С самого начала использования нестероидных противовоспалительных средств ниши для их применения в стоматологии были самые обширные. Напомним, что веществу ацетилсалициловая кислота, до сих пор выпускаемому под товарной маркой ‘аспирин’ уже более ста лет.
Нам известно, что его противовоспалительная активность и способность снимать боль не идеальна и очень различается у разных людей. Поэтому негласный бой за лидерство в обезболивании выиграли растительные алколоиды, опиоиды мака — морфий и его производные. В те времена уже знали о существовании наркотическои зависимости (вспомним ‘Морфий’ Булгакова), но других средств не существовало.
Следующим поколением нпвп стал пирамидон, которым активно лечили головную боль и воспаления суставов.
Всерьез стали говорить о применении нпвп в стоматологии только после 1983 года после открытия ДжонаВейна. 1971 году он установил принципиальные различия между группами нпвп, что дало возможность делить на большие классы селективных и не селективных. Как понятно из названия, селективные способны избирательно подавлять только патологические ферменты, отвечающие за боль и воспаление. Тогда как вторые способны блокировать и болезненные процессы и физиологические реакции, оказалось, что свертывание крови и болевые реакции- очень родственные процессы. Разница между пусковыми механизмами составляет не молекулы, а даже атомы. Поэтому ключ к этому процессу был найден только в последней четверти двадцатого века. С открытием истинно селективных препаратов. Строгое сито клинических испытаний и санитарных ограничений прошло только два препарата — Целебрекс, чье название взято от слова праздник, что подразумевает освобождение от боли. Вторым чуть позже стала Аркоксия, это название пришло из латинского языка- от названия одного из суставов.
Теперь, когда в арсенале врача есть препараты, действующие точно на механизм возникновения боли, и не влияющие на другие процессы в организме, на эти препараты стали обращать внимание стоматологи.
Спектр истинно стоматологической патологии очень велик. Начнем рассказ с медленнопрогрессирующих заболеваний — гингивита и альвеолита. Поставить самостоятельно такой диагноз невозможно. Диагноз может поставить только врач. Ваши жалобами будут боль при жевании, чувство нестабильности зубов и возможно кровоточивость десен. Эти признаки будут похожи на проявления пародонтита и пародонтоза. Противовоспалительные средства прежде всего снимут отек и блокируют выделение алгогенов. Алгогены- специальные молекулы, появление которых мы воспринимает как болевые ощущения. Даже если вы знаете причину болезни и способ лечения, не откладывайте визит к врачу-стоматологу.
Более глубоким уровнем повреждения характеризуется периодонтит и периостит, известные под общим название«флюс». Получив эти заболевания, вы рискуете потерять зуб. Применив по назначению врача НПВП в комплексе с другой терапией, вы сохраните свои зубы и вернете нормальные анатомические пропорции лица.
Третьим уровнем применения НПВП рассмотрим хирургическую патологию. Стоматологические операции, требующие обезболивания, широко распространены. Это экстракция (банальное удаление) зуба, вскрытие абсцессов, челюстно-лицевая хирургия после травм и врожденных деформаций. Это серьезные объемные вмешательства. И обезболивание применяется комплексное — разными классами препаратов. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов позволяет снизить дозы местных обезболивающих – анестетиков и их токсическое влияние на сердечную мышцу. Кроме того, стоматологи полюбили высокоселективные препараты за возможность их применения в качестве премедикации – за час до вмешательства. Преимуществом указанных современных препаратов (целекоксиб, эторикоксиб) является невлияние на свертывающую систему крови. Не путайте старые группы препаратов (нимесулиды, диклофенаки, напроксен) – отмечена их способность удлинять время кровотечения и осложнять проведение хирургических операций. Говоря о показаниях к обезболиванию мы не упомянули модное современное направление в стоматологии – имплантологию. Ситуация зависит от объема вмешательста.
