Проникающие ранения глазного яблока - тяжелые состояния, требующие неотложной медицинской помощи, поскольку они нередко сопровождаются травматизацией, инфицированием и выпадением внутренних глазных структур. Причиной ранений, как правило, становятся острые предметы: осколки стекла, нож, гвоздь и пр. В отдельную группу принято выделять огнестрельные ранения глаз, так как они нередко сопровождаются опасными для человеческой жизни повреждениями и отличаются особой тяжестью состояния.
Виды ранений
Ранения глазного яблока подразделяют по местоположению проникающей травмы, выделяя:
- Роговичные, с зоной поражения только роговицы.
- , затрагивающие исключительно склеру.
- Корнеосклеральные, которые задевают, и роговицу, и склеру.
При этом, размер и форма раны, как и объем повреждения, обусловлены видом, скоростью и размером травмирующего объекта. Изолированные ранения как роговицы, так и склеры встречаются довольно редко. Как правило, затрагиваются и структуры, которые лежат намного глубже, что сопровождается выпадение оболочек, стекловидного тела, возникновением внутриглазных кровоизлияний из разорвавшихся сосудов, повреждением хрусталика, и пр.
Диагностика ранений глаз
Основным методом диагностики в случае ранений глаз, является осмотр органа зрения со щелевой лампой. В сложных случаях, при невозможности точной оценки глубины поражения роговицы, наличие подтекания из глаза жидкости выявляют с помощью вводимого раствора флуоресцеина. Более точные данные о состоянии орбиты, а также остальных структур глазного яблока, в случае потери прозрачности оптических сред, помогает получить УЗИ - ультразвуковое исследование глаза. Для исключения попадания внутрь глаза, пациентам с проникающими ранениями органа зрения назначается рентгенография.
Принципы лечения
Любые проникающие ранения глаз являются неотложными состояниями и требую срочной хирургической обработки. Оперативное вмешательство при этом направлено на восстановление целостности анатомии глаза и ликвидацию возможности инфицирования. В случае несущественного поражения внутренних оболочек и их выпадения, выполняют вправление структур обратно. Травмированный помутневший хрусталик, обычно, удаляют, во избежание развития воспалительной реакции и повышения внутриглазного давления. Вопрос об имплантации искусственного хрусталика в процессе хирургической обработки проникающего ранения с удалением травматической , решается в каждом случае индивидуально. Главными факторами в это момент становится состояние поврежденного глаза, самочувствие пациента, объем ранения глаза и выраженность его воспаления. Если существует высокий риск возникновения осложнений (что бывает очень часто), имплантацию хрусталика на несколько месяцев откладывают. В послеоперационном периоде, обязательно проводят профилактику инфекционных осложнений. Она включает терапию антибиотиками (внутривенные и внутримышечные инъекции), уколы в прилегающие к глазу ткани, а также длительное закапывание средств с противовоспалительными и антибактериальными свойствами. В случае необходимости выполняется противостолбнячная прививка. Спустя 1,5-3 месяца, швы с роговицы могут быть сняты, что зависит от размера ранения глазного яблока, его местоположения и течения восстановительного периода. Швы со склеры не снимают, так как их закрывает конъюнктива.
Последствия проникающих ранений глаз
Риск последствий ранений глаза связан не только с объемом поражения, но и со сроками обращения за хирургической помощью. Проникающие ранения практически никогда не проходят бесследно. В связи с этим, хирургическая обработка раневой поверхности и дальнейшее лечение в специализированном стационаре обязательны.
Заживление ран роговицы сопровождается изменением ее кривизны и возникновением полупрозрачных и непрозрачных рубцов. При центральном положении, такие рубцы существенно снижают остроту зрения. Кроме того, при любом местоположении роговичной либо корнеосклеральной раны, возникает разной степени выраженности . Травматические изменения в анатомии глазных структур переднего отрезка, могут провоцировать повышение внутриглазного давления - развитие вторичной . При ранениях нередко наблюдается ухудшение диафрагмальной функции зрачка, возникает двоение видимых предметов. Ранения сетчатой оболочки, как правило, сопровождаются кровоизлияниями в стекловидное тело. При рубцевании ранения из-за поверхностного натяжения ткани, возможна .
Вышеописанные состояния требуют дальнейшего офтальмологического лечения - хирургического или лазерного, сроки и объемы которого определяются в каждом случае строго индивидуально.
Но самым грозным и опасным последствием проникающих ранений глазного яблока, является попадание патогенных микроорганизмов во внутренние структуры глаза, что ведет к развитию массивного инфекционного процесса -эндофтальмита, который крайне опасен для глаза. В случае его развития,
назначается общая и местная противовоспалительная и антибактериальная терапия, не исключено и хирургическое вмешательство - операция .
Симпатическая офтальмия
Когда во внутриутробном развитии происходит закладка тканей эмбриона, орган зрения изолируется. При этом, наша иммунная система в норме о его существовании, даже не подозревает. Однако, после тяжелых ранений глаз, когда выполняются неоднократные хирургические вмешательства, вырабатываемые глазом антигены попадают в кровь и воспринимаются иммунной системой, как чужие. Человеческая иммунная система не терпит чужаков и реагирует мощной воспалительной реакцией - симпатической офтальмией. Это аутоагрессивная, реакция организма, направленная на уничтожение собственных тканей.
