Электрической осью сердца называется среднее направление электродвижущей силы сердца в течение всего периода деполяризации. Различают:
· нормальное положение электрической оси сердца: угол α равен +30- +70°;
· горизонтальное положение электрической оси сердца: угол α равен 0- +30°:
Отклонение электрической оси сердца влево: угол α равен −30- 0°;
Резкое отклонение электрической оси сердца влево: угол α равен менее −30° (см. "Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса");
· вертикальное положение электрической оси сердца: угол α равен +70- +90°:
Отклонение электрической оси сердца вправо: угол α равен +90- +120°;
Резкое отклонение электрической оси сердца вправо: угол α равен более +120° (см. "Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса").
ЭКГ 5. Нормальное положение электрической оси сердца
10 мм/мВ 50 мм/с
ЧСС = 58 в мин. Эл. ось 41°- нормальная. P−Q = 0,176 с. P = 0,081 с. QRS = 0,075 с. Q−T = 0,370 с. Синусовый ритм, брадикардия. Вольтаж удовлетворительный. Нормальное положение электрической оси сердца. Синдром ранней реполяризации.
ЭКГ 6. Горизонтальное положение электрической оси сердца
10 мм/мВ 50 мм/с
ЧСС = 57 в мин. Эл. ось 10°- горизонтальная. P−Q = 0,120 с. P = 0,084 с. QRS = 0,078 с. Q−T = 0,384 с. Синусовый ритм, брадикардия. Вольтаж удовлетворительный. Горизонтальное положение электрической оси сердца.
ЭКГ 7. Отклонение электрической оси сердца влево
10 мм/мВ 50 мм/с
ЧСС = 60 в мин. Эл. ось -21°- откл. Влево. P−Q = 0,172 с. P = 0,083 с. QRS = 0,074 с. Q−T = 0,380 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Отклонение электрической оси сердца влево.
ЭКГ 8. Вертикальное положение электрической оси сердца
10 мм/мВ 50 мм/с
ЧСС = 67-87 в мин. Эл. ось 84°- вертикальная. P−Q = 0,120 с. P = 0,085 с. QRS = 0,076 с. Q−T = 0,346 с. Синусовая аритмия. Вольтаж удовлетворительный. Вертикальное положение электрической оси сердца.
ЭКГ 9. Отклонение электрической оси сердца вправо
10 мм/мВ 50 мм/с
ЧСС = 78 в мин. Эл. ось 98°- откл. Вправо. P−Q = 0,148 с. P = 0,092 с. QRS = 0,089 с. Q−T = 0,357 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Отклонение электрической оси сердца вправо. Признаки гипертрофии правого желудочка.
Повороты сердца вокруг продольной оси
Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной через верхушку и основание сердца, определяются по конфигурации комплекса QRS в грудных отведениях, оси которых расположены в горизонтальной плоскости. Для этого обычно необходимо установить локализацию переходной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в отведении V 6 .
При нормальном положении сердца в горизонтальной плоскости переходная зона расположена чаще всего в отведении V 3 . В этом отведении регистрируются одинаковые по амплитуде зубцы R и S . В отведении V 6 желудочковый комплекс обычно имеет форму q R или q R s .
При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением сердца снизу, со стороны верхушки) переходная зона смещается несколько влево, в область отведения V 4 −V 5 , а в отведении V 6 комплекс принимает форму R s .
При повороте сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки переходная зона может сместиться вправо, к отведению V 2 . В отведениях V 5 , V 6 регистрируется углубленный (но не патологический) зубец Q , а комплекс QRS принимает вид q R .
Важно знать ! Повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца вправо, а повороты против часовой стрелки - с горизонтальным положением или отклонением электрической оси влево.
Повороты сердца вокруг поперечной оси
Повороты сердца вокруг поперечной оси принято связывать с отклонением верхушки сердца вперед или назад по отношению к ее обычному положению. При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед желудочковый комплекс QRS в стандартных отведениях приобретает форму q RI , q RII , q RIII . При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад желудочковый комплекс в стандартных отведениях имеет форму RSI , RSII , RSIII .
ЭКГ 10. Поворот сердца по часовой стрелке
10 мм/мВ 50 мм/с
ЧСС = 90 в мин. Эл. ось 90°- вертикальная. P−Q = 0,160 с. P = 0,096 с. QRS = 0,069 с. Q−T = 0,300 с. Синусовый ритм, тахикардия. Вольтаж удовлетворительный. Вертикальное положение электрической оси сердца. Поворот сердца по часовой стрелке (правым желудочком вперед).
ЭКГ 11. Поворот сердца против часовой стрелки
10 мм/мВ 50 мм/с
Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной через верхушку и основание сердца, определяются по конфигурации комплекса QRS в грудных отведениях, оси которых расположены в горизонтальной плоскости (рис. 66).
Для этого обычно необходимо установить локализацию переходной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в отведении V 6 .
При нормальном положении сердца в горизонтальной плоскости (рис. 56,а) переходная зона, как известно, расположена чаще всего в отведении V 3 . В этом отведении регистрируются одинаковые по амплитуде зубцы R и S.
В отведении V 6 желудочковый комплекс обычно имеет форму qRs. При этом зубцы q и s имеют очень малую амплитуду. Это, как Вы помните, обусловлено соответствующим пространственным расположением трех моментных векторов (0,02 с, 0,04 с и 0,06 с), изображенных на рис. 56,а.
К
Рис.
56. Форма желудочкового комплекса QRS
в грудных отведениях при поворотах
сердца вокруг продольной оси (модификация
схемы А.З. Чернова и М.И. Кечкера, 1979.
объяснение в тексте.
ЗАПОМНИТЕ! Электрокардиографическими признаками поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке являются:
1) комплекс QRS формы RS в отведении V 6 , а также в I стандартном отведении;
2) возможное смещение переходной зоны влево в отведения V 4 - V 5 .
При поворотах сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (рис. 56,в) межжелудочковая перегородка перпендикулярна передней грудной стенке, поэтому переходная зона может сместиться вправо к отведению V 2 . Начальный моментный вектор (0,02 с) оказывается почти параллельным оси отведения V 6 , в связи с чем происходит некоторое углубление зубца Q в этом отведении. Зубец Q фиксируется теперь не только в V 5,6 , но и в отведении V 4 (реже в V 3). Наоборот, направление конечного моментного вектора (0,06 с) оказывается почти перпендикулярным оси отведения V 6 , поэтому зубец S в этом отведении не выражен. Такую же форму имеет комплекс QRS в I стандартном отведении (qR).
ЗАПОМНИТЕ! Электрокардиографическими признаками поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки являются:
1) комплекс QRS формы qR в отведении V 6 , а также в I стандартном отведении;
2) возможное смещение переходной зоны вправо к отведению V 2 .
Следует добавить, что повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца вправо, а повороты против часовой стрелки – с горизонтальным положением или отклонением электрической оси сердца влево.
ЭКГ при поворотах сердца вокруг продольной оси. Пример продольного поворота сердца
Вращение сердца вокруг его продольной оси, проведенной через основание и верхушку сердца, по мнению Grant, не превышает 30°.
Это вращение рассматривается со стороны верхушки сердца. Начальные (Q) и конечные (S) векторы проецируются на отрицательную половину оси отведения V. поэтому комплекс QRSV6 имеет форму qRs (основная часть петли QRS k+V6). Такую же форму имеет комплекс QRS в отведениях I,II, III.
Повороту сердца по часовой стрелке соответствует положение правого желудочка несколько более кпереди, а левого желудочка несколько более кзади, чем обычное положение этих камер сердца. При этом межжелудочковая перегородка располагается почти параллельно фронтальной плоскости, а начальный вектор QRS, отражающий электродвижущую силу (ЭДС) межжелудочковой перегородки, ориентирован почти перпендикулярно к фронтальной плоскости и к осям отведений I,V5 и V6. Он также слегка отклоняется вверх и влево. Таким образом, при повороте сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси во всех грудных отведениях регистрируется комплекс RS, а в стандартных отведениях - комплексы RSI и QRIII.
ЭКГ здорового мужчины М, 34 лет. Ритм синусовый, правильный; частота сердечных сокращений - 78 в 1 мин.(R-R=0,77ceK.). Интервал Р - Q = 0,14 сек. Р=0,09 сек. QRS=0,07 сек. (QIII=0,025 сек.), д -Т= 0,34 сек. RIII RII RI SOI. AQRS=+76°. AT=+20°. AP=+43°. ZQRS - Т = 56°. Зубец РI-III, V2-V6, aVL, aVF положительный, не выше 2 мм (II отведение). Зубец PV1 двухфазный +-) с большей положительной фазой. Комплекс QRSr типа RS, QRSIII типа QR (Q выраженный, но не расширенный). Комплекс QRSV| _„ типа rS. QRSV4V6 типа RS или Rs. Переходная зона комплекса QRS в отведении V4 (норма). Сегмент RS - TV1 _ V3 смещен вверх не более чем на 1 мм, в остальных отведениях он на уровне изоэлектрической линии.
Зубец ТI отрицательный. неглубокий. Зубец TaVF положительный. TV1 сглажен. TV2-V6 положительный, невысокий увеличивается несколько к отведению V3,V4.
