Премедикация - это специальная процедура, направленная на подготовку организма пациента к последующим манипуляциям. Как правило, она предшествует хирургическому вмешательству под общим наркозом. Рассмотрим далее, какие существуют виды премедикации , как выполняются процедуры.
Классификация
В зависимости от того, какая ставится , процедура может быть специфической или неспецифической. Первая направлена на предупреждение обострения хронических патологий до, в период и после хирургического вмешательства. Неспецифическая премедикация - это процедура, которую проходят все пациенты перед общей анестезией.
Специфические манипуляции
Проведение премедикации назначается как за месяц, так и за несколько минут до вмешательства. В первом случае процедура выполняется перед плановыми манипуляциями, во втором - перед экстренными. Основные средства для премедикации - бронхолитики и глюкокортикоиды (для пациентов с бронхиальной астмой), гипотензивные лекарства (при повышенном давлении), антиаритмики (при сердечных аритмиях).
Неспецифическая процедура
Такая премедикация - это больше психологическая подготовка пациента. Она включает в себя обеспечение, нормализацию обменных процессов. Выполняемые процедуры позволяют снизить количество анестетиков, предупредить негативные нейровегетативные реакции, побочный эффект от лекарств. Кроме этого, снижается саливация, потоотделение, бронхиальная секреция. Препараты для премедикации подбираются с учетом индивидуальных особенностей пациента. Среди лекарств присутствуют транквилизаторы, наркотические анальгетики, антигистаминные, снотворные, М-холинолитические вещества. Назначаться подготовка может за трое суток или 10 минут до вмешательства.
Сердечно-сосудистая система
Следует отметить, что при компенсированном состоянии ключевых систем и органов не требуется. Подготовка сердечно-сосудистой системы необходима при:
- Повышенном давлении.
- Нарушении сердечного ритма.
- Недостаочности кровообращения.
Органы дыхания
Существует ряд состояний, при которых необходима премедикация. Это :
- Эмфизема.
- Пневмосклероз.
- Бронхиальная астма.
- Пневмонии разных типов.
Мочевыделительная система
Ее необходимо подготовить при:
- Хронических патологиях почек. К ним относят гломерулонефрит, пиелонефрит, мочекаменную болезнь.
- Патологиях предстательной железы. Среди них - аденома, простатит, рак.
Необходимость премедикации обуславливается вероятностью острой задержки мочи после операции.
ЖКТ
Премедикация желудочно-кишечного тракта проводится при таких хронических патологиях, как:
При наличии стеноза существует риск сбоев в пассаже (продолжительности нахождения) пищи в ЖКТ. В таком случае потребуется зондовое энтеральное питание или же соответствующее парентеральное. Кроме этого, осуществляется промывание желудка с полным опорожнением. Кишечник подготавливается с помощью клизмы. Она обеспечивает введение в полость органа разных жидкостей через заднепроходное отверстие. Клизма позволяет удалить содержимое из кишечника. При премедикации могут использоваться лекарственные препараты "Форлакс", "Фортранс" и пр. После процедуры пациент в горизонтальном положении доставляется в хирургический кабинет на каталке. Особое значение имеет . Дело в том, что такое лечение зачастую сопровождается нарушениями деятельности ЖКТ - рвотой, тошнотой, расстройством аппетита. Средства, используемые при премедикации, снижают раздражительность слизистых, предотвращая побочные эффекты. При этом пациент может вполне придерживаться обычного рациона.
Премедикация в стоматологии
Лечение зубов для многих пациентов - не только болезненная процедура. Само понимание необходимости посетить стоматолога наводит страх на больных. Основная задача подготовки в таких ситуациях - добиться успокоения пациента. В этой связи при премедикации применяют, как правило, успокоительные средства. Некоторые люди панически боятся уколов. Для снижения чувствительности используются разнообразные гели и мази. Они наносятся на участок инъекции и исключают болевые ощущения. Премедикация необходима перед продолжительными и сложными операциями. К примеру, это может быть костная пластика. Подготовка нужна и перед протезированием для снятия напряжения у пациента. Особенно важна процедура для лиц, страдающих сердечно-сосудистыми патологиями, хроническими заболеваниями дыхательной системы.
Основные мероприятия
Премедикация может быть прямой и непрямой. В последнем случае, как правило, процедура проводится в два этапа. Накануне вмешательства, вечером, внутрь назначается снотворное совместно с транквилизаторами и антигистаминными лекарствами. Если пациент находится в сильном возбуждении, медикаменты дают и за 2 часа до операции. Прямая процедура осуществляется за 30-40 мин. до вмешательства.
М-холиноблокаторы
Эти препараты входят в перечень обязательных при премедикации. При подготовке пациента необходимо учитывать ряд нюансов. В частности, если предполагается применение холинэргетиков, таких, например, как средства "Фторотан", "Сукцинилхолин" либо инструментального раздражения дыхательного тракта (бронхоскопия, интубация трахеи), вероятен риск развития брадикардии с возможной гипотензией и более серьезными сбоями ритма сердца. В таких случаях использование антихолинергических лекарств обязательно. К таким средствам относят "Атропин", "Гиосцин", "Гликопирролат", "Метацин". Антихолинергический эффект способствует блокированию вагальных рефлексов, выражающихся в остановке или замедлении сердца. Между тем указанные медикаменты представляют опасность при нарушениях ритма, а также тиреотоксикозе. В рамках подготовки "Атропин" вводится внутривенно либо внутримышечно в дозировке 0.1-02 мг на кг. Для взрослых обычная доза - 0.06 мг.