Коварность ее в том, что процесс воспаления протекает не только в раненом глазу, он перекидывается и на ранее здоровый, парный глаз.
Наличие симпатической офтальмии определяется специальными иммунологическими тестами крови. Подобное состояние крайне тяжелое и требует незамедлительного активного лечения, как правило, в условиях специализированного стационара. Нередко, вопреки всем проводимым мероприятиям, купировать процесс воспаление так и не удается. В этом случае, с целью сохранения парного глаза, ранее травмированный глаз приходится удалять.
В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам - получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.
В нашей клинике прием проводится лучшими специалистами-офтальмологами с большим опытом профессиональной деятельности, высочайшей квалификацией, огромным багажом знаний. Стоимость лечения в "МГК" рассчитывается индивидуально и будет зависеть от объема проведенных лечебных и диагностических процедур.
Наши врачи, которые решат Ваши проблемы со зрением:
Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в "Московскую Глазную Клинику" Вы можете по телефону 8 (499) 322-36-36 или воспользовавшись формой онлайн-записи .
Эта группа самых распространенных повреждений включает непроникающие ранки, эрозии и инородные тела на поверхности глазного яблока. При своевременном лечении в большинстве случаев исход благоприятный. 
Основные признаки поверхностных ранений схожи, но выражены в различной степени:
- Царапающая, режущая боль в глазу
- Чувство соринки под веком
- Покраснение глаза
- Слезотечение
- Светобоязнь
- Снижение зрения (при расположении повреждения в центре роговицы)
- Отек век
Поверхностные повреждения роговицы
Эрозии и непроникающие раны роговицы. Самые частые причины эрозий роговицы – травма пальцем, платком, ногтем, а также длительное ношение контактных линз. Причины непроникающих ран роговицы – травма веткой, шипом, любым острым предметом.Флуоресценин окрашивает область дефекта эпителия, а также позволяет исключить проникающее ранение.При осмотре врач нередко закапывает раствор флуоресцеина, чтобы оценить размер и глубину повреждения (флуоресценин окрашивает область дефекта эпителия, а также позволяет исключить проникающее ранение в сомнительных случаях).
Лечение заключается в закапывании противовоспалительных и заживляющих капель и мазей. Иногда для снижения воспаления назначают препараты, расширяющие зрачок. При благоприятном течении выздоровление наступает в течение 5-7 дней.
Инородные тела роговицы
Иногда инородное тело внедряется в роговицу и застревает в ее поверхностных слоях. Наиболее часто это происходит при работе с болгаркой.Необходимо удаление инородного тела, но это можно сделать только после местного обезболивания и под специальным микроскопом (щелевой лампы). После удаления назначается лечение (антибактериальные и противовоспалительные капли и мази; иногда – капли, расширяющие зрачок). Чем раньше удалено инородное тело, тем меньше воспаление и лучше прогноз.
ВАЖНО! Ни в коем случае не надевайте контактные линзы до полного заживления роговицы
Обезболивающие препараты тормозят заживление роговицы и оказывают токсическое действие на ткани.ВАЖНО! Закапывание обезболивающих препаратов снимает боль, но существенно снижает скорость заживления, а длительное закапывание оказывает токсичное действие. Поэтому закапывать обезболивающие капли при поверхностных повреждениях роговицы не следует.
Раны конъюнктивы
Могут быть как непроникающие, так и сквозные (т.е. до склеры). В первом случае лечение заключается в закапывании противовоспалительных и заживляющих капель и мазей. Во втором, как правило, требуется хирургическое вмешательство, во время которого врач не только сопоставит и зашьет рану, но и осмотрит склеру (за поврежденной конъюнктивой может скрываться рана склеры!). Также обязательно введение противостолбнячной сыворотки или анатоксина. Швы с конъюнктивы снимают на 7-10 день.
Инородные тела конъюнктивы
Могут быть фиксированными в конъюнктиве, расположенными под ней или свободно перемещающимися по поверхности глазного яблока. Фиксированные в конъюнктиве и расположенные под конъюнктивой инородные тела удаляют после местного обезболивания под специальным микроскопом. Свободно перемещающиеся инородные тела вымывают водой или антибактериальными растворами.Субконъюнктивальные кровоизлияния
Субконъюнктивальное кровоизлияние
во внутреннем углу глаза
Возникают в результате повреждения сосудов конъюнктивы и склеры. Опасны только тем, что может скрывать расположенные глубже повреждения склеры, поэтому требует осмотра врача. Проходят самостоятельно (как любой синяк) в течение 10-14 дней.
ВАЖНО! Если травмы глазного яблока не было, то излияние крови под конъюнктиву может произойти при повышении общего артериального давления и говорит о слабости стенок сосудов.