Векторный анализ. Отсутствие QIV6 (тип RSI,V6) указывает на ориентацию начального вектора QRS вперед и влево. Такая его ориентация может быть связана с расположением межжелудочковой перегородки параллельно грудной стенке, что наблюдается при повороте сердца по часовой стрелке вокруг его продольной оси. Нормальное расположение переходной зоны QRS показывает, что в этом случае почасовой поворот является одним из вариантов нормальной ЭКГ. Слабо отрицательный зубец ТIII при положительном TaVF также может быть расценен как норма.
Заключение. Вариант нормальной ЭКГ. Вертикальное положение электрической оси сердца с поворотом вокруг продольной оси по часовой стрелке.
Межжелудочковая перегородка при этом почти перпендикулярна фронтальной плоскости. Начальный вектор QRS ориентирован вправо и слегка вниз, что определяет наличие выраженного зубца QI,V5V6. В этих отведениях отсутствует зубец S (форма QRI,V5,V6, так как основание желудочков занимает более заднее левое положение и конечный вектор ориентирован назад и влево.
ЭКГ здоровой женщины З. 36 лет. Синусовая (дыхательная) аритмия. Число сокращений 60 - 75 в 1 мин. Интервал Р-Q=0,12 сек. Р=0,08 сек. QRS=0,07 сек. Q-Т=0,35 сек. R, R1 R1II. AQRS=+44°. Ат=+30°. Угол QRS - Т=14°. Ар = +56°. Комплекс QRS1,V5,V6 типа qR. QRSIII типа rR’s. Зубец RV1 несколько увеличен (6,5 мм), но RV1 SV1, и RV2 SV2.
Описанные изменения комплекса QRS связаны с поворотом начального вектора вправо и конечных векторов влево, вверх и назад. Такое положение векторов обусловлено поворотом сердца против часовой стрелки вокруг продольной оси.
Другие зубцы и сегменты ЭКГ без отклонения от нормы. Зубец Рп (1,8 мм) Р1 Рпг Вектор Р направлен вниз, влево по оси II отведения. Средний вектор QRS в горизонтальной плоскости (грудные отведения) параллелен оси отведения V4 (наиболее высокий R в отведении V4). ТIII сглажен, TaVF положительный.
Заключение. Вариант нормальной ЭКГ (поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки).
В протоколе анализа ЭКГ сведения о поворотах вокруг продольной (а также и поперечной) оси сердца по данным ЭКГ отмечаются в описании. Их нецелесообразно включать в заключение ЭКГ, т. к. они либо составляют вариант нормы, либо являются симптом гипертрофии желудочка, о чем и следует писать в заключении.
При оценке ЭКГ выделяют также повороты сердца вокруг продольной оси, проходящей от основания к его верхушке. Поворот правым желудочком вперед смещает переходную зону влево, углубляются зубцы S в отведениях V 3 . V 4 . V 5 . V 6 . в отведении V 1 может быть зарегистрирован комплекс QS. Этот поворот сопровождается более вертикальным расположением электрической оси, что вызывает появление qR I и S III .
Поворот левым желудочком вперед смещает переходную зону вправо, что вызывает увеличение зубцов R в отведениях V 3 . V 2 . V 1 исчезновение зубцов S в левых грудных отведениях. Этот поворот сопровождается более горизонтальным расположением электрической оси и регистрацией qR I и S III в отведениях от конечностей.
Третий вариант поворотов сердца связан с его вращением вокруг поперечной оси и обозначается как поворот верхушкой сердца вперед или назад.
Поворот верхушкой сердца вперед определяется по регистрации зубцов q в стандартных отведениях и отведении aVF. что связывают с выходом вектора деполяризации межжелудочковой перегородки во фронтальную плоскость и ориентацией его вверх и вправо.
Поворот верхушкой сердца назад определяется по появлению зубцов S в стандартных отведениях и отведении aVF. что связывают с выходом вектора деполяризации заднебазальных отделов во фронтальную плоскость и ориентацией его вверх и вправо. Пространственное расположение векторов начальных и конечных сил деполяризации желудочков имеет противоположное направление, и одновременная их регистрация во фронтальной плоскости невозможна. При синдроме трех (или четырех) q отсутствуют зубцы S в этих отведениях. При синдроме трех (или четырех) S становится невозможной регистрация зубцов q в этих же отведениях.
Сочетание вышеуказанных поворотов и отклонений электрической оси сердца вызывает возможность определения электрической позиции сердца как нормальной, вертикальной и полувертикальной, горизонтальной и полугоризонтальной. Следует отметить, что определение электрической позиции сердца имеет больше исторический, чем практический интерес, в то время как определение направления электрической оси сердца делает возможной диагностику нарушений внутрижелудочковой проводимости и косвенно определяет диагностику других патологических изменений ЭКГ.
Вас интересует проведение детских праздников в уфе. Наше агентство поможет сделать любой праздник волшебным и незабываемым для Вашего ребенка.
Электрокардиограмма при поворотах сердца вокруг продольной оси
При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть со стороны верхушки) правый желудочек выходит вперед и вверх, а левый – назад и вниз. Такая позиция является вариантом вертикального положения оси сердца. На ЭКГ при этом появляется глубокий зубец Q в отведении III, а изредка и в отведении aVF, что может симулировать признаки очаговых изменений в заднедиафрагмальной области левого желудочка.
Одновременно в отведениях I и aVL выявляется выраженный зубец S (так называемый синдром Q III S I). В отведениях I, V 5 и V 6 отсутствует зубец q. Переходная зона может смещаться влево. Эти изменения бывают также при остром и хроническом увеличении правого желудочка, что требует соответствующей дифференциальной диагностики.
На рисунке представлена ЭКГ здоровой женщины 35 лет астенического телосложения. Жалоб на нарушение функций сердца и легких нет. В анамнезе заболеваний, способных обусловить гипертрофию правого сердца, нет. При физикальном и рентгенологическом обследовании патологических изменений сердца и легких не выявлено.
На ЭКГ отмечается вертикальное положение предсердного и желудочкового векторов. Â P = +75 . Â QRS = +80 . Обращают на себя внимание выраженные зубцы q наряду с высокими зубцами R в отведениях II, III и aVF, а также зубцы S в отведениях I и aVL. Переходная зона в V 4 -V 5 . Указанные особенности ЭКГ могли бы дать основания для определения гипертрофии правых отделов сердца, но отсутствие жалоб, данные анамнеза, результаты клинического и рентгенологического исследований позволили исключить это предположение и счесть ЭКГ вариантом нормы.
Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (т. е. левым желудочком вперед и вверх), как правило, сочетается с отклонением верхушки влево и является довольно редким вариантом горизонтального положения сердца. Для этого варианта характерен выраженный зубец Q в отведениях I, aVL и левых грудных наряду с выраженными зубцами S в отведениях III и aVF. Глубокие зубцы Q могут имитировать признаки очаговых изменений в боковой или передней стенке левого желудочка. Переходная зона при этом варианте обычно смещена вправо.
Типичным примером этого варианта нормы может служить представленная на рисункеЭКГ больной 50 лет с диагнозом: хронический гастрит. На данной кривой зарегистрирован выраженный зубец Q в отведениях I и aVL и глубокий зубец S в отведении III.
Практическая электрокардиография, В.Л.Дощицин
Нормальную ЭКГ при горизонтальном положении электрической оси сердца нужно отличать от признаков гипертрофии левого желудочка. При вертикальном положении электрической оси сердца зубец R имеет максимальную амплитуду в отведениях aVF, II и III, в отведениях aVL и I регистрируется выраженный зубец S, который возможен и в левых грудных отведениях. ÂQRS = + 70 – +90 . Такая#8230;
Поворот сердца верхушкой кзади сопровождается появлением глубокого зубца S1 в отведениях I, II и III, а также в отведении aVF. Может наблюдаться также выраженный зубец S во всех грудных отведениях со сдвигом переходной зоны влево. Этот вариант нормальной ЭКГ требует дифференциальной диагностики с одним из вариантов ЭКГ при гипертрофии правого желудочка (S-тип). На рисунке приведена#8230;
Синдром преждевременной, или ранней, реполяризации относится к сравнительно редким вариантам нормальной ЭКГ. Главным признаком этого синдрома является подъем сегмента ST, который имеет своеобразную форму выпуклой книзу дуги и начинается с высоко расположенной точки J на нисходящем колене зубца R или на конечной части зубца S. Зазубрина в месте перехода комплекса QRS в нисходящий сегмент ST#8230;
Своеобразные изменения ЭКГ наблюдаются у лиц с декстрокардией. Они характеризуются противоположным по сравнению с обычным направлением основных зубцов. Так, в отведении I выявляются отрицательные зубцы Р и Т, главный зубец комплекса QRS отрицательный, нередко регистрируется комплекс типа QS. Могут отмечаться глубокие зубцы Q в грудных отведениях, что может дать повод для ошибочной диагностики крупноочаговых изменений#8230;
Вариантом нормы может быть ЭКГ с неглубокими отрицательными зубцами Т в отведениях V1-V3, у молодых людей до 25 лет (редко старше) при отсутствии у них динамики по сравнению с ранее записанными ЭКГ. Такие зубцы Т известны под названием ювенильных. Иногда у здоровых людей на ЭКГ в отведениях V2 #8212; V4 отмечаются высокие зубцы Т, которые#8230;
Форум для родителей о детском здоровье на ЧАДО.РУ
Новости:
С сентября возобновляются консультации детского кардиолога на нашем форуме.