Наркотические обезболивающие
Стоит сказать, что в последние годы значительно изменилось отношение специалистов к использованию этих препаратов при премедикации. Все чаще от них стали отказываться в случаях, когда необходимо достичь седативного эффекта. Обуславливается это тем, что использование опиатов дает нужный результат далеко не всегда. При этом у части пациентов возникает нежелательная дисфория, расстройства ЖКТ, угнетение дыхания, гипотензия и прочие побочные эффекты. В этой связи наркотические анальгетики включают в премедикацию, когда их использование может принести пользу. Как правило, их назначают пациентам, имеющим выраженный болевой синдром.
Антигистаминные медикаменты
Их применяют для предотвращения аллергических реакций. Выраженный антигистаминный эффект отмечается при использовании препарата "Димедрол". Кроме этого, он оказывает снотворное и седативное воздействие. В качестве элемента премедикации средство "Димедрол" применяется в виде 1-процентного раствора в дозировке 0.1-0.5 мг на кг в мышцу либо в вену. Выраженным антигистаминным и периферическим антихолинергическим эффектом обладает препарат "Супрастин". Его вводят внутривенно или внутримышечно в дозе 0.3-05 мг на кг. В отличие от "Димедрола" препарат "Тавегил" обладает более выраженным и продолжительным антигистаминным эффектом, а также умеренным седативным воздействием. Используется медикамент в дозировке 0.03-0.05 мг на кг.
Транквилизаторы
Они обладают гипнотическим, психоседативным, потенцирующим эффектом. Как правило, применяется препарат "Диазепам" в дозировке 0.2-0.5 мг на кг. Его влияние на сердечно-сосудистую систему минимально. При этом он отличается выраженным анксиолитическим, седативным, противосудорожным эффектом. Следует, однако, учитывать, что в комплексе с прочими опиоидами или антидепрессантами он может угнетающе действовать на дыхательный центр. Препарат "Диазепам" часто используется при премедикации у детей. Назначают его за полчаса до вмешательства. В некоторых случаях возможно введение средства непосредственно перед вмешательством совместно с препаратом "Атропин".
Нейролептики
Эти медикаменты обладают психоседативным эффектом. Часто применяется препарат "Дроперидол". Он является нейролептиком из группы бутирофенонов. Препарат вызывает нейровегетативное торможение, продолжительность которого от 3-х часов до суток. При подготовке пациенту водят внутримышечно дозу 0.05-0.1 мг на кг. При применении стандартного количества медикамент не провоцирует угнетения дыхания. Напротив, он стимулирует ответ системы на гипоксию. Несмотря на то что пациенты после введения препарата "Дроперидол" выглядят безучастными и спокойными, они могут испытывать тревогу и страх. В этой связи не следует ограничивать подготовку использованием только этого лекарства.
Медикамент "Мидазолам"
Этот препарат относится к категории транквилизаторов. Он отличается широким спектром действия. В последние годы средство "Мидазолам" стало достаточно популярным. Его применяют как основной элемент подготовки пациентов. При премедикации препарат вводят внутримышечно в дозировке 0.05-0.15 мг на кг. После инъекции пик концентрации достигается через полчаса. Широко применяется медикамент в педиатрической анестезиологии. Препарат позволяет эффективно и быстро успокоить ребенка, предупредить психоэмоциональный стресс, обусловленный отрывом от родителей. Седативный эффект и устранение тревожного состояния достигается пероральным приемом медикамента в дозировке 0.5-0.75 мг на кг. При применении можно использовать вишневый сироп. Эффект от медикамента отмечается через 20-30 минут. После этого действие препарата начинает ослабевать. Спустя час эффект полностью исчезает. Медикамент можно вводить внутривенно или внутримышечно. В первом случае дозировка 0.02-0.06 мг на кг, во втором - 0.06-0.08. Допускается комбинированное использование медикамента. Например, 0.1 мг на кг вводят внутривенно либо внутримышечно, а 0.3 мг на кг - ректально. Применение более высоких дозировок может спровоцировать дыхательную депрессию.
Премедикация – медикаментозная подготовка больного к оперативному вмешательству и анестезиологическому пособию. В зависимости от цели премедикация может быть специфической и неспецифической. Специфическая премедикация применяется у больных с сопутствующей патологией и имеет цель предупредить обострение хронических заболеваний до, во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Для этого применяются различные лекарственные препараты – глюкокортикоиды и бронхолитики у больных с бронхиальной астмой, антиаритмики – у больных с сердечными аритмиями, гипотензивные – больным с артериальной гипертензией и так далее. Специфическая премедикация может назначаться как за месяц до операции (при плановых вмешательствах), так и за 10 минут до операции (при экстренных вмешательствах). Неспецифическая премедикация используется у всех больных, которым проводится оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие. Цель неспецифической премедикации – снятие психического напряжения, обеспечение отдыха больному перед операцией, нормализация уровня обменных процессов, что уменьшает расход общих анестетиков, предупреждает нежелательные нейровегетативные реакции, побочные действия наркотических веществ, общих и местных анестетиков, уменьшает саливацию, бронхиальную секрецию и потоотделение. Достигается это применением комплекса фармакологических препаратов, обладающих потенцирующим действием – снотворные, антигистаминные, наркотические анальгетики, транквилизаторы, М-холинолитические средства. Неспецифическая премедикация может назначаться как за 3-ое суток до операции (при плановых вмешательствах), так и за 10 минут до операции (при экстренных вмешательствах). Премедикация может быть также как плановой (перед плановой операцией), так и экстренной (перед экстренными операциями).