Известно, что при ранениях любого типа к анамнестическим сведениям следует относиться с определенной осторожностью. Необходимо всегда предвидеть меди коюридические последствия повреждения глаз, и это увеличивает важность подробной записи анамнеза и результатов обследования. Особенно внимательным следует быть к анамнестическим сведениям, которые дают дети. Нередко ребенок получает травму во время совершения действий, от выполнения которых его постоянно предостерегали, поэтому он скрывает ее истинную причину.
Очистив рану влажным тампоном от кровяных сгустков и посторонних включений, следует осмотреть конъюнктиву, вывернув нижнее веко и приподняв (но не выворачивать) верхнее.
Существенное значение имеют наличие и время появления субконъ-юнктивальных кровоизлияний. Кровоизлияние, возникшее непосредственно после травмы, может быть расценено и как субконъюнктивальный разрыв склеры. Кровоподтек же, появившийся через несколько дней после ранения, особенно в нижнем своде, позволяет заподозрить трещины в основании черепа ("симптом очков").
Клиническая картина проникающего ранения глазного яблока характеризуется нарушением целости капсулы глаза. Наличие гипотонии, хотя и не является признаком, характерным только для проникающего ранения, так как может появиться и при контузии, все же служит важным диагностическим признаком в первый момент после проникающего ранения.
Раны при проникающих ранениях роговицы могут быть линейными, лоскутными с гладкими и рваными неровными краями, зияющими с дефектом ткани, а локализация ран - центральной, меридиональной, экваториальной (рис. 23.8). Ранения роговицы и корнеосклеральной области могут осложняться выпадением и дефектом радужки, травмой хрусталика и стекловидного тела с последующим развитием травматической катаракты, гемофтальма. При инфицировании раны могут развиться иридоциклит, эндофтальмит (гнойные очаги в стекловидном теле) и в ряде случаев панофтальмит (воспаление всех оболочек глаза).
Первая помощь . В экстремальных ситуациях следует наложить стерильную повязку на глаз и направить пострадавшего в специализированное учреждение. При любом ранении век и глазного яблока требуется ввести противостолбнячную сыворотку. В дальнейшем назначают седативные средства для снятия стресса и антибиотики широкого спектра действия до получения результатов бактериологического исследования отделяемого конъюнктивальной полости.
Рентгенологическое исследование позволит исключить или подтвердить наличие инородного тела. Ультразвуковое исследование поможет определить наличие изменений в стекловидном теле, выявить отслойку сетчатки, инородное тело. В 1-е сутки после травмы производят первичную хирургическую обработку раны глазного яблока и назначают иммунодепрессанты.
Обработка проникающих ран роговицы. Основной задачей хирурга является по возможности полное восстановление анатомической структуры органа или ткани с целью максимального сохранения функции.
При операциях на роговице накладывают глубокие швы из некрученого однонитевого нейлона 10/0 на 2/3 ее толщины на расстоянии 1 мм от краев раны. Расстояние между швами должно быть не более 1 мм, а при небольших ранах - 2 мм. Удаление швов производят через 1,5-2 мес. Для обработки звездчатых проникающих ран лучше всего использовать методику наложения кисетного шва, принцип которого заключается в проведении через все углы рваной раны кругового шва, чтобы стянуть его в центре, а затем обязательно накладывают отдельные швы на все участки, которые отходят от центра раны.
В 1-е сутки после проникающего ранения роговицы с выпадением радужки считается целесообразным производить ее вправление с помощью мидриатиков и хирургического шпателя, если она не размозжена и не загрязнена. Предварительно радужку орошают раствором антибиотика. При проникающем ранении роговицы, сопровождающемся травмой хрусталика, рекомендуется выполнить экстракцию катаракты и наложить швы на края раны.
В тех случаях, когда имеется размозженная рана роговицы и соединить ее края практически невозможно, производят пересадку роговицы.
Ранения склеры и корнеосклеральной области редко бывают изолированными. Тяжесть их определяется сопутствующими осложнениями: выпадением сосудистой оболочки, кровоизлияниями в стекловидное тело и т. д. Наиболее тяжелые повреждения склеры сопровождаются дефектом ткани, причем наибольшие трудности возникают при ее субконъюнктивальных разрывах. При этом основными задачами офтальмолога являются диагностика и хирургическая обработка ранений, позволяющая восстановить герметичность глазного яблока и структурные соотношения внутри глаза. В ходе обработки раны склеры производят ревизию раны с широким разрезом конъюнктивы. В случае небольшого выпадения и ущемления в ране ресничного тела или сосудистой оболочки после орошения ткани антибиотиками рекомендуется осторожно вправить их и наложить швы. При проникающих ранениях глазного яблока любой локализации проводят местное лечение и, кроме того, принимают меры для снятия стресса у больного, профилактики инфекций, коррекции иммунологического статуса.
Клиническая картина при проникающих ранениях глаза с внедрением инородных тел. При подозрении на попадание инородного тела в глаз большое значение имеют анамнестические данные. Тщательно собранные сведения о механизме травмы часто играют решающую роль в определении тактики лечения такого больного.
В тех случаях, когда осколок проходит через склеру за пределами видимой части глаза, трудно обнаружить входное отверстие. При ранах роговицы значительных размеров может отсутствовать передняя камера или наблюдаются кровоизлияния в нее. Если осколок внедрился в глаз не по центру, то при биомикроскопии не всегда можно увидеть отверстие в радужке. При центральном расположении раны инородное тело может остаться в хрусталике или проникает в задний отдел глаза.