- Форум для родителей о детском здоровье на ЧАДО.РУ »
- Консультации детских врачей и специалистов »
- Консультация детского кардиолога (Модераторы: Irushka, Наташа 53, Mariotta, Ю-Ки-Ба) »
Автор Тема: ЭКГ (Прочитанораз)
0 Пользователей и 1 Гость просматривают эту тему.
Электрокардиограмма сердца
Деятельность сердца. Кардиограмма. Механокардиограмма. Электрокардиограмма (ЭКГ). Электроды экг.
Запись сокращений сердца, выполненная каким-либо инструментальным способом, называется кардиограммой.
При сокращении сердце изменяет свое положение в грудной клетке. Оно несколько поворачивается вокруг своей оси слева направо, плотнее прижимаясь изнутри к грудной стенке. Регистрация сердечного толчка определяет механокардиограмму (апекс-кардиограмму), которая находит весьма ограниченное использование на практике.
Более широко в клинике и в научных исследованиях используются различные модификации электрокардиографии. Последняя представляет собой метод исследования сердца, основанный на регистрации и анализе электрических потенциалов, возникающих при деятельности сердца.
Электрокардиограмма. Метод электрокардиографии основан на том, что в процессе распространения возбуждения по миокарду поверхность невозбужденных (поляризованных) кардиомиоцитов несет положительный заряд, а возбужденных (деполяризованных) - отрицательный. При этом возникает электрическое поле, которое можно зарегистрировать с поверхности тела. Поскольку между различными тканями тела создается в этом случае разность потенциалов, изменяющаяся в соответствии с колебаниями величины и направления электрического поля сердца, регистрируемые изменения разности потенциала во времени и составляют суть метода электрокардиографии. Кривая изменений этой разницы потенциалов, определяемая с помощью высокочувствительного вольтметра, называется электрокардиограммой (ЭКГ), а соответствующий прибор для записи этой кривой - электрокардиофафом. Важно подчеркнуть, что ЭКГ отражает возбуждение сердца, но не его сокращение.
Для регистрации ЭКГ используют различные схемы наложения электродов - отведения ЭКГ. К обязательно регистрируемым в клинике относятся следующие 12 отведений: 3 стандартных (двухполюсные от конечностей), 3 усиленных (однополюсные от конечностей), 6 фудных (однополюсные от фудной клетки).
При использовании двухполюсных (биполярных) отведений электроды регистрируют разность потенциалов между двумя точками тела, потенциал каждой из которых меняется в течение сердечного цикла. При этом не надо держать электроды электрокардиографа, как сварочное электроды. - их надо держать обычно и клеить как липучки. Электроды по этой схеме накладываются на обе руки и левую ногу, образуя три так называемых стандартных отведения, обозначаемых римскими цифрами I, II, III (рис. 9.12).
I отведение. правая рука (-) - левая рука (+);
II отведение. правая рука (-) - левая нога (+);
III отведение. левая рука (-) -левая нога (+).
Рис. 9.12. Двухполюсные (стандартные) отведения электрокардиограммы. Концы стрелок соответствуют конечностям, соединяемым с кардиографом в I (вверху), II (посредине) и III (внизу) отведениях. Справа -левые конечности, слева - правые. В правой части - схематическое изображение электрокардиограммы в каждом из этих отведений.
Правую руку всегда соединяют с отрицательным, а левую ногу - с положительным полюсом прибора. Левую руку в I стандартном отведении соединяют с положительным полюсом, а в III стандартном - с отрицательным.
При регистрации ЭКГ в однополюсных (униполярных) отведениях один из электродов - активный - накладывают на участок тела с меняющимся электрическим потенциалом и подключают к положительному полюсу измерительного прибора. Потенциал второго электрода, называемого индифферентным, остается практически постоянным и условно принимается за нулевой. Этот электрод подключают к отрицательному полюсу измерительного прибора.
На теле человека трудно найти участок с постоянным электрическим потенциалом, поэтому для получения индифферентного электрода используют искусственные приемы. Один из них состоит в том, что соединяются вместе провода от трех электродов, наложенных на обе руки и левую ногу. Полученный таким способом условный электрод называют объединенным, а производимые с его помощью однополюсные отведения обозначают латинской буквой V (от англ. Voltage). Этот электрод применяют для регистрации однополюсных грудных отведений (V1-V6).
Другой способ получения индифферентного электрода используется при регистрации однополюсных отведений от конечностей. В этом случае его получают, соединяя электроды только от двух конечностей - тех, на которых не находится активный электрод, и присоединяют к отрицательному полюсу прибора. Амплитуда ЭКГ при этом способе в 1,5 раза больше, чем в предыдущем случае. Поэтому эти однополюсные отведения от конечностей получили название «усиленных» и обозначаются символами aVR, aVL, aVF (от англ. augmented - усиленный, right - правый, left - левый, foot - нога).
При графической записи электрокардиограммы в любом отведении в каждом цикле отмечается совокупность характерных зубцов, которые принято обозначать буквами Р, Q, R, S и T (см. рис. 9.12). Считается, что зубец Р отражает процессы деполяризации в области предсердия, интервал P-Q характеризует процесс распространения возбуждения в предсердиях и атриовентрикулярном узле, комплекс зубцов QRS - процессы деполяризации в желудочках, а сегмент S- Т и зубец T-процессы реполяризации в желудочках. Таким образом, комплекс зубцов QRST характеризует распространение электрических процессов в миокарде или электрическую систолу. Важное диагностическое значение имеют временные и амплитудные характеристики составляющих электрокардиограммы. Во втором стандартном отведении в норме амплитуда зубца R составляет 0,8-1,2 мВ, а амплитуда Q не должна превышать 1/4 этой величины. Длительность интервала P-Q в норме составляет 0,12-0,20 с, комплекса QRS- не более 0,08 с, а сегмент S-T- 0,36-0,44 с.
Варианты нормальной электрокардиограммы. Норма ЭКГ с отклонением электрической оси сердца
Различные варианты формы комплекса QRS нормальной ЭКГ могут быть обусловлены вариантами последовательности внутрижелудочковой проводимости или анатомического расположения сердца в грудной клетке. Последние определяют варианты направления и величины начального, среднего и конечного вектора QRS. Все эти варианты отнесены к поворотам сердца вокруг переднезадней (сагиттальной - z) оси тела человека, продольной (у) и поперечной (х) условных осей сердца.
Нормальное положение электрической оси. вертикальное положение и горизонтальное положение ее могут определяться при анализе ЭКГ людей со здоровым сердцем. Это, конечно, не значит, что при нормальном или, например, вертикальном положении электрической оси не могут иметь место значительные изменения в миокарде желудочков. О них можно чаще судить по другим изменениями ЭКГ.
Но само по себе горизонтальное или вертикальное положение электрической оси сердца и даже небольшое отклонение ее влево (до - 20°) и вправо (до +100°) не указывает на поражение миокарда желудочков. Эти умеренные отклонения встречаются и у здоровых людей.
При горизонтальном и вертикальном положении электрической оси несколько изменяются те взаимоотношения зубцов комплекса QRS в отведениях от конечностей, на которые мы выше обратили внимание.
При горизонтальном положении электрической оси на ЭКГ регистрируется высокий зубец RI>RII, SIII хотя и неглубок, но больше, чем RIII. Большая амплитуда зубца R, обусловлена направлением ЭДС сердца горизонтально, параллельно положительной половине оси I отведения. Несколько ниже, чем зубец R, но также несколько выше обычного зубец RaVL. Зубцам RI и RaVL часто предшествует небольшой зубец qI, aVL.
Однако при сочетании с выраженным поворотом против часовой стрелки вокруг продольной оси сердца (см. ниже) зубец QaVL может быть более глубоким и записываться в течении до 0,04 сек. В отведении aVF зубец R обычно невысокий, он приблизительно равен или несколько больше зубца SaVF (RaVF>SaVF). При RaVF=SaVF угол a = 0°, т. е. AQRS на границе горизонтального положения и отклонения влево. Зубцы ТIII и РIII низкие, а иногда отрицательные или изоэлектричные.
При вертикальном положении электрической оси на ЭКГ RIII>RI. Зубец RIII равен или немного меньше зубца RII. Довольно высоким становится и зубец RaVF. Зубец S, выражен, он равен или несколько меньше невысокого зубца R. При R,=SI угол а= +90°, т. е. AQRS на границе вертикального положения и отклонения вправо.
Отмечается глубокий SaVL и маленький raVL, в редких случаях даже QSaVL. Такое изменение зубцов связано с отклонением ЭДС сердца вниз. Вектор электрической оси расположен между положительными половинами осей II и III отведений (ближе к оси aVF), поэтому наиболее высокими являются зубцы RII, III, aVF. Они перпендикулярны к оси I отведения, и петля QRS большей частью проецируется на отрицательную половину оси отведения aVL. В связи с этим в I отведении и aVL регистрируется низкий зубец R и выраженный зубец S.