Сразу необходимо отметить, что при компенсированном состоянии основных органов и систем специальная их подготовка к операции не требуется.
Сердечно-сосудистая система требует подготовки при наличии
Артериальной гипертензии
недостаточности кроовобращения
нарушении ритма сердца.
Органы дыхания необходимо специально готовить при
хронических бронхитах (бронхит курильщиков)
эмфиземе
пневмосклерозе
бронхиальной астме
пневмониях
Мочевыделительная система требует подготовки при хронических заболеваниях почек (пиелонефрит, гломерулонефрит; мочекаменная болезнь), заболеваниях предстательной железы (простатит; аденома, рак), т.к. это может привести к острой задержке мочи в раннем послеоперационном периоде.
Желудочно-кишечный тракт. Некоторые хронические заболевания: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные стенозом, опухоли часто сопровождаются расстройствами белкового, водно-электролитного, кислотно-основного состояния и объема циркулирующей крови. В случаях стенозирования возможно нарушение пассажа пищи по ЖКТ - тогда необходимо энтеральное зондовое питание или адекватное парентеральное, и промывание желудка через зонд с его последующим полным опорожнением.
Для подготовки кишечника проводится клизма. Клизмой называется введение различных жидкостей в толстый кишечник через задний проход. Они применяются для удаления содержимого кишечника или введения в кишечник какого-либо вещества. Для подготовки кишечника перед плановой операцией существуют и другие методы подготовки, при которых больной принимает через рот специальный раствор с микроэлементами, препараты «Фортранс», «Форлакс».
После проведенной премедикации и соответствующей подготовки больной в горизонтальном положении на каталке в сопровождении медицинской сестры подается в операционную.
Выделяют прямую инепрямую премедикацию. Непрямая премедикация чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции.
Прямая премедикация проводится всем больным за 30-40 минут до операции. Обязательным является включение в премедикацию М – холиноблокаторов, наркотических аналгетиков и антигистаминных препаратов.
М – холиноблокаторы Необходимо помнить что, если планируется использование во время анестезии холинэргических препаратов (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), то имеется риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием более серьезных нарушений сердечного ритма. В этом случае, назначение в премедикацию антихолинергических препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин) для блокады вагальных рефлексов, является обязательным.
Атропин. Метацин. Скополамин. Антихолинергические свойства атропина позволяют эффективно блокировать вагальные рефлексы и снизить секрецию бронхиального дерева. Однако препараты этой группы потенциально опасны при нарушениях ритма, при тиреотоксикозе. Для премедикации атропин вводят в/м или в/в в дозе 0,01-0,02 мг/кг, обычная доза для взрослых составляет 0,4-0,6 мг. У детей атропин используется в тех же дозах. Для избежания отрицательного психо-эмоционального влияния на ребенка внутримышечной инъекции, атропин в дозе 0,02 мг/кг может быть дан per os за 90 минут до индукции. В комбинации с барбитуратами атропин можно ввести и per rectum при использовании данного метода вводного наркоза.
Наркотические анальгетики. В последнее время отношение к использованию наркотических анальгетиков в премедикацию несколько изменилось. От применения этих препаратов стали отказываться, если целью является достижение седативного эффекта. Это связано с тем, что при применении опиатов седативный эффект и эйфория возникает лишь у части больных. Зато у других возможно возникновение нежелательной дисфории, тошноты, рвоты, гипотензии или угнетения дыхания в той или иной степени. Поэтому опиоиды включают в премедикацию в случае, когда их применение может быть полезным. В первую очередь это относится к больным с выраженным болевым синдромом. Кроме того, использование опиатов позволяет усилить потенцирующий эффект премедикации.
Антигистаминные. С целью профилактики аллергических реакций используют блокаторы гистаминовых Н 1 рецепторов.Димедрол - обладает выраженным антигистаминным действием, седативным и снотворным эффектами. Как компонент премедикации используется 1% р-р в дозе 0,1-0,5 мг/кг внутривенно и внутримышечно.
Супрастин - обладает выраженной антигистаминной а также, периферической антихолинергической активностью, седативный эффект менее выражен. Дозы - 2% р-р- 0,3-0,5 мг/кг внутривенно и внутримышечно.
Тавегил - по сравнению с димедролом имеет более выраженный и длительный антигистаминный эффект, обладает умеренным седативным действием. Дозы- 0,2 % р-р - 0,03-0,05 мг/кг внутримышечно и внутривенно.
По показаниям возможно введением в премедикацию снотворных средств (барбитураты и бензодиазепины).Фенобарбитал (люминал, седонал, адонал). Барбитурат длительного действия 6-8 часов. Оказывает в зависимости от дозы седативное или снотворное действие, противосудорожное действие. В анестезиологической практике фенобарбитал назначают как снотворное средство накануне операции на ночь в дозе 0,1-0,2 г внутрь, у детей разовая доза 0,005-0,01 г/кг.
