☰

Порфирия перемежающаяся. Острая перемежающаяся порфирия — диагностика и лечение. Порфирия – классификация

168 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

А.Р. АХМАДЕЕВ, Е.В. МУСЛИМОВА, М.А АПАКОВА, С.Н. ТЕРЕХОВА

Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан Казанский государственный медицинский университет

Острая перемежающаяся порфирия (описание случая)

I Ахмадеев Арыслан Радикович

заведующий отделением гематологии

420141, г. Казань, ул. Завойского, д. 18, кв. 54, e-mail: [email protected]

Случай острой перемежающейся порфирии представлен в связи с редкой встречаемостью данной патологии, разнообразными клиническими проявлениями, трудностями диагностики заболевания.

Ключевые слова: порфирия, гем, абдоминальная боль, неврологическая симптоматика.

A.R. AHMADEEV, E.V. MUSLIMOVA, M.A. APAKOVA, S.N. TEREKHOVA

Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan Kazan State Medical University

Acute intermittent porphyria (case report)

The case of acute intermittent porphyria is presented in connection with the rare occurrence of this disease, a variety of clinical manifestations, difficulties in diagnosis.

Keywords: porphyria, heme, abdominal pain, neurological symptoms.

Порфирии - это группа заболеваний, в основе которых лежит нарушение биосинтеза гема, приводящее к избыточному накоплению в организме порфиринов и их предшественников. Чаще всего порфирии возникают в результате наследственных дефектов в ферментативных системах биосинтеза гемма . Наиболее часто порфирия встречалась в Средние века в Швеции и Швейцарии, и здесь, скорее всего, зародился миф о вампирах. С этой болезнью хорошо знакомы в Европе, особенно в королевских династиях. Об этом в своей книге «Викто-рианцы» (2002 г) пишет историк Эндрю Уилсон. Заболевание перестало встречаться только после царствия королевы Виктории (1819-1901). До этого в британской королевской семье наследственная порфирия была частым страданием. Именно она была причиной сумасшествия деда Виктории, короля Георга III. В период с 1955 по 1959 г. примерно 4000 людей из юго-восточной Анатолии (Турция) описаны с проявлениями порфирии из-за употребления гексахлорбензола, фунгицида, который был добавлен в проростки пшеницы . О связи порфирии с вампиризмом впервые заявил доктор Ли Иллис из Великобритании. В 1963 году он представил в Королевское медицинское общество монографию «О порфирии и этиоло-

гии оборотней», которая содержала очень подробный обзор исторических описаний оборотней-кровопийц в сопоставлении с симптоматикой порфирии.

Порфирии могут быть как наследственными, так и приобретенными. Все порфирии являются наследуемыми по аутосомно-доминантному признаку, за исключением лишь врожденной эритропоэтической порфирии, которая наследуется по аутосомно-рецессивному признаку. Данное заболевание обусловлено накоплением и повышенной экскрецией порфиринов и их предшественников (аминолевулиновой кислоты, порфобилиногена). Некоторые порфирии дебютируют остро, как, например, наследственная копропорфирия, острая перемежающаяся порфирия или вариегатная порфирия, а некоторые имеют хроническое, относительно стабильное течение (врожденная порфирия, эритропоэтическая порфирия). Для острой порфирии характерными являются острые приступы нейровисцеральных симптомов, которые могут продолжаться длительное время. Эти порфирии характеризуются следующими клиническими проявлениями: абдоминальная боль, нев-рологические, психические нарушения, окрашивание мочи в розовый цвет. У пациентов с хроническими порфириями чаще

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 169

всего имеются кожные проявлениям болезни, вовлечения печени и нервной системы в патологический процесс может и не быть, для них не характерны острые атаки заболевания. Кроме того, порфирии делятся на печеночные и эритропоэтические. Эритропоэтические порфирии встречаются довольно редко, обычно сопровождаются гемолизом, фотосенсибилизацией, проявляются в младенчестве и зачастую приводят к летальному исходу .

Наиболее распространенный тип печеночной порфи-рии - это острая перемежающаяся порфирия (ОПП). Причиной болезни служит ферментативный дефект порфобили-ногендезаминазы, определяющей переход порфобилиногена в гидроксиметилбилан. В результате происходит накопление предшественников гема й-аминолевулиновой кислоты (й-АЛК), оказывающей нейротоксическое действие и порфобилиногена, который придает моче характерную окраску. Провоцирующим фактором может быть употребление анальгетиков, сульфаниламидов, барбитуратов. Для клиники ОПП характерны следующие моменты:

1) Абдоминальная боль. Является самым распространенным симптомом заболевания и встречается в 99% случаев. Обычно это коликообразные боли, локализованные в нижней части живота слева и длящиеся от нескольких часов до нескольких суток. Редко абдоминальная боль сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом или перитонеальными знаками. Часто возникают тошнота и рвота. Существует очень характерное несоответствие между жалобами пациента и серьезными клиническими данными. В ряде случаев заболевание проявляется лишь парезом без абдоминальной боли.