Зубцы TaVL и PaVL низкие положительные, а нередко изоэлектричные или неглубокие отрицательные.
Электрокардиография (от греческого “cardia” - сердце и “grapho” – записывать) - это метод графической регистрации изменения разности потенциалов сердца в течение процессов возбуждения миокарда.
МЕМБРАННАЯ ТЕОРИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ КЛЕТКИ
И МЫШЕЧНОГО ВОЛОКНА.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ.
Возникновение потенциала живой ткани обусловлено движением катионов и анионов через клеточную мембрану. В состоянии покоя положительно заряженные ионы расположены на наружной стороне клеточной мембране, а отрицательно заряженные – на внутренней стороне. Такое состояние мембраны невозбужденной клетки называется ее статической поляризацией. Если взять отдельное мышечное волокно, то гальванометр, соединенный с двумя электродами, расположенными на разных участках поверхности, не дает отклонение стрелки от нулевого положения. Регистрирующее устройство записывает прямую линию.
В период возбуждения волокна мембрана становится проницаемой для ионов натрия, которые и переносят свой положительный заряд на внутреннюю поверхность клетки. Возбужденный участок волокна заряжается отрицательно. Появляется разность потенциалов между ним и положительным невозбужденным участком поверхности мембраны. Гальванометр дает отклонение от 0. Регистратор фиксирует направление линии вверх. Процесс перезарядки клеточной мембраны называется деполяризацией. Распределение ионов изменяется, и наружная сторона мембраны становится заряженной отрицательно, а внутренняя – положительно (период реверсии). Кривая опустится к изолинии. Обратное восстановление полярности клетки называется реполяризацией, во время которого ионы перераспределяются по клеточной мембране, возвращаясь в состояние, характерное для фазы покоя. Регистрирующее устройство зафиксирует разности потенциалов отклонением кривой вниз. Затем клетка вновь возвращается в состояние статической поляризации.
Во время деполяризации и начального периода реполяризации сердечная мышца невосприимчива к стимуляции (абсолютный рефрактерный период). В течение последующей фазы реполяризации миокард обладает повышенной возбудимостью, поэтому стимул меньший, чем обычной интенсивности, может вызвать деполяризацию и таким образом привести к аритмии. В течение третьего периода реполяризации, соответствующего нисходящей части зубца Т, в сердце постепенно восстанавливается нормальная возбудимость и проводимость.
В тот период, когда часть миокарда становится заряженной отрицательно, а остальные участки положительно, сердце подобно диполю. Сердце-диполь создает электрическое поле в жидких средах организма. Если поместить электрод в две любые точки внутри этого электрического поля, можно измерить разность потенциалов между ними.
Обычная электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой графическое изображение колебаний электрических потенциалов, снятых с поверхности тела.
При возбуждении миокарда создается электродвижущая сила (ЭДС), которая распространяется на поверхность человеческого тела и служит основой для регистрации ЭКГ.
ЭДС является векторной величиной, т.е. характеризуется величиной и направлением. Она может быть изображена в виде отрезка прямой со стрелкой или вектора.
Рис.2. Изображение ЭДС.
Длина вектора в определенном масштабе отражает размеры ЭДС, например, 2мВ (рис.2). Стрелка вектора показывает направление ЭДС. При обозначении ЭДС начало вектора соответствует минусу, конец – плюсу. Векторные величины могут быть направлены в одну или в разные стороны.
Рис.3. Векторные величины.
Правила сложения векторов дают возможность определить суммарный вектор. Векторы складываются как алгебраические величины (рис.3).
Если два вектора (а и b) расположены параллельно и направлены в противоположные стороны, суммарный вектор будет направлен в сторону большего вектора и представлять собой разность между двумя векторами: из большего вектора (а) вычитается меньший (b).
Если два вектора равны по величине и направлены в противоположные стороны, суммарный вектор будет равен нулю.
ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА.
Мышца сердца состоит из клеток двух видов: клеток проводящей системы и сократительного миокарда. Проводящая система сердца начинается синусовым узлом (узлом Киса-Флака), который расположен в верхней части правого предсердия между устьями полых вен. В узле находятся два вида клеток: Р – клетки, которые генерируют электрические импульсы для возбуждения сердца, и Т – клетки, которые преимущественно осуществляют проведение импульсов от синусового узла к предсердиям. Импульсы вырабатываются с частотойв 1’. Возбуждение охватывает всю толщу миокарда со скоростью 1 м/c. (В предсердиях имеется небольшое количество клеток, способных вырабатывать импульсы для возбуждения сердца, однако в обычных условиях эти клетки не функционируют).
Из предсердий импульс попадает в атриовентрикулярный узел (узел Ашофф-Таварра). Он расположен в нижней части правого предсердия справа от межпредсердной перегородки рядом с устьем коронарного синуса (вдаваясь в перегородку между предсердиями и желудочками). В нем также имеются два вида клеток Р и Т. От узла волокна направляются во все стороны. Нижняя часть узла, утончаясь, переходит в пучок Гиса. Скорость проведения возбуждения в узле Ашофф-Тавара от 5 до 20 см/с. Задержка проведения импульса создает возможность для окончания возбуждения и сокращения предсердия до того, как начнется возбуждение желудочков. Импульсы вырабатываются с частотойв 1’. Скорость проведения импульса в пучке Гиса 1м/c.
Пучок Гиса разделяется на 2 ножки – правую и 2 ветви левой, которые спускаются вниз по обеим сторонам межжелудочковой перегородки. Скорость распространения в них 3-4 м/с.
Конечные разветвления ножек переходят в волокна Пуркинье, пронизывая всю мышцу желудочков. Скорость распространения в них 4-5 м/с. В миокарде желудочков волна возбуждения в начале охватывает межжелудочковую перегородку, а затем оба желудочка. Возбуждение идет от эндокарда к эпикарду.
Проводящая система сердца обладает функциями автоматизма, возбудимости, и проводимости.
1. Автоматизм – способность сердца вырабатывать электрические импульсы, вызывающие возбуждение. В норме наибольшим автоматизмом обладает синусовый узел.
2. Проводимость – способность проводить импульсы от места их возникновения до миокарда. В норме импульсы проводятся от синусового узла к мышце предсердий и желудочков.
3. Возбудимость – способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Функцией возбудимости обладают клетки проводящей системы и сократительного миокарда.
Важными электрофизиологическими процессами являются рефрактерность и аберрантность.
Рефрактерность – это невозможность клеток миокарда снова активизироваться при возникновении дополнительного импульса. Различают абсолютную и относительную рефрактерность. Во время относительного рефрактерного периода сердце сохраняет способность к возбуждению, если сила поступающего импульса сильнее, чем обычно. Абсолютный рефрактерный период соответствует комплексу QRS и сегменту RS-T, относительный – зубцу Т.
Во время диастолы рефрактерность отсутствует.
Аберрантность – это патологическое проведение импульса по предсердиям и желудочкам. Аберрантное проведение возникает в тех случаях, когда импульс, чаще поступающий в желудочки, застает проводящую систему в состоянии рефрактерности.
Таким образом, электрокардиография позволяет изучать функции автоматизма, возбудимости, проводимости, рефрактерности и аберрантности.
О сократительной функции по ЭКГ можно получить лишь косвенное представление.
Для снятия ЭКГ пользуются электрическими пластинами (электродами), которые укладывают на те или иные участки поверхности тела и присоединяют к чувствительному гальванометру. Для накладывания электродов выбирают точки, дающие наибольшую разницу потенциалов и наиболее удобные.
Участки тела, от которых отводится разность потенциалов, и графическая кривая этой разности обозначают термином электрокардиографическое отведение или простое отведение.
В настоящее время в практической работе используют 12 обязательных отведений: три двухполюсных отведения от конечностей, три однополюсных отведения от конечностей и шесть грудных отведений.
Три стандартные или классические отведения были предложены в 1913 году В.Эйнтховеном и обозначены римскими цифрами I, II, III.
Они регистрируются при следующем положении электродов:
I. левая рука (+) и правая рука (-)
II. левая нога (+) и правая рука (-)
III. левая нога (+) и левая рука (-)
Рис.1. Стандартные отведения.
В 1936 году Вильсон предложил однополюсные отведения. К отрицательному полюсу гальванометра электрокардиографа подводится объединенный потенциал от трех конечностей. При этом провода, идущие от трех конечностей, соединены в один, индифферентный или неактивный электрод, потенциал которого близок к нулю. Второй, активный электрод, помещают поочередно на правую, левую руку и левую ногу и соединяют с положительным полюсом гальванометра.
В связи с тем, что получаемая разность потенциалов не велика, Гольдберг в 1942 году предложил усиленные однополюсные отведения от конечностей. Для этого он изменил потенциал объединенного электрода, соединив провода только для двух электродов, расположенных на тех конечностях, где нет активного электрода. Их обозначают буквами: aVR, aVL, aVF (a - начальная буква augmented - усиленный, V - Вильсон, right - правый, left - левый, foot - нога). Однополюсные отведения служат для подтверждения изменений, найденных в стандартных отведениях. Так aVR - зеркальное отражение I отведения, aVL повторяет изменения I отведения, aVF повторяет III. Кроме того, они помогают определить электрическую позицию сердца.