Транквилизаторов – оказывают психоседативное, гипнотическое и потенцирующее действия. Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум). Доза для премедикации 0,2-0,5 мг/кг. Оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание, обладает выраженным седативным, анксиолитическим и противосудорожным эффектами. Однако в сочетании с другими депрессантами или опиоидами может угнетать дыхательный центр. Является одним из наиболее часто используемым средством для премедикации у детей. Назначается за 30 минут до операции в дозе 0,1-0,3 мг/кг внутримышечно, 0,1-0,25 мг/кг перорально, 0.075 мг/кг - ректально. Как вариант премедикации на столе, возможно внутривенное введение непосредственно перед операцией в дозе 0,1-0,15 мг/кг вместе с атропином.
Нейролептики, дающие психоседативный эффект.Дроперидол. Нейролептик из группы бутирофенонов. Нейровегетативное торможение, вызываемое дроперидолом, продолжается 3-24 часа. Препарат оказывает также выраженное противорвотное действие. С целью премедикации используют в дозе 0,05-0,1мг/кг в/м. Стандартные дозы дроперидола (без сочетания с другими препаратами) не вызывают депрессии дыхания: наоборот препарат стимулирует реакцию системы дыхания на гипоксию. Хотя после премедикации дроперидолом больные кажутся спокойными и безучастными, на самом деле они могут испытывать чувство тревоги и страха. Поэтому премедикацию нельзя ограничивать введением одного дроперидола.
Основой современной премедикции является применение транквилизатора, обладающего всеми перечисленными выше свойствами. Примером такого препарата является Мидазолам (дормикум, флормидал). Для премедикации применяется в дозе 0,05-0,15 мг/кг. После в/м введения концентрация в плазме достигает пика через 30 минут. Мидазолам является широко используемым в педиатрической анестезиологии препаратом. Его использование позволяет быстро и эффективно успокоить ребенка и предотвратить психоэмоциональный стресс, связанный с отрывом от родителей. Пероральное назначение мидазолама в дозе 0,5-0,75 мг/кг (с вишневым сиропом) обеспечивает седацию и снимает тревожное состояние к 20-30 минуте. По истечении этого времени эффективность начинает снижаться и уже через 1 час его действие заканчивается. Внутривенная доза для премедикации составляет 0,02-0,06 мг/кг, внутримышечно - 0,06-0,08 мг/кг. Возможно комбинированное введение мидазолама - в дозе 0,1 мг/кг внутривенно или внутримышечно и 0,3 мг/кг ректально. Более высокие дозы мидазолама могут вызвать дыхательную депрессию.
Выполнение премедикации по назначению врача
Оснащение: шприцы, иглы, препараты для премедикации
Выполнение манипуляции:
1. Объяснить пациенту цель премедикации
2. Накануне операции по назначению врача на ночь вводятся снотворные и десенсибилизирующие средства
3. В день операции за 30 мин до операции предупредить пациента, чтобы он опорожнил мочевой пузырь
4. После чего по назначению врача вводятся в/м сибазон (реланиум), в зависимости от клинической ситуации перечень вводимых медикаментов может быть расширен с учетом показаний и принципов деления премедикации на лечебную и профилактическую.
5. Предварительно предупредить пациента, что после премедикации он не должен вставать. По указанию анестезиолога атропин может вводится на операционном столе в/в перед вводным наркозом.
6. По назначению врача препараты могут вводится в/в за 10 минут до операции
7. После введения средств для премедикации контролировать состояние пациента, через 30 мин. На каталке доставить его в операционную.
Завершение манипуляции
3. Подвергнуть изделия медицинского назначения однократного и многократного использования обработке в соответствии с отраслевыми нормативными документами по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации.
4. Провести дезинфекцию и утилизацию медицинских отходов в соответствии с Сан.ПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений»
5. Снять перчатки и поместить их в накопительную емкость с дезинфицирующим раствором.
Наблюдение за пациентом в ходе обезболивания
Оснащение : дозиметры наркозного аппарата, многофункциональный анестезиологический монитор, тонометр и фонендоскоп (при отсутствии монитора)
Выполнение манипуляции :
1. Наблюдение за глубиной наркоза по клинической картине, а при наличии электроэнцефалографа или индикатора стадий наркоза - и по показания этих приборов
2. Наблюдение за окраской кожных покровов и слизистых оболочек
3. За достаточным поступлением кислорода в дыхательную систему наркотизируемого
4. За адекватностью вентиляции легких
5. За уровнем артериального давления
6. За частотой пульса и характером сердечной деятельности
7. За состоянием мышечного тонуса и двигательной активностью
Завершение манипуляции:
Полученные данные вносятся в анестезиологическую карту, при необходимости о полученных данных информируется врач.
^ Манипуляция №28: Проведение премедикации больному.
Показание: медикаментозная подготовка больного к операции.
Оснащение:
Стерильный лоток;
Анальгетики наркотические, транквилизаторы, снотворные, десенсибилизирующие средства, успокаивающие, м-холиномиметики;
70% спирт;
Шприц с иглами;
Резиновые перчатки;
^ Последовательность действий:
Вечерняя премедикация проводится перед сном на ночь:
Больному предлагают сходить в туалет.