РАНЕНИЯ ГЛАЗА - механические повреждения глазного яблока,
сопровождающиеся нарушением целости его оболочек.
В зависимости от степени повреждения глазного яблока ранения глаза
делятся на непроникающие и проникающие (с перфорацией всех оболочек,
составляющих стенку глаза), с повреждением и без повреждения
оболочек и содержимого глаза, с наличием инородного тела или без
него и т. д. Ранящие предметы могут быть острыми (стеклянные очки,
разбившиеся при автомобильной аварии) и тупыми (удар палкой).
Непроникающие ранения глаза обычно затрагивают конъюнктиву, часть
слоев роговицы, реже склеру и цилиарное тело. Проникающие ранения
глаза могут поражать любой отдел глаза, вплоть до сетчатки и
зрительного нерва, и подразделяются на собственно проникающие
(однократная перфорация стенки глазного яблока с проникновением в
его полость), сквозные (с наличием входного и выходного отверстий) и
разрушающие глаз (стенки глаза спадаются, глазное яблоко теряет свою
форму).
Непроникающие ранения глаза. Ранения конъюнктивы.
Симптоматика
. Жалобы на слезотечение, светобоязнь,
покраснение и отек конъюнктивы, иногда ощущение инородного тела за
веками. Зрение обычно не ухудшается. Объективно отмечают
конъюнктивальную инъекцию сосудов, субконъюнктивальные
кровоизлияния, выраженный отек слизистой, разрывы конъюнктивы, могут
определяться инородные тела на поверхности или в ткани слизистой
оболочки глаза и век.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза, наружного осмотра (с
обязательным двойным выворотом верхнего века), биомикроскопии с
окрашиванием флюоресцеином, ориентировочного (по показаниям -
инструментального) определения ВГД. Необходимо тщательно осматривать
склеру в зоне кровоизлияний и разрывов конъюнктивы; в случае разрыва
склеры характерна гипотония глаза. В сомнительных случаях
присутствие инородного тела в тканях глаза и орбиты исключается с
помощью УЗИ глаза, рентгенографии и КТ орбит и черепа.
Скорая и неотложная помощь . При выявлении инородных тел конъюнктивы их удаляют влажным ватным тампоном, смоченным в растворе фурацилина 0,02%. Если инородное тело внедрилось в толщу конъюнктивы, его удаляют концом инъекционной иглы после местной анестезии раствором дикаина 0,5%. Затем в конъюнктивальный мешок закапывают капли раствора сульфацилнатрия 30% или левомицетина 0,25%, накладывают на глаз асептическую монокулярную наклейку и вводят противостолбнячную сыворотку 1500- 3000 ME.
Лечение
. Кровоизлияния под конъюнктиву лечения не требуют.
При наличии разрывов и после удаления инородного тела в течение 3-4
дней продолжают закапывать 3-4 раза в день дезинфицирующие капли.
Разрывы и порезы конъюнктивы длиной до 5 мм заживают самостоятельно,
на разрывы длиной более 5 мм накладывают один непрерывный или 2-3
узловых шва; швы снимают на 4-5-й день.
Прогноз благоприятный. Заживление происходит в течение недели.
Ранения роговицы.
Симптоматика
. Наблюдается роговичный синдром, объективно
отмечают смешанную инъекцию, дефект поверхности прозрачной роговицы
(эрозия) различной глубины, окрашивающийся флюоресцеином. Зрение
обычно не изменяется или снижается на 0,1-0,2. На поверхности
роговой оболочки или в ее слоях могут находиться инородные тела -
металлический осколок или стружка, осколок стекла, жало осы и т. д.
Инородное тело в слоях роговицы выглядит как мелкая серая, желтая
или темная точка; при расположении в глубоких слоях оно может
проникать одним концом в переднюю камеру. При попадании в роговицу
частицы железосодержащего металла вокруг нее образуется ободок
ржавого цвета - окалина. После нескольких часов пребывания в толще
роговой оболочки любое инородное тело обычно окаймлено тонким
ободком инфильтрата. Если посторонние частицы почему-либо не были
удалены, то в дальнейшем они могут постепенно отторгаться путем
демаркирующего воспаления.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза, жалоб (роговичный
синдром), определения остроты зрения, ВГД (пальпаторно), наружного
осмотра с выворотом век, биомикроскопии с окрашиванием флюоресцеином.
Чтобы исключить возможность проникновения инородных тел в переднюю
камеру, можно дополнительно произвести гониоскопию, УЗИ и/или
рентгенографию.