При регистрации грудных отведений к отрицательному полюсу гальванометра подводится провод, объединяющий потенциалы трех конечностей, а к положительному - поочередно подводится потенциал от одной из 6 точек передней поверхности грудной клетки. Отведения обозначают буквой V (от Wilson).
Электроды располагаются следующим образом:
V 1 - четвертое межреберье у правого края грудины.
V 2 - четвертое межреберье у левого края грудины.
V 3 - на середине линии, соединяющей точки 2 и 4.
V 4 - пятое межреберье по срединно-ключичной линии.
V 5 - левая передняя подмышечная линия на уровне V 4 .
V 6 - левая средняя подмышечная линия на уровне V 4 .
Патология правого желудочка отражается в отведениях V 1 - V 2 . поэтому эти отведения нередко называют правыми грудными, соответственно отведения V 5 - V 6 - левыми грудными отведениями. Отведение V 3 соответствует переходной зоне.
АНАЛИЗ НОРМАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ.
ЭКГ состоит из зубцов и горизонтально расположенных между ними сегментов. Временные расстояния называются интервалами. Зубец обозначается как положительный, если он идет вверх от изолинии и как отрицательный, если он направлен вниз от нее.
Эйнтховен обозначил зубцы ЭКГ взятыми подряд буквами латинского алфавита: P,Q,R,S,T.
Зубец Р отражает электрическую активность (деполяризацию) предсердий. Он, как правило, положительный, т.е. направлен вверх, кроме aVR, где он всегда в норме отрицателен. Р 1,2 всегда положителен, величина его
0,5 - 2 мм, причем Р 2 > P 1 приблизительно в 1,5 - 2 раза. Р 3 чаще положительный, по может отсутствовать, быть двухфазным или отрицательным при горизонтальном положении электрической оси (ЭО)
Рис.4. Зубцы и интервалы нормальной ЭКГ.
сердца. Р может быть отрицательным в aVL, aVF при вертикальном положении ЭО сердца. РV 1 . V 2 может быть отрицательным. Продолжительность зубца Р во II отведении не превышает 0,1 секунды. Зубец Р имеет ровную округлую форму. Зубец Р может стать уширенным (свыше 0,1 сек.), высоким, остроконечным (выше 2 мм), раздвоенным, зазубренным, двухфазным (+ - или - +), отрицательным (рис.4).
Интервал PQ отражает время, необходимое для деполяризации предсердий и проведения импульса по атриовентрикулярному (АВ) соединению, его называют предсердно-желудочковый интервал. Его измеряют от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса – зубца Q или зубца R при его отсутствии. В норме продолжительность интервала Р-Q колеблется от 0,12 до 0,20 сек. и зависит от частоты сердечных сокращений, пола и возраста исследуемого. Увеличение интервала P-Q характеризуется как нарушение AВ проводимости.
Комплекс QRS, или желудочковый комплекс, отражает деполяризацию желудочков. Продолжительность его от начала зубца Q до начала зубца S не превышает 0,1 сек. и чаще всего он равен 0,06 или 0,08 сек. Измерение его производится в том отведении, где ширина его наибольшая.
Первый направленный вниз зубец желудочкового комплекса обозначают буквой Q. Он всегда отрицательный и предшествует зубцу R. Зубец Q наименее постоянен, часто отсутствует, что не является патологией. Его продолжительность не превышает 0,03 сек. Его глубина в стандартных отведениях I и II не должна превышать 15% величины соответствующего зубца R. В III стандартном отведении он может быть до 25% величины зубца R. В правых грудных отведениях зубец Q отсутствует, в V 4 небольшой, в V 5 и V 6 чуть больше. Появление широкого и/или более глубокого зубца Q является патологией. Осторожно надо подходить к оценке зубца Q в III отведении. Патологический характер зубца Q вероятен, если он сопровождается выраженным Q II и Q в aVF, превышающем 25% зубца R. При задержке дыхания на вдохе зубец Q III, связанный с поперечным расположением сердца, исчезает или уменьшается. Появление зубца Q в правых грудных отведениях всегда патология. Если зубец R отсутствует, а деполяризация желудочков представлена лишь одним отрицательным комплексом, то говорят о комплексе QS, что, как правило, является патологией.
Направленный вверх зубец комплекса QRS обозначают буквой R. Зубец S представляет собой конечную часть фазы деполяризации желудочков и является отрицательным. При наличии расщепления добавочные обозначают с помощью апострофа (R, R`, R«, S, S`, S«, или r`, s`). Размеры зубцов R и S, точнее их соотношение, широко варьируются у здоровых лиц в зависимости от положения ЭО сердца. В норме зубец R всегда имеется и является наиболее выраженным из всех зубцов ЭКГ. Высота зубца колеблется от 1 до 24 мм. Если высота зубца R не превышает 5 мм во всех отведениях, то такая ЭКГ является низковольтной. В патологии зубе R может быть зазубренным, расщепленным, раздвоенным, полифазным.
Зубец S следует за зубцом R и всегда направлен вниз. Он считается глубоким, если превышает 1/4 зубца R. В патологии зубец S может быть уширенным, зазубренным, расщепленным, раздвоенным. Величина его, как и зубца R зависит от направления ЭО сердца.
В грудных отведениях соотношение зубцов следующее: в отведении V 1 зубец r мал или совсем отсутствует, в V 2 он несколько выше и последовательно нарастает справа налево, достигая максимума в V 4 . иногда в V 5 . Зубец становится ниже в отведениях V 5 и V 6 .
Зубец S V I . как правило, глубокий, обычно большой амплитуды, глубже, чем в V 2 затем он уменьшается в V 3 . V 4 . В V 5 . V 6 часто отсутствует. В том отведении, где амплитуда зубца R равна амплитуде зубца S определяется так называемая “переходная зона”. В норме она располагается в V 2 и V 3 . Таким образом, амплитуда зубца S постепенно убывает в направлении справа налево, достигая минимума или исчезая совсем в левых позициях.
Сегмент S-T отражает период от начала угасания возбуждения желудочков, т.е. раннюю реполяризацию. В стандартных, однополюсных усиленных отведениях от конечностей и левых грудных отведениях сегмент S-T располагается обычно на уровне изоэлектрической линии, но иногда он может быть смещен вверх, не более 1 мм или слегка смещен вниз - не более 0,5 мм. В правых грудных отведениях V 1-3 он может быть смещен вверх на 2,5 мм. Сегмент S-T в патологии может быть приподнят над изолинией, снижен в виде угла, отлого направлен вниз, снижен в виде дуги, выгнутой вниз, может быть горизонтальное снижение S-T. Зубец Т характеризует период угасания возбуждения, т.е. реполяризацию. В стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей он направлен в ту же сторону, что и наибольший зубец комплекса QRS в I и II отведениях, в aVL, aVF он также всегда положителен, не ниже 1/4 зубца R, в aVR он всегда отрицателен. В III зубец Т может быть отрицательным при горизонтальном положении ЭО сердца. В грудных отведениях зубец Т может быть отрицательным в V 1 изоэлектричным, двухфазным +-, невысоким, положительным. Т в V 2 чаще положительный, реже отрицательный, но не глубже TV 1 . TV 3 всегда +, выше чем TV 2 . Зубец Т в V 4 всегда положительный, чаще всего максимальный по амплитуде. Т в V 5 положительный, но не ниже чем Т в V 4 . а ТV 6 всегда в норме выше TV 1 . Таким образом, в грудных отведениях высота зубца Т нарастает от правых отделов к левым и достигает максимума в V 4 . в отведениях V 5 и V 6 высота зубца Т снижается, т.е. отмечается та же закономерность, что и для зубца R. В патологии зубец Т может стать высоким, заостренным, симметричным; отрицательным, глубоким, симметричным; отрицательным, асимметричным, двухфазным, низким.
После зубца Т в некоторых случаях удается зарегистрировать зубец U. Происхождение его до сих пор не совсем выяснено. Есть основание считать, что он связан с реполяризацией волокон проводящей системы. Он возникает через 0,04 сек. После зубца Т, лучше регистрируется в V 2 -V 4 .
Интервал Q-T - это электрическая систола желудочков, которая отражает процессы распространения и угасания возбуждения желудочков и измеряется от начала зубца Q до окончания зубца Т (деполяризация и реполяризация желудочков). Продолжительность электрической систолы зависит от частоты сердечных сокращений и от пола исследуемого. Она вычисляется по формуле Bazett (1918): Q-T=K* Ö RR, где К - константа, равная для мужчин 0,37, для женщин 0,39. RR - величина сердечного цикла, выраженного в секундах. Существует и специальная таблица Bazett, которая указывает продолжительность Q-T при определенной частоте пульса в зависимости от пола.
Вычисляется фактическая величина СП и по таблице сопоставляется с должной. Отклонение от нормы не должно превышать 5% в обе стороны.
Интервал Т-Р. Это изоэлектрическая линия, которая служит исходным пунктом для определения интервала P-Q. И сегмента S-T.
