии, кашель менее продуктивный, при этом одышка беспокоит пациентов значительно сильнее по причине интоксикации. Аускультативно врач слышит ослабленное дыхание, иногда встречается крепитация. Сухие хрипы превалируют над влажными.
На первый план выходят проявления основной патологии. Важно учитывать, что дыхательные пути сдавливаются увеличенными лимфоузлами, что влечет за собой развитие ателектазов, усиление одышки.
Рентгенологически определяется усиление легочного рисунка, при этом воспалительный очаг обычно низкой интенсивности, но его размеры больше, чем при обычной пневмонии.
Клинический анализ крови не реагирует выраженным лейкоцитозом и повышением СОЭ, они могут находиться в нормальных пределах. Количество гемоглобина и эритроцитов снижается. Биохимия показывает выраженную парапротеинемию на фоне снижения общего количества белка, диспропорции глобулинов. Отмечается повышение показателей печеночных ферментов, трансаминаз, рост азотистых оснований – креатинина, мочевины. Все эти нарушения обусловлены вторичным поражением всех органов и систем организма.
Течение таких пневмоний затяжное, они плохо поддаются традиционной антибактериальной терапии. Достаточно часто возникает необходимость назначение препаратов последних поколений или же резервной группы.
Диагностика
С учетом того, что клиническое течение воспаления легких при лейкозах атипичное, самым информативным методом их диагностики служит обычная рентгенограмма или томография. Диагностика острого состояния требует незамедлительного проведения обследования пациента.
Важно учитывать, что на основании рентгенологической картины несколько затруднена дифференциальная диагностика, поскольку на пленке трудно отличить воспалительный инфильтрат от сформировавшегося метастаза. Их особенности:
- скудные клинические проявления или их полное отсутствие;
- прогрессирование течения заболевания на фоне проведения терапии;
- многоочаговость, в том числе двухсторонний характер поражения.
Для пневмонии характерно наличие мелких или крупных очагов с одной стороны, наличие ответа на проведение лечения.
Особенность терминальной стадии заболевания крови заключается в активации выделительной функции легких. При этом на межальвеолярых перегородках начинается процесс откладывания парапротеинов, которые обладают токсическим и аутоаллергенным действием, что влечет за собой увеличение проницаемости сосудистых стенок и ухудшение течения заболевания, его прогноза.
Лечение поражений легких при болезнях крови
Лечение поражений легких при болезнях крови – непростая задача для врачей. Основные направления – терапия лейкоза, направленная на восстановление нормальной работы костного мозга, угнетение патогенных ростков, антибактериальная терапия. Присоединение вторичной инфекции свидетельствует о прогрессе ракового поражения, угнетении иммунитета. Также этот момент ухудшает прогноз относительно выживаемости пациента.
Агрессивность острых лейкозов у детей часто проявляется вовлечением в патологический процесс внутригрудных лимфатических узлов и органов средостения. Часто в процесс вовлекается и легочная ткань; наряду со специфическими (лейкозная инфильтрация) возникают и неспецифические процессы, отягощающие ос-новное заболевание и порой играющие ведущую роль в танато- генезе.
Специфические опухоли переднего средостения. Наиболее часто опухоль переднего средостения определяется у детей раннего возраста при Т-клеточном субварианте острого лимфобластного лейкоза, который встречается в 15 - 20% всех случаев лейкоза. Опухоль обладает агрессивным ростом, инфильтрируя корни легких и плевру. Близлежащие лимфатические узлы обычно входят в состав опухоли и внешне отличаются от нее. Микроскопически опухоль состоит из разрастаний грубоволокнистой соединительной ткани, содерятащей лейкозпые клетки, свойственные данному варианту острого лейкоза. Все это позволяет считать [Ивановская Т. Е., 1965], что первоначальный источник опухоли в средостении зависит от варианта острого лейкоза. При лимфобласт- ном варианте острого лейкоза опухоль, по-видимому, чаще исходит из вилочковой железы, при нелимфобластных лейкозах источником, очевидно, служит соединительная и лимфоидная ткань средостения..
Рентгенологически отмечается расширение срединной тени различной выраженности в обе стороны в верхнем отделе или на всем ее протяжении. Ее контуры могут быть выпрямленными или полициклическими. Опухоль средостения редко сочетается с увеличением внутригрудных лимфатических узлов, но у детей такое сочетание возможно, если в процесс вовлекаются бронхопульмо- нальяые лимфатические узлы.
Клиническая симптоматика лейкозной опухоли средостения во мпогом зависит от массы образования и степени нарушений топографических взаимоотношений. Чаще большая опухоль клинически проявляется компрессионным синдромом с дыхательной недостаточностью и нарушением сердечной деятельности, требуя экстренных терапевтических вмешательств - гормональной и ци- тостатической терапии или комбинированного химиолучевого лечения.