В постели больному вводят лекарства, благотворно влияющие на ЦНС:
успокаивающие (0,005г адонис-брома внутрь)
снотворные (0,25г фенобарбитала внутрь)
транквилизаторы малые (0,005г внутрь, 1мл 0,5% раствора реланиума в/м)
транквилизаторы большие или нейролептики (1мл 2,5% раствора аминазина в/м, 1мл 0,25% раствора дроперидола в/м)
анальгетики наркотические (1мл 1% раствора морфина в/в, 1мл 0,005% раствора фентанила в/в)
десенсибилизирующие средства (1мл 1% раствора димедрола в/м)
После премедикации больному запрещают вставать.
Больному предлагают сходить в туалет, снять часы и украшения, съемные протезы.
Бреют операционное поле.
В постели больному вводят:
анальгетики наркотические (1мл 1% раствора морфина в/м, 1мл 0,005% раствора фентанила в/м, 1мл 1% раствора промедола в/м)
десенсибилизирующие средства (1мл 1% раствора димедрола в/м, 1мл 1% раствора супрастина в/м)
м-холинолитики (1мл 0,1% раствора атропина в/м, 1мл 0,2% раствора платифиллина п/к)
транквилизаторы малые (1мл 0,5% раствора реланиума в/м)
транквилизаторы большие или нейролептики (1мл 0,25% раствора дроперидола в/м)
После премедикации больному запрещают вставать и в операционную доставляют на каталке.
^ Манипуляция №29: Проведение местной анестезии хлорэтилом.
Показание: повреждения, операции на поверхностных мягких тканях.
Оснащение:
Стерильный лоток;
Пинцеты;
70% спирт;
Раствор 1% йодоната;
Ампула с хлорэтилом;
Резиновые перчатки;
Последовательность действий:
Надеть резиновые перчатки.
При необходимости анестезирующую область моют, дезинфицируют раствором 1% йодоната.
Узкую часть ампулы с хлорэтилом обрабатывают шариком со спиртом, пилочкой надрезают стекло и через ватный шарик отламывают.
Направляют вытекающую струю хлорэтила на анестезирующую область, дожидаются появления на ней «инея» и проводят операцию.
Во время образования «инея» и «оттаивания» возможно появление у больного болевых ощущений.
^ Манипуляция №30: Проведение пункции мочевого пузыря.
Показание: острая задержка мочи при невозможности катетеризации.
Оснащение:
Стерильный лоток;
Пункционная игла Бира или игла длиной 15см.
Дренажная трубка;
Пинцеты;
Шприц с иглами;
Раствор Новокаина 0,5%
70% спирт;
Стерильный перевязочный материал;
Йодонат;
Лейкопластырь;
Резиновые перчатки;
Последовательность действий:
Сбрить пациенту волосы над лобком.
Уложить пациента на спину с приподнятым тазом.
Определить пальпаторно и перкуторно границы растянутого мочевого пузыря.
Надеть резиновые перчатки.
Обработать 2 раза кожу лонной области стерильной марлевой салфеткой со спиртом на пинцете.
Провести послойно инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина по средней линии выше симфиза.
Провести прокол кожи пункционной иглой строго по средней линии на 2 см выше симфиза, направляя ее перпендикулярно через все слои брюшной стенки и стенку мочевого пузыря на глубину 6-8 см.
Надеть на наружное отверстие пункционной иглы дренажную трубку и периодически зажимом перекрывать дренаж, чтобы избежать быстрого падения давления.
После извлечения пункционной иглы обработать место пункции йодонатом и наложить стерильную салфетку.
^ Манипуляция №31: Проведение пункции суставов.
Показания: с целью диагностики для определения характера содержимого сустава, удаления этого содержимого и введения лекарственных растворов.
Оснащение:
стерильный лоток;
пункционная игла диаметром не более 2 мм;
пинцеты;
шприцы 10,0 мл; 20,0 мл;
шприц с инъекционной иглой;
раствор новокаина 0,5%;
спирт этиловый 70%;
йодонат;
стерильный перевязочный материал;
пробирка из бактериологической лаборатории;
резиновые перчатки;
лейкопластырь.
Подготовка к процедуре при пункции плечевого сустава:
Придать пациенту положение с опущенной рукой.
Надеть резиновые перчатки.
Обработать кожу в области передней и задней поверхности сустава 70% этиловым спиртом.
Провести инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина в области клювовидного отростка или ниже заднего края верхушки акромиального отростка.
Придать пациенту положение локтевого сустава под прямым углом.
Надеть резиновые перчатки.
Обработать кожу по задней локтевой области 70% этиловым спиртом.
Провести инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина сзади между локтевым отростком и головкой лучевой кости.
Придать пациенту положение горизонтальное ладонной поверхностью на столе.
Надеть резиновые перчатки.
Обработать тыльную поверхность области лучезапястного сустава 70% этиловым спиртом.
Провести инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина по линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей.
Придать пациенту положение на боку или на спине с горизонтально вытянутой ногой.
Надеть резиновые перчатки.
Обработать кожу тазобедренного сустава по боковой или передней поверхности сустава 70% этиловым спиртом.
Провести инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина на 2 см выше верхушки большого вертела или на середине расстояния между точкой перекреста бедренной артерии с пупартовой связкой и верхушкой большого вертела у медиального края портняжной мышцы.
Придать пациенту положение коленного сустава на валике.
Надеть резиновые перчатки.