Интервал R-R. Продолжительность сердечного цикла измеряется между вершинами R в двух соседних комплексах. Ритм считается правильным, если колебания интервала R-R в различных циклах не превышает 10%. Обычно измеряют 3-4 интервала, из которых записывают среднее значение. Среднюю частоту сердечных сокращений определяют путем деления 60 секунд на величину интервала R-R в сек.
Существует специальная таблица, где указывается продолжительность R-R и соответственно этому частота сердечных сокращений.
ПОНЯТИЕ ОБ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА.
Сердце имеет так называемую электрическую ось, представляющая собой направление распространения процесса деполяризации в сердце. Она может быть лучше всего представлена вектором во фронтальной плоскости, построенным на основе амплитуды комплекса QRS в первом и втором стандартных отведениях.
Расчет электрической оси сердца проводится следующим образом:
1. алгебраическую сумму зубцов R и S в первом стандартном отведении наносят на ось L 1 треугольника Эйнтховена;
2. алгебраическую сумму зубцов R и S в третьем стандартном отведении наносят на ось L 3 треугольника Эйнтховена;
3. из полученных точек проводят перпендикуляры;
4. линия, проведенная из центра треугольника к точке пересечения перпендикуляров, представляет собой электрическую ось сердца; ее направление определяют по кругу, разделенному на градусы.
Электрическая ось сердца определяется состоянием пучка Гиса и мышцы желудочка и до некоторой степени анатомической позицией сердца. Последнее особенно важно для определения электрической оси здорового сердца.
Нормальная электрическая ось сердца лежит между +30 о и +90 о. однако она может находиться в промежутке между –30 о и +110 о. В норме существуют три разновидности электрической оси – горизонтальная, промежуточная и вертикальная, которые часто соответствуют трем различным положениям сердца.
Горизонтальная электрическая ось . часто являющаяся результатом горизонтального положения сердца, лежит между +15 о и –30 о и характеризуется преимущественно положительным комплексом QRS в отведении aVL и преимущественно отрицательным комплексом QRS в отведении aVF.
Промежуточная электрическая ось . часто являющаяся результатом срединного положения сердца, лежит между +15 о и +60 о и характеризуется преимущественно положительным комплексом QRS в отведениях aVL и aVF.
Вертикальная электрическая ось . часто являющаяся результатом вертикального положения сердца, лежит между +60 о и +110 о и характеризуется преимущественно отрицательным комплексом QRS в отведении aVL и преимущественно положительным комплексом QRS в отведении aVF.
Отклонение оси влево относится к среднему вектору, находящийся между 0 и –90 о. Незначительное отклонение оси влево, что часто является нормой, колеблется в пределах от 0 до –30 о; заметное отклонение оси влево, что обычно бывает при патологии, колеблется в пределах от –30 до –90 о. Отклонение оси влево характеризуется глубоким зубцом S во втором и третьем стандартных отведениях и невысоким зубцом S или его отсутствием в первом стандартном. Отклонение оси влево может быть результатом горизонтального положения сердца, блокады левой ножки пучка Гиса синдрома преждевременного возбуждения желудочков, гипертрофии левого желудочка, верхушечного инфаркта миокарда, кардиомиопатии, некоторых врожденных заболеваний сердца, смещения вверх диафрагмы (при беременности, асцитах, внутрибрюшных опухолях).
Отклонение оси вправо относится к QRS, расположенному между +90 и + 180 о. Незначительное отклонение оси вправо, что часто является нормой, колеблется в пределах от +90 о до 130 о. Значительное отклонение оси вправо, обычно встречающееся при патологии, обнаруживается при патологии, обнаруживается в пределах от +120 о до 180 о. Отклонение оси вправо характеризуется небольшим зубцом S или его отсутствием во втором и третьем стандартных отведениях, а также глубоким зубцом S в первом стандартном. Отклонение оси вправо может наблюдаться при вертикальном положении сердца, блокаде правой ножки пучка Гиса, гипертрофии правого желудочка, инфаркте передней стенки, декстрокардии, смещении вниз диафрагмы (при эмфиземе легких, инспирации).
нормальное положение ЭОС:
ЭОС параллельна оси II стандартного отведения, регистрируется:
Горизонтальное положение ЭОС:
ЭОС перпендикулярна I стандартному отведению и одинаково параллельна II и III стандартному отведениям.
Отклонение ЭОС влево:
Отклонение ЭОС влево или вправо является одним из признаков гипертрофий левого или правого желудочков.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТРОФИЯХ ОСНОВНЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА.
Основу изменений ЭКГ при гипертрофии миокарда составляет 3 патогенетических механизма. При гиперфункции предсердий или желудочков развивается их гипертрофия.
1. Гипертрофия миокарда сопровождается увеличением мышечной массы за счет утолщения волокон и увеличения их числа. Это приводит к увеличения ЭДС гипертрофированного отдела сердца и, следовательно, вольтажа зубцов ЭКГ.
2. Увеличивается время распространения возбуждения по гипертрофированному миокарду при той же скорости распространения возбуждения. Этому способствует и развитие одновременно с гипертрофией дистрофических процессов.
3. Возникает асинхронизм реполяризации гипертрофированного и не гипертрофированного миокарда. В зоне гипертрофированного миокарда реполяризация протекает значительно медленнее не только из-за большей мышечной массы, но, главным образом, вследствие отставания роста капилляров от роста гипертрофированных мышц.
Асинхронизм реполяризации приводит к смещению сегмента RS-T от изолинии и инверсии зубца Т.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ.
Эти изменения сводятся к следующему:
1. Высокий вольтаж комплекса QRS.
2. Отклонение электрической оси.
3. Смещение сегмента RS-T книзу от изолинии в заинтересованных отведениях.
4. Инверсия зубца Т, вызываемая смещением RS-T; он становится низким, сглаженным, двухфазным (-+) или отрицательным.
Указанные ниже ЭКГ признаки рассматриваются в отведениях: I, II, aVL, V 5,6 .
В стандартных отведениях:
I признак: (R I > 22 мм) соотношение между зубцами R следующее:
II признак вытекает из первого: отношение зубцов R I > R II > R III . S III > R III указывает на отклонение электрической оси сердца влево.
III признак: сегмент RS-T смещается книзу от изолинии в I, II, aVL, причем RS-T дугообразно изогнут выпуклостью кверху.
IV признак: вследствие смещения сегмента RS-T книзу происходит инверсия зубца Т; при небольшом смещении зубец Т становится сниженным, при большем снижении – сглаженным (изоэлектричным), или двухфазным (- +), или отрицательным – при значительном смещении.
Общие критерии проявляют себя и в грудных отведениях.
I признак: в V 5,6 . гд е RV 6 >RV 5 >RV 4 при этом S`V 1 . S`V 2 становится более глубоким, а зубец RV 1,2 уменьшается, иногда до исчезновения; тогда в V 1,2 - комплекс QRS будет в виде Q-S
III и IV признаки: В V 5,6 - происходит так же смещение сегмента RS-T книзу и инверсия зубца Т, который обычно асимметричный с наибольшим снижением у конца зубца Т.
Снижение сегмента RS-T и (-)Т в V 5 ,V 6 свидетельствует о развитии дистрофических и склеротических процессов в миокарде левого желудочка.
Количественные критерии гипертрофии левого желудочка:
2. Зубец RaVL>= 11мм
Следует учитывать, что гипертрофия левого желудочка бывает при гипертензии, аортальных пороках сердца, митральной недостаточности, кардиосклерозе и др.
Электрокардиографические заключения при гипертрофии левого желудочка:
1. Если высокий зубец R в V 5 ,V 6 сочетается со снижением сегмента RS-T и отрицательным или сглаженным зубцом Т, в этих отведениях, то в заключении говорят о гипертрофии левого желудочка с его перегрузкой.
2. Если при высоком RV 5 , 6 изменения со стороны сегмента RS-T и зубца Т отсутствуют, то говорят только о гипертрофии левого желудочка.
3. При снижении сегмента RS-T и наличии отрицательных зубцов Т при гипертрофии левого желудочка не только в V 5 , 6 . но и в других грудных отведениях в заключении пишут о гипертрофии левого желудочка с выраженной его перегрузкой.