Если пациент ставит себе один имплант, то при качественной подготовки челюсти и десны, массивное обезболивание может и не понадобится. Если речь идет о замене 4-5 зубов, то необходимо это рассматривать как полноценную операцию. В качестве заключения упомянем еще раз, что основные эффекты, ожидаемые от нестероидов – это купирование боли и снятие отека. Для того, чтобы добиться этих результатов без побочных эффектов для здоровья пациента рекомендуется больше обращать внимание на современные селективные противовоспалительные средства.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – группа лекарственных средств, предотвращающих развитие или снижающих интенсивность воспалительной реакции. Кроме противовоспалительного НПВП обладают еще обезболивающим и жаропонижающим эффектами. НПВП относятся к числу наиболее часто используемых лекарственных препаратов; многие из них входят в число препаратов безрецептурного отпуска.
Показания к применению в стоматологии:
лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, периодонта, пародонта, слизистой полости рта;
купирование острой и хронической боли;
премедикация перед стоматологическим вмешательством.
Учитывая, что НПВП являются одними из самых употребляемых лекарственных средств стоматологу, как врачу вообще, необходимо знать также и другие показания их использования.
Химические свойства. По химической структуре НПВП в своем большинстве представляют слабые органические кислоты. Некоторые из них, например, набуметон, являются предшественниками активного препарата с кислотными свойствами (пролекарствами).
Классификация. Существует несколько классификаций НПВП. В зависимости от выраженности противовоспалительной активности и химической структуры НПВП подразделяются следующим образом:
1. НПВС с выраженной противовоспалительной активностью
Ацетилсалициловая кислота (аспирин)
Дифлунизал
Лизинмоноацетилсалицилат
Фенилбутазон
Индометацин
Сулиндак
Этодолак
Диклофенак
Пироксикам
Теноксикам
Лорноксикам
Мелоксикам
Судоксикам
Ибупруфен
Напроксен
Флурбипрофен
Кетопрофен
Тиапрофеновая кислота
Салицилаты
Пиразолидины
Производные индолуксусной кислоты
Производные фенилуксусной кислоты
Оксикамы
Производные пропионовой кислоты
Некислотные производные
Набуметон
Нимесулид
Целекоксиб
Рофекоксиб
Вальдококсиб
Лумиракоксиб
Парекоксиб
Эторикоксиб
Алканоны
Производные сульфонамида
2. НПВС со слабой противовоспалительной активностью
Мефенамовая кислота
Этофенамат
Метамизол
Аминофеназон
Пропифеназон
Фенацетин
Парацетамол
Кеторолак
Производные антраниловой кислоты
Пиразолоны
Производные парааминофенола
Производные гетероарилуксусной кислоты
3. Комбинированные препараты
Артротек (диклофенак + мисопростол)
Другая классификация основана на селективности НПВП по отношению к их влиянию на изформы фермента циклооксигеназы (табл. 21.1).
Таблица 21.1. Классификация НПВС по селективности в отношении различных форм ЦОГ.
Механизм действия.
Все НПВП имеют идентичные точки приложения (Brook PM, 1993), среди которых можно выделить:
синтез простагландинов;
синтез лейкотриенов;
образование супероксидных радикалов;
высвобождение лизосомальных ферментов;
активация клеточных мембран;
агрегация и адгезия нейтрофилов;
функция лимфоцитов;
синтез ревматоидного фактора;
синтез цитокинов;
метаболизм хряща.
Из множества механизмов НПВП главная роль принадлежит ингибированию циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента воспаления. В результате ингибирования ЦОГ нарушается синтез простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты. ПГ являются медиаторами воспалительной реакции, вызывают экссудацию и отек, сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (гистамину, брадикинину) и понижают порог болевой чувствительности. Они повышают чувствительность гипоталамических центров терморегуляции к действию пирогенов, образующихся в организме под влиянием инфекционных агентов, токсинов.