Если в дебюте заболевания есть опухоль средостения, то требуется дифференциальная диагностика острого лейкоза и лимфо- саркомы. Опорных клинических и рентгенологических критериев для дифференциальной диагностики не существует. Основное значение имеют исследование костного мозга и скорость нарастапия клипико-рентгенологических изменений в средостении. Сочетание опухоли средостения с тотальной лейкозной инфильтрацией костного мозга и бластозом в периферической крови дает основание диагностировать острый лейкоз. Интактность костного мозга и периферической крови свидетельствует в пользу лимфосар- комы.
Изменения в легких при лейкозах. Легкие поражаются всегда, но на различных этапах лейкозного процесса. Характер поражения во многом определяется периодом заболевания, длительностью болезни, а также лечением. Специфические (лейкозная инфильтрация) изменения в легких выявляются, по данным разных авторов, в 61 - 89% случаев, пневмонии - у 70% больных. Как по клипическим, так и по морфологическим данным, более половины пневмоний развиваются на фоне специфической лейкозной инфильтрации легких.
Специфическая лейкозная инфильтрация легких. По данным Т, Е. Ивановской (1972), преимущественной локализацией процесса является сама легочная паренхима, где отмечается диффузная, реже очаговая лейкозная инфильтрация альвеолярных перегородок, а иногда и перибронхиальной ткани. При лимфо- бластном варианте лейкоза процесс преимущественно поражает перибронхиальную ткань, иногда с массивной инфильтрацией и образованием муфт из лейкозных элементов, окружающих разветвления бронхиального дерева и различимых даже макроскопически.
Диффузная лейкозная инфильтрация альвеолярных перегородок может вызвать клиническую картину, соответствующую ин- терстициальной пневмонии с тяжелой кислородной недостаточностью, иногда без типичных физикальных данных. Однако чаще специфическая инфильтрация альвеолярных перегородок, даже очаговая, приводит к нарушению сосудистой проницаемости и пропотеванию белков плазмы и форменных элементов крови в просвет альвеол. Это может обусловить формирование так называемых гиалиновых мембран.
Лейкозные изменения в легких, как правило, остаются бессимптомными и лишь в редких случаях при сочетании с опухолью средостения и увеличенными лимфатическими узлами могут давать картину острой дыхательной недостаточности. По данным О. А. Цукерман (1965), рентгенологически лейкозная инфильтрация легочной ткани обнаруживается при остром лейкозе у взрослых в 7,3% случаев.
Специфическая инфильтрация распространяется из опухоли средостения и пораженных лимфатических узлов в легкое преимущественно по ходу бронхов и сосудов, вокруг которых распо-лагаются широкие муфты из лейкозных клеток. Последние могут прорастать всю стенку сосуда вплоть до оболочки. Благодаря преимущественно перибронхиальному распространению лейкоз- ной инфильтрации ателектазы встречаются редко.
Массивные участки лейкозной инфильтрации могут подвергаться распаду с образованием полостей, которые рентгенологически имеют нечеткие очертания, часто полулунную или серповидную форму. В патогенезе подобных деструктивных изменений определенное значение придается присоединению грибковой флоры, а также действию протеолитических ферментов, образующихся при разрушении лейкозных элементов.
Специфическая инфильтрация легочной ткани, выявляемая в момент диагностики острого лейкоза, весьма чувствительна к хи- миотерапевтическим препаратам. Одного курса полихимиотерапии бывает достаточно для полной нормализации рентгенологической картины легких. Массивные участки лейкозной инфильтрации чаще выявляются при последующих рецидивах острого лейкоза или в терминальном периоде заболевания, когда развивается практически полная рефрактерность к любому виду про- тиволейкозной терапии.
Пневмонии у больных лейкозом занимают одно из первых мест среди тяжелых осложнений острого лейкоза у детей. Комбинированная полихимиотерапия, которую начали применять при острых лейкозах у детей с конца 60-х годов, существенно изменила частоту специфических поражений легочной ткани и воспалительных изменений. При современной терапии частота лейкоз- ных изменений легочной ткани снизилась в 1,7 раза (29,8% против 50%), специфического поражения органов средостения - в 4,6 раза (3,2% против 15%), но в 1,8 раза (44,3% вместо 24,5%) вырос удельный вес неспецифических пневмоний.