4. При умеренной гипертрофии левого желудочка может регистрироваться высокий RV 5 . когда RV 5 =RV 4 . или RV 5 >RV 4 . но RV 6 Электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка. Общие ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка рассматриваются в отведениях III, II, aVF V 1 , 2 . В стандартных отведениях: 1 признак: R III >22мм, или соотношение между зубцами R следующее: 2 признак: вытекает из первого: соотношение зубцов R III >R II >R I указывает на отклонение электрической оси сердца вправо, при этом S I >r I (r) I . 3 признак: снижение сегмента RS-T наблюдается в III,II, aVF. 4 признак: при снижении RS-T происходит инверсия зубца T. Общие критерии проявляют себя и в грудных отведениях: 1 признак: характерно наличие высокого зубца RV I V 2 . когда RV 1 >=SV 1 . В отведениях V 5 ,V 6 специфично появление глубокого зубца S. 2 признак: при резко выраженной гипертрофии правого желудочка ЭКГ в V 1 ,V 2 имеет вид qR, при выраженной - r, SR`, или rSR`, или rR`, при умеренной - RS,Rs. 4 признак: со снижением происходит инверсия зубца Т в V 1 , 2 иногда до V 4-6 . ЭКГ в V 5 , 6 при выраженной гипертрофии правого желудочка может иметь вид rS, когда sV 5 , 6 >rV 5 , 6 . или RS, когда SV 6 =RV 6 ; при выраженной - RS; при умеренной - qRs, qRS. Переходная зона смещается к левым грудным отведениям. Четким признаком гипертрофии правого желудочка является S-шип ЭКГ в грудных отведениях, при которых выраженный зубец S наблюдается с V 1 по V 6 . ЭКГ имеет вид S, RS, или Rs. S-шип сочетается с электрической осью шипа S I -S II -S III . чаще он бывает у больных эмфиземой легких, легочным сердцем, митральным стенозом, легочной гипертензией. Количественные критерии гипертрофии правого желудочка:
В случае сочетания гипертрофии левого желудочка и гипертрофии правого желудочка признаки ее на ЭКГ могут быть менее выражены. Здесь можно видеть в V 5 , 6 высокий R со сниженным сегментом RS - T и (-) зубцом Т, а в V 1 , 2 - увеличение зубца R до 5-7 мм. ОБЩИЕ ЭКГ-ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ПРЕДСЕРДИЙ. Электрокадиографические признаки гипертрофии левого предсердия. 1 признак: увеличение амплитуды зубца Р в I. II. aVL отведениях. 2 признак (из первого): P I > P II > P III - отклонение электрической оси зубца Р влево. 3 признак: изменяется форма зубца Р в I. II. aVL. V 5 . V 6 отведениях - ширина его превышает 0,1’’. он становится двугорбым (вторая вершина превышает первую) В V 1 зубец Р двухфазный (+-) с резким преобладанием второй (-)-ой фазы. Индекс Макруза больше 1,6. При комбинированной гипертрофии обоих предсердий имеет место сочетание признаков того и другого предсердия. Электрокадиографические признаки гипертрофии правого предсердия. 1 признак: высота зубца Р> 2,5 мм и регистрируется в III. II и aVF отведениях. 2 признак: (на основании первого): электрическая ось зубца Р отклоняется вправо - P III > P II > P I . 3 признак: зубец Р остроконечный в III. II. aVF. V 1 , 2 может быть двухфазным (+-) с преобладанием первой (+)-ой фазы. Индекс Макруза меньше 1,1. Это связывают с нарушением атриовентрикулярной проводимости и удлинением в результате этого сегмента P - Q. 1. Оценка вольтажа. 2. Определение ритма (синусовый, правильный). 3. Расчет зубцов и интервалов (обычно во II стандартном отведении) и их характеристики. При повороте сердца верхушкой вперед вокруг его поперечной оси средний вектор QRS отклоняется вперед, начальный вектор (Q) направляется больше вправо и вверх, чем обычно (в плоскости F). Он располагается параллельно фронтальной плоскости и поэтому четко проецируется к минусу осей всех стандартных отведений (I, II и III). На ЭКГ регистрируется выраженный зубец QI,II,III. Конечный вектор (S) отклоняется кзади и вниз, перпендикулярно фронтальной плоскости и не проецируется к минусу на оси стандартных отведений, поэтому в отведениях I, II, III не регистрируется зубец S. Таким образом, при повороте сердца верхушкой вперед вокруг поперечной оси на ЭКГ в отведениях I, II и III регистрируется комплекс qR. При повороте сердца верхушкой назад вокруг поперечной оси средний вектор QRS отклоняется назад (в плоскости S), конечный вектор (S) отклоняется вправо и вверх, давая значительную проекцию к отрицательному полюсу осей I, II и III отведений. На ЭКГ регистрируется выраженный зубец SI,II,III. Начальный вектор (Q) направлен вниз и вперед и поэтому не проецируется к отрицательному полюсу осей стандартных отведений. В результате на ЭКГ в I, II и III отведениях нет зубца Q. Комплекс QRSI, II, III представлен типом RS. ЭКГ здоровой женщины Д., 30 лет. Ритм синусовый правильный, 67 в 1 мин. Р - Q=0,12 сек. Р = 0,10 сек. QRS = 0,08 сек. Q - Т = 0,38 сек. Ru>RI>Rir AQRS=+52°. Ap=+35°. Ат=+38°. Комплекс QRSI,II,III типа qR. Это показьшает, что начальный вектор (Q) направляется вправо и вверх больше, чем обычно, и поэтому проецируется к минусу всех стандартных отведений (зубец qI,II,III). Конечный вектор (S) отклоняется кзади и вниз, перпендикулярно фронтальной плоскости и не проецируется на оси отведений I, II, III (нет зубца S, ц ш). Такие изменения направления начального и конечного векторов могут быть обусловлены поворотом сердца верхушкой вперед. Следует отметить, что переходная зона QRS совпадает с отведением V2, что является правой границей ее нормального расположения. Комплекс QRSV5V6 типа RS, что отражает одновременный незначительный поворот по часовой стрелке вокруг продольной оси. Зубцы Р, Т и сегмент RS - Т нормальные во всех отведениях. Заключение. Вариант нормальной ЭКГ (поворот сердца верхушкой вперед вокруг поперечной оси и по часовой стрелке вокруг продольной оси). ЭКГ здорового мужчины К., 37 лет. Выраженная синусовая брадикардия, 50 в 1 мин. Интервал Р - Q=0,15 сек. Р = 0,11 сек. QRS=0,09 сек. Q - Т=0,39 сек. RII>RI>RIII. AQRS = +50°. Ар=+65°. Ат=+50°. Угол QRS - Т=0°. Комплекс QRSI,II,III типа qR. Зубец Q выражен больше всего во II отведении, где его амплитуда равна 3 мм и продолжительность несколько меньше 0,03 сек. (нормальные размеры). Описанная форма QRS связана с поворотом сердца верхушкой вперед. В грудных отведениях комплекс QRSV5, V6 также типа qR, а зубец RV1 выражен, но не увеличен (амплитуда 5 мм). Эти изменения QRS указывают на поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки. Переходная зона расположена нормально (между V2 и V3). Остальные зубцы ЭКГ нормальные. Сегмент RS - ТII,III приподнят не более чем на 0,5 мм, что может быть в норме. ЭКГ здоровой женщины К., 31 года. Ритм синусовый правильный, 67 в мин. Р - Q=0,16 сек. Р=0,09 сек. QRS=0,08 сек. Q - Т=0,39 сек. RII>RI>RIII. AQRS=+56°. Ат=+26°. Угол QRS - Т=30°. Ар=+35°. Комплекс QRSI,II,III типа Rs. Выраженный S в I, II, III отведениях указывает на значительное отклонение конечного вектора (S) вправо и вверх. Отсутствие зубца QI,II,III связано с направлением начального вектора QRS вниз и вперед (в сторону положительного полюса стандартных отведений). Такая ориентация начальных и конечных векторов QRS может быть вследствие поворота сердца верхушкой назад вокруг его поперечной оси (тип SI, SII, SIII ЭКГ). Остальные зубцы ЭКГ в пределах обычных нормальных характеристик: QRSV6 типа qRs. Переходная зона QRS между V2 и V3, сегмент RS - TV2 смещен вверх на 1 мм. В остальных отведениях RS-Т на уровне изоэлектрической линии, ТIII слабо отрицательный, TaVF положительный, TV1 отрицательный, TVJ_V6 положительный, несколько большей амплитуды в V2V3. Зубец Р нормальной формы и величины. Немного блёсток и цветной пряжи, капелька фантазии — и новая игрушка готова. Несколько цветных трубочек для коктейлей, клей и крышка от обувной коробки — всё, что вам понадобится. Играть в него можно по-настоящему, весело проводя время с семьёй или друзьями. При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть со стороны верхушки) правый желудочек выходит вперед и вверх, а левый
– назад и вниз. Такая позиция является вариантом вертикального положения оси сердца. На ЭКГ при этом появляется глубокий зубец Q в отведении III, а изредка и в отведении aVF, что может симулировать признаки очаговых изменений в заднедиафрагмальной области левого желудочка. Одновременно в отведениях I и aVL выявляется выраженный зубец S (так называемый синдром Q III S I). В отведениях I, V 5 и V 6 отсутствует зубец q. Переходная зона может смещаться влево. Эти изменения бывают также при остром и хроническом увеличении правого желудочка, что требует соответствующей дифференциальной диагностики. На рисунке представлена ЭКГ здоровой женщины 35 лет астенического телосложения. Жалоб на нарушение функций сердца и легких нет. В анамнезе заболеваний, способных обусловить гипертрофию правого сердца, нет. При физикальном и рентгенологическом обследовании патологических изменений сердца и легких не выявлено.