Имеется, по крайней мере, два изофермента, которые регулируют синтез двух различных подклассов ПГ (рис. 21.1). ЦОГ-1 постоянно присутствует в тканях и участвует в синтезе ПГ, регулирующих физиологические функции клеток: тромбоцитов, эпителия слизистой оболочки ЖКТ, эндотелия сосудов и др. В то же время количество ЦОГ-2 в тканях крайне малó, и лишь в процессе развития воспалительной реакции оно резко возрастает, что и служит одним из основных патогенетических механизмов воспаления. Подавлением синтеза ЦОГ-1 при применении НПВП объясняет природу основных нежелательных эффектов этих препаратов. Соотношение выраженности ингибирования ЦОГ-1 и ЦОГ-2 позволяет ранжировать НПВП по уровню их безопасности. Из часто применяемых препаратов наименее безопасными являются пироксикам и индометацин, более безопасными – ацетилсалициловая кислота, диклофенак, кетопрофен, ибупрофен. В последние годы синтезировано несколько селективных ингибиторов ЦОГ-2 (целекококсиб, мелоксикам), которые обладают хорошей обезболивающей и противовоспалительной активностью.
Рис. 21.1. Современная циклооксигеназная концепция.
Вероятность развития нежелательных действий увеличивается пропорционально дозе препарата (дозозависимый эффект). Так, ибупрофен в суточной дозе до 1200 мг относительно безопасен, но при увеличении дозы до 2400–4800 мг частота нежелательных эффектов сравнима с таковой при приеме других неселективных НПВП.
Кроме блокады синтеза ПГ известны и другие механизмы действия НПВП (см. выше), выраженность которых у отдельных средств различна. У метамизола натрия выявлена способность тормозить проведение болевых импульсов в спинном мозге. Установлено, что анионные свойства НПВС позволяют им проникать в бислой фосфолипидных мембран иммунокомпетентных клеток и непосредственно влиять на взаимодействие белков, предотвращая клеточную активацию на ранних стадиях воспаления. Некоторые НПВС повышают уровень внутриклеточного кальция в Т-лимфоцитах, который способствует увеличению пролиферации и синтеза ИЛ-2.
Стоматологическая практика предусматривает использование антибактериальных препаратов (АБП) при следующих случаях:
- Обостренные хронические и острые гнойно-воспалительные процессы, протекающие в области челюсти и лица. Категория включает такие заболевания, как дентоальвеолярный абсцесс, одонтогенный абсцесс, перикоронит, периостит, одонтогенный сепсис, инфицированные прикорневые кисты, гингивиты с бактериальными осложнениями, а также другие инфекционные заболевания ротовой полости.
- Профилактические меры для предупреждения развития инфекционных осложнений после операционных вмешательств. Лекарства назначаются перед стоматологическими вмешательствами у пациентов, относящихся к группам риска. Показано применение АБП у больных с заболеваниями сердечных клапанов, диабетом, гломерулонефритом, а также у тех, кто принимает иммунодепрессанты, цитостатики, глюкокортикостероиды и т.д.
- Хирургические вмешательства. Необходимость лекарств определяется врачом, исходя их ситуации. Рекомендуется медикаментозное лечение при наличии таких патологий: острые гнойно-воспалительные процессы, операции, проводимые на костной ткани, необходимость зашивания раны наглухо, использование остеопластических материалов или аутотрансплантации.
Не применяются при следующих случаях: открытые раны ротовой полости площадью менее 1 кв. см, отсутствие признаков воспалительного или хронического процесса, рана на слизистой поверхности не содержит повреждений костной ткани и периоста, у пациента вирусные гингивиты без бактериальных осложнений.
Для безопасной терапии важно учитывать состояние пациента, а также побочные реакции, возникающие вследствие приема лекарственных средств. Частое применение медикаментозного лечения может привести к угнетению иммунной системы, возникновению расстройств пищеварительной системы, аллергическим и токсическим реакциям.