Обработать кожу области ереднее-боковой поверхности сустава 70% этиловым спиртом.
Провести инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина у латерального края основания надколенника или на уровне середины надколенника с наружной или внутренней стороны.
Придать пациенту положение лежа на спине со слегка разогнутой стопой.
Надеть резиновые перчатки.
Обработать кожу в области передней поверхности сустава 70% этиловым спиртом.
Провести инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина на 2 см выше верхушки наружной лодыжки или на 1 см выше верхушки внутренней лодыжки.
Пункцию проводит врач!
По требованию врача подать шприц для удаления содержимого.
Первую порцию содержимого из шприца вылить в пробирку, не касаясь стенок пробирки.
Ввести через пункционную иглу антисептический раствор или раствор антибиотика.
Удалить пункционную иглу, обработать место пункции йодонатом или наложить стерильную салфетку.
Провести иммобилизацию конечности гипсовой лонгетой или шиной.
Отработанный инструмент поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
^ Манипуляция №32: Проведение пункции мягких тканей.
Показания: аспирация содержимого гематомы, удаление гноя из абсцесса с диагностической или лечебной целью, введение лекарственных веществ, биопсия при опухолях.
Оснащение:
Стерильный лоток;
Шприцы 10,0 и 20,0мл.
Набор пункционных игл различной длины и толщины;
Шприц с иглой;
Пинцеты;
Раствор Новокаина 0,5%
Йодонат;
70% спирт;
Стерильный перевязочный материал;
Предметное стекло или пробирки;
Лейкопластырь;
Резиновые перчатки;
Последовательность действий:
Уложить пациента горизонтально.
Надеть резиновые перчатки.
Обработать 2 раза кожу в месте пункции стерильной марлевой салфеткой со спиртом на пинцете.
Провести инфильтрационную анестезию до места образования (при поверхностных очагах проводить не надо).
Пункционную иглу проводить перпендикулярно образованию.
Удалить содержимое образования с помощью шприца.
Первую порцию содержимого из шприца вылить на предметное стекло или в пробирку.
Удалить пункционную иглу и обработать место пункции йодонатом, наложить давящую повязку.
Провести иммобилизацию конечности мягкой бинтовой повязкой, косынкой или шиной.
Отработанный инструмент поместить в емкость с дезраствором.
Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезраствором.
^ Манипуляция №33: Проведение трахеостомической пункции.
Показание : оказание первой медпомощи при стенозе гортани и трахеи 3-4 степени.
Оснащение:
- стерильный лоток;
Пинцеты;
70% спирт;
Стерильный перевязочный материал;
Резиновые перчатки;
Иглы Дюфона.
Последовательность действий:
Уложить пациента на спину с валиком под лопатки.
Надеть резиновые перчатки.
Обработать 2 раза переднюю поверхность шеи этиловым спиртом салфеткой на пинцете.
Стать с правой стороны от пациента.
Зафиксировать щитовидный хрящ большим и указательным пальцем левой руки.
Провести прокол трахеи (между кольцами) иглой Дюфо ниже на 2 см от щитовидного хряща.
Ввести здесь же 4-6 илг Дюфо.
Убрать валик из-под лопаток.
Снять резиновые перчатки и поместить их в емкость с дезраствором.
Следить за дыханием пациента.
Манипуляция № 34: Наложение жгута
Показание:
Оснащение:
Салфетка
Резиновый жгут
Лист бумаги, карандаш
Резиновые перчатки
Перевязочный материал
Последовательность действий:
1.Надетьрезиновые перчатки.
2.Приподнять травмированную конечность.
3.Осмотреть место травмы.
4.Наложить выше раны салфетку или расправить одежду пациента над раневой поверхностью.
5.Растянуть жгут в средней трети двумя руками, подвести под конечность.
6.Наложить жгут в растянутом состоянии один виток, затем 2-3 витка до прекращения кровотечения, пульсации на периферических сосудах.
7.Накладывать туры жгута так, чтобы они располагались рядом друг с другом, не перекрещивались и не ущемляли кожу.
8.Закрепить концы жгута цепочкой или кнопочным замком.
9.Поместить записку под один из тур жгута с указанием даты, времени наложения жгута (час, минуты)
Примечание: Жгут накладывают на 1 час, а в холодное время года – не более 30 минут. После истечения заданного времени жгут необходимо ослабить на несколько минут, а затем снова затянуть. Жгут должен быть наложен в течении 2 часов.
10. Обработать раневую поверхность и наложить асептическую повязку, ввести анальгетики.
11.Укутать конечность в холодное время года ввиду опасности отморожения.
12.Транспортировать пациента в стационар в положении лежа на носилках.
13. Снять перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
^
Манипуляция № 35: Наложение закрутки
Показание: Временная остановка артериального кровотечения.
Оснащения:
Салфетка
Палочка
Лист бумаги
Резиновые перчатки
Емкость с дезинфицирующим раствором
Перевязочный материал
Последовательность действий:
1. Надеть резиновые перчатки.
2. Придать конечности возвышенное положение.
3. Осмотреть место травмы.
4. Укрепить салфетку на уровне наложение закрутки.
5. Связать концы салфетки сверху.
6. Вставить палочку и закрутить до прекращения кровотечения и пульсации на периферических сосудах.
7. Зафиксировать повязкой свободный конец палочки.
8. Обработать раневую поверхность и наложить асептическую повязку.