В 1963-1964 гг. у детей, страдавших острым лейкозом, пневмония стала причиной смерти в 12,2% случаев, в 35% наблюдений она сыграла роль отягощающего фактора. В 1972 - 1973 гг. 25% детей, больных острым лейкозом, умерли от пневмонии и в 50% случаев она приблизила летальный исход. Отмечено, что /з пневмоний возникли при выраженной лейкопении и нейтро- пении в основном у детей, уже имевших различные очаги инфекции (64,3% случаев), а также при предшествующем пневмонии язв енно-некротическом поражении слизистой оболочки рта (57% случаев).
Важное значение для развития пневмоний имеют условия, способствующие задержке и размножению возбудителей в легких. Среди таких условий особое место занимает лейкозная инфильтрация.
Независимо от интенсивности противолейкозной терапии пневмонии развивались в 2 раза чаще у детей, имевших рентгеноло- гические признаки специфического поражения легких. Большое значение в развитии пневмоний придается миелотоксическому агранулоцитозу, который усугубляется по мере усиления противо- лейкозпой терапии. Кроме того, важную роль в учащении пневмоний на фоне современной терапии играют состояние иммунитета и факторы неспецифгхческой защиты организма.
Характер пневмонии, клинико-рентгенологические изменения, а также прогноз во многом зависят от периода острого лейкоза, в котором присоединилась пневмония. У больных с относительно- сохранным кроветворением, что возможно в период становления клипико-гематологической ремиссии, отмечаются наиболее распространенные в детском возрасте очаговые средпетяжелые- пневмонии, как правило, при ОРВИ. Прогноз таких пневмоний* благоприятный при обычном лечении.
Пневмонии, возникающие в период глубокой лейкопении и неытропении (острый период заболевания, терминальная фаза острого лейкоза), очагово-сливные, отличаются остротой развития, тяжестью течения, высокой летальностью. К особенностям их рентгенологической картины относится быстрое нарастание» очагово-инфильтративных изменений с образованием массивных затемнений, увеличивающихся по площади. Морфологически они характеризуются бедностью экссудата клеточными элементами, выраженным фибрннозно-геморрагическим компонентом с расположением фибрина в ряде случаев в виде гиалиновых мембран, отчетливым тканевым микробизмом со слабой нейтрофильной реакцией, частой некротизацией, деструктивными изменениями и параппевмоническими плевритами. Среди пневмоний, осложнивших острый лейкоз у детей, 61,6% были очаговыми и 34,8% - очагово-сливными [Герасимова О. И., 1979].
Присоединение пневмонии в любом периоде острого лейкоза не снимает с повестки дня вопрос о продолжении противолейкоз- ной терапии, так как положительная динамика изменений в легких возможна лишь тогда, когда наступает клинико-гематологи- ческое улучшение самого лейкозного процесса.
Клинико-рептгенологические данные о присоединении пневмоний у больного острым лейкозом требуют незамедлительной борьбы с развившимся осложнением.
Помимо обычных терапевтических средств, используемых в лечении пневмоний бактериальной этиологии, применяется компонентная трансфузионная терапия (переливания лейкоцитной взвеси, по показаниям - эритроцитной массы). Эти мероприятия особенно важны в период выраженной агранулоцитарной реакции. При пневмониях вирусно-бактериальной этиологии используется противогриппозный у-глобулин.
Лишь выраженная панцитопеническая картина периферической крови и цитостатическая миелодепрессия являются показанием для временного прекращения цитостатическои терапии в период присоединившейся пневмонии.
За последние годы среди осложнений у больных острым лей- козом довольно широко распространились грибковые поражения легких. Их частота, по данным различных авторов, колеблется от 12 до 28% \ Грибковые поражения связывают с применением активной цитдстатичеокой и кортикостероидной терапии, вызывающей иммуподепрессию. Чаще возбудителем являются грибы рода кандида. Кандидозные поражения могут быть первичными и вто-ричными. Первичный кандидоз развивается без предшествующих изменений в легких, вторичный наслаивается на уже имеющиеся специфические и неспецифические изменения в легких. Острые кандидозные изменения в легких клинически сопровождаются лихорадкой, частым кашлем, сначала с трудно отделяемой слизи- сто-гнойной мокротой. В мокроте находят скопления дрожжевых грибов. Затем количество мокроты увеличивается, что сопровождается дальнейшим ухудшением общего состояния.
Рентгенологически в легких выявляются пневмонические фокусы; очаговые, инфильтративные, диссеминироваиные изменения склонны к нарастанию.
Инфильтративные изменения сегментарного, реже долевого объема могут располагаться в любых участках легких, в том числе и в прикорневых зонах, где чаще возникает лейкемическая инфильтрация. Процесс быстро распространяется, часто на оба легких, с развитием обширных участков распада. Быстрое нарастание легочных изменений, их выраженность и распространенность, а также обширность распада - критерии, помогающие в дифференциальной диагностике грибковых поражений с лейкоз- ной ипфильтрацией легочной ткани.