Классификация стоматологических антибиотиков
Существует несколько категорий препаратов антибактериального действия, которые врачи применяют в стоматологической практике.
Пенициллиновая группа
Влияют на синтез микроорганизмов, воздействуют на грам-положительные и грам-отрицательные микроорганизмы, эффективны против анаэробных бактерий.
Сегодня широко используют ингибиторозащищенные пенициллины (моксициллин+клавулановая кислота). Коммерческие наименования медикаментов - , Амоклав ® .
Препараты хорошо переносится, имеет широчайший спектр антимикробного воздействия и редко вызывает побочные эффекты.
Амоксициллин ® таблетки, покрытые пленочной оболочкой
Цефалоспорины
Эти лекарственные средства используются при наличии одонтогенных и пародонтальных воспалениях, а также при стоматологических манипуляциях с высоким риском развития бактериальных осложнений.
Существует 4 поколения цефалоспоринов. В стоматологической практике чаще всего применяют 3 поколение () и 4 поколение ().
Тетрациклины
Обладают широким спектром действия, имеют хорошие показатели абсорбции при пероральном приеме. К ним относятся и . Назначаются при воспалительных процессах в области мягких, костных тканей, дозировка определяется специалистом, исходя из тяжести протекания инфекционно-воспалительного процесса.
Имидазол, нитроимидазол их производные
Наиболее популярными являются тинидазол ® и . Принцип действия основан на угнетении ДНК-синтеза микробных клеток. Этот тип антибиотиков, проникающих в костную ткань, применяется при наличии крупных воспалительных очагов ротовой полости. При одонтогенных инфекциях назначается в виде гелей (метрогил-дента ®) или в составе комбинированной терапии.
Макролиды
Категория препаратов, предназначенная для устранения грам-положительных и грам-отрицательных бактерий, а также некоторых видов анаэробов. Разрабатывались как альтернативный вариант группе бета-лактамов, на которые у бактерий развилась резистентность, а количество аллергических реакций пациентов возросло.
Макролиды обладают малой токсичностью, могут использоваться беременными и кормящими грудью. Группу представляет (азитромицин ®). Свою распространенность продукт получил среди пациентов, у которых появляются аллергические реакции на пенициллины и бета-лактамы.
Лечение стоматологических заболеваний не всегда предполагает использование бормашины и хирургического инструмента, пломбирование и протезирование. Воспаления десен, чувствительность зубов – все это лечится с помощью спецпрепаратов, использовать которые можно амбулаторно. Лечение пульпита и периодонтита, кроме депульпирования и пломбирования, сопровождаются применением определенных препаратов.
Лекарства, которые назначают и используют стоматологи, делятся на несколько групп:
- Противовоспалительные (убивают бактерии, уменьшают отечность, внимают воспаление);
- Обезболивающие;
- Профилактические.
Рассмотрим детально каждую группу.
Противовоспалительные
Эта группа препаратов используется для лечения воспаления десен и слизистой ротовой полости – гингивита, стоматита и прочих. В нее входят:
- Растворы для полосканий;
- Заживляющие от воспаления десен;
- Антибактериальные гели .
Или бура – вещество, которое эффективно уничтожает бактерии и грибки. Его применяют для лечения стоматита и кандидоза, эрозий ротовой полости. Для полосканий используются таблетки, которые растворяются в воде, или уже готовый раствор.
Т – убивает бактерии и уменьшает зуд. Используется при воспалительных инфекционных заболеваниях полости рта, а также для лечения термических и химических ожогов слизистой. Малавит назначают для полосканий и в виде аппликаций.
– раствор для полосканий, эффективен против бактерий, вызывающий воспалительный процессы в ротовой полости.
– антисептик, убивающий большое количество болезнетворных бактерий. Применяется для полосканий при стоматите и других воспалениях, для обработки зубных протезов.