Скорая и неотложная помощ ь. В конъюнктивальный мешок закапывают анестетик (дикаин 0,5%, тримекаин 3%). Поверхностные инородные тела снимают ватным тампоном, смоченным в растворе фурацилина 0,02%, а внедрившиеся в роговицу удаляют концом инъекционной иглы или специальными инструментами - копьем для удаления инородных тел или желобоватым долотом. Окалину осторожно соскабливают тупой стороной осколка лезвия, зажатого в лезвиедержателе. Из глубоких слоев следует удалять частицы легко окисляющихся или токсичных металлов (железо, сталь, медь, свинец, латунь), а химически инертные (уголь, стекло, камень, песок, порох) можно не трогать. Инородные тела, проникающие одним концом в переднюю камеру, следует удалять в условиях операционной офтальмологического стационара. После удаления инородного тела либо в случае простой эрозии роговицы в конъюнктивальный мешок закапывают дезинфицирующие капли, стимулятор эпителизации (витасик, баларпан 0,01%, тауфон 4%, глазной гель солкосерила или акто-вегина 20%), закладывают за веки глазную мазь тетрациклина или эритромицина 1%. Обязателен контрольный осмотр окулиста через сутки.
Лечение - по общим правилам лечения кератита (см.).
Прогноз при поверхностных эрозиях роговицы благоприятный. Эпителизация завершается через 1 -3 дня без снижения зрительных функций и косметических дефектов; при глубоких дефектах ткани роговицы образуются рубцовые помутнения различной интенсивности (облачко, пятно, бельмо), центральное расположение которых может стать причиной снижения зрения. Инфицирование эрозированной поверхности ведет к развитию язвы роговицы (см.) и серьезным осложнениям вплоть до потери глаза.
Проникающие ранения глаза.
Симптоматика
. Жалобы на боль в глазу и резкое понижение
зрения, обычно выражен роговичный синдром. Объективно отмечают
покраснение глаза, чаще по типу смешанной инъекции, отек и
кровоизлияния под конъюнктиву. На поверхности глазного яблока
выявляют раны различной локализации (роговичные или корнеальные,
корнеолимбальные, корнеосклеральные в оптической и неоптической
зоне, склеральные), формы и величины. В рану могут выпадать
внутренние оболочки или содержимое (хрусталик, стекловидное тело)
глаза. Часто наблюдают кровоизлияния в переднюю камеру или
стекловидное тело, помутнение и смещение хрусталика, деструкцию его
капсулы с выходом мутных хрусталиковых масс в переднюю камеру. Глаз
гипотоничен, возможно его полное разрушение со спадением оболочек.
Внутри глаза нередко определяются инородные тела (визуально, с
помощью УЗИ или рентгенографии). Проникающие ранения глаза опасны
тяжелыми осложнениями - гнойным иридоциклитом, эндофтальми-том, а
также вялотекущим фибринозно-пластическим иридоциклитом,
провоцирующим аналогичное заболевание здорового глаза -
симпатическую офтальмию.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза (обстоятельства и
механизм травмы), исследования остроты зрения, ВГД, наружного
осмотра, биомикроскопии, офтальмоскопии, обязательного
рентгенологического исследования глаза, орбиты и черепа (выявление
внутриглазных и интраорбитальных инородных тел), по показаниям - УЗИ,
КТ и МРТ орбит, придаточных пазух носа и черепа. Абсолютными
признаками проникающего ранения глаза являются: 1) неадаптированные
(зияющие) края раны; 2) выпадение в рану оболочек и/или содержимого
глаза; 3) наличие внутриглазного инородного тела. В случае хорошей
адаптации краев раны косвенными симптомами проникающего ранения
переднего сегмента глаза считаются гипотония, мелкая или
отсутствующая передняя камера, деформация зрачка со смещением в
сторону предполагаемого отверстия в стенке глаза. Для ран,
расположенных кзади от радужки и хрусталика, такими признаками
являются гипотония и углубление передней камеры.
Скорая и неотложная помощь . Вводят противостолбнячную сыворотку по Безредке (1500- 3000 ME), столбнячный анатоксин (1 мл), внутримышечно и внутрь антибиотик. Очищают ткани вокруг раны от поверхностно расположенных частиц грязи, при отсутствии зияющих ран с выпавшими оболочками закапывают в конъюнктивальный мешок раствор сульфацилнатрия или левомицетина, накладывают асептическую бинокулярную повязку, срочно транспортируют пострадавшего в офтальмологический стационар в положении лежа на спине.
Лечение
комплексное, медикаментозное и хирургическое,
проводится в условиях офтальмологического стационара.
Прогноз сохранения зрения неопределенный.
У 35-80 % всех больных, которые находятся на лечении в глазных стационарах по поводу травмы, отмечаются проникающие ранения глазного яблока. Такие повреждения относятся к тяжелым.
В зависимости от локализации различают роговичные, лимбальные, роговично-склеральные и склеральные ранения. Раны могут быть маленькими (до 3 мм), средней величины (4-6 мм) и большими (свыше 6 мм). По форме встречаются линейные ранения, неправильной формы, рваные, колотые, звездчатые, с дефектом ткани. Кроме того, различают раны зияющие и адаптированные (края раны всей площадью плотно прилегают друг к другу).
Проникающие ранения часто сопровождаются повреждением хрусталика (40 % случаев), выпадением или ущемлением радужной оболочки (30 %), кровоизлиянием в переднюю камеру или стекловидное тело (около 20 %), развитием эндофтальмита в результате проникновения инфекции в глаз. Почти в 30 % случаев при проникающих ранениях в глазу остается инородное тело.