В последние годы обращает на себя внимание учащение пнев- моцистных пневмоний при острых лейкозах у детей. Дети инфицируются или от больных пневмоцистной пневмонией, или чаще от носителей возбудителя - медицинского персонала, взрослых, ухаживающих за больными детьми.
При остром лейкозе пневмоцистные пневмонии чаще разви-ваются в период повторных рецидивов заболевания, но возможны и во время продолжающейся полной ремиссии.
В клинической картине обращает на себя внимание быстрота развития процесса - у большинства детей развернутое поражение легких возникает за несколько часов или одни сутки. Веду-щими симптомами являются приступообразный кашель и прогрессивно нарастающая дыхательная недостаточность при почти полном отсутствии физикальных изменений в легких.
Рентгенологические изменения в легких при этом также характерны для пневмоцистной пневмонии; в процесс вовлекаются оба легких, обращает на себя внимание резкая тяжистость, лучеобразно расходящаяся от корней к периферии легких. На фоне тяжистости обнаруживались своеобразные изменения, обусловленные сочетанием участков хлопьевидных мелких и крупных очагов затемнения с мелкими участками буллезного вздутия. Ни при каком другом патологическом процессе в легких такой пестроты изменений не бывает. В терминальный период пневмоцистной пневмонии отмечается тотальное гомогенное затемнение легких. Не менее характерно и то, что при тотальном диффузном поражении легких плевральных изменений не наблюдается или они незначительны; это отличает пневмоцистные пневмонии от ви- русно-бактериальпых.
Дифференциальная диагностика пневмоцистной пневмонии по рентгенологическим данным с лейкемической инфильтрацией легких основана на том, что последней свойственны мелкие четкие округлые очажки на фоне нежной интерстициальной сетки беэ преимущественной локализации поражения.
Лекарственный пульмонит (токсический альвеолит). На фоне современной противолейкозной терапии, особенно у детей с инициальным тип ер лейкоцитоз ом, нередко отмечаются изменения в легких, обозначаемые как лекарственный (цитостатичеекий) пульмонит (токсический альвеолит - см. главу 17), с симптомами дыхательной недостаточности, сухим навязчивым кашлем, выраженным акроцианозом.
Практически у всех детей в период развития дыхательной недостаточности в периферической крови отмечается выраженная лейкопения. В большинстве случаев лекарственный пульмонит провоцировался присоединением острого респираторного заболевания, а также воспалительным процессом (отит, пиодермия, стоматит и т. д.).
При гистологическом исследовании выявляются выраженные расстройства кровообращения с резким полнокровием сосудов и кровоизлияниями в межальвеолярные перегородки и альвеолы, резкий отек интерстициальной ткани. Стенки многих альвеол выстланы гомогенными розовыми белковыми массами, которые местами полностью закрывают их просвет. Просветы альвеол и респираторных бронхиол заполнены полиморфными крупными клетками альвеолярного эпителия, содержащими одно или два ядра с широкой, несколько базофильной, иногда вакуолизирован- ной цитоплазмой.
Лечебные мероприятия зависят от выраженности симптомов дыхательной недостаточности и особенностей течения лейкозного процесса в этот период. Развитие медикаментозных пульмонитов на фоне выраженной панцитопении периферической крови, как проявление цитостатической болезни требует временного прекращения цитостатической терапии. Лечебные мероприятия направлены на купирование дыхательной недостаточности и улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы.
Кровоизлияния в легочную ткань у детей больных острым лейкозом, встречаются сравнительно редко (рис. 8 8*). В остром периоде заболевания на фоне универсального геморрагического синдрома, обусловленного глубокой тромбоцитопенией и наруше-ниями гемостаза бывают множественные мелкие кровоизлияния в ткань легких, которые клинически ничем себя не проявляют. В редких случаях множественные кровоизлияния сопровождаются необильным кровохарканьем. Симптомов дыхательной недо- статочности, если отсутствует выраженный анемический синдром, как правило, не наблюдается.
При рецидивах заболевания и в терминальном периоде кро- воизлияния\в легкие значительно увеличиваются по площади и чаще проявляются клинически. Кровоизлияния могут быть обширными, занимать долю легкого.
Рентгенологически для множественных кровоизлияний характерны крупные очаги затемнения с нечеткими и четкими конту-рами на фоне нормального легочного рисунка без тяжистости и? буллезных вздутий.
Кровоизлияния в ткань легких требуют интенсивного лечения основного заболевания. Обильное кровохарканье диктует необходимость гемостатической терапии (переливание тромбоцитной взвеси, свежецитратной крови, плазмы, аминокапроновой кислоты) .