2) Мышечная слабость и неврологические нарушения. Обычно бывают у женщин репродуктивного возраста, характерны боли в конечностях и тетрапарез. У некоторых пациентов заболевание может проявиться эпилептическими припадками (достаточно редко).

3) Психические нарушения. Обычно у пациентов случается психоз, который напоминает психозы при шизофрении. Диагностические трудности могут привести к ошибочной постановке психиатрического диагноза, что в ряде случаев ведет к госпитализации пациентов с ОПП в психиатрические больницы. Тревога также является характерной чертой для ОПП.

Тщательным образом должна быть изучена наследственность больного с порфирией. При объективном обследовании могут быть выявлены перитонеальные знаки, желтуха, периферическая нейропатия, моторные и сенсорные нарушения. В период криза возможны артериальная гипертензия, тахикардия за счет возбуждения симпатической нервной системы. Лабораторная диагностика включает общий анализ мочи (характерна розовая окраска мочи), качественную реакцию на порфобилиноген, общий анализ крови (характерен лейкоцитоз), биохимическое исследование крови (гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, увеличение печеночных ферментов) .

В лечении порфирий выделяют патогенетическую и симптоматическую терапию. Патогенетическая терапия: назначение аргината гемма - нормосанга, который останавливает образование метаболитов порфирина и купирует неврологическую симптоматику, введение гипертонических растворов глюкозы, плазмаферез для удаления избытка й-АЛК, введение рибоксина (тормозит синтез й-АЛК), витамины группы В. Симптоматическая терапия направлена на устранение абдоминального синдрома (морфин, парацетамол), гипертензивного синдрома и тахикардии (пропранолол, атенолол), используются седативные препараты (аминазин, лоразепин), средства для стимуляции кишечника (прозерин, сенна) .

Прогноз. В случае с ОПП риск повторных атак болезни во время ремиссии коррелирует с экскрецией протопорфилино-гена в моче, низкая экскреция соответствует меньшей частоте обострений.

Острая перемежающаяся порфирия диагностирована у пациентки, находившейся на лечении в РКБ МЗ РТ.

Пациентка Я., 33 года, была переведена в гематологическое отделение из отделения неврологии РКБ. Жалобы на сильные боли в животе, более выраженные около пупка, судороги мышц нижних конечностей, трудности разгибания в коленных суставах и руках, снижение массы тела на 10 кг за 2-3 месяца, эмоциональную лабильность, периодические галлюцинации. Из анамнеза: 25.09.10 перенесла тяжелую острую физическую и психическую травму с потерей сознания. С 30.09.10 по 07.10.10 находилась на стационарном лечении в отделении нейрохирургии БСМП N 1 с диагнозом: Сотрясение головного мозга, гематомы лица. После выписки состояние не улучшалось, отмечено появление «красной мочи», боли в животе нарастали, беспокоили головные боли, тахикардия. С 13.10.10 по 19.10.10 находилась на стационарном лечении в ГКБ N 7 с диагнозом: Хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом, обострение. Анемия легкой степени. Эзофагит. Сотрясение головного мозга. Артериальная гипертония. Несмотря на проводимую терапию, состояние пациентки продолжало ухудшаться и 28.10.10. она поступает в хирургическое отделение РКБ с диагнозом «острый панкреатит». В связи с жалобами пациентки на судороги, онемение, слабость в нижних конечностях после консультации невролога выставляется диагноз: Моторная полирадикулоневропатия в форме вялого, преимущественно проксимального, тетрапареза. 02.11.10 она переводится в неврологическое отделение РКБ с диагнозом «синдром Гийена - Барре». 03.11.10 проводится качественная реакция на порфобилиноген, которая дает положительный результат (в норме результат отрицательный). В этот же день пациентку консультирует гематолог. Учитывая анамнез больного, покраснение мочи, неврологическую симптоматику, лабораторные изменения, пациентке выставляется диагноз «острая перемежающаяся порфирия. Назначается соответствующая терапия: инфузия глюкозы, сандостатин, витамины группы В, программный плазмаферез. На фоне проводимого лечения пациентка отмечает улучшение общего самочувствия, нормализацию цвета мочи, лабораторных показателей, неврологическая симптоматика уменьшается. Больная выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями о соблюдения режима, диеты, обследования семьи и родственников на порфирию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Идельсон Л.И. Патогенез, клиника и лечение порфирий. - Тер. архив, 1987. - № 6. - С. 143-150.