Диагностика проникающих ранений глаза требует тщательного сбора анамнеза и обследования больного. Осмотр лиц с подозрением на проникающее ранение следует проводить осторожно, в случае необходимости после предварительной эпибульбарной анестезии 0,5 % раствором алкаина, с использованием векоподъёмников (с целью исключения давления на глазное яблоко). Наряду с осмотром глаза при боковом освещении обязательна биомикроскопия, а если среды прозрачные офтальмоскопия.
Достоверные (абсолютные) признаки проникающего ранения: зияющая рана роговицы или склеры, выпадение внутренних оболочек глаза, отверстие в радужной оболочке, инородное тело в глазу.
Кроме достоверных, есть также сомнительные (относительные) признаки проникающего ранения: гипотония (может наблюдаться и после контузии глаза), которая наступает в результате вытекания водянистой влаги из передней камеры; уменьшение или полное отсутствие глубины передней камеры; изменение формы зрачка (удлинение его в сторону вытекания водянистой влаги); углубление передней камеры, которое происходит в результате выпадения стекловидного тела и смещения назад радужки и хрусталика в условиях проникающего ранения склеры.
Достоверные признаки сквозного ранения наличие инородного тела за глазом, входного и выходного отверстий, частичного экзофтальма в связи с кровоизлиянием в ретробульбарную клетчатку.
Разрушение глазного яблока наиболее тяжелая форма проникающего повреждения, которое не нуждается в специальных диагностических приемах. В этом случае все оболочки глаза так повреждены и потеря содержимого глаза так значительна, что стенки глазного яблока слипаются, и оно теряет свою форму. Нередко разрушение глазного яблока совмещается с повреждением век, орбиты и окружающих тканей. При разрушении глаза сохранение его невозможно, показана первичная энуклеация.
Всем больным с подозрением на проникающее ранение глаза обязательно производят обзорную рентгенографию орбиты. В случае выявления тени инородного тела, нужно уточнить его расположение с помощью метода рентгенлокализации по Комбергу-Балтину. Для этого используют алюминиевый протез-индикатор в виде кольца толщиной 5 мм, с радиусом кривизны, которая отвечает кривизне склеры, и отверстием в центре диаметром 11 мм. На расстоянии 0,5 мм от края отверстия в кольцо впрессованы 4 свинцовых отметки, расположенные на взаимно перпендикулярных меридианах. После эпибульбарной анестезии протез-индикатор надевают на глаз, на область лимба так, чтобы отметки располагались на 12, 3, 6 и 9 часах. Рентгеновские снимки делают в прямой и боковой проекциях. На первом снимке определяют меридиан, на котором расположено инородное тело, а также расстояние от него до анатомической оси глаза. С помощью второго выясняют расстояние от инородного тела до плоскости лимба. По специальным схемам-измерителям и специальной таблице вычисляют точную локализацию инородного тела. Однако схемы-измерители, которые применяются по методу Комберга-Балтина, рассчитаны на схематический глаз, поэтому в случае локализации тела в пограничной зоне, то есть в оболочках глаза или непосредственно вблизи от них, необходимо дополнительное ультразвуковое исследование, с помощью которого определяют индивидуальные размеры глаза и уточняют расположение инородного тела относительно его оболочек (то есть выясняют, в глазу оно или вне глаза).
С целью диагностики мелких инородных тел в переднем отделе глаза, в том числе неметаллических (стекло, камень), применяют бесскелетную рентгенографию по Фогту.
При зияющих ранах роговицы, когда наложение протеза Комберга-Балтина опасно, можно прибегнуть к маркировке лимба висмутовой кашкой (рентгенконтрастной) или центра роговицы металлическим зондом.
Более точную информацию о локализации инородных тел в пограничной зоне (относительно оболочек глаза), а также об их расположении может дать компьютерная томография. Минимальный размер осколка металла, который может быть обнаружен с помощью томографии, составляет 0,2 0,3 мм, а стекла 0,5 мм. Для уточнения локализации при обследовании больного, а также во время операции применяют дополнительные методы: ультразвуковую и электронную локацию, трансиллюминацию и ретробульбарную диафаноскопию.
Первую помощь в случае проникающего ранения глаза должен уметь оказать врач любой специальности. Нужно закапать в конъюнктивальный мешок дезинфицирующие капли, наложить бинокулярную повязку. Обязательно вводят антибиотики широкого спектра действия, столбнячный анатоксин (0,5 мл) внутримышечно, если есть необходимость противостолбнячную сыворотку по Безредке.
После предоставления первой помощи, больного следует немедленно отправить в специализированный глазной стационар, желательно травматологического профиля (глазной травматологический центр). Транспортировать больного нужно в горизонтальном положении.
Лечение проникающих ранений глаза включает хирургическую обработку ран глазного яблока, которую проводят под микроскопом с применением микрохирургического инструментария. Основная задача офтальмохирурга достичь максимально возможного восстановления анатомо-физиологических взаимоотношений структур глаза и надежно герметизировать рану.