9.Поместить под закрутку записку с указанием даты, времени наложения закрутки.
10.Транспортировать пациента в стационар в положении лежа на носилках.
11. Снять перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
^
Манипуляция № 36: Наложение жгута на шею при ранении сосудистого пучка
Показание: временная остановка артериального кровотечения.
Оснащение:
Шина Крамера
Ватно-марлевый валик
Стерильные салфетки
Резиновый жгут
Емкость с дезинфицирующим раствором
Последовательность действий:
Надеть резиновые перчатки.
Осмотреть раневую поверхность.
Отмоделировать шину Крамера пред наложением на шею.
Наложить асептическую повязку.
Наложить шину Крамера со здоровой боковой стороны головы и шеи (шина служит каркасом, на котором жгут натягивается вокруг шеи).
Наложить поверх закрепленной на раневой поверхности асептической ватно - марлевый валик.
Растянуть сильно жгут и обернуть вокруг шеи несколькими оборотами (2-3 раза).
Закрепить свободные концы жгута.
Сделать отметку о времени наложения жгута.
Транспортировать пациента в стационар на носилках полусидя
Снять резиновые перчатки и поместить в емкость дезинфицирующим раствором.
Признаки правильного наложения жгута и закрутки:
Побледнение кожных покровов конечности
Отсутствие периферического пульса
Остановка кровотечения
Ошибка при наложении жгута:
Чрезмерное затягивание вызывает сдавление мягких тканей, мышц, нервов, сосудов. Это может повлечь развитие гангрены и паралича конечности.
Недостаточно затянутый жгут не останавливает кровотечение, а наоборот, создаёт венозный застой конечности (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску).Усиливает кровотечения.
Наложение жгута на голое тело и далеко от раны.
Наложение жгута на зону, где имеется гнойно – воспалительный процесс, может повлечь за собой быстрое развитие гнилостной флегмоны.
Наложение жгута в средней трети плеча. В этом месте на плечевой кости лежит нерв и его можно повредить.
Стоматологическое лечение не всегда безболезненно. Именно по этой причине в современной стоматологии довольно часто используются различные виды анестезии – как местное обезболивание, так и общий наркоз.
Однако многие пациенты, причем и дети, и взрослые, испытывают сильный страх и тревогу перед проведением лечения. Анестетики в большинстве своем не могут решить эту проблему. Именно это стало причиной применения премедикации.
Что такое и зачем нужна?
Премедикация – это подготовка организма к лечению и введению анестезии . Она проводится, как в детской, так и во взрослой стоматологии, с помощью различных медикаментозных препаратов или их комбинаций. Зачем же требуется такая процедура, если впоследствии все равно будет применяться обезболивание?
Дело в том, что местные анестетики, которые чаще всего используются при различных стоматологических вмешательствах, не могут влиять на все компоненты боли. С их помощью устраняется только непосредственно сама боль. А вот вегетативные, а также эмоциональные компоненты с помощью таких препаратов устранить нельзя.
А ведь психологическое состояние пациента очень важно при обезболивании . От этого может зависеть даже выбор препаратов и дозировки.
У пациента часто могут возникать неадекватные реакции на само лечение или ожидание его. Это не только беспокойство и опасения, но также сильный страх, нарушения сна и потеря аппетита.
Однако это не только психологический момент. В таком состоянии изменяются также физические показатели, могут возникать сдвиги в работе некоторых систем. Например, усиливается выделение глюкокортикоидов надпочечниками.
Как следствие этого поднимается артериальное давление и температура, наблюдаются изменения гемодинамики.
Именно это и обуславливает применение премедикации. Собственно, ее цель – создание таких условий, при которых можно использовать адекватную анестезию, а также предупреждение осложнений и создание психологического комфорта для самого пациента.
Задачи
Помимо основной цели, также выделяют несколько разносторонних задач, которые способна решить данная процедура.
- Уменьшение и ликвидация психоэмоционального возбуждения.
- Предупреждение возникновения вагусных реакций (сильное замедление сердечного ритма) и стресса.
- Нейровегетативная стабилизация.
- Уменьшение реакции пациента на различные внешние раздражители.
- Предупреждение возникновения аллергии.
- Замедление обменных процессов.
- Усиление действия анестетиков, а также их более длительное действие.
Показания
Кроме задач, которые решает премедикация, можно выделить показания к ее проведению. Назначает эту процедуру лечащий врач, основываясь на множестве факторов
.
Также на это решение влияет появление симптомов, которые могут быть никоим образом не связаны с характером и сложностью будущего вмешательства.
- Премедикация в обязательном порядке проводится перед сложными или длительными операциями (например, костная пластика, сложное хирургическое вмешательство), которые предполагают использование общего наркоза.
- Проведение имплантации, то есть вживления в кость металлических стержней, заменяющих корни отсутствующих зубов.
- Страх, сильная тревога, напряженность у пациента.
- Изменения некоторых физических показателей, вегетативные изменения. Это может быть, например, ускорение сердечного ритма, повышение давления и прочее.
- Тревожность у особых пациентов, имеющих заболевание дыхательной или сердечнососудистой систем, так как она может вызвать серьезные осложнения.
- Обморок в процессе сбора информации, проведения анамнеза.
Противопоказания
Универсального списка противопоказаний к премедикации нет. Дело в том, что это зависит исключительно от того, какие именно препараты будут использоваться.