– один из самых длительно используемых и эффективных антибиотиков в стоматологии. Применяется в разных формах: капсулы, мази, десневые инъекции. Останавливает разрушение костной ткани, применяется для санации во время операций и при удалении зубного камня.
– антибиотик, который применяется для лечения воспалений слизистых рта и горла. Эффективно борется с бактериями при стоматите и гингивите.
– гель противовоспалительно-обезболивающий для лечения стоматита, гингивита, воспаления десневого капюшона при прорезывании зубов, а также заживления ран при ношении брекетов и протезов.
– комплексный антибактериальный препарат, который снимает воспаление, заживляет, убивает бактерии – причину неприятного запаха изо рта. Уменьшает чувствительность зубов и кровоточивость десен.
– гель для лечения стоматита, гингивита, хейлита (инфекционного воспаления тканей губ), применяется для уменьшения воспаления при ношении брекетов или протезов, где в местах натираения может воспаляться десна. Лидокаин в составе оказывает местное обезболивающее действие.
– комплексный противомикробный препарат, назначается в форме полоскания. Обеззараживает, нейтрализует источник инфекции.
– противомикробное средство для лечения инфекций ротовой полости и горла. Убивает бактерии, заживляет язвочки, предупреждает дальнейшее распространение инфекции.
– местный антибиотик в форме геля. Назначается для втирания в десны при гингивитах, стоматитах и других бактериальных поражениях слизистых и десен.
– раствор, который наносится на зубную эмаль с целью профилактики кариеса. убивает бактерии и насыщает эмаль полезными веществами, делая ее более крепкой. Назначается при хрупкой костной ткани зубов, разрыхлении эмали, после ультразвуковой чистки. Обычно применяется в стоматологическом кабинете, т. к. эмаль к нанесению фторлака нужно подготовить.
Адгезивная паста эффективна при лечении пародонтита, гингивита, предупреждения и лечения инфекции во время имплантации зуба. Применяется также для устранения бактерий их лунки удаленного зуба при подготовке к дальнейшему протезированию. Создает на слизистой тонкий защитный слой от микробов и химического повреждения.
– убивает бактерии, снимает аллергические проявления на слизистой рта – раздражение, отечность, убирает мелкую сыпь. Уплотняет структуру десен, стимулирует регенерацию тканей после инфекционного поражения и геморрагического пародонтита.
Кроме готовых растворов для полоскания, используются в стоматологии и отвары трав. Чаще всего – , который оказывает мощное противовоспалительное действие, и – она укрепляет десны, уменьшает кровоточивость.
Обезболивающие
– местный анестетик со сроком действия до 3 часов, применяется при проведении стоматологических манипуляций (удаление зуба, депульпация, протезирование – при вживлении импланта).
– мощный анестетик для десневых инфекций, обеспечивает обезболивающий эффект при лечении и проведении разрезов десны.
– анестезирующий гель, применяется при прорезывании зубов. Уменьшает боль и зуд, снимает воспаление. Применяется для купирования острой боли при пульпите, периодонтите и других острых инфекциях.
– местный анестетик с эфирным маслом мяты, используется для уменьшения боли при воспалении или прорезывании. Несколько капель наносят на ватный тампон и на 10-15 минут прикладывают к десне возле очага боли.
Гель является обезболивающим препаратом с противовоспалительным эффектом. Используется при прорезывании зубов у детей, во время роста зубов мудрости у взрослых. Гель втирают десну вокруг места прорезывания. Одного применения в день достаточно – обычно его назначают на ночь, чтобы режущийся зуб не беспокоил во время сна.
Профилактические
Их цель – предотвратить развитие заболевания, стимулировать иммунную систему бороться с патогенной флорой:
Общеукрепляющие , а также минеральные комплексы с повышенным содержанием кальция и фтора. Их не рекомендуется применять без назначения врача.
– иммуностимулирующий препарат, помогает бороться с бактериями, вызывающими воспаление десен.