2. Gosmen A., Peters H.A., Cripps D.J., Bryan G.T., Morris C.R. Hexachlorobenzene episode in Turkey. Biomed Environ Sci. Mar 1989; 2 (1): 36-43.

3. Пивник А.В., Подберезин М.М., Пустовойт Я.С. Острая перемежающаяся порфирия: клиника, диагностика, лечение. - Проблемы гематологии и переливания крови, 1998. - № 1. - С. 36-42.

4. Карпова И.В., Пустовойт Я.С., Пивник А.В. Порфириновый обмен у больных острой перемежающейся порфирией на разных стадиях течения заболевания. - Гематол. и трансфузиол., 2004. - Т. 49, № 2. - С. 21-26.

5. Пустовойт Я.С., Пивник А.В., Карпова И.В. Клиника, диагностика и лечение порфирий. - Пособие для врачей. - М., 2003.

6. Anderson K.E., Bloomer J.R., Bonkovsky H.L. et al. Recommendations for the diagnosis and treatment of the acute porphyrias. Ann Intern Med. Mar 15 2005; 142 (6): 933-8.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ

Врожденное нарушение синтеза гема наследуется аутосомно-доминантно. Снижение в печени активности порфобилиногендезаминазы приводит в ситуациях усиленного синтеза гема к накоплению предшественников порфиринов - порфобилиногена (ПБГ) и δ-аминолевулиновой кислоты (АЛК), которые, вероятно, являются причиной приступообразных расстройств периферических нервов и вегетативной нервной системы. Приступ порфирии часто провоцируется факторами, повышающими синтез порфиринов, такими как вещества, усиливающие активность системы цитохрома Р450 в гепатоцитах (чаще всего алкоголь, стероидные половые гормоны [напр. прогестерон], барбитураты, сульфаниламиды, карбамазепин, вальпроевая кислота, гризеофульвин, производные эрготамина), голодание (в т. ч. диеты для похудения со значительным ограничением калорий и углеводов), курение, инфекция, хирургическое вмешательство.

У 80–90 % лиц с ферментативным дефектом никогда не появляются симптомы болезни. Первые клинические симптомы обычно возникают в возрасте 20–40 лет, в виде приступов - от одного в течение жизни до многократных в течение года. Наиболее частым симптомом является приступообразная сильная, диффузная боль в животе (нейропатическая) с сопутствующими тошнотой, рвотой и запором (паралитическая кишечная непроходимость), реже поносом. Часто напоминает «острый живот», однако, при пальпации живот мягкий, и отсутствуют перитонеальные симптомы. Боль в животе сопровождается тахикардией и повышенным артериальным давлением. Одновременно или по мере развития приступа порфирии могут возникать нарушения со стороны ствола головного мозга, черепных нервов, периферических нервов и вегетативной нервной системы (парезы и параличи [обычно симметричные, от проксимальных частей верхних конечностей, но могут быть очаговыми], парестезии, онемения, невропатическая боль, нарушения мочеиспускания, усиленная потливость, нарушение дыхания или глотания) и психиатрические симптомы (бессонница, спутанность сознания, страх, галлюцинации, параноидальный синдром, депрессия), которые также могут предшествовать приступу. Паралич дыхательных мышц представляет опасность для жизни. В период приступа можно наблюдать темный цвет мочи или потемнение мочи под влиянием света.

Дополнительные методы исследовани я

1 . Лабораторные исследования:

1) анализ крови - гипонатриемия, гипомагниемия, небольшой лейкоцитоз (у части больных);

2) анализ мочи - повышенное выведение ПБГ и АЛК всегда во время приступов, а также обычно между приступами;

3) исследования энзимов - снижение активности (≈50 %) дезаминазы ПБГ в эритроцитах или лимфоцитах (возможно в фибробластах кожи).

2. РГ брюшной полости: во время приступа можно определить признаки непроходимости кишечника.

Диагностические критерии

1. Во время приступа: повышенное выведение АЛК и ПБГ с мочой (правильный результат исключает порфирию как причину симптомов); образец мочи сохраните для количественного определения ПБГ, АЛК и порфиринов.

2. Между приступами (как скрининг): снижение активности дезаминазы ПБГ.