Например, препараты бензодиазепиновой группы противопоказаны беременным женщинам, матерям в период грудного кормления малыша, детям до 14 лет, больным глаукомой и миастенией.
По сути, универсальным противопоказанием является только аллергическая реакция пациента на используемый препарат . Чтобы избежать аллергии, необходим не только опрос самого пациента или его родных, но также обязательные исследования на этот счет.
Ограничения
Более подробно можно говорить об ограничениях, которые необходимы перед и после премедикации и анестезии. Тут довольно большой список.
- В течение суток перед процедурой нельзя употреблять алкогольные напитки, а также какие-либо успокоительные средства.
- Не следует проводить медикаментозную премедикацию беременным женщинам.
- Если у пациента есть какие-либо противопоказания к выбранным препаратам, их следует заменить.
- При проведении таких процедур ребенку обязательно рядом должен находиться кто-то из взрослых. Чаще всего это родители, так как затем в течение всего дня ребенок должен находиться дома под контролем старших.
- После введения препаратов на протяжении некоторого времени пациентам не следует водить автотранспорт, управлять сложными механизмами и заниматься работой, которая требует сильного напряжения ума и повышенного внимания, так как реакция и внимание снижены.
- Подниматься по лестницам и ходить по улицам в одиночку, а также заниматься спортом сразу после процедуры нежелательно.
- Не следует заниматься работой, которая требует высокой ответственности сразу после премедикации, например, следить за детьми.
- На протяжении остатка дня не стоит принимать важных решений и заниматься сложными вопросами, например, денежными или юридическими.
Используемые препараты
Чаще всего в стоматологической практике используются три группы лекарственных средств, с помощью которых можно добиться необходимого эффекта. Среди них седативные (успокоительные) растительного происхождения, бензодиазепиновые препараты и некоторые химические.
Кроме того, в стоматологии могут применяться местные анестетики в виде гелей и мазей, убирающих чувствительность.
По наблюдениям врачей многие пациенты испытывают страх именно перед процессом инъекционного введения анестезирующего средства. А подобные гели используют, чтобы обеспечить безболезненность укола.
Растительные седативные средства
К подобным средствам относят довольно распространенные и известные валериану, корвалол, пустырник, валокордин
и некоторые другие. Их использование практикуется перед проведением несложных стоматологических вмешательств и практически никогда не вызывает опасения или затруднений.
Обычно прием совершают уже в клинике прямо перед операцией за 15 или 20 минут. Дозировка примерно одинакова во всех случаях, имеют значение лишь конкретные препараты:
- настойка валерианы – около 60 капель;
- валокордин, корвалол, а также валосердин – 30 капель.
- настойка пустырника – 30 капель.
Бензодиазепиновые транквилизаторы
В случае выбора транквилизаторов, прием нужно осуществлять заранее. Кроме того, могут возникать некоторые трудности.
- Транквилизаторы – сильнодействующие средства. Их не могут выдавать прямо в клинике. Поэтому их следует заранее приобрести по рецепту врача.
- Если профессия пациента требует работы с механизмами или требует быстрых реакций, то операцию ни в коем случае перед работой не проводят.
- Нельзя назначать транквилизаторы тем пациентам, которые лечатся с помощью депрессантов ЦНС, изониазида, эритромицина, циместидина.
- В список противопоказаний к этому виду премедикации включают беременных и кормящих женщин, а также тех, которые принимают оральные контрацептивы.
Чаще всего для стоматологической премедикации применяют два препарата этой группы – феназепам и гидазепам.
- Феназепам . Наиболее сильный препарат группы. Оказывает выраженное противотревожное воздействие, снижает эмоциональную нестабильность, раздражительность и прочее. Кроме стандартных противопоказаний, нельзя применять для пациентов с нарушениями функции печени и миастенией.
- Гидазепам . Этот препарат относят к анксиолитикам. Назначает его в тех ситуациях, когда объяснимое чувство страха перед операцией переходит в другую форму, и страх становится постоянным. Этот препарат более универсален, чем подобный ему феназепам, лучше переносится и применяется гораздо чаще.
Химические препараты других групп
Как пример, можно привести триоксазин. Однако подобные средства применяются на практике значительно реже, чем описанные выше.
Триоксазин эффективно успокаивает нервную систему , однако не имеет полезного в данном случае эффекта миорелаксации, то есть расслабления мышц. После его применения возникает некоторое снижение температуры, а также двигательной активности.
Синонимами этого препарата являются триметозин, седоксазин, морфолин и тетрагидрооксазин , в которых используется одно и то же действующее вещество. Дополнительным достоинством является усиление действия успокоительных и анестетиков, что необходимо для премедикации.
Цены
Стоимость зависит от выбора конкретного препарата. Настойки, сделанные на основе растительных препаратов, будут дешевле. Например, цена настойки валерианы и пустырника колеблется в пределах 20–30 рублей. Корвалол будет дороже – около 50–100 рублей за флакон.
Если же требуются более мощные средства – транквилизаторы, то стоимость премедикации сразу увеличивается. Однако она в любом случае будет незначительной в сравнении со всеми препаратами и средствами, которые могут потребоваться.
Цена феназепама колеблется в зависимости от сети аптек от 90 до 140 рублей. А средняя стоимость гидазепама – около 100 рублей.