Или бальзам Шостаковского – местный препарат в форме мази. Его наносят на десны с целью укрепить местный иммунитет, устранить мелкие повреждения слизистой.
Воспаление – это защитная реакция организма на повреждение человеческого организма. В случае развитие стоматологических патологий, сопровождающихся воспалительными процессами, врачи для снижения или устранения этих изменений используют .
Противовоспалительные средства в стоматологии
На сегодняшний день каждый от мала до велика знаком с правилами гигиены ротовой полости. Все помнят о необходимости чистить зубы минимум два раза в день, применять ополаскиватели и спреи вне дома, проходить профилактические осмотры у стоматолога два раза в год. Но, даже у самых ретивых пациентов, иногда случаются неприятности с зубами и ротовой полостью.
Фармакология на сегодняшний день располагает богатейшим выбором противовоспалительных препаратов в стоматологической отрасли. Эти препараты оказывают противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действия. Попадая на лечение все же необходимо иметь информацию о том, какие применяются, и что они сулят пациенту.
Доктор приписывает применение противовоспалительных препаратов при зубной боли, пародонтите, а также в различных случаях патологии слизистой оболочки ротовой полости. Противовоспалительные средства влияют на различные стадии воспаления, при этом либо приводя к снижению фазы воспаления, либо полностью излечивая воспалительный и гнойный процессы. Противовоспалительные средства разделяют на стероидные и нестероидные.
Нестероидные противовоспалительные средства
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – достаточно широко применяются в пародонтологии. Одним из основных направлений их действия можно выделить нормализацию проницаемости капилляров и стабилизацию процессов микроциркуляции. Они оказывают стабилизирующее влияние и цитостатическое действие, показаны к применению при лечении гингивита и пародонтита.
Используются НПВП в качестве аппликаций, лечебных повязок, путем использования мазей и паст для пародонтоидальных карманов. К этим препаратом относятся ацетилсалицивовая кислота, парацетамол, бутадион, индометацин, ортофен, кеторол, мефенамина натриевая соль и так далее.
Общее действие этих препаратов — анестезирующее, противовоспалительное, жаропонижающее и обезболивающее. К побочными действиями этой группы препаратов относятся аллергические реакции, возможное развитие анемии, лейкопении, геморрагии.
Противовоспалительные средства противопоказаны в первом триместре беременности, при язвенных болезнях ЖКТ, недостаточности кровообращения, при личной непереносимости препаратов. Применение нестероидных противовоспалительных средств в стоматологической области возможно только по рекомендации лечащего доктора.
Стероидные противовоспалительные средства
Стероидные (СПВП)или глюкокортикоиды, представляют собою синтетический аналог гормонов коры надпочечников. Спектр их действия включает в себя противовоспалительное, десенсибилизирующее, противоаллергическое действия.
Также они обладают иммунодепрессивными и антитоксическими свойствами. В стоматологических целях стероидные противовоспалительные средства применяются в основном местно. Применяются эти средства системными методами, а это в свою очередь приводит ко многим побочным эффектам и ярковыраженным осложнениям.
Стероидные препараты назначают при гипертрофическом гингивите и острых стадиях воспаления. Для лечения этих заболеваний стоматологами отдают предпочтения мазям с глюкокортикоидами — фторокорт, лоригден, деперзолон, и другие. Мази наносятся тонким слоем к пародонтальные карманы или применяются в качестве лечебных повязок. Стероидные противовоспалительные препараты противопоказаны при туберкулезе, язвенных и грибковых заболеваниях, раке и на любой стадии беременности.
Побочным действием может послужить атрофия кожи и слизистой ротовой полости, при резком прекращении применения СПВПвозможно обратное обострение процесса. В связи со столь серьезными побочными явлениями применение стероидных противовоспалительных средств возможно только при четком показании и под полным контролем лечащего врача.
data-yashareQuickServices="yaru,vkontakte,facebook,twitter,odnoklassniki,moimir,gplus" data-yashareTheme="counter"