1. Порекомендуйте избегать известных порфириногенных факторов, в том числе ЛС (обширный перечень препаратов, безопасных и противопоказанных у больных порфирией, находится на сайтах, посвященных этой болезни, напр. www.porphyria-europe.com или www.drugs-porphyria.org).

2. Направьте на консультацию к диетологу, чтобы больной употреблял достаточное количество калорий и углеводов.

Лечение приступа порфирии

1. Госпитализируйте больного и строго контролируйте: пульс, артериальное давление, неврологический статус, баланс жидкости, концентрации электролитов и креатинина в сыворотке крови (по крайней мере 1 × в день).

2. Отмените все порфириногенные препараты и исключите другие факторы, вызывающие приступы порфирии →см. выше.

3. Если диагноз остается не ясным или не имеете гемина → начните в/в вливание 10 % глюкозы 20 г/ч (макс. 500 г/сут); может ликвидировать только легкий приступ (слабые боли, без паралича и гипонатриемии).

4. Как можно скорее начните лечение гемином в дозе 4 мг/кг (макс. 250 мг/сут) в/в каждые 12 ч в течение 3–6 дней. Клиническое улучшение обычно наблюдается после 2–4 переливаний.

Заболевания кожных покровов нередко являются следствием нарушения обмена веществ в организме. Многие болезни имеют наследственное происхождение и передаются на генном уровне. К таким относится и порфирия – патология, связанная с нарушением синтеза белков крови.

Порфирия – что это?

Порфирией принято обозначать группу патологий, которые связаны с нарушением синтеза порфиринов. Эти вещества принимают непосредственное участие в синтезе гема – составной части гемоглобина. Болезнь проявляется различного рода дерматозами, гемолитическими кризами. Данные проявления позволяют установить патологию по характерным внешним изменениям.

Болезнь всегда сопровождается сбоем нормального образования порфиринов. Непосредственно эти органические соединения, представляющие собой кристаллы красного цвета, придают крови красный цвет. Избыточное их количество приводит к повышению фоточувствительности. Под действием солнечных лучей происходит распад эритроцитов, и высвобождающийся порфирин вызывает спазм сосудов. Отсюда и характерная для болезни симптоматика. Кожные покровы пациентов с данным заболеванием всегда бледные, поэтому длительное время считали, что порфирия – болезнь вампиров.

Порфирия – классификация

Существует множество типов данного заболевания, для каждого из которых характерна своя симптоматика. В зависимости от характера изменений и клинических проявлений выделяют следующие типы порфирии:

1. Поздняя кожная порфирия – относится к печеночным порфириям. Встречается чаще у взрослых пациентов, старше 30 лет. Характеризуется:

  • актиническими пузырями;
  • повышением уровня уропорфиринов (изменение цвета мочи);
  • поражением кожных покровов и ногтей;
  • образованием язв на коже, которые часто инфицируются.

2. Врожденная эритропоэтическая порфирия – наблюдается с рождения, при этом признаки болезни у родителей отсутствуют. Передача патологии происходит по аутосомно-рецессивному типу. Среди характерных проявлений:

  • моча красного цвета;
  • повышенная чувствительность к ультрафиолету;
  • образование пузырей на коже;
  • снижение ;
  • поражение волос, ногтей;
  • образование контрактур в суставах;
  • увеличение размеров .

3. Эритропоэтическая протопорфирия – относится к ранним формам, развивается у детей. Заболевание носит наследственный характер и передается по аутосомно-доминантному типу. Протекает в легкой форме. Образовавшиеся на коже пузыри самостоятельно бесследно исчезают.


4. Эритропоэтическая копропорфирия – схожа по симптомам с названой выше формой. Чувствительность к ультрафиолету выражена несильно, при этом начало болезни может провоцироваться приемом . В кале содержится большое количество копропорфина, что вызывает его окрашивание в красный цвет.

5. Острая перемежающаяся порфирия – передается по аутосомно-доминантному типу. Характеризуется тяжёлыми невротическими нарушениями. Протекает в виде ремиссии и обострений. Среди проявлений данного типа патологии:

  • боли в животе различной локализации;
  • розовая моча;
  • повышение артериального давления;
  • парестезии;
  • полиневрит;
  • коматозное состояние;

6. Наследственная копропорфирия – наследование происходит по аутосомно-доминантному типу. Зачастую протекает бессимптомно, клиническая картина неясная. О наличии патологии говорят:

  • повышение уровня копропорфина;
  • избыточная продукция печеночной синтетазы.

7. Вариегатная порфирия – кроме характерных для всех порфирий абдоминальных болей, нарушений нервной системы, у пациентов развиваются психические расстройства.

Порфириновая болезнь – симптомы и причины

В большинстве случаев порфириновая болезнь имеет наследственный характер. Это подтверждает тот факт, что у пациентов с данной патологией часто рождаются дети с таким же заболеванием. Наследование происходит по аутосомно-доминантному принципу. В отдельных случаях нарушение метаболизма является приобретенным, возникает под действием факторов, подавляющих синтез гема. Нередко точно определить причину не удается.

Болезнь порфирия – симптомы

Когда у пациента развивается порфирия, болезнь врачи первоначально определяют по ряду характерных признаков. Клинические проявления носят специфический характер, поэтому предположить наличие патологии можно только по изменению внешности пациента. Среди основных симптомов патологического состояния выделяют:

  • острые, с отсутствием перитонеальных симптомов боли в области живота;
  • изменение окраски мочи на розовый или красный;
  • расстройства вегетативной системы в виде , гипертензии, рвоты;
  • мышечную слабость (развитие периферических порезов);
  • психические расстройства;
  • эпилептические припадки;
  • дисфункцию гипоталамуса в виде центральной лихорадки.

Приступы при порфирии протекают тяжело, сопровождаются мучительными болями в животе. Нередко им сопутствуют тошнота, рвота, из-за чего на ранних этапах патологию могут принять за расстройство пищеварения. Многие пациенты жалуются на болезненные ощущения в спине, ногах и руках, которые имеют ноющий характер.

Порфирия – причины

По каким причинам развивается «болезнь вампира» – порфирия, врачи зачастую затрудняются ответить. Проведенные исследования показали, что заболевание провоцируют изменения генетического материала, которые возможны как во время внутриутробного развития, так и у взрослых людей. Перед тем как заболеть порфирией многие пациенты подвергались воздействию провоцирующих факторов:

  • отравление организма солями тяжелых металлов;
  • вредные привычки (алкоголь, никотин);
  • продолжительная терапия гормональными препаратами, прием барбитуратов;
  • тяжелые формы гепатита в анамнезе;
  • увеличение концентрации железа в крови и паренхиме печени.

Порфирия – диагностика

Порфирия кожи легко поддается диагностике благодаря наличию характерных изменений. Заподозрить патологию можно по первым волдырям на коже и бледному оттенку кожных покровов. Однако для постановки диагноза и назначения правильной терапии требуется постановка диагноза. Осуществляется она на основании результатов лабораторных исследований.

Пациенты с подозрением на порфирию проходят анализ мочи с использованием реактива Эрлиха. Уровень порфобилиногена при атаке порфирии увеличивается в 5 раз. В промежутках между приступами информативным является исследование ДНК пациента, так как ПБГ в моче может нормализоваться, поэтому диагностика эти методом затруднена.

Порфирия – лечение

В современной медицине не существует методик, которые способны остановить патогенетический процесс при порфирии. Пациенты с данным диагнозом вынуждены постоянно находиться под диспансерным наблюдением, проходить профилактические курсы терапии. Лечение сводится к облегчению самочувствия пациента и исключению порфирических атак. Основу терапии составляют лекарства, снижающие фоточувствительность кожи. Кожная порфирия лечится с помощью следующих лекарств:

  • для отработки кожи – хингамин, Резохин, Делагил;
  • витамины – В6 и В12;
  • гормоны – .

Унитиол при поздней кожной порфирии

Длительное время для лечения порфирий использовали британский антилюизит (БАЛ) и кальцийдинатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты 10%-й концентрации. Раствор вводили внутривенно, по 20 мл в течение 10 дней. Сегодня поздняя кожная порфирия лечится с помощью Унитиола. Схема терапии подбирается индивидуально.

Этот препарат по своим фармакологическим свойствам близок к БАЛ. Он оказывает на организм выраженное дезинтоксикационное действие, устраняя недостаток сульфгидрильных групп. В результате связывания ядов происходит восстановление функций ферментных систем организма. Вводят раствор внутримышечно, по 5 мл на протяжении 10 дней.

Мазь от поздней порфирии

Перемежающаяся порфирия всегда сопровождается выраженными поражениями кожных покровов. Обострение заболевания может вызвать прием определенных лекарств. Для исключения инфицирования кожных поражений и язв необходимо регулярно и тщательно обрабатывать очаги кремами и мазями. Это ускорит процесс регенерации, восстановления тканей, снизит риск образования рубцов. Для исключения инсоляции пациентам рекомендуют исключить прогулки в солнечную погоду, носить закрытую одежду. В качестве лечебных мазей используют:

  • Диклоран плюс;
  • Дермовейт;

Лечение порфирии активированным углем

Исследовавшие болезнь специалисты установили, что заболевание порфирия поддается коррекции с помощью активированного угля. Этот известный сорбент способен быстро связать порфирины, которые выделяются в желчи, и препятствовать их дальнейшему всасыванию в кишечнике. Интоксикация организма постепенно снижается.

В некоторых случаях с помощью данного простого средства удается добиться полной клинической ремиссии, исчезновения порфирических атак. Необходимо помнить, что активированный уголь является лишь частью комплексной терапии порфирии и используется по назначению врача. Дозировка подбирается индивидуально. В большинстве случаев рекомендуют 60 г активированного угля в день.

Обезболивающие при порфирии

Острая порфирия сопровождается сильными болями в руках и ногах. Тянущие, неприятные ощущения при мере прогрессирования заболевания усиливаются. Зачастую их появление отмечается на 3-4-й день от начала атаки. Боли в ногах мешают нормальному отдыху, беспокоят по ночам. При этом локализуются они в нижней части конечности, а бедра, напротив, теряют чувствительность. Стоит отметить, что купировать их удается только с помощью сильных анальгетиков, отпускаемых по рецепту. Это:

  • Трамадол;
  • Тебаин;
  • Налбуфин.

Диета при порфирии

Порфирия сопровождается нарушением обмена веществ, что приводит к сбою в работе внутренних органов. В результате пациенты вынуждены соблюдать специальную диету. Когда диагностируется печеночная порфирия, пересмотр рациона является обязательным пунктом в лечении заболевания.

Общие принципы диеты сводятся к следующим рекомендациям:

  • уменьшение в рационе белка и углеводов;
  • ограничение содержания жиров в пище;
  • приготовление еды путем варки, запекания, тушения;
  • овощи, богатые клетчаткой, лучше употреблять в протертом виде.

Острая перемежающаяся порфирия (называемая также шведской порфирией и пирролопорфирией) представляет собой аутосомно-доминантное забо­левание, обусловленное частичной недостаточнос­тью порфобилиногендезаминазы.

Примерно у 85% больных активность фермента составляет около 50 % нормы во всех тка­нях, включая эритроциты, как и должно быть при гетерозиготности дефекта. Однако в 15 % случаев недостаточность фермента выявляется только в не­эритроидных клетках. У большинства лиц с недо­статочностью порфобилиногендезаминазы клини­ческие симптомы и биохимические сдвиги возни­кают обычно лишь при действии таких внешних факторов, как голодание, лекарственные вещества, кортикостероиды и другие эндо- или экзогенные химические соединения. Основные симптомы - нарушения периферической, автономной или цен­тральной нервной системы.

Эпидемиология

Острая перемежающаяся пор­фирия, по-видимому, наиболее распространенная форма генетических порфирий. С наибольшей ча­стотой она встречается в Скандинавских странах (в Лапландии) и Великобритании, хотя выявлена и среди многих других этнических групп. Ее рас­пространенность в Европе составляет 1-2:100000, а конкретно в Финляндии - 2,4:100 000. Частота сниженной активности порфобилиногендезамина­зы (включая как больных, так и скрытых носителей дефекта) в Финляндии достигает 1:500. Клиниче­ские проявления заболевания возникают после по­лового развития и чаще отмечаются у женщин.

Симптомы перемежающейся порфирии

Наиболее часто возникает разлитая или локализованная в жи­воте, которая может быть начальным признаком острого приступа. Другие симптомы со стороны ЖКТ включают тошноту, рвоту, понос, вздутие живота и непроходимость кишечника. Нередко наблюдаются задержка, недержание мочи и болезненное мочеиспускание. В тяжелых случаях из-за порфобилина (продукта аутоокисления порфобилиногена) моча имеет цвет портвейна. Отмечаются также тахикардия, повышение АД и, реже, лихорадка, потливость, возбуждение и тремор.

Частым признаком острой перемежающейся порфирии является невропатия. Вначале разви­вается слабость проксимальных мышц ног, но за­тем она распространяется на руки и дистальные отделы конечностей. Недостаточность порфобилиногендезаминазы не сопровождается кожными проявлениями.

У гетерозигот концентрация предшественников порфиринов нормальна и клинические симптомы отсутствуют. Однако у них, как и у лиц, ранее перенесших при­ступы острой перемежающейся порфирии, эндо- и экзогенные факторы могут провоцировать обо­стрение заболевания.

Существует не менее пяти групп факторов, провоцирующих острые приступы перемежающейся порфирии.

Эндокринные факторы — симптомы болезни чаще бывают у женщин, особенно при мен­струации, а также перед периодом полового со­зревания.

Калорийность питания: сниженное потребление калорий часто обостряет течение перемежающейся порфирии. Высококалорийная диета снижает экскрецию порфобилиногена и устраняет клинические симптомы.

Лекарственные вещества и чужеродные химические соединения — барбитура­ты, половые стероиды индуцируют синтез цитохрома Р450. Возрастающая в результате потребность в синтезе гема приводит к индук­ции неспецифической 5-аминолевулинатсинтазы в печени.

Стресс, известно, что стресс активирует ген гемоксигеназы и обостряет течение переме­жающейся порфирии. Острые приступы этого заболевания провоцируются случайными ин­фекциями, избыточным потреблением алкоголя и хирургическими .

Лабораторные исследования

Экскреция 5-аминолевулиновой кислоты, порфобилиноге­на между приступами, как и у ряда лиц со скрытой формой заболевания, в той или иной сте­пени повышена. В начале приступа в большинстве случаев экскреция этих предшественников возрас­тает еще больше. Острые приступы могут сопровож­даться повышением концентраций 5-аминолевулиновой кислоты, порфобилиногена и порфиринов и в сыворотке крови. Порфирины в кале при этом заболевании остаются практически нор­мальными. Для выявления порфобилиногена в моче используется проба Уотсона-Шварца. Эта проба обладает высокой чувствительностью, но не является ни специфической, ни количественной, и ее результаты необходимо подтверждать с помо­щью колоночной хроматографии. Продукция гемо­глобина и билирубина остается нормальной.

Диагностика

Об острой перемежающейся пор­фирии типов I и III в большинстве случаев (око­ло 85%) свидетельствует сниженная активность порфобилиногендезаминазы в эритроцитах, но, чтобы отличить носительство или скрытую форму болезни от ее явной формы, необходимо убедить­ся в повышенной экскреции порфобилиногена, 8-аминолевулиновой кислоты с мочой. Повышен­ный уровень порфобилиногена и 5-аминолевулиновой кислоты в моче обнаруживается также при наследственной копропорфирии и вариантной порфирии, дифференциальный диагноз проводят обычно путем сравнения содержания порфиринов в моче, кале. Диагностика перемежающейся порфирии типа II требует либо определения актив­ности порфобилиногендезаминазы в неэритроидных клетках (где она должна быть сниженной), либо гибридизацииДНК с использованием аллель-специфических олигонуклеотидов к участку мутации.

Лечение перемежающейся порфирии

Лечение при острой перемежающейся порфирии, порфирии, связанной с недостаточ­ностью 5-аминолевулинатдегидратазы, наслед­ственной копропорфирии и вариегатной порфи­рии, практически одинаковы. Между приступами следует обеспечить достаточное питание больных, исключить лекарственные средства, которые могут обострять болезнь, и активно устранять сопутству­ющие заболевания. В упорных тяже­лых случаях вводят внутривенно глюкозу, чтобы больной получал не меньше 300 г углеводов в сутки. Внутривенное введение гемина также снижает экскрецию 5-аминолевулиновой кислоты, порфобилиногена с мочой, умень­шает продолжительность приступов. Показано, что введение длительно действующих агонистов гонадолиберина (в виде ингаляции в нос или под­кожно), предотвращая овуляцию, значительно сни­жает частоту приступов у больных с циклически­ми обострениями болезни.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Острая перемежающаяся порфирия - генетически детерминированное заболевание, обусловленное поражением центральной нервной системы, реже - периферической нервной системы, периодическими болями в области живота, повышением артериального давления и выделением мочи розового цвета в связи с большим количеством в ней предшественника порфиринов.

Что провоцирует Острая перемежающаяся порфирия:

Заболевание является генетически детерминированным, передается по аутосомно-доминантному типу.

Чаще болезнь поражает молодых женщин, девушек и провоцируется беременностью, родами. Также возможно развитие заболевания вследствие приема ряда лекарств, таких как барбитураты, сульфаниламидные препараты, анальгин. Наиболее часто обострения отмечаются после операций, особенно если для премедикации использовался тиопентал натрия.

Патогенез (что происходит?) во время Острой перемежающейся порфирии:

В основе болезни лежат нарушение активности фермента уропорфириноген I-синтазы, а также повышение активности синтазы 6-аминолевулиновой кислоты.

Клинические проявления болезни характеризуются накоплением в нервной клетке токсического вещества 8-аминолевулиновой кислоты. Данное соединение концентрируется в гипоталамусе и тормозит активность мозговой натрий-калий-зависимой аденозинфосфатазы, что приводит к нарушению транспорта ионов через мембраны и нарушает функцию нерва.

В дальнейшем развиваются демиелинизация нервов, аксональная нейропатия, что и обусловливает все клинические проявления болезни.

Симптомы Острой перемежающейся порфирии:

Наиболее характерным признаком острой перемежающейся порфирии являются боли в животе. Иногда сильным болям предшествует задержка менструаций. Нередко больных оперируют, но не находят причины боли.

При острой порфирии поражается нервная система по типу тяжелого полиневрита. Он начинается с болей в конечностях, затруднений в движениях, связанных как с болью, так и с симметричными двигательными нарушениями, прежде всего в мышцах конечностей. Если в патологический процесс вовлекаются мышцы запястья, лодыжки, кисти, то могут развиться почти необратимые деформации. При прогрессировании процесса возникает парез в четырех конечностях, в дальнейшем возможны паралич дыхательной мускулатуры и смерть.

Также в процесс вовлекается ЦНС, в результате поражения которой появляются судороги, эпилептиформные припадки, бред, галлюцинации.

У большинства больных повышается артериальное давление, возможна выраженная артериальная гипертония с повышением как систолического, так и диастолического давления.

Врач должен отменить прием некоторых, на первый взгляд, безобидных лекарств, таких как валокордин, белласпон, беллоид, теофедрин, содержащих фенобарбитал, что может обострять болезнь. Обострение данной формы порфирии также наступает под влиянием женских половых гормонов, противогрибковых препаратов (гризеофульвина).

Тяжелые неврологические расстройства часто являются причиной летального исхода, однако в некоторых случаях неврологическая симптоматика идет на убыль, в дальнейшем наступает ремиссия. В связи с такой характерной клинической картиной заболевания его назвали острой перемежающейся порфирией.

Следует отметить, что далеко не у всех носителей патологического гена болезнь проявляется клинически. Нередко у родственников больных, особенно у мужчин, есть биохимические признаки болезни, однако нет и не было никаких клинических симптомов. Это латентная форма острой перемежающейся порфирии. У таких людей при воздействии неблагоприятных факторов может наступить тяжелое обострение.

Диагностика Острой перемежающейся порфирии:

Диагностика острой перемежающейся порфирии основывается на обнаружении в моче у больных предшественников синтеза порфиринов (так называемого порфобилиногена), а также 6-аминолевулиновой кислоты.

Дифференциальная диагностика острой перемежающейся порфирии проводится с другими, более редкими, формами порфирии (наследственной копропорфирией, вариегатной порфирией), а также со свинцовым отравлением.

При свинцовом отравлении характерны боли в животе, полиневрит. Однако свинцовое отравление в отличие от острой порфирии сопровождается гипохромной анемией с базофильной пунктацией эритроцитов и высоким содержанием железа сыворотки. Для острой порфирии анемия не характерна. У женщин, страдающих острой порфирией и меноррагиями, возможна хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия, сопровождающаяся низким содержанием железа сыворотки крови.

Лечение Острой перемежающейся порфирии:

Прежде всего следует исключить из употребления все препараты, приводящие к обострению болезни. Не следует назначать больным анальгин, транквилизаторы. При сильных болях показаны наркотические средства, аминазин. При резкой тахикардии, значительном повышении артериального давления целесообразно применять индерал или обзидан, при выраженных запорах - прозерин.

Ряд лекарственных средств (в первую очередь глюкоза), используемых при острой перемежающейся порфирии, направлен на уменьшение выработки порфиринов. Рекомендуется диета с высоким содержанием углеводов, внутривенно вводят концентрированные растворы глюкозы (до 200 г/сут.).

Значительный эффект в тяжелых случаях дает введение гематина, однако препарат иногда вызывает опасные реакции.

В тяжелых случаях острой порфирии, при нарушении дыхания больные нуждаются в длительной управляемой вентиляции легких.

В случае положительной динамики, а также при заметном улучшении состояния больных в качестве восстановительной терапии применяют массаж, лечебную гимнастику.

В ремиссии необходима профилактика обострений, прежде всего исключение средств, вызывающих обострения.

Прогноз в случае поражения нервной системы достаточно серьезный, особенно при использовании искусственной вентиляции легких.

Если заболевание протекает без тяжелых нарушений, прогноз достаточно хороший. Нередко удается добиться ремиссии у больных с тяжелыми тетрапарезами, психическими нарушениями. Необходимо обследовать родственников больных для выявления биохимических признаков порфирии. Всем больным с латентной формой порфирии следует избегать лекарств и химикатов, вызывающих обострение порфирии.