Хирургическую обработку проникающих травм глаза следует провести как можно раньше. Она может быть простой, комбинированной или реконструктивной.
После местного или общего обезболивания удаляют посторонние части, которые загрязняют рану, и орошают ее раствором антибиотика. Герметизируют рану наложением непрерывного или узловых швов до полной адаптации краев раны. Для ран роговицы используют нейлон толщиной 10/0, склеры 8/0. Наложение швов способствует восстановлению тургора глаза и заживлению раны первичным натяжением. Большие раны роговицы неправильной формы, с рваными краями, когда швы не в состоянии обеспечить надежной герметизации, дополнительно укрепляют послойной пересадкой роговицы (по методу Н.А. Пучковской). При роговичной ране с дефектом ткани показана комбинированная послойно-сквозная кератопластика двумя трансплантатами: дефект ткани закрывают сквозным трансплантатом, который фиксируют 2-4 узловыми швами, а сверху него накладывают послойный роговичный трансплантат, который полностью накрывает поврежденную поверхность роговицы, и фиксируют его швами к склере около лимба.
При проникающих ранениях глазного яблока в рану часто выпадает радужка, реже хрусталиковые массы и стекловидное тело. В связи с опасностью проникновения инфекции в полость глаза выпавшую радужку раньше отрезали. В последнее время тактика лечения таких ран изменилась: в течение 1-2 суток после ранения (очистив рану от загрязнения и оросив ее антибиотиками) выпавшую радужку, осторожно вправляют шпателем, после чего рану роговицы фиксируют швами.
Внедрение современной микрохирургической техники, инструментария, аппаратуры дало возможность полностью пересмотреть тактику офтальмохирурга при лечении проникающих повреждений глаза: в настоящее время осуществляют одномоментную и полную обработку всех пораженных тканей (так называемая оптико-реконструктивная хирургия).
Вместе с наложением швов на рану роговицы или склеры, по показаниям удаляют инородное тело, выполняют пластику поврежденной радужки, экстракцию катаракты, витрэктомию, имплантацию ИОЛ.
При подозрении на сквозное ранение глаза, после обработки входного отверстия осуществляют ревизию склеры, при выявлении выходного отверстия накладывают склеральные швы и проводят диатермо- или криокоагуляцию склеры вокруг раны (с целью профилактики отслойки сетчатки). Если инородное тело расположено вне глаза, его, по мере возможности, удаляют с целью избежания в дальнейшем абсцедирования.
Тактика офтальмохирурга при проникающих ранениях с внутриглазным инородным телом зависит от его локализации, характера, размеров и магнитных свойств. Последние выясняют с помощью специальных приборов электронных локаторов. Магнитные инородные тела удаляют ургентно любым магнитом, лучше малогабаритным магнитом из кобальт-самариевого сплава, который дает возможность выполнять операцию на микрохирургическом уровне.
Существует 3 способа удаления инородных тел из угла передней камеры или хрусталика. Чтобы уточнить локализацию тел в углу передней камеры (особенно амагнитных например, стекла), перед операцией обязательно проводят гониоскопию.
Для удаления инородного тела отделяют конъюнктиву от лимба и делают послойный роговично-склеральний разрез в области лимба с образованием козырька. Если инородное тело расположено в задней камере, используют такой же подход, но над телом осуществляют иридэктомию, а затем выводят его из задней камеры через колобому радужки с помощью магнита.
Иногда попадание инородного тела в хрусталик почти не нарушает его прозрачности, не вызывает снижения остроты зрения. Однако магнитные инородные тела нужно срочно удалять, несмотря на риск прогрессирования помутнения хрусталика, поскольку впоследствии непременно разовьется полная травматическая катаракта. Малое магнитное инородное тело, расположенное в прозрачном хрусталике, следует вывести по раневому каналу без нанесения дополнительной травмы капсуле хрусталика (в ранние сроки через входное отверстие в роговице и капсуле хрусталика). После его удаления разрез в капсуле прикрывают радужной оболочкой, которая предотвращает последующее помутнение хрусталика. Если инородное тело в хрусталике большое и есть значительное повреждение капсулы, осложненное набуханием хрусталиковых масс, инородное тело удаляют с одновременной экстракцией травматической катаракты.
Большинство инородных тел, расположенных близко к оболочкам глаза (до 16-18 мм от лимба) удаляют из глаза диасклерально, в соответствии с местом их локализации. При этом для уточнения расположения инородного тела уже на операционном столе прибегают к дополнительным методам (ультразвуковая диагностика с применением волоконной оптики, склеральная магнитная проба).
В случае локализации инородного тела дальше от оболочек (от 18 мм и больше от лимба) их удаляют, только если оптические среды глаза прозрачны. При мутных средах рациональным будет сначала возобновить их прозрачность путем удаления мутного хрусталика (ленсэктомия) или стекловидного тела (витрэктомия). Потом офтальмоскопически уточняют расположение инородного тела в заднем отделе глаза и с помощью офтальмоскопической магнитной пробы выясняют его магнитные свойства и степень подвижности. При проведении пробы врач офтальмоскопирует инородное тело, а ассистент подносит к глазу больного магнит. Под действием магнитного поля происходит смещение магнитного тела в направлении к магниту (положительная магнитная проба); если смещения нет совсем (отрицательная проба), то это значит, что магнитное тело крепко фиксировано либо вколочено в оболочки глаза, или оно немагнитно.
Подвижные магнитные инородные тела удаляют из заднего отдела глаза через диасклеральный разрез в плоской части цилиарного тела путем трансвитреального подведения наконечника магнита к инородному телу.
При фиксированных магнитных инородных телах сначала проводят курс лечения фибринолизином (вводят парабульбарно) в сочетании с магнитными тракциями (в течение 2-10 дней), что ведет к лизису фибрина, отделению инородного тела от оболочек и перемещению его в передний отдел стекловидного тела, откуда его удаляют диасклерально через плоскую часть цилиарного тела. С целью профилактики отслойки сетчатки после трансвитреального удаления инородного тела осуществляют фотокоагуляцию сетчатки.
Удаление амагнитных инородных тел из полости глаза значительно сложнее. Применяют специальные цанговые пинцеты с зуммерной сигнализацией (включается при приближении или контакте с металлическим инородным телом), эндоскопы и витреоскопы с волоконной оптикой; амагнитные металлические инородные тела удаляют под контролем стереорентгеноскопии.
Осложнения в результате пребывания инородного тела в глазу
В случаях, когда металлические осколки по какой-либо причине не удалены из глаза, могут возникнуть тяжелые осложнения в результате постепенного окисления металла и проникновения окислов в ткани глаза (металлоз). Металлоз проявляется в разные сроки после проникновения осколка в полость глаза - от нескольких недель до нескольких месяцев, иногда даже лет. Кроме развития характерных клинических признаков, для ранней диагностики металлоза огромное значение имеют электрофизиологические исследования глаза.
Сидероз. Осколки, которые содержат в своем составе железо, при окислении вызывают развитие сидероза. В случае длительного пребывания осколка в глазу выраженный сидероз случается в 22 % случаев (Р.А. Гундорова, 1986). Сущность его заключается в постепенном растворении инородного тела и пропитывании тканей глаза неорганическими и органическими соединениями железа. Первые признаки сидероза (изменение цвета радужки, которая приобретает ржавый оттенок; пятна ржавого цвета на эпителии передней капсулы хрусталика) можно обнаружить через несколько месяцев после травмы. Впоследствии реакция зрачка на свет становится вялой. Откладывание солей железа в сетчатке вызывает гемералопию, развивается токсическая ретинопатия, потом – нейроретинопатия. Во время исследования картина глазного дна похожа на картину пигментной дегенерации сетчатки. На поздних стадиях в центральных отделах глазного дна определяют большие белые атрофические очаги, диск зрительного нерва становится ржавого цвета. Эти явления способны приводить к полной слепоте, рецидивирующему иридоциклиту или абсолютной вторичной глаукоме.
Халькоз. Не удаленные своевременно из глаза медные осколки вызывают развитие халькоза откладывания в тканях глаза окислов меди. В течение первых месяцев после травмы у 65 % больных выявляются начальные изменения в переднем отделе глаза. Откладывание солей меди в хрусталике приводит к медной катаракте: образование желтовато-зеленых помутнений в виде цветущего подсолнуха. Если медный осколок попал в стекловидное тело, то оно быстро становится мутным, появляются белые нити и пленки, окруженные зеленоватой или оранжевой массой. Происходит неравномерное разжижение стекловидного тела с последующим образованием соединительно-тканных шварт и тяжей. Вокруг осколка всегда происходит воспалительный процесс, появляется зона асептического нагноения. Ткань здесь быстро расплавляется, образуется абсцесс, и возникают условия для перемещения осколка. Халькоз способен вызвать иридоциклит и вторичную глаукому (в результате пропитывания радужной оболочки и облитерации угла передней камеры).
Клинически выраженный халькоз сетчатки случается крайне редко. Изменения локализуются преимущественно в области желтого пятна в виде отдельных очагов разной величины и формы, с металлическим блеском (цвет варьирует от желтоватого до медно-красного), которые образуют венец. Иногда они располагаются вокруг центральной ямки рядами. Медные инородные тела часто вызывают атрофию глаза.
Лечение металлоза. Наиболее эффективным методом профилактики является раннее хирургическое удаление инородного тела. Если удаление осколка невозможно, назначают терапию, направленную на уменьшение явлений металлоза. Для лечения сидероза применяют 5 % раствор унитиола (антидот тяжелых металлов) в виде инстиляций, субконъюнктивальных (по 0,2 мл) или внутримышечных инъекций по схеме (Г.Р. Дамбите, 1965); ретинол, токи индукции высокой частоты. При лечении халькоза используют 5 % раствор тиосульфата натрия – инстиляции, внутривенное введение, ванночки, мази, ионизацию с отрицательного полюса (В.И. Алексеева, Л.Я. Шершевская, 1965), можно с предварительной диатермией; имеются данные об эффективном применении ретинола и унитиола. С целью уменьшения явлений сидероза и халькоза целесообразно назначение рассасывающей терапии.