На ЭКГ отмечается вертикальное положение предсердного и желудочкового векторов. Â P = +75°. Â QRS = +80°. Обращают на себя внимание выраженные зубцы q наряду с высокими зубцами R в отведениях II, III и aVF, а также зубцы S в отведениях I и aVL. Переходная зона в V 4 -V 5 . Указанные особенности ЭКГ могли бы дать основания для определения гипертрофии правых отделов сердца, но отсутствие жалоб, данные анамнеза, результаты клинического и рентгенологического исследований позволили исключить это предположение и счесть ЭКГ вариантом нормы. Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (т. е. левым желудочком вперед и вверх), как правило, сочетается с отклонением верхушки влево и является довольно редким вариантом горизонтального положения сердца. Для этого варианта характерен выраженный зубец Q в отведениях I, aVL и левых грудных наряду с выраженными зубцами S в отведениях III и aVF. Глубокие зубцы Q могут имитировать признаки очаговых изменений в боковой или передней стенке левого желудочка. Переходная зона при этом варианте обычно смещена вправо. Типичным примером этого варианта нормы может служить представленная на рисункеЭКГ больной 50 лет с диагнозом: хронический гастрит. На данной кривой зарегистрирован выраженный зубец Q в отведениях I и aVL и глубокий зубец S в отведении III.
Всякое изменение положения сердца обусловлено вращением его вокруг трех осей: передне-задней (сагиттальной), продольной (длинной) и поперечной (горизонтальной). Величина и направление зубцов ЭКГ в различных отведениях определяют электрические положения сердца (рис. 16). Рис. 16. Схема поворота сердца вокруг различных осей. Стрелки показывают направление поворота сердца: а - вокруг передне-задней оси; б - вокруг длинной оси; в - вокруг поперечной оси. При повороте сердца вокруг передне-задней оси (рис. 16, а) сердце принимает либо горизонтальное, либо вертикальное положение, что получает наиболее четкое отображение в стандартных отведениях. Горизонтальное положение сердца вызывает отклонение его электрической оси влево, а вертикальное положение - вправо. Горизонтальное и вертикальное положение сердца получает отражение и в однополюсных отведениях от конечностей (см. выше). Поворот сердца по длинной (продольной) оси (рис. 16, б) происходит как по часовой стрелке, так и в обратном направлении и также вызывает изменения ЭКГ во всех отведениях. Такой поворот наблюдается при ряде физиологических процессов: перемене положения тела, акте дыхания, физическом напряжении и т. д. При вращении сердца вокруг поперечной (горизонтальной) оси происходит смещение
верхушки сердца либо кпереди, либо кзади (рис. 16, в). Поворот сердца вокруг поперечной оси получает отражение в однополюсных отведениях от конечностей. Уилсон предложил определять электрическую позицию сердца по зубцам однополюсных грудных отведений и отведений от конечностей. При электрокардиографии различают 5 положений сердца: вертикальное, полувертикальное, промежуточное, полугоризонтальное и горизонтальное. При вертикальном электрическом положении сердца (угол а равен +90°) форма комплекса QRS в однополюсном отведении от левой руки сходна с наблюдаемой в правых позициях грудных отведений, а форма комплекса QRS в однополюсном отведении от левой ноги - с наблюдаемой в левых позициях грудных отведений (рис. 17). При полувертикальном положении (угол α равен +60°) форма комплекса QRS в однополюсном отведении от левой ноги сходна с наблюдаемой в левых позициях грудных отведений. В промежуточном положении сердца (угол а равен 4-30°) форма комплекса QRS в однополюсном отведении от левой руки и левой ноги сходна с наблюдаемой в левых позициях грудных отведений. При полугоризонтальном положении сердца (угол а равен 0°) форма комплекса QRS в однополюсном отведении от левой руки сходна с наблюдаемой в левых позициях грудных отведений. При горизонтальном положении сердца (угол α равен -30°) форма комплекса QRS в однополюсном отведении от левой руки сходна с наблюдаемой в левых позициях грудных отведений, а форма комплекса QRS в однополюсном отведении от левой ноги - с наблюдаемой в правых позициях грудных отведений (рис. 18). В случаях, когда нет сходства между однополюсными грудными отведениями и однополюсными отведениями от конечностей, электрическое положение сердца неопределимо. Данные рентгенологического исследования показали, что ЭКГ не всегда точно отражает положение сердца. ЭКГ регистрируется обычно в лежачем положении на спине. Различные положения обследуемого (вертикальное, горизонтальное, на правом или левом боку), изменяя положение сердца, вызывают изменение зубцов ЭКГ. В вертикальном положении число сердечных сокращений увеличивается, электрическая ось сердца отклоняется вправо. Это вызывает соответствующие изменения величины и направления зубцов ЭКГ в стандартных и грудных отведениях. Длительность комплекса QRS уменьшается. Величина зубца Т уменьшается, особенно во II и III отведениях. Сегмент RS-T в этих отведениях несколько смещается книзу. При положении на правом боку происходит вращение электрической оси сердца вокруг длинной оси против часовой стрелки, а при положении на левом боку - по часовой стрелке с соответствующими изменениями ЭКГ. Форма и направление зубцов ЭКГ у детей отличается от ЭКГ взрослого человека. В старческом возрасте зубцы Р и Т часто снижены. Длительность интервала Р-Q и комплекса QRS обычно на верхней границе нормы. С возрастом значительно чаше наблюдается отклонение электрической оси сердца влево. Систолический показатель часто слегка увеличен по сравнению с должным. У женщин амплитуда зубцов Р, Т и комплекса QRS несколько меньше в стандартных и грудных отведениях. Чаще наблюдается смещение сегмента RS-T и отрицательный зубец Т в III отведении. Площадь зубцов комплекса QRS меньше. Желудочковый градиент меньше и отклонен больше влево, зубец U больше. Длительность интервала Р-Q и комплекса QRS в среднем меньше. Длительность электрической систолы и систолического показателя больше. При преобладающем воздействии на сердце парасимпатического отдела вегетативной нервной системы число сердечных сокращений уменьшается. Зубец Р уменьшается, изредка нерезко увеличивается. Длительность интервала Р-Q слегка увеличивается. Вопрос о воздействии парасимпатического отдела на зубец Т нельзя считать окончательно выясненным. По одним данным, зубец Т уменьшается, по другим - увеличивается. Отрезок Q-Т часто уменьшается. При преобладающем воздействии на сердце симпатического отдела вегетативной
нервной системы число сердечных сокращений увеличивается. Зубец Р обычно увеличивается, иногда уменьшается. Длительность интервала Р-Q уменьшается. Зубец Т, по одним данным, увеличивается, по другим,- уменьшается. Положительные эмоции мало сказываются на ЭКГ. Отрицательные эмоции (страх, испуг и др.) вызывают учащение сердечных сокращений, большей частью увеличение, а иногда уменьшение зубцов. Во время глубокого вдоха вследствие смещения вниз диафрагмы сердце принимает вертикальное положение. Электрическая ось его отклоняется вправо, что вызывает соответствующие изменения ЭКГ. Влияет на форму зубцов ЭКГ и усиление воздействия на сердце во время вдоха симпатического отдела вегетативной нервной системы. Во время глубокого выдоха изменения ЭКГ обусловлены приподниманием диафрагмы, отклонением электрической оси сердца влево и преобладающим воздействием на сердце парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. При обычном дыхании эти изменения ЭКГ выражены незначительно. Физическое напряжение может вызывать изменения ЭКГ различными путями: воздействовать рефлекторно на деполяризацию и реполяризацию сердца, рефлекторно и непосредственно - на проводниковую систему и сократительный миокард. Обычно эти пути комбинируются. Изменения ЭКГ зависят от степени и длительности действия этих факторов. Выраженные изменения зубцов ЭКГ наблюдаются после значительного физического напряжения: увеличение, а иногда нерезкое уширение зубца Р; уменьшение длительности интервала Р-Q, а иногда смещение вниз за счет наслоения сегмента Р-Та; незначительное уменьшение длительности комплекса QRS и нередко отклонение электрической оси сердца вправо, а также смещение вниз сегмента RS-Т; увеличение зубца Т; уменьшение отрезка Q-Т пропорционально учащению сердечных сокращений; появление увеличенного зубца U. Прием большого количества пищи вызывает учащение сердечных сокращений и уменьшение зубца Т (изредка значительное, вплоть до перехода в отрицательный) во II и III отведениях. Иногда наблюдается незначительное увеличение зубца Р, увеличение отрезка Q-Т и систолического показателя. Эти изменения ЭКГ достигают максимума через 30-60 мин. после приема пищи и через 2 часа исчезают. Изменения ЭКГ в течение суток у здоровых людей незначительны и касаются в основном зубца Т. Зубец Т достигает максимальной величины рано утром, а после завтрака величина его наименьшая.
Заключение. Синусовая брадикардия. Поворот сердца против часовой стрелки и верхушкой вперед (вариант нормальной ЭКГ).
Заключение. Вариант нормальной ЭКГ тип SI, SII, SIII (поворот сердца верхушкой назад вокруг поперечной оси).
Рис. 17. Электрокардиограмма человека со здоровым сердцем в стандартных грудных и увеличенных однополюсных отведениях от конечностей при вертикальном положении сердца в грудной клетке (обозначения те же, что на рис. 11): 1 - правый желудочек; 2 -левый желудочек.
Рис. 18. Электрокардиограмма человека со здоровым сердцем в стандартных, грудных и увеличенных однополюсных отведениях от конечностей при горизонтальном положении сердца (обозначения те же, что на рис. 11): 1 - правое предсердие; 2 - правый желудочек; 3 - левый желудочек.