Средство "Пропофол" инструкция по применению характеризует как препарат, специально предназначенный для После непосредственного введения данное лекарство за очень короткое время распределяется по тканям и подвергается биотрансформации в печени с образованием так называемых неактивных конъюгатов. При этом состояние наркоза наступает всего через тридцать-сорок секунд после введения препарата. В основе действия средства "Пропофол" (инструкция по применению объясняет это свойствами активного компонента) находится неспецифическое влияние на липиды мембранной ткани нейронов нервной системы, вследствие чего происходит нарушение работы ионных каналов. Особо следует отметить, что данный препарат практически не обладает анальгезирующим эффектом, а восстановление всех функций организма после прекращения его воздействия происходит очень быстро.
Выпускается средство "Пропофол" (инструкция по применению обязательно идет в комплекте) в форме эмульсии для инфузий, содержащей в качестве основного компонента такое вещество, как пропофол. Вспомогательными элементами являются глицерин, соевое масло, яичный лецитин и очищенная вода.
Использовать наркоз "Пропофол" специалисты рекомендуют в основном в качестве эффективной кратковременной анестезии. Кроме того, данный препарат превосходно подходит для поддержания у тех пациентов, которые находятся в палатах интенсивной терапии и подключены к аппаратам Назначать средство "Пропофол" инструкция по применению также советует для организации вводной и поддержания Помимо всего прочего этот препарат хорошо подходит для седации с сохранением пациента в сознании. Последнее является особенно важным во время проведения разного рода диагностических и хирургических процедур.
Использовать данное средство компания-производитель категорически запрещает в случае наличия у пациента аллергической реакции на пропофол или индивидуальной непереносимости любых других веществ, представленных в составе.
Помимо этого, не следует применять данный препарат для организации поддерживающей анестезии и вводного наркоза у детей младше трех лет. Женщинам, которые вынашивают ребенка, также запрещается назначать лекарственное средство "Пропофол". Отзывы свидетельствуют и о нежелательном его использования в лактационный период. Строго противопоказан препарат "Пропофол" и для седации детям и подросткам, болеющим эпиглоттитом или крупом и проходящим соответствующую
Если же говорить об основных побочных реакциях, которые могут быть вызваны использованием данного средства, то в первую очередь следует выделить довольно высокий риск появления боли в месте введения. Помимо этого могут отмечаться брадикардия, артериальная гипотензия, головокружение, головная боль, рвота и тошнота.
N01AX10 (Propofol)
Перед использованием препарата ПРОПОФОЛ вы должны проконсультироваться с врачом. Данная инструкция по применению предназначена исключительно для ознакомления. Для получения более полной информации просим обращаться к аннотации производителя.
Клинико-фармакологическая группа
21.004 (Препарат для внутривенной анестезии)
Фармакологическое действие
Средство для неингаляционного наркоза. При в/в введении состояние наркоза наступает примерно в течение 30 сек, без выраженных признаков возбуждения. После введения пропофол распределяется по тканям организма, подвергается биотрансформации преимущественно в печени с образованием неактивных конъюгатов. Возникновение наркоза под влиянием пропофола, по-видимому, обусловлено неспецифическим влиянием на липиды мембран нейронов ЦНС, в результате чего нарушается работа ионных каналов, в частности натриевых. Кроме того, показано, что под влиянием пропофола усиливаются GABA-ергические процессы в мозге. Пропофол практически не обладает анальгезирующим действием. Восстановление функций после прекращения действия пропофола происходит быстро.
ПРОПОФОЛ: ДОЗИРОВКА
Для вводного наркоза взрослым пациентам со средней массой тела вводят в/в по 40 мг каждые 10 сек до появления клинических признаков наркоза. В большинстве случаев суммарная доза составляет 2-2.5 мг/кг. Детям старше 8 лет вводят медленно в/в до появления клинических признаков анестезии. Дозу следует корректировать в соответствии с возрастом и/или массой тела; средняя доза составляет 2.5 мг/кг. Для детей младше 8 лет дозы препарата могут быть выше.
Для взрослых и детей старше 3 лет с 3 и 4 градациями по ASA пропофол следует вводить в меньших дозах.
Для поддержания наркоза при постоянной инфузии взрослым вводят 4-12 мг/кг/ч. Для детей скорость введения составляет 9-15 мг/кг/ч. Возможно также повторное введение в виде болюса в дозах, необходимых для поддержания адекватной анестезии.
Читайте также:
С целью обеспечения седативного эффекта при искусственной вентиляции легких у взрослых пропофол вводят в дозе 300 мкг/кг/ч.
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении пропофола с миорелаксантами, ингаляционными анестетиками, анальгетиками возможно усиление угнетающего действия на дыхание, снижение АД, что усиливает действие пропофола.
При одновременном применении пропофола и опиоидных анальгетиков повышается риск угнетения дыхания.
После введения уровень пропофола в плазме крови может временно повышаться.
Беременность и лактация
Не следует применять в акушерской практике в качестве анестезирующего средства, т.к. пропофол проникает через плацентарный барьер и способен вызвать неонатальную депрессию. Возможно применение в качестве средства для общей анестезии во время прерывания беременности в I триместре.
Пропофол в небольших количествах выделяется с грудным молоком. Полагают, что это не опасно для ребенка, при условии, что мать не будет кормить ребенка грудным молоком в течение нескольких часов после введения пропофола.
ПРОПОФОЛ: ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
При применении для вводного наркоза возможны артериальная гипотензия, брадикардия, кратковременное апноэ.
Редко: судороги, опистотонус, отек легких. В период пробуждения возможны головная боль, тошнота, рвота.
В отдельных случаях: послеоперационная лихорадка.
В единичных случаях: ангионевротический отек, бронхоспазм, эритема, сексуальное растормаживание; при дозах более 4 мг/кг/ч были зарегистрированы отдельные случаи развития рабдомиолиза.
Местные реакции: флебит, тромбоз.
Показания
Для вводного наркоза и для поддержания состояния общей анестезии. Для обеспечения седативного эффекта при ИВЛ.
Латинское название:
Propofol-Lipuro
Состав и форма выпуска:
Эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл.
Состав (1000 мл эмульсии):
По 20 мл в ампулы бесцветного стекла, по 5 ампул в картонной пачке с инструкцией по применению. По 50 мл в стеклянные флаконы, укупоренные резиновой пробкой серого цвета и алюминиевым колпачком серебристого цвета с пластмассовой заглушкой голубого цвета. По одному флакону в картонной пачке с инструкцией по применению. По 10 флаконов в картонной коробке с инструкциями по применению (для стационаров). Пропофол-Липуро является средством для неингаляционной анестезии, обладающим быстрым (через 30-60 сек) и кратковременным действием. После внутривенного введения препарата быстро наступает снотворный эффект. Промежуток времени от инъекции до введения в анестезию составляет от 30 до 40 секунд. Продолжительность действия после разового болюсного введения короткая (4-6 минут) из-за быстрой скорости метаболизма и экскреции. Практически не оказывает обезболивающего действия. Пробуждение обычно происходит быстро и с ясным сознанием, частота случаев головной боли, послеоперационной тошноты и рвоты – низкая. При применении пропофола для вводной анестезии и поддержания общей анестезии могут наблюдаться снижение артериального давления и брадикардия (проявление ваголитической активности), тем не менее, во время поддержания общей анестезии гемодинамические параметры обычно остаются относительно устойчивыми. После введения пропофола, как и при применении других внутривенных средств для анестезии, может возникать угнетение дыхания и другие эффекты, легко поддающиеся контролю в клинических условиях. Пропофол уменьшает церебральный кровоток, внутричерепное давление и снижает церебральный метаболизм (более выражено у больных с повышенным исходным значением внутричерепного давления). После внутривенного введения около 98 % пропофола связывается с белками плазмы. После болюсного внутривенного введения первоначальный уровень содержания пропофола в крови быстро снижается, благодаря быстрому распределению в различных тканях (α-фаза). Период полувыведения в этой фазе составляет 2-4 минуты. Во время элиминации снижение уровня содержания в крови замедляется. Период полувыведения во время β-фазы составляет от 30 до 60 минут. Далее следует более медленная конечная фаза, для которой характерно перераспределение пропофола из слабо перфузируемых тканей в кровь. Объем распределения лежит в интервале 0,2-0,79 л/кг массы тела, устойчивый объем распределения – 1,8-5,3 л /кг массы тела. Хорошо преодолевает гистогематические барьеры (в т.ч. плацентарный, вызывает подавление ЦНС плода). Метаболизм происходит, в основном, в печени в виде глюкуронидов пропофола и глюкуронидов и сульфатов его соответствующих производных. Все метаболиты неактивны. Около 88 % введенной дозы выводится в виде метаболитов с мочой, около 0,3 % - в неизменном виде с калом. Препарат быстро выводится из организма – общий клиренс составляет примерно 2 л/мин. Клиренс у детей выше, чем у взрослых. В пределах рекомендуемых скоростей вливания фармакокинетика носит линейный характер. Используется для кратковременной внутривенной общей анестезии в следующих случаях: С осторожностью
следует соблюдать осторожность в отношении больных: Безопасность пропофола во время беременности до сих пор не установлена. Поэтому пропофол не следует применять у беременных женщин без четких показаний. Препарат проникает через плацентарный барьер и его применение может вызывать депрессию плода. У беременных следует избегать применения высоких доз (более 2,5 мг/кг массы тела/ч для вводного наркоза и 6 мг/кг масссы тела/ч для поддерживающей анестезии). Безопасность для новорожденных, кормящим матерям которых применяли пропофол, не установлена, поэтому следует приостановить грудное вскармливание в период применения препарата и в течение 24 часов после введения пропофола. Вводится внутривенно путем однократного или продолжительного введения. Методика разведения и применения препарата:
Введение препарата может проводить только специально обученный персонал при обеспечении возможности немедленного проведения ИВЛ, оксигенотерапии и реанимационных мероприятий в полном объеме. Разведение пропофола проводят в ПВХ-инфузионных пакетах или стеклянных флаконах следующими растворами для внутривенного введения: 5% раствор глюкозы; 0,9% раствор натрия хлорида; 0,18% раствор калия хлорида в 4% растворе глюкозы. Максимальное разведение не должно превышать соотношения 1 части пропофола к 4 частям выбранного раствора (минимальная концентрация 2 мг пропофола/мл). Смесь готовится в асептических условиях непосредственно перед введением и должна быть использована в течение 6 часов после приготовления. Контейнеры перед употреблением взбалтывать! Перед применением шейка ампулы или поверхность резиновой пробки на флаконе должна быть продезинфицирована. Пропофол-Липуро не содержит консервантов, поэтому он должен вводиться в асептических условиях стерильным шприцем или стерильной инфузионной системой немедленно после вскрытия ампулы или пробки флакона. Введение должно осуществляться без задержки со строгим соблюдением правил асептики. При введении нескольких препаратов совместно с пропофолом при использовании одной инфузионной системы эти препараты необходимо вводить максимально близко к внутривенной канюле. Инфузионная система не должна содержать микробиологического фильтра. Содержимое ампулы или флакона с пропофолом используется однократно только для одного пациента. Любые оставшиеся неиспользованными количества препарата выбрасываются. Введение пропофола:
Во время продолжительного введения разведенного или неразведенного препарата для контроля скорости введения должны использоваться прецизионные регуляторы-капельницы, шприцевые насосы или волюметрические инфузионные насосы во избежание введения излишних доз. Продолжительность введения через одну инфузионную систему не должна превышать 12 часов, что общепринято для парентерального введения всех видов жировых эмульсий. Дозы:
Дозы устанавливаются индивидуально, исходя из состояния пациента и вида процедуры. Общая анестезия для взрослых:
Вводная анестезия:
Для вводной анестезии препарат вводится методом титрования (20-40 мг пропофола каждые 10 секунд) до появления клинических признаков анестезии. Пациентам в возрасте до 55 лет обычно требуется от 1,5 до 2,5 мг пропофола на кг массы тела. Пациентам старше 55 лет и пациентам Ш и 1Y классов ASA (Американское общество анестезиологов), особенно с сердечной недостаточностью, доза пропофола должна быть снижена до 1 мг на кг массы тела, скорость введения препарата также снижается (соответственно 2 мл, что равнозначно 20 мг каждые 10 секунд). Поддерживающая анестезия:
Анестезия поддерживается либо продолжительным введением препарата, либо повторными болюсными инъекциями. При использовании повторных болюсных инъекций в зависимости от клинических показаний вводят от 25 мг (2,5 мл Пропофол-Липуро 10 мг/мл) до 50 мг (5,0 мл Пропофол-Липуро 10 мг/мл). Для поддержания анестезии методом продолжительной инфузии необходимая дозировка обычно находится в интервале 6 – 12 мг/кг массы тела в час. Для пожилых пациентов и пациентов с тяжелым общим состоянием, пациентов Ш и 1Y классов ASA, пациентов с гиповолемией доза снижается до минимальной, составляющей 4 мг/кг массы тела в час. Общая анестезия для детей.
Вводная анестезия:
Для вводной анестезии пропофол вводится методом титрования до появления клинических признаков анестезии. Дозировка зависит от возраста и/или массы тела. Детям от 1 месяца до 3 лет требуется дозировка от 3,5 до 4 мг/кг массы тела в час; от 3 до 8 лет - 2,5 – 3,5 мг/кг массы тела в час; старше 8 лет назначают обычно 2,5 мг препарата на кг массы тела в час. Для детей с повышенным риском (ASA Ш и 1Y классов) рекомендуется снижение дозировки. Поддерживающая анестезия:
Для поддержания общей анестезии у детей старше 3 лет рекомендуется продолжительная инфузия со скоростью введения 9-15 мг/кг массы тела в час. Детям с 1 месяца до 3 лет требуется увеличение дозировки препарата по сравнению с рекомендуемой для детей старше 3 лет. Дозировка подбирается индивидуально. Продолжительность использования при поддерживающей анестезии для детей до 3 лет обычно составляет 20 минут с максимально допустимой продолжительностью до 75 минут. Рекомендуемая максимальная продолжительность использования, составляющая около 60 минут, не должна превышаться, если нет специальных показаний по ее продлению, например молниеносная гиперпирексия (осложнение наркоза), при которой следует избегать применения средств для ингаляционного наркоза. Пропофол нельзя применять для водной и поддерживающей анестезии детям младше 1 месяца. Обеспечение седативного эффекта у взрослых:
При интенсивной терапии:
В случае применения препарата у пациентов, находящихся на ИВЛ (искусственной вентиляции легких), рекомендуется метод продолжительного введения. В этом случае скорость введения будет зависеть от требуемой степени седации и составляет обычно 0,3-4,0 мг/кг массы тела в час. При проведении диагностических или хирургических процедур у пациентов, находящихся в сознании:
Доза и скорость введения препарата выбираются в зависимости от клинической картины. Большинству пациентов для достижения седативного эффекта требуется доза 0,5-1,0 мг в течение 1-5 минут. Поддержание седативного эффекта достигается путем титрования пропофола до достижения необходимого уровня седации. Большинству пациентов требуется 1,5-4,5 мг/кг массы тела в час. Для быстрого достижения седативного эффекта препарат вводится в виде болюсной инъекции 10-20 мг (1-2 мл Пропофола-Липуро 10 мг/мл). Для пациентов старше 55 лет, пациентов Ш и 1Y классов ASA, дозы и скорость введения должны быть снижены. Детям до 16 лет для достижения седативного эффекта при проведении интенсивной терапии пропофол не назначается. Продолжительность применения:
Максимальный период введения пропофола составляет 7 дней. Наиболее частыми побочными эффектами пропофола являются артериальная гипотензия и угнетение дыхания, которые зависят от дозы пропофола, а также вида премедикации и сопутствующей медикаментозной терапии. Отмечались следующие побочные эффекты: Со стороны иммунной системы
Редкие (≥ 1/10000, Психические нарушения
Редкие (≥ 1/10000, Со стороны нервной системы
Частые (≥ 1/100, Нечастые (≥ 1/1000, Редкие (≥ 1/10000, Очень редкие ( В послеоперационном периоде может развиться бессознательное состояние, не зависящее от того, находится пациент в фазе сна или бодрствования. Это состояние может сопровождаться повышением мышечного тонуса. Со стороны сердечно-сосудистой системы
Частые (≥ 1/100, Нечастые (≥ 1/1000, Редкие (≥ 1/10000, Брадикардия вплоть до асистолии во время общей анестезии. При лечении этого состояния необходимо учесть, вводились ли внутривенно антихолинэргические препараты перед введением или во время поддержания анестезии. Со стороны дыхательной системы
Частые (≥ 1/100, Нечастые (≥ 1/1000, Редкие (≥ 1/10000, Очень редкие ( Со стороны желудочно-кишечного тракта
Частые (≥ 1/100, Редкие (≥ 1/10000, Очень редкие ( Со стороны мочеполовой системы
Редкие (≥ 1/10000, Общие расстройства и состояние места введения
Очень частые (> 1/10): Боль в месте пункции, которая может возникнуть во время первого введения Пропофола-Липуро. Местная болевая реакция может быть минимизирована путем совместного введения с лидокаином, а также использования вен предплечья и локтевой ямки большего диаметра. После совместного введения с лидокаином могут возникать следующие побочные эффекты: головокружение, рвота, сонливость, конвульсии, брадикардия, сердечная аритмия и шок. Частые (≥ 1/100, Редкие (≥ 1/10000, Тромбоз и флебит.
Очень редкие ( Выраженные местные реакции после случайного внесосудистого введения. В результате доклинических исследований не обнаружено никаких вредных, в том числе геноповреждающих воздействий на человека при обычных исследованиях, введении повторных доз. Токсикологические исследования выявили нарушение репродуктивной функции только при очень высоких дозах. Тератогенные эффекты не выявлены. При передозировке возможно угнетение дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Лечение:
ИВЛ с применением кислорода, при угнетении сердечно-сосудистой деятельности следует приподнять ноги, при необходимости ввести плазмозамещающие и вазопрессорные препараты. Пропофол можно использовать в комбинации с другими препаратами для анестезии (ингаляционными анестетиками, анальгетиками, мышечными релаксантами, местными анестетиками, препаратами для премедикации). Некоторые из этих препаратов могут вызывать гемодинамические нарушения и депрессию дыхания, которые увеличиваются при совместном введении с пропофолом, например, использование бенодиазепинов, парасимпатолитиков или ингаляционных анестетиков может приводить к пролонгации анестезии и снижению частоты дыхания. Совместное применение пропофола и средств, угнетающих ЦНС, например, алкоголя, наркотических анальгетиков, приводит к усилению их седативного эффекта. При использовании опиоидов при премедикации могут учащаться случаи возникновения апноэ и его продолжительность. При совместном введении с суксаметонием или неостигмином может наблюдаться брадикардия, вплоть до остановки сердца. После применения фентанила уровень пропофола в крови может временно возрастать. Пропофол нельзя смешивать с другими растворами для инъекций и инфузий, однако возможно совместное введение с 5 % раствором глюкозы или 0,9 % раствором натрия хлорида или 0,18 % раствором калия хлорида в 4 % растворе глюкозы для внутривенного введения через Y-образный коннектор как можно ближе к месту инъекции. Для уменьшения болевых ощущений при инъекции пропофол можно смешивать с раствором лидокаина 1 % для инъекций, не содержащим консервантов (в соотношении 20:1). Фармакологическая совместимость
Перед применением пропофол не следует смешивать с какими-либо инъекционными растворами, кроме: 5 % раствор декстрозы, лидокаина гидрохлорид для инъекций, альфентанил для инъекций. При введении миорелаксантов атракуриума и мивакуриума не следует использовать ту же систему для внутривенного вливания, что и для пропофола, без предварительного ее промывания. После введения препарата пациент должен находиться под медицинским наблюдением до полного пробуждения. Для обеспечения гарантий полного восстановления пациента после общей анестезии необходим определенный период времени для наблюдения за ним до выписки из стационара. Следует избегать употребления алкоголя в реабилитационный период. С осторожностью применять у пациентов с сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной или печеночной недостаточностью, при гиповолемии и у больных эпилепсией. У этих пациентов скорость введения пропофола должна быть снижена. Необходимо, по возможности, перед введением пропофола компенсировать состояние гиповолемии, сердечно-сосудистую и дыхательную недостаточность. Перед анестезией больных эпилепсией следует убедиться, что пациент получил противоэпилептическую терапию. Следует иметь в виду, что введение пропофола у эпилептических больных может увеличить риск возникновения приступа. Поскольку пропофол обладает недостаточной ваголитической активностью, может возрасти риск относительной ваготонии. Целесообразно перед использованием пропофола внутривенное введение антихолинэргических средств, в особенности в случаях преобладания тонуса блуждающего нерва или при использовании пропофола со средствами, способными вызывать брадикардию. В случае неправильного ведения, например, для седации у детей с инфекцией дыхательных путей были описаны случаи серьезных побочных эффектов, вплоть до летального исхода, однако причинной связи с пропофолом не было установлено. С особой осторожностью следует применять пропофол для анестезии у детей до 3-х лет, хотя значительных различий по безопасности применения по сравнению с детьми старше 3-х лет не предусматривается. Для пациентов, получающих парентеральное питание, необходимо производить подсчет жиров в вводимых пропофолом из расчета: 1,0 мл пропофола содержит 0,1 г жира. Мониторинг уровня липидов в крови следует проводить через три дня после начала терапии. Вследствие высоких доз, обычно применяемых у пациентов с излишним весом, следует принять во внимание повышенный риск нежелательных гемодинамических осложнений. Особенное внимание следует проявлять к пациентам с высоким внутричерепным давлением и низким артериальным давлением, поскольку имеется риск существенного уменьшения внутричерепного давления. Добавление лидокаина противопоказано пациентам с наследственной острой порфирией. Перед употреблением взбалтывать!
Неиспользованные объемы препарата уничтожаются! Эмульсию использовать только в том случае, если после взбалтывания она однородна, а флакон не поврежден. Вождение автомобиля и работа с оборудованием.
При применении препарата необходимо воздерживаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и психомоторных реакций.
Интересно:
Противопоказания:
Применение при беременности и кормлении грудью:
Тиопентал-натрий, гексенал
1г
во флаконе разводят в 10 мл физ. р-ра (получают
10% р-р), далее разводят еще в 4 раза и
получают 2.5% р-р.
После 3 лет- 5-6 мг/кг, до 3 лет- 7-8 мг/кг
i.v., но не более 1 г суммарно, действие 20
мин. Внутримышечно вводят 5% р-р из
расчета 12-25 мг/кг, сон через 7-8 мин,
длительность 1 час.
Пропофол
Пропофол (2,6-диизопропилфенол) состоит из фенольного кольца, к которому присоединены две изопропильные группы. Изменение длины боковых цепей этого алкилфенола влияет на мощность, быстроту индукции и пробуждения.
Пропофол не растворяется в воде, но в клинике используют 1% водный раствор (10 мг/мл) в виде эмульсии, содержащей соевое масло, глицерол и яичный лецитин. Аллергия на яйца не является абсолютным противопоказанием к использованию пропофола, потому что в большинстве случаев такая аллергия обусловлена реакцией на белок яйца (яичный альбумин), в то время как лецитин выделяют из желтка.
Фармакологические свойства.
Пропофол - жирорастворимый, быстродействующий препарат для внутривенного наркоза. Наркоз наступает через 30-60 секунд у большинства пациентов.
Связывание с белками - 98 %.
Распределение препарата наилучшим образом может быть описано с помощью трехкамерной модели: быстрое распределение между кровью и тканями (период полужизни 2-3 минуты), быстрое исчезновение из крови в ходе метаболизма (период полужизни 30-60 минут) и более медленная окончательная фаза, во время которой пропофол выводится из слабо перфузируемых тканей. Объем распределения при постоянной инфузии 2-10 л/кг.
Быстрое наступление эффекта обусловлено высокой липофильностью пропофола и легким прохождением через гематоэнцефалический барьер. Пропофол метаболизируется в печени в неактивные конъюгаты. Умеренный цирроз не влияет на фармакокинетику пропофола. Хроническая почечная недостаточность не влияет на клиренс препарата, хотя его метаболиты экскретируются с мочой. Клиренс 20-30 мл/мин/кг.
Механизм действия.
Возможно, что механизм действия пропофола обусловлен способностью облегчать передачу ингибиторного нервного импульса, опосредованного гамма-аминомаслянной кислотой.
Показания к применению.
Вводный наркоз и поддержание общей анестезии.
Обеспечение седативного эффекта во время интенсивной терапии (используется как один, так и в сочетании с другими седативными препаратами, например, дормикумом, что обеспечивает взаимное усиление необходимых и полезных свойств, уменьшение недостатков и существенное удешевление терапии).
Обеспечение седативного эффекта при хирургических или диагностических процедурах, сочетающихся с регионарной или местной анестезией (нейроаксиальные блокады при ортопедо-травматологических вмешательствах, комбинации эпидуральной, субарахноидальной и комбинированной спинально-эпидуральной блокад с контролируемой седацией пропофолом).
Использование ларингеальной маски (ЛМ) в процессе контролируемой седации на фоне нейроаксиальной блокады.
Противопоказания.
Показанная ранее гиперчувствительность к пропофолу или другим составляющим препарата. Анестезия у детей младше 3-х лет. Обеспечение седативного эффекта у детей младше 16-ти лет.
Влияние на организм.
Сердечно-сосудистая система.
Пропофол значительно уменьшает ОПСС, сократимость миокарда и преднагрузку, что приводит к значительному снижению артериального давления. Следует отметить, что стимуляция симпатической нервной системы, обусловленная ларингоскопией и интубацией трахеи, обычно быстро возвращает артериальное давление к норме.
Артериальную гипотонию усугубляет использование больших доз пропофола, чрезмерно быстрое введение и преклонный возраст пациента.
Пропофол значительно угнетает барорецепторный рефлекс. При отсутствии болезней сердечно-сосудистой системы и гиповолемии изменения ЧСС и СВ носят преходящий и незначительный характер. Дисфункция желудочка увеличивает риск значительного снижения СВ в результате уменьшения давления наполнения желудочков сердца и сократимости миокарда.
Система дыхания.
Пропофол вызывает глубокую депрессию дыхания: индукционная доза обычно вызывает апноэ. Даже более низкие дозы пропофола, которые позволяют проводить так называемую "седацию в сознании", угнетают реакцию дыхания на гипоксию и гиперкапнию. Глубокое угнетение рефлексов с дыхательных путей позволяет проводить интубацию трахеи и установление ларингеальной маски без миорелаксации.
Центральная нервная система.
Пропофол снижает мозговой кровоток и внутричерепное давление. При внутричерепной гипертензии без прессорной поддержки пропофол может вызвать недопустимое снижение церебрального перфузионного давления ниже критического уровня (т.е. < 50 мм.рт.ст.).
Пропофол устраняет рвоту и зуд, что является уникальным свойством для анестетиков. В некоторых случаях пропофол эффективно устраняет судороги. Иногда во время индукции возникают сокращения мышц, непроизвольные движения, икота. Пропофол снижает внутриглазное давление.
Способ применения и дозы.
Взрослые.
Вводный наркоз.
Доза пропофола должна подбираться индивидуально в зависимости от реакции пациента и может введена путем болюсной инъекции или инфузии. Обычная начальная доза для взрослых составляет 40 мг (4 мл) и вводится в виде медленной внутривенной болюсной инъекции с 10 секундными интервалами до появления клинических признаков установления анестезии. Обычная доза для вводного наркоза для здоровых пациентов в возрасте до 55 лет составляет 1,5-2,5 мг/кг. Общая доза может быть снижена путем замедления скорости введения препарата (от 20 до 50 мг/мин). Доза 1,0-1,5 мг/кг обычно является достаточной для пожилых пациентов. Более низкие дозы, чаще всего - 20 мг (2 мл) с 10-секундными интервалами, рекомендуются для пациентов со степенью анестезиологического риска по ASA 3-й и 4-й степеней.
Поддержание общей анестезии.
Анестезия может поддерживаться введением пропофола с помощью постоянной инфузии, либо с помощью повторных болюсных инъекций.
Постоянная инфузия. Требуемая скорость инфузии варьирует у разных пациентов от 6до 12 мг/кг/ч. У пожилых, ослабленных и пациентов с гиповолемией, а также у пациентов со степенью анестезиологического риска по ASA 3-й и 4-й степеней дозу пропофола следует снизить до 4 мг/кг/ч. Для наступления анестезии (в течение приблизительно первых 10-20 минут) некоторым пациентам может потребоваться немного более высокая скорость инфузии (8-10 мг/кг/ч).
Повторные болюсные инъекции. Доза повторных болюсных инъекций составляет 25-50 мг (2,5-5,0 мл) в зависимости от реакции пациента.
Обеспечение седативного эффекта при проведении интенсивной терапии.
В начале следует использовать болюсные инъекции 1,0-2,0 мг/кг, а затем проводить постоянную инфузию для поддержания необходимого уровня седации. Обычно достаточной является скорость инфузии 0,3-4,0 мг/кг/ч. постоянное введение пропофола не должно превышать семи дней.
Обеспечение седативного эффекта при проведении хирургических и диагностических процедур.
Дозы следует подбирать индивидуально. Значительный седативный эффект достигается введением первоначально 0,5-1,0 мг/кг в течение 1-5 мин и поддерживать постоянной инфузией со скоростью 1,0-4,5 мг/кг/ч. При необходимости достижения большего седативного эффекта дополнительно можно вводить болюсные дозы 10-20 мг. Более низкие дозы пропофола обычно являются достаточными для пациентов со степенью анестезиологического риска по ASA 3-й и 4-й степени и пациентов старшего возраста.
Пропофол не разрешен для использования у детей младше 3-х лет, поскольку его безопасность не доказана.
Введение в общую анестезию.
Доза пропофола для детей рассчитывается в зависимости от возраста и веса. Средняя доза для вводного наркоза для детей старше 8 лет составляет 2,5 мг/кг и вводится путем медленной внутривенной инъекции до появления признаков наступления анестезии. Дети более младшего возраста могут потребоваться более высокие дозы пропофола на килограмм веса.
При мононаркозе пропофолом для расчета индукционной дозы можно использовать следующую формулу: мг/кг = 5-0.125 . возраст (годы)
Нет доступных данных для детей со степенью анестезиологического риска по ASA 3-й и 4-й степени.
Поддержание анестезии.
Поддержание анестезии может осуществляться путем постоянной инфузии или болюсных инъекций. Дозы подбирают индивидуально, в среднем 9-15 мг/кг/ч.
Травматичные
операции: первые 10 мин - 12-15 мг/кг/час
следующие 10 мин - 6-8 мг/кг/час
следующие 10 мин - 6 мг/кг/час
затем - 4 мг/кг/час
Аппендэктомия: 9 мг/кг/час первые 30 мин, затем 6 мг/кг/час.
Обеспечение седативного эффекта при проведении интенсивной терапии, хирургических и диагностических процедур.
Для этих целей пропофол у детей не используют, поскольку его безопасность и эффективность в этом случае доказаны не были.
Несмотря на отсутствие установления причинной взаимосвязи, в случаях использования пропофола не по рекомендациям отмечались серьезные побочные эффекты. Побочные реакции наиболее часто встречались у детей с инфекционными заболеваниями дыхательных путей в случае, если применяемые дозы превышали рекомендуемые для взрослых.
Специальные предостережения по обращению с препаратом.
Пропофол и любое оборудование, необходимое для его введения, должны быть строго стерильными, поскольку пропофол не содержит антимикробных консервантов, а липидная эмульсия поддерживает рост бактерий и других микроорганизмов.
Любые жидкие растворы, применяемые одновременно с пропофолом, следует вводить как можно ближе к месту расположения канюли. Пропофол не следует вводить через микробиологический фильтр.
В соответствии с общими рекомендациями в отношении использования липидных эмульсий продолжительность инфузии неразведенного пропофола не должна превышать 12 часов за один раз. Не применять в дальнейшим оставшееся количество пропофола, а используемое для инфузионного введения оборудование выбросить по окончании или не позже, чем через 12 часов после начала инфузии. Инфузию при необходимости повторить.
Метод введения.
Пропофол назначается только внутривенно. Для уменьшения болевых ощущений при введении, начальная доза пропофола может смешиваться непосредственно перед введением с лидокаином (10 мг/мл) для инъекций в соотношении 1 часть лидокаина на 20 частей пропофола. С этой целью также могут использоваться и другие анальгетики - фентанил, алфентанил, меперидин, трамадол.
Пропофол можно вводить как разведенным, так и не разведенным.
Для соблюдения необходимой скорости инфузии и предупреждения случайной передозировки следует использовать соответствующее оборудование (счетчики капель, мерные инфузионные и шприцевые насосы).
Пропофол может быть разведен 5%-ной глюкозой для инфузий. Разводить следует не более, чем в 5 раз (минимальное содержание пропофола - 2 мг/мл). Любые разведенные растворы необходимо использовать в течение 6 часов после приготовления.
Специальные предостережения и меры предосторожности при использовании.
Средства реанимации должны иметься на случай любых осложнений.
Во время введения пропофола следует проводить постоянный мониторинг пациентов для выявления возможной гипотензии, обструкции дыхательных путей, гиповентиляции или недостаточного поступления кислорода на ранней стадии введения. Особое внимание следует уделить пациентам, которым пропофол водится для обеспечения седативного эффекта при проведении хирургических и диагностических процедур без искусственной вентиляции легких.
Следует применять особые меры предосторожности при назначении пропофола пациентам с сердечной, дыхательной, почечной или печеночной недостаточностью. Пациенты с гиповолемией и те, общее состояние которых ухудшено, представляют собой другую группу риска.
Поскольку пропофол не обладает способностью уменьшать тонус блуждающего нерва, может возникать брадикардия и даже асистолия. Следует вводить антихолинергические средства перед введением в наркоз, особенно, если пропофол используется совместно с другими средствами,
которые могут вызвать брадикардию и в случаях преобладания тонуса блуждающего нерва.
Особые меры предосторожности следует предпринимать у пациентов с высоким внутричерепным давлением и низким средним артериальным давлением, поскольку существует риск значительного снижения внутричерепного перфузионного давления.
Поскольку пропофол представляет собой липидную эмульсию, следует применять особые меры предосторожности для пациентов с тяжелыми расстройствами жирового обмена, такими, например, как патологическая гиперлипидемия. Если пропофол назначается пациентам, для которых избыточное потребление жиров является фактором риска, следует проводить постоянный мониторинг уровня липидов в крови и при необходимости снижать дозу препарата. Если пациент парентерально получает другие липидные эмульсии в дополнение к пропофолу, при подсчете общего потребления жиров следует принимать во внимание количество липидов, содержащихся в пропофоле (0,1 г/мл).
У пациентов с эпилепсией пропофол может вызвать судороги.
Анальгетический эффект у пропофола отсутствует, поэтому его введение следует сочетать с анальгетиками или регионарным обезболиванием.
Взаимодействия.
Использование пропофола хорошо сочетается со спинальной и эпидуральной анестезией, а также с различными препаратами для премедикации, мышечными релаксантами, ингаляционными анестетиками и анальгетиками. Некоторые из вышеупомянутых препаратов могут снижать артериальное давление или угнетать дыхание, тем самым усиливая эффекты пропофола. Если для премедикации вводят опиоидные анальгетики, апноэ может возникать чаще и быть более продолжительным.
У пациентов, получающих циклоспорин, введение липидных эмульсий, подобных пропофолу, в некоторых случаях приводило к лейкоэнцефалопатии.
Не отмечалось фармакологических несовместимостей. В случае использования пропофола в качестве дополнительного средства при применении местной анестезии, могут быть достаточны более низкие дозы. Одновременное использование опиоидных анальгетиков может потенцировать угнетение дыхания, вызванное пропофолом.
Беременность и лактация.
В качестве меры предосторожности пропофол противопоказан во время беременности. Пропофол проходит через плацентарный барьер и может оказывать угнетающее действие на плод. Пропофол противопоказан для анестезии при родоразрешении. Поскольку не была доказана безопасность для детей, пропофол противопоказан в период лактации.
Побочные эффекты.
Обычно пропофол переносится хорошо. Наиболее часто встречающимся нежелательным эффектом является боль при инъекции, которая может быть уменьшена путем смешивания препарата с лидокаином или введением его в более крупную вену. Редко наблюдаются тромбозы и флебиты. В отдельных случаях могут наблюдаться тяжелые тканевые реакции после околовенозного введения препарата.
Если пропофол вводится вместе с лидокаином, могут наблюдаться следующие побочные реакции, вызванные лидокаином: головокружение, рвота, сонливость, конвульсии, брадикардия, нарушение сердечной деятельности, шок.
Анестезия может вызвать понижение давления и временное апноэ, которые могут быть особенно тяжелы у больных с общим ухудшенным состоянием. В период пробуждения у некоторых пациентов отмечались случаи головных болей, тошноты, реже рвоты.
В некоторых случаях отмечалась гиперчувствительность, сопровождаемая анафилактическими симптомами: выраженная гипотензия, бронхоспазм, отек и лицевая эритема.
В связи с длительным введением пропофола может отмечаться изменение цвета мочи на зеленый или красно-коричневый, что связано с наличием хинольных метаболитов пропофола и не опасно.
Передозировка.
Передозировка может вызвать угнетение сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Угнетение дыхания следует лечить искусственной вентиляцией легких, а угнетение сердечной деятельности - с помощью вазопрессоров и плазмозамещающих растворов.
Кетамин
внутривенно 1-2 мг/кг 1-2.5% р-ра, операцию разрешают через 1-2 мин, действие 15-20 мин. Внутримышечно- 8-10 мг/кг 5% р-ра, операцию разрешают через 5 мин, действует 30
Новорожденным- 14 мг/кг i.m.
Кетамин при шоке не более 1 мг/кг i.v
Const инфузия кетамина- 10-20 мкг/кг/мин=1-2 мг/кг/час 1% р-рТолько анальгетический эффект- 0.5-1 мг/кг i.m., начинает действовать через 15`Когда во время операции фентанил малоэффективен, добавляют кетамин в дозе 0.5 мг/кг i.v.
Оксибутират натрия
100 мг/кг на индукцию, 1/2 дозы вводят струйно медленно на глюкозе, вторую 1/2 дозы вводят капельно в течение 10 мин, тогда анестезия наступает к концу этой 10-й минуты. При капельном введении ГОМК действует быстрее, индукция ГОМКом при капельном введении занимает 10 мин, при болюсном - 20 мин. Действует 45 мин - 1 час, выводит калий.
Кол-во мл 20% ГОМК на индукцию= (вес в кг)/2=100 мг/кг.
Мидазолам
Состав и формы выпуска.
- Одна ампула с 1 мл раствора для в/в, в/м и ректального введения содержит:
- Одна ампула с 3 мл раствора для в/в, в/м и ректального введения содержит:
- Мидазолама гидрохлорида по 15 мг
- Одна ампула с 5 мл раствора для в/в, в/м и ректального введения содержит:
- Мидазолама гидрохлорида по 5 мг
Фармакологическое действие.
Активное вещество Дормикума, мидазолам, относится к группе имидобензодиазепинов. Свободное основание является липофильным веществом, плохо растворимым в воде. Наличие основного атома азота в положении 2 имидобензодиазепинового кольца позволяет мидазоламу образовывать с кислотами водорастворимые соли, которые дают стабильные и хорошо переносимые растворы для инъекций. Мидазолам становится водорастворимым при рН <4.
Фармакологическое действие мидазолама отличается быстрым началом и - из-за быстрой биотрансформации - короткой продолжительностью. Благодаря своей низкой токсичности, мидазолам имеет большой терапевтический интервал.
Дормикум обладает очень быстрым седативным и выраженным снотворным эффектом. Он также оказывает анксиолитическое, противосудорожное и миорелаксирующее действие. На структуру сна влияет мало. Последействие не характерно.
После парентерального введения возникает непродолжительная антероградная амнезия (больной не помнит о событиях, происходивших в период наиболее интенсивного действия активного вещества).
Фармакокинетика.
Всасывание после в/м введения.
Мидазолам всасывается из мышечной ткани быстро и полностью. Максимальная концентрация в плазме достигается в пределах 30 минут. Биодоступность составляет более 90%.
Всасывание после ректального введения.
Мидазолам всасывается быстро. Максимальная концентрация в плазме достигается в пределах 30 мин. Биодоступность составляет около 50 %.
Распределение.
После в/в введения кривая концентрации мидазолама в плазме характеризуется двумя четко выраженными фазами распределения. Объем распределения в равновесном состоянии составляет 0,7-1,2 л/кг массы тела. Степень связывания с белками плазмы составляет 96-98 %. Период начального распределения Т1/2альфа равен 7,2 мин.
В исследованиях на животных и у человека было показано, что мидазолам проходит через плацентарный барьер и попадает в кровоток плода. Малые его количества обнаруживаются в женском грудном молоке.
Метаболизм.
Мидазолам подвергается полной и быстрой биотрансформации. Основным метаболитом является а-гидроксимидазолам. В печени происходит экстракция 40-50% дозы. Обнаружено, что in vitro многие лекарственные препараты подавляют образование этого метаболита. Для некоторых из них это было подтверждено in vivo (см. "Лекарственные взаимодействия").
Выведение.
У здоровых добровольцев период полувыведения составляет 1,5-2,5 часа. Плазменный клиренс находится в пределах 300-400 мл/мин. Если мидазолам вводится в/в капельно, кинетика его выведения не отличается от таковой после струйного введения. Период полувыведения основного метаболита, а-гидроксимидазолама, короче, чем исходного вещества. Он образует конъюгаты с глюкуроновой кислотой (инактивация). Метаболиты выводятся через почки.
Фармакокинетика в особых клинических случаях.
У больных старше 60 лет период полувыведения может увеличиваться до 3 раз, а у некоторых больных на интенсивной терапии, получающих мидазолам в/в капельно для длительной седации - до 6 раз. При постоянной скорости инфузии у этих больных наблюдаются более высокие равновесные концентрации мидазолама в плазме.
Период полувыведения может увеличиваться также у больных с застойной сердечной недостаточностью и со сниженной функцией печени.
У детей от 3 до 10 лет период полувыведения составляет 1-1,5 ч.
У новорожденных в силу незрелости печени период полувыведения увеличен и составляет, в среднем, 6 ч (3-12ч).
Показания.
Седация с сохраненным сознанием перед диагностическими и лечебными процедурами, производимыми под местным обезболиванием или без него (внутривенное введение).
Премедикация (в/м или ректально у детей).
Введение в наркоз и поддержание наркоза. В качестве средства для вводного наркоза при ингаляционной анестезии или как седативный компонент при комбинированной анестезии, в том числе при тотальной внутривенной анестезии - ТВА (внутривенно струйно и капельно).
Атаралгезия в комбинации с кетамином у детей (внутримышечно).
Длительная седация в интенсивной терапии (внутривенно струйно или капельно).
Мидазолам применяется в сочетании с различными методами региональной анестезии путем постоянной перфузии в дозе 0,08-0,12 мг/кг/час.
У детей применение мидазолама для седации при адено- и тонзилэктомиях в дозе 0,4-0,5 мг/кг, в сочетании с местной анестезией, благодаря антероградной амнезии, позволили практически снять психоэмоциональное напряжение и страх повторного посещения врача.
Способ применения.
Мидазолам - сильное седативное средство, требующее медленного введения и индивидуального подбора дозы.
Дозу следует титровать до достижения нужного седативного действия, которое соответствует клинической потребности, физическому состоянию и возрасту больного, а также получаемой им медикаментозной терапии.
У больных старше 60 лет, ослабленных или хронически больных дозу следует выбирать осторожно, учитывая особые факторы, присущие каждому больному.
Внутривенная седация с сохранением сознания.
Дормикум следует вводить в/ медленно, со скоростью приблизительно 1 мг/30 сек. Эффект наступает примерно через 2 мин после введения.
Для взрослых больных начальная доза составляет 2,5 мг за 5-10 минут до начала процедуры. При необходимости вводят последующие дозы по 1 мг. Обычно бывает достаточно суммарной дозы, не превышающей 5 мг.
Больным старше 60 лет, ослабленным или хронически больным, начальную дозу снижают до 1-1,5 мг и вводят ее за 5-10 минут до начала процедуры. При необходимости вводят последующие дозы по 0,5-1 мг. Обычно бывает достаточно суммарной дозы, не превышающей 3,5 мг.
Анестезия.
Вводный наркоз.
Нужный уровень анестезии достигается постепенным подбором дозы. Индукционная доза дормикума вводится в/в медленно, дробно. Каждую повторную дозу, не превышающую 5 мг, следует вводить в течение 20-30 секунд, делая интервалы по 2 мин между введениями.
Взрослые больные, получившие премедикацию: 0,15-0,2 мг/кг, суммарная доза - не более 15 мг.
Взрослые больные, не получившие премедикацию: 0,3-0,35 мг/кг массы тела, суммарная доза обычно - не более 20 мг.
Поддержание анестезии.
Поддержание нужного уровня утраты сознания может достигаться либо путем дальнейшего дробного введения, либо путем непрерывной внутривенной инфузии дормикума, обычно в сочетании с анальгетиками.
Доза для поддержания анестезии составляет 0,03-0,1 мг/(кг5 ч), если дормикум применяется в сочетании с наркотическими анальгетиками, и 0,03-0,3 мг/(кг5 ч), если он применяется в комбинации с кетамином.
Больным старше 60 лет, ослабленным или хронически больным требуются меньшие дозы.
Детям, получающим с целью анестезии (атаралгезии) кетамин, рекомендуется вводить дозу от 0,15 до 0,2 мг/кг внутримышечно.
Достаточно глубокий сон достигается обычно через 2-3 мин.
Внутривенная седация в интенсивной терапии.
Нужный седативный эффект достигается путем постепенного подбора дозы, за которым следует либо непрерывная инфузия, либо дробное струйное введение препарата.
Внутривенную нагрузочную дозу вводят дробно, медленно. Каждую повторную дозу в 1-2,5 мг вводят в течение 20-30 сек, соблюдая 2-минутные интервалы между введениями.
Величина внутривенной нагрузочной дозы может колебаться в пределах 0,03-0,3 мг/кг, причем обычно достаточно суммарной дозы не более 15 мг.
Больным с гиповолемией, вазоконстрикцией или гипотермией нагрузочную дозу уменьшают или не вводят вообще.
Поддерживающая доза может составлять 0,03-0,2 мг/(кг5 ч).
Если позволяет состояние больного, следует регулярно оценивать степень седации.
Больным с гиповолемией, вазоконстрикцией или гипотермией поддерживающую дозу уменьшают, иногда вплоть до 25% обычной дозы.
Если дормикум применяют одновременно с сильными анальгетиками, последние следует вводить до него, с тем, чтобы дозу дормикума можно было безопасно титровать на высоте седации, вызванной анальгетиком.
Особые указания по дозированию.
Раствор дормикума в ампулах можно разводить 0,9% раствором хлорида натрия, 5% и 10% раствором глюкозы, раствором Рингера и раствором Хартмана в соотношении 15 мг мидазолама на 100-1000 мл инфузионного раствора. Эти растворы остаются физически и химически стабильными в течение 24 часов при комнатной температуре или 3 суток при температуре 5ºС.
Противопоказания.
Гиперчувствительность к бензодиазепинам, миастения.
Побочные действия.
Дормикум переносится хорошо. Довольно часто отмечаются небольшое повышение артериального давления, небольшие изменения частоты пульса и дыхания.
В редких случаях отмечались побочные реакции со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Они заключались в угнетении и остановке дыхания и/или остановке сердечной деятельности. Такие угрожающие жизни случаи более вероятны у больных старше 60 лет и при наличии легочной или сердечной недостаточности, особенно, если инъекция производится слишком быстро или вводятся большие дозы.
Отмечались также тошнота, рвота, головная боль, икота, ларингоспазм, одышка, галлюцинации, избыточный седативный эффект, сонливость, атаксия. В отдельных случаях амнезия после применения дормикума была продолжительной.
В редких случаях возникали такие парадоксальные реакции, как повышенная активность и агрессивность, а также непроизвольные движения (в том числе, тонико-клонические судороги и мышечный тремор).
Могут развиться местные реакции со стороны вен (боль при введении, тромбофлебит).
Описаны отдельные случаи генерализованной гиперчувствительности в виде кожной сыпи, крапивницы, ангионевротического отека, судорог у новорожденных, в том числе недоношенных детей.
После продолжительного внутривенного применения дормикума возможно развитие лекарственной зависимости, внезапная его отмена может сопровождаться симптомами абстиненции.
Меры предосторожности.
Особая предосторожность нужна при парентеральном введении дормикума больным группы повышенного риска: старше 60 лет, с органическим повреждением головного мозга, ослабленным и хроническим, страдающим обструктивными легочными заболеваниями, хронической почечной недостаточностью, нарушениями функции печени и застойной сердечной недостаточностью. Этим больным повышенного риска требуются меньшие дозы и постоянное наблюдение с целью раннего выявления нарушений жизненно важных функций.
В редких случаях наблюдались такие парадоксальные реакции, как повышенная активность и агрессивность, а также непроизвольные движения (в том числе, тонико-клонические судороги и мышечный тремор). При появлении подобных симптомов следует оценить реакцию больного на дормикум, прежде чем продолжать его введение.
Дормикум для инъекций следует применять только при наличии реанимационного оборудования, поскольку его внутривенное введение может угнетать сократительную способность миокарда и вызывать остановку дыхания.
После парентерального введения препарата больных можно отпускать из стационара или поликлиники не ранее, чем через 3 часа и только с сопровождением. До введения дормикума больных нужно предостеречь от вождения транспортных средств в течение, по крайней мере, 12 часов.
Резкая отмена дормикума после продолжительного внутривенного применения может сопровождаться симптомами абстиненции. Следовательно, дозу рекомендуется уменьшать постепенно.
Беременность, кормление грудью.
Как и другие лекарственные средства, дормикум не следует назначать в первые три месяца беременности, за исключением тех случаев, когда лечащий врач считает это абсолютно необходимым. Особую осторожность следует проявлять в случаях применения бензодиазепинов в первом и втором периоде родов, так как высокие разовые дозы могут вызвать угнетение дыхания, гипотонию, гипотермию и нарушение сосательного рефлекса у новорожденного.
Мидазолам проникает в грудное молоко и, как правило, его не следует применять у кормящих матерей.
Лекарственные взаимодействия.
Если дормикум применяется с антипсихотическими, снотворными, седативными средствами, антидепрессантами, наркотическими анальгетиками, противосудорожными, анестетиками и седативными антигистаминными препаратами, может происходить усиление угнетающего действия на ЦНС.
Существует потенциально важное взаимодействие между мидазоламом и соединениями, угнетающими некоторые ферменты печени (в особенности цитохром Р450 ΙΙΙ А). Имеющиеся данные убедительно показывают, что эти соединения влияют на фармакокинетику мидазолама и могут удлинять его седативное действие. В настоящее время известно, что данную реакцию in vivo вызывают кетоконазол, итраконазол, эритромицин, дилтиазем, верапамил и циметидин.
По этой причине больных, получающих вышеуказанные соединения (или другие, угнетающие цитохром Р450 ΙΙΙ А), следует внимательно наблюдать в течение первых нескольких часов после введения мидазолама. Согласно проведенным исследованиям, ранитидин не оказывает существенного влияния на фармакокинетику вводимого внутривенно мидазолама.
Алкоголь может усиливать седативное действие мидазолама.
Передозировка.
Симптомы передозировки дормикума выражаются, главным образом, в усилении его фармакологических эффектов: угнетении центральной нервной деятельности (от чрезмерного седативного действия до комы), спутанности сознания, вялости, мышечной слабости или парадоксального возбуждения. В большинстве случаев нужно лишь контролировать жизненно важные функции.
Чрезвычайно высокая передозировка может вызвать кому, арефлексию, угнетение сердечно-легочной деятельности и апноэ, что требует применения соответствующих мер (искусственная вентиляция легких, поддержка сердечно-сосудистой деятельности). Явления передозировки можно купировать антагонистом бензодиазепинов - анексатом (активное вещество - флюмазенил).
Особые замечания.
Несовместимость.
Раствор дормикума в ампулах нельзя разводить 6% раствором Макродекса в растворе глюкозы. Нельзя смешивать дормикум со щелочными растворами, так как мидазолам дает осадок с бикарбонатом натрия.
Условия хранения.
Ампулы дормикума не следует замораживать, поскольку они могут лопнуть. Кроме того, возможно выпадение осадка, который растворяется при встряхивании при комнатной температуре.
МАК ингаляционных анестетиков
Пропофол используют для проведения общего наркоза или седации, выпускается он в виде эмульсии для внутривенного введения. Действие препарата кратковременное, утрата сознания и пробуждение происходят быстро, без выраженной стадии возбуждения. Эти клинические особенности делают пропофол идеальным препаратом для анестезии при амбулаторных операциях и диагностических исследованиях: МРТ, эндоскопии, колоноскопии.
Используя различные дозировки и регулируя скорость введения пропофола, анестезиолог может ввести пациента в состояние общего наркоза или седации. В первом случае спустя полминуты после начала введения пропофола сознание отключается, урежается дыхание и частота сердечных сокращений. Артериальное давление снижается, а частота пульса может падать до 60-40 ударов в минуту. Эти изменения обусловлены стимулирующим действием препарата на блуждающий нерв. Одно из возможных осложнений при проведении наркоза пропофолом – остановка спонтанного дыхания, поэтому такую анестезию проводят только в условиях операционной, оборудованной аппаратами ИВЛ. Из-за риска осложнений применение общего наркоза при диагностических исследованиях (МРТ, эндоскопия, колоноскопия) считается необоснованным, предпочтение следует отдавать медикаментозной седации.
Пропофол обычно используют для седации, так как пациент очень быстро после него просыпается
Седация возникает под воздействием малых доз пропофола, при этом пациент остается в сознании или спит, но продолжает в той или иной мере реагировать на внешние воздействия. В зависимости от степени угнетения сознания различают поверхностную и глубокую седацию:
- При поверхностной седации отключение сознания не наступает, но пациент находится в спокойном расслабленном состоянии без признаков тревоги и беспокойства. В то же время он реагирует на обращенную к нему речь и способен в точности выполнять команды врача, воспоминания о проведенной процедуре сохраняются. Такую анестезию обычно используют в стоматологических кабинетах при лечении зубов.
- Глубокая седация подразумевает практически полное угнетение сознания. Пациент находится в состоянии медикаментозного сна и реагирует только на прикосновения или громкие звуки. В этом случае все, что происходило с момента засыпания до момента пробуждения, пациент, как правило, не помнит. Под глубокой седацией проводят МРТ пациентам с клаустрофобией, колоноскопию и другие эндоскопические исследования.
Важно знать: внутривенное введение пропофола применяется для проведения общего наркоза и внутривенной седации (медикаментозного сна) при малых диагностических операциях и диагностических процедурах (КТ, МРТ, ректороманоскопия, колоноскопия).
Показания к анестезии пропофолом
Пропофол обеспечивает кратковременное отключение сознания и очень быстро выводится из организма. Действие препарата начинается уже через полминуты после его введения и продолжается от 6 до 9 минут. Если операция или процедура, к примеру, МРТ или колоноскопия, длится дольше, то используют медленное капельное введение препарата или проводят повторную внутривенную инъекцию. Пробуждение происходит быстро и сопровождается слабовыраженной тошнотой или головокружением. Уже через 1,5–2 часа пациент полностью ориентирован в пространстве и может заниматься повседневной деятельностью, исключается лишь управление автомобилем и другие виды потенциально опасной деятельности.
Пропофол используют при МРТ или КТ, если пациент страдает клаустрофобией
Учитывая особенности фармакодинамики и клинических проявлений анестезии пропофолом, наркоз или седация с его использованием применяются в следующих случаях:
- проведения малых амбулаторных хирургических операций: вскрытие флегмон, сложное удаление зубов, удаление поверхностно расположенных доброкачественных новообразований;
- МРТ или КТ у пациентов с клаустрофобией и выраженным психомоторным возбуждением;
- эндоскопические исследования: ректороманоскопия, гастроскопия и колоноскопия;
- проведение диагностических исследований и малых операций у детей старшего возраста.
Подготовка к наркозу и премедикация
Введение пропофола, как и других препаратов для общего наркоза, проводится натощак, поэтому пациентам предписывается не есть и не пить как минимум с полуночи в день проведения манипуляции. Если оперативное вмешательство или исследование, которое будет выполняться под анестезией, требует специальной подготовки как, например, колоноскопия, эти рекомендации также следует выполнять. Помимо этого, чтобы устранить беспокойство и снизить выраженность побочных эффектов от введения препарата, назначают премедикацию — дополнительный прием лекарственных препаратов за 30-40 минут до проведения общей анестезии или седации.
Один из недостатков пропофола – слабое болеутоляющее действие. Если планируемое вмешательство болезненно и не предполагает проведения местной анестезии, то в состав премедикации включают наркотические и ненаркотические анальгетики. К примеру, колоноскопия – болезненная процедура, особенно если в ходе исследования получают материал для биопсии, поэтому одного действия пропофола недостаточно, за 30-40 минут до операции следует ввести анальгетик. При выполнении стоматологического лечения в состоянии седации местную анестезию все равно следует провести, так как болевая импульсация сохраняется. И, наконец, проведение безболезненной диагностики с помощью КТ или МРТ может быть проведено под поверхностной внутривенной седацией без дополнительного введения обезболивающего препарата.
Так как пропофол не является обезболивающим препаратом, перед болезненными процедурами, например, колоноскопей, вводят анальгетик
Пропофол вызывает снижение артериального давления, урежение дыхания и частоты сердечных сокращений, так как оказывает стимулирующее влияние на парасимпатический блуждающий нерв. Чтобы снизить выраженность проявления этих эффектов, в состав премедикации включают препараты ваголитического действия (атропин).
Осложнения при проведении наркоза пропофолом и противопоказания
Пропофол оказываем местное раздражающее действие, поэтому в зоне его введения обычно ощущается болезненность, а стенка венозного сосуда может воспалиться. Чтобы устранить неприятные ощущения, область укола при инъекции пропофола обезболивают лидокаином, а при патологии вен и склонности к воспалению, наркоз пропофолом не проводят.
Пропофол стимулирует блуждающий нерв, который отвечает за парасимпатическую иннервацию органов грудной и брюшной полости. Это выражается в уменьшении частоты дыхания и сердцебиения, снижении тонуса сосудов с падением артериального давления. В редких случаях возможна остановка спонтанного дыхания. Именно поэтому глубокая седация и наркоз пропофолом проводится исключительно в условиях операционной: при необходимости можно подключить пациента к системе ИВЛ и провести интубацию. Риск возникновения этого осложнения – основная причина отказа от общего наркоза при диагностических манипуляциях (МРТ, КТ, колоноскопии).
Осложнения при анестезии пропофолом, при условии правильного определения показаний и противопоказаний, возникают редко. Для предупреждения осложнений и уменьшения выраженности побочных эффектов назначают премедикацию.
Аллергические реакции на пропофол встречаются нечасто. Следует иметь в виду, что эмульсия для внутривенного введения содержит фосфолипиды яичного желтка. При наличии аллергии на куриное яйцо необязательно отказываться от анестезии пропофолом, так как реакция чаще всего возникает на белок, а не на желток. Тем не менее наркоз или седацию в этом случае нужно проводить с осторожностью.
Наркоз пропофолом не проводится:
- При дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
- При наличии флебита или тромбофлебита.
- При проведении операции кесарева сечения. Препарат быстро проникает через гематоплацентарный барьер и может вызвать неонатальную